GENERALIDADES DE PLAGUICIDAS Sustancias destinadas a: Proteger y controlar, minimizar y exterminar a los vegetales contra agentes microbianos (plagas), Atraer, repeler, controlar o eliminar a los organismos vivos que dañen a los vegetales. Eliminar hierbas indeseables. Combatir ectoparásitos o vectores de enfermedades que afecten al hombre o los animales. Atraer, repeler, controlar o eliminar insectos, roedores u otros animales en viviendas, áreas peri domiciliarias, núcleos urbanos o locales de trabajo. El término plaguicida incluye Reguladoras del crecimiento de las plantas, Desfoliantes, Desecantes… Las preparaciones incluyen, además del principio activo: Sustancias transportadoras (vehículos), usualmente diluyentes (como agua e HIDROCARBUROS) y aditivos que modifican las propiedades cinéticas (Por ejemplo, el tetracloruro de carbono y el cloroformo, potentes agentes tóxicos hepáticos y del SNC, pueden emplearse como ingredientes "inertes" sin ser mencionados en las etiquetas) Dentro del grupo de los plaguicidas están los insecticidas Vías: dérmica, inhalatoria, parenteral y digestiva (agudos + graves x ingesta voluntaria o accidental) Exposición Aguda: única (<24 horas) y la [ ] relativamente elevada Subaguda: la exposición se repite diariamente hasta un mes a [ ]´s relativamente Subcrónica: = por menos de 3 meses Crónica: >3meses (sin límite máximo) normalmente a [ ]´s mas bajas Población con riesgo potencial . Expuestos a situaciones de desastre y suicidas Población industrial en procesos de producción, aplicadores, mezcladores, transportistas, ect Población general Alta dosis única en corto plazo Exposición a largo plazo a dosis altas Exposición a largo plazo a dosis bajas En verano aumenta el riesgo de abs. por el uso de menos ropa, por la VD periférica, la hiperventilación y por la mayor densidad de poblaciones de insectos que motivan un mayor uso de productos. Clasificación de los plaguicidas según peligrosidad recomendada por la OMS se basa en la dosis letal media (DL50) aguda, por vía oral o dérmica en ratas Oral Clase Ia Extremadamente peligroso Ib Altamente peligroso II Moderadamente peligroso III Ligeramente peligroso Sólidos* 5 ó menos 5 - 50 50 - 500 Mas de 500 Líquidos* 20 ó menos 20 – 200 200 – 2.000 Más de 2.000 1 Dérmica Sólidos* 10 ó menos 10 – 100 100 – 1.000 Más de 1.000 Líquidos* 40 ó menos 40 – 400 400 – 4.000 Más de 4.000 Laucha de Tóxico Efectos a largo plazo en exposición crónica: A. Trastornos neurológicos Neurotoxicidad retardada: Ciertos organofosforados como leptofós y carbamatos como carbaril Cambios de conducta Algunos insecticidas organosforados Lesiones del SNC Insecticidas organoclorados y organofosforados; fungicidas mercuriales Neuritis periférica Herbicidas clorofenoxi, piretroides y algunos insecticidas organofosforados B.Reproductivos Esterilidad en el hombre: Dibromocloropropano (DBCP) Disminución del índice de Captán (en animales y posiblemente en hombres) y el Agente Naranja (2,4-D + fertilidad: 2,4,5-T) C. Efectos cutáneos Dermatitis de contacto: Paraquat; captafol; 2,4-D y mancozeb Reacción alérgica: Barbán, benomyl, DDT, lindano, zineb, malatión Reacciones fotoalérgicas: HCB, benomyl, zineb Cloracné: HCB, pentaclorofenol, 2,4,5-T por contaminación con policloro dibenzodioxinas y dibenzofuranos Porfiria Cutánea Tardía HCB D. Cáncer Carcinógenos para el hombre: Compuestos arsenicales y aceites minerales E. Efectos oftamológicos Formación de cataratas Diquat Atrofia del nervio óptico Bromuro de metilo Alteraciones de la mácula Fentión F. Efectos mutagénicos Suficiente evidencia Dibromuro de etileno G. Neumonitis y fibrosis pulmonar Paraquat H. Efectos teratogénicos Carbaril, captán, folpet, difolatán pentacloronitrobenceno, paraquat, maneb, ziram, zineb y benomyl) I. Lesiones hepáticas J. Cistitis hemorrágica K. Inmunotóxicos DDT, mirex, kepona, pentaclorofenol y compuestos arsenicales Clordimeform Organoclorados (Dicofol), Organofosforados (Triclorfón), Carbamatos Metálicos (Organo-estánicos), Paraquat 2 Laucha de Tóxico INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Categoría I: Son los más tóxicos. No se usan como insecticidas. xej ecotiofato se usa en el tto del glaucoma. Categoría II: (X es flúor) Son muy volátiles. Usados como gases de guerra. El más representativo es el Sarín. Categoría III: (X es CN, OCN, SCN u otro halogenado que no sea flúor) xej Tabún (gas de guerra) Categoría IV: (X es otra molécula distinta de las anteriores) mayoría de los utilizados como insecticidas. Intoxicaciones +fr! en el hombre: parathion, malathion, dimetoato, clorpirifos, diazinón, diclorvos,DDVP, 2,2-diclorovinil dimetil fosfato Toxicocinética Abs: Rápida y efectiva por TODAS las vías tamb digestiva. Sintomas entre minutos y varias horas después de la intoxicación. Por la piel paratión, xej, varía desde el 0 %, en el arco plantar, hasta el 100 %, en el escrotoLa absorción por Vía inhalatoria CL50 es la [ ] en aire (mg/l) que en una exposición de 4 horas causa la muerte del 50 % Dist: Los organofosforados y sus MTBolitos van a todos los órganos y tejidos ([ ]´s mas altas: hígado y riñon) (los más lipofílicos pueden almacenarse en los tejidos grasos y el tejido nervioso) MTB: Esterasas “A”, los hidrolizan rápido actuando como detoxificadoras. Elim: 75-100 % de los organofosforados se transforma en compuestos solubles (como alquilfosfatos) y se terminan de eliminar en orina entre 24 y 48 hs desp Mec. de acción: Las enzimas diana son las esterasas “B” como es el caso de la acetilcolinesterasa (AChE) que resulta inhibida. La butirilcolinesterasa (BuChE), llamada pseudocolinesterasa o colinesterasa sérica es similar pero con Fx detoxificadora de organofosforados. La acetilcolinesterasa verdadera o eritrocitaria, además de en los GR (Fx desconocida ahi) regula la transmisión de los impulsos nerviosos en las terminaciones colinérgicas (hidrólisis de Ach en su destino) de: de sinapsis existentes entre neuronas del propio SNC Generando acúmulo de acetilcolina en cualquiera de esos puntos. Los efectos que se observan como consecuencia de la exposición a organofosforados son Agrupados: 1. En la exposición aguda: menor a 24 hs con concentraciones muy altas Efectos inmediatos: Principales manifestaciones consecuencia directa de la inhibición de la actividad de la acetilcolinesterasa, pueden ser: muscarínicas, nicotínicas, y del SNC (SNC) TIPO DE MANIFESTACIÓN SIGNOS / SÍNTOMAS Aparato respiratorio: BC, disnea, aumento de secreción bronquial, tos, MANIFESTACIONES edema pulmonar, cianosis, brococonstriccion, opresión torácica, disnea MUSCARÍNICAS Digestivas: NyV, calambres, aumento de RHA, cólico, diarrea, vomitos Cuadro vagal: Laucha de Tóxico 3 Cardiovascular: Bradicardia (Inicio taquicardia por efecto nicotínico) Glándular: sialorrea y epífora, rinorrea, sudoración, diaforesis (sns) Ocular: Miosis puntiforme, visión borrosa e Inyección conjuntival. Incontinencia urinaria. MANIFESTACIONES Músculo estriado: temblor, fasciculaciones, calambres, debilidad muscular, incluyendo respiratorios, mioclonías, Palidez, taquicardia NICOTÍNICAS (temprana), aumento de la tensión arterial. Depresión del centro respiratorio, no puede mover el diafragma. Efectos psicomotores: aprensión, ansiedad, intranquilidad, inestabilidad emocional, insomnio, pesadillas, dolor de cabeza, temblor, depresión, SNC apatía, sensación de borrachera, dificultad [ ], confusión, dificultad en la expresión oral, debilidad general. Coma con ausencia de reflejos. Baja en la intox aguda por OF´s la actividad colinesterásica (eritrocitaria y plasmática). La AChE eritrocitaria refleja de forma más fiel que la de la pseudocolinesterasa (BuChE, butirilcolinesterasa, sérica) la actividad de la AChE del sistema nervioso. (BuChE responde más rápida a la inhibición y recupera tamb más rápido) La inhibición lenta (días de exp) de 75-80 % del valor basal preexposición de la AChe puede no dar síntomas Se pueden presentar manifestaciones clínicas inmediatas cuando se inhibe de forma súbita, aunque sea muy baja la magnitud de la misma, 30% x ej. (mido las dos colinesterásas!) Dx: Historia + Manifestaciones nicotínicas y muscarinicas+ Inhib de colinesterasa sérica y evolución favorable con Atropina y oximas. (visión borrosa o cefalea pueden persistir varios meses, -fr!) Efectos retardados: +Imp!: LA NEUROPATÍA RETARDADA (O SÍNDROME TARDÍO): Los síntomas aparecen 1 a 3 semanas postexposición aguda (incierto en exp crónica) Es una polineuropatía predominantemente motora, de tipo flácido + manifestaciones sensoriales, que afectan músc distales de las extremidades. (>ria MMII´s pero incluso tetraplejía) Patogenia: Por la fosforilación de la enzima esterasa neurotóxica (ENT) del sistema nervioso. La inhibición, primero, y posterior “envejecimiento” del 70 al 80 % de la ENT cerebral, medula espinal y nervios periféricos serían la causa es esta polineuropatía axonal. Ojo! la inhibición de las colinesterasas y la ENT son procesos independientes, la recuperación puede tardar 6-12 meses. El síndrome intermedio es un cuadro de parálisis de la musculatura proximal de las extremidades, de los flexores del cuello con afectación de pares craneales que aparece a las 24-96 horas tras la recuperación de una crisis colinérgica. No coexiste con los síntomas colinérgicos y la recuperación ocurre a los 4 -10 o 18 días. 2. En la exposición repetida o crónica: mayor a 24 hs y concentraciones bajas Efectos agudos: Hay inhibición progresiva de la acetilcolinesterasa a más lenta , más tardan las manif muscarínicas o nicotínicas en aparecer. 3. En las exposiciónes aguda o crónica: Efectos permanentes Frecuentes en sujetos expuestos a organofosforados sin signos clínicos: disminución de la velocidad de conducción nerviosa sensorial y un aumento de la densidad de las fibras, ttnos del comportamiento (cambios neuropsiquiátricos) y fx´s superiores. En individuos intoxicación aguda secuelas de: Alt de atención acústica, atención verbal, memoria visual, velocidad visuomotora, secuenciación y solución de problemas, estabilidad motora, reacción, destreza. Los organofosforados pueden unirse directamente a los Rc muscarínicos, del cerebro y del músculo cardíaco (tipo M2, muy afín) causando activación directa (sumado a la inhibición de la AChE) La atropina tiene acción protectora del tejido cardíaco, también x bloq de dichos Rc en presencia de Organofosforados. Indicadores de efecto y exposición Las colinesterasas son biomarcadores de efecto de elección para control de expuestos a organofosforados. La recuperación de la actividad colinesterásica eritrocitaria es del 1 % diario. La plasmática responde con mayor rapidez que la eritrocitaria. Tto: En orden de prioridad 1 – Administración de antagonistas: Anticolinérgico: el sulfato de atropina. Se debe “atropinizar“ al enfermo. 4 Laucha de Tóxico Dosis suficiente cuando se evidencie midriasis, sequedad de mucosas y aumento de frecuencia cardíaca Prueba atropinica: una dosis de 2 a 4 mg en los adultos y de 1 mg en los niños por vía sc o IV. Si no atropiniza se instituirá una infusión continua de 20 a 40 ampollas de sulfato de atropina de 1 mg en un frasco de 500 ml de dextrosa al 5 % (vel variable de acuerdo a la respuesta clínica del enfermo). Las dosis no deben ser “cautelosas” sino “suficientes”. Los signos de exceso de atropina, no ofrecen riesgos vitales y desaparecen en breve lapso. 2 – Decontaminación del enfermo Bañar cuidadosamente al paciente, cambiarle la ropa, ventilarlo 3 – Administración de antídotos: Las oximas son muy efectivas en algunos organofosforados, pero no en todos, y no reemplazan la utilización de Atropina. Actúan produciendo un ataque nucleofílico al átomo de fósforo del dimero enzima-insecticida, la oxima se fosforila, desfosforilando la enzima y regenerándola. Deben administrarse en las primeras 18 horas desde la exposición, siendo el límite de su uso, las 36 horas, Se pueden IM o IV en infusión continua. (Ojo oximas interactúan tamb con el P del ATP, ADP, etc…) Pralidoxima (ContrathionR): 2 gr/día en infusión o 500 mg cada 6 horas (IM). Obidoxima (ToxogoninR): 500 – 700 mg en infusión en 6 horas. 4 – Duración del tto No debe confundirse la broncorrea pulmonar con un EAP cláscico (Las drogas para EAP como morfina y teofilina están contraindicadas en Intox con Organofosforados!) INSECTICIDAS CARBAMATOS fte en campos de golf. La diferencia con la ant. Es que no produce síntomas neurologicos + usados: aldicarb, aminocarb, benomyl, carbaryl, carbofuran, methiocarb, methomyl, mexacarbate, oxamyl Toxicocinética: abs por todas las vías, no se acumulan. Mtb por hidrólisis, oxidación y conj. Elim urinaria. Mec. de acción: Causan una inhibición reversible de la colinesterasa dando un síndrome clínico más benigno y con una duración más corta que aquellos. También a diferencia de los organofosforados, tienen muy mala penetración al SNC, con convulsiones muy raras en la clínica. Y sobrevivirá sin complicaciones Los valores de colinesterasa en suero y hematíes retornan a su valor normal a las pocas horas. Además disminuyen la actividad tiroidea y del MTB hepático. Bajan S! de fosfolípidos en cerebro. Manifestaciones Clínicas Simil Organofosforados pero con predominio de síntomas muscarínicos (mínima entrada en el SNC). Tienen efectos tóxicos sobre todo sobre el parénquima renal. Las intoxicaciones son mas graves si se asocian carbamatos + consumo de alcohol Shock! Se han descrito casos con afectación del SNC y periférico, así como IRA por acción directa del tóxico. DX: Antecedente de exposición + manifestaciones clínicas + actividad de la Colinesterasa sérica. Tto: De sostén + LG, VP, CA, PS ó decontaminación cutánea. El tto específico es igual al de organofosforados, con excepción del uso de oximas. Consolidado didáctico Esquema de cuadros clínicos Organofosforados / Carbamatos (Diagnostico, tto y prevención de Intoxicaciones producidas por Plaguicidas. Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria (CEPIS). Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud. RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES p/destrucción de los roedores y animales vertebrados indeseables 3 tipos +fr! De roedores: Rata parda común, la rata negra o rata de los barcos y el ratón doméstico. (Transmiten leptospirosis, triquinosis, tifus murino, peste, salmonelosis y fiebre hemorrágica con sme renal) Rodenticidas anticoagulantes de Primera generación: Warfarina (Cumarinico), y fenindiona (derivado de la Indandiona) 2da generación o superwarfarínicos: como brodifacum, bromadiolona y difenacuom. Se comran como cebos (en granos de trigo) o en forma granulada para disolver en agua. Las superwarfarinas sirven en ratones rss a warfarina y su Mec. de acción es idéntico, pero pueden ser letales con tan solo una dosis, a diferencia de los 21 días necesarios de alimentación constante para los warfarínicos. Xq son mas liposolubles y concentran mejor en células hepáticas, con niveles séricos menores. Toxicidad:Los warfarínicos son de baja toxicidad (Requiere ingesta grande o prolongada por varios días) Los superwarfarínicos, con sólo pequeñas ingestas: “una sola dosis” sus efectos son muy prolongados Toxicocinética: Muy buena Abs Vía oral, por piel intacta la abs es muy baja. MTB Hepatico y elim en orina 5 Laucha de Tóxico Mec. de acción: Se unen al Rc proteico en la membrana de los hepatocitos para la vitamina K, impidiendo la incorporación de ésta al interior de la célula hepática, disminuyendo la s! de protrombina (factor II) y los factores VII, IX, y X (Indispensables para la coagulación) induciendo hemorragia interna generalizada Manif clínicas: >ria asintomáticos, niños normalmente solo hipoprotrombinemia sin clínica. Vomitos y nauceas. Después de días Anemia, Taquicardia, Hipo TA y Shock Las hemorragias sólo se ven en cantidades excesivas (suicidio) o ingestión de cebos varios días. Manif: epistaxis, hemorragia gingival, hematemesis, hematuria, enterorragia y erupción cutánea petequial. Dx: Alt del Tiempo de protrombina y tiempo de coagulación (prolongados)+ RIN + Hematuria + melena a las 12 hs, 24, 24, 1 sem. Tto: Decontaminación gastrointestinal (vómito provocado, lavado gástrico, carbón activado y catárticos) si el agente se ingirió en las últimas 3-4 horas. El único antídoto para los rodenticidas anticoagulantes es la vitamina K1 (fitonadiona). Adultos: 25 mg/día por vía intravenosa lenta o intramuscular Niños: 0,6 mg/Kg/día por vía intravenosa lenta o intramuscular fitonadiona, sólo se recomienda en los casos severos por sus reacciones adversas (shock anafiláctico) En los casos de hemorragia severa la vitamina K1 + transfusiones de sangre fresca o plasma fresco. Se evaluará el tiempo de protrombina a las 24, 48 y 72 horas. Si en este lapso aparecen alteraciones en estas pruebas, el seguimiento del paciente debe ser por tiempo prolongado (hasta tres meses). PLAGUICIDAS ORGANOCLORADOS hidrocarburos aromáticos clorados Han sido utilizados en los últimos 2 siglos, fundamentalmente el DDT (diclorodifeniltricloroetano) Son potentes insecticidas de amplio espectro, de bajo costo de producción, gran persistencia en su acción y de muy fácil manejo, cuya principal limitación es la perdurabilidad en la biosfera. Actualmente la mayoría de ellos está prohibido o su uso está muy restringido en todo el mundo. Mas Importantes: DDT y derivados: DDT, DDD, metoxicloro. Hexaclorociclohexano y análogos: HCH (insecticida con vigencia actual) y lindano (escabicida y pediculicida) Dienos: aldrín, dieldrín y endrín. PROPIEDADES Amplio espectro: son venenos para todas las especies de animales, incluyendo el hombre. Estabilidad: no sufren procesos de transformación ni en organismos vivos ni en el medio ambiente. Movilidad: Se adhiere a partículas de polvo o al agua de evaporación y se transporta alrededor del mundo. Se concentra en organismos vivos (MUY liposolubles) agua seres vivos y a la cadena alimentaria. Mec. de acción: Alteraría la conducción electroquímica neuronal con trastornos en la conducción nerviosa. Producen carcinogénesis. Toxicocinética: Abs oral o respiratoria (poco por piel). Se metabolizan en el hígado y sufren circulación enterohepática. Se depositan en tejidos ricos en grasas (celular subcutáneo, SNC). Elim renal, heces, leche. Atraviesan todas las barreras incluso la placenta. Cuadro clínico Puede comenzar con cambios en el comportamiento (agresividad) y con respuesta exagerada a estímulos nerviosos. Luego temblores, fasciculaciones de los músculos de cara, cuello y extremidades inferiores. Se acompaña de cefalea y midriasis. Progresa a convulsiones y estado de coma. Puede presentar arritmias cardíacas (sensibilizan el miocardio a las catecolaminas), rabdomiólisis e insuficiencia renal secundaria y acidosis metabólica. Dx: Determinación de organoclorados urinarios. Tto: Decontaminación, sostén clínico del paciente. Dieta libre de grasas durante al menos una semana. Carcinogénesis: aumentan la incidencia de cáncer de colon e hígado. HERBICIDAS sustancias utilizadas para el control de las malezas: selectivos y de contacto Herbicidas selectivos: destruyen la maleza por acción hormonal, actúan sobre el desarrollo de la planta y son poco tóxicos. dalaprón y los derivados diclorofenólicos. Los herbicidas de contacto: son tóxicos para las plantas por su acción local (Tamb para el hombre y animales) Sales de cloro, derivados del dinitrofenol, de atrazina y urea, del bipiridilo, paraquat y diquat. 6 Laucha de Tóxico PARAQUAT mas potente y también el más tóxico de los herbicidas derivados del bipiridilo Al contacto con la tierra, se desnaturaliza, preservando de esta forma la semilla de su acción tóxica. La intoxicación es irreversible, carece de antídoto, el tto no es eficaz y tiene mortalidad mayor al 75-80%. Mec. de acción: Viene en gránulos o aerosol. Tiene capacidad para liberar O2 en forma de óxidos y superóxidos. Cuando ingresa al pulmón infiltra a los profibroblastos que cuando maduran ocluyen el espacio alveolar impidiendo su función normal. Hay destrucción de neumonocitos I y II con alteración de la tensión superficial. Esto provoca fibrosis intraalveolar progresiva, irreversible y mortal. La perox lipídica es un fenómeno tardío en el pulmón (5-7 días) El oxígeno potencia la fibrosis pulmonar. Toxicocinética Abs rápida VO. Piel solo lesiones locales (alcalino) La inhalación no es peligrosa x el tamaño de las partículas. Se almacena en los tejidos y en 24 horas se elimina vía renal el 90% Cuadro clínico Efecto cáustico: Irritación, ulceración de piel y mucosas, queratitis, conjuntivitis, ulceración corneal, irritación gastrointestinal, hemorragias. El 10% que queda en el cuerpo tiene [ ] selectiva en pulmón y riñón. Dentro de las primeras 36 horas aparece EAP, perforación esofágica con mediastinitis. Si sobrevive aparece la fibrosis intraalveolar que puede ocasionar la muerte en 20 a 30 días. Se acompaña de insuficiencia hepatorrenal con fenómenos hemorrágicos. Dx: Niveles de paraquat por radioinmunoensayo, lo que además puede tener valor pronóstico. Tto: igual al anterio 1. Impedir la absorción: Tierra de Fuller (Adsorbente) al 30% o de bentonita al 7% con PS, 2 veces al día durante las primeras 48 horas. Si no hay uso carbón activado. 2. Acelerar la excreción: Se indica diuresis forzada. La hemodiálisis en las primeras 12 horas. 3. Medidas de mantenimiento: Oxígeno en [ ]´s elevadas aumenta la gravedad de las lesiones pulmonares, por lo que sólo debe administrarse en caso de necesidad. 4. Prevención de la fibrosis pulmonar: Inicialmente puede ser útil el empleo de hidrocortisona, 200 mg por vía intravenosa cada 6 horas, pero los corticosteroides no son de utilidad tardíamente. 5. Vit C antioxidante DIQUAT: Tiene un comportamiento similar al paraquat, es menos tóxico y menos efectivo como herbicida PIRETRINAS Y PIRETROIDES Las piretrinas son insecticidas de origen natural. Los piretroides sintéticos . Las piretrinas son inestables a la exposición a la luz y al calor, lo cual les resta utilidad, los piretroides son modificados para mejorar su estabilidad en el ambiente. Se disuelven mejor en el agua y, al igual que las piretrinas, son hidrolizados por los álcalis. Tipo I: aletrina, permetrina y cismetrina; y los de tipo II, que son fenvalerato, deltametrina y cipermetrina. Obtenidas de flores secas Muy usados en productos hogareños, se presentan en forma de aerosoles, pulverizadores, vaporizadores, tabletas para aparatos eléctricos, espirales, lociones y champúes. Mec. de acción Los piretroides de tipo I retrasan en la desactivación del canal de Na+. Los de tipo II prolongan la entrada de Na+ al axón provocando despolarización persistente y bloqueo de la conducción axónica. A esto se asocia bloqueo del receptor GABA con alteración del canal de cloro. Toxicocinética: Se absorbe por todas las vías. Rápida metabolización, junto con la pobre absorción, y elim por orina explican la relativamente baja toxicidad de piretrinas y piretroides para los humanos. (Dosis letal: 1 a 2 gr/Kg). Cuadro clínico Hipersensibilidad o reacciones alérgicas y efectos irritantes directos (dermatitis de contacto, rinitis, hiperreactividad bronquial, estornudos). Cuando es a [ ]´s muy elevadas: cefalea, vértigo, parestesias faciales, fasciculaciones musculares, excitación del SNC, convulsiones. Por Piretrinas de tipo I conocido como Síndrome “T”, aparece temblor e hiperexcitabilidad Piretrinas de de tipo II Síndrome “C” con sialorrea, incoordinación motora y coreoatetosis No hay tto especifico. 7 Laucha de Tóxico TOXICOS Y AMBIENTE Entre las propiedades de los químicos que facilitan su papel como contaminantes se cuentan como principales la toxicidad, la estabilidad y la persistencia Eutroficación Compuestos que no resulten tóxicos en forma inmediata y directa para un ambiente en especial, por ejemplo, como fertilizantes ya que el mismo proceso de fertilización afectara a un curso cerrado de agua (por ejemplo, una laguna) el enriquecimiento de la masa viva vegetal quebraría el equilibrio ecológico con un crecimiento descontrolado de la vegetación, mas allá de la capacidad de los herbívoros para mantener un volumen constante. La descomposición natural de dicha masa vegetal ocupara espacio y sus microorganismos competirán por el oxigeno disuelto en agua, vital para la fauna acuática. Con el tiempo, peces, crustáceos y microorganismos acuáticos morirán, y la laguna terminara secándose. Este proceso se conoce como Eutroficación. Los contaminantes químicos aceleran este proceso de siglos a el término de décadas. Desertificación: Degradación de las tierras a áridas, semiáridas y subhúmedas secas resultantes de diversos factores, tales como las variaciones climáticas y las actividades humanas. Entre las causas de la desertificación, la degradación a través de los procesos erosivos (erosión hídrica y eólica) es una de las principales. A su vez, ésta es facilitada por la pérdida de vegetación cuyas raíces fijan el terreno superficial Lluvia Ácida: En áreas industrializadas, óxidos de Nitrógeno y de Azufre son liberados a la atmósfera donde se oxidan primero (SO2 -------SO3) en la superficie de gotas de agua o de partículas suspendidas, en presencia de catalizadores específicos como el Fe y el Mn y reaccionan luego fácilmente con la humedad ambiente para formar ácidos (SO3 + H2O------ SO4H2). Estos ácidos permanecen disociados en la atmósfera pero precipitan con la lluvia o la nieve. Efecto “Invernadero” La capa mas baja de la atmósfera, además de actuar como filtro a las radiaciones solares, impide la salida de la irradiación, conservando parte de la Energía recibida y manteniendo una temperatura promedio relativamente estable en la superficie de la Tierra. Si el nivel de contaminantes aumenta, la retención de Energía aumente también en la superficie terrestre y aumenta por lo tanto la temperatura del planeta. Inversión Térmica: A veces una capa de aire frío queda ubicada entre la superficie terrestre y la capa densa y caliente del aire contaminado, que actúa como limitante de la llegada de radiación solar a la superficie. De noche, esta capa de contaminantes, en ausencia del calor cedido por el sol, precipita en forma de smog a la superficie terrestre, para volver a comenzar el ciclo al día siguiente. Este fenómeno conocido como de “inversión térmica” puede durar varios días. Contaminación de la Cadena trófica Los compuestos que persisten mas tiempo en el ambiente tienen mayor posibilidad de ingresar en la cadena alimentaria: si la frecuencia de emisión supera a su vida media terminan acumulándose en el ambiente físico y en su biomasa. Bioacumulación la capacidad de un organismo para acumular en sus tejidos algún compuesto químico Biomagnificación el aumento continuo de la [ ] de ese compuesto en cada eslabón de la cadena alimentaria, hasta que alcanzan potencialmente una [ ] letal para algún organismo constituyente de la cadena. Depende de las características de la sustancia así como de la constitución del organismo receptor, y sus especiales velocidades de absorción y excreción. En Argentina leche materna, con [ ]´s de HCH total de 0,025 en leche de madre contra 0,004 en leche vacuna y DDT de 0,058 en leche humana contra 0,002 en leche de vaca son ejemplo de bioconcentración y biomagnificación COPs - (Compuestos Orgánicos Persistentes) Son compuestos de mayor persistencia ambiental y son, junto con los metales pesados y los hidrocarburos, los más frecuentemente implicados en las situaciones de contaminación ambiental, ya sea en el lugar de uso o por movimiento a través de las vías de transferencia ambiental, como lo prueba la detección de organoclorados en aguas de la Antártida. Su acción contaminante depende del número de moléculas de Cloro en su composición (elemento considerado el peor veneno ambiental conocido) En general los COPs son liposolubles y tienden a depositarse en los tejidos grasos de los organismos que contaminan. Lista de COPs: Dieldrin, Aldrin, Endrin, DDT, Hexaclorociclohexano ( HCH), Hexaclorobenceno ( HCB)….. 