Biomecánica Corneal ORA: Ocular Response Analyzer TM Edison Villagrán Jorquera Centro de la Visión Filial Clínica Las Condes Docente Universidad del Desarrollo Córnea • Propiedades físicas (dimensiones) – Paquimetría • Comportamiento físico – Biomecánica Biomecánica de la cornea Elasticidad + Viscosidad Elasticidad • Se restituye toda la energía, por lo tanto no se absorbe. Efecto volver a la posición original. Viscosidad • Medida de la resistencia de un fluido a desplazarse, o la cantidad de energía necesaria para deformarlo. Viscoelasticidad de la Córnea • Los materiales viscoelásticos son capaces de recuperar su forma original después que el stress es removido, pero la vía de relajación es diferente de la vía de deformación (Histéresis) • La histéresis corneal refleja la capacidad del tejido corneal de absorber y disipar energía (calor) durante el proceso de aplanación bidireccional (ORA) • Baja correlación con GCC. • En glaucoma crónico y KC: Viscosidad disminuida y elasticidad aumentada. ORA: Ocular Response Analyzer • Instrumento que mide las propiedades biomecánicas de la cornea, utilizando el proceso bidireccional de aplanación de ésta. • Entrega distintos valores, los que podrían ayudar a identificar patologías de la cornea y seleccionar los posibles candidatos a LASIK, especialmente los que presentan riesgo de ectasia corneal. • La estabilidad de la cornea después de la cirugía refractiva dependería de la habilidad de predecir su respuesta biomecánica a esta cirugía. ORA: Ocular Response Analyzer • Basa su tecnología en la tonometría de no contacto. • La medida de la PIO deriva del movimiento de la córnea en respuesta al estímulo de un pulso de aire rápido. Funcionamiento ORA • Utiliza un impulso de aire rápido y un sistema electro-óptico avanzado, para grabar dos mediciones de presión por aplanación; una medida mientras la córnea es movida hacia adentro y la otra, cuando la córnea retorna. • Debido a sus propiedades biomecánicas, la córnea resiste al soplo de aire dinámico, causando un retraso en los eventos de aplanación de entrada y salida, resultando en dos diferentes valores de presión. Señal bruta Señal filtrada Pulso de aire P1 P2 ORA: Ocular Response Analyzer Determina cinco parámetros: • IOPG-PIO correlacionado a Goldmann • IOPCC-PIO con compensación corneal • CH- Histéresis corneal • CRF - Factor de resistencia corneal • CCT - Espesor central de córnea Histéresis Corneal • Es repetible en ojos individuales y hay una fuerte correlación entre ambos ojos. • Difiere de persona a persona. • No correlaciona fuertemente con: – Radio curvatura – Defecto refractivo – Longitud axial Histéresis Corneal • Correlación con Paquimetría: – Moderada en córneas normales – Débil en córneas con patologías • Es menor en enfermedades – Corneales (Distrofia de Fuchs’, Queratocono) – Glaucoma • Valor +/- 10.5 mmHg – no varía significativamente durante el día Histéresis Corneal • Una menor HC demuestra que la cornea es menos capaz de absorber energía o deprimirse, frente a un pulso de aire. • Existen diferencias evidentes entre la HC de corneas normales y alteradas. • Se podría teorizar que ojos “normales” con HC más baja que la media, pueden tener riesgo de desarrollar alteraciones corneales. Histéresis Corneal Si bien HC es menor en córneas alteradas, se debe considerar el solapamiento existente en algún porcentaje de la población CRF • Indicador de la resistencia corneal global o la fuerza necesaria para aplanar la cornea, esta deformación es proporcional a la fuerza aplicada y se expresa en mmHg. • Es un indicador de la resistencia de la córnea, que incluye las propiedades de elasticidad y viscosidad de la córnea. • Presenta una correlación significativa con el GCC y la PIO con Goldmann, pero