Guía de intervención logopédica en las afasias

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PROYECTO EDITORIAL
TRASTORNOS DEL LENGUAJE
Serie
GUÍAS DE INTERVENCIÓN
Directores:
Carlos Gallego
Miguel Lázaro
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Consulte nuestra página web: www.sintesis.com
En ella encontrará el catálogo completo y comentado
© Estibaliz Terradillos
Ramón López-Higes
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
www.sintesis.com
ISBN: 978-84-907789-7-5
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leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
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Índice
Capítulo 1: ¿Qué es la afasia?
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Definición de afasia
Etiología de las afasias
Factores contextuales de la afasia y efectos en el individuo
Neuropsicología clásica y clasificación sintomática de la afasia
1.4.1. Afasia de Broca
1.4.2. Afasia de Wernicke
1.4.3. Afasia de conducción
1.4.4. Afasia extrasilviana motora
1.4.5. Afasia extrasilviana sensorial
1.4.6. Afasia extrasilviana mixta
1.4.7. Afasias subcorticales (lesiones talámicas y lesiones de ganglios
basales)
1.5. Una nueva clasificación de la afasia
1.6. Afasias atípicas: afasia progresiva primaria, afasia cruzada. Afasia y
bilingüismo
1.7. Alteraciones de la comunicación en lesiones del hemisferio derecho
Cuadro resumen
Caso clínico
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 2: Bases anatomofuncionales del lenguaje, procesos y trastornos
afásicos
2.1. Modelos de funcionamiento de los mecanismos centrales del lenguaje
2.1.1. Modelo de Wernicke-Lichtheim-Geschwind
2.1.2. Redes funcionales del lenguaje
2.2. Acercamiento desde la neuropsicología cognitiva al procesamiento del
lenguaje
2.2.1. Comprensión del lenguaje
2.2.2. Producción del lenguaje
2.3. Trastornos afásicos desde la perspectiva cognitiva
2.3.1. Trastornos de la recepción/comprensión del lenguaje oral
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2.3.2. Trastornos de la producción del lenguaje oral: anomias,
agramatismos y paragramatismos
2.3.3. Trastornos de incidencia pragmática
2.3.4. Trastornos de la lectura
2.3.5. Trastornos de la escritura de palabras
Cuadro resumen
Caso clínico
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 3: Evaluación de los trastornos afásicos
3.1. El proceso diagnóstico
3.2. La evaluación del lenguaje
3.2.1. Pruebas de evaluación inicial o de screening
3.2.2. Baterías o test de evaluación del lenguaje en las afasias
3.2.3. Pruebas de carácter específico
3.3. La evaluación de la conversación
3.3.1. Evaluación de la comunicación global
3.3.2. Evaluación de la pragmática
3.4. Diagnóstico diferencial
3.4.1. Demencias corticales
3.4.2. Demencias subcorticales
3.4.3. Demencias vasculares
3.4.4. Apraxia del habla
Cuadro resumen
Caso clínico
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 4: Tratamiento I. Guía para el terapeuta
4.1. Supuestos y objetivos de la intervención
4.2. Recuperación, pronóstico y efectividad del tratamiento
4.2.1. Evaluación de la eficacia del tratamiento
4.3. Diseños de caso único
4.4. Modalidades de intervención
4.5. Revisión crítica de los programas de intervención empleados en la
rehabilitación de la afasia
4.6. Terapias basadas en los procesos alterados
4.6.1. Rehabilitación de la capacidad semántica
4.6.2. Rehabilitación del léxico
4.6.3. Rehabilitación del déficit morfosintáctico
4.7. Terapias basadas en programas terapéuticos específicos
4.7.1. Programas dirigidos a la mejora de la expresión verbal
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4.7.2. Programas dirigidos a la mejora de la expresión no verbal
4.8. Terapias basadas en la comunicación funcional y la interacción
4.8.1. Promoting Aphasic Communicative Effectiveness
4.8.2. Conversation Coaching
4.8.3. Supported Conversation for Adults with Aphasia
4.8.4. The Supporting Partners of People with Aphasia with
Relationships and Conversation
4.8.5. Programas de entrenamiento en interlocutores
4.9. Orientaciones para la intervención en las alteraciones cognitivas relacionadas
(atención, memoria, funciones ejecutivas…)
4.10. Comunicación aumentativa y alternativa
4.11. Materiales de intervención: diseño de actividades funcionales
Cuadro resumen
Exposición del caso
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 5: Tratamiento II. Guía para la familia
5.1. El papel de la familia y el cuidador en el proceso de recuperación
5.2. Guía comunicativa para interlocutores frecuentes de la persona con afasia
5.3. Recursos para la facilitación del uso de sistemas alternativos y/o aumentativos
de comunicación
5.4. Actividades de la vida diaria para facilitar la comunicación
Claves de respuesta
Bibliografía
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¿Qué es la afasia?
1.1. Definición de afasia
La afasia es un trastorno del lenguaje y de la comunicación que surge como consecuencia
de una lesión que afecta a las redes del lenguaje en el cerebro, que son responsables de
los procesos de producción y comprensión en sus diversos niveles y componentes.
Generalmente aparece de manera repentina tras un accidente cerebrovascular (ACV) o
después de un traumatismo craneoencefálico. La afasia también puede surgir de manera
progresiva como consecuencia del desarrollo de un tumor o de una enfermedad
neurodegenerativa. El grado de discapacidad que produce la afasia va a depender de la
localización de la lesión y de la severidad del daño neurológico que se ha producido. De
acuerdo con la National Stroke Association (NSA, www.stroke.org) o con el National
Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), los síntomas de un ACV serían:
adormecimiento, entumecimiento, hormigueo o debilidad en una mitad de la cara, brazo
o pierna (especialmente en un lado del cuerpo) que comienza súbitamente; confusión,
dificultad para hablar o entender el habla de otros de comienzo súbito; dificultad visual en
uno o ambos ojos que empieza de manera repentina; súbita dificultad para caminar,
mareo, pérdida del equilibrio o de la coordinación; dolor de cabeza severo, sin causa
conocida, que comienza de manera repentina. La Australia’s National Stroke Foundation
añade un síntoma adicional: la dificultad para tragar. Por su parte, la Sociedad Española
de Neurología (SEN) amplía los signos propuestos con uno más: trastorno de la
sensibilidad, sensación de “acorchamiento u hormigueo” de la cara, brazo y/o pierna de
un lado del cuerpo, de inicio brusco.
1.2. Etiología de las afasias
La causa más común de afasia es el daño transitorio o permanente que se produce en un
área del encéfalo tras un accidente cerebrovascular (ACV), que puede ser isquémico
(disminución del aporte sanguíneo cerebral de forma parcial o total) o hemorrágico
(ruptura de un vaso sanguíneo que supone la presencia de sangre, bien en el parénquima
o en el interior de los ventrículos cerebrales, o bien en el espacio subaracnoideo). La
mayor parte de los ACV son isquémicos y ocurren al formarse placas o depósitos grasos
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de manera gradual en el interior de las arterias que nutren el cerebro, o cuando un
coágulo de sangre bloquea una arteria cerebral.
Las afasias se han relacionado tradicionalmente con accidentes cerebrovasculares
que producen una lesión focalizada y unos síntomas específicos en función de la región
de la arteria cerebral afectada. El daño cerebral que se produce por otras causas, como
un traumatismo craneoencefálico, un proceso degenerativo (por ejemplo, la enfermedad
de Alzheimer), la presencia de un tumor o de una infección, también puede causar afasia,
pero esta aparecería acompañada de otros síntomas cognitivos como problemas de
memoria o un estado confusional. Por ello esta guía se centrará en el primer tipo de
afasias, aunque la descripción de los trastornos afásicos, las técnicas de evaluación o los
programas de intervención se podrán aplicar también a otras personas con distintas
lesiones cerebrales.
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) se refieren a un conjunto de trastornos
del sistema vascular cerebral que conlleva una disminución del flujo sanguíneo en el
cerebro con la consiguiente afectación, transitoria o permanente, de la función o
funciones que sustenta una determinada región del cerebro (más o menos focal), sin que
exista otra causa aparente. La ECV trae como consecuencia procesos isquémicos o
hemorrágicos, que causan o no la subsiguiente aparición de síntomas o secuelas
neurológicas. La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de las ECV.
Una clasificación de las ECV puede encontrarse en la Guía de Práctica Clínica para el
Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria elaborada por la Dirección
General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud
(www.guiasalud.es/egpc/ictus_ap/completa). Esta clasificación presenta bastante similitud
con otras internacionales, como la elaborada por el National Institute of Neurological
Disorders and Stroke (NINDS). Las principales categorías que están presentes en esta
clasificación son:
– ECV asintomática. Es una categoría en la que se incluyen los pacientes que han
sufrido infartos (según evidencia un estudio de neuroimagen), pero que no han
tenido síntomas neurológicos o retinianos.
– Ictus: ECV agudas que son consecuencia de una alteración de la circulación
cerebral, que ocasiona un déficit transitorio o definitivo del funcionamiento de
una o varias áreas del encéfalo. Según la naturaleza de la lesión encefálica se
distinguen dos grandes tipos de ictus: isquémico (85 % de los casos) y
hemorrágico (15 %).
•
Ictus isquémico. Aparece como consecuencia de una alteración circulatoria
en una zona del parénquima encefálico, bien cuantitativa (como
consecuencia de trombosis, embolia, bajo gasto cardiaco, etc.), o cualitativa
(por otras causas como anemia, trombocitemia, etc.).
■
Por su etiología, pueden distinguirse cinco subtipos de ictus
isquémicos:
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✓ Infarto aterotrombótico. Ateroesclerosis de arteria grande:
infarto de tamaño medio o grande, de topografía cortical o
subcortical y localización carotídea o vertebrobasilar, que se debe:
1) a un estrechamiento (estenosis) u oclusión de una arteria
extracraneal o intracraneal en ausencia de otra etiología, o 2) a la
presencia de placas o de estenosis menor en la arteria cerebral
media, cerebral posterior o basilar, en presencia de más de dos de
los siguientes factores de riesgo: edad por encima de 50 años,
tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus o hipertensión
arterial (HTA).
✓ Infarto cardioembólico: infarto de tamaño medio o grande, de
topografía habitualmente cortical, en el que se evidencia una
cardiopatía embolígena (por ejemplo, un trombo o tumor
intracardiaco).
✓ Infarto lacunar: infarto de pequeño tamaño (<1,5 cm de
diámetro) en el territorio de una arteria cerebral, que ocasiona
hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome
sensitivo motriz, hemiparesia atáxica y disartria mano torpe, en
pacientes con antecedentes de HTA u otros factores de riesgo
vascular cerebral, en ausencia de otra etiología.
✓ Infarto cerebral de causa rara: infarto de tamaño pequeño,
mediano o grande, de localización cortical o subcortical, en el
territorio carotídeo o vertebrobasilar, que se produce en un
paciente en el que se han descartado los tres subtipos de ictus
isquémicos anteriores.
✓ Infarto cerebral de origen indeterminado: infarto de tamaño
medio o grande, de localización cortical o subcortical, en el
territorio carotídeo o vertebrobasilar, en el que, tras un exhaustivo
estudio diagnóstico, se descartan todos los demás subtipos, o
coexiste más de una posible etiología.
■
Dependiendo de cómo evolucione durante las primeras horas, se
puede distinguir dos grandes tipos de ictus isquémicos:
✓ Ataque isquémico transitorio (AIT). Se manifiesta como un breve
episodio de disfunción neurológica focal o retiniana y se produce
como consecuencia del déficit de aporte sanguíneo en una zona del
cerebro. Es reversible y no existe déficit neurológico permanente
tras su finalización.
✓ Infarto cerebral. Puede ser progresivo, si las manifestaciones
iniciales evolucionan hacia el empeoramiento después de la primera
hora y no más tarde de 72 horas del inicio, o estable, si no hay
modificaciones de la sintomatología al menos durante 24 horas en
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el sistema carotídeo y 72 horas en el sistema vertebrobasilar.
•
Ictus hemorrágico. Los ictus hemorrágicos obedecen a la extravasación de
sangre fuera del torrente vascular. Dependiendo de la localización se divide
en varios subtipos: hemorragia intracerebral (HIC), hemorragia
subaracnoidea (HSA), hematoma subdural y hematoma epidural.
1.3. Factores contextuales de la afasia y efectos en el individuo
Existen ciertos factores que aumentan el riesgo de sufrir un ACV; algunos son
controlables y otros no. Entre los controlables estarían: presión arterial alta, colesterol
alto, diabetes, tabaquismo, consumo de alcohol, obesidad e inactividad física. Hasta el 80
% de los accidentes cerebrovasculares se podrían prevenir, bastaría con tomar medidas
para cambiar los hábitos nocivos para la salud o someterse a un tratamiento médico
adecuado. Hay otros factores de riesgo que son incontrolables; por ejemplo, la incidencia
de ictus se duplica cada 10 años a partir de los 55 años de edad, y tener antecedentes
familiares de ACV o de ataques isquémicos transitorios (AIT) también se asocia con un
mayor riesgo.
1.4. Neuropsicología clásica y clasificación sintomática de la afasia
Los primeros estudios rigurosos de la afasia aparecieron en la segunda mitad del siglo xix
y se deben a Paul Broca y a Karl Wernicke. El enfoque de la neuropsicología clásica
tiene su origen en los modelos localizacionistas que surgieron a mediados del siglo xx. Su
objetivo principal era observar las actividades y los componentes lingüísticos que se ven
afectados por una lesión cerebral. De esta forma se deducía la localización y extensión de
la lesión a partir de las alteraciones en distintos parámetros lingüísticos como el habla
espontánea, la capacidad de repetición, la comprensión y la denominación que presentaba
el paciente. En función de estos síntomas clasificaba a los pacientes en un pequeño grupo
de síndromes o tipos de afasia que se relacionan con el lugar de la lesión. Los síntomas
que definen cada tipo de afasia son manifestaciones generales que correlacionan o que
forman asociaciones. Ardila (2006) distingue dos grandes clases de afasias: las
perisilvianas y las extrasilvianas. Entre las primeras estarían la afasia de Broca, la de
conducción y la de Wernicke, mientras que en las extrasilvianas (también denominadas
clásicamente transcorticales) habría una variante motora, otra sensorial y una mixta.
1.4.1. Afasia de Broca
Este tipo de afasia (síndrome triangular-opercular), que recibe su nombre por Paul
Broca, tiene como rasgo principal una producción verbal no fluida en la que el paciente
presenta dificultades de articulación, emplea frases cortas (normalmente limitadas a una o
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dos palabras) y muestra una incapacidad para la imitación y la repetición. El lenguaje
expresivo se ve afectado en distintos niveles: a) se observa una simplificación de la
estructura fonológica y enlentecimiento en el ensamblaje fonológico y la articulación,
siendo habitual también la presencia de apraxia del habla; b) el paciente muestra un
lenguaje expresivo sin fluidez y dificultades para encontrar palabras, con intentos fallidos,
y uso de formas sobreaprendidas y estereotipias; y c) el lenguaje expresivo de estos
pacientes se caracteriza por el agramatismo, es decir, por un déficit o ausencia de
estructura sintáctica y afijos. El agramatismo severo lleva al llamado “estilo telegráfico”,
con un exceso de palabras semánticamente significativas y una falta de palabras
funcionales (artículos, preposiciones, conjunciones, etc.) y afijos. Los sustantivos están
mejor preservados, seguidos de los adjetivos y los verbos. En los casos leves, las
producciones de los pacientes se pueden caracterizar solo por una reducción en el uso de
cláusulas subordinadas o formas verbales complejas.
La repetición presenta desviaciones fonéticas y parafasias fonológicas (omisiones,
adiciones, desplazamientos o sustituciones de fonemas; también errores en los que la
palabra que sustituye a la que intenta producir el paciente es similar en términos de su
forma, no de su significado, como en cartelera y carretera), simplificaciones de los
conjuntos silábicos e iteraciones. Normalmente existe un defecto selectivo en la
repetición de estructuras gramaticales. La producción de series automáticas (meses del
año o los días de la semana) es superior al lenguaje espontáneo. El canto también mejora
la producción verbal en estos pacientes; sin embargo, no se produce generalización desde
el canto o el lenguaje automático a la producción espontánea.
La comprensión es siempre superior a la producción, pero la mayoría de los
pacientes tiene problemas de comprensión semejantes a su sintomatología expresiva
(comprensión asintáctica), es decir, una dificultad para comprender las oraciones
reversibles no ajustadas al orden sintáctico canónico (por ejemplo, las pasivas o las
oraciones de relativo de objeto).
Los pacientes con afasia de Broca identifican con facilidad objetos o partes del
cuerpo, pero si tienen que señalar múltiples objetos en un orden determinado, solo logran
realizarlo hasta un nivel de unas dos o tres palabras, lo que pone de manifiesto que tienen
problemas en la memoria operativa. Tareas aparentemente simples como señalar o
denominar son un verdadero problema para estos pacientes. Durante la denominación se
observan dificultades articulatorias que pueden aparecer como parafasias literales (o
errores fonémicos; por ejemplo, lépiz en vez de lápiz), omisiones y simplificaciones
fonológicas. Las claves fonológicas pueden ayudar a la recuperación léxica, lo mismo que
las oraciones incompletas que proporcionan un contexto restrictivo (yo como la sopa con
una…).
La mayoría de los pacientes con afasia de Broca tienen una gran dificultad para leer
en voz alta, aunque su nivel de comprensión es notoriamente superior. El déficit en la
escritura afecta tanto a su escritura espontánea (que suele ser imposible) como al dictado
y a la copia. La escritura de palabras es mejor que la escritura de pseudopalabras. La
escritura con cualquiera de las dos manos está seriamente alterada, se realiza con letras
grandes y deformadas, y los pacientes cometen distintos errores de deletreo y omisiones
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de letras. La escritura con la mano izquierda es notoriamente inferior a la que produciría
un sujeto normal al escribir con la mano no preferida.
De acuerdo con Ardila, podría hablarse de dos tipos de afasia de Broca. Una afasia
de Broca tipo I, en la que la lesión se limita al área de Broca (circunvolución frontal
inferior; área 44 de Brodmann) y en la que los defectos son leves, una ligera disprosodia
y agrafia, acompañadas a veces por la presencia de pausas para buscar palabras, y una
disartria ligera. La afasia de Broca tipo II (el síndrome completo que se ha descrito
previamente) solo se observa si el daño afecta también a la región opercular, la
circunvolución precentral, la ínsula anterior y la sustancia blanca paraventricular y
periventricular.
1.4.2. Afasia de Wernicke
Esta afasia está asociada a lesiones de la región posterior de la circunvolución temporal
superior y media (área de Wernicke), considerada como corteza auditiva de asociación.
Se encuentra adyacente a la circunvolución de Heschl (corteza auditiva primaria), que
también puede estar afectada. Se ha denominado a esta afasia sensorial o receptiva. La
afasia de Wernicke se caracteriza por una comprensión del lenguaje oral anormal, que
puede estar limitada a palabras simples o frases sencillas, así como por un lenguaje
conversacional fluido (prosodia y articulación adecuadas), aunque con parafasias
fonéticas y semánticas, neologismos y paragramatismo (violaciones sintácticas, elección
de conectores inadecuados, inflexiones incorrectas, exceso de morfemas gramaticales,
etc.). La dificultad para encontrar palabras, para denominar objetos o dibujos, para
señalar o para repetir son también características de esta afasia. Al analizar el habla de
estos pacientes se observa una ausencia casi total de palabras significativas (habla vacía).
Si el lenguaje del paciente incluye muchos errores parafásicos de los tipos mencionados,
la producción se hace completamente incomprensible; a esto se le conoce con el nombre
de jergafasia.
En relación con la lectura, si la lesión del paciente afecta principalmente a la parte
anterior del lóbulo temporal, la lectura está menos afectada; los pacientes tienen gran
dificultad en la comprensión auditiva de palabras aisladas y entienden más fácilmente las
palabras ayudados por el contexto. Sin embargo, si la lesión se localiza en la zona
posterior del lóbulo temporal, en el área de Wernicke, existe una mejor comprensión
auditiva y un déficit importante en la comprensión del lenguaje escrito. La escritura es
semejante a la producción oral, es fluida, con letras bien formadas combinadas de
manera no significativa (palabras ininteligibles) y con numerosos errores paragráficos
(sustituciones semánticas, fonémicas y neologismos).
Se suelen distinguir dos subtipos de afasia de Wernicke, tipo I y tipo II. La afasia de
Wernicke de tipo I supone la incapacidad para identificar los sonidos del lenguaje, aunque
la audición está conservada y el paciente es capaz de identificar otros sonidos
significativos no verbales. En este caso el paciente no es capaz de comprender el lenguaje
oral, ya que no puede discriminar los fonemas componentes del habla (agnosia auditiva
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verbal). La lectura en voz alta y la comprensión de lo leído se encuentran conservadas.
La escritura espontánea es normal, pero la escritura al dictado está seriamente afectada
debido a la incapacidad de los pacientes para discriminar el contenido del dictado. La
repetición también está severamente alterada por la misma razón.
En la afasia de Wernicke tipo II la producción verbal es fluida, con un número
normal o excesivo de palabras (logorrea). La articulación y la prosodia son normales. En
el lenguaje expresivo y en la conversación se observa paragramatismo y habla vacía.
Existe también una cantidad importante de parafasias (más frecuentemente sustituciones
de tipo fonémico) y neologismos. La comprensión es deficiente, pero puede variar. La
repetición puede ser normal para sílabas y palabras cortas, pero es siempre anormal para
secuencias largas (oraciones). La lectura y la escritura muestran un nivel semejante al
que se observa en la comprensión y en la producción del lenguaje oral. La denominación
está alterada y generalmente se observan errores parafásicos. Se ha comprobado que la
presentación de claves fonológicas no facilita la recuperación de las palabras.
1.4.3. Afasia de conducción
Aparece en caso de daño en la región supramarginal o en la región inferior del lóbulo
parietal. Hay autores que asumen que debe existir un daño en las vías de sustancia blanca
(fascículo arqueado, fascículo longitudinal superior) que conectan el área de Wernicke y
el área de Broca, aunque otros insisten en que no es necesario. La afasia de conducción
es frecuente en la fase aguda y es rara en la crónica. En este síndrome la repetición está
severamente alterada, y esto constituye su rasgo esencial. El paciente presenta un
número considerablemente alto de parafasias fonémicas, especialmente durante las tareas
de repetición (sobre todo de pseudopalabras, de palabras infrecuentes o de composición
fonológica compleja). Contrasta esta característica con una relativa fluidez en el habla
espontánea, aunque es variable de un paciente a otro, ya que puede estar restringida a
series cortas de palabras, pero con secuencias de fonemas bien articulados y entonación
normal. Son frecuentes los problemas de denominación, con conductas de aproximación
sucesiva, lo que hace que aparezcan más pausas y vacilaciones en su discurso. Es
interesante la disociación observada en estos pacientes entre señalar y nombrar.
En la mayoría de los pacientes la comprensión auditiva es prácticamente normal; en
otros casos las dificultades se limitan a la comprensión de estructuras gramaticales
complejas o expresiones que contienen múltiples frases. La lectura en voz alta presenta
parafasias, pero si se produce en silencio el paciente alcanza un nivel de comprensión
superior al que obtendría en la lectura en voz alta. En la escritura y en el dictado las
dificultades pueden ser leves o llegar a la agrafia severa (el paciente es incapaz de realizar
los movimientos requeridos para formar las letras). En general aparecen omisiones,
inversiones y sustituciones de letras (también en el deletreo).
Dentro de la afasia de conducción se han distinguido dos tipos de pacientes: a)
aquellos que presentan un déficit de repetición debido a un deterioro de la memoria
fonológica a corto plazo, y b) los que padecen un problema en la programación
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fonológica de palabras aisladas y una monitorización relativamente preservada, lo que da
lugar a frecuentes intentos por autocorregirse (conducta de aproximación sucesiva), que
puede ser lo más importante en la repetición.
1.4.4. Afasia extrasilviana motora
La afasia extrasilviana motora se produce por un daño en la zona frontal dorsolateral del
hemisferio izquierdo. Las lesiones situadas en las zonas medial frontal y prefrontal se
asocian con una producción verbal reducida y con el mutismo, respectivamente. Este tipo
de afasia se caracteriza por un lenguaje no fluido, buen nivel de comprensión y repetición
normal o casi normal. La prosodia, la articulación y la gramática se encuentran
preservadas, pero el paciente presenta latencias largas en la iniciación verbal, expresiones
poco elaboradas y en ocasiones parafasias verbales. Durante la fase aguda el paciente
puede presentar mutismo. Rasgos como la ecolalia y la perseveración son también
frecuentes durante los primeros estadios de la recuperación. Según la localización pueden
ser:
a) Afasia extrasilviana motora tipo I (síndrome dorsolateral prefrontal izquierdo).
Estos pacientes muestran una producción del lenguaje espontáneo muy
reducida, aunque la repetición está bastante preservada. Si se les pide una
respuesta original, tienen una gran dificultad para organizar la respuesta. Ante
una pregunta los pacientes responden repitiendo las mismas palabras o incluso la
misma estructura empleada en la misma; también aparecen perseveraciones. En
la escritura el texto es inconexo y reducido. La comprensión del lenguaje es
adecuada, aunque los pacientes pueden tener problemas para entender oraciones
sintácticamente complejas. También se ha señalado que, aunque entienden
órdenes verbales, tienen dificultad para seguirlas. La lectura en voz alta es
defectuosa, pero la lectura comprensiva no presenta inconvenientes especiales.
La denominación por confrontación está limitada, existen latencias prologadas
para iniciar la respuesta, pero si se proporcionan claves contextuales o
fonológicas el rendimiento puede mejorar. En relación con la fluidez verbal,
estos pacientes tienen dificultades para producir palabras de una determinada
categoría y para producir ejemplares de una categoría de manera continuada.
b) Afasia extrasilviana motora tipo II (afasia del área motora suplementaria;
afasia motora transcortical). En casos de oclusión de la arteria cerebral anterior
izquierda, su etiología más frecuente, se observa una afectación del lenguaje que
se caracteriza por un periodo inicial de mutismo (2 a 10 días), seguido de una
afasia caracterizada por una incapacidad casi total para iniciar el lenguaje, una
repetición prácticamente normal, una comprensión conservada y ausencia de
ecolalia. La lectura en voz alta es casi normal, pero la comprensión lectora está
seriamente afectada. La escritura es lenta, y en la misma aparecen de forma
ocasional paragrafias literales.
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1.4.5. Afasia extrasilviana sensorial
En estos pacientes el lenguaje espontáneo es fluido, con parafasias semánticas y
neologismos, y rasgos de habla vacía. También se observan problemas importantes en la
denominación de objetos. El nivel de comprensión es deficiente o incluso nulo, hasta el
punto de que denominar, identificar un objeto cuando se presenta el nombre, seguir
órdenes verbales, señalar y responder a preguntas del tipo sí/no, pueden resultar tareas
imposibles para estos pacientes. La repetición está preservada y los pacientes tienden a
repetir todo lo que se les dice, aunque sin entender lo que está repitiendo. La lectura en
voz alta puede estar conservada, pero la comprensión es deficiente. La escritura está
también alterada y muestra una agrafía con rasgos similares a la que puede observarse en
la afasia de Wernicke. También se han distinguido dos variantes de este tipo de afasia:
a) Afasia extrasilviana sensorial tipo I. El daño se localiza en el área
temporooccipital (aproximadamente el área 37 de Brodmann). Se caracteriza
por un lenguaje espontáneo fluido, con numerosas parafasias semánticas y
neologismos, una pobre comprensión y una adecuada repetición. Los pacientes
no consiguen denominar los objetos, ni identificar un objeto cuando se le
presenta su nombre, aunque el uso de claves fonológicas puede ser útil para que
recuperen la palabra buscada. La lectura en voz alta puede estar conservada,
pero la comprensión es defectuosa. Los defectos en la escritura son variables.
La presencia de parafasias semánticas y la utilidad de las claves semánticas
indicarían que las representaciones de las palabras no se han perdido, pero sí
existe una desconexión entre las percepciones visuales y el repertorio léxico. Por
ello se podría decir que este tipo de afasia correspondería a una anomia en la
selección de las palabras.
b) Afasia extrasilviana sensorial tipo II. Se caracteriza por la presencia de un
lenguaje fluido, con pocas parafasias semánticas y ausencia de parafasias
literales, comprensión relativamente adecuada para el lenguaje oral, excelente
repetición y problemas notables a la hora de encontrar/evocar palabras. Los
pacientes presentan un habla vacía, sin elementos significativos y con gran
cantidad de circunloquios. Su lectura y su escritura pueden encontrarse
alteradas. Se ha considerado que esta variante se corresponde parcialmente con
la afasia semántica y con la anomia semántica. La afasia semántica representa
un defecto en la comprensión de estructuras logicogramaticales. El paciente es
incapaz de entender el sentido total de la oración y la relación existente entre sus
elementos. El lenguaje conversacional es adecuado, con una tendencia al olvido
de palabras.
1.4.6. Afasia extrasilviana mixta
Se caracteriza por una desconexión entre el sistema conceptual, la representación de los
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sonidos de las palabras y los mecanismos de producción del habla. Solo se distingue de
una afasia global (lo que denota que todos los procesos del lenguaje están severamente
afectados) en que el lenguaje repetitivo se encuentra conservado, reducido prácticamente
a la ecolalia. Los pacientes pueden completar las frases presentadas por el examinador.
La producción de series es buena una vez iniciada la tarea.
1.4.7. Afasias subcorticales (lesiones talámicas y lesiones de ganglios basales)
La afasia subcortical es un trastorno del lenguaje asociado al daño en estructuras
subcorticales como los ganglios basales, el tálamo o las vías de sustancia blanca cercanas
a estas estructuras. En contra de una opinión muy extendida, estos síndromes no deben
interpretarse como una evidencia que pone de manifiesto la participación de las
estructuras subcorticales en el lenguaje, ya que con frecuencia estas lesiones producen
síntomas característicos de alteraciones situadas a cierta distancia, o incluso de
desconexión entre zonas corticales. Con carácter general se pueden identificar dos tipos
principales, como sugieren Nadeau y González-Roti (2001): a) las que se deben a
lesiones en las regiones de los ganglios basales (especialmente del núcleo caudado y del
putamen) y/o regiones adyacentes de la cápsula interna; estos pacientes presentan
disartria, descenso en la fluidez expresiva, hipotonía y parafasias en el lenguaje
espontáneo, y b) las debidas a lesiones que se localizan en el tálamo izquierdo, en
particular en el núcleo pulvinar. Cuando es el tálamo izquierdo el afectado, el cuadro
clínico se caracteriza por un lenguaje espontáneo fluido, que presenta neologismos y
parafasias. Se observa una reducción en el volumen de voz y falta de espontaneidad en la
expresión oral, con anomia. La repetición, comprensión lectora y auditiva están intactas.
En el caso de las afasias subcorticales basadas en lesiones talámicas, los trastornos
del lenguaje aparecen como resultado del impacto de la disfunción talámica en el
funcionamiento cortical. Si consideramos las afasias subcorticales que tienen su origen en
lesiones que afectan a otras estructuras subcorticales distintas del tálamo, los trastornos
del lenguaje reflejan el daño cortical invisible asociado con el episodio vascular que causa
la lesión subcortical visible, o reflejan el impacto de la lesión subcortical en las vías entre
el tálamo y las zonas de la corteza cerebral asociadas con el lenguaje.
Las afasias subcorticales no talámicas (por ejemplo, las afasias capsulares
putaminales) no difieren esencialmente de las afasias corticales en cuanto a su carácter o
patogénesis.
1.5. Una nueva clasificación de la afasia
En otros trabajos publicados recientemente, Ardila establece una distinción entre las
afasias primarias o centrales (tres subtipos de afasia de Wernicke y afasia de Broca), las
afasias secundarias o periféricas (afasia de conducción y afasia del área motora
suplementaria) y la afasia disejecutiva (véase Ardila, 2010):
20
TIPO
Afasia primaria (central)
Afasia tipo Wernicke (fluida)
TRASTORNO
Sistema lingüístico alterado
Nivel fonológico
Nivel léxico
Nivel semántico
Secuenciación de elementos expresivos en los
niveles sintáctico y fonético
Mecanismos alterados en la producción
Desconexión (o apraxia ideomotora verbal)
Dificultad para iniciar y mantener la producción
voluntaria del habla
Alteración
Control ejecutivo del lenguaje
Afasia tipo Broca (no fluida)
Afasias secundarias (periféricas)
Afasia de conducción
Afasia del área motora suplementaria
Afasia disejecutiva
Afasia extrasilviana (transcortical) motora
1.6. Afasias atípicas: afasia progresiva primaria, afasia cruzada. Afasia y
bilingüismo
La afasia progresiva primaria (APP) es el término que se emplea para hacer referencia
a una alteración del lenguaje que se desarrolla gradualmente. Esto se debe a la
degeneración gradual de las neuronas localizadas en las redes del lenguaje en el cerebro.
Algunas veces este tipo de afasia progresa hacia alguna forma de demencia más
generalizada. La APP, causada por una enfermedad neurodegenerativa, es un síndrome
clínico en el que la disfunción progresiva del lenguaje es la característica más saliente
durante las etapas iniciales de la enfermedad. En un tanto por ciento elevado de los
casos, la APP es atribuible a alguna de las formas de degeneración frontotemporal, y la
mayoría de los casos restantes se han asociado con la enfermedad de Alzheimer. Según
Mesulam, la presencia de agramatismo se asocia con la demencia frontotemporal y, por
tanto, puede considerarse un marcador clínico que permite inferir la naturaleza de la
patología que está presente en un paciente. Una manifestación de la APP es la presencia
de una producción del habla no fluida, que no se puede atribuir a disartria o a apraxia del
habla. En la actualidad existe evidencia de la disociación entre la fluidez y las habilidades
gramaticales en la APP. Aunque hay algunas similitudes entre la afasia debida a un ACV
y la asociada a la APP, existen diferencias considerables a nivel fisiopatológico. Mientras
que en la primera las lesiones resultantes son focales y completamente incapacitantes o
disfuncionales, las enfermedades neurodegenerativas afectan a grupos de células y capas
en varias regiones del cerebro (fundamentalmente perisilvianas), lo que da lugar a una
disrupción de la red del lenguaje. En este caso las regiones asociadas con el
procesamiento del lenguaje, aunque afectadas por la enfermedad, podrían continuar
funcionando.
Entre las formas atípicas de afasia estaría también la afasia cruzada. Básicamente
supone que en una persona aparece afasia tras una lesión que se localiza en el hemisferio
derecho. En la mayor parte de las afasias cruzadas se observa un patrón “en espejo”, es
decir, aparecen los síndromes clínicos tradicionales tal y como se presentarían si las
21
lesiones se situaran en el hemisferio izquierdo. También es posible, aunque menos
probable (alrededor de un 30 % de las afasias cruzadas), que aparezca un patrón atípico.
Por ejemplo, se pueden observar alteraciones leves a pesar de que las lesiones afecten a
zonas extensas del cerebro. En las personas zurdas las manifestaciones afásicas tienen
unas características especiales ya que esta población es muy heterogénea y en ella puede
darse una lateralización diferente del lenguaje en el cerebro (el 30 % de los zurdos que
presentan afasia tienen una lesión en el hemisferio derecho). Se ha señalado que la
incidencia de casos en los que aparecen relaciones clinicotopográficas inesperadas es
mayor en estos pacientes que en los diestros.
Lo más frecuente en caso de afasia en una persona bilingüe es que el trastorno
afecte de manera similar a ambas lenguas, pero en ocasiones se encuentra una
disociación; usualmente la lengua más afectada es la segunda, pero ocasionalmente el
defecto mayor del lenguaje se encuentra en la primera. Aunque las lenguas que domina
un hablante bilingüe tienen un sustrato neuronal común, cada lengua se vería afectada de
manera diferencial en caso de afasia y sus patrones de recuperación variarían también en
función de factores como la localización de la lesión, la edad de adquisición de cada
lengua o el uso anterior o posterior al ACV de una lengua. También hay evidencia de que
una lengua que se aprende en una etapa tardía de la vida hace uso de sistemas de
memoria más explícitos y que, si resultan dañados los sistemas de memoria implícita
asociados con el lenguaje aprendido en primer lugar, el más débil estará menos dañado y
podrá servir para mediar el procesamiento en la otra lengua.
La conclusión general que puede extraerse de las investigaciones que han estudiado
la afasia en bilingües es que existe una gran heterogeneidad y que existen muchas
variables potenciales que pueden afectar tanto a las características de la afasia como a la
recuperación. Se ha señalado que al menos hay dos variables que son clave para la
rehabilitación: determinar cuál es la lengua más funcional para el paciente y conocer cuál
es su lengua materna. Existe además la posibilidad de generalización de la recuperación
de la lengua tratada a la lengua no tratada. Se ha sugerido que las palabras y las
estructuras están activas en todas las lenguas del individuo, de manera que cuando se
entrena una lengua los efectos se extienden a todas las demás. De la misma manera, es
posible que, si esto es así, habría una gran probabilidad de que se produzca interferencia
entre las lenguas cuando el paciente experimenta dificultades de recuperación de una
palabra (por ejemplo) en una lengua determinada.
1.7. Alteraciones de la comunicación en lesiones del hemisferio derecho
La evidencia disponible hoy en día indica que el hemisferio derecho (HD) también
participa en el procesamiento del lenguaje, aunque lo hace de manera diferente al
hemisferio izquierdo (HI). Sin embargo, no está clara la naturaleza y el grado de
implicación del HD, y es difícil lograr una determinación precisa ya que ambos
hemisferios cerebrales participan en la mayoría de las redes cognitivas y neuronales. Las
personas diestras que sufren una lesión que afecta a su HD muestran una alteración que
22
afecta al contenido del discurso, pero no a la forma del mismo. Así, los enunciados de
estos pacientes son poco informativos y más simples que los que aparecen en sus
correspondientes controles; añaden detalles innecesarios, así como comentarios
inapropiados. Algunos autores han encontrado también problemas con la referencia
anafórica y frecuentes cambios de tópico. De acuerdo con Gallardo-Paúls y Moreno
(2011), los hablantes con lesión en el HD no presentan problemas en la gestión de turnos
conversacionales, ni en la realización de los actos del habla. Sus producciones se
caracterizarían por un número elevado de actos del habla proposicionales (con valor
referencial), que complementan con estrategias conversacionales que tratan de asegurar
la efectividad de su intercambio (gestión del tempo, uso de la pausa oralizada o el uso de
actos de habla no verbales). En relación con la conversación, estos pacientes muestran
una violación del principio de cooperación de Grice que se traduce en una falta de
adaptación al contexto situacional, en la incapacidad para controlar la dinámica del tema
de conversación, o en la perplejidad que causa en el interlocutor la dificultad para
identificar un conocimiento compartido (Diéguez-Vide y Peña-Casanova, 2012).
Gallardo-Paúls y Moreno apuntan también la posible dificultad de estos pacientes con las
máximas de cantidad y pertinencia (para dar la cantidad de información necesaria y
ajustada al tema y al contexto).
Las personas con lesiones en el HD también muestran una alteración para
comprender el humor. Una de las hipótesis que podría explicar el déficit de estos
pacientes a la hora de comprender el lenguaje no literal sería la que establece que estos
tienen problemas para integrar el conjunto de eventos pertenecientes a una historia en
una representación coherente, lo que les impediría hacer las inferencias necesarias que
aseguren la comprensión. En relación con las inferencias, los problemas que se observan
en estos pacientes afectarían a las inferencias que unen dos expresiones (inferencias
“puente”). También se han empleado otras explicaciones que incluirían la incapacidad
para captar la idea central, para eliminar la información secundaria o para construir o
modificar modelos mentales.
Otro problema importante que es posible observar en estos pacientes es el de la
comprensión de la prosodia afectiva. En relación con la prosodia lingüística, se ha
encontrado que los pacientes con lesiones anteriores y centrales leen con poca variación
tonal distintos tipos de oraciones que expresan diferentes estados afectivos o diferentes
dominios lingüísticos (declarativas vs. interrogativas); sin embargo, los pacientes con
lesiones posteriores muestran una variación tonal exagerada en ambos dominios,
emocional y lingüístico.
Cuadro resumen
– La afasia es un trastorno del lenguaje y la comunicación causado por una
lesión cerebral. La causa más común de afasia es el daño transitorio o
23
permanente que se produce en un área del encéfalo tras un accidente
cerebrovascular. Existen ciertos factores que aumentan el riesgo de sufrir un
ACV, y algunos son controlables (presión arterial alta, colesterol alto,
diabetes, tabaquismo, consumo de alcohol, obesidad, inactividad física).
– Los primeros estudios de la afasia aparecieron en la segunda mitad del siglo
XIX. El enfoque de la neuropsicología clásica tiene su origen en los modelos
localizacionistas que surgieron a mediados del siglo XX. Su objetivo principal
era observar las actividades lingüísticas que se ven afectadas por una lesión
cerebral. En función de estos síntomas, se clasifica a los pacientes en
síndromes o tipos de afasia que se relacionan con el lugar de la lesión. Los
síntomas que definen cada tipo de afasia son manifestaciones generales que
forman asociaciones. De acuerdo con Ardila, existirían dos grandes clases de
afasias: las perisilvianas y las extrasilvianas. Entre las primeras estarían la
afasia de Broca, la de conducción y la de Wernicke, mientras que en las
extrasilvianas habría una variante motora, otra sensorial y una mixta.
También se ha incluido un subapartado dedicado las afasias subcorticales, es
decir, a los trastornos del lenguaje que surgen como consecuencia de una
lesión que afecta a estructuras como los ganglios basales, el tálamo o las vías
de sustancia blanca cercanas a estas estructuras. Las afasias atípicas, como
la afasia progresiva primaria, la afasia cruzada y la afasia en personas
bilingües, también se describen brevemente en un apartado específico. La
evidencia disponible hoy en día indica que el hemisferio derecho (HD)
también participa en el procesamiento del lenguaje, aunque lo hace de
manera diferente al izquierdo, por ello el capítulo termina con una
descripción de las alteraciones que presentan las personas que sufren una
lesión en el HD.
Caso clínico
Paciente mujer de 54 años de edad con antecedentes de hipercolesterolemia,
hipertensión arterial e hipotiroidismo, que presenta repentino episodio de
hemiparesia izquierda y afasia de predominio motor. Tras traslado al hospital se
le realiza una tomografía axial computarizada (TAC) craneal, evidenciándose
lesión isquémica en territorio de arteria cerebral media derecha, sin signos de
sangrado, siendo realizado tratamiento fibrinolítico. El estudio Doppler de
troncos supraaórticos (TSA) muestra oclusión de arteria carótida interna
izquierda.
Posteriormente se aprecia empeoramiento, con presencia de progresiva
disminución de nivel consciente, precisando intubación orotraqueal,
evidenciando en nuevo TAC craneal desarrollo de infarto extenso hemisférico
derecho con efecto de masa, siendo realizada ventriculostomía frontal derecha
para control de la presión intracraneal (PIC).
24
Dos días después de la lesión, la paciente presenta empeoramiento clínico
significativo, asociado a incremento en cifras de PIC, evidenciando en
exploración coma profundo (alterado por sedación), con puntuación 4 en la
escala de coma de Glasgow (CGS) y signos de herniación transuncal con
midriasis paralítica en ojo derecho, siendo intervenida quirúrgicamente con
realización de craniectomía descompresiva frontotemporal derecha y lobectomía
parcial frontal derecha, con eliminación de tejido isquémico no viable. A los diez
días, se le practica traqueostomía.
Tras traslado a planta de neurocirugía, comienza tratamiento rehabilitador
en el mismo centro hospitalario y a los dos meses es dada de alta.
Preguntas de autoevaluación
1. Señale el factor que aumenta el riesgo de sufrir un ACV, pero que es
incontrolable:
a)
b)
c)
d)
e)
La diabetes
La edad
El tabaquismo
La hipertensión arterial
El colesterol
2. De acuerdo con Ardila, una ejemplo de afasia extrasilviana sería:
a)
b)
c)
d)
e)
La afasia de conducción
La afasia anómica
La afasia de Wernicke
La afasia transcortical sensorial
La afasia global
3. Señale el tipo de afasia que presenta un lenguaje espontáneo no fluido:
a)
b)
c)
d)
e)
Broca
Wernicke
Conducción
Atópica cruzada
Extrasilviana sensorial
4. El lenguaje conversacional es fluido y parafásico en la afasia:
a) De Broca
b) De Wernicke
c) Anómica
25
d) Global
e) Extrasilviana motora
5. La repetición está severamente afectada en la afasia:
a)
b)
c)
d)
e)
Extrasilviana mixta
Anómica
De Wernicke
De conducción
De Broca
26
2
Bases anatomofuncionales del lenguaje, procesos y
trastornos afásicos
2.1. Modelos de funcionamiento de los mecanismos centrales del lenguaje
Se presentan en primer lugar los modelos clásicos que intentan explicar el funcionamiento
de los mecanismos centrales del lenguaje. Una visión más actual invita a pensar que el
procesamiento a nivel neurológico del lenguaje está determinado por la interacción
funcional entre distintos nodos situados en el córtex perisilviano, así como por la
interacción entre este circuito y otras redes funcionales. De los estudios de neuroimagen
funcional realizados en las últimas décadas destacan al menos tres aportaciones que
suponen un refinamiento del modelo clásico. Por un lado estos estudios han puesto de
relieve que para cualquier función cognitiva compleja hay diferentes áreas que participan
de manera coordinada. Por otro lado, también muestran la participación de otras áreas
corticales y subcorticales coordinadas con las áreas clásicas implicadas en el
procesamiento del lenguaje. Igualmente, a pesar de que tradicionalmente se ha
considerado el lenguaje como una función lateralizada hacia el hemisferio izquierdo, la
participación en mayor o menor grado de ambos hemisferios parece más la regla que la
excepción en muchas de las tareas relacionadas con la actividad lingüística.
