1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL Agustín Buendía Eisman1, José Mazuecos Blanca2 y Francisco M. Camacho Martínez3 1 Profesor Titular de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de Granada. Catedrático de Escuela Universitaria. Área de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla. 3 Presidente de Honor de la Academia Española de Dermatología. Catedrático de Dermatología. Universidad de Sevilla. 2 Manual de Dermatología, 2.ª edición. Editores: J. Conejo-Mir, J. C. Moreno, F. M. Camacho, pp. 2-27. ISBN Volumen I: 978-84-7885-628-2. ISBN Obra completa: 978-84-7885-627-5. ISBN Volumen II: 978-84-7885-629-9. Contenido • Estructura general de la piel • Funciones de la piel • Embriología de la piel • Estructura de la epidermis • Sustancia fundamental • Anejos cutáneos • Manto cutáneo ácido lipídico • Hipodermis • Vasos y nervios cutáneos • Tendencias en la investigación del desarrollo y estructura de la piel • Bibliografía Características generales ◗ La piel consta de tres capas bien diferenciadas: epidermis, dermis e hipodermis. ◗ La epidermis está constituida por queratinocitos, melanocitos, células de Largenhans y células de Merkel. ◗ La capa más externa de la epidermis o capa córnea se forma por la apoptosis de los queratinocitos. ◗ Las uniones entre queratinocitos son mediante desmosomas; y entre la capa basal y la dermis, mediante hemidesmosomas. ◗ La dermis es una capa conjuntiva que alberga los plexos vasculonerviosos y sirve de sostén a la epidermis y a sus anejos. 2 © 2018. Grupo Aula Médica Está formada por fibras, como las de colágeno y las elásticas, y por células, como los fibrocitos, mastocitos e histiocitos. Tiene dos áreas bien distinguibles: superior, o dermis papilar, e inferior o dermis reticular. ◗ La hipodermis es la tercera capa, encargada de almacenar lípidos para aportar energía al organismo y aislante térmico. ◗ Las funciones de la piel son: protección, termorregulación, sensorial, secretora y excretora, inmunológica y producción de vitamina D. MANUAL DE DERMATOLOGÍA, 2.ª EDICIÓN - VOLUMEN I Imágenes clave Estrato córneo Epidermis Dermis papilar Unión ajustada Transmembrana: ocludina, claudina Placa: ZO, cingulina, simplequina, 7H6 Conectada al citoesqueleto de actina Unión adherente Transmembrana: cadherinas E y P Placa: cateninas a y b, placoglobina Conectada al citoesqueleto de actina Desmosoma Transmembrana: desmocolinas, desmogleinas Placa: desmoplaquinas, placoglobina Conectados al citoesqueleto intermedio Dermis reticular Unión de tipo hendidura Transmembrana: conexón (6 conexinas) Hipodermis Figura 2. Foto histológica de piel y su división en capas. Membrana basal Hemidesmosoma ¿Adhesión focal? Figura 11. Diferentes proteínas que constituyen las uniones celulares en la epidermis. Músculo erector del pelo Tallo piloso Figura 15. Inmunohistoquímica de los melanocitos en la capa basal con tinciones de plata. Epidermis Dermis Glándula ecrina Vaina epitelial externa Glándula apocrina Glándula sebácea Vaina epitelial interna Pelo cutícula corteza médula Matriz Vaso sanguíneo Papila del tejido conectivo Figura 24. Esquema de los anejos epidérmicos. MANUAL DE DERMATOLOGÍA, 2.ª EDICIÓN - VOLUMEN I 3 Manual de derMatología. Sección I: Temas generales ESTRUCTURA GENERAL DE LA PIEL La piel es un órgano indispensable para la vida animal. Consta de tres capas bien diferenciadas: epidermis, dermis e hipodermis, cada una de las cuales desempeñan una serie de funciones, interrelacionándose entre sí (Figs. 1 a 3). No es uniforme en toda su superficie, existiendo variaciones topográficas debidas a sus diferentes funciones. Así, en palmas y plantas tiene una importante misión de protección y, en consecuencia, muestra una epidermis muy gruesa, con una gran capa córnea y una hipodermis también voluminosa, mientras que en los labios menores de genitales femeninos la piel es muy fina, exquisitamente sensible por la gran cantidad de terminaciones nerviosas libres que posee, y prácticamente carece de hipodermis. Temas generales La capa más superficial y en contacto con el exterior es la epidermis, epitelio poliestratificado, compuesta por 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd queratinocitos que se forman por división celular en una capa basal germinativa. Desde ahí van ascendiendo formando varias capas bien definidas. Su diferenciación es progresiva mediante queratinización, 4 hasta constituir una capa externa totalmente queratinizada llamada capa córnea (Fig. 4). En la epidermis existen otras poblaciones celulares, como son los melanocitos, que inyectan el pigmento formado por ellos a los queratinocitos; las células de Langerhans, que tienen funciones inmunológicas, y las células de Merkel, de función sensorial poco conocida (Fig. 5). Este epitelio carece de vasos y nervios, y se ve perforado por los anejos, unos glandulares (glándulas sebáceas y sudoríparas ecrinas y apocrinas) y otros queratinizados (pelos y uñas). Inmediatamente por debajo, y separada por la unión dermo-epidérmica, se encuentra la dermis, estrato conjuntivo 20 a 30 veces mayor que la capa anterior, que alberga en su interior los plexos vasculo01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página nerviosos y sirve de sostén a la epidermis y a sus anejos. Está formada por un componente fibroso, que incluye fibras de colágeno (principal estructura de la dermis) y fibras elásticas. Sus células constitutivas son los fibroblastos, como las células más importantes, los mastocitos y los histiocitos. Estos dos componentes se encuentran dentro de una sustancia fundamental, en la que predominan los mucopolisacáridos hidratados, con gran capacidad para retener agua. Por debajo de la dermis se encuentra la hipodermis, panículo adiposo o tejido celular subcutáneo, que, aparte de contener algunos elementos vasculonerviosos, es un perfecto aislante térmico y sirve de protección frente a los traumatismos a los órganos internos. Ya debajo, existe una fascia fibrosa profunda, que se considera el límite cutáneo. FUNCIONES DE LA PIEL La piel es un órgano que presenta una amplia variedad de funciones (Tabla I), incluyendo la protectora, la termorreguladora, la sensitiva, la secretora, la inmunológica, la producción de vitamina D y la excretora. • Protección. Mediante su especial textura y composición protege a 11:31 Página los órganos internos de traumatismos mecánicos, físicos y químicos, a la vez que evita la pérdida de agua y electrolitos desde el interior. De traumas mecánicos protege mediante los estratos dérmico e hipodérmico, que actúan a modo de cojinetes, y además con el crecimiento-engrosamiento epitelial, protege de los físicos, como radiaciones ultravioleta, mediante la pigmentación epidérmica y absorción de estas radiaciones a distintos niveles, y de los químicos impidiendo su paso Estrato córneo a través de un epitelio celular compacto. Este mismo estrato, y por la misma razón, evita las pérdidas internas. Epidermis • Termorregulación. Mediante los fenómenos de vasodilatación y vasoconstricción en los plexos vasculares cutáneos se aumentaDermis o reduce papilar la temperatura de la piel y, en situaciones de calor exterior extremo, la secreción sudoral ecrina refresca la superficie cutánea. • Sensación. Tacto, presión, vibración, temperatura, dolor y prurito son captados por receptores sensoriales libres y/o corpúsculos sensoriales que los transmiten al cerebro por los cordones medulares dorsales. • Secreción. Las glándulas de secreción pueden ser ecrinas Dermis (ec = fuereticular ra; crinia = secreción), como sucede con las sudoríparas ecrinas, y en este mismo orden podríamos considerar la citocrinia melánica desde el melanocito; apocrina (apo = fuera; secreción de la parte superior de la célula), propia de las sudoríparas apocrinas y glándula Hipodermis mamaria; 3/12/09 Figura 2. Foto histológica de piel y su división en capas. Figura 1. Dibujo esquemático de la piel. 4 Temas generales vasos y nervios, y se ve perforado por los anejos, unos glandulares (glándulas sebáceas y sudoríparas ecrinas y apocriEstrato córneo nas) y otros queratinizados (pelos y uñas). Figura 1. Dibujo esquemático de la piel. Figura 1. Dibujo esquemático de la piel. 4 Capa córnea Epidermis vasos y nervios, y se ve perforado por los anejos, unos glandulares (glándulas sebáceas y sudoríparas ecrinas y apocrinas) y otros queratinizados (pelos y uñas). Inmediatamente por debajo, y separada por la unión dermo-epidérmica, se encuentra la dermis, Dermis estrato papilaranterior, conjuntivo 20 a 30 veces mayor que la capa que alberga en su interior los plexos vasculonerviosos y sirve de sostén a la epidermis y a sus anejos. Está formada por un componente fibroso, que incluye fibras de colágeno (principal estructura de la dermis) y fibras elásticas. Sus células constitutivas son los fibroblastos, como las células más importantes, Dermis los mastocitos y los histiocitos. Estos dos componenreticular tes se encuentran dentro de una sustancia fundamental, en la que predominan los mucopolisacáridos hidratados, con gran capacidad para retener agua. Por debajo de la dermis se encuentra laHipodermis hipodermis, panículo adiposo o tejido celular subcutáneo, que, Figura 2. Foto histológica de piel y su división en capas. aparte de contener algunos elementos vasculonervioFigura 2. Foto histológica de piel y su división sos, es un perfecto aislante térmico y sirve de protecen capas. ción frente a los traumatismos a los órganos internos. Ya debajo existe una fascia fibrosa profunda, que se considera el límite cutáneo. Capa córnea Estrato lúcido Capa granulosa Capa espinosa Capa basal Dermis Figura 3. Esquema de las capas de la epidermis. Figura 3. Esquema de las capas de la epidermis. 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 3/12/09 11:31 11:31 Página Página 55 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel 55 Corneocitos Corneocitos 1. Anatomía Anatomía yy fisiología de la piel Tabla I. Funciones de la piel Protección Célulade de Célula Langerhans Langerhans Termorregulación Sensación Secreción Queratinocito Queratinocito Figura4.4. Esquema Esquemade delalacapa capacórnea. córnea. Figura Figura 4. Esquema de la capa córnea. Producción de vitamina D FUNCIONESDE DE LA LA PIEL PIEL FUNCIONES Lapiel pieles esun unórgano órganoque quepresenta presentauna unaamplia ampliavariedad variedadde defunfunLa ciones,incluyendo incluyendolalaprotectora, protectora,lalatermorreguladora, termorreguladora,lalasensenciones, sitiva, la secretora, la inmunológica, la producción de vitasitiva, la secretora, la inmunológica, la producción de vitaminaDDyylalaexcretora. excretora. mina Protección.Mediante Mediantesu suespecial especialtextura texturayycomposición composición ■■ Protección. protegeaalos losórganos órganosinternos internosde detraumatismos traumatismosmecánimecániprotege cos,físicos físicosyyquímicos, químicos,aalalavez vezque queevita evitala lapérdida pérdida de de cos, aguayyelectrólitos electrólitosdesde desdeelelinterior. interior.De Detraumas traumasmecánimecániagua cosprotege protegemediante mediantelos losestratos estratosdérmico dérmicoeehipodérmico, hipodérmico, cos queactúan actúanaamodo modode decojinetes, cojinetes,yyademás ademáscon conel elcrecicrecique miento-engrosamiento epitelial, epitelial, protege protege de de los los físicos, físicos, miento-engrosamiento comoradiaciones radiacionesultravioleta, ultravioleta,mediante mediantelalapigmentación pigmentación como epidérmicayyabsorción absorciónde deestas estasradiaciones radiacionesaadistintos distintos epidérmica niveles,yyde delos losquímicos químicosimpidiendo impidiendosu supaso pasoaatravés travésde de niveles, unepitelio epiteliocelular celularcompacto. compacto.Este Estemismo mismoestrato, estrato,yypor porlala un mismarazón, razón,evita evitalas laspérdidas pérdidasinternas. internas. misma Termorregulación.Mediante Mediantelos losfenómenos fenómenosde devasodilavasodila■■ Termorregulación. tación y vasoconstricción en los plexosvasculares vascularescutácutátación y vasoconstricción en los plexos neosse seaumenta aumentaooreduce reducelalatemperatura temperaturade delalapiel piely,y,en en neos situacionesde decalor calorexterior exteriorextremo, extremo,lalasecreción secreciónsudoral sudoral situaciones ecrinarefresca refrescalalasuperficie superficiecutánea. cutánea. ecrina Sensación.Tacto, Tacto,presión, presión,vibración, vibración,temperatura, temperatura,dolor dolor ■■ Sensación. pruritoson soncaptados captadospor porreceptores receptoressensoriales sensorialeslibres libres yyprurito y/ocorpúsculos corpúsculossensoriales sensorialesque quelos lostransmiten transmitenalalcerebro cerebro y/o porlos loscordones cordonesmedulares medularesdorsales. dorsales. por Secreción.Las Lasglándulas glándulasde desecreción secreciónpueden puedenser serecrinas ecrinas ■■ Secreción. (ec==fuera; fuera;crinia crinia==secreción), secreción),como comosucede sucedecon conlas lassudsud(ec oríparasecrinas, ecrinas,yyen eneste estemismo mismoorden ordenpodríamos podríamosconsiconsioríparas derarlalacitocrínia citocríniamelánica melánicadesde desdeelelmelanocito; melanocito;apocrina apocrina derar (apo==fuera; fuera;secreción secreciónde delalaparte partesuperior superiorde delalacélula), célula), (apo propia de las sudoríparas apocrinas y glándula mamaria; propia de las sudoríparas apocrinas y glándula mamaria; yy holocrinas (secreción de la totalidad celular), representaholocrinas (secreción de la totalidad celular), representadaspor porlas lasglándulas glándulassebáceas sebáceasyyelelpropio propioepitelio epitelioepidérepidérdas mico. mico. Funcióninmunológica. inmunológica.Se Seha hademostrado demostradoque quelos losqueque■■ Función ratinocitos intervienen intervienen de de forma forma activa activa en en el el sistema sistema ratinocitos inmunecutáneo cutáneoooSALT SALT(tejido (tejidolinfoide linfoideasociado asociadoaalalapiel), piel), inmune tantoen enlas lasinteracciones interaccionescelulares celularescon conlas lascélulas célulasde deLanLantanto gerhansyylos loslinfocitos linfocitosTTepidermotrópicos epidermotrópicos como como en en la la gerhans 3 producciónde decitocinas. citocinas.Los Loshistiocitos histiocitosdérmicos dérmicostambién también producción intervienenen enlalafunción funcióndefensiva defensivacutánea. cutánea. intervienen Función inmunológica Melanocito Melanocito Célulade deMerkel Merkel Célula Figura5. 5. Esquema Esquemade delalacelularidad celularidadde delalaepidermis. epidermis. Figura Figura 5. Esquema de la celularidad de la Los péptidos péptidos antimicrobianos antimicrobianos son son un un grupo grupo de de péptidos péptidos epidermis. Los Excreción presentes en en la la superficie superficie epidérmica epidérmica que que actúan actúan como como presentes antibióticos naturales naturales yy participan participan en en los los procesos procesos celulacelulaantibióticos res de de la la defensa defensa inmune inmune yy la la reparación reparación tisular. tisular. Hay Hay dos dos res gruposprincipales, principales,las lascatelicidinas catelicidinasyy las las defensinas defensinas αα yy β. β. grupos Normalmente se se producen producen pequeñas pequeñas cantidades cantidades de de estos estos Normalmente péptidos antimicrobianos antimicrobianos en en la la epidermis, epidermis, acumulándose acumulándose péptidos alrededorde delos losfolículos folículospilosos pilososyylas lasglándulas glándulas sudorípasudorípaalrededor rasecrinas, ecrinas,donde dondela lafunción funciónbarrera barreraestá estáausente ausente oo dismi. dismi. ras C; cuando cuando existe existe una una infección infección oo una una herida, herida, los los queratiqueratiC; nocitos incrementan incrementan rápidamente rápidamente su su producción, producción, reclureclunocitos tando aa los los neutrófilos neutrófilos como como parte parte de de la la respuesta respuesta inflainflatando matoriaaguda. aguda. matoria ■ Producción de vitamina D. La piel es el único órgano ■ Producción de vitamina D. La piel es el único órgano donde,en encondiciones condicionesfisiológicas fisiológicas ee inducida inducida por por la la radiaradiadonde, ciónUVB, UVB,se serealiza realizala latransformación transformacióncompleta completadel del7-dehi7-dehición El drocolesterol en en calcitriol calcitriol (1,25-dihidroxivitamina (1,25-dihidroxivitamina DD33).). El drocolesterol calcitriolregula regula también también el el crecimiento crecimiento yy la la diferenciación diferenciación calcitriol de los los queratinocitos, queratinocitos, por por lo lo que que se se han han introducido introducido los los de análogos de de la la vitamina vitamina DD en en la la terapéutica terapéutica de de las las dermadermaanálogos tosishiperproliferativas. hiperproliferativas. tosis Excreción. Hay Hay que que comentar comentar que que aa través través de de la la piel piel se se ■■ Excreción. eliminan muy muy pocas pocas sustancias sustancias aunque, aunque, en en determinadas determinadas eliminan situaciones patológicas, patológicas, al al producirse producirse grandes grandes cantidades cantidades situaciones decapa capacórnea, córnea,se sepueden puedenperder perderelementos elementos constitutivos constitutivos de delepitelio, epitelio,especialmente especialmenteazufre azufre yy proteínas. proteínas. En En la la excreexcredel ción cutánea cutánea también también debemos debemos considerar considerar la la perspiratio perspiratio ción insensibilis, que es la pérdida de agua diaria a través de la la insensibilis, que es la pérdida de agua diaria a través de superficie cutánea, cutánea, sin sin relación relación con con la la secreción secreción ecrina, ecrina, yy superficie que para para un un varón varón de de 70 70 kg, kg, que que se se correspondería correspondería con con que esde deunos unos 350 350 ml. ml. unasuperficie superficiede de1,80 1,80m m22,,es una y holocrinas (secreción de la totalidad celular), representadas por las aparece un estrato intermedio como consecuencia de multiplicación del glándulas sebáceas y el propio epitelio epidérmico. estrato germinativo. Entre el tercer y cuarto mes se diferencian desde el • Función inmunológica. Se ha demostrado que los queratinocitos estrato germinativo las células basales que, al dividirse a lo largo del cuarintervienen de forma activa en el sistema inmune cutáneo o SALT to y quinto mes, originan las capas espinosa, granulosa, lúcida y córnea, (tejido linfoide asociado a la piel), tanto en las interacciones celulaque acabarán sustituyendo al peridermo. La lámina densa de la unión res con las células de Langerhans y los linfocitos T epidermotrópicos, dermo-epidérmica se observa en el segundo mes y los hemidesmosomas como en la producción de citocinas. Los histiocitos dérmicos también en el tercero. intervienen en la función defensiva cutánea. Al mismo tiempo que del estrato germinativo surgen las células basales, Los péptidos antimicrobianos son un grupo de péptidos presentes en se pueden observar los dos gérmenes epiteliales. la superficie epidérmica que actúan como antibióticos naturales y participan en los procesos celulares de la defensa inmune y la reparación El germen epitelial primario surge como pregermen o tisular. Hay dos grupos principales, las catelicidinas y las defensinas a germen piloso primitivo en el tercer mes, constituido y b. Normalmente se producen pequeñas cantidades de estos péptidos únicamente por una concentración nuclear en la capa antimicrobianos en la epidermis, acumulándose alrededor de los folícubasal. Rápidamente las células