ANTONIO ATIAS
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MEDITERRANEO
PROLOGO'
Los parásitos constituyen una de las mayores causas productoras de infecciones que afectan al hombre
y a los animales. Sus efectos no sólo provocan elevados índices de morbilidad y mortalidad, sino que
conllevan a la producción de cuantiosas pérdidas económicas que no sólo comprometen al hombre enfermo,
sino también a su entorno familiar y a la comunidad en la cual está inserto. En algunos casos, llega a limitar
el desarrollo social y económico, como suele ocurrir en muchos países en desarrollo.
En las últimas décadas, ha sido impresionante el avance conseguido en el conocimiento de la relación
huésped-parásito que está basada, por una parte, en la potencialidad patógena del parásito y en su capacidad
de adaptación y evasión de la respuesta inmune, y por otra, en la mejor comprensión de las complejas etapas
para montar una eficiente defensa inmunitaria del hospedero frente a la invasión parasitmia y cuyo fin es
tenninar ya sea con la eliminación del parásito (que sólo se logra en contadas ocasiones) o alcanzar un
· equilibrio de convivencia. Sin embargo si se logra este equilibrio eminentemente inestable, puede en algún
momento llegar a romperse debido a factores dependientes del parásito o del hospedero, transfonnando la
infección parasitaria (que ºno tiene porqué ser necesariamente sintomática), en una verdadera enfem1edad
·parasitaria.
De esta manera, según las características de la relación huésped-parásito, se configuran diversos esce­
narios clínicos que pueden favorecer a uno u otro protagonista de la infección parasitaria, lo cual dificulta
esbozar perfiles sintomatológicos que abarquen todos los encuentros entre hospedero y parásitos. Su varia­
ción extrema es la aparición de cuadros clínicos derivados de la depresión o supresión inmunitaria del
hospedero y la emergencia de parásitos oportunistas, como ocrnTe en el SIDA.
El tercer protagonista de la infección parasitaria (y con connotaciones tan trascendentes como son el
parásito y el huésped), es el ambiente exterior. Las condiciones ecológicas propicias del ambiente para el
encuentro de parásitos y hospederos, está demarcado especialmente por factores climáticos, del saneamiento
básico y de factores socioeconómicos y culturales,
Tal como fuera relevante en las tres ediciones de la "Parasitología Clínica" que publicáramos con el
Profesor Amador Neghme, en cada capítulo de este libro está inse1io el protagonismo parásito-hospederÓ­
ambiente y su relevancia para la producción de la infección y la enfennedad parasitaria. Hemos tratado de
poner más énfasis en el hombre enfenno que en el parásito mismo, del cual se abordan sus rasgos morfológicos
y biológicos de mayor relieve; en cambio, se describen con más detalle, sus acciones patogénicas y clínicas
y su impacto en salud pública.
Quisiéramos agradecer a los distinguidos colaboradores de este libro, justamente escogidos por su
conocimiento y autoridad en cada capítulo. Rasgo común en muchas de las colaboraciones nacionales, es
el lenguaje y estilo en que están expuestas las materias, como si hubieran sido escritas por una sola mano.
Esto no es más que el trasunto de la pertenencia a la Escuela Parasitológica Chilena fundada y cimentada
por el Profesor Neghme, del cual todos directa o indirectamente, nos sentimos sus discípulos.
Vaya, además, mi reconocimiento a los miembros del Departamento de Parasitología de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Chile, entre ellos a Alejandro García por la confección de varias figuras
originales, a David Garrido por sus acertadas fotografías, y a mi prolija y paciente secretaria, Patricia
Sanhueza.
Del mismo modo, quisiera reconocer la labor de Editorial Mediten·áneo, especialmente a su Presidente,
Ramón Alvarez Minder, gran impulsor de la difusión de la literatura médica en América Latina, y a Ana
Cecilia Saavedra, por su invaluable colaboración.
Estaremos muy satisfechos si logramos alcanzar nuestro más preciado objetivo: que este libro constituya
un texto guía para los estudiantes de medicina y carreras afines, así como una obra actualizada de la
especialidad, útil para todos los médicos de América Latina.
A111011io Alías Mar/in
COLABORADORES
Moisés Agosín, Médico
Alejandro García, Tecnólogo Médico
Profesor Investigador. Department of Zoology.
University of Georgia, Athens,
Georgia, USA.
Docente de Parasitología, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
Francisco Aguilar, Médico
i
i
1
Profesor Titular de Parasitología. Ex Catedrático y
Medalla Universitaria Universidad de San Carlos,
Guatemala.
Héctor Alcaíno, Médico-Veterinario Ph. D.
Profesor Titular de Parasitología, Facultad de
Ciencias Veterinarias y Pecuarias,
Universidad de Chile.
Arturo Arribada, Médico
Profesor Titular de Medicina, Facultad de Medici­
na, Universidad de Chile.
..¡
1
María Inés Bahamonde, Médico
Docente de Parasitología, Facultad de Medicina,
U�versidad de Chile
Ornar O. Barriga, Médico Veterinario Ph. D.
Profesor de Inmunoparasitología, School of
Veterinary Medicine, University of
Columbia, Ohio, USA.
Rodolfo Céspedes ( = ), Médico
Ex Profesor y Ex Director del Departamento de
Anatomía Patológica,
Universidad de Costa Rica.
María del Carmen Contreras,
Químico Farmacéutico
Profesor Asistente de Parasitqlogía, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
Marisol Denegri, Médico
Docente de Parasitología, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Hospital Félix Bulnes,
Santiago de Chile.
Gustavo Díaz-Pérez, Médico
Profesor Titular de Neurología, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile,
Profesor Asociado de Neurocirugía, Instituto de
Neurocirugía, Santiago de Chile.
Texia Gorman, Médico Veterinario
Profesor Titular de Parasitología, Facultad de
Ciencias Veterinarias y Pecuarias,
Universidad de Chile.
Beatriz Gottlieb, Médico
Profesor Asistente de Parasitología, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
Pedro Herskovic, Médico
Profesor Asistente, Departamento de Pediatría,
· Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago de Chile.
Nafta/e Katz, Médico
Jefe del Laboratorio de Esquistosomosis,
Centro de Pesquisas René Rachou,
Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
Myriam Larca, Tecnólogo Médico Ms. Se.
Profesor Asociado de Parasitología, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
Alejandro Llanos, Médico Ms. Se.
Profesor Asociado, Departamento de Medicina y
Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Perú.
Rubén Mercado, Tecnólogo Médico Ms. Se.
Profesor Asistente, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
Antonio More/lo, Bioquímico Ph. D.
Profesor Titular de Bioquímica, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
Pedro Morera, Ph. D.
Profesor Titular de Parasitología, Universidad de
Costa Rica.
Patricia Muñoz Casas del Valle, Médico, Ms. Se.
Vicedecano. Profesora de Parasitología y
Profesora de Pediatría, Facultad de Medicina,
Universidad de los Andes, :;lantiago de Chile.
Víctor Muñoz, Tecnólogo Médico
Profesor Asistente de Parasitología, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
Jorge Sapunar, Médico
César Náquira, Médico, Ph. D.
Profesor Principal de Parasitología, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional Mayor de San
Marcos, Perú.
Roberto Sena Rocha, Médico
Isabel Noemí, Médico, Ms. Se.
Renzo Tassara, Médico Ms. Se.
Profesor Asistente de Parasitología,
Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
Smíl Pasmanik, Médico
Profesor Asistente de Oftalmología, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
Marisa Torres, Médico
Profesor de Parasitología, Pontificia Universidad
Católica, Santiago de Chile.
Yolanda Repetto, Tecnólogo Médico Ms. Se.
Erica Thiermann, Investigador
Viviana Reyes, Médico
Hospital San Juan de Dios, Santiago de Chile.
Eisa /fogiero, Médico
Profesor Asistente de Parasitología, Facultad de
Ciencias Médicas, Universidad de Santiago,
Santiago de Chile.
· Tirza Saavedra, Médico
Profesor Asistente de Parasitología, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
PRIMERA PARTE
Laboratorio de Esquistosomosis. Centro de
Pesquisas René Rachou, Belo Horizonte,
Minas ·oerais, Brasil.
Profesor Asociado de Parasitolgía, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile. Hospital Luis
Calvo Mackenna, Santiago de Chile.
Profesor Asociado de Bioquímica, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
INDICE DE CAPITULOS
Profesor Asociado de Parasitología, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
Parasitología básica
1
2
Profesor Asociado de Parasitología, Facultad de
Medicina, Universidad de.Chile.
Pairfcio Torres, Tecnólogo Médico Ph.D.
Profesor Asociado, Instituto de Parasitología,
Universidad Austral de Chile.
El parásito. Antonio Atías
21
Bioquímica y biología molecular de parásitos.
39
3
El hospedador. La relación hospedero-parásito. Antonio Atías
49
4
Patología general de las parasitosis. Roda/fo Céspedes
54
5
Inmunología de las infecciones parasitarias. Omar O. Barriga
66
6
Epidemiología y control de las parasitosis. Marisa Torres y Patricia Muiioz C. del V.
Antonio More/lo, Moisés Agosín y Yolanda Repetto
102
Alejandro Viovy, Médico
Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago de Chile.
SEGUNDA PARTE
Juan Carlos Weitz, Médico
Departamento de Medicina, Hospital San Juan de
Dios, Santiago de Chile.
Enteroparasitosis
7
8
Parasitología clínica
Características generales de las enteroparasitosis. Antonio Atías
111
Amibiasjs. Viviana Reyes
119
.:�) Balantidiosis. César Náquira
1O
·J11
'I
'._I
129
Giardiasis. Isabel Noemí y A111011io Atías
134
Isosporosis. Juan Carlos Weitz
142
12
13
14
Criptosporidiosis. Juan Carlos Weitz y Renzo Tassara
146
Ciclosporosis. Antonio Alias
152
Sarcocistosis. Alejandro Viovy
156
15
Blastocistosis. Marisol Denegrí
161
16
Ascariasis. Renzo Tassara
164
PARASITOLOGIA MEDICA
PA-RASITOLOGIA MEDICA
15
17
Tricocefalosis. Antonio Atías
172
�· 40
Cisticercosis. Antonio Atías
355
18
Anquilostomosis. César Náquira
� 41
Esquistosomosis. Nafta/e Katz y Roberto Sena Rocha
19
20
21
, 22')
178
359
Estrongiloidosis. Antonio Atías
183
42
Paragonimosis. César Náquira
371
Enterobiosis. Antonio Atías
188
43
Fasciolosis. Antonio Atías
375
Teniasis. Eisa Rugiera e Isabel Noemí
194
44
Otras parasitosis de los tejidos. Antonio Atías
383
Difilobotriosis. Patricio Torres
201
Himenolepiosis y dipilidiosis. Ma. Inés Bahamonde
212
Otros parásitos y comensales del tubo digestivo. Antonio Atías
217
23
24
---------------------------
TERCERA PARTE
Parasitología topográfica
Histo y hemoparasitosis
25
26
27
28
29
30
- 31
32
33
34
--·
35
-36
37
-· 38
39
Características generales de las histoparasitosis y hemoparasitosis. Antonio Atías
223
'Malaria o paludismo. César Náq11ira
227
Leishrnaniosis. Alejandro Lla11os y César Náq11ira
242
Enfermedad de Chagas. Antonio Atías
251
Toxoplasmosis. Antonio Atías y Erica Thiermann
265
Neumocistosis. Renzo Tassara y Juan Carlos Weitz
280
J:v:Iicrosporidiosis. A11to11io Atías y Juan Carlos Weitz
286
Tricomonosis. Viviana Reyes
45
Parasitosis del sistema nervioso central. Gustavo Díaz-Pérez
393
46
47
48
49
Parasitosis oculares. Saúl Pasmanik
407
Parasitosis del corazón. Arturo Arribada
415
Parasitosis del pulmón. Jorge Sapunar
426
Parasitosis del hígado. A11tonio Atías
435
CUARTA PARTE
Artrópodos de interés médico
• -·,,
1·
50
Características generales de los artrópodos. Antonio Atías
445
295
51
Dípteros: mosquitos, tábanos y moscas. Antonio Atías
450
Amibas de vida libre potencialmente patógenas. Beatriz Gottlieb
302
52
Piojos y pulgas. Marisa Torres y Antonio Atías
Filariosis. César Náquira
306
53
465
Triatomas, chinches.y cucarachas. Antonio Atías
Oncocercosis. Francisco Aguilar
312
54
476
Sama y otras acarosis. Tirza Saavedra
Triquinosis. Anto11io Atías
318
55
484
Garrapatas. Héctor Alcaíno
325
56
490
Arañas y otros artrópodos ponzoñosos. Isabel Noemí y Alejandro Viovy
496
Angistrongilosis abdominal. Pedro Morera
,,,•
Larvas migrantes. Isabel Noemí y Eisa Rugiera
332
Hidatidosis. Jorge Sapu11ar
338
16.
PARASITOLOGIA MEDICA
QUINTA PARTE
Parasitología aplicada
57
58
59
60
61
62
63
Transmisión congénita de parásitos. Pa1ricia Muiioz C. del r-::
509
Nutrición y parasitosis. Pedro Herskovic
523
Inmunosupresión y parasitosis. Juan Carlos Weilz y Anlonio Atías
526
Síndrome infeccioso y parasitosis. Anlonio Alías
531
Anemia y parasitosis. Antonio Alías
536
Eosinofilia y parasitosis. Isabel Noemí y Anlo11io Alías
541
Enfennedades parasitarias transmitidas por el perro y el gato al hombre.
547
Héctor Alcaí110 y Texia Gor111a11
¡.
LAMINAS A COLOR
SEXTA PARTE
Diagnóstico de laboratorio
64
65
Métodos de diagnóstico directo.
561
Métodos de diagnóstico indirecto. /i,,fyria111 Larca, lvfo. del Carmen Contreras
571
Rubén Mercado, Víctor Mwioz, A{vriam Larca, Alejandro García
SEPTIMA PARTE
Tratamiento
66
Tratamiento de las parasitosis y tablas terapéuticas. A111onio Atías
579
GLOSARIO
601
INDICE DE MATERIAS
609
·.I
¡·
LÁMINA 1. Quiste de E111amoeba histolytica ( 100 x).
LAMINA 2. Trofozoitos de Giardia duodena/is.
LAMINA 3. Quistes de Giardia duodena/is (IOO x).
LÁMINA 4. Ooquistes de Jsospora be/li:
1 esporoquiste ( 100 x).
LÁMINA.5. Ooquistes de Jsospora belli:
2 esporoquistes (i 00 x).
LÁMINA 6. Ooquistes de C1yprosporidiu111 pan•wn:
infección masiva en un niño con sarampión
(Ziehl-Neelsen).
LAMINA 7. Ooquistes de Cryptosporidium parvum:
tinción fluorescente (aureamina) (100x).
LÁMINA 9. Forma
vacuolada de Blastocystis
hominis (100x).
LÁMINA 12. Huevo de
Tric/111ris trichiura
(40x).
o. Huevo de
LÁMINA 1
Ascaris /umbricoides
(40x).
LAMINA 13. Emerobius
vermicu/aris, extremidad
anterior.
LÁMINA 8. Ooquiste de Cyclospora cayetanensis (8 µm)
(100x).
LÁMINA 15. Escólex de Taenia solium.
LAMINA 11. Obstrucción intestinal por Ascaris
/umbricoides en un niño de 3 años.
LAMINA 17. Acto quirúrgico en un caso de
cisticercosis ocular.
LÁMINA
j'4; Huevos de Enterobius ·vefmiculb,-i:t.Cf
(método ele Graham) (40x).
LAMINA 20. Leishmaniosis: aspectos de leishmaniosis
a) cutánea;
LAMINA 16. Huevo de Taenia sp (40x).
LÁMINA 18. Huevo de
Diphy/lobot/irium latllm
(40x).
LAMINA 19. Huevo de
Hymenolepis nana (40x).
b) cutáneo-mucosa
.¡
:l
l
l.
+
LÁMINA 32. Quiste hidatídico de ovario con útero atrófico
por compresión (Dr. Carlos Moyano, Chile).
LAMINA 33. Cortes de múltiples hidátides en epiplón
mayor en un caso de hidatidosis secundaria
(Dr. Carlos Moyana, Chile).
l
'1
i
l
1
LÁl',jlNA 34. Huevo de Fasciola hepatica (40 x).
LAMINA 35. Sama: lesiones en las manos.
LAMINA 36. Loxocelismo cutáneo.
LAMINA 37. Loxocelismo cutáneo-visceral,
forma edematosa.
PARASITOLOGIA MEDICA
PRIMERA PARTE
Parasitología básica
j
1
J
Capítulo 1
EL PARASITO
ANTONIO ATIAS
En un ideal sentido de lo nonnal el hombre de­
biera vivir en un estado de salud pennanente. Sin
embargo, si se recuerda la definición· de la OMS,
según la cual salud es el estado de bienestar físico,
psíquico y social completo, es casi una utopía que
este ideal sea alcanzado en su integridad. El hombre
puede enfennar por múltiples causas exteriores o
provenientes del propio individuo. Entre las causas
externas o exógenas de enfennedades se·distinguen
agentes fisicos ( calor, electricidad, presión atmosfé­
rica, radiaciones, etc.), químicos (tóxicos, ácidos,
cáusticos, etc.), nutricionales (dietas carenciales), bio­
lógicos (entes vivos capaces de producir daño), y
ecológicos ( contaminación ambiental, radiaciones
nucleares, factores psicosociales).
En un sentido amplio, los agentes biológicos re­
ciben el nombre de parásitos y el ser vivo en el
cual se instalan, se denomina hospedero, huésped
o mesonero. Los parásitos pertenecen a los reinos
vegetal y animal, pero algunos de ellos participan
de las cualidades de uno y otro, por lo cual Haeckel,
a mediados del siglo pasado, propuso el nombre de
protistas para aquellos que nt;J-pueden ser nominados
integralmente como animales o vegetales. La mayo­
ría de los parásitos son microscópicos, mientras otros
son visibles a simple vista y pueden medir centíme­
tros o metros.
Los parásitos están constituidos o por agrupacio­
nes moleculares (virus), o por una sola célula (bac­
terias, hongos, rickettsias, protozoos), o ·por millo­
nes de células agrupadas en órganos y sistemas (hel­
mintos, artrópodos). Para facilitar la sistematización
del conocimiento y la investigación científica, el
estudio de los agentes biológicos se ha separado en
varias disciplinas: la bacteriología, que se ocupa prin­
cipalmente de las bacterias, rickettsias y espiroque­
tas; la micología, de los hongos; la virología, de los
virus, y la'parasitología, que trata de los protozoarios
y los parásitos metazoarios (helmintos y artrópodos)
(Tabla 1-1 ).
Una de las características primordiales de los
seres vivos es conseguir el intercambio energétiéo
TABLA 1-1
CAMPOS DE LA PARASITOLOGIA
Parásitos
¡ ¡
Superiores
Reino Protista
., Inferiores
Helmintos
Artrópodos
Protozoos
Disciplina
} ''"''"'º'''
Hongos
Bacterias
_Micoplasmas
Rickettsias
Chlamydias
Virus
Micología
}
Bacteriología
Virología
22 ..
ELPARASITO
PARASITOLOGIA MEDICA
con el ambiente que los rodea, actividad que es fun­
damental para satisfacer sus necesidades vitales. En
el fondo, se trata de la lucha permanente por la
obtención de alimentos para conservarse como in­
dividuos y perpetuarse como especie.
En los animales, los mecanismos para la obten­
ción de alimentos han hecho que se desarrollaran el
hábito predatorio y el hábito parasitario. El
predador se alimenta de otro ser vivo, la presa,
habitualmente cazada por él mismo y a la cual even­
tualmente, mata. El parásito vive en asociación bio­
lógica con otro ser vivo, el hospedero, obteniendo
de él su alimento y al cual habitualmente no mata.
La diferencia entre predador y parásito es clara en
los extremos. Por lo general, el predador es más
grande y poderoso que la presa; en cambio, el pará­
sito es más pequeño y débil que su hospedero.
La vida animal no se comprende sin el hábito
predatorio, porque la mayoría de los animales de
vida libre obtiene su alimento de presas vivas y con
esto no sólo nos referimos a los carnívoros, sino
también a los herbívoros los cuales se alimentan de
vegetales vivos. A su vez, el parasitismo es tan fre­
cuente en la naturaleza que constituye un fenómeno
fundamental de la vida y, desde un punto de vista
biológico, no se le debiera considerar como una
condición patológica, sino como un hecho normal,
desarrollado por la interdependencia entre los seres
vivos o asociaciones biológicas. Para alcanzar estas
asociaciones biológicas, se ha necesitado el cincel
de la evolución que al actuar durante millares de
años, permitió que estos seres, primitivamente
vida libre, llegaran a asociarse para poder sobrevi­
vir. Se puede conjeturar que muchas de las especies
conocidas en la actualidad como parásitos del hom­
bre, lo fueron primitivamente de animales salvajes
que, al ser domesticados, traspasaron su parasitismo
a la especie humana.
En la naturaleza las asociaciones biológicas se
pueden establecer entre individuos de una misma
especie o de especies distintas:
�e
Asociaciones biológicas entre individuos de una
misma especie:
Sociedades. Los individuos viven juntos para ob­
tener su alimento, pero conservan su individualidad.
Ejemplos: manadas de lobos, leones, etcétera.
Colonias. Los individuos viven juntos, pero su
interdependencia es tal, que no pueden subsistir por
sí solos. Ejemplos: abejas, hormigas, termitas, etc.
sentan un estado rudimentario de los sistemas diges­
tivo, excretor o nervioso; los nematodos carecen de
sistema circulatorio y los cestodos, además, no han
desarrollado aparato digestivo. En cambio, nacen
órganos adhesivos poderosos, como garras, vento­
sas, espinas y ganchitos que sirven para adherirse al
hospedero; pero lo más llamativo es el enorme de­
sarrollo alcanzado por la función reproductiva, adap­
tación útil por la escasa probabilidad que tiene un
huevo de llegar a desarrollar un individuo adulto.
Los cestodos son muy prolíficos, ya que cada pro­
glótida madura de las lombrices solitarias contiene
miles de huevos; los áscaris ponen unos doscientos
mil huevos diarios y otros nematodos de menor ta­
maño, ponen unos diez mil huevos por dia.
lófagos del intestino de las termitas.
Comensa/ismo. Asociación en la cual uno solo
de los socios se beneficia y recibe el nombre de
comensal. En este caso, el hospedero no sufre daño,
como por ejemplo, la presencia de Entamoeba coli
en el intestino del hombre.
Parasitismo. Asociación en la cual uno solo de
los socios, el parásito, se beneficia y el otro, el hos­
pedero, puede sufrir daño. Por consiguiente, los
parásitos pueden ser patógenos.
La línea demarcatoria entre comensalismo y pa­
rasitismo no es rígida. Muchas veces, los parásitos
viven como comensales en el hospedero y sólo en
determinadas ocasiones producen daño.
De acuerdo con estas premisas, se puede concluir
definiendo el parasitismo como un estado de asocia­
ción biológica entre dos especies vivas diferentes, y
el parásito com.o el ser vivo que, de manera temporal
o permanente, vive a expensas de otro organismo de
distinta especie, obteniendo de éste su nutrición y
morada, y al cual, eventualmente, puede producir
daño.
De aquí en adelante, usaremos el término pará­
sito en el ámbito de la parasitología humana, es
decir, para la referencia de protozoarios relaciona­
dos con el hombre.
La distinción más general en la morfología de
los parásitos está dada por el número de células que
los componen. Existen protozoos y metazoos pará­
sitos. Los primeros constituidos por una sola célu­
la y los últimos, a su vez, formados por helmintos
y artrópodos integrados por millones de células.
PROTOZOOS
Están constituidos por una sola célula, la cual
debe atender a todas las necesidades vitales del
individuo. Como en toda célula, se distingue núcleo
• y citoplasma.
El núcleo, esférico o discoidal, por lo general es
23
único, aunque puede ser doble y ambos iguales, como
en el trofozoíto de Giardia duodena/is, o doble y
desiguales (macronúcleo y micronúcleo), como en
el Balantidium coli; puede también la célula presen­
tar cuatro núcleos como en los quistes de Entamoe­
ba histolytica y de Giardia lamblia, u ocho como
en los quistes de Entamoeba coli. El núcleo está
envuelto por una membrana nuclear y en su interior
se encuentran nucléolos, cariosomas o centríolos,
los que están constituidos por ácido ribonucleico
(nucléolo) y ácido desoxirribonucleico (cromosomas).
El citoplasma puede presentar una parte externa
hialina, el ectoplasma, que limitada por la membrana
celular, pennite el intercambio metabólico con el medio
ambiente, y una parte interna, más densa y granulosa,
el endoplasma. Los protozoos presentan organelos o
porciones especializadas para cumplir determinadas
funciones vegetativas, tales como locomoción, di­
gestión, excreción, etc., para lo cual han desarrollado
seudopodios, flagelos, cilios, diversos tipos de
vacuolas y complejas ultraestructuras que sirven, ya
sea para penetrar en la célula huésped, o paramultipli. carse o protegerse si las condiciones del medio que les
rodea no son favorables.
TABLA 1-2
CLASIFICACION DE LOS PROTOZOOS P ARASlTOS {ADAPTADOS DEL ESQUEMA DE LA SOCIEDAD DE
PROTOZOOLOGOS Y DE COX (1981)
SUB-REINO PROTOZOA (organismos de una sola célula eucariótica).
PHYLUM I SARCOMASTICOPHORA (Locomoción por flagelos, seudopodios o ambos).
..-SUBPHYLUM 1 MASTIGOPHORA (Locomoción por flagelos).
Clase ZOOMASTIGOPHOREA (Sin cloroplasto).
Orden Kinetoplastida (! ó 2 flagelos, con kinetoplasto) Leishmania, Trypanosoma.
Orden Retortamonadida (2 ó 4 flagelos, uno dirigido hacia atrás en el citostoma) Chilomastix, Retor/amonas.
Orden Diplomonadida (2 núcleos, organelos duplicados) Giardia.
Orden Trichomonadida (4 a 6 flagelos, típicamente con uno a lo largo de la superficie del cuerpo) Dientamoeba,
AI>APTACIONES A LA VIDA PARASITARIA
Los parásitos han derivado de antepasados de vida
libre, pero es sorprendente obseryar el profundo
cambio de sus formas y funciones, resultantes de
procesos de mutación y de selección natural.
En los protozoos parásitos, se observan delicadas
estructuras destinadas a facilitar la entrada en la célula
hospedera, como son el conoide y los rhoptries de
los coccidios, mientras que la diapedesis y diversas
enzimas permiten la penetración y destrucción de
tejidos por Entamoeba histolytica. Pero, principal­
mente estas adaptaciones a nivel metabólico enzi­
mático les permiten vivir en los tejidos del hospede­
ro, bajo diversos grados de anaerobiosis (ver Capí­
tulo 2: Bioquímica y biología molecular de parási­
Triclwmonas.
SUBPHYLUM 2 SARCODINA (Locomoción por seudopodios, en algunos con estados flagelares temporales).
SUPERCLASE RHIZOPODA (Seudopodios).
CLASE LOBOSEA (Seudopodios lobopodios).
Orden Amoebida (Ciclo evolutivo sin estados flagelados) Entamoeba, Acanthamoeba.
Orden Schizopyrenida (Ciclo evolutivo con estados flagelados temporales) Naeg/eria.
.,..,,PHYLUM 2 APICOMPLEXA (Complejo apical característico al microscopio electrónico; sin flagelos ni cilios, excepto
en gametos; los ciclos evolutivos generalmente involucran estados vegetativos (trofozoitos), multiplicación asexuada
(merogonfa), estados sexuados (gametogonia) y formación de esporas y esporozoitos (esporogonla); todos son
parásitos).
CLASE SPOROZOEA (Complejo apical completo. Estados infectantes esporozoíticos, resultantes de esporogonia).
SUBCLASE I COCCIDIA (Trofozoitos y estados sexuados pequeños e intracelulares).
Orden Eucoccidiida (Merogonia presente, parásitos muy comunes de invertebrados y vertebrados) Jsospora,
tos).
Sarcocystis, Toxop/asma, Plasmodium.
En los metazoos parásitos, tanto helmintos como
artrópodos, es frecuente la involución y atrofia de
sistemas y órganos, mientras otros se desarrollan
Mutualismo. Ambos socios se benefician, como . . . ?esmesuradamente. Existe inv<>!ución de los órga­
,
,
,
el paguro y la._actinia, los ciliados de los rumiantes '! nos motores, como las patas y alás, de los órganos de
los sentidos, como los ojos en los helmintos, y preque permiten digerir la celulosa o los flagelados xi-
SUBCLASE 2 PIROPLASMIA (Pequeños parásitos de eritrocitos de vertebrados, transmitidos por garrapatas).
Orden Piroplasmida Babesia.
.J>HYLUM 3 MIC,ROSPORA (Esporas resistentes con un esporoplasma y un filamento polar).
Orden Microsporida: Nosema, Pleistophora, Encephalitozoo11, Enterocytozoon.
PHYLUM 4 CILIOPHORA (Locomoción por cilios; dos núcleos diferentes: micronúcleo y macronúcleo).
Orden Trichostomatida Balantidium.
Asociaciones biológicas o simbiosis entre individuos de diferentes especies:
_]
PARASITOLOGIA MEDICA
24
e
II.
A
EL PARASITO
La actividad fisiológica de los protozoos se efec­
túa mediante lasfonnas vegetativas generalmente
de11ominados trofozoítos o zoítos. En muchos de
· estos parásitos se forman quistes, elementos de re­
sistencia y multiplicación, caracterizados por su in­
movilidad y muy baja actividad metabólica.
La reproducción de los protozoos se produce
dentro de la célula hospedera mediante procesos de
multiplicación asexuada o sexuada (Figura 1-1). La
reproducción asexuada puede ser porfisión binaria,
por fisión múltiple y por endodiogenia.
En la fisión binaria,la más frecuente,se produce la
división del núcleo en dos partes y luego del cito­
plasma, resultando dos células hijas; se observa en
las amibas, los flagelados y los ciliados. En la fisión
múltiple (merogonia o esquizogonia), hay una divi­
sión múltiple del núcleo (esquizonte inmaduro), se­
guido de la división múltiple del citoplasma constitu­
yendo los merozoítos (esquizonte maduro), los cua­
les quedan en libertad al destruirse la célula hospe­
dera, ya sea para repetir este proceso merogónico o
esquizogónico, o para producir gametos en la game­
togonia. Una forma muy particular de reproducción
asexuada ocurre con Toxoplasma y Sarcocystis, la
cual se conoce como endodiogenia: mediante un pro­
ceso de brote interno, se forman dos células hijas
completas que al crecer, ocupan todo el citoplasma
de la célula madre,la cual termina por desaparecer.
En la reproducción sexuada, se produce durante
la meiosis, la formación de células haploides las que
volverán al estado diploide una vez que se hayan
unido. Existen dos formas de reproducción sexuada
en los protozoos: la singamia, la más frecuente,que
es la unión completa de las dos células progenitoras,
y la conjugación, que sólo se observa en los ciliados
y consiste en el intercambio de material nuclear entre
las células progenitoras. En el Phylum Apicomplexa,
luego de la multiplicación asexuada meragónica.o
esquizogónica ya descrita, sigue la multiplicación
sexuada con la formación de gametos (gametogo­
nia) y formación de esporas, esporoquistes y espo­
rozoítos (esparogonia), que serán detallados más
adelante.
Los protozoos se clasifican, atendiendo princi­
palmente a sus medios de locomoción, en al)1ibas,
flagelados, ciliados y apicomplexa (Tabla 1-2).
citoplasma, resultando dos células hijas; (B) Fisión múltiple o esquizogonia: división múltiple del núcleo, constitución del
esquizonte y formación de los merozoitQs; (C) Endodiogenia: f9.\1Ilació,n por ,�rote i,¡temo, d,e,_<;los .,§lulas hijas. 11.
SEXUADA. (A) Conjugación: intercambio de material nuclear entre las células progenitoras. (B). Singamia: fisión
completa de las dos células progenitoras.
la célula. Las amibas se reproducen por fisión bina­
ria y su mecanismo principal de transmisión es por
fecalismo.
Las amibas parásitas del hombre se localizan en
el tubo digestivo, además de algunas amibas de vida
libre que pueden afectar el sistema nervioso _central
y al ojo. La Entamoeba histolytica es la principal
amiba patógena del hombre,pero,además, en el tubo
digestivo se suelen encontrar diversas amibas co­
mensales: en la boca,Entamoeba gingivalis y en el
intestino grueso, Entamoeba coli, Entamoeba
hartmanni, Endolimax nana, lodamoeba büt�chlii
y ocasionalmente,Entamoeba polecki, amiba propia
del cerdo.
A partir de 1958 se ha descrito la capacidad de
algunas amibas de vida libre principalmente de los
géneros Naeglaeria y Acanthamoeba, de infectar
accidentalmente al hombre. Estos protozoos viven
normalmente en cursos de agua y el hombre se pue­
de infectar al bañarse en estas aguas, oportunidad
en que las amibas penetran por vía nasal. También
se han descrito graves lesiones de la córnea en
usuarios de lentes de· contacto.
La Entamoeba histolytica es estudiada en el Ca­
pítulo 8: Amibiasis y las amibas comensales en el
Capítulo 24: Otros parásitos y comensales del intes­
tino. Las amibas de vida libre, se abordan en el
Capítulo 33: Amibas de vida libre potencialmente
patógenas.
LOSFLAGELADOS
Pertenecen al Subphylum Mastigophoia y se ca­
racterizan por la presencia deflagelos alargados que
se originan en un pequeño elemento del ectoplasrna,
el kinetoplasina, y están constituidos por prolonga­
ciones citoplasmáticas,el axonema,formado a su vez
por una estructura cilíndrica con nueve microtúbu­
los envueltos por una vaina fibrosa. Algunos de
estos protozoos, como los tripanosomas y las
tricomonas, poseen prolongaciones citoplásmáticas
que envuelven y recorren el cueipo, las membranas
ondulantes.
Algunos flagelados presentan kinetoplasto, or­
ganeloformado a partir de mitocondrias modificadas
y que tiene importancia taxonómica.
Flagelados con kinetoplasto (Orden K.ineto­
plastida). A este orden pertenece la familia Trypanosomatidae, que comprende los tripanosomas y las
Pertenecen al Subphylum Sarcodina y se caracterizan por poseer un citoplasma en el cual se observa Jeishrnanias. Todcis ellos tienen ciclos evolutivos
que se alternan en vertebrados y hospederos inverfácilmente'el ectoplasma hialino,el endoplasmagranuloso y el núcleo de aspecto diverso, según las tebrados, constituidos por insectos hematófagos.
especies. Se movilizan mediante seudopodios que ... Presentan sólo un flagelo y la reproducción es por
son extensiones en uno o varios puntos del ecto� · fisión binaria.·
plasma,hacia los cuales se desliza ulteriormente toda
Durante su ciclo evolutivo muestran grandes va-
LASAMIBAS
Figura 1-1. Multiplicación de protozoos. l. ASEXUADA. (Al Fisión binaria: división sucesiva del núcleo y luego del
25
PARASITOLOG/A MEDICA
EL PARAS/TO
27
embargo, hacen excepción Trichomanas y Dienta­
maeba fragilis, los cuales no producen quistes y,
por lo tanto, la transmisión es por trofozoítos. De
todos estos protozoos sólo son patógenos Giardia
duadenalis, Trichamanas vaginalis y Dientamaeba
fragilis.
En este texto, Giardia es estudiada en el Capítulo
· 10: Giardiasis, las Trichomanas son estudiadas en
su conjunto en el Capítulo 32: Tricamanasis y los
demás flagelados, en el Capítulo 24: Otras parásitas
A
e
o
Figura 1 -2. Fonna de desarrollo de los flagelados con
kinetoplasto. (A) Tripomastigoto; (B} Epimastigoto; (C)
Promastigoto; (D) Amastigolo. N = Núcleo; K= kineto­
plasto; F = flagelo; m = membrana ondulante.
riaciones morfológicas (Figura 1-2). El tripamasti­
gata es de aspecto fusiforme, con el ldnetoplasto de
disposición posterior al núcleo, del cual nace una
membrana ondulante que recorre todo el cuerpo del
protozoo, para emerger como flagelo libre en el extre­
mo anterior. El epimastigata es también de aspecto
fusiforme, con el kinetoplasto situado delante del
núcleo, con una corta membrana ondulante y flagelo
libre. El pramastigatd tiene el mismo aspecto, pero
con el kinetoplasto localizado por delante del núcleo,
en la extremidad anterior del cuerpo, del cual emerge
directamente el flagelo libre, sin membrana ondulan­
te. Y por último, el amastigata de aspecto esférico o
redondeado, en el cual se observa nítidamente el
núcleo y el kinetoplasto; aparentemente, es
aflagelado cuando se le observa bajo microscopio de
luz, pero, a la ultraestructura, revela ·que posee un
corto flagelo no emergente que permanece dentro de
un saco flagelar.
En este libro, las leishmanias se estudian en el Ca­
pítulo 27: Leishmaniasis, el Trypanosoma cntzi en el
Capítulo 28: Enfermedad de Chagasy los tripanosomas
del grupo brucei y el Trypanosama range/i en el Ca­
pítulo 44: Otras parasitosis de los teyidos.
Flagelados sin kinetoplasto. Son protozoos cuyo
hábitat está en el aparato digestivo y en el aparato
urogenital del hombre. En la boca, se encuentra
Trichombnas tenax. En el intestino, se localiza Giar­
dia duodena/is, Chi/omastix mesnili, Dientamaeba
fragilis, Trichamanas haminis, además de dos raros
flagelados pequeños, Enteramonas homfnis 1 R�­
tartamanas intestinalis. En el aparato gemtounnano
prolifera Trichamanas vaginalis.
Estos flagel�dÓs se multiplican por fisión binaria
y la mayoria se propagan por medio de quistes; sin
y comensales del t11ba digestiva.
LOSCILIADOS
Pertenecientes al Phylum Ciliophora, estos proto­
zoos se caracterizan por estar cubiertos por extensio­
nes citoplasmáticas cortas, los cilios, organelos
adaptados para la motilidad. Presentan un macro­
núcleo y un micronúcleo. Este último, que contiene
el patrimonio genético, tiene un rol especial en la
multiplicación por conjugación. Otros o.rg�1;elos c�­
racteristicos son el citas/ama o boca pnm1liva, ubi­
cado en el ápice de la célula y que se continúa por
el citafarinx, y una especie de poro anal primitivo, el
citapigia. Se reproducen por fisión binaria horizon­
tal y por conjugación. El único ciliado patógeno para
el hombre es el Balantidium cali que habitualmente
se encuentra en el intestino del cerdo y se transmite
por fecalismo. Este protozoo es estudiado en el Ca­
pítulo 9: Balantidiosis.
LOSAPICOMPLEXA
Tradicionalmente se acepta la existencia del
Phylum Sporozoa, pero con el avance del estudi� de
la ultraestructura de sus representantes, pareciera
ser más conveniente agrupar a estos protozoos en el
Phylum Apicomplexa, tal como ha propuesto Levine.
A la microscopia electrónica todos ellos presentan el
complejo apical que es el conjunto de estructuras
cuyas funciones se conocen sólo parcialmente, en­
tre las cuales se describen conoide, anillo polar, rhop­
tries, micronemas y microporos (Figura 1-3). Tienen
un solo núcleo, carecen de cilios o flagelos (excepto
en los microgametos de algunos grupos) y se movili­
zan mediante ondulaciones o deslizamiento del cuerpo celular.