2.1.1. Modelo de Wernicke-Lichtheim-Geschwind
Paul Broca presentó en 1861 evidencia que indicaba que una lesión en la parte inferior de
la tercera circunvolución frontal podría ser responsable de la pérdida de la capacidad para
articular el habla. En 1874 Carl Wernicke describió un tipo distinto de afasia en el que el
paciente perdía la capacidad para comprender el lenguaje y no era consciente de los
errores que cometía en el lenguaje expresivo. La lesión en este caso se situaba en la parte
posterior de la circunvolución temporal superior. Los estudios de Wernicke sobre la
conexión entre distintas regiones del cerebro que participaban en distintas actividades
lingüísticas tuvieron una gran repercusión en las décadas posteriores. De acuerdo con su
modelo sobre el lenguaje, en la región anterior de Broca estarían almacenados los
patrones motores que permiten la articulación del habla, mientras que en el lóbulo
27
temporal superior estarían las representaciones auditivas de las palabras. El fascículo
arqueado conectaría estas dos regiones para hacer posible el habla.
En 1885 Lichtheim presentó un diagrama simple del modelo anatomopsicológico de
Wernicke sobre el lenguaje. Un dato a destacar de este modelo es que, además del centro
de elaboración de conceptos, que se encuentra en la parte superior del diagrama,
aparecen los centros auditivo y motor de la palabra (en el medio) y los dos tipos de
entradas sensoriales (abajo). El nodo conceptual asigna el significado a las
representaciones auditivas de las palabras, gracias a las vías de sustancia blanca que
conectan estas regiones. La salida del centro conceptual permite enviar los mensajes que
tienen que ser implementados a través de la vía motora.
Durante el siglo xx fue Norman Geschwind el más fiel defensor del modelo de
Wernicke-Lichtheim. Inspirándose en sus antecesores, construyó un modelo basado en la
existencia de áreas con gran especificidad funcional. Así, cuando el individuo escucha
una pregunta, el estímulo auditivo llega a la corteza auditiva primaria y secundaria, desde
donde se envía al área de Wernicke para dotar a los sonidos de un contenido semántico.
A través del fascículo arqueado se llegaría al área de Broca y a la corteza motora
primaria para transformar las representaciones neuronales de la respuesta en secuencias
articulatorias. Las órdenes motoras se proyectan a la corteza premotora adyacente y a la
parte inferior de la corteza motora, y las órdenes de movimiento para la articulación se
proyectan a los músculos del mecanismo vocal por medio de los haces corticobulbares y
los pares craneales. El proceso que se seguiría en el caso de la lectura supondría primero
la llegada de los estímulos a la corteza visual primaria, y de ahí la información se
trasladaría al área de Wernicke pasando por el giro angular. A partir de aquí se seguiría el
mismo proceso anterior, llegando al área de Broca a través del fascículo arqueado. En el
procesamiento de oraciones participarían las áreas de asociación auditiva del lóbulo
temporal izquierdo, la circunvolución supramarginal y el opérculo parietal en el área de
Wernicke. En la expresión, el área de Wernicke sería parte del mecanismo que origina la
planificación semántica de las oraciones. Una vez planificado el contenido semántico se
elabora una respuesta que se transmite a través del fascículo arqueado al área de Broca,
donde se originan las órdenes concretas para la articulación y la programación
morfosintáctica. Una secuencia semejante se realizaría para la lectura en voz alta. La
circunvolución angular desempeña un papel crucial en la evocación de las palabras, tanto
en la lectura como en la escritura.
2.1.2. Redes funcionales del lenguaje
De acuerdo con esta nueva perspectiva, junto con la red perisilviana esencial, el
procesamiento del lenguaje está influido también por las interacciones con circuitos
subcorticales, redes atencionales y ejecutivas frontoparietales, y otros circuitos
funcionales, dependiendo de las demandas de la tarea. La distinción entre las vías de
procesamiento dorsal y ventral (Friederici y Gierhan, 2013; Hickok y Poeppel, 2004,
2007) tiene una gran importancia. Hickok y Poeppel proponen que la vía dorsal
28
conectaría la corteza temporal superior y la frontal inferior a través de áreas de
integración en la corteza supratemporal y el córtex parietal inferior. Esta vía participaría
principalmente en la integración fonética articulatoria del lenguaje, permitiendo la
comunicación entre el procesamiento acústico fonológico en el córtex temporal superior,
que recibe la información auditiva del habla, y los códigos motores a nivel del córtex
frontal, que controlan la articulación. Por otro lado, la vía ventral permitiría integrar el
procesamiento acústico fonológico que realiza el córtex temporal superior y las
representaciones semánticas ampliamente distribuidas en el cerebro a través del córtex
temporal medio e inferior.
Friederici y Gierhan (2013) también subrayan la distinción entre las corrientes dorsal
y ventral de procesamiento, poniendo más hincapié en cómo sustentarían el
procesamiento sintáctico y semántico a nivel oracional. Plantean que algunos circuitos de
la vía dorsal están implicados en la integración fonética articulatoria, en congruencia con
lo planteado por Hickok y Poeppel, pero también destacan la posible participación en el
procesamiento sintáctico complejo. Por otro lado, sugieren que la vía ventral no solo
intervendría en el procesamiento semántico, sino también en las combinaciones
sintácticas básicas que permiten ir uniendo palabras consecutivas a nivel de la oración.
La primera etapa de procesamiento del habla implicaría alguna forma de análisis
espectrotemporal de la información acústica que llega a las cortezas auditivas de ambos
hemisferios en el plano supratemporal. La superficie dorsal de la circunvolución temporal
superior participaría en este análisis que posibilita el reconocimiento del habla. Después
del procesamiento fonológico, el sistema diverge en las dos grandes corrientes que se han
comentado antes: una vía ventral que establece los vínculos entre las representaciones
fonológicas con las representaciones léxicas conceptuales, lo que permite el acceso al
significado, y una vía dorsal que permite establecer las correspondencias entre las
representaciones sensoriales o fonológicas con las representaciones motoras
articulatorias, lo que posibilita la repetición de palabras y pseudopalabras y, en general, la
manipulación de información lingüística a nivel subléxico o fonológico. La conectividad
entre áreas del circuito dorsal podría, por tanto, sustentar la capacidad de retención de
información fonológica a corto plazo. La integración entre el córtex temporal superior y
la red articulatoria en la que intervienen el córtex frontal inferior y el córtex premotor
dorsal se daría a través del interfaz sensomotor en la unión temporoparietal, que permite
conectar ambos tipos de información.
El proceso de producción de una palabra hablada empezaría en las regiones
ventrotemporales (vía ventral del procesamiento semántico) y occipitales, donde se
produce el procesamiento visual y semántico del concepto que se quiere expresar. El
concepto activa la palabra correspondiente (y las palabras semánticamente relacionadas)
en la circunvolución temporal media del hemisferio izquierdo (lemma), dentro de la ruta
ventral, que es donde se lleva a cabo la selección léxica. La activación se transmite al
área de Wernicke y zonas adyacentes (circunvoluciones media y superior del lóbulo
temporal), donde se ensamblan las formas morfofonológicas de las palabras. Y de allí al
área de Broca, donde tiene lugar la silabificación. Posteriormente, la palabra fonológica
es codificada fonéticamente y tiene lugar la articulación.
29
Si consideramos las bases neurológicas de la lectura, destaca el papel del circuito
occipitotemporal ventral (OTv) del hemisferio izquierdo. En particular, existe un área en
el giro fusiforme lateral del hemisferio izquierdo, próxima al surco occipitotemporal, que
se ha denominado “área de la forma visual de la palabra”. La conectividad entre esta
región y otras áreas implicadas en el procesamiento lingüístico sería esencial para la
decodificación lectora. Los modelos neurocognitivos clásicos han propuesto que existiría
una doble vía para la lectura: una vía léxica, que permite el reconocimiento de la palabra
y el acceso a su significado a través de la forma ortográfica, y una ruta subléxica a través
de la correspondencia grafema-fonema, es decir, mediada por la fonología. A nivel
anatómico, la vía léxica (que permitiría un acceso directo al significado) podría estar
sustentada por las conexiones ventrales entre la región OTv y el lóbulo temporal anterior
(LTA), vía fascículo longitudinal inferior, y entre el LTA y las regiones más ventrales del
córtex frontal inferior (pars triangularis y orbitalis) a través del fascículo uncinado. A
nivel anatómico la vía subléxica implicaría a las conexiones dorsales perisilvianas a través
del fascículo arqueado o del fascículo longitudinal superior.
En relación con la escritura, los procesos de planificación y revisión dependen
fundamentalmente de la zona prefrontal, pero son los menos estudiados. Los procesos de
transcripción, los que transforman los contenidos mentales (ideas) en grafemas, son los
que se han estudiado con mayor profundidad. Como ocurre en la lectura, existen dos
vías (subléxica y léxica) para escribir palabras. Las áreas cerebrales responsables de estos
componentes en la lectura, también están implicadas en la escritura. Berninger y Winn
proponen tres áreas relacionadas con los procesos motores en la escritura. La primera
sería el área de Exner (la parte posterior de la circunvolución frontal media en el lóbulo
frontal izquierdo), que sería responsable de traducir las representaciones auditivas
transferidas desde áreas posteriores del lenguaje a secuencias de movimientos que son
necesarios para escribir letras y palabras. Una segunda región estaría localizada en el
lóbulo parietal superior izquierdo, que se encargaría de generar y almacenar los códigos
internos de la forma de las letras para su producción posterior. Finalmente, el código
grafomotor para escribir una letra estaría representado en la región premotora del lóbulo
frontal izquierdo, que es el centro responsable de la guía sensorial de los movimientos y
el control de los músculos del cuerpo.
Los estudios de conectividad funcional también han encontrado que la interacción
entre áreas del circuito perisilviano, tanto a nivel dorsal como a nivel ventral, así como
los enlaces con los ganglios basales, está relacionada con la construcción de la estructura
de la oración. La integridad tanto del fascículo arqueado como de la cápsula externa (haz
de fibras que conecta la corteza temporal superior y media con la corteza frontal inferior)
parecen sustentar la capacidad de procesamiento sintáctico, ya que el daño en cualquiera
de ellas afecta a las capacidades de procesamiento a nivel de la oración. Las dificultades
sintácticas en pacientes con afasia también se reflejan en una menor conectividad entre el
córtex frontal inferior y áreas temporales posteriores (Del Río y López-Higes, 2015).
Una mayor amplitud de memoria operativa (MO) parece estar relacionada con una mejor
capacidad para incrementar la conectividad funcional entre áreas implicadas en el
procesamiento del lenguaje, así como entre estas y áreas relacionadas con el control
30
cognitivo y la MO.
2.2. Acercamiento desde la neuropsicología cognitiva al procesamiento del
lenguaje
La neuropsicología cognitiva trata de proporcionar una explicación sobre el
funcionamiento de los procesos cognitivos a partir del estudio de sujetos que han sufrido
lesiones cerebrales. El interés se centra en caracterizar con precisión los déficits
lingüísticos, tratando de descubrir la causa subyacente en términos de procesos
cognitivos alterados como consecuencia de una lesión cerebral determinada.
Adoptaremos el modelo propuesto inicialmente por Patterson y Shewell como marco
general para presentar los procesos componentes en las dos actividades lingüísticas
básicas, la comprensión y la producción (véanse también Cuetos, 1998, 2012; y
Whitworth, Webster y Howard, 2005). El lector interesado en profundizar en los
procesos puede consultar el libro de Cuetos, González y De Vega (2015).
2.2.1. Comprensión del lenguaje
A) Comprensión del lenguaje oral: acceso al léxico y al significado
El primer componente sería el análisis acústico, que sería el encargado de
individualizar los sonidos dentro de la señal del habla, con independencia del acento, de
la velocidad de emisión o de la voz que pronuncie la palabra, así como el ruido de fondo
con el que se presente. Se llevan a cabo tres operaciones: a) la primera correspondería al
análisis de las propiedades físicas del sonido (frecuencia, duración, intensidad, etc.) y
supone la descomposición de las ondas del habla (siempre compuestas) en otras más
simples, que son múltiplos de una que posee la frecuencia fundamental; b) la segunda
supondría la identificación de los rasgos distintivos de los sonidos (vocálico-consonántico,
sonoro-sordo, líquido-no líquido, bilabial, nasal, etc.); este nivel sería el que corresponde
al análisis fonético; y c) la tercera operación sería la del análisis fonológico, que clasifica
los segmentos identificados en el nivel anterior como uno de los 24 fonemas del español
(conjuntos idealizados de rasgos o abstracciones). En español, existe evidencia que
indicaría que la sílaba tiene un papel importante como unidad básica para el acceso al
léxico. El sistema encargado de la percepción del habla se enfrenta a problemas como el
que plantea la coarticulación (los rasgos de un fonema dependen del contexto en el que
aparece) o la falta de linealidad en la señal, que se debe al fenómeno de la coarticulación
y a otros efectos contextuales (por ejemplo, el de la transmisión paralela).
El siguiente paso supondría reconocer la secuencia de fonemas o de sílabas como
una palabra. Para ello disponemos del léxico fonológico de entrada, un almacén de
memoria que guarda las representaciones de todas las palabras que conocemos en su
forma oral, para así poder identificar cuál es la que corresponde a una secuencia de
sonidos determinada. Este proceso de reconocimiento de palabras es rápido y
31
automático, y se inicia en el mismo instante en que se comienzan a percibir los primeros
sonidos (no es necesario tener una descripción completa de la señal de entrada). Existen
distintas variables que pueden influir en este proceso: la frecuencia de uso, el contexto en
el que aparece, el “punto de unicidad” de la misma (el punto en el que el análisis lineal de
la entrada sensorial reduce el conjunto de posibles candidatos a uno), el patrón de
acentuación, la categoría gramatical a la que pertenece, la complejidad morfológica o su
composición silábica.
Generalmente, la recuperación de la forma fonológica de una palabra conlleva la
recuperación inmediata y automática de su significado. En ocasiones esto no es así, como
ocurre, por ejemplo, en el fenómeno de la punta de la lengua. Además de las formas
fonológicas de las palabras (léxico fonológico de entrada), necesitamos otro almacén de
memoria para los significados, el sistema semántico, que nos permita comprender la
palabra que hemos escuchado. En este sistema está representado lo que las personas
conocen sobre los objetos, sus relaciones y sobre las relaciones entre los hechos o
eventos del mundo real. El acceso al sistema semántico está influido por la imaginabilidad
y por la tipicidad.
B) Comprensión del lenguaje escrito (lectura): estrategias de lectura de palabras
La lectura comienza con el reconocimiento de los rasgos visuales que caracterizan a
las letras como paso previo al reconocimiento de las palabras. En la percepción visual se
ha intentado identificar y aislar los distintos estadios de procesamiento. Uno de los
estadios generalmente aceptado es el icono (contenido de la memoria icónica). En la
memoria icónica, que es un almacén precategorial, la información sobre el estímulo
permanece durante un tiempo muy breve (no más de 250 ms) y en ella se conservan
básicamente los rasgos visuales del mismo (líneas horizontales, verticales, curvas
abiertas, etc.). Existe otro almacén al que llega la información icónica, la memoria
operativa, que retiene una cantidad limitada de información durante más tiempo y en el
que pueden realizarse algunos procesos, básicamente de integración de la información
nueva con la información disponible. La información en este nuevo almacén tendría ya
un carácter lingüístico, lo que depende, a su vez, de su interacción con la memoria a
largo plazo. Así, para que una letra –definida en la memoria icónica por sus rasgos
visuales– adquiera su carácter lingüístico, es necesario acceder a un almacén donde se
encuentran representadas todas las letras del alfabeto (registro grafémico de entrada). A
priori parecería que el reconocimiento de las letras es un proceso de “abajo hacia
arriba”, pero esto no es así, ya que se ha comprobado que las personas podemos
nombrar más rápidamente una letra cuando aparece en el contexto de una palabra que
cuando aparece de forma aislada (efecto de superioridad de palabra).
Existen dos vías para acceder al significado de las palabras escritas, que compiten
entre sí. La ruta ortográfica (o léxica) de lectura (marcada como [A] en la figura 2.1)
supone comparar la descripción de una palabra obtenida tras el análisis perceptivo con las
representaciones almacenadas en el léxico ortográfico de entrada (LOE), lo que permite
finalmente su reconocimiento. La palabra activada en el LOE activará el significado.
32
Adicionalmente, si la lectura es en voz alta, la representación semántica activará la
representación fonológica de esa palabra en el léxico fonológico de salida, y se recuperará
su pronunciación. Una variante de esta ruta léxica (marcada como [B] en la figura 2.1)
supone pasar del léxico ortográfico de entrada al léxico fonológico de salida sin acceder al
sistema semántico. La ruta léxica con sus dos variantes permite leer todas las palabras
conocidas.
Por otro lado, somos capaces de leer palabras desconocidas (o pseudopalabras), lo
que indicaría que existe una estrategia que las descompone en grafemas, convierte cada
grafema en su fonema correspondiente (reglas de conversión grafema-fonema) y
ensambla los sonidos resultantes en una cadena pronunciable. La ruta fonológica de
lectura está marcada como [C] en la figura 2.1. Esta vía de lectura permite la articulación
manifiesta o interna de una palabra, propiciando así su reconocimiento auditivo y el
acceso al significado (mediado por la pronunciación). Algunas variables que inciden en el
reconocimiento de las palabras escritas y en la lectura son la frecuencia de uso, la edad
de adquisición, la longitud, la categoría gramatical, la complejidad silábica o el número y
la frecuencia de los vecinos ortográficos (palabras ortográficamente semejantes) de una
palabra dada.
La ruta léxica es la dominante en los lectores adultos, mientras que la fonológica
aparece en las primeras etapas de desarrollo de la lectura.
33
FIGURA 2.1. Modelo de lectura de doble vía. A: ruta directa/léxica mediada por el significado; B: ruta léxica sin
mediación semántica; C: ruta fonológica.
C) Comprensión de oraciones
Algunas oraciones que escuchamos o leemos podemos comprenderlas empleando
únicamente nuestro conocimiento léxico semántico y la información pragmática (por
ejemplo, Las chuches fueron devoradas por los niños). Otras, sin embargo, requieren
para su comprensión que consideremos los indicios morfosintácticos presentes (como
ocurre en las oraciones semánticamente reversibles: Al conductor le regañó la señora del
quinto F). Una buena parte de las oraciones en español se ajusta al orden de
constituyentes sujeto-verbo-objeto (SVO). Esto significa que la palabra que ocupa la
posición inicial tiene la mayor prominencia como argumento y recibe el papel temático de
agente o actor. Sin embargo, en español la posición lineal de los constituyentes varía en
función de factores discursivos o contextuales (por ejemplo, se escribe El libro que
escribió la maestra cuando queremos resaltar la importancia del libro). Las oraciones
34
pasivas son un ejemplo de estructura sintáctica en la que se altera la correspondencia
entre el orden lineal de las palabras y la asignación de papel temático. La violación del
orden canónico hace más difícil la comprensión de este tipo de oraciones. Sin entrar en
cuestiones relativas a la arquitectura funcional del procesador sintáctico, podemos hablar
de tres estadios en el procesamiento de las oraciones. El primero supondría el análisis
sintáctico de las oraciones y la segmentación de las mismas en constituyentes, así como
la identificación de las funciones gramaticales que estos desempeñan en la oración. En
esta fase la información sintáctica sería prioritaria. Un segundo estadio supone el análisis
de la forma verbal para determinar las relaciones temáticas que lleva asociadas. En la
entrada léxica de un verbo se especifica el contexto sintáctico en que puede aparecer
dentro de una oración, es decir, su esquema de subcategorización (por ejemplo, cortar
llevaría dos complementos, un SN y un Sprep.). El tercer estadio sería el de la asignación
temática a los constituyentes. Los verbos llevan asociadas ciertas propiedades
semánticas: las propiedades temáticas y de restricción semántica. Así, por ejemplo, el
verbo asesinar necesita dos participantes, un agente y un paciente. Esto supone entender
el significado de los verbos a través de otras palabras con las que se designa a los
participantes (argumentos).
2.2.2. Producción del lenguaje
El sujeto que produce el lenguaje (hablado o escrito) es, a la vez, el receptor de su propia
emisión, lo que le permite la supervisión, el filtrado y la verificación en tiempo real.
En la fase de planificación o conceptualización es necesario establecer el contenido
del mensaje, lo que supone acceder a distintas fuentes de conocimiento (modelo del
discurso, teoría de la mente, conocimiento del mundo, etc.). Las intenciones del hablante
y el nivel de conocimientos del oyente, así como el contexto lingüístico previo y la
situación en la que tiene lugar la interacción, son algunos de los determinantes de la
forma final. Después de esta primera fase se activará en el sistema semántico cada uno
de los conceptos implicados en el mensaje. Esta activación se propagará, por una parte,
hacia otros conceptos relacionados dentro del sistema semántico y, por otra, hacia el
léxico fonológico de salida. De este modo se activarán más aquellos conceptos o vecinos
semánticos que sean más afines y aquellas palabras que sean más frecuentes. Los
conceptos léxicos del mensaje activan los lemmas (representaciones que contienen
información categorial o gramatical de las palabras) en el léxico. Su elección hace
disponible los esquemas sintácticos que corresponden a las funciones semánticas y
argumentos del mensaje. La codificación gramatical consiste en conectar cada uno de
los lemmas para formar una estructura sintáctica ajustada al mensaje planificado y tiene
lugar cláusula a cláusula. Este proceso da lugar a la estructura superficial del enunciado.
Tan pronto como se selecciona un lemma, se produce la activación de su lexema (código
morfofonológico). El léxico fonológico de salida almacena la pronunciación de las
palabras (forma fonológica).
La salida de este proceso es un marcador fonológico, que puede considerarse una
35
secuencia incremental de sílabas, agrupadas métricamente y distribuidas según un patrón
de acentos. La secuencia de alófonos del código fonológico permanece durante un
período breve de tiempo en el retén de respuesta o bucle fonológico, mientras se
preparan y ponen en marcha las órdenes articulatorias que posibilitan su emisión. Cada
una de las sílabas dispara un gesto articulatorio, entrando así en funcionamiento los
procesos motores, encargados de especificar los rasgos articulatorios y de transmitir las
órdenes a los diferentes músculos del aparato bucofonatorio (laringe, lengua, labios, etc.).
A) Escritura de palabras
El español presenta una elevada arbitrariedad en lo que se refiere a la escritura
(algunos fonemas pueden representarse a través de varios grafemas, por ejemplo: /k/ →
c, k, qu). Esto hace que algunas palabras solo puedan ser escritas correctamente si la
persona ha almacenado en la memoria su representación ortográfica. Existen dos rutas
que hacen posible la escritura de todas las palabras y que compiten entre sí, resultando
una u otra más eficaz en función del tipo de palabra que va a ser escrita.
La ruta léxica u ortográfica implica el uso de representaciones y, por tanto,
permitiría escribir las palabras de ortografía arbitraria y, en general, las palabras
conocidas, familiares o frecuentes. La habilidad que poseemos para escribir palabras
desconocidas o pseudopalabras indicaría que existe otra vía, la fonológica, que compite
con la anterior.
Existen tres formas de escritura de palabras: la escritura espontánea (generalmente
sugerida por un estímulo), el dictado y la copia. En la escritura espontánea (véase figura
2.2), el punto de partida sería la activación de un significado. Cuando la escritura es una
habilidad consolidada, en la mayoría de los casos recuperaríamos la forma ortográfica
correspondiente al significado (léxico ortográfico de salida), lo que a su vez activaría los
grafemas que componen la palabra (almacén grafémico). En este caso estaríamos
empleando la ruta léxica/ortográfica. Cuando no disponemos de una representación
ortográfica de la palabra, podemos emplear una vía alternativa que supone (partiendo
también del significado) la activación de una representación fonológica (pronunciación)
de la palabra en el léxico fonológico de salida, la descomposición de esa representación
en fonemas y la conversión de los fonemas en grafemas, para llegar finalmente a ejecutar
los movimientos correspondientes.
En el dictado la vía más frecuente es la que supone el paso por el sistema semántico
desde el léxico fonológico de entrada, la activación de la forma ortográfica de salida y la
recuperación de los grafemas que corresponden a la palabra en el almacén de grafemas
(figura 2.2). Es posible escribir al dictado sin necesidad de recuperar el significado (sin
pasar por el sistema semántico), por medio de la conexión entre el léxico fonológico de
entrada y el léxico ortográfico de salida. Las dos vías mencionadas permiten escribir las
palabras familiares o conocidas. Si tenemos que escribir al dictado una palabra
desconocida, empleamos una vía indirecta (fonológica), que supone, tras el análisis
perceptivo, la conversión acústica fonética y la conversión de los fonemas en grafemas.
La copia es otra forma de escritura que supone pasar del análisis visual al léxico
36
ortográfico de entrada, y de aquí al sistema semántico. A partir del significado se
recuperaría la forma ortográfica de la palabra y los grafemas correspondientes. Como
antes, también existe la posibilidad de copiar palabras desconocidas empleando reglas de
conversión o tratándolas como si fueran dibujos.
En cualquiera de las formas de escritura que se han descrito se produciría la
selección de los grafemas y su almacenamiento temporal (a corto plazo) en el registro
grafémico, el acceso a un almacén alográfico (que contiene los alógrafos [mayúsculas,
minúsculas, cursiva, etc.]). En la escritura, se recuperan también los programas motores
en los que se especifica la secuencia, dirección y amplitud de los movimientos para
escribir las letras.
FIGURA 2.2. Vías que permiten la escritura espontánea y al dictado.
B) Denominación
La producción de palabras comienza generalmente con la activación del significado
que se quiere expresar en el sistema semántico, después de haber reconocido un dibujo o
37
una fotografía de un objeto, instrumento, animal, personaje público, etc. Cuando
activamos una representación en el sistema semántico también se activan otras
representaciones que comparten rasgos con ella. La preparación conceptual desde el
inicio de la identificación del dibujo hasta la selección del concepto objetivo/diana llevaría
aproximadamente 175 ms. La selección del lemma correspondiente supondría
aproximadamente 75 ms. Todas las representaciones activadas envían a su vez activación
al siguiente nivel, el nivel fonológico (léxico fonológico de salida), u ortográfico (léxico
ortográfico de salida) si la denominación es escrita. De entre todas las representaciones
fonológicas que se activan, solo una resultaría elegida tras un proceso de competición en
el que influyen factores como la similitud fonológica con otros candidatos, la frecuencia
de uso u otros de tipo semántico. La representación fonológica así seleccionada activará
en su orden correcto a cada uno de los fonemas que la componen. Esta representación
fonémica se almacena temporalmente en un retén de salida hasta que se produce la
activación de los correspondientes patrones motores.
C) Repetición
Una de las tareas características del lenguaje oral es la repetición, que implica tanto
procesos de comprensión como de producción. En un primer momento se llevaría a cabo
el análisis auditivo de la palabra. A continuación se activaría la representación de la
palabra en el léxico fonológico de entrada y se accedería a su significado en el sistema
semántico. Seguidamente se produce la activación de la forma fonológica de salida y de
los fonemas adecuados. Las personas podemos emplear la conexión directa entre el
léxico fonológico de entrada y el de salida sin pasar por el sistema semántico. Si la tarea
consiste en repetir palabras desconocidas o pseudopalabras, hay un mecanismo
específico de conversión acústica fonológica que permitiría realizar esta actividad con
éxito.
2.3. Trastornos afásicos desde la perspectiva cognitiva
Para este apartado se han tomado como referencia los libros de Cuetos (1998, 2012) y
de Diéguez-Vide y Peña-Casanova (2012).
2.3.1. Trastornos de la recepción/comprensión del lenguaje oral
a) Sordera verbal pura. Suele aparecer dentro del cuadro sintomático definido para
la afasia de Wernicke, aunque puede encontrarse de manera aislada. La
percepción del habla está alterada de manera específica, aunque no lo está la de
los sonidos ambientales.
En el nivel léxico semántico tendríamos los siguientes trastornos:
38
b) Sordera para la forma de las palabras. La lesión que han sufrido estos pacientes
les impide acceder normalmente al léxico fonológico de entrada, por ello no
distinguen entre palabras reales e inventadas. En general, muestran incapacidad
para entender las palabras que se les presentan oralmente. También presentan
una escritura al dictado con numerosos errores en palabras de ortografía
arbitraria, dado que usan la vía fonológica. Pueden repetir palabras y
pseudopalabras gracias al mecanismo de conversión acústica fonológica.
c) Sordera para el significado de las palabras. Los pacientes que presentan este
trastorno reconocen sin problemas las palabras que se les presentan de forma
oral, pero no consiguen acceder a su significado. Sin embargo, pueden repetir
las palabras y pueden entenderlas en su forma escrita, ya que es funcional tanto
el acceso a las formas fonológicas de las palabras como el acceso al léxico y al
significado con palabras escritas. Por otro lado, muestran una escritura al
dictado ortográficamente correcta, puesto que la vía léxica no mediada por el
significado está intacta.
d) Agnosia fonológica. Se trata de un trastorno que afecta al mecanismo de
conversión acústica fonológica, de manera que el problema específico que
presentan los pacientes es la incapacidad para repetir palabras nuevas o
pseudopalabras. Sin embargo, no tienen dificultades para repetir o para
comprender las palabras que conocen (la ruta léxica permanece intacta).
e) Agnosia semántica. La lesión afecta en este caso al sistema semántico, de
manera que el paciente no entiende las palabras, sea cual sea la modalidad en la
que se le presenten. Se ven especialmente dañados los rasgos específicos de los
conceptos y los atributos de los mismos, y menos los rasgos generales. En
ocasiones no es completa la destrucción del sistema semántico, por lo que el
paciente solo tiene dificultades con ciertas categorías. Los pacientes conservan
la capacidad para repetir y deletrear palabras y para distinguir si son reales o
inventadas.
f) Disfasia profunda. En estos pacientes está completamente dañado el mecanismo
de conversión acústica fonológica y parcialmente la vía léxica de acceso al
significado. Los pacientes son incapaces de repetir pseudopalabras y tienen
dificultades en tareas de comprensión oral y de repetición de palabras. En la
repetición aparecen con frecuencia errores semánticos y derivativos
(morfológicos) que pueden tener su origen en la elección errónea de la entrada
léxica, en la activación de una representación semántica equivocada, o deberse a
un problema en la denominación (conexión entre el sistema semántico y el
léxico fonológico de salida). En la repetición los pacientes tienen mejor
rendimiento con palabras concretas, así como con los nombres (después con
verbos, adjetivos y palabras de función, por este orden).
En el nivel sintáctico encontraríamos:
g) Comprensión asintáctica. La ejecución de estos pacientes en tareas de
39
comprensión que suponen la asignación de los roles temáticos a los elementos
de estructuras ajustadas al orden sintáctico canónico (en español, SVO: El
abuelo saludó a la niña; El niño le dio el regalo a la maestra) es normal. Sin
embargo, si consideramos las relaciones de dependencia, el panorama es
totalmente diferente. Estos pacientes tienen especiales dificultades para
comprender las oraciones que incluyen el movimiento sintáctico de un
constituyente, como ocurre en oraciones con extracción de objeto:
Ese es [el perro]i que el niño perseguía_i
[El policía]i que el comisario sancionó_i vive en la urbanización
[El policía]i al que_j sancionó_i [el comisario]j vive en la urbanización
Existen diferentes hipótesis que tratan de explicar la comprensión asintáctica. Entre
las más conocidas estarían la hipótesis del borrado de huellas (Grodzinsky), la hipótesis
de la correspondencia (mapping; Linebarger), la de la doble dependencia (Mauner,
Fromkin y Cornell) y la hipótesis del vínculo argumental (Piñango). Aunque todas las
hipótesis propuestas permiten explicar un amplio conjunto de resultados relativos a la
comprensión de las oraciones más complejas desde el punto de vista sintáctico, todas
ellas han sido objeto de críticas porque no explican completamente el rendimiento de los
pacientes ante cualquier tipo de estructura oracional y en cualquier lengua.
2.3.2. Trastornos de la producción del lenguaje oral: anomias, agramatismos y
paragramatismos
Consideraremos en este apartado alguno de los trastornos más estudiados en pacientes
afásicos.
A) Las anomias
El término anomia hace referencia a los trastornos de producción oral de palabras.
La clasificación de las anomias tiene en cuenta el componente del sistema de producción
de palabras que está lesionado.
En la anomia semántica la lesión afecta al sistema semántico y, por tanto, a
cualquier tarea de producción o comprensión en las dos modalidades (oral y escrita) que
suponga el acceso al significado. Como lo habitual es que la lesión no destruya por
completo el sistema semántico, los pacientes pueden tener problemas con ciertas
categorías (como el paciente JBR, estudiado por Warrington y Shallice en 1984, que
tenía dificultad para producir palabras que pertenecían a la categoría de seres animados,
y especialmente de animales). En algunos casos la lesión afecta de manera general a la
activación de información en el sistema semántico. Entre las variables que afectan al
rendimiento de estos pacientes en una tarea de denominación destacan la imaginabilidad
y la tipicidad. Estos pacientes cometen errores semánticos (parafasias semánticas) en las
40
tareas de denominación o usan términos supraordenados (por ejemplo, pez para referirse
a una sardina).
Los pacientes con anomia pura son capaces de realizar tareas que suponen la
activación de información en el sistema semántico (son capaces de encontrar un dibujo
entre varios que está relacionado con otro dado previamente, o realizan sin problemas
tareas de categorización), pero su dificultad radica en encontrar la palabra adecuada para
expresar los conceptos activados. Se trata de un problema de conexión entre el sistema
semántico y el léxico fonológico de salida. Las palabras que les resultarían más fáciles
serían las de alta frecuencia y que hayan sido adquiridas tempranamente. Los errores que
cometen con mayor frecuencia son los circunloquios, pero también puede ocurrir que se
active una palabra relacionada semánticamente con la palabra diana, si tiene mayor
frecuencia de uso.
En la anomia fonológica lo que se observa es la dificultad para recuperar los
fonemas, por lo que son frecuentes los errores de sustitución y omisión de fonemas, u
otros como las perseveraciones, las adiciones o las trasposiciones. Al ser un problema
que afecta al nivel de selección de los fonemas (de salida), los pacientes tendrían
dificultades parecidas en la repetición y en la lectura en voz alta. La variable que más
influye en la ejecución de los pacientes es la longitud: a mayor longitud, mayor
probabilidad de error. Los errores característicos en este caso son las parafasias
fonológicas formales y no formales. Las parafasias fonológicas formales suponen la
activación de una palabra fonológicamente semejante a la palabra diana que tiene
también mayor frecuencia de uso (por ejemplo, muerto por tuerto). Las no formales son
cadenas de fonemas que no constituyen palabras y que tienen parecido fonológico con la
palabra diana (por ejemplo, *camín por carmín). Algunas veces estos pacientes utilizan
neologismos, sobre todo en palabras de baja frecuencia (por ejemplo: *lavero por
lavabo).
B) El agramatismo
El agramatismo es una disfunción que afecta a la producción del lenguaje (habla y/o
escritura) a nivel gramatical. En este cuadro la dificultad de los pacientes se localiza en el
proceso de generación de la forma sintáctica. Hay dos características del agramatismo
que estarían relacionadas con la dificultad que hemos mencionado. La primera sería el
lenguaje telegráfico, en el que destaca la omisión de palabras funcionales (preposiciones,
artículos, auxiliares, marcas morfológicas, etc.), la longitud reducida de las oraciones, la
presencia de un discurso reducido (con muchos sustantivos y pocos verbos y
prácticamente ninguna estructura sintáctica compleja) y el predominio de las oraciones
declarativas. La segunda sería el habla no fluente (de una a cuatro palabras de media en
cada oración).
En el agramatismo existe un efecto de la tarea; así, en una conversación libre, estos
pacientes son capaces de adaptar su producción a su capacidad limitada y, por tanto, se
observan menos problemas con las palabras funcionales. Sin embargo, en otras tareas,
como las de evocación, aumentan las sustituciones de estas palabras y disminuyen las
41
omisiones.
Los pacientes agramáticos tienden a producir un discurso reducido. También se ha
informado de la presencia de alteraciones en la prosodia en estos pacientes, que irían
desde el uso excesivo de los componentes suprasegmentales hasta la disprosodia, que
supone la alteración de la acentuación de las palabras o de la línea melódica del
enunciado.
C) Paragramatismo
El paragramatismo es un cuadro en el que se ve afectada la producción oral y/o
escrita y que se caracteriza por la sustitución de morfemas gramaticales y de palabras de
función. Tanto la longitud reducida de las oraciones, como la presencia de un habla no
fluida, distinguen a los pacientes agramáticos (afasia de Broca) de los paragramáticos
(afasia de Wernicke). En este cuadro clínico se puede observar un exceso de palabras de
contenido (logorrea). La prosodia está preservada en este caso, lo que unido a la
ausencia de problemas en la generación sintáctica hace que el habla de estos pacientes
sea fluida.
2.3.3. Trastornos de incidencia pragmática
En pacientes afásicos es habitual encontrar descripciones o definiciones ante palabras que
no pueden evocar o que no pueden emitir: es lo que se denominan circunloquios.
También se incluyen dentro de la patología discursiva y pragmática las parafasias
narrativas (Diéguez-Vide y Peña-Casanova, 2011), entre las que destacarían por su
mayor frecuencia las parafasias narrativas sin relación contextual, que se caracterizan
por la introducción de eventos de la narración (generalmente de un cuento) en otra
narración. Las parafasias narrativas con relación contextual son menos frecuentes y
suponen generalmente la descripción desordenada de eventos relacionados con un tema,
aunque también se incluirían dentro de esta categoría las omisiones o modificaciones de
un evento.
También puede hablarse de distintos tipos de jergas. Existe una jerga semántica que
puede definirse como un tipo de discurso en el que predominan las parafasias semánticas
(errores semánticos), lo que da lugar a un habla vacía. También se puede encontrar una
jerga fonémica en la que abundan las parafasias fonémicas y fonológicas, aunque
también puede aparecer alguna morfológica.
En el ámbito de la producción discursiva, los pacientes afásicos presentan un cuadro
muy heterogéneo. Sin embargo, pueden encontrarse algunas características comunes: los
afásicos: a) usan marcadores cohesivos y conectores (y, o, pero, etc.) de manera
reducida y limitada, emplean un gran número de deícticos, emplean frecuentemente
pronombres de tercera persona, y es habitual que usen los pronombres sin sus
antecedentes; b) tienen más problemas con la macroestructura (contenido general del
discurso) que con la superestructura (organización del discurso); y c) son capaces de
42
introducir informaciones nuevas mediante la pronominalización, el uso de conectores
explícitos (y resulta que…) o expresiones estereotipadas (yo creo…).
En la ejecución directa, literal, de los actos del habla los hablantes con una afasia no
fluente tendrían un déficit en la emisión de actos proposicionales (con valor referencial o
semántico), a la vez que presentan una gran riqueza en actos locutivos cargados de valor
interactivo y contextual; sin embargo, en las afasias fluentes se observa un déficit en la
adecuación contextual de los actos proposicionales, que, sin embargo, se construyen de
forma apropiada (Gallardo-Paúls, 2011). Al contrario de lo que ocurre en el caso de las
personas que han sufrido lesiones del HD, los afásicos no muestran ningún problema en
el ámbito de los actos de habla indirectos.
En relación con la comprensión del discurso, los trabajos más influyentes han puesto
de manifiesto la asociación entre la comprensión sintáctica y la comprensión de una
historia. Así, en una narración (implica la ordenación de las oraciones), la complejidad
sintáctica no interfiere en la comprensión del contenido. Cuando se trata de textos
estructuralmente más complejos, como los cuentos, se observa que, a mayor
complejidad sintáctica, mayores son los problemas de comprensión. Otros estudios han
puesto de manifiesto que los guiones (estructuras de conocimiento convencional) también
guían la construcción semántica del discurso en personas con afasia, posibilitando la
comprensión, aunque la información léxica y sintáctica sea deficitaria.
Los pacientes con lesiones del HI presentan problemas relacionados con la prosodia
lingüística, mientras que está preservada la prosodia emocional, al menos en su vertiente
de comprensión. Las alteraciones en la percepción de la prosodia lingüística en relación
con el acento no son demasiado importantes en estos pacientes; en relación con la
percepción del tono, se sabe que los pacientes con una afasia grave mejoran su
comprensión de textos sencillos cuando se enfatizan los componentes de la narración; por
último, cuando se presentan contornos entonativos no filtrados y se requiere una tarea de
identificación dentro de un contexto lingüístico, los pacientes con lesiones en el HI
muestran peor rendimiento que los que tienen lesiones en el HD. Se ha señalado también
que muchas de las diferencias encontradas podrían deberse a las características de cada
lengua y de cada tarea.
El déficit en la producción del acento solo se manifiesta en pacientes afásicos. Los
afásicos de Broca tienen preservada la producción de algunos aspectos del contorno
entonativo y utilizan estas capacidades para compensar los problemas originados por el
déficit en la generación de estructuras sintácticas o para regular el cambio de turnos en
las conversaciones. Los afásicos de Wernicke presentan características parecidas a los
afásicos de Broca en la producción del contorno, lo que, unido a que la generación
sintáctica está intacta, contribuye a configurar el habla fluente que les caracteriza.
2.3.4. Trastornos de la lectura
Se distingue usualmente entre dislexias adquiridas periféricas –la lesión afecta en este
caso a los procesos perceptivos o atencionales–y centrales, en las que resultan afectados
43
los procesos estratégicos de la lectura. Entre las primeras estarían las siguientes:
a) Alexia pura. Los pacientes identifican bien las letras individuales, pero no las
palabras completas. Leen las palabras letra a letra, lo que hace que su lectura
sea muy lenta, aunque conservan el resto de habilidades lingüísticas. Puede
considerarse una forma de agnosia para la forma o una desconexión entre el
almacén de representación de las letras y el léxico ortográfico de entrada.
b) Dislexia atencional. Los pacientes identifican correctamente las letras y pueden
leer palabras aisladas, pero tienen problemas cuando aparecen varias palabras.
En este caso cometen errores de migración (de letras de una palabra a otra).
c) Dislexia visual. En este caso los pacientes cometen numerosos errores de
sustitución de una palabra por otra que es visualmente semejante, lo que podría
indicar que su problema radica en la falta de inhibición de representaciones
iniciales.
Entre las dislexias adquiridas centrales estarían:
d) Dislexia fonológica. Estos pacientes leen empleando la estrategia léxica, al estar
dañada la fonológica, por ello presentan un rendimiento casi nulo ante
pseudopalabras y ante palabras desconocidas. Sin embargo, pueden repetirlas (el
mecanismo de conversión acústica fonológica está intacto) e identifican sin
dificultad las letras que las componen (lo que indica que no es un problema
perceptivo). Al leer de forma prioritaria por vía léxica no tienen problemas con
las palabras familiares o frecuentes, pero esto hace que cometan con mayor
probabilidad algunos errores característicos. Por ejemplo, comenten errores
derivativos o morfológicos (leen trabaja en vez de trabajaba), lo que supone un
error de simplificación y denota un efecto de la frecuencia de uso. También
cometen errores de lexicalización ante pseudopalabras (leen fontanero en vez de
frontareo), y errores visuales ante palabras (leen sangre en vez de sastre;
también aquí se produce un efecto de la frecuencia; además los dos elementos
comparten más del 50 % de las letras). Igualmente se observan errores de
sustitución u omisiones de palabras funcionales, ya que este tipo de elementos
se leen por vía fonológica. Son capaces de decir el nombre de las letras, pero no
pueden dar su sonido. De la misma forma, pueden leer palabras, pero no
pueden componerlas a partir de sus fonemas, ni tampoco descomponerlas,
puesto que no están disponibles las reglas de conversión grafema/fonema. Al
estar la ruta fonológica formada por tres procesos componentes, y ser todos
susceptibles de lesión, puede haber diferentes tipos de dislexia fonológica
dependiendo de cuál es el subcomponente alterado.
e) Dislexia superficial. Los disléxicos superficiales leen prioritariamente usando la
vía fonológica, al estar dañada la vía léxica. En estos pacientes se observa una
buena lectura de pseudopalabras, así como de palabras que presentan
regularidad en la correspondencia entre grafemas y fonemas, sean estas
44
familiares o no familiares. Sin embargo, su rendimiento es significativamente
peor con palabras irregulares (boutique software, etc.), produciéndose con
frecuencia la regularización de las mismas (leen /jeep/ en vez de /yip/ ante la
palabra escrita jeep). En los disléxicos superficiales el reconocimiento y la
comprensión de palabras están guiados por la pronunciación, por lo que estos
pacientes presentarán problemas para seleccionar el significado correcto de los
homófonos o para decidir si un pseudohomófono (por ejemplo, *uebo) es o no
una palabra real. Puede haber distintos tipos de dislexia superficial dependiendo
del componente que esté lesionado. Este trastorno pasa prácticamente
desapercibido en español, al ser la nuestra una lengua transparente.
f) Dislexia profunda. En este tipo de dislexia está dañada la ruta fonológica y
parcialmente afectada la ruta léxica. El rasgo que define este trastorno es la
presencia de errores semánticos en la lectura de palabras, siendo el paciente
consciente del error. Sin embargo, cuando las palabras se refieren a un concepto
abstracto (por ejemplo, libertad), cometen errores semánticos, que se
denominan paralexias, sin percatarse de ellos. Este tipo de pacientes realiza una
lectura mediada por el significado, lo que les hace incapaces de leer
pseudopalabras. Leen mejor las palabras imaginables que las no imaginables.
