FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID 19 DECLARACION JURADA He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad: EMPRESA: RUC: Nombres y Apellidos: Jhonnattan Ricardo Bonilla Giraldo Documento de Identidad: 71406221 Edad: 27 Fecha de nacimiento: 23/12/1993 Área: T.I Sede: Orquideas Puesto de Trabajo: Analista de Soporte Teléfono celular: 901206638 Dirección - Domicilio: Jr. Pacasmayo 4021 Brindar la siguiente información: - Peso: 98 - Estatura: 1.70 - Alergia a medicamentos: NO - Fecha de última regla (Solo mujeres): En los últimos 14 días calendarios, incluyendo el día de hoy, ha tenido alguno de los siguientes síntomas (Marcar con un X) SÍNTOMAS MARCAR SEGÚN CORRESPONDA MARCAR SEGÚN CORRESPONDA 1. Sensación de alza térmica o fiebre SI NO 2. Tos SI NO 3. Estornudos, fluido nasal SI NO 4. Dificultad para respirar por la boca SI NO 5. Dolor de garganta SI NO 6. Expectoración o flema amarillo o verdosa SI NO 7. Pérdida de olfato o gusto SI NO 8. Dolor abdominal, naúseas, diarrea SI NO 9. Dolor en pecho SI NO 10. Desorientación o confusión SI NO 11. Coloración azul en los labios SI NO 1. Contacto con personas con diagnóstico de COVID-19 SI NO 2. Has viajado al exterior SI NO 3. Has visitado algún establecimiento de salud SI NO MARCAR SEGÚN CORRESPONDA MARCAR SEGÚN CORRESPONDA SI NO 12. Está tomando algún medicamento. Detallarlo En los últimos 14 días calendarios, incluyendo el día de hoy (Marcar con un X) 4. Si alguna respuesta fue afirmativa, detallar Presentas los siguientes factores de riesgo (Marca con X) FACTORES DE RIESGO 1. Hipertensión Arterial 2. Diabetes Mellitus SI NO 3. Asma SI NO 4. Insuficiencia Renal Crónica SI NO 5. Cáncer SI NO 6. Enfermedad cardiovascular SI NO 7. Obesidad IMC > 40 (IMC: Peso / Talla 2) SI NO 8. Enfermedad pulmonar crónica SI NO 9. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor SI NO 10. Otro. Detallar 11. ¿Qué medicamento usas por la enfermedad reportada? Indicar dosis y frecuencia. Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias. declaro que toda la información brindada en este documento es verdadera y acepto sea utilizada para los fines pertinentes. Fecha: 25 / 01 / 2021 ___________________________________ Firma del colaborador