Los protozoos apicomplexa que tienen importan­
cia en patología humana son coccidios (Plasmo­
di11m, Taxoplasma, Isaspara, Cryptasparidium, Cy­
c/aspora y Sarcacystis), el género Babesia y diver­
sos géneros del Phylum Microspora.
Coccidios. Los coccidios son parásitos intracelulares durante la mayor parté de su vida. Se caracte: ·
rizan poi presentar ciclos evolutivos que siguen un
Figura 1-3. Ultraestructura de un protozoo Apicomplexa; A=anillos polares; C=conoide; mt=micronemas; R=rhoptries;
N = núcleo; mi = mitocondria. (Adaptado de Desportes por el Dr. Benjamín Subercaseaux).
patrón semejante que incluye la reproducción asexua­
da (con sus fases de esparagania y de meragania
o esquizagania) y la reproducción sexuada (con sus
fases de gametagania y de gamagania) (Figura 1-4).
La merogonia o esquizogonia siempre es intrace­
lular y comienza con la penetración de un esparazo{­
ta (Figura l-4a) a la célula hospedera. Se caracteriza
por la fisión múltiple del núcleo y la ulterior migra­
ción de los núcleos resultantes hacia la periferia del
citoplasma (lo que configura el esquizante inmadu­
ra). El proceso culmina con la división citoplasmáti­
ca y la fo11nación de un número variable de merozaí­
tas (esquizante madura), los cuales quedan en liber­
tad al destruirse la célula hospedera. Los merozoítos
liberados penetran a nuevas células del hospedero
para repetir el proceso merogónico o esquizogónico
(b). Sin embargo, algunos de estos merozoítos ini­
cian la fase sexuada del ciclo y evolucionan hacia la
gametogonia, es decir, la formación de los gametos
(c). Así se generan el macragametacita femenino,
precursor del macrogameto, elemento ovalado y
relativamente inmóvil dentro de la célula hospedera,
y el microgametacita masqulino, precursor de un
número variable de microgametas alargados,
flagelados y móviles. La gamogonia o fertilización
ocurre dentro o fuera de la célula en la que se en­
cuentra el macrogameto y se forma el cigoto (d), el
cual secreta una membrana translúcida envolvente y
da origen al aaquiste (e) de aspecto ovalado o re­
dondeado. El cigoto inicia la esparagania y la prime­
ra división de su núcleo es meiótica, de modo que los
estadios ulteriores tienen un número haploide de
cromosomas.
Mientras en el género Cryptasparidium se gene­
ran cuatro esporozoítos directamente en el citoplas­
ma del ooquiste, en los demás géneros se fo11nan por
fisión múltiple, dos esparablastos (ooq11iste inma­
dura) y luego dos esparaquistes (aoquiste madura
o espantlada). Cada esporoquíste puede dar origen
a dos esporozoítos (Cyclaspara) o;lo más frecuente,
a cuatro esporozoítos (Isaspara, Sarcacystis, Taxo­
plasma) (Figura 1-5).
El ooquiste maduro o los esporoquístes libera­
dos del ooquiste, abandonan al hospedero y cons­
tituyen las formas infectantes que se diseminan en
el medio externo. Alcanzado el hospedero apropia­
do, a partir del ooquiste o del esporoquíste quedan
libres los esporozoítos que iniciarán el nuevo ciclo
PARASITOLOG!A MEDICA
28 •.
EL PARAS/TO
MEROGONIA O
ESQUIZOGONIA
29
,
( en ,\-¡e,.,
('t't,,..\c, .·,
ESPOROGONIA
L..�---'
(e)
REPRODUCCION ASEXUADA
REPRODUCCION SEXUADA
meroz(!itos
GAMOGONIA O
FERTILIZACION
GAMETOGONIA
Figura 1-4. Ciclo evolutivo de los coccidios que incluye la reproducción asexuada �con �us fases d� esporogonia. y de
merogonia o esquizogonia) y la reproducción sexuada (con sus fases de gametogorua y de gamogoma). Est': patron de
ciclo evolutivo varía en los diversos géneros de coccidios, tal como se expone en los capítulos correspondtentes.
TABLA 1-3
SITIOS EN LOS CUALES SE PRODUCEN !'.,AS FASES DE LÓS CICLOS EVOLUTIVOS
DE LAS PRINCIPALES COCCIDIOSIS DEL HOMBRE
1
Merogonia
Musculatura
de vaca y cerdo
Plasmodium spp.
Hígado y erítrocitos del
hombre
Toxop/asma
gondii
Medio externo
Intestino del hombre y otros mamíferos
Sarcocystis ltominis
Parte en tejidos
de los huéspedes
intermediarios y
parte en intestino
del gato
1
Esporogonia
Medio externo
Intestino del hombre
Isospora be/li
Cryptosporidium
parvum
Gamogonia
Gametogonia
Intestino del hombre
Tubo digestivo
delAnoplte/es
Eritrocitos del
hombre
Intestino del gato
:;,_·--.
Medio externo
Cavidad general
y glándulas salivales del
Anoplteles.
Medio externo
.i 1.: �.......
Figura 1-5. Mientras en Cryptosporidium se generan cuatro esporozoítos directamente dentro del ooquiste, en los demás
géneros se forman dos esporoquistes cada uno de los cuales con dos esporozoítos (Cyclospora) o cuatro esporozoítos
(Isospora, Sarcocystis, Toxop/asma). Los elementos que salen al exterior con las heces del hospedero son los ooquistes,
excepto en Sarcocystis en que se eliminan esporoquistes.
evolutivo. En el caso de los parásitos de la malaria,
no existe este paso por el medio externo, puesto
que la gamogonia y esporogonia tiene lugar en el
mosquito vector (Figura 1-6).
Cuando se estudian por separado los ciclos evo­
lutivos de cada género de coccidios, emergen pro­
fundas diferencias entre ellos, pero si tenemos en
mente el ciclo-tipo que hemos descrito, surge la si­
militud del tronco común y secuencial de todos ellos,
como veremos en los capítulos respectivos.
Babesias. En estos protozoos, los hospederos
definitivos son diversos géneros de garrapatas, en
las cuales se formarán esporozoítos que invadirán
sus tejidos, incluso las glándulas salivales y los
ovarios. Al chupar sangre de los hospederos inter­
mediarios, la garrapata inocula los esporozoítos, los
cuales efectúan un ciclo que no se conoce en todas
sus etapas. El parásito se multiplica en los eritrocitos
y el ciclo se completará en la garrapata hematófaga.
En las babesias es posible, además, la perpetuación
de la infección entre las garrapata,s, con prescinden°:
cia de hospederos intermediarios, mediante la trans­
misión transovárica.
Microsporidios. El Phylurn Microspora Sprague,
1977, está constituido por una gran variedad de gé­
neros de protozoos parásitos intracelulares obliga­
dos, ampliamente distribuidos en hospederos inver­
tebrados y vertebrados. Actualmente, se desconoce
gran parte de la biología y epidemiología de los
microsporidios, de su especificidad por determina­
dos hospederos y de sus mecanismos de transmi­
sión y de propagación en la naturaleza. En los últi­
mos años, los microsporidios se han erigido con
creciente importancia, en agentes oportunistas para
el hombre al provocar serias patologías en indivi­
duos inmunocomprometidos, especialmente en el
SIDA. Hasta ahora se han descrito los siguientes
géneros capaces de producir patología en el hombre:
,•
·
!\
'I
I·
!i
Encephalitozoon, Enterocytozoon, Microsporidium,
Nosema y Pleistophora.
En este libro los Apicomplexa son tratados en
diversas partes: los coccidios intestinales en los
sendos Capítulos /sosporosis, Criptosporidiosis,
Ciclosporosis y Sarcocistosis; toxoplasma en el Ca­
pítulo Toxoplasmosis; los plas!Tlodios en elCapítulo
Malaria y babesias en el Capítulo Otros parásitos
de los tejidos.
i.
30..
EL PARAS/TO
PARAS/TOLOGIA MEDICA
31
TABLA 1-4
CLASIFICACION DE LOS PRINCIPALES HELMINTOS PARASITOS DEL HOMBRE
PHYLUM 1 PLATYHELMINTHES
Clase CESTODA (Taenia, Diplzyllobothrium, Hymenolepis, Eclzinococcus, Dipy/idium).
Clase DIGENEA (Sclzistosoma, Fasciola, Paragonimus).
PHYLUM 2 ACANTHOCEPHALA
Clase ARCHIACONTHOCEPHALA (Moniliformis, Macracantlzorlzynclms).
s
PHYLUM 3 NEMATODA
Orden I Rhabditida (Strongy/oides)
Orden 2 Strongylida (Necator, Ancy/ostoma)
Orden 3 Ascarídida (Ascaris, Toxocara)
Orden 4 Oxyurida (Enterobius)
Orden 5 Spirurída (Dracunculus, Wuclzereria, Bn,gia, Loa, Onclwcerca)
Orden 6 Enoplida (Triclmris, Trichinella)
M
HELMINTOS
Los helmintos son animales invertebrados, de vida
libre o parasitaria, conocidos como gusanos. Princi­
palmente se distinguen los Platyhelminthes o gusa­
nos aplanados, los Nematoda o gusanos cilíndricos,
y los Acanthocephala (Tabla 1-4).
J.
)
Figura 1-6. Estructura esquemática de los trematodos. (A) Tegumento: CT= célula tegumentaria; N'= núcleo; S= sincicío;
M = musculatura. (B) Célula en llama o protonefrídio. (C) Aparato reproductor femenino·: Ó = Ovario; ov = oviducto;
oot = ootípo; gl v = glándulas vitelinas; gl = glándulas de Mehlís; U= útero; e L = canal de Laurer.
PLATEL!vIINTOS
Constituidos por los trematodos y los cestodos,
los platelmintos se caracterizan por su aspecto apla­
nado o acintado, con simetría bilateral, sin cavidad
celomática. Con excepción de algunas planarias, to­
dos son parásitos.
La superficie del cuerpo está cubierta por el te­
gumento, constituido por una capa citoplasmática
continua sincicial, con los núcleos celulares ubica­
dos profundamente por debajo de la capa muscular
superficial (Figura 1-6); su función primordial es de
absorción e-intercambio metabólico. El sistema mus­
cular se dispone en una capa superficial colocada
por debajo del tegumento, la cual reviste al cuerpo
en toda su extensión; en los trematodos esta capa
muscular es única y en los cestodos puede existir
otra capa muscular profunda; tanto las ventosas
como la faringe, presentan una musculatura muy
poderosa. El sistema digestivo, ausente en los ces­
todos, en los trematodos está constituido por una
boca, una faringe y un intestino que termina en
fondo de saco. El sistema nervioso_ es de tipo gan­
glionar cefálico, con troncos nerviosos longitudi­
nales y comisuras transversales con funciones mo-
toras y sensitivas. El sistema excretor, además de su
función excretora, actúa como un sistema osmorre­
gulador y termorregulador; está formado por las cé­
lulas en llama o protonefiidios, provista de largos
cilios que "barren" los líquidos hacia túbulos co­
lectores que se unen para abrirse hacia el exterior,
por un poro excretor. El sistema reproductor es ex­
tremadamente complejo, pero obedece a un ·esque­
ma común: todos los cestodos y casi todos los tre­
matodos (con excepción de los esquistosomas), son
hermafroditas. El aparato reproductor masculim;, está
constituido por los testículos, un sistema de túbulos
en el cual desembocan algunas glándulas, y el cirro
u órgano copulador retráctil. El aparato reproductor
femenino (Figura l -6c) consta de ovario, el que,
mediante el oviducto, se conecta al ootipo, sitio en
.el cual se producen los huevos. Además, existen
algunas glándulas, como las glándulas vitelinas, de
aspecto ramificado, que secretan sus productos en
el oviducto, y, rodeando el ootipo, las glándulas de
Mehlis cuyas secreciones estimulan a las células
vitelinas. Desde el ootipo, los huevos pasan al úte­
ro. Finalmente, en relación con el ootipo, se en­
cuentra el receptáculo seminal, del cual nace un
conducto dirigido hacia la superficie, ya sea para
constituir en los trematodos el canal de Laurer, el
cual puede o no abrirse al exterior, o bien, terminar
como una vagina, como ocurre en los cestodos.
Los platelmintos se caracterizan por presentar
ciclos ·evolutivos complejos, con estadios larvarios
morfológica y funcionalmente muy diferentes de los
estadios adultos.
33
EL PAR,1S/TO
PARASITOLOGIA MEDICA
3.2
TABLA 1-5
CLASIFICACION DE LOS TREMATODOS PARASITOS DEL HOMBRE (ADAPTADO DE COX (1982)
CLASE DIGENEA
SUPERORDEN: 1 ANEPITHELIOCYSTIDA. En la cercaría, persistencia de la primitiva vejiga del sistema excretor.
ORDEN 1: STRIGEATIDA. Cercarías con cola bifurcada.
Familia SCHISTOSOMATIDAE. Sexos separados, pero la hembra permanece unida al macho en su canal ginecó­
_foro (Schistosoma).
ORDEN 2: ECHINOSTOMIDA. Enquistamiento de cercadas en vegetales o moluscos
e
A
Familia 1: ECHINOSTOMA TIDAE. Elongados con un collar con, espinas detrás de la ventosa oral (Echinostoma).
Familia 2: FASCJOLIDAE. Aplanados con aspecto de hojas (Fasciola, Fasciolopsis).
Familia 3: PARAMPHISTOMATIDAE. Con la ventosa ventral en la extremidad posterior (Gastrodiscoides).
SUPERORDEN 2: EPITHELIOCYSTIDA. En la cercaría, la pared de la vejiga del sistema excretor es de origen
mesodérmico.
ORDEN 1: PLAGIORCHIIDA. Huevos operculados. Estilete oral presente en la ventosa oral de las cercadas.
Familia DICROCOELIIDAE. Parásitos del intestino, hígado, vías biliares y páncreas de vertebrados (Dicrocoelium).
Familia TROGLOTREMATIIDAE. Parásitos de aves y mamíferos en pulmón e intestino (Paragonimus).
ORDEN 2: OPISTHORCHIIDA. Huevos operculados. Cercarías sin estilete oral.
Familia OPISTHORCHIIDAE (Opisthorchis).
Familia HETEROPHYIDAE (Heterophyes, Metagonimus).
r
D
Trematodos
Son platelmintos cuyos adultos son aplanados
dorsoventralmente y tienen un aspecto ovalado o
foliáceo. Todos son parásitos (Tabla 1-5). Presen­
tan una ventosa muscular peribucal y una ventosa
ventral o acetábulo. Casi todos son hermafroditas,
excepto los esquistosomas que presentan sexos se­
parados: la hembra, de aspecto cilíndrico, vive casi
permanentemente alojada en una cavidad formada
en la cara ventral del macho, el canal ginecóforo.
Presentan un complicado ciclo evolutivo, con
fases de multiplicación asexuada en moluscos y fa­
ses de multiplicación sexuada en vertebrados (trema­
todos digenéticos). El ciclo de reproducción asexua­
do se caracteriza por la sucesiva formación de esta­
dios embrionarios de aspectos y funciones muy di-•
versos entre sí. Este tipo de reproducción pareciera
ser una poliembrionía secuencial; es decir, la pro­
ducción de múltiples embriones a partir del cigoto
y sin intervención de gametos.
En un ciclo-tipo (Figura 1-7), se observa la se­
cuencia de huevo, miracidio, esporoquiste, redia,
cercaría y metacercaria. Los h11evos presentan una
gran variedad de formas y _tamaños; con la sola
excepción de los esquistosomas, tienen una obertu­
ra u opérculo en uno de sus polos, por donde escapa
el miracidio que se ha formado en su interior. Ge­
neralmente, la eclosión de los huevos ocurre en el
agua, dejando en libertad al miracidio, de aspecto
piriforme, pon una papila anterior retráctil; está
cubierto de cilios y en su mitad posterior se encuen­
tran esbozos de las· futuras generaciones del hel­
minto. En el agua busca activamente al hospedero
apropiado para continuar el desarrollo, atraído por
el moco secretado por los caracoles. Una vez encontrado el hospedero, el miracidio se aplica a él por su ---� .
papila anterior e inicia el proceso de penetración,
perdiendo su envoltura ciliada. Dentro del caracol,
se transforma en un esporoq11iste de aspecto sacular
y muy diferente del miracidio: carece de tubo digestivo y está cubierto de microvellosidades con intensa acción absortiva, lo que asegura su papel de
"nodriza" para los embriones partenogenéticos que
guarda en su seno. Así se llega a formar las redias,
elementos alargados en los cuales reaparece el tubo
digestivo. Estas, al romper el esporoquiste que les
dio origen, se diseminan por los órganos internos
del caracol. Las formas evolutivas siguientes, contenidas en las redias, son las cercarias, las cuales
son de aspecto muy variado, pero caracterizadas por
estar provistas de cola simple .o bifurcada. Las cercarías abandonan al caracol, nadan en el agua y
están adaptadas para tener una efímera vida libre,
Figura 1-7. Esquema del ciclo de reproducción asexuada de trematodos. (A) Huevo; (B) Miracidio; (C) Esporoquiste;
(D) Redia; (E) Cercaría; (F) Metacercaria.
()
necesaria para la búsqueda de otro hospedero o de
plantas acuáticas para llegar a enquistarse. La me­
tacercaria es el estado quiescente alcanzado por la
cercaría, al enquistarse, con la pérdida de la cola, en
aquellos hospederos o plantas acuáticas. La meta­
cercaria es la forma infectante para el hospedero
definitivo.
Este ciclo-tipo presenta múltiples variaciones. Es
común que exista más de una generación de esporo­
quistes o de redias, que falte la generación de espo­
roquistes o de redias, o no se formen metacercarias,
lo cual es inherente a los diversos géneros de trema­
todos digenéticos. Así, en Fasciola hepatica existe
una secuencia huevo, miracidio, esporoquiste, re­
días madres, redias hijas, cercarías, metacercarias.
En los esquistosomas, se forma un espqroquiste
madre que da origen a un esporoquiste hijo, y den­
tro de él se forman directamente las cercarías, las
que penetran al hospedero definitivo; es decir, en
estos trematodos no existen redias ni metacercarias.
La llegada al hospedero definitivo puede ser en
fonna activa a través de la piel, si la forma infectan­
te es la cercaría (esquistosomas), o pasiva por vía
oral, con ulterior desenquistamiento en el intestino
(fasciola y otros trematodos). Después del desen­
quistamiento, la migración hacia los órganos del
hospedero se efectúa a través de la vía biliar (Dicro­
coelium dentritic11111), por la cavidad peritoneal (Fas­
ciola hepatica), por la vía porta (Clonorchis sinensis)
o por la pared abdominal, permaneciendo allí por
unas semanas, para luego retornar a la cavidad pe­
ritoneal, alcanzar el diafragma, atravesarlo, y llegar a
los pulmones (Paragonimus).
En este libro los trematodos son tratados en los
Capítulos Esquistosomosis, Fasc.iolosis, Paragoni­
mosis, Otros parásitos y comensales del i11testi110,
y Otros parásitos de los tejidos.
Cestodos
Los cestodos son helmintos exclusivamente pa­
rásitos (Tabla 1-6). Aplanados dorsoventralmente,
semejan cintas y por ello se los denomina tenias;
. son de tamaño variable, pero de constitución anatómica semejante, en la cual se puede diferenciar el
escólex, el cuello y la estróbila (Figura 1-8).
034
35
EL PARAS/TO
PARASITOLOGIA MEDICA
Diphyllobothñum latum
TABLA 1-6
Tacnia solium
CLASIFICACION DE LOS CESTODOS DE IMPORTANCIA MEDICA (ADAPTADO DE COX, 1982)
Hymenolcpis.nana
Taenia saginata
CLASE CESTODA
SUBCLASE EU_CESTODA
ORDEN I: PSEUDOPHYLLIDEA. Escólex con dos botrias. Los huevos eclosionan en el agua liberando una larva ciliada,
el coracidio, y luego el desarrollo de procercoide, y plerocercoide en· huéspedes intermediarios invertebrados y
vertebrados (Diphy/lobothri11111, Spirometra).
ORDEN 2: CYCLOPHYLLIDEA. Escólex con cuatro ventosas y rostelo con o sin ganchos. Los huevos contienen un
larva hexacanto no ciliada. Fonnas larvales en huéspedes invertebrados y vertebrados.
Familia I: TAENIDAE. Adultos en el intestino de aves y mamíferos. Escólex con rostelo evertido pennanentemente,
habitualmente con ganchos. Formas larvales en huéspedes vertebrados como larvas no proliferativas (cisticercos),
o proliferativas (coenurus, hidátides) (Taenia, Echi11ococc11s).
Familia 2: HYMENOLEPIDAE. Adultos en intestinos de aves y mamíferos. Escólex con rostelo retraíble, habitual­
mente con ganchos. Formas larvales (cisticercoide) en invertebrados (insectos) (Hymenolepis).
Familia 3: DILEPIDIIDAE. Adultos en reptiles, aves y mamíferos. Escólex con uno a ocho filas de ganchos. Forma
larval (cisticercoide) en insectos (Dipylidi11111).
Familia 4: DEVAINEIDAE. Adultos en intestinos de aves y mamíferos. Escólex con pequeñas espinas. Forma larval
(cisticercoide) en insectos o moluscos (Raillielina).
Familia 5: MESOCESTOIDIDAE. Adultos en intestino de aves y mamíferos. Escólex sin rostelo. Cic' . con tres
huéspedes (Mesocestoides).
El escólex o "cabeza" es la porción anterior del
parásito, pequeño, generalmente del tamaño de una
cabeza de alfiler, cuya función primordial es la de
actuar como órgano de fijación, para lo cual presen­
ta ventosas, botrias y ganchos. Las ventosas tienen
un aspecto redondeado u oval y están provistas de
una gruesa capa muscular; habitualmente son cua­
tro en un escólex. Las botrias son hendiduras lon­
gitudinales y comúnmente son dos en cada escólex.
La mayoría de los escólices presentan ganchos, los
que, dispuestos en uno o más círculos, se ubican en
el ápex del escólex, por delante de las ventosás, en
una zona ·retraíble conocida como el roste/o. Ade­
más de su función de fijación, el escólex posee el
ganglio nervioso principal, con numerosas termi- ··
naciones sensitivas. El cuello es delgado, relativa­
mente indiferenciado, y posee la capacidad de for­
mar todo el resto del helminto. El cuerpo, en su
totalidad, recibe el nombre de estróbi/a o cadena y
está constituido por un número variable de progló­
tidas, elementos cuadrangulares dispuestos longi­
tudinalmente, uno tras otro. Las proglótidas se pro­
ducen a nivel del cuello por un proceso de multipli­
cación asexuada, la yemación, conocido como es­
trobilización. Las proglótidas recién formadas es­
tán más cercanas al cuello y son más pequeñas. A
medida que las proglótidas se alejan de la extremi-
dad anterior y, por lo tanto, son más antiguas, se va
desarrollando progresivamente el aparato genital,
de modo que se pueden distinguir proglótidas inma­
duras, maduras y grávidas; estas últimas, contie­
nen los huevos.
Los cestodos son de color blanco o grisáceo. El
tegumento está cubierto en toda su extensión por
solevantamiento, los micro/ricos, formados por una
membrana que tiené macromoléculas de carbohi­
dratos (glicocálix) y sirven para aumentar la super­
ficie de absorción. Poseen dos capas musculares y
carecen de aparato digestivo. Los sistemas nervioso
y excretorio, rudimentarios, pero eficaces, recorren
todo su cuerpo. Son hermafroditas y cada proglótida
presenta un sistema genital masculino, representa­
do por un número variable de testículos que, por
intermedio de vasos y el conducto deferente, cuya
dilatación final es la vesícula seminal, hacen llegar
su contenido al órgano copulador o cirro. Al lado de·
este órgano se sitúa la vagina, que representa la
entrada al aparato genital femenino, donde se des­
taca el útero capaz de almacenar gran cantidad de
huevos y el cual tiene diversos aspectos anatómicos
útiles para la diferenciación de las especies. Las
proglótidas pueden fecundarse a sí mismas, o lo más
corriente, entre dos proglótidas que se adosan.
El ciclo biológico o ciclo evolutivo de los cesto-
A
B
e
D
t
,
..
,
.
.
Figura 1-8. Esquema de los cestodqs: (A) Escólices. {B) Proglótidas. (C) Huevos. (D) Formas larvales: J. Cisticerco;
2. Procercoide y P_lerocercoide; 3. Cisticercoide.
dos es muy complejo, debido .a la presencia de di­
versos estados larvales o juveniles llamados genéri­
camente me/acestodos, que se desarrollan en una
gran variedad de hospederos intermediarios, antes
de alcanzar el estado adulto en el hospedero definitivo.
Clásicamente, los ciclos biológicos de los cesto-
dos se pueden agrupar en dos tipos fundamentales,
de acuerdo con las características biológicas de los
huevos.
Los huevos del grupo 1 corresponden a los Pseu­
dophyllidea y algunos otros órdenes. Son homólo­
gos a los huevos de los trematodos, y, en el momen­
to de la postura, el embrión que contiene en su
-Y
J6
PARASITOLOGIA MEDICA
interior no está desarrollado. Una vez eliminados al
exterior por el hospedero definitivo, los huevos eclo­
sionan en el agua, liberando una larva microscópica
redondeada y cubierta de cilios, el coracidio, que
nada libremente hasta su ingestión por el hospedero
intennediario, habitualmente un crustáceo. Luego
de ser ingerida, la larva pierde sus cilios y se aloja
en el hemocele del hospedero acuático, transfoF­
mándose en el procercoide al elongarse y perder
sus ganchos primitivos, los cuales quedan agrupa­
dos en el cercómero en su extremidad posterior,
pero en este estadio aún no se han fonnado los
esbozos de los surcos o botrias. El ciclo continúa
cuando el crustáceo infectado con el procercoide
es ingerido por el segundo hospedero intennedia­
rio, habitualmente un pez. El procercoide atraviesa
el intestino y se ubica en la cavidad peritoneal y en
la musculatura del segundo hospedero. Entonces la
larva se elonga, pierde definitivamente sus ganchos
embrionarios y el cercómero, y desarrolla los es­
bozos de las botrias. Este segundo estado larval es
el plerocercoide, fonna infectante para el hospe­
dero definitivo (Figura l-8D).
A los plerocercoides del género Spirometra se
les llania esparganos, los que en detenninadas con­
diciones pueden infectar al hombre.
Los .huevos del grupo JI pertenecen al orden
Cyclophyllidea. En el momento de la postura, están
larvados y en condiciones de infectar a un nuevo
hospedero. Del huevo emerge una larva, la ancas/e­
ra o hexacanto, provista de ganchos primitivos, con
los cuales se labra camino a través del intestino del
l;ospedero intennediario y tennina por desarrollarse
en los tejidos como metacestodos, a veces muy di­
símiles entre sí, pero que obedecen a dos órdenes
fundamentales: el cisticercoide, y el cisticerco. El
cisticercoide es un metacestodo de cuerpo sólido y
con un escólex totalmente desarrollado en su inte­
rior. El cisticerco es el metacestodo que se desarrolla
en la familia Taenidae, caracterizado por constituir
una fonnación vesicular llena de líquido, con un
escólex invaginado e introvertido en su interior (Fi­
gura 1-8D).
Las variaciones que puede alcanzar el cisticerco
son muy importantes. Existe el Coenurus, típico
de la Taenia multiceps, y que es un cisticerco con
brotes de yemación en su membrana genninativa;
de cada uno de estos brotes, crecen hacia el interior
del quiste, un tallo o pedúnculo que contiene los
escólices. La hidátide zmilocular, que se observa en
el género Echinococcus, se carac�eriza por una ye­
mación endógena múltiple a partir de la capa ger­
minativa, con procesos de fonnación de vesículas
prolígeras llenas.de protescólices y provistas de pe­
dúnculos cortos y sésiles. La hidátide mu/ti/ocular,
observada solamente en el Echinococcus multi/oc11-
EL PARAS/TO
37
TABLA 1-7
CLASIFICACION DE NEMATODOS DE IMPORTANCIA MEDICA (ADAPTADO DE COX ( 1982)
PHYLUM NEMATODA
,.
1
Q
c
m
D)
Figura 1-9. Esquema de los nematodos. (A) Corte longi­
tudinal: C = cutícula; cel = cavidad pseudocelomática;
ad = aparato digestivo; a g = aparato genital. (B) Corte
transversal: C = cutícula; m =musculatura ; cel = cavidad
pseudocelomática; i = intestino; a g = aparato genital.
laris, produce yemaciones exógenas que van infil­
trando los tejidos del huésped, como múltiples quis­
tes llenos de protoescólices, que crecen en fonna
desordenada y sin límites netos.
En este libro los cestodos son tratados en los
Capítulos Teniasis, Difilobotriosis, Himenolepiosis
y Dipilidiosis, Cisticercosis e Hidatidosis.
SUBCLASE 1: SECERNENTEA (Fasmidio posterior presente)
ORDEN 1: RHABDITIDA. Hembras partenogenéticas, faringe con bulbo muscular prominente (Strongy/oides).
ORDEN 2: STRONGYLIDA. Machos con campana copulatriz. Larvas L 1 y L2 .a menudo de vida libre
SUPERFAMILIA 1: ANCYLOSTOMATOIDEA. Cápsula bucal prominente con dientes o láminas cortantes
(Ancylostoma, Necator).
SUPERFAMILIA 2: TRICHOSTRONGYLOIDEA (Triclwstrongy/11s).
SUPERFAMILIA 3: METASTRONGYLOIDEA (A11giostro11gy/11s).
ORDEN 3: ASCARIDIDA. Boca con tres labios. Faringe simple (Ascaris, Toxocara).
ORDEN 4: OXYURIDA. Faringe con bulbo prominente. Cola post-anal larga en las hembras (Enterobius).
ORDEN 5: SPIRUDIDA. Faringe con un corta sección anterior muscular y una sección glandular.
SUPERFAMILIA 1: FILARIOIDEA. Adultos muy delgados y elongados (filarias). Generalmente vivíparos.
Huéspedes intermediarios son insectos hematófagos (W11c/zereria, Brugia, Loa, Onc/zocerca, Dipeta/onema,
Mansone/la).
SUPERFAMILIA 2: DRACUNCULOIDEA. Adultos muy largos, con extremo dimorfismo sexual (hembras
mucho más largas que los machos). Vivíparos, huéspedes intermediarios con copépodos (Drac11nc11/11s).
SUPERFAMILIA 3: GNATHOSTOMATOIDEA. Extremidad anterior separada del cuerpo con una constric­
ción (Gnat/zostoma).
SUPERFAMILIA 4. PHYSALOPTEROIDEA. Gusanos largos y corpulentos (P/zysaloptera).
SUBCLASE 2: ADENOPHOREA (Fasmidios ausentes, la faringe habitualmente forma un esticosoma).
ORDEN: ENOPLIDA.
SUPERFAMILIA 1: TRICHUROIDEA. Adultos con extremo anterior más adelgazado que el posterior
(Triclzinel/a, Tric/z11ris).
SUPERFAMILA 2: DIOCTOPHYMATOJDEA (Dioct/zop/zyma).
NEMATODOS
Son helmintos cilíndricos, alargados y aguzados
en los extremos, de sección redonda, con simetría
bilateral, o segmentados y de tamaño variable (Figu­
ra 1-9). Muchas especies son de vida libre, pero
algunas llegan a ser parásitos muy importantes de
animales y plantas. La pared externa está fonnada
por la cutícula carente de núcleos y de naturaleza
lipoproteica y colágena, por la hipodermis de as­
pecto sincicial y la capa muscular única, constitui­
da por fibras musculares longitudinales. La hipo­
dennis se espesa en detenninadas zonas, fonnando
cuatro cordones, dos laterales, uno dorsal y uno
ventral, que recorren todo el cuerpo del helminto.
Bajo la pared externa está la cavidad pse11do­
celomática, llamada así porque no deriva de la capa
media embrionaria, como ocurre en el celoma ver­
dadero. Su contenido es líquido y está sometida a
una presión hidrostática muy alta que hace extensi­
ble a la cutícula, la cual no tiene propiedades elás­
ticas, y ejerce presión sobre la capa muscular longi­
tudinal para producir los movimientos sinuosos que
penniten la movilización del cuerpo. El sistema
digestivo presenta una boca, a la que le sigue la
faringe, recta o bulbosa, y el esófago de naturaleza
muscular y al cual desembocan tres glándulas eso-
fágicas que secretan sustancias líticas. Luego viene
el intestino y por último, el recto con el ano, que
desemboca en la cloaca. La cutícula recubre la su­
perficie de faringe, esófago y recto, mientras el in­
testino está tapizado por un epitelio cilíndrico mo­
noestratificado. El sistema excretor está fonnado
por dos túbulos colectores laterales, que desembo­
can en un poro excretor dorsal ubicado en el tercio
anterior del gusano. El sistema nervioso está cons­
tituido por cuatro troncos nerviosos longitudinales,
dos laterales, uno ventral y otro dorsal, que se
intercomunican en dos círculos, las comisuras pe­
ríesofágicas y perigenitales; ·de estos troncos nervio­
sos principales parten filetes que tenninan en papi­
las en los diferentes órganos. Los nematodos care­
cen de sistema circulatorio.
El sistema genital se caracteriza por presentar
sexos separados en casi todos los nematodos y di­
morfismo sexual; las hembras son más grandes que
los macpos y la extremidad posterior de éstos gene­
ralmente está modificada por estructuras y disposi­
ciones.anatómicas útiles para la cópula. El aparato
genital masculino está constituido por testículos, de
los que parte el vaso deferente que desemboca en la
vesícula seminal, continúa por el conducto eyacula-·
dor y expele su contenido a través de la cloaca; a
nivel del conducto eyaculador se abren las glándu­
las cementantes o prostáticas y en algunos nemato­
dos (Uncinarias), puede existir una expansión tenni­
nal, que ayuda a la cópula, denominada campana o
bolsa copulatriz; los espennios son amiboides y
carecen de flagelos. El aparato genital femenino
presenta el ovario, del cual parte el oviducto, des­
emboca en el receptáculo seminal y se continúa por
el útero y vagina para tenninar en la vulva, ubicada
en la línea media ventral de la mitad anterior del
gusano; este sistema genital puede ser único
(Triclwris, Triclzinel/a) o doble (Ascaris, Entero­
bi11s, Uncinarias). El huevo está fonnado por una
masa multinucleada, rodeada de vitelo y es fecun­
dada en el receptáculo seminal; en su envoltura se
observan tres capas; 1) la interna, vitelina, de natu­
raleza lipídica; 2) la media o cubierta verdadera, y
3) la capa externa translúcida, de naturaleza protei­
ca. Los huevos o larvas abandonan al hospedero por
diversas vías, siendo la principal por el ano (neIJI�:
todos del tracto digestivo), las microfilarías que se
encuentran en la sangre por medio de los insectos
'38
Capítulo2
PARASITOLOGIA MEDICA
hematófagos, o salen al exterior desde abscesos y
son más raras las veces que se eliminan por la
espectoración o la orina. En el momento de abando­
nar al hospedero, el huevo puede no estar segmen­
tado (Ascaris, Trichuris), presentar la primera fase
de segmentación (U11cinarias), tener ya larvas formadas (Enterobius) o eliminarse larvas vivas (Tri­
chinella, Strongyloides, Dracunculus). El desarrd­
llo de los nematodos comprende cuatro estados lar­
vales y el estado adulto; cada etapa está marcada
por el crecimiento progresivo y cambio de cutícula.
La cutícula posee papilas alrededor de la boca, la
cloaca y la extremidad posterior; si están situados
cerca de la boca se les llama anjidios y si están
situados cerca de la extremidad posterior, fasmi­
dios, y tienen gran importancia taxonómica (Tabla
1-7).
En este libro, los nematodos son tratados en
Enteroparasitosis (Ascaris, Tricocefalosis, Anqui­
lostomosis, Estrongiloidosis, Enterobiosis, y Otros
parásitos y comensales del tubo digestivo) y en las
Histoparasitosis y Hernoparasitosis (Filariosis, On­
cocercosis, Triquinosis, Angiostrongilosis, Larvas
migran/es, y Otras parasitosis de los tejidos).
ACANTOCEFALOS
Son helmintos parásitos estrictos, elongados y
cilindroídeos, de sexos separados y dimorfismo
sexual. Carecen de tubo digestivo y presentan un
tegumento adaptado para la absorción de nutrien­
tes, y una cavidad seudocelornática. Su extremidad
anterior es una proboscis retráctil y cubierta de gan­
chitos, la cual se introduce en la pared intestinal de
sus hospederos definitivos.
BIOQUIMICA Y BJOLOGIA MOLECULAR
DEPARASITOS
Presentan ciclos evolutivos heteroxénicos con
hospederos definitivos, representados por vertebra­
dos, especialmente el cerdo, en los cuales se locali­
za a nivel del intestino, y hospederos invertebrados
constituidos por diversos géneros de escarabajos.
Los huevos del parásito son eliminados con las he­
ces de su hospedero vertebrado e infectan a los ar­
trópodos, en los cuales se desarrolla una serie de
estadios larvales. Del huevo emerge el acantor, larva
provista de un rostelo con ganchitos que perfora la
pared intestinal y penetra al hernocele donde, suce­
sivamente, evoluciona a acantela y al cistacanto
caracterizados.por el desarrollo de la proboscis y el
. esbozo de los órganos definitivos. El hospedero
definitivo se infecta por la ingestión de escarabajos
con cistacantos. El cistacanto, una vez en el intes­
tino, crece, se · diferencia en machos y hembras,
comienza la postura de huevos y se completa el
ciclo.
La infección por acantocéfalos en el hombre es
rara, puesto que requiere ingerir escarabajos infec­
tados. Las especies encontradas en el hombre son el
Macracanthorhynchus hirudinaceus y el Moni­
liformis moniliformis, que miden entre 10, 20 o
más cm de largo por algunos milímetros de diáme­
tro. En este libro los acantocéfalos son mencionados
en el Capítulo 24: Otros parásitos y comensales del
ANTONIO MORELLO, MOISES AGOSIN y YOLANDA REPETTO
BIOQUIMICA DE LOS PARASITOS
intestino.
ARTROPODOS
La morfología, biología y ciclo vital de los artró­
podos de· interés médico, se consideran en forma
conjunta más adelante (véase Artrópodos de interés
médico).
J
La bioquímica de los organismos parásitos ha
sido poco estudiada en comparación con vertebra­
dos y bacterias. Esto es lamentable, ya que si consi­
derarnos el caso de los helmintos parásitos, más o
menos dos tercios de la población humana están
infectados. Debido a la variedad de la composición
química de los hábitat de los parásitos, el metabolis­
mo de éste tiene un interés especial. A causa de las
acentuadas diferencias del hábitat, que incluyen la
tensión de oxígeno, no es sorprendente que el meta­
bolismo de estos organismos varíe de una especie a
otra en forma más notoria de lo que ocurre con los
vertebrados. Muchos parásitos viven en el tracto
intestinal, cuya tensión de oxígeno es baja; por esta
razón se supuso que las actividades metabólicas de
estos parásitos en condiciones fisiológicas son prin­
cipalmente, si no por entero, anaeróbicas. Incluso,
algunos investigadores consideran que los procesos
aeróbicos no son esenciales para su supervivencia.