Cometen errores visuales y morfológicos, tienen problemas con las palabras de
función y con los verbos, y presentan problemas adicionales en la escritura.
También pueden establecerse distintos tipos de dislexia profunda en función del
componente de la ruta léxica que está dañado.
2.3.5. Trastornos de la escritura de palabras
Al considerar los trastornos de la escritura de palabras también es pertinente la distinción
entre las disgrafías centrales y las periféricas. Entre las centrales existirían los siguientes
subtipos:
a) Disgrafía superficial. En estos pacientes se encuentra afectada la vía ortográfica
de escritura de palabras, por tanto utilizan la ruta fonológica de forma prioritaria.
Los pacientes escriben correctamente las palabras regulares y las
pseudopalabras, empleando para ello las reglas de conversión fonema/grafema,
pero cometen errores con las palabras de ortografía arbitraria, respondan o no a
reglas. Además, tienen más dificultades con las palabras infrecuentes que con
las frecuentes, puesto que las primeras tienen un umbral de activación elevado.
b) Disgrafía fonológica. En este tipo de disgrafía los pacientes no pueden hacer
uso de la ruta fonológica, por estar lesionada, de manera que son incapaces de
escribir pseudopalabras. La dificultad con las pseudopalabras se produce al
escribirlas, pero no cuando el paciente las repite o las lee en voz alta (esto
indicaría que el mecanismo de conversión acústica fonológica está intacto y que
el problema es central). Además, estos pacientes pueden escribir al dictado
45
letras individuales cuando se les proporciona el nombre de las mismas (por
ejemplo, ele), pero no pueden hacerlo cuando se les dice el sonido
correspondiente. Al emplear la vía ortográfica, cometen errores morfológicos
que afectan a los sufijos de las palabras compuestas (escriben, por ejemplo,
secretario en vez de secretariado). Adicionalmente, producen más errores con
las palabras funcionales que con las palabras de contenido.
c) Disgrafía profunda. Se produce por una lesión que afecta a las dos vías de
escritura de palabras. Los pacientes tienen problemas con las palabras de
ortografía arbitraria y son incapaces de escribir pseudopalabras. Sin embargo, el
síntoma principal de este tipo de pacientes es la presencia de errores semánticos
al escribir al dictado o de forma espontánea (sustituyen con frecuencia una
palabra por otra que tiene una relación semántica con aquella que intentan
escribir). Por otro lado, se ha observado un efecto del grado de abstracción de
las palabras en la escritura de este tipo de pacientes: escriben mejor los nombres
concretos que los abstractos.
Entre los trastornos periféricos estarían los siguientes:
•
•
•
Lesión en el almacén grafémico. Afectaría por igual a todos los tipos de palabras
y a cualquier modalidad de escritura (a máquina, con letras de plástico, etc.).
Los errores más frecuentes se producirían a nivel de grafema (sustituciones,
omisiones, intercambios, etc.).
Lesión en el mecanismo de conversión alográfica. Aunque los pacientes eligen
bien el grafema, no son capaces de seleccionar el alógrafo (por ejemplo,
mayúscula) que corresponde en una circunstancia específica (comienzo de una
oración tras un punto y seguido, por ejemplo). Los pacientes pierden la
capacidad para hacer uso de las reglas que regulan el uso de los alógrafos.
Trastornos alográficos. La lesión afecta en este caso al propio almacén
alográfico, por lo que el paciente tendrá dificultades para seleccionar ciertos
alógrafos o una clase particular de los mismos.
Cuando la lesión afecta a la conexión entre el almacén grafémico y el almacén de
patrones motores, los errores típicos son de sustitución de letras, aunque solo en la
escritura a mano.
Si la lesión afecta al mecanismo de asignación del patrón motor (disgrafía
apráxica), el resultado es la pérdida de los programas motores que controlan la
formación de las letras. La escritura de estos pacientes es ortográficamente correcta,
aunque las letras están muy distorsionadas. Conservan la capacidad para deletrear
oralmente las palabras y para escribirlas a máquina o con letras de plástico.
•
Disgrafía aferente. Se trata de un trastorno que se produce por la ausencia de
información de retorno de tipo visual y cinestésica sobre los movimientos que se
ejecutan al escribir. Son características las dificultades para mantener las letras
46
dentro de una línea horizontal y la tendencia a omitir y duplicar rasgos y letras.
Cuadro resumen
– Al principio del capítulo presentamos una breve introducción centrada en los
modelos clásicos que trataban de explicar el funcionamiento de los
mecanismos centrales del lenguaje, así como los fundamentos de una nueva
perspectiva basada en la conectividad funcional, que distingue entre vías de
procesamiento dorsal y ventral que sustentan los procesos de comprensión y
de producción del lenguaje. En esencia, esta nueva aproximación establece
que el procesamiento del lenguaje está influido, además de por la red
perisilviana, por las interacciones con circuitos subcorticales, redes
atencionales y ejecutivas frontoparietales, y otros circuitos funcionales,
dependiendo de las demandas de la tarea.
– Se han descrito también de manera sucinta los principales procesos
componentes implicados en la comprensión y en la producción del lenguaje
desde una perspectiva cognitiva. Esta es la referencia que permite, a su vez,
describir los principales trastornos afásicos en términos de las dificultades
que muestran los pacientes cuando se lesiona un componente del sistema de
procesamiento (anomia, dislexia, disgrafía, comprensión asintáctica,
agramatismo, etc.); adicionalmente, se han señalado las variables que afectan
a la ejecución en cada caso (frecuencia de uso, longitud, etc.). El interés de
esta perspectiva radica en que se puede describir un perfil de habilidades
afectadas y preservadas para cada paciente y diseñar programas de
intervención específicos a sus necesidades.
Caso clínico
Tras ser dada de alta, acude a la clínica de rehabilitación para valoración y
posterior tratamiento ambulatorio, estableciéndose un plan terapéutico que
consta de sesiones individuales de fisioterapia, terapia ocupacional,
neuropsicología y logopedia.
•
Diagnóstico: infarto en el territorio de la arteria cerebral media derecha. La
paciente presenta hemiparesia izquierda, con limitación de control de la
postura y movimiento voluntario en ese hemicuerpo; afasia de predominio
motor, con una simplificación severa en el lenguaje expresivo y una
comprensión asintáctica y heminegligencia izquierda, mostrando dificultades
para atender a los estímulos presentes en ese lado.
47
•
Programa de rehabilitación semanal: tres sesiones de logopedia / dos
sesiones de neuropsicología / cuatro sesiones de fisioterapia / una sesión de
terapia ocupacional / cinco sesiones de actividad grupal (talleres de
comunicación).
•
Factores ambientales/personales. Estudios: superiores. Idiomas: castellano,
inglés (no bilingüe, uso en entorno laboral). Profesión: directora de compras
en una empresa multinacional. Dominancia manual: diestra. Carácter:
extrovertida, perfeccionista, exigente. Apoyo y relaciones: casada con dos
hijos, vive con su marido y su cuidadora interna. Nivel socioeconómico:
alto. Tiempo libre y ocio: salir a cenar con amigos/familia, cine, viajar.
Preguntas de autoevaluación
1. De acuerdo con el modelo de Hickok y Poeppel, en el procesamiento del
habla la vía ventral permite:
a)
b)
c)
d)
e)
El acceso a las representaciones fonológicas
Recuperar las representaciones motoras articulatorias
El acceso al significado
La repetición de pseudopalabras
La manipulación de información subléxica
2. En la agnosia fonológica aparece como característica:
a)
b)
c)
d)
e)
La incapacidad para entender palabras presentadas oralmente
La incapacidad para discriminar sonidos
Una mayor dificultad con los rasgos específicos de los conceptos
La incapacidad para escribir y repetir al dictado pseudopalabras
Errores semánticos y derivativos
3. Si una lesión afecta a la conexión entre el sistema semántico y el léxico
lonológico de salida, hablamos de:
a)
b)
c)
d)
e)
Disgrafía profunda
Anomia semántica
Anomia pura
Anomia fonológica
Agnosia semántica
4. El reconocimiento y la comprensión de palabras escritas están guiadas por la
pronunciación en la dislexia:
48
a)
b)
c)
d)
e)
Superficial
Visual
Fonológica
Profunda
Atencional
5. Los pacientes con disgrafía superficial:
a)
b)
c)
d)
e)
Tienen dificultades para la escribir palabras de ortografía arbitraria
Son incapaces de escribir pseudopalabras
Cometen errores derivativos y lexicalizaciones
No comprenden el significado de las palabras que escriben
Cometen errores semánticos
49
3
Evaluación de los trastornos afásicos
Para poder confeccionar un plan terapéutico personalizado con objetivos funcionales de
acuerdo al contexto específico para cada persona con afasia, es necesario realizar una
exhaustiva valoración del estado del paciente. Dicha evaluación debe ser flexible e
integral, teniendo en cuenta los aspectos más importantes y, en definitiva, útiles para su
situación.
En este contexto, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y de la Salud, CIF (OMS, 2001) es una herramienta clínica que desde un
enfoque biopsicosocial estructura fácilmente la información relacionada con el
funcionamiento humano y sus restricciones a la vez que la interrelaciona. Se puede
utilizar como un marco de todas las baterías y protocolos de evaluación utilizados, para
garantizar que se consideran todos los aspectos clave del funcionamiento actual del
paciente.
La evaluación servirá para conocer el estado clínico del paciente y sus necesidades
médicas asistenciales, el estado funcional y de dependencia generados por la afasia, su
estado psicológico y el de los familiares cercanos, así como los cambios en el contexto
social y familiar que ha generado la afasia. Una única batería no puede aspirar a medir un
proceso tan complejo y multidimensional; en realidad se precisa de una variedad de tests
y protocolos que se complementen entre sí. A lo largo del presente capítulo se avanzará
en la toma de decisiones para la adecuada selección de dichas herramientas de
valoración.
3.1. El proceso diagnóstico
En el proceso de valoración del paciente con afasia se utilizarán métodos tanto clínicos
como psicométricos, con el objetivo de describir el perfil comunicativo real de la persona
y así poder plantear una adecuada intervención terapéutica.
Es en la evaluación clínica inicial donde se hará una primera aproximación del estado
del paciente, recogiendo información relevante a lo largo de una entrevista: informes
médicos y pruebas diagnósticas complementarias, demandas y necesidades del paciente,
implicación y compromiso de la persona en su proceso de rehabilitación, etc. Dicha
información nos proporcionará una orientación sobre el tipo de pruebas de valoración
50
que es necesario administrar en cada caso particular. Son muchas las pruebas que se
pueden utilizar para evaluar a las personas con afasia. Estas van desde las medidas
funcionales de comunicación para los perfiles de competencia lingüística a las baterías
cuantitativas de medición de las funciones del lenguaje comprensivo y expresivo.
La decisión de utilizar unas pruebas de evaluación concretas dependerá de varios
criterios:
–
–
–
–
–
–
Las características de la persona con afasia.
La perspectiva teórica del evaluador.
La experiencia del evaluador.
Los objetivos del proceso de evaluación.
Los objetivos de la intervención.
Los factores contextuales del paciente (características personales, recursos
económicos, duración de la rehabilitación, etc.).
La combinación de ambas valoraciones, clínica y funcional, permitirá establecer el
diagnóstico y orientará en el pronóstico y plan de tratamiento.
3.2. La evaluación del lenguaje
La valoración de las capacidades lingüísticas se realiza habitualmente en un contexto
clínico, con unas condiciones de evaluación preparadas previamente y atendiendo por
separado a los déficits en la comprensión oral, en el habla o en la lectura y escritura,
según las categorías gramaticales que contemple el test. A pesar de la falta de análisis de
la conducta conversacional del paciente con un interlocutor, es necesario contar con
pruebas de evaluación estandarizadas que nos aporten datos objetivos acerca del tipo y
severidad de la afasia, tanto en la fase inicial del tratamiento como en las revaloraciones,
para poder comprobar los efectos del tratamiento y evolución del paciente. Estas baterías
serán tan útiles en los casos con leves alteraciones del lenguaje como en los que se tenga
una certeza clara de la existencia de afasia.
Los tests de afasia deben posibilitar la valoración del rendimiento del paciente en los
diferentes procesos lingüísticos subyacentes en cada prueba administrada. La evaluación
conjunta de las dificultades y de las capacidades del paciente, tanto en la recepción como
en la producción del lenguaje, permitirá guiar al terapeuta en el planteamiento de la
intervención.
3.2.1. Pruebas de evaluación inicial o de screening
Las pruebas de screening proporcionan un medio efectivo para determinar la presencia o
ausencia de la afasia y para desarrollar un plan de evaluación posterior o los
procedimientos iniciales de intervención. Asimismo, permiten ser administrados en un
tiempo reducido, solventando los problemas de fatigabilidad que presentan los pacientes
51
gravemente afectados. Entre ellas se destacan las siguientes:
A) Exploración de selección de las funciones del lenguaje (Clínica Mayo)
Esta prueba de la Clínica Mayo (www.mayoclinic.org) evalúa la comprensión
(escucha y lectura) y la producción del lenguaje (habla y escritura).
Para evaluar la comprensión del lenguaje hablado (escucha) se emplean tareas
como las siguientes:
– Ejecución de órdenes sencillas (por ejemplo, Cierre la mano).
– Preguntas sí/no (también movimiento de la cabeza, parpadeo o respuestas
verbales aceptables). Por ejemplo, ¿Tiene una madre más edad que su hijo?
– Preguntas izquierda/derecha (por ejemplo, Tóquese su oreja derecha con el
pulgar izquierdo).
– Ejecución de órdenes complejas (por ejemplo, Antes de señalar su nariz, señale
dónde está la bombilla).
El bloque de evaluación de la lectura incluye las siguientes pruebas:
– Identificación de las letras (lámina 1): Por ejemplo, Señale las siguientes letras:
P, W, M, B.
– Lectura de letras: Por ejemplo, Lea las letras anteriores.
– Palabras. El paciente debe leer cinco palabras e indicar dónde se encuentran (por
ejemplo, nariz).
– Ejecución de órdenes visuales. El paciente lee una oración y ejecuta lo que está
escrito (por ejemplo, Mire al techo y después señale el suelo).
La producción del habla se evalúa, de manera general, a través del análisis de la
conversación que tiene lugar durante la exploración. Además incluye una serie de pruebas
como son:
– Narración. Se pide al paciente que describa lo que sucede en la lámina del robo de
galletas del test de Boston.
– Repetición (por ejemplo, He pedido un bocadillo de jamón, un vaso de leche y
un trozo de tarta de manzana).
– Denominación de objetos. Se señala un objeto determinado y se pide al paciente
que lo nombre (por ejemplo, estómago).
– Completar frases (por ejemplo, Me lavo con agua y con…).
– Lenguaje automático (por ejemplo, Cuente del 1 al 10).
– Canto. Se pide al paciente que cante una canción conocida o familiar (por
ejemplo, Cumpleaños feliz).
– Definición de palabras y explicación de refranes (por ejemplo, Más vale pájaro en
mano que ciento volando).
52
En relación con la escritura se incluyen las siguientes pruebas:
– Dictado de palabras (por ejemplo, baloncesto).
– Dictado de frases (por ejemplo, Por favor, siéntese).
– Escritura espontánea: por ejemplo, Escriba una o dos frases sobre lo que ha
hecho hoy.
– Copia. Se muestra una lámina al paciente y se pide que copie lo que aparece en
ella:
MSW
+
B) Frenchay Aphasia Screening Test (FAST)
El propósito de esta escala es la detección de trastornos de la comunicación en los
pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular. La escala, diseñada por Enderby
y Crow en 1996, incluye una detección rápida inicial, pudiendo ser utilizada por personas
no especialistas como cuidadores o enfermeras.
La prueba valora cuatro áreas del lenguaje: comprensión, expresión oral, lectura y
habilidades de escritura a través de 30 ítems. FAST es fácil de usar y su administración
está calculada en menos de 10 minutos. No obstante, es posible utilizar una versión
reducida utilizando solo las subpartes de comprensión y expresión para pacientes que no
pueden colaborar en la totalidad de la prueba. Algunos estudios han analizado la validez
de la prueba mediante la comparación de resultados del FAST con otras pruebas más
estructuradas y detalladas de uso frecuente, como la prueba de Minnesota para el
diagnóstico diferencial de la afasia (MTDDA) y el perfil de comunicación funcional que
valora el rendimiento general de la comunicación. Los resultados demuestran una
correlación positiva entre las pruebas, demostrando la fiabilidad del FAST como
instrumento de cribado administrado por no especialistas. Se trata de la prueba más
utilizada en la evaluación inicial.
C) Mississippi Aphasia Screening Test (MAST)
La prueba MAST (http://tbims.org/combi/mast/mastrat.html) se desarrolló como una
medida de cribado breve y repetible, que permite detectar cambios en las habilidades del
lenguaje de pacientes con ictus a través del tiempo. Se estructura en nueve subpruebas:
1) denominación; 2) habla automática; 3) repetición; 4) respuestas de sí/no; 5)
reconocimiento de objetos; 6) órdenes verbales; 7) órdenes escritas; 8) escritura; 9)
expresión oral. El test se puntúa con un mínimo de 0 puntos (afasia grave) y un máximo
de 100 (normalidad) y permite obtener dos subíndices (expresivo y comprensivo),
además de las puntuaciones parciales de cada subprueba.
Romero y cols. realizaron en 2011 la validación clínica de la versión en castellano
del Mississippi Aphasia Screening Test (MASTsp), mostrando una adecuada validez
53
convergente y fiabilidad (interobservadory test-retest), siendo parcialmente sensible a
detectar cambios a lo largo del tiempo.
D) The Aphasia Rapid Test (ART)
El equipo de Azuar diseñó en 2013 la prueba rápida de la afasia (ART) a partir de la
escala de ictus NIHSS internacional (www.nihstrokescale.org) basándose en la
puntuación de los elementos que se utilizan comúnmente en el examen neurológico del
lenguaje en pacientes con ictus agudo. La prueba rápida de afasia (ART) es una escala de
26 puntos desarrollada para evaluar la gravedad de la afasia en pacientes con ictus agudo
en menos de tres minutos. ART tiene un lenguaje sencillo y de fácil aplicación por
cualquier profesional tras un breve entrenamiento. La prueba consta de una serie de
instrucciones que se le dan al paciente divididas en: 1) ejecución de órdenes simples; 2)
ejecución de una orden compleja; 3) repetición de palabras; 4) repetición de una frase; 5)
denominación de objetos; 6) puntuación de la disartria, y 7) tareas de fluidez semántica
verbal.
No debe ser utilizada como una herramienta de diagnóstico, ya que no discrimina
entre afasia, apraxia del habla y disartria. Sin embargo, el test puede ser útil en el
seguimiento de los cambios de la afasia en la fase aguda, demostrando ser sensible en la
detección de cambios en las habilidades lingüísticas durante la primera semana posterior
al ictus.
E) The Language Screening Test (LAST)
La prueba LAST fue desarrollada recientemente por Flamand-Roze como una escala
cuantitativa formal para la detección de las funciones del lenguaje alteradas, incluyendo la
comprensión y expresión, en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Consta de
cinco subpruebas y un total de 15 ítems (la puntuación máxima es 15). El paciente tiene
cinco segundos para responder cada pregunta, y la respuesta se puntúa como 1
(respuesta perfecta) o 0 (respuesta imperfecta, incluida la falta de contestación). El test
permite obtener dos subpuntuaciones: por un lado, la que corresponde al índice de
expresión (denominación, repetición y lenguaje automático; máximo = 8) y, por otro, la
del índice de comprensión (reconocimiento de imagen y las órdenes verbales; máximo =
7). Para la validación de la prueba desarrollaron dos versiones paralelas con estímulos
diferentes, pero estrictamente adaptadas (por ejemplo, las imágenes de la subprueba de
denominación y la subprueba de reconocimiento utilizadas en las dos versiones fueron
agrupadas en cada test por su frecuencia visual y verbal) para obtener dos versiones
equivalentes de la escala.
3.2.2. Baterías o test de evaluación del lenguaje en las afasias
Buena parte de los contenidos de las baterías de evaluación de funciones psicolingüísticas
vienen determinados por dos marcos teóricos: el de la neuropsicología clásica y el de la
54
neuropsicología cognitiva. Las pruebas de evaluación con un enfoque clásico determinan
qué funciones cognitivas se encuentran alteradas por el daño cerebral permitiendo, tras la
administración de la prueba, asignar un paciente a un grupo clínico con un diagnóstico
determinado. Desde esta perspectiva, los tests de evaluación de la afasia miden la
comprensión y la producción del lenguaje oral y escrito a través de diversas tareas con
diferentes niveles de dificultad (comprensión de órdenes y textos, designación, repetición
de palabras y frases, asociación de palabra a imagen, copia, dictado de palabras, etc.), tal
y como hace el test de Boston para el diagnóstico de las afasias de Goodglass y
Kaplan. Por otro lado, las baterías de evaluación del marco cognitivo explican las
habilidades cognitivas alteradas o preservadas de los pacientes con daño cerebral, en
términos de alteraciones de uno o más componentes de un modelo del procesamiento
cognitivo normal.
A continuación se detallan algunas de las pruebas más utilizadas en español:
A) El test de Boston para el diagnóstico de las afasias (TBDA)
Una de las pruebas más empleadas es el conocido test de Boston para el diagnóstico
de la afasia (BDAE) de Goodglass y Kaplan (1972; adaptado al español por GarcíaAlbea, Sánchez Bernardos y Del Viso en 1986). El BDAE realiza un análisis
psicolingüístico de los distintos componentes del lenguaje que pueden estar dañados en la
afasia y pretende relacionar configuraciones específicas de síntomas con correlatos
neuropatológicos. El objetivo del test sería proporcionar una descripción detallada de los
aspectos deficitarios y de los aspectos preservados en relación con el lenguaje del
paciente afásico. Es una prueba que incluye distintos grados de dificultad, permite
detectar el cambio que produce la intervención y proporciona un punto de referencia para
establecer los grados de severidad del trastorno. Presenta una buena fiabilidad (oscila
entre 0,70 y 0,96 para distintas subpruebas) y homogeneidad de los ítems. La prueba
explora la comprensión y la producción del lenguaje en las modalidades auditiva y visual.
Existen tres traducciones en español del test de Boston publicadas en los años 1976,
1996 y 2005. En la tercera edición se incluye un formato abreviado y otro formato
ampliado además del formato estándar habitual, con modificaciones en el contenido y la
distribución de varios subtests. Los cambios más destacados de esta edición son los
siguientes:
– Incorporación del test de vocabulario como un subtest más dentro del apartado de
expresión oral dedicado a las pruebas de denominación.
– Establecimiento de un índice de competencia del lenguaje a partir de las
puntuaciones más significativas de comprensión y expresión oral.
– Un nuevo sistema de codificación de errores parafásicos para el análisis
cualitativo de la muestra de habla del paciente con afasia.
– En lo que respecta especialmente al formato ampliado, se desarrollan nuevas
pruebas para una exploración suplementaria de los distintos trastornos afásicos,
se establecen los nuevos índices de complejidad y de agramatismo en el discurso
55
narrativo y se incluye una prueba final de apraxia.
Con el fin de obtener un perfil del lenguaje del paciente, presenta un listado de
“áreas deficitarias” que incluye:
1. Habla de conversación y exposición. El test establece una distinción entre el
habla espontánea y el habla del paciente ante tareas específicas. El objetivo en
el primer caso es obtener una muestra del habla del paciente en una situación
que presenta muy pocas restricciones y en la que los temas son familiares. Se
contemplan cuatro apartados: 1) respuestas sociales sencillas; 2) conversación
libre; 3) descripción de una lámina; y 4) discurso narrativo.
El rendimiento del sujeto se evalúa a través de un sistema de dimensiones,
el perfil de características del habla (basado en la conversación libre, la
descripción de una lámina y el discurso narrativo de unas fábulas), en el que se
valoran ocho variables de la producción oral: 1) agilidad articulatoria; 2) longitud
de la frase; 3) forma gramatical; 4) línea melódica; 5) parafasia en el habla
seguida; 6) encontrar palabras en relación con la fluidez de habla; 7) repetición
de oraciones; y 8) comprensión auditiva. Todos los cuadros clínicos de afasia
pueden ser descritos en este perfil de características del habla. Se incluye
adicionalmente una escala de severidad (de 0 a 5, de mayor a menor) de la
alteración de la expresión oral.
2. Comprensión auditiva. Recoge los siguientes subtests:
– Discriminación de palabras: señalar partes del cuerpo, objetos, colores, letras
y números.
– Comprensión de palabras por categorías (formato ampliado):
herramientas/instrumentos, alimentos, animales, partes del cuerpo y
localizaciones en el mapa de diferentes países que se le mencionan.
– Exploración semántica a partir de preguntas referentes a la categoría,
característica física o función de un estímulo visual.
– Órdenes de diferente dificultad.
– Material ideativo complejo a partir de preguntas cerradas simples y
vinculadas a la lectura de cuatro historias breves.
– Procesamiento sintáctico (formato ampliado). El paciente debe señalar entre
varias opciones el dibujo que corresponde con la oración que dice el
examinador.
3. Expresión oral. La evaluación de este bloque contempla cinco subtests:
– Agilidad oral verbal y no verbal.
– Secuencias automatizadas.
– Recitado, melodía y ritmo.
56
– Repetición de palabras, pseudopalabras y oraciones.
– Denominación por categorías y denominación ante preguntas.
4. Lectura. En este bloque se evalúa desde la capacidad para discriminar entre
distintos estilos de letra y palabras, hasta la capacidad para leer oraciones y
párrafos. Sus subtests son:
– Reconocimiento simbólico básico de tipos de escritura y números.
– Identificación de palabras. En este apartado se incluyen el emparejamiento
dibujo/palabra y la decisión léxica.
– Fonética: en el de reconocimiento de palabras y en el emparejamiento de
pseudohomófonos.
– Morfología gramatical y derivativa en diferentes tipos de palabras.
– Lectura de palabras en voz alta.
– Lectura de oraciones en voz alta con preguntas de comprensión.
– Comprensión de lectura en oraciones y párrafos.
5. Escritura. En este bloque se exploran desde los aspectos más automáticos hasta
la escritura de un relato. Sus subtests son:
– Mecánica de la escritura. Se pide al paciente que escriba con su mano
predominante nueve tareas básicas: firmar, escribir su nombre, letras
dictadas, abreviaturas, copiar una frase en letra minúscula y letra mayúscula,
escribir el alfabeto completo, los números del 1 al 10 y números dictados.
– Habilidades codificadoras básicas: dictado de diferentes tipos de palabras.
– Deletreo oral de palabras.
– Denominación escrita de dibujos.
– Escritura de palabras y oraciones al dictado.
– Escritura narrativa. Se pide al sujeto que realice una escritura espontánea y
otra basada en una lámina. Si se juzga que la producción del paciente es
menor de lo que es capaz de hacer, se pueden utilizar algunas preguntas
dadas para hacer que escriba más. Se puntúa la producción escrita completa
(tanto la espontánea como la provocada) como un todo a partir de cuatro
parámetros: mecánica de la escritura, acceso al vocabulario escrito, sintaxis y
adecuación del contenido.
Entre algunos bloques de lectura y de escritura existe un solapamiento de
materiales. Así, por ejemplo, palabras que el paciente debe discriminar en este
bloque son las mismas que se empleaban en alguna tarea de lectura del bloque
anterior. Este solapamiento es intencionado, puesto que el objetivo es
comprobar las posibles divergencias o paralelismos entre el proceso de lectura y
el de escritura manteniendo constantes tantas variables como sea posible. Al
mismo tiempo que el test introduce este solapamiento en los elementos de
57
distinto bloque, trata de evitar, en la medida de lo posible, que en las tareas de
escritura intervenga el proceso de lectura y viceversa.
6. Praxis. Se le pide al paciente que realice diversas praxias clasificadas en gestos
naturales, gestos convencionales, uso simulado de objetos y movimientos
bucofaciales/respiratorios. Cada ítem se aplica primero mediante instrucción
verbal y, en caso de una ejecución incorrecta, mediante imitación.
Las diferentes pruebas incluidas en el BDAE dan lugar a una puntuación cuantitativa
(también aparece reflejada en un perfil resumen de los percentiles del paciente en cada
subtest) que permite observar los déficits concretos del paciente por áreas de actuación y
por tareas concretas. Este perfil cuantitativo global sirve igualmente para comparar la
actuación del paciente en momentos diferentes del curso de su enfermedad o para la
comparación del rendimiento de pacientes que pertenecen al mismo cuadro diagnóstico
en diferentes actividades lingüísticas.
Esta batería clásica no controla de forma adecuada las variables que afectan a la
ejecución de los pacientes, ni permite la generalización.
B) Batería para la evaluación del procesamiento lingüístico en la afasia (EPLA)
La batería de evaluación del procesamiento lingüístico en la afasia (EPLA) es la
adaptación española, desarrollada por Valle y Cuetos en 1995, del Psycholinguistic
Assessment of Language Processing in Aphasia de Kay, Lesser y Coltheart. Es un
instrumento diseñado bajo el modelo de la neuropsicología cognitiva para la evaluación
de las habilidades psicolingüísticas de pacientes adultos con afasias adquiridas. La batería
permite la comprobación de hipótesis sobre los procesos lingüísticos que están alterados
y los que están intactos, para la obtención de un perfil del paciente evaluado. Consta de
58 pruebas estructuradas en cuatro secciones: procesamiento fonológico (17 subpruebas),
lectura y escritura (27 subpruebas), comprensión de palabras y dibujos (8 subpruebas) y
procesamiento de oraciones (6 subpruebas). Las distintas pruebas están constituidas por
tareas sencillas y cuentan con una breve descripción de las mismas, identificación de las
variables controladas, fundamentación sobre su inclusión en la batería e hipótesis
explicativas de los distintos patrones de respuesta obtenidos.
La prueba en su versión española carece de datos relativos a la validez y la
fiabilidad. Se aplicó a 22 sujetos sin lesión cerebral, de edades comprendidas entre los 45
y los 65 años. Los autores establecen un criterio cuantitativo para definir lo que
consideran un rendimiento deficitario en las diferentes subpruebas: que la persona
evaluada obtenga una puntuación igual o superior a dos desviaciones típicas por debajo
del valor promedio que aparece como referencia del rendimiento en esa misma
subprueba.
El esquema que se presenta a continuación pretende ser una guía para la evaluación
del lenguaje en las afasias a través de la batería EPLA (Cuetos, 1998):
58
1. Comprensión auditiva
EPLA permite evaluar el análisis fonológico a través de las pruebas 1 y 2
(discriminación con pares de palabras y no palabras que difieren en una característica
distintiva [punto de articulación, por ejemplo] o tienen los mismos sonidos, pero
invertidos). Estas dos tareas requieren que el individuo mantenga los dos elementos en la
memoria y realice un juicio sobre ellos, si son iguales o diferentes.
Para evaluar el mecanismo de conversión acústica fonológica, que estaría afectado
en la agnosia fonológica, sería la repetición de no palabras (tarea 8). Las pruebas de
repetición adicionales que están incluidas en EPLA (7, 9, 10, 11 y 12) permiten
complementar la información obtenida a través de la tarea 8. Si un paciente presenta una
ejecución normal con las palabras (tarea 7) y deficiente con las no palabras (tarea 8),
podría concluirse que está fallando el mecanismo de conversión acústica fonológica.
Para evaluar la discriminación, eliminando las demandas de memoria auditiva a
corto plazo, puede emplearse la tarea 3, en la que se presenta una palabra y la respuesta
del sujeto consiste en seleccionar el ítem apropiado de entre dos palabras escritas. La
prueba 4 es la más fácil de las de discriminación, ya que se proporciona un contexto
semántico a través del uso de dibujos que el sujeto debe seleccionar tras la presentación
de una palabra. Para completar la información obtenida pueden aplicarse también las
pruebas de segmentación fonológica (16 y 17).
Para evaluar el léxico fonológico de entrada (LFE) se emplean las pruebas 5 y 6 de
EPLA, ambas de decisión léxica, y donde las palabras empleadas están seleccionadas por
factores como la frecuencia de uso o la imaginabilidad. Una ejecución deficiente en estas
tareas sugiere un problema en el LFE (sordera para la forma de la palabra) o en una
etapa más temprana. La ausencia de efecto de la frecuencia (peor rendimiento con
palabras de baja frecuencia) apoyaría la hipótesis de un problema en el LFE. Esta
hipótesis se comprobaría posteriormente a través de otras tareas en las que se controla la
frecuencia de uso, como ocurre por ejemplo en la prueba 9 (repetición: imaginabilidad y
frecuencia). Un efecto de la imaginabilidad indicaría que el sujeto se apoya en el sistema
semántico para decidir si el elemento presentado es o no es una palabra del español.
También esto se podrá corroborar empleando para ello otras tareas que implican el
procesamiento semántico.
Para comprobar si existen fallos en la conexión entre el LFE y el sistema semántico
(sordera para el significado de las palabras), además de las tareas de decisión léxica
auditiva, se aplicarían las de asociación palabra hablada/dibujo (tarea 45). El sujeto puede
fallar en esta tarea porque el déficit se sitúa en el sistema semántico, en cuyo caso
también debería tener un rendimiento deficiente en la tarea de asociación palabra
escrita/dibujo (46). Sin embargo, si el rendimiento del paciente es adecuado en esta
última tarea, lo más probable es que el fallo se produzca en la conexión entre el LFE y el
sistema semántico. Estos pacientes no deberían tener problemas con el lenguaje escrito,
por lo que podrían escribir al dictado las palabras que no comprenden y leer esas mismas
palabras.
Para evaluar el sistema semántico de manera más exhaustiva pueden emplearse las
59
tareas que aparecen en el tercer bloque de EPLA: sinonimia auditiva y escrita, asociación
semántica y denominación de dibujos. Es necesario detectar también el déficit semántico
a través de la observación del habla espontánea y de la denominación, comprobando si el
paciente produce parafasias semánticas o si las acepta como elementos correctos.
2. Producción oral
Para evaluar el léxico fonológico de salida (LFS) se emplea la denominación. Las
tareas 51 y 52 de EPLA (denominación de dibujos) serían especialmente importantes
para detectar los problemas de anomia. La tarea 51 incluye 40 dibujos para que el
paciente los denomine, tanto en forma oral como escrita, y además esos estímulos se
presentan de forma oral y escrita para que el paciente los repita y los lea, de manera que
es posible realizar comparaciones entre las modalidades. Si el paciente presenta
problemas en la denominación, pero no en la repetición, pueden descartarse los
problemas articulatorios; si falla en ambas pruebas habría que comprobar si existe un
problema de selección de fonemas o de apraxia. La tarea 52 incluye dibujos cuyos
nombres varían en su frecuencia de uso. Esta variable es especialmente crítica si el
déficit se sitúa en el LFS o en la conexión del LFS con el sistema semántico.
Si el déficit afecta al retén fonológico/silábico no se observarán efectos de la
frecuencia de uso, aunque podría haberlos de la longitud (puede comprobarse este efecto
empleando la tarea 28: lectura × longitud). Además, se observarían parafasias fonológicas
en cualquier tarea de producción de palabras, incluida la repetición.
3. Lectura
La batería EPLA permite evaluar la habilidad del paciente para realizar el análisis
ortográfico a través de las tareas 19 y 20, de discriminación entre letras mayúsculas y
minúsculas. Un tipo distinto de dificultad en el análisis ortográfico que no permite a los
pacientes acceder rápidamente al léxico ortográfico de entrada (LOE), la lectura “letra a
letra”, puede identificarse a través de la tarea 28 que incluye palabras de distinta longitud.
La tarea 18 permite descubrir los problemas más puramente perceptivos (señalar la letra
en su posición correcta). La tarea 21 es de discriminación de letras cuando forman parte
de palabras y no palabras, tarea especialmente indicada para detectar la dislexia
atencional. En las tareas 22 y 23 el paciente, además de identificar las letras, debe
asociarlas con sus sonidos.
La integridad del léxico ortográfico de entrada (LOE) puede ser evaluada a través
de la decisión léxica visual. EPLA incluye distintas tareas de decisión léxica visual (de la
24 a la 27) en las que se manipulan distintos factores (morfología, frecuencia,
regularidad, corrección ortográfica e imaginabilidad) mientras se mantienen constantes
otros. La tarea crítica para detectar la dislexia superficial es la 25, que utiliza palabras
irregulares (por ejemplo, jeep) y pseudohomófonos (por ejemplo: uebo). El uso
prioritario de la vía fonológica llevaría al paciente con dislexia superficial a indicar
erróneamente que los pseudohomófonos son palabras reales. Adicionalmente, pueden
emplearse las tareas 33 (palabras irregulares y abreviaturas) y 36 (definición de
60
homófonos: hola/ola).
Una lesión que afecta en el mecanismo de conversión grafema/fonema (dislexia
fonológica; dislexia profunda) puede detectarse comparando la ejecución del paciente en
la tarea de lectura en voz alta de palabras (28) con la de lectura de pseudopalabras (34).
Si el paciente repite bien las pseudopalabras que no consigue leer, puede concluirse con
seguridad que su problema afecta a la vía fonológica y no es de salida fonológica. Para
diferenciar una dislexia fonológica de una profunda resultan especialmente útiles las
tareas 29 (lectura: imaginabilidad × frecuencia) y 30 (lectura: clase gramatical). Si el
paciente presenta una dislexia profunda, tendrá una ejecución diferente en función de las
variables como la imaginabilidad y la clase gramatical (peor rendimiento con palabras
abstractas, verbos y adjetivos), además de presentar errores semánticos.
4. Escritura
Si el objetivo es comprobar la funcionalidad del léxico ortográfico de salida (LOS),
la tarea más adecuada es la escritura al dictado de palabras de ortografía arbitraria (42).
La ejecución en esta tarea es importante para detectar la disgrafía superficial. También
puede emplearse la tarea 44 (escritura de homófonos a partir de su definición).
Si el sujeto escribe peor las no palabras (43) que las palabras (37), eso indicaría que
tiene dificultades para utilizar las reglas de conversión fonema/grafema (lo que ocurre en
la disgrafía fonológica). Habría que comprobar si puede repetirlas. Si puede repetirlas
sería un problema específico de escritura, mientras que si no puede hacerlo, habría que
pensar en un problema de tipo auditivo o de producción fonológica (salida).
Las alteraciones a nivel grafémico (almacén de grafemas) pueden detectarse
comparando las distintas tareas de escritura y analizando los errores del paciente
(sustitución de fonemas). Adicionalmente, puede emplearse la tarea 23 de EPLA. La
tarea 37 permite determinar si el sujeto es sensible al efecto de longitud en la escritura de
palabras aisladas (indicaría que el paciente tiene una disgrafía periférica adquirida, si el
rendimiento en tareas de memoria a corto plazo es deficiente).
La batería EPLA permite evaluar la comprensión de oraciones (semánticamente
reversibles) a través de distintas tareas. En la modalidad oral: asociación oración/dibujo
(53), comprensión de relaciones locativas (56) y comprensión de verbos y adjetivos
incluidos en las oraciones (55). En la modalidad escrita: asociación oración/dibujo (54) y
comprensión de relaciones locativas (57). Si el rendimiento del paciente es bajo en las
tareas de asociación oración/dibujo, que permiten evaluar el proceso de asignación de los
roles temáticos a los constituyentes, se comprobaría después si desconoce el significado
de algunas palabras (comprensión de verbos y adjetivos) o si existe un déficit en la
memoria operativa (tareas 13, 58 y 12). La comprensión de verbos puede explorarse a
través de la prueba 55 (pares de verbos con significados opuestos).
C) Batería para la evaluación de los trastornos afásicos (BETA)
BETA es una batería para la evaluación de los trastornos afásicos desarrollada por
61
Cuetos y González-Nosti en 2009. Esta batería es, en realidad, una prueba de screening
de tipo cognitivo que permite evaluar, a través de diversas tareas, los componentes del
sistema de procesamiento lingüístico que cada paciente con afasia tiene dañados, sin
pretender un diagnóstico del síndrome. Para ello parte del análisis de tres tipos de índices:
(1) las tareas que el paciente puede hacer y las que no es capaz de realizar; (2) las
variables que influyen en su ejecución, y (3) los tipos de errores que comete. BETA está
formada por 30 tareas, agrupadas en seis bloques de cinco tareas cada uno, que tratan de
evaluar todos los procesos que intervienen en la comprensión y la producción del
lenguaje de la siguiente manera:
•
Bloque 1. Comprensión oral
1.1. Discriminación de fonemas. Se emplean pares de sílabas, de palabras
y de pseudopalabras. La tarea del paciente consiste en decir si son iguales o
diferentes. En los pares diferentes las diferencias pueden estar en posición
inicial, media o final. Permite detectar la sordera verbal pura.
1.2. Decisión léxica auditiva. Está indicada para detectar la sordera
específica para las palabras. Se emplearon dos variables para elaborar los
ítems: la longitud (cortas, largas) y la frecuencia de uso.
1.3. Emparejamiento palabra hablada/dibujo. La disociación entre esta
prueba y la anterior indicaría agnosia semántica. En cada lámina se presentan
cuatro dibujos (correcto, dos distractores semánticos, un distractor visual).
1.4. Repetición de palabras. Las variables empleadas son, como en la
prueba 1.2, la frecuencia de uso y la longitud.
1.5. Repetición de pseudopalabras (cortas y largas). Evalúa
específicamente el mecanismo de conversión acústica fonológica. Está indicada
para detectar la agnosia fonológica.
•
Bloque 2. Producción oral
2.1. Denominación de objetos. Incluye 30 dibujos (seres vivos y objetos
inanimados). Las dificultades en esta tarea pueden deberse a: 1) problemas en el
reconocimiento de objetos (agnosia visual); 2) en el acceso al significado
(anomia semántica); 3) en la recuperación del nombre (anomia pura); 4) en la
activación de los fonemas (anomia fonológica); o 5) en los procesos
articulatorios (apraxia del habla).
2.2. Denominación de acciones. Puede existir disociación entre esta
prueba y la anterior.
2.3. Nombrar a partir de definiciones. Si los problemas del paciente son
semánticos o de acceso al léxico, seguramente tendrá fallos en esta tarea y
también en la denominación de objetos.
2.4. Fluidez verbal. Incluye en realidad una tarea de fluidez semántica de
animales, que permitiría detectar trastornos de tipo semántico, y otra de fluidez
fonológica (evocar todas las palabras que empiezan por p), que permitiría
62
detectar trastornos fonológicos.
2.5. Fluidez verbal de personajes. La tarea de los sujetos en este caso es
decir los nombres propios de políticos y artistas. Esta tarea está influida por el
nivel educativo de las personas.
•
Bloque 3. Lectura
3.1. Nombrado de letras. Permitiría la detección de una dislexia
periférica.
3.2. Decisión léxica visual. Incluye los mismos elementos que la prueba
de decisión léxica auditiva.
3.3. Lectura de palabras. Tiene los mismos ítems que aparecen en la tarea
de repetición.
3.4. Lectura de pseudopalabras. Permite detectar la dislexia fonológica.
3.5. Emparejamiento palabra escrita/dibujo. Tiene los mismos ítems que
la prueba de emparejamiento palabra hablada/dibujo.
•
Bloque 4. Escritura
4.1. Señalar la letra. Sirve para explorar el almacén de grafemas
(disgrafías periféricas).
4.2. Copia de mayúscula a minúscula (palabras y pseudopalabras).
Permite evaluar los procesos de selección de alógrafos (disgrafías periféricas).
4.3. Denominación escrita de dibujos. Los ítems son los mismos de la
prueba oral.
4.4. Dictado de palabras de ortografía arbitraria. Tiene como objetivo
evaluar la vía léxica de escritura (es importante para detectar la disgrafía
superficial).
4.5. Dictado de pseudopalabras. Al evaluar el mecanismo de conversión
fonema/grafema, sirve para detectar la disgrafía fonológica.
•
Bloque 5. Procesamiento semántico
5.1. Asociación semántica (entre dibujos de seres vivos y seres
inanimados). Permite detectar la agnosia semántica.
5.2. Emparejamiento objeto/acción. Tiene dos formatos: a) un verbo y
cuatro objetos, o b) un objeto y cuatro verbos.
5.3. Emparejamiento definición/palabra. Resulta útil para comprobar si el
paciente conserva los significados, aunque no pueda recuperar la palabra
(anomia pura).
5.4. Emparejamiento de sinónimos (palabra muestra y cuatro
alternativas). Se emplean palabras de alta y baja frecuencia de uso.
5.5. Señalar el diferente. Incluye cuatro dibujos en cada lámina (tres de
una categoría semántica y el otro de una diferente).
63
•
Bloque 6. Procesamiento de oraciones
6.1. Emparejamiento oración hablada/dibujo. Está diseñada para detectar
problemas de comprensión asintáctica. Incluye las siguientes estructuras
oracionales: activas, pasivas, de relativo, de objeto focalizado y de sujeto
focalizado. En el diseño se incluyen distractores gramaticales y semánticos.
6.2. Emparejamiento oración escrita/dibujo. Es idéntica a la anterior.
6.3. Juicios de gramaticalidad. Permitiría detectar los trastornos de
agramatismo. El paciente indica si la oración que escucha es correcta o no.