8 Laucha de Tóxico Todos los COPs son Disruptores endocrinos y la mayoría de ellos está asociada a fenómenos de teratogenicidad, fetotoxicidad, mutagenicidad y consecuente causa de cáncer en poblaciones expuestas. Por disruptor endocrino se categoriza a cualquier compuesto capaz de alterar el funcionamiento hormonal normal y causar efectos en las funciones reproductivas, de crecimiento e inmunológicas de las poblaciones expuestas, incluido el ser humano. Esto implica alteraciones en la espermatogénesis, efectos sobre la fertilidad masculina y femenina, alteraciones inmunológicas con retraso en la respuesta de la serie blanca a antígenos comunes (OPS/OMS). Algunos datos de frecuente uso en procesos de evaluación de riesgo: - DL50 = (Dosis Letal 50) es la cantidad de sustancia química que causa el 50% de las muertes en una población en estudio en dosis única - NOAEL = (No Observed Adverse Effect Level) Mayor [ ] de una sustancia que no produce un efecto observable en la población en estudio. - NOEL = (No observed effect Level) Mayor [ ] de sustancia que no produce alteraciones fisiopatológicas en la población en estudio - LOAEL = (Low Observed Adverse Effect Level) Cantidad mínima de una sustancia que produce alteraciones observables en la población expuesta. - UMBRAL: Dosis de una sustancia por debajo de la cual no es dable esperar efectos en los organismos expuestos. Este valor NO SE UTILIZA para las sustancias con efectos cancerígenos o genotóxicos, que no reconocen ninguna dosis por debajo de la cual pueda considerarse que existen certificadas referencias sobre seguridad en la exposición a las mismas. - La evaluación de la Exposición: estudia los mecanismos y las vías (suelo, agua, aire) - Dosis de Referencia: Valor estimativo de la exposición diaria a la que una persona puede verse sometida durante toda su vida, sin evidenciar efectos adversos. 9 Laucha de Tóxico - ANIMALES DE INTERÉS MÉDICO TOXICOLÓGICO Se considera que un animal es venenoso cuando es capaz de sintetizar sustancias tóxicas Cuando posee un aparato inoculador de las mismas se llama ponzoñoso Clasificación (solo los de interés toxicológico) Animales terrestres: Vertebrados Reptiles Ofidios - Crotálidos: Bothrops Crótalus - Elápidos - Boideos - Culébridos 2. Saurios: Helodermos (Monstruo de Gila) A: Ponzoñoso B: No ponzoñoso Invertebrados Artrópodos Arácnidos Arañas: Loxosceles, Latrodectus, Polybetes, Lycosa, Phoneutria Escorpiones: Tityus, Bothriurius Insectos: Himenópteros: abejas, abejorros, avispas, hormigas Coleópteros: bicho moro, bicho de fuego Lepidópteros: orugas y mariposas nocturnas Miriápodos: quilópodos: escolopendra Animales marinos: Physalias, Celenterados, Corales, Anémonas, Medusas OFIDIOS Las serpientes de interés médico son No venenosas: Boas y Culebras Venenosas: Bothrops (yarará) Crótalos (cascabel) y Elápidos (coral) Tienen diferencias entre si, pero también semejanzas, por ej la coral (veneno más neurotóxico en nuestro medio) tiene muchas similitudes con de boas y culebras(no venenosas) Piezas dentarias: Para tomar la presa: a) Aglifos: macizas, culebras y boas, 1 hilera en el maxilar inferior y 2 en el maxilar superior, b) Opistoglifos: macizas y presentan un surco, culebras ofidiófagas como las mussuranas.. Para inocular el veneno: c) Proteroglifos: conducto central por donde discurre el veneno. Ubicación anterior, escasa movilidad y son más largas que el resto. En elápidos, dejan 2 puntos separados por 0,5 cm. o más. d) Solenoglifos: Conducto que le permite inocular el veneno, a modo de aguja hipodérmica. 2 orificios separados por 1 cm. o más. Disposición anterior, se alojan en el maxilar inferior, estructura móvil, que permite tal proyección que el animal no requiere morder para emponzoñar a su presa. Las presentan los bothrops y los crotálidos. Por pérdida de 1 pieza, puede haber 1 impronta sola. Característica Venenosos No venenosos Forma de la cabeza Triangular o lanceolada Redondeada Pupilas Alargadas (verticales) Redondeadas Foseta loreal Sí (excepto coral) No presentan Escamas Triangulares lanceoladas, carenadas, dispuestas De forma cuadrangular, se como techo de tejas disponen una al lado de la otra, como azulejos Piezas dentarias De disposición anterior De disposición posterior Anillos o manchas Anillos grupos de 3 o individuales. Manchas Hemianillos o anillos agrupados geométricas regulares de a 2. Manchas irregulares Cola Bien diferenciada del resto del cuerpo, por sexo No se diferencia bien del resto del y por especie(crótalo) cuerpo. 10 Laucha de Tóxico Bothrops (yarará) Las 7 especies argentinas de Bothrops son las siguientes: 1. alternatus o yarará grande, o víbora de la cruz 1.60mts 2. neuwiedi o yarará chica o cabeza de candado 0.5mts 3. ammoditoydes o yarará ñata 0.5mts 4. jararacussú 1.80mts marron claro a negro 5. jararacá 1.40mts Amarilla verdosa 6. mojen 7. cotiara 1.40mts. Solo en Misiones. Los bothrops poseen solenoglifos para inocular el veneno Mec. de acción del veneno a) Coagulante: convierte el fibrinógeno en fibrina CID en los 1ros 30 minutos agotamiento de los factores de coagulación hemorragia a partir de los 30-45 minutos posteriores. b) Necrotizante: Por activación de IL´s, PG´s, Lt´s se produce la lisis celular y de miocitos c) Vasculotóxicas: Lx endotelial x metaloproteinasas y acción trombogénica x serinoproteinasas Componentes: fosfolipasa A, hialuronidasa, bradiquininas, estearasas. Cuadro Clínico a) Acción local 1. Edema doloroso en el sitio de la picadura, que no deja Godet y progresa de 5 á 20 cm/hora 2. Adenopatías regionales 3. Quemosis localizada en el sitio de la mordedura 4. Ampollas con contenido serohemático (entre las 12 y 24 horas) 5. Necrosis tisular (4 días) b) Acción Sistémica N,V,D, Midriasis, disminución de agudeza visual, CID, Hemorragias de localizaciones múltiples (gingivorragia, hematemesis, hemoptisis y en inyecciones), Ictericia, Shock, Taquicardia, Necrosis tubular e Insuficiencia renal. Leve: cuando el edema está ausente o es poco significativo y localizado, con escaso o nulo dolor Moderado: el edema tiene mayor intensidad y Dist. hemorrágias y compromiso general escaso Grave: cursa con edema generalizado, flictenas, equimosis, infarto ganglionar regional e intenso dolor. El cuadro hemorrágico es intenso, llevando al paciente a la hipovolemia, hipotensión arterial, shock e insuficiencia renal. A su vez hay alteraciones graves en coagulograma. Dx: Antecedente de la picadura+ Improntas de piezas dentarias +Cuadro clínico +Captura del animal Laboratorio: Rutina de ingreso, Coagulograma (útil también para el seguimiento), Función hepática y renal. Tto Inespecífico: Inmovilizar al paciente, elevar el miembro afectado, lavar la herida con agua y jabón sin frotar, Traslado a Centro Asistencial, plan amplio de hidratación, ya que el veneno provoca una reacción de tipo antígeno - anticuerpo con precipitación de macromoléculas en el riñón y puede ser causa de insuficiencia renal aguda, además el tóxico se elimina por orina., antibióticos, analgésicos, prevención antitetánica, corticoides: hidrocortisona 500 mg o dexametasona 0,15 mg./kg. NUNCA torniquete, colocar suero antiofídico lesional o perilesional, succión, debridación, cauterización, destechamiento de las vesículas, colocar en la Lx extractos de plantas o partes de otros animales. Tto específico: Válido para todo accidente por animales venenosos: Son heterólogos, a partir de una gamma globulina preformada de origen equino y esto implica que deben administrarse en lugar adecuado con personal entrenado y con recursos terapéuticos ante la posibilidad de un shock anafiláctico Hay mono o polivalentes con especificaciones sobre su poder neutralizante. Actúan solo sobre las toxinas circulantes y no sobre el veneno fijado a los tejidos. Se debe indicar en forma precoz, con dosis total dada en única vez (puede repetirse si no mejora) En un cuadro leve 2 a 4 ampollas del suero, casos moderados 4 a 8, cuadro grave se usan 12 ampollas Tto ha sido eficaz: Cuando el tiempo de coagulación se va restableciendo. Secuelas: IRC, Amputación por necrosis, Deformación por cicatrices (pueden ser invalidantes). Complicaciones: Sobreinfecciones agregadas de LA piel 11 Laucha de Tóxico CROTÁLIDOS Cascabel (Durissus Terrificus) Dist: Cba, Tucumán, La Rioja, Sgo del Estero, Chaco, Formosa. Mide de1,50 á 2 metros y presenta en su cola el crótalo, estructura anillada, que tiene una movilidad igual a la de los bothrops, pero intensidad de sonido mucho mayor. Solenoglifo (como Bothrops) Mec. de acción del veneno a) Acción hemolítica: Transforma la lecitina en isolecitina hemólisis y IRA 2ria a Microalbuminuria. Tamb alt de coagulabilidad b) Nefrotoxicidad por crotamina y crotoxina, q provocan precipitación tubular de mioglobina, c) Acción Neurotóxica: unión a Rc colinérgicos pre y postsináp inhiben la lib de aCh efecto curarizante. d) Acción Neuromuscular: mediada por la crotoxina. Cuadro clínico Local: Tiene escasa repercusión, pueden observarse las improntas de las piezas dentarias. Sistémico: Ptosis palpebral Midriasis, visión borrosa, disminución del reflejo fotomotor Parálisis de pares craneales III, IV y VI, Ataxia, parálisis muscular a las 8 - 10 horas (efecto curarizante), dificultad respiratoria, obnubilación, coma y muerte Leve: si no hay manifestaciones neurotóxicas o aparecen más allá de las tres horas. Moderado: hay presencia de fascies neurotóxica precoz y orina oscura. Grave: la neurotoxicidad es notoria antes de las 6 horas, la orina oscura y con alteraciones en la coagulación. El óbito puede ocurrir dentro de las 24 horas. Dx: Son válidas las consideraciones efectuadas en el accidente bothrópico Tto: a) Inespecífico: ver bothrops b) Específico: El suero es heterólogo está constituido por inmunoglobulinas y se presenta en frasco ampollas de 10 mililitros cada uno, recordando que cada mililitro neutraliza 4 mg de Crotalus durissus . Cuadros leves 20 ml en una dosis única, Moderados 20 a 30 ml, Graves más de 60 mg en una sola dosis. Secuelas: No se observan Elápidos Víbora de coral o Micrurus Poco fr! Pero graves! Dist amplia de norte a sur pudiendo encontrarse en la Patagonia la primera de ellas y en la Mesopotamia la segunda. La especie corallinus tiene a diferencia de las restantes un solo anillo negro entre espacios rojos al igual que las falsas como la Lystrophis semicinctus. Ojo! tiene 2 características similares a las culebras: ausencia de foseta loreal y cabeza redondeada. La presencia de anillos negros en grupos impares de 1 o 3, separados por espacios rojos nos remiten a las corales verdaderas. Además deben ser anillos completos que cubran el dorso y la región ventral. Mec. de acción del veneno Inhibe la lib de ACh pre y postsináptica, con afectación de pares >ria V, IX y X. Acción del veneno: Tiene acción predominantemente neurotóxica x la presencia de neurotoxinas. Cuadro Clínico Acción local: De escasas proporciones, dolor leve, parestesias en el sitio de puntura. Acción sistémica: (inicia 5 a 30 min desp) Por acción símil curare, afecta ppal! los pares nerviosos V, IX y X. La muerte se produce por paro respiratorio entre las 5 y las 10 horas. El envenenamiento por Micrurus debe ser considerado siempre como potencialmente grave. Dx: Ver bothrops Tto Inespecífico : Ver bothrops Tto Específico: 10 ampollas de suero antielapídico todas juntas diluidas en sc fisiológica IV (Ojo anafilaxia) 12 Laucha de Tóxico Consideraciones especiales sobre Ofidismo Ofidismo es el conjunto de signos y síntomas provocados por el accidente con un ofidio. Las mordeduras y picaduras por animales venenosos son de notificación obligatoria: A) Sobre el animal y su habitat B) Sobre la víctima: Cuanto más proximal es la puntura mayor gravedad presenta el cuadro. También cobra importancia el vaso comprometido: vena o arteria. Las enfermedades de base de la víctima La edad: los niños son los más afectados por menor volemia el veneno estará más concentrado. C) Las características del suero. 1) Todos los sueros son heterólogos de origen equino. 2) Requiere refrigeración (excepto el suero liofilizado) No deben congelarse siendo la temperatura adecuada entre 4 y 8 grados. 3) Tienen vencimiento! 4) Para aplicarlos debe hacerse una correcta dilución en solución fisiológica o glucosada. 5) La vía de elección es la endovenosa. 