basales se alargan y los pilosos y las glándulas sudoríparas ecrinas, donde la función barrera penetran en la dermis, formando el germen piloso, bajo está ausente o disminuida; cuando existe una infección o una herida, el cual se acumulan numerosos núcleos mesodérmicos los queratinocitos incrementan rápidamente su producción, reclutando que formarán la futura papila. Las células basales se a los neutrófilos como parte de la respuesta inflamatoria aguda. van multiplicando y penetrando de forma oblicua en la • Producción de vitamina D. La piel es el único órgano donde, en dermis, empujando al conjunto de núcleos condiciones fisiológicas e inducida por la radiación UVB, se realiza la mesodérmicos a los que va englobando poco a poco en EMBRIOLOGÍA DE LA PIEL EMBRIOLOGÍA DE LA PIEL transformación completa del 7-dehidrocolesterol en calcitriol (1,25-disu parte distal: es la etapa de clava pilosa. Al final de el crecimiento y la hidroxivitamina D ). El calcitriol regula también La epidermis, epidermis, mucosas mucosas yy anejos anejos epidérmicos epidérmicos procedense delobservan dos protuberancias en la pared La proceden del este proceso diferenciación de los queratinocitos, por lo que se han introducido losdermis ectodermo, mientras que que dermis ee hipodermis hipodermis del del mesomesoectodermo, mientras folicular: la superior, que es el esbozo de la glándula análogos de la vitamina D en la terapéutica de las dermatosis hipersebácea, y la inferior, llamado «bulge» o proliferativas. «protuberancia», zona donde se insertará el músculo • Excreción. Hay que comentar que a través de la piel se eliminan muy erector. Se ha demostrado que en la protuberancia se pocas sustancias aunque, en determinadas situaciones patológicas, al encuentran células matriciales capaces de iniciar el producirse grandes cantidades de capa córnea, se pueden perder eleanagen folicular estimulando las células de la papila mentos constitutivos del epitelio, especialmente azufre y proteínas. En dérmica. la excreción cutánea también debemos considerar la perspiratio insensibilis, que es la pérdida de agua diaria a través de la superficie cutánea, Dos meses después, por encima de la glándula sebácea, brota un nuesin relación con la secreción ecrina, y que para un varón de 70 kg, que vo engrosamiento, en el que se forma la glándula sudorípara apocrina. se correspondería con una superficie de 1,80 m2, es de unos 350 ml. Posteriormente, en la etapa de diferenciación, parten desde la epidermis células para formar el canal del pelo y otras exteriores que dan lugar a la EMBRIOLOGÍA DE LA PIEL vaina epitelial externa y en la porción distal o bulbo piloso, que ya engloba las células de la papila, se forma la matriz, cuyas células se multiplican, La epidermis, mucosas y anejos epidérmicos proceden del ectodermo, dando lugar al pelo y vaina epitelial interna. mientras que dermis e hipodermis del mesodermo. Aproximadamente en Desde aproximadamente el tercer mes de vida intrauterino, las células la tercera semana, el embrión está cubierto de una fina membrana unimatriciales que se encuentran en el abultamiento superior del folículo celular que, a partir de la quinta o sexta, se divide en dos: una superficial, dan lugar a la glándula sebácea. Entre el quinto y sexto mes prolifera el o peridermo, y otra profunda, o estrato germinativo. Ya en el tercer mes abultamiento superior, o de la glándula sudorípara apocrina, en forma 5 Manual de derMatología. Sección I: Temas generales de cordón sólido, que avanza hasta un nivel bastante profundo, donde las células se separan y determinan la luz glandular. El otro germen epitelial es el de las glándulas sudoríparas ecrinas, que profundiza en la dermis desde el tercer o cuarto mes, diferenciándose paulatinamente glomérulo secretor y conducto excretor, que se canaliza hacia el octavo mes, adoptando en ese momento el aspecto que poseen en el adulto. La formación de la uña comienza a las siete semanas con un cúmulo de células muy activas, con abundantes mitosis y daño celular seguido de necrosis en el dorso del tercio distal de los dedos. La apoptosis de esas células epidérmicas permite una invaginación epidérmica cuyo resultado final es la formación de un surco transversal, que se convertirá en el pliegue proximal de la uña. A las 12 semanas, están formados los pliegues ungueales proximales y laterales. El pliegue transversal distal, correspondiente al hiponiquio, se encuentra completamente queratinizado a los tres meses y medio. La producción de la lámina ungueal empieza a partir de las células de la matriz, siendo su presencia visible desde el quinto mes de vida intrauterina. Los melanocitos, que se encuentran entre las células de la capa basal epidérmica y en los gérmenes epiteliales primarios, proceden de la cresta neural y, vía mesenquima y estructuras nerviosas, se trasladan a su situación cutánea (además del tracto uveal, leptomeninges y oído interno), donde ya se observan en el tercer mes. Las células de Langerhans se comprueban en la capa espinosa desde la decimocuarta semana, mientras que las células de Merkel aparecen en piel y mucosas sobre la semana 16. La dermis deriva del mesodermo, donde en el segundo mes, se observan muchas células mesenquimatosas primitivas, y en el tercero, fibroblastos y fibras colágenas. Las fibras elásticas surgen en el quinto mes. Los adipocitos, células específicas de la hipodermis, también proceden de las células mesenquimales primitivas y pueden observarse a partir del cuarto mes. La red vascular comienza a formarse a partir del tercer mes y la nerviosa desde la quinta semana. Las estructuras vasculares cutáneas procedentes de la mesenquima comienzan a diferenciarse en cúmulos de angioblastos que se canalizan y constituyen los capilares sanguíneos. Desde ellos, proceden las porciones arterial y venosa. ESTRUCTURA DE LA EPIDERMIS (TABLA II) La epidermis es un estrato celular compacto que mide 120-200 micras, con diferencias regionales según función a desarrollar. Sus células principales, representando más del 95% del total, son los queratinocitos, los cuales por sucesiva multiplicación y diferenciación, van ascendiendo desde la capa basal o germinativa hasta la superficie cutánea constituyéndose, durante este tránsito, las otras cuatro capas: espinosa, granulosa, lúcida y córnea (Figs. 2, 3 y 6). Es costumbre referirse al cuerpo mucoso de Malpighio como el estrato que comprende la capa basal y la capa espinosa, y el estrato precórneo al constituido por las capas granulosa y lúcida. Pero en esta definición general de la epidermis no podemos olvidar que, en realidad, se trata de un sistema celular binario compuesto por queratinocitos y melanocitos, aunque también se encuentran los otros dos tipos celulares, las células de 6 Tabla II. Estructura de la epidermis Estructura de la epidermis Capa córnea Estrato córneo Estrato lúcido Capa granulosa Capa espinosa Capa basal Estrato precórneo Cuerpo mucoso de Malphigio Epidermis metabólicamente muerta Epidermis metabólicamente viva Envoltura celular Células queratinizadas Secreción de un cuerpo lamelar Cuerpos lamelares Célula granulosa Gránulos de queratohialina Tonofilamentos Aparato de Golgi Cuerpos lamelares Célula espinosa REr Mitocondria Tonofilamentos Célula basal Ribosomas Lámina basal Figura 6. Esquema de la diferenciación de los queratinocitos. Langerhans, que son células dendríticas inmunocompetentes, y las células de Merkel, que son células neurosecretoras. En la superficie inferior de la epidermis se encuentran unas prolongaciones digitiformes denominadas «crestas interpapilares» que se introducen entre las «papilas dérmicas» que son proyecciones verticales cónicas de la dermis. La unión de ambas estructuras permite un incremento de la superficie de contacto entre la epidermis y la dermis proporcionando una mayor adhesión entre estas dos capas de la piel. Queratinocitos Los queratinocitos que se encuentran en la capa basal forman una sola hilera celular y son de forma cuboidea, poseyendo un gran núcleo oval, donde destaca una gran cantidad de cromatina y uno o dos nucleolos esféricos, lejanos de la membrana celular, y un gran citoplasma con mitocondrias, complejos de Golgi, ribosomas, tonofibrillas y abundante retículo endoplásmico liso y rugoso. Rodeando toda la célula, una membrana lipoproteíca. Están unidos por desmosomas, que también se observan en las células de las capas superiores, donde se insertan los tonofilamentos de queratina, mientras que en su base, que reposa sobre la membrana basal, solo se observan hemidesmosomas, que sirven de elementos de unión epidermodérmicos (Figs. 7 y 8). Se multiplican por mitosis siguiendo un «ritmo circadiano», aumentando por la noche. Conforme ascienden, las células cambian de morfo- Tonofilamentos Aparato de Golgi Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel Figura 7. Desmosomas. Imagen con microscopia electrónica de transmisión. Cuerpos lamelares Célula espinosa REr Unión ajustada Mitocondria Célula basal 1. Anatomía y fisiolo Célula granulosa cuerpo lamelar Cuerpos lamelares Gránulos de queratohialina Cinturón de adhesión Tonofilamentos Desmosoma Ribosomas Lámina basal Unión de tipo hendidura Integrina Selectina Figura 6. Esquema de la diferenciación de los queratinocitos. CAM Es costumbre referirse al cuerpo mucoso de Malpighio como el estrato que comprende la capa basal y la capa espiFigura 7. Desmosomas. Imagen con microscopia electrónica de nosa, y el estrato precórneo al constituido por las capas gratransmisión. Adhesión HemiIntegrina Proteoglucano nulosa y lúcida. Pero en esta definición general de la epiderfocal desmosoma de la membrana mis no podemos olvidar que, en realidad, se trata de un Figura 8. Esquema de las uniones de los desmosomas. sistema celular binario compuesto por queratinocitos y melaaunqueotambién se encuentran los otros dos tipos logía. En la capa basalnocitos, son elongadas columnares, con diámetro mayor Figura 8. Esquema de las uniones de los desmosomas. celulares, las células de Langerhans, que son células perpendicular a la superficie cutánea, mientras que al ascender, se vandendríticas inmunocompetentes, y las células de Merkel, que son también se observan en las células de las capas superiores, haciendo poligonales células y paulatinamente se aplanan hasta constituir un neurosecretoras. donde se insertan los tonofilamentos de queratina, mientras mosaico. Debido al aspecto toma, inferior en mosaico, con las uniones con unas En laque superficie de la epidermis se encuentran que en su base, que reposa sobre la membrana basal, sólo se desmosomas en formaprolongaciones de espículas odigitiformes «espinas»,denominadas recibe desde«crestas antiguo el Por último, la capa córnea esta constituida porde 15elementos a 25 hileras interpapilaobservan hemidesmosomas, que sirven dede célures» que que se introducen entre las «papilas dérmicas» que son unión epidermodérmicos (Figs. 7 y 8). puede llegar a más de cien), nombre de capa espinosa, tiene de 3 a 10 hileras de células. las queratinizadas (en las palmas y plantas proyecciones verticales cónicas de la dermis. La unión de multiplican por mitosis siguiendo un «ritmo circacarentes deSenúcleo y con escasos desmosomas, que llegan a desaparecer ambas estructuras permite un incremento de la superficie de diano», aumentando por la noche. Conforme ascienden, las en las últimas capas permitiendo su descamación espontánea. Esta capa El proceso de queratinización progresiva que van a contacto entre la epidermis y la dermis proporcionando una células cambian de morfología. En la capa basal son elongacórnea das presenta una acentuada hidrofilia, especialmente por su envolmayor adhesión doscitoplasma capas de la piel. o columnares, con diámetro mayor perpendicular a la sufrir los queratinocitos haceentre queestas en su superficie cutánea, mientras que al ascender, se van haciendo tura lipídica externa compuesta de ceramidas, esteroles libres y ácidos vayan apareciendo diversas estructuras que poligonales y paulatinamente se aplanan hasta constituir un grasos libres. corresponderán a los precursores de la queratina. Así, mosaico. Debido al aspecto que toma, en mosaico, con las Queratinocitos El tiempo total desde que una célula germinativa de la capa basal los queratinocitos muestran abundantes uniones con desmosomas en forma de espículas o «espinas», comienza a multiplicarse y ascender eliminarse la capa Los queratinocitos que que se en la capa basal forman recibe desde antiguo el nombrehasta de capa espinosa,en que tiene córnea «tonofibrillas» perinucleares, seencuentran van haciendo más es de 52dea 375a 10 días, pudiendo esta tasa de epidermopoyesis variar según una sola hilera celular y son de forma cuboidea, poseyendo hileras de células. evidentes en las capas más altas, pues son los un gran núcleo oval, donde destaca una gran cantidad de crolas regiones corporales. elementos iniciales deylauno queratina. Las esféricos, células más matina o dos nucleolos lejanos de la memaltas de esta capa espinosa además, brana celular, ycontienen, un gran citoplasma con unas mitocondrias, comEl proceso de queratinización progresiva que van a plejos de Golgi, ribosomas, tonofibrillas estructuras ovales laminadas, conocidas como y abundante retículo sufrir los queratinocitos hace que en su citoplasma liso y rugoso. Rodeando toda la célula, una queratinosomas, endoplásmico gránulos lamelares o cuerpos de Selbymembrana lipoproteíca. Están unidos por desmosomas, que La queratina (del griego keras = cuerno) está compuesta por una fibro- Queratinización Odland, recubiertos de una membrana bicapa y que contienen láminas paralelas orientadas según el eje menor del gránulo. Estos corpúsculos de estructura laminar contienen grandes cantidades de lípidos (fosfolípidos, glucolípidos y esteroles libres) y enzimas hidrolíticas, que van a intervenir en la función barrera de la capa córnea y van a destruir los desmosomas, para que las células cornificadas puedan descamarse con facilidad. Al seguir ascendiendo, las células se hacen cada vez más aplanadas, pierden su núcleo y muestran numerosos gránulos de queratohialina, partículas amorfas no recubiertas de membrana, que constituyen la matriz que engloba las tonofibrillas en el proceso de queratinización. Estos gránulos son los que justifican el nombre de capa granulosa, que está compuesta por entre una y cuatro hileras celulares. Los cuerpos de Selby-Odland van migrando a la periferia de las células hasta descargar su contenido al espacio intercelular; los lípidos polares son remodelados a lípidos neutros en el espacio extracelular, por medio de las enzimas hidrolíticas vertidas, formando una importante barrera a la permeabilidad cutánea. Solo en palmas y plantas puede observarse con nitidez la capa lúcida, cuyas células, aplanadas y desprovistas de núcleo, forman, junto a la granulosa, el estrato precórneo o de transición. proteína formada por cadenas de aminoácidos en secuencia constante y dispuestos helicoidalmente, y otra proteína globulosa que envuelve a la primera. Hay dos tipos: una blanda, procedente de la epidermis, y otra dura, que se observa en pelos y uñas. La familia de las queratinas humanas comprende 54 miembros, 28 del tipo I (ácidas) y 26 del tipo II (básicas). Las ácidas son de bajo peso molecular (40-56 kDa) y las básicas de alto peso molecular (52-67 kDa). De los 28 miembros del tipo I, 17 son queratinas epiteliales y 11 son queratinas del pelo y, de las 26 queratinas del tipo II, hay 20 epiteliales y 6 pilosas. Conforme se produce la migración de los queratinocitos en la epidermis, se sintetizan queratinas de peso molecular creciente, que se agrupan formando pares constituidos por una queratina ácida y otra queratina básica. Los genes que codifican las queratinas de los tipos I (ácidas) y tipo II (básicas) se localizan, respectivamente, en los cromosomas 17 y 12. En cuanto a su bioquímica, podemos señalar que es una escleroproteína integrada por cadenas paralelas de polipéptidos con numerosos enlaces perpendiculares, entre los que destacan los disulfuro (–S–S–), que proceden de la conversión de dos moléculas de cisteína (–SH–SH–) en una de cistina. Estos puentes impiden el deslizamiento de unas cadenas de polipéptidos sobre las otras, limitando la extensibilidad. Normalmente las cadenas de polipéptidos están plegadas, formando lo que conocemos como a-queratina, y que, cuando se distienden y llegan a una posición casi recta, se denomina b-queratina. Los puentes estarán a tensión en la b-que- 7 da, cuyas células, aplanadas y desprovistas de 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 9 cromosomas cas) se localizan, respectivamente, en los orman, junto a la granulosa, el estrato precórneo o 17 y 12. ión. timo, la capa córnea constituida por 15 a 25 . Sección I: Temas generales Mesta anual de derMatología e células queratinizadas (en las palmas y plantas En cuanto a su bioquímica, podemos señalar que es una gar a más de cien), carentes de núcleo y con escasos escleroproteína integrada por cadenas paralelas de polipéptima, que llegan a desaparecer en las últimas capas 9 Microfilamentos Filamentos intermedios 1. Anatomía y fisiología de la piel dos con numerosos enlaces perpendiculares, entre los que destacan los disulfuro (–S–S–), que proceden de la conversión de dos moléculas de cisteína (–SH–SH–) en una de cistina. Paso V (SC) Estos puentes impiden el deslizamiento de unas cadenas de Actinapolipéptidos sobre las otras, limitando la extensibilidad. Norα-tubulina Queratinalas cadenas de polipéptidos están plegadas, forPaso IV (T) β-tubulina malmente mando lo que conocemos como α-queratina, y que, cuando se distienden y llegan a una posición casi recta, se denomina β-queratina. Los puentes estarán a tensión en la β-queratina por lo que, pasado el efecto de la distensión, volverán la queratina a su posición primitiva. A una situación de beta-queratina se llega cuando la epidermis o capa córnea es calentada Microtúbulos con agua a 85 ºC. Paso III (SS, SG) Figura 9. Esquema de la estructuraRespecto proteica dealasu queratina. morfología, los gránulos de queratohialina intracitoplasmáticos, son electrón-densos y tienen una Figura 9. Esquema de la estructura proteica de que la queratina. morfología irregular, son muy evidentes en el estrato granuloso. Hay dos tipos de gránulos, los PF y los L. Los gránulos PF, que son los más importantes, contienen la profilagrina ratina por lo que, pasado que el efecto de la distensión, volverán la queratina posteriormente se desfosforiliza para formar filagrina, una proteína rica en histidina responsable de la a su posición primitiva. A que una es situación de b-queratina se llega ycuando la Paso II (SS, SG) agregación de los filamentos intermedios de queratina. Los epidermis o capa córnea es calentada con agua a 85 ºC. gránulos L contienen un segundo polipéptido denominado Respecto a su morfología, los gránulos de queratohialina intracitoplasmáloricrina que contribuye a la formación de la barrera intraciticos, que son electrón-densos y tienen estable una morfología irregular, muy«envoltura toplasmática e insoluble conocidason como cornificada». Los tipos queratinocitos de la evidentes en el estrato granuloso. Hay dos de gránulos, loscapa PF ycórnea los L. o corneoPaso I (SB, SS, SG) citos son anucleados, están totalmente queratinizados, con Los gránulos PF, que son los más importantes, contienen la profilagrina que pérdida de las organelas citoplasmáticas, ribosomas y otros posteriormente se desfosforiliza para formar filagrina, enzimática que es