6.4. Prueba de dígitos. Se trata de una prueba de memoria operativa.
6.5. Descripción de una lámina. Evalúa la producción oral de los
pacientes y los posibles trastornos de agramatismo. Se contabilizan el número
total de palabras producidas, la longitud media de los enunciados (LME), el
número total de nombres, de verbos, de adjetivos y de palabras de función.
Permite registrar y analizar también los errores.
Cada prueba de la batería está formada por ítems seleccionados en base a las
principales variables psicolingüísticas (frecuencia, longitud, concreción, familiaridad,
etc.). Las pruebas tienen unas instrucciones claras sobre la tarea a realizar y varios ítems
de ensayo que sirven como práctica. La fiabilidad global de la prueba es alta (0,997), al
igual que la correspondiente a las distintas pruebas (todas por encima de 0,90). Ofrece a
los usuarios rangos de puntuaciones que permiten clasificar la ejecución de un individuo
en cada prueba como normal o con trastorno.
3.2.3. Pruebas de carácter específico
A) Test de denominación de Boston (BNT)
La denominación de estímulos presentados visualmente es una prueba utilizada
universalmente en la evaluación de la afasia, ya que muchos de los pacientes afásicos
presentan dificultades de recuperación léxica. En la práctica clínica, el test de
denominación de Boston (BNT) (Goodglass y Kaplan; adaptación española de GarcíaAlbea, Sánchez Bernardos y Del Viso, 1986) es uno de los más usados para este
propósito. Contiene 60 dibujos ordenados según complejidad que corresponden a
diferentes categorías, tales como objetos, animales, instrumentos, etc. Se muestran las
láminas a los sujetos una a una y se les pide que las denominen. Si no se da una
respuesta al cabo de 20 segundos o se recibe una respuesta errónea de forma espontánea,
existe la posibilidad de ofrecer al paciente tres tipos de ayudas sucesivas, hasta que logre
evocar la palabra, en el siguiente orden:
1. Clave semántica. Se proporciona la categoría semántica a la que pertenece el
ítem o información acerca de su función o uso.
2. Clave fonológica. Se facilita la primera sílaba de la palabra.
64
3. Clave de elección múltiple. Se ofrece la posibilidad de escoger la palabra del
estímulo mostrado mediante elección múltiple entre cuatro palabras escritas.
La puntuación máxima posible es 60 puntos y se computa como la suma de
estímulos denominados correctamente de forma espontánea o tras pista semántica.
Desde la primera versión experimental del BNT desarrollada por Kaplan, Goodglass y
Weintraub con 85 ítems, estos han sido reducidos a 60 en la segunda y tercera versión
del formato estándar. La longitud del test ha llevado a desarrollar versiones reducidas de
30 y 15 ítems que posibiliten disminuir el tiempo de administración, pero mantengan el
objetivo y criterios originales del test. Todas estas formas presentan un alto nivel de
discriminación entre sujetos normales y pacientes, similar a lo observado en la versión
completa de las 60 láminas, pero tienen una importante influencia demográfica, de edad y
educación. En español, contamos con una versión del test de Boston adaptada y
normalizada; también con una versión reducida (de 15 ítems) para mayores de 65 años,
elaborada por Fernández-Blázquez y cols. en 2012.
B) Test Token, test de comprensión y percepción del lenguaje (TT)
El test Token (TT) de Renzi y Vignolo es una prueba clásica destinada a evaluar la
comprensión del lenguaje oral, incluyendo la memoria inmediata para secuencias verbales
y la capacidad de comprender la sintaxis, a través de órdenes verbales de complejidad
creciente. Su administración es muy sencilla y sensible a los déficits de la comprensión
auditiva que resultan de trastornos afásicos, incluso cuando la capacidad básica del
paciente para comunicarse permanece intacta. Se ha observado una buena correlación
entre el TT y otros test de comprensión y producción verbal. El test se puede administrar
indistintamente en población adulta o en niños; consta de cinco secciones de órdenes
verbales, sumando en total 62 instrucciones. Las consignas se van haciendo más extensas
y complejas a medida que avanza la prueba. Una característica del TT es que no se usa
una forma con palabras adicionales, sino una forma en que la comprensión de cada
palabra de la orden es indispensable para cumplir la tarea (por ejemplo, si se usa una
ficha grande, se requieren dos palabras para identificarla: un sustantivo para designar la
forma y un adjetivo para designar el color). Incluye 20 fichas de distintas formas, colores
y tamaños: 10 cuadrados (5 grandes y 5 pequeños) y 10 círculos (5 grandes y 5
pequeños). Los colores son rojo, azul, amarillo, verde y blanco. El paciente debe señalar
o manipular las fichas conforme a las órdenes del examinador. El TT evalúa la capacidad
del paciente para comprender el nombre (círculo y cuadrado, color y tamaño), los verbos
y las preposiciones incluidos en las instrucciones. En cada uno de los bloques que
componen el TT, el examinador lee la orden mientras el sujeto trata de cumplirla. Todos
los ítems se registran como correcto o incorrecto. Si el sujeto tiene ocho errores en la
primera parte, se suspende el test. La interpretación de la puntuación del test se basa en
el número de elementos que el sujeto comprende y los aciertos que debe tener según su
edad y nivel socioeducativo. Se han realizado varias versiones y modificaciones del test,
incluyendo versiones abreviadas de Renzi y Faglioni que cuentan con 36 ítems
65
presentadas en seis secciones de complejidad en aumento.
3.3. La evaluación de la conversación
En la rehabilitación del lenguaje es necesario comprender que la misma intervención
terapéutica aplicada a diferentes personas con el mismo tipo de afasia puede dar lugar a
resultados divergentes. De este hecho surge la necesidad de completar las evaluaciones
formales del lenguaje de los tests estandarizados habituales con una evaluación del uso
conversacional en contextos reales, buscando la proximidad a situaciones comunicativas
naturales. A menudo nos encontramos discrepancias entre los resultados de los tests y el
funcionamiento comunicativo real de la persona con afasia en su entorno actual. Con el
fin de especificar estos cambios en la habilidad pragmática del paciente y aportar validez
a los resultados, resulta fundamental el uso conjunto de medidas cuantitativas y
cualitativas.
Diversos estudios analizan si la conversación del paciente puede ser tomada como
medida de valoración de los cambios terapéuticos del sujeto. Para ello, la herramienta
que se utilice debe ser lo suficientemente sensible para medir la mejora que produce una
determinada terapia, a la vez que debe ser válida para cuantificar los cambios funcionales
en la comunicación, en el entorno concreto del paciente. Esta tarea no es sencilla dada la
variabilidad y falta de predictibilidad de la conversación. Para el análisis de la
conversación se puede partir de una grabación de vídeo con una muestra conversacional
que se demandará al paciente y a su familiar. La grabación de vídeo se realizará en el
domicilio familiar y deberán intervenir ambos miembros de la familia (hablante afásico e
interlocutor). Se les explicarán las condiciones de la grabación, en las que se indican que
recojan una muestra conversacional de unos 30 minutos de duración a propósito de una
actividad cotidiana que realicen juntos (se les propone como ejemplo utilizar el tiempo
distendido de la sobremesa de la comida o la cena). Se planteará como escenario de
grabación el domicilio del paciente por ser un entorno habitual y cómodo para entablar
una conversación informal, sin estar previamente planificada. En el caso de que la
muestra de conversación no pueda obtenerse del entorno del paciente, se recogerá en la
sesión clínica durante la interacción del paciente con su familiar o cuidador, procurando
buscar la mayor naturalidad posible al encuentro conversacional.
Asimismo, se destaca la necesidad de recoger información sobre la conducta
comunicativa premórbida, tanto del paciente como del familiar (estilo comunicativo,
situaciones conversacionales habituales, tipo de interlocutores y temas conversacionales
frecuentes), y poder contrastarlas en el momento de la valoración. Esto nos permitirá
analizar en qué medida las variables personales y particulares de cada individuo influyen
y, con ello, poder predecir qué factores son sistemáticamente influyentes en la
comunicación con este tipo de parentesco entre interlocutores.
La información sobre el estilo comunicativo del paciente y su familiar junto con el
análisis conversacional de la muestra nos permitirá identificar el comportamiento
pragmático de la pareja para registrar en detalle:
66
1. Los factores que condicionan positiva o negativamente la interacción.
2. La frecuencia de aparición de las conductas verbales del paciente.
3. Las estrategias comunicativas desarrolladas por el paciente y por su interlocutor
ante las dificultades en la comunicación.
Para poder aunar la información recogida sobre las alteraciones lingüísticas del
paciente, la participación en su entorno y los factores personales que influyen en la
misma, existen diversas pruebas de evaluación específica de la comunicación que se
clasifican según diferentes enfoques, coincidiendo muchos de ellos en el análisis de la
conversación como herramienta común de medición. Entre estos protocolos de
valoración con una visión pragmática del lenguaje destacamos los siguientes.
3.3.1. Evaluación de la comunicación global
Los perfiles de eficacia comunicativa global asumen un enfoque que prioriza la eficacia
en la interacción del paciente, sin analizar categorías gramaticales. Están basados en la
observación de actividades comunicativas mínimamente planificadas o en actividades de
“juego de rol”. Se insiste en el uso contextualizado del lenguaje para su evaluación y en
la mayoría de los cuestionarios se precisa la participación de familiares o interlocutores
cercanos.
A) Comunicative Abilities in Daily-Living (CADL)
Esta prueba clínica de uso individual, diseñada por Holland, sirve para evaluar la
eficacia comunicativa de pacientes afásicos adultos. Contiene 68 pruebas que evalúan la
capacidad del sujeto para el desempeño de ciertas actividades simuladas (por ejemplo,
concertar una cita con el médico, ir de compras, etc.) a través de una escala de tres
puntos (0 = respuesta errónea; 1 = respuesta adecuada; y 2 = respuesta correcta). Se
valora la capacidad comunicativa para el desempeño de la actividad, ya sea oral, escrita,
gestual o por cualquier otra modalidad expresiva. Existe una segunda edición (CADL-2),
desarrollada por Holland, Frattali y Fromm. Esta última consta de 50 subtest basados en
actividades de juego de rol que evalúan siete áreas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Lectura, escritura y cálculo.
Interacción social.
Comunicación divergente.
Comunicación contextual.
Comunicación no verbal.
Relaciones secuenciales.
Humor/metáfora/absurdos.
B) Communicative Effectiveness Index (CETI) de Lomas y cols.
67
Se pide a las parejas y familiares cercanos del hablante afásico que evalúen su
participación en 16 ítems de situaciones cotidianas de importancia para su calidad de
vida, comparándola con la participación previa a la afasia. Cada pregunta del cuestionario
tiene que ver con una situación cotidiana y la pareja o familiar debe puntuar con una
escala analógica visual: una línea marca “No, en absoluto capaz” (not at all able) en un
extremo, y “Tan capaz como antes de la lesión” (as able as before the stroke) en el otro.
Así, por ejemplo, se pregunta: “¿Él intencionadamente le hace saber cómo se siente en
lugar de que usted averigüe su estado emocional?”, para que la pareja pueda evaluarlo en
una plantilla. El cuestionario se administra en sucesivas ocasiones para comparar los
cambios en la involucración del paciente en cada situación.
3.3.2. Evaluación de la pragmática
En los últimos años, los protocolos de evaluación pragmática están adquiriendo
importancia en el logro de una rehabilitación efectiva. Siempre que es viable, con el fin
de reproducir el desempeño comunicativo real del paciente, se realiza una recogida de
datos en un contexto ecológico (muestra de conversación del afásico con su familiar en
su casa) y no clínico. Con estos protocolos se evalúan categorías pragmáticas concretas
(capacidades lingüísticas, toma del turno, aspectos no verbales, etc.) a partir del análisis
de la muestra grabada.
A) Perfil de análisis conversacional para personas con afasia (Conversational
Analysis Profile for People with Aphasia, CAPPA)
Dentro del enfoque de la evaluación pragmática, el perfil de análisis conversacional
CAPPA (Conversational Analysis Profile for People with Aphasia), desarrollado por
Whitworth, Perkins y Lesser en el año 1997, presta atención a los interlocutores
cercanos (familiares) del hablante afásico, considerándolo, por un lado, informante de las
deficiencias y capacidades comunicativas y, por otro, facilitador de una comunicación
funcional. El CAPPA gira en torno a un conjunto de conductas identificadas que se
enmarcan dentro de cuatro categorías: capacidades lingüísticas, inicio y toma de turno, la
gestión temática y las rectificaciones. La información se obtiene a través de:
1. Un análisis de una conversación entre la persona con afasia y su interlocutor
cercano, grabada en la casa del paciente.
2. Una entrevista al interlocutor y otra al paciente.
En ellas se recoge información acerca de la conducta verbal del paciente (en función
de la frecuencia de aparición según el interlocutor) y las estrategias utilizadas por ambos
en la conversación. Además se registra información sobre la conducta comunicativa
premórbida del paciente (estilos comunicativos y temas habituales que utilizaba,
situaciones e interlocutores con los que se desenvolvía, etc.) con el fin de contrastarla
con la conducta pragmática actual. Estas dos fuentes de información se combinan en un
68
perfil resumido, donde se incluye tanto el análisis cualitativo como la cuantificación de los
comportamientos en la conversación (perfil numérico). Este registro permite analizar el
nivel de acuerdo entre ambos interlocutores y establecer una línea base para la
intervención.
B) Protocolo rápido de evaluación pragmática (PREP)
El PREP, desarrollado por Gallardo-Paúls en 2007, se elaboró a partir del perfil
PerLA de evaluación pragmática (recientemente se ha publicado una versión revisada). El
PREP es un modelo de cuestionario rápido que posibilita valorar en la práctica diaria el
lenguaje conversacional espontáneo (verbal y no verbal) de las personas con afasia. Se
propone la diferenciación de tres niveles pragmáticos a valorar en el hablante: 1)
pragmática interactiva, 2) pragmática textual, y 3) pragmática enunciativa.
1. Pragmática interactiva. Son categorías pragmáticas que surgen al considerar
que todo mensaje se dirige a un receptor, por lo que se centran en la toma de
turno. En este nivel se valoran seis rasgos que informan sobre cómo el paciente
“capta” la toma de turno conversacional:
a) Fluidez o agilidad del turno. Se mide exactamente como número de turnos
por minuto y se contrasta con las medidas obtenidas en la conversación
cotidiana normal.
b) Índice de participación conversacional. Se valora el nivel de participación
en el intercambio conversacional y el interés por la comunicación. Se marca
negativamente en dos situaciones típicas:
– Cuando es evidente que el paciente participa muy poco en la
conversación, construyendo turnos bastante breves que se limitan a dar
respuestas mínimas a lo que se le pregunta, o emisiones breves que
demuestran su escucha comprensiva (claro, ya, ajá, sí).
– Cuando la participación conversacional sea claramente excesiva,
monopolizando el turno y dificultando la participación de los demás
(logorrea).
c) Predictibilidad. Con este rasgo se refleja si el habla del paciente muestra un
relativo equilibrio entre intervenciones de respuesta e intervenciones de
propia iniciativa (preguntas o turno para informar). Se deben tener en
cuenta variables como la situación (por ejemplo, contexto de la consulta o
en su casa) o los interlocutores.
d) Gestualidad. Este ítem se refiere al uso de los códigos visuales y gestuales
(movimientos, expresividad facial); se valora positivamente en casos en que
el lenguaje se apoya en los gestos de manera natural, pero negativamente
cuando se aprecia bien un uso desmesurado o bien un uso reducido y
69
descompensado (por ejemplo, por hemiplejía corporal o apatía).
e) Mirada. Se valora si el paciente usa la mirada como elemento comunicativo
que informa sobre la escucha activa del hablante, su solicitud de participar
en la conversación, su petición y cesión del turno, etc.
f) Prioridad y adecuación sociolingüística. Se indicará negativamente en los
casos en que la conducta verbal del paciente se aleje claramente de las
normas sociales: indiscreciones, salidas de tono, etc.
2. Pragmática textual. Son categorías específicamente vinculadas a la naturaleza
gramatical del mensaje que construye el hablante, y que para tener tal valor de
mensaje debe tener cohesión (adecuación léxica, estructuras morfosintácticas,
conectores) y coherencia (superestructuras textuales). Se valoran cinco
aspectos:
a) Cohesión morfológica: agramatismos. Este ítem se refiere a la estructura
morfológica de las palabras: uso de género y número, tiempo verbal, etc.
b) Cohesión sintáctica: paragramatismos. Se valora si la construcción de
turnos conversacionales se ajusta a la sintaxis de la gramática. Se puntuará
como deficitario en los casos en que la organización sintáctica resulta
claramente desestructurada, impidiendo la correcta decodificación, con
abundancia de repeticiones y reinicios.
c) Cohesión lexicosemántica. En este ítem se valora si el paciente tiene
suficiente disponibilidad léxica, marcándolo negativamente en todos los
casos de anomia, fallos léxicos, parafasias semánticas, etc., que afecten
claramente a la fluidez. También se valora negativamente cuando se aprecia
un alto predominio de expresiones de predilección, muletillas, palabras sin
contenido, etc., que rellenan el turno, pero en realidad no aportan
información.
d) Coherencia textual: gestión temática. Se relaciona con la habilidad del
paciente para desarrollar un tema, terminarlo, proponer uno nuevo, etc. Se
valoran negativamente, por ejemplo, los casos en que el evaluado no sabe
desarrollar los temas conversacionales que surgen y sus turnos parecen no
guardar relación con los turnos de los demás; también cuando la actitud
comunicativa general transmite desinterés y no se aportan informaciones
nuevas.
e) Coherencia textual: superestructuras. Las superestructuras son esquemas
mentales de naturaleza textual que indican las partes básicas de cada tipo de
texto (narración, argumentación, etc.). Estas categorías pueden aparecer en
un orden no lógico, incoherente, o pueden estar incompletas. Se valora
negativamente el discurso desorganizado, sin aparente estructura o con
estructura incompleta. En casos de gravedad no es posible evaluar esta
categoría, porque no hay suficiente fluidez como para que el hablante
encadene las oraciones mínimas.
70
3. Pragmática enunciativa. Comprende las categorías que se refieren a los actos de
habla.
a) Actos de habla locutivos enunciativos. En este ítem se considera la
existencia de problemas motores que puedan afectar a los órganos
bucofonatorios que participan en la articulación verbal, o también
problemas de modulación, ritmo y control de la voz (entonaciones
descompensadas, disfluencias). Se valora negativamente si estos problemas
impiden construir normalmente los actos de habla.
b) Actos de habla locutivos proposicionales. Se valora la existencia de
problemas de anomia que dificulten el acceso léxico.
c) Límite entre actos de habla (uso de pausas). Se valora si existe un uso
anómalo o marcado de pausas, por ejemplo, cuando se observa un habla
entrecortada salpicada de silencios que rompen el desarrollo temático.
d) Actos no verbales. en este ítem se valora en el paciente una utilización de lo
no verbal que surge específicamente como compensación de la realización
deficitaria de los actos verbales (solo cabe esta valoración en los casos en
que se haya valorado negativamente el uso de los actos de habla).
e) Actos de habla ilocutivos. Se señala afirmativamente la utilización del
lenguaje que refleja una comprensión adecuada y una expresión ajustada a
la intención comunicativa, deducida de la situación.
f) Autorrectificaciones conversacionales. Se valoran positivamente los casos
en que el paciente muestra conciencia de su propia dificultad, iniciando él
mismo rectificaciones y comentarios que se justifican por los errores (No,
no es eso, ¡Ay, me he equivocado!, No me sale).
g) Inferencias trópicas o modismos. Pertenecen al léxico de la lengua. Para
evaluar estas categorías, el evaluador suele introducir en su discurso algún
comentario que incluya el uso de estas expresiones que todo hablante suele
conocer (por ejemplo, no dar el brazo a torcer, coger algo por los pelos,
meter la pata). No se trata de preguntar lo que significan estas expresiones,
sino de usarlas en una intervención y comprobar que no plantean
problemas de comprensión al paciente. Igualmente, si es él quien las utiliza
en su conversación, se valora afirmativamente.
h) Implicaturas conversacionales. Se evalúan por separado:
– Máxima de la cualidad. Relativa a la idea de que hablamos diciendo la
verdad, se respeta previsiblemente por los hablantes sin daño cognitivo.
– Máxima de la cantidad. Se marca negativamente tanto en los casos de
logorrea (información excesiva o poco relevante), como en los casos de
hablantes que apenas hablan con monosílabos y se limitan a turnos de
respuesta.
– Máxima de la manera. Se refiere, estrictamente, al uso de un estilo
comunicativo claro y conciso, que evita la expresión farragosa, dispersa
71
y las ambigüedades. En general, es una categoría de gran dependencia
gramatical, por lo que su evaluación es con frecuencia negativa en las
afasias.
– Máxima de la pertinencia. Se valora negativamente en los casos de
rupturas temáticas bruscas, temas preferidos, etc., que obstaculizan el
desarrollo fluido de los temas. Se ve muy afectada en casos donde falla
notablemente la comprensión.
i) Implicaturas anómalas. Son los sentidos figurados que improvisa cualquier
hablante en su discurso. El profesional puede optar por la emisión de
intervenciones que contengan este tipo de usos como metáforas, ironías
(Con lo poco/mucho que me gusta a mí…, Con el calor/frío que hace
hoy…, diciendo lo contrario de la realidad) o, en general, usos figurados.
Cuestionario de valoración. El cuestionario del protocolo permite una valoración
simple, en términos de afirmación/negación –algo habitual en los protocolos
pragmáticos–. A partir de la administración, se pueden establecer porcentajes que
permiten diferenciar tres medidas:
– Habilidad pragmática general: engloba la totalidad de categorías evaluadas.
– Habilidad pragmática específica: reduce el inventario de categorías pragmáticas,
eliminando aquellas cuya ejecución necesita por completo el dominio léxico,
semántico, fonológico y morfosintáctico.
– Habilidad pragmática de base gramatical: engloba las categorías cuya eficacia
depende de una habilidad previa en los componentes gramaticales.
Recientemente en 2015, Fernández-Urquiza y cols. han realizado la versión revisada
PREP-R.
C) Protocolo de exploración de habilidades metalingüísticas para pacientes afásicos
(MetAphAs)
Desde la perspectiva pragmática funcional, se entiende el lenguaje como un sistema
abierto, producto de la interrelación entre diferentes capacidades cognitivas. El protocolo
de exploración de habilidades metalingüísticas para pacientes afásicos denominado
MetAphAs ha sido desarrollado recientemente por el grupo de Rosell-Clari y HernándezSacristán; tiene como objetivo la evaluación de ese dominio de interrelación entre
funciones ejecutivas y lenguaje. Tras administrarse a 21 pacientes afásicos, MetAphAs
ha mostrado una elevada fiabilidad y consistencia interna, así como validez externa al
compararse con la versión española del test de Boston para el diagnóstico de la afasia. En
este protocolo se han llegado a definir un total de 40 unidades de trabajo que se agrupan
en seis secciones:
72
– Sección I. Lenguaje interior, capacidad de inhibir y discurso diferido (seis
unidades de trabajo).
– Sección II. Control de procedimientos semióticos concurrentes (cinco unidades de
trabajo).
– Sección III. Habilidades parafrásicas y fenómenos asociados (cinco unidades de
trabajo).
– Sección IV. Decir referido y fenómenos asociados (cuatro unidades de trabajo).
– Sección V. Capacidad de monitorización. Marcas de contextualización (diez
unidades de trabajo).
– Sección VI. Usos desplazados del lenguaje y teoría de la mente (diez unidades de
trabajo).
Este protocolo presupone que la información relevante puede ser obtenida
directamente de la conducta verbal del paciente (test), de sus posibles reflexiones o
comentarios (cuestionario del paciente) y de las informaciones que podrían aportar
otros interlocutores, como familiares cercanos o terapeutas (cuestionario del
acompañante).
3.4. Diagnóstico diferencial
Existen diversas formas de alteraciones del lenguaje que afectan a la comunicación y que
deben ser consideradas para llevar a cabo un correcto razonamiento clínico en la fase de
evaluación. Determinar los síntomas clínicos y la evaluación del paciente en diferentes
etapas del proceso terapéutico evidenciará en unos casos el progreso y mejoría del
paciente o determinará, en otros, la velocidad y características de un posible deterioro,
siendo aspectos relevantes en este diagnóstico diferencial. Algunas alteraciones del
lenguaje que deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de la afasia se presentan
a continuación (véanse Juncos Rabadán, 1998; Peña Casanova, 1999).
3.4.1. Demencias corticales
En la demencia tipo alzhéimer las primeras manifestaciones aparecen en el léxico, con
problemas en la comprensión y denominación de palabras (anomia). La alteración
fundamental se produce en la organización semántica y conceptual. Los pacientes pueden
repetir fácilmente palabras, o decir listas de palabras que empiezan por un fonema o
sílaba determinada, lo que indica que la organización fonológica del léxico está
preservada. A medida que avanza la enfermedad aumenta el deterioro semántico (GDS 4
y 5). La destrucción de otras áreas cerebrales, especialmente del HI (temporoparietales)
produce alteraciones afásicas: problemas de comprensión sintáctica y discursiva,
parafasias semánticas y paragramatismo en la producción, similar a la afasia sensorial
transcortical (lenguaje fluente pero vacío de contenido, repetición preservada; conservan
la capacidad de comunicación no verbal, aunque condicionada por las alteraciones en su
73
personalidad y conducta). En las últimas fases de la enfermedad (GDS 7), puede existir
ausencia casi absoluta del lenguaje y de la comunicación (afasia global). En lo referente a
las capacidades de lectoescritura, en las fases leve/moderada pueden leer en voz alta sin
comprender lo que leen; en las fases más avanzadas, los pacientes pierden por completo
la capacidad de leer. En general, el deterioro en la escritura es paralelo al de la lectura,
aunque pueden producirse disociaciones. En las fases más avanzadas de la enfermedad la
escritura puede reducirse exclusivamente a la realización de garabatos o trazos informes.
Existen otro tipo de demencias corticales focales denominadas frontotemporales
(DFT). Este tipo de demencias cursan con alteraciones en la personalidad y en la
conducta social, dificultades de inhibición y falta de atención, originando problemas en la
comunicación interactiva. Las alteraciones frontales afectan a la capacidad de
planificación, organización y control, repercutiendo en el lenguaje espontáneo con una
pérdida de iniciativa para hablar y una disminución en la capacidad de organizar el
discurso (discurso reiterativo, con perseveraciones y ecolalia). Asimismo, se ve afectada
la comprensión del discurso por la dificultad en organizar y estructurar la información en
un todo coherente. En las fases iniciales, se mantiene la capacidad léxica (anomia leve
para las acciones), tanto en la comprensión como en la producción. Existe relativa
preservación del lenguaje automático. El cuadro clínico se asemejaría a la afasia motora
transcortical (repetición normal o ecolálica, comprensión básica normal, expresión
reducida con bajos rendimientos en tareas de fluidez verbal, tanto fonéticas como
semánticas; palilalia –repetición sostenida de una palabra o frase–). Asimismo, la lectura
está frecuentemente preservada, sin paralexias, y la comprensión lectora es semejante a
la comprensión verbal. La escritura está reducida, con tendencia al uso de palabras
aisladas o frases breves, y en ella es frecuente la perseveración. En las fases finales se
llega a un deterioro global de la comunicación y del lenguaje, como en la afasia global.
Cuando la degeneración afecta principalmente al lóbulo frontal y parte anterior del
temporal, nos encontramos ante la enfermedad de Pick, caracterizada por cambios
precoces y lentamente progresivos del carácter y del comportamiento que evolucionan
hacia un deterioro cognitivo con predominio de las alteraciones del lenguaje, y en
ocasiones síntomas como temblores y alteraciones de la marcha. Los síntomas más
comunes del lenguaje son: empobrecimiento léxico, falta de fluidez, ecolalia, incapacidad
para nombrar objetos, disminución de la capacidad de lectura y escritura y, en las fases
finales, mutismo. La pérdida de memoria no es muy llamativa y la orientación, cálculo y
gnosias están bastante conservadas.
Dentro de los desórdenes del lenguaje asociados a una atrofia de los lóbulos frontal y
temporal, cabe destacar la afasia progresiva primaria (APP), cuyas principales
características se presentaron ya en el capítulo 1. Habitualmente se han distinguido tres
subtipos de APP: fluente, no fluente y mixta. El subtipo de APP fluente se caracteriza
por tener un lenguaje gramaticalmente intacto, frases con longitud de más de cuatro
palabras y con un lenguaje similar al de las afasias anómica, de conducción, de Wernicke
y sensorial transcortical. El subtipo de APP no fluente se caracteriza por un discurso
agramático, con una longitud de frase reducida, déficits de comprensión sintáctica y
presencia de errores fonológicos y articulatorios; este subtipo se asemeja a las afasias de
74
Broca y transcortical motora. En los casos que predominan las dificultades de
comprensión sintáctica y anomia, con pausas prolongadas y lentitud al hablar, se
denomina afasia progresiva logopénica. Por último, el subtipo de APP mixta se da en
las personas que cursan con el subtipo no fluente, pero también con dificultades en la
comprensión, asemejándose a la afasia global.
Si predomina la atrofia temporal se produce un deterioro selectivo de la memoria
semántica que afecta al léxico, a la comprensión y a la producción, denominándose a esta
alteración demencia semántica. Se caracteriza por una notable anomia, con parafasias
semánticas y alteración de la comprensión de palabras que se atribuye a la pérdida de la
memoria semántica. El paciente puede presentar un lenguaje espontáneo fluido pero
vacío de contenido, con dificultades para generar palabras que pertenecen a una
categoría semántica. Adicionalmente, los pacientes tienen problemas para reconocer
objetos o sonidos ambientales familiares.
3.4.2. Demencias subcorticales
En la enfermedad de Parkinson, la lesión afecta al control motor (lesión en el sistema
extrapiramidal). Los trastornos del habla empiezan afectando a la articulación (disartria
hipocinética) y a la entonación o prosodia (volumen bajo y habla monótona, pausas
anormales, cadencia irregular, repeticiones). Se producen errores de sustitución, omisión,
adición y distorsión en uno o más fonemas. El habla se vuelve ininteligible y presentan
una dificultad evidente para mover los órganos articulatorios. Estas alteraciones
determinan una reducción de la expresión verbal y de la longitud de las oraciones. En las
fases iniciales, se mantienen los aspectos estructurales del lenguaje, como la organización
del léxico, la sintaxis y el discurso. A medida que avanza la enfermedad y se deterioran
los aspectos cognitivos, también se alterará la organización del lenguaje. Las dificultades
para la evocación afectan primero a la fluidez verbal y en fases posteriores dan lugar a la
anomia. La lectura es lenta, aunque normal o levemente afectada (como la comprensión
lectora), y en la escritura se observa un trazado desigual y de pequeño tamaño
(micrografía).
Por otro lado, en la enfermedad de Huntington se alteran aspectos del habla
relacionados con el control de la velocidad e intensidad y la entonación. Asimismo, existe
una importante afectación de la fluidez verbal con consigna, tanto fonética como
semántica. Aunque inicialmente está preservada, en la evolución de la enfermedad se
observan también dificultades en la denominación de objetos. El avance de la
enfermedad lleva consigo un deterioro cognitivo y de control motriz que puede acabar en
una abolición absoluta del lenguaje (mutismo).
3.4.3. Demencias vasculares
Las alteraciones del lenguaje pueden ser muy diferentes y, dependiendo del área de
afectación del infarto o infartos, cursará con una sintomatología u otra. En las demencias
75
vasculares subcorticales puras (demencia lacunar, encefalopatía de Binswanger), los
trastornos del lenguaje son semejantes a los descritos en las demencias subcorticales
degenerativas.
3.4.4. Apraxia del habla
La apraxia del habla es un trastorno motor del habla que se caracteriza por una alteración
de la capacidad para coordinar de manera secuencial los movimientos articulatorios
necesarios para producir los sonidos del habla. Los síntomas asociados a la apraxia del
habla a menudo se confunden con los causados por déficits neuromusculares indicativos
de disartria o con los errores lingüísticos asociados a la afasia. La causa más común de la
apraxia del habla son las lesiones vasculares, aunque también puede resultar de tumores,
traumatismos craneoencefálicos o ser uno de los síntomas primarios de enfermedades
neurodegenerativas, como la afasia progresiva primaria no fluente. Atendiendo a las
características clínicas, en ocasiones la apraxia del habla y la afasia de Broca pueden
ocurrir simultáneamente, pero ambos trastornos deben ser distinguibles. De igual forma
debe hacerse con la afasia de conducción, dado que los errores a nivel de sonido son
prominentes en ambos trastornos. Sin embargo, los errores en la afasia de conducción
reflejan un déficit en la selección correcta de los fonemas y los errores de la apraxia se
centran en la ejecución motora.
Cuadro resumen
– En este capítulo hemos tratado de describir el proceso de evaluación en los
trastornos afásicos, destacando en primer lugar el valor de la entrevista
inicial, de los datos médicos y de las pruebas complementarias. También se
ha puesto de manifiesto lo importante que es considerar las demandas, las
necesidades y la implicación del paciente. En el proceso diagnóstico se ha
señalado la utilidad de las baterías cuantitativas de medición de las funciones
del lenguaje comprensivo y expresivo, así como de las medidas funcionales
de comunicación, que permiten identificar las restricciones en el
funcionamiento comunicativo real. La presencia o no de trastornos del
lenguaje puede determinarse a través de las pruebas de screening. Si se
constata la presencia de afasia, es necesario determinar el tipo de trastorno
afásico, empleando para ello las baterías o tests de evaluación del lenguaje
que hemos presentado aquí (desde las clásicas, como el TBDA, hasta las
que responden a una concepción cognitiva, como el EPLA o la batería
BETA). Además, se ha querido destacar la importancia que tiene la
evaluación funcional de la conversación y de la comunicación de los
76
pacientes afásicos. Se ha dedicado también un apartado a la evaluación de la
pragmática de estos pacientes en un contexto real, en el que se han descrito
algunos protocolos especialmente útiles. Por último, se han incluido algunas
notas sobre el diagnóstico diferencial con otras entidades clínicas.
Caso clínico
Cuatro meses después de la lesión, la paciente acude a la clínica de
rehabilitación para valoración y posterior tratamiento ambulatorio. Tras el
análisis de los informes médicos y una entrevista inicial, se observa que la
paciente presenta cierta inseguridad y labilidad ante la novedad de la situación.
Para la valoración cuantitativa se administra el test de Boston, el test de
vocabulario y el protocolo rápido de evaluación pragmática (PREP). La paciente
presenta un discurso oral no fluente con una reducción de longitud de las frases,
que quedan reducidas a un verbo en infinitivo o a una o dos palabras contenido
(por ejemplo, comer, siesta, dolor tripa, médico). Abundancia de vacíos
nominales y constantes autorrectificaciones en sus esfuerzos de rescate léxico,
con frases tipo ¡Ay, no sé!. Muchas veces, las palabras de contenido que
produce se caracterizan por una evocación fragmentada (a-ce-ri-llas, e-cri-bir),
con omisiones fonémicas y silábicas (ijeras por tijeras, coptero por
helicóptero). Existe marcado agramatismo en palabras de función,
concordancias y conjugación de verbos, salvo los gerundios.
El peso de la conversación recae sobre el interlocutor, quien debe estar
reconduciendo su discurso con ayudas de facilitación verbal. Asimismo,
presenta alteraciones de comprensión auditiva de conceptos básicos (referentes
a cantidad y a espacio) y material ideativo complejo. Para la lectura, únicamente
es capaz de reconocer vía léxica palabras de alta frecuencia y la escritura está
alterada en grado máximo. En la copia aparecen errores de omisión y
sustitución.
Los resultados obtenidos por la paciente en las distintas pruebas aparecen
con mayor detalle en los siguientes cuadros y gráficos.
77
78
79
80
81
Índice de competencia del lenguaje BT (%)
BNT: 60 respuestas
82
83
Los resultados del paciente en el PREP se resumen en el siguiente gráfico:
Medidas de valoración PREP (%)
Preguntas de autoevaluación
1. Señale cuál de las siguientes pruebas puede considerarse de screening:
a)
b)
c)
d)
e)
Test de denominación de Boston
Token Test
MetAphAs
Cappa
Exploración de las funciones del lenguaje de la Clínica Mayo
2. El BDAE:
a) A diferencia de otros tests de afasia, no proporciona un punto de
referencia para establecer los grados de severidad
b) Explora la comprensión y la producción del lenguaje en las
modalidades auditiva y visual
c) Pretende relacionar configuraciones específicas de síntomas con
correlatos neuropatológicos
d) Ofrece rangos de puntuaciones que permiten clasificar la ejecución
de un individuo en cada prueba como normal o con trastorno
84
e) No está adaptado al español
3. El test de evaluación del procesamiento lingüístico en la afasia (EPLA):
a) Es una prueba que incluye distintos grados de dificultad
b) Incluye pruebas que permiten detectar la sordera para la forma de
la palabra y para el significado
c) Tiene baremos para población adulta por edad y nivel educativo
d) Permite evaluar la conversación a nivel pragmático
e) Se considera una prueba de screening
4. Señale la frase correcta sobre BETA:
a) Tiene entre sus bloques uno dedicado a la evaluación de la
comprensión y la producción de oraciones que permite detectar el
agramatismo y la comprensión asintáctica
b) Analiza las tareas que el paciente puede hacer y las variables que
influyen en su ejecución
c) Puede considerarse una prueba de evaluación de carácter
específico
d) No evalúa el procesamiento semántico
e) Carece de datos relativos a su fiabilidad
5. El protocolo rápido de evaluación pragmática (PREP):
a) Valora principalmente la pragmática textual
b) Sirve para valorar el lenguaje conversacional espontáneo (verbal y
no verbal)
c) Evalúa la pragmática interactiva y la enunciativa
d) Permite la cuantificación de los comportamientos en la
conversación
e) Incluye preguntas que tienen que ver con una situaciones
cotidianas que valora la pareja o un familiar
85
4
Tratamiento I. Guía para el terapeuta
Debido a que las mejoras más significativas del funcionamiento general se relacionan con
los tratamientos neurorrehabilitadores integrales del déficit, en los últimos años se han
desarrollado diferentes modelos de neurorrehabilitación, con el objetivo de aportar
entornos que favorezcan la recuperación y permitan alcanzar mejoras funcionales
mediante el entrenamiento en estrategias compensatorias, adaptaciones ambientales y la
educación de familiares. Considerando el tipo de lesión, la gravedad y los factores
contextuales de cada paciente, no siempre se alcanzará una recuperación completa; sin
embargo, los programas de intervención especializados para las personas con afasia están
orientados a permitir un incremento funcional en la capacidad comunicativa y, en
definitiva, en su calidad de vida.
A lo largo de este capítulo se expondrán unas orientaciones para la terapia a tener en
cuenta en el establecimiento de objetivos a partir de la base teórica. Se describirán los
distintos abordajes terapéuticos y las razones en la elección de cada uno de ellos. Así
mismo, se incluye una guía de tratamiento a partir de actividades tipo que están
orientadas a mejorar el proceso alterado para el que se proponen. No obstante, en la
intervención del paciente con afasia, se deberá considerar un abordaje integral donde las
capacidades preservadas y factores individuales del paciente se tengan en cuenta en el
planteamiento de dichas actividades.
4.1. Supuestos y objetivos de la intervención
El establecimiento de objetivos es considerado como un aspecto fundamental del proceso
de rehabilitación. La identificación de los objetivos de tratamiento del paciente permite
una intervención significativa y eficaz.
Diversos autores destacan la importancia de la inclusión de las demandas del
paciente en el proceso de rehabilitación y particularmente en relación con el
establecimiento de objetivos, ya que contribuye a mejorar los resultados. Sin embargo,
las dificultades de comunicación hacen que esta participación del paciente con afasia no
siempre sea posible y nos encontremos discrepancias entre los objetivos del logopeda y
del paciente. Otra dificultad que se suma en el proceso de definir objetivos consensuados
es que los pacientes mayores tienden a esperar que el logopeda dirija la terapia en lugar
86
de ser consultados.
Autores como Martin, Thompson y Worrall (2008) señalan otro aspecto a tener en
cuenta en el planteamiento de objetivos para las personas con afasia, atendiendo al
debate actual existente entre los enfoques de rehabilitación basados en el déficit (dirigidos
a mejorar las funciones del lenguaje) y los enfoques basados en la comunicación
funcional, que pretenden mejorar la comunicación por cualquier medio y fomentar el
apoyo en los interlocutores. Las decisiones sobre el enfoque dependerán de las
necesidades del paciente, tipo de afectación y orientación del logopeda. Los defensores
de cada enfoque discrepan sobre cómo evaluar, cómo formular objetivos y con qué
prioridad, cómo intervenir y cómo medir la efectividad de dicho tratamiento.
Algunos autores como Baso y, recientemente en 2012, Carragher y cols. señalan que
el tratamiento debe estar orientado a resultados significativos y relevantes que permitan a
los pacientes con afasia utilizar las actividades entrenadas en situaciones ecológicas que
tienen un impacto directo en la vida diaria. Esta idea se sitúa dentro del marco para la
organización de información que ofrece la CIF, que se basa en el supuesto de que el
resultado final deseado de la rehabilitación es mejorar la capacidad de participación en las
áreas de la vida más significativas para esa persona.
En general, el principal objetivo de tratamiento de la persona con afasia se centra
en aumentar y mejorar su actividad y participación social en el entorno, acercándonos lo
más posible a su situación vital anterior, esto es, a su situación personal, social y/o
profesional. Para lograr este objetivo, se trabajará en la reintegración de su capacidad
para la recepción y producción oral y escrita, así como en la recepción y producción de
lenguaje no verbal mediante el desarrollo de estrategias. En algunos casos, se
compensarán los déficits del lenguaje aprendiendo otros métodos de comunicación,
mediante la utilización de productos y tecnología de apoyo o sustitución a la
comunicación oral (sistemas aumentativos-alternativos de comunicación, SAAC). Así
mismo, la rehabilitación considerará el entrenamiento de interlocutores (familiares,
cuidadores, amigos) para posibilitar el aprendizaje de habilidades de comunicación
efectivas y maximizar así la competencia del paciente con afasia. Dotar de independencia
al paciente en la toma de decisiones permitirá que participe en los objetivos de su propia
terapia, favoreciendo que sean realistas y funcionales de acuerdo a las actividades
comunicativas del paciente.
Recientemente, en 2014, el grupo australiano de investigación clínica en la
rehabilitación de la afasia CCRE (Centre for Clinical Research Excellence in Aphasia
Rehabilitation, www.aphasiapathway.com.au) ha desarrollado una guía de “buenas
prácticas” en la rehabilitación de estos pacientes. El documento contiene 82 declaraciones
que atienden aspectos relacionados con el abordaje integral del paciente y que
constituyen la base para la rehabilitación de la afasia en el país. Estas afirmaciones están
basadas en la evidencia y validadas por consenso por un grupo de expertos investigadores
clínicos en afasia. Atendiendo a las consideraciones que se deben tener en cuenta sobre
los objetivos de tratamiento de la afasia, destacan cuatro premisas:
1. El establecimiento de objetivos debe ser un proceso dinámico que se revisa a
87
través de la continuidad del tratamiento con el fin de reflejar el contexto del
paciente y su familia, las demandas y la recuperación del lenguaje.
2. Los logopedas deben explicar el proceso de ajuste de los objetivos a la persona
con afasia y su familia de forma accesible.
3. Se deben establecer métodos para asegurar la participación de las personas con
afasia y su familia como parte de la equipo de rehabilitación. Tal y como señala
Worrall, la fijación de objetivos realistas centrados en la persona implica la
participación activa de este, de su familia y cuidadores en las reuniones con el
equipo transdisciplinar sobre la intervención que se vaya a llevar a cabo.
4. Asegurar que el establecimiento de objetivos es verdaderamente colaborativo y
centrado en el paciente. Hersh y cols. recomiendan que se definan dentro del
marco denominado SMARTER (“más listo”), que implica las siguientes
nociones:
–
–
–
–
–
–
–
Shared: compartidos.
Monitored: controlados.
Accessible: accesibles al paciente.
Relevant: pertinentes a su vida.
Transparent: transparentes.
Evolving: en desarrollo (cambiantes).
Relationship-centred: Basados en las relaciones.
A) Consideraciones y enfoques en la rehabilitación
Por lo general, se sabe que ha de iniciarse lo antes posible, tan pronto como se haya
establecido el diagnóstico y se haya asegurado el control del estado vital del paciente. En
la reciente revisión de Brady y cols. (2012) se pone de relieve que los tratamientos
rehabilitadores intensos mejoran los resultados en las medidas de la comunicación
funcional y las medidas de escritura, y en sintonía con la gravedad del déficit, de modo
que las personas con afasia aguda deben tener acceso a una rehabilitación intensiva si
pueden tolerarlo. Así mismo, señalan que se debe proporcionar a las personas con afasia
la terapia que les permita obtener beneficios en el lenguaje receptivo y expresivo y, por
tanto, en la comunicación en entornos cotidianos. Además el tratamiento continuado
puede ayudar a mantener las ganancias obtenidas durante la fase postaguda de
rehabilitación. Otro factor importante tiene que ver con la duración del tratamiento.