6) Se presentan en frascos ampollas de 10 cc. cada uno. ARACNIDOS arañas y escorpiones ARAÑAS Pueden capturar a sus presas en forma activa (cazadoras) o pasiva a través de la red o tela ( hilanderas) En nuestro medio se destacan las siguientes: Loxosceles Laeta (araña parda, de los rincones, violín u homicida) Hábitat: Domiciliaria, en lugares oscuros (interior de muebles, altillos…) Morfología: presenta color castaño, El cuerpo mide sin patas 6mm Mec. de acción del veneno: tiene toxinas polipeptídicas 1 y 2 (con Acción coagulante y necrótica dérmica) y otras como esfingomielinasa… Provoca daño tisular directo primario y de manera indirecta a través de lib de enzimas proteolíticas de PMN y por la oclusión de vasos sanguineos Además se une a glóbulos rojos libera metaloproteinas activa a C3 del complemento IRA secundaria Cuadro clínico Cuadro local o Loxoscelismo cutáneo: Dolor intenso, piel congestiva, edema que no deja Godet, en picadura una pápula de 2-3 cm. que puede evolucionar a una placa eritematosa. -24 horas desp zonas de palidez y de cianosis (placa livedoidea o marmórea) En su centro es hiposensible termoalgésica y en la periferia hay hipersensibilidad. -Entre el 2º y 3º día de la picadura, vesículas que se mantienen de 24 a 48 horas y al desaparecer la placa se torna negra formándose una escara a partir del 5º o 6º día. -La placa se desprende por los bordes a la 3ra semana, dejando una úlcera sangrante que cicatriza entre la 4º y 6º semana de iniciado el cuadro. (Se favorece la sobreinfx bacteriana con gérmenes Gram + y -) Cuadro sistémico o cutáneo- visceral Se inicia con malestar general, apareciendo a las 12 - 24 horas, hematuria, ictericia, hemoglobinuria, disnea, cianosis, colapso cardiovascular, coma y muerte. Lx´s renales, hemólisis y CID más imp! del dx Leve: Lx con equimosis y necrosis, sin alteraciones hemáticas ni renales. Envenenamiento severo: >r extensión de la Lx con equimosis, ampollas y compromiso general Dx: A través del cuadro clínico, la identificación del bicho Diagnóstico diferencial: Antrax, forúnculo, celulitis, picadura ulcerada de vinchuca. Tto Inespecífico: sintomático y de sostén Tto Específico: Suero antiloxoscélico: 1 ampolla = 5 ml, neutraliza hasta 100 glándulas de veneno, que corresponden a 75 DMN (Dosis Mínimas Necrotizantes). Cuadro leve tto sintomático y control. Cuadro moderado 5 ampollas (más prednisona) y en el grave 10 ampollas por vía IV. 13 Laucha de Tóxico Latrodectus Mactans (araña del lino, viuda negra, poto rojo, mico mico) Hábitat: áreas rurales y urbanas, graneros, rincones, altillos, etc. Morfología: Entre patas mide 25-30 mm, color negro y manchas de color rojo o naranja en el abdomen, a veces similar a un reloj de arena. Mec. de acción del veneno: la alfalatrotoxina contiene ácido aminobutírico, hialuronidasa, fosfodiesterasa, polipéptidos. Provoca la depleción de vesículas colinérgicas, produciendo un efecto colinérgico y catecolaminérgico sobre SNP, SNC Y SNA. Cuadro Clínico (lactrodectismo) o Cuadro local: dolor urente o escasa repercusión. o Cuadro sistémico: 1hr después cuadro neurotóxico grave con contractura muscular generalizada (incluye trismus y fascie sardónica) raquialgia lumbar, hiperreflexia osteotendinosa, taquicardia, taquipnea, hipersudoracion, sialorrea, precordialgia, vómitos, midriasis, edema bipalpebral, agitación, delirio, priapismo, abdomen agudo. El paciente se mantiene lúcido. Se destaca un cuadro de abdomen agudo + cortejo signosintomático en forma parcial o total. Muerte es infrecuente y se produce por edema agudo de pulmón (EAP). >ria evoluciona bien en 24hs Dx: Por el cuadro clínico, identificación de la araña, habitat Tto Inespecífico: gluconato de Ca. Al 10% 10 ml IV, analgésicos, compresas heladas en la picadura, corticoides, prevención antitetánica, antibióticos. Tto Especifico: suero antilactrodectus 1 ampolla = 2 ml (generalmente única dosis vía intramuscular) Phoneutria Fera (tarántula) El hábitat es rural, son muy agresivas. Miden de 4 a 4,5 cm, el cuerpo está cubierto de pelos. Mec. de acción del veneno y cuadro clínico: El veneno posee acción neurotóxica y cardiotóxica. Cuadro clínico: Local: Dolor intenso, edema, hiperestesia . Sistémico: Sialorrea, hipersudoración, ptosis palpebral, taquicardia, hipertensión arterial, epigastralgia, nauseas y vómitos, diarrea, hipotermia, priapismo (orientador de la etiología) Evolución: >ría favorable en 20 días, pero puede ser mortal. Dx: A través del cuadro clínico, la identificación de la araña Tto Inespecífico: tto sintomático Tto Específico: suero antitecnus o antiarácnido polivalente en casos graves. Lycosa Crythroggnata (corredora de jardín) Hábitat: campos, jardines, parques. Morfología: color del gris al pardo, con una banda clara en cefalotórax mide de 40 a 60 mm Cuadro Clínico Por acción dermonecrótica y proteolítica local del veneno, se produce un edema doloroso y la formación de una pápula en el sitio de la picadura, a veces con repercusión ganglionar regional. No hay manifestaciones generales Evolución: Es favorable en las primeras 24 horas. Polybetes Pytagoricus (arañón del monte) Esta araña muy agresiva vive en árboles, jardines, bosques. Su cuerpo es de color marrón con manchas negras, en el dorso presenta una mancha de forma triangular. Clínica: El veneno produce un dolor urente, edema, parestesias en el sitio de picadura que pueden irradiarse. Se acompaña de mareos, hipotensión arterial, cefalea. El cuadro es autolimitado (Hs) 14 Laucha de Tóxico Escorpiones En nuestro país se destaca por su peligrosidad el Tityus trivitattus (>r actividad en primavera y verano) Morfología: El Tityus trivitattus, es un arácnido de color castaño claro, mide aprox 5 cm. Posee tres líneas longitudinales de color marrón oscuro en su dorso. El abdomen contiene las glándulas productoras del veneno y el aguijón con un apéndice (apófisis subaculear) por debajo le confiere carac dif. Parece un doble aguijón. Los pedipalpos o pinzas son delgados y delicados (a diferencia de otras especies que no tienen importancia toxicológica como el Bothriurius) Su hábitat son las cámaras subterráneas, como las de energía eléctrica. El veneno produce lib de catecolaminas y acetilcolina a nivel postganglionar del sistema simpático y parasimpático. El cuadro es neurotóxico Cuadro clínico: -Cuadro local: Dolor urente, parestesias, vesículas locales, eritema y edema, mialgias próximas. -Cuadro sistémico: Florido, con aumento de secreciones, espasmo faríngeo, NyV, diarreas, temblor, contractura muscular, hipertermia, taquicardia y luego bradicardia, convulsiones, oliguria, arritmias, edema pulmonar, paro respiratorio. Estas manifestaciones pueden acompañarse de excitación psicomotriz 4 estadíos 1- El cuadro es local 2- + síntomas sistémicos (aumento de secreciones en forma parcial, hipertensión, taquicardia) 3- Manifestaciones + severas: aumento gralizado de secreciones (los vómitos son de mal pronóstico) arritmias y edema de pulmón 4- En el último estadio colapso cardiovascular, coma y óbito (50% de pacientes) En los adultos el cuadro no suele revestir gravedad, manejándose en forma inespecífica Tto Especifico: Suero antiescorpiónico en ampollas de 2 cc para uso parenteral En los cuadros graves se administran de 4 a 6 ampollas (los niños y adultos requieren igual dosis) Inespecífico: Se aplica gluconato de calcio al 10% 10 cc. por vía endovenosa Evolución: Si es desfavorable en las primeras 3 a 4 horas, probablemente la víctima fallezca Insectos Su acción sobre el humano constituye un motivo importante de consultas, ya sea por la Lx en sí o por cuadros sobreagregados como las infecciones de piel Himenópteros Abeja, Avispa, Abejorro: Las abejas inoculan su veneno a través de un aguijón con borde dentado que es una prolongación del abdomen y al introducirse en la víctima provoca la muerte del insecto, a diferencia del abejorro cuyo aguijón es de borde liso e independiente de su aparato digestivo Mec. de acción del veneno: Hemolítico y citolítico (melitina I y II), Neurotóxico, Alergénico Cuadro clínico -Local: dolor, Lx maculopapulosa reacción alérgica. En región ocular lesiones principalmente en córnea -Sistémico o síndrome por envenenamiento: ocurre en pacientes susceptibles o en casos de picaduras múltiples, anafilaxia muchas veces mortal Se deben tener presente las reacciones inmunológicas de Hss de Tipo I (anafilaxia en individuos ya sensibilizados) Tipo III x formación de inmunocomplejos (fracciones polipeptídicas del veneno e inmunoglobulinas). En 7 a 14 días puede originar daño renal, vascular,artralgias, fiebre, lesiones cutáneas pruriginosas. Tto: Extracción del aguijón: no comprimir en forma manual o con pinzas para evitar que siga descargando veneno. Se puede usar el borde de un objeto. Luego se lava con agua y jabón y se coloca hielo local. Se utilizan analgésicos y antihistamínicos o corticoides Avispas: El cuadro es similar al producido por abejas, pero no deja aguijón, el tto local es más sencillo Hormigas: Estos insectos de amplia Dist producen habitualmente cuadros locales irritativos y raramente sistémicos Lepidópteros(gatas peludas) Pueden dar en piel lesiones eritematosas, que pueden acompañarse de prurito y/o dolor y evolucionar a vesículas. Las formas adultas, poseen además componentes hemolíticos en su veneno, los que a partir de las 24 horas, puede originar hemorragias de localización y magnitud diversa que pueden shockar al individuo. 15 Laucha de Tóxico ANIMALES MARINOS Celenterados: Los representantes de interés toxicológico son: medusas, rayas Medusas: Presentando una umbrela y numerosos tentáculos que pueden medir hasta dos metros de longitud o más. Poseen espículas que, al contactar con la piel, liberan el contenido tóxico de los nematocistos provocando lesiones eritematovesiculosas, con dolor urente intenso Nivel sistémico: mialgias, decaimiento, fiebre. Retirarse las espículas (alcohol, vinagre, amoníaco, etc) Rayas: Presentan en el dorso de la aleta caudal, mal denominada cola, bordes aserrados, produciendo lesiones de distinta magnitud. Puede originar un cuadro local doloroso intenso que se irradia. El cuadro sistémico no siempre presente generalmente se manifiesta por hipotensión arterial, nauseas, vómitos y puede llegar al shock neurogénico Puede dejar secuelas cicatriciales Tto: Sumergir la parte afectada en agua caliente dado que el veneno es termolábil y se deben efectuar medidas de sostén Equinodermos: Tanto las estrellas como los erizos de mar pueden provocar al penetrar sus espinas en la piel: dolor intenso, con edema local, rubor y parestesias 16 Laucha de Tóxico QUÍMICOS DISRUPTORES ENDOCRINOS Variedad de sustancias químicas incluyendo hormonas sintéticas y naturales , sustancias vegetales , pesticidas , derivados de la actividad industrial y otros contaminantes. Son persistentes y se encuentran ampliamente difundidos en el ambiente. La mayoría de los que se tienen en cuenta para relacionar causaefecto con persistentes (PCBs, DDT, y dioxinas) Los QDE son agentes exógenos que interfieren con la producción, la liberación, el tte, el MTB, interacción con los receptores, la acción o la elim. de las hormonas presentes de forma natural en el organismo, responsables del mantenimiento de la homeostasis y de la regulación de los procesos de desarrollo la exp a QDE es Hipótesis del incremento de: Tumores hormono-dependientes (testicular, mama, próstata), Malformaciones genitales (hipospadia, criptorquidia) disfunciones reproductivas (Infertilidad, espermatopenia) desarrollo sexual alterado (>r número de nacimientos del sexo femenino, pubertad precoz) Efectos de los QDE Los efectos de los QDE pueden ser distintos sobre el embrión, el feto o el adulto y se manifiestan con mayor frecuencia en la descendencia que en el progenitor expuesto. El momento de la exposición en el organismo en desarrollo es decisivo para determinar el carácter, la gravedad y su evolución.� Aunque la exposición crítica tenga lugar durante el desarrollo embrionario, las manifestaciones pueden no ser evidentes hasta la madurez del individuo. Efectos en animales Dificultades en la reproducción de los patos silvestres en Arkansas, Declinación de la población de focas del mar Báltico por exposición a DDT y PCBs Teratógenia en aves de Grandes Lagos (USA), “sme de anormalidades embrionarias”, asociado a PCBs Declina nº d caimanes (anorm gonadales y desarrollo) en Lago Apopka(EEUU): derrame de pesticida Declina nº de caracoles marinos expuestos al TBT (plaguicida) asociado a masculinización Efectos en humanos -Disminución d niveles de testosterona y aumento d los de LH en trabajadores expuestos a dioxinas, etc. -Declinación de la calidad del esperma humano (conteo espermático) desde 1930, en varios países -Exposición a QDE asociada a casos de: Endometrosis, Pubertad precoz, Alteraciones inmunológicas, Trastornos del desarrollo neurológico y comportamiento, Cánceres hormonodependientes (de mama, de endometrio, de testículo (riesgo aumentado en UK y países nórdicos. Puede asociarse a aumento de casos de hipospadias y criptorquidias), de próstata, tiroideo, QDE según tipo de acción: Estrogénicos: DDT, dieldrin, endosulfan, metoxiclor, PCBs, alquilfenoles, ftalatos, bisfenil A, micoestrógenos (zearalenona), fitoestrógenos (genistein, equol),… Anti-estrogénicos: Dioxina, PCBs, fitoestrógenos Anti-androgénicos: metoxiclor, DDT, vinclozilin,… Anti-tiroideos: PCBs, dioxinas. Anti-progestinas: PCBs, DDT,... “La falta de plena certidumbre científica no se utilizará como motivo para retrasar la adopción de medidas eficaces que eviten el costo de la degradación ambiental". El Convenio de Estocolomo estableció un listado inicial de 12 sustancias a eliminar o restringir a escala global al considerarlas nocivas para la salud y el medio ambiente: dioxinas, furanos, PCB, hexaclorobenceno, y los plaguicidas DDT, aldrin, clordano, dieldrin, endrin, heptacloro, mirex y toxafeno. + pentabromdifenileter y hexabromobifenilo (retardantes de llama), clordecona lindano (plaguicida) y perfluorooctosulfonatos PFOS (surfactante y antiadherente). 