Aproximaciones al diagnóstico diferencial neurosis obsesiva-melancolía Departamento de Estudio de Psicopatología Clínica. Madrid, 10 de enero de 2019. Hola, buenas tardes, bienvenidos a esta tercera sesión del Departamento, en esta ocasión alrededor del tema del diagnóstico diferencial entre melancolía y neurosis obsesiva, y en la que he querido contar con la colaboración de un compañero del Departamento: Carlos Fernández Atienzar, que además está a punto de publicar en la editorial Xoroi un libro sobre la melancolía precisamente. Por cierto, este tema fue objeto de una exposición de José María Álvarez el año pasado en esta sede, y en el libro que presentaba, "Estudios de psicología patológica" lo cuenta con mucho más detalle y erudición y mucho mejor de lo que voy a tratar de resumir hoy. El esquema que vamos a seguir en la presentación va a ser el siguiente: Primero yo voy a tratar de enmarcar el debate en la encrucijada, en la tensión entre los distintos modelos psicopatológicos de que nos servimos en la clínica, y la forma en que los cambios epocales en nuestros días han contribuido a prestarle una nueva actualidad. En segundo lugar vamos a hacer un poco de historia, y aproximarnos a las distintas aristas que presenta esta diferenciación en la clínica psicoanalítica y en la clínica psiquiátrica, y aquí Carlos se ha ofrecido a resumir dos tipos clínicos de la psicopatología clásica que se disponen en esta juntura1 Y en tercer lugar voy a tratar de resumir los elementos para un posible diagnóstico diferencial y vamos a tratar de verificarlo en dos viñetas clínicas... unas indicaciones para diferenciar que por fuerza van a ser muy esquemáticas... 2 Primer punto: los modelos Lo primero a decir es que las relaciones entre la melancolía y la neurosis obsesiva ponen a prueba la consistencia de los modelos psicopatológicos, ponen de manifiesto sus insuficiencias. Nuestra disciplina está sometida a una especie de inexorable ley del péndulo, entre los modelos categoriales y dimensionales, entre la clínica discontinuista y la continuista, y los viejos problemas y debates resurgen como zombies. Cuando la clínica era continuista, cuando se consideraba que había un continuum entre cordura y locura, entre neurosis y psicosis, estos problemas eran menos acuciantes, porque se entendía que lo que había eran soluciones singulares en cada sujeto para hacer frente a lo real. entre psicosis y neurosis obsesiva: el typus melancollicus de Tellenbach y el delirio sensitivo de referencia de Krestchmer, y va a decir unas palabras sobre la estructura melancólica en Lacan. 2 pero si no da tiempo a profundizar, en la primera sesión de la comisión de Lectura el 31 de enero vamos a ver precisamente un caso clínico que viene al pelo. 1 1 Cuando, de la mano de Freud, nos adentramos en el paradigma de las estructuras clínicas empiezan a surgir los problemas, los casos inclasificables en esa tierra de nadie entre unas categorías y otras...3 Esta diferencia entre el modelo discontinuista y el continuista se corresponde con otra diferencia: la primera enseñanza de Lacan, el Lacan estructuralista, estamos en el campo de lo múltiple... y donde, por decirlo así, la neurosis era la norma y la psicosis es la excepción, el déficit4 Y la última enseñanza de Lacan, el Lacan de los nudos, que nos sitúa en el territorio de lo uno: este es el planteamiento que subyace a la idea de la forclusión generalizada, que la psicosis es universal y la neurosis y el NP es uno más de los arreglos posibles. En esta última enseñanza todo el mundo es loco, pero cada uno lo es en su singularidad, cada uno es un inclasificable. En este nuevo escenario ¿no parece a veces que lo difícil es hacer un diagnóstico de neurosis, que lo extraordinario es la neurosis? Pero en cierto modo, esto siempre ha sido así y la historia de la neurosis lo atestigua: La neurosis se definió en sus orígenes negativamente, no tanto por lo que era sino por lo que no era. Se diagnosticaba una neurosis allí donde las exploraciones médicas encontraban resultados negativos y tenía que atribuirse la sintomatología a una causa psíquica. Así, por ejemplo, diagnosticábamos una afonía histérica porque sabíamos que no era una afonía de causa orgánica, pero seguíamos sin saber qué es una afonía histérica. En cierto modo