unafundamentalmente proteína componentes por hidrólisis rica en histidina y responsable de lalisosómico, agregacióny de los filamentos inter-en forma de origen se disponen agrupados «en cesta de mimbre» o laminados. Los corneocimedios de queratina. Loscompacta, gránulos L contienen un segundo polipéptido tos son aplanados y están totalmente repletos de queratina, Figura 10. Estructura de la queratina en las diferentes capas de la denominado loricrina que contribuye a la formación de la barrera intraciepidermis. unidos entre ellos por desmosomas. Esta queratina parece toplasmática estable e insoluble conocida como «envoltura cornificada». disponerse en bandas, más que al azar, siendo la filagrina la Los queratinocitos de laresponsable capa córnea corneocitos son anucleados, estánde querade oesta agregación de los filamentos Figura 10. Estructura de la queratina en las diferentes capas de la 9 y de 10).las organelas citoplasmáticas, ritotalmente queratinizados,tina con(Figs. pérdida epidermis. los corneocitos están protegidos por una envolácidos grasos libres, que derivan de fosfolípidos y ceramidas, bosomas y otros componentesAdemás, por hidrólisis enzimática fundamentalmente tura proteica interna insoluble o envoltura cornificada, que que provienen de glicoesfingolípidos y esfingomielina. Tamde origen lisosómico, y se disponen agrupados en forma compacta, «en ces- plasmáestá situada en la superficie interna de la membrana bién hay ácidos grasos libres de cadena larga, colesterol y Los corneocitos que se que rompen liberan grasas,y,hidratos deson carbono, ta de mimbre» o laminados.tica, Los que corneocitos son aplanados y estándetotalmente se engruesa por el depósito un material denso. colesterol-sulfato, son muy hidrofílicos por tanto, Está compuesta distintas proteínas, como painvolucrina, responsables de la urea hidratación de la capa córnea, además de aminoácidos, ácido úrico, y minerales y, por tanto, presentan una repletos de queratina, unidos entre ellos porpor desmosomas. Esta queratina cornifina, queratolinina, envoplaquina y cohesión celular. Los triglicéridos y ácidos grasos insaturasecreción la holocrina. Hay que destacar de modo especial las primeras, ya rece disponerse en bandas, loricrina, más que alelafina, azar, siendo la filagrina la responsable periplaquina, unidas por puentes disulfuro y del isodipépdos, tipo oleico y linoleico, detectados en la capa córnea parees provenir un tejidodesintetizador de lípidos. «excreción lipídica de esta agregación de los filamentos de queratina (Figs. 9por y 10). tido glutamil-lisil y catalizadas transglutaminasas,que que la piel cen la grasa sebácea y de Esta la contaminación epitelial» ambiental. forma parte del manto cutáneo ácido lipídico y está constituida por Además, los corneocitos protegidos por una envoltura proteica sonestán enzimas calcio-dependientes. Su fijación a los filamentos intermedios de que queratina le proporciona gran estabilidad. La grasos libres, que derivan de fosfolípidos y ceramidas, que provieácidos interna insoluble o envoltura cornificada, está situada en la superficie loricrina parece ser el principal componente de esta envolnen de glucoesfingolípidos y esfingomielina. También hay ácidos grasos interna de la membrana plasmática, que se engruesa por el depósito de tura celular cornificada, que interviene en las funciones Uniones intercelulares libres de cadena larga, colesterol y colesterol-sulfato, que son muy hidroun material denso. barrera y de permeabilidad de la capa córnea. Y como antes fílicos y, por tanto, son responsables decelulares la hidratación dequeratinola capa córnea, Existen varios tipos de uniones entre los señalamos, hay otra envoltura externa lipídica, compuesta citos adyacentes, que son las responsables de las interacciopor hidroxi-ceramidas y ácidos grasos libres, colesterol y además de la cohesión celular. Los triglicéridos y ácidos grasos insaturaEstá compuesta porésteres distintas proteínas, nes mecánicas y bioquímicas existentes entre ellos. Podemos de colesterol, que secomo liga a la involucrina en la parte dos, tipo oleico y linoleico, detectados en la capa córnea parecen provenir involucrina, loricrina, elafina, cornifina, referirnos a los desmosomas, las uniones adherentes, las proteica de la envoltura, quequeratolinina, interviene en la cohesión entre de la grasauniones sebácea y hendidura de la contaminación ambiental. tipo (gap) y las uniones ajustadas. los corneocitos. envoplaquina y periplaquina, unidas por puentes Los desmosomas son los principales complejos de adheLos corneocitos que se rompen liberan grasas, hidratos de disulfuro y del isodipéptido glutamil-lisil y catalizadas sión en la epidermis, anclando los filamentos intermedios de carbono, aminoácidos, ácido úrico, urea y minerales y, por por transglutaminasas, son una enzimas calcioqueratina a la membrana celular y permitiendo a las células tanto, que presentan secreción holocrina. Hay que destacar resistir a los traumatismos. Al microscopio óptico se obserde modo especial las primeras, ya que la piel es un tejido sindependientes. Existenvan varios de uniones celulares los aqueratinocitos adcomotipos puentes o espinas, lo que daentre nombre la capa y a tetizador de lípidos. Esta «excreción lipídica epitelial» forma quetumores son lasderivados, responsables de las interacciones los carcinomas espinocelulares.mecánicas y bioparte del manto cutáneo ácido lipídico y está constituidayacentes, por Uniones intercelulares Su fijación a los filamentos intermedios de queratina le proporciona gran estabilidad. La loricrina parece ser el principal componente de esta envoltura celular cornificada, que interviene en las funciones barrera y de permeabilidad de la capa córnea. Y como antes señalamos, hay otra envoltura externa lipídica, compuesta por hidroxi-ceramidas y ácidos grasos libres, colesterol y ésteres de colesterol, que se liga a la involucrina en la parte proteica de la envoltura, que interviene en la cohesión entre los corneocitos. 8 químicas existentes entre ellos. Podemos referirnos a los desmosomas, las uniones adherentes, las uniones tipo hendidura (gap) y las uniones ajustadas. Los desmosomas son los principales complejos de adhesión en la epidermis, anclando los filamentos intermedios de queratina a la membrana celular y permitiendo a las células resistir a los traumatismos. Al microscopio óptico se observan como puentes o espinas, lo que da nombre a la capa y a los tumores derivados, carcinomas espinocelulares. ón simétrica, tienen formados por unos os de la propia placa celular central (Figs. membrana son unas rinas, formando asonas y de desmocoligleínas 1-3) y otras 3), y los de la placa quina, placoglobina las cadherinas a los se disponen perpen- Las uniones adherentes son estructuras transmembrana electrón-densas compuestas por cadherina E, la cual forma interacciones calcio-dependientes con la cadherina E de la célula adyacente. Estas interacciones se conexionan con la membrana plasmática por medio de una red de proteínas adhesivas que incluyen α-catenina, β-catenina y p120ctn. Las uniones tipo hendidura (gap) son un grupo de canales intercelulares conocidos como conexones, que forman coneUnión ajustada xiones entre los citoplasmas los queratinocitos adyacenTransmembrana: ocludina,de claudina tes. Los Placa: conexones se originan ZO, cingulina, simplequina,en 7H6el aparato de Golgi al citoesqueleto actina medianteConectada el ensamblaje de seisdesubunidades de conexinas, sintetizadas en el retículo endoplásmica, siendo después Unión adherente Transmembrana: cadherinas EyP transportados a la membrana plasmática, donde se agregan cateninas y b, placoglobina con los agregados del con otrosPlaca: conexones y, aen combinación Conectada al citoesqueleto de actina queratinocito adyacente, forman la unión gap. La función de Desmosoma estas uniones tipo hendidura es la transferencia de moléculas Transmembrana: desmocolinas, desmogleinas de bajo peso (< 1000 Da) y de intercambio de iones Placa:molecular desmoplaquinas, placoglobina entre células vecinas. Conectados al citoesqueleto intermedio LasUnión uniones ajustadas están compuestas de moléculas de tipo hendidura transmembrana e intracelulares, como la ocludina y las clauTransmembrana: conexón (6 conexinas) dinas. Tienen como función la de controlar la permeabilidad epidérmica y la de mantener la polaridad celular. Membrana basal Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel Hemidesmosoma ¿Adhesión focal? Figura 11. Diferentes proteínas que constituyen las uniones celulares en la epidermis. Desmocolina Desmogleína Placoglobina Placofilina Epidermopoyesis Membrana basal Desmoplaquina s transmembrana elecFigura 12. Componentes de los desmosomas. , la cual forma interacHemidesmosoma ¿Adhesión focal? En la cinética celular de la epidermis, el concepto más imporFigura 12. Componentes de los desmosomas. ina E de la célula adyatante es el tiempo de regeneración celular (turnover time), Figura 11. Diferentes proteínas que constituyen lasuna uniones celula- celular para nan con la membrana que define el tiempo medio de población La capa basal tiene una serie de controles estimuladores res en la epidermis. oteínas adhesivas que Figura 11. Diferentesreproducirse proteínas que constituyen uniones celulares en dos la mitoa sí misma; eslas decir, el intervalo entre y/o inhibidores que permiten, en determinadas circunstantn. epidermis. sis sucesivas de las células germinativas epidérmicas. cias, producir más o menos células. n un grupo de canales Aunque turnover time también se emplea para definir el nes, que forman conepaso de una célula desde el estrato germinativo a la capa cór- En la cinética celular de la epidermis, el concepto más importante es el Factores estimuladores eratinocitos adyacennea epitelial, nos parece más lógico emplear el término tiempo de regeneración celular (turnover time), que define el tiempo medio el aparato de Golgi ■ Familia del Factor de crecimiento epidérmico (EGF, tiempo de tránsito para denominar este periodo. Ya hemos forman una unión simétrica, tienen un de una población celular paraFactor»). reproducirse sí misma; es polipépdecir, el interidades de conexinas, Los desmosomas «Epidermal Growth El EGF ahumano es un indicado que es de 52 a 75 días; sin embargo, un epitelio psonm están formados por unos de que el tamaño mica, siendo después diámetro de 0,1-0,5 valo entre dos sucesivas de las célulasy germinativas tidomitosis que estimula la proliferación diferenciaciónepidérmicas. celular riásico sóloynecesita de 8 a 10 días. El hecho ca, donde se agregan componentes transmembrana un amplio de tejidos. Se encuentra en laselglándude la epidermis permanezca constante, hace pensar que la Aunqueen y otros de la propia placa turnover time rango también se emplea para definir paso de una con los agregados del laselsalivales, plaquetas y a algunas del duodeno. producción en el estrato germinativo está equielectrón-densa,tasa condeun espaciocelular intercelular central célula desde estrato germinativo la capaglándulas córnea epitelial, nos parece ón gap. La función de El EGF incrementa la epidermopoyesis uniéndose a unos librada con la pérdida celular en el estrato córneo. más lógico emplear el término tiempo de tránsito para denominar este pe(Figs. 7, 8 y 11). Los componentes transmembrana son sferencia de moléculas riodo. Ya hemos indicado que es de 52 a 75 días; sin embargo, un epitelio e intercambio de iones unas glucoproteínas, familias de las cadherinas, Epidermopoyesis formando asociaciones heterófilas de desmogleínas y de puestas de moléculas Desmocolina desmocolinas; hay tres desmogleínas (desmogleínas 1-3) la ocludina y las clauDesmogleína y otras tres desmocolinas (desmocolinas 1-3), y los de la rolar la permeabilidad Placoglobina placa son otras tres proteínas (desmoplaquina, d celular. placoglobinaPlacofilina y placofilina), que son las que fijan las cadherinas aDesmoplaquina los tonofilamentos de queratina, que se disponen perpendicularmente a ella (Fig. 12). Figura 12. Componentes de los desmosomas. concepto más imporelular (turnover time), adherentes estructuras transmembrana electrón-densas oblación celular para Las uniones La capa basalson tiene una serie de controles estimuladores compuestas por cadherinaque E, la cual forma interacciones calcio-dependienervalo entre dos mitoy/o inhibidores permiten, en determinadas circunstans epidérmicas. producir más tes con cias, la cadherina E deolamenos célulacélulas. adyacente. Estas interacciones se coemplea para definir nexio el nan con la membrana plasmática por medio de una red de proteínas minativo a la capa córFactores estimuladores adhesivas que incluyen a-catenina, b-catenina y p120ctn. emplear el término tipo hendidura (gap) un grupo de canales intercelulares ■ Familia del Factor deson crecimiento epidérmico (EGF, te periodo. Ya hemos Las uniones conocidos como conexones, forman conexiones citoplasmas «Epidermal Growthque Factor»). El EGF humanoentre es un los polipépbargo, un epitelio psotido que estimula la proliferación y diferenciación echo de que el tamaño de los queratinocitos adyacentes. Los conexones se originan en celular el aparato de en unel amplio rango de Se encuentra en las glándue, hace pensar que Golgi la mediante ensamblaje de tejidos. seis subunidades de conexinas, sintetizadas las salivales, plaquetas y algunas glándulas del duodeno. germinativo está equien el retículo endoplásmico, siendo después transportados a la membrana El EGF incrementa la epidermopoyesis uniéndose a unos ato córneo. plasmática, donde se agregan con otros conexones y, en combinación con los agregados del queratinocito adyacente, forman la unión gap. La función de estas uniones tipo hendidura es la transferencia de moléculas de bajo peso molecular (< 1000 Da) y de intercambio de iones entre células vecinas. Las uniones ajustadas están compuestas de moléculas transmembrana e intracelulares, como la ocludina y las claudinas. Tienen como función la de controlar la permeabilidad epidérmica y la de mantener la polaridad celular. psoriásico solo necesita de 8 a 10 días. El hecho de que el tamaño de la epidermis permanezca constante, hace pensar que la tasa de producción celular en el estrato germinativo está equilibrada con la pérdida celular en el estrato córneo. La capa basal tiene una serie de controles estimuladores y/o inhibidores que permiten, en determinadas circunstancias, producir más o menos células. Factores estimuladores • Familia del factor de crecimiento epidérmico (EGF, por las siglas en inglés de epidermal growth factor). El EGF humano es un polipéptido que estimula la proliferación y diferenciación celular en un amplio rango de tejidos. Se encuentra en las glándulas salivales, plaquetas y algunas glándulas del duodeno. El EGF incrementa la epidermopoyesis uniéndose a unos receptores específicos de la superficie celular (EGFr) que se detectan en la capa basal de la epidermis humana. Los queratinocitos humanos sintetizan cuatro factores de crecimiento de la familia EGF, que son TGF-a (transforming growth factor-a), anfirregulina, HB-EGF (heparin-binding EGF) y epirregulina, los cuales estimulan su crecimiento y diferenciación por vía autocrina, uniéndose al EGFr. Aunque la gran mayoría del crecimiento autocrino de los queratinocitos está mediado por el EGFr, hay otras citocinas sintetizadas por estas células que también estimulan su crecimiento, como las interleucinas 1 y 6 (IL-1, IL-6) y el factor estimulador de colonias granulocito-macrófago (GM-CSF). • Factor de crecimiento de queratinocitos (KGF, keratinocyte growth factor). Está producido por los fibroblastos dérmicos y también estimula el crecimiento queratinocítico de una forma paracrina, uniéndose al receptor KGFr. 9 Manual de derMatología. Sección I: Temas generales • Prostaglandinas. Algunos metabolitos del ácido araquidónico, como las prostaglandinas, especialmente PGE2, elevarían el AMPc celular, lo que parece reafirmarse por el hecho de que PGF2 y PGE2 estén aumentadas en la epidermis psoriásica. También se ha demostrado que HPETE y leucotrienos, productos lipooxigenasa del ácido araquidónico, están aumentados en la psoriasis e inducen proliferación celular epidérmica in vitro. • Poliaminas. Tanto putrescina como espermina y espermidina, contribuyen a la hiperepidermopoyesis, además de incrementar la neovascularización y la síntesis de proteínas de matriz extracelular en los mecanismos de cicatrización de heridas. Por supuesto, se encuentran elevadas en la epidermis psoriásica. Factores inhibidores • Familia del factor transformador de crecimiento beta (TGF-b, transforming growth factor-b): comprende dos polipéptidos, b-1 (TGF-b1) y b-2 (TGF-b2), sinterizados por los queratinocitos, y que son los factores más importantes que inhiben su crecimiento, aunque estimulan los fibroblastos. • Interferón alfa (IFN-a) e interferón gamma (IFN-g): tienen efectos citostáticos sobre los queratinocitos. • Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a): producido por los queratinocitos, tiene un efecto citostático reversible sobre ellos mientras que estimula la proliferación de fibroblastos y la síntesis de citocinas. • Las hormonas esteroideas, que pueden ser propias del individuo o venir del exterior, también controlarían parcialmente la epidermopoyesis. Los andrógenos estimulan las mitosis epidérmicas y los glucocorticoides las inhiben. Unión o juntura dermoepidérmica La unión dermoepidérmica comprende un complejo multiproteínico continuo, que forma un entramado que sustenta y fija los queratinocitos epidérmicos a la dermis subyacente y que regula el intercambio metabólico entre las dos capas. Supone la zona de anclaje entre epidermis y dermis y está constituida por cuatro elementos fundamentalmente: a) tonofilamentos de queratina de las células basales, b) hemidesmosomas, c) membrana basal, y d) lámina fibroreticular. Los hemidesmosomas se encuentran en la membrana celular y no están influenciados por la edad, sexo o región corporal. También se denominan máculas adherentes y se observan al microscopio óptico como un engrosamiento («nódulo de Bizzozero»). Desde la porción intracitoplásmatica de los hemidesmosomas, o placa interna, parten hacia el citoplasma abundantes filamentos intermedios de queratina de los pares de queratinas K5 y K14, dispuestos perpendicularmente. La placa interna contiene el antígeno mayor del penfigoide ampolloso de 230 Kd (BP230 o BPAg1) y la plectina. Exteriormente hay una placa externa o placa densa sub-basal, que es electrón-densa y que está separada de la membrana celular por una pequeña porción electrón-lúcida. La integrina a6b4 y el antígeno menor del penfigoide ampolloso de 180 Kd (BP180, BPAg2 o colágeno tipo XVII) son los componentes transmembrana de los hemidesmosomas. La integrina a6b4 es el receptor de las lamininas. La membrana basal, auténtico límite entre epidermis y dermis, cuyo principal constituyente es el colágeno tipo IV. Consta de tres porciones: lámina 10 lúcida, lámina densa y lámina fibroreticular. La primera, conocida como espacio intermembranoso o lámina lúcida, por ser electrón-lúcida, es paralela a la membrana citoplasmática de las células basales, mide 30 nm (1050 nm) y en ella se encuentran lamininas, fibronectina y colágeno tipo V, que facilitan su unión a la membrana plasmática. Esta lámina lúcida está atravesada por unos delgados filamentos de anclaje, orientados perpendicularmente, que unen la membrana plasmática a la lámina densa, y que constan de laminina 5 (predominantemente), laminina 6 y LAD1 (antígeno IgA lineal). La lámina densa es una capa electrón-densa que mide unos 35 nm (30-60 nm) y está compuesta por colágeno tipo IV, nidógeno, heparán-sulfato, condroitín-sulfato y perlecan. El perlecan es el principal proteoglucano de la membrana basal y en ella también se han detectado otras lamininas como la 1, 2 y 10. La lámina fibroreticular, zona de debajo de la lámina densa, se conoce también como «sublámina densa» o «región de las fibras de anclaje» y consta de fibrillas de anclaje, microfibrillas elásticas y placas de anclaje. Sus principales componentes son las fibrillas de anclaje, compuestas de colágeno tipo VII, que son estructuras curvadas que se insertan en la lámina densa y se extienden hasta la porción más superior de la dermis insertándose en unos cuerpos amorfos dérmicos denominados placas de anclaje, de colágeno tipo IV. Estas fibrillas de anclaje también pueden curvarse teniendo una segunda inserción en la lámina densa. Además, existen muchas microfibrillas elásticas (fibras oxitalánicas) que se extienden dentro de la dermis y pueden entremezclarse con el sistema microfibrilar dérmico. La principal microfibrilla elástica es la fibrilina. Melanocitos Los melanocitos son células dendríticas que proceden de los melanoblastos, precursores derivados de la cresta neural, encargadas de sintetizar las melaninas que dan color a la piel, pelos y ojos. Se encuentran entre los queratinocitos de la capa basal, de los que se distinguen por carecer de desmosomas y tonofilamentos, y con los que interaccionan vía cadherinas. Tienen prolongaciones citoplasmáticas dendríticas y un amplio citoplasma claro (por condensación perinuclear), por lo que también se las conoce como «células claras de Masson» (Figs. 13 y 14). La migración de los melanoblastos y su diferenciación está influenciada por una serie de moléculas de señal producidas por las células vecinas. Entre ellas podemos referirnos a wnt, endotelina-3 (ET-3), las proteínas morfogénicas óseas (BMPs), el factor de crecimiento de los hepatocitos (HGF) y el Figura 13. Imagen histológica de los melanocitos en la capa basal de la epidermis. ndensación perinuclear), por omo «células claras de Mas- lastos y su diferenciación está oléculas de señal producidas as podemos referirnos a wnt, s morfogénicas óseas (BMPs), hepatocitos (HGF) y el factor e (SF, SCF o ligando c-Kit), que rviene en la migración de los nal, uniéndose a su receptor cionalidad entre queratinoci«unidad melano-epidérmica», njunto de queratinocitos que lanocito mediante sus dendriuna proporción de un melanoocitos basales. También se ocitos de la capa basal de la Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel Figura 13. Imagen histológica de los melanocitos en la capa basal de la epidermis. C A D E F G H entificarse mediante técniomo la de Fontana-Masson, I e la DOPA (Fig. 15). Son B J lulares, pues en su interior ndes complejos de Golgi, formaciones esféricas u ovadonde se elabora la melaFigura 14. Esquema de la localización de los melanocitos en la capa Figura 14.basal Esquema de la localización dedermis; los melanocitos enD,la capa basal de la epidermis. A, epidermis; B, C, caja córnea; a la piel de la acción lesiva capa espinosa; E, capa basal; F, membrana dermis papilar; de la epidermis. A. Epidermis. B. Dermis. C. basal; CapaG,córnea. D. Capa solar. H, vaso sanguíneo arterial; I, melanocito; J, fibrocito. espinosa. E. Capa basal. F. Membrana basal. G. Dermis papilar. H. Vaso sanguíneo arterial. I. Melanocito. J. Fibrocito. organelas específicas de los os lisosomas, ricas en tirosimas son pequeños y redondeados y su matriz glicoproteica rna laminada en las primeras se encuentra desorganizada. de observarse con la acumuLa formación de los melanosomas se puede dividir en cuatro factor deellas células (SF, SCF ligando c-Kit), que sería n los maduros. Contienen pro- crecimiento estadios. En estadio I, o madre premelanosoma, queoderiva del retín armazón donde se deposita endoplásmico rugoso, el contiene unamelanoblastos matriz el principalculo factor que interviene enmelanosoma la migración de los a su nzimáticas que regulan la sínamorfa y con unas vesículas internas que provienen de las invadestino final, uniéndose a su receptor transmembrana c-Kit. asa es la enzima que inicia la ginaciones de la membrana, sin depósito de melanina; en el Existe una relación o proporcionalidad entre queratinocitos y melasina. estadio II se observa bien la matriz fibrilar en forma de filamenas, unos producen la eumelatos se paralelos longitudinales, existiendo depósito mínimo nocitos, que llama «unidad melano-epidérmica», que sedecifra en 1/36; y otros la feomelanina (pigmelanina y una gran actividad de la tirosinasa. En el estadio III, sería el conjunto de queratinocitos que están en conexión con cada me6). Los eumelanosomas son los melanosomas tienen ya un moderado depósito de melanina lanocito mediante sus fibrilar dendritas. En actividad piel normal se observa en una matriz glicoproteica sobre la matriz y una alta de la tirosinasa. Por una propormientras que los feomelanosoen el estadio IV, el cinco melanosoma está completamente ción de unúltimo, melanocito por cada queratinocitos basales. También se encuentran entre los queratinocitos de la capa basal de la matriz pilosa. Los melanocitos pueden identificarse mediante técnicas de tinción argéntica, como la de FontanaMasson, o mediante la reacción de la DOPA (Fig. 15). Son auténticas glándulas unicelulares, pues en su interior presentan, además de grandes complejos de Golgi, mitocondrias y RER, unas formaciones esféricas u ovales llamadas melanosomas donde se elabora la melanina, sustancia que protege a la piel de la acción lesiva de la radiación ultravioleta solar. Los melanosomas son unas organelas específicas de los melanocitos, relacionadas con los lisosomas, ricas en tirosinasa y con una estructura interna laminada en las primeras fases de su formación, que deja de observarse con la acumulación del pigmento melánico en los maduros. Contienen proteínas matriciales, que forman un armazón donde se deposita la melanina, y otras proteínas enzimáticas que regulan la síntesis de la melanina. La tirosinasa es la enzima que inicia la melanogénesis a partir de la tirosina. Hay dos tipos de melanosomas, unos producen la eumelanina (pigmento marrón-negro) y otros la feomelanina (pigmento rojo-amarillento) (Fig. 16). Los eumelanosomas son grandes y ovalados, y contienen una matriz glucoproteica fibrilar muy bien estructurada mientras que los feomelanosomas son pequeños y redondeados y su matriz glucoproteica se encuentra desorganizada. Figura 15. Inmunohistoquímica de los melanocitos en la capa basal con tinciones de plata. La formación de los melanosomas se puede dividir en cuatro estadios. En el estadio I, o premelanosoma, que deriva del retículo endoplásmico rugoso, el melanosoma contiene una matriz amorfa y con unas vesículas internas que provienen de las invaginaciones de la membrana, sin depósito de melanina; en el estadio II se observa bien la matriz fibrilar en forma de filamentos paralelos longitudinales, existiendo depósito mínimo de melanina y una gran actividad de la tirosinasa. En el estadio III, los melanosomas tienen ya un moderado depósito de melanina sobre la matriz fibrilar y una alta actividad de la tirosinasa. Por último, en el estadio IV, el melanosoma está completamente melanizado, con un gran depósito de melanina sobre su matriz interna, existiendo una mínima actividad tirosinasa. Conforme se va depositando la melanina dentro de los melanosomas, estos van migrando por las dendritas para transferirse a los queratinocitos vecinos, vía microtúbulos. En este movimiento, también intervienen otras proteínas como la quinesina y la dineína, que actúan como motores moleculares para el transporte anterógrado y retrógrado, respectivamente, de los melanosomas por medio de los microtúbulos. La radiación ultravioleta estimula el transporte anterógrado al aumentar la actividad de la cinesina y disminuir la de la dineína. En las dendritas, la miosina Va interviene en el proceso de transferencia captando los melanosomas maduros y formando un puente con el citoesqueleto de actina que se encuentra debajo de la membrana plasmática. Esta unión con la miosina Va está mediada mediante dos proteínas, la melanofilina y la Rab27a. Los melanosomas son transferidos posteriormente desde las dendritas de los melanocitos hasta dentro de los queratinocitos vecinos de la epidermis. Existen diversas posibilidades para esta transferencia melanosómica como son la exocitosis, la citofagocitosis, la fusión de membranas plasmáticas y la liberación, y posterior captación, de vesículas cargadas de melanosomas. Los melanosomas se irán degradando por las enzimas lisosomales conforme el queratinocito vaya ascendiendo en la epidermis. Los melanosomas pequeños de las pieles claras se agrupan en número de 2 a 10 dentro de los lisosomas de los queratinocitos y son degradados en las porciones medias y superiores de la capa espinosa, mientras que en las pieles oscuras, los melanosomas son mas grandes y mas oscuros y se encuentran de forma individual y dispersos dentro de los lisosomas queratinocitarios, además de que son degradados más lentamente, pudiéndose observar en la capa córnea. 11 melanizado, con un gran depósito de melanina sobre su matriz interna, existiendo una mínima actividad tirosinasa. Manual de derMatología . Sección I: Temas generales Conforme se va depositando la melanina dentro de los melanosomas, éstos van migrando por las dendritas para tosis, la citofagocitosis, la fusión de membranas plasmáticas y la liberación, y posterior captación, de vesículas cargadas de melanosomas. Los melanosomas se irán degradando por las enzimas lisosomales conforme el queratinocito vaya ascendiendo en la epidermis. Los melanosomas pequeños de las pieles claras se agrupan en número de 2 a 10 dentro de los lisosomas 1. con tinciones de plata. El ciclo de producción de la melanina Melanocito Inhibidores de producción de genes retinoides Inhibidores de la activación N-acetil-glucosamina Tirosinasa Inhibidores de señal Fotoprotectores antioxidantes Activada por Inicio de síntesis de genes Señales • R.U.V. • Irritación • Hormonas • Radicales (+azúcar) Transcripción del gen de la tirosinasa Queratinocitos Inhibidores de la transferencia de melanosomas Niacinamida, proteínas de soja Figura 16. Melanogénesis. Tirosinasa activada Melanosomas son transportados fuera de la célula a los queratinocitos vecinos Convierte tirosina en Inhibidores de la tirosinasa Hidroquinona, ácido fólico, arbutina, ácido azelaico, vitamina C Melanina Es almacenada dentro de los melanosomas Figura 16. Melanogénesis. El número de los melanocitos es prácticamente constante en cada región anatómica, con independencia de raza y sexo, pero varía según zonas corporales; así, son más abundantes en cara, especialmente en mejillas, y en genitales, y más escasos en tronco y extremidades. Las diferencias de pigmentación no dependen del número de melanocitos, sino que se deben a la actividad melanógenica del melanocito, la proporción de melanosomas maduros y su transferencia y distribución dentro de los queratinocitos. Los melanocitos están influidos por factores endocrinos, paracrinos, autocrinos y por la radiación ultravioleta. Existen diversas citocinas y factores de crecimiento producidos por otras células cutáneas que intervienen en la proliferación y diferenciación de los melanocitos epidérmicos. Unas están producidas por los queratinocitos, como endotelina-1, factor estimulador de colonias granulocito-macrófago (GM-CSF), factor estimulador de células madre (SCF), el factor de crecimiento de los fibroblastos básico (bFGF), el factor de crecimiento de los queratinocitos (KGF) o la hormona melanocito-estimulante alfa (a-MSH), y otras por los fibroblastos, como el factor de crecimiento de los hepatocitos (HGF). El receptor más importante en la regulación de la melanogénesis es el MC1R (receptor de melanocortina-1), cuya actividad se estimula por la luz ultravioleta. A este receptor se unen una serie de péptidos biológicamente activos, derivados del precursor proteico proopiomelanocortina (POMC), como las hormonas melanocito-estimulantes (MSHs) y la corticotropina (ACTH). También se ha demostrado que las a-MSH y b-MSH pueden estimular la actividad de la tirosinasa directamente en el melanosoma, mediante su unión a las tetrahidrobiopterinas, que son inhibidores alostéricos de dicha enzima. ñen con cloruro de oro. Se localizan en las capas suprabasales epidérmicas (Fig. 17), pero también pueden encontrarse en la dermis y pueden identificarse con técnicas inmunohistoquímicas que detectan la proteína S-100, al igual que los melanocitos, HLA-DR y CD1a. Gracias a su reactividad con los anticuerpos monoclonales OKT6, se ha podido demostrar que su número varía dependiendo de la zona observada y del individuo biopsiado, siendo, en general, menos frecuentes en el tronco que en las extremidades. Al microscopio electrónico muestran un núcleo lobulado y un citoplasma claro donde se observan los característicos gránulos en forma de «raqueta de tenis», llamados de gránulos de Langerhans-Birbeck, que se originan desde la membrana celular e intervienen en el proceso de endocitosis (Fig. 18). Estos gránulos son subsestructuras del compartimento reciclante endosómico donde se acumula la langerina, que es una lectina de superficie celular que tiene una especificidad de unión con la manosa. También pueden observarse gránulos de melanina que les han sido inyectados, como a los queratinocitos, desde los melanocitos. Células de Langerhans Son células dendríticas y sin desmosomas ni tonofilamentos, como los melanocitos, aunque a diferencia de estos no producen tirosinasa y se ti- 12 Figura 17. Inmunohistoquímica de las células de Langerhans. 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 15 Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel 15 Hapteno Citotoxicidad Epidermis MHC Metabolito QC 1. Anatomía y fisiología de la piel Metabolito Metabolito farmacológico Hapteno CL inmadura Captación de antígeno Bioactivación CL madura Activación de la CL Migración de la CL a los ganglios linfáticos Migración de los linfocitos T a los lugares de inflamación Dermis CD80 TCR Proliferación del linfocito T CD28 Linfocito T Presentación del antígeno Figura 18. Corpúsculos de Birbek. Figura 19. Mecanismo de actuación de las células de Langerhans. Figura 19. Mecanismo de actuación de las células de Langerhans. la epidermis. No obstante, esta citoqueratina es característica de epitelios Células de Merkel Hoy se consideran elementos mesenquimales que Hoy se consideran elementos simplesmesenquimales no estratificados. que deriSon células que se encuentran en la capa basal de la epiderderivan de la médula ósea con funciones similaresvan a los de la médula ósea Están con funciones similarescon a losnervios en relación mielínicos que, al llegar cerca de la epimis, especialmente de los pulpejos de los dedos, en las mucomacrófagos (sistema mononuclear-fagocítico), te nien macrófagos (sistema mononuclear-fagocítico), teniendo sas oral y labial y en la vaina epitelial externa de los folículos dermis, pierden su vaina mielínica, continuando como axones amielínicos do a los monocitos sanguíneos como paso intermedio, pilosos (Fig. 20). Presentan características neuroendocrinas y a los monocitos sanguíneos como paso intermedio,y que y actuarían como quepresentadores terminan de realizando sinapsis química (Figs. 21 y 22). neural, antígenos y una típica epiteliales. Lo más probable es que tengan un origen en las reacciones de hipersenderivando de la cresta neural. que actuarían como presentadores de antígenos y activadoras de células TTodavía existen muchas dudas sobre sus funciones; no obstante, paMuestran un núcleo multilobulado y un gran citoplasma sibilidad demorada, migrando desde la epidermis a los activadoras de células T en las reacciones de rece claro mecanorreceptores deesféricos adaptación lenta,que con numerosos gránulos electrón-densos ganglios linfáticos regionales (Fig.que 19). actuarían Los antígenoscomoclaro, diferentes neuropéptidos, como el péptido intestihipersensibilidad demorada, migrando desde la capturados son reconocidos estandoporen concontienen las fibras nerviosas amielínicas formanlasíntimo células decontacto Langernal vasoactivo (VIP) o la sinaptofisina. En su membrana plasprocesarlos. Entonces, la lan01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 Página 1 desmosomas, doy los «discos táctiles de la epidermis». Sin embargo, los numerosos mática pueden 11:31 observarse algunos por donde epidermis a los ganglios linfáticos regionales (Fig. hans 19).al interiorizarlos gerina rápidamente se interioriza desde la superficie péptidos que sintetizan y celular hasta los gránulos de Birbeck. Células de Merkel Son células que se encuentran en la capa basal de la epidermis, especialmente de los pulpejos de los dedos, en las mucosas oral y labial y en la vaina epitelial externa de los folículos pilosos (Fig. 20). Presentan características neuroendocrinas y epiteliales. Lo más probable es que tengan un origen neural, derivando de la cresta neural. Muestran un núcleo multilobulado y un gran citoplasma claro, con numerosos gránulos esféricos electrón-densos que contienen diferentes neuropéptidos, como el péptido intestinal vasoactivo (VIP) o la sinaptofisina. En su membrana plasmática pueden observarse algunos desmosomas, por donde se unen a los queratinocitos adyacentes. También presentan filamentos intermedios de queratina, siendo muy específica de ellas la citoqueratina 20, por lo que algunos autores piensan que se originarían en Temas generales se unen a los queratinocitos adyacentes. También presentan liberan hacen pensar que se comunican con filamentos intermedios de queratina, siendo muy específica de ellas la citoqueratina por lo que algunos autores Los antígenos capturados son reconocidos por las células de Lanotras células diferentes a las neuronas y que20, pueden intervenir enpiensan la que se originarían en la epidermis. No obstante, esta citoquegerhans al interiorizarlos y procesarlos. Entonces, la langerina rápidafisiología cutánea. ratina es característica de epitelios simples no estratificados. Presentan múltiples receptores antigénicos que son capaEstán en relación con nervios mielínicos que, al llegar mente se interioriza desde la superficie celular hasta los gránulos de ces de responder a una gran variedad de antígenos, como cerca de la epidermis, pierden su vaina mielínica, continuando Birbeck. alérgenos de contacto, microorganismos y antígenos tumoracomo axones amielínicos que terminan realizando una típica 16 les. Los queratinocitos producen una serie de citocinas, como sinapsis química (Figs. 21 y 22). Presentan múltiples receptores antigénicos que son capaces de responGM-CSF y TNF-α, que influyen en la diferenciación de las céluTodavía existen muchas dudas sobre sus funciones; no las de Langerhans. obstante, parece claro que actuarían como mecanorreceptoder a una gran variedad de antígenos, como alérgenos de contacto, miDermis croorganismos y antígenos tumorales. Los queratinocitos producen una Es la capa que sirve serie de citocinas, como GM-CSF y TNF-a, que influyen en la diferensus nutrientes, y qu ciación de las células de Langerhans. culonerviosas. Es u Lang compuesta por cél tiene diferente tex persona, variando hasta los 5 mm en l que la epidermis. A dos partes: una su dermis reticular. a) Dermis pa puesta casi M las dérmica interpapila Mela Tiene hace gados que e calmente a Figura 20. Célula de Merkel (M). Su relación con los melanocitos tancia fun (Mela) y la de Langerhans (Lang). Figura 20. Célula de Merkel (M). Su relación con los melanocitos (Mela) y colágeno fo la de Langerhans (Lang). de colágen unas 0,3-3 cular super b) Dermis reti lar, ocho o son más ab 13 de diámetro tales al epit /09 Manual de derMatología. Sección I: Temas generales Tabla III. Componentes de la dermis Componentes de la dermis 11:31 Página 1 Figura 21. Inmunohistoquímica de células de Merkel en la epidermis. 