17 Laucha de Tóxico Síndrome Alcohólico Fetal Conjunto de características comunes que pueden darse en los hijos de madres que tuvieron un consumo elevado de alcohol durante el embarazo. 1973 Para poder tener el diagnóstico de FAS, el individuo TENÍA que cumplir los tres criterios. 1) Un patrón específico de anomalías faciales. 2) Retardo de crecimiento pre y postnatal; niños pequeños al nacer (<p25) siguen pequeños, hasta la pubert 3) Evidencia de disfunción de SNC, física (xej microcefalia) o conductual (hiperactividad, retardo mental). Básicamente los rasgos faciales definen el FAS. -Pliegues palpebrales cortos (longitud de la apertura ocular) -Parte media de la cara plana -Un philtrum (depresión debajo de la nariz) plano o indefinido y un labio superior delgado (rojo intenso). -La combinación concordaria con la exp prenatal elevada al Alcohol. Otras carac faciales: diminutos pliegues de tejido a lo largo de la apertura ocular, puente nasal bajo, mandíbula poco desarrollada y anomalías menores del pabellón auricular. Pueden presentar también cardiopatías congénitas, alteraciones esqueléticas, pliegues palmares alterados y anomalías urogenitales. - FAE, Fetal Alcohol Effects: efectos alcohólicos fetales; El FAS sólo representa un punto de un continuo de efectos debido a la exposición prenatal al alcohol. Se pueden encontrar efectos aislados del alcohol prenatal: sólo alt faciales o sólo problemas conductuales. “FAS es sólo la punta del témpano”: Sólo 10%-40% de los hijos de alcohólicas crónicas tiene el Dx de FAS. Niños que han estado expuestos a alcohol prenatal, pero que no tienen FAS, sí están afectados ppal! por trastornos conductuales y cognitivos. Cuanto más alta la dosis de alcohol, más grande la probabilidad de que el niño muestre los efectos fetales del alcohol. Beber gran cantidad de alcohol en poco tiempo produce niveles elevados de alcoholemia, es más dañino para el feto que la exposición crónica al alcohol. El momento del desarrollo en que se produce la exposición al alcohol puede influir en la evolución. Por ejemplo, los rasgos faciales estarían asociados con la exposición durante el primer trimestre. El cerebro tiene un período de desarrollo muy prolongado y por eso puede ser susceptible a los efectos del alcohol durante toda la gestación. Algunos de los efectos fetales del alcohol podrían ocurrir incluso antes de que una mujer se dé cuenta de que está embarazada. Merecen preocupación: 1) la necesidad de documentar el antecedente de exposición de la madre; 2) la renuencia de los médicos a preguntar por antecedentes de consumo de alcohol 3) el hecho de que muchos médicos no saben o no confían en su capacidad para reconocer estos efectos. Estudios en animales El alcohol puede alterar la proliferación, migración, diferenciación y supervivencia de las células neuronales. Puede alterar el desarrollo de las células gliales El alcohol puede actuar en la membrana celular alterando la fluidez de membrana Puede tener efectos en los receptores de glutamato y de GABA. El alcohol prenatal también puede actuar sobre los mensajeros intracelulares. 18 Laucha de Tóxico VEGETALES TOXICOS Cómo llegan los vegetales al consumidor - Etapas Recolección – Almacenamiento - Procesamiento Las condiciones fitosanitarias son elementales para que mantengan los principios activos que se pretenden utilizar y asegurar que no haya contaminantes. Finalidad con la que son utilizados Medicinales - Alimentarios - Alucinógenos - Ornamentales Todos los vegetales contienen del 1 al 5 % de compuestos denominados ACEITES ESENCIALES. Ejemplos de estos son entre otros: el de eucalipto, pino, trementina, anís estrellado, etc El cuadro clínico que ocasionan es multisistémico, provocando - Hipotensión arterial, taquicardia, colapso cardiocirculatorio - Irritación de vías aéreas superiores, broncoespasmo, EAP - Alteraciones renales: disuria, hematuria, anuria - Alteraciones del sensorio: desde cuadros depresores hasta coma convulsivo. Términos a tener en cuenta Carminativo: antiflatulento Emenagogo: estimulante de la menstruación - abortivo Colagogo: favorece la contracción de la vesícula biliar Colerético: estimula la secreción y excreción de bilis por el hígado. Es necesario tener presente, durante el interrogatorio dos términos que pueden ser de gran valor: Infusión: vegetal fresco o seco en un recip agregándo luego agua hirviendo, reposar 5 minutos y se filtra. Cocimiento: el vegetal a utilizar, fresco o seco, se hierve en agua durante 5 minutos o más y luego se filtra. >ría la infusión tiene menor [ ] de ppios activos tóxicos, salvo si los ppios son termolábiles situación inversa Medicación folklórica Mayoría cocimiento o infusión. Tto sintomático! Ppios activos alcaloides Acónito Se utilizaba como sedante y antineurálgico Tiene propiedades como depresora de la actividad cardíaca, respiratoria y del reflejo tusígeno. Ingestión accidental (simil rábano silvestre, apio o nabo) Clínica: Absorción muy rápida, da parestesias peribucales, que se irradian a región cefálica, luego extremidades y tronco. Nauseas, sialorrea vómitos, diarreas, calambres, visión borrosa, sudor hipotermia, palidez inicial, luego cianosis, dificultad respiratoria. Sensación de muerte inminente. Ajenjo: Se elaboran desde alimentos a Pernod (bebida alcohólica). Inhal para patología respiratoria Clínica: Nauseas, vómitos, cefaleas, pirosis. En casos graves, puede progresar al EAP. Ajo: Cabeza de ajo como antiparasitario, antidiarreico, hipotensor arterial, en forma de infusiones, macerados, crudo por vía oral, enemas. Clínica: Aliento aliáceo, HipoTA, mareos, nauseas, vómitos, cefalea, palidez. Eritemas, vesículas y necrosis. Anís estrellado: Los frutos tienen forma estrellada de 8 brazos, y se usa en infusiones o cocimientos. Acción carminativa, antiespasmódico, balsámico, fluidificantes del moco y expectorante. Clínica: A bajas dosis es estimulante sobre la respiración y la digestión, pero a dosis tóxicas, produce inicialmente cuadros excitatorios y luego depresores del SNC, incluyendo el coma convulsivo. En lactantes: acidosis metabólica, daño hepatorrenal, IH, IRA. Tto: LG con agua albuminosa (p/ precipitación del tanino) protección gástrica. Boldo: Hojas desecadas como diurético, colagogo, colerético, laxante. Clínica: Deshidratación, hipersedación. A dosis elevadas efecto convulsivante por acción de la boldina. Tto: Corregir medio interno. Vigilar la mecánica respiratoria. BZD como anticonvulsivantes Barba de choclo: Chalas. Se lo utiliza generalmente en forma de infusiones o cocimiento para favorecer la diuresis. Clínica:Deshidratación (=BOLDO) convulsiones. Tto: Reposición hidroelectrolítica!!! 19 Laucha de Tóxico Borraja Se ha utilizado como estimulante de la sudoración (creencia de procedimiento depurativo) También antitusivo, diurético, para “madurar” forúnculos y además tiene uso alimentario. Tiene: ácido salicílico, nitrato de K+, oxalato de calcio. Clínica: Diaforesis, Broncorrea, Poliuria. Cuadro simil intoxicación salicílica, DH y metahemoglobinemia. Tto: Debe valorarse la metahemoglobinemia para decidir tto específico (Vitamina C o azul de metileno) Cáscara sagrada Efecto catártico (comprimidos, soluciones, etc.). Efectos tóxicos a dosis de 2 gr Clínica: Gastroenterocolitis, deshidratación. Cola de caballo Posee tiaminasas capaces de actuar contra la vitamina B 1. Diurético, antihemorrágico, astringente. Clínica: Cuadros de deshidratación de grado variable. Beri Beri?¿? Cola de quirquincho Abortivo, emenagogo, catártico. Como afrodisiaco popular en las zonas serranas. Clínica: GI + parálisis bulbar (depresión respiratoria y cardíaca) Tto: Puede requerir internación en UTI y eventual ARM Eucalipto Propiedades expectorantes y balsámicas. Menores efectos como antiparasitario, antiséptico. Clínica: Broncorrea, sudoración, poliuria, broncoespasmo, depresión del SNC, coma convulsivo, ocasionalmente hemólisis y metahemoglobinemia (tto como borraja) Hinojo Comestible, carminativo y para favorecer la lactancia. Clínica: Pueden presentarse cólicos abdominales, excitación psicomotriz, convulsiones. Malva Importantes efectos descongestivos y en menor medida como laxante y antitusivo. También para forúnculos y abscesos. Se utilizan las hojas en enemas, cocción, infusión y baños de asiento. Clínica: En lactantes y a dosis elevadas puede producir hipotonía generalizada y somnolencia. Manzanilla Esta planta se utiliza por sus efectos digestivos y sedantes. Clínica: Hipotonía generalizada y somnolencia. Menta Mentol antipruriginoso, antiséptico, carminativo y como condimento en comidas. Clínica: Depresión o excitación del SNC. Dolor cólico abdominal, y simil Anafilaxia Mil Hombres Preparación de compresas para lesiones de piel ulcerativas o traumáticas, aunque su mayor utilización ha sido en forma de cocimiento por vía oral para enfermedades venéreas y emenagogo. Clínica: Irritación en piel y mucosas, reacciones alérgicas locales, metrorragia. Palan - palan (nicotina glauca) Se usa en abscesos, “madurar" forúnculos, antinflamatorias y cicatrizantes. Dentro de sus principios activos tiene nicotina, oxalato, malato. Clínica: Cuadros alérgicos. VO convulsiones y eventualmente manifestaciones nicotínicas. Pasionaria o Pasiflora (mburucuyá) Se utiliza en la fabricación de dulces, refrescos. Propiedades sedativas y sedante gastrointestinal. Clínica: Se observa hipotonía generalizada, sedación, somnolencia. Convulsiones con altas dosis, Payco o Payco Macho Antihelmíntico, digestivo (empacho). En infusiones tiene mayor toxicidad, por ser sus principios activos termolábiles, por lo tanto en cocimiento resulta menos tóxico. Tienes Ascaridol, alcanfor (convulsivante), salicilato de metilo (acidosis metabólica), saponinas (produce irritabilidad gastrointestinal y saponificación de mucosas) Clínica: -Gastrointestinal: Diarreas sanguinolentas distensión abdominal, disfagia, posibilidad de invaginaciones. -SNC: depresión del SNC, ataxia, vértigo, delirio, convulsiones, ttornos deglutorios, auditivos y visuales -Cardiorrespiratorio: tóxico directa sobre el miocardio, EAP, paro respiratorio -Renal: hematuria, albuminuria. -Hígado: IH. -Medio interno: deshidratación. Acidosis metabólica. 20 Laucha de Tóxico Poleo Carminativo, regulador del tránsito intestinal Clínica: Las principales manifestaciones son hipotonía generalizada y somnolencia. Ricino Este arbusto presenta frutos de aspecto atigrado, cubiertos de espinas, que contienen 3 semillas Aceite de ricino: lubricante, catártico. Resto de la semilla prensada contiene a los principios activos toxicos El cuadro tiene etiología accidental, no ocurre por medicación folklórica. (Nuncaaa masticar!!) Una semilla sin cutícula puede ser mortal en niños y de 5 á 7 semillas sin cutícula son mortales en adultos Clínica: Se manifiesta por nauseas, vómitos, diarreas mucosanguinolentas, acompañadas de dolor cólico abdominal, deshidratación, postración, hipotensión arterial, taquicardia. A nivel neurológico, puede haber vértigo, somnolencia, estupor y coma. La ricina es causa de hemólisis. Puede presentarse insuficiencia hepática y renal. Tto: Medidas de rescate si el tiempo es el adecuado. Se debe suministrar carbón activado seriado. No suprimir las diarreas, ya que las toxinas se eliminan por heces. Ruda Propiedades subjetivas (uso contra la envidia) hasta otras como digestivas, actividad emenagoga, abortiva o bien como bronceador casero. Cínica: Nauseas, vómitos, diarreas, con dolor cólico abdominal. Pueden observarse movimientos fibrilares de lengua y congestión generalizada . Aborto. Hemorragias. Shock hipovolémico. Coma convulsivo. Si la vía es dermatológica (bronceador) por aplicación directa de las hojas, puede ocasionar distintos tipos de lesiones, desde eritematosas hasta necrosis. Tilo Clínica: Somnolencia, hipotonía generalizada. Yerba meona Por sus propiedades diuréticas Clínica: El cuadro es de deshidratación moderado a grave, principalmente en lactantes. Yerba de pollo Propiedades diuréticas Clínica: Cuadro de deshidratación severa, y secundariamente injuria hepatorrenal y depresión del SNC. Ornamentales Adelfa o laurel del jardín intoxicación accidental. Clínica: Nauseas, vómitos, diarreas, dolor cólico abdominal, pérdida de conocimiento. En casos graves, arritmias cardíacas, paro respiratorio. Tto: Sintomático y de sostén, pero se debe internar al paciente ya que los casos graves tienen una evolución similar a la intoxicación digitálica. Aráceas: potus, oreja de elefante, cala, filodendro. Tienen diversos principios activos, entre los que se destaca el oxalato de calcio en las hojas y el tallo. Clínica: Se inicia rápidamente con irritación bucal, sialorrea, edema lingual, labial, parestesias peribucales. En casos graves, edema de glotis. Tto: Líquidos fríos, protect de mucosa, corticoides. Boj. Arbusto ornamental. Clínica: Es posible observar excitación generalizada y convulsiones. Cicuta o falso perejil: Se la puede confundir con perejil, pero tiene un intenso olor fétido. cicutoxina que es el más potente de estos alcaloides y con importante efecto curarizante. Clínica: a los pocos minutos de haberse ingerido. Sensación urente en la lengua, faringe y esófago. SNC: midriasis, fasciculaciones musculares, convulsiones tónico-clónicas, parálisis y coma. Previamente alucinaciones, delirio, confusión. La muerte se produce por parálisis bulbar. Huayrurito: Alcaloides con acción similar a la morfina. Su etiología tóxica es accidental. Clínica: Similar a los depresores opiáceos. Tto: Antagonistas (naloxona) junto al tto sintomático y de sostén. Jequirití : Semillas vistosas de elevada toxicidad, de forma ovoide, roja con un polo negro, usada para adornos colgantes, llaveros, collares, etc. Toxoalbúmina con efectos hemaglutinantes. Clínica: Latencia entre 2 y hasta 24 hs luego del cual aparece un cuadro gastrointestinal con diarreas, dolor cólico abdominal y deshidratación. Trombos y compromiso hepatorrenal. 