MODELO DE HISTORIA CLÍNICA
Fecha:
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Médico: ________________________________.
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: _________________________________________________________________________.
Sexo: _______. Fecha de Nacimiento: _________. Estado Civil: ___________. Ocupación: _______________.
Domicilio: _____________________________________________________________. TE: ______________.
Residencia: ________________________________________________________________________________.
Otros: ____________________________________________________________________________________.
MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
1
ANAMNESIS SISTEMICA
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1- Síntomas Generales: fiebre,
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perdida de peso, astenia, fatiga,
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otros.
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2 - Piel y faneras: prurito, lesiones ____________________________________________________________
primarias y secundarias,
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alteraciones de uñas y cabellos,
____________________________________________________________
otros.
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3 - TCS: edema, tumoraciones,
____________________________________________________________
otros.
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4 - SOMA: dolor, tumefacción,
____________________________________________________________
fuerza muscular, limitación del
____________________________________________________________
movimiento, otros.
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5 - Ap. Cardiovascular: disnea,
____________________________________________________________
palpitaciones, dolor precordial,
____________________________________________________________
síncope, claudicación intermitente, ____________________________________________________________
otros.
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____________________________________________________________
6 - Ap.Respiratorio: epistaxis, tos, ____________________________________________________________
expectoración, hemóptisis, dolor
____________________________________________________________
torácico, cianosis, otros.
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____________________________________________________________
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7 - Ap. Digestivo: halitosis,
____________________________________________________________
disfagia, regurgitación, acidez,
____________________________________________________________
pirosis, nauseas y vómitos,
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hematemesis, alteraciones del
____________________________________________________________
hábito intestinal, otros.
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8 - Ap. Genitourinario: disuria,
____________________________________________________________
polaquiuria, nicturia, hematuria,
____________________________________________________________
incontinencia, dolor, alteraciones
____________________________________________________________
ciclo menstrual, alteraciones
____________________________________________________________
sexuales, otros
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9 - Sistema Nervioso: cefalea,
____________________________________________________________
mareos, vértigo, sensibilidad,
____________________________________________________________
motricidad, temblor, alteraciones
____________________________________________________________
de la visión, audición, otros.
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2
ANTECEDENTES PERSONALES
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2- Inmunizaciones: de la infancia, ____________________________________________________________
antitetánica, antidiftérica, hepatitis ____________________________________________________________
B, antineumococcica, otras.
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3- Vivienda y medio ambiente.
____________________________________________________________
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4- Psicosociales y
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socioeconómicos.
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5- Patológicos: médicos, alérgicos, ____________________________________________________________
quirúrgicos, traumáticos.
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6-Tóxico-Medicamentosos: tabaco, ____________________________________________________________
____________________________________________________________
alcohol, sustancias psicoactivas,
____________________________________________________________
medicamentos, otros.
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7-Epidemiológicos: Chagas,
____________________________________________________________
HIV/Sida, Brucelosis,
____________________________________________________________
Toxoplasmosis, transfusiones,
____________________________________________________________
residencias anteriores, otros.
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8-Heredo-Familiares.
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9- Estudios preventivos: femeninos ____________________________________________________________
____________________________________________________________
– masculinos.
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10- Otros.
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1-Fisiológicos: menarca, ciclo
menstrual, fecha última
menstruación, embarazos, partos,
alimentación, actividad física,
sueño, diuresis y catarsis, actividad
sexual, otros.
3
1-Inspección General
EXAMEN FISICO
Examen General
Estado de conciencia: __________________________________________.
Actitud: _____________________________________________________.
Decúbito: ____________________________________________________.
Marcha: _____________________________________________________.
Facie: _______________________________________________________.
2-Mediciones y Controles
FC: _____________ TA: _____________ FR: __________
Tº: _______.
Sat. O2: __________________.
Peso: _________ Altura: ________ IMC: ______Per. Abd:___________
3-Piel y faneras: color, turgor,
elasticidad, humedad,
temperatura, lesiones primarias,
lesiones secundarias, pelos y uñas.
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____________________________________________________________
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____________________________________________________________.
4-TCS: cantidad, distribución,
várices, circulación colateral,
edema, adenopatías, otros.
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____________________________________________________________.
5-SOMA: huesos (conformación y
sensibilidad), músculos,
articulaciones.
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1-Cabeza y cuello: cráneo, oídos,
ojos, nariz, boca. tiroides,
carótidas, yugulares, otros.
2-Ap. Respiratorio: inspección,
expansión de V y B, vibraciones
vocales, claro pulmonar, murmullo
vesicular, auscultación de la voz,
ruidos patológicos, otros.
3-Mamas.
4-Ap. Cardiovascular: precordio
(inspección, zona máximo
impulso, latidos patológicos,
ruidos cardíacos normales y
patológicos), pulsos periféricos,
auscultación arterial, otros.
5-Abdomen: inspección,
auscultación, palpación superficial
y profunda, puntos dolorosos,
orificios herniarios, percusión,
otros.
6-Ap. Genitourinario: puño
percusión, puntos reno-ureterales,
examen genital, tacto rectal, otros.
7-Sistema Nervioso: pares
craneales. Motricidad (tono,
trofismo, motricidad voluntaria y
fuerza muscular). Reflejos
superficiales y profundos.
Sensibilidad (superficial y
profunda).
Función cerebelosa.
Examen Segmentario
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4
LISTADO DE PROBLEMAS
LISTADO DE DIAGNOSTICOS
METODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS
TRATAMIENTO INICIAL
EVOLUCIONES
EPICRISIS
5
0