17 ma vasculonervioso y ane- Queratinocitos sistema vascular como, a ntal. Desmosoma s células pluripotentes o las que también derivan os fibrocitos son las céluuesto que se encargan de ejido conectivo dérmico, al, o sus precursores, ya lágeno y de la tropoelasmás numerosas del tejido s fusiforme o estrellado, a amplio donde se obsero y un aparato de Golgi inentes ribosomas. Estas con una activa síntesis y tema mononuclear fagocís fibrocitos (núcleo grande abundantes lisosomas). Gránulos densos 1. Anatomía y fisiología de la piel la dermis reticular la hace Terminación nerviosa Figura 22. Gráfico que representa la célula de Merkel. Figura 22. Gráfico que representa la célula de Merkel. inflamación tanto aguda como crónica. Su característica princitaria que efectúen, recicipal es la presencia de abundantes granulaciones redondeasí, cuando estos macrófadas citoplásmicas metacromáticas, fácilmente revelables por n «lipófagos», si es melalos colorantes básicos. Estos gránulos de 0,6 micras de diáartículas a fagocitar son metro contienen heparina, ácido hialurónico, histamina, Es ola capa que sirve debradiquinina, sostén a la epidermis, a la(anteriorque aporta sus nuserotonina, cisteinil-leucotrienos pidamente sus núcleos mente denominados como y SRS-A) y otros derivadosvasculonerviosas. del ácido los anejos las estructuras Es s, formando lastrientes, «células y que contiene araquidónico. Además, estos gránulos de los mastocitos de con múltiples núcleos de una fascia superficial tejidotriptasa conjuntivo compuesta por células, fibras la dermisde contienen y quimotriptasa (mastocitos-TQ) én, en ciertas infecciones y se diferencian por su aspecto de lastiene granulaciones de los y sustancia fundamental (Tabla III), que diferente textura según sis), los histiocitos adopmastocitos de mucosa intestinal y pulmón, que sólo contiezonas del cuerpo y edad de la persona, variando su grosor élulas del cuerpo mucoso nen triptasa (mastocitos-T). Los mastocitos juegan un papel desde 1 mm inmediata,Es agudas, produo oval y citoplasma eosi-párpadosprincipal en los hastaenloslas5reacciones mm endelafase espalda. de 15 a 40 veces más ciéndose la liberación de mediadores, como la histamina y la e se denominangruesa «células que la epidermis. Al microscopio óptico muestra claramente dos serotonina, que aumentan la permeabilidad capilar y deterden unirse formando las minan la pápula dérmica típica de la urticaria. Los eicosanoipartes: una superior, o dermis papilar, y otra inferior, o dermis reticular. », con núcleos dispuestos des, las prostaglandinas y los leucotrienos son sintetizados citoplasma; así constitudespués de la activación de los mastocitos, contribuyendo a ster en la tuberculosis. las reacciones de fase intermedia y, posteriormente, las cito- Dermis cinas proinflamatorias, que contribuyen a las reacciones de a) Dermis papilar. Se llama así porque está compuesta casi exclufase tardía. ucleadas, voluminosas, de sivamente por la zona de las papilas dérmicas ya que llega hasta as, fusiformes, estrelladas), donde las crestas interpapilares epidérmicas penetran en la dermis. ula madre hematopoyética erosos en la dermis subpalar superficial. La activación ión de mediadores inflamaen unos gránulos especialireción de citocinas, quimo- 14 Fibras de la dermis ■ Fibras colágenas. Son el componente estructural más importante de la dermis y las que le dan la fuerza de tensión. Están producidas por los fibrocitos y se agrupan en gruesas bandas onduladas que, como ya indicamos, en Células Fibras Sustancia fundamental • Fibrocitos • Histiocitos • Mastocitos • Fibras de colágeno • Fibras elásticas • Agua • Electrolitos • Proteínas plasmáticas • Proteoglucanos Tiene haces de colágeno y fibras elásticas, más delgados que en la dermis reticular y orientados verticalmente al epitelio, y, sobre todo, abundante sustancia fundamental, donde las finas fibras de colágeno forman una red. El diámetro de las fibras de colágeno es de unos 50 nm y forman haces de unas 0,3-3 micras. En su interior está el plexo vascular superficial. b) Dermis reticular. Es mucho más gruesa que la papilar, ocho o nueve veces más. Las bandas colágenas son más abundantes y más gruesas, de unos 63 nm de diámetro, se disponen en gruesos haces horizontales al epitelio, de unas 10-40 micras, y hay mayor número de fibras elásticas, también más gruesas y paralelas a la superficie cutánea. Proporcionalmente hay menos sustancia fundamental y fibrocitos que en la dermis papilar. A pesar de dividir la dermis en estas dos porciones, también se acepta dividirla en «superficial, media y profunda», que permite localizar mejor ciertas entidades, ya que la dermis reticular es muy grande en proporción a la papilar. Funciones Las funciones de la dermis son deducibles de lo anteriormente expuesto: 1) Protectora, ya que el tejido conjuntivo supondrá una segunda línea de defensa frente a traumatismos. No es casualidad que la pongamos en primer lugar ya que se trata de la función más importante. Cuando se aplica una fuerza sobre la epidermis, esta la transmite a la dermis superficial y el gel fluido que la compone la disipa haciendo que no sea fácil de romper la cohesión epidérmica. Además, la estructura de la dermis reticular la hace muy resistente a los traumas. 2) De soporte, al mantener el sistema vasculonervioso y anexial. 3) De almacenamiento, tanto en el sistema vascular como, a veces, en la sustancia fundamental. Celularidad • Fibrocitos. Proceden de unas células pluripotentes o primitivas del mesenquima, de las que también derivan los adipocitos hipodérmicos. Los fibrocitos son las células específicas de la dermis, puesto que se encargan de producir los elementos del tejido conectivo dérmico, fibras y sustancia fundamental, o sus precursores, ya que son el origen del tropocolágeno y de la tropoelastina. Además, son las células más numerosas del tejido conectivo laxo. Su aspecto es fusiforme o estrellado, con núcleo grande y citoplasma amplio donde se observan un retículo endoplásmico y un aparato de Golgi bien definidos junto con prominentes ribosomas. Estas son características de células con una activa síntesis y secreción (Fig. 23). la superficie externa del epitelio. Aunque los surcos se observan en forma de figuras geométricas cuadrangulares en todo el cuerpo, tienen especial configuración en las palmas de las manos (lineales) y, sobre todo, en la yema de los dedos, donde, al adoptar una forma de líneas concéntricas, proporcionan carácter individual a las personas; son los denominados dermatoglifos, que van a formar la «huella dactilar». Fibroblasto Tropocolágeno Tropoelastina Sustancia de sustento Fibra elástica Fibrilla de colágeno (III) (fibra reticular) Figura 23. El Fibroblasto. Sustancia que produce. Fibrilla de colágeno (I) largos periodos de tiempo, pero está sometido también a una remodelación. Los mecanismos de reabsorción son diferentes según los tipos de colágeno y dependen de la regulación tisular específica. Los colágenos fibrosos son Capítulo Anatomía y fisiología de la piel específicamente degradados por las1. colagenasas. Las colagenasas 1, 2 y 3 forman parte de las denominadas metaloproteinasas de matriz, familia de más de 20 miembros que, además de los colágenos, degradan proteoglicanos y otros componentes de la matriz extracelular. También y los leucotrienos son sintetizados después de la activaexisten, alprostaglandinas menos, tres inhibidores titulares de las metaloproteinasas, que reversiblemente. ción delaslosbloquean mastocitos, contribuyendo a las reacciones de fase intermedia ■ Fibras elásticas. Aunque son escasas, tienen una impory, posteriormente, las citocinas proinflamatorias, que contribuyen a las tancia extrema, pues determinan la extensibilidad y elastireacciones de fase tardía. cidad cutáneas. Están constituidas por un material amorfo central consistente en elastina, que es una proteína fibrosa insoluble derivada de la tropoelastina, y unas microfibrillas periféricas, más heterogéneas, formadas por varias glicoproteínas insolubles, como las fibrilinas 1 y 2 o las • 1Fibras el componente fibulinas y 2. Las colágenas. propiedades deSon extensibilidad y elasti-estructural más importante cidad de las elásticas se deben contenido en elasdefibras la dermis y las que lealdan la fuerza de tensión. Están producidas tina, mientras que las microfibrillas dan la estabilidad al por los fibrocitos y se agrupan en gruesas bandas onduladas que, como conjunto de cada fibra. Se disponen orientadas perpendiya indicamos, en dermis media y profunda cularmente en el cuerpo papilar, donde son más delgadas, se disponen paralelas a la Figura 23. El fibroblasto. Sustancia que produce. • Histiocitos. Son células del sistema mononuclear fagocítico que se parecen mucho a los fibrocitos (núcleo grande basófilo y citoplasma claro con abundantes lisosomas). Dependiendo de la misión fagocitaria que efectúen, reciben diferente denominación. Así, cuando estos macrófagos captan lípidos, se denominan «lipófagos», si es melanina, «melanófagos», y si las partículas a fagocitar son muy grandes, se multiplican rápidamente sus núcleos o bien se unen varios macrófagos, formando las «células gigantes de cuerpos extraños», con múltiples núcleos de disposición anárquica. Y también, en ciertas infecciones (tuberculosis, lepra, leishmaniasis), los histiocitos adoptan un aspecto semejante a las células del cuerpo mucoso de Malpighi (núcleo voluminoso oval y citoplasma eosinófilo mal definido), por lo que se denominan «células epitelioides», que a su vez pueden unirse formando las «células gigantes tipo Langhans», con núcleos dispuestos en herradura en la periferia del citoplasma; así constituyen los folículos, como el de Köster en la tuberculosis. • Mastocitos. Son células mononucleadas, voluminosas, de forma variada (ovoides, poliédricas, fusiformes, estrelladas), que tienen un origen en una célula madre hematopoyética de la médula ósea. Son más numerosos en la dermis subpapilar, en la región del plexo vascular superficial. La activación de estas células induce la liberación de mediadores inflamatorios preformados, localizados en unos gránulos especializados, y la síntesis de novo y secreción de citocinas, quimocinas y eicosanoides, que intervienen en los procesos de inflamación tanto aguda como crónica. Su característica principal es la presencia de abundantes granulaciones redondeadas citoplásmicas metacromáticas, fácilmente revelables por los colorantes básicos. Estos gránulos de 0,6 micras de diámetro contienen heparina, ácido hialurónico, histamina, serotonina, bradiquinina, cisteinil-leucotrienos (anteriormente denominados como SRS-A) y otros derivados del ácido araquidónico. Además, estos gránulos de los mastocitos de la dermis contienen triptasa y quimotriptasa (mastocitos-TQ) y se diferencian por su aspecto de las granulaciones de los mastocitos de mucosa intestinal y pulmón, que solo contienen triptasa (mastocitos-T). Los mastocitos juegan un papel principal en las reacciones de fase inmediata, agudas, produciéndose la liberación de mediadores, como la histamina y la serotonina, que aumentan la permeabilidad capilar y determinan la pápula dérmica típica de la urticaria. Los eicosanoides, las Fibras de la dermis superficie cutánea, mientras que en dermis papilar son verticales. El diámetro de estas fibras de colágeno se va incrementando de forma progresiva desde la dermis superficial hasta la dermis media y la profunda. Cada fibra de colágeno está compuesta por microfibrillas o fibrillas elementales formadas de tropocolágeno, el cual consta de tres cadenas de polipéptidos enrolladas unas a las otras formando una estructura de triple hélice. Cada cadena polipeptídica contiene grandes cantidades de hidroxiprolina, hidroxilisina y glicina. La alineación de las moléculas a lo largo de las microfibrillas se estabiliza por medio de uniones inter- e intramoleculares. Morfométricamente se comprueba que las bandas de colágeno representan el 24% del tejido de la dermis fetal. Aumentan hasta el 60% al nacer y alcanzan su máxima densidad, casi el 70%, durante la segunda década de la vida, para a partir de los 60 años disminuir hasta valores del 40%. El número de bandas de colágeno por unidad de área disminuye inmediatamente después de nacer y esta disminución sigue durante el resto de la vida aunque es menos evidente. Por el contrario, el tamaño de las bandas de colágeno aumenta al nacer y tiende a seguir aumentando durante el resto de la vida. El colágeno se fabrica en el retículo endoplásmico rugoso de los fibroblastos, donde sus ribosomas, al polimerizar aminoácidos, sintetizan las cadenas del procolágeno. Tres de esas cadenas polipeptídicas se enrollan en forma de una triple hélice, convirtiéndose en tropocolágeno, el cual se almacena en el aparato de Golgi y después se libera al espacio extracelular, donde se ensambla en fibrillas elementales que, por último, constituyen, al agruparse también ellas, las fibras y bandas de colágeno. La hidroxilisina es crucial para las uniones intere intramoleculares de la fase extracelular. Estas bandas de colágeno mantienen la epidermis adherida a planos más profundos y, por tanto, son las responsables de la presencia de los «surcos cutáneos» visibles en la superficie externa del epitelio. Aunque los surcos se observan en forma de figuras geométricas cuadrangulares en todo el cuerpo, tienen especial configuración en las palmas de las manos (lineales) y, sobre todo, en la yema de los dedos, donde, al adoptar una forma de líneas concéntricas, proporcionan carácter individual a las personas; son los denominados dermatoglifos, que van a formar la «huella dactilar». En la dermis hay fundamentalmente colágeno tipo I (75-85%), tipo III (15%) y tipo V (2-4%), aunque también existen los tipos IV, VI y VII. El colágeno tipo I es el más abundante y se encuentra organizado en una densa red ortogonal en la dermis reticular. La fuerza tensora de la dermis se debe principalmente a este colágeno tipo I y, proporcionalmente en menor medida, al colágeno tipo III. Las fibras de colágeno tipo III, anteriormente denominadas reticulina, se encuentran principalmente situadas en la dermis papilar y perianexial (Fig. 23). 15 Manual de derMatología. Sección I: Temas generales Son más numerosas en la zona inmediatamente debajo de la unión dermoepidérmica, aunque también están presentes en toda la dermis, en íntima relación con las fibras de colágeno tipo I. El colágeno tipo V se encuentra localizado entre las células dérmicas y el resto de fibras de colágeno intersticiales y también alrededor de los vasos sanguíneos. Actualmente se han descrito 27 tipos de colágeno que se dividen en diversos subgrupos. Hay cinco miembros, los colágenos tipos I, II, III, V y XI, denominados colágenos fibrilares, que forman triples cadenas helicoidales perfectas. Por otro lado, estaría el grupo de los colágenos atípicos, o no fibrilares, que son más numerosos y más diversos. En estos se encuadrarían los denominados colágenos relacionados con la membrana basal, como el tipo IV y el tipo VII, que difieren del resto por su gran tamaño y que tienen triples hélices extendidas, y el colágeno tipo XVII o antígeno 2 del penfigoide ampolloso (BPAg2), los colágenos FACIT (colágenos tipos XII, XIV y XVI) y los colágenos de cadena corta, como los colágenos tipos VI, VIII y X. El colágeno es relativamente inerte y persiste durante largos periodos de tiempo, pero está sometido también a una remodelación. Los mecanismos de reabsorción son diferentes según los tipos de colágeno y dependen de la regulación tisular específica. Los colágenos fibrosos son específicamente degradados por las colagenasas. Las colagenasas 1, 2 y 3 forman parte de las denominadas metaloproteinasas de matriz, familia de más de 20 miembros que, además de los colágenos, degradan proteoglucanos y otros componentes de la matriz extracelular. También existen, al menos, tres inhibidores titulares de las metaloproteinasas, que las bloquean reversiblemente. • Fibras elásticas. Aunque son escasas, tienen una importancia extrema, pues determinan la extensibilidad y elasticidad cutáneas. Están constituidas por un material amorfo central consistente en elastina, que es una proteína fibrosa insoluble derivada de la tropoelastina, y unas microfibrillas periféricas, más heterogéneas, formadas por varias glucoproteínas insolubles, como las fibrilinas 1 y 2 o las fibulinas 1 y 2. Las propiedades de extensibilidad y elasticidad de las fibras elásticas se deben al contenido en elastina, mientras que las microfibrillas dan la estabilidad al conjunto de cada fibra. Se disponen orientadas perpendicularmente en el cuerpo papilar, donde son más delgadas, y paralelas a la superficie cutánea en la dermis profunda, siendo más gruesas. La síntesis de las fibras elásticas por los fibrocitos consta de dos etapas. En la primera, se secretan al espacio extracelular las microfibrillas agrupadas de forma lineal produciéndose una polimerización posteriormente. En la segunda, se produce la secreción de la tropoelastina dentro de los cilindros preformados de microfibrillas; la elastina se une a ellas por medio de uniones covalentes conocidas como desmosinas e isodesmosinas. Estas fibras son muy numerosas al nacer, observándose como bandas de material amorfo rodeadas de un gran número de microfibrillas de elastina. Pocos meses después del nacimiento, aumenta la cantidad de elastina amorfa y ya se comprueba la organización típica de las fibras elásticas maduras. Durante la vida adulta, las fibras elásticas muestran pocas variaciones, a excepción de una discreta reducción de las microfibrillas y la presencia de algunas inclusiones electrón-densas y de márgenes irregulares, lo que se hace más evidente sobre los cincuenta años. 16 Morfométricamente, las fibras elásticas representan el 3-4% del total de la dermis en el recién nacido, no cambiando significativamente hasta la quinta década de la vida, a partir de la cual aumentan al 5% y en los ancianos llegan al 7-8%. Este aumento se debe al mayor diámetro de las fibras y al mayor número por unidad de área. Las mujeres ancianas muestran más fibras elásticas que los varones. La degradación de la elastina por medio de las elastasas da lugar a la formación de unos fragmentos peptídicos denominados elastocinas, para remarcar sus propiedades de citocinas, ya que se ha visto que representan una importante señal de reparación tisular. SUSTANCIA FUNDAMENTAL Es un material extracelular amorfo que se encuentra entre las fibras propias de la dermis, siendo también producida por los fibrocitos. Está constituida por agua, electrolitos, proteínas plasmáticas y proteoglucanos. Los proteoglucanos se tratan de cadenas de polisacáridos aminados (glucosaminoglucanos) unidas a proteínas centrales. En la piel, los glucosaminoglucanos más abundantes son dermatán-sulfato y ácido hialurónico junto con pequeñas cantidades de condroitín-6-sulfato, heparán-sulfato y heparina. Los glucosaminoglucanos son muy higroscópicos reteniendo gran cantidad de agua. En la matriz extracelular también se encuentran diversas glucoproteínas de adhesión como fibronectina, vitronectina, trombospondinas y tenascinas. Estas glucoproteínas se unen a las superficies celulares, a los glucosaminoglucanos y a las fibras de colágeno provocando unas interacciones estables. Las fibronectinas que se unen a las fibras de colágeno tipo III, anteriormente denominadas «fibras reticulares», son las responsables de las reacciones argirófilas de esas fibras. ANEJOS CUTÁNEOS Como señalamos antes, los hay queratinizados y glandulares; unos claramente separados y otros en íntima relación, conformando el denominado folículo pilosebáceo. Anejos queratinizados Son dos: el pelo, que forma parte del folículo piloso, y la uña. Folículo piloso El folículo piloso tiene una porción distal conocida como «bulbo», compuesto por la matriz pilosa y la papila y un cuerpo cilíndrico en el que, de abajo arriba, se observa la inserción del músculo erector del pelo por medio del tendón elástico de Nagel, constituido por fibras elásticas elaunínicas y oxitalánicas, la glándula sebácea y la glándula sudorípara apocrina (Figs. 24, 25 y 26). 