sabemos lo que no son las neurosis pero ignoramos lo que son en realidad. Hoy parecería que ocurre algo parecido, la historia siempre retorna: solo puede diagnosticarse una neurosis allí donde puede descartarse una psicosis. De lo único que podemos estar absolutamente seguros es del diagnóstico de una psicosis extraordinaria (una vez ya se ha producido el desencadenamiento). Digamos que hoy asistimos a un nuevo desorden en la nosología, como si la caída de los grandes discursos hubiera terminado por desnudar los semblantes: frente a las formas más clásicas de la psicosis y la neurosis (que siguen existiendo) hoy en día además nos encontramos con una diversidad de casos en que estas diferencias parece que se han difuminado, y este es precisamente el tema que hemos elegido para reflexionar durante este año en el departamento. Hoy vemos síntomas de ese desorden en algunos hechos: Uno de ellos la inflación de diagnósticos de psicosis ordinarias (y contra la que advierte Miller en 2008, precisamente diez años después de la convención de Antibes, donde se acuñó el término) Y otro las formas atípicas de presentación de las neurosis en nuestros días a causas de los cambios epocales que el nuevo orden (la declinación de lo simbólico, el otro que no existe, el auge del goce, como queramos llamarlo) han producido en la subjetividad los casos límites incluso como ocurre en otras orientaciones psicoanalíticas distintas de la nuestra, donde una clínica binaria rígida ha hecho aparecer el tercero excluido. 4 la neurosis era la norma (si hay NP hay significación fálica, hay metáfora paterna) y la psicosis es la excepción, el déficit (está forcluido ese significante fundamental, hay P0 con las consecuencias que se derivan Fi0 que ya vimos en los años anteriores en la comisión de lectura del Seminario 3 y el texto “De una cuestión preliminar”) 3 2 contemporánea, y que han llevado a nuestros colegas de La Otra, Kepa Matilla y Javier Carreño, en un artículo recientemente publicado (y que también recomendamos, puede leerse el texto completo5), a proponer el concepto de «neurosis ordinarias». No quiero extenderme más en esto, pero la propuesta es interesante, y estos compañeros definen esta clínica de la neurosis (menos bajo el signo de Edipo que del mito de Narciso) que no encaja bien en el binario clásico como: 1. una clínica sin historia o con una dificultad respecto a la historización, 2. una clínica del acto, del objeto, de la toxicomanía, 3. una clínica en el que la democratización y la puesta en cuestión del Otro ha precarizado el lazo transferencial, 4. una clínica del anti-amor, 5. una clínica en la que la feminización del mundo y la pluralización de las categorías sexo/género dificulta la tradicional delimitación obsesión/histeria, cuestiona la tradicional adscripción de la transexualidad al campo de la psicosis, etc. No es por casualidad por tanto que hoy encontremos precisamente una mayor dificultad en el diagnóstico diferencial entre estas nuevas presentaciones “ordinarias” de la neurosis y la melancolía, que (como se afirma en el texto La Psicosis Ordinaria) es precisamente “la psicosis ordinaria de gente ordinaria (que se opone por completo a las psicosis extraordinaria de personas extraordinarias como Schreber): son sujetos que andan extremadamente bien por momentos y después se desencadenan en otros momentos y luego se curan” y vuelven a la hipernormalidad de sujetos muy ordinarios. Segundo punto, un poco de historia: la neurosis obsesiva y la melancolía en la clínica psiquiátrica y la clínica psicoanalítica La clínica analítica está lejos de haberse independizado en la clínica psiquiátrica, aún está impregnada por la clínica psiquiátrica. Y, si en este departamento hemos querido construir un espacio de encuentro debate y confrontación entre ambas, no es para nada con la idea de confundirlas sino de comprender las adherencias entre unas y otras y conocerlas... Por ejemplo cuando hablamos de diagnóstico diferencial entre melancolía y neurosis obsesivas estamos ubicados en el corazón de la clínica psiquiátrica clásica y hay que tener en cuenta dos hechos previos, dos coincidencias: Tanto una como otra son entidades que durante muchos años tuvieron una posición ubicua en las nosologías, en el binario neurosis/psicosis, cordura/locura. Por