Aunque la mayor recuperación es la que se produce en los primeros meses, sin embargo,
el proceso de adaptación a la discapacidad y a la reintegración a la comunidad puede ser
más largo. Estudios individuales y de grupos de casos, como el de Fillingham y cols., han
demostrado mejoras en la recuperación del lenguaje después de varios años tras el
accidente cerebrovascular. Así que incluso para las personas con afasia postaguda (>6
meses después del inicio de la lesión), hay evidencia que apoya el uso de tratamientos
tales como los basados en el uso de tecnología a través de ordenador, iPad, etc., que
defiende Cherney, la terapia de lenguaje inducido por restricción, grupos de terapia de
88
conversación y entrenamiento en conversación a voluntarios. Para determinar la eficacia
de otras intervenciones en la fase crónica de la afasia se requiere aún más investigación.
Dentro de un programa de rehabilitación de la afasia existen diferentes modos de
tratamiento combinables entre sí y que se aplicarán de forma personalizada en función
de los objetivos consensuados con el paciente y de su situación personal. Así, en la fase
inicial, se comenzará con un tratamiento intensivo e individual, dentro del cual se
incluye en la terapia la participación activa de la familia para generalizar las estrategias de
comunicación utilizadas en las sesiones y seguir las pautas específicas recomendadas.
Estudios realizados demuestran cómo la pareja es una barrera o un facilitador en el
proceso de recuperación, evidenciándose que el mantenimiento de la competencia
comunicativa depende tanto de los comportamientos de los pacientes con afasia como el
de sus parejas; por ello es necesario incluirles activamente en el tratamiento individual.
Generalmente, en la fase más avanzada se combina la terapia individual con la
terapia grupal para favorecer la participación comunicativa. Existen numerosos estudios
que defienden la importancia de la interacción social en la recuperación del lenguaje de
las personas que sufren afasia. El aislamiento, la ansiedad y la depresión son importantes
secuelas de la afasia y tienen un impacto sobre el bienestar. Los grupos de apoyo para
pacientes y la terapia grupal (ajustada a los objetivos específicos del paciente) facilitan la
socialización y el uso del lenguaje. Actividades como estas cubren el vacío social que
padecen muchas personas con afasia.
B) Tipos de intervenciones
La rehabilitación de la afasia incluirá el tratamiento de los aspectos del lenguaje
siguiendo modelos derivados de la neuropsicología cognitiva. Como mantienen Wilkinson
o Carragher, Conroy y Sage, hay pruebas de que la terapia centrada en el déficit (por
ejemplo, tratamiento de la anomia, tratamiento de la lectura, etc.) tiene repercusión en las
conversaciones de las personas con afasia.
Algunos de los métodos utilizados que tienen implicaciones para la validez ecológica
son: 1) el tratamiento de las alteraciones de la comprensión y producción de oraciones; 2)
el tratamiento del discurso; 3) el uso de comunicación aumentativa y alternativa; 4) la
terapia del lenguaje inducido por restricción; y 5) la terapia basada en gestos.
Además de la terapia individual realizada por los logopedas, la rehabilitación de la
afasia puede incluir:
•
Terapia grupal y de conversación
Revisiones recientes en 2013, como la de Lanyon, Rose y Worrall, señalan que la
participación en grupo de pacientes ambulatorios puede mejorar procesos lingüísticos
específicos. También hay alguna evidencia de que la participación en grupo puede
beneficiar el establecimiento de redes sociales y, por lo tanto, el acceso a la comunidad.
Sin embargo, aún existe evidencia limitada que demuestre la mejora en la comunicación
funcional como consecuencia del tratamiento grupal.
89
•
Tratamientos basados ​en el uso de tecnología a través de ordenador, tablet, etc.
Las actividades centradas en el ordenador, como el uso del correo electrónico o de
las redes sociales, fomentan la participación social del paciente.
•
Telerrehabilitación
Hay una base de evidencia emergente para la telerrehabilitación en la afasia. Este
tipo de terapia puede mejorar el acceso a los servicios de rehabilitación a las personas
que no dispongan de un recurso cercano o presenten dificultades con el transporte.
•
Entrenamiento de voluntarios conversacionales.
Los estudios que han comparado el tratamiento en personas con afasia facilitado por
voluntarios, frente al realizado por logopedas, han mostrado pocas o apenas diferencias.
Brady y cols. (2012) informan que este resultado no es sorprendente dado que los
voluntarios fueron entrenados por un logopeda y el plan de la terapia y los materiales
utilizados para la terapia pertinente fueron desarrollados por dicho logopeda.
4.2. Recuperación, pronóstico y efectividad del tratamiento
4.2.1. Evaluación de la eficacia del tratamiento
Un tratamiento es eficaz si demuestra su potencial para producir un cambio beneficioso
en una población determinada; un tratamiento es efectivo en la medida en que ese
potencial se hace realidad en la práctica clínica. Por tanto, solo los tratamientos eficaces
se evalúan o se ponen a prueba en términos de su efectividad. La evaluación de los
efectos de los tratamientos empleados en las afasias se ha llevado a cabo por distintos
procedimientos. Los estudios de casos o los que suponían la combinación de casos para
extraer una conclusión se emplearon en los comienzos de la afasiología. Los estudios
grupales surgieron en la segunda mitad del siglo xx como consecuencia de los avances en
los procedimientos estadísticos que permitían probar hipótesis sobre una población
determinada a partir de una muestra de sujetos de esa población. Otra forma de evaluar
la eficacia del tratamiento supone considerar la magnitud de la diferencia entre las
medidas pre y postratamiento. En este caso se interpretan los cambios por comparación
con resultados obtenidos a partir de sujetos de control que no reciben tratamiento. La
evidencia que requiere una cuestión crítica para la investigación implica la acumulación y
la convergencia de muchos estudios sobre ese tema. Para obtener ese tipo de evidencia
se han realizado tradicionalmente revisiones exhaustivas sobre la eficacia de
determinados tratamientos de la afasia, pero en la actualidad se impone una nueva
técnica estadística como el metaanálisis. Desde la perspectiva de la práctica basada en la
evidencia, un estudio de metaanálisis de alta calidad sobre un protocolo específico de
90
intervención constituye la forma más adecuada de evidencia científica sobre la eficacia
clínica del mismo.
4.3. Diseños de caso único
Davis y LaPointe fueron los primeros en emplear los diseños de caso único para evaluar
la eficacia del tratamiento en la afasia. La lógica de los diseños de caso único es similar a
la de las investigaciones entre grupos: se comparan los efectos de diferentes condiciones
(variable independiente) sobre una conducta o actividad específica (variable
dependiente). En este tipo de diseños las inferencias acerca de la intervención se realizan
comparando diferentes condiciones para el mismo sujeto, pero para ello deben cumplirse
ciertos requisitos:
1. La conducta del paciente debe ser observada en distintas ocasiones antes de la
intervención (línea de base) y continuamente durante la fase o las fases de
intervención (diariamente o varias veces a la semana).
2. La evaluación en línea de base tiene una función descriptiva (magnitud del
problema) y predictiva (permite establece un pronóstico).
3. Es imprescindible que los datos en línea de base sean estables y que exista poca
variabilidad en los mismos. La ausencia de una tendencia es ideal para evaluar el
efecto de la intervención. Sin embargo, en la mayoría de los casos existe una
tendencia definida, por lo que es deseable que la línea de base muestre una
tendencia contraria a la que se desea instaurar con la intervención. Una excesiva
variabilidad en los datos obtenidos en la línea de base (o en otras fases) puede
hacer difícil extraer conclusiones sobre la eficacia del tratamiento.
En todos los diseños existe una fase final de mantenimiento y de seguimiento de la
conducta establecida. Los diseños de caso único se emplean habitualmente para medir el
cambio que se produce en una variable (o variables) de interés como consecuencia de la
aplicación del tratamiento. En su versión más simple estos estudios incluyen medidas
conductuales antes de aplicar el tratamiento (línea base: fase A1), durante el tratamiento
(tratamiento: fase B) y después del tratamiento (mantenimiento: A2). El diseño básico
(véase figura 4.1) puede variar en función de distintos criterios. Si la conducta de interés
no se ha observado nunca, por ejemplo, el diseño puede empezar sin línea de base (BA);
también pueden incluirse varias intervenciones diferentes (ABC).
91
FIGURA 4.1. Ejemplo hipotético de un diseño ABA.
Los diseños ABA son adecuados para calcular el tamaño del efecto en un estudio de
caso único, y su valor se ve potenciado cuando las fases se repiten a lo largo de varios
conjuntos de estímulos o comportamientos, como ocurre en los diseños de base
múltiple. El valor de estos últimos diseños descansa en la obtención de medidas repetidas
de las conductas de interés a lo largo del tiempo y en una planificación del inicio del
tratamiento en cada línea de base que permite examinar el efecto específico del mismo
por comparación con una condición de control. Los efectos se demuestran introduciendo
la intervención en distintas líneas de base (conductas, situaciones, conjuntos de
estímulos…) en diferentes momentos. Si en cada una se observa un cambio cuando se
introduce la intervención, los efectos podrán atribuirse al tratamiento y no a factores
extraños. En general, cuando las líneas de base se ven afectadas antes de recibir
intervención, no se cumplen los requisitos del diseño. Si los resultados indican que las
líneas de base son interdependientes, las inferencias sobre el papel causal de la
intervención se debilitan gravemente. También pueden producirse efectos inconsistentes,
es decir, la alteración de algunas líneas de base y no de otras. En este caso, si existen
varias líneas de base y solo una o dos no cambian, se plantea un problema de
generalización del tratamiento, pero no afecta a la validez del diseño. El caso más grave
se produciría si existen dos líneas de base y en cada una se dan resultados diferentes. En
la figura 4.2 hay un ejemplo de un diseño de línea de base múltiple para distintas
conductas.
92
FIGURA 4.2. Ejemplo de un diseño de línea de base múltiple.
Para determinar el grado de cambio en la conducta de interés de la fase pre a la fase
postratamiento, se compara la ejecución del paciente en la primera fase A con la segunda.
La hipótesis nula (H0) sería que los niveles pretratamiento serán iguales o mayores que
los niveles postratamiento, mientras que la hipótesis alternativa (H1) establecería que el
nivel de ejecución aumentaría de la fase pre a la fase post. En los estudios en los que se
espera una disminución de la ejecución (o de la conducta de interés) como consecuencia
de la aplicación del tratamiento, se invierte el signo. Para cuantificar la magnitud del
cambio en el nivel de ejecución es habitual emplear el estadístico d de Cohen, o una
variante del mismo como la de Busk y Serlin, que empleamos aquí:
Dentro del paréntesis aparecen la media de los datos recogidos durante la fase
postratamiento (A2) y la correspondiente a la fase pretratamiento (A1), y en el
denominador la desviación típica correspondiente a los datos recogidos en la fase
93
pretratamiento (A1).
Veamos un ejemplo sencillo para ilustrar lo que acabamos de describir. En el cuadro
4.1 se presentan los datos obtenidos en un diseño con dos líneas de base que se
corresponden a dos situaciones estimulares distintas; se indican en cada caso la sesión,
fase y frecuencia de la respuesta requerida (por ejemplo, el número de palabras
aprendidas).
Cuadro 4.1. Datos de un diseño con dos líneas de base
En el cuadro 4.2 se presentan los descriptivos necesarios para calcular el efecto del
tratamiento (d).
Cuadro 4.2. Descriptivos
94
Puesto que cada línea de base puede tener un número diferente de observaciones, es
más adecuado emplear una media ponderada para obtener un valor que represente el
efecto del tratamiento para el paciente. En el ejemplo (véase el cuadro 4.3), se calculan
primero las d ponderadas para cada situación, multiplicando las d obtenidas en el paso
anterior por el número de observaciones en las fases pre y post de cada una (es decir:
4,47 × 8, y 5,48 × 8). La suma de estos dos resultados se divide por el número total de
observaciones (8 + 8) y se obtiene la d ponderada para todos los datos del paciente.
Cuadro 4.3. d ponderada para todos los casos
En el trabajo de Robey, Schultz, Crawford y Sinner de 1999, en el que se revisaron
doce estudios sobre la afasia, el valor del primer cuartil correspondiente al estadístico d
era igual a 2,6 (representaría un efecto pequeño del tratamiento), el que correspondía al
segundo cuartil era 3,9 (efecto medio) y el del tercer cuartil fue igual a 5,8 (efecto
grande). Se han propuesto otros criterios derivados de estudios de metaanálisis (como el
de Robey y Beeson, en 2006) para interpretar los efectos del tratamiento.
Además de los diseños de caso único que se han presentado hasta ahora, es
necesario mencionar otros como los de cambio de criterio, que permiten demostrar el
efecto del tratamiento si la conducta objetivo es susceptible de cambiar gradualmente a lo
largo de la fase de intervención. Los cambios en la conducta se emparejan en este caso a
un criterio que forma parte del programa de intervención, de manera que el nivel de
conducta requerido se cambia varias veces en el transcurso de la aplicación del programa.
La intervención resulta efectiva cuando los cambios en la conducta se van emparejando
95
con el criterio establecido en cada momento. Si la conducta fluctúa aleatoriamente o
tiende a aumentar o decrecer debido a factores extraños, no seguirá el criterio definido en
cada subfase. El diseño comienza con una fase de observación de la conducta en línea de
base y tras esta comienza la intervención, que incluye varias subfases en las que se
establece un criterio de ejecución distinto (véase figura 4.3).
FIGURA 4.3. Ejemplo hipotético de un diseño de cambio de criterio. Las líneas horizontales indican los criterios
de ejecución en cada subfase.
Al comienzo de la intervención se tiende a maximizar la posibilidad de que el
paciente alcance el criterio, porque la consecución de este tiene un valor reforzante. El
criterio es normalmente más exigente a medida que avanza la intervención (reducción en
la duración de las subfases y aumento de la cantidad de cambio requerido).
4.4. Modalidades de intervención
Dependiendo de la gravedad del trastorno que presenta el paciente, se emplean distintas
modalidades de intervención:
a)
b)
c)
d)
Facilitación.
Reaprendizaje.
Reorganización o sustitución.
Adaptación o compensación.
En la facilitación se emplean claves que permiten la recuperación o activación de
información. Esta modalidad de la intervención parte de la concepción de que la
rehabilitación implica reactivar la función que se encuentra inactiva. La disociación entre
el lenguaje automático y el lenguaje voluntario es la base de este método de
96
rehabilitación: la respuesta del paciente se consigue inicialmente por la vía automática y
posteriormente se completa elicitando la respuesta a través de distintas modalidades (o
capacidades residuales de todo tipo, como la repetición, la lectura en voz alta, la copia,
etc.), para llevarla al plano intencional.
Otra modalidad sería el reaprendizaje de las habilidades perdidas por el paciente.
Las habilidades perdidas se suelen enseñar de nuevo mediante algún tipo de ayuda.
La reorganización o sustitución se emplea cuando la capacidad de aprendizaje del
paciente está muy limitada, e implica hacer uso de los procesos que mantiene intactos.
Dentro de las estrategias de sustitución, la técnica más empleada es el condicionamiento
operante, que se basa en el refuerzo y la progresiva adquisición de conductas (logros).
Dentro de este grupo de estrategias destaca lo que Luria denominaba reorganización
funcional. Este planteamiento supone delimitar los aspectos de la función que han
quedado intactos, para posteriormente emplear la desinhibición, en el caso de que la
función esté inhibida como consecuencia del daño, o bien la restauración de la función,
por cambio en la orientación mental. Otras dos técnicas que pueden situarse dentro de
este apartado serían la terapia de entonación melódica y la terapia basada en la
imaginación. Ambas se basan en la estimulación de las estrategias del hemisferio
derecho para llegar al lenguaje. La primera supone tres fases jerárquicamente
estructuradas, desde el ritmo a la palabra y la oración, y resulta útil para pacientes con
una afasia no fluida y una relativa comprensión. La segunda supone ir asociando
progresivamente la imagen a la palabra.
La adaptación o compensación supone la sustitución de una habilidad perdida por
otra que posibilite la comunicación. Una técnica que podría citarse como ejemplo sería la
diseñada por Glass y cols., que emplearon un procedimiento de entrenamiento en un
sistema de lenguaje simbólico no verbal para casos muy severos de afasia, en el que el
objetivo final era la eficiencia comunicativa.
En resumen, si el paciente solo tiene problemas para recuperar información (acceso),
se utiliza un programa de facilitación. Si debido al daño cerebral sufrido el paciente ha
perdido la información, pero es capaz de aprenderla de nuevo, se emplearía un programa
de reaprendizaje. Cuando el paciente no es capaz de aprender de nuevo empleando los
cauces normales, se busca una vía alternativa para conseguir el objetivo de la
comunicación, es decir, se empleará la reorganización. Por último, si los procedimientos
anteriores fracasan, se utiliza la adaptación o compensación, se sustituye la habilidad
perdida por otra que permita al paciente comunicarse.
Con independencia del programa que se aplique, es conveniente observar ciertos
principios generales:
1. Establecer una jerarquía de objetivos a conseguir que iría de lo más fácil a lo más
difícil y de manera muy escalonada. Al comenzar por tareas asequibles se
consigue que el paciente esté motivado.
2. Facilitar al paciente todo tipo de ayudas externas (dibujos, palabras, fonemas,
gestos, etc.) que le ayuden a realizar la tarea. Estas ayudas serán adecuadas
para la edad y el nivel educativo de la persona que recibe el tratamiento.
97
3. Tratar de consolidar lo aprendido, empleando para ello todas las sesiones que
sean necesarias.
4. Centrar los programas de rehabilitación en conductas muy específicas e incluso
en grupos de estímulos. Si se realizan actividades muy generales o cada día se
emplean nuevos estímulos, es difícil que consolide el aprendizaje.
Por último, es preciso señalar que conviene hacer un seguimiento del paciente
(aproximadamente cada mes en la fase aguda y cada dos o tres meses en las fase
postaguda) para comprobar si se mantienen los cambios alcanzados en cada fase de
intervención.
4.5. Revisión crítica de los programas de intervención empleados en la
rehabilitación de la afasia
No existe conformidad sobre la eficacia del total de las terapias convencionales de la
afasia. Sin embargo, algunos programas de intervención parecen tener cierta eficacia
incluso cuando se han aplicado en fases postagudas, más de seis meses después del inicio
de la afasia. Así mismo, la intensidad del tratamiento parece ser un factor decisivo en el
éxito de la terapia. Entre las intervenciones más satisfactorias en la afasia crónica
destacan las terapias de comunicación funcional llevadas a cabo por voluntarios e
interlocutores (entrenados previamente por el logopeda) para facilitar la comunicación en
situaciones de la vida diaria. La terapia de conversación asistida (TCA, ver ampliado en
el apartado de terapias basadas en la comunicación funcional) se ha demostrado que
produce efectos positivos en las habilidades de comunicación social de las personas con
afasia. Del mismo modo, una reciente revisión sobre los enfoques de terapia centrada en
la interacción sugiere que la formación en estrategias comunicativas a los interlocutores
puede beneficiar a las personas con afasia, aunque la gran mayoría de esos estudios eran
cualitativos.
En síntesis, vemos que la mayoría de estudios que evidencian eficacia del
tratamiento en la afasia crónica comparten aspectos comunes como la intensidad de la
terapia, la participación activa del interlocutor cercano, bien sea familiar o cuidador, y la
consideración de las actividades de la vida diaria del paciente en la intervención sobre las
alteraciones del lenguaje.
El entrenamiento intensivo de la afasia mediante terapia de lenguaje inducido por
restricción (Constraint-Induced Aphasia Therapy, CIAT) combina esos componentes y
parece ser eficaz. Esta terapia se basa en los siguientes principios:
a) Restricción de las estrategias compensatorias aprendidas de comunicación no
verbal.
b) Entrenamiento intensivo en el que se maximiza tanto el número de horas de
práctica (al menos 30 horas durante dos semanas) como el número de veces
que se hace terapia por día.
98
c) Moldear el lenguaje mediante tareas lingüísticas, con un nivel progresivo de
dificultad, insertas en juegos y actividades de comunicación en grupos reducidos
de pacientes.
El primer uso clínico que se hizo de la terapia de inducción del movimiento por
restricción estaba enfocado a mejorar el déficit motor de la extremidad superior después
de un accidente cerebrovascular a partir de la inhibición del uso aprendido que se
desarrolla en el periodo agudo tras la lesión. Al igual que con el movimiento, ante un
trastorno del lenguaje tras una lesión neurológica, la persona tiende a reducir el número
de respuestas verbales y compensarlas, bien con recursos no verbales o bien solicitando
ayuda del interlocutor, debido a los esfuerzos que le supone, lo que hace que muchas
veces el entorno cercano hable en lugar de la persona con afasia. En 2001, Pulvermüller
y cols. desarrollaron el tratamiento original del CIAT para la afasia postaguda, mostrando
una mejora sustancial de la competencia lingüística de los pacientes tanto en la situación
clínica como en la ecológica. CIATplus, una extensión de la CIAT que incluye la palabra
escrita de estímulos y un programa de práctica en el domicilio, ha demostrado ser más
eficaz que su versión precedente.
Recientemente Johnson y cols. han publicado un estudio con un efecto positivo
sobre la muestra, con una versión reestructurada del protocolo original (CIAT II) y que
contempla los siguientes cambios: a) incluye una mayor variedad de ejercicios de
lenguaje expresivo que en el protocolo original, incluyendo una tarea de roleplaying
haciendo las actividades comunicativas más similares a las encontradas en la vida diaria;
b) el tratamiento es más intensivo en relación al número de respuestas verbales que se
demandan en las tareas y a la cantidad de tratamiento, añadiendo una tercera semana; y
c) se añade un paquete de técnicas diseñadas para favorecer la generalización de logros
alcanzados a las situaciones de la vida diaria. Las técnicas consisten en contratos de
comportamiento con el paciente y el cuidador para llevar a cabo las actividades
especificadas utilizando solo la expresión verbal, monitoreo de la expresión verbal fuera
de las sesiones a través de un diario, administración diaria de un cuestionario
estructurado (The Verbal Activity Log, VAL), resolución de problemas para eliminar
barreras en la participación comunicativa, ejercicios prácticos para realizar en el
domicilio, contactos telefónicos periódicos después del tratamiento y la participación de
un interlocutor cercano en todas las fases del tratamiento.
La Rehabilitación grupal intensiva de la afasia (REGIA) es la versión y adaptación
española de CIAT desarrollada por Berthier y cols. en 2014 y ha sido avalada en diversos
estudios científicos. En esta versión se han ampliado los objetivos y los estímulos de la
CIAT y se ha diseñado un material que incluye imágenes que representan un corpus de
palabras que se usan frecuentemente en español. La terapia está diseñada para ser
aplicada a grupos de dos o tres pacientes con un perfil de afasia similar, aunque también
es posible realizar una aplicación individual. El objetivo de la REGIA es aumentar las
habilidades de comunicación de los pacientes mediante el uso de una serie de materiales
centrados en el desarrollo de los juegos lingüísticos que promueven un estilo de
comunicación similar al usado en la vida diaria. Entre los materiales se incluyen un
99
conjunto de 550 pares de tarjetas con ilustraciones distribuidas en diversas categorías
(sustantivos, adjetivos, colores, números, pares mínimos y frases o acciones), unos
paneles separadores y un cuadernillo de registro para cada uno de los participantes. El
procedimiento de los juegos lingüísticos consiste en el emparejamiento de pares de
tarjetas homólogas (con la misma ilustración) mediante la petición de objetos o la
propuesta de actividades por parte del terapeuta que, a lo largo de la terapia, va
incrementando el nivel de dificultad. La terapia siempre se adapta al grupo concreto con
el que se esté trabajando y a cada paciente en particular en términos del número y el tipo
de tarjetas a emplear, las demandas que se realicen a los participantes, las ayudas que se
presten, etc. En general, el entorno grupal empleado en estudios recientes está previsto
para dos o tres personas y es más apropiado para pacientes con tipos de afasia entre
moderadas y leves, siendo en un inicio la terapia individual más apropiada para los
déficits severos del lenguaje como las afasias globales.
Estudios recientes de la universidad australiana de La Trobe (grupo de investigación
COMPARE) analizan la conveniencia de utilizar alguna de estas variantes de la terapia de
lenguaje inducido por restricción o, por el contrario, tratamientos multimodalidad en la
rehabilitación de la afasia. Estos últimos van dirigidos a explotar las habilidades
preservadas en la persona con afasia (dibujo, gesto, escritura), ya sea como técnicas de
compensación cuando la comunicación hablada no se ha restaurado, o bien como
técnicas directas de facilitación multimodal para restablecer el lenguaje hablado. Dentro
de estas técnicas se incluyen, entre otras, Promoting Aphasic Communicative
Effectiveness (PACE), The Copy and Recall Treatment (CART), tratamientos del dibujo,
tratamientos del gesto y tratamientos multimodalidad (M-MAT).
En 2006, Maher y cols. compararon los efectos de ambas modalidades de
tratamientos en un grupo de nueve participantes con afasia moderada, donde el tipo de
tratamiento iba enfocado a la anomia. Ambas terapias mostraron resultados positivos
comparables sobre medidas objetivas, pero se detectaron limitaciones. En el caso de la
terapia multimodal, observaron que había pacientes que se negaban a utilizar otras
modalidades que no fueran la hablada, por lo que no se beneficiaron del tratamiento.
Recientemente, en 2013, Attard, Rose y Lanyon han comparado recientemente la
eficacia de ambos tratamientos para la recuperación de sustantivos en dos personas con
afasia de Broca severa en fase crónica, a través de un estudio longitudinal. Se
encontraron diferencias entre los participantes en sus respuestas a los tratamientos; MMAT demostró ser igualmente eficaz que CIATplus para nombrar los estímulos. En
general, la generalización no se observó para ninguna de las modalidades y uno de los
participantes mostró su preferencia por la terapia multimodalidad.
Concluyendo, la evidencia disponible en los tratamientos restringidos y no
restringidos para la afasia crónica sugiere en términos generales que ambas modalidades
son igualmente eficaces. Las terapias multimodales se aprovechan de otros mecanismos
de apoyo a la producción verbal y proporcionan habilidades de comunicación multimodal
para la interacción social cuando falla la producción verbal. En conjunto, parece que los
tratamientos multimodales son una opción válida para la rehabilitación de individuos con
afasia crónica, y que la limitación de respuestas de los participantes a la modalidad verbal
100
no tiene una fuerte evidencia en la actualidad según qué casos. Existen numerosas
limitaciones dentro de las metodologías de los estudios realizados y aún no está claro qué
tratamientos proporcionan beneficios más óptimos para diferentes tipos y niveles de
gravedad de la afasia. Por tanto, es necesario un mayor número de estudios que
contemplen todos los componentes del tratamiento, tales como las características de los
participantes, la intensidad, la modalidad y la especificidad de la tarea.
4.6. Terapias basadas en los procesos alterados
Algunas páginas web, como la de la Universidad de Arizona (aphasiatx.arizona.edu),
incluyen un listado de estudios que han aplicado programas de intervención en distintos
trastornos afásicos y que informan sobre la calidad de la evidencia que estos
proporcionan. Los estudios se agrupan en función de la variable dependiente de interés y
para cada uno se indica la categoría del tratamiento, el diseño del estudio, los niveles de
evidencia y la descripción del tratamiento.
En este apartado seguiremos la perspectiva de la neuropsicología cognitiva y
presentaremos la orientación terapéutica recomendada para los procesos alterados
(Cuetos, 1998; 2012).
4.6.1. Rehabilitación de la capacidad semántica
Muchos adultos con afasia tienen dificultades para comprender significados específicos
de tareas, tanto verbales como no verbales. Una afasia puede, por lo tanto, conllevar
déficits semánticos multimodales ante tareas de comprensión y producción verbal
(denominación de dibujos, definiciones verbales, etc.) y tareas semánticas no verbales
como la asociación gesto/imagen, la selección adecuada de un color para el objeto,
dibujar objetos, clasificar imágenes por asociaciones semánticas o relacionar sonidos
ambientales a una imagen. Así mismo, se distingue entre déficits semánticos vinculados al
almacenamiento (asociados con un fuerte efecto de frecuencia o familiaridad en el tipo de
estímulos presentados) y déficits semánticos de acceso, que se observan con frecuencia
en la afasia de tipo Wernicke, en la afasia transcortical sensorial y en la afasia global.
Si bien existe un grado de consenso en la identificación de una alteración semántica
para las palabras, hay menos acuerdo en cuanto a lo que constituye la terapia semántica,
cómo funciona y la medida en que se generaliza a la comunicación del paciente. Entre las
alteraciones semánticas, se distinguen por un lado, las dificultades de acceso al
significado de la palabra, las alteraciones lexicosemánticas y los déficits que afectan a la
conceptualización semántica, donde se diferencia la comprensión de los conceptos de
objetos y el procesamiento léxico. Por ello, es importante en la evaluación del
procesamiento semántico considerar diferentes modalidades en el acceso a la información
semántica (imagen, palabra escrita y palabra aislada).
A) Programas de intervención
101
Diversos estudios muestran la evidencia sobre el uso de las terapias semánticas para
mejorar la recuperación de palabras. Por ejemplo, Morris y Franklin, en un trabajo de
2012, examinaron la eficacia de una terapia semántica específica (en lugar de las terapias
combinadas) en dos pacientes con afasia, centrándose en el acceso a la comprensión de
palabras tanto tratadas como no tratadas en tareas relacionadas, examinando con ello la
generalización de las mejoras en las tareas que suponen procesamiento semántico. Por
otro lado, para las personas con afasia, los gestos han sido examinados tanto como una
modalidad para favorecer la recuperación de las habilidades comunicativas, pudiendo ser
utilizados como una modalidad compensatoria, como un medio para facilitar la
restauración de las competencias lingüísticas en la afasia. En la reciente revisión de Rose
y cols. sobre los efectos del tratamiento con gestos en pacientes con afasia, tanto en
tareas verbales como no verbales (por ejemplo, el uso de gestos en las interacciones
conversacionales con fotos), se concluye que tras tratamientos combinados de gestos y
apoyo verbal existe una mejora en la producción de sustantivos y verbos para algunas
personas con afasia. Sin embargo, el grado de estas mejoras no está bien delimitado en
relación al tipo de tratamiento (verbal o gestual) y a la eficacia comunicativa, requiriendo
de más estudios si se considera la alta variabilidad entre participantes.
B) Actividades tipo
Los ejercicios de rehabilitación de la semántica contemplan diferentes modalidades
de entrada (visual, auditiva), dependiendo del objetivo planteado con el paciente. Se
distinguen:
1. Ejercicios de rehabilitación semántica para la mejora de la comprensión:
– Categorización de estímulos: agrupar por grupos semánticos objetos reales,
imágenes, dibujos, palabras, etc.
– Eliminar un estímulo “distractor” en un grupo de una categoría semántica
determinada (por ejemplo, pantalón, camisa, calcetín, mantel, zapato).
– Distribuir palabras según su significado entre dos imágenes dadas (por
ejemplo, dos fotografías de estancias de la casa: cuarto de baño y
dormitorio).
– Seleccionar una imagen entre varias al oír una palabra determinada. Esta
actividad se puede variar de diferentes formas:
•
•
•
Pares de palabras con contrastes fonéticos mínimos: seleccionar la
imagen que se corresponde con la palabra escuchada (baño/daño;
subo/sudo).
Realizar la asociación de palabra hablada y estímulo relacionado, con y
sin apoyo de lectura labial.
Asociar las palabras escuchadas a las imágenes con introducción de
distractores próximos a las imágenes que el paciente debe identificar (por
102
ejemplo, decir sofá si entre las imágenes hay una silla).
– Elegir un estímulo determinado (imagen, palabra…) ante una definición dada.
– Juicio semántico a nivel de oraciones, presentando auditivamente frases con
errores semánticos que el paciente debe identificar (por ejemplo, Todas las
mañanas desayuno café con cocido), entre otras oraciones correctas.
El nivel de dificultad de la tarea variará dependiendo de la cantidad y tipo
de estímulos presentados (nombres concretos, abstractos, acciones…), del
grado de relación semántica entre ellos (cuanta más próxima, mayor dificultad
en la categorización) y de la modalidad de presentación de los estímulos
(auditiva, visual).
2. Ejercicios de rehabilitación semántica para la mejora de la producción:
En la terapia semántica dirigida a la mejora de la denominación, podemos
distinguir:
– Terapia de facilitación con opción múltiple. Se utiliza para trabajar la
denominación de palabras en relación a un tema tratado y consiste en
facilitar al paciente la respuesta entre un grupo de opciones posibles,
pudiendo ser algunas válidas y otras no (por ejemplo, ante preguntas de tipo
¿Dónde calientas el café con leche?, se le dan las opciones: ¿En el
microondas o en la nevera?).
– Terapia de análisis de características semánticas. Se trabaja con el paciente
aspectos particulares del significado de una palabra (contemplando variables
tipo “grupo”, “uso” o “acción”). Esta terapia se utiliza en el tratamiento de la
anomia para personas con la semántica preservada, pero también se ha
empleado en las alteraciones de sustantivos y verbos.
– Terapia para la asociación de significados (definiciones) con palabras
concretas. Esta terapia se utiliza con frecuencia en las personas con deterioro
semántico y se basa en trabajar las diferencias entre significados de palabras
semánticamente relacionadas. Así, el paciente selecciona una opción entre
varias que, por ejemplo, se corresponde con una descripción de la función
semántica de un sustantivo (El electrodoméstico que sirve para lavar la
ropa, eligiendo entre varias opciones la imagen de lavadora a la vez que la
nombra). La dificultad varía dependiendo del grado de relación semántica de
los estímulos, por lo que, además de la mejora sobre la denominación, se
trabaja la comprensión auditiva de forma paralela.
4.6.2. Rehabilitación del léxico
En este apartado se abordará la rehabilitación de los diferentes componentes del sistema
103
semántico y léxico para el lenguaje oral y escrito.
A) Programas de intervención en la recepción oral de palabras
Es necesario determinar si el paciente conserva la capacidad de leer, ya que esta
facilita el reconocimiento y la discriminación de fonemas y de palabras. Se presentan a
continuación los procedimientos y técnicas de intervención específicas para los procesos
implicados en la recepción oral de palabras.
1. Rehabilitación del análisis auditivo articulatorio
En los casos de sordera verbal, la terapia debe apoyarse en la representación gráfica
de los sonidos y en claves visuales y propioceptivas (vocalización ante un espejo,
comprobación de la vibración de las cuerdas vocales, etc.). Inicialmente se trabajan
vocales y series de vocales, luego monosílabos con pocos rasgos comunes (por ejemplo,
ba/fu). Posteriormente se realizan ejercicios con fonemas que presentan una mayor
semejanza (ba/pa). Al comienzo es recomendable emplear los fonemas preservados y
que resulten más fáciles de producir al paciente y, en su defecto, los más visibles (por
ejemplo, bilabiales, labiodentales), con apoyo de la lectura labiofacial o de visualizadores
fonéticos. Los fonemas menos evidentes (por ejemplo, guturales) se dejarán para otra
fase. El paso siguiente sería la discriminación entre segmentos de mayor longitud,
primero muy diferenciados entre ellos en cuanto al número de sílabas (mar/mariposa) y
después más próximos (toro/coro). Las oposiciones fonológicas a nivel de palabra se
colocan primero en posición inicial (masa/casa), luego final (más/mar) y, por último,
intermedia (camino/casino). Es necesario que el paciente tome conciencia de las
oposiciones fonológicas a través de la facilitación (visualización del punto articulatorio,
reiteración de los sonidos, la lectura de los fonemas mientras el logopeda los pronuncia,
la grabación y escucha, así como la escritura al dictado). Si el paciente comete errores se
puede recurrir a la estrategia de reversibilidad. Por ejemplo, si el paciente dice be al oír
pe, se le hace buscar la tarjeta con la sílaba pe y leerla; después se le presenta be y se
destacan las diferencias. De forma progresiva se reducirían los apoyos escritos.
Más tarde se trabaja con palabras e incluso con oraciones cortas para que el paciente
señale la imagen correspondiente (por ejemplo, se le dice al paciente: El hombre lleva
una camisa blanca, y deberá elegir entre dos imágenes de un hombre llevando una
camisa y, en otra, una camiseta). Al principio se emplea un número reducido de
estímulos y muy diferentes entre sí. Después se pasa a significantes más próximos
(fuente/puente) que exigen al paciente una alta discriminación. Inicialmente se puede
comenzar con apoyo de lectura labiofacial como elemento facilitador, pero
progresivamente sería necesario evitarla para que el paciente sea capaz de realizar una
discriminación exclusivamente auditiva. Finalmente se trabajan las transposiciones del
código oral al escrito y viceversa. Se ejercita la lectura en voz alta, la escritura al dictado
y la repetición.
104
2. Restablecer el acceso al léxico fonológico de entrada
Para establecer el acceso a las representaciones fonológicas de las palabras se
emplea como estrategia la asociación repetida entre dibujos y palabras escritas, por un
lado, y la forma fonológica correspondiente. Para reforzar las representaciones
fonológicas es necesario analizar previamente las palabras en sus fonemas componentes.
Para mostrar el grado de redundancia en la forma y las diferencias en el significado,
puede emplearse como procedimiento una tarea de asociación dibujo/palabra con ítems
semejantes (ejemplo: sol, gol, col + dibujo de una col). Progresivamente se introducen
otras palabras que difieren en el sonido final y posteriormente en el sonido medio.
Pueden trabajarse de la misma forma palabras semejantes en la sílaba inicial, media o
final.
Algunos investigadores han recomendado el uso de una estrategia de lectura labial
para proporcionar información visual adicional durante la realización de tareas que
implican el procesamiento fonológico (esto aparece, por ejemplo, en el estudio de
Grayson y cols.). Parece que la lectura labial tiene una utilidad especial en pacientes que
demuestran un procesamiento semántico intacto en presencia de alteraciones de tipo
fonológico.
3. Restablecer la conexión entre el léxico fonológico de entrada y el sistema
semántico
El objetivo de la intervención sería establecer la conexión entre la forma fonológica
de las palabras y su significado. La estrategia de asociar palabras con sus referentes
(dibujos, fotografías) está indicada también en este caso; se trata de pronunciar las
palabras para el paciente a la vez que se presenta el dibujo correspondiente (asociar
pronunciación y significado). La lectura comprensiva en voz alta de palabras presentadas
junto a su dibujo también resulta una estrategia útil (asociar pronunciación, ortografía y
referente).
A finales de la década de 1990, Grayson, Milton y Franklin aplicaron un tratamiento
semántico a un paciente que mostraba problemas severos de la comprensión de palabras
que tenían su origen en una disfunción del procesamiento fonológico y semántico. En
primer lugar diseñaron una serie de tareas para tratar los problemas semánticos del
paciente. Estas tareas incluían la asociación de palabras habladas y escritas con dibujos,
en la que aumentaba progresivamente el número de distractores y el grado de relación
semántica de los mismos, la categorización de dibujos y palabras escritas (tarea que era
progresivamente más difícil al aumentar el grado de relación semántica de los elementos),
y el emparejamiento con asociados de palabras escritas. Después de cuatro semanas de
tratamiento, el paciente mejoró en otras tareas de asociación de palabras con dibujos,
pero no en la tarea de discriminación de fonemas. Los autores añadieron un componente
fonológico a su tratamiento anterior. Este consistía en proporcionar todos los distractores
fonológicos (palabras que rimaban con el elemento diana) mientras el paciente realizaba
la tarea de asociación palabra/dibujo. Tras cuatro semanas más de tratamiento, se
105
comprobó una mejora en las tareas de asociación de palabras habladas y dibujos, así
como en una tarea de discriminación de fonemas, lo que sugiere que la exposición
repetida a las tareas mencionadas afectó al procesamiento fonológico y semántico.
En el libro de Helm-Stabrooks de 2005 se describe un procedimiento paso a paso
diseñado para mejorar la comprensión auditiva que se basa en la idea de que las palabras
que se repiten correctamente podrán ser entendidas por el paciente. Para poder
establecer la base de ejecución es necesario seleccionar el conjunto de palabras que
serán empleadas (el autor sugiere un listado de palabras que aparece en la página 231 del
manual). Para cada palabra se elaboran seis dibujos (incluido el correcto). En cada
ensayo, el logopeda pronuncia una palabra y el paciente debe seleccionar el dibujo
correspondiente entre las alternativas que se le presentan. Si la palabra se comprende, se
presenta oralmente otra palabra nueva. Si no, se proponen los pasos de tratamiento
siguientes (cada paso debe completarse correctamente antes de avanzar al siguiente):
– Comprensión lectora. Supone la asociación/emparejamiento de la palabra escrita
con su dibujo correcto, seleccionado entre otros cinco dibujos distractores
(suelen emplearse distractores semánticos y visuales).
– Lectura en voz alta de la palabra.
– Repetición de la palabra después de que la pronuncie el logopeda y con la ayuda
del dibujo.
– Comprensión auditiva. El paciente debe seleccionar el dibujo correcto entre los
distractores después de oír la palabra pronunciada por el logopeda.
Si el paciente fracasa en un paso con una palabra, se recomienda anotar las
características de la respuesta incorrecta y volver a presentar el ítem más adelante.
4. Crear representaciones semánticas de las palabras
Debido a su centralidad, si la lesión afecta al sistema semántico se verán afectadas
todas las tareas que requieran la comprensión o la producción de palabras (excepto la
repetición a través del mecanismo de conversión acústica fonológica). Es conveniente
verificar en primer lugar si el problema afecta solo a algunas categorías de palabras. Las
pautas de la intervención son diferentes para las palabras concretas y las palabras
abstractas.
En el caso de las palabras concretas, es conveniente comenzar por los aspectos más
genéricos de los conceptos o por los rasgos que permiten diferenciar más claramente
unos de otros (empleando claves auxiliares como dibujos), de esta forma se produce la
generalización a todos los ítems que comparten esos rasgos. El paso siguiente supone
asociar cada ejemplar con su pronunciación y explicar sus detalles específicos (atributos
físicos y funcionales). El empleo de definiciones para que el paciente identifique un
ejemplar entre varios distractores constituiría una estrategia que puede emplearse
posteriormente. La dificultad de la tarea iría creciendo: de alternativas con poca
semejanza semántica a otras más semejantes. Finalmente pueden emplearse listas de
106
adjetivos (rasgos/atributos) y de palabras, para que el paciente asocie los rasgos
correspondientes a cada una de las palabras.
El trabajo con pares de palabras que tienen entre sí distintas relaciones semánticas
(semejanza, oposición, inclusión, paronimias, etc.), para que el paciente seleccione
después otro par en el que la relación sea idéntica o semejante (o en un formato
semejante al de las analogías verbales: silla es a mueble como manzana es a…), también
puede resultar una estrategia útil. El trabajo específico con verbos que denotan acciones
puede llevarse a cabo empleando como estrategia la asociación palabra/dibujo (como
hicieron Mitchum y Berndt, por ejemplo). Para ello puede resultar especialmente
adecuada la selección de acciones representativas en distintos contextos (baño, cocina,
mercado, etc.). La tarea puede hacerse más difícil cuanto mayor sea el número de
dibujos distractores y la semejanza entre ellos.
Con palabras abstractas puede emplearse como estrategia la elaboración de redes
semánticas con el paciente, como sugiere Cuetos en su libro de 1998. El concepto que
quiere instaurarse se relaciona con otros y se define en virtud de esas relaciones. El
empleo de analogías puede ser un procedimiento adecuado en la primera fase de la
intervención (por ejemplo, señal de stop, norma que es semejante a ley, que, a su vez, es
lo opuesto a ilegal, desorden, etc.).
5. Rehabilitación del mecanismo de conversión acústica fonológica
Si la lesión afecta al mecanismo de conversión acústica fonológica (agnosia
fonológica), se emplea como estrategia general la repetición. Primero con los fonemas
más simples (por ejemplo, bilabiales) hasta terminar con los más difíciles; después,
combinaciones de dos fonemas (CV, VC) y de tres (CVC, CCV), hasta llegar a elementos
complejos y de mayor longitud como palabras largas y pseudopalabras, dependiendo de
la capacidad del paciente para repetir.
B) Programas de intervención en la recepción de palabras escritas
Como antes, se presentan los procedimientos y las pautas de intervención a través
de los procesos implicados en la lectura.
B1) Programas de intervención centrados en los procesos componentes de la
estrategia léxica de lectura
1. Reconocimiento de letras
Los pacientes con alexia pura pueden recuperar parte de la habilidad
lectora a través del aprendizaje de la lectura letra a letra, que a menudo
descubren por sí mismos. Sin embargo, algunos pacientes con alexia pura
tienen dificultades para reconocer letras individuales. Para intentar
mejorar esta forma de lectura, Lott y Friedman diseñaron un
procedimiento táctil/cinestésico (T/C) de identificación de letras que
107
proporciona una vía de acceso alternativa a las representaciones
ortográficas de las palabras. En un programa T/C, el paciente es
entrenado en primer lugar para reconocer letras aisladas. Se presenta una
letra aislada en una lámina, por ejemplo; el paciente debe copiar o trazar
con el dedo la letra y después nombrarla. Si la letra es copiada sobre una
mesa o en una hoja de papel, se proporciona feedback cinestésico
exclusivamente. Si el paciente copia con un dedo sobre la palma de su
mano contraria la letra, se le proporciona feedback táctil y cinestésico.
Una vez que el paciente alcanza un buen rendimiento en el
reconocimiento de letras, el entrenamiento se centra en palabras y,
eventualmente, en oraciones. Una vez instaurada la lectura letra a letra
en un nivel aceptable, es necesario mejorar la velocidad de lectura. En un
primer momento el paciente trata de utilizar la estrategia T/C para
nombrar en voz alta las letras tan rápido como pueda, y el logopeda le
informa sobre la velocidad mostrada en la tarea. Si el paciente alcanza un
criterio previamente definido, se pasa a la siguiente fase, que supone la
denominación de letras que forman una cadena o serie. La última fase
implica la lectura de palabras simples y, como antes, el paciente es
informado sobre su velocidad.
