Fibromyalgia Survey Questionnaire. I. Usando la escala que se indica a continuación, indique la gravedad de sus síntomas durante la semana pasada, colocando una X en la casilla correspondiente. 0. No ha sido un problema. 1. Problemas ligeros o leves, presentes ocasionalmente. 2. Problemas moderados, presentes a menudo. 3. Problemas severos o graves, presentes continuamente. Cansancio/Fatiga:………………………………………………... 0 1 2 3 Problemas de atención, concentración o memoria:……………… 0 1 2 3 Despertar por la mañana con la sensación de no haber descansado 0 1 2 _________________________________________________________________________ 3 II. ¿Ha tenido molestias a causa de alguno de los siguientes síntomas en los últimos 6 meses? Dolor abdominal o retortijones:……………………………………………... Si No Depresión:…………………………………………………………………… Si No Dolor de cabeza:…………………………………………………………….. Si _________________________________________________________________________ ______ No III. Por favor, indique si ha tenido dolor o molestia en los últimos 7 días en cada una de las áreas que se indican a continuación. Marque una X en la casilla correspondiente, asegurándose de que marca el lado del cuerpo (izquierdo o derecho) correspondiente. Hombro izquierdo Hombro derecho Lado izquierdo de la cadera Lado derecho de la cadera Parte superior del brazo izquierdo Parte superior del brazo derecho Parte superior de la pierna izquierda Parte superior de la pierna derecha Parte inferior de la pierna izquierda Parte inferior de la pierna derecha Lado izquierdo de la mandíbula Lado derecho de la mandíbula Parte superior espalda Parte inferior espalda Cuello de la de la Sin dolor en todas estas áreas Parte inferior del brazo Pecho izquierdo Parte inferior del brazo Abdomen derecho IV. En conjunto, ¿Los síntomas señalados en los apartados I, II y III han estado presentes durante al menos 3 meses? Si □ No □