21 Laucha de Tóxico Plantas usadas como alimentos Zapallitos amargos: Intoxicación accidental provocada por cucurbitáceas que no se distinguen de los zapallitos comestibles. Su sabor es amargo intenso. Clínica: Dolor abdominal, diarreas profusas, deshidratación. Solanáceas: Como el tomate, papa, hierba mora. Tienen solaninas (a >r inmadurez, más [ ] tóxica). Clínica: Ardor en boca, faringe, cefalea, hipertermia, nauseas, vómito diarrea, alteraciones hepatorrenales, disnea, arritmias cardíacas, depresión del SNC, convulsiones, alucinaciones, coma. Estos vegetales también contienen sustancias anticolinérgicas, que tienen manifestaciones clínicas de variada magnitud. 22 Laucha de Tóxico PRODUCTOS DE USO DOMESTICO Cosméticos y productos para la higiene 1. Cremas: contienen aceites, vaselina, lanolina, Irritación gastrointestinal (N,V,D) 2. Bronceadores y prot solares: aceites, estearatos, alcohol etílico irritación GI y intoxicación etílica 3. Jabones: Sales sódicas o potásicas de ácidos grasos y lanolina, glicerina Escasamente tóxicos 4. Desodorantes: La ingestión accidental produce sialorrea, disfagia, N,V y dolor abdominal. 5. Talcos: La inhalación puede provocar broncoespasmo y síndrome de condensación pulmonar. 6. Perfumes y colonias: Disueltas en etanol y agua síntomas de intoxicación etílica. 7. Productos para las uñas: quitaesmaltes etanol y acetona cierto efecto narcótico. 8. Cremas depilatorias: suelen provocar irritación cutánea y lesiones cáusticas en boca y tracto digestivo con dolor retroesternal y abdominal. 9. Champúes: Irritación gastrointestinal. Debiéndose indicar dilución con agua o leche. 10. Tintes capilares: Efecto irritante por H2O oxigenada si son ingeridos. 11. Dentífricos: En grandes cantidades produce irritación gastrointestinal. Agentes de limpieza doméstica 1. Lavandina: hipoclorito de Na+ (comúnmente del 3 al 20%) reacciona con el ácido clorhídrico del estómago formando ácido hipocloroso (poco tóxico). Vómitos con la posibilidad de aspiración, laringitis, broncoespasmo y neumonitis química. Si se sospecha aspiración, deben realizarse Rx de tórax, nebulizaciones con solución fisiológica y seguimiento de la probable neumonitis. Dar abundantes líquidos, de preferencia fríos y fraccionados y protectores de la mucosa gástrica. No deben administrarse neutralizantes, ya que por ser un cáustico puede agravarse la sintomatología. 2. Aceite de pino y similares: Irritación gastrointestinal y Iritabilidad, excitación, hiporreflexia y posterior depresión del SNC. 3. Detergentes: Acción más intensa que la de los jabones. -Los detergentes catiónicos de uso industrial Pueden provocar, luego de una ingestión abundante, convulsiones, coma y muerte. Tto Dilución del tóxico con agua o leche, estando contraindicado el vómito. -La mayoría de los detergentes comerciales de uso doméstico son de tipo aniónico. En contacto con los ojos producen irritación o reacciones alérgicas en piel. Si son ingeridos producen irritación gástrica y mucha espuma que se neutraliza con la administración de leche o aceite. 4. Quitamanchas Conducta determinada por la composición del preparado 5. Pomada de zapatos y tinturas de calzado: Alto contenido de anilinas y en el caso de las tinturas pueden estar diluidas en alcohol metílico, por lo que deben evaluarse ambos tóxicos. CAUSTICOS Producto cáustico es toda sustancia en estado sólido, líquido o gaseoso que es capaz de dañar con rapidez los tejidos con los que se pone en contacto mediante un mecanismo químico, produciendo lesiones similares a las de una quemadura, sin transformarse en el organismo. La característica química diferencial es su situación extrema respecto al pH, al cual debe su acción agresiva. Su capacidad tóxica guardará relación con el pH más extremo, su mayor viscosidad, su [ ] más alta, el volumen ingerido, el tiempo transcurrido y el estado de plenitud o vaciado gástrico. Ácidos (pH menor a 3) Álcalis (pH mayor a 12) Detergentes e Hidrocarburos Los productos cáusticos actúan sobre los tejidos y los lesionan por diferentes mecanismos: 1. Efecto directo por la acción lesiva del producto (ácidos y álcalis tienen mecanismo propio). 2. Por la acción de las sustancias derivadas de la acción del cáustico sobre los líquidos biológicos. 3. Por acción térmica de la temp liberada de las reacciones químicas con los líquidos orgánicos. 23 Laucha de Tóxico Cáusticos ácidos Acido carbólico: antisépticos, conservantes. Acido acético (ácido etanoico): removedores de óxido, industria farmacéutica, producción de plásticos, fotografía, pinturas. Acido clorhídrico (ácido muriático): limpiametales, limpiadores de baños, limpiadores de piscinas. Acido fluorhídrico: productos antioxidantes. Acido fórmico (formaldehído): tabletas desodorantes, productos para reparar plásticos. Acido oxálico: desinfectantes, pulidores de muebles. Acido pícrico (trinitrofenol): industria del vidrio, histología, fotografía. Acido sulfúrico: baterías de automóviles, limpiadores de sumideros, agua fuerte (sulfúrico + nítrico), fertilizantes, explosivos. Bisulfito sódico: limpiadores de baños. Sulfato de cobre: uso en piscinas, jardinería e industria. Causan desecación o desnaturalización de proteínas, que precipitan coagulando los tejidos, con formación de una escara oscura, impermeable y poco infiltrante. (Necrosis por coagulación) que limita la extensión de la Lx. Los ácidos fuertes pueden producir lesiones muy profundas, pero proporcionalmente son menos infiltrantes (que los álcalis) Cáusticos alcalinos Amoníaco: limpiadores de baños, limpieza y pulimento de metales, colorantes y tintes para el cabello, productos de antioxidantes, productos para la limpieza de joyas, fertilizantes. Hidróxido de Na+ (soda cáustica): detergentes, limpiadores de hornos, productos para limpiar dentaduras, destapadores de cañerías. Hidróxido de K+: pilas alcalinas, destapadores de cañerías. Hipoclorito sódico: lejías, limpiadores. Permanganato sódico: desinfectantes. Sales sódicas (boratos, carbonatos, fosfatos): detergentes, productos para lavaplatos eléctricos, reblandecedores del agua. Estos saponifican los lípidos, formando una Lx ulcerosa blanca (infiltración jabonosa de los tejidos), gelatinosa, friable y permeable. (Necrosis por licuefacción). Esta Lx penetra en profundidad y progresa lentamente dejando una Lx cicatrizal. Cuadro clínico común -La exposición accidental a pequeñas cantidades produce irritación de piel y mucosas y, en algunos casos, ardor intenso. -Las lesiones cáusticas oculares (por salpicadura) son extremadamente dolorosas. Se puede acompañar de lagrimeo y sialorrea. -En caso de ingestión hay dolor e inflamación bucofaríngea y esofágica, dolor retroesternal y epigástrico, náuseas y vómitos. -Si son inhalados provocan dificultad respiratoria, broncoespasmo y edema de glotis. Los tejidos que entran en contacto con ácidos fuertes experimentan la Lx antes que los que contactan con las bases, pero con [ ]´s equivalentes, las soluciones de álcalis son proporcionalmente más agresivas. Complicaciones: Perforación esofágica con mediastinitis, perforación de estómago con peritonitis y estenosis cicatrizal del tubo digestivo. Lesiones esofágicas: -1er grado: Hiperemia, edema y desprendimiento de placas de mucosas. Afectación exclusiva de la mucosa. -2do grado: Ampollas, úlceras, hiperemia y exudado membranoso de la mucosa. Afectación de la pared -3er grado: Afectación de la pared esofágica y tejido periesofágico, mediastínico, pleural o peritoneal. Tto: -Decontaminación según vía de ingreso: Piel u ojos lavar al menos 15 minutos. -VO en poca cantidad dar peq cantidad de líquidos para diluir (grandes cantidades vómitos). -Contraindicado inducir el vómito y/o realizar lavado gástrico, x riesgo de Lx esofágica o aspiración. No debe colocarse sonda nasogástrica, ni usar neutralizantes potentes. Los antibióticos profilácticos podrían beneficiar en caso de quemadura esofágica grave. Endoscopía digestiva alta con endoscopio flexible solo en 1ras 24 horas(desp riesgo de perforación) 24 Laucha de Tóxico El estado hipercatabólico del paciente obliga a la administración de alim parenteral total rica en proteínas. Los pacientes con lesiones esofágicas de segundo o tercer grado tienen un pronóstico más grave con aparición de estenosis entre 2 y 8 semanas después del evento agudo. Baterías de botón Tamaño de 8 a 25 mm. La mayoría contiene un metal pesado como Hg y un cáustico alcalino Necrosis por licuefacción alcalina debida al escape del separador electrolítico alcalino compuesto por hidróxido de Na+ y K+. El efecto corrosivo del óxido de mercurio. La Lx eléctrica por contacto entre la batería y los líquidos gastrointestinales. 1. Necrosis por compresión de las baterías impactadas. Las baterías que contienen litio tienen mayor incidencia de pronósticos adversos. -Se realizarán Rx de tórax y abdomen con el objeto de determinar la localización de la batería. -El vómito no es efectivo y puede ser inseguro. -Si el paciente está asintomático y la localización es posterior al esófago, se mantendrá una conducta expectante. Por el contrario, si se encuentra alojada en esófago por más de 4 horas, debe ser removida por endoscopía. 25 Laucha de Tóxico INTOXICACIONES ALIMENTARIAS “enfermedades que con los conocimientos y métodos actuales pueden ser atribuidas a un alimento específico, sustancia en el alimento o recipiente, que hayan sido contaminados por organismos o sustancias patógenas, o al particular modo de producir o elaborar el alimento en el lugar donde ha ocurrido la contaminación” Se reconocen tres mecanismos bien diferenciados por los cuales se producen las intoxicaciones: -Por contaminación bacteriana: 1. Germén crece en alimento antes del consumo y ahí produce exotoxinas verdadera intoxicación 2. El germen que contamina los alimentos coloniza el organismo y allí desarrolla enfermedad -Por alimentos que contienen sustancias tóxicas: 1. De origen animal: moluscos y peces, en ciertas condiciones biológicas. 2. De origen vegetal: hongos tóxicos, glucósidos cianogenéticos en vegetales, leguminosas, habas, solanáceas. -Por contaminación química: Metales (por los envases), plaguicidas (para tto de los cultivos), colorantes artificiales, compuestos agregados al agua, entre otros INTOXICACIONES POR CONTAMINACION BACTERIANA Cuadros tóxicos con características comunes en cuanto al inicio de los síntomas, evolución y la afectación simultánea de varias personas que tienen en común la ingesta de los mismos alimentos. Mortalidad es inferior al 1%, siendo el pronóstico más reservado en los niños, ancianos o personas con enfermedades previas. Botulismo Exotoxina elaborada por el Clostridium botulinum, la toxina botulínica. Germen Gram (-) termolábil, de crecimiento anaerobio estricto que habita ordinariamente la tierra y el intestino de animales. Puede contaminar agua y alimentos. Desarrolla entre 20-30º centígrados, a pH > 4,6, genera esporas resistentes al calor. Enf por tipos A ó B, y más raramente al tipo E. -La toxina botulínica es una proteína termolábil (se inactiva por ebullición). Las toxinas sólo son neutralizadas por su antitoxina tipo específica -Intoxicación x ingestión de alimentos que contienen la toxina preformada. Éstos nunca son frescos, se trata de alimentos mal cocidos, en salmuera (sobre todo las conservas de elaboración casera), ahumados o en aceite, que favorecen un ambiente de anaerobiosis ideal para el desarrollo del bacilo, generación de esporas, crecimiento y producción de la toxina. (alimentos envasados, vegetales, carnes y algunos no envasados como jamón, queso y embutidos) Excepto los envasados y preservados en vinagre (pH menor a 4,5) o salmueras con [ ]´s de cloruro de Na+ superiores al 7%, los congelados, deshidratados, dulces y alimentos naturalmente ácidos. Toxicocinética y Mec. de acción La toxina es absorbida y va x vía hemática al sitio de acción: la placa neuromuscular. Se une selectiva e irreversiblemente a Rc presinápticos inhibiendo la liberación de acetilcolina parálisis fláccida simétrica y descendente símil curare. Carece de efectos sobre el SNC y la conducción axónica. Cuadro Clínico -Periodo de incubación variable (12 hs - 8 días). -Empieza con un periodo con síntomas digestivos inespecíficos: nauseas, vómitos, dolores tipo cólico intestinal, fatiga, cefalea y diarrea leve (puede faltar), -Luego da lugar a un estreñimiento tenaz, sintomatología similar a una gastroenteritis pero sin fiebre. -Por último el periodo de estado con síntomas que predominan en pares craneales: 1. Signos oculares por parálisis de los pares craneales III, IV, V (ptosis palpebral, parálisis en la acomodación, midriasis paralítica, diplopía, estrabismo. 2. Signos orofaríngeos por parálisis de los pares craneales IX, X, XII: parálisis lingual, disfagia, disfonía, parálisis de faringe (voz ronca) y desecación de mucosas. 