Sin embargo, todas las especies de helmintos pará­
sitos examinados-hasta ahora son capaces de consu­
mir oxígeno cuando éste está presente. Además,
estos organismos pueden sobrevivir en un hábitat
con alta tensión de oxígeno. Por consiguiente, no
pueden considerarse corno anaerobios obligados.
Otros parásitos viven en los tejidos de ciertos órga­
nos y en la sangre, donde la tensión de oxígeno es
alta. Sin embargo, este hecho tampoco significa
necesariamente que dependan de manera esencial
de procesos aeróbicos. Como ejemplo demostrativo,
podernos citar dos parásitos tisulares: Litomosoides
carinii y Schistosoma mansoni; el primero, un ne­
matodo, vive en la cavidad pleural, donde existe una
tensión de oxígeno que varia de 11 a 25 mm de Hg,
mientras que el segundo se encuentra en las venas
del sistema porta, con una tensión de oxígeno de 49
a 66 mm de Hg. Ciertas drogas, corno las cianinas,
que inhiben el metabolismo aeróbico, producen la
muerte del L. carinii, mientras que S. mansoni con°
tinúa produciendo huevos pese a que la tensión de
oxígeno de su hábitat es más alta. Además, cuando
el nematodo se incuba en un medio anaeróbico se
produce una actividad glucolítica compensatoria, lo
que no ocurre con S. mansoni.
Tampoco podernos hacer generalizaciones con
respecto a los protozoos parásitos. Sólo ciertos gru­
pos de protozoos pueden considerarse estrictamente
anaerobios, tales corno los ciliados del rumen y los
flagelados del tracto intestinal de termitas, limita­
dos en cuanto a sus requerimientos de oxígeno. El
consumo de oxígeno de los tripanosomas sanguí­
neos es bastante elevado, pero, corno veremos más
adelante, el sistema de transporte de electrones es
diferente entre varias especies. Por ejemplo, los tripa­
nosomas que pertenecen al grupo de Lewisi (T. cn,zi,
T. lewisi) son cianurosensitivos; en cambio, los tripa­
nosomas del grupo Evansi y Bntcei son cianuro­
insensitivos. Sin embargo, la forma de cultivo de los
tripanosomas africanos es cianurosensitiva.
Los parásitos también difieren de organismos
similares de vida libre. En general, tanto helmintos
como protozoos parásitos son fermentadores aeró­
bicos y anaeróbicos, es decir, no oxidan comple­
tamente la glucosa a CO2 y H,O sino que producen
una serie de compuestos intennediarios. Aparen­
temente, estos productos finales son el resultado de
reacciones glucolíticas similares a las que ocurren
en organismos superiores. El ácido láctico, produci­
do por la fermentación de glucosa en levaduras, ha
sido encontrado también en L. carinii, S. mansoni,
Echinococcus granulosus y otros parásitos, pero
además, los parásitos excretan ácidos corno el tígli­
co, succínico, propiónico, o:-metilbutírico y sustan­
cias tales corno etanol, glicerol, etc. Por otra parte,
el conocido "efecto Pasteur" observado en vertebra­
dos, generalmente no ocurre en parásitos, lo que
sugiere que los mecanismos de regulación metabó­
lica en parásitos pueden ser distintos.
En este capítulo trataremos de presentar concep­
tos generales, ilustrados con unos pocos ejemplos,
especialmente de parásitos de importancia latino­
americana. Por necesidad, ciertos aspectos se trata­
rán con más profundidad que otros según la disponi­
bilidad de información al respecto.
40·
PARASITOLOGJA MEDICA
Metabolismo energético de parásitos
Todos los p arásitos tienen requerimientos ener­
géticos, como todos los seres vivos, p ara sintetizar
macromoléculas, crecimiento, actividad mecánica,
procesos de diferenciación, transporte activo, etc.
Los p arásitos p or lo general tienen una alta veloci­
dad de crecimiento o multip licación, lo que resulta
en una gran demanda p ara la generación de energía.
El metabolismo energético se refiere a los procesos
que resultan en la síntesis de ATP.
Metabolismo de hidratos de carbo110
Productos finales del metabolismo de hidratos
de carbono. En tejidos de mamíferos el glucógeno
(glucosa) es degradado a ácido láctico en condicio­
nes anaeróbicas. En medio aeróbico, el ácido láctico
no se acumula sino que es oxidado a C02 y H,O. En
el caso de levaduras, en lugar de ácido láctico se
produce etanol y C02 en condiciones anaeróbicas.
Una de las características más interesantes de los
p arásitos es la fermentación aeróbica y anaeróbica
de hidratos de carbono con la producción de varia­
dos productos metabólicos finales. En general la
utilización de hidratos de carbono y el tipo de pro­
ductos finales son similares en condiciones anaeró­
bicas o aeróbicas y sólo en algunas ocasiones se ha
observado un efecto Pasteur. Ascaris lumbricoides
p roduce en condiciones aeróbicas y anaeróbicas ácidos acético, propiónico, butírico, alfametilcarbinol
(acetoína). Echinococcus granulosus excreta ácido
láctico, acético, propiónico y succínico y en condiciones aeróbicas se agrega ácido pirúvico. Trypanosoma c11izi produce ácidos acético y succínico tanto
aeróbica como anaeróbicamente y en condiciones
aeróbicas también se observa la formación de CO,.
El ácido succínico es muy frecuente como producto
final de fermentaciones aeróbicas y anaeróbicas en
p rotozoos y helmintos y su mecanismo de producción se describirá más adelante.
Los tripanosomas africanos poseen un metabolismo que dep ende de hidratos de carbono exógenos, los que son fermentados a ácido pirúvico y otros
productos incomp letamente oxidados. Otros protozoos son cap¡¡ces de producir hidrógeno molecular,
tales como E. histolytica y T. Joetus. La E. histolytica mantenida en cultivos axénicos produce, en
condiciones aeróbicas, CO,, acetato y etanol.
La mayoría de los p arásitos obtiene la energía
necesaria_ para su metabolismo a través de procesos
anaeróbicos. Esto es particularmente evidente en el
caso de helmintos intestinales, que poseen un hábitat con baja tensión de oxígeno y que pueden sobrevivir períodos p rolongados de anaerobiosis. Sin
embargo, estos mismos parásitos pueden vivir en
presencia de oxígeno e incluso son capaces de utilizarlo cuando está disp onible. Lo mismo ocurre con
numerosos p rotozoos parásitos que pueden desarro11arse en condiciones anaeróbicas mejor que en presencia_ de oxígeno. Un mismo parásito p uede pasar
por varios estadios evolutivos, algunos de los cuales
pueden ser p redominantemente anaeróbicos. De esto
se desp rende que debemos considerar a los parásitos
como anaerobios facultativos, es decir, que en condiciones anaeróbicas son capaces de obtener energía derivada de hidratos de carbono por fermentaciones anaeróbicas similares a las bacterias estrictamente anaeróbicas, mientras que en presencia de
oxígeno pueden tener cierta actividad oxidativa. Es
posible que aquellos p arásitos que viven en ambienMetabolismo intermediario de hidratos de cartes aneróbicos sean cap aces de utilizar oxígeno para
bono. La utilización de hidratos de carbono (glucociertos procesos biosintéticos, tales como la síntesis
sa) en condiciones anaeróbicas se realiza en paráside colágeno en áscaris.
tos a través de las reacciones de la glucólisis. AunLos únicos parásitos que p ueden considerarse
que no en todos los pará�itos examinados se ha
estrictamente anaeróbicos son los ciliados del ruencontrado evidencia de una secuencia glucolítica
men y ciertos flagelados de las tennitas, que incluso
completa Y sólo se han comp robado algunas enzimueren en p resencia de oxígeno. En anaerobios, el
mas claves, es evidente que este pasaje metabólico
trabajo celular está acoplado a fosforilaciones al
0_curre !11nto en p rotozoos como en helmintos paránivel del sustrato, como las que ocurren en las reacsitos. Sm embargo las etapas terminales de la glucóciones de la glucólisis. En condiciones anaeróbicas,
lisis en parásitos parecen diferir con lo descrito en
el oxígeno es reemp lazado p or sustancias inorgániorganismos de vida libre. Por ejemplo, en la glucóca que soµ receptores de electrones y protones. Aquelisis clásica, la glucosa es degradada a 2 moles de
llos parásitos que poseen un sistema citocromo para
ácido lácti�o a través de reacciones que no requieren
su transporte de electrones y en los que la fosforitala presencia de oxígeno. En esta conversión fosfato
ción puede ocurrir no sólo a nivel de sustrato, sino
ADP (ad�n?sina difosfato), ATP (ad�no_si�a trifos�
acop lada también al transp orte de electrones, puef��o) participan de acuerdo con la sigmente ecuaden considerarse como aerobios. Ejemp lo de estos
n g ne
últimos serían los tripanosomas del grupo Lewisi (T.-' u <;' /
_ -p_ _ _e_ _ ra 1 _: .,....:.··-'-:•0_·_·'._,_._· ---------.......,
:
:- :- •
cnizi) qu� poseen un sistema citoc_romo similar al de r glucosa
+ 2Pi
+ 2 ADP ➔ 2 lactato + 2 ATP + 2H,O
los mamiferos.
• fosfato inorgánico
BIOQUJMJCA Y BJOLOGIA MOLECULAR DE PARAS/TOS
La reducción de ácido pirúvico a láctico permite
la reoxidación de NADH (nicotinamida adenina
dinucleótido reducido) formado durante la oxida­
ción de triosas, lo que permite que moléculas adicio­
nales de glucosa sean nuevamente degradadas. Sin
embargo, como vimos anteriormente, no siempre se
p roduce lactato como p roducto terminal de la glucó­
lisis de parásitos y otras reacciones tenninales de
este tipo de fermentación deben ser responsables de
la reoxidación del NADH. Además de la demostra­
ción de enzimas glucolíticas en numerosos parási­
tos, se han realizado experimentos con radioisóto­
p os, utilizando glucosa marcada con un isótopo en
carbones individuales. En estas condiciones, se ha
visto que la radioactividad que aparece en los p ro­
ductos finales de la fermentación de esta glucosa,
tanto en protozoos como helmintos sólo puede ex­
plicarse por la operación de la vía glucolítica. Debe­
mos recalcar, sin embargo, que las enzimas gluco­
líticas de algunos parásitos no siempre son idénticas
a las de otros organismos. Por ejemplo, en L. dono. vani una sola hexoquinasa fosforila glucosa, fructo­
sa, manosa y glucosamina. En cambio, en S. man­
soni y protoscóliées de E. granulosus existen por lo
menos 4 hexoquinasas distintas, cada una fosforila
glucosa, fructosa, manosa y glucosamina, respecti­
vamente.
Las 4 hexoquinasas pueden separarse una de otra
por procedimientos de fraccionamiento de enzimas
y, aunque parecen ser similares en ambos organis­
mos, difieren en la especificidad hacia ciertos sus­
tratos. Un ejemp lo interesante es la quinasa fosfo­
glicérica de E. histolytica que parece ser selectiva
para nucleótidos de guanina, contrariamente a lo
que ocurre con la quinasa de otros organismos, que
es esp ecífica para nucleótidos de adenina. Pareciera
que esta enzima metaboliza guanosina trifosfato en
lugar ·de adenonina trifosfato en E. histolytica. En
este sentido, el "pool" de nucleósidos trifosfato de
este parásito está formado sólo en un 50% por ade­
nosina tri fosfato. Von Brand, en 1966 y 1972, des­
cribió en detalle las características de otras enzimas
glucolíticas en numerosos parásitos.
Transporte de electrones
Es un hecho aceptado que las mitocondrias cons­
tituyen el sitio principal de la respiración en tejidos
de mamíferos. También se ha demostrado que en
helmintos y numerosos protozoos hay estructuras
equivalentes a mitocondrias, en mayor o menor gra­
do de desarrollo. En A. /11111bricoides y en Tae11ia
taeniaeformis se han descrito típicas mitocondrias.
Los trip anosomas, en cambio, poseen. un• organelo
característico, el quinetoplasto, que es una región
especializada de una mitocondria elongada. Sin
41
embargo, no se p uede generalizar respecto de la exis­
tencia de un ciclo de Krebs completo en parásitos.
Se acep ta generalmente que la forma de cultivo de la
mayoría de los tripanosomas poseen un ciclo de Kebs,
como asimismo en Trichomonas gallinae y los p ará­
sitos de la malaria. Parece no existir en la forma
sanguínea de los tripanosomas africanos y en E.
histolytica. En cambio, en helmintos existe buen cri­
terio de un ciclo completo en el estado larval de E.
granulosus y en T. spiralis y F. hepatica. Sin em­
bargo, parece poco probable que parásitos tales como
áscaris o T. tae11iaefor111is tengan un ciclo completo,
aunque se han demostrado algunas reacciones inter­
mediarias. Como vimos anteriormente, la produc­
ción de ácido succínico en áscaris requiere la pre­
sencia de varias enzimas del ciclo de Krebs. Aconi­
tasa, deshidrogenasas isocítrica, succínica y málica
han sido descritas en T. cruzi mientras que en T.
rhodesiense sólo se han demostrado aconitasa, fu­
marasa y deshidrogenasas isocítrica y succínica. De
estas enzimas, la deshidrogenasa succínica parece
estar ampliamente distribuida en la mayoría de los
parásitos.
En organismos superiores la glucólisis y el ciclo
de K.rebs están acoplados a un sistema de transporte
de electrones en el que participan bemop roteínas
del tipo citocromo. El sistema citocromo es aeróbico
y puede operar a tensiones de oxigeno no inferiores
a 5mm de Hg. Dado el hábitat de numerosos pará­
sitos, es dudoso que un sistema citocromo sea ope­
rativo. En cestodos, se ha demostrado que el cianuro
inhibe la respiración de Diphyllobothrium latum, E.
granu/osus, H. diminuta, M. expa11sa y Taenia hy�
datigena, lo que sugiere la presencia de un sistema
citocromo. Sin embargo, la respiración de D. latum
y Tae11ia /ucci no es inhibida por monóxido de
carbono, indicando que la citocromooxidasa está
ausente o corresponde a una oxidasa exp ecial. En
M. expansa y T. hydatigena se ha demostrado un
sistenia de transp orte de electrones en el que parti­
cip a un citocromo del tipo "b", posiblemente similar
al de Ascaris. También se han aislado pequeñas
cantidades de citocromo C y e,. El empleo de
inhibidores indica que, aunque existen ambos cito­
cromos (el C y el C1 ) no participan en la oxidación
de NADH y en la conversión de fumarato a succina­
to. El citocromo del tipo "C" de M. expansa que
tiene una banda alfa a 557 nm parece no participar
en la respiración aeróbica del parásito. La oxidación
de NADH ocurre por una vía diferente, catalizada
p or flavop roteínas. Estudios más detallados con
p reparaciones enriquecidas en mitocondrias, indi­
can que M. expa11sa p osee un sistema de transporte
de electrones ramificado, con dos oxidasas termina­
les; Una de éstas es un citocromo de tipo o (con
absorción máxima a 552 y 556 nm) que intervendría
,.
4.i
PARAS!TOLOG!A MEDICA
en la reducción de furnarato a succinato. La otra oxi­
dasa corresponde a una citocrornooxidasa clásica.
En o·tras palabras, un sistema de transporte de elec­
trones funcionaria en condiciones anaeróbicas, con
la producción de succinato y reoxidación de NADH,
mientras que el otro sería de carácter aeróbico. La
participación de flavoproteínas en el sistema anaeró­
bico está apoyada por la formación de peróxido en '
estas condiciones.
El uso de inhidores ha permitido admitir la parti­
cipación de ferroproteínas del tipo no-hern en rnito­
condrías de T. taeniaefonnis. En trernatodos tales
corno S. mansoni se ha visto que el citocrorno C y la
citocrornooxidasa están en tan baja cantidad, que
no pueden representar más de un 10% del consumo
de oxígeno del parásito. En F. hepatica se encuen­
tra citocrornos de tipo C i , C (a:+ a, ) pero en bajas
concentraciones, y Prítchard, plantea que el parási­
to también posee dos sistemas de transporte de elec­
trones:
l. NADH flavoproteína citocrorno tipo
furnarato
b citocrorno tipo o
oxígeno
2 Succinato flaboproteína ferroproteína del tipo
no-hern citocrorno tipo b
citrocrorno o oxígeno
En nematodos, pese a que han sido estudiados
más extensamente desde el punto de vista bioquími­
co, existe gran confusión en cuanto al sistema de
transporte de electrones. Krnetec y Bueding demos­
traron que en una fracción particulada de músculos
de áscaris, la oxidación de succinato y NADH de­
penden de la tensión de oxígeno y que Mn++ , cata­
lasa y etanol se requieren para máxima actividad. Esto
es congruente con la idea de que una o varias flavo­
proteínas participan en el sistema. Además, la con­
versión de furnarato a succinato en presencia de
NADH se demostró en condiciones anaeróbicas.
Mitocondrias de músculo de áscaris contienen cito­
cromos reducibles por sustratos de los tipo a, b y c y
una oxidasa terminal de tipo a,. Citocrorno c y un tipo
nuevo de citocrorno b, denominado citocrorno b 580
Ascaris, se han purificado y analizado. Además, en
rnitocondrias del parásito se han comprobado enzi­
mas del ciclo de Krebs. Esas observaciones indica­
rían que un sistema clásico de transporte de electro­
nes existe en este organismo.
Posiblemente, flagelados parásitos de la familia
Trypanosornatidae han sido los más estudiados en
relación con el transporte de electrones. Los tripa­
nosomas del grupo Lewis{. difie�en de otros espe­
cialmente por su acentuada sensibilidad al cianuro
y azida, y se acepta actualmente que todos los tri-
panosornas cianuro-sensitivos, corno asimismo las
formas que habitan el intestino medio de insectos
poseen un sistema rnitocondrial similar al descrito
para Critlzidia fasciculata. El sistema está compues­
to de citocrorno a + a, b, c 555, coenzirna Q9 y cito­
cromo oxidasa del tipo o. El mismo sistema parece
existir en tripanosomas sanguíneos cianurosensiti­
vos de la sangre y en Leishmania. Las característi­
cas del transporte de electrones en tripanosomas
sanguíneos cianurosensitivos todavía no se cono­
cen con certeza.
La sensibilidad al cianuro de los tripanosomas
africanos varía de acuerdo con el estadio evolutivo.
Las formas de cultivo o del intestino medio del in­
secto vector son sensibles al cianuro y parecería
que poseen citrocrornos y enzimas del ciclo Krebs.
En cambio, las formas delgadas (rnonornórficas) son
insensibles al cianuro. Esta refractariedad al cianu­
ro puede explicarse por la presencia de un sistema
rnitocondríal muy poco desarrollado; la respiración
terrainal en las formas rnonornórficas se realiza a tra­
vés de una oxidasa particulada; la L-alfa-glicerofos­
fato oxidasa, que reemplaza al sistema citocrorno.
Sin embargo, cuando las formas rnonornórficas evo­
lucionan en la sangre del huésped vertebrado, las
rnitocondrias se desarrollan y aparecen numerosas
crestas. NADH es reoxidado en las formas delga­
dos por la L-alfa-glicerofosfato oxidasa, mientras
que en las sanguíneas (cortas), lo es a través de un
sistema respiratorio rnitocondríal. Es interesante
hacer notar que la lipoildeshidrogenasa está locali­
zada en organelos extrarnitocondriales en las for­
mas rnonornórficas, pero en las formas sanguíneas
la actividad enzimática está localizada eíi las rnito­
condrias. Aparentemente, sólo aquellos tripanoso­
mas que pueden desarrollar un sistema citocromo
pueden ser heteroxenos y continuar su desarrollo
en un insecto vector.
El sistema rnitocondríal de los tripanosomas está
asociado a un organelo conocido corno quinetoplas­
to. Este contiene esencialmente todo el DNA mito­
condrial de la célula. No se conoce la función del
DNA quinetoplástico en tripanosomas, pero se pien­
sa que puede codificar en la síntesis de algunos com­
ponentes de la membrana rnitocondrial interna. El
quinetoplasto puede alterarse mediante el tratamien­
to de ciertas drogas, tales corno la acriflavina, produ­
ciéndose las denominadas cepas disquinetoplásti­
cas. Estas últimas poseen enzimas respiratorias dis­
minuidas. Ciertas especies de tripanosomas que son
naturalmente disquinetoplásticas, debido a la dismi­
nución del aparato rnitocondríal, funcionan esencial­
mente a través de la gucólisis con escaso o nulo
metabolismo oxidativo rnitocondrial.
., ,.,
Otros protozoos han sido objeto de muy pocos
estudios. Por ejemplo, pareciera que Triclz omonas
B!OQU/MICA Y B/OLOGIA MOLECULAR DE PARtlS!TOS
43
sp. no poseen un sistema citocrorno clásico. Tampo­
co se ha demostrado la presencia de rnitocondrias
típicas, pero el citoplasma contiene una serie de
organelos, algunos de los cuales podrían correspon­
der a rnitocondrias modificadas. En T. foetus se han
demostrado tres tipos organelos: uno contiene des­
hidrogenasa rnálica, otro hidrolasas y fosfatasas, y
el tercero, fosfatasas.
esta forma, el parásito tendría acceso a fosfatos orgá­
nicos que en otra forma no estarían disponibles; se
defendería de las enzimas digestivas presentes en el
tracto digestivo de su vector y, en su estadio intrace­
lular, de las existentes en los lisosornas de los macró­
fagos en el mamífero.
Organelos intracelnlares
Existe bastante información respecto a síntesis
de proteínas in vivo en relación con el desarrollo y
crecimiento de los parásitos, pero prácticamente muy
poco se ha hecho en relación con la elucidación de
las etapas intermediarias del proceso. Los riboso­
mas de Plasmodim lmowlesi han sido aislados sien­
do una de las dificultades que se presentó con este
material fue la eliminación de los pigmentos del
parásito y las posibilidad de contaminación bacte­
riana. Al incubar estos ribosomas en un medio que
contiene los cofactores usuales para la síntesis pro­
teica, se encontró una activa incorporación de ami­
noácidos en proteínas. Los resultados obtenidos in­
dican que P. lmowlesi sintetiza proteínas vía inter­
mediarios tipo aciladenilato y aminoacil-tRNA. La
incorporación del aminoácido es inhibida por puro­
micina pero no por clorarnfenicol o estreptomicina.
Se demostró que la cicloheximida, un inhibidor de
síntesis proteica, tiene un efecto débil en el sistema
de P. knowlesi. Tampoco se obtuvo inhibición me­
diante la adición de cloroquina. Los ribosornas tie­
nen una constante de sedimentación de 70 a 80 s,
con subunidades de 60 y 44 s.
Se acepta que en células eucarióticas, el precur­
sor de RNA ribosórnico se sintetiza en el nucléolo
que contiene las enzimas necesarias para la polime­
rización del RNA. El primer precursor del RNA es
la especie con sedimentación de 45 s que luego se
transforma a una especie de 35 s. Esta última se
parte para dar los RNA rihosómicos 18 y 28 s. En
Plasmodium berglzei no hay una estructura que apa­
rentemente corresponda al nucléolo, de manera que
la síntesis del RNA ribosómica podría ser distinta.
En células eucarióticas se encuentra, mediante ex­
perimentos de niarcación con radioisótopos, que la
primera especie de ácido ribonucleico en marcarse
es la 18 y 28 s, respectivamente, aparecen como
partículas de ribonucleoproteína con coeficientes de
sedimentación de 40 y 60 s. En P. berglzei se obtiene
la ribonucleoproteína 40 s, pero el RNA de esta
partícula no es 18s sino que 15 s. Además, esencial­
mente, no hay síntesis de la ribonucleoproteína de
60 s. Esta última contiene un RNA tipo 25 s. Es
posible que la ribonucleoproteína 60 s no sea sinte­
tizada por el parásito sino.que provenga de la célul_a
huésped.
En helmintos parásitos se ha demostrado que la
Numerosos parásitos poseen diversos organelos
subcelulares que han sido especialmente estudiados
en protozoos. Ya mencionarnos los organelos extra­
rnitocondriales que contienen L-alfa-glicerofosfato
en tripanosomas. Otros organelos son los peroxiso­
rnas, que poseen una membrana única y que contie­
nen oxidasas capaces de producir peróxidos catala­
sa.
Ciertos protozoos de vida libre (Acanthamoeba
castellani) poseen partículas intracelulares que con­
tienen catalasa y urato oxidasa. Estos organelos no
corresponden a rnitocondrias. En Tetralzymena pyri­
formes existen peroxisornas que contienen oxidasas
para alfa-hidroxiácidos y D-arninoácidos, además
de catalasa.
Además, estas partículas en T. pyriformes contie­
nen enzimas del ciclo glioxílico. En Triclzomonas
Joetus, la catalasa no se encuentra localizada en
organelos, pero alfa-glicerofosfato y malato deshi­
drogenasas están en un organelo, relativamente gran­
de. Otras enzimas, especialmente hidrolasas (pro­
teasas, beta-N-acetilglucosarninidasa, beta-N-ace­
tilgalactosaminidasa, beta-galactosidasa II) y una
gran parte de la fosfatasa ácida, están asociadas con
otras partículas. Todas estas partículas parecen no
corresponder a peroxisornas y no a mitocondrias
degeneradas, pese a que la catalasa es soluble.
La fosfatasa ácida, que en mamíferos se conside­
ra corno de localización lisosornal, representa un
ejemplo interesante de esp·ecialización en parásitos.
La fracción que corresponde a la membrana plas­
mática en varios triponosornátidos posee gran can­
tidad de la enzima; en cambio, en otros tripanoso­
mas, la enzima está esencialmente restringida a la
zona del reservorio flagelar; finalmente, en Leislz­
mania donovani, agente etiológico de la leishma­
niasis visceral humana (kalazar) la fosfatasa ácida
no sólo es de localización intracelular y dentro de la
zona del reservorio flagelar, sino que también se
detecta extracelularmente en toda la parte externa
de la membrana celular. Lo interesante de esta últi­
ma localización es que el centro activo de la enzima
es accesible ¡¡,]os sustratos que sólo se encuentran en
el medio extracehilar. Es posible que este sea un
fenómeno de adaptación a la vida parasitaria. En
Síntesis de proteínas
..,
'i'.
'i"
¡
./·
44
PARASITOLOGIA MEDJC,l
síntesis proteica enEchinococcus granulosus se rea­
liza a través de aminoacil adenilatos y aminoacil-tR­
NAs. El sistema es inhibido por puromicina y ribonu­
cleasa pero no por actinomicina D o cloramfenicol.
Las aminoacil sintetasas del parásito son específi­
cas, ya que no son capaces de amínoacilar tRNA de
hígado de rata pueden aminoacilar el tRNA de E.
'
gram1/os11s.
Acidos nucleicos
'I:imidina-5'-trifosfato es un o de los 4 desoxirri­
bósido trifosfato esenciales para la síntesis de DNA.
Timidina-5'-monofosfato, un precursor de timidina5 '-trifosfato, se sintetiza de nuevo por metilación de
deoxiuridina-5 '-monofosfato o a partir de timidina
preexistente. Esta última reacción es catalizada por la
timidina quinasa. La presencia de timidina quinasa
en tripanosomas ha sido demostrada por la incorpo­
ración de tirnidina en DNA, tanto en tripanosomas
del grupo Lewisi como del Bnicei. Una diferencia
entre la enzimas del tripanosoma y las de mamíferos
es la escasa similitud de las primeras a retroínhibi­
ción, lo que podría ser importante en la quimioterapia
racional de esta parasitosis.
Similares observaciones se han hecho en Schis­
tosoma mansoni. La síntesis de nucleótidos de este
parásito se realiza por vías múltiples. La actividad
de adenosina fosforribosil transferasa es mucho
mayor que la de adenosina quinasa. La adenosina
se convierte en AMP vía adenosina deaminasa, pro­
ceso seguido por la conversión de inoxina a hipoxan­
tina. En esta secuencia, la hipoxantina fosforribosil
transferasa es limitante. La importancia de estas ob­
servaciones reside en la posibilidad de utilizar aná­
logos de nucleótidos como agentes quimioterapéu­
ticos.
Los tripanosomas parásitos incorporan purinas y
pirimidas exógenas en sus ácidos nucleicos, pero al­
gunos parecen ser capaces de sintetizar por lo me­
nos sus pirimidinas y requieren sólo adenina como
fuente exógena de purinas, que es abundante en la
célula del huésped. Los parásitos de la malaria, pare­
cen ser capaces de sintetizar pirimidinas. Es posible
que la biosintesis de pirimidinas en estos parásitos
requiera cofactores tipo ácido fálico, lo que podría
explicar el efecto antimalárico de los antifolatos. La
única enzima de la vía del folato demostrddo en pa­
rásito de la malaria es la dihidrofolatoreductasa. La
misma enzima ha sido descrita en varias especies de
tripanosomas.
Recientemente, se ha demostrado que la síntesis
de 110vo de pirimidinas es un fenómeno común en
protozoos y h!\tmintos. La excepción la constituiría
Trichomonas vagina/is que no parece poseer las en­
zimas necesarias para el proceso.
En general, los ácidos nucleicos de los parásitos
parecen similares a los de los organismos superio­
res. Los distintos tipos de ácidos nucleicos y su
concentración en numerosos parásitos pueden en­
contrarse en la excelente monografia de Von Brand,
de 1972. De gran interés es la presencia de ácido
desoxirribonucleico extranuclear en protozoos y
helmintos. El más estudiado es el que se encuentra
asociado con el quinetoplasto de hemoflagelados.
En cortes delgados examinados con el microscopio
electrónico, el DNA del quinetoplasto aparece como
una superficie cóncava formada por fibras paralelas
orientadas longitudinalmente, situadas cerca del
cuerpo basal pero dentro de la matriz mitocondrial.
Aparece como unido a la membrana y existe en tal
concentración , que puede observarse con el mi­
croscopio de fase contrastada. El DNA de este or­
ganelo se ha obtenido como una forma satélite me­
diante ultracentrifugación de CsCL o Cs,SO4• Lo más
interesante de esta preparación es la presencia de
minicírculos de sólo 0,29 µ de circunferencia, que
contienen alrededor de 838 pares de bases. Los cír­
culos aparecen libres o entrelazados con otros. El
minicírculo específico de la especie en Leishmania
y en tripanosomas africanos mide 0,29 µy en tripa­
nosomas del grupo Lewisi de 0,4 a 0,5 µmientras
que en Crithidia fascicu/ata mide O,79 µ. La mi­
croscopia electrónica combinada con el uso de en­
donucleasa de restricción, ha permitido identificar,
además de los minicírculos, un segundo componente
menor que se ha denominado maxicírculo. Estos
varían en tamaño de 6 micrones en Trypanosoma
bnicei a 1 J· micrones en Crithidia; carecen de hete­
rogeneidad de secuencia o de secuencias internas
repetidas. Los maxicírculos representan posiblemente el equivalente del DNA mitocondrial de organis­
mos superiores. Los maxicírculos se han encontrado también en Trypanosoma cnizi.
Se ha intentado clasificar los tripanosomas basa­
dos en las caracteristicas de la digestión de los mini­
círculos con endonucleasas de restricción; sin em­
bargo algunos autores consideran que este criterio
no es muy sólido debido a que los minicírculos evo­
lucionan muy rápidamente, lo que se demuestra por
los cambios que se observan en las caracteristicas
de fragmentación en relación con la edad y número
de subcultivos de cepas de Crithidia mantenidas en
el laboratorio. En cambio, la secuencia de los maxicír­
culos es estable y los fragmentos caracteristicos que
se producen por las endonucleasas de restricción
serian un excelente criterio para la taxomanía bioquí­
mica de los tripanosomas.
El DNA del quinetoplasto se ha aislado de diver­
sos flagelados. El DNAaislado está formado por.una
población homogénea de partículas que pueden 'ver­
se con el microscopio fluorescente. En tinciones
·L
BIOQUIMICA Y BIOLOGIA MOLECULAR DE PARAS/TOS
con Giemsa aparece en forma de copas, indicando
que mantienen su estructura bidimensional que po­
seen. en las células las partículas y tiene un peso
molecular de± 101º daltons. En Leishamania taren­
tolae parece haber un solo tipo de minicírculos.
Quinetoplastos de esta misma especie también con­
tienen dos especies de RNA con coeficientes de se­
dimentación de 9 a 12 s. La síntesis de estas especies
es inhibida por bromuro de etidium. Ambas especies
se hibridizan en forma de minícírculos. No se cono­
ce la naturaleza y función de estos RNAs.
Es interesante hacer notar que las formas más
primitivas de hemoflagelados poseen la mayor can­
tidad de DNA quinetoplástico en las fibras dispues­
tas en forma desordenada; las formas más avanzadas
poseen menos DNA que está en la configuración
precisa descrita antes.
BIOLOGIAMOLECULAR
El desarrollo explosivo de la biología molecular
en los últimos años ha contribuido enormemente a
nuestro conocimiento bioquímico de los pai;ásitos.
En un comienzo se pensó que los enfoques, bio­
químicos y molecular serian excluyentes. Feliz­
mente, los esfuerzos han sido cooperativos, con la
ventaja de que la biología molecular está ayudan­
do a resolver viejos problemas biológicos difíciles
o tediosos de abordar con técnicas puramente bio­
químicas. Las contribuciones de la biología mole­
cular se han concentrado en tres áreas de gran
relevancia en el control de las enfermedades para­
sitarias. Estas son: a) taxonomía parasitaria, b)
diagnóstico y c) desarrollo de vacunas antipara­
sitarias. Pese a la orientación práctica de estas in­
vestigaciones, ellas han contribuido a nuestro co­
nocimiento biológico del parásito. El impacto de la
biología molecular en parasitología puede apreciar­
se por los siguientes ejemplos:
Taxonomía de parásitos. Uno de los problemas
más serios del parasitólogo es la diferenciación de
los parásitos dentro de una subespecie. La diversi­
dad intraespecífica parece ser la base de las infec­
ciones parasitarias y evidentemente está relaciona­
da con la epidemiología de la enfermedad. El uso de
marcadores genéticos ha permitido resolver el pro­
blema taxonómico que ocurre en numerosos parási­
tos. Un caso concreto existe en esquistosomas. El
análisis de DNA de cepas de esquistosomas y de
parásitos individuales por la llamada técnica de
Southern blotting, mediante el uso de secuencias
· clonadas del gen ribosomal, ha permitido diferen­
ciar subespecies en Schistosoma · manso ni, Schisc
tosoma japonicum y Sclzistosoma haemato:•ium,
45
como asimismo diferenciar las tres especies de
esquistosomas.
Diagnóstico de enfermedades parasitarias. Las
técnicas basadas en la recombinación de DNA se
están utilizando para preparar sondas de DNA para­
sitarias (leishmaniosis,filariosis, malaria, oncocer­
cosis). Estas sondas permiten la identificación de
'parásitos en huéspedes humanos y animales y en
insectos vectores. La investigación se basa en la pre­
misa de que todos los organismos contienen en su
genoma secuencias de DNA que permiten diferen­
ciarlos de otros organismos estrechamente relacio­
nados. En general, estas sondas de DNA se han de­
rivado de secuencias de DNA altamente repetitivas
que se encu�ntran ya sea en el DNA extracromo­
somal (por ejemplo, DNA del kinetoplasto) o en el·
DNA genómico y han sido identificadas y aisladas
usando técnicas de recombinación del DNA. Este
tipo de sondas perm.ite diferenciar Leishmania bra­
. siliensis y Leishmania mexicana y se están utilizan­
do en forma rutinaria para el diagnóstico de leishmaniosis cutánea.
Desarrollo de vacunas antiparasitarias. Aun­
que todavía no se han obtenido vacunas antipara­
sitarias mediante el uso de técnicas de biología mo­
lecular, laboratorios en varios países del mundo han
conseguido resultados espectaculares en malarja y
tripanosomosis. Los avances más importantes se
han realizado con los tripanosomas africanos, Sa­
bemos que la variación antigénica es el mecanismo
empleado por algunos tripanosomas para evadir ra
respuesta inmunitaria del huésped. La estrategia de
sobrevida del parásito se basa en la existencia de
una envoltura continua en su superficie, formada
por una sola glicoproteína contra la cual es dirigida
la respuesta inmunitaria del huésped. Mediante la
producción consecutiva de un gran número de dife­
rentes variantes de esta glicoproteína de la mem­
brana, una fracción de la población de parásitos
sobrevive. Estas glicoproteínas de superficie for­
man una capa de alrededor de 13 a 15 nm de espesor
y representan 7 a.¡ 0% de la proteína celular. Están
formadas por un solo polipéptido de alrededor de
500 aminoácidos, a los cuales se agregan varias ca­
denas laterales constituidas por hidratos de carbo­
no que representan alrededor de 7 a 17% de la masa
de la glicoproteína. Se espera que una vez que se
identifiquen los mecanismos que regulan la produc­
ción de esta glicoproteína de membrana, se podrán
obtener vacunas de alta eficacia contra esta tripa­
nosomosis.
Los esfuerzos para obtener vacunas antimalári­
cas también se basan en técnicas de DNA teéombi­
nante, se ha demostrado que la protección obtenida
46
PARAS/TOLOGIA MEDICA
contraP/asmodiumfalciparum en animales inyecta­
dos con esporozoítos irradiados, está correlacionada
con la presencia de anticuerpos contra una proteína
de superficie del parásito, la llamada proteína del
circumsporozoíto.
Farmacología bioquímica
de drogas antiparasitarias
En general, la quimioterapia de las enfermedades
parasitarias se basa en el ensayo indiscriminado de
numerosas drogas con la esperanza de que alguna
sea efectiva. Cuando esto ocurre, se preparan todos
los derivados imaginables y se ensayan en las condi­
ciones más adecuadas. El proceso es largo y costoso
y sólo las grandes empresas farmacéuticas o institu­
tos de investigación subvencionados por los gobier­
nos de países desarrollados pueden realizar este tipo
de ensayos.
El conocimiento preciso de las vías metabólicas
y de sus etapas intermediarias en parásitos podria
permitir un enfoque más eficiente y científico, es
decir, la denominada quimioterapia racional. Esto
se basa en la posibilidad de inhibir alguna etapa
metabólica esencial del parásito sin que se afecte
una secuencia similar en el huésped; para este efec­
to se requiere una información íntima acerca del mo­
saico enzimático del parásito, la sensibilidad de las
enzimas o inhibidores y una información adecuada
acerca de la cinética y de la estructura proteica de
ellas. La revisión que hemos hecho en este capítulo
indica que estamos muy lejos para una quimiotera­
pia racional.
Las razones de nuestro atraso en el conocimiento
bioquímico de los parásitos, en relación con las bac­
terias y virus, son numerosas. Desde el punto de
vista práctico, muchas veces el material parasitario
es escaso o los parásitos son dificiles de cultivar o
simplemente no se desarrollan in vitro. Esto es parti­
cularmente importante en helmintos parásitos. En
otras ocasiones, los ciclos evolutivos son complejos
y largos y no se conocen con precisión, como ocu­
rría hasta hace poco con el huésped definitivo del
Toxoplasma gondii.