ejemplo antes de Freud lo obesivo-compulsivo estaba disperso en un sinnúmero de categorías, algunas de ellas en las psicosis (por ejemplo -no puedo extenderme, remito al artículo de José María Álvarez- se hablaba de locura obsesiva, o que la obsesión grave podía terminar en un delirio melancólico, etc.) También al revés, aunque la melancolía al principio abarcaba toda la locura, muchos autores señalaron el fondo obsesivo de la melancolía, y cuando apareció el concepto de culpa se confundió aun más la relación de ambas, hasta el punto que Robert Burton se refiere a los escrúpulos y la obsesión de culpa como un tipo de melancolía, etc. Es a lo largo del siglo XIX y principios del XX, cuando la psicopatología transforma la melancolía http://www.laotrapsiquiatria.com/2017/11/javier-carreno-y-kepa-matilla-sobre-lo-ordinario-en-la-clinica-de-lapsicosis-y-la-neurosis/ 5 3 en una forma grave de locura y Freud dota de contenido la neurosis obsesiva, cuando ambas parecen alejarse y esto es paralelo al auge de la visión discontinua o categorial. La segunda característica que comparten es que ambas son entidades desaparecidas en las modernas nosologías del tipo DSM: la neurosis obsesiva subsumida en el diagnóstico de TOC (trastorno obsesivo compulsivo… o, peor aun, en el de “espectro obsesivo”) y la melancolía barrida por el moderno concepto de depresión y trastorno bipolar. Esta última operación ha terminado por sustituir la tradicional pareja que la melancolía hacía con la paranoia (de la que hablará también Carlos, como trastornos de la razón) y la opone a la manía. De esta forma contribuye a un nuevo desorden, porque la saca de la psicosis y la ubica en los muy biologizados trastornos del humor, que además son más indistinguibles de la "normalidad": la histeria también se deprime, el obsesivo también se deprime, hoy todo el mundo se deprime. Por eso la clínica psiquiátrica contemporánea es un galimatías que recuerda a los tiempos prefreudianos: se habla del esquizo-TOC de la misma forma que en la antigüedad se habla de locura obsesiva, y la psicosis se presenta hoy como una simple adjetivación de la depresión, un subtipo, no como algo sustantivo. Como ya decíamos el año pasado, la melancolía, hoy como antes, es una invitada intempestiva en el campo de la psicosis (dificultad que ya anticipó Freud) porque (de las tres polaridades) es la situación más comprensible, y donde no es fácil ver ni ruptura de lenguaje ni operación de reparación por la vía del delirio (que sí podemos ver en la esquizofrenia o la paranoia)... Por así decirlo es la psicosis más cercana a la neurosis. De hecho, cuando hablamos del delirio en el departamento, ya vimos las dificultades que entrañaban las locuras sin automatismo, y dentro metíamos precisamente a la melancolía (y también a la locura histérica -que será el tema de la próxima sesión, con Rosa- y los trastornos del límite). El automatismo mental es el inicio de la psicosis que puede verse fácilmente en la esquizofrenia también la paranoia pero no así en la melancolía. Y le voy a dar la palabra a Carlos. Elementos para una aproximación al diagnóstico diferencial Que nos situemos en una hipótesis continuista no significa que borremos las diferencias que hay entre neurosis y psicosis, sobre todo porque estas son fundamentales en la dirección de la cura... sin que eso anule el hecho de que, más allá de la estructura lo que importa es la solución singular que encuentra cada uno, en una especie de combinatoria de ambos modelos. Voy a resumir esquemáticamente algunos elementos para un posible diagnóstico diferencial que están entresacados del trabajo de JMA: Una de las mayores semejanzas entre ambas es el papel de los autorreproches, el sentimiento de culpa, el papel del Superyo (que es igualmente severo en ambas estructuras), pero incluso en esto pueden encontrarse diferencias: Mientras el melancólico se muestra absolutamente seguro que ser culpable, de haber cometido una falta imperdonable (aunque a veces, al relatarla, llama la atención porque es un insignificancia), es decir, en él puede verse algo de la certeza de la psicosis. El obsesivo no presenta esta convicción, y sus rumiaciones indican que se encuentra más bien en el campo de la duda. 4 Otra diferencia: El melancólico acepta incondicionalmente