11:31 Página 19 Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel 19 a en la dermis profunda, e las fibras elásticas por s. En la primera se secrecrofibrillas agrupadas de polimerización posteriora secreción de la tropoeeformados de microfibripor medio de uniones osinas e isodesmosinas. al nacer, observándose o rodeadas de un gran na. Pocos meses después dad de elastina amorfa y típica de las fibras elástiulta, las fibras elásticas cepción de una discreta la presencia de algunas márgenes irregulares, lo s cincuenta años. Músculo erector del pelo Tallo piloso Epidermis Dermis Glándula ecrina Vaina epitelial externa Glándula sebácea Vaina epitelial interna Pelo cutícula corteza médula elásticas representan el 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página n el recién nacido, no Matriz hasta la quinta década mentan al 5% y en los Vaso sanguíneo Papila del tejido conectivo aumento se debe al Figura 24. Esquema de los anejos epidérmicos. al mayor número por ncianas muestran más 20 Figura 24. Esquema de los anejos epidérmicos. 20 Las fibronectinas que se unen a las fibras de colágeno tipo III, anteriormente denominadas «fibras reticulares», son las responsables de las reacciones argirófilas de esas fibras. Temas generales r medio de las elastasas mentos peptídicos denosus propiedades de citoesentan una importante AL Glándula apocrina ue se encuentra entre las mbién producida por los a, electrolitos, proteínas oteoglicanos se tratan de glicosaminoglicanos) uni- Glándula sebácea ANEJOS CUTÁNEOS Como señalamos antes, los hay queratinizados y glandulares; unos claramente separados y otros en íntima relación, conformando el denominado folículo pilosebáceo. Músculo erector Anejos queratinizados Figura 26. Corte histológico de un folículo piloso. encuentran los melanocitos que dan color al pelo, se multiplican rápidamente y se queratinizan, pero, a diferencia de lo que sucede en epidermis de superficie, no hay estrato granuloso, por lo que esta queratinización abrupta se completa a 1 mm por encima del vértice de la papila. De dentro a fuera, el pelo consta de médula, corteza y cutícula del pelo o epidermícula, estando melanizadas únicamente las dos primeras (Figs. 26, 27 y 28). La vaina epitelial interna tiene también tres estratos: cutícula de la vaina, que se adhiere como una cremallera a la cutícula del pelo, capa de Huxley y capa de Henle; estas dos últimas, bicelulares, muestran abundantes gránulos de tricohialina, semejantes a la queratohialina de la epidermis, pero no melanina. Acompaña al pelo hasta la zona del folículo entre la inserción del músculo erector y la glándula sebácea, conocida como «zona de Straile», y allí se desintegra. Desde esta zona solo queda ya por fuera la vaina epitelial externa, la membrana vítrea y el saco conjuntivo. Son dos: el pelo, que forma parte del folículo piloso, y la uña. Folículo piloso El folículo piloso tiene una porción distal conocida como «bulbo», compuesto por la matriz pilosa y la papila y un cuerpo cilíndrico en el que, de abajo arriba, se observa la inserción del músculo del pelo por medio del tendón Raíz del erector pelo elástico de Nagel, constituido por fibras elásticas elaunínicas y oxitalánicas, la glándula sebácea y la glándula sudorípara se encuentran diversas apocrina (Figs. 24, 25 y 26). bronectina, vitronectina, Figura Esquema del pelo al y sus capas. Las25. células matriciales, multiplicarse y diferenciarse, forglicoproteínas se unen a man el pelo ydel la vaina interna. Entre las matriciales osaminoglicanos y a Figura las 25. Esquema pelo yepitelial sus capas. indiferenciadas y las ya diferenciadas, queda un límite que se interacciones estables. os más abundantes son junto con pequeñas canaran-sulfato y heparina. igroscópicos reteniendo 1. Anatomía y fisiología de la piel 9 El ciclo de crecimiento del pelo se divide en tres fases: anagen, donde se produce el crecimiento activo del pelo, catagen, que es una fase regresiva, y telogen o fase de reposo. Después, el folículo entra en una nueva fase de anagen y el pelo antiguo es reemplazado por uno nuevo. El anagen tiene seis estadios; el estadio V, que es en el que el pelo nuevo elimina al que está en el interior, se denomina fase de «exogen» o teloptosis (Fig. 29). Hay dos familias de queratinas del pelo, tipos I y II, existiendo cuatro Las células matriciales, al multiplicarse y diferenciarse, forman el pelo proteínas principales en cada familia (Ha 1-4 y Hb 1-4) y otras menos y la vaina epitelial interna. Entre las matriciales indiferenciadas y lasFigura ya 27.importantes hastadecompletar las 18 existentes. Además, 9 de las 37 queDetalle histológico la zona matricial del pelo. diferenciadas, queda un límite que se conoce como «nivel crítico de Auratinas epiteliales se expresan específicamente en el folículo piloso, por lo ber». Desde el epitelio prolifera en profundidad la vaina epitelial externa que el número total de queratinas del folículo piloso es de 26. o triquilema que llega hasta el bulbo y rodea las dos estructuras derivadas La vascularización del folículo se hace a expensas de una red anastode las células matriciales. Y a su vez, rodeando al triquilema, hay una mótica de dos plexos distintos; la zona superior se nutre del subpapilar y la membrana vítrea y un saco conjuntivo. inferior del hipodérmico. En los folículos en anagen, los vasos sanguíneos se El pelo tiene una porción intrafolicular conocida como «raíz» y otra extienden paralelos al folículo, es decir, orientados longitudinalmente desde exterior, el «tallo». Los queratinoblastos de la matriz, entre los que se la base del bulbo al canal del pelo, y entre ellos se produce una red por 17 Manual de derMatología. Sección I: Temas generales Anagen maduro Catagen Telogen Anagen precoz Anagen maduro Lám Matriz ungueal Pliegue proximal Ep Figura 29. Fases de crecimiento del pelo. Figura 27. Detalle histológico de la zona matricial del pelo. Figura 29. Fases de crecimiento del pelo. Figura 30. Unidad unguea tes a la queratohialina de la epidermis, pero no melanina. Acom- lelos que ascienden hac Por encima de la desembocadura del conducto sebáceo hay unos vasos paña al pelo hasta la zona del folículo entre la inserción del múslas ramas capilares situa paralelos ascienden hacia el canal piloso y se continúan condelas ramas cuque lo erector y la glándula sebácea, conocida como «zona base de los folículos en y allí desintegra. esta zona queda ya por formando capilaresStraile», situadas porsedebajo de laDesde epidermis. En sólo la base de los folículos pendiculares en la vaina epitelial externa, la membrana vítrea y ellasaco conculo en toda su longitud anagen fuera se sitúan las arteriolas perpendiculares formando empalizada que juntivo. en la papila dérmica p acompaña el folículo en toda su longitud. Algunas de estas arteriolas pene«cuerpo de Arao-Perkins tran en la papila dérmica por una zona donde se encuentra el «cuerpopapila de dérmica y para lo Arao-Perkins» que es órgano dedelsoporte la en papila dérmica y para constituido por el cuerp El ciclo deun crecimiento pelo separa divide tres fases: que se proyec los vasos sanguíneos la penetran, constituido por el activo cuerpodel laminadomentos de anagen, que donde se produce el crecimiento papila, los vasos sanguí la placa basal y los filamentos que se proyectan en la papila. En el interior pelo, catagen, que es una fase regresiva, y telogen o fase La inervación del fol de la papila,de losreposo. vasos sanguíneos ovilloseno una lazos. Después, el forman folículo entra nueva fase cas (una fibra mielínica La inervación del folículo piloso se hace por fibras mielínicas los), que llegan a la altu de anagen y el pelo antiguo es reemplazado por uno (una fibra allí la vaina mielínica y mielínica cutánea inerva entre 40-120 folículos), que llegan nuevo. El anagen tiene seis estadios; el estadio V, quea la altura un doble collar amielín de la glándula sebácea, la vaina mielínica constituyendo es en el que elperdiendo pelo nuevoallí elimina al que está en elyintepelo, y externo circula alrededor del folículo un doble amielínico (interno (Fig. longitudinaldermoepidérmica, y rior, se denomina fasecollar de «exogen» o teloptosis mús 29). y externo circular), del que salen fibras para la unión paralelo al pelo, ecrinas. Independiente rodeado por numerosa dermoepidérmica, músculo erector y glándulas sebáceas y ecrinas. Indebulbo a su unión con la pendientemente del tamaño, cada folículo está rodeado por numerosas Hay dos familias de queratinas del pelo, tipos I y II, exisdos discurren paralelos fibras nerviosas desde la base del bulbo a su unión con la epidermis. Altiendo cuatro proteínas principales en cada familia (Ha 1-4 y otros nervios más finos gunos nervios paralelos a la regiónlaspermanente Hb 1-4) mielinizados y otras menosdiscurren importantes hasta completar 18 bolsa que rodea el resto del folículo, otros nervios finos una redepiteliales a modo de existentes. Además,más 9 de las forman 37 queratinas se calcetín piloso se puede observa específicamente en el folículo piloso, por que elpilosonizadas constituyendo o bolsa expresan que rodea el resto del folículo. En la cercanía dello canal se número total de queratinas del folículo piloso es de 26. La disposición de estos puede observar un cúmulo de fibras nerviosas mielinizadas constituyendo La vascularización del folículo se hace a expensas de una de los folículos de vello una «cesta», «collar» o de «empalizada». La disposición de estos red anastomótica dos plexos distintos; la zona superior se nervios, tores de pelos termina mejor organizados alrededor los folículos de vellos que enfolílos grandes nutre del subpapilar y lade inferior del hipodérmico. En los «órgano táctil folicular» los en anagen, vasos sanguíneos se extienden paraleloscomo un folículoscuproductores delos pelos terminales, permite considerarlos folículo, es decir, orientados longitudinalmente desde la «órganoaltáctil folicular». Uñas base del bulbo al canal del pelo, y entre ellos se produce una En la estructura de la uñ concepto de unidad ung folículo incluyendo el bulbo. En la parte media del folículo hay En lapocas estructura de la uña,vasculares actualmente se prefiere dorsodistal de los ded interconexiones mientras que sí hablar las haydel conungueal, matriz, lecho alrededor de la glándula Por encima de cepto deabundantes unidad ungueal, refiriéndonos a sebácea. toda la porción dorsodistal de (Fig. 30). En dirección p la desembocadura del conducto sebáceo hay unos vasos para- Uñas red por entrecruzamiento que vasculariza la parte inferior del Figura 28. Detalle histológico de una sección transversal del folículo piloso. entrecruzamiento que vasculariza la parte inferior del folículo incluyendo el bulbo. En la parte media del folículo hay pocas interconexiones vasculares mientras que sí las hay abundantes alrededor de la glándula sebácea. 18 los dedos, donde se encuentran la lámina ungueal, matriz, lecho y pliegues proximal, laterales y distal (Fig. 30). En dirección proximal a distal del dedo observamos el pliegue ungueal proximal, cuya porción distal se continúa por una banda de células queratinizadas que constituyen el eponiquio, a partir del cual se forma la cutícula, que protege la salida de la lámina ungueal. El pliegue ungueal proximal tiene forma de cuña y consta de dos porciones, la porción ventral, que recubre la lámina recién formada, y la porción dorsal que forma la epidermis del dorso del dedo. En el fondo del pliegue está la matriz, que suele dividirse en dos partes, la proximal y la distal. La lúnula es la zona blanca en forma de semiluna convexa en la zona inmediatamente distal a la matriz proximal, cuyo color o. 21 Anagen precoz Borde libre Lámina ungueal Lúnula Anagen maduro Cutícula Matriz ungueal Pliegue proximal Eponiquio Lámina ungueal Matriz ungueal Hiponiquio Figura 30. Unidad ungueal. Figura 30. Unidad ungueal. pero no melanina. Acomlelos que ascienden hacia el canal piloso y se continúan con entre la inserción del múscapilares situadas por debajo la epidermis. es debido las a laramas queratinización incompleta de lasdecélulas y a queEn la la matriz conocida como «zona base de los folículos nodedeja transparentar los vasos.en anagen se sitúan las arteriolas pera zona sólo queda ya por pendiculares formando la empalizada que acompaña el folíLa matriz produce la lámina ungueal, que es convexa y translucida brana vítrea y el saco conculo en toda su longitud. Algunas de estas arteriolas penetran pero que en presenta un dérmica color rosado debido la riqueza vascular el subyala papila por una zonaa donde se encuentra cente, que«cuerpo se desliza adhiere firmemente lecho de ungueal, de y Arao-Perkins» que es unalórgano soportesoporte para la de la papila dérmica yypara los vasos sanguíneos quelalafalange penetran, lámina, con su epidermis dermis, debajo del cual está distal a constituido el cuerpo placa basal y los fila- que la que se fija. Distal alpor lecho queda laminado un grupode delacélulas queratinizadas se divide en tres fases: mentos que se proyectan en la papila. En el interior de la recimiento activo del constituyen el hiponiquio, que protege al lecho de los agentes externos y al papila, los vasos sanguíneos forman ovillos o lazos. gresiva, y telogen o fase que sigue el pliegue distal,del quefolículo se continúa el por pulpejo dedo. Por La inervación piloso hasta se hace fibrasdel mielínintra en una nueva fase encima escas posible en la región distal de la lámina unafolícufina banda (unaobservar fibra mielínica cutánea inerva entre 40-120 los),convexa, que llegan la altura de la glándula sebácea, dermoungueal perdiendo reemplazado por uno amarillenta, la abanda onicodérmica o porción allí la vaina mielínica y constituyendo alrededor del folículo dios; el estadio V, que de Terry, que parece tener una irrigación sanguínea diferente al resto del un doble collar amielínico (interno longitudinal y paralelo al a al que está en el intelecho ungueal. Marginando la uña se encuentran los pliegues ungueales pelo, y externo circular), del que salen fibras para la unión gen» o teloptosis (Fig. laterales, que están separadosmúsculo de ella erector por los surcos ungueales laterales. dermoepidérmica, y glándulas sebáceas y ecrinas. Independientemente deltres tamaño, está La lámina ungueal esta formada por capas:cada una folículo fina capa dorsal, por numerosas nerviosas desde la base del El una capa rodeado gruesa intermedia y la fibras capa ventral procedente del lecho. a su unión con la epidermis. Algunos nervios mieliniza20% de subulbo superficie total se localiza bajo la porción ventral del pliegue el pelo, tipos I y II, exisdos discurren paralelos a la región permanente del folículo, ungueal proximal. Al igual el pelo, la red queratinización de la matriz en cada familia (Ha 1-4 y otros nervios más que finosen forman una a modo de calcetín o del lechobolsa se produce en el ausencia defolículo. capa granulosa. hasta completar lasy 18 que rodea resto del En la cercanía del canal ueratinas epiteliales se piloso se puedeungueal observarseun cúmulo de los fibras nerviosas mieliEl aporte sanguíneo efectúa por plexos arteriales proxiulo piloso, por lo que el y distal, nizadas constituyendo una «cesta», «collar» o «empalizada». mal formados por anastomosis entre las dos arterias digitales lo piloso es de 26. disposición de estos nervios, mejor organizados alrededor laterales; La el proximal es paralelo a la lúnula y el distal a la punta de la hace a expensas de una de los folículos de vellos que en los grandes folículos producfalange distal subyacente. ntos; la zona superior se tores de pelos terminales, permite considerarlos como un La dermis subungueal presenta terminaciones nerviosas de Vater-Pacihipodérmico. En los folí«órgano táctil folicular». os se extienden paralelos ni y corpúsculos de Meissner. El hiponiquio y los pliegues laterales son las gitudinalmente desde la que poseen mayor número de terminaciones nerviosas y corpúsculos áreas Uñas ntre ellos se produce una de Meissner. En la estructura de la uña, actualmente se prefiere hablar del ariza la parte inferior del El crecimiento ungueal es derefiriéndonos aproximadamente 0,1porción mm al día, conceptonormal de unidad ungueal, a toda la rte media del folículo hay rápido en de las manos que donde en los pies. El recambio dorsodistal los dedos, se encuentran la completo lámina de mientras que sí las siendo hay más matriz, proximal,que laterales distalcomo sebácea. Por encima lasdeuñas deungueal, las manos es delecho unosy 6pliegues meses mientras en losy pies, (Fig. En dirección proximal a distal del12-18 dedo observamos ceo hay unos vasos parala velocidad es30). la mitad o la tercera parte, será de meses. Anejos glandulares Glándulas sebáceas Están situadas inmediatamente por encima del músculo erector, en la porción superior del folículo, donde desembocan por su conducto excretor, de epitelio poliestratificado. Están formadas por amplios lóbulos en cuya periferia se encuentran la membrana basal y las células matriciales 1. Anatomía y fisiología de la piel n Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel Figura 31. Detalle histológico de la glándula sebácea. Figura 32. Detalle de la glándula sebácea y su relación con el folículo piloso. cuboides basófilas que, conforme van multiplicándose, se van llenando de vacuolas de lípidos que empujan y ahogan el núcleo, tornándose entonces claras. Estas células van aproximándose al conducto excretor y, al llegar a él, se rompe su membrana citoplasmática vertiéndose la totalidad del contenido celular (Figs. 31 y 32), como corresponde a una auténtica secreción holocrina. Hay también glándulas independientes de los folículos como las de Meibomio en párpados, de Tyson en prepucio, los tubérculos de Montgomery de la aréola mamaria y las de labios menores femeninos. Durante la primera semana de vida se produce un aumento de la secreción sebácea, que estaría mediado por los andrógenos maternos y por la síntesis esteroidea endógena, que lógicamente desaparecerá después. En la adrenarquia se produce un nuevo aumento de dicha secreción, que ya continúa hasta alcanzar los niveles del adulto. 