3. Signos autonómicos por bloqueo vagal: Taquicardia, HTA, seq de piel y mucosas, dism de secresión lacrimal, salivar y nasal. Hay disminución de la motilidad intestinal y retención urinaria. (anticolinergico) 4. Compromiso muscular descendente puede seguir con afectación de los músc respiratorios con astenia, disnea, cianosis tórax inmóvil por parálisis respiratoria y muerte por asfixia. 26 Laucha de Tóxico Durante toda la evolución del cuadro el paciente se encuentra lúcido, afebril (salvo complicación infecciosa), y con la sensibilidad conservada. Si evoluciona bien desaparecen los síntomas en semanas, siendo síntomas oculares los últimos en irse. Dx El Dx de certeza se obtiene con: detección de la neurotoxina en sangre o heces. El test de Edrofonio es en la mayoría de los casos, positivo (Es una sustancia con efecto anticolinesterásico, de vida media ultracorta, que tiene valor diagnóstico a través de la respuesta terapéutica, rápida, aunque fugaz) Diagnóstico diferencial -Infecciones del sistema nerviosos central: En botulismo no hay alt de conciencia, LCR es normal y no fiebre -Miastenia Gravis (el botulismo presenta test de Edrofonio positivo, en la Miastenia Gravis es negativo) -Intoxicación con atropínicos (no hay excitación ni delirio atropinico) -Guillan Barre (variedad Miller Fisher): LCR patológico (disociación albumino – citológica). Tto Decontaminación gastrointestinal (lavado gástrico, carbón activado y purgante salino). Antídoto: Tan precoz como sea posible, suero antibotulínico trivalente ABE IV o IM. (Si Hss desensibiliz) 5000 a 20000 UI de suero trivalente cada 4 hs durante 5 días o hasta que los síntomas sedan. Medidas generales de sostén según lo requiera cada caso. Pronóstico Sin tto mortalidad del 60%. Con tto: 10-20% con la instauración precoz del mismo. Botulismo de la herida No pertenece al tipo de intoxicaciones alimentarias. Ocurre cuando el Clostridium botulinum infecta una herida y produce la toxina dentro de la misma. El cuadro clínico es similar al producido por la ingestión de la toxina exceptuando los síntomas gastrointestinales, aunque tiene un periodo de incubación más largo (de 1 a 3 semanas). Tto Igual + debridar y drenar la herida, así como administrar antibióticos (penicilina). Botulismo infantil < los 6 meses de edad. Por la ingestión de esporas de Clostridium botulinum, colonizan el intestino y producen la toxina in vivo. Se han reportado casos por consumo de miel o frutas contaminadas. El cuadro se presenta con estreñimiento y va seguido de parálisis neuromuscular que comienza en los nervios craneales y progresa hacia la musculatura periférica y respiratoria. Ptosis palpebral, paresia de los músculos extraoculares, llanto débil, succión escasa, disminución del reflejo faríngeo, acumulación de secreciones orales y una facie inexpresiva. La gravedad de una leve letargia y alimentación más lenta hasta hipotonía grave e insuficiencia respiratoria. No se debe usar la antitoxina botulínica de origen equino. La inmunoglobulina botulínica (IGB) es una nueva forma de tto recientemente probada para infantes con botulismo. No se deben utilizar antibióticos ya que estos lisan la bacteria aumentando así la liberación de la toxina. Intoxicación alimentaria estafilocócica Enterotoxina preformada producida por el Staphylococcus aureus. El principal origen de contaminación es la portación humana (vía nasal o piel) siendo los productos lácteos y ricos en proteínas los más relacionados con esta enfermedad. Requiere algunas horas para la producción de la toxina, lo que puede ocurrir con el enfriamiento lento después de la cocción o si el mismo se conserva a temperatura ambiente. Si luego es recalentado, puede destruirse el germen pero no la toxina termorresistente. La toxina genera una reacción inflamatoria en la mucosa gastrointestinal. El cuadro comienza 2 a 4 horas luego de la ingesta del alimento contaminado. Tiene sialorrea, seguida de nauseas, vómitos, cólico abdominal y diarreas profusas. Generalmente sin fiebre, rara vez >r 24 horas Los antibióticos pueden empeorar la enfermedad, ya que al inhibir la flora saprófita, facilitan el incremento de la patógena. El Staphylococcus aureus detiene su proliferación en presencia de la flora intestinal normal. 27 Laucha de Tóxico Intoxicación alimentaria por Clostridium perfringens Brotes en restaurantes, comedores escolares o fiestas donde el procesamiento y la refrigeración de los alimentos son inadecuados. Las condiciones necesarias para que se produzca el brote son el cocimiento de carne o aves en forma insuficiente o a una temperatura (menos de 100° C) suficiente para matar las formas vegetativas, pero insuficiente para destruir las esporas termorresistentes. Durante el enfriamiento lento germinan, se multiplican y si el alimento no se recalienta a una temperatura suficiente para inactivar el microorganismo recién multiplicado, la ingestión puede producir la enfermedad. Toxoinfección: El Clostridium perfringens contamina los alimentos, pero libera la toxina dentro del tracto gastrointestinal. Los síntomas +fr! son dolor abdominal y diarrea, siendo poco común encontrar vómitos, cefalea y fiebre. Intoxicación alimentaria por Bacillus cereus En el arroz crudo y las esporas termorresistentes sobreviven a la ebullición o cocción. Si el arroz no se refrigera, las esporas pueden entonces germinar y producir la toxina. Esta enfermedad tiene dos formas de presentación: -Forma emética: que clínicamente se asemeja a la intoxicación estafilocócica -Forma diarreica, periodo de incubación mayor, con sintomatología gastrointestinal inferior (cólicos abdominales y diarrea, sin vómitos), similar a la intoxicación alimentaria por Clostridium perfringens. Intoxicación alimentaria por Salmonella Las comidas ricas en huevos crudos o mal cocidos como salsas, aderezos, bebidas y postres con contaminación con Salmonella enteridis o la Salmonella typhimurium intoxicación Tiene una incubación de 12 a 72 hs nauseas, vómitos, escalofríos acompañados de fiebre, dolor abdominal y diarreas fétidas. En muchos casos el cuadro se acompaña de mialgias, artralgias y cefalea. La evolución es favorable, remitiendo los síntomas en 36 - 48 horas. El tto PHP, no estando recomendado el uso de antibióticos. PROFILAXIS: -Es mejor servir los alimentos inmediatamente después de cocerlos. -Si debe conservarse, debe enfriarse con rapidez, no deben dejarse enfriar lentamente -Si quieren conservarse carnes cocidas, debe hacerse por debajo de los 5° C o por arriba de los 60° C. -Las conservas caseras (cubiertas con aceite o cerradas herméticamente) deben cocinarse durante un mínimo de 15 minutos. INTOXICACIONES POR ALIMENTOS QUE CONTIENEN SUSTANCIAS TOXICAS Intoxicación Paralizante por Moluscos (IPM) “Marea Roja” Por ingestión de moluscos bivalvos (mejillones, almejas, berberechos, ostras, vieyras, cholgas) o caracoles de mar contaminados con microorganismos unicelulares productores de neurotoxinas. En resumen, no toda marea roja es tóxica y la >ría de las floraciones tóxicas no se ven como mareas rojas. La enfermedad llega por la cadena trófica: -1º Eslabón de la cadena trófica: El Plancton (A. excavata la especie mas involucrada) Los quistes contienen 10 veces más toxina que las formas libres, que se depositan en el fondo del mar y pueden ser movilizados a través de fenómenos naturales o por la acción del hombre (dragado, pesca de arrastre, lastre de los barcos) La toxina mas estudiada es la Saxitoxina termoestable, resistente al medio ácido y parcialmente resistente al medio alcalino tiene una acción selectiva bloqueando canales de Na+ presentes en las membranas celulares nerviosas y musculares. Interrumpiendo conducción con acción directa en músculos esqueléticos (placa terminal indemne (a diferencia del Curare). A dosis muy altas altera conducción AV, HipoTA x disminución del tono vasomotor -2º eslabón: Los moluscos bivalvos y caracoles de mar Los moluscos bivalvos se alimentan por filtración de agua, reteniendo el plancton - del cual se alimentan - y acumulando toxinas en relación directa con la [ ] de dinoflagelados tóxicos presentes, que quedan retenidas en todo el organismo. La presencia de las toxinas no tiene ningún efecto sobre los moluscos. Si embargo, la cantidad de toxina que puede estar contenida en un solo molusco puede constituir una dosis letal. -3º Eslabón: Consumidores secundarios: Peces, aves o mamíferos (incluido el hombre) Que coman los bivalvos o caracoles. 28 Laucha de Tóxico Cuadro Clínico Los síntomas Comienzan casi inmediatamente y son sobre todo neurológicos. Leve: Parestesias peribucales que se extienden progresivamente a cara y cuello. También pueden aparecer en la punta de los dedos de manos y pies. Cefalea, vértigo y náuseas. Moderada: Disartria. Extensión de las parestesias a brazos y piernas. Rigidez muscular e incoordinación de los miembros. Debilidad general y sensación de flotar en el aire. Ligera debilidad respiratoria, taquicardia y disfagia. Grave: Parálisis muscular, ataxia severa, disfonía, disfagia, diplopía. Gran dificultad respiratoria con sensación de ahogo y opresión. La muerte sobreviene por asfixia dentro de las primeras 12 horas. Tto No se dispone de un antídoto que neutralice el VPM. Las maniobras de rescate (VP o LG con bicarbonato de Na+, carbón activado y purgante salino) son de fundamental importancia en ingestas recientes asintomáticas o poco sintomáticas con cuadros que no ingresan aun en la categorización de contraindicación de dichas maniobras De existir alteraciones respiratorias y deglutorias reemplazarán por una sonda nasogástrica para lavado o abierta, colocada eventualmente bajo intubación endotraqueal y monitoreo continuo. Intoxicación escombroide Es una intoxicación producida por la ingesta de carnes de pescados, entre ellos atún, bonito y caballa, que por haberse mantenido a temperatura ambiente por algún tiempo prolongado, ha sufrido contaminación bacteriana (Proteus morgani). Se cree que la microflora intestinal marina degrada la histidina a histamina que sería la toxina responsable del cuadro. Los síntomas comienzan algunos minutos después de la ingestión y semejan los de la reacción histamínica, presentando el paciente rubor, cefalea, mareos, cólicos abdominales, nauseas, vómitos y diarrea. En ocasiones presenta urticaria y prurito generalizado. La enfermedad evoluciona favorablemente en 4 a 8 horas siendo efectivo el uso de antihistamínicos. La producción de toxinas se inhibe por la refrigeración apropiada. Intoxicación por peces tetraodontes La intoxicación por tetrodotoxina es la más grave de las intoxicaciones por peces, pues su mortalidad es superior al 50%. Se produce por la ingestión de hígado, gónadas o piel de peces del orden de los tetraodontiformes, en especial peces erizo, y de los tetraodóntidos, peces lobo, tamboriles o tambuleros. La toxina actúa produciendo bloqueo de los canales de Na+ en las membranas celulares, por lo que afecta a la transmisión nerviosa y contracción muscular. La carne de los músculos de estos peces es comestible porque no contienen toxina. Entre los 10 minutos y una hora después de la ingestión aparecen parestesias en cara, boca y lengua, hormigueo en extremidades, eritema y sensación de quemazón en el cuerpo. Posteriormente aparece ataxia, mareo, vértigo, dificultad para hablar y deglutir, parálisis musculares, arritmias, shock cardiovascular e incluso paro respiratorio. 29 Laucha de Tóxico Envenenamiento por Hongos o Setas Los hongos venenosos se distinguen de los comestibles teniendo en cuenta ciertos parámetros en su estructura externa. Sombrero Himenio (cara inferior del sombrero) Anillos (formados por restos membranosos) Esporos de reproducció n Tallo o estipete Volva (repliegue membranosos que recubre la base) Base Características Hongos venenosos Hongos comestibles Sombrero Colores vivos, excepto Amanita phalloides que es blanco o amarillento Rosado o claro, con esporas claras Presente Presente Colores apagados: blanco, amarillento, pardo amarronado Marrón o negro, con esporas oscuras Ausente Ausente Himenio Anillo (*) Volva (*) De acuerdo con el período de latencia o incubación los hongos se clasifican: 1. Con periodo de latencia breve: < 6 horas (30 min a 3 hs >ría): Suelen ser intoxicaciones leves. 2. Con periodo de latencia largo: >6 horas (>ría 9-15 hs) pudiendo llegar a 10 ó 15 días. Suelen ser intoxicaciones graves. Intoxicación por Chlorophyllum molybdites Crece tanto en praderas como bosques y se encuentran comúnmente varios ejemplares juntos. Sus características lo hacen fácilmente confundible con otros hongos, como los champiñones silvestres jóvenes. Si se cocina a mas de 70° C, la toxina se desnaturaliza y pierde su actividad. El tiempo de latencia es corto, síntomas entre los 30 minutos y las 2 horas después de la ingesta. Clínica: Mal estado general, con vómitos, dolores gastrointestinales, diarrea, mareos, visión borrosa, depresión del sensorio y puede haber enterorragia y síntomas de DH comienzan rápido. Evoluciona favorablemente en 24 horas, raramente puede persistir por 48 horas y no deja secuelas. El tto es sintomático, debiendo administrarse un plan de hidratación amplio. 