Ficha de Datos - Adherente Permanente 03
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DATOS ADHERENTE PERMANENTE No. Cédula ciudadana: * Nombres: * Apellidos: * Datos Personales: Fecha de Nacimiento: * Sexo:* F Estado Civil: * Actividad a la que se dedica: * Profesión: * Solter@ Casad@ Fijo: Teléfonos Nacionalidad: * Ecuatoriana M Correo Electrónico: Divorciad@ * Viud@ Otra Unión libre Celular: Trabajo: Cantón: Parroquia: Facebook: Twitter: Provincia: Dirección : Lugar para el envio de correspondencia Trabajo Domicilio Calle Principal: * No. Calle Secundaria: Temas de Intéres Marcar con una (X) Revolución Agraria Revolución ética Revolución del Conocimiento y las Capacidades Revolución Política y constitucional Revolución Social Revolución de la soberanía y la integración Revolución de la justicia, la seguridad y la convivencia Revolución ecológica Revolución cultural Revolución urbana * Campos obligatorios Firma