19 Manual de derMatología. Sección I: Temas generales Composición, funciones y regulación de la secreción sebácea El sebo está compuesto por varios tipos de lípidos: triglicéridos, ésteres céreos, escualeno, ésteres del colesterol y colesterol. Esta composición varía con la edad; así, el colesterol y triglicéridos se encuentran en mayor proporción en niños mientras que el escualeno y los ésteres céreos aumentan considerablemente a partir de la pubertad. Sus funciones están en relación con su capacidad emoliente, lubricante, fungistática y bacteriostática. La regulación de la secreción es totalmente hormonal, interviniendo en su estimulación los andrógenos, tanto gonadales, especialmente testosterona, como suprarrenales, del tipo de la dehidroepiandrosterona, aunque tanto una como otra, para actuar, necesitan convertirse en 5a-dihidrotestosterona (5a-DHT). Por el contrario, los estrógenos inhiben su secreción, al suprimir la formación de gonadotropinas hipofisarias, y los glucocorticoides, al frenar la síntesis cortical de andrógenos. Se ha demostrado que el receptor de la melanocortina-5 (MC5R) solo se encuentra en los sebocitos diferenciados, cargados de lípidos, pero no en las células sebáceas basales indiferenciadas; por ello, se considera al MC5R como un marcador de la diferenciación de los sebocitos, con una función reguladora de la producción lipídica sebácea. También existen receptores para los andrógenos, estrógenos y glucocorticoides. Glándulas sudoríparas Apocrinas Localizan en areolas, monte pubiano, labios menores, prepucio, escroto, región periumbilical y perianal, conducto auditivo externo (glándulas ceruminosas), párpados (glándulas de Moll) y, a veces, en cara y cuero cabelludo. Producen una secreción de función desconocida, aunque cuando se encuentra en la superficie cutánea, y se descompone por bacterias, actúa como feromona, que es una sustancia olorosa. Glándulas sebáceas Folículo piloso Glándula apocrina (porción secretora) Figura 33. Esquema de la glándula apocrina. La secreción apocrina es continua y en pequeña cantidad pero, en determinadas situaciones, como miedo o dolor, o en inducción farmacológica, como la que produce la adrenalina, hay descargas simpáticas adrenérgicas que contraen las células mioepiteliales y se produce una secreción inmediata y en mayor cantidad. Ecrinas Están localizadas en toda la superficie corporal, excepto en clítoris, labios menores, glande y superficie interna de prepucio, y suponen unos tres millones de unidades sudoríparas que predominan en palmas, plantas, frente y axilas. Cada unidad sudorípara consta de un glomérulo secretor, compuesto por unas células grandes-claras (que producen la secreción sudoral) y otras pequeñas-oscuras (que contienen mucopolisacáridos), entre las que aparecen múltiples luces glandulares por donde va la secreción, rodeadas por células mioepiteliales, membrana basal y una amplia red de terminaciones nerviosas simpáticas tanto colinérgicas, que inervan las células secretoras, como adrenérgicas, para las mioepiteliales (Figs. 34 y 35); ampolla de Se encuentran quiescentes en el neonato, apareciendo su secreción durante la pubertad. Los receptores androgénicos se expresan en el epitelio secretor de las glándulas apocrinas, en relación con su actividad secretoria. Tienen dos porciones, un glomérulo secretor y un conducto excretor (Fig. 33). El glomérulo secretor se encuentra en dermis profunda o hipodermis y tiene forma de ovillo; está compuesto, de fuera a dentro, por una membrana basal, una hilera de células mioepiteliales, inervadas por fibrillas simpáticas adrenérgicas, y una capa interna eosinofílica de células columnares o cuboideas. El conducto excretor, que desemboca en el folículo por encima de la glándula sebácea, está compuesto por dos hileras de células cuboideas y una cutícula que tapiza su luz. Composición, funciones y regulación de la secreción apocrina Como la secreción apocrina es resultado de eliminación de la porción apical del epitelio columnar «por decapitación», esta es viscosa y áspera y tiene un color que puede variar del blanco a rojo o azul. En su composición se encuentran proteínas, amonio, carbohidratos, ácidos grasos, sustancias aromáticas e hierro. Como ya señalamos, no se conoce su función exacta. 20 Conducto recto Figura 34. Histología de la glándula ecrina. Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel MANTO CUTÁNEO ÁCIDO LIPÍDICO Supone la unión de las secreciones epidérmicas y anexiales que recubren, hidratan y protegen la epidermis. Epidermis Conducto excretor Dermis Nervio simpático colinérgico a. Figura 35. Esquema de la glándula ecrina. Figura 35. Esquema de la glándula ecrina. gicas, para las mioepiteSe ha demostrado la expresión de receptores para mineraLoewenthal, que es un locorticoides, que median las acciones de la aldosterona en el cuentra entre la porción balance hidrosalino corporal, en los conductos de las glánduLoewenthal, que es un ensanchamiento fusiforme que se encuentra entre de las células fusiformes las ecrinas. la porción secretora y el conducto excretor, donde lassimpáticas, células fusiformes r dérmico, longitudinal y Su «regulación» es nerviosa, mediante fibras forman un esfínter;sudor conducto excretor dérmico, longitudinal y formado uboides basófilas y una segregando de modo intermitente bajo estímulos colio excretor epidérmico o dos nérgicos, receptoresbasófilas muscarínicos, en situaciones por capas demediante células cuboides y unay, cutícula tapizando su que le permite adaptarse de tensión psíquica, por contracción adrenérgica de las céluluz; y conducto excretor epidérmico o acrosiringio, en forma de espiral, ean de atrofia o de acanlas mioepiteliales, vaciando totalmente la glándula. modificaciones ya sean de que se queratinizanlo deque le permite Aunqueadaptarse el volumen adelas secreción individualepiteliales, es mínimo, en atrofia oconjunto de acantosis, constituido por queratinocitos que se queratinizan nte epiteliales, a los que es muy grande y puede llegar a poner en peligro la en climas tórridos, en estas situaciones alcanza de formavida independiente a lospues propiamente epiteliales, a loslos que están tres litros por hora y los doce por día, y no hay que olvidar unidos por desmosomas. que cada litro de sudor evaporado elimina 540 calorías. ulación Composición, funciones y regulación MANTO CUTÁNEO de la secreción ecrina ÁCIDO LIPÍDICO e incolora, de pH ácido n 99%) y sodio, potasio, secreción hipotónica, inodora epidérmicas e incolora, de pH ácido (4,5 a Supone la unión de las secreciones y anexiales ácidos, calcio, fósforo eEs una 5,5), compuesta por agua (un 99%) y sodio, potasio, cloro, urea, proteínas, que recubren, hidratan y protegen la epidermis. s del plasma se encuen- lípidos, aminoácidos, calcio, fósforo e hierro, aunque todos los electrolitos del plasma se encuentran en mayor o menor proporción. Se funciones llama así porque dominan loslalípidos cutáneos y y la temTiene como mantener el pH de superficie cutánea el pH de la superficie sebáceos, de función hidratante y lubricante respectiperatura corporal. El principal estímulo para la secreción sudoral es el calor oral. El principal estíy el pH ácido del sudor ecrino (de 5,5), que (un aumentovamente, de temperatura en sangre pone en marcha los mecanismos s el calor (un aumento también protege de irritaciones primarias y sensibiliestimuladores hipotalámicos), aunque hay otros mecanismos nerviosos que n marcha los mecaniszaciones. os), aunque hay otrosproducen respuestas localizadas, como el sudor reflejo facial o gustativo (con ucen respuestas locali-los alimentos picantes), sudor psíquico (el que se produce con pensar que al Este sería una emulsión oleoacuosa donde agua va manto a exponerse a una temperatura elevada), eneltensiones emoal o gustativo (con lossalir a la calle proviene del sudor ecrino y la retención de este agua se efeccionales (como miedo o dolor, que localiza fundamentalmente en palmas de ico (el que se produce túa gracias al componente oleoso, especialmente epitelial manos), por reflejo axónico (como sucede en úlceras), etc. va a exponerse a una (colesterol y sus ésteres). es emocionales (como Se ha demostrado la expresión receptoresson para Las funciones del manto de ácido-lipídico lasmineralocorticoides, siguientes: amentalmente en pal-que median las acciones de la aldosterona en el balance hidrosalino corpiel. La retención de agua en el estrato nico (como sucede enporal, ena)losHidratación conductosdedelalas glándulas ecrinas. córneo depende principalmente de dos componentes: 1) Su «regulación» es de nerviosa, fibras simpáticas, la presencia agentes mediante higroscópicos naturales dentrosegregando de sudor de modo intermitente bajo estímulos colinérgicos, mediante receptores muscarínicos, y, en situaciones de tensión psíquica, por contracción adrenérgica de las células mioepiteliales, vaciando totalmente la glándula. Aunque el volumen de secreción individual es mínimo, en conjunto es muy grande y puede llegar a poner en peligro la vida en climas tórridos, pues en estas situaciones alcanza los tres litros por hora y los doce por día, y no hay que olvidar que cada litro de sudor evaporado elimina 540 calorías. Se llama así porque dominan los lípidos cutáneos y sebáceos, de función hidratante y lubricante respectivamente, y el pH ácido del sudor ecrino (de 5,5), que también protege de irritaciones primarias y sensibilizaciones. Este manto sería una emulsión oleoacuosa donde el agua proviene del sudor ecrino y la retención de este agua se efectúa gracias al componente oleoso, especialmente epitelial (colesterol y sus ésteres). Las funciones del manto ácido-lipídico son las siguientes: a) Hidratación de la piel. La retención de agua en el estrato córneo depende principalmente de dos componentes: 1) la presencia de agentes higroscópicos naturales dentro de los corneocitos, colectivamente denominados como «factor hidratante natural», y 2) los lípidos intercelulares situados ordenadamente para formar una barrera a la pérdida de agua transepidérmica. Además, las fibras de queratina de los corneocitos tienen propiedades hidrofílicas y contienen también una fracción soluble en agua que permite aumentar su capacidad para retenerla. – La composición de los lípidos de la epidermis varía dependiendo de diversos factores: i) Diferenciación epitelial: el estrato córneo contiene fundamentalmente ceramidas, esteroles libres y ácidos grasos libres, que son hidrofílicos. ii) Estación del año: en invierno y primavera las proporciones de ceramidas, colesterol y ácidos grasos son mucho más reducidas que en verano, y especialmente reducidas en invierno las ceramidas esterificadas a ácido linoleico. iii) Región del organismo, sexo y edad. – Los lípidos hidrofílicos dan «plasticidad» o «reblandecen» la superficie cutánea y regulan la deshidratación al formar emulsiones con el agua. Pero determinadas situaciones, como la excesiva humedad, por aumento de secreción ecrina o contacto prolongado con agua, hacen que esta adopte un aspecto blanco-lechoso característico de la hidratación excesiva. Y la escasa producción lipídica, sequedad ambiental o empleo de detergentes/solventes orgánicos, que destruyen los lípidos cutáneos, la resecan tornándola escamosa o agrietada. – El «factor hidratante natural» (FHN), que supone el 15-20% del peso total del estrato córneo, es una mezcla compleja de iones y sustancias de bajo peso molecular, solubles en agua. La mayor parte de este FHN está formado por la degradación de la filagrina, proteína rica en histidina. Su composición final, que se expone en la Tabla IV, es a base de aminoácidos o sus derivados, como ácido pirrolidon-carboxílico (PCA) y ácido urocánico, ácido láctico, urea, citrato y azúcares. La señal que inicia la proteólisis de la filagrina es el gradiente de agua dentro del estrato córneo, ya que la deshidratación desencadena la conversión de filagrina en FHN. No obstante, el lactato deriva de las glándulas ecrinas. – El contacto prolongado con el agua y los jabones pueden reducir el FHN y alterar las propiedades de hidratación de la capa córnea. También existen cambios estacionales, del verano al invierno, en 21 Manual de derMatología. Sección I: Temas generales Tabla IV. Composición del factor hidratante natural (FHN) Elementos Porcentaje Aminoácidos 40% Ácido pirrolidon carboxílico 12% Lactato 12% Azúcares 8,5% Urea 7% Cloro 6% Sodio 5% Potasio 4% NH3, ácido úrico, glucosamina y creatina 1,5% Calcio 1,5% Magnesio 1,5% Fosfato 0,5% Citrato y formato 0,5% las propiedades físicas de la capa córnea asociándose una disminución significativa de los niveles de lactato, potasio, sodio y cloro en el FHN. Por otro lado, se ha identificado en los queratinocitos la acuaporina-3, que es una proteína transmembrana transportadora de agua, relacionada con el glicerol, el cual se ha encontrado en la capa córnea actuando como un humectante endógeno natural. Ambos intervienen en la hidratación de la epidermis humana. b) Permeabilidad o función barrera de la piel. Los lípidos segregados por el epitelio se disponen en forma de «mosaico» que impide la pérdida de agua a través del epitelio y permite la hidratación de los corneocitos. La integridad del estrato córneo va a determinar el porcentaje de la «pérdida transepidérmica de agua», que se conoce con el acrónimo inglés de TEWL. Esta TEWL muestra variaciones entre los distintos individuos y las diferentes partes del cuerpo. Otra función importante de la piel es «impedir la entrada de agentes ambientales»; no obstante, una sustancia logrará penetrar el epitelio dependiendo de la integridad de la capa córnea y del peso molecular y lipofilia que posea. – En cualquier caso, la permeabilidad de la piel dependerá de cuatro factores: 1) contenido de lípidos en el estrato córneo, 2) grado de hidratación de las capas cutáneas, 3) tamaño de los corneocitos, 4) grosor del estrato córneo. De ellos, el más importante en la «función barrera» son los lípidos. c) Acción bacteriostática/bactericida. Para dicha acción es necesaria la presencia de todo el manto ácido-lipídico ya que los lípidos sebáceos tienen propiedades antibacterianas y los glucofosfolípidos y los ácidos grasos libres del estrato córneo tienen efectos bacteriostáticos. Sin duda, también influye el pH ácido y, de su acción conjunta, se logra eliminar de la superficie cutánea a Streptococcus pyogenes en un día y a Staphylococcus aureus en tres. 22 d) Acción fungistática. Propia de los lípidos sebáceos, puesto que a partir de la pubertad desaparece la tinea capitis, ya que en cuero cabelludo hay muchas glándulas sebáceas. HIPODERMIS También conocida como tejido celular subcutáneo o panículo adiposo, está constituida por lipocitos o adipocitos que son células encargadas de fabricar y almacenar grasas por lo que, al ir llenándose del material lipídico, van rechazando su núcleo a la periferia adoptando el aspecto de «células en anillo de sello» (Fig. 36). Estas células adiposas se disponen en microlóbulos primarios, que a su vez se agregan en lóbulos secundarios, de mayor tamaño, que están rodeados de tejido fibroso, en forma de trabéculas, por donde discurren las arterias, venas, linfáticos y nervios. Los septos fibrosos que rodean a los microlóbulos no son visibles en las secciones histológicas habituales. Cada adipocito está rodeado de un capilar para facilitar el transporte de los productos de la lipólisis, ácidos grasos y glicerol, a la circulación general. El aporte vascular de cada microlóbulo es terminal, no existiendo capilares que atraviesen los septos entre microlóbulos adyacentes. El espesor de los lóbulos varía según las regiones corporales. Así, por ejemplo, en abdomen, muslos, palmas y plantas hay una hipodermis muy densa, mientras que en labios menores vulvares prácticamente no existen. En los adultos también hay una «configuración ginoide» y otra «configuración androide» de la hipodermis. Microscópicamente, los lóbulos de las mujeres son más grandes y más rectangulares mientras que los de los hombres son más pequeños y más poligonales. Las funciones de la hipodermis son: 1) mantener la temperatura orgánica actuando como aislante, 2) proteger frente a los traumatismos mecánicos, 3) servir de reserva y depósito de calorías, en forma de triglicéridos, y su liberación, en forma de ácidos grasos no esterificados, cuando sea necesario un aporte de energía (Fig. 37). Las zonas que normalmente no se afectan cuando el individuo está hipoalimentado son las que cumplen misiones de protección como, por ejemplo, palmas y plantas. Figura 36. Esquema del adipocito. Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel 26 Temas generales Las arteriolas poseen una capa muscular lisa que llega a formar un esfínter precapilar y determina que su luz sea redondeada. Regulan el Resistina Visfatina aporte sanguíneo a la piel, conduciendo la sangre desde las arterias mediante contracciones o dilatación de sus paredes y esfínter precapilar, por lo que tienen gran trascendencia en la termorregulación. Las vénulas, de diámetro mayor, luz fusiforme y pared más delgada Citocinas Agutina que las arteriolas, al estar constituida por fibras conjuntivas, tienen como misión retornar la sangre. En su revestimiento periendotelial existen más de un pericito y no contienen células musculares lisas. Solo algunas voluminosas venas tienen musculatura lisa (Fig. 39). Factores Otros tisulares Los glomus son anastomosis arteriovenosas que se encargan de permitir la rápida circulación entre estos vasos, por lo que representan un factor importantísimo regulación térmica. Su estructura es entre arteriola y Figura 38. Plexo vascular deen la la piel. vénula y están rodeados de células de aspecto epitelioide (células glómicas) Leptina Adiposina que, en realidad, desegún naturaleza muscular y funcionan como esfínter. El espesor de los lóbulosson varía las regiones corporaEstrógeno les. Así, La porparte ejemplo, en abdomen, muslos, palmas y plantas arterial del glomus se llama «canal de Suquet-Hoyer». hay una hipodermis muy densa, mientras que en labios menoLa inervación de los vasos cutáneos está representada por finas fibras Figura 37. Funciones del adipocito. res vulvares prácticamente no existen. En los adultos también Figura 37. Funciones del adipocito. que van por las paredes arteriolas, incluyendo las glómicas, y no hay una «configuración ginoide»dey las otra «configuración inervan capilares y Microscópicamente, vénulas. En consecuencia, las paredes arteriolares van androide» de la hipodermis. los lóbulos estrato tienen efectos bacteriostáticos. Sin duda, que está de las mujeres son más y más rectangulares Por debajo de lacórneo hipodermis se encuentra la fascia profunda a responder a grandes gran variedad de estímulos,mientras aunque normalmente están en influye el pH ácido y, de su acción conjunta, se que los de los hombres son más pequeños y más poligonales. constituida también por tejido fibroso. En algunas zonas del cuerpo pueden obcontracción tónica debido a los impulsos nerviosos simpáticos. De elimilogra eliminar de la superficie cutánea a Streptococcus Las funciones de la hipodermis son: 1) mantener la tempeservarse músculos en el interior de la hipodermis: cara (músculo de la narse estos impulsos produciría vasodilatación pyogenes en un día y a Staphylococcus aureus en tres. ratura orgánica actuando como se aislante, 2) proteger frente a como resultado de la expresión), (dartros) y areola mamaria. presión intravascular. que, por ejemplo, en situad) cuello Acción (platisma), fungistática.escroto Propia de los lípidos sebáceos, puesto los traumatismos mecánicos, 3)Todo servirlo deanterior reserva explica y depósito que a partir de la pubertad desaparece la tinea capitis, ya de calorías, ende forma triglicéridos, y su