El método de relectura oral múltiple, propuesto por Pélagie M.
Beeson, tiene como objetivo reforzar el acceso al léxico ortográfico de
entrada de una forma directa o a través de la vía compensatoria que
supone la denominación de las letras. Este tratamiento supone la lectura
repetida en voz alta de un texto con el fin de facilitar el procesamiento de
las palabras como unidades globales (gracias a las claves contextuales y a
la familiaridad con el texto), eclipsando así a la estrategia de lectura letra
a letra. Este procedimiento consigue mejorar sensiblemente el
reconocimiento de las palabras de función en algunos pacientes, ya que
las restricciones sintácticas que ofrecen las oraciones ayudan a predecir la
presencia de estas palabras. A continuación se ofrece un resumen de los
pasos a seguir para implementar un tratamiento de relectura oral múltiple:
•
Sesiones iniciales
a1) Determinar la tasa de lectura y la precisión en textos de distinto nivel.
– Seleccionar un texto de dificultad apropiada (aproximadamente
de 100 palabras).
– Pedir al paciente que lo lea en voz alta, haciendo uso de la
estrategia de lectura letra a letra si es necesario.
– Calcular la tasa de lectura en palabra por minuto y anotar los
errores cometidos (las autocorrecciones se cuentan por
separado).
108
a2) Establecer los procedimientos de relectura oral múltiple.
– Hacer que el paciente relea el texto de práctica, proporcionándole
ayuda cuando lo necesite con el fin de corregir sus errores. La
repetición hace que aumente la familiaridad con el texto, y
también la precisión.
– Acordar tareas para hacer en casa.
– Dejar una copia del texto escrito al paciente.
– Acordar un horario de trabajo diario (por ejemplo, 30 minutos de
lectura –repetida– en voz alta, dos veces al día).
– Elaborar un registro para que el paciente tome nota del tiempo
que supone en cada caso la lectura del texto, o simplemente para
que anote si ha completado el trabajo diario de acuerdo con el
criterio preestablecido.
•
Sesiones posteriores
b1) Revisar los autorregistros del paciente para confirmar la
consistencia en el trabajo diario.
b2) Determinar la tasa y la precisión de la lectura en el texto de
práctica (por ejemplo, 50 palabras por minuto). Cuando se
alcanza la tasa objetivo (con una precisión aceptable), se
proporciona un nuevo texto para que el paciente trabaje en casa.
b3) Determinar la tasa de lectura y la precisión objetivo para el nuevo
texto.
b4) Proporcionar un nuevo texto (de unas 100 palabras) para
comprobar si la tasa de lectura y la precisión han mejorado
incluso para materiales nuevos.
2. Facilitar el acceso a las representaciones ortográficas o crear nuevas
representaciones, así como sus conexiones con el sistema semántico
Dadas las características del español (una lengua en la que existe una
correspondencia casi perfecta entre fonemas y grafemas), la dislexia
superficial no constituye un problema demasiado grave, ya que los
pacientes podrían leer bien casi todas las palabras empleando la estrategia
fonológica. En pacientes que presentan problemas para acceder a las
representaciones ortográficas de las palabras o que han perdido esas
representaciones (dislexia superficial), la intervención debería centrarse en
los homófonos (palabras de distinta ortografía, pero cuya pronunciación es
igual: hola/ola) y en palabras irregulares (en la correspondencia entre
109
grafemas y fonemas: jeep = /yip/).
En el caso de los homófonos se establece inicialmente la asociación
entre el signo gráfico, su pronunciación y su significado (presentado
mediante claves auxiliares, como dibujos o fotografías), y que
progresivamente se van suprimiendo las claves. También se ha propuesto
un procedimiento en el que se emplean oraciones que definen un contexto
restrictivo. En cada ensayo aparece una oración a la que le falta una palabra
(el homófono). Debajo de la oración se presentan varias alternativas de
respuesta, que incluyen la respuesta correcta, el homófono alternativo y un
pseudohomófono de la palabra correcta. Como es habitual, el paciente
recibe retroalimentación sobre la corrección de su respuesta.
Para tratar las dificultades con las palabras irregulares (por ejemplo,
boutique, pizza, jeep, etc.) puede emplearse un procedimiento como el que
utilizaron Coltheart y Byng a finales de los años ochenta del siglo xx. En la
primera fase del programa, que duraba cinco semanas, el paciente trabajaba
en casa cada día durante 15 minutos con palabras irregulares que se
presentaban junto a un dibujo que representaba su significado. Al final de
cada semana se evaluaba la lectura de las palabras irregulares sin la ayuda
mnemotécnica. En la segunda fase, que duraba una semana, el paciente
trabajaba con un conjunto mayor de palabras. Esta fase se iniciaba con un
pretest en el que se seleccionaron 54 palabras (de un total de 485 palabras
de alta frecuencia de uso según el diccionario de Kucera y Francis) que el
paciente no leía correctamente. La mitad de estas palabras seleccionadas se
asociaron con símbolos mnemotécnicos que se presentaban junto a ellas en
la tarea de lectura que se proponía al paciente para hacer en casa. La
tercera fase era semejante a la anterior, aunque en este caso se
seleccionaron 101 palabras que el paciente no leía correctamente de un total
de 388 palabras empleadas en el pretest. Como antes, la mitad se asociaron
con símbolos mnemotécnicos elegidos por el propio paciente. La tarea
propuesta de nuevo consistía en la lectura de las palabras seleccionadas. Se
produjo una mejora significativa de la lectura de las palabras tratadas, que
se mantuvo después de la terapia, y una ligera mejora de los ejemplares no
tratados. Se comprobó que la ejecución con ambos tipos de palabras se
mantenía después de un año.
3. Rehabilitación de problemas en el sistema semántico
Debe comprobarse si las dificultades afectan a ciertas categorías de
palabras. El procedimiento para la rehabilitación de este tipo de problemas
supone varias fases: 1) explicar los rasgos comunes de los ejemplares de
una categoría particular (haciendo uso de claves auxiliares); 2) asociar cada
ejemplar con su forma escrita y explicar sus detalles específicos; 3) dada
110
una definición, pedir que el paciente identifique en un conjunto cerrado
(closed set) el elemento diana entre varios distractores (primero, poco
relacionados, después más semejantes); y 4) emplear listas de
características (adjetivos) y de palabras en una tarea de asociación. El
trabajo con palabras abstractas supone, como ya se ha mencionado antes,
la elaboración de una red semántica a partir de un concepto que constituye
el punto de partida.
B2) Programas de intervención dirigidos a los procesos componentes de la vía
fonológica
En caso de lesión en la vía fonológica (dislexia fonológica), pueden estar
afectados la segmentación grafémica, la aplicación de las reglas de conversión
grafema/fonema (CGF) o el ensamblaje de fonemas.
1. Rehabilitación del proceso de segmentación
Para trabajar la segmentación grafémica puede emplearse como
estrategia la construcción y transformación de palabras, empleando para
ello letras de plástico o tarjetas que tengan impresas letras (por ejemplo,
cara/ara, carta/casa).
2. Memorizar, instaurar o reforzar las reglas CGF
Para conseguir este objetivo resulta especialmente útil el empleo de un
procedimiento como el que describe Cuetos; se presenta la forma de la letra
a partir del dibujo que corresponde a una palabra que comienza por esa
letra y que tiene una semejanza visual con lo que representa (m a partir de
montaña). Normalmente se trabajan las consonantes más frecuentes,
después las menos frecuentes y finalmente las vocales.
En una segunda etapa, el paciente debe conseguir alargar la
pronunciación del primer fonema de la palabra clave y después ser capaz de
pronunciar solo el fonema aislado. Es importante conseguir también que el
paciente derive el grafema correspondiente a partir de la pronunciación.
Posteriormente, el objetivo sería la inserción de los fonemas en sílabas.
Algunos autores han sugerido que el éxito de esta técnica dependería de la
capacidad de la memoria fonológica a corto plazo y del tipo de afasia del
paciente.
Los pacientes con dislexia profunda tienen dificultades para leer
palabras abstractas y son incapaces de utilizar las correspondencias entre la
ortografía y la fonología para decodificar esas palabras. Uno de los
objetivos de la intervención sería también en este caso la instauración de las
111
reglas CGF. Un ejemplo puede encontrarse en el tratamiento empleado por
De Partz para rehabilitar al paciente SP, incapaz de utilizar el mecanismo de
conversión grafema/fonema y cuya lectura presentaba errores semánticos,
visuales, morfológicos y sustituciones de palabras funcionales, aunque
conservaba relativamente la comprensión auditiva en tareas de asociación
palabra/dibujo. La primera fase del tratamiento se centró en el
establecimiento de las correspondencias entre grafemas y fonemas y en el
mismo se aprovechó la capacidad de SP para leer algunas palabras
empleando la vía léxica. Se desarrolló un corpus de palabras clave para
ayudar a SP a recuperar la pronunciación de una letra dada (por ejemplo, el
nombre de su mujer, Carole, para la letra c). Con ayuda del terapeuta, el
paciente seleccionó una palabra clave para cada letra del alfabeto. El
siguiente paso consistió en entrenar al paciente para que pronunciara solo el
primer sonido de la palabra clave ante cada letra. Durante esta fase se
entrenó a SP para que pronunciara la palabra clave con el primer sonido
prolongado y, después, solo el primer fonema. Después de que el paciente
fuera capaz de derivar fonemas de cada palabra clave, fue entrenado para
leer palabras de tres o cuatro letras, de una sílaba y no palabras, derivando
los sonidos componentes y ensamblándolos después para producir una
palabra o una no palabra.
Un tipo de tratamiento complementario a los que se han presentado
antes (aplicable en la dislexia fonológica) estaría centrado en las dificultades
para leer palabras de función y palabras abstractas. Friedman y cols.
aprovecharon la capacidad de dos pacientes con dislexia fonológica para
leer palabras concretas con el fin de ayudarles en la lectura de palabras de
función y verbos. Para ello establecieron pares de palabras en los que un
elemento tenía una baja carga semántica y el otro la tenía alta, pero ambos
eran fonológicamente semejantes (en inglés, por ejemplo, be y bee).
Cuando no existían homófonos, se empleaban “homófonos cercanos” (por
ejemplo, me y meat). En este tratamiento, la palabra diana (be) se
presentaba escrita en una de las caras de una tarjeta, mientras que su
homófono (bee), junto con el dibujo correspondiente, aparecía en la parte
de atrás. Durante el entrenamiento, el paciente debía leer la palabra diana.
Si la respuesta era incorrecta, se daba la vuelta a la tarjeta y el paciente leía
o nombraba el homófono.
Algunos ejercicios tipo para reforzar la CGF en la lectura pueden ser:
– Identificación de palabras frente a pseudopalabras dentro de un
mismo campo semántico (camisa/panlatones, falda/adrigo:
vestido).
– Identificación y lectura de la sílaba que falta dentro de palabras de
diferente longitud y diferente complejidad silábica (toma[…];
pi[…]to; be[…]jena).
112
– Generar un nombre asociado a un adjetivo: morfología derivativa
(alto/altura; triste/tristeza).
3. Rehabilitar el ensamblaje de sonidos
El trabajo comienza por las estructuras silábicas más frecuentes (CV y
CVC) y continúa después con las menos frecuentes (CVVC, CCVC, etc.).
Los ejercicios suponen mantener un grafema fijo e ir variando otros (ma,
me, mi, mo, mu o ra, ta, ma, sa, la, pa).
C) Programas de intervención en la producción oral de palabras
En este apartado se presentan estrategias y procedimientos de intervención en la
producción de palabras habladas.
1.
Facilitar la recuperación de palabras o crear nuevas representaciones
Pueden emplearse distintos procedimientos, dependiendo de la gravedad del
problema:
– Incitación por medio de claves (primer fonema o sílaba) y elementos
auxiliares (dibujos), seguida por la repetición de la palabra cuando el
paciente consigue pronunciarla; también pueden emplearse claves
contextuales (oración restrictiva, pero incompleta) para que el paciente
emita la palabra, que luego leerá y repetirá.
– La facilitación supone una secuencia de actividades, por ejemplo, la
presentación de un dibujo, proporcionar una clave (primer fonema), la
repetición cuando el paciente consigue pronunciar la palabra
correspondiente, la identificación del dibujo correcto junto a varios
distractores y, finalmente, la denominación.
– El reaprendizaje supondría el empleo de la secuencia anterior con
palabras de campos semánticos familiares, el uso de las relaciones
semánticas o de listas de sinónimos, o la consulta del significado de la
palabra en el diccionario y, finalmente, la evaluación del aprendizaje a
través de la denominación.
En la rehabilitación de la anomia suelen emplearse dos tipos de actividades,
las de tipo semántico y las de tipo fonológico. Son tareas semánticas las
siguientes:
• Tareas de comprensión semántica (por ejemplo, asociación
palabra/dibujo, verificación simple sí/no).
• Descripciones de rasgos semánticos (que suponen distinguir rasgos
entre objetos semejantes; por ejemplo, ¿Qué es dulce, la sal o el
113
azúcar?).
• Entrenamiento con matrices de rasgos semánticos (en las que pueden
incluirse, por ejemplo, categoría, función, atributos, asociados; así,
distribuir una serie de objetos y/o acciones que el logopeda va diciendo
según se empleen en la actividad de cocinar o en la actividad de
asearse: sartén, ducha, jabón, freír, olla, champú, secarse…).
Entre las tareas de tipo fonológico pueden señalarse:
• Tareas con preguntas relativas a la fonología (tareas de comprensión de
rimas, verificación del número de sílabas, verificación del fonema
inicial; por ejemplo, el logopeda va diciendo palabras de diferente
longitud y pregunta cuántas sílabas tienen. Después pregunta por la
sílaba que ocupa un determinado lugar: La palabra alcachofa,
¿cuántas sílabas tiene? ¿Cuál es la segunda sílaba?).
• Repetición de sílabas, grupos de sílabas, palabras y grupos de palabras
basadas en la forma (según patrón silábico y número de sílabas; por
ejemplo, repetir ca, car, cra, carne, carnicero, carnicería…).
• Lectura en voz alta de los estímulos anteriormente mencionados.
• Jerarquía de claves fonológicas (por ejemplo: rima, fonema inicial,
repetición).
En un estudio reciente, van Hees, Angwin, McMahon y Coplan emplearon
los dos tipos de tareas. En la primera, la tarea de los pacientes consistía en
analizar las características de un objeto utilizando una matriz de palabras clave
con el objetivo de facilitar la activación de la información semántica requerida
para la recuperación de la palabra. Las claves empleadas en este caso fueron
grupo, uso, acción, propiedades, localización y asociación. En la segunda tarea,
se empleó también una matriz de claves con el objetivo de facilitar el
procesamiento en el nivel de la forma de las palabras; en este caso fueron
primer sonido, sílabas, último sonido y rima.
Los autores encontraron que los pacientes con alteraciones semánticas solo
mostraron mejoras significativas para las palabras entrenadas mediante la tarea
de tipo fonológico, mientras que los participantes con alteraciones
principalmente postsemánticos se beneficiaron de ambos tratamientos
(fonológico y semántico), aunque el mantenimiento era mayor al considerar las
palabras entrenadas con la tarea semántica. En la tarea fonológica, la activación
de la información de forma de la palabra podría haber retroalimentado y
apoyado el procesamiento semántico, además de producir una disminución del
umbral requerido para recuperar las formas de las palabras en los trastornos
postsemánticos. La tarea semántica podría haber mejorado el procesamiento
semántico, lo que conduce a una mejora en la recuperación de palabras y habría
reforzado las correspondencias entre la semántica y la fonología.
114
En 2013, Salter, Teasell, Foley y Allen concluyen en su trabajo de revisión
sobre tratamientos de la afasia: 1) que hay evidencia que sugiere que las tareas
semánticas mejoran las actividades semánticas y que las fonológicas tienen un
efecto positivo sobre las fonológicas; 2) que indicaría también que el tratamiento
que combina tareas semánticas y fonológicas produce una mejora en la fluidez
semántica y en la fluidez de letras y, sin embargo, 3) hay una evidencia que
cuenta con menor apoyo empírico que indicaría que el uso de claves fonológicas
y semánticas mejora la precisión en la denominación y la recuperación de
palabras.
Además de los procedimientos ya mencionados (incitación, etc.), se han
empleado otros como es el caso de un tratamiento sustitutivo que utiliza el
proceso de conversión grafema/fonema (preservado) para generar la forma
fonológica apropiada de una palabra, toda vez que el sonido correspondiente al
primer grafema (o de la primera sílaba) puede servir como clave para la
recuperación de la palabra completa. Otra estrategia empleada para facilitar la
recuperación de palabras supone emplear la pantomima o los gestos
(especialmente para la producción de verbos).
En la producción oral de palabras pueden existir distintos tipos de
problemas, que aparecen a continuación, junto con las pautas básicas para la
intervención:
• Problema en la recuperación léxica y dificultad semántica (anomia
semántica). Téngase en cuenta que el sistema semántico es central en
todas las modalidades de procesamiento del lenguaje, por ello aparecen
aquí algunos procedimientos que ya se han citado previamente. Algunas
de las propuestas serían las siguientes:
– Categorización (primero con los rasgos generales y después con los
específicos).
– Ejercicios centrados en los rasgos y en las relaciones entre palabras.
– Asociación dibujo/palabra y repetición.
– Generar un nombre asociado a un verbo dado (fregar/platos).
– Generar un verbo asociado a un nombre dado (periódico/leer).
– Dado un contexto oracional, completar oraciones con palabras, con
los estímulos presentes o no (Durante el periodo de rebajas, todos
los productos de las tiendas están más […]).
– Completar sintagmas nominales con palabras relacionadas (puré de
[…]; zumo de […]; chaqueta de […]).
• Problema en la conexión del sistema semántico con el léxico
fonológico. Los programas más efectivos son los que emplean la
facilitación y la asociación de la palabra con su significado. Las pautas
para la intervención en este caso serían las siguientes:
115
– Emplear una tarea de denominación de imágenes. Cuando el paciente
no consigue nombrar la imagen, se le proporcionan claves para que
pueda recuperar la palabra (primer fonema o primera sílaba).
– Asociar esas palabras con imágenes, dibujos, frases que las incluyan
o palabras relacionadas.
– Repetición.
– Identificación de la palabra entre otras o entre varias imágenes.
• Pérdida de las representaciones léxicas (anomia léxica). El objetivo en
este caso sería lograr que el paciente aprenda de nuevo el mayor
número posible de palabras. Por eso la intervención debe comenzar por
las palabras frecuentes y semánticamente familiares para el paciente
(relacionadas con su profesión, aficiones, etc.). El trabajo de
intervención incluiría las siguientes actividades:
– Asociar referente y representación fonológica (presentar pares
imagen/forma hablada).
– Repetición de la palabra ante la imagen correspondiente.
– Descomponer la palabra (en sílabas o en morfemas) y escribirla ante
la imagen.
• Anomia a nivel de fonemas. Es necesario averiguar previamente si los
errores de sustitución, omisión, intercambio, etc., afectan de forma
sistemática a algunos fonemas específicos o afectan a todos los
fonemas. Si el paciente conserva la habilidad lectora, el uso de grafemas
constituirá una ayuda fundamental para la pronunciación y la
memorización de los fonemas. El tratamiento comienza por tareas
(repetición, lectura, denominación) en las que el paciente pronuncia los
fonemas, bien de forma aislada, bien en el contexto de palabras.
Inicialmente se emplean palabras cortas y simples, y progresivamente se
introducen palabras cada vez más largas y de difícil pronunciación
(combinación de diferentes grupos consonánticos).
2. Rehabilitar los problemas de articulación
Los trastornos del habla que pueden surgir tras sufrir un daño cerebral
pueden afectar al control muscular (disartria, anartria) o a la planificación de
los movimientos implicados en el habla (dispraxia, apraxia). Este tipo de
problemas puede representar solo un aspecto de una condición neurológica más
global que tiene consecuencias sobre la comunicación. Por ejemplo, las
disartrias aparecen en el contexto de dificultades motoras generalizadas
pudiendo afectar en la persona la capacidad para utilizar ayudas tecnológicas o
116
escribir. Así mismo, pueden existir deficiencias cognitivas asociadas con el daño
cerebral como alteraciones de atención, memoria, falta de conciencia del déficit,
etc. Y alteraciones de comprensión que, en conjunto, pueden repercutir
negativamente sobre la intervención.
Principalmente, la variedad de técnicas de intervención existentes se
clasifica en cuatro tipos: médicas, ayudas técnicas e instrumentales,
conductuales logopédicas y pragmáticas (Melle, 2007). En su obra de 2003,
Marshall presenta varias aproximaciones terapéuticas para la disartria. La
primera tiene como objetivo la mejora de la función neuromuscular. De
acuerdo con este enfoque, las tareas progresan desde los objetivos más
fácilmente alcanzables hacia los más ambiciosos (en este sentido se ajustan muy
bien a las características de los diseños de cambio de criterio) y suponen la
práctica repetida. Idealmente, cada tarea se desarrolla consultando al paciente,
ya que esto permite una mejor retención y generalización que otras alternativas.
Se pone especial énfasis en el feedback específico, que debe señalar el tipo y el
locus de los errores.
En la disartria se ve afectado el control respiratorio de distinta manera
dependiendo de la patología (control de musculatura inspiratoria y espiratoria,
control de volúmenes, coordinación fonorrespiratoria, etc.). Con el objetivo de
mejorar el soporte respiratorio del habla y usar los músculos inspiratorios para
mantener una presión de aire relativamente constante a nivel subglótico (lo que
está indicado en las disartrias flácida, atáxica e hipocinética), se instruye al
paciente para que haga ejercicios de coordinación fonorrespiratoria, variando el
modo y tiempos de inspiración/espiración según las alteraciones de cada
paciente.
Atendiendo a las alteraciones de la fonación, para maximizar la aducción de
las cuerdas vocales y mejorar el tono de las mismas en la fonación (disartria
flácida), se puede pedir al paciente que realice movimientos que supongan
esfuerzo, como empujar contra la pared, durante la fonación, o utilizar técnicas
posturales como la flexión y rotación de cuello durante la emisión de
combinaciones silábicas que favorezcan dicha aducción.
Para mejorar la precisión de la articulación y la inteligibilidad (en todos los
tipos de disartria), se desarrolla una jerarquía individual de sonidos del habla. La
logopeda modela y proporciona claves; por ejemplo, ilustra su producción y
asiste al paciente para que alcance los lugares de articulación. Los sonidos se
practican y se repiten de forma continuada hasta su consolidación.
Un ciclo de terapia incluiría:
1. La discusión y la explicación de los objetivos perseguidos por el
ejercicio.
2. La práctica con tareas jerárquicamente estructuradas.
3. El feedback y la autoevaluación.
4. La práctica repetida, con mayor demanda, si es posible.
117
5. La práctica de la habilidad en tareas comunicativas.
Una segunda aproximación tiene como objetivo la mejora de la
inteligibilidad sin necesidad de cambiar la función neuromuscular. Un ejemplo
sería una terapia que compensa la articulación deficiente reduciendo la tasa del
habla, modificando las pausas o estableciendo el número de sílabas que puede
producir el paciente con cada respiración. El uso de ayudas técnicas e
instrumentales, como las prótesis en las alteraciones de la resonancia o
amplificadores de volumen, permiten compensar dichos aspectos alterados. El
uso de sistemas aumentativos o alternativos de comunicación (SAAC; por
ejemplo, un teclado alfabético en un soporte tecnológico) estaría indicado si el
habla está afectada de forma severa y no permite una comunicación oral
funcional.
Por último, una aproximación orientada hacia la comunicación puede
aplicarse de forma aislada o como suplemento de una terapia conductual. El
objetivo es en este caso el desarrollo de estrategias que pueden ser adoptadas
por el paciente y por su interlocutor para facilitar la comunicación. Tanto el
paciente como sus familiares y personas del entorno cercano juegan un papel
central en el desarrollo de estas estrategias.
Las terapias de la disartria que incorporan instrumentación pueden
proporcionar una valiosa información al paciente para que este tome el control
de un mecanismo que antes de la lesión era rápido y automático. Por ejemplo,
el aparato SeeScape ofrece retroalimentación visual del escape aéreo durante la
fonación a partir de la elevación de un émbolo dentro de un tubo de goma
flexible. Por otro lado, el programa informático SpeechViewer puede
proporcionar feedback visual a través de ejercicios de diferente dificultad, sobre
parámetros como la frecuencia fundamental, la intensidad y la duración, por lo
que puede emplearse en la rehabilitación de los trastornos de la fonación y de la
prosodia.
Las terapias dirigidas a mejorar la planificación del habla (dispraxia,
apraxia) incluyen generalmente la práctica repetida y estructurada de una
jerarquía de sonidos del habla, como sugieren trabajos como los de Ballard y
cols. o el de Marshall ya citado. El objetivo de la terapia es la generalización de
las habilidades aprendidas en tareas estructuradas a la producción espontánea.
Se aprovechan los automatismos disponibles. El trabajo comienza por las
vocales, después continúa con las consonantes que poseen el punto de
articulación externo. Progresivamente se introducen palabras con sílabas iguales
(por ejemplo, coco), en las que puede cambiarse una vocal o una consonante.
Por último, se trabajan las consonantes más difíciles y los grupos consonánticos.
A partir de aquí se introducen otras palabras, después oraciones simples, hasta
llegar a enunciados más extensos. En los casos de apraxia más severos se
emplean procedimientos para hacer que las producciones involuntarias se
sometan al control voluntario del paciente o se hace uso de la entonación
118
melódica.
Entre los programas que han tenido más éxito estaría el de Freed y cols., de
finales de la década de 1990. En el mismo los autores implementaron un
procedimiento de reestructuración de la musculatura implicada en la articulación
que suponía el uso de ayudas físicas para facilitar la articulación (por ejemplo,
presionar con los dedos la nariz del paciente para conseguir los sonidos nasales).
El tratamiento con pares mínimos de Wambaugh y cols. supone la práctica
organizada a través de contrastes entre pares de palabras entre las que existe
una diferencia mínima.
Otras aproximaciones para el tratamiento de la apraxia tienen como objetivo
facilitar la comunicación y son muy semejantes a las que ya se han comentado
en el caso de la disartria. Las estrategias empleadas son variadas: creación de
ambientes comunicativos óptimos, proporcionar información sobre el tema antes
de intentar hablar, modificar la tasa, contenido y longitud de los enunciados, o el
empleo de ayudas para la comunicación (tableros, teclados, etc.).
D) Programas de intervención en la producción escrita de palabras
Se presentan las pautas para la intervención en las dos estrategias que permiten la
escritura de palabras.
1.
Conseguir la funcionalidad de la vía fonológica de escritura
Para conseguir
procedimientos:
este
objetivo
pueden
emplearse
los
siguientes
– Segmentación: quitar o añadir fonemas/sílabas a la palabra, ejercicios de
rima, etc.
– Ordenación de sílabas en palabras (agrupadas por campos semánticos o
no; por ejemplo, campo semántico pescado: za/lu/mer, món/sal,
bi/lu/na, pe/ra).
– La rehabilitación del proceso de conversión fonema/grafema (reglas
CFG) puede llevarse a cabo, como sugiere Cuetos, asociando cada regla
fonema/grafema con un dibujo que facilite su memorización (por
ejemplo, la s con el dibujo de una serpiente).
Hillis Trupe desarrolló la siguiente jerarquía de claves para conseguir
instaurar las reglas CFG:
a) Sesiones iniciales: determinar los grafemas que deben entrenarse y
establecer una palabra clave que el paciente pueda escribir para cada
grafema.
b) Implementar una jerarquía de claves. (*El primer paso es el más
119
importante; si el paciente no responde correctamente, ir a 2):
1. Escriba la letra que suena /fonema/.
Sí → siguiente fonema.
No → paso 2.
2. Seleccionar una cadena de letras que incluya la letra diana. Señale la
letra que suena /fonema/.
Sí → volver a 1.
No → paso 3.
3. Piense en una palabra que comience por /fonema/ o Piense en la
palabra clave que corresponde a /fonema/ + Ahora señale (en una
cadena) la primera letra de la palabra clave.
Si la respuesta es correcta → el terapeuta dice: Una palabra que
comienza por /fonema/ es [palabra clave]. La [palabra clave]
comienza con la letra […].
No → paso 4.
4. Una palabra que comienza por /fonema/ es palabra clave. Señale
la letra que corresponde al primer sonido de palabra clave.
Si la respuesta es correcta → reordenar la cadena de letras y volver
a 2.
No → paso 5.
5. Escriba la palabra clave para /b/. Ahora señale la letra que
corresponde al primer sonido de palabra clave.
Si la respuesta es correcta → reordenar cadena de letras y volver a
2.
No → paso 6.
6. Se escribe la palabra clave para el sonido /fonema/ y se dice al
paciente (por ejemplo): La letra B corresponde al primer sonido de
Bebé. /b/ es el primer sonido de Bebé. B corresponde al sonido
/b/. Señale la letra B. Ahora copie la letra B.
Volver a 2.
c) Repetir la jerarquía para todas las letras que deben ser entrenadas
(probar cada letra entre tres y cinco veces por sesión).
d) Una vez que el paciente escribe letras en respuesta a su fonema
asociado, dictar palabras y pedir que escriba la primera letra.
120
e) Elaborar otro protocolo para desarrollar y aprovechar las habilidades de
conversión fonema/grafema.
2.
Conseguir la funcionalidad de la ruta ortográfica
Si el sujeto ha perdido las reglas ortográficas tras la lesión, el reaprendizaje
de estas reglas tiene que ser necesariamente memorístico. Pueden emplearse
procedimientos como la escritura de una lista de palabras que cumplen una
determinada regla para que el paciente descubra por sí mismo esa regla (por
ejemplo, todas las que empiezan por /ue/ se escriben con h: huevo, hueso,
hueco, etc.).
Si los errores se producen en palabras de ortografía arbitraria, se emplean
dibujos en los que aparece el referente (significado) y que permiten la
memorización de las palabras, como sugiere Cuetos (por ejemplo, para la
palabra Hospital, la H tiene forma de cama en la que reposa un enfermo).
Para reforzar el léxico ortográfico de salida también se han empleado
procedimientos como el de anagrama y copia (en inglés, ACT, Anagram and
Copy Treatment, descrito por Beeson). El procedimiento supone establecer una
jerarquía para que se produzca la escritura correcta de las palabras objetivo a
través de la ordenación de letras (a, s, z, m, a, n, p, a, n, o a, z, m, a, n, a, n,
en el caso de manzana, por ejemplo). En este procedimiento se emplea también
la copia repetida de la palabra con el objetivo de reforzar su representación
mental.
Para tratar los problemas con los homófonos que presentan los pacientes
con una disgrafía superficial, se emplean tareas en las que se presentan
simultáneamente cada par de homófonos junto a sus referentes, contexto típico
y elementos relacionados (generalmente a través de dibujos). Inicialmente se
persigue la memorización y, posteriormente, que ante el dibujo escriba la
palabra correspondiente.
En la disgrafía profunda (también agrafía profunda), se combinan los
procedimientos descritos hasta ahora. Para tratar los problemas que presentan
estos pacientes para escribir las palabras funcionales o palabras
morfológicamente compuestas, se emplean palabras de contenido como punto
de partida y, a través de la omisión de elementos, llegar a las palabras
funcionales (por ejemplo, concha: con [cha]). Los errores semánticos que
cometen estos pacientes pueden evitarse o corregirse si poseen alguna habilidad
para traducir los sonidos iniciales de una palabra en sus grafemas
correspondientes (puede emplearse un procedimiento que establezca una
jerarquía de claves como el que se ha mencionado previamente).
3. Rehabilitación de los procesos motores
Si el daño cerebral ha afectado a los programas motores o a la habilidad
121
para traducir la información contenida en esos programas en órdenes motoras
específicas, puede resultar útil implementar la siguiente secuencia:
a) Actividades para mejorar la tensión/relajación de los brazos, manos y
dedos.
b) Ejercicios para mejorar la prensión. Primero se trabaja la prensión
“gruesa” (por ejemplo, agarrar una pelota), luego la prensión con los
dedos en forma de pinza (por ejemplo, atornillar) y después la prensión
del lápiz o bolígrafo en actividades de copia de figuras simples, líneas,
etc.
c) Actividades para mejorar la dirección y sentido de la escritura
(movimientos de muñeca, simulación del trazo en el aire, pintar con los
dedos, etc.).
d) Ejercicios de trazado de las letras, primero con apoyo (punteado) y
después sin apoyo (tarea de copia; esta suele estar relativamente
preservada). Se realizan actividades con líneas rectas, con líneas curvas,
con líneas mixtas, con dibujos, con letras y palabras. El siguiente paso
sería el copiado de frases y posteriormente puede emplearse como
estrategia el dictado de oraciones cortas.
Si el sujeto tiene dificultades con los alógrafos, el entrenamiento se centrará
en la distinción entre mayúsculas y minúsculas y en sus reglas de uso, o en
explicarle las distintas formas de las letras, sus rasgos característicos, etc.
Pueden resultar útiles las actividades que persiguen la interiorización de las
formas de las letras. Para ello se emplean distintos soportes (arena, plastilina,
pizarra) y estrategias, como repasar con el dedo las letras, reproducir las letras
en plastilina o copiar modelos. Es necesario que el paciente lea lo que ha escrito,
para que localice y corrija sus propios errores. La lectura de pequeños textos
seleccionados con distintos tipos de letra es muy útil cuando se combina con la
copia precisa del modelo.
Muchos pacientes afásicos sufren hemiparesias y la mano predominante
tiene debilidad o espasticidad, lo que les obliga a escribir con la mano no
dominante. El dominio de la escritura con esta mano se puede alcanzar a través
de la práctica continuada. No obstante, existen adaptaciones en el miembro
superior para ayudar al desplazamiento de este durante la escritura. En todos los
casos se observa, además de una mejora en la escritura, una producción más
elaborada y precisa.
4.6.3. Rehabilitación del déficit morfosintáctico
Entre las alteraciones lingüísticas más comunes en las personas con afasia, se encuentran
las que se producen en el procesamiento sintáctico, atendiendo tanto a la recepción como
122
a la producción de argumentos y presentando más dificultades cuanto mayor es la
complejidad en la estructura de la oración.
En este apartado se presentan estrategias y procedimientos de intervención en las
alteraciones de la comprensión y expresión de oraciones.
A) Programas de intervención en las alteraciones de la comprensión de oraciones
(comprensión asintáctica)
En el capítulo 2 se mencionaron las hipótesis explicativas de la comprensión
asintáctica y, aunque el objetivo último de la intervención sería ayudar a la persona a
que descubra y utilice los indicios sintácticos que están presentes en las oraciones para
realizar la asignación correcta de los roles temáticos a los constituyentes (agente,
paciente, tema, etc.), hay distintas estrategias que se inspiran en aquellas para intervenir
en los procesos componentes (segmentación, análisis de la forma verbal y asignación
temática). Como el lector recordará, los pacientes que presentan comprensión asintáctica
no suelen tener problemas para detectar la falta de gramaticalidad (segmentación), por lo
que los programas de intervención se han centrado en el análisis de la forma verbal y en
la asignación de los roles temáticos.
Para incidir sobre el proceso de segmentación se han empleado tareas como las de
juicios de gramaticalidad u otras que tienen como objetivo el descubrimiento/detección de
anomalías sintácticas. La idea es que el paciente descubra las regularidades en el orden
de los constituyentes, las concordancias, las restricciones que introducen las palabras
funcionales, etc., a través del análisis de oraciones gramaticales y no gramaticales guiado
por el logopeda. En una fase posterior se presentarían los casos irregulares o
excepcionales, es decir, que no responden a reglas (por ejemplo, Pagar la gasolina le
cuesta a la gente hoy un 10% menos que hace un año).
En la década de 1980 se publicaron una serie de trabajos de investigación en los que
se concluía que los pacientes con afasia de Broca no eran capaces de hacer corresponder
los roles temáticos (semántica) con los constituyentes particulares que define la estructura
sintáctica de las oraciones, bien porque no acceden a la información temática a partir de
los verbos o porque han perdido el conocimiento relativo a los procedimientos de
asignación temática. Esta hipótesis del mapping ha tenido muchas implicaciones para la
intervención.
Los programas centrados en el análisis del verbo tratan de afianzar el significado y
enfatizar las restricciones que introducen estos elementos léxicos. El objetivo sería el
reaprendizaje de lo que es regular/típico y de lo que es obligatorio en relación con los
verbos que son problemáticos para los pacientes (generalmente los verbos con
significados relacionados como ver/mirar, traer/llevar, dar/prestar) y de lo que es
opcional (argumentos no obligatorios como adjuntos o modificadores, complementos
circunstanciales). Veamos algún ejemplo de argumentos obligatorios y opcionales. Si
consideramos la entrada léxica correspondiente a la tercera persona del singular del
pasado simple del verbo prometer (prometió), su esquema de subcategorización incluiría
un argumento externo (sujeto, SUJ) y dos argumentos internos (complementos directo e
123
indirecto, CD y CI en el ejemplo), todos ellos obligatorios:
Tiempo = pasado
Persona = 1.a
Número = singular
El primer ministro prometió fidelidad a la Corona.
Los verbos determinan el marco estructural en el que se integran sus argumentos
internos, pero también establecen restricciones de carácter semántico al condicionar los
rasgos que deben tener estos argumentos. Por ejemplo, el agente y el paciente
subcategorizados por el verbo asesinar deben ser ambos humanos. Con frecuencia se
incluyen en las oraciones otros constituyentes que son opcionales y, por tanto, pueden
ser suprimidos sin afectar a lo esencial de su significado:
El primer ministro prometió fidelidad a la Corona en su discurso de
investidura.
Una característica interesante de este tipo de constituyentes opcionales es que
pueden anteponerse libremente en la oración, algo que no puede hacerse con los
complementos subcategorizados por el verbo:
En su discurso de investidura, el primer ministro prometió fidelidad a la
Corona.
En algunos ejemplos de terapias centradas en el verbo, las tareas son muy
demandantes para los pacientes. Por ejemplo, se han propuesto programas centrados en
el análisis metalingüístico de la estructura argumental del verbo con oraciones escritas.
Inicialmente el paciente debía segmentar cada oración en sintagmas y encontrar y marcar
el verbo. Después tenía que identificar el paciente o el tema y, a continuación, el agente.
Estos roles se marcaban con diferentes colores o se indicaba la partícula interrogativa
relevante en cada caso (¿Quién…? ¿Qué…?). La intervención progresaba desde las
oraciones simples a otras más complejas (por ejemplo, oraciones con argumentos
movidos: El coronel que el cadete agredió fue condecorado hace años). Un programa
de este tipo requiere que los pacientes sean capaces de leer, que comprendan sin
dificultad distintos tipos de interrogativas y que identifiquen límites entre sintagmas o
cláusulas, lo que de acuerdo con la hipótesis del mapping los pacientes son capaces de
124
hacer.
Schwartz y cols. emplearon un procedimiento que incluía la lectura en voz alta de
las oraciones, la búsqueda del verbo, la respuesta del sujeto a las siguientes cuestiones:
¿quién?, ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde? y el subrayado en distintos colores de cada uno de
los sintagmas de la oración a medida que el paciente iba contestando a las mismas. Al
terminar, se proporcionaba al paciente retroalimentación sobre su ejecución. El programa
incluía tres fases en las que se variaba el tipo de verbo y la estructura de las oraciones.
En las fases A y B se contrastan diferentes tipos de verbos (de acción vs. emocionales)
en oraciones que siguen el orden canónico. En las fases A y C se contrastan diferentes
verbos de acción en oraciones que siguen el orden canónico o que no lo siguen.
Otro ejemplo de un programa centrado en papel del verbo en la comprensión sería el
desarrollado por Marshall y cols. para tratar a la paciente MM. Emplearon una variante
de la terapia del mapping que tenía como objetivo mejorar el conocimiento de los roles
temáticos en los eventos de la paciente. La paciente MM mostraba signos típicos de una
alteración que afectaba al establecimiento de correspondencias entre la estructura y el
significado. Su producción no era fluida, presentaba pocas formas verbales y en ella no
aparecían estructuras de argumentos. En la comprensión aparecían errores de inversión,
incluso con estructuras simples del tipo SVO. La comprensión de verbos era escasa,
particularmente en tareas que requerían el conocimiento de los roles temáticos. Además
de estas dificultades, MM cometía errores en tareas de procesamiento de eventos. Por
ejemplo, cuando se le mostraba un evento en el que una mujer disparaba a un hombre,
elegía la foto de una mujer muerta en el suelo como respuesta. A partir de estos
resultados los autores concluyeron que MM presentaba un problema relacionado con la
conceptualización de la estructura de los roles temáticos en los eventos. La intervención
se centró en este aspecto.
Los autores propusieron a la paciente una tarea que consistía en tomar decisiones
sobre eventos que se presentaban en vídeo. Además proporcionaban apoyo adicional
empleando fotografías que ilustraban los participantes en el evento. MM también debía
especificar la naturaleza de la acción, seleccionando para ello la fotografía adecuada (así,
por ejemplo, para un evento en el que un hombre planchaba una camisa, la paciente
debía elegir la fotografía de una camisa planchada en vez de una camisa arrugada). El
programa de intervención se hizo más complejo, incrementándose el número de
fotografías que MM debía seleccionar y progresando desde los eventos no reversibles a
otros reversibles (es decir, en los que pueden intercambiarse los roles temáticos por
error). Después de la aplicación del programa, MM producía más verbos y utilizaba un
mayor número de estructuras de argumentos en una tarea de descripción de dibujos. De
acuerdo con los autores, MM había desarrollado restricciones lingüísticas para los
eventos que le permitían establecer las correspondencias adecuadas respecto a los verbos
y sus estructuras de argumentos. Las terapias centradas en el papel del verbo consiguen
patrones de generalización consistentes respecto a la producción de oraciones.
Los programas de intervención centrados en la asignación de los roles temáticos
tendrían también como objetivo básico clarificar las conexiones entre el significado y la
estructura, pero presentan algunas diferencias cualitativas importantes respecto a los que
125
dan prioridad a los verbos. Byng y Coltheart elaboraron un procedimiento en el que para
cada oración (semánticamente reversible; por ejemplo, La caja está dentro del círculo)
se empleaban distintas claves de apoyo con el objetivo de que el paciente realizara la
asignación temática correcta (feedback): (1) diagramas, y (2) claves de color en los
dibujos y en las oraciones; por ejemplo, el sujeto de la oración aparece en rojo y el
objeto en azul, y lo mismo ocurría en el dibujo correspondiente.
Otros procedimientos han tratado de conseguir que los pacientes aprendan de forma
implícita que la versión activa y pasiva expresan el mismo significado por medio de
diferentes formas estructurales (terapia de feedback implícito). Así, por ejemplo, Berndt
y Mitchum aplicaron un tratamiento basado en la tarea de asociación dibujo/oración a
tres pacientes con problemas de comprensión de oraciones semánticamente reversibles.
Se presentaban de forma oral oraciones activas o pasivas y se pedía a los pacientes que
realizaran una tarea de verificación. En una de las versiones de la tarea, cada oración se
debía asociar con uno de los dos dibujos que se presentaban como alternativas (correcto
vs. distractor con los roles temáticos invertidos: distractor sintáctico). En otra los
pacientes debían verificar cada par formado por un dibujo y una oración. Se añadió un
procedimiento de feedback sistemático a la tarea básica. Si una oración se asociaba
correctamente con un dibujo, la respuesta correcta era reconocida y reforzada por el
terapeuta. Las respuestas incorrectas se identificaban inmediatamente y el terapeuta decía
la respuesta correcta señalando la acción relevante y el actor. Los estímulos incluían diez
verbos transitivos en los que se controlaban otros factores para evitar el uso de
estrategias no lingüísticas (orden espacial de los nombres, número de ensayos con
oraciones activas y pasivas, etc.). Los resultados obtenidos mostraron una mejora
significativa de la comprensión de oraciones activas y pasivas reversibles.
El siguiente sería un ejemplo de feedback implícito:
126
En algunas ocasiones también está indicado el trabajo con las nociones espaciales
(derecha, izquierda, dentro, fuera, arriba, abajo, etc.) y temporales (antes, después, a la
vez, etc.), la negación y los nexos de distintos tipos (causales, adversativos, etc.). Para
ello pueden emplearse dibujos y fotografías como claves de apoyo o procedimientos
como la imitación de acciones previamente ejecutadas por el terapeuta.
La terapia de feedback implícito se centra en la distinción estructural entre distintos
tipos de oraciones (en el ejemplo, las oraciones activas y pasivas) y, al mismo tiempo, en
127
las correspondencias entre la estructura y el significado, por ello es más eficaz para
conseguir la generalización de lo aprendido a otras estructuras no entrenadas.
B) Programas de intervención centrados en la construcción de la estructura sintáctica
(producción)
Para tratar los problemas de agramatismo en la producción de oraciones se han
empleado distintos programas/estrategias; aquí haremos referencia a los más conocidos.