no con IOPCC. CRF • Se calcula de la relación entre P1 y P2. • Podría ser más representativo que el grosor corneal central. • Una alta CRF, supone alta resistencia corneal. • Una baja CRF, supone baja resistencia corneal. IOPCC • Medida de la PIO que está menos influenciada por las propiedades físicas de la córnea (Por ej. Paquimetría). Se vería menos alterada posterior a cirugía refractiva. • Utiliza la información de la HC. • Estaría mejor indicada en KC, Fuchs, HTO, GNT. • Depende menos del operador. Córnea “Normal” Keratocono Keratocono Keratocono Severo Keratocono Frustro? Caso Clínico • 72 años • M.C. : cambio lentes. Sin ant. Oculares • • Tn OD 19 OI 15 • • Papilas • Gonioscopía: AAA • Alta Sospecha de Glaucoma VOD + 0.50 esf. 0.8 VOI + 0.75 esf. 0.8 OD 0.45 RNR parejo rosado OI 0.55 RNR pérdida a inf. Gentileza: Dr. Leonidas Traipe. Sospecha Glaucoma • CT OD 11 a 12 • CT OI 10 a 17 • Paq. OD 533 y OI 533 ¿Por qué se dañó OI? • • • • 1740 pacientes. 5 años de seguimiento. GPAA: HC no solo es más baja que en normales, sino la tasa de disminución es más rápida. HC disminuye con la edad, aun así, la disminución es más rápida en GPAA. Diabéticos tiene CH mas alta (no significativa). • Prospectivo-longitudinal a 4 años, 114 ojos. • Pacientes con CH de 4mmHg o menos, los CV se dañaban mas rápido. • Pacientes con ↑ PIO y CH baja presentaban una tasa más rápida de progreso glaucoma. • CH representó 3 veces más la progresión que el GCC ( 17.4 % vs. 5.5% ). • Sugieren que la histéresis es un factor a considerar de riesgo para un daño progresivo del glaucoma. Relación entre HC y PIO • GCC suele ser similar en ambos ojos y no cambia en función de la PIO. • HC cambia cuando variamos la PIO (tratamiento) • HC es menor cuando el ojo tiene PIO más alta, y la HC sube cuando bajamos la PIO. • La histéresis más que una propiedad inherente de la córnea, es un comportamiento. IOVS 2008 Reveló que pacientes con PIO alta y CH alta, el nervio óptico se arquea más hacia atrás que los ojos con baja CH, probablemente teniendo un efecto de amortiguador al impacto de la PIO y provocando un menor daño neural. • CH muy baja en pacientes con GTN. • Si se corregía la PIO ( IOPcc ) ajustada por CH muchos de estos pacientes tenían PIOs más altas. • Los autores sugieren que en GPAA y GTN la PIO corregida es un indicador más efectivo en la evaluación del glaucoma. • El tratamiento médico (prostaglandinas) aumenta la CH, pero este incremento no está relacionado con la magnitud de baja de la PIO aplanática. • Sugiere un efecto directo de las drogas en las propiedades viscoelásticas de la córnea. • CH è idea respecto de cuales pacientes van a responder mejor al tratamiento. Consideraciones Finales • Independiente de las interrogantes que aún envuelven a la HC, es un parámetro útil e importante como factor de medición en pacientes con glaucoma. • En pacientes con un posible daño glaucomatoso, el ojo con menos CH es sin duda el que progresará más rápido (independiente de su GCC). • Ojos con alta CH (11 mmHg. o más) sabemos que se dañarán o progresarán más lento. • Ojos con CH bajas, el nervio óptico está expuesto a un colapso mayor, dado que probablemente manejan de peor forma el stress de la PIO. Consideraciones Finales • En caso de tratamiento con drogas, en pacientes con hipertensión ocular e CH alta, si la PIO baja poco, probablemente, nuestra PIO objetivo, será considerada en un valor más alto. • Si tratamos a un paciente y la histéresis se mantiene baja, aunque la PIO, aparentemente esté controlada, debemos considerar cambiar el tratamiento o agregar una nueva droga. Agradecimientos papers y Caso Clínico: Dr. Leonidas Traipe, Oftalmólogo Centro de la Vision. Algunas imágenes tomadas de presentación ORA: TM Claudia Goya L.