su culpa, no intenta encontrar excusas, no se justifica por el mal causado, no hay disculpa ni perdón posible para él… todo lo cual es correlativo de que el Otro está borrado, no le importa el Otro. Mientras la neurosis obsesiva está justificándose siempre, encuentra cierto alivio y consuelo en la confesión, busca cierta conmiseración o empatía o disculpa en el Otro. Otra más En la melancolía no hay ninguna subjetivación de la culpa, no intenta reponer el daño causado… como dice Colette Soler se trata de una hiperculpabilidad que al mismo tiempo exime de los deberes, en tanto (nuevamente) el melancólico no se siente sujeto a los valores del Otro. Mientras el autopreproche del obsesivo lo sume en una incesante tarea sacrificial para compensar al Otro, al servicio de sus demandas (que es, por cierto, su estrategia particular: tratar de que no se vea nada del deseo del otro, reduciendo su deseo al estatuto de demanda). Una diferencia en relación a la consistencia del Yo En la melancolía hay un empobrecimiento del Yo, lo que se llama un delirio de pequeñez: el sujeto se acusa de ser insignificante e indigno, sin ninguna estimación de sí mismo6. A diferencia la neurosis obsesiva, donde lo que resulta empobrecido es el mundo del obsesivo, y donde en el fondo hay una sobrestimación de sí mismo, hay una cierta hipertrofia del Yo, y por eso al sujeto le cuesta mostrar la propia falta, la propia división, su propio deseo, y por eso le cuesta pedir, más bien le gusta ser demandado por el Otro. En relación al sentimiento de la vergüenza, que puede ser otro índice diferencial: En la melancolía hay una exhibición gozosa de la propia indignidad, el melancólico se humilla sin pudor alguno, le falta el afecto de la vergüenza. Por el contrario el sentimiento de inferioridad neurótica es confesado con pudor por el obsesivo. En relación con lo anterior: A diferencia del absoluto desenganche del Otro que hay en la melancolía, y por eso pueden pregonar impúdicamente su indignidad como si no hubiera Otro, sin esperar nada, y sin ninguna consideración al Otro (lo que resulta a veces dramático en el suicidio melancólico, que no busca la manera de ahorrar el sufrimiento al otro familiar, por ejemplo el padre de familia que se ahorca sin precaución alguna de no ser descubierto por sus hijos) muy al contrario, por cierto, del orgullo del paranoico, A diferencia del desenganche del otro en la melancolía, en la paranoia hay una ligazón absoluta con el otro, ese otro omnipotente y malvado. El paranoico identifica el goce en el lugar del otro, mientras el melancólico manifiesta una trabazón incondicional con el objeto, acaba colonizado por el objeto, el objeto es el que triunfa dice Lacan al final del seminario 10 a diferencia de la paranoia donde el triunfo es del otro. En la paranoia el culpable es el otro, el mal está en el otro, y en la melancolía es el propio sujeto, el objeto malo, el kakon está dentro y se irradia contagia los otros de forma centrífuga. 6 5 en la neurosis obsesiva, a veces bajo los autodesprecios existe una demanda de amor, como si pretendiera dar pena, como una especie de trampa, de estratagema. Algunas características del desencadenamiento y la estabilización en la melancolía son muy útiles para diferenciarla de la obsesión7: En la melancolía en los estados intercríticos hay una sobreidentificación a una serie de rasgos normativos, sociales8, y en esto puede ser muy parecido a la neurosis obsesiva En la melancolía el sujeto debe responder de estos rasgos no en el discurso, en la elaboración simbólica, sino en sus actos de la vida común, en la realidad. Cuando uno solo de esos actos deja de ser efectuado imaginariamente por el sujeto o cuando dos de estos rasgos entran en conflicto se desencadena la melancolía. Las causas por tanto son insignificantes, life-events, un perjuicio imaginario (una gripe, una conjuntivitis, por ejemplo)9. También el neurótico obsesivo puede presentar una depresión al caer un ideal que le permitía sostener la demanda del Otro, ser lo que el Otro quería, y pudiendo salir de esa depresión cuando logra un nuevo reenganche en la demanda del Otro. En la melancolía no hay reenganche posible con el Otro, no hay pacto con el Otro, es un puro abandonado por el Otro. Únicamente la imagen narcisista puede taponar el goce, a condición de que sea ejemplar. La menor imperfección que surja deja pasar un goce que proviene de del Superyo. La curación del acceso no es simbólica, sino la restauración de esa cataplasma imaginaria (término que Colette Soler toma de una entrevista realizada a J.