El Programa Helm de elicitación del lenguaje por estimulación sintáctica (HELPSS)
permite trabajar con once tipos de estructuras distintas y veinte ejemplos de cada una
con sus dibujos correspondientes: imperativas intransitivas (Siéntate), imperativas
transitivas (Bebe tu leche), interrogativas, declarativas transitivas, declarativas
intransitivas, comparativas, pasivas, preguntas del tipo sí/no, oraciones con objeto directo
e indirecto (Él lleva flores a su madre), oraciones incrustadas (El niño quiere que la
niña sea simpática) y oraciones simples con verbo en futuro (Él ganará). Se desarrolla
en dos fases. En la primera el terapeuta presenta una historia y la completa con una
oración que se ajusta al dibujo asociado (por ejemplo, Mi amigo se siente mareado, por
eso le digo: Acuéstate. ¿Qué le digo?) y el paciente repite la oración (Acuéstate). En la
segunda, el paciente, ayudado por la historia y el dibujo, debe deducir la última oración
(terapeuta: Mi amigo siente mareado, por eso, ¿Qué le digo?; paciente: Acuéstate). El
problema de este programa es que el paciente puede dar respuestas correctas totalmente
distintas a las esperadas.
Dado que los verbos juegan un papel principal en la construcción de oraciones y que
en los casos de agramatismo nos encontramos con una limitación proporcionalmente
mayor en la producción de verbos frente a los sustantivos, muchos tratamientos para la
afasia no fluente están centrados en la recuperación del verbo, considerándose como un
método para mejorar en general la estructura de la oración (véanse, por ejemplo, los
trabajos de Goral y Kempler, o de Kempler y Goral).
Así mismo, existen diferentes terapias de rehabilitación que se basan en el uso del
gesto acompañado con la producción verbal, como hacen Rose, Douglas y Matyas.
Algunos autores sugieren que el gesto y el habla están firmemente conectados con la
misma representación conceptual. Incluso las palabras basadas en funciones
sensoriomotoras serán más beneficiadas por la ejecución del gesto correspondiente para
la recuperación del verbo, como afirman Krauss, Chen y Gotfexnum.
Sin embargo, estudios recientes han mostrado que la simple observación de una
acción semánticamente relacionada ha reforzado la recuperación del verbo de la misma
forma que la ejecución real de la acción. Estudios recientes, como el de Marangolo y
cols. del año 2010, evidencian que la observación de la acción realizada es suficiente para
activar en el sistema semántico su representación sensoriomotora correspondiente,
sirviendo de entrada facilitadora en la recuperación léxica del verbo. No obstante,
subyacen algunas críticas a estos enfoques cuestionando, por un lado, su efectividad para
la generalización en la conversación y, por otro, su eficacia real para todos los verbos y
no solo para los que pueden ser fácilmente reproducidos y que forman parte del
128
repertorio motor del paciente.
Otros programas de intervención se centran en facilitar la recuperación de la
información asociada al verbo. El procedimiento supone el empleo de muchos
ejemplares de un pequeño conjunto de verbos de acción y, por ejemplo, la denominación
repetida de dibujos. Si el paciente no es capaz de nombrar el verbo, se le proporciona
una clave (primer fonema). Generalmente se adopta un criterio de ejecución para cada
verbo (respuesta correcta iniciada dentro de los tres segundos posteriores a la
presentación del estímulo). Si el paciente satisface este criterio, se añade un nuevo verbo.
Las habilidades expresivas de los pacientes agramáticos no mejoran necesariamente
cuando se facilita el acceso a la información léxica verbal. Con este tipo de estrategias se
aumenta la probabilidad de uso de los verbos entrenados, pero no mejora la producción
de oraciones especialmente cuando la tarea está menos restringida, como ocurre en una
narración. Algunos estudios han informado de un efecto positivo de la terapia de
facilitación centrada en el verbo sobre la producción de oraciones. En ellos se incluían
tareas semánticas que tienen como objetivo establecer el significado de los verbos. Las
tareas emparejaban nombres y verbos sobre la base de sus semejanzas funcionales
(acceder a los verbos a partir de nombres o generar verbos en respuesta a un escenario).
El emparejamiento entre nombres y verbos estimula el procesamiento de las relaciones
entre predicado y argumento.
Otras estrategias se han focalizado en la construcción de marcos gramaticales y en la
rehabilitación de los problemas con los tiempos verbales. Los materiales empleados son,
por ejemplo, secuencias de dibujos (actividad antes de que se produzca, en el momento
en que se produce y después de haberse producido). La tarea del paciente consiste en
describir la acción que está representada en el dibujo. Si no es capaz de nombrar el
verbo, se le proporciona la forma del infinitivo correspondiente. Si emplea mal los
tiempos, se le explica el dibujo y se le proporcionan claves (por ejemplo, adverbios de
tiempo). El empleo de este procedimiento también es adecuado para ayudar a los
pacientes que presentan dificultades en el uso de los sufijos nominales (singular/plural,
masculino/femenino).
Los pacientes con agramatismo no pueden procesar oraciones en las que algunos
elementos han sido movidos a una posición distinta a la que ocupaban en la estructura
profunda, lo que ocurre por ejemplo en las pasivas o en las interrogativas. En este tipo de
oraciones, de acuerdo con la propuesta chomskiana, el elemento movido queda ligado a
la posición que ocupaba originalmente por una traza/huella (ti):
a) Estructura profunda o subyacente: Tú quieres qué. Estructura superficial: ¿Quéi
quieres ti?
b) Estructura profunda o subyacente: SN [e] fue golpeado el niño por la niña
(donde SN [e] indica que la posición de sujeto está vacía).
Estructura superficial: El niñoi fue golpeado ti por la niña.
Para restaurar la producción de estructuras complejas en las que existen
129
trazas/huellas (pasivas, interrogativas, oraciones de relativo) se ha empleado un tipo de
terapia que podemos denominar tratamiento lingüístico específico. En una tarea típica el
paciente escucha en primer lugar modelos de la estructura oracional con la que se va a
trabajar. Después se le proporciona una oración escrita ajustada al orden canónico
(sujeto, verbo, objeto) que deberá transformar en la estructura diana convenida. Para
facilitar la tarea se escriben los elementos de la oración en tarjetas separadas, para
permitir el movimiento, y se proporcionan las tarjetas adicionales que sean necesarias
(signos de interrogación, partículas interrogativas, etc.).
Por ejemplo, si el objetivo son las interrogativas (como b) en el ejemplo), el
logopeda ayuda al paciente en primera instancia a identificar el verbo y los roles
temáticos asociados empleando la versión canónica de la oración a) en el ejemplo).
a) El portero está empujando al delantero dentro del área.
b) ¿A quiéni está empujando ti el portero dentro del área?
Una vez identificados los roles temáticos, el logopeda sustituye el SN objeto
(delantero) por la preposición (a) y la partícula interrogativa (quién) y coloca los signos
de interrogación al principio y al final. Se invita al paciente a que lea en voz alta el
resultado: ¿El portero está empujando a quién dentro del área? Después de esto se
muestra al paciente que es necesario intercambiar la posición del verbo y del sujeto
(¿Está empujando el portero a quién dentro del área?) y trasladar la preposición y la
partícula interrogativa al principio (¿A quién está empujando el portero dentro del
área?). Finalmente se le pide al paciente que lea el resultado. Se repiten varias veces
todos los pasos, pero reduciendo progresivamente la ayuda del logopeda. Se ha
comprobado que el empleo de esta terapia produce generalización a otros ejemplares no
tratados.
Algunas propuestas interesantes se basan en el “priming” de repetición y en el
“priming” sintáctico, y suponen la repetición oral de una oración que posee una
estructura determinada (activa, pasiva, de dativo, etc.) y la descripción inmediata de un
dibujo por parte del paciente. Los pacientes (como las personas normales) tienden a
emplear la misma estructura que acaban de escuchar. Un procedimiento relacionado con
este tipo de propuestas es el que emplearon Mitchum y Bernd que supone la siguiente
secuencia:
a) Se presentan dos dibujos, uno que corresponde a la oración diana (congruente) y
otro con los roles temáticos invertidos (distractor sintáctico).
b) El terapeuta proporciona una oración a través de un modelo (distractor
sintáctico).
c) El paciente debe producir una oración semejante a partir del dibujo congruente.
Permite trabajar con una gran variedad de estructuras. Los mejores resultados
respecto a la generalización se consiguen entrenando primero las estructuras más
complejas de un tipo y después las menos complejas. Ejemplo:
130
Logopeda: El hombre es empujado por la mujer. Ahora usted tiene que decirme
una oración parecida a partir de este nuevo dibujo…
Paciente (debería decir): La mujer es empujada por el hombre.
Una sofisticada variante de esta metodología de restitución es la denominada
Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT), mencionada anteriormente en este
capítulo. Esta propone la contención o restricción de cualquier vía de comunicación no
verbal (gestos, dibujos, sonidos) para facilitar la puesta en marcha de los mecanismos
lingüísticos afectados, observándose una mejoría significativa en pacientes tratados con
este método de forma intensiva. CIAT se basa en varios supuestos neuropsicológicos: el
aprendizaje requiere la práctica repetida e intensiva de una habilidad; por otro lado, los
sistemas responsables del lenguaje y de las acciones están estrechamente entrelazados,
por tanto el lenguaje se practica en el contexto de acciones.
La terapia de restauración puede ser poco eficaz para los hablantes agramáticos que
están gravemente deteriorados. Si falla la estrategia de restitución/restauración, los
problemas de producción agramática son crónicos. Se ha sugerido que la estrategia de
compensación podría emplearse para el entrenamiento de los pacientes agramáticos
crónicos con el fin de que estos empleen solo las estructuras gramaticales que aún son
posibles, a pesar de su déficit lingüístico, por ello se denomina terapia de sintaxis
reducida. Las construcciones elípticas son muy simples, pero bien formadas, que los
hablantes normales a veces utilizan en situaciones informales (por ejemplo, tomando
café, haciendo compras…). Así el entrenamiento en compensación podría consistir en
enseñar a los pacientes agramáticos crónicos a emplear estas estructuras con más
frecuencia y de forma más eficiente. Esto debería mejorar sus habilidades de
comunicación funcionales. Sin embargo, esta terapia supone un desafío para los
pacientes, ya que se requieren niveles suficientes de función ejecutiva y de aceptación del
131
déficit y de un estilo de habla desviado. Por lo tanto, aunque la compensación podría ser
la mejor solución a la causa subyacente de los déficits agramáticos, los pacientes pueden
no ser capaces o no estar dispuestos a aprender y a aplicar la nueva conducta
compensatoria.
C) Actividades tipo
Además de los programas específicos descritos, algunos ejercicios tipo de
rehabilitación del déficit morfosintáctico pueden ser:
– Dado un contexto oracional, completar palabras función (por ejemplo, El
próximo domingo he quedado para comer […] mis padres).
– Producción de oraciones a partir de imágenes, acciones en movimiento (vídeos) o
palabras dadas de manera oral y escrita.
– Tareas de producción oral espontánea: conversación dirigida, descripción de una
lámina, narración de hechos pasados o futuros.
– Actividades en un contexto: juicios de gramaticalidad (verdadero o falso).
– Emparejar oraciones con imágenes atendiendo al significado.
– Unir dos partes de una oración según significado entre varias alternativas (por
ejemplo, El mecánico me ha cobrado…: a) 5 euros por saludarme; b) 100 euros
por cambiarme la rueda; c) mucho por curarme).
– Construir oraciones a partir de una palabra o conjuntos de palabras dadas.
– Eliminar una palabra intrusa de la oración (por ejemplo, A partir de las 19:00 h
de la tarde, es imposible aparcar con en tu barrio).
Para concluir este apartado, se muestra un cuadro orientativo que recoge, de manera
sintetizada, algunas estrategias específicas en el tratamiento de alteraciones comunes en
la afasia:
132
133
4.7. Terapias basadas en programas terapéuticos específicos
4.7.1. Programas dirigidos a la mejora de la expresión verbal
A) Terapia de entonación melódica (Melodic Intonation Therapy, MIT)
La terapia de entonación melódica (MIT) aprobada por la American Academy of
Neurology y desarrollada por Albert, Sparks y Helm en 1973, es un programa de
tratamiento utilizado por logopedas para la rehabilitación de pacientes con trastornos de la
producción del lenguaje. En los primeros niveles del programa del MIT, se utilizan
diferentes componentes musicales (melodía, prosodia, ritmo) para facilitar la producción
verbal. Así, el terapeuta demanda al paciente que produzca frases cotidianas exagerando
la prosodia (con variaciones de tono y de las características rítmicas), mientras acompaña
con un movimiento manual cada sílaba, de tal manera que se asimila a la voz cantada.
Atendiendo a la propuesta de Helm-Estabrooks, Nicholas y Morgan a finales de los
años ochenta del pasado siglo, los pacientes que son mejores candidatos a responder al
tratamiento son los que cumplen las siguientes características:
1. Lesión hemisférica izquierda unilateral.
2. Producción verbal no fluente con disminución de la agilidad articulatoria, habla
entrecortada, dificultad para el inicio del habla (cuadro de afasia de Broca).
3. Ser capaz de producir algunas palabras con inteligibilidad mientras se cantan
canciones familiares.
4. Repetición pobre (incluso en palabras simples).
5. Comprensión auditiva moderadamente preservada.
6. Pacientes con buena motivación, emocionalmente estables y buena atención.
El programa se divide en tres niveles de tratamiento, donde se incluyen primero
palabras y sintagmas de alta probabilidad y de uso funcional con diferente número de
sílabas (gracias, hasta mañana), para posteriormente incorporar oraciones más largas
(por ejemplo, nivel inicial: te quiero; nivel intermedio: quiero a mi hijo; nivel avanzado:
quiero a mi hijo y a mi hija). Primero se entonan los estímulos, después se emiten con
prosodia exagerada y finalmente se producen de forma natural. Para la presentación de
los estímulos, el terapeuta se sitúa frente al paciente y los muestra lentamente. Se utilizan
tonos altos y bajos, así como patrones acentuados y rítmicos acompañados de un
movimiento de la mano del paciente en forma de golpe. La aplicación del programa está
estructurada en periodos breves de tiempo (30 minutos por sesión de tratamiento) a
intervalos cortos (de tres a seis semanas). Aunque pueda parecer que la principal
diferencia entre los niveles del programa sea la longitud de la frase, la distinción más
importante a tener en cuenta es el modo de administración del programa terapéutico y el
grado de apoyo proporcionado en cada nivel por el logopeda.
134
Inicialmente, MIT se basó en la idea de que las regiones del procesamiento de la
música del hemisferio derecho podían compensar regiones del lenguaje dañadas en el
hemisferio contralateral. Sin embargo, revisiones recientes como la de Zumbansen,
Peretz y Hébert en 2014 comentan la baja calidad de la eficacia de esta terapia,
planteando cuestiones relativas a los mecanismos de tratamiento. De hecho, además de la
conversación entonada, MIT incluye otras técnicas terapéuticas, como por ejemplo el
habla rítmica, la percepción visual y auditiva o la producción de expresiones formuladas,
que complica el estudio de este tipo de terapia. Por otra parte, dichos autores insisten en
distinguir entre los efectos inmediatos de la técnica en la precisión del habla y el
mantenimiento de la mejora a largo plazo en la producción verbal de estos pacientes.
4.7.2. Programas dirigidos a la mejora de la expresión no verbal
A) Terapia de Acción Visual (Visual Action Therapy, VAT)
La Visual Action Therapy (VAT) es una terapia basada en la comunicación gestual e
indicada en las formas más severas de afasia (afasia global). Atendiendo a los criterios
que proponen en 1982 Helm-Estabrooks, Fitzpatrick y Barresi, un candidato óptimo para
este tipo de tratamiento se caracteriza por:
1. Lesión hemisférica izquierda unilateral.
2. Severa alteración tanto de los sistemas de compresión como de expresión del
lenguaje oral y/o escrito.
3. Presencia de capacidad potencial para comunicarse por medio de la utilización de
gestos representativos autogenerados.
4. Presencia de apraxia oral y de las extremidades de moderada a intensa.
5. Paciente cooperativo, motivado y con buena atención.
El objetivo principal de este tipo de terapia es mejorar la comunicación funcional a
través del uso de gestos. Para ello, se trabaja con el paciente la asociación de gestos
manuales con objetos reales, para que posteriormente sea capaz de utilizar esos gestos
con un fin comunicativo cuando el referente no esté presente.
El método emplea 15 objetos reales, las imágenes de esos objetos y las imágenes de
acciones correspondientes a dichos objetos. La terapia de acción visual consta de tres
programas (extremidad proximal, extremidad distal y bucofacial) y tres niveles de
tratamiento con múltiples pasos en cada uno de ellos:
– Nivel I. 1) Emparejar dibujos y objetos (cuatro pasos); 2) entrenamiento en el
uso de objetos; 3) demostración de acciones con apoyo de las imágenes; 4)
ejecución de órdenes de las imágenes que representa acciones; 5) demostración e
imitación de gestos; 6) reconocimiento de gestos imitados; 7) producción
imitando gestos; 8) representación de objetos ocultos; y 9) producción de gestos
para objetos ocultos.
135
– Nivel II. Se repiten los pasos 5 a 9, no se usan objetos reales, las imágenes de
acción son sustituidas por objetos (las usadas en el nivel I) y únicamente son
puntuables los niveles 6, 7 y 9.
– Nivel III. Se repiten los pasos 5 a 9, no se usan objetos reales ni las imágenes de
acción, las imágenes de objetos son sustituidas por imágenes de acciones (las
usadas en el nivel II) y únicamente son puntuables los niveles 6, 7 y 9.
A excepción de la evidencia mostrada de la TAV en el estudio de Helm-Estabrooks,
Fitzpatrick y Barresi en ocho pacientes con afasia global que tuvieron un aumento
significativo en la comprensión auditiva y en la imitación frente a otras terapias, en
recientes revisiones como la de Rose y cols. en 2013 sobre la eficacia de los tratamientos
basados en el gesto, se muestra mayor evidencia en los tratamientos combinados (gesto y
tarea verbal) que en los del uso del gesto único, siendo los efectos del entrenamiento
menos concluyentes.
B) Programa de dibujo comunicativo (Communicative Drawing Program, CDP)
El programa de dibujo comunicativo que podemos ver descrito en el manual de la
afasia de 2004 de Helm-Estabrooks y Albert tiene como finalidad aumentar la
comunicación a través del uso del dibujo cuando otras modalidades del lenguaje no son
funcionales. Este tipo de programa está indicado para pacientes que no pueden
comunicarse a través del lenguaje hablado y/o escrito, pero son capaces de utilizar un
lápiz y copiar formas unidimensionales. También se requiere que el paciente tenga
preservada relativamente la memoria visual y se muestre colaborador y motivado en este
tipo de terapia.
El procedimiento consta de diez pasos: 1) conocimiento semántico conceptual
básico; 2) conocimiento de las propiedades referidas al color de los objetos; 3) reconocer
objetos de formas variadas; 4) copia de formas geométricas; 5) completar dibujos con
rasgos externos e internos omitidos; 6) dibujar objetos con formas características de
memoria; 7) dibujar objetos a la orden a partir de representaciones almacenadas; 8)
dibujar objetos dentro de categorías establecidas; 9) creación de dibujos: animales y
medios de transporte; y 10) dibujar escenas con viñetas.
En este tipo de pacientes, el programa de dibujo comunicativo muestra ventajas
sobre otros al basarse menos en la capacidad de procesar códigos del lenguaje y
proporcionar una representación fija y permanente de comunicación (otras modalidades
de comunicación son transitorias o secuenciales). Asimismo, el entrenamiento del dibujo
favorece la generalización de dibujos más reconocibles y precisos y los pacientes pueden
mostrar progresos en la complejidad de los mensajes representados. Por último, el dibujo
es una herramienta óptima para la mejora de la comunicación verbal, especialmente en la
denominación.
Entre las desventajas del programa destacan algunos requisitos previos en el paciente
para su entrenamiento: comprender la intención del mensaje, capacidad para iniciar el
acto de dibujar, control grafomotor y habilidades perceptivovisuales, capacidad de
136
expandir el uso de los dibujos en una interacción comunicativa y sólido apoyo de la
familia y amigos del paciente para fomentar el uso del dibujo en el entorno natural.
4.8. Terapias basadas en la comunicación funcional y la interacción
Mientras que, desde los enfoques basados en los déficits, el foco de intervención ha sido
dirigido a abordar el deterioro de la comunicación de la persona con afasia, cada vez se
apoya más la intervención de las personas con afasia dentro de un contexto social. Los
estudios más recientes van encaminados a informar sobre la efectividad de programas de
intervención (sobre los interlocutores de la persona con afasia o sobre ambos miembros
de la pareja) basados en el uso de estrategias compensatorias con el fin de impulsar la
interacción conversacional. Entre las ventajas que presentan estos programas de enfoque
más funcional para las personas con afasia, se encuentran su validez ecológica y su
flexibilidad. Sin embargo, no son terapias válidas para todo tipo de afasias, prima el
funcionamiento comunicativo de la persona, aunque sea de una manera compensatoria y
adaptativa, y la eficacia de los programas es difícil de medir cuantitativamente.
No existe un tratamiento universalmente aceptado que se pueda aplicar a todas las
personas con afasia debido a la gran variabilidad de personas, en términos de síntomas y
gravedad, y a las diferencias individuales en las necesidades y preferencias de estilo de
vida. Por ello, se recomienda hacer uso de estos enfoques funcionales de la
comunicación en combinación con otros abordajes terapéuticos más específicos, si las
necesidades específicas del paciente lo requieren.
En la revisión realizada por Brady y cols. a la que ya nos hemos referido al inicio de
este capítulo, se hace hincapié en la importancia de los enfoques funcionales en la
terapia, afirmando que “El objetivo principal de la rehabilitación en la afasia es
maximizar el éxito de la comunicación en las interacciones de la vida diaria”.
Del mismo modo que en el capítulo de evaluación, se presentan algunos de estos
programas de rehabilitación basados en la comunicación funcional, señalando en cada
caso los aspectos más interesantes.
4.8.1. Promoting Aphasic Communicative Effectiveness
En el método Promoting Aphasic Communicative Effectiveness (PACE), desarrollado
por Davis y Wilcox en la década de 1980 y con una versión revisada de Davis en 2005,
prima el objetivo de desarrollar la capacidad comunicativa (y no solo lingüística) de los
pacientes, fomentando siempre un intercambio de información. El procedimiento consiste
en varias sesiones de práctica conversacional desencadenada a partir de estímulos
visuales y escritos, compartidos por paciente y logopeda; Peña-Casanova y cols.
diferencian dos etapas: a) observación, de unas diez sesiones, en las que el sujeto se
familiariza con el procedimiento, y b) modelado, praxis conversacional adaptada a las
necesidades y habilidades del hablante en cuestión, por lo que el logopeda debe utilizar
un lenguaje adecuado a la capacidad de comprensión del paciente afásico. Las tarjetas
137
manejadas son, inicialmente, de objetos de la vida cotidiana; en segundo lugar, las
tarjetas son palabras y, por último, las que representan secuencias narrativas. Según
señalan sus autores, la terapia PACE se basa en el principio fundamental de la
reciprocidad entre paciente y logopeda: ambos son iguales en su participación dialógica.
Este principio de reciprocidad impone a su vez cuatro consecuencias básicas: 1) la
necesidad de que los participantes, a partir de las tarjetas proporcionadas, intercambien
información nueva; 2) igualdad participativa de logopeda y paciente, siendo la actividad
más próxima a la conversación que al formato de entrevista; 3) comunicación multicanal,
en la que los participantes eligen libremente si su comunicación recurre a la palabra
hablada, la escritura, el dibujo o la comunicación no verbal; y 4) la retroalimentación
proporcionada por el logopeda ha de ser real, no limitada a tradicionales comentarios
evaluativos.
Una de las limitaciones que tiene el método es que el sujeto solo describe lo que ve,
difiriendo de lo que sucede habitualmente en un contexto conversacional entre dos
interlocutores.
4.8.2. Conversation Coaching
Este programa de entrenamiento conversacional fue diseñado por Audrey Holland a
principios de la década de 1990 para hablantes afásicos e implica la participación de un
familiar. Es la propia pareja quien selecciona sus estrategias preferidas para practicarlas
en el contexto de una conversación. Así, teniendo en cuenta la capacidad de la pareja,
sus demandas y el potencial de utilizar estrategias particulares, se distingue de otros
enfoques en los que las estrategias son en gran medida (aunque no exclusivamente)
definidas por el logopeda.
El método sigue una jerarquía de pasos donde primero se prepara un breve guion
(entre seis y ocho palabras) que debe resultar dificultoso para la persona con afasia; el
guion se diseña para forzar al paciente a usar estrategias previamente trabajadas. Una vez
ha sido preparado, el logopeda y el paciente practican el texto; el logopeda sugiere
estrategias para que el hablante logre comunicar el contenido del guion y lo guía en su
ejecución. Después, entra en la sesión un familiar del hablante que no conoce el guion y
el hablante le comunica su contenido con la ayuda del logopeda.
El entrenamiento conversacional se centra también en la formación de interlocutores,
tanto para utilizar estrategias verbales (entrenamiento en saber hacer preguntas, cómo
adivinar e interpretar, usar técnicas de facilitación), como estrategias no verbales (por
ejemplo, escribir una palabra clave debajo del dibujo que ha hecho el paciente). Las
sesiones de entrenamiento se graban y, cuando el hablante ha terminado de explicar el
guion a su familiar, todos ven la grabación y la comentan. Por último, el proceso se repite
con la asistencia de una cuarta persona y nuevamente vuelve a analizarse el vídeo para
observar diferencias y establecer la dirección que seguirá el entrenamiento.
4.8.3. Supported Conversation for Adults with Aphasia
138
La terapia de conversación asistida (TCA), llevada a cabo en el Aphasia Institute de
Toronto por Aura Kagan, consiste en el entrenamiento de interlocutores (miembros de la
familia, voluntarios y personal sanitario) para facilitar la interacción de los hablantes con
afasia, basándose en unos materiales específicos. No es, estrictamente, un programa de
rehabilitación logopédica, sino que adopta una visión más global y funcional de la
comunicación. Las técnicas empleadas incluyen: 1) estímulos propios de la comunicación
aumentativa (dibujos, palabras escritas, tableros); 2) uso de la escritura; 3) señales para
designar el canal elegido; 4) señales para marcar interrupciones vs. interpretaciones; 5)
Incrementar los tiempos de pausa; 6) señales de reconocimiento y validación del
contenido de los mensajes; y 7) el hablante afásico como centro de la conversación y el
interlocutor como asistente o facilitador. Según este enfoque, las personas con afasia se
sienten incompetentes ante la conversación, por lo que tendrán más en cuenta nuevas
vías de comunicación (por ejemplo, mediante el dibujo o la escritura de una palabra)
cuando lo inicie el interlocutor en la conversación. La repetición de esta práctica
reforzará al paciente en el uso de estrategias particulares en interacciones posteriores. Las
actividades básicas de la terapia se basan en grupos de discusión.
4.8.4. The Supporting Partners of People with Aphasia with Relationships and
Conversation
The Supporting Partners of People with Aphasia with Relationships and Conversation
(SPPARC) es un programa de formación en conversación que tiene como objetivo
ayudar a las parejas de personas con afasia a adaptarse a la nueva situación
conversacional, desarrollando de manera conjunta formas de interactuar eficaces para
ambos. Este programa, desarrollado por Lock y sus colaboradores desde el año 2001,
proporciona un marco clínico para evaluar y trabajar directamente sobre la conversación.
El análisis y tratamiento se centra en cómo los participantes actúan y reaccionan entre sí
en la conversación, tratando de evitar anteponer las propias interpretaciones del logopeda
sobre las interacciones. Los objetivos de la terapia son definidos a partir de las demandas
de los propios participantes, centrándose en las conductas que encuentran más
entorpecedoras en la comunicación. Aspectos tales como los solapamientos, las
correcciones y los tipos de actos de habla (preguntas, respuestas, informativos) son
trabajados dentro del contexto de la pareja, es decir, respetando los patrones de conducta
comunicativa premórbidos de ambos participantes. El trabajo sobre la conversación sigue
seis pasos definidos:
–
–
–
–
–
–
Paso 1: preparación.
Paso 2: grabación de la conversación.
Paso 3: visualización preliminar y transcripción de la conversación.
Paso 4: evaluación de la conversación.
Paso 5: paso de la evaluación al entrenamiento.
Paso 6: entrenamiento en conversación.
139
4.8.5. Programas de entrenamiento en interlocutores
Estudios realizados acerca de la influencia entre el entorno inmediato y la persona con
afasia demuestran cómo la pareja es una barrera o un facilitador en el proceso de
recuperación de la afasia. Analizando la interacción comunicativa entre pacientes con
afasia y su esposa o marido respectivo, algunos autores distinguen entre la competencia
lingüística, la capacidad para utilizar las reglas del lenguaje y la competencia
comunicativa, la capacidad para comunicarse de forma espontánea en un contexto social.
Los escasos estudios que han examinado esta distinción demuestran que estos pacientes
pueden mantener, a través de un discurso relativamente preservado y de estrategias
pragmáticas, su eficacia comunicativa en su entorno, a pesar de que existan graves
limitaciones lingüísticas. Asimismo se evidencia que el mantenimiento de esta
competencia comunicativa depende de los comportamientos de los pacientes con afasia,
pero también de los de sus parejas. Por otro lado, las parejas con actitudes de
sobreprotección, donde se restringe totalmente cualquier oportunidad de interacción
comunicativa en su entorno y donde las correcciones son frecuentes, actúan como
barrera ejerciendo efectos perjudiciales sobre la eficacia conversacional de la persona con
afasia y contribuyendo a la pérdida del rol de pareja del afectado de afasia.
De igual modo, estudios centrados en las actitudes individuales de miembros de la
familia cercana muestran que las diferentes percepciones y actitudes (negativismo,
fortaleza, amabilidad y apoyo moral) estudiadas en las parejas de las personas con afasia
influyen en el comportamiento y las acciones individuales del afectado. Estos estudios
sugieren que las intervenciones psicológicas dirigidas tanto al paciente como al familiar
podrían beneficiar la recuperación de las personas con afasia.
El estado psicológico de los cuidadores del paciente también parece tener un efecto
sobre la recuperación del mismo. Estudios donde se examina la relación entre los
aspectos psicosociales del cuidador y la evolución del paciente en diferentes funciones,
en las que se incluía el lenguaje, han mostrado que la competencia, el estado anímico y
las habilidades de afrontamiento del cuidador mantenían una estrecha relación con el
estado emocional, las funciones cognitivas y la participación del paciente en su vida
diaria.
No obstante, atendiendo a revisiones sistemáticas acerca de la efectividad de este
tipo de programas de intervención, subyacen críticas a muchos diseños empleados que
cuestionan la validez de los resultados. Así en la revisión de Turner y Whitworth del año
2006 se sugiere que, en general, las características de los interlocutores se describen de
forma inadecuada a pesar de ser variables que podrían influir en la mejora de los
resultados de la interacción social. Por otro lado, autores como Simmons-Mackie,
Raymer y Holland mantienen la idea de que no siempre se describen con claridad los
detalles de los procedimientos, tales como el periodo durante el que se llevó a cabo la
intervención, el escenario de la misma o el grado de participación de cada miembro de la
pareja en el tratamiento. En cuanto al tipo de diseño de estudios y medición de los
resultados, estos mismos autores señalan abundantes diseños experimentales de un solo
participante o grupos reducidos, donde se utilizan múltiples medidas de valoración de
140
predominio cualitativo con objeto de identificar cambios relevantes, pero sin llegar a
definirse previamente las conductas que deben ser medidas en este tipo de intervención.
Cada una de estas intervenciones se diferencia de las demás de alguna manera, pero
la idea común que se encuentra es que los interlocutores pueden ser entrenados para
facilitar y mejorar la interacción social. En términos generales, todos los programas de
entrenamiento en conversación a interlocutores parten de los siguientes objetivos:
– Aumentar la calidad de la comunicación en la pareja.
– Aumentar el uso de comportamientos/estrategias de apoyo en la comunicación
por parte de la interlocutor.
– Disminuir el uso de comportamientos “barrera” (entorpecedores) en la
comunicación por parte del interlocutor.
Estos programas varían en términos de criterios de selección de participantes, los
métodos que utilizan y la manera en que son evaluados. Así, el enfoque de tratamiento
depende de: a) características específicas de la persona con afasia; b) características
específicas del interlocutor; c) necesidades comunicativas, y d) barreras presentes en la
comunicación de la pareja.
Atendiendo a los interlocutores, principalmente podemos encontrar tres tipos de
entrenamientos: 1) los enfocados a las personas de trato más directo con la persona con
afasia, como pueden ser los familiares cercanos y los cuidadores o amigos; 2) los
dirigidos a voluntarios; y 3) los destinados a los profesionales de la salud.
Así mismo, todos ellos comparten diferentes niveles de formación con el fin de
trabajar, por un lado, sobre el impacto que supone para el paciente sus limitaciones en la
conversación y, por otro lado, para proporcionar oportunidades y estrategias de
comunicación eficaces con su familiar.
A) Niveles de formación en los programas de entrenamiento a interlocutores
•
Nivel 1. Entrenamiento en conciencia
En esta fase del programa se pretende que el familiar adquiera los
conocimientos necesarios sobre la afasia para entender la naturaleza y gravedad
del trastorno, incluyendo los aspectos del lenguaje afectado. Se trabaja sobre las
expectativas en los resultados, así como en reconocer las limitaciones, fortalezas
y estrategias en la comunicación de la persona con afasia y las propias. La
formación es presencial (individual y/o grupal) y se entrega material escrito.
•
Nivel 2. Habilidades de apoyo básicas o específicas
Esta fase supone analizar los conocimientos adquiridos y cambios de
comportamiento del nivel 1; aprender a facilitar la comunicación para una
actividad específica (por ejemplo, cuidador del paciente en el domicilio, aprende
141
a apoyar a la persona con afasia en la selección de platos del menú semanal).
Para entrenarlo, se trabaja con herramientas personalizadas sobre la
actividad prevista (por ejemplo, cuaderno de comunicación con el contenido,
lápiz y papel…) y variedad de estrategias.
Por último, se ayuda al interlocutor a identificar el tipo de interacción y a
trabajarla en diferentes entornos. En este nivel se realizan prácticas de role play
en las sesiones y con la persona afásica.
•
Nivel 3. Habilidades de apoyo avanzadas
De igual modo que en el nivel anterior, se comienza analizando los
conocimientos y cambios de comportamiento instaurados. Se utilizan diversas
situaciones para continuar aprendiendo a facilitar la comunicación y a utilizar los
materiales de apoyo y recursos. En esta fase del programa se implementan
habilidades en la vida real y, a través de ejercicios prácticos, se revisan las
estrategias que se van poniendo en práctica en el domicilio, con el apoyo
permanente del logopeda.
•
Nivel 4. Avanzado. Rol de transmisión
En este último nivel, el interlocutor aprende a administrar él mismo los
recursos (por ejemplo, un programa/dispositivo de comunicación
aumentativo/alternativo SAAC; añadir imágenes a un libro de comunicación,
etc.). También recibe formación para aprender a entrenar a otras personas del
entorno de la persona con afasia (por ejemplo, entrena a amigos en estrategias
facilitadoras de la conversación).
4.9. Orientaciones para la intervención en las alteraciones cognitivas
relacionadas (atención, memoria, funciones ejecutivas…)
Las definiciones modernas consideran a la afasia como un trastorno cognitivo multimodal
que afecta no solo a la comprensión auditiva, el lenguaje oral, la lectura y la escritura,
sino también a otros procesos cognitivos dependientes de la actividad del hemisferio
cerebral izquierdo, como la memoria verbal a corto plazo o la atención, que son
indispensables para el funcionamiento adecuado del lenguaje. Contar con una precisa
evaluación neuropsicológica es fundamental para conocer el funcionamiento cognitivo de
cada persona. Es por ello que el conocimiento de unas estrategias terapéuticas sobre las
distintas alteraciones cognitivas presentes en el paciente facilitará el abordaje terapéutico
de las funciones del lenguaje y comunicación.
En 2015, la asociación británica de ictus (The Stroke Association,
www.stroke.org.uk) ha desarrollado una guía sobre las alteraciones cognitivas asociadas a
un ictus, con prácticas orientaciones para la intervención de los pacientes. El documento
142
contempla como más frecuentes los siguientes trastornos cognitivos.
A) Problemas de concentración
La afectación de la concentración es muy frecuente, especialmente en las primeras
etapas. Esta alteración puede repercutir en otros procesos cognitivos: si el paciente es
incapaz de atender a la información, no podrá recordarla más tarde, ni sabrá cómo
responder a ella. Así mismo, el dolor, el cansancio o problemas emocionales como la
depresión pueden afectar la capacidad de atender y mantener la concentración.
Algunos signos de problemas de concentración relacionados con el lenguaje son:
– Dificultades para conversar con una persona en un entorno ruidoso, dificultades
para encontrar el producto que está buscando en el supermercado, etc.
– Concentrarse en la realización de una tarea como, por ejemplo, seguir la trama de
un libro o las noticias del telediario en la televisión.
– Alternar en la realización de tareas rápidamente, como puede ser atender a una
llamada de teléfono y retomar la escritura de la lista de la compra sin problemas.
– Realizar más de una tarea a la vez, como puede ser conversar mientras se prepara
una receta de cocina.
¿Cómo se puede facilitar al paciente ante las dificultades de concentración?
– Desglosar la actividad en tareas y realizarlas de una en una, ayudándole en la
búsqueda y manejo de información, tanto de manera verbal como escrita.
– Si está realizando una tarea, no interrumpirle la ejecución con comentarios.
– Asegurarse de que el paciente mira al estímulo que debe buscar o al logopeda
para recibir una información.
– Eliminar distractores externos visuales y auditivos (exceso de estímulos en la
mesa para la realización de la tarea, ruido ambiental…) presentando la
información de una manera ordenada y secuenciada.
– Proporcionar al paciente estrategias sencillas de recordar y de llevar a cabo.
– Tomar tiempos de descanso entre tareas si la actividad es compleja o larga.
B) Problemas de memoria
Muchos de los problemas de memoria son causados por problemas de
concentración, por lo que el trabajo de ambas funciones cognitivas está estrechamente
relacionado. Se almacena todo tipo de información y se recuerdan hechos para diferentes
periodos de tiempo. La memoria a corto plazo es como un almacén temporal de
información que permite recordar las cosas el tiempo suficiente como para poder
utilizarlo (memoria de trabajo). Si se necesita recordar algo durante más tiempo, se hará
uso de la memoria a largo plazo.
Algunos ejemplos de problemas de memoria relacionados con el lenguaje pueden ser
143
recordar:
–
–
–
–
–
Lo que alguien le acaba de decir.
Lo que iba a decir durante la conversación con alguien sobre el fin de semana.
La fecha de una próxima cita médica.
Quién le dio un recado o exactamente en qué consistía.
Un número de teléfono que alguien le dicta para poder apuntarlo en una nota.
¿Cómo se puede facilitar al paciente ante los problemas de memoria?
– Utilizar calendarios y agendas como apoyo a la hora de mantener una
conversación sobre un hecho pasado o un acontecimiento próximo.
– Insistir al paciente que escriba notas después de la sesión de terapia, de una cita
médica o al final del día. Ello le permitirá recuperar esa información y acordarse
de lo que hizo o habló con alguien en días posteriores.
– Enseñarle a usar indicadores, tipo alarmas del teléfono, llevar la documentación
de la cartera ordenada, mantener las cosas en el mismo sitio o colocar un post-it
en la agenda o en lugares específicos de la casa para recordar cómo realizar algo.
– En los casos en que la lectura o escritura esté muy afectada, se puede ayudar al
paciente a utilizar grabaciones de voz a través de una aplicación del teléfono
móvil, escribir iniciales de nombres, usar imágenes o dibujos claves de un
mensaje (por ejemplo, dibujar en la agenda un tenedor y un cuchillo para anotar
que salió a cenar el fin de semana pasado).
– Mantener una rutina y realizar ciertas tareas a la misma hora todos los días.
– Proporcionar estrategias en la búsqueda de características particulares de personas
(por ejemplo, tu médico lleva gafas, bigote y tiene acento andaluz) puede
ayudarle a recordarlas.
C) Alteraciones en la planificación y la resolución de problemas (funciones
ejecutivas)
Además de ser capaz de recibir y almacenar información, existen funciones
cognitivas que rige el lóbulo frontal que permiten organizar dicha información,
planificarla, formular objetivos, tomar decisiones y saber en qué momento hacerlo,
siguiendo una secuencia de tareas. También implica la forma en que el paciente es capaz
de monitorear lo que está pasando a su alrededor y es capaz de ajustar lo que piensa y va
a hacer en respuesta a eso mismo, con la capacidad para generar estrategias y alternativas
en el caso de que deba resolver problemas que le surjan.
Cuando las funciones ejecutivas están alteradas en una persona con afasia, podemos
encontrar dificultades como:
– Encontrar la manera de hacer ciertas cosas, incluso en tareas aparentemente
sencillas como cambiar el canal de la televisión con el mando a distancia o saber
144
cómo leer un mensaje de WhatsApp que le ha llegado al teléfono móvil.
– Planificar una tarea en pasos para hacer algo, como puede ser supervisar en la
nevera qué alimentos hace falta comprar para preparar una comida, en un día
concreto y con un número de personas determinado.
– Buscar soluciones ante un imprevisto, como ser capaz de llamar al centro de
rehabilitación para avisar que llegará tarde por el tráfico.
– Responder a una persona de manera correcta según la situación y conversación
concreta del momento.
¿Cómo se puede facilitar al paciente ante las dificultades de planificación y
resolución de problemas?
– Ayudar al paciente a decidir cuáles y cuántas son las actividades sobre las que
debe centrarse en practicar y la manera en que debe realizar las tareas. Una vez
que haya dominado una tarea sencilla (por ejemplo, descolgar el teléfono móvil
ante una llamada), podrá pasar a entrenar otras más complejas (por ejemplo,
realizar una llamada a un contacto de la agenda).
– Mantener una rutina en las actividades facilitará el reaprendizaje de los pasos.
– Utilizar avisos y recordatorios, como escribir listas de comprobación, ayuda en la
supervisión de la ejecución.
– Verbalizar la secuencia de tareas de un actividad puede ayudar a pensar y ordenar
todos los pasos antes de realizarla.
D) Heminegligencia
La heminegligencia o falta de atención de un lado del cuerpo hace que el paciente se
comporte como si la parte contraria al hemicampo de su lesión dejase de existir. Ocurre
tras lesiones cerebrales unilaterales, y para ser más concretos puede decirse que consiste
en un fallo a la hora de responder, referirse u orientarse a los estímulos que se sitúan en
el espacio contralesional, incluso en el caso de que pueda percibirlos.
La heminegligencia es un trastorno común que suele ir acompañado con otras
alteraciones derivadas del origen del mismo, que suelen ser las propias de un ACV:
problemas en el área motora, problemas atencionales relacionados con la concentración y
el seguimiento de estímulos, alteraciones perceptuales relacionadas con la integración de
la información visual y alteraciones emocionales derivadas del cambio vital en aspectos
como la autonomía del paciente.
Algunos comportamientos típicos del paciente con heminegligencia pueden ser:
– Tener la cabeza y los ojos girados de forma permanente hacia la derecha o
izquierda.
– Interesarse solamente por los estímulos situados en un lado de la mesa.
– Dibujar solo la mitad de una imagen.
– Leer solo hasta la mitad de una hoja u omitir la primera o última sílaba de las
145
palabras (dependiendo del lado que neglija), tanto en la lectura como en la copia.
– Ignorar a las personas colocadas en ese lado o recibir peor la información que se
le transmite por ese lado.
E) Apraxia
La apraxia es bastante común en las personas con afasia. El paciente tendrá
dificultades para realizar movimientos voluntarios cuando se le piden de una manera
concreta, a pesar de que pueda entender lo que se le está demandando y sepa cómo
hacerlo. Las dificultades se centran en la planificación de los movimientos y pueden
afectar entre otros aspectos a la realización de praxias bucofonatorias, emisión de
vocalizaciones, sílabas o palabras, la escritura de letras o palabras o el dibujo.
Los signos de apraxia que podemos observar en el paciente con afasia pueden ser:
– Dudar mucho antes de hacer las cosas que se le demandan o realizarlas muy
lentamente.
– Utilizar partes del cuerpo y de la cara de manera equivocada para hacer un gesto
(por ejemplo, abrir la boca al demandarle soplar en lugar de protuir los labios).
– Realizar movimientos con más fuerza de la que precisa (por ejemplo, repetir
palabras con articulación lenta, fragmentada y de sobreesfuerzo).
– Coger un lápiz al revés para escribir o confundir un objeto de la mesa con la
goma de borrar atribuyéndole un uso erróneo.
F) Percepción visual y espacial
Las habilidades visoperceptivas y visoconstructivas permiten manipular y organizar
la información visual para determinar el tamaño, forma y posición de los objetos que
vemos en relación con otras cosas, incluyendo al propio cuerpo.
Los signos de alteraciones de percepción visual pueden ser:
– Dificultades en la profundidad y en la distancia: no saber lo cerca o lejos que está
de algo o cuando un vaso está casi lleno.
– Diferenciar imágenes en un fondo concreto, pudiendo confundir un objeto con
otro de formas o colores similares en una hoja, o tener dificultades para
encontrar una prenda determinada dentro de un cajón.
– Interactuar con objetos de manera sencilla, como puede ser poner la tapa al
rotulador.
G) La confusión y negación (anosognosia)
La persona con anosognosia no es capaz de reconocer el efecto y la implicación que
tiene la lesión sobre la realización de las actividades de su vida diaria. Este tipo de
alteración confusional suele ser muy común en las fases iniciales de la lesión y se da ante
146
problemas motores, sensoriales y cognitivos, siendo habitual la presencia de anosognosia
en las personas con heminegligencia.