30 Laucha de Tóxico Intoxicación por Amanita phalloides: “ sme phalloideo” o “sme ciclopeptídeo” Amanita phalloides la especie más toxica de todas, debido a la mayor [ ] de amatoxina en sus tejidos. Es responsable del 90% de las muertes ocurridas tras la ingestión de hongos. En nuestro país crecen en el parque Pereira Iraola, donde han ocurrido intoxicaciones, además en Ezeiza y San Miguel del Monte. Características morfológicas: La Amanita fhalloides, conocida como sombrero de la muerte u oronja verde, crece en bosques debajo del roble, en lugares húmedos y a la sombra. Posee un sombrero de 5-12 centímetros de diámetro, de color claro, amarillo o verdoso, similar a los hongos comestibles y la volva presente sólo en las especies venenosas, puede estar cubierta con tierra superficialmente y desprenderse en el momento de la recolección del ejemplar. Toxinas: La Amanita phalloides posee 3 grupos de toxinas: Las amatoxinas son las principales responsables de la toxicidad en humanos. extremadamente estables, pierden su actividad muy lentamente, en años luego de la desecación; son resistentes al calor y poseen un peso molecular mayor a los 900 daltons Las phallotoxina Las virotoxina La dosis letal en humanos se calcula en 0.1 mg/kg. Un ejemplar adulto de A. phalloides contiene entre 5 y 15mg de amatoxina lo que significa que un solo ejemplar puede producir la muerte de una persona adulta. Las amatoxinas son inhibidores de la síntesis proteica, con especial tropismo por el hepatocito, enterocito y en menor grado por células renales. Inhiben la ARN-polimerasa II cariolisis, cistolisis y necrosis tisular. Farmacocinética Las amatoxinas se abs rápido en el tracto gastrointestinal alcanzando el hígado y la circulación general. Son indetectables en plasma luego de las 24hs. Elim 80 a 90% temprana por vía renal. El 10% restante se elimina por vía biliar, presentando CEH y perpetuándose la exposición del hígado a las toxinas. Es indispensable afrontar el tto implementando medidas tendientes a interrumpir CEH Clínica La intoxicación por amanita phalloides o síndrome ciclopeptídeo se divide en 4 etapas: 1. Fase de latencia: El intervalo libre de síntomas típico de esta intoxicación oscila de 6 a 24hs 2. Fase gastrointestinal o coleriforme: Severo cuadro gastrointestinal de comienzo abrupto con diarrea, nauseas, vómitos y dolor abdominal, puede complicarse con deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas, hipotensión e insuficiencia renal. Además puede agregarse fiebre y taquicardia. 3. Fase de remisión aparente: 48hs postingesta hay una mejoría clínica aparente pero con una elevación asintomática de transaminasas. Parece indicar un restablecimiento clínico del paciente sobre todo cuando fue acompañada de una adecuada reposición de líquidos. Esto puede conducir a un diagnostico equivocado y a una externación precipitada del paciente quien empeorará en la siguiente etapa. 4. Fase hepatorrenal: Al 3 o 4 día postingesta se desarrolla un cuadro de disfunción hepática evidente, con ictericia, hepatomegalia, nauseas y vómitos, pudiendo evolucionar a la falla hepática severa con confusión mental, hipoglucemia, coagulopatía, hemorragias, sepsis y fracaso renal. La insuficiencia renal en esta etapa puede ocurrir por daño renal directo o más probablemente secundario al fallo hepático. Si ocurre la muerte se desencadena usualmente entre el 6to y 16to día postingesta. Laboratorio -Las transaminasas son el primer indicador junto con la bilirrubina de agresión hepática. -El descenso del tiempo de protrombina (Quick) marca el deterioro de la función hepática y la rapidez de ese descenso es el más confiable indicador pronóstico. -Si hacia en 5to día el descenso de los valores de transaminasas es acompañado de una recuperación del tiempo de protrombina esto supone un restablecimiento de la función hepática. -La urea y la creatinina tienen aumento mas marcado en la 4ta fase de agresión visceral. -La determinación de amatoxinas confirma el diagnóstico y puede realizarse en sangre dentro de las primeras 24hs, o más frecuentemente en orina o líquido de aspirado duodenal hasta las 96hs posteriores a la ingesta Dx Una gastroenteritis tras la ingesta de setas que se presenta con una latencia mayor a 6hs debe siempre alertar sobre una probable intoxicación por amanita fhalloides. 31 Laucha de Tóxico El reconocimiento del ejemplar debe realizarse por un experto pero el resultado de este procedimiento no debe demorar el inicio del tto. El diagnóstico de certeza se realiza con la detección de amatoxinas en orina o en líquido de aspirado duodenal. Tto Tto sintomático y de soporte: Administración de vitamina K, plasma fresco congelado, etc, según la evolución clínica del paciente. Eliminación de toxinas del tubo digestivo: Consiste en la colocación de una sonda nasogástrica con aspiración duodenal intermitente cada 3 o 4hs y en la administración de CAseriado hasta las 96-120hs postingesta. Eliminación de toxinas del paciente: Un ritmo diurético adecuado (>2 ml/kg/h) permite la eliminación urinaria de toxinas, La hemoperfusión es efectiva en las primeras 24hs y no mas allá de las 48hs La hemodiálisis está indicada en caso de insuficiencia renal. Administración de antídotos: Tanto penicilina G Na+ como la silibilina inhiben la captación hepática de amatoxinas, q pasan a la circulación general y son eliminadas por vía renal. Penicilina G Na intravenosa 300.000 a 1.000.000 U/Kg/día administrada cada 4 horas o en perfusión continua. Silibilina 20 a 50 mg/Kg/día intravenosa. Silimarina en estudio. Además de bloquear la captación hepática de amatoxinas, estimula la polimerasa I. -Transplante hepático para casos muy graves. Aquellos pacientes con progresiva encefalopatía y significativa coagulopatía (Quick < de 10) deberían ser candidatos Pronóstico y mortalidad: del 10% en los últimos años. Latirismo Intoxicación provocada por la ingestión excesiva y prolongada de algunas legumbres, como arvejas, almortas y lentejas, sobre todo en dietas pobres en proteínas. En la actualidad, el término " Latirismo" abarca dos síndromes, uno que involucra un desorden del SNC y que más específicamente se denomina " Neurolatirismo"; y otro, de reciente descripción, que afecta los huesos y el tejido conectivo llamado "Osteolatirismo". Contienen un aminoácido llamado ODAP o BOAA, que imita al glutamato. Lesiona las neuronas a través de una sobre estimulación, llevando a la muerte neuronal en condiciones de experimentación. El cuadro clínico o neurolatirismo, se caracteriza por presentar parestesias, paresias en miembros inferiores instalándose una paraparesia con espasticidad, hiperreflexia tendinosa y reflejos plantares extensores, es decir lo propio de una paraparesia o paraplejía espástica. Puede haber alteraciones esfinterianas y disfunción eréctil. En cambio el ß-N--L-glutamino aminopropionitrilo presente en otras legumbres, produce anormalidades en huesos y cartílagos, generando una deformidad corporal, efecto que no se observa en el neurotóxico antes mencionado. Aparentemente su efecto es inhibir los enlaces de las cadenas de colágeno y elastina, lo cual produce además, músculos débiles y fragilidad en las paredes de los capilares sanguíneos. Solo cuando constituye más del 30% de las calorías diarias, por dos a tres meses, se desarrolla el latirismo. El mejor método para prevenir esta enfermedad es dejar en remojo las semillas toda la noche, al día siguiente quitarles la cáscara con agua caliente, y por último hervir por 30 minutos como mínimo. 32 Laucha de Tóxico FARMACOVIGILANCIA Para detectar reacciones adversas y/o efectos terapéuticos beneficiosos no descriptos en las etapas previas de evaluación de los medicamentos. LOS ESTUDIOS FARMACOLOGICOS SE DIVIDEN EN: Preclínicos: Fase 0. Efectuados en animales, se utilizan roedores y no roedores. Se efectúan estudios farmacodinámicos, farmacocinéticos y toxicológicos. Los estudios toxicológicos se dividen en agudos (DL 50), intermedios (aproximadamente 6 meses), prolongados (años) Los de toxicidad especial: carcinogénesis, teratogénesis y modificadores de la fertilidad. Clínicos: Estudios efectuados en humanos. Fase 1 Individuos sanos, muestra de n=10. Se estudia la Farmacocinética de la droga en cuestión. Fase 2 a) Se trata de individuos con la enfermedad que va a tratar la droga en estudio. b) Sin otras patologías asociadas. c) Sin medicación asociadas. La muestra es de n=200 a 300 pacientes, se estudia la farmacodinamia y farmacocinética en enfermos, y primeros ajustes de la dosis y la verificación de la eficacia buscada. Fase 2 (tardía): Etapa de intensificación del ajuste de dosis y del estudio de la eficacia buscada. Farmacocinética en enfermos. Observación de reacciones adversas. El n llega a 1000-1500 pacientes. Fase 3: Etapa multicéntrica, en varios centros de salud de un mismo país y/o varios países en un mismo tiempo. Los pacientes de esta etapa presentan otras patologías asociadas a la patología que origina el estudio en sí mismo. n de 3000 Cabe aclarar que si en la fase 2 tardía aparecen reacciones adversas que se evidencian con un n inferior a 1000 y son banales; no son consideradas graves y el estudio sigue adelante. Pero si las reacciones adversas graves aparecen en fases tempranas, la droga se descarta y se suspende su estudio, dado que se contemporiza el riesgo beneficio. Fase 4: Denominada Farmacovigilancia o post marketing. Comienza su venta masiva, originando esta etapa de comercialización una universalización de su uso. Por lo que aparecen nuevas reacciones adversas, o bien la confirmación estadística, porcentual que viene a confirmar la frecuencia de reacciones adversas aparecidas en las etapas de estudios clínicos. Otra gran utilidad de estos sistemas es el ajuste de dosis. OBJETIVOS DE LA FARMACOVIGILANCIA: - Detectar las reacciones adversas de los medicamentos - Discutir nuevas indicaciones de uso - Detectar Faltas de Eficacia o fallas de fabricación EN ARGENTINA: ANMAT Autoriza, controla y regula. Es el efector central de la farmacovigilancia La notificación es voluntaria, espontanea y confidencial. Tanto EA´s como medicamentos sin eficacia. RAM: Reaccion adversa al medicamento es todo efecto indeseado ó nocivo que aparece con dosis usuales de un medicamento usado con fin Dx, terapéutico o modificador de fx fisiológica. Evento adverso: Manifestación clínica ó biológica no deseada que se presenta durante el tto (no necesariamente relacionado!) Dietilbestrol adenocarcinoma de cuello uterino Fenilbutazona discrasias sanguíneas Triazolam Ef. Neurológicos Practolol Sme oculomucocutaneo Clozapina, felbamato y talidomida se usan pero con vigilancia estrecha! 33 Laucha de Tóxico INCIDENTES CON MATERIALES PELIGROSOS Emergencias Químicas “Evento o situación peligrosa no deseada, resultante de la liberación o potencial liberación de un material o materiales que representen un riesgo para la salud humana, los bienes y el ambiente, de manera inmediata o a futuro. Dentro de este tipo de incidentes, también se incluyen, los incendios, las explosiones, los derrames y las fuga o escape de sustancias peligrosas, con capacidad potencial de provocar algún tipo de Lx, enfermedad, invalidez o muerte, a un número no siempre reducido de personas.” CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES QUÍMICOS Podemos clasificarlos según: las sustancias químicas participantes, la cantidad involucrada, la forma física de presentación, dónde y cómo ocurrió la liberación; la fuente; extensión del área contaminada; el número de personas expuestas; las vías de ingreso; y las consecuencias sobre la salud. PLANIFICACIÓN ETAPAS DE REACCIÓN ANTE UNA EMERGENCIA QUÍMICA - Reacción inmediata - Respuesta primaria - Respuesta complementaria - Rehabilitación RESPUESTA MÉDICA El sector asistencial puede subdividirse en distintas áreas de responsabilidad, las que incluyen: 1. Rescate y Socorro 2. Clasificación o Triage. 3. Tto y Estabilización 4. Traslado y Dist Clasificación de Pacientes Un procedimiento lógico, que se ajusta a estas necesidades, permitiendo categorizar a víctimas múltiples en base a la gravedad real o potencial que presentan, es el Triage (del francés: seleccionar o clasificar). Estos sistemas están basados en cinco niveles de prioridad: 1ª Prioridad - Rojo: Víctimas en estado crítico recuperable. Tto y transporte inmediato son requeridos. Es necesario cuidado intensivo permanente, para mantenerlas con vida. 2ª Prioridad - Amarillo: Víctimas con daños moderados y severos. Transporte de urgencia es requerido, pero puede dilatarse hasta que hallan sido removidos las víctimas de 1ª prioridad (rojos). 3ª Prioridad - Negro: Pacientes no viables, es decir sin posibilidad de sobrevida, o que no tolerarían la evacuación. No requieren transporte y solo tto de soporte. Esta prioridad no significa no trasladar, ni asistirlo, significa atención y/o traslado luego de resolver los Rojos y Amarillos, pero previo a los Verdes. 4ª. Prioridad - Verde: Víctimas con daños ligeros o sin daños. No es necesario transporte de urgencia. La evaluación y el tto en consultoría con el hospital suele ser suficiente. Son víctimas, a veces asintomáticas, pero en las que se debe esperar el desarrollo de un cuadro clínico. Necesitan observación, y probablemente tto inmediato, en caso de cambiar su estado. 5ª Prioridad – Blanco: Muertos. Son los fallecidos en el lugar. Serán depositados en un área a determinar. 34 Laucha de Tóxico Dirección del Viento Zona de Desastre Zona Caliente IDLH* Bomberos -Línea Caliente- Bomberos Puesto de Avanzada Zona Tibia Descontaminación Primaria 0,1 IDLH Soporte Vital Básico Área Sanitaria Triage Área Blancos Zona Fría Área Personal No Sanitario Área Logística Puesto de Comando Área Negros Área Amarillos Área Verdes Área Rojos Área de Embarque Único sentido de tránsito de los vehículos ORGANIZACIÓN EN EL TERRENO 35 Laucha de Tóxico