-A. Miller). A veces por tanto la dirección de la cura consiste en sostener al sujeto para permitir el tiempo en el que el melancólico reconstruya las identificaciones de objeto capaces de enmascarar suficientemente la abyección de su nombre propio. En relación al poder apaciguador de las formaciones sintomáticas: Las obsesiones, las compulsiones, los rituales ceremoniales contribuyen a descargar la angustia del obsesivo mientras se llevan a cabo, y aunque sepa que son absurdas, el obsesivo sabe que son una creación suya. A diferencia de la melancolía, donde no hay alivio posible… ni siquiera el delirio en el melancólico, cuando existe, tiene una función apaciguadora (a diferencia del delirio paranoico, que puede estabilizar). En relación a la temporalidad y el deseo: "La psicosis ordinaria" Jacques-Alain Miller y otros. Paidós, 2005. Pág 39. tomados del otro, es una copia de un ideal, pero no del ideal del yo, sino de una norma social. Sobreidentificación a rasgos que no tienen el carácter de excepción del ideal del Yo (por eso no hay orgullo en el melancólico a diferencia de la paranoia), sobreidentificación no dialectizable, no relativizable, al pie de la letra, con incapacidad para el humor (que conlleva una distancia de los rasgos), impregnados del rigor melancólico 9 pérdida de la cobertura imaginaria que deje que se exprese en lo real la ferocidad del superyó. Desencadenamiento que difiere del descrito en Una cuestión preliminar (el encuentro con Un-padre). Los sujetos premelancólicos están constantemente en lucha contra el resurgimiento de su “ser echados”, siempre están cerca del abandono. Mientras la identificación está del lado del hábito, la sobreidentificación del lado del monje, la identificación está del lado del significante (sería fluctuante, siempre en devenir, un S puede ser sustituido por otro), la sobreidentificación es fija y asigna al sujeto una posición inmutable. En la identificación el sujeto desempeña un papel, mientras que en la sobreidentificación el sujeto es ese papel, y si deja de serlo o si entra en contradicción con ese papel, ya no es nada y se desencadena. 7 8 6 En la melancolía hay una abolición del deseo, no hay futuro, no puede proyectarse al futuro… a veces (en los casos extremos del delirio de negación y enormidad) ya están muertos, o incluso por estar ya muertos son inmortales. El melancólico está atado al pasado, está atado a un acontecimiento del pasado en que cometió un hecho abyecto, y a veces (como desarrolla Carlos en su trabajo sobre la transmisión transgeneracional de la culpa) extiende su culpa más atrás aun en su linaje. A diferencia de la neurosis obsesiva donde el deseo aparece como imposible. En el obsesivo, aunque la realización del deseo siempre se posponga, hay una orientación al futuro. Aunque sea con temor el obsesivo mira el futuro y proyecta en él sus sueños, y siempre está a la espera de algo para realizarlos. Una gran diferencia entre ambas en lo que se refiere a la transferencia, porque es lo que permite verificar si el sujeto está en el discurso, si hay un vínculo al Otro: Si la pareja analizante-analista se equipara la pareja verdad-saber, en la melancolía hay una certeza de verdad sobre el propio ser, la indignidad del propio ser, que el saber del psicoanalista no puede complementar, ni conmover. Y por eso en la melancolía la transferencia es diferente: lo que se dice en la sesión importa menos que la presencia del analista... poner el cuerpo en la transferencia en la melancolía como sostén de un sujeto falto de vida y deseo, no desfallecer, sostenerlo el tiempo que necesite para restablecer (si puede) una nueva suplencia imaginaria. Esto es diferente en la neurosis obsesiva. Por ejemplo, ante la emergencia de la angustia el sujeto tiene la convicción de que se va morir o se va a enloquecer pero esa condición no tiene la densidad de la certeza delirante y puede disolverse en gran medida cuando aparecen los significantes del Otro, la palabra del médico o del analista, que lo tranquiliza. 7