Algunos signos de anosognosia en el paciente:
– No muestra mucha preocupación sobre las dificultades que tiene a la hora de
expresarse.
– Ser consciente de algunas de las limitaciones en la comunicación verbal, pero no
de otras, reiterando continuamente el uso de la jerga verbal, sin ser capaz de
utilizar otros recursos expresivos.
– No aceptar que tiene algún problema incluso cuando alguien se lo hace saber o
demuestra con hechos concretos.
H) Agnosia (reconocimiento de objetos)
Cuando el paciente tiene afectada la capacidad para procesar la información que
recibe acerca de un objeto o la forma en que relaciona información acerca de dichos
objetos presenta agnosia. Para el reconocimiento de los objetos o las imágenes se
requiere manejar la información que proviene de los sentidos sobre la forma, tacto, olor o
sonidos para desarrollar una imagen de lo que es. Posteriormente, se compara esto con la
información almacenada en la memoria para poder recordar su nombre y la función que
tiene. La afectación puede darse de manera muy específica, pudiendo afectar al
reconocimiento de colores, caras (prosopagnosia) o de imágenes, pero no de objetos
reales, hecho que puede condicionar, por ejemplo, la implantación de un sistema
alternativo/aumentativo de comunicación.
Algunos signos de agnosia visual o perceptiva pueden ser:
– No reconocer un grafema, sílaba o palabra escrita, pero sí ser capaz de hacerlo a
través de letras táctiles.
– Ser capaz de describir partes de un objeto que se está sosteniendo en cuanto a la
forma o color, pero no poder reconocer si se trata de un objeto concreto u otro, a
pesar de que sean objetos conocidos para el paciente.
– Tener una imagen completa del objeto que se está mirando, pero no recordar su
nombre. Incluso puede ser que accedan al nombre correcto, pero sin ser capaces
de explicar la utilidad del objeto.
4.10. Comunicación aumentativa y alternativa
La comunicación aumentativa y alternativa (CAA) se refiere a cualquier sistema de
comunicación, técnica o estrategia que se utiliza para ayudar a personas con problemas
de comunicación oral y/o escrita a comunicarse, complementando o sustituyendo la
expresión oral. Para las personas con afasia, los sistemas pueden variar desde las ayudas
low-tech o de baja tecnología, tales como el dibujo, la escritura, los gestos o los
cuadernos de comunicación, a las ayudas de alta tecnología o high-tech, tales como los
147
dispositivos electrónicos para la comunicación con salida de voz.
Los objetivos de introducir un sistema AAC en un adulto con un problema de
comunicación deben estar centrados en maximizar su función comunicativa en las áreas
de la vida que son prioritarias para el paciente (por ejemplo, familia, comida, ocio, etc.) y
en revisar continuamente las necesidades cambiantes del paciente. Para llevarlo a cabo es
necesario:
1.
2.
3.
4.
Identificar las necesidades de comunicación y participación en su entorno.
Evaluar las capacidades con el fin de determinar las opciones apropiadas.
Evaluar las restricciones externas.
Definir indicadores para evaluar el éxito del uso del sistema AAC.
El uso de un sistema u otro variará con las necesidades y habilidades de la persona
(competencias cognitivas, comunicativas y lingüísticas) y con las exigencias de la
situación (requisitos de rendimiento). Así, por ejemplo, ante un caso de una persona con
afasia progresiva primaria, habrá que considerar una temprana instauración del sistema
AAC para que la persona pueda aprender a utilizar estrategias y herramientas de
comunicación. Así mismo, se sopesarán los cambios necesarios y rápidos en el sistema
AAC que se instaure, teniendo en cuenta que su sistema de comunicación visual se
expandirá a la par que disminuyen las habilidades verbales. Además, se incluirá de
manera partícipe en todos los aspectos de la formación a los interlocutores principales.
Un sistema de comunicación multimodal es la clave para el éxito de la comunicación en
este tipo de casos.
En un reciente trabajo de Coronas, Puig-Pallarols y Basil Almirall, se realiza una
revisión de las técnicas y estrategias de comunicación aumentativa y alternativa utilizadas
en las personas con afasia, así como los productos de apoyo electrónicos y no
electrónicos más frecuentes. Para ello, se apoyan en la clasificación propuesta por Garret
y Lasker, basada en el desempeño comunicativo del individuo y no tanto en
clasificaciones según tipología de afasia. Se distinguen seis perfiles de comunicadores
utilizados por personas con afasia entre a) comunicadores dependientes del interlocutor
(partner dependent communicators): comunicador emergente o de selección básica,
comunicador de selección en contexto y comunicador en transición, y b) comunicadores
independientes (independent communicators), donde la persona con afasia es capaz de
expresarse mediante distintas estrategias de forma independiente: comunicador de
mensajes almacenados, comunicador de mensajes generados y comunicador de
necesidades específicas.
Dentro de estos soportes tecnológicos, existen opciones de apoyo a la comunicación
móviles y de fácil manejo por el usuario en diferentes ambientes, como el dispositivo de
mensajes GoTalk o los dispositivos digitalizados simples Bluebird II o los Nova de
Saltillo, con diferentes configuraciones de vocabulario por niveles y mensajes de voz para
dispositivos Android.
Una herramienta de comunicación que está siendo muy utilizada en Europa es
Talking Mats. Este “felpudo hablante” (www.talkingmats.com) es un marco visual donde
148
el logopeda utiliza símbolos o imágenes para ayudar a las personas con afasia a
interactuar de una manera más eficaz. En 2012, autores como Murphy y Boa lo señalan
como un medio de expresión para facilitar la toma de decisiones del paciente, la fijación
de objetivos de la terapia y el intercambio de opiniones, a la vez que proporciona una
retroalimentación visual instantánea. Esta herramienta interactiva consta de tres series de
imágenes/símbolos (tema, opciones, escala visual de valoración) que el logopeda va
presentando de una manera estructurada. El mismo paciente o el logopeda coloca cada
preferencia del paciente en el panel y posteriormente se hace una fotografía para
posibilitar el registro de sus opciones y recordar el punto de partida de los objetivos para
poder realizar una evaluación posterior. Además de la versión manipulable, existe otra
para dispositivos iPad.
El Centro de Investigación, Desarrollo y Unidad Asistencial CALL de la Universidad
de Edimburgo está especializado en soportes tecnológicos enfocados a las personas con
necesidades comunicativas especiales (Communication and Assistive Technology for
People with Disabilities). A través de su página web (www.callscotland.org.uk) se
puede consultar y descargar diferentes guías de accesibilidad y consulta relacionadas con
las alteraciones de la comunicación oral y escrita. Una de ellas se basa en una “rueda” de
aplicaciones para iPad/apps, categorizada según el tipo de necesidades de apoyo a la
comunicación (aumentativa y alternativa) y en constante actualización. Por un lado se
encuentran las apps clasificadas como sistemas alternativos de comunicación (sistemas de
comunicación completa), ya sean basados en texto y/o en símbolos, incluyendo muchas
de ellas la posibilidad de grabar textos con voz, almacenar vocabulario personalizado del
usuario o mensajes pregrabados. Otras aplicaciones se clasifican como sistemas simples
de comunicación, proporcionando la posibilidad al usuario de expresar necesidades o
relatar hechos apoyándose en fotos familiares e imágenes, además de mensajes grabados.
Este grupo de aplicaciones son útiles para el desarrollo del vocabulario tanto receptivo
como expresivo.
No existe una única aplicación que cumpla todas las expectativas, más bien lo idóneo
es la combinación de varias de diferentes categorías dependiendo de la necesidad y el
momento de comunicación. En el documento no se incluyen todas las apps existentes en
cada categoría, y para la selección de las aplicaciones se basan en cuatro variables: el
grado de utilidad, la facilidad de uso, la buena relación calidad/precio y las características
destacables de la aplicación frente a las demás de su grupo.
Recientemente en nuestro país, el Centro de Referencia Estatal de Autonomía
Personal y Ayudas Técnicas (CEAPAT) ha desarrollado en 2014 un proyecto en
colaboración con diferentes profesionales, asociaciones y universidades sobre las
aplicaciones móviles existentes para las plataformas Android e iOS que pueden ser
utilizadas por el mayor número de personas posible por su diseño accesible y por su
utilidad en el entrenamiento cognitivo y la comunicación.
Con independencia de la elección del tipo de recurso, el éxito de la intervención
vendrá determinado en parte por el papel del interlocutor próximo a la persona con
afasia, asumiendo una gran responsabilidad en la interacción comunicativa. Además de
formar a la familia en la identificación de los déficits lingüísticos, deberán ser entrenados
149
en favorecer estrategias en el uso del SAC/SAAC para diferentes entornos y con
diferentes interlocutores, siendo el propio familiar un modelo de facilitación en la
comunicación a través del recurso de apoyo.
4.11. Materiales de intervención: diseño de actividades funcionales
Dado que el proceso de rehabilitación se basa en el reaprendizaje de habilidades, trabajar
con las adecuadas actividades funcionales de la vida diaria asegura que los factores
ambientales de cada persona se tengan en cuenta, lo que redundaría en una mayor
generalización de los resultados.
Las motivaciones, preferencias y rol social del paciente son igualmente valorados
para el planteamiento de actividades dentro del proceso de rehabilitación. Dicho proceso
debe ser activo y requerir colaboración y capacidad de aprendizaje, tanto de la persona
con afasia como de su familia y/o cuidadores principales.
El material y actividades deben ser funcionales y estar adaptadas a las necesidades
del paciente. Las actividades diseñadas serán la herramienta de trabajo para conseguir el
objetivo, por lo que el paciente debe entender la utilidad de las mismas. Como mantienen
Rose y cols., las personas con afasia deben tener material de apoyo disponible para que
puedan participar en la comunicación. La utilización de materiales reales como pueden
ser cartas de restaurantes, envases de productos o whatsapps del teléfono móvil, por
ejemplo, en el entrenamiento de la lectura, dotará de utilidad a las actividades de la sesión
y facilitará la generalización de objetivos en el paciente. Estudios como el de Brennan,
Worrall y Mckenna muestran que un material facilitador para el paciente ayuda a
comprender mejor la información escrita. Algunas de las recomendaciones que incluían
se centraban en el uso de frases simples y breves, con contenido relevante y bien
organizado para el lector, así como la utilización de negrita y gráficos con subtítulos en la
información importante. Sin embargo, siempre deben considerarse las variaciones
individuales de cada paciente prestando atención a otras posibles alteraciones cognitivas
que pueden estar presentes como, por ejemplo, ante dificultades atencionales, un número
elevado de gráficos o palabras puede ser una barrera distractora en la comunicación.
Cuadro resumen
– El principal objetivo de tratamiento de la persona con afasia se centra en
aumentar y mejorar su actividad y participación social en el entorno,
trabajando en la reintegración de su capacidad para la recepción y
producción oral y escrita, así como de lenguaje no verbal mediante el
desarrollo de estrategias. Resulta especialmente importante la fijación de
objetivos realistas “centrados en la persona” (implicación del paciente,
150
familia y terapeuta), dentro de un marco que puede definirse como un
proceso colaborativo, dinámico y revisable a través de la continuidad del
tratamiento. En relación con la recuperación y la eficacia del tratamiento, es
necesario destacar factores como la intensidad en la terapia, una modalidad
que contemple las características del paciente y la fase del tratamiento, la
participación activa del interlocutor cercano y la consideración de las
actividades de la vida diaria del paciente en la intervención sobre los
procesos del lenguaje alterados. Se han presentado brevemente los diseños
de caso único, que permiten comparar los efectos de diferentes condiciones
sobre una conducta o actividad específica.
– Dependiendo de la gravedad del trastorno que presenta el paciente se
emplean distintas modalidades de intervención (facilitación, reaprendizaje,
reorganización, adaptación o compensación). Así, se han presentado
diferentes modalidades de tratamiento como, por ejemplo, ConstraintInduced Aphasia Therapy (CIAT) y tratamientos multimodalidad (M-MAT,
PACE, CART, tratamientos del dibujo, tratamientos del gesto) como técnicas
de compensación o como técnicas de facilitación según déficits del paciente.
Se ha dedicado una buena parte del capítulo a presentar procedimientos y
programas específicos que tienen como objetivo la rehabilitación de los
trastornos que se producen como consecuencia de una lesión en uno de los
componentes del sistema de procesamiento lingüístico: rehabilitación de la
capacidad semántica, programas de intervención en la recepción oral y
escrita del léxico, en la producción oral y escrita del léxico o a nivel
morfosintáctico. También se han presentado las terapias basadas en la
comunicación funcional y la interacción, que se fundamentan en el uso de
estrategias compensatorias para impulsar la interacción conversacional
(Promoting Aphasic Communicative Effectiveness, Conversation
Coaching, Supported Conversation for Adults with Aphasia, The
Supporting Partners of People with Aphasia with Relationships and
Conversation, o los programas de entrenamiento en interlocutores).
– En la parte final del capítulo se ha dedicado un apartado a las alteraciones
cognitivas relacionadas con la afasia, ya que la valoración cognitiva delimita
las alteraciones y facilita el abordaje terapéutico de la afasia. Son trastornos
cognitivos frecuentes los relacionados con la percepción visual y espacial, la
atención, la memoria, la planificación y resolución de problemas, u otros
como la heminegligencia, la apraxia, la anosognosia o la agnosia. Se ha
incluido igualmente un apartado dedicado a los sistemas aumentativos y
alternativos de la comunicación, que pueden utilizarse a través del espectro
de severidad de la afasia con el objetivo de maximizar la función
comunicativa del paciente con ayudas de baja o alta tecnología, según sus
competencias cognitivas, comunicativas y lingüísticas y de acuerdo a los
requisitos de rendimiento. Por último, aparece un apartado sobre materiales
de intervención que permite el diseño de actividades funcionales y adaptadas
151
a las necesidades del paciente.
Exposición del caso
Para el planteamiento de la intervención del caso, nos basamos en los problemas
principales de la paciente (déficits de comprensión auditiva y lectora, anomia,
agramatismo, disgrafia), en las capacidades preservadas (alta intención
comunicativa y uso de recursos, reconocimiento léxico de palabras contenido de
alta frecuencia) y en las motivaciones y factores contextuales facilitadores de la
paciente (carácter extrovertido, le gusta estar con su familia, salir de compras).
A partir de una de sus demandas (“organizar comidas familiares en casa como lo
hacía antes”), desglosamos las actividades que implicaban funciones del
lenguaje, tanto oral como escrito, con el fin de lograr aumentar la participación
de la paciente lo máximo posible en dicha actividad familiar.
Así, se consensuaron con la paciente tres objetivos funcionales principales:
– Elegir cada semana un menú para el día de la comida familiar.
– Seleccionar los ingredientes/productos necesarios para su elaboración.
– Comprar los alimentos seleccionados en el supermercado.
Teniendo en cuenta las alteraciones de lenguaje comprensivo y expresivo de
la paciente (ver en detalle en el capítulo 3), se plantearon las siguientes
actividades para trabajar cada objetivo:
Objetivo 1. Elección del menú para la comida
Actividad 1.1. Categorización de platos (asociaciones lexicosemánticas).
Se presentan a la paciente diferentes tarjetas con nombres de comidas que
se toman como primer plato, segundo y postre (categorías). Cada tarjeta lleva el
referente visual (imagen del plato) como apoyo a la categorización semántica.
En total existen siete platos de cada categoría que debe distribuir a lo largo de
los días de una semana en una plantilla, de modo que si asocia dos categorías
iguales en un mismo día (por ejemplo, plátano y yogurt para comer el
miércoles), no podrá completar el menú semanal. Para la elaboración de las
tarjetas, el logopeda debe conocer en detalle qué platos come habitualmente el
paciente para que dichos estímulos sean significativos para él.
Una vez se haya distribuido correctamente los platos, se realiza la actividad
con el mismo léxico seleccionado, pero sin el apoyo visual de la imagen para
reforzar la lectura de palabras con diferentes morfemas gramaticales (por
ejemplo, ensalada en femenino singular y macarrones en masculino plural) y la
lectura de sintagmas nominales (por ejemplo, sopa de pescado; unos filetes)
152
dado que su lectura está reducida a palabras nominales aisladas.
Finalmente, se realiza una lectura en voz alta conjunta de los siete menús,
resaltando en un color diferente todas las palabras en función de los grupos
nominales que haya (zumo de naranja), dadas las omisiones que realiza la
paciente en este tipo de palabras. Una vez leídos, la paciente elegirá un posible
menú para la comida familiar a partir de los platos trabajados.
Objetivo 2. Selección de alimentos necesarios para la elaboración del menú
elegido
Actividad 2.1. Categorización de platos/ingredientes (léxico semántico con apoyo
de una herramienta de SAC).
Para reforzar el léxico de los alimentos trabajados en la actividad 1.1, se
plantea otra actividad de categorización de un nivel superior donde la paciente
debe elegir los ingredientes para unos platos que se le presentan, buscándolos en
un cuaderno de comunicación (elaborado previamente para la paciente, según
sus demandas y necesidades) con plantillas categorizadas por temas (familia,
tipos de alimentos, ropa, ocio, etc.) y con referente de la palabra escrita e
imagen en cada estímulo.
153
FIGURA 4.4. Modelo de plantilla categorizada integrada en un cuaderno SAC.
A medida que vaya encontrando cada ingrediente, lo copiará debajo de cada
plato. A partir de la búsqueda, se refuerza el primer objetivo de categorización
semántica al tener, por ejemplo, que acudir a la plantilla de verduras si quiere
encontrar las patatas para la elaboración del cocido. Así mismo, se guiará a la
paciente para que realice una búsqueda ordenada de los estímulos (de izquierda
a derecha y por filas) para trabajar su déficit de heminegligencia y lograr un uso
del cuaderno más eficaz en caso de que necesite consultar alguna palabra. La
pauta para la escritura en copia de cada palabra se centrará en la supervisión
conjunta (logopeda/paciente) de las posibles omisiones de grafemas o sílabas
(error frecuente en su copia).
Actividad 2.2. Escritura de palabras (ingredientes) a partir de sílabas dadas
(mecanismo de conversión fonema/grafema y ensamblaje de
sonidos).
A partir de esta actividad de lenguaje escrito, se trabajarán las reglas CFG y
la conciencia fonológica que reforzará, por un lado, el reconocimiento léxico en
esta categoría de palabras y, por otro, la producción oral de palabras con
diferente número de sílabas de forma completa (sin omisiones) y patrón silábico
154
(CV, CCV). Dadas las severas dificultades de escritura de la paciente, se
comienza ordenando sílabas de palabras bisílabas (pa-so; món-ja; pe-ra) para
pasar después a grupos de palabras trisílabas (lu-na-bi; de-cor-ro; ta-plá-no) y
finalmente poder mezclar ambos grupos. En los tres niveles de la actividad se
ofrecerá una plantilla de casillas o líneas separadas que servirá como ayuda en
las divisiones fonológicas mientras se lee en voz alta la palabra segmentada en
sílabas (CGF).
Objetivo 3. Compra de alimentos en el supermercado (entrenamiento funcional
en entorno real)
Para lograr una participación real en la actividad de la compra, en fases
posteriores se trabajaría con la paciente y su cuidadora (en cuanto al tipo y
cantidad de asistencia que debe proporcionarle) la salida semanal al
supermercado para comprar los ingredientes del menú. La paciente llevará una
lista de la compra adaptada con imágenes asociadas a cada palabra, que facilita
la evocación del léxico y permite la demanda del producto a los diferentes
dependientes.
155
FIGURA 4.5. Modelo de plantilla para lista de la compra adaptada a las necesidades de la paciente.
Además de la ayuda compensatoria de la lista de productos, se plantean tres
actividades para mejorar la recepción y producción oral necesarias en la
consecución de este objetivo.
Actividad 3.1. Asociación de tipo de oraciones según indicios (recepción oral de
oraciones).
Para trabajar la comprensión de oraciones a través de la actividad inicial
seleccionada, se plantea un ejercicio de asociación de oraciones con productos
de alimentación. Para ello, el logopeda le dirá oralmente a la paciente una
oración y, a través de indicios sintácticos que estén presentes en la oración y se
quieran trabajar en cada caso (nombre o verbo relacionado semánticamente,
156
género y número del producto, conceptos básicos o tipo de sujeto que realiza la
pregunta), deberá realizar una asociación a un alimento dado entre varias
opciones:
Oración oral dada por el logopeda
¿Prefiere uno con sabor suave o curado?
Opciones dadas por escrito para la paciente
Queso
Filete
¿Le corto las lonchas finas o gruesas?
Salchichas
Jamón
¿Cómo las quiere, grandes o pequeñas?
Almejas
Pera
Una vez elegido, se realizará una lectura conjunta de los sintagmas
nominales resultantes en la respuesta como, por ejemplo, “un queso curado” o
“lonchas de jamón finas”. Aunque la paciente no pueda incluir todos los
elementos de la frase correctamente en su enunciado, se estará reforzando la
construcción de la estructura sintáctica a través del modelado y la repetición,
marcando una misma entonación melódica.
Actividad 3.2. Recuperación léxica del verbo (producción de verbos y oraciones).
Basándonos en los programas de intervención centrados en la recuperación
del verbo, se plantea una segunda actividad para aumentar la producción de
verbos en los enunciados de la paciente. Para ello, a partir de un PowerPoint
interactivo se le presentarán una serie de acciones en movimiento (videoclips
con una duración entre 5 y 15 segundos cada uno) relacionadas con verbos
frecuentes en la realización de la compra. En cada representación de la acción
se tendrán en cuenta los diferentes contextos y objetos que permitan activar el
sistema semántico del verbo (por ejemplo, cuchillo/cortar; caja registradora,
euros/pagar) con el fin de facilitar el reconocimiento y acceso a la producción
del verbo.
Así mismo, cada vez que emita un verbo (en este caso lo hará en
infinitivo), el logopeda lo incluirá en una estructura sintáctica para que la
paciente pueda servirse del modelo y repetir el verbo conjugado en presente:
(Ante una imagen de un charcutero cortando jamón)
– Paciente: “Cortar”.
– Logopeda: “Sí, el señor corta jamón; ¿qué hace?”.
– Paciente: “Corta”.
Actividad 3.3. Entrenamiento conversacional (role play) (recepción y producción
157
de oraciones).
Finalmente, y antes de que la paciente acuda al supermercado, se llevará a
cabo en la sesión de logopedia un role playing con la paciente donde se simule
la situación de la compra. En él, se realizará un entrenamiento sobre cómo pedir
un alimento, demandar ayuda para la búsqueda de un producto en un pasillo o
cómo comunicarse en la caja al pagar la compra.
En esta última actividad se aúnan el resto de actividades planteadas, que
han sido enfocadas a mejorar las funciones del lenguaje alteradas en la paciente.
Así mismo, para lograr la consecución de los objetivos marcados, se tendrán
en cuenta los objetivos del resto de áreas implicadas en el proceso
neurorrehabilitador (cognitivas y motoras) que influirán en nuestras sesiones de
intervención logopédica.
Preguntas de autoevaluación
1. Si el paciente no es capaz de aprender de nuevo empleando los
procedimientos normales, el programa de intervención más adecuado será
de:
a)
b)
c)
d)
e)
Adaptación o compensación
Facilitación
Teorganización
Retirada
Reaprendizaje
2. En la sordera, para la forma de la palabra la intervención tendrá como
objetivo:
a) Restaurar la capacidad para discriminar los fonemas
b) Facilitar la conexión entre la forma ortográfica de las palabras y su
significado
c) Establecer la conexión entre la forma fonológica de las palabras y
su significado
d) Restaurar la conexión entre los sonidos y las palabras
correspondientes
e) Reforzar el mecanismo de conversión acústica fonológica
3. Un procedimiento para reforzar las reglas de conversión grafema/fonema en
la lectura por vía fonológica sería:
a) La segmentación en fonemas de las palabras
158
b) El uso de claves, como el dibujo de una palabra que comienza por
una letra determinada y que tiene una semejanza visual con lo que
representa
c) El uso de colores para representar los sonidos correspondientes a
distintos fonemas y la combinación de los mismos
d) Mantener un grafema fijo e ir variando otros
e) La combinación de la lectura letra a letra y la relectura oral
múltiple
4. Para tratar las alteraciones que afectan a la construcción de la estructura
sintáctica en el proceso de producción (agramatismo) se ha empleado, por
ejemplo:
a)
b)
c)
d)
e)
La terapia basada en el planteamiento de preguntas clave
La terapia de feedback implícito
Las fichas de planificación
El priming sintáctico
La combinación de tratamientos semánticos y fonológicos
5. SPAARC es un programa de:
a)
b)
c)
d)
e)
Formación en conversación
Comunicación asistida por ordenador
Entrenamiento de interlocutores
Entrenamiento en habilidades pragmáticas
Reaprendizaje de estrategias en la producción gramatical
159
5
Tratamiento II. Guía para la familia
El presente capítulo se desarrolla con una finalidad orientativa para la familia. En él se
expondrá una serie de sugerencias a tener en cuenta para que el familiar pueda facilitar la
comunicación oral de la persona con afasia dependiendo del tipo de alteraciones que
presente. Así mismo, se incluyen algunas pautas en el uso de los sistemas aumentativos
y/o alternativos de comunicación.
5.1. El papel de la familia y el cuidador en el proceso de recuperación
La afasia es una alteración del lenguaje que supone un problema de comunicación que
afecta a la vida social de las personas que la padecen. Las limitaciones varían desde
dificultades para encontrar las palabras hasta una completa incapacidad para hablar.
Algunas personas tienen problemas en comprender lo que dicen los demás, otras
presentan problemas al leer, escribir o al tener que operar con números. En otros casos,
las personas pueden tener problemas al querer expresar lo que quieren comunicar,
aunque conservan intacta la comprensión. La causa más frecuente de la afasia son los
accidentes cerebrovasculares (ACV), aunque también se asocia a traumatismos
craneoencefálicos, tumores, infecciones y enfermedades neurodegenerativas. El grado de
discapacidad que produce la afasia va a depender de la localización de la lesión y de la
severidad del daño neurológico que se ha producido.
Unidos a los problemas del lenguaje, el daño cerebral puede provocar una serie de
déficits añadidos como:
– Dificultades en un lado del cuerpo (generalmente derecho): movilidad y
sensibilidad de piernas, brazos y/o cara.
– Dificultades emocionales, depresión, etc.
– Dificultades perceptivas relacionadas con la visión.
– Dificultad para el uso correcto de utensilios o para la copia y realización de
dibujos.
– Dificultades de orientación en el tiempo y en el espacio, confusión
izquierda/derecha o reconocimiento de la hora.
– Problemas de concentración y atención.
160
– Afectación de la memoria.
Además del lenguaje, la afasia compromete otros aspectos cruciales de la vida,
incluyendo la capacidad para mantener relaciones recíprocas con otras personas
(relaciones interpersonales con conocidos y desconocidos), la autonomía, la
reincorporación a puestos laborales y la participación en diversas actividades sociales.
Por ello, a la hora de analizar la competencia comunicativa de la persona con afasia, se
debe considerar a las personas dentro del entorno del paciente y la actitud que muestran
ante las dificultades de comunicación.
Estudios como el de Meijer y cols. muestran cómo el grado de apoyo emocional de
los familiares influye en el estado funcional del paciente, así como en los tiempos y
niveles de participación en la vida social. Otros autores como Hopper, Holland o Elman
también defienden la importancia de la interacción social con amigos en la recuperación
del lenguaje de las personas con afasia. El aislamiento social, la ansiedad y la depresión
son importantes secuelas de la afasia y tienen un impacto sobre el bienestar. Por ello, una
sólida red de amigos puede disminuir este aislamiento, reducir la depresión ante las
dificultades de comunicar y, como resultado, facilitar un aumento en la participación de
actividades en su vida diaria.
Por otro lado, las actitudes de sobreprotección de las parejas u otros familiares no
benefician la interacción comunicativa, dado que restringen las oportunidades que puedan
surgir a la persona con afasia en su entorno cercano y contribuyen a la pérdida del rol de
pareja del afectado. De igual modo, se sabe que las diferentes actitudes individuales de
cuidadores (por ejemplo, bajo nivel de competencia, estado anímico negativo) y de
profesionales de la salud también actúan como barrera en el proceso de recuperación del
individuo que sufre la afasia.
Estudios recientes, como el de Worrall y cols. acerca de las demandas de las
personas con afasia, muestran su necesidad de mayor información acerca de la patología,
con el fin de explicar sus dificultades a amigos y personas cercanas y tener más acceso a
servicios de la comunidad. El hecho de dotar de independencia al paciente en la toma de
decisiones contribuirá a que aumente su participación en actividades y relaciones
interpersonales.
5.2. Guía comunicativa para interlocutores frecuentes de la persona con
afasia
Cuando la afasia limita las capacidades lingüísticas de una persona, sus familiares más
cercanos también se ven afectados. Ellos suelen encontrarse en una situación de
desconocimiento e impotencia a la hora de establecer esta comunicación. Con el fin de
mejorar el entorno comunicativo de la persona con afasia, se pretende ofrecer una serie
de estrategias comunicativas básicas a los interlocutores frecuentes para minimizar los
problemas generados por el déficit lingüístico. Teniendo como referencia inicial el trabajo
de Gallardo-Paúls, Fernández Urquiza y Pérez Mantero publicado en 2012, se detallan a
161
continuación algunas indicaciones atendiendo al fomento de la participación en la
conversación y a la mejora de la comprensión y de la expresión dentro de la
comunicación.
A) Estrategias comunicativas dirigidas a fomentar la participación en la
conversación
Cuando su familiar tenga dificultades en el inicio y mantenimiento de la
comunicación, es recomendable:
– No limitar su conversación a intercambios de información imprescindibles, ni a
preguntas de “sí o no”.
– Potenciar la charla relajada e intrascendente: tratar de conservar el placer de
hablar por hablar. Esto ayudará a su familiar a mantener las habilidades sociales.
– Demostrar que usted está prestando atención animará a su familiar a participar en
la conversación. Para ello, puede:
•
•
Utilizar la postura corporal, los gestos y la mirada: colóquese cara a cara,
asienta con la cabeza, mantenga el contacto visual, etc.
Usar expresiones que demuestren una escucha activa: ya, ajá, sí, hum…
B) Estrategias comunicativas dirigidas a mejorar la comprensión de la persona con
afasia
Transmitir la información con frases cortas para ayudar a la persona a entender el
mensaje: Papá, hoy vienen a comer María y los niños [pausa] Vamos a comer cocido
[pausa] Después, te echas la siesta [pausa] y luego salimos a pasear.
– Evitar conversaciones cruzadas entre varias personas e intentar no saltar de un
tema a otro en la conversación.
– Resaltar las palabras clave para ayudar a transmitir su mensaje.
– Señalar los objetos, las palabras o imágenes mientras se habla para facilitar la
comprensión.
– Usar gestos naturales y la expresión facial para apoyar el mensaje.
– Escribir o dibujar para apoyar el mensaje oral.
– Hablar a un ritmo más lento, vocalizando con claridad, especialmente:
•
•
Al introducir temas importantes y/o no habituales.
Cuando se repite alguna frase que no ha sido comprendida previamente por el
paciente.
– No elevar demasiado la voz ni hablar a la persona con tono infantil.
– Introducir pausas dentro de su intervención (dar tiempo para entender).
162
¿Cómo formular preguntas a una persona con afasia?
– Si las capacidades lingüísticas de la persona lo permiten:
•
Preguntas abiertas: potencian una respuesta libre. Por ejemplo: ¿Qué te
pasa? ¿Qué te ha parecido la película?
– Si las alteraciones de lenguaje son muy pronunciadas:
• Preguntas cerradas y concretas que se puedan responder con un sí o un no.
• Este tipo de preguntas sirven para centrar los temas de conversación:
¿Quieres probar un poco de queso? ¿Te gusta?
¿Cómo verificar la información?
– Para asegurarnos de que la persona con afasia ha comprendido lo que le
decimos, utilizar preguntas directas del tipo: ¿Sabes lo que quiero decir?, ¿Me
entiendes?
– Para asegurarse de que estamos comprendiendo lo que la persona quiere decir,
se pueden emplear preguntas del tipo: ¿Te refieres a…?, ¿Quieres decir que…?
– Cuando no haya entendido su mensaje, dígaselo para que lo intente de nuevo o
busque otra forma de comunicárselo (diciendo otra palabra, señalando el objeto,
haciendo un gesto…).
C) Estrategias comunicativas dirigidas a mejorar la expresión de la persona con
afasia
– Dar tiempo suficiente a la persona para comunicarse.
– Si necesita solicitar una aclaración a su familiar, se sugiere que aproveche alguna
pausa: evite interrumpirlo en la medida de lo posible; puede avisarle con gestos o
con la mirada de que necesita esa interrupción.
– En ocasiones, la persona empieza a hablar, pero pierde el hilo de lo que quiere
decir. Ayúdele repitiendo la palabra o frase que dijo para que pueda continuar:
Me decías que querías ir a…
– Si la persona necesita ayuda para hacer una pregunta, utilizar otros recursos para
ayudarle e ir acotando el tema: ¿Es una pregunta sobre el X o sobre Y?
[proporcionar opciones], ¿Es una pregunta sobre alguna de estas personas?
[señalando la fotografía], ¿Quieres saber dónde está tu hijo?
¿Cómo ayudamos a la persona cuando no puede decir el nombre de las cosas?
– Evitar la tentación de hablar en lugar de la persona o de terminar las frases.
Dar tiempo para transmitir lo que esté intentando decir siempre que pueda.
163
– Ayudarle a buscar de forma organizada palabras por categorías o subcategorías,
cuando quiera nombrar algo: ¿Es un alimento, una verdura…?
– Si usted sabe de qué palabra se trata, puede ayudarle diciendo una palabra
relacionada o una frase que acabe con la misma: ¿Serrano?, Huevos rotos con…
– También puede usted empezar a nombrar la palabra con la primera sílaba para
que la acabe y la repita después: ja… [món].
– Emplear signos y gestos asociados a la palabra: ¿Te pongo dos filetes? [haciendo
el gesto de dos con los dedos de la mano].
5.3. Recursos para la facilitación del uso de sistemas alternativos y/o
aumentativos de comunicación
Al igual que para la conversación oral, el mantenimiento de la comunicación a través de
un sistema de apoyo aumentativo y/o alternativo requiere tener en cuenta una serie de
estrategias facilitadoras básicas para disminuir las dificultades con las que se encuentra la
persona con afasia. Basándonos en el trabajo de Farrall y Niemeijer publicado en 2015
sobre las diferentes formas en que las personas utilizan sus habilidades de comunicación,
a continuación se presentan algunas indicaciones dirigidas al interlocutor para un correcto
uso del recurso de ayuda:
– No esperemos que la persona con afasia conozca cómo utilizar el sistema de
comunicación sin que le mostremos cómo hacerlo. Dependiendo del sistema
elegido (según capacidades de la persona), requerirá mayor o menor
entrenamiento. Apoyarse en el uso del sistema de comunicación para hablar de
uno mismo reforzará que el usuario se sirva de un modelo de comunicación.
– Utilizar un recurso de comunicación personalizado y centrado en la persona, con
estímulos reconocibles, significativos y suficientes para comunicar.
– La implantación del sistema de comunicación no debe centrarse en añadir gran
cantidad de categorías y vocabulario, sino en el entrenamiento del uso con
diferentes interlocutores y contextos.
– No limitar el acceso al sistema de comunicación por cuestiones de tiempo o
comodidad del interlocutor. Asegurarse de que el recurso de comunicación esté
disponible y al alcance del usuario siempre.
– Facilitar el tiempo necesario de espera (el suficiente) para que puede realizar la
búsqueda y seleccionar la respuesta.
– Realizar preguntas abiertas ayuda a establecer el contexto de la pregunta y
permite la exploración y el acceso a todo el vocabulario a la hora de elaborar su
respuesta: ¿Qué prefieres hacer este fin de semana? En el caso de que no
supiera responder, se puede ayudar en el uso del recurso, centrando las opciones
de elección, por ejemplo, en el vocabulario relacionado con el ocio y tiempo
libre.
– Verificar con frecuencia lo que transmitimos y lo que la persona está
164
–
–
–
–
comunicando: ahorra tiempo y ayudará a confirmar que le hemos entendido; por
ejemplo, Así que has estado en la clínica de rehabilitación, ¿verdad? [a la vez
que señalamos la imagen que muestra la clínica], ¿Te apetece comer hoy paella?
[escritura de las palabras comer y paella y debajo sí o no].
No hacer preguntas a la persona que utiliza el sistema de comunicación si él sabe
que conocemos la respuesta.
No exigir siempre la construcción de oraciones morfosintácticamente completas:
valorar la situación de la interacción y la necesidad por comunicar.
Buscar la naturalidad en las conversaciones: si la persona con afasia consigue
transmitir el mensaje a través de otros recursos comunicativos, no incidir en que
repita el mensaje a través del sistema de comunicación alternativo. En síntesis:
respeto por la comunicación multimodal.
Centrarse en palabras clave y con alto contenido semántico a la hora de describir
lo que queremos decir con el fin de proporcionar un correcto modelaje.
5.4. Actividades de la vida diaria para facilitar la comunicación
Con frecuencia la familia pregunta acerca de cómo poder ayudar en el proceso de
recuperación de la afasia. Las actividades de la vida diaria vinculadas a la comunicación
son muchas; sin embargo, puede ser difícil para la familia determinar qué tipo de
actividades serían beneficiosas y, en definitiva, útiles para el paciente.
A continuación, se muestran algunos ejemplos sencillos de tareas en el domicilio para
facilitar la participación comunicativa de la persona con afasia. Es importante indicar que
estas tareas pueden realizarse de manera complementaria, pero no sustitutoria, de la
rehabilitación logopédica y siempre siguiendo las pautas del logopeda.
•
Participación en la compra de alimentos
Dependiendo de las capacidades preservadas, podemos hacer que nuestro familiar
escriba los nombres de productos necesarios en una lista de la compra. Si la escritura está
afectada, puede copiar las palabras a partir de un referente visual como un catálogo
comercial del supermercado o alguna plantilla de vocabulario categorizado, realizada
previamente por el logopeda. En el caso de que la copia tampoco sea posible, incluso se
pueden elaborar pequeñas listas de productos organizados por categorías donde el
paciente pueda puntear sí/no en una casilla e involucrarse en la planificación de la
compra, según las necesidades reales.
Una vez en el supermercado, se podría ver si puede localizar los productos en las
estanterías, responder a preguntas cerradas tipo sí/no con respecto a la lista como, por
ejemplo, ¿Has cogido ya el zumo?, o repetir los nombres de los alimentos que se van
incluyendo en la cesta de la compra.
165
•
Uso de los números y cantidades
Existen diversas tareas que nuestro familiar puede realizar en casa apoyándose en el
lenguaje más automatizado. Los conceptos numerales se encuentran en actividades tan
cotidianas como cambiar el canal de la televisión, marcar un teléfono, pulsar el botón de
un ascensor para subir a una planta determinada o calentar un café con leche en el
microondas durante un tiempo determinado. Para favorecer la generalización de estos
aspectos, se le puede demandar tareas de este tipo: Pon la película de la 1; Vamos a la
planta 3 [para que pulse el botón en el ascensor de un hospital]; ¿Cuantas cucharadas
de azúcar quieres, una o dos?; ¿Qué día caducan esos yogures? [haciéndole mirar la
fecha impresa en el envase para que lo pueda evocar], etc.
•
Lectura del periódico
A pesar de que la lectura esté alterada, en ocasiones existe un reconocimiento de
palabras aisladas que permiten acceder de un modo muy general a la idea de la noticia.
En esos casos, se puede pedir que localice diferentes secciones del periódico (deportes,
economía, política…) o apartados específicos como la previsión del tiempo o la
programación de la televisión, dado que van acompañados de símbolos visuales (por
ejemplo, los logotipos de las cadenas de televisión). Una vez encontrada una sección, se
pueden realizar preguntas cerradas del tipo ¿Va a hacer bueno mañana?, o con respuesta
de doble elección como ¿Quién ganó ayer, el Madrid o el Barça? para facilitar la
evocación.
•
Mantener una conversación apoyada en fotografías
El uso de álbumes de fotos para apoyar el mantenimiento de la conversación es un
buen recurso para su familiar al ser estímulos manejables y altamente reconocibles. Al
igual que con el periódico, se pueden utilizar preguntas cerradas para que responda sí/no,
o preguntas más abiertas con varias opciones, anotadas por escrito o facilitadas a través
del dibujo en ese momento de la interacción, para que pueda responder utilizando este
recurso. Así, por ejemplo, si se está comentando una fotografía del paciente posando en
una terraza, se le podría preguntar: ¿En qué ciudad estabas? a la vez que se le escribe en
un papel: París/Londres/Sevilla y un dibujo simple que esté relacionado con el
significado de cada ciudad (por ejemplo, al lado de la palabra París se puede dibujar la
Torre Eiffel) para que facilite el acceso a la lectura.
•
Realizar búsquedas a través de recursos tecnológicos
La cada vez más accesible tecnología permite que utilicemos sus opciones más
visuales con las personas que no tienen un buen acceso a la lectura ni a la escritura. A
166
través de ordenadores, tabletas o teléfonos móviles podemos hacer uso de buscadores,
webs específicas y redes sociales basadas en la visualización de imágenes e involucrar a
nuestro familiar en la escritura de una palabra clave para realizar la búsqueda de una
web de interés para él (por ejemplo, una tienda de ropa conocida para poder visualizar
las prendas que venden), seleccionar un vídeo sobre un tema concreto (por ejemplo, una
canción que conozca o un reportaje de una ciudad que le guste) o imágenes de lugares
frecuentes como restaurantes, calles, etc., mientras está intentando comunicar algo.
Todas las actividades propuestas pueden ser modificadas para diferentes niveles,
dependiendo de las capacidades concretas de cada persona con afasia y de las habilidades
y recursos del interlocutor. El logopeda será el encargado de guiar a la familia en la
puesta en práctica de este tipo de actividades en el domicilio.
Esta obra incluye un anexo con información y direcciones de interés, material de
autoayuda y lecturas recomendadas que puede descargarse en www.sintesis.com.
167
Claves de respuesta
Capítulo 1
Capítulo 2
Capítulo 3
Capítulo 4
168
169
Bibliografía
Ardila, A. (2006). Las afasias. Miami: Florida Internacional University.
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Conceptos y hechos. Barcelona: Fundación La Caixa.
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Lecturas recomendadas
Ardila, A. (2006). Las afasias. Miami: Florida Internacional University.
Cuetos, F. (2012). Neurociencia del lenguaje. Bases neurológicas e implicaciones Clínicas. Madrid: Editorial
Médica Panamericana.
170
Diéguez-Vide, F. y Peña-Casanova, J. (2012). Cerebro y lenguaje. Sintomatología neurolingüística. Madrid:
Editorial Médica Panamericana.
Gallardo-Paúls, B. (2005). Afasia y conversación. Las habilidades comunicativas del interlocutor clave. Valencia:
Tirant lo Blanch.
Martin, N., Thompson, C. K. y Worrall, L. (2008). Aphasia rehabilitation: the impairment and its consequences.
San Diego: Plural Publishing.
171
Índice
Portada
Página de derechos de autor
Índice
Capítulo 1: ¿Qué es la afasia?
5
7
8
11
1.1. Definición de afasia
1.2. Etiología de las afasias
1.3. Factores contextuales de la afasia y efectos en el individuo
1.4. Neuropsicología clásica y clasificación sintomática de la afasia
1.5. Una nueva clasificación de la afasia
1.6. Afasias atípicas: afasia progresiva primaria, afasia cruzada. Afasia y
bilingüismo
1.7. Alteraciones de la comunicación en lesiones del hemisferio derecho
Cuadro resumen
Caso clínico
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 2: Bases anatomofuncionales del lenguaje, procesos y
trastornos afásicos
2.1. Modelos de funcionamiento de los mecanismos centrales del lenguaje
2.2. Acercamiento desde la neuropsicología cognitiva al procesamiento del
lenguaje
2.3. Trastornos afásicos desde la perspectiva cognitiva
Cuadro resumen
Caso clínico
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 3: Evaluación de los trastornos afásicos
3.1. El proceso diagnóstico
3.2. La evaluación del lenguaje
3.3. La evaluación de la conversación
3.4. Diagnóstico diferencial
Cuadro resumen
Caso clínico
Preguntas de autoevaluación
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14
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23
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27
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50
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73
76
77
84
Capítulo 4: Tratamiento I. Guía para el terapeuta
172
86
4.1. Supuestos y objetivos de la intervención
4.2. Recuperación, pronóstico y efectividad del tratamiento
4.3. Diseños de caso único
4.4. Modalidades de intervención
4.5. Revisión crítica de los programas de intervención empleados en la
rehabilitación de la afasia
4.6. Terapias basadas en los procesos alterados
4.7. Terapias basadas en programas terapéuticos específicos
4.8. Terapias basadas en la comunicación funcional y la interacción
4.9. Orientaciones para la intervención en las alteraciones cognitivas relacionadas
(atención, memoria, funciones ejecutivas…)
4.10. Comunicación aumentativa y alternativa
4.11. Materiales de intervención: diseño de actividades funcionales
Cuadro resumen
Exposición del caso
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 5: Tratamiento II. Guía para la familia
5.1. El papel de la familia y el cuidador en el proceso de recuperación
5.2. Guía comunicativa para interlocutores frecuentes de la persona con afasia
5.3. Recursos para la facilitación del uso de sistemas alternativos y/o
aumentativos de comunicación
5.4. Actividades de la vida diaria para facilitar la comunicación
Claves de respuesta
Bibliografía
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90
91
96
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173