liberación, ciones estrésdeintenso, por excitación masiva en del simpático, se produzca que en cuero cabelludo hay muchas glándulas sebáceas. forma de ácidos grasos no esterificados, cuando sea necesavasoconstricción generalizada y palidez cutánea. rio un aporte de energía (Fig. 37). Las zonas que normalmente VASOS Y NERVIOS CUTÁNEOS Nocuando hay fibras vasodilatadoras para las arteriolas; sin embargo, pueno se afectan el individuo está hipoalimentado son de producirse vasodilatación cuando actúan sobre ellas reflejos axónicos las que cumplen misiones de protección como, por ejemplo, HIPODERMIS palmas ylocales. plantas.Es decir, que los nervios sensitivos liberan acetilcolina en vez de Sistema vascular de la piel Por debajo de la hipodermis se encuentra la fascia proadrenalina, aunque no se conoce bien el por qué de esta reacción. Los funda que está constituida por tejido fibroso. En algunas músculos de la pared arteriolar pueden zonas del cuerpo pueden observarse músculos en el también interior ser estimulados por el Desde unTambién punto conocida de vistacomo topográfico hay tres plexos tejido celular subcutáneo o frío y el calor; el primero produciendo de la hipodermis: cara (músculo de laactuaría expresión), cuello (pla- vasoconstricción, y despanículo está constituidadermohipodérmico por lipocitos o adivasculares en laadiposo, piel: subpapilar, y tisma), escroto (dartros) y areola mamaria. pués, cuando el enfriamiento es muy intenso, se estimulan los centros pocitos son células encargadas de fabricar subcutáneo, deque menor a mayor grosor y cony almahipotalámicos que aumentan los impulsos autónomos vasoconstrictores. cenar grasas por lo que, al ir llenándose del material numerosas interconexiones entre ellos (Fig. 38), lo que Si el enfriamiento es acentuado ocurre un reflejo axónico que determina lipídico, van rechazando núcleo a la de periferia permite la importante funciónsudel control la vasodilatación, con lo que ejerce una acción protectora, reduciendo las adoptando el aspecto de «células en anillo de sello» temperatura corporal. lesiones que se pudieran producir en los tejidos como consecuencia de la (Fig. 36). baja temperatura. La pared de los capilares está constituida a veces por una sola célula Estas células adiposas se disponen en microlóbulos primaendotelial, conque un acitoplasma elongado que margina la luz.deA su alrerios, su vez se muy agregan en lóbulos secundarios, tamaño, que están de tejido fibroso,deen dedor se mayor encuentra el peritelio, caparodeados discontinua y unicelular pequeñas forma de trabéculas, por donde discurren las arterias, venas, células llamadas pericitos. Adiponectina linfáticos y nervios. Los septos fibrosos que rodean a los microlóbulos no son visibles en las secciones histológicas habituales. Cada adipocito está rodeado de un capilar para facilitar el transporte de los productos de la lipólisis, ácidos grasos y glicerol, a la circulación general. El aporte vascular de cada microlóbulo es terminal, no existiendo capilares que atraviesen los septos entre microlóbulos adyacentes. Figura 38. Plexo vascular de la piel. Figura 39. Detalle histológico de una arteria de la piel. Figura 39. Detalle histológico de una arteria de la piel. 23 Manual de derMatología. Sección I: Temas generales 28 Terminación libre Temas generales La respuesta al calor local es la vasodilatación que, si llega a ser suficiente como para aumentar la temperatura sanguínea, inhibe los impulsos vasoconstrictores simpáticos, produciendo vasodilatación generalizada. También hay sustancias químicas, como la histamina, que provocan vasodilatación localizada. La piel también posee vasos linfáticos que, al ser de estrechísima luz tapizada por una delgada pared endotelial, no se observan al microscopio óptico. Sirven para transportar partículas y materiales líquidos desde la matriz extracelular dérmica. La red linfática muestra variaciones según edad, grosor de la piel o localización, aunque el plexo dérmico es uniforme en toda la dermis. Hay una red subpapilar de vasos linfáticos interconectados entre sí de una forma hexagonal y, a través de unos precolectores, con los linfáticos de la dermis profunda. Desde allí pasan a la hipodermis e interconexionan con los existentes por debajo de la fascia, que son ya mucho más gruesos pero con menor densidad de red. A partir de aquí, ya los linfáticos son contráctiles, pues tienen músculo liso, y ya se vehiculizan los fluidos linfáticos a través de colectores a los ganglios linfáticos y a la circulación central; es decir, al conducto torácico. Los linfáticos cutáneos no solo están asociados a arteriolas, como lo hacen en el músculo esquelético, sino también a los folículos pilosebáceos. Tienen una porción terminal ciega y las dimensiones de su luz son más grandes que las de los capilares ya que miden unas 50 micras. En la piel no hay linfáticos contráctiles, sino que estos drenan en los contráctiles más profundos. Tienen una luz irregular tapizada por células endoteliales muy delgadas con membrana basal discontinua y uniones celulares no contiguas. Tienen dos tipos de válvulas, unas a nivel de las uniones interendoteliales en la pared de los linfáticos y otras, en forma de válvulas intralinfáticas, en la luz. Los linfáticos colectores contráctiles tienen músculo liso y peristaltismo, que es lo que hace que, a partir de ellos, la linfa se mueva independientemente. Epidermis Meissner Ruffini ■ Receptores sensor gadas fibras amielíni unión dermoepidérm Krause dor de los folículos p saciones de tacto, último es transmitido nicas lentas) mientra fibras A mielínicas. Pacini Estos receptores libr piel lampiña como mucocutáneas eróge Figura 40. Terminaciones nerviosas en la piel. Corpúsculos cutápene y pezones. En Figura 40. Terminaciones nerviosas en la piel. Corpúsculos cutáneos. neos. tores predominante pilosos. lar del «glomus», músculos erectores y glándulas sudoríparas, En cuanto a la tempe mientrasyque las colinérgicas sólo actúan las en sensaciones las glándulasde tacto, tida por los corpúscu dulares dorsales de allí al cerebro, transmiten sudoríparas ecrinas. fini (calor), hoy está c vibración, presión, temperatura, dolor y prurito (Figs. 40 y 41). Los troncos nerviosos gruesos penetran en la hipodermis terminaciones libres Y a través motoras, procedentes de losque ganglios simpáticos, determinados «punt dondede sefibras dividen en nervios más pequeños van ascendiendo, generalmente acompañando a los vasos inervan diversas estructuras cutáneas; la mayoría sonsanguíneos, motoras adrenér- ceptores, que pueden hasta la dermis superficial; algunos penetran en la zona de la gicas, que activan arteriolas, porción arteriolar del «glomus», músculos El dolor es transmiti unión dermo-epidérmica, pero ninguno atraviesa hasta la epiden selectivamente a erectoresdermis. y glándulas sudoríparas, mientras que las colinérgicas solo ac- tisular. Hay tres tipo túan en las glándulas sudoríparas ecrinas. térmicos y los polim Los troncos nerviosos gruesos penetran en la hipodermis donde se estímulos). Nervios sensoriales ■ Receptores encaps dividen en nervios más pequeños que van ascendiendo, generalmente Las sensaciones de tacto, presión, vibración, temperatura, reciben las sensacio acompañando a los vasos sanguíneos, hasta la dermis superficial; algunos tacto es captado po dolor y prurito son recibidas de dos formas principales: los penetran en la zona de la unión dermo-epidérmica, pero ninguno atraviesa hasta la epidermis. Disco terminal del axón aferente Terminaciones libres Nervios sensoriales del axón aferente Nervios cutáneos La piel es un exquisito órgano sensorial, pues mediante su inervación permite la relación del hombre con el mundo exterior. En efecto, gracias a las fibras sensitivas, mielínicas o amielínicas, que llegan a las raíces me- Las sensaciones de tacto, presión, vibración, temperatura, dolor y pruCélula de rito son recibidas de dos formas principales: los elementos corpusculares, Merkel que pueden contener tejido no nervioso, y las terminaciones nerviosas libres. Las terminaciones corpusculares pueden ser subdivididas en recepA Ramas terminales del axón aferente A B C Cápsula Terminaciones libres del axón aferente elementos corpusculare vioso, y las terminacion corpusculares pueden s sulados, dérmicos, y lo las células de Merkel. fibras A mielínicas, que cas de conducción lenta Terminal del axón aferente Disco terminal del axón aferente Papila dérmica Terminales espirales del axón aferente Cápsula Cápsula multicapa Célula de Merkel Células de Schwann tortuosas D E Figura 41. Diferentes tpos de terminaciones nerviosas en la piel. C, Vater-Pacini; D, Meissener; E, Kra E D Ramas terminales del axón aferente Cápsula Terminales espirales del axón aferente Papila dérmica F Células de Schwann tortuosas Cápsula Figura 41. Diferentes tipos de terminaciones nerviosas en la piel. C. Vater-Pacini; D. Meissner; E. Krause; F. Ruffini. 24 Ramas terminales del axón aferente Cápsula Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel tores encapsulados, dérmicos, y los receptores no encapsulados, como las células de Merkel. Los nervios sensoriales pueden ser fibras A mielínicas, que son más gruesas, o fibras C amielínicas de conducción lenta. • Receptores sensoriales libres. Son recibidos por delgadas fibras amielínicas que terminan en dermis papilar y unión dermoepidérmica, en forma de penachos, y alrededor de los folículos pilosos. Se encargan de recibir las sensaciones de tacto, temperatura, dolor y prurito. Este último es transmitido al SNC por las fibras C (fibras amielínicas lentas) mientras que el dolor lo hace también por las fibras A mielínicas. Estos receptores libres son más numerosos en zonas de piel lampiña como palmas, plantas y dedos y en áreas mucocutáneas erógenas: boca, labios menores, clítoris, pene y pezones. En las zonas pilosas, los mecanorreceptores predominantes son los receptores de los folículos pilosos. En cuanto a la temperatura, que antes se pensaba transmitida por los corpúsculos de Krause (frío) y órganos de Ruffini (calor), hoy está claro que también se recibe a través de terminaciones libres, existiendo en la superficie cutánea determinados «puntos de calor y frío», que son termorreceptores, que pueden cambiar en situaciones patológicas. El dolor es transmitido por los nociceptores, que responden selectivamente a estímulos que pueden provocar daño tisular. Hay tres tipos de nociceptores, los mecánicos, los térmicos y los polimodales (responder a varios tipos de estímulos). • Receptores encapsulados. Estos corpúsculos sensoriales reciben las sensaciones de tacto, presión y vibración. El tacto es captado por los corpúsculos de Meissner, que actuarían como mecanorreceptores de adaptación rápida y están situados en la dermis papilar de las manos y pies; están constituidos por tejido conectivo cilíndrico, dentro del cual ramifican numerosas fibras mielínicas y amielínicas. La presión y la vibración se reciben en los corpúsculos de Vater-Pacini, elementos de gran tamaño que están formados por numerosas laminillas de tejido conjuntivo dispuestas concéntricamente, al igual que una cebolla, alrededor de filamentos nerviosos mielínicos, que localizan en dermis profunda e hipodermis. Los corpúsculos de Ruffini también son grandes y profundos, tienen una estructura fusiforme y actúan como mecanorreceptores de adaptación lenta. Los corpúsculos de Krause son terminaciones redondeadas de fibras mielínicas encapsuladas localizadas en las capas superficiales de la dermis y los corpúsculos de Ruffini están formados por ramificaciones terminales de una fibra mielínica que están directamente relacionadas con las fibras de colágeno. • Receptores no encapsulados. Ya hemos comentado que las células de Merkel funcionan como mecanorreceptores de adaptación lenta. Nervios motores Existen de tipos muy diversos. Hay fibras simpáticas adrenérgicas que inervan las arterias, produciendo vasoconstricción, los músculos erectores, provocando su contracción y la consiguiente «cutis anserina» o «piel de gallina», y las células mioepiteliales de las glándulas sudoríparas, determinando la excreción sudoral; y parasimpáticas colinérgicas, que, aunque inervan las glándulas sudoríparas, solo son trascendentes en las ecrinas. Por tanto, las glándulas sudoríparas ecrinas reciben doble inervación: la colinérgica, que será responsable del sudor en toda la superficie corporal, importante en la regulación de la temperatura cutánea, y la adrenérgica, que determina la hiperhidrosis en los periodos de mayor tensión nerviosa. El hecho de no mencionar las glándulas sebáceas es porque su control no es nervioso sino hormonal. TENDENCIAS EN LA INVESTIGACIÓN DEL DESARROLLO Y ESTRUCTURA DE LA PIEL La pérdida de la integridad de la piel y sus funciones puede poner en peligro la vida de los pacientes como ocurre en los grandes quemados. La ingeniería tisular constituye un conjunto de técnicas y métodos de base biotecnológica que permiten diseñar y generar en laboratorio sustitutos tisulares, tejidos artificiales o constructos de origen autólogo o heterólogo a partir de células madre y biomateriales. La ingeniería tisular representa una gran esperanza para pacientes en espera de una solución a sus problemas orgánicos, lo cual supone un enorme avance en el trasplante de órganos y en la medicina regenerativa. De hecho, las células madre a utilizar en ingeniería tisular se pueden obtener a partir de pequeñas muestras tisulares (biopsias) obtenidas del propio paciente y, por tanto, los tejidos generados a partir de estas células presentarían carácter autólogo, no existiendo posibilidad de rechazo inmunológico ni ningún tipo de problema ético o legal. La utilización de piel artificial autóloga supone una alternativa terapéutica muy importante para estos pacientes, disminuyendo las complicaciones asociadas a la obtención de autoinjertos como las cicatrices, el dolor o riesgo de infección. La bioingeniería cutánea surgió por la necesidad clínica de proporcionar un tratamiento alternativo a los grandes quemados, aunque posteriormente se ha empleado en otras patologías como úlceras crónicas, tumores de gran tamaño, fascitis necrotizantes, extirpación de nevus gigantes, enfermedad injerto contra huésped y fines de investigación. El equivalente cutáneo ideal debería reproducir las características fisiológicas de la piel humana normal, ser resistente, fácil de manipular, coste-eficiente y no inducir rechazo inmunológico en el receptor. Se han desarrollado diferentes modelos de equivalentes cutáneos, inicialmente constituidos por láminas de queratinocitos y posteriormente se demostró que la utilización de una estructura o matriz que se comportara como un tejido conectivo mejoraba mucho las características funcionales. Como moldes tridimensionales sobre los que se embeben los fibroblastos (dermis) se han utilizado la fibrina, el colágeno tipo I, el ácido poliláctico-poliglicólico, el quitosán, gelatina, dermis acelular y matrices sintéticas. Algunos de estos materiales presentan varios inconvenientes como que pueden ser heterólogos o de origen animal, la contracción de las matrices de colágeno o la dificultad para el manejo de las matrices de fibrina por no ser suficientemente resistentes. Además también se han mostrado efectivos los sustitutos dérmicos alogénicos constituidos por una matriz doble de ácido hialurónico y colágeno con fibroblastos sin incluir células epidérmicas para el tratamiento de las úlceras crónicas refractarias. 25 Manual de derMatología. Sección I: Temas generales Aunque todavía no se ha conseguido un sustituto cutáneo perfecto, se ha desarrollado recientemente en laboratorio un sustituto dermo-epidérmico que reúne muchas de las características deseadas y que ha demostrado su viabilidad clínica (animales de experimentación) para la regeneración cutánea. Esta piel consta de fibroblastos humanos viables embebidos en una matriz de fibrina agarosa sobre los que se siembran los queratinocitos favoreciendo la reparación y la migración celular de origen epitelial y mesenquimal. La fibrina constituye un reservorio de diferentes factores de crecimiento y la agarosa proporciona estabilidad y consistencia adecuada favoreciendo el transporte y la manipulación en el quirófano. Además los fibroblastos humanos inducen la proliferación de los queratinocitos que se encuentran en las capas superiores. Las características histológicas, bioquímicas y reológicas de la piel artificial creada en laboratorio eran a nivel epidérmico y dérmico muy similares a la piel humana normal y además mostró una adecuada biointegración en los animales de experimentación en los que se utilizó. En resumen, el desarrollo de la ingeniería tisular cutánea permitirá disponer de sustitutos cutáneos autólogos para su uso clínico y para la investigación. Una vez descrita y analizada la piel en su conjunto y cada uno de sus componentes, entenderemos mucho mejor sus diferentes funciones y alteraciones que sustentan diversas patologías (Tabla V). A lo largo del capítulo hemos comprobado que la piel además de ser una frontera eficaz que nos protege del exterior, es una sensibilísima envoltura que nos permite sentir numerosas sensaciones del mundo exterior y a la vez nos permite expresar numerosos sentimientos como la vergüenza o timidez mediante el rubor; el temor, frío o agresividad mediante la palidez; la emoción o miedo mediante la «piel de gallina», etc. Para finalizar podríamos decir que la piel nos ayuda a sentir, a amar, a vivir y a morir. Tabla V. Estructura, función y patología de la piel Estructura 26 Función Proceso biológico Patología Enfermedad Capa córnea Protección Descamación Alteración de la descamación Psoriasis Queratinocitos Síntesis de queratina Queratinogénesis Queratinogénesis alterada Ictiosis Melanocitos Síntesis de melanina Melanogénesis Aumento o disminución de la melanización Enfermedad de Addison Albinismo Células de Langerhans Inmunológica Reconocimiento y procesamiento de antígenos Alteración o proliferación de células de Langerhans Eczema de contacto alérgico Histiocitosis langerhansianas Dermis Protección sostén Depósito de agua Síntesis de colágeno Reacción inflamatoria Degeneración solar de colágeno Inflamación edema Elastosis solar Urticaria Vasos Termorregulación Nutrición Reacción inflamatoria Dilatación Constricción Fenómeno de Raynaud Glándulas sudoríparas ecrinas Termorregulación Secreción de sudor ecrino Aumento o disminución de la producción de sudor Hiperhidrosis Anhidrosis Glándulas sudoríparas apocrinas ¿? Secreción de sudor apocrino Inflamación de glándulas apocrinas Hidrosadenitis Glándulas sebáceas Lubricación Secreción de lípidos Formación de comedones Acné Pelo Protección Formación de pelo Producción alterada Alopecia Hirsutismo Hipodermis Aislante de calor Síntesis de grasa Inflamación Eritema nudoso Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel BIBLIOGRAFÍA Abd E, Yousef SA, Pastore MN, Telaprolu K, Mohammed YH, Namjoshi S, Grice JE, Roberts MS. Skin models for the testing of transdermal drugs. Clin Pharmacol 2016 Oct 19; 8: 163-176. Alaminos M, Garzón I, Sánchez-Quevedo MC, Moreu G, González Andrades M, Fernández-Montoya A, Campos A. Time-course study of histological and genetic patterns of differentiation in human engineered oral mucosa. Journal of Tissue Engineering and Regenerative Medicine 2007; 1: 350-359. Baddour JA, Sousounis K, Tsonis PA. Organ repair and regeneration: an overview. Birth Defects Res C Embryo Today 2012 Mar; 96: 1-29. 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