Los agentes antimicrobianos interfieren en las
reacciones biosintéticas inhibiendo en esta forma el
desarrollo bacteriano. Sin embargo, como los helmin­
tos parásitos son organismos de crecimiento relati­
vamente lento, son esencialmente refractarios a inhi­
bidores del crecimiento. Sin embargo, desde un pun­
to de vista teórico, los helmintos podrían ser afecta­
dos por drogas que interfieran con sus sistemas mus­
culares o que inhiban las reacciones esenciales de
las que derivan •su energía. :..,,,e; .. ,.,·..
La mayoría ·de los antihelmínticos son bastante
específicos para el parásito, afectando en grado míni-
mo al huésped. Esto podría atribuirse a la existencia
de diferencias bioquímicas entre el parásito y el hués­
ped. Por otra parte, ciertas drogas que se ingieren
oralmente alcanzan una alta concentración en el in­
testino donde son activas contra un parásito, pero
no afectan al huésped porque no se absorben a tra­
vés de la pared intestinal.
La piperazina produce una parálisis de la muscu­
latura en áscaris sin provocar un bloqueo neuromus­
cular en el huésped. La parálisis muscular en el pará­
sito se acompaña de una dism.Ínución acentuada en
la producción de succinato, pese a que las reaccio­
nes enzimáticas que llevan a la síntesis de este meta­
bolito no son afectadas. Es posible que la fosforila­
ción acoplada a la producción de succinato vía la
reducción de fumarato en presencia de NADH, sea
importante en el efecto de piperazina. De esto puede
concluirse que sustancias que interfieren en la pro­
ducción de ATP durante la conversión de fumarato a
succinato en condiciones anaeróbicas, podrían te­
ner un efecto antihelmíntico. Los compuestos, tales
como biclorosalicilamida (Yomesan®), desaspidina
(un derivado de floroglucinol) y el diclorofeno son
parecidos desde el punto de vista estructural, al dini­
trofenol, un desacoplante de la fosforilación oxidati­
va, y el efecto antihelmíntico de estas drogas puede
deberse a una acción desacopladora de la síntesis de
ATP.
Ciertos derivados antimoniales trivalentes son
efectivos en el tratamiento de la esquistosomosis y
parecería que el efecto se debe a la inhibición de
una sola enzima, la fosfofiuctoquinasa. La inhibi­
ción es de tipo competitivo y se revierte por fiucto­
sa-6-fosfato, uno de los sustratos de la enzima. El
efecto de fructosa-6-fosfato sería por competencia
por un mismo sitio activo de la enzima que la hace
más susceptible a la acción de los antimoniales tri­
valentes. La posibilidad de que los antimoniales
actúen sobre los grupos SH de la fosfofructoquina­
sa se descarta, ya que el efecto inhibitorio es inclu­
so mayor en presencia de sustancias protectoras de
grupos SH, tales como cisteína, glutatión o beta­
mercaptoetanol.
Otros compuestos, tales como el cloruro de tris
(p-aminofenil) carbono (p-rosaniiina) producen pará­
lisis del músculo que permite a los esquístosomas
fijarse a la mucosa intestinal. Esta parálisis se re­
vierte in vitro por agentes anticolinérgicos como la
atropina. La acetilcolina produce depresión de la
actividad muscular de esquistosomas, por lo que el
efecto de agentes anticolinérgicos sugiere que la
parálisis es causada por la acumulación de acetilco­
lina endógena, producida por la inhibición de ace­
tilcolinesterasa; Niridazolel -(5-nitro-2-tiazolil)-2imidazolidona, parece inhibir la fosforilasa dél es­
quistosoma, acompañada de una disminución del
BIOQUIMICA YBIOLOGIA MOLECULAR DE PARASITOS
contenido del glucógeno de los parásitos; esto pue­
de deberse a una disminución de la síntesis o a un
aumento de la degradación del polisacárido, sugi­
riendo que el efecto de estas drogas es completa­
mente distinto al de los antimoniales trivalentes.
Recientemente, ciertos insecticidas orgarnofosfo­
rados se están utilizando como antihelmínticos. Com­ "'
puestos tales como diclorvos (2, 2-diclovinildime­
tilfosfato) y vincovos (2,2-diclorometilbutilfosfato),
que actúan como nematocidas y cisticidas, proba­
blemente ejercen su efecto a través de la inhibición
de la acetilcolina esterasa de los parásitos.
Ciertas diferencias metabólicas entre parásito y
huésped han sido utilizadas para el desarrollo de
drogas antiparasitarias. Un ejemplo interesante es
el del T,ypanosoma cruzi que, a diferencia de los
mamíferos, no puede sintetizar purinas de novo. El
alopurinol (4-hidroxipirazolo 3,4-d pirimidina) y
análogos inhiben el desarrollo de las formas de cul­
tivo del parásito, pero no tiene efectos tóxicos para
el hombre. La toxicidad diferencial se explica por­
que el parásito metaboliza el compuesto, mediante
una conversión secuencial, a allopurino ribonucleó­
sido monofosfato y 4-aminopirazolo 3,4-d mono-,
di-, y trifosfato. Este último se incorpora en el ácido
ribonucleico del parásito: Un fenómeno similar ocu­
rre en leishmanias patógenas y en formas de cultivo
y sanguíneas de tripanosomas africanos. En con­
traste, el alopurinol es transformado a oxipurinol y
parcialmente excretado en mamíferos. Lamentable­
mente se han encontrado numerosas cepas y espe­
cies de tripanosomátidos refractarios al alopurinol
y sus análogos.
Ciertas drogas como el ketoconazol de acción
antimicótica, son capaces de inhibir el desarrollo
de Trypanosoma cruzi. El ketoconazol y itracona­
zol interfiere con la demetilación del lanosterol en
posición 14 alfa, una reacción catalizada por el cito­
cromo P-450. La administración de ketoconazol a
cultivos del parásito produce una acumulación de
24-metilen-dihidrolanosterol, que es una 4, 4, alfa­
esterol. A raíz de este bloqueo en la síntesis de
esteroles, la membrana del parásito no se constitu­
ye en forma apropiada. El efecto de la droga se
explica porque el parásito contiene citocromo P450 específico para la demetilación en posición 14
alfa de esteroles.
El nifurtimox y el benznidazol, dos drogas que se
han usado para tratar la enfermedad de Chagas actua­
rían produciendo radicales libres y agentes electrofi­
licos. El parásito es más sensible que el huésped a
estos agentes.
De estos pocos ejemplos se desprende que el co­
nocimiento adecuado de las reacciones bioquímicas
de los parásitos y una correlación con los efectos
farmacológicos de drogas, podría conducir al desa-
47
rrollo de compuestos activos en contra del parásito,
sin afectar los procesos metabólicos normales del
huésped. Un aspecto poco estudiado en parásitos
es la existencia de enzimas de detoxicación, capaces
de transformar drogas antiparasitarias en compues­
tos inactivos. Estas enzimas podrían ser responsables, por lo menos en parte, de la resistencia a drogas
que se observa en ciertos parásitos, particularmente
T1ypanosoma cruzi.
Perspectivas futuras
Los primeros estudios importantes de la bio­
química de parásitos se remontan a 1901 (Wein­
land, 1901 ). Pese al largo tiempo transcurrido, esta
disciplina no se ha desarrollado como ha ocurrido
con otras ramas de la bioquímica. Numerosos as­
pectos del metabolismo de hidratos de carbono de
parásitos necesitan clarificarse. Lo mismo ocurre
con el transporte de electrones. Esencialmente no
existe información que pueda considerarse dentro
de los conceptos de la bioquímica contemporánea
acerca del metabolismo de lípidos y de la síntesis
de proteínas. Felizmente la aplicación de técnicas
derivadas de la biología molecular a múltiples as­
pectos del metabolismo de parásitos está contri­
buyendo a un conocimiento más preciso y profun­
do de fenómenos tan diversos como la regulación
metabólica, ta· estructura de proteínas antigénicas
y enzimáticas, la topología de las proteínas de
membrana y la participación de residuos lipídicos
y de carbohidratos en el anclaje de estas proteínas
a las membranas. La aplicación de técnicas de iri­
geniería gep.ética al aislamiento de proteínas cla­
ves en las reacciones metabólicas del parásito,
permitirá la obtención de grandes cantidades de
material, susceptible a la cristalización y análisis
de estructura, lo que antes era casi imposible de
realizar debido a las limitaciones en la obtención
de parásitos. El análisis computacional de estas
estructuras cristalinas permitirá, en un futuro no
lejano, el diseño de drogas específicas que podrán
utilizarse en el tratamiento de las parasitosis. La
alianza de la biología molecular con la bioquímica
y la inmunología moderna, abre posibilidades ili­
mitadas en el estudio de los grandes tópicos del
parasitismo que eventualmente resolverá los pro­
blemas de diagnóstico y tratamiento enfrentados
por el parasitólogo clínico. Es de esperar que las
nuevas generaciones de parasitólogos aprovechen
esta magnífica oportunidad para contribuir al co­
nocimiento de la biología del parásito, utilizando
un enfoque multidisciplinario en el que se mezcle
armoniosamente la bioquimica,Ja biología mqlecu­
lar, la inmunología y la ingeniería genética.
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PARASITOLOGIA MEDICA
'· ·, BIBLIOGRAFIA
Cox FEG: M�dem Parasitology. Massachusetts. USA.
Blackwell Scientific Publications 1993.
Goodrnan & Gilrnan's. The Phannacological Basis of
Therapeutics. Ninth .Edition. New York, Me Graw­
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Marr JJ, Muller M. Biochernistry and Molecular Biology
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1995.
Von Brand T. Parasite Biochernistry. New York USA,
Acadernic Press !ne, 1966.
Capítulo 3
1,\\ll.l01éC/>I ,..,;1
EL HOSPEDERO.
LARELACIONHOSPEDERO-PARASIT�"/
MECANISMOS PARA LOCALIZAR
Y PENETRAR AL HOSPEDERO
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ANTONIO ATIAS
Para los endoparásitos el hospedero representa
todo su medio ambiente, puesto que en él desarro­
lla su actividad vital para sobrevivir y reproducirse.
Los estadios de huevos, larvas o quistes que se en­
cuentran por un tiempo variable fuera del hospede­
ro, no son sino etapas del desarrollo que no invalidan
el aserto anterior. Sin embargo, a pesar de esta franca
diferencia de ambiente de los parásitos con los ani­
males de vida libre, se puede establecer, primaria­
mente, ciertas analogías entre estos dos modos de
vida. En los hábitat del hospedero, los parásitos
ocupan y están adaptados a determinados nichos
ecológicos, de la misma manera como los anima­
les de vida libre se adaptan a determinados nichos
del ambiente externo. Y, por otra parte, si bien todo
el ambiente del parásito es de origen biótico, pues­
to que es provisto por un ser vivo, ese ambiente
está constituido por componentes primarios que
son abióticos tales como pH, tensión de oxígeno,
potencial redox y disponibilidad de nutrientes, ade­
más de los verdaderos componentes bióticos como
son la presencia de· otros parásitos o de micro­
organismos; es decir, en un contexto análogo a los
animales de vida libre.
Sin embargo, estas analogías ecológicas tienen
un quiebre franco con una eventualidad a la cual no
están sometidos los animales de vida libre: el am­
biente que el hospedero provee al parásito no es
pasivo, sino que reacciona adaptativamente frente a
su presencia. En efecto, los parásitos deben encarar
una serie de factores potencialmente destructores,
como por ejemplo, la presencia de anticuerpos, com­
ponentes del complemento, citotoxinas, enzimas liso­
somales, además de la acción depredadora de célu­
las fagocitarías. En último término, la capacidad del
parásito para evadir o resistir esas respuestas adap­
tativas del hospedero, es la que determinará su éxito
para sobrevivir como individuo y como especie.
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Prácticamente todos los seres vivos, animales y
vegetales, pueden albergar parásitos y, por lo tanto,
se les denomina indistintamente como huéspedes,
hospederos, hospedadores o mesoneros. Muchos
parásitos alcanzan a su hospedero en forma pasiva,
principalmente por vía oral, mediante la transmisión
de huevos o quistes contenidos en alimentos o fomites.
A su vez, una amplia variedad de estadios larvales
de helmintos deben buscar activamente a su hospe­
dero adecuado. Entre las larvas de Digenea, los
miracidios y las cercarías presentan· una muy sensi-.
ble respuesta a los estímulos físicos del ambiente,
gracias a sus estructuras sensoriales (manchas ocu­
lares y papilas dérmicas). El miracidio, larva acuá­
tica de corta vida, busca al hospedero apropiado
atraído por la secreción de moco del caracol e, igual­
mente, en las cercarías se ejercería un fenómeno de
quimiotaxis, sea para enquistarse en plantas acuáti­
cas (Fasciola hepatica) o para penetrar activamente
a su hospedero (Schistosoma sp.). Sin embargo, no
existen, a este respecto, estudios extensos y es pro­
bable que en esta búsqueda del hospedero apropia­
do también influya un proceso azaroso de tentativa
,•
y error.
En el caso del coracidio, larva acuática ciliada de
los cestodos Pseudophyllidea, el proceso es pasivo,
puesto que esta larva forma parte del plankton que
sirve de alimento para los pequeños crustáceos
(copépodos) que actúan como hospederos interme­
diarios. Y en relación con las larvas de algunos gé­
neros de Nematoda que penetran por la piel
(Ancy/ostoma, Strongyloides) es probable que en la
búsqueda activa de su hospedero, también interven­
ga una atracción química sobre sus estructuras sen­
soriales.
U na vez encontrado el hospedero, _estos esta­
dios larvales deben procurar penetrarlo activamente,
para lo cual utilizan vigorosos movimientos del cuer­
po. Los miracidios se valen, además, de sus glándu­
las apicales, cuya secreción lubrica y contiene enzi­
mas líticas (logrado el intento, la larva pierde su
cubierta ciliada). Algo similar ocurre con las cerca­
rías, gracias a la acción de sus glándulas acetabula­
res. En el caso de las larvas de nematodos, también
ayudan las enzimas líticas, aunque no.está esc;!¡¡re­
cido su mecanismo de acción.
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PARASITOLOGIA MEDICA
ESTABLECIMIENTOY CRECIMIENTO
EN EL HOSPEDERO
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El establecimiento y crecimiento de los parásitos
requiere superar una serie de barreras que le presen­
ta el hospedero. Desde luego existe una barrera
abiótica dependiente de las condiciones fisiológicas,
del hospedador, y representada por las facilidades
que ofrezca para la ruptura y desenquistamiento de
los huevos y de los quistes infectantes, y por el pH,
temperatura, tensión de oxígeno, presión osmótica y
otras condiciones del medio interno. No menos im­
portantes son las barreras bióticas relacionadas con
el estado inmunitario del hospedero, como son la
presencia de inmunoglobulinas, componentes del
complemento y la acción depredadora de las células
fagocitarias.
DESENQUISTAMIENTO Y LIBERACION
DE FORMAS INFECTANTES
Otro problema que les toca enfrentar a los quis­
tes y huevos, es el oportuno desenquistamiento y
liberación de las formas infectan tes. Los estudios in
vitro indican que algunos factores, como temperatu­
ra, P,CO,, pO,, pH y la presencia de enzimas pro­
teolíticas, son necesarias para el desenquistamiento.
Entre los protozoos, el desenquistamiento de los
quistes de Entamoeba histolytica se produce por la
acción de las enzimas pancreáticas y una temperatu­
ra mayor que la del medio externo, pO, bajo y pH
neutro o alcalino. En los quistes de Giardia, es favo­
rable la sucesiva exposición a la acidez gástrica y la
brusca elevación del pH cuando pasa al intestino
delgado. Y en los coccidios, se ha observado que
actúan la bilis y la pepsina sobre toda la superficie
del ooquiste o sobre la porción más adelgazada de la
pared (cuerpo de Stieda) con la consiguiente libera­
ción del esporoquiste.
En Digenea deben liberarse los estadios ence­
rrados en los huevos y en las metacercarias. Los
huevos eclosionan en el agua bajo condiciones
ambientales favorables, especialmente la tempera­
tura, la salinidad y la luz solar. Los requisitos para
el desenquistamiento de las metacercarias en el
interior de su hospedero, varia según el grosor de
su envoltura: en aquellos con pared quística delga­
da, se _necesita el aumento de temperatura aportado
por el hospedero homeotermo; pero en meta­
cercarías con envolturas quísticas complejas, como
ocurre en Fasciola hepatica, es necesaria la con­
currencia de aumento de la temperatura, elevación
de pCO" y la presencia de sales biliares.
En los cestodos, si bien los huevos de los Cyclo­
phyllidea poseen una delgada pared externa, la on­
cosfera está encerrada en un embrióforo grueso y
protector. La eclosión en estos casos, por ejemplo,
en los huevos de Taenia es bifásico: la oncosfera
es activada en el tubo digestivo del huésped inter­
mediario, abomba la membrana que lo cubre y las
enzimas proteolíticas del hospedero y tal vez las
sales biliares, digieren la cápsula externa, liberando
el embrión hexacanto. Las formas larvales quísticas
(cisticercos, etc.), son liberadas en el tubo digesti­
vo del hospedero definitivo, para lo cual requieren
de las enzimas digestivas y sales biliares.
En el ciclo evolutivo de los nematodos, hay hue­
vos que eclosionan en el medio externo y otros lo
hacen en el tubo digestivo del hospedero. En aque­
llos que liberan larvas infectantes en el exterior
(Ancylostoma, Strongy/oides), a la acción de estí­
mulos ambientales (agua, temperatura, pO,, etc.), se
suma la liberación de enzimas por parte de la larva,
pennitiendo la entrada de agua y aumento de la pre­
sión hidrostática dentro del huevo, con la consiguiente
liberación del estado larval. En el tubo digestivo, el
huevo de Ascaris, bajo condiciones favorables en
pH, pCO, y temperatura, la larva encerrada en su
interior se activa y produce enzimas capaces de di­
gerir las capas de ascarósido y quitina, lo que deter­
mina la eclosión del huevo.
MECANISMOS DE TRANSM!SlON
DE PARASITOS Y SUS CICLOS EVOLUTIVOS
El parasitismo se sustenta en el éxito que pueda
tener el traspaso de parásitos de un hospedero a otro
lo cual, habitualmente, es muy complejo. Desde lue­
go, la transinisión no es posible si el parásito no ha
alcanzado un detenninado estado de desarrollo que
se conoce como forma infectan/e. Este estado infec­
tante puede llegar a su hospedero en forma activa,
por ejemplo, por la piel, como ocurre con los es­
tadios larvales de ·esquistosomas, uncinarias, estron­
giloides, etc., o en fonna pasiva mediante la inges­
tión de huevos, quistes o estados larvales, y por ino­
culación por insectos hematófagos. El lugar de in­
greso en el hospedero constituye la vía de infección
(digestiva, respiratoria, cutánea) y el modo o cir­
cunstancias por las cuales ingresa, son los mecanis­
mos de infección. La localización en un detenuinado
sistema u órgano, donde el parásito se instala y
multiplica, se denomina hábitat.
El conjunto de etapas y transformaciones que
experimenta un parásito dµrante su desarrollo, se
conoce como ciclo evolutivo o ciclo biológico. Estos
ciclos pueden ser directos o monoxénicos si el pará­
sito requiere de un solo hospedero para todo su de­
sarrollo e indirectos o heteroxénicos si necesita dos
(dioxénicos) o más mesor:iefos (pblixénicos).
Los ciclos directos o monoxénicos son sim­
ples: el hospedero infectado transfiere al medio
El HOSPEDERO. LA RELACION HOSPEDERO-PARAS/TO
51
HUESPED
INFECTADO
hUC\'OS
quistes
AMBIENTE
oaquistes
esporoquistes
FECALISMO
FECALISMO
HUESPED
SUSCEPTIBLE
Figura 3-1. Ciclo evolutivo directo o monoxénico de parásitos. El hospedero infectado elimina al medio externo las
fonnas infectantes para su paso al hospedero susceptible.
ambiente las formas infectantes de los parásitos
para su paso al hospedero susceptible (Figura 3-1).
Este tipo de ciclo ocurre en algunos �ctoparásitos
y en los parásitos intestinales que se traqsmiten por
fecalismo· (protozoos y geóhelmintos); menos co­
mún son otros medios de transmisión, como el
contacto sexual, la infección congénita o la infec­
ción iatrogénica (transfusiones, trasplantes de ór­
ganos, etc.).
En los ciclos evolutivos indirectos o heteroxé­
nicos, los parásitos necesitan pasar por dos o más
hospederos de distinta especie para alcanzar su ple­
no desarrollo. Así, se distinguen hospederos defi­
nitivos y hospederos intermediarios. El hospede­
ro definitivo es aquel en el cual el parásito se re­
produce sexualmente, como ocurre con muchos
helmintos y en los protozoos Apicomplexa. El
hospedero intermediario es el que alberga las for­
mas larvales de los helmintos o los estadios de
multiplicación asexuada de los protozoos Api­
complexa (Figura 3-2 ).
En los protozoos con dos o más hospederos y
sin estadios de multiplicación sexual de desarrollo,
no se puede distinguir hospederos intermediarios o
definitivos. Como en estos casos existe una rela­
ción artrópodo-mamífero, se habla de hospederos
invertebrados y vertebrados. Cuando en un hos­
pedero se desarrolla un estado larval, pero no pue-
de continuar su desarrollo a parásito adulto, se ha­
bla de hospedero paraténico o transportador.
El concepto de hospedero definitivo se relaciona
con el ciclo evolutivo del parásito y se refiere, como
ya se explicó, .al hospedero en el cual el parásito
adquiere el estado.. adulto; por lo tanto, no es. "defi­
nitivo" en el sentido cronológico. En triquinosis, un
mismo animal es primero hospedero definitivo, por­
que alberga helmintos adultos en el intestino y des­
pués es hospedero intermediario, cuando, en una
etapa ulterior, alberga a las larvas en su musculatura.
ACCION PATOGENA DE LOS PARASITOS
Los parásitos pueden producir daño a su hospe­
dero mediante diversas acciones.
Acción expoliatriz o sustractora. Expolian o sus­
traen nutrientes del hospedero. La anemia de algu­
nas parasitosis se explica por sustracción de vitami­
na B l 2 (Diphyllobothr:iwn latum) o por acción
hematofágica (Ancylostoma duodena/e, Triclwris
trichiura). En general, todos los parásitos ejercen,
de alguna manera, cierto grado de acción expoliatriz,
la cual si es muy intensa, puede causar o agravar una
desnutrición.
Acción traumática. Producida por helmintos
que migran y lesionan tejidos, como la fasciola
durante su migración por el hígado, como el áscaris
]
·•!
1
52
f
PARASITOLOGIA MEDICA
HUESPED
DEFINITIVO
CARNIVORISMO
adultos
AMBillNTE
El HOSPEDERO. LA RELACION HOSPEDERO-PARAS/TO
ral, se van eliminando los más susceptibles y a la
larga, cuando el proceso de selección opera sobre
parásitos y hospederos, llegan a predominar las
infecciones inaparentes, atenuadas o subclínicas.
Cada factor enumerado tan escuetamente traza
el perfil de la enfermedad parasitaria y son estudia­
dos en profundidad a lo largo de este libro.
LA NOMENCLATURA DE LAS PARASITOSIS
l.
11
1
AMBIENTE
larvas
FECALISMO
HUESPED
INTERMEDIARIO
Figura 3-2. Ciclo evolutivo indirecto o heteroxénico de parásitos con dos o más hospederos .de distinta
especie
(hospederos definitivos e intermediarios).
errático o larvas de nematodos en su paso por el
pulmón. También hay acción traumática en la sama
y, en general, las lesiones ocasionadas por insectos
hemátofagos.
Acción obstructiva o mecánica. Muchas veces·
producidas por gran cantidad de parásitos (obstruc­
ción intestinal por áscaris), quistes hidatídicos en
diversos órganos, o en la neurocisticercosis.
Acción tóxica. Ejercida por metabolitos inter­
mediarios del parásito que pasan a ser lesivos para
el hospedero, como ocurre con la fiebre en la ma­
laria. La Fascio/a hepatica secreta prolina, que
provoca reacciones celulares en los conductos bilia­
res y fibrosis hepática.
Acción inmunoalérgica. Igual que la anterior,
pero en un hospedero sensibilizado, lo que explica el
shock anafiláctico del quiste hidatídico roto a serosas,
los pruritos, urtic¡¡rias, edemas, granulomas, fibrosis,
inducción de auto-anticuerpos, etcétera.
En la práctica cada p¡uásito ejerce su acción
patógena combinando estos u otros mecanismos de
daño al hospedero, el cual reaccionará según su sus­
ceptibilidad y estado inmunológico.
INFECCIONY
ENFERMEI;>ADPARASITARlAS
Se habla de infección parasitaria cuando un
hospedero alberga parásitos. Sin embargo, a menu­
do el hospedero no sufre daño; es decir, se produce
un estado de comensalismo con este ser asociado. Si
el hospedero presenta signos y síntomas como con­
secuencia del parasitismo, se habla de enfermedad
parasitaria.
La relación hospedero-parásito constituye una
infección o una enfermedad, según la influencia de
factores dependientes de uno y otro asoci_ado.
Los factores del parásito están condicionados por
la o las cepas, virulencia, el númerb, su tropismo
especial por determinados órganos y tejidos, etcé­
tera.
Los factores del hospedero dependen de la edad
(generalmente los animales jóvenes son más sus­
ceptibles), la raza (distinta susceptibilidad de blan­
cos y negros en la malaria), el sexo (absceso hepá­
tico amibiano más frecuente en el hombre), la sus­
ceptibilidad y estado inmunitario ( enfermedades
concomitantes, SIDA, etc.), del estado nutritivo (el
desnutrido hace infecciones más severas), su consti­
tución genética, etcétera.
La constitución genética del hospedero desem­
peña un papel importante en la patogenia de la in­
fección-enfermedad parasitaria, pues determina su
e.ursa y,se.veridad. Cuando un hospedero es parcial­
mente resistente, la infección es menos severa que
si fuera altamente susceptible. Por selección natu-
Existe gran heterogeneidad en la denominación
de las parasitosis debido a la falta de un sistema
único y universal en los nombres de las infecciones
y enfermedades parasitarias.
Al respecto, el consejo de la Federación Mundial
de Parasitólogos (FMP), acordó en 1991 promover la
uniformidad en la denominación de estas afecciones
y, para ello, aprobó la nomenclatura estandarizada de
las enfermedades parasitarias animales publicadas
en 1988 por la Asociación Mundial por el Avance de
la Parasitología Veterinaria. La FMP y la Federación
de Parasitólogos Europeos apoyaron estos princi­
pios, haciéndolos extensivos a todas las infeccio­
nes, sean del hombre o de los animales, y propició
la formación de la SNOPAP (Standardized Nomen­
clature of Parasitic Diseases) invitando a adoptar
sus resoluciones a los parasitólogos de todo el
mundo.
Prácticamente todas las dificultades nacen de la
variación en los nombres de las infecciones o enfer­
medades que terminan en los sufijos -osis -asís o iasis. El interés no sólo es semántico. Dado el pro­
greso de las comunicaciones, es necesaria la unifor­
midad que evite el caos, resuelva sobre los nombres
de las parasitosis en diferentes idiomas y ponga or­
den en los "key words" o palabras claves de la base
de datos de la computación e informática.
Lo que concretamente se propone para conse­
guir estos fines, es lo siguiente: !) de los tres sufijos
(-osis, -asis, -iasis), sólo debiera usarse el sufijo -asís
(plural -oses); 2) el sufijo -osis debe agregarse al
taxón del nombre del parásito, lo que habitualmente
se logra con la omisión de la última o de las dos
últimas letras; 3) en algunos casos, el nombre de la
enfermedad se forma agregando el sufijo -osis al
nombre completo del taxón del parásito (ejemplo,
/oasis); 4) los nombres de enfermedades bien esta·
blecidas seguirían iguales como, por ejemplo, mala­
ria, enfermedad de Chagas, hidatidosis, larvas mi·
grantes, myiasis, sarna.
Apoyarnos estas proposiciones dadas sus ob·
vias consecuencias, pero con algunos alcances que
nos parecen igualmente atendibles. En medicina
· humana, el manejo .de las enfermedades parasita-. rias es patrimonio de todos los médicos y los
53
y arasitólogos clínicos somos una minoría. Cierto es
que estos pocos pudiéramos influir para t17;t�r de
cambiar el lenguaje diario de nuestros med1cos,
arraigado por la tradición y que permite el mutuo
entendimiento. Por lo tanto, la tarea es dificil Y no
creemos que pese a nuestros esfuerzos, se logre un
éxito rotundo, lo cual apoya nuestra posición
ecléctica.
CLASIFICAClON CLINICA
DELASPARASlTOSIS
Hay diversas clasificaciones clínicas de las para­
sitosis las cuales si bien son imperfectas, ayudan a
fáciles esquemas prácticos. El criterio de clasifica­
ción puede atender a la morfología de los parásitos,
grado del parasitismo, localización topográfica o su
ubicación en sistemas y órganos.
Según la morfología del parásito:
a) Protozoosis.
b) Helrnintosis.
c) Artrópodos.
La significación de estos grupos ya ha sido estudiada anteriormente:
Según su grado de parasitismo:
a) Parasitosis temporarias o facultativas.
b) Parasitosis permanentes y obligatorias.
La mayoría de los parásitos deben necesariamen­
te vivir gran parte de su desarrollo en su hospedero,
porque perecen rápidamente al estado libre; son
parásitos obligados o permanentes. Sin embargo,
algunos artrópodos hematófagos, como la pulga, sólo
parasitan por momentos al hospedero, permanecien­
do gran parte de su existencia como insectos de vida
libre; es decir, se trata de un parásito facultativo o
temporario.
Según la topografía:
a) Ectoparasitosis
b) Endoparasitosis
Los ectoparásitos se ubican en la superficie del
cuerpo; generalmente corresponden a artrópodos. Los
endoparásitos viven en el interior del organismo.
Según su localización en sistemas y órganos:
a) Enteroparasitosis
b) Histoparasitosis
c) Hemoparasitosis
d) Ectoparasitosis
Clasificación muy usada y que indica parasitación
del tubo digestivo, tejidos, sangre y piel, respectiva­
. mente.
r
PATOLOGIA GENERAL DE LAS PARASITOSIS
Capítulo 4
55
PATOLOGIA GENERAL DE LAS PARASI TOSIS
RODOLFO CESPEDES*
Í'.
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1
El anatomopatólogo, especialmente en Latino­
américa, cada vez que se enfrenta al estudio de una
pieza, quirúrgica o no, debe tener en su ánimo la
idea de encontrarse con una enfermedad parasita­
ria. Hay muchos ejemplos de situaciones como ésta,
pero quizás uno de los más gráficos es el de la
angiostrongilosis. Por años, en los servicios de pa­
tología recibimos piezas operatorias que compren­
dían el ciego, apéndice, parte del íleon y ganglios
linfáticos regionales, los cuales eran producto de
cirugías de urgencia, hechas en hospitales de pro­
vincia, en casos de oclusión intestinal. Dichas pie­
zas venían con el diagnóstico clínico de tumor, ge­
neralmente sospechado como linfoma intestinal o
carcinoma. Mici-oscópicamente el hallazgo más sig­
nificativo era el engrosamiento de la pared intesti­
nal y su rigidez, a veces con úlceras en la mucosa,
una fina reacción peritoneal de tipo microgranular
y linfoadenopatía considerable. La sorpresa
histológica era la ausencia de tumor y la infiltración
eosinofilica masiva del tejido, con presencia de al­
gunos macrófagos y, a veces, células gigantes mul­
tinucleadas. En algunos casos, aparecían en el teji­
do huevos muy semejantes a los de uncinaria, pero
de dimensiones diferentes, levemente mayores.
Andando los años, apareció un caso, con un frag­
mento de material hialino que se interpretó como
parte de la pared de un helminto. Los cortes seriados
no permitieron resolver el problema. Cuando en
otro caso, logramos encontrar una estructura que sí
correspondía a la de un fragmento de helminto,
vino la discusión de si se trataría de un nematodo o
• El profesor Dr. Rodolfo Céspedes. destacado médico costarri�
cense recientemente fallecido, fonnado como nnatomopatólogo
y pamsitólogo en Chile, emprendió una exitosa labor de enseñan­
za e investigación en medicina tropical reconocida en su país y
toda Centroamérica. Su disposición a In enseñanza, la generosi­
dad para compartir su enorme competencia científica, la forma­
ción de innumerables discípulos y su especial sensibilidad social
por las clases más desposeídas de América Lntina, lo hacen
merecedor ni reconocimiento de verdadero Maestro. Su invaluable
contribución n las tres ediciones de la "Parasitología Clinica" ha
recibido el reconocimiento de todos. Como homenaje a su me­
moria, reproducimos este capítulo de Patología General de las
Parasitosis, aparecido en la tercera edición de esa obra. Su acer­
tado enfoque del tema sigue siendo un clásico en In literatura
científica.
de un platelminto (debe considerarse que los
·patólogos trabajamos en cortes histológicos). El
reunir más casos y consultar la opinión de expertos,
tomó años. Fue el oportuno consejo del profesor Dr.
Beaver lo que nos puso en la ruta de buscar un
posible nuevo helminto, no descrito aún en la litera­
tura; gracias a esta ayuda, después de más de quince
años de estudio, al fin fue posible redondear un con­
cepto clínico, anatómico y parasitológico de lo que
llamamo "granulomas entéricos y linfáticos con
intensa eosinofilia, producidos por un strongilídeo".
Años después, se le llamó angioestrongilosis abdo­
minal, y ahora, sabemos que es extraabdominal tam­
bién, pues han aparecido casos con necrosis testicular
y lesión de la arteria espermática, y en el último
tiempo, en un caso típico de angioestrongilosis in­
testinal, se encontró un granuloma con huevos de
Angiostrongy/us en el espesor de músculos rectos
de la pared abdominal.
Otro de los problemas difíciles de resolver es
cambiar los procedimientos de rutina establecidos
en las salas de operaciones: usualmente, y más en las
provincias,. las piezas quirúrgicas van a un frasco
con fijador y ahí permanecen por días o semanas; el
disecar luego un tejido fijado, tratando de extraer un
helminto de un vaso, es tarea casi imposible. Se hace
necesario, mediante educación y convencimiento,
conseguir que el personal profesional y auxiliar de
los hospitales colabore, enviando los especímenes
sin fijar y avisando oportunamente a los servicios de
patología de su existencia.
Otro ejemplo actual lo dan los servicios de
neurocirugía que se van organizando en hospitales
regionales: se opera un caso con la sospecha clínica
de tumor encefálico; en la biopsia transoperatoria,
resulta un proceso inflamatorio con eosinofilia y
presencia de huevos de Paragonimus sp. (Figura
4-10).
Podriamos multiplicar los ejemplos, pero lo im­
portante es darse cuenta de que, conforme los médi­
cos usan métodos exploratorios más agresivos, los
patólogos debemos estar alertas y dispuestos a en­
contrar enfermedades parasitarias, aunque la clínica,
. _por razones obvias, lo que más. bll.sca son tumQtes. ,..
Otro hecho actual que debemos tener presente,
los patólogos, es el uso que se hace de inmunosu-
Figura 4-1. (A) Cráneo abierto que pennite ver una larva de Dermatobia hominis emergiendo de la corteza cerebral
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(flecha); el parásito está rodeado por una placa de meningitis focal. Hacia la derecha, otra flecha indica un orificio en
la cara inferior de la piel por donde la larva pasó. {B) Fragmento de hueso parietal con el orificio que la larva hizo al
penetrar. {C) Trombosis del seno longitudinal en un caso severo de uncinariasis y tricocefalosis, con desnutrición. {D)
Biopsia de cerebro con huevos de Parago11i11111s y proceso inflamatorio difuso.
presores, a veces sin control parasitológico previo;
hemos tenido asi casos mortales por diseminación
de estrongiloidosis, malaria, o incremento severo de
lesiones leislunaniósicas cutáneas pequeñas.
Ningún tejido de la economía deja de estar ex­
puesto a la acción de un parásito, pero éste hay que
buscarlo con tenacidad. Los médicos jóvenes van
echando al olvido las parasitosis, porque se sienten
atraídos por computadoras y otros equipos moder­
nos de trabajo. Los educadores en ciencias de la
salud debemos insistir en la importancia que tiene
para nuestros pueblos que los médicos. sepan para­
sitología. Como bien lo demostró Apt, tenemos en
América Latina más de 200 millones de habitantes
parasitados por helmintos y conforme crecen los
cinturones de miseria en nuestras ciudades, peor
será esta situación, la que no puede ni debe sernos
indiferente a los médicos.
Las enfermedades producidas por parásitos son
capaces de ocasionar cambios tisulares muy varia­
dos, que pueden simular cualquier síndrome de la
patología general. La morfología de las lesiones se
modifica según la duración del cuadro clínico y de
su evolución; así, una colitis aguda amibiana puede
tener úlceras necróticas y si el proceso se apaga, con
o sin tratamiento, puede pasar a ser, una enfermedad
crónica, larvada y recidivante; situaciones similares
vemos en tripanosomosis americana, leishmaniosis
56
PARAS/TOLOGIA MEDICA
PATOLOG/A GENER1IL DE LAS PARASITOS/S
57
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Figura 4-3. Ascariasis. (A) Corte de hígado en cuyos conductos biliares se aprecian fragmentos de un Ascaris adulto.
(B) Conducto biliar dilatado con severa colangitis; se aprecia necrosis del tejido y abundantes huevos de Ascaris en el
exudado; una sección del helminto aparece en el ángulo superior derecho. (C) El mismo caso de A y B donde se aprecia
un émbolo de huevos de Ascaris en una rama de la arteria pulmonar.
Figura 4-2. Amibiasis . (AJ Mucosa colónica necrótica pero no ulcerada; trofozoitos de E11ta111oeba histo(vtica sobre la
muscular de la mucosa. (B) Fragmento de hígado con absceso amibíano; la zona clara corresponde a necrosis. (C) Zona
de necrosis hepática en el absceso. (D) Algunos trofozoítos en la pared del absces!). (E) Absceso hepático complicado
de flebitis en ramas intrahepáticas. (F) Invasión vascular por trofozoítos de E. !,isto(vtica. (G) Invasión vascular por
trofozoítos de Bola11tidi11111 coli.
cutánea, etc. La imagen histológica también se mo­
difica con el tiempo; por ejemplo, una leishmaniosis
temprana es una simple pápula con. reacción infla­
matoria aguda; luego se ulcera o forrna'granulornas
que exigen diagnóstico diferencial con procesos de
otras etiologías, como micosis; las lesiones leish­
maniásicas viejas se cubren de costras hiperque­
rató�il!as y S!,l . diagnóstico etiológi.co .se hace muy
•,.. 1 ·• ·
dificil.'
En algunas ocasiones, el parásito es sólo la causa
inicial de una enfermedad y luego desaparece, para
que el cuadro clínico impresionante sea dado por una
complicación bacteriana, por ejemplo; así sucede en
algunas apendicitis, iniciadas por la acción de un
oxyuro, tricocéfalo o amiba y seguida de una perfo­
ración con peritonitis aguda purulenta, o trom­
boflebitis; al final, el estudio patológico del espéci­
men lo que menos pennite es encontrar al pri111w11
movens del proceso, que fue un parásito; similares
situaciones se dan en enfennedades crónicas de las
vías biliares, iniciadas tal vez por una fasciola, o del
sistema nervioso central, producidas por un cisti­
cerco.
Para facilitar la comprensión de los problemas,
vamos a analizarlos de acuerdo al esquema clásico
de la enseñanza de la patología general; así veremos
sucesivamente la necrosis, las degeneraciones e
infiltraciones, los trastornos del crecimiento, las pig­
mentaciones y las calcificaciones patológicas, ·1os
trastornos circulatorios y la inflamación.
NECROSIS
Constituye una de las lesiones más graves en las
enfermedades parasitarias y puede comprometer
cualquier territorio. Existen numerosos ejemplos de
su producción: así, en las etapas iniciales de la
amibiasis intestinal, la mucosa se necrosa sin caer,
es decir, antes de que aparezca la ulceración (Figura
4-2A); pueden verse los trofozoitos en el corion,
bajo las criptas que aún conservan el epitelio, y en
la vecindad aparece la mucosa necrosada, pero pre­
sente. Asimismo, en la amibiasis hepática lo primero
es la necrosis tisular de tipo coagulativo, que da al
tejido un aspecto macizo (Figura 4-2B, C); secunda­
riamente, el tejido puede licuarse y se forma la cavi. dad del absceso; los parásitos pueden encontrarse en
el borde de la zona necrosada (Figura 4-2D). El
. fenó.meno necrótico puede hacerse mucho más ex­
tenso y grave si en la vecindad del absceso se produ­
ce la complicación trornbótica de las venas hepáticas
(Figura 4-2E).
5.8
PAR,IS/TOLOG/A MEDICA
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....
Figura 4-4. Toxopla�mosis congénit�- (A) Cerebro con extensas zonas de destrucción cortical. (EÍ) Mismo caso, en cortes
cor�nales para a�rec mr focos de calc,ficació� e hidrocefalia. (C) Sección ecuatorial del ojo del mismo caso: a la izquierda
_
la cornea y el cnstalmo, a la derecha el nervto óptico. Puede apreciarse extenso desprendimiento de la retina, tras el cual
se acumula exudado que coagula. Entre los cuatro puntos de tinta se ha circunscrito un foco de retinocoroiditis donde
se interrumpe la línea retiniana. (D) Al centro se aprecian dos células alargadas y sobre ellas un pequeño grupo de
toxoplasma, que pueden apreciarse en detalle como bananitos en la foto E.
Cuando en el intestino hay grandes cantidades de
compresión. En la ascariasis hepática, la colangitis
resultante produce necrosis parenquimatosa secua-
59
Figura 4-5. Toxoplasmosis. (A) Ganglio linfático a pequeño aumento con toxoplasmosis; se aprecia grupos de células
claras que corresponden a focos de hiperplasia histiocitaria. (B) Un pseudoquiste de toxoplasma en el mismo ganglio;
en el espacio claro periquistico hay algunos parásitos libres. (C) Miositis toxoplásmica: a la izquierda, un pseudoquiste
en el espesor de una fibra y a su derecha, un foco de reacción inflamatoria mononuclear. (D) El mismo caso de miositis
para mostrar mayor intensidad del proceso inflamatorio, y a la derecha, una fibra muscular con necrosis hialina.
"
Ascaris, puede producirse un infarto i_ntestinal por
PATOLOG/A GENERAL DE L,1S PARASITOSIS
daria, sea por compresión o por el proceso inflama­
torio sey9ro qu� ex),¡te (Figura 4-3A, B), dado que el
parásito abrió la vía y arrastró bacterias en su cu­
tícula.
En la toxoplasmosis congénita, la corteza cere­
bral sufre una extensa necrosis multizonal con des­
aparición de circunvoluciones, y a menudo hay cal­
cificación secundaria en estas áreas (Figura 4-4A,
B). También se ve necrosis de tipo hialino en las
fibras musculares estriadas, en la miositis toxoplás­
mica (Figura 4-5D).
En la tripanosomosis americana y en las toxo­
plasmosis miocárdicas, también hay necrosis de las
fibras cardíacas, que resultan ocupadas parcial o to­
talmente por las colonias de parásitos (Figura 4-6B,
C).
La larva de bermatobia hominis puede necrosar
el hueso de la bóveda craneana hasta penetrar en el
cerebro y producir una placa de meningitis (Figura
4-1 A, B). Entre las filarias, Wuchereria bancrofti
necrosa los ganglios linfáticos y tejidos vecin9s de
las zonas en- que se aloja.
Los ejemplos podrían multiplicarse, pero lo im­
portante es comprender qíie tejido necrótico es teji­
do muerto que debe o puede a veces eliminarse, pero
no siempre sin producir complicaciones.
DEGENERACIONES E INFILTRACIONES
Este capítulo tiende a desaparecer, o ser intensa­
mente modificado por las técnicas modernas de estu­
dio histopatológico; sin embargo, no podemos olvi­
dar los miocardios e hígados color café oscuro como
chocolate de los niños que mueren en caquexia
tricocefalósica, cuyas vísceras, pese a la juventud,
parecen las de un anciano canceroso. Asimismo, que­
remos hacer énfasis en la metamorfosis grasa severa
del hígado y degeneración grasosa del miocardio en
los pacientes con anemia uncinariósica intensa; es­
tos miocardios pueden condicionar insuficiencia
cardíaca que en el hígado se descubre dificilmente
porque es enmascarada por la grasa. En la decidua
de los abortos por toxoplasmosis es muy útil la de­
generación hialina, que orienta al patólogo hacia la
búsqueda de los parásitos; usualmente, estos peque­
ños fragmentos de decidua hialinizados están en
corttácto con vellosidades coriales que han perdido
el trofoblasto, o se han necrosado.
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PARASITOLOGIA MEDICA
PATOLOGIA GENERAL DE LAS PARASITOS!S
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Figura 4-6. Miocarditis toxoplásmica y chagásica. (A) Puede apreciarse un aneurisma del tercio apical del ventrículo
izquierdo, en miocarditis crónica toxoplásmica: la pared ventricular mide 13 mm de espesor, en tanto en el ápex, mide
1,5 mm (flecha). (B) Seudoquiste de Toxoplasma gondii que ocupa todo el espesor de una fibra miocárdica; hay una
tenue calcificación, que le da aspecto como nublado. (C) Dos fibras miocárdicas, parcialmente ocupadas por nidos de
amastigotos de Trypanosoma cruzi, en miocarditis subaguda chagásica.
TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO
Util al patólogo es la hiperplasia que se da en los
histiocitos de los órganos linfáticos parasitadós por
protozoos, como sucede en la leishmaniosis, la tripa­
nosomiosis americana y la toxoplasmosis. A menu-
do forman granulomas y es necesario hacer diagnós­
tico diferencial con procesos de otra etiología, espe­
cialmente micosis. En la toxoplasmosis ganglionar
resulta muy dificil ·demostrar los parásitos y es nece­
sario hacer muchos cortes para dar con ellos, pero
histopatológicamente las áreas claras constituidas por
Figura 4-7. (A) Foco hemorrágico en la submucosa intestinal que pennite ver huevos embrionados de Strongy/aides
stercoralis dentro de la hemorragia y en el fondo de algunas criptas (izquierda). (B) Detalle de la anterior, que perraite
apreciar fragmentos de larva en la mucosa. (C) Balantidiosis: úlceras de boca amplia y tendencia hemorrágica. (D) Colitis
amibiana con intensa necrosis y discreta hemorragia.
grupos de histiocitos significan, casi con seguridad,
que es una linfoadenitis toxoplásmica en ganglios de
gente joven, donde generalmente se sospecha la
existencia de un !infama (Figura 4-5A, B).
Otra hiperplasia de interés es la del endotelio
vasculár en las venas o arterias donde hay un helmin­
to adulto, como sucede en lá angiostrongilosis; cree­
mos que la hiperplasia endotelial, producto de la
irritación que produce el parásito, precede a la trom­
bosis, y una vez producida ésta, se precipita el infar­
to regional con todas las consecuencias clínicas fá­
cilmente comprensibles.
La atrofia es otro trastorno del crecimiento digno
de" considerarse. Es evidente en la retina de los casos
de coriorretinitis toxoplásmica (Figura 4-4C, D, E).
También se produce en la mucosa digestiva en
62
PATOLOGIA GENERAL DE LAS PARAS/TOS/S
PARAS/TOLOG/A MEDICA
En la leishrnaniosis cutánea americana, con la
curación queda una cicatriz pigmentada, que la tie­
nen hasta los niños de pocos meses de edad enJas
poblaciones indígenas que viven en la selva.
En el paludismo, los órganos corno el miocardio,
hígado, riñón y cerebro tornan un color negruzco o
pardo muy oscuro debido a la hernozoína.
En el intestino de pacientes con parasitosis que
producen sangramiento crónico, como la uncinariosis,
amibiasis y estrongiloidosis, la mucosa tiene un co­
lor seudomelánico debido a la hemosiderosis. Ya
hemos señalado el depósito de lipofuscina en el
miocardio e hígado de los niños caquécticos trico­
cefalósicos.
/
CALCIFICACION PATOLOGICA
Es de tipo distrófico y se aprecia fácilmente en las
zonas necróticas del encéfalo en la toxoplasmosis
congénita (Figura 4-4B). En hidatidosis no es infre­
cuente la calcificación parcial o total del quiste.
También en la triquinosis las larvas enquistadas se
calcifican, lo mismo que los cisticercos. A veces hay
huevos de parásitos en el 'tejido conjuntivo que con
el tiempo, sufren calcificación.
TRASTORNOS CIRCULATORIOS
Son de diversa índole y en ocasiones constituyen
el síndrome principal de la enfermedad parasitaria.
Figura 4-8. Malaria. (A y B). Nefrosis hemoglobinúrica: se aprecian cilindros de hemoglobina en los tubos; además los
Hiperemia. Hay hiperemia activa en algunos pro­
cesos inflamatorios, corno el complejo.oftalmogan­
glionar de la tripanosomosis americana, en las mani­
festaciones oculares de la triquinosis aguda y en las
etapas iniciales de las leishrnaniosis cutáneas.
En la neumonitis toxoplásmica, la hiperemia de
las mucosas respiratorias altas puede ser tan intensa
que produce un enantema, indistinguible del obser­
vado· en el sarampión, lo que provoca una confusión
diagnóstica. La mucosa colónica es hiperémica en
forma de múltiples focos en la arnebiasis aguda, y
más intensamente, hasta llegar a la hemorragia, en la
balantidiosis (Figura 4-7C).
parasitosis de evolución crónica, como uncinariosis,
amibiasis y tricocefalosis. Lo mismo ocurre en los
órganos que sufren compresión crónica por la acción
de un parásito, como sucede en la hidatidosis. Otro
tanto ocurre en las 11seuronas de la corteza cerebral,
en el caso de fa' hicfroéefalia secundaria a toxo­
plasmosis..
Hemorragia. Toma aspecto puntiforme en el
intestino delgado de la estrongiloidosis y uncina­
riasis; a veces, lá hemorragia se extiende por la sub­
mucosa, donde pueden apreciarse huevos embrio­
nados y larvas de estrongiloides (Figura 4-7A, B).
En la parangomimosis pulmonar, son caracterís­
ticas las pequeñas hemoptisis repetidas. En el palu­
dismo maligno, producido por Plas111odi11111 fal­
cipanim, hay cierto grado de hematuria, acompaña­
do de intensa hemoglobinuria, que permite apreciar
en los tubos de la medular, los cilindros hemáticos y
hemoglobinúricos (Figura 4-8A, B).
1
capilares repletos de trofozoítos de P.Jalcipamm. (C) Glomérulo en cuyas asas capilares se ven eritrocitos con finos puntos
oscuros correspondientes a trofozoítos. (D) Capilares pulmonares y capilares cerebrales cuyos eritrocitos están en alto
porcentaje parasitados por P.fa/cipar11111. (E) Hígado en malaria falciparum. Se aprecia un espacio claro alrededor de los
capilares que corresponde a edema del espacio de Disse. Puede apreciarse también la parasitemill,
PIGMENTACIONES PATOLOGICAS
Mencionaremos en primer lugar la ictericia, por­
que actualmente·e1 paludismo está volviendo a nues­
tros pueblos y los médicos jóvenes y viejos, piensan
en cualquier otra enfermedad hasta que la biopsia a
veces permite hacer el diagnóstico oportunamente.
63
Anemia. A veces muy severa, es característica de
la uncinariosis por pérdida constante de sangre no
compensada con un aporte adecuado de proteínas y
hierro. Cuando la desnutrición severa se asocia a
uncinariosis, puede haber edema generalizado, tanto
por hipoproteinen;iia corno por la degeneración
grasosa del miocardio, que condiciona, incluso, in­
suficiencia cardíaca con dilatación acentuada de las
cavidades ventriculares y éstasis hepático centrolo­
bulillar; este hecho puede pasar inadvertido si no se
busca a través del microscopio cerrando el diafrag­
ma, porque está enmascarado por la metamorfosis.
Enfermedad tromboembólica. Suele verse en
los territorios de la cava superior e inferior en niños
con uncinariosis y desnutrición, y a menudo produ­
ce embolias pulmonares que son la causa de muerte.
Si la trombosis es del territorio porta mesentérico, se
pueden producir infartos intestinales y embolias
intrahepáticas. En la angiostrongilosis abdominal,
la trombosis desencadena un. cuadro violento· de
infarto intestinal que obliga a hacer cirugia de ur­
gencia y resecciones amplias del intestino.
Edema. Constituye uno de los signos más impor­
tantes de la fase aguda de la triquinosis. El edema
puede ser discreto, con cambio de coloración e indo­
loro, como en el complejo oftalmoganglionar de la
enfermedad de Chagas, o puede ser severo y crónico
como sucede en las filarias por Wuclzereria bancrofli.
En esta enfermedad, los ganglios linfáticos regiona­
les, donde se alojan los parásitos adultos, tienen ..
Ílbportantes esclerosis en el hilio que deben contri­
buir al trastorno circulatorio: Ya hemos señalado la
existencia de edema hepático, visible en los es'pacios
de Disse en el paludismo severo, lo que sin duda
contribuye a la hepatomegalia en esta enfermedad
(Figura 4-8E).
INFLAMACION
Para el docente de patología, las enfennedades
parasitarias son muy útiles, porque pern1iten ver en
fonna muy gráfica todas las variantes del proceso
inflamatorio y aun de sus secuelas.
Hay algunos hechos curiosos en patología para­
sitológica; usualmente en la inflamación se busca la
presencia de exudado, con detenninado tipo de cé­
lulas predominantes; sin embargo, al hablar de hepa­
titis o encefalitis palúdica, sabemos que no hay reac­
ción leucocitaria en el tejido: sólo se aprecia al com­
ponente alterativo y algunos trastomos circulatorios,
como el edema.
Es muy fácil demostrar en muchos casos, como
en la arnebiasis hepática o en la toxoplasmosis ence­
fálica, que es el parásito, corno ente extraño, el que
.64
PARASITOLOGIA MEDICA
desencadena el proceso inflamatorio; pero hay situa­
ciones, como sucede a veces en la miocarditis
chagásica y en la toxoplásmica, especialmente en las
formas crónicas, en que cerca de una colonia de
parásitos no se aprecia reacción inflamatorio; en
cambio, ésta puede ser importante lejos del sitio en
que el parásito está, lo que hace suponer que hay
sustancias antigénicas, producidas por el parásito,
que provocan reacción a distancia.
Los tipos de exudado también suelen variar:
puede ser purulento, como en las colangitis por
áscaris (Figura 4-3A, B) por esquistosoma o por
fasciola y en la meningitis producida por larva de
Dermatobia hominis (Figura 4-3A). Puede haber
exudado hemorrágico, como en la colitis balanti­
diana, en la paragonimosis pleuropulmonar y en la
estrongiloidosis.
Para el histopatólogo, la infiltración eosinofilica
tisular sugiere buscar algún helminto, sea adulto, sus
larvas o huevos.
La hiperplasia histiocitaria, con o sin formación
de granuloma, también es un indicador histológico
que invita a buscar parásitos, sean protozoos, como
en la leishmaniosis, toxoplasmosis, tripanosomosis
americana o amibiasis, o bien, huevos o fragmentos
de larva o de adultos de helmintos.
· Ya hemos señalado que la necrosis es importante
en el proceso inflamatorio parasitario, dando ejem­
plos como el de toxoplasmosis encefálica, amibiasis
intestinal o hepática, y cuando la parasitosis provo­
ca una complicación vascular de tipo trombótico.
Actualmente damos mayor importancia, sin embar­
go, a la presencia de exudado espumoso en los
alvéolos pulmonares, especialmente en niños des­
nutridos y pacientes inmunosuprimidos; este exu­
dado nos induce a hacer colocaciones especiales
para buscar Pneumocystis, sobre todo si en el tejido
predominan las células plasmáticas.
Otro tipo de inflamación importante en parasito­
logía es la úlcera que se ve en la piel de la leish­
maniosis americana, y en el tubo digestivo de la
balantidiosis y amibiasis; cabe aquí señalar que en
raras ocasiones, la amibiasis puede invadir el tracto
genital femenino, pero que cuando lo hace, produce
úlceras cervicales que inducen a los clínicos a buscar
carcinoma en fonna persistente, basados en la con­
sistencia finne de la lesión; el demostrar la existen­
cia de parásitos en estos casos, es dificil y exige
hacer cortes seriados.
La invasión vascular que hacen parásitos que
usualmente no se encuentran en la sangre, es otro
hecho que el médico no debe olvidar, porque le puede
explicar, en parte, la sintomatología y evolución de
· los procesos; es frecuente en la amibiasis (Figura
4-2F), constituyendo la ruta lógica de migración de
los parásitos hacia el hígado; se ve también en la
submucosa colónica en la balantidiosis (Figura 4-2G),
aunque nunca hemos visto migración de Balanti­
dium hacia el hígado. Sin embargo, el Dr. Ernesto
Jiménez, patólogo de un hospital provincial en Puer­
to Limón, Costa Rica, ha encontrado un caso de
invasión por Balantidium al seno marginal de ganglios linfáticos mesentéricos.
Los vasos mesentéricos son el hábitat de las for­
mas adultas en la angiostrongilosis abdominal, y re­
cientemente han aparecido también en la arteria
espermática, produciendo necrosistesticular. Proba­
blemente cuando se haga una revisión de más casos,
aparecerán otros territorios comprometidos. Simi­
lar situación se produce en la esquistosomigosis por
S.japonicum y S. haematobium. En la filariosis por
W bancrofti, las microfilarias se encuentra¡¡ en la
corriente sanguínea, especialmente durante la no­
che. En nuestra experiencia, en una ascariasis de
las vías biliares, los huevos del parásito entraron en
los vasos suprahepáticos y produjeron émbolos en
las ramas de la arteria pulmonar (Figura 4-3C).
Seguramente varios otros parásitos usan la vía vas­
cular para llegar a distintos órganos. Conviene re­
cordar que el paludismo, las tripanosomosis africa­
na y americana, son henioparasitosis, transitorias o
permanentes.
Vale la pena reflexionar sobre las posibles secue­
las de una enfermedad parasitaria; basta pensar en
la ceguera que por iritis crónica quede en la oncocer­
cosis; igualmente puede quedar ciego un ojo, total
o parcialmente después de la retinocoroiditis toxo­
plásmica (Figura 4-2C, D, E).
Otra secuela importante es la esclerosis postinfla­
matoria, como sucede en el miocardio de la tripa­
nosomosis americana y en la toxoplasmosis mio­
cárdica, donde la cicatriz que resulta puede producir,
a la larga, un aneurisma ventricular izquierdo (Figu­
ra 4-6A). Dentro de éstos aneurismas, es posible que
se geste la complicación trombótica, bien descrita
por De Oliveira Almeida, con el riesgo de embolia
en el territorio cerebral, o cualquier otro territorio de
la aorta. También hay esclerosis en las adherencias
que se producen entre la cara inferior del diafragma
y la cara superior del hígado en los abscesos hepá­
ticos amibianos, u otro tipo de colangitis crónica que
pueda ser condicionada por parásitos.
Una secuela importante es también el edema cró­
nico que producen algunas formas de filariosis, las
que tienen muy pocas probabilidades de curación.
Es necesario considerar, además, la aracnoiditis cró­
nica que se produce en la cisticercosis y que genera
importantes trastornos neurológicos funcionales.
En el tubo digestivo, mencionaremos la atrofia de
las mucosas, tanto en el intestino delgado. ·en la
uncinariosis, como en el colon en la amibiasis y
tricocefalosis.
PATOLOGIA GENERAL DE LAS PARAS/TOS/S
En la toxoplasmosis encefálica congénita sabe­
mos que hay grandes zonas de destrucción cortical
(Figui:a 4-4B), y que los seres humanos que padecen
la enfermedad se convierten en una carga para la
sociedad.
De todo lo dicho, podemos deducir que las enfer­
medades parasitarias, de las cuales tenemos cientos
de millones en América Latina, deben ser motivo
fundamental de estudio e investigación "en la
estructuración de cualquier programa de salud para
nuestros pueblos.
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INMUNOLOGIA DE LAS
INFECCIONES PARASITARIAS
OMAR O. BARRIGA
do. Como estas células poseen receptores especia­
les para las superficies mucosas, finalmente retornan
y se alojan permanentemente en las mucosas. No
obstante, esta migración les permite exportar res­
puestas inmunes que se iniciaron en una localización
(mucosa intestinal, por ejemplo) a otras mucosa¡¡
(mucosa bronquial, por ejemplo).
LOS ELEMENTOS DEL SISTEMA INMUNE
Antígenos (AG) y epítopos (E)
:¡¡
1
1:
La avalancha de avances técnicos y conceptuales
que ha ocurrido en la última década en inmunología
y en las ciencias asociadas, ha traído nuevas oportu­
nidades para la resolución de los problemas carac­
terísticos de la disciplina. La inmunología de parási­
tos no sólo se ha recuperado, sino que muchos de los
nuevos conceptos en inmunología han sido revela­
dos con modelos parasitarios. En estos momentos, la
relación parásito-hospedero se entiende en muchos
casos con una precisión que era inimaginable hace
sólo una década. Muchos problemas nuevos han
aparecido, pero las alternativas para avanzar en el
conocimiento actual son claras. El manejo de este
conocimiento moderno es indispensable para el es­
p_ecialista en salud. No sólo porque determina nue­
vos parámetros de diagnóstico, tratamiento, pronós­
tico y control de las enfermedades parasitarias sino
que, también, porque le prepara para entender los
extraordinarios avances que seguramente aparece­
rán en el futuro cercano.
EL SISTEMA INMUNE
El sistema inmune está a cargo de la identifica­
ción y eliminación de moléculas ajenas al organis­
mo. A menudo estas moléculas son parte de virus,
bacterias, o parásitos que invaden el organismo, o de
tumores que crecen en el organismo como un ele­
mento extraño. La tarea de eliminar estas moléculas
requiere gran eficiencia y precisión. Eficiencia por­
que todas las moléculas extrañas deben ser identifi­
cadas y eliminadas, y precisión porque sólo las
moléculas extrañas deben ser eliminadas. Para cum­
plir este encargo, el sistema inmune recurre a un
gran número de elementos y a complejos métodos de
regulación.
¡,
['
li
67
INMUNOLOGIA OE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
�Capítulo 5
puesto por órganos centrales y periféricos. Los
órganos centrales (médula ósea, timo y bolsa de
Fabricio en las aves) son el lugar de origen y madu­
ración de las células linfoides. La respuesta inmune
no ocurre en estos órganos. Los órganos periféricos
son los ganglios linfáticos, el bazo, y el tejido linfá­
tico asociado a las mucosas. En estos sitios es donde
la respuesta inmune toma lugar. Los órganos perifé­
ricos, a su vez, pueden dividirse funcionalmente en
sistémicos y locales.
Organos periféricos sistémicos. Son los gan­
glios linfáticos que drenan la linfa de los tejidos
intersticiales sistémicos, y el bazo que filtra la san­
gre que recorre todo el organismo. Estos órganos
poseen células procesadoras de antígeno, linfocitos
B, y linfocitos T que interceptan los antígenos que se
encuentran en la circulación. Ellos generan las res­
puestas inmunes que son expresadas en la circula­
ción y en los tejidos sistémicos (producción de Igs
M, G, A, y E, e inmunidad mediada por células). Los
linfocitos recirculan permanentemente entre los gan­
glios linfáticos y el bazo a través de la sangre y la
linfa. Esto permite que las respuestas inmunes que
pueden haberse iniciado localmente se generalicen a
todo el organismo.
Organos periféricos locales (o mucosos). Son
el tejido linfoide nasofaríngeo (anillo de Waldeyer),
los ganglios linfáticos bronquiales, las placas de
Peyer, los ganglios linfáticos mesentéricos, y los
tejidos linfáticos de la vejiga, glándulas salivares y
glándulas mamarias. Estos tejidos también poseen
células procesadoras de antígenos, linfocitos B, y
linfocitos T que interceptan los antígenos que llegan
a las superficies mucosas. Ellos generan respuestas
inmunes que son expresadas en las mucosas, princi­
palmente la producción de IgA, pero también de IgG
e lgM. Aunque las respuestas de estos tejidos co­
LA ORGANIZACION DEL SISTEMA INMUNE
múnmente se consideran respuestas locales de las
superficies mucosas, los linfocitos estimulados por
Como corresponde a un sistema orgánico a cargo
antígenos en estas localizaciones corrientemente
de la vigilancia en todo el organismo, el sistema
inmune no está localizado en un lugar en particular · •migran a los ganglios linfáticos regionales y de allí
a la sangre, en la cual circulan por un tiempo limitasino que distribuido en todo el cuerpo. Está com-
Se llama antígeno o inmunógeno a cualquiera
molécula que puede generar una respuesta inmune
específica. La mayoría de los antígenos son proteí­
nas o glicoproteínas que ingresan al organismo como
parte de la composición de virus, bacterias, hongos,
o parásitos (antígenos exógenos).
Ocasionalmente, las propias células del hospe­
dero pueden sintetizar antígenos cuando son estimu­
ladas por una infección intracelular (por un virus,
bacteria o parásito) o cuando sufren una transforma­
ción tumoral (antígenos endógenos). Los antígenos
exógenos comúnmente inducen respuestas de anti­
cuerpos o mediadas por células, mientras que los
antígenos endógenos generalmente inducen sólo
respuestas mediadas por células.
La mayoría de los antígenos tienen un peso mo­
lecular superior a los 20 kilodaltons (kDa) y están
constituidos por más de 200 aminoácidos. El siste­
ma inmune no reconoce la molécula completa de
antígeno, sino que sólo pequeñas porciones de ella
(formadas por unos pocos aminoácidos) que se de­
nominan epítopos. Dependiendo del tamaño de la
molécula, un antígeno puede poseer varios epítopos,
y algunos de ellos pueden incluso estar traslapados.
En relación con los antígenos, es importante dis­
cutir el concepto de célula autóloga defectuosa. Esta
es cualquier célula de un individuo que presenta en
su superficie (accesible al sistema inmune) antíge­
nos diferentes a los antígenos propios del individuo.
Los epítopos de estos antígenos son reconocidos por
el sistema inmune como moléculas extrañas, de modo
que generan las correspondientes reacciones inmu­
nes. Estas moléculas son comúnmente sintetizadas
por las propias células del individuo cuando sufren
infecciones por virus, bacterias o parásitos que alte­
ran su metabolismo. Muchos tumores también pro­
ducen neoantígenos que se expresan en la superficie
de las células tumorales.
EXTRACELULAR
CD4
RCT
CLASE Il
AAAAª�!C';:;a¡
WW'""'�........,,
INTRACELULAR
\\
MEMBRANA CELULAR
\\
Figura-5-1. Moléculas de la familia de las inmunoglobulinas. Esta familia de proteínas o glicoprotelnas incluye una serie
de moléculas de la superficie celular que ejercen importantes funciones en la respuesta inmune. Aqui están representadas
la inmunoglobulina M (lgM), el receptor de células T (RCT), la proteína de histocompatibilidad de clase 11 (Clase 11),
Y el complejo de diferenciación 4 (CD4).
1:;
• 68
PARASJTOLOGIA MEDICA
Moléculas de la familia
de las inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas son glicoproteínas forma­
das por cadenas peptídicas con lazos que se repiten
a lo largo de la molécula. Se supone que los genes
que codifican para estas moléculas han derivado por
multiplicación de un gen ancestral que codificaba
para un péptido de unos l00 aminoácidos, con un
solo lazo. Otras proteínas que parecen construidas
de acuerdo a un padrón similar han sido agrupadas
en lo que llamamos la familia de las inmunoglobu­
linas. Las principales proteínas en esta familia son
las inmunoglobulinas mismas, los receptores de las
células T, las proteínas de clase I o II del complejo
principal de histocompatíbilidad, y las proteínas de
los complejos de diferenciación(Figura 5-1). Todas
ellas ejercen funciones fundamentales en la respues­
ta inmune.
Las inmunoglobulinas (lg). Las Igs o anticuer­
pos son glicoproteinas producidas por las células
plasmáticas, que, a su vez, son productos de la dife­
renciación de los linfocitos B. La estructura básica
de las Igs consiste en dos cadenas de polipéptidos de
unos 440 aminoácidos cada una (cadenas pesadas),
franqueadas por otras dos cadenas de unos 220
aminoácidos cada una(cadenas livianas)(Figura 5-1).
Al extremo distal de cada cadena pesada y su corres­
pondiente cadena liviana, los aminoácidos respecti­
vos forman una hendidura para acomodar un epíto­
po. Este es el lugar de combinación con el antígeno
y sólo acepta epitopos cuya composición en ami­
noácidos es complementaria con su propia compo­
sición en aminoácidos. En los linfocitos, las Igs exis­
ten como proteínas en la superficie de los linfocitos
B. Cada linfocito B posee unas I os moléculas de Igs,
todas idénticas. Sin embargo, durante la multiplica­
ción de los linfocitos B originales, los genes que
codifican para las Igs se reorganizan extensamente y
terminan fonnando más de 108 moléculas de Igs di­
ferentes, en otros tantos linfocitos B. El número total
de epitopos que un individuo puede reconocer (y
acomodar en sus Igs respectivas), por lo tanto, ex­
cede los 100 millones.
focitos T ocurre una extensa reorganización de los
genes que codifican para los RCTs que termina en la
producción de quizás unos Ios RCTs diferentes, en
otros tantos linfocitos T. Es inevitable que durante
estas reorganizaciones algunos de los RCTs que se
generan tengan afinidad para combinarse con epito­
pos presentes en los tejidos del individuo. Estos
RCTs son eliminados durante la diferenciación de
los linfocitos T en el timo de modo que se evita la
producción de reacciones autoinmunes. Los linfoci­
tos que sobreviven aun tienen la capacidad de reco­
nocer muchos millones de epítopos diferentes.
Cada molécula de RCT en la superficie de los
linfocitos T está siempre asociada con otros cinco
péptidos, formando así lo que se llama el complejo
CD3. La razón de esta asociación no se conoce pero
se ha especulado que la porción intracelular de los
RCTs es demasiado corta para transmitir señales al
interior de la célula y necesita las otras moléculas del
complejo CD3 para cumplir esta función.
Las proteínas de clase I o II (PI o PU). El complejo
principal de histocompatibilidad (CPH) es un grupo
de genes en el cromosoma 6 de los humanos (o el
cromosoma 17 de los ratones) cuyos productos es­
tán asociados con el reconocimiento de las células
propias o extrañas al organismo. Estos genes están
distribuidos en grupos que codifican para tres clases
de moléculas: I, II, y III. Las proteínas de clase I (PI)
son glicoproteínas sintetizadas por virtualmente to­
das las células micleadas. Esta proteínas se combi­
nan con los epítopos de las células propias del indi­
viduo que han sido alteradas por una infección o una
transformación tumoral, y el complejo proteína de
clase I + epítopo(PI+E) estimula a los linfocitos T
citotóxicos. Las proteínas de clase JI (Pll) (Figura
5-1) son glicoproteínas producidas por las células
presentadoras de antígenos(macrófagos, células den­
dríticas, linfocitos B). Estas proteínas se combinan
con epítopos generados fuera de las células del indi­
viduo(pero procesadas por las células presentadoras
de antígeno), y el complejo proteína de clase 11 +
epítopo(PII+E) estimula a los linfocitos cooperado­
res. L'as moléculas de clase III corresponden a com­
ponentes del complemento, factores de necrosis tu­
moral, y otras proteínas séricas: Las proteínas de
clases I y II poseen una hendidura parecida a la de
Los receptores de las células T(RCT). Los RCT
son también proteínas de superficie pero éstas se
las Igs en su extremo distal que les permite combiencuentra? e� la superficie de los linfocitos T(Figu- ·narse con los epítopos correspondientes.
ra 5-1). Sumlar a las Igs, estos receptores también
�os/ocidel CPHson altamente polimórficos(es
decir, cada locus puede tener una alternativa [o aletienen una hendidura en el extremo distal para acomodar a aquel epítopo que posea una composición
lo] entre muchas posibles alternativas para ese gen).
de aminoácidos complementaria a la del receptor
Además, los alelos son codominantes(es decir, tanto
mismo. Cada linfocito T posee unos ¡os RCTs idén- ., . el..a!1::lo materno como el paterno son expresados).
ticos ·en su superficie. Como;én efi:aso''de las Igs eri .. ··· Por último, la combinación de las proteínas de clase
los linfocitos B, durante la multiplicación de los linI o II es promiscua(es decir, diferente de las Igs, una
INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
misma molécula de proteína de clase I o II se puede
combinar con numerosos antígenos diferentes). Es­
tas características permiten que casi cualquier epíto­
po (endógeno o exógeno) pueda encontrar una pro­
teína de histocompatibílidad (clase I o II) con la cual
combinarse para estimular los linfocitos(citotóxicos
o cooperadores) hacia la producción de una respues­
ta inmune.
Las proteínas de clase I y II son sintetizadas en
el retículo endoplásmico de las células respectivas,
y Juego transportadas al aparato de Golgí. Desde
allí, las proteínas de clase I son transportadas direc­
tamente a la superficie de las células nucleadas mien­
tras que las proteínas de clase II son transportadas
primero al compartimento lisosomal y después a la
superficie de las células presentadoras de antígenos.
Esta es una diferencia importante porque las proteí­
nas de clase I se combinan con antígenos endógenos
(generados en la misma célula) en el retículo endo­
plásmico mientras que las proteínas de clase II se
combinan con antígenos exógenos(generados fuera
de la célula) pero procesados por la célula en el
compartimento lisosomaL
Los complejos de diferenciación (CD). Los CD
son un conjunto de unas 100 proteínas diferentes que
se encuentran en las superficies de diferentes linfo­
citos y otras células. A medida que se iban descu­
briendo más y más de estas proteínas, su nomencla­
tura empezó a hacerse inmanejable. Finalmente, en
1982, se propuso una nomenclatura uniforme para
estas moléculas bajo el nombre de complejos de
diferenciación (CD). Indudablemente estas proteí­
nas juegan algún rol en el funcionamiento de la cé­
lula respectiva pero su función específica aún no es
conocida en la mayoría de los casos. Como diferen­
tes linfocitos poseen algunos CD similares y otros
diferentes, en la práctica se usa la presencia de cier­
tos CD para identificar el linfocito respectivo. La
industria farmacéutica fabrica anticuerpos monoclo­
nales que reaccionan específicamente con algunos
CD. Los CD más relevantes para nuestros propósi­
tos son: el CD3+ que está presente en todos los
linfocitos T, el CD4+ que está presente en los linfo­
citos cooperadores, y el CDS+ que se encuentra en
los linfocitos citotóxicos.
Las células del sistema inm.une
Las células fundamentales del sistema inmune
son los linfocitos, pero los macrófagos son esencia­
les como iniciadores, reguladores, o efectores de la
inmunidad en muchas ocasiones. Otras células como
los mastocitos,- -eosinófilos,·neutrófilos, basófilos;
células asesinas, etc., colaboran sustancialmente en
algunos mecanismos inmunes. Aquí discutiremos
69
brevemente las células más relevantes a la inmuni­
dad contra parásitos.
Las células presentadoras de antígenos (CPA).
<'Los antígenos exógenos deben ser procesados por
ciertas células (células presentadoras o procesado­
ras de antigeno, o CPA) para iniciar una respuesta
inmune efectiva. Estas células capturan el antígeno
por fagocitosis o endocitosis, lo. digieren en frag­
mentos pequeños (epítopos) en los lisosomas, per­
miten la conjugación de los epítopos con moléculas
de clase II, y reexponen en su superficie el complejo
epítopo-molécula de clase II. La mayoría de los
macrófagos y monocitos, las células dendríticas, y
aun los propios linfocitos B pueden actuar como
CPA.
La ingestión del antígeno o el contacto del com­
plejo epítopo-molécula de clase II con los RCT ac­
tiva la CPA para secretar las citocinas IL-1, IL-6,
IL-12, y el factor de necrosis tumoral. Estas citoci­
nas tienen funciones muy importantes en el desenca­
denamiento de la respuesta inmune.
Los linfocitos. Son producidos originalmente en
la médula ósea y adquieren sus características fun­
cionales en el timo (linfocitos o células T) o en la
misma médula ósea u otros órganos linfáticos(linfo­
citos o células B). Estas células ejercen diferentes e
importantes funciones en la respuesta inmune.
Pueden ser identificadas por la presenda de cier­
tas glicoproteínas en sus membranas externas.
Linfocitos B. Son reconocidos por la presencia.
de lgs y de ciertos CD(CD 19, CD20, y CD22) en su·
superficie. Estas Igs tienen la capacidad de combi­
narse con antígenos (solubles o particulados) que
contengan epítopos con una composición aminoací­
díca complementaria a la de la lg. Los epítopos que
reaccionan con las Igs de los linfocitos B general­
mente tienen una longitud de unos 15 a 22 aminoáci­
dos. Comúnmente estos epítopos se encuentran en
la superficie de proteínas mucho más grandes, de
manera que son accesibles al sistema inmune. Como
la cadena aminoacídíca de las proteínas grandes gene­
ralmente está plegada sobre sí misma (estructura
terciaria), es posible que un epítopo esté formado
por la yuxtaposición de aminoácidos localizados en
diferentes sitios de la proteína. Si es así, los amino­
ácidos quedarán separados cuando la proteína se
desdobla al desnaturalizarse y el epítopo desapare­
cerá. En este caso, la proteína desnaturalizada no
reaccionará con las mismas Igs que la proteína nati­
va.
Liefocitos T. Son reconocidos por la presencia
del RCT y del CD3 en su superficie. Diferente de las
Igs, los RCTs sólo se combinan con epítopos que,
aparte de ser complementarios con su propia com-
70
PARASITOLOGIA MEDICA
pos1c10n en aminoácidos, están conjugados con
moléculas de histocompatibilidad de clase I o II.
Funcionalmente, los linfocitos T se dividen en tres
clases.
a) Linfocitos T cooperadores (Tea). Estas célu­
las producen una serie de secreciones (citocinas)
que regulan las funciones de otras células inmunes.
Sus RCT se combinan únicamente con epítopos que
están conjugados con proteínas de clase 11(restric­
ción de clase II). Generalmente presentan el CD4+
en su superficie. Los epítopos que reaccionan con
los RCT de los linfocitos Tco generalmente tienen
una longitud de unos 1O a 16 aminoácidos. Como
estos epítopos son fragmentos de antígenos digeri­
dos por las CPA, comúnmente son polipéptidos li­
neares de manera que la desnaturalización no afecta
su reacción con el RCT respectivo. En todos los
casos estudiados, los epítopos que estimulan las
células B o T son diferentes, aunque se encuentren
en el mismo antígeno. Cuando una célula Tco es
estimulada por primera vez por un epítopo determi­
nado(célula Tco precursora o TcoP), secreta sólo la
citocina IL-2. Si la misma célula o su descendencia
( célula Tco activada o Tco0) es estimulada de nuevo
por el mismo epítopo, esta vez secreta varias citoci­
nas con funciones variadas. Si las células Tco0 son
áctivadas nuevamente por el mismo epítopo, se dife­
rencian en células Tco tipo 1 (Tcol), que secretan
citocinas que promueven la inmunidad mediada por
células, o en células Tco tipo 2(Tco2), que secretan
citocinas que promueven la inmunidad humoral.
b) Linfocitos Tcilotóxicos (TC). Estos linfocitos
producen secreciones que lisan células que poseen
epítopos complementarios a sus RCT. Los RCT de
las células TC sólo se combinan con epítopos que,
aparte de ser complementarios con su propia compo­
sición en aminoácidos, están conjugados con proteí­
nas de clase I(restricción de clase 1). Las células TC
generalmente poseen el CDS+ en su superficie. Los
epítopos que reaccionan con los RCT de los linfoci­
tos TC tienen unos 9 aminoácidos de largo y son
diferentes de los epítopos para las células B o Tco.
e) Linfocitos T supresores (TS). Estas células
fueron postuladas para explicar la inhibición de la
respuesta inmune bajo diversas circunstancias pero
nunca han sido aisladas o clonadas. Esta inhibición
podría ser simplemente una función de las células
Tco bajo circunstancias especiales. Se sabe, por ejem­
plo, que las células Tcol y Tco2 son mutuamente
antagonistas y se inhiben la unas a las otras.
d) Células nulas. Estas células tienen la morfo­
logía de los linfocitos pero carecen de los marcado­
res de superficie de las células B o T. Algunas de
ellas corresponden a las células asesinas naturales.
Otras pueden ser simplemente linfocitos inmaduros.
Los macrófagos. Los macrófagos tisulares son
sólo formas más maduras (y fisiológicamente más
activas) de los monocitos circulantes. Aparte de
actuar como CPA, los macrófagos son importantes
elementos efectores en la respuesta inmune. Los
macrófagos que no han sido estimulados no son
muy activos fisiológicamente, condición que se de­
nomina "estado de reposo". Una serie de circunstan­
cias, sin embargo, pueden aumentar su capacidad
para fagocitar, destruir patógenos, y secretar subs­
tancias reguladores y efectoras (citocinas). Los
macrófagos que han sido estimulados de esta mane­
ra se denominan "macrófagos activados". El estímu­
lo activador más simple es la fagocitosis misma.
Activadores más poderosos son diferentes cito­
cinas y ciertos productos microbianos y parasitarios.
Uno de los activadores más potentes es el interferón
y(IFNy).
Los macrófagos poseen receptores para el extre­
mo caudal(Fe) de las Igs y para el factor C3b del
complemento de manera que se adhieren preferente­
mente a los parásitos cubiertos por anticuerpos o por
complemento. Si el parásito es pequeño, lo fagocitan
fácilmente.
Los macrófagos poseen varios mecanismos apro­
piados para la destrucción de parásitos. El más co­
mún es probablemente la fagocitosis. Los parásitos
fagocitados son incluidos en una vacuola parasitófo­
ra que rápidamente se fusiona con los lisosomas del
macrófago para formar un fagosoma. Los lisosomas
poseen un pH alrededor de 5,0, enzimas hidrolíticas,
lisozima, y defensinas(péptidos básicos pequeños
que forman microporos en las membranas biológi­
cas), toélos los cuales pueden ejercer un efecto letal
sobre los parásitos fagocitados. La activación de los
macrófagos a menudo produce también un estallido
respiratorio (respiratory burst) en la cual el oxígeno
molecular(02) es reducido al anión superóxido(Oi-)
que es extremadamente tóxico para los parásitos.
Este anión es producido en las membranas del fago­
soma y en las membranas externas del macrófago de
manera que puede ser vertido dentro del fagosoma
para actuar contra los parásitos intracelulares, o al
exterior para actuar contra los parásitos extracelula­
res. A partir del anión superóxido, se pueden formar
también otros radicales de oxígeno como peróxido
de hidrógeno(H2O2), hidroxilo(HO), y ácido hipo­
cloroso(HOCl). Estas son poderosas sustancias oxi­
dantes que también tienen la capacidad de destruir
los parásitos. Aparte de los radicales de oxígeno, se
ha encontrado últimamente que el macrófago activa­
do también puede producir óxido nítrico (NO-) a
partir de la L-arginina. El óxido nítrico por sí mismo
es tóxico para muchos parásitos pero, además, se
puede combinar con el anión superóxido para formar
radicales aún más reactivos como el bióxido de nitró­
geno(NO2) y el ácido nitroso(HNO2). Los radicales
INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
de oxígeno y de nitrógeno actúan inespecíficamente
sobre los parásitos y sobre las células del hospede­
ro. Las células de los mamíferos comúnmente poseen
enzimas que neutralizan la actividad de estos radica­
les (peroxidasas, dismutasa superóxido, catalasas,
vitamina E). La susceptibilidad de los parásitos a
estos componentes depende de su propia habilidad
para neutralizar los radicales. Es interesante que el
estudio de unas cuantas especies de nematodos ha
demostrado que estos parásitos poseen escasas
enzimas detoxicantes de los radicales oxidantes. A
pesar de que los macrófagos secretan también una
serie de sustancias no oxidantes, algunas de ellas
con efectos líticos contra los tejidos del huésped,
aún no se ha descrito ninguna que tenga un efecto
letal contra los parásitos.
Los neutrófilos. Son células fagocitarias de la
circulación y de los tejidos. Comúnmente son las
primeras células que llegan a un foco inflamatorio.
Como los macrófagos, poseen receptores para com­
binarse con la porción caudal(Fe) de las Igs y con
factores del complemento activado. Los neutrófilos
ejercen fagocitosis y producen radicales de oxígeno
y de nitrógeno de manera similar a lo que discutimos
en relación a los macrófagos. Los neutrófilos son
frecuentemente mencionados como efectores de la
inmunidad contra bacterias. Hay considerable evi­
dencia, sin embargo, de que ellos actúan como efec­
tores muy eficientes contra una serie de helmintos de
los tejidos.
Los eosinófilos. Son células moderadamente fa­
gocitarlas, mayormente localizadas en los tejidos.
Como los macrófagos, su superficie contiene recep­
tores para la porción caudal(Fe) de las Igs y para los
componentes C3b y C4 del complemento. Secrecio­
nes producidas por macrófagos, linfocitos T, y mas­
tocitos, los complejos antígeno-anticuerpo, el factor
C5a del complemento, la IL-5, y moléculas de ori­
gen parasitario pueden aceleran la maduración de
los eosinófilos de la médula roja y su pasaje a la
sangre, atraerlos a la localización del parásito, esti­
mular su extravasación para fonnar focos de infiltra­
ción tisular, y aumentar su capacidad de fagocitar,
liberar proteínas, y producir radicales oxidantes. Los
eosinófilos pueden afectar a los parásitos mediante
la liberación de proteínas básicas(particularmente la
proteína básica principal) contenidas en sus gránu­
los, que son tóxicas para las membranas de varios
parásitos(y, ocasionalmente, para las del hospede­
ro). También pueden producir radicales de oxígeno
Y, posiblemente de nitrógeno, como los macrófagos.
Los eosinófilos intervienen también en el control de
las reacciones inflamatorias inhibiendo con sus en­
zimas los mediadores de la anafilaxis producidos por
71
los basófilos y mastocitos, y los mediadores de la
inflamación producidq¡; por los mastocitos. También
fagocitan los complejos antígeno-anticuerpo(inclu­
yendo IgE) y reducen la inflamación correspondien­
te.
Los basófilos. Son células circulantes que inva­
den los tejidos sólo en el curso de los procesos infla­
matorios. No son fagocitarías sino que ejercen sus
funciones mediante la descarga de sus gránulos en el
espesor de los tejidos. Los basófilos poseen recepto­
res de alta afinidad(>l0-9 mol/L) para el extremo
caudal (Fd) de la lgE de modo que se combinan
preferencialmente con los anticuerpos IgE aunque
éstos se encuentren en muy baja concentración en
los líquidos orgánicos. Cuando las moléculas de IgE
en la superficie de los basófilos son aglomeradas por
combinación con el antígeno(alergeno) correspon­
diente, los gránulos de las células se vuelcan en los
tejidos vecinos y liberan una serie de mediadores de
la alergia de tipo 1(histamina, serotonina, leucotrie­
nos, prostaglandinas, bradiquinina, citocinas IL-1,
IL-2, IL-3, IL- 4, IL-5, IL-6, IL-8, y FNT, etc.). En
el caso de las parasitosis, algunos de los.fenómenos
fisiológicos iniciados por estos mediadores(vasodi­
latación, permeabilidad vascular, quemotaxis de
eosinófilos y neutrófilos, agregación de plaquetas,
activación del complemento, etc.), constituyen un
foco inflamatorio que contribuye a destruir al pará­
sito. Convencionalmente se les ha asignado a los
basófilos una función particularmente efectiva en el
rechazo de ectoparásitos, como las garrapatas, pul­
gas, y piojos. Hay alguna evidencia, sin embargo, dé
que la falta de basófilos no disminuye el desarrollo
de resistencia contra estos artrópodos.
Los mastocitos. Son células pleomórficas del te­
jido conjuntivo. En la práctica, los mastocitos se
comportan como la contrapartida tisular de los basó­
filos circulantes. Como los basófilos, los mastocitos
fijan la IgE con muy alta afinidad y son degranula­
dos por la aglomeración de estas Igs cuando ellas se
combinan con sus antígenos específicos. Los gránu­
los·de los mastocitos contienen una serie de sustan­
cias que producen vasodilatación y aumento de la
permeabilidad vascular (histamina, leucotrienos,
prostaglandinas, factor activador de las plaquetas
[FAP], otras que específicamente estimulan y/o atraen
neutrófilos, eosinófilos y macrófagos(factores que­
motácticos para neutrófilos [FQN], para eosinófilos
[FQE], y F AP que atrae neutrófilos, eosinófilos y
macrófagos), y una serie de citocinas(!Ls 3, 4, 5, 6,
8, factor estimulador de colonias de granulocitos y
macrófagos [FEC-GM], e interferón y .[IFNy]). La
degranulación de los mastocitos en la proximidad del
parásito, por lo tanto, constituye un foco inflamato-
m_l
¡.¡
'i
72
PARAS/TOLOGIA MEDICA
río rico en proteínas plasmáticas (anticuerpos y com­
plemento) y células (macrófagos, neutrófilos y eosi­
nófilos). Muchos especialistas opinan que los mas­
tocitos juegan un rol central en la defensa contra las
infecciones por helmintos.
Las citocinas
Las citocinas son proteínas de tamaño pequeño o
mediano (alrededor de 30 kDa) producidas por cé­
lulas y que influyen las funciones de otras células.
Generalmente son producidas en cantidades minús­
culas, actúan sólo en la vecindad inmediata donde se
producen, y tienen una vida media de minutos. Cons­
tituyen un verdadero sistema honnonal a nivel de las
células. Las primeras citocinas descubiertas fueron
aquellas producidas por linfocitos y se les llamó
interleucinas. Luego se encontraron citocinas produ­
cidas por los macrófagos/monocitos y se les llamó
monocinas. Como ahora se sabe que el fenómeno de
producción de estas hormonas celulares se extiende
a muchas células, hoy se prefiere el nombre genérico
de citocinas aunque el apelativo interleucina (o IL)
ha resultado sorprendentemente persistente. Las ci­
tocinas más relevantes a la inmunidad contra parási­
tos S!Jn las siguientes:
lnterleucina 1 (IL-1). Es producida par las CPAs
cuando son activadas, y por muchas otras células
cuando son dañadas (macrófagos, monocitos, endo­
teliocitos, fibroblastos, linfocitos B, etc.). Exhibe
una serie de funciones, por ejemplo: promueve la
producción de IL-2 y de receptores de IL-2 en los
linfocitos cooperadores; estimula la multiplicación y
la maduración de los linfocitos B; aumenta la activi­
dad de las células asesinas naturales; atrae macrófa­
gos-monocitos y neutrófilos; promueve la permeabi­
lidad vascular; aumenta la producción de moléculas
de adherencia intercelular por los endoteliocitos;
induce la producción de proteínas de fase aguda por
el hígado y de prostaglandinas y ACTH por el hipo­
tálamo.
Interleucina 2 (IL-2). Es producida por las célu­
las TcoP, Tco0, y Tco l. Promueve la activación y
multiplicación de los linfocitos Tco, TC, y B estimu­
lados por un antigeno y aumenta la actividad de los
macrófagos y células asesinas naturales.
Interleucina 3 (IL-3). Es producida por las cé­
lulas Tco0, Tcol y Tco2. Estimula la multiplicación
y maduración de todas las células hematopoyéticas,
incluyendo los mastocitos.
Interleucina 4 (IL-4). Es producida por las célu­
las Tco0, Tco2, los neutrófilos, y los mastocitos.
Promueve la proliferación de linfocitos B y T estimu­
lados por un antígeno; favorece la diferenciación de
los linfocitos B hacia plasmocitos productores de
anticuerpos; estimula la producción de IgE (o su
equivalente, lgGI en ratones e IgG2a en ratas); esti­
mula la proliferación de los mastocitos; aumenta la
producción de moléculas de histocompatibilidad de
clase II en los macrófagos y linfocitos B; e inhibe la
formación de los linfocitos cooperadores de tipo l .
L a IL-4 e s e l principal efector d e las células Tco2.
Interleucina 5 (IL-5). Es producida por las cé­
lulas Tco0 y Tco2. Estimula la multiplicación y ma­
duración de los eosinófilos; coopera con la IL-4 para
inducir la producción de lgE; promueve la multipli­
cación de los linfocitos B y su diferenciación hacia
la producción de lgA.
Interleucina 6 (IL-6). Es producida por los ma­
crófagos, endoteliocitos, fibroblastos y células Tco2.
Aumenta la permeabilidad vascular; promueve la
multiplicación y maduración de linfocitos B; estimu­
la la producción de proteínas de fase aguda por los
n
hepatocitos.
Interleucina 8 (IL-8). El efecto atribuido a una
hipotética interleucina 8 es realmente ejercido por
una serie de sustancias cercanamente relacionadas
que ahora se denominan quemocinas. Son produci­
das por los macrófagos y endoteliocitos. Diferentes
quemocinas estimulan la proliferación, extravasa­
ción, quem!)taxis y degranulación de basófilos y
eosinófilos.
Interleucina 9 (IL-9). Es producida por las cé­
lulas Tco y Tco2. Promueve el desarrollo de los
mastocitos y la proliferación de células TC en ausen­
cia de antígeno. Inhibe la producción de proteínas de
clases II por los macrófagos.
Interleucina 10 (IL-10). Es producida por los
macrófagos y las células Tco2. Inhibe la producción
de IL-1, IL-6, FNT e IFN.
Interleucina 12 (IL-12). Es producida por las
CPA. Promueve la formación de células Tco I y TC,
y la producción de IFN por los linfocitos y células
asesinas naturales. Inhibe la formación de células
Tco2.
Factor de necrosis tumoral (FNT). Un tipo (a,
antiguamente llamada caquexina) es producido por
los macrófagos y otro (B, antiguamente llamado lin, fiitoxina) por las células Tea I yTC.'Ambos causan.··-.
necrosis de ciertas células tumorales. El prime�o '" ....
estimula la producción de IL-1 e IL-6, promueve la
JNMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
penneabilidad vascular y la extravasación de células
sanguíneas, y es largamente el responsable por la
caquexia de las enfermedades inflamatorias cróni­
cas. El segundo contribuye al aumento de las fago­
citosis por macrófagos y neutrófilos durante el pro­
ceso inflamatorio.
Interferón (IFN-y). Los tres tipos de interferones
que han sido descritos (a, 8, y) inhiben la replicación
de virus pero el interferón y tiene, además, funciones
muy importantes en la regulación inmune. El IFN-y
es producido por las células Tcol, TC, y células
asesinas naturales. Estimula la actividad de los ma­
crófagos y otras células fagocitarias, de las células
TC, y de las células asesinas naturales; aumenta la
producción de proteínas de histocompatibilidad de
clases I y II; estimula la diferenciación de los linfo­
citos B de ratón hacia la producción de lgG2 e lgG3
(lgs no alergizantes); e inhibe la multiplicación de los
linfocitos Tco2. El IFNy es el principal efector de las
células Tcol y la contrapartida de la IL-4.
LA RESPUESTA INMUNE Y SU EFECTO SOBRE LOS PARASITOS
Diferencias entre la inmunidad
contra parásitos y procariotes
La inmunidad es un conjunto de reacciones au­
tomáticas que siguen un curso similar con indepen­
dencia del origen del antígeno. Si el mismo antígeno
es administrado de la misma manera a individuos
idénticos, la inmunidad obtenida debería ser compa­
rable. La simple observación, sin embargo, indica
que existen diferencias marcadas entre el efecto de
la inmunidad sobre virus y bacterias (organismos
procariotes) o sobre parásitos (organismos eucario­
tes). Las infecciones virales y bacterianas son por lo
general procesos agudos que se resuelven o matan
al paciente rápidamente. En contraste, las infeccio­
nes parasitarias son característicamente procesos
crónicos. Esta dramática diferencia depende de cier­
tas características biológicas de los parásitos que
están ausentes en. los procariotes.
Complejidad antigénica. Los parásitos producen
antigenos químicamente más complejos y en mayor
número y cantidad que los organismos procariotes.
Aquellos antígenos que se generan del metabolismo
del parásito se llaman antígenos metabólicos, de
excreción-secreción (ES), o exo-antígenos. Estos son
generalmente enzimas o catabolitos generados por el
parásito vivo y floreciente. Aquellos antigenos que
derivan de las estructuras del cuerpo del parásito se
llaman antígenos somáticos, estructurales, o endo-
,¡
73
antígenos. Estos son comúnmente liberados cuando
el parásito muere y su cuerpo se degrada. Muchos
parásitos poseen también sustancias antigénicas que
están ampliamente repartidas en la naturaleza (antí­
genos heterófilos). Finalmente, los parásitos pueden
alterar las proteínas del huésped durante la infección
de tal manera que se hacen antigénicas para el mismo
hospedero. De todas estas sustancias, es probable
que sólo los antígenos i:netabólicos contengan ma­
teriales que son esenciales para la vida del parásito.
La neutralización inmune de estas sustancias es
probablemente letal para el parásito. Pero estos an­
tígenos deben competir con todos los otros antíge­
nos del parásito por la atención del sistema inmune.
Corno generalmente están menos concentrados y
son más similares a los materiales del hospedero (de
modo que son menos inmunogénicos) que los otros
antígenos, raramente inducen respuestas inmunes
de magnitud, de manera que el parásito se mantiene
a salvo de la inmunidad protectora.
Complejidad fisiológica. Como los parásitos
poseen una fisiología más compleja que los proca­
riotes, tienen más alternativas para eludir la acción
efectora de la inmunidad. Por ejemplo, algunos ne­
matodos pueden tener diferentes versiones de una
enzima (isozimas). Si se producen anticuerpos con­
tra una versión, el parásito puede restringir su pro­
ducción en favor de otra versión que no sea afectada
por la inmunidad. Este fenómeno ha sido observado
en Nippostrongylus brasiliensis.
Complejidad estructural. Debido a su tamaño··
y a la complejidad de sus estructuras, los parásitos
son menos susceptibles a mecanismos efectores que
tienen éxito contra procariotes. Por ejemplo, la neu­
tralización efectiva de los receptores que usa un
protozoo para adherirse a su célula hospedera pro­
bablemente requiere muchas más moléculas de anti­
cuerpo que la neutralización de los receptores de un
virus o una bacteria. El complemento probablemen­
te requiere también muchas más moléculas para lisar
un protozoo que para lisar un procariote, y probable­
mente no funciona contra helmintos que pueden re­
parar su cubierta tan rápidamente como el comple­
mento la daña. La fagocitosis, que es tan exitosa
contra muchas bacterias, probablemente no tenga
ningún efecto sobre los helmintos. Aun cuando pa­
rásitos moribundos pudieran liberar enzimas esen­
ciales para el parásito y el hospedero pudiera produ­
cir anticuerpos contra ellas, los anticuerpos dificil­
mente podrían llegar al lugar de acción de la enzima
en el espesor de los tejidos del parásito vivo. Si los
macrófagos o anticuerpos ganaran acc_eso al parási­
to por la vía-digestiva,·probablemenié seríán digeri­
dos antes de poder causar daño importante.
,,'1
1
1;
• 74
PARAS/TOLOGIA MEDICA
Complejidad biológica. Los nematodos penetran
sus hospederos como larvas infectantes y proceden
a desarrollarse hasta el estado adulto. Los estadios
juveniles generalmente poseen una bioquímica ca�
racterística y antígenos diferentes de los del adulto.
Para el tiempo que el sistema inmune reacciona a
estos antígenos, el parásito juvenil ya ha mudado a
otro estadio que a menudo no es susceptible a e'sa
inmunidad. Los formas juveniles y adultas de los
platihelmintos también exhiben diferencias antigé­
nicas (ésta es la base de la inmunidad concomitante
en Scltistosoma) pero, además, los antígenos super­
ficiales de su tegumento se renuevan cada pocas
horas de manera que los anticuerpos o células que se
fijen en su superficie son eliminados antes de que
puedan causar daño permanente.
Localización. Muchos parásitos están localiza­
dos en el lumen digestivo donde el complemento es
inactivo y los anticuerpos IgM, IgG, macrófagos y
otros elementos efectores de la inmunidad son esca­
sos. Otros parásitos están localizados dentro de cé­
lulas libres (Plasmodium, Babesia, Toxoplasma, etc.),
que los protegen de la actividad de los anticuerpos.
Otros están dentro de células de tejidos sólidos (quis­
tes de Tricltinella, Sarcocystis, Toxoplasma, T. cruzi,
etc.),que los protegen, además, de la fagocitosis. Por
último, otros se rodean de una capa de tejido fibroso
formada por el huésped (larvas de cestodos) que
impide el paso a los elementos de la inmunidad,o se
encuentran en órganos que están protegidos de la
inmunidad (Toxoplasma y T. cr11zi en el feto, Cysti­
cercus cel/ulosae en el cerebro, larva de Toxocara
canis en el ojo).
Movilidad. Muchos parásitos se mueven libre­
mente dentro del organismo de modo que pueden
escapar fisicamente del lugar de infección,a menudo
dejando atrás una estela de antígenos. Para el tiempo
que la respuesta inmune local se hace efectiva, el
parásito ya se desplazó a otro lugar. Esto se obser­
vaba frecuentemente en el caso de las larvas migran­
tes cutáneas. La antigua prescripción de tratar el
extremo distal del surco inflamatorio de esta afección
con una sustancia antihelmíntica rara vez daba resul­
tado porque el parásito ya había avanzado algunos
centímetros para el tiempo que la inflamación se
expresaba macroscópicamente.
Presentación de antígeno. Los parásitos común­
mente producen una gran cantidad de antígenos al
mismo tiempo, lo que promueve la competencia entre
estos antígenos por la atención del sistema inmune.
Como lo�. antígenos r�sp_oi;i,s,�!:¡!i:s por la protec­
ción son poco·antigénicos '(de otni"inanera, los pará­
sitos serían eliminados consistentemente), las res-
.lJ·
e·
(12(@)
2�1�@)
puestas inmunes son generalmente desviadas hacia
los antígenos más potentes que no son protectores.
Por otro lado, la liberación de antígenos en las mu­
cosas induce la producción preferencial de IgA que
no activa el complemento o promueve la fagocitosis.
Los anticuerpos lgA actúan mediante la ocupación
competitiva de receptores que son necesarios para la
que el patógeno se fije y penetre en la célula hospe­
dera. Dado que muchos parásitos son extracelulares
y algunos intracelulares entran en las células hospe­
deras mediante procedimientos mecánicos o enzi­
máticos (que no requieren receptores), los anticuer­
pos IgA son poco efectivos para proteger contra los
parásitos.
..
. ·. N··\J·
.
La secuencia de reacciones inmunes
en parasitología
Clásicamente la inmunidad es un sistema de re­
conocimiento específico de moléculas extrañas al <'
organismo. Enfrentados a una infección, sin embar­
go, los vertebrados ponen en juego una serie de res­
puestas específicas que son previas a las respuestas
inmunes propiamente tales. El descubrimiento re­
ciente de que las citocinas de la inmunidad tienen
una participació•n trascendental en estos procesos
iniciales de la infección ha mitigado un poco la di­
ferenciación entre procesos de defensas inespecífi­
cos y específicos. Es conveniente, de todas maneras,
considerar la secuencia de reacciones que e_\,CJrganis­
mo desenvuelve ante la invasión parasitaria, desde
el mismo principio de ella. La serie de fenómenos
1 Ig ;
� j)
Hipobiosis. Muchos parásitos pasan durante su
ciclo de vida en el hospedero por períodos de reduc­
ción metabólica o hipobiosis (larvas de Toxocara,
Ancylostoma, Strongyloides, Tricltinello, nematodos
gastrointestinales y respiratorios de los rumiantes,
Toxoplosma, T. cr11zi, Sarcocystis, en infecciones
crónicas). Debido a la reducción metabólica la pro­
ducción de antígenos es mínima durante estos perío­
dos de manera que la respuesta inmune disminuye en
gran medida. Por otra parte, cualquier mecanismo
inmune efector que actúe sobre pasos metabólicos
será mucho menos efectivo en esa oportunidad.
Modulación de la inmunidad. Por último,debido
a su mayor complejidad biológica, los parásitos po­
seen potencialidades para modificar, manipular o
escapar de la inmunidad de maneras que a los pro­
tocariotes les están vedadas.
Las diferencias en el efecto de la inmunidad so­
bre procariotes y parásitos, entonces, es sólo el re­
sultado lógico de las potencialidades biológicas que
posee cada clase de organismo para provocar y·
enfrentarse con la respuesta inmune.
75
!NMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
Figura 5-2. Efectores de la inmu­
nidad contra protozoos.
9
®
REFERENCIAS:
C' =COMPLEMENTO M0=MACROFAGO
CA=CELULA ASESINA N =NEUTROFILO
P =PARASITO
Eo =EOSINOFILO
TC =LINF. CITOTOXIC()
lg =ANTICUERPO
inespecificos que se producen inmediatamente des­
pués de una infección se ha denominado respuesta
de fase aguda. Si estas reacciones no son capaces
de eliminar al invasor, entonces las respuestas inmu­
nes toman control. Comúnmente, también las res­
puestas inmunes proceden en cierta secuencia.
Es importante notar que los vertebrados usan
diferentes estrategias para defenderse de las infec­
ciones parasitarias: anticuerpos, citocinas, células
citotóxicas y otros mecanismos citotóxicos. Dado
que entre los parásitos existe una variedad de tama­
ños, fisiologías, localizaciones y capacidades de
evadir la respuesta inmune, los mecanismos efecto­
res son eficaces contra todos los parásitos. Por el
contrario, esos mecanismos deben ser selecciona­
dos de acuerdo al parásito en particular, a su estadio
evolutivo, a su localización y, probablemente, a su
capacidad de manipular la respuesta inmune. Entre
' los protozoos, por ejemplo,el sistema inmune puede
emplear hasta siete mecanismos diferentes de ataque
al parásito (Figura 5-2). Si consideramos, sin embar-
go, a un grupo relativamente homogéneo como son
las formas intestinales de los coccidios,la inmunidad
protectora producida por una infección previa es
casi absoluta para Cryptosporidium, fuerte para
Toxoplasma, moderada para Eimeria e Isospora, y
casi nula para Sarcocystis. Esto demuestra la varie­
dad de respuestas y la variedad de efectos de estas
respuestas contra diversos parásitos.
La respuesta de fase aguda. La presencia de
parásitos pequeños (protozoos) en el organismo es
rápidamente detectada por los macrófagos que ini­
cian procesos de fagocitosis. La activación subse­
cuente de los macrófagos acelera la fagocitosis e
intensifica la degradación de los parásitos, pero no
es indispensable para iniciar la actividad macrofági­
ca. En el caso de parásitos más grandes (helmintos),
su sola actividad mecánica destruye células endote­
liales y fibroblastos y agrega las•plaquetas. Produc­
tos del metabolismo de los protozoos y helmintos
seguramente también juegan un rol en la activación
']6
PARASITOLOGIA MEDICA
JNMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
los maorófagos pueden ejercer funciones parasitolí­
ticas sin activación especifica previa y sugieren que
lo mismo debe ocurrir en el foco inflamatorio de la
respuesta de fase aguda.
En previsión, sin embargo, de que esta respuesta
pudiera ser insuficiente para eliminar al patógeno, la
presencia de macrófagos y linfocitos en la zona per­
mite la iniciación muy precoz de una respuesta in­
mune específica. Esta respuesta empieza con la ac­
tivación de los linfocitos TcoP, continúa con la ac­
tivación de los linfocitos TcoO, y, probablemente,
después se especializa hacia una respuesta mediada
por células o una respuesta humoral.
Figura 5-3. La respuesta de
fase aguda. Las actividades me­
cánicas y bioquímicas de los
parásitos al invadir los tejidos
provocan la producción de i'l­
terleucinas 1, 6, 8, y de inter­
ferón por los endoteliocitos,
macrófagos, fibroblastosy pla­
quetas. Estas citocinas pro­
mueven la producción de un
foco inflamatorio alrededor de
los parásitos(!), actúan sobre
el hipotálamo para generar fie­
bre·y la producción de corti­
costeroides (2), provocan la
síntesis de proteínas de fase
aguda por el hígado(3), y es­
timulan a los linfocitos para
iniciar una respuesta inmune.
REFERENCIAS:
C=CEREBRO
N = NEUTROFILO
E = ENDOTELIOCITO MO = MACROFAGO
H=HIGADO
P =PARASITO
L =LINFOCITO
R =RIÑON
de estas células. La estimulación de los macrófagos,
endoteliocitos, fibroblastos y plaquetas induce a
estas células a producir una serie de moléculas ac­
tivas, siendo las más comunes ILs 1, 6, 8, y el FNT.
Estas moléculas, individual o colectivamente, esti­
mulan la producción y quimiotaxis de los neutrófilos,
linfocitos y macrófagos. Al mismo tiempo actúan
sobre el endotelio vascular aumentando las molécu­
las de adhesión y la permeabilidad capilar, lo cual
favorece la marginación, extravasación e infiltración
local de estas células. El resultado final es la produc­
ción de un infiltrado inflamatorio alrededor del pará­
sito (u otro patógeno invasor con abundancia de
células fagocitarlas (neutrófilos y macrófagos), fac­
tores plasmáticos (complemento, lisozima, etc.) y
células inmunes (CPAs y linfocitos). En infecciones
generalizadas como sarcocistosis, estas linfocinas
también provocan· efectos sistémicos como la pro­
:: --··.. ducción de,prostaglandinas (que causan fiebre), de
ACTH ( que liberan corticosteroides), y de proteínas
hepáticas de fase aguda (como la proteína C·reactiva,
que ejerce diversas funciones defensivas) (Figura 53).
Probablemente la respuesta de fase aguda es
suficiente por sí sola para destruir muchos patóge­
nos, de los cuales nunca tomamos noticia. Hay una
serie de ejemplos de la eficacia de estas respuestas
inespecíficas. En cualquiera infección parasitaria
experimental, sólo una modesta proporción de los
elementos infectantes se desarrolla; el resto es des­
truido por las defensas inespecíficas del organismo.
Los macrófagos peritoneales de hospederos natural­
mente resistentes al Squistosoma ma11s011i (conejos
y ratas) matan los schistosomulas sin necesitar ac­
tivación previa. Los macrófagos de ratones suscep­
tibles a Plasmodium, Babesia, Trypanosoma cnizi,
Leislzmania majar o Squistosoma ma11soni matan
también a los parásitos respectivos cuando son ac­
tivados inespecíficamente mediante inyecciones de
BCG. Los macrófagos de humanos infectados conT.
gondii también son capaces de destruir los squisto­
sómulas de S. manso11i. Estos reportes indican que
Activación de los linfocitos TcoP. Muchos de los
macrófagos reclutados durante la respuesta de fase
aguda son CPA. Estas células ingieren el parásito
completo o sus proteínas y las digieren en pequeños
fragmentos (epítopos) en sus lisosomas. Aquellos
epítopos (E) que encuentran en la CPA proteínas de
clase II (PII) con las cuales tienen cierta afinidad
química (las moléculas de clase I y II no son muy
específicas) se combinan con ellas para formar com­
plejos epítopo-proteína de clase II (E-PII) que migran
a la superficie de la CPA. Cuando este complejo
encuentra a un linfocito Tea con un RCT comple­
mentario en composición de aminoácidos a la suya
propia, el E-PII se combina con el RCT correspon­
diente. Las proteínas CD3 y CD4 que rodean al RCT
estabilizan la combinación del RCT y ayudan en la
transmisión de señales al interior del linfocito. Apar­
te de la combinación del complejo E-PII con el RCT
y sus proteínas asociadas, otra serie de proteínas de
la CPA (CD58, CD54 y CD22) se acoplan con proteí­
nas correspondientes del linfocito Tea (CD2, CD l la/
CD18 y CD45) y refuerzan la unión entre las dos
células y facilitan la transmisión de señales al interior
del linfocito. La combinación de los receptores de la
CPA y de los linfocitos es facilitada porque ambas
células residen en los mismos sitios (el infiltrado
inflamatorio en tomo al parásito, en el caso de pará­
sitos estacionarios, o los ganglios linfáticos, en el
caso de parásitos circulantes) y porque los linfocitos
recirculan en la sangre y la linfa.
Estos múltiples contactos activan la CPA y son
necesarios, pero no suficientes, para activar el linfo­
cito Tea. El linfocito aún necesita de un par de co­
estímulos. Estos son: la acción de las citocinas IL-1
y IL-6 producidas por la CPA activada, y la unión de
la proteína de superficie B7 de la CPA con las pro­
teínas de superficie CD28 o CTLA4 del linfocito.
Cuando todos estos requisitos se cumplen, el linfo­
cito Tea es activado. Esta complicada secuencia de
.tiv.eIJtos necesaria para activar los linfocitos Tea es
caraé:teristica de la respuesta inmune. Las conse­
cuencias de una inmunidad desbocada serían tan
77
devastadoras para el individuo (como se ve en las
enfermedades por autoinmunidad) que la naturaleza
ha hecho esfuerzos para asegurarse de que la res­
puesta inmune esté bien regulada.
En inmunología, activación de una célula signi­
fica que la célula incrementa habilidades previas o
adquiere capacidades nuevas. En el caso de la CPA,
la activación significa que esta célula empieza a
secretar las citocinas ILs 1, 6 y 12. La IL-1 contribuye
a la activación del linfocito Tea, estimula la actividad
de los macrófagos, células asesinas naturales, mas­
tacitas y linfocitos B y contribuye a la respuesta de
fase aguda. La IL-6 contribuye a la activación del
linfocito Tco, promueve la proliferación y diferencia­
ción de linfocitos B y contribuye a la respuesta de
fase aguda. La IL-12 estimula la actividad de las
células asesinas naturales (Figura 5-4).
El linfocito Tea que es estimulado por un epíto­
po por primera vez es convencionalmente llamado
linfocito Tea precursor (TcoP). La activación de las
células TcoP resulta en la producción de IL-2 y en la
expresión de receptores para la IL-2 en la superficie
de las mismas células. Este es un ejemplo interesante
de autoestimulación porque la IL-2 actúa sobre sus
receptores específicos en la misma, o en otras célu­
las. La combinación de la IL-2 con sus receptores
estimula la multiplicación de las células TcoP y su
diferenciación hacia linfocitos Tea activados (TcoO)
(Figura 5-4 ).
La activación de los linfocitos TcoP ocurre den­
tro de los primeros dos días de la infección parasi­
taria y constituye simplemente el paso inicial de.
ampliación de la respuesta inmune. El fenómenó
predominante en este momento es aún la promoción
de un foco de inflamación inespecífica (como en la
respuesta de fase aguda) pero ya se inicia la expan­
sión de linfocitos TcoP y B que anuncia el comienzo
de la reacción inmune específica.
Activación de los linfocitos TcoO. Si, pese a la
respuesta inespecífica, el parásito (o sus antígenos)
están presentes luego de un par de días, sus antíge­
nos tienen la oportunidad de estimular nuevamente
a los linfocitos TcoO que ya habían experimentado
este contacto como TcoP. Esta vez, los linfocitos
TcoO responden con la producción de IFN e lLs 2,
3, 4, 5, 9 y 10. El IFN activa los macrófagos/monoci­
tos, células asesinas naturales, y linfocitos TC que
se consideran elementos efectores de la inmunidad
mediada por células (Figura 5-5). La IL-2 estimula la
proliferación y activación de macrófagos/monoci­
tos, células asesinas naturales y linfocitos. La IL-3
estimula todas las células hematópoyéticas. Las lLs
4, 5 y 9 estimulan la producción de anticuerpo�,
eosinófilos y mastocitos (estas célula� se consideran
elementos efectores de la inmunidad humoral). El
1·
Í'
'
78
PARASITOLOGIA MEDICA
'
INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
79
1
i
Figura 5-4. Activación de
los Jinfocitos T cooperado­
res precursores.
REFERENCIAS:
B = LINFOCITO B
P
=PARASITO
CA = CELULA ASESINA
PII = PROTEINA DE CLASE 11
RCT = RECEPTOR DE CELULAS T
CPA = CELULA PROCESADORA
DE ANTIGENO
= LINFOCITO T
T
E =EPITOPO
Tco0 = LINFOCITO COOPE­
IL- = CITOQUINA
RADOR ACTIVADO
M0 =MACROFAGO
TcoP = LINFOCITO COOPE­
M =.MASTOCITO
RADOR PRECURSOR
IFN y la IL-1O, además, son elementos de balance: el
primero promueve el desarrollo de las células Tcol
y el segundo el de las células Tco2. Además, ambos
se inhiben mutuamente.
La activación de las células TcoO parece ser un
paso intermediario de organización de la respuesta
inmune y el primer ataque especifico contra el pará­
sito. Aunque aún se observa una estimulación gene­
ralizada de las células inmunes (mediante las !Ls-2
y 3 ), ya existe la estiniulación concurrente pero es­
pecífica de la inmunidad mediada por células (me­
diante el IFN y la IL-2) y de la inmunidad humoral
(mediante las lLs 4, 5 y 9).
Diferenciación de los linfocitos Tcol y Tco2. Si
el parásito (o sus antígenos) aún están presentes
hacia el final de la primera semana de infección, sus
antígenos tienen la oportunidad de reestimular las
células TcoO. Esta estimulación crónica provoca la
diferenciación de los linfocitos TcoO en una de dos
direcciones: hacia linfocitos Tco tipo 1 (Tcol ) o
hacia linfocitos Tco tipo 2 (Tco2). Las células Tcol
producen IFNy, IL-2 y FNTB que son activadores de
la inmunidad mediada porcélulas (macrófagos;<célu­
las asesinas naturales, linfocitos TC) e inhibidores
de la inmunidad humoral (linfocitos B y células Tco2)
(Figura 5-6A). Las células Tco2, en cambio, produ­
cen ILs 4, 5, 6, 9 y 10 que son activadoras de la
inmunidad humoral (linfocitos B, lgG, lgE, lgA, mas­
tocitos y eosinófilos) e inhibidoras de la inmunidad
mediada por células (células Tco1, macrófagos, IFN
y FNT) (Figura 5-6B). Ambos tipos de linfocitos
producen también IL-3 que mantiene el reclutamien­
to de células hematopoyéticas durante la respuesta
inmune. Las células Tcol y Tco2 no sólo son media­
doras de modalidades diferentes de la respuesta
inmune sino que, además, son mutuamente inhibito­
rias. Una vez que el parásito ha sido eliminado y la
estimulación por sus antígenos cesa, las células T
revierten a células de memoria (TM). Los linfocitos
TM son células de larga vida, muy susceptibles a la
estimulación antigénica y que producen sólo IL-2
(como amplificadora de la respuesta inmune) cuan­
do son reestimuladas por su antígeno específico.
Rol de las citocinas en las infecciones parasita­
rias. Las citocinas tienen funciones reguladoras y
efectoras en la respuesta inmune. Por ejemplo, la IL2, el IFN y el FNT de los linfocitos Tcol son activa­
dores de los macrófagos, linfocitos TC y células
asesinas naturales. Estas células, a su vez, son efec­
tivas para combatir el parasitismo intracelular. Por
EÓ = E OSINOFILO
IFN= INTERFERON
L = LINFOCITO
N =NEUTROFILO
REFERENCIAS:
TC = LINFOCITO T CITOTOXICO
Tcol = LINFOCITO T TIPO 1
Tco2·= LINFOCITO T TIPO 2
(VEASE TAMBIEN FIGURA 4)
Figura 5-5. Activación de los linfocitos T cooperadores activados. Cuando los linfocitos TcoO reencuentran el epítopo
específico empiezan a secretar interferón (IFN) e interleucinas (IL) 2, 3, 4, 5, 9 y 10. Las tres primeras estimulan células
efectoras de la respuesta mediada por células (macrófagos [MO), células asesinas (CA], y linfocitos T citotóxicos [TC])
mientras que las !Ls 3, 4, 5 y 9 estimulan células efectoras de la respuesta humoral (linfocitos B [B), mastocitos [M],
neutrófilos [N], y eosinófilos (Eo]). El IFN y la IL-10 son mutuamente inhibitorios. Reencuentros con el epítopo
respectivo estimulan la proliferación y diferenciación de los linfocitos TcoO hacia linfocitos T cooperadores de tipo l..
o 2 (Tco I o Tco2).
el contrario, las ILs 3, 4, 5 y 9 de los linfocitos Tco2
son importantes en la generación de mastocitos, IgE
y eosinófilos que son importantes en la defensa
contra helmintos. Parece, por lo tanto, que los linfo­
citos Tco1 están particularmente asociados a la de­
fensa contra el parasitismo intracelular mientras que
los linfocitos Tco2 están especialmente relaciona­
dos con el parasitismo extracelular por helmintos.
El rol de las citocinas en infecciones parasitarias
se ha estudiado por tres métodos principales: 1.
Mediante inoculación de la citocina al comienzo o
durante el curso de la infección. 2. Reduciendo los
niveles circulantes de la citocina mediante la inyec­
ción de su anticuerpo específico. 3. Trabajando con
cepas de ratones que producen preferentemente una
u otra citocina. La observación de los cambios pro­
ducidos por estos tratamientos en comparación con
una infección normal han permitido:inferir el rol de
la citocina respectiva.
Efecto de las citocinas de los linfocitos Tea 1 en
el parasitismo intracelular. Como comentábamos
arriba, estas citocinas parecen ser particularmente
efectivas contra el parasitismo intracelular. Hay un
número de ejemplos que ilustran este efecto:
- La inyección de IFN o del FNT en ratones
infectados con Leishmania majar estimula a los
macrófagos a producir radicales de oxígeno libre
que matan al parásito dentro del macrófago: Por el
contrario, la inyección de IL-4 (inhibidor de las cé­
lulas Tco1) previene la activación de los rnacrófagos
y determina una leishmaniasis diseminada que final­
mente mata al ratón.
- La neutralización del IFN con inyecciones de
anticuerpos específicos ha demostrado que esta cito­
cina protege contra parásitos intracelulares de célu­
las que no son necesariamente macrófagos, tales
como Eimeria, Toxoplasma y Cryptosporidium. Los
linfocitos de pollos infectados c9n Eimeria lene/la
producen IFN cuando son estimulados con antíge-
so
INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
PARASITOLOGIA MEDICA
@)(@®
@@)
REFERENCIAS:
C' =COMPLEMENTO, FNT = FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
(VEANSE TAMBIEN FIGURAS 4 Y 5)
Figurn 5-6. Activación de los linfocitos T cooperadores de tipo I ó 2. El reencuentro de los linfocitos T cooperadores
de tipo I (Tco I) con su epítopo respectivo estimula la secreción de inteiferón (IFN), interleucina 2 (IL-2), y factor de
necrosis tumoral (FNT). Estas citocinas promueven la actividad de las células efectoras de la inmunidad mediada por
células (macrófagos [MO], células asesinas [CA], y linfocitos T citotóxicos [TC]). El reencuentro de los linfocitos T
cooperadores de tipo 2 (Tco2) con su epitopo respectivo estimula la secre_ción de interleucinas (IL) 4, 5, 6, 9 y IO. Estas
cítocinas promueven la actividad de las células efectoras de la inmunidad mediada por anticuerpos (linfocitos B [B],
mastocitos [M], y eosinófilos [Eol] y la acumulación de inmunoglobulinas (lgs) y complemento (C').
nos específicos. Además, la presencia del IFN inhibe
la invasión de las células hospederas por los esporo­
zoitos y el desarrollo de los parásitos en cultivos de
células. Los ratones BALB/c, que son normalmente
resistentes a la Eimeria vermiformis, muestran un
aumento en la producción de oocistos, de la pérdida
de peso y de la mortalidad cuando sus niveles circu­
lantes de IFN son deprimidos con inyecciones de
anticuerpos específicos. Un efecto protector similar
del IFN ha sido demostrado en tripanosomiasis,
malaria, toxoplasmosis y criptosporidiosis experimen­
tales.
- Hay alguna evidencia de que las citocinas de
los linfocitos Tcol pueden proteger también contra
algunas infecciones por helmintos. Existe una corre­
lación estrecha, por ejemplo, entre los niveles de IFN
y la protección producida,por una vacuna irradiada
contra Schistosoma ñiansoni en ratones. El trata­
miento de los ratones con anticuerpo anti-IFN inhibe
parcialmente la protección otorgada por la vacuna.
Los ratones que responden a una infección de Tri­
chinella con proliferación de linfocitos Tcol expul­
san los parásitos de un desafio más rápido que los
ratones que no demuestran proliferación de células
Tco 1. Los macrófagos activados con IFN matan los
escolices de Eclzinococc11s m11ltiloc11laris in vitro
mediante la producción de radicales de nitrógeno.
El mecanismo de acción del IFN sobre los pará­
sitos no se conoce aún. Se sabe, sin embargo, que
promueve la producción de anticuerpos no alergi­
zantes y la activación de macrófagos y neutrófilos,
pero que no es tóxico para los parásitos por sí mis­
mo. Los anticuerpos clásicos so_n opsoninas muy
efectivas que facilitan la fagocitosis por macrófagos
y neutrófilos. Por otra parte, la presencia de IFN está
frecuentemente asociada con la producción de radi­
cales de oxígeno o de.nitrógeno por los macrófagos,
neutrófilos y eosinófilos. La combinación de estas
acciones sugiere que el IFN facilita la ingestión y
destrucción de los parásitos unicelulares (Figura 5-7).
Ratones y pollos han mostrado un notable paralelis­
mo entre la producción de radicales de oxígeno por
las células intestinales y la resistencia contra las in­
fecciones con Eimeria. Estos radicales son también
tóxicos para Eimeria in vitro lo cual es sugestivo
porque este parásito es relativamente deficiente en
las enzimas dismutasa superóxido y catalasa, que
pueden detoxificar los radicales. La mortalidad de
Leishmania, Schistosoma y E. 11111/tilac11/aris, la
expulsión de Nippostrongy/11s brasiliensis del intes­
tino y la resistencia contra Fasciola hepatica han
sido todas relacionadas con la producción de óxido
nítrico por células parasitarias o células en la vecin­
dad del parásito. Los radicales de oxígeno y/o de
nitrógeno pueden inactivar los parásitos directamen­
te, degradar sus ácidos nucleicos o generar carboni­
los que son tóxicos para las membranas parasitarias.
Aparte de estos radicales, deben existir otros me­
canismos para la acción letal del IFN porque esta
citocina es capaz de inhibir in vitro el desarrollo de
Eimeria o Plas111odi11m aun en la ausencia de pro­
ducción de radicales oxidantes por las células hos­
pederas. Cualquiera que sea este mecanismo, parece
actuar más sobre las células hospederas que sobre
los parásitos porque los parásitos intracelulares son
inhibidos pero los esporozoitos extracelulares son
poco afectados.
Hay también evidencias claras de que el IFN
inhibe la IL-4 y viceversa. Ratones C57BL/6, que
normalmente responden a la infección con L. majar
con producción de IFN y desarrollan lesiones loca­
les transitorias, sufren una infección diseminada y
producen niveles aumentados de IL-4 y de IgE cuan­
do se les trata con anticuerpos contra el IFN. Contra­
riamente, ratones BALB/c, que típicamente secretan
IL-4 contra L. majar y desarrollan una enfermedad
diseminada, empiezan a producir IFN y eliminan la
infección cuando son tratados con anticuerpo contra
la IL-4.
Efeclo de las citocinas de los li11focitos Tco2 en
el parasitismo por helminlos. Diferentes de los pro­
tozoos, los helmintos presentan al sistema inmune
superficies grandes que no pueden ser fagocitadas.
Muchos autores opinan que los anticuerpos anafilác­
ticos, los mastocitos y los eosinófilos evolucionaron
como una respuesta defensiva contra los parásitos
multicelulares. Estos elementos efectores son esti­
mulados por las citocinas de las células Tco2. Hay
numerosos ejemplos de que estas citocinas prote­
gen contra infecciones por helmintos:
.. - Lo� ..eosiQQfilos se pueden adherir a la super­
ficie de Trichinella spiralis, Schistosoma, u otros
helmintos mediante fijación a la porción caudal (Fe)
81
Figura 5-7. Acción del interferón contra los parásitos. La
estimulación de los linfocitos cooperadores de tipo I
(Tco 1) por epitopos del parásito (P) promueve la produc­
ción de ínteiferón (IFN) y otras citocinas. El IFN, a su vez,
estimula la actividad de los linfocitos T citotóxicos (TC),
macrófagos (MO), neutrófilos (N), y células as!lsinas
naturales (CA), y la producción de anticuerpos clásicos
(lgM e lgG) por los linfocitos B (B). Los linfocitos TC
actúan mediante citocinas contra células parasitarias que
expresan neoantígenos, o células que absorben antígenos
parasitarios circulantes. Los M0 y N se fijan sobre los
parásitos mediante los anticuerpos que recubren al pará­
sito y los fagocitan (en el caso de los macrófagos), o los
destruyen mediante la producción de radicales oxidantes
(02-, NO-) o la liberación de enzimas o de las proteínas
citotóxicas de sus gránulos. La acción de las CA contra los
parásitos no es bien entendida en la actualidad.
de las Igs E o G que están combinadas específica­
mente con los parásitos. Seguidamente, los gránulos
del eosinófilo que contienen proteínas básicas se
vierten al exterior y las proteínas destruyen las mem­
branas parasitarias externas y matan al parásito. Este
efecto es neutralizado por tratamiento de los anima­
les infectados con anticuerpos contra los eosínófilos o contra la IL-5. ,,,
.
, .,
- Los ratones comúnmente sufren infecdóñes
crónicas luego de una primera exposición al trichos-
8-2
T
<¡
PARASITOlOGIA MEDICA
l. INFLAMACION INICIAL INESPECIFICA
.,
·1
1
1,
r,
2. INFLAMACION DE ORIGEN INMUNE
�
�-0��=:i.
Wdl�
�
3. DEGRANULACION DE MASTOCITOS
�
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�
4. INFLUJO DE CELULAS Y PLASMA
1
6. RESOLUCION DE LA ANAFILAXIA
5. LISIS DEL PARASITO
REFERENCIAS:
�(
ANTICUERPO
l!ldJ CITOQUINA
� NEUTROFILO
C'
COMPLEMENTO
� EOSINOFILO
_/ HELMINTO
®
LINFOCITO D
# ENDOTELIOCITO
® MACROFAGO
@
MASTOCITO
©
LINFOCITO T
Figura 5-8. La respuesta inmune contra los helmintos. Las acciones mecánicas y bioquímicas de los helmintos sobre los
,¡
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JI
y fibroblastos promueve la producción de interferón(IFN) e interleucinas(IL) 1, 6 y 8. Estas
e�do!eliocitos, macrófagos
_
�•�o�mas producen un_ Infiltrado inflamatorio inespecífico que mata muchos parásitos ( 1). Los parásitos que persisten
m1�1an una respuesta mmune que atrae más células inflamatorias, acumula complemento y estimula la producción de
anhcue�os(2). La combinación de los epítopos parasitarios con los anticuerpos IgE correspondientes que recubren los
ma�toc1tos provoca la degranulación de estas células (3). Los productos de los mastocitos generan un influjo de
anllcue'!' ºs, complemento, ma�rófagos'. ;osinófilos y neutrófilos :n.tomo al parásito. La simple alteración fisicoquímica
.
de los tejidos c_ausada p�r �slll_ mflamacmn Pf.�e� -�t?N!sª'. los paras,tos de los lúmenes(4). Asistidos por los anticuerpos
,
.
espec,ficos
Y factores del complemento, estas celulas se fiJan sobre los parásitos y producen radicales oxidantes;enzimas
Y P'.oteínas t�xicas que matan al parásito(�). La inflamación es terminada por los eosinófilos que fagocitan los complejos
ant1geno-anllcuerpos lgE y producen enzimas que neutralizan los productos de los mastocitos (6).
INMUNOlOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
trongilideo Heligmosomoides polygyrus (Nematos­
piroides dubius) pero desarrollan consistentemente
resistencia contra las reinfecciones. La neutraliza­
ción de la IL-4 o de sus receptores, mediante inyec­
ciones de sus anticuerpos específicos, inhibe la in­
munidad contra las reinfecciones. La inyección de
IFN (que inhibe la IL-4) también disminuye la habi­
lidad del hospedero para limitar la infección prima­
ria.
- El tratamiento de ratones infectados con Stron­
gyloides o Angiostrongylus cantonensis con anti­
cuerpos contra IL-5 o sus receptores inhibe la res­
puesta eosinofilica y favorece la sobrevida de las
larvas de los nematodos en los pulmones o el cere­
bro.
- Los ratones BALB/k responden a la infección
con Tric/mris muris con proliferación de células Tco2
y eliminan rápidamente los parásitos del intestino.
Los ratones B I O.BR, por el contrario, responden con
proliferación de las células Tco I y desarrollan infec­
ciones crónicas. El tratamiento de estos últimos ra­
tones con anticuerpos contra IFN disminuye la carga
parasitaria.
- Las infecciones con Hymeno/epis nana en ra­
tones inducen la producción de lgE y la infiltración
local por mastocitos. El parásito es comúnmente
expulsado espontáneamente en 2 a 5 semanas. La
abrogación de la producción de IgE o dé mastocitos,
sin embargo, demora la expulsión aunque no la sus­
pende totalmente.
El mecanismo de acción de las citocinas de las
células Tco2 contra los helmintos no se conoce com­
pletamente pero los resultados de múltiples experi­
mentos y observaciones clínicas sugieren que los
eventos ocurren en la siguiente secuencia (Figura
5-8):
l. Al comienzo de la infección, las actividades
físicas y bioquímicas del helminto en los tejidos
provocan una respuesta de fase aguda con acumula­
ción local de componentes plasmáticos (complemen­
to) y de células (macrófagos, linfocitos y neutrófi­
los).
2. A continuación, el parásito y sus antígenos
provocan la formación y estimulación sucesiva de
las CPA, linfocitos TcoP, linfocitos TcoO y linfocitos
Tco2. Las citocinas que se producen durante estas
faces provocan al comienzo una infiltración con neu­
trófilos, macrófagos, linfocitos B y mastocitos en
tomo al parásito. La predominancia de las células
Tco2 más tarde promueve un infiltrado rico en mas­
tocitos (mediante las ILs 3, 4 y 9) y eosinófilos (me­
diante la IL-5). La IL-4, mientras tanto, estimula la
producción local de anticuerpos anafilácticos y clá­
sicos, y la-!Ls6 se asegura que.los.anticuerpos circu­
lantes y el complemento continúan vertiéndose en el
área inflamada.
83
3. Los anticuerpos anafilácticos se combinan con
los mastocitos por sus receptores Fe y con epítopos
del parásito por sus lugares de combinación con el
antígeno. La aglomeración de las lgs anafilácticas
sobre los mastocitos desencadena la degranulación
de estas células con liberación de mediadores de la
hipersensibilidad de tipo I.
4. Estos mediadores inducen un aumento de la
permeabilidad vascular ( que significa el influjo de
más anticuerpos circulantes y complemento) y atraen
y activan eosinófilos, neutrófilos y macrófagos. En
el caso de los parásitos de los lúmenes digestivo o
respiratorio, la sola inflamación local puede formar
un ambiente bioquímicamente tan inhóspito para el
parásito que éste puede desprenderse y ser expulsa­
do.
5. El complemento es activado por la vía alterna­
tiva por materiales parasitarios y proteasas de los
mastocitos y por la vía clásica por los complejos
antígeno-anticuerpo. Los anticuerpos y factores del
complemento se depositan sobre el parásito y cons­
tituyen puentes para que los eosinófilos, neutrófilos
y macrófagos se adhieran al parásito. Una vez en
estrecho contacto con él, estas células vierten sobre
el parásito radicales oxidantes que alteran sus molé­
culas y proteínas que ejercen un efecto lítico sobre
sus membranas externas.
6. El mecanismo de resolución de la inflamación
una vez que el parásito ha sido destruido tampoco se
conoce en detalle, pero se sabe que los eosinófilos
fagocitan los complejos anticuerpo anafiláctico-an­
tígeno y secretan sustancias que neutralizan muchos
de los mediadores de la anafilaxia producidos por los·
mastocitos.
Alguna literatura parasitológica enfatiza el rol de
los eosinófilos y de los anticuerpos IgE en la des­
trucción de los helmintos. Aunque es efectivo que
los eosinófilos y la IgE intervienen en la protección
contra muchos parásitos (Schistosoma, Trichinel/a,
y Trypanosoma cruzi, por ejemplo), en los últimos
años se han comunicado numerosas instancias de
neutrófilos o macrófagos que se adhieren a los hel­
mintos mediante anticuerpos lgG y/o factores del
complemento y los destruyen. Los neutrófilos y ma­
crófagos, por ejemplo, han probado ser letales para
el Schistosoma en la ausencia de eosinófilos; los
eosinófilos, por el contrario, no afectan la sobrevida
de las larvas de Toxocara canis y la falta de anticuer­
pos IgE o de mastocitos tiene un efecto mínimo so­
bre la habilidad de los ratones w/wv para desarrollar
resistencia contra He/igmosomoides polygynis. El
concepto que está emergiendo ahora es que los ma­
crófagos, neutrófilos, anticuerpos IgG y el comple•
mento son elementos importantes en la defe\lS,a con­
tra parásitos multicelulares. Respecto a los eosinófi­
los, sus capacidades defensivas parecen ser más bien
8'4
PARASITOlOGIA MEDICA
modestas y, en varios casos, son más elementos de
daño que de defensa para el hospedero.
Selección de las respuestas Tcol o Tco2. El
hecho de que las respuestas protectoras contra al­
gunos parásitos pueden aumentarse mediante trata­
miento con IFN o inhibirse por tratamiento con IL-4,.
o viceversa, sugiere que la selección de la respuesta
correcta generará resistencia inmune mientras que la
elección de la respuesta incorrecta puede producir
parasitismo severo o crónico. En general, parecería
que las respuestas Tco l son protectoras y las res­
puesta Tco2 perjudiciales para el hospedero infecta­
do con parásitos intracelulares. Lo inverso parece
ser cierto para los hospederos infectados con parási­
tos grandes extra celulares. Las propias células Tco
no parecen tener un rol en la selección de la respues­
ta a propiada porque los RCT son similares en las
células Tcol y Tco2. Hasta ahora, se sabe que los
siguientes factores juegan un rol:
l. Por lo menos en los ratones, parece haber un
factor genético del hospedero que influye en la se­
lección de la respuesta. Algunas cepas de ratones
responden a un parásito predominantemente con
proliferación de células Tco I, mientras que otras
cep¡¡s responden al mismo parásito con proliferación
de células Tco2.
2 Como es de esperar, el estímulo antigénico
parece jugar un rol crítico en la selección. En rato­
nes, los Schistosomas adultos inducen respuestas
Tea I mientras que la postura de huevos desencade­
na respuestas Tco2. Infecciones de ratones con T.
spiralis inducen producción de ILs 9 y lO, basofilia
intensa de la mucosa intestinal y expulsión rápida de
los gusanos. Las infecciones con H. polygyrus, por
el contrario, inducen producción de ILs 3, 4, 9 y 10,
basofilia moderada, y son típicamente crónicas. Las
infecciones mixtas con T. spira/is y H. polygyrus
inhiben la expulsión de T. spiralis, probablemente
porque la producción de !Ls 3 y 4 inhibe la expulsión
mediada por las !Ls 9 y 10.
3. Hay alguna evidencia de que ciertos coestí11111los (lipopolisacáridos, polinucleótidos) desenca­
denan la producción de IFN, el cual favorece la di­
ferenciación hacia células Tea!. La inoculación de
enzimas proteolíticas (como las producidas durante
la migración de los helmintos), en cambio, parece
favorecer la diferenciación hace células Tco2. Los
coadyuvantes aparentemente pueden actuar t ambién
como coestímulos en este sentido. La inyección de
un antígeno con células de Mycobacterium o su ele­
mento activo, dipeptido muramil (DPM), genera res­
puestas de inmunidad mediada ·por células (Tea l)
mientras que la inye1ic;'ioi1·de'un antígeno con lipopo­
IisacáÍidos inicia réspúe:Stas de anticuerpos lgG e
IgE(Tco2).
4. Las CPAs parecen jugar un rol a varios nive­
les. Estas células producen IL-1O, la cual inhibe la
secreción de IFN (el principal efector de las células
Tea!), e IL-12, la cual promueve la secreción de
IFN, estimula la formación de células Tea1, pero
inhibe la producción de células Tco2. Cualquier fac­
tor que favorezca la secreción de IL-10 sobre IL-12,
o viceversa, por lo tanto, podría dirigir la respuesta
inmune en una u otra dirección. Por otra parte, las
CPA que procesan antígenos inductores de alergias
(a lergenos) tienden a estimular la formación de lin­
focitos Tco2(que producen la IL-4 necesaria para la
producción de IgE en humanos o sus equivalentes
en roedores) mientras que las CPA que procesan
a ntígenos no alergizantes(como el toxaide tetánico)
tienden a estimular la formación de Tea! (que pro­
ducen el IFN necesario para la producción de IgG2
e IgG3 no alergizantes en ratones). Es casi inevitable
especular que la naturaleza del estimulo recibido por
las CP A tiene también un rol en la selección de las
respuestas Tea I o Tea2. La ingestión de protozoos
completos (parasitismo intracelular) comúnmente
resulta en una respuesta inmune mediada por célu- ·
las, que es generada por los linfocitos Tea!, mien­
tras que la ingestión de antígenos solubles(parasitis­
mo extracelular) corrientemente resulta en una res­
puesta de anticuerpos, que es generada por los linfo­
citos Tco2.
5. Es tentador especular que los antígenos endó­
genos que se combinan con proteínas de la clase I (o
la combinación misma de los antígenos con la pro­
teína de cl�se I) deben tener alguna influencia en la
selección de las respuesta Tco l. El resultado co­
rriente de la combinación de antígenos endógenos
con proteínas de clase I es la producción de células
T citotoxicas (TC). La proliferación y activación de
estas células, a su vez, requiere la presencia de IL2 como un cofactor. Dado que después de la primera
semana de la respuesta inmune, la IL-2 es secretada
sólo por las células Tea!, uno esperaría que la con­
jugación de los endoantígenos con las proteínas II
estuviera asociada a algún mecanismo que asegurara
que los linfocitos TC estimulados por este complejo
continuaran su desarrollo. Esto implica la presencia
de células cap aces de proveer el cofactor IL-2.
Activación de los linfocitos T citotóxicos (TC).
En muchos casos de células autólogas infectadas
por virus, bacterias o parásitos, el patógeno interfie­
re con el metabolismo de la célula hospedero y la
dirige a que sintetice epítopos que no existían pre­
viamente en el organismo. La producción de neoepíto­
pos endógenos también ocurre frecuentemente du­
rante la transformación tumoral. ):..�s neoepítopos
(nE), igual que las proteínas de clase I (PI), son
sintetizados en el retículo endoplásmico de la célula
85
INMUNOlOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
().
'
.
.j
�
CB
REFERENCIAS (VEASE TAMBIEN FIGURA 6):
CB = CELULA BLANCO
TCP = CELULA CITOTOXICA PRECURSORA
TCE = CELULA CITOTOXICA EFECTORA
Figura 5-9. Activación de los linfocitos T citotóxicos. Las células infectadas por parásitos (P) a menudo generan
epítopos parasitarios que se expresan en la superficie de la célula como complejos del epítopo (E) con proteínas de clase
1 (PI). La combinación de estos complejos con el RCT complementario de los linfocitos T citotóxicos precursores (TCP),
asistida por la coactivación de la interleucina 2 (IL-2), induce la multiplicación de los linfocitos TCP y su diferenciació11
hacia linfocitos T citotóxicos efectores (TCE). Cuando los linfocitos TCE reencuentran el mismo epítopo sobr_e una
célula blanco (CB), secretan algunas citocinas que perforan la célula blanco y otras que destruyen las membranas de la
célula y del parásito.
infectada y transportados al aparato de Golgi. Du­
rante este tiempo, los nE tienen amplia oportunidad
de encontrar y combinarse con PI que sean comple­
mentarias con su propia composición en aminoáci­
dos. Los complejos nE-PI son finalmente transporta­
dos a la superficie de la célula hospedero. Como este
epítopo no existía en el organismo previamente y los
linfocitos T tienen la habilidad de reconocer millones
de epítopos diferentes, existe una muy alta probabi­
lidad que los RCT de algún linfocito TC sean com­
plementarios con la composición del complejo nE-PI.
En este caso, el complejo nE-PI de la célula infectada
se combina con el RCT del linfocito TC y desenca­
dena la activación del linfocito. Como en el caso de
los linfocitos Tco, esta combinación requiere de la
. asistenci\l.de las proteínas CD3, cos+ y posiblemen­
te otras::Eñ·�¡ caso de células alogénicas e xenogé­
nicas (de otro individuo coespecífico o de otra espe-
cie, respectivamente), las proteínas de clase I pue­
den iniciar la activación del linfocito TC por si solas,
sin necesidad de un epítopo conjugado. Estas célu­
las (autólogas, alogénicas o xenogénicas), que po­
seen la propiedad de iniciar la activación de los
linfocitos TC se llaman comúnmente •'l:étulas blan­
co" porque son el blanco de las actividades de los
linfocitos TC.
Como consecuencia de la combinación del com­
plejo nE-Pl con el RCT, los linfocitos TC que no ha­
bían sido estimulados por un antigeno anteriormente
(células TC precursoras o TCP) desarrollan recepto­
res para la IL-2 en su superficie. Cuando estos recep­
tores se combinan con la IL-2 proveniente de los
linfocitos Tco, los linfocitos TC proliferan y se dife­
rencian hacia células
efectoras (TCE) que desa­
rrollan gránulos específicos(Figura 5-9). Las CPA y··
las células Tco son, por lo tanto, necesarias para
re
86
PARASITOLOGJA MEDICA
Otros mecanismos citotóxicos mediados por
células:
Citotoxicidad mediada por células dependiente
de células asesinas naturales. Las células asesinas
naturales (CA) son linfocitos grandes y granulares
Mecanismo de lisis de las células blanco.Cuan­
que no poseen los marcadores característicos de
do el linfocito TCE encuentra una célula blanco con
células T o B. Constituyen el 5% de los linfocitos
el mismo complejo nE-Pl que estimuló su formación
periféricos en el humano y son comúnmente identi­
(y que, obviamente, es complementario con sus RCT),
ficadas por la ausencia de CD3 (que incluye al RCT)
ambas células se ligan a través de estas moléculas. A
y la presencia de CD16 y/o CD56 en sus membranas
consecuencia de esta ligación, los gránulos de la
externas. Estos dos últimos también se encuentran
célula TCE se desplazan hacia la zona de contacto
en unas pocas células T. Las CA no poseen RCT, no
de ambas células, abandonan el linfocito y liberan
proteínas perforadoras (perforinas), FNT y otras ci­ . tienen restricciones de clase I o II, y no expresan
memoria inmunológica. Su actividad es incrementa­
tocinas. Las perforinas penetran la membrana ex­
da y ampliada por tratamiento con IFN o IL-2.
terna de la célula blanco y forman poros o canales
Las CA pueden destruir algunas células autólo­
que permiten el ingreso de las citocinas (Figura 5-9).
gas defectuosas sin activación previa, por contacto y
En pocos minutos, ambas células se separan, el lin­
lisis similares a las observadas con los linfocitos
focito va en busca de otras víctimas y la célula
blanco se disuelve dentro de un par de horas. Deben
TCE. La naturaleza de los receptores de las CA o de
existir también otros mecanismos alternativos por­
sus células blanco no es conocida todavía. Las CA
parecen proveer protección inespecifica mientras se
que algunos linfocitos TCE carecen de perforinas.
desarrollan las respuestas especificas por células TC.
El rol de los linfocitos TCE en las infecciones La actividad de las CA contra tumores e infecciones
virales ha sido bien documentada pero su efecto en
parasitarias.El rol de las células TCE en las infec­
ciones parasitarias ha sido estudiado mediante trans­
infecciones parasitarias no está aún bien definido.
Existen informes de que las CA son activas contra T.
ferencia de poblaciones de linfocitos enriquecidas
cruzi, T. gondii y Babesia spp. en ratones, y su
en células TCE, disminución del nivel de linfocitos
actividad contra Plasmodium ha sido postulada.
TCE por administración de anticuerpos específicos
Citotoxicidad mediada por células dependien­
y de complemento o por el uso de cepas de ratones
te de anticuerpos. En contraste con las células TCE
(fl2m-/-) que carecen de linfocitos TC. Algunos ejem­
y CA que causan lisis de las células blanco sin la
plos del rol de estas células son los siguientes:
ayuda de anticuerpos (citotoxicidad mediada por cé­
- Los ratones fl2m-/- (que carecen de células
TC) sufren infecciones agudas y mueren cuando son ·tulas independiente de anticuerpos), otras células
infectados con Trypanosoma cnizi, pero los ratones
poseen una toxicidad potencial contra los parásitos
(macrófagos/monocitos, neutrófilos, eosinófilos,
fl2m+/+ (que poseen células TC) desarrollan infec­
etc.), pero necesitan de la ayuda de anticuerpos para
ciones crónicas y sobreviven. Los primeros desarro­
entrar en contacto con las células blanco (citotoxici­
llan abundantes focos parasitarios en los músculos
dad mediada por células dependiente de anticuer­
esqueléticos y cardíaco, pero no la infiltración celu­
pos).
lar que elimina a los parásitos.
- Las células TCE activadas con el antígeno P30
Todas estas células poseen en sus membranas
externas receptores para la porción caudal (Fe) de
de Toxop/asma gondii son capaces de lisar los ma­
las Igs. A través de estos receptores, las células efec­
crófagos infectados con T. gondii.
toras se adhieren a las células blanco que están recu­
- La resistencia contra la malaria maligna de los
biertas con sus anticuerpos específicos y descargan
humanos ha'sido correlacionada con la presencia de
substancias letales para el parásito (FNT, enzimas,
linfocitos TC que reaccionan con el péptido LSA-1
proteínas básicas, radicales de oxígeno o de nitróge­
de Plasmodiumfalcipanim. Este péptido es expre­
no, etc.). Se sabe que este tipo de citotoxicidad ocu­
sado sólo durante la fase hepática de la infección.
rre al menos en la defensa contra T. spira/is, H.
- La resistencia contra la leishmaniasis y la tei­
polygynis, filarias, Schistosoma, T. cntzi y P/asmo­
leriasis (de los bovinos) ha sido también correlacio­
dium spp.
nada con la existencia de células TC activadas espe­
cíficamente con·antígenos de los parásitos respecti­
Activación de los linfocitos B.Los linfocitos B
vos. El mecanismo exacto de destrucción de los
son los generadores de la inmunidad humoral o
parásitos aún no se conoce con certeza pero se asu­
mediada por anticuerpos. Cuando estas células están
me que los..mismos meca�is.mo� que destruyen la
diferenciadas suficientemente como para responder
membrana de la célula parasitadason activos contra
al estimulo antigénico, presentan unidades básicas
las membranas· del parásito.
proveer la IL-2 para la producción de linfocitos TCE,
pero no está claro de dónde proviene el estímulo
antigénico para la activación de estas células.
[·
,:
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I'
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T
JNMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
2.COMPLEJO
CELULAS B+Tco
t. PROCESAMIENTO
DEL ANTIGENO
87
3.ACTIVACION DE
CELULAS BY Tco
CELULA B CELULA Tco
-:�,
CD40·�¡
����
�
�
PROLIFERACION
·
lii""'il
��DE CELULAS B
�
�-·· ..;:i�
��
.
(1)
REFERENCIAS:
AFIA= ANTIGENO DE FUNCION LINFOCITARIA, CD40L = LIGANDO DEL CD40,
MAIC = MOLECULA DE ADHESJON INTERCELULAR, PI= PLASMOCITO
(VEASE TAMBffiN FIGURA 5)
Figura 5-10. Activación de los linfocitos B. Los linfocitos B tienen la capacidad de procesar antígenos de manera similar
a los macrófagos y expresar complejos epitopo-proteina de clase II (E-Pll) en su superficie (1 ). La combinación de estos
complejos y otras moléculas superficiales del linfocito B con el RCT y otras moléculas correspondientes de los linfocitos
Tco ¡iermite la formación de un complejo linfocito B-linfocito Tco (2). La combinación de estas moléculas estimula al
linfocito Tco a producir una proteína superficial (CD40L) que se combina con la proteina CD40 de la superficie del.·
linfocito B (3). Esta reacción activa al linfocito Tco para producir una serie de citocinas y al linfocito B para prodµcir
los receptores correspondientes para esas citocinas. Las citocinas IL-2, 4 y 5, asistidas por l_a citocina IL-1 de los
macrófagos activados, induce la proliferación. de los linfocitos B. Otras citocinas inducen la diferenciación de los
linfocitos B hacia la formación de plasll)oci¡os que secretan diversos isotipos de anticuerpos (5).
de IgM en sus membranas externas. Sólo reciente­
mente se ha comprobado que la estimulación de los
linfocitos B es tan·compleja como la estirnulación de
los linfocitos T cooperadores. Probablemente la causa
de esta complejidad es la misma en ambos casos:
evitar que se produzcan reacciones inmunológicas
descontroladas que podrían amenazar la vida del
individuo. Los linfocitos B, aparte de diferenciarse
hacia la producción de anticuerpos, actúan también
como células procesadoras de antígenos, particular­
mente cuando se encuentra en baja concentración en
el organismo. La alta afinidad de las inmunoglobu­
linas que los recubren para sus antígenos respectivos
les sirven perfectamente para capturar de la circula­
ción las molécul.as de antígeno. El linfocito B ad­
quiere su anti�eh� �lpecifico (mediante combina­
ción con las Igs de su superficie) directamente de la
circulación, o a partir de un macrófago que ya lo ha
procesado previamente. El antígeno con la Ig son
endocitados por el linfocito, el antígeno es digerido
en sus epítopos constitutivos si es necesario, el epíto­
po específico se combina con una proteína de clase
II y el complejo E-PII migra ala supeñ1ciedel linfocito
B. El procesamiento del antígeno, por lo tanto, es
comparable al que ocurre en los macrófagos. El próxi­
mo paso es la formación de un complejo entre la
célula B y un linfocito Tco. Para esto, el complejo E­
PII debe encontrar una célula Tco que posea un RCT
con una composición de aminoácidos complementa­
ria a la suya propia. Las probabilidades de que esto
ocurra no son tan remotas porque las células B y Tco
generalmente coexisten en los.mismos sitios: bazo,
ganglios linfáticos, o infiltrados inflamatorios. La
unión entre las células B y Tco es iniciada por la
PARAS/TOLOGIA MEDICA
!'
combinación del complejo E-PII con el RCT pero es
reforzada y estabilizada por la combinación simultá­
nea de una serie de proteínas en cada célula. Las
mejor conocidas son el CD4 del linfocito Tco que se
combina con moléculas de adhesión intercelular
(MAIC) de la célula B, y al antígeno I de función
linfocítica (AFL-1) de la célula Tco que se combina
con la proteína de clase II del linfocito B (Figura 5-'
1O). Las señales intracelulares generadas por la com­
binación de estas moléculas activan al linfocito Tco
para que produzca una nueva proteína de superficie:
el ligando para el CD40 (CD40L). Esta molécula se
combina entonces con el CD40 que ya existía en la
superficie de la célula B, e inicia la activación de las
células Tco y B. La activación del linfocito Tco con­
siste fundamentalmente en la producción de una
serie de citocinas que promueven la proliferación y
diferenciación de los linfocitos B. La activación del
linfocito B consiste básicamente en la producción de
receptores para las citocinas de la célula Tco. Las
citocinas ILs 2,4 y 5, partícularmente con la asisten­
cia de la IL-1 de los macrófagos activados, son esen­
ciales para iniciar y mantener la proliferación de los
linfocitos B. Posteriormente, diversas citocinas ac­
túan sobre los linfocitos B y los diferencian hacia la
formación de plasmocitos que producen anticuerpos
lgM(1Ls2,4,5 y6),lgG(]FN e IL-6),IgE(IL-4) olgA
(IL-5).
Como activadores de las células TcoP, los linfo­
citos B son menos eficientes que los macrófagos
porque pocos linfocitos B producen IL-1. Como se
recordará, la IL-1 promueve la producción de IL-2 y
de sus receptores que son indispensables para la
multiplicación de los linfocitos Tco. Por el contra­
rio, las células B parecen ser particularmente eficien­
tes para activar linfocitos Tco0 o de memoria. Por
otra parte, los linfocitos Tco2 son más eficientes
para promover la activación de las células B que los
linfocitos Tco1. Esto puede deberse a que, contraria­
mente a las células Tco1, los linfocitos Tco2 son
activos productores de IL-4 que es uno de los prin­
cipales factores de la proliferación de las células B.
Las células Tco2 son también las únicas que pro­
mueven la producción de anticuerpos alergizantes a
través de la producción de IL-4.
Producción de anticuerpos. El producto final de
la diferenciación de los linfocitos B, las células plas­
máticas, no expresan lgs en su superficie pero tiene
abundante retículo endoplásmico y secretan Igs en
gran cantidad(hasta 2.000 moléculas por segundo).
Estos anticuerpos son específicos para combinarse
con el epítopo que estimuló su producción. Antes de
experimentar actívación, las células B poseen sólo
IgM en su superficie (producto de un gen µ). Ante
la estimulación antigénica original, las células plas-
máticas secretan anticuerpos IgM. La estimulación
subsecuente con las citocinas de las células Tco2
antes mencionadas provoca la exclusión del gen µ y
la activación secuencial de otros genes (y, o:, ó E)
que inician la producción de Jgs G, A y E, respecti­
vamente. Sin embargo, los genes que codifican para
la porciones de las lgs que se combinan con el
epítopo no cambian, de modo que las diferentes
clases de Igs aún mantienen su especificidad para el
epítopo original.
Efectos de los anticuerpos sobre los parásitos.
Los anticuerpos pueden afectar el curso de las infec­
ciones parasitarias de varias maneras. Los principa­
les mecanismos efectores de los anticuerpos en pa­
rasitología son los siguientes:
I. En virtualmente todos los casos conocidos,
los parásitos intracelulares deben establecer contac­
to con la célula hospedero mediante receptores en la
célula y en el parásito, antes de penetrarla. Los an­
ticuerpos pueden establecer puentes entre los pará­
sitos y aglutinarlos, de modo que impiden su orien­
tación correcta para establecer el contacto entre los
receptores de la célula hospedero y del parásito. Este
fenómeno ocurre, por ejemplo, con los esporozoites
y merozoitos de los Apicomplexa.
2. La aglutinación también aglomera a los pará­
sitos impidiendo su libre difusión y dispersión por el
organismo. De esta manera, los anticuerpos contri­
buyen a mantener la infección localizada en el sitio
de infiltración con células del hospedero. Este fenó­
meno ocurre, por ejemplo, con Trypa11osoma, Leish­
mania y Toxoplasma.
3. Los anticuerpos dirigidos contra los recepto­
res del parásito pueden ocupar básicamente el espa­
cio destinado al receptor de la célula hospedera y
bloquear la unión entre parásitos y células. El pará­
sito no puede, por lo tanto, entrar en la célula hos­
pedera. Este fenómeno ocurre, por ejemplo, con los
esporozoites y merozoitos de los Apicomplexa.
4. Muchos parásitos penetran las células hospe­
deras mediante la producción de agujeros en sus
membranas con enzimas de penetración. Los anti­
cuerpos producidos contra estas enzimas pueden
ocupar físicamente el espacio destinado al sustrato
de manera que neutralizan la acción de la enzima.
Este fenómeno ocurre, por ejemplo, con los esporo­
zoitos y merozoites de los Apicomplexa y con las.
larvas migrantes de helmintos que deben abrirse
camino con enzimas en el espesor de tejidos sólidos.
5. Los anticuerpos dirigidos contra las toxinas
parasitarias pueden igualmente impedir la combina­
ción de la toxina con su sustrato de modo que neu­
tralizan la actividad.. de la toxina. Este fenómeno
ocurre,por ejemplo,con los tripanosomas africanos.
6. La combinación de anticuerpos con los epíto-
INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
pos parasitarios puede activar el complemento por la
vía clásica. La acción de diversos factores del com­
plemento activado induce una inflamación local con
influjo de células con actívidad antiparasitaria, esti­
mula la fagocitosis y puede destruir membranas
parasitarias. Este fenómeno ocurre,por ejemplo,con
Trypanosoma, Plasmodium y Leishmania cutáneas.
7. Los anticuerpos ligados a los epítopos del
parásito pueden establecer una conexión entre éste
y células efectoras (macrófagos, monocitos, neutró­
filos, eosinófilos, etc.), de manera que facilitan la
acción de las células sobre el parásito. Este fenóme­
no ocurre, por ejemplo, con Trypanosoma, Plasmo­
dium, Trichinella, Schistosoma y filarias.
8. Los anticuerpos anafilácticos pueden desen­
cadenar la degranulación de mastocitos y basófilos.
Estos gránulos contienen sustancias que inducen
inflamación,modifican drásticamente el microambien­
te del parásito y pueden dañar al parásito directa­
mente. Este fenómeno ocurre, por ejemplo, con
nematodos de los lúmenes gastrointestinal y respi­
ratorio.
9. Los anticuerpos pueden afectar la fisiología
del parásito. La ablastina, por ejemplo, es una IgG
que inhibe la reproducción de los tripanosomas afri­
canos. Anticuerpos contra las glándulas esofágicas
de nematodos hematófagos interfieren con las sus­
tancias anticoagulantes e impiden la alimentación de
los gusanos.
Premunición e inmunidad concomitante. El tér­
mino inmunidad relativa fue usado por primera vez
por Plehn en 1901 en relación a la malaria humana y
fue enmendado a premunición por Sergent y colabo­
radores en 1924. Describe un tipo de resistencia
inmune que sólo se mantiene mientras existe un remanente de la infección original en el hospedero. La
premunición es típica de la tuberculosis y un impor­
tante mecanismo de defensa en malaria,toxoplasmo­
sis y tripanosomosis americana del humano, y en la
babesiosis de los bovinos. El mecanismo de la
premunición no se conoce completamente pero es­
tudios en modelos animales han demostrado que la
depleción de las células CD4•(linfocitos Tco) o la
inhibición de la producción de IFNy causan una
recrudescencia de la toxoplasmosis. Estos resulta­
dor sugieren que la premunición depende de la re­
estimulación constante con antígenos del parásito
que mantiene la producción de linfocitos Tco (pro­
bablemente Tcol ) e IFN. El fenómeno puede ser más
complejo,sin embargo,porque el síndrome de inmu­
nodeficiencia adquirida(SIDA) de los humanos,que
depleta las células CD4+, causa exacerbación de la
toxoplasmosis pero no de la malaria.
Inmunidad concomitante es un término de la
inmunidad tumoral que Smithers y Terry usaron en
89
1969 para describir un fenómeno similar al anterior
que ellos observaron en squistosomosis. Describe la
existencia de resistencia inmune contra las reinfec­
ciones, producida por estadios parasitarios que no
son susceptibles a la resistencia que ellos mismos
generan. En el caso de la esquistosomiasis, los
esquistosomas adultos sobreviven y se reproducen
mientras que los nuevos esquistosomulas que pre­
tenden establecerse son destruidos. Aparentemen­
te, la reacción contra el esquistosomula es iniciada
por los antígenos de los esquistosomulas de una
primera infección y mantenida por antígenos diferena
tes pero crosreactívos secretarios más tarde por los
parásitos adultos. Aunque no ha sido estudiado
específicamente, parece que las filarias del humano
también exhiben inmunidad concomitante.
La incógnita central en ambos casos es por qué
los parásitos existentes en el hospedero no son sus­
ceptibles a la inmunidad contra la reinfección. Una
posibilidad es que los parásitos de la infección ori­
ginal hayan desarrollado estrategias para evadir la
inmunidad que no están disponibles para los pará­
sitos que recién invaden al hospedero.
EVASIONDELARESPUESTAINMUNEPOR
LOS PARASITOS
Los parásitos ya existian cuando el sistema inmu­
ne empezó a desarrollarse con los primeros vertebra­
dos,hace unos 400 millones de años. Como organis­
mos con múltiples posibilidades biológicas que se.
enfrentaban a un sistema orgánico en desarrollo
filogénico, los parásitos tuvieron cada oporturiidad
de identificar las flaquezas del recién llegado e incor­
porarlas a su propio ciclo de vida. Además, los pa­
rásitos que no pudieron eludir la acción de la inmu­
nidad probablemente se seleccionaron negatívamente
y desaparecieron sin dejar trazas. Estas son las razo­
nes teleogénicas por los cuales la mayoría de los
parásitos actuales conviven bien con sus hospede­
ros, ocasionando infecciones crónicas que raramen­
te amenazan la vida del asociado. Los detalles que
permiten esta asociación poco conflictiva son larga­
mente desconocidos, pero se conocen algunos ejem­
plos de mecanismos mediante lo cuales los parásitos
eluden la respuesta inmune del huésped.
Descarte de antígenos altamente reactivos. En el
curso de la evolución, algunos parásitos parecen
haber descartado antígenos que eran reconocidos
por el hospedero en favor de antígenos que no son
capaces de combinarse con las proteínas de clase I
o II deHiospedero. Se sabe, por ejempló, c¡Ue!/.scarf:s'
suum, Trichuris muris y Trichinel/a spiralis, en ra­
tones, Nippostrongyl11S brasi/iensis en ratas y P/as-
¡
90
PARAS!TOLOGIA MEDICA
modium en ratones y humanos, persisten por más
tiempo en hospederos que poseen ciertos halotipos
en·su complejo principal de histocompatibilidad. Se
sabe también que la resistencia de ratones a la enfer­
medad de Chagas está relacionada con los alelos H­
zq y H-2d, que codifican para proteínas de clase II
· que se conjugan con epítopos protectores y con 1�
constitución genética B 1 O o DBA, que inducen alta
producción de IgM. Los T. cnlZi que infectan a
ratones que carecen de los alelos H-2q y H-2d, o de
los genes caracteristicos de las cepas BIO o DBA,
son menos afectados por la inmunidad y tienen más
oportunidad de sobrevivir y ser transmitidos.
Depresión de la inmunidad del hospedero. Cier­
tos parásitos como Plasmodium, Trypanosoma,
Leishmania, Trichinella, Schistosoma, garrapatas,
etc., pueden deprimir la habilidad del huésped para
montaruna respuesta inmune. En el caso del T. cntzi,
una proteína soluble secretada por el parásito inhibe
la producción de IL-2 en ratones o la expi;esión de
receptores para la IL-2 en humanos. Dado que la IL2 y su combinación con los receptores respectivos
es esencial para la proliferación de las célulasTco al
comienzo de la respuesta inmune, esta secreción
efectivamente suprime la respuesta contra el parási­
to.· En el caso de las Leishmania, los macrófagos
infectados con L. majar (el agente de la leishmania­
sis cutánea) exhiben moléculas de clase II y produ­
cen abundante IL-1 (ambas necesarias para estimular
los linfocitos B yT) pero la infección con L. donovani
(agente de la leishmaniosis visceral) inhibe ambos
fenómenos.
Neutralización de los efectores de la inmunidad.
Algunos parásitos neutralizan las moléculas efecto­
ras de la inmunidad. Los macrófagos comúnmente
matan los parásitos intracelulares mediante la pro­
ducción de radicales oxidantes, de enzimas proteo­
líticas y manteniendo un pH bajo en el compartimen­
to lisosomal. Leishmania, sin embargo, posee enzi­
mas que detoxifican los radicales oxidantes (dismu­
tasa superóxido, catalasas y peroxidasas), secreta
enzimas que degradan las proteasas lisosomales, y
está bien adaptada a los pH ácidos del compartimen­
to lisosomal. Una correlación positiva ha sido en- .
contrada también entre la presencia de enzimas
detoxicantes de los radicales de oxígeno y la sobre­
vida de T. spiralis y H. polygyrus. Los estadios
larvales de Taenia taeniaeformis y de Echinococcus
spp. secretan sustancias anticomplementarias que
activan el complemento antes de que éste constituya
un peligro para la sobrevida del parásito.
Evasión de los efectores de la inmunidad. Algu­
nos parásitos eluden la actividad de los efectores de
INMUNOLOG/A DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
la inmunidad. To,wplasma, por ejemplo, ingresa a los
macrófagos activamente y Leishmania lo hace utili­
zando receptores para el complemento. Como estas
estrategias evitan la fagocitosis normal del macrófa­
go, que es la que desencadena la producción de
radicales oxidantes, los parásitos no se ven someti­
dos a la acción de estas sustancias, Los toxoplasmas
vivos también permanecen en su propia vacuola
(fagosoma) que no se fusiona con los lisosomas de
manera que el parásito está protegido contra las
enzimas lisosomales. Babesia bovis y Theileria par­
va de los bovinos, y los tripomastigotes de T. cntzi
escapan del fagosoma hacia el citoplasma antes de
que éste se fusione con los lisosomas de manera que
también evitan la actividad de las enzimas lisosoma­
les. Las leishmanias permanecen dentro del fagoso­
ma después de su fusión con los lisosomas pero
poseen mecanismos para neutralizar las proteasas
lisosomales y tolerar el pH ácido de este comparti­
mento, Finalmente, todos los parásitos intracelulares
están más allá del alcance de los anticuerpos ya que
éstos no pueden penetrar las células.
IL-2 e IFN mientras que los ratones que sufren una
leishmaniasis progresiva inducen una respuesta con
producción abundante de IL-4 pero escasa en IL-2
e IFN. Muchos nematodos digestivos que son ex­
pulsados rápidamente del intestino estimulan la pro­
ducción de IL-4 y una infiltración con basófilos. H.
polygyrus, por el contrario; que típicamente causa
una infección crónica, estimula la producción de lis
9 y IO y produce poca infiltración basofilica. Nor­
malmente, los anticuerpos IgE facilitan la adheren­
cia de los eosinófilos al Schistosoma y la lisis sub­
secuente del parásito. Estudios en poblaciones de
pacientes jóvenes (y, presumiblemente, con infec­
ciones recientes) han mostrado la producción pre­
ferencial de anticuerpos IgG4 que inhiben la pro­
ducción de IgE y bloquean su fijación sobre el pa­
rásito.
Variación antigénica. Algunos parásitos exhi­
ben variabilidad antigénica. Los tripanosomas afri­
canos del humano y de los animales domésticos, por
ejemplo, están cubiertos por una proteína altamente
antigénica que cambia periódicamente en el curso de
la infección. Para el tiempo que se producen anti­
cuerpos contra el primer antígeno, la proteína cam­
bió y los nuevos parásitos ya no son susceptibles a
ellos. Cuando se producen anticuerpos contra este
segundo antígeno, la proteína cambió nuevamente.
De esta manera, la producción de anticuerpos espe­
cíficos se mantiene siempre un paso por detrás del
antígeno que recubre al parásito en un momento dado.
Aunque con menos regularidad que en los tripanoso­
mas africanos, la variabilidad antigénica ha sido
observada en Plasmodirmz, Babesia, Giardia y En­
tamoeba.
Producción de antígenos fugaces. Algunos pa­
rásitos se defienden de la inmunidad mediante la
producción de antígenos fugaces. Plasmodium, ·
Leishmania, Schistosoma, Toxocara, Trichinella,
Strongyloides y las filarias, por ejemplo, están cu­
biertos por moléculas antigénicas que se regeneran
cada pocas horas. Los anticuerpos y las células
efectoras que se combinan con estos antígenos son
eliminadas de la superficie del parásito junto con las
moléculas antigénicas antes de que tengan la opor­
tunidad de producir daño irreparable.
Producción de antígenos solubles. Ciertos pará­
sitos producen antígenos solubles. Cantidades gran­
des de antígenos solubles que se liberan en la circu­
lación pueden bI_oquear los anticuerpos o células
efectoras circulantes antes de que éstas tengan la
oportunidad de alcanzar al parásito. Estos antígenos
pueden también saturar los receptores de las células
T y B para el antígeno respectivo e inducir tolerancia
inmune. Es posible también que los antígenos induz­
can la activación policlonal de las células B inhibien­
do la producción de Ig específica por un fenómeno
de retroalimentación. Finalmente, un exceso de
antígeno puede causar la formación de moléculas
inmunosupresivas (prostaglandinas, citocinas inhi­
bitorias).
Desviación de la inmunidad protectora. Ciertos
parásitos tienen la habilidad de desviar la respuesta
inmune hacia una modalidad que no los afecta. Los
r�tones resistentes a la Ieishmaniasis inducen una
respuesta linfocitaria con abundante producción de
;,.
Seclusión física. Finalmente, algunos parásitos
se protegen de la respuesta inmune simplemente
mediante seclusión física. Los parásitos de células
libres como Plasmodium, Babesia, Theileria, etc.,
están protegidos de los anticuerpos que no pueden
penetrar las células del hospedero. No obstante,
cuando la infección provoca la fonnación de neoan­
tígenos en la célula parasitaria y se producen anti­
cuerpos contra estos antígenos, los anticuerpos se
pueden adherir a la superficie de la célula y favore­
cer su fagocitosis. Este fenómeno a menudo contri­
buye a la producción de anemia en las parasitosis de
los eritrocitos. Los parásitos intracelulares de los
tejidos sólidos, como las formas quísticas de T.
gondii, T. cruzi, Sarcocystis, T. spiralis, etc., están
también protegidos de la fagocitosis, lo cual puede
explicar su sobrevida prolongada. Finalmente, algu­
nos parásitos se protegen de la respuesta inmune
alojándose en órganos que están más allá del alcance
de la inmunidad (cerebro, ojo, feto), o establecién-
91
dose en quistes rodeados de tejido fibroso del hos­
pedero (quistes de T. spiralis o Sarcocystis y larvas
de cestodos).
INMUNODIAGNOSTICO
La infección parasitaria induce anticuerpos que
matan al parásito, que dañan al huésped, o que son
irrelevantes par<! la sobrevida de cualquiera de ellos.
Estos últimos anticuerpos son los más numerosos y
a menudo se utilizan para el diagnóstico inmunobio­
lógico de la infección. Las técnicas de diagnóstico
inmunobiológico se explicarán en el capítulo res­
pectivo. Aquí sólo discutiremos algunas precaucio­
nes que deben observarse en su uso.
Las características más apreciadas de una reac­
ción inmunodiagnóstica son su especificidad y su
sensibilidad. La especificidad es, en esencia, la ha­
bilidad de distinguir los anticuerpos contra un pará­
sito de los anticuerpos contra todos los demás pa­
rásitos y depende fundamentalmente del antígeno
que se utilice. Es importante entender que, aunque
cada anticuerpo reacciona sólo con un epítopo, el
suero de un individuo infectado contiene una colec­
ción de millones de anticuerpos dirigidos contra cien­
tos o miles de epítopos del parásito en cuestión. El
antígeno de diagnóstico es sólo una sonda que debe
seleccionar, de entre esa inmensa población, los an­
ticuerpos que son exclusivos para el parásito que se
quiere identificar. Esto indica cuán importante es la
selección•del antígeno adecuado para evitar las re­
acciones cruzadas. Las antiguas preparaciones. anti­
génicas eran poco más que extractos crudos del
parásito que contenían decenas o cientos de proteí­
nas diferentes, cada una de ellas llevando varios
epítopos. Como muchas especies parasitarias po­
seen los mismos elementos estructurales o bioquími­
cos, es natural que ellas también posean proteínas
en común. Los anticuerpos formados contra estas
proteínas comunes serán incapaces de distinguir
entre los parásitos respectivos. Aparte de esto, los
epítopos de las glicoproteínas a menudo contienen
carbohidratos en su composición. Como los carbo­
hidratos son menos variados que las proteínas, es
corriente que proteínas diferentes de parásitos dis­
tintos compartan un mismo carbohidrato. De nuevo,
el anticuerpo dirigido contra el epítopo que contiene
este carbohidrato va a reaccionar, el menos parcial­
mente, con todas las proteínas que contengan el
mismo carbohidrato. La presencia de estas proteínas
o carbohidratos comunes es lo que conspiraba con­
tra la especificidad de las reacciones serológicas en
el pasado'. un· antígeno de diagnóstico, por lo tanto,
debe contener sólo epítopos que sean exclusivos del
parásito que se quiere identificar. Entre los años 1960
92
INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
PARASITOLOGIA MEO/CA
y 1980 se efectuaron una serie de experimentos de
purificación empírica de extractos parasitarios para
seleccionar antígenos de diagnóstico adecuados.
Aunque la tecnología de la época permitió sólo un
éxito parcial, muchas de esas preparaciones están
aún en uso. Solamente a partir de los años 1980, con
la técnica de la transferencia eléctrica de proteínas •
(western blotting), se pudo empezar a identificar los
antígenos exclusivos de cada parásito. La técnica de
inhibición de las reacciones serológicas con frag­
mentos de antígenos y los avances en el secuencia­
miento de polipéptidos están permitiendo identificar
ahora la composición en aminoácidos de los epito­
pos relevantes. Se prevé que en el futuro cercano el
diagnóstico serológico de las parasitosis se efectua­
rá con epítopos (o combinaciones de epítopos) sin­
téticos de exquisita especificidad.
La sensibilidad de una reacción serológica con­
siste en la habilidad de visualizar reacciones entre un
número (relativamente) escaso de moléculas. Esta
característica depende fundamentalmente de la prue­
ba que se utilice. La prueba más sensible de uso
corriente en la actualidad es la prueba de amplifica­
ción enzimática (Enzyme-Linked ImmzmoSorbent
Assay) o ELISA. En el ELISA clásico, a la reacción
entre unas pocas moléculas de antígeno y anticuerpo
se le agrega un segundo anticuerpo coajugado con
una enzima, que reacciona con el anticuerpo del
paciente. Si se agrega entonces el substrato de la
enzima (diseñado para que cambie de color cuando
se degrada), la extensiva conversión del substrato
que se obtiene con unas pocas moléculas de enzima
amplifica notablemente y hace visible la reacción
original.
Aunque la sensibilidad es una cualidad muy apre­
ciada de las reacciones serológicas, tiene ciertos
inconvenientes en parasitología. Por una parte, una
prueba muy sensible puede revelar reacciones cru­
zadas leves que no eran observables con técnicas
menos sensibles. Este fenómeno conspira contra la
especificidad de la prueba. Por otra parte, una prue­
ba muy sensible es positiva aun con los bajos niveles
de anticuerpos que encuentran en infecciones anti­
guas (triquinosis, toxoplasmosis, enfermedad de
Chagas, hidatidosis) y el clínico a menudo no puede
discriminar de inmediato si está enfrentando una
infección nueva o el remanente de una infección
antigua.
Finalmente, es importante considerar que existe
una serie de factores que influyen en la producción
de una respuesta inmune. La genética y estado fisio­
lógico del hospedero, y la cepa y carga de parásitos
son ejemplos obvios. Recientemente .se ha demos­
trado en humanos y roedores infectados con Plás-·
modium que algunos hospederos carecen de las pro­
teínas de clase II adecuadas para generar una res-
puesta efectiva contra algunos antígenos parasita­
rios. Sujetos malnutridos, con infecciones intercu­
rrentes, o embarazadas pueden sufrir estados de
depresión de la inmunidad que se expresen en una
respuesta inmune disminuida contra el parásito. Se
sabe que cepas distintas de parásitos de la misma
especie pueden variar en su composición antigénica
y, por lo tanto, generar respuestas inmunes diferen­
tes. Finalmente, infecciones con un gran número de
parásitos pueden provocar depresión de la iniriuni­
dad del hospedero o generar un alto nivel de antíge­
nos en la circulación que se combinan con los anti­
cuerpos respectivos e impiden su reacción in vitro.
Estas consideraciones raramente son críticas en la
actualidad porque las preparaciones antigénicas diag­
nósticas en uso contienen un gran número de antíge­
nos y revelan numerosas poblaciones de anticuer­
pos. Podrían ser muy importantes en el futuro cerca­
no, sin embargo, cuando se utilicen preparaciones
que contengan un solo o unos pocos epítopos que
identificaran solamente una población bien determi­
nada de anticuerpos. El consenso de los especialistas
es que, en los casos en que se puede elegir, es más
seguro el diagnóstico directo por observación de
estadios del parásito que el diagnóstico inmunológi­
co.
Aplicación del diagnóstico inmunológico
El diagnóstico inmunológico en infecciones pa­
rasitarias se reserva para los siguiente casos:
Detección de parásitos inaccesibles por la vía
directa. Los parásitos localizados en el sistema ner­
vioso (cisticercos), músculos (Trichinella), hígado
(hidatide), ojo (Toxocara) u otros tejidos a menudo
son inaccesibles a los métodos directos, pero pue­
den ser revelados por exámenes inmunológicos.
Detección de infecciones prepatentes. En al­
gunos casos el parásito causa manifestaciones de
enfermedad antes de llegar al estado adulto y elimi­
nar huevos en las excreciones del paciente (fasciolo­
sis hepática, neumonia por ascarides, otras larvas
migrantes, ostertagiasis de los bovinos, etc.). Las
pruebas inmunológicas también son útiles para iden­
tificar el parásito en estos casos.
Detección de infecciones crónicas. En muchas
infecciones crónicas los parásitos son demasiado
escasos como para ser encontrados fácilmente por
métodos directos (malaria, enfermedad de Chagas,
t9xoplasmosis, estrongiloidosis). El diagnóstico de
la·infección puede ser importante, sin embargo, ya
sea porque puede causar patología importante o
porque el paciente es la fuente de infección para
otros. Los métodos inmunológicos pueden facilitar
la identificación del portador crónico.
Mejoría de la eficiencia de los métodos directos.
En algunos casos los métodos directos son poco
eficientes (examen de excretas para estrongiloidosis
o amibiasis crónicas, biopsia para triquinosis o toxo­
carosis, examen de sangre para malaria o enfermedad
de Chagas crónicas), o peligrosos (examen de con­
tenido intestinal para equinococosis canina), o re­
quieren considerable experiencia (examen de sangre
para especies de Plasmodium, Babesia, o Theileria).
Las pruebas inmunológicas pueden ayudar en estos
casos.
Campañas epidemiológicas. Las campañas epi­
demiológicas requieren el examen de muestras de
muchos individuos para establecer la proporción de
infectados. En ocasiones en que el examen directo es
ineficiente y requiere de personal experto (malaria,
amibiasis), la tarea puede resultar impracticable por
métodos directos pero convertirse en una operación
sencilla por métodos inmunológicos. Por ejemplo, un
técnico bien entrenado puede examinar sólo unas 50
muestras microscópicas de malaria en una jornada de
trabajo, pero en la misma jornada podría analizar un
par de miles de ELISAs.
Verificación de carga parasitaria. En algunas
infecciones en que el númer9 de parásitos es impor­
tante para el pronóstico o tratamiento (triquinosis en
humanos, dirofilariosis en perros) se puede dosar el
nivel de antígenos parasitarios en la circulación en
vez de los anticuerpos. Este método se aplicó en
triquinosis humana hace unas décadas pero se aban­
donó porque los resultados con las técnicas de la
época eran inconsistentes. En la actualidad se está
usando con éxito en dirofilariasis canina.
V'
Verificación de resistencia. Si se conoce el an­
tígeno responsable por la resistencia contra una
infección parasitaria, la verificación de la respuesta
correspondiente indicará la proporción de indivi­
duos que son resistentes dentro de una población
determinada. Desgraciadamente, los antígenos res­
ponsables por la resistencia no se conocen para la
mayoría de las infecciones, de manera que esta téc­
nica tiene sólo una aplicación limitada en la actuali­
dad. Un caso en que se puede aplicar es las infeccio­
nes por nematodos respiratorios (dictiocaulosis) de
los rumiantes. Como se sabe que esta infección deja
una fuerte inmunidad, la sola verificación de una
infección pasada (por la presencia de inmunidad
especifica) es suficiente para.asumir que
- -· .
.. los anima,
les positivos son 'resistentes:"
93
INMUNOPATOLOGIA
Corno ya se ha dicho, las reacciones inmunoló­
gicas son respuestas automáticas que, ocasional­
mente, pueden causar daño al hospedero. Estas re­
acciones deletéreas para el hospedero han sido clá­
sicamente llamadas hipersensibilidades o alergias.
En varios casos, el daño producido por la infección
parasitaria es debido a reacciones de hipersensibili­
dad inducidas por el parásito. En clínica estas reac­
ciones son corrientemente clasificadas en cuatro
categorías (Figura 5-11 ).
La hipersensibilidad de tipo I (o inmediata, o
r�agínica). Es mediada por anticuerpos IgE que se
fiJan por su extremo distal (porción Fe) sobre la su­
perficie de los mastocitos o basófilos. La aglomera­
ción de estos anticuerpos cuando se combinan con
sus antígenos específicos desencadena la degranu­
lación de las células. Los gránulos contienen subs­
tancias que dilatan la red capilar (causando rubor y
edema), contraen la musculatura lisa y provocan una
infiltración con neutrófilos, macrófagos y eosinófi­
los. Esta hipersensibilidad es la responsable de las
manifestaciones clínicas de muchas infecciones con
larvas migratorias (incluyendo la dermatitis de la
esquistosomosis, la neumonía de la ascariasis y la
eosinofilia pulmonar de las filaríosis), de otras mani­
festaciones sistémicas de las filariosis, de algunos
síntomas de la triquinosis, posiblemente por los sín­
tomas digestivos de algunas nernatodosis intestina­
les, de algunas de las manifestaciones de las infes­
taciones por ectoparásitos y de los síntomas de la
picadura de abejas.
La lúpersensibilidad de tipo 11 (o citotóxica). Es
mediada por anticuerpos IgG (u, ocasionalmente,
IgM) que se fijan mediante su lugar de combinación
con el antígeno sobre la superficie de las células
que serán dañadas. Esto implica que las células
poseen los antígenos respectivos en su superficie.
La presencia de los anticuerpos en la superficie de
las células activa el complemento que lisa sus mem­
branas u opsoniza las células que son fagocitadas
subsecuentemente. Esta hipersensibilidad es par­
cialmente responsable por la anemia de la malaria,
babesiosis y leishmaniosis, por la neumonía de la
esquistosornosis, y posiblemente por la miocarditis
de la enfermedad de Chagas. En el caso de la malaria
y babesiosis, la infección de los eritrocitos hace
que estas células expresen neoantígenos en su su­
perficie. En el caso de las leishmaniasis y esquis­
tosomosis, los glóbulos rojos o las células pulmo­
nares adsorben antígenos de los parásitos respec­
tivos de la circulación. En el caso de la enfermedád
de Chagas, parece que anticuerpos que reaccionan
94
1,:
,,
TIPOII
TIPOI
1
1
!NMUNOLOG!A DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
PARASITOLOG!A MEDICA
células asesinas naturales, linfocitos citotóxicos y
neutrófilos. Esta hipersensibilidad es la responsa­
ble por la patología hepática en la esquistosomosis,
los granulomas producidos por las larvas migrato­
rias, las inflamaciones de la leishmaniosis, algunas
lesiones por ectoparásitos, y probablemente parte
de las lesiones cardíacas de la enfermedad de
Chagas.
Como ejemplos de inmunopatología en infeccio­
nes parasitarias, discutiremos con un poco más de
detalle los fenómenos relevantes que se producen
durante las infecciones con un protozoo (Trypano­
soma cn1z1), un trematodo (Schistosoma mansoni),
y un nematodo (Wuchereria bancrojlz).
.....
lnmunopatología en enfermedadde Chagas
TIPO W
@(@�m
@�@Ml
(®@&)
IENil
Figura 5-11. Las hipersensibilidades. Las reacciones inmunes que dañan al hospedero comúnmente se denominan
hipersensibilidades. En la clínica, las más conocidas son las hipersensibilidad_es de tipo 1, II, III y IV.
cruzadamente con el parásito y con el miocardio
permiten el ataque de las células cardíacas por los
eosinófilos.
La hipersensibilidad de tipo 111 (o por com­
plejos inmunes). Es mediada por un exceso de an­
:i
i '·
1: ¡
1i·
,,.',
i
1
¡
11
'¡ .\,
:1
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U.
ticuerpos lgG y de sus antígenos respectivos en la
circulaciones. Los anticuerpos se combimm con sus
anticuerpos respectivos en la circulación ·a una ve­
locidad mayor de lo que el organismo los puede
eliminar de manera que los complejos antígeno­
anticuerpo precipitan en el espesor de los tejidos.
Estos complejos activan el complemento el cual
puede dañar los tejidos mediante dos mecanismos..
El complejo C5-9 destruye membranas celúlares en
las vecindades, y la formación de factores C5a, C3a
y C4a atrae, activa y degranula mastocitos·y neutfó­
filos lo cual produce una severa inflamación local.
Esta hipersensibilidad es la responsable por la pato­
logía renal en la malaria y esquistosomiasis huma­
nas, en las tripanosomosis humanas y animales, y en
la dirofilariosis canina, de la patología cerebral en la
malaria humana, de las manifestaciones sistémicas
de la babesiosis bovina y de algunos síntomas de las
cestodosis larvarias y, posiblemente, de la triquino­
sis. En todos estos casos, la infección temprana pro­
vee los antígenos que estimulan la formación de an­
ticuerpos, y la persistencia de los parásitos provee
los antígenos que formarán los complejos precipi­
tantes.
Hipersensibilidad de tipo IV (o tardía). Es
una reacción de inmunidad mediada por células que
daña los tejidos d_el hospedero. Fundamentalmente,
esta reacción es iniciada por las citocinas de los
linfocitos Tco2 que atraen y activan macrófagos,
La enfermedad de Chagas se desarrolla en tres
etapas. Una etapa aguda, comúnmente asintomática,
en la cual los parásitos abundan en la sangre y en
diversos tejidos, particularmente músculo. Una etapa
indeterminada que es asintomática y cursa con esca­
sos parásitos en la circulación o en los tejidos, pero
presenta serología positiva. Una fase crónica que, en
una proporción desconocida de los hospederos (pero
a menudo estimada hasta en un 30%), desarrolla pa­
tología cardíaca o digestiva. La patología de la infec­
ción aguda se caracteriza por la invasión de los tejidos
por los parásitos con producción de focos inflama­
torios locales. La inflamación y la reducción subse­
cuente del número de parásitos son seguramente fe­
nómenos ÍnmllJlOlógicos, puesto que animales de la­
boratorios o plcientes humanos inmunosuprimidos
generalmente muestran escasa inflamación de los te­
jidos invadidos pero tienen parasitemias enormes.
Aunque no hay evidencia de fenómenos inmuno­
patológicos en la fase aguda, es posible que esta
etapa inicie las reacciones inmunológicas que causa­
rán patología años más tarde. La patología de la en­
fermedad cardíaca crónica consiste en el adelgaza­
miento de la pared del órgano, a menudo con
aneurismas apicales, dilatación de las cámaras, fibrosis
intersticial, inflamación y fibrosis del sistema de con­
ducción y disminución del número de células en los
ganglios nerviosos. La patología digestiva consiste
en la dilatación e hipertrofia del esófago o colon, con
inflamación y fibrosis de los tejidos y disminución de
las células de los ganglios nerviosos. Es improbable
que estos cambios sean causados directamente por la
actividad del tripanosoma porque raramente se en­
cuentran parásitos en asociación con estas lesiones
y porque las lesiones o las manifestaciones clínicas de
la fase crónica aumentan en pacientes inmuno­
suprirnidos que, sin embargo, desarrollan parasitemias
recrudecentes. Por el contrario, hay abuñcianies suge­
rencias de que las lesiones de la enfermedad de Chagas
95
crónica tiene un origen autoinmune. Por ejemplo, en
numerosos pacientes humanos y en animales de labo­
ratorio infectados con T. cnlZi se han encontrado
anticuerpos contra tejido cardíaco, sarcolema y célu­
las de los ganglios nerviosos. Estudios de ir\munidad
mediada por células también han demostrad� que los
linfocitos de pacientes humanos o de animales infec­
tados a menudo reaccionan contra tejido cardíaco o
nervioso. La transferencia de linfocitos cooperadores
o citotóxicos de ratones con infecciones crónicas a
ratones normales ha causado desmielinización del
nervio ciático e inflamación del hígado en los animales
receptores. Por último, es bien sabido que T. cruzi
causa una respuesta policlonal inespecífica de los
linfocitos B que puede facilitar las respuestas humo­
rales contra antígenos del hospedero. A pesar de
todas estas demostraciones, aún no ha sido posible
reproducir la patología típica de la enfermedad de
Chagas crónica en animales de laboratorio, ni se ha
encontrado una relación directa entre la patología y
los niveles de autoanticuerpos en pacientes huma­
nos. Es posible, no obstante, que estas fallas se deban
a que aún no existe un buen modelo de laboratorio
para la enfermedad de Chagas crónica, y a que en el
paciente humano la patología es un episodio remoto
que no guarda relación con las respuestas inmunes
prevalentes al momento del examen. Pocos especialis­
tas dudan el origen autoinmune de la enferniedad de
Chagas crónica, pero aún existe considerable contro­
versia acerca de los mecanismos que operan.
Inmunopatología en esquistosomosis 111a11s011i
Numerosas investigaciones en las últimas déca­
das han mostrado claramente que la patología de las
esquistosomiasis es debida en un alto grado a las
reacciones inmunológicas del hospedero y que el
parásito tiene poca participación directa en ella. La
infección comienza con la penetración de la cercaría
a través de la piel y su diferenciación hacia un es­
quistosomula. Pronto después de una infección pri­
maria intensa, el paciente desarrolla prurito y enro­
jecimiento pasajero de la piel, signos que han sido
correlacionados con la producción de IgE (hipersen­
sibilidad de tipo 1) y de inmunidad mediada por
células (hlpersensibilidad de tipo IV). Durante la
segunda semana de una reinfección, cuando los
parásitos están migrando a través de los pulmones,
numerosos pacientes desarrollan manifestaciones
respiratorias transitorias con acumulación de infil­
trados de eosinófilos en los pulmones. Estas mani­
festaciones han sido correlacionados con la produc­
ción de IgE. Los pacientes que han sufrido infeccio­
nes con gran número de parásitos a menudo desa­
rrollan durante la cuarta a sexta semana un síndrome
i '·
i
PARASITOLOGIA MEO/CA
agudo con fiebre, escalofríos, artralgia, urticaria, lin­
foadenopatía, vascularitis difusa, dolor abdominal,
diarrea sanguinolenta y eosinofilia marcada (fiebre
de Katayama). Estas manifestaciones coinciden con
el comienzo de la ovoposición y están correlaciona­
das con la producción y depósito en los tejidos de
complejos antígeno-anticuerpo (hipersensibilidad de
tipo III). La lesión más persistente y dañina de' la
esquistosomiasis es la producción de granulomas
alrededor de los huevos de los parásitos atrapados
en los tejidos. Esta es una reacción de hipersensibi­
lidad de tipo IV a los antígenos de los huevos que se
desarrolla lentamente y en proporción al número de
huevos presente en los tejidos. En infecciones inten­
sas con S. mansoni o S.japonicum, frecuentemente
hay producción de fibrosis periportal que causa obs­
trucción del flujo sanguíneo. Algunos de estos pa­
cientes desarrollan también un síndrome nefrótico
que ha sido atribuido al depósito de complejos antí­
geno-anticuerpo en el riñón.
lnmunopatología en filariosis linfática
En el continente americano la filariosis linfática
del humano es producida por Wuchereria bancrofti.
Las larvas infectantes son transmitidas por mosqui­
tos. En seis o más meses, éstas se desarrollan en
finos gusanos adultos que viven por varios años en
los vasos linfáticos, particularmente del área genital
y de las extremidades inferiores. Las hembras son
vivíparas y producen larvas (llamadas microfilarias)
que viven en la linfa y en la sangre. Los mecanismos
fisiopatológicos de las filariosis no son completa­
mente comprendidos todavía, pero hay abundante
evidencia de que la patología de las filariosis es
mayormente debida a las reacciones inmunológicas
del hospedero más que a las actividades directas de
los parásitos. Para entender la inmunopatología de
la filariosis linfática, es necesario considerar el am­
plio espectro de manifestaciones que se pueden en­
contrar en los pacientes. Visitantes que adquieren
la infección durante cortas estadías en zonas de
endemia generalmente desarrollan manifestaciones
de linfangitis sin microfilaremia u obstrucción de
los vasos linfáticos. La enfermedad se resuelve es­
pontáneamente después de algunos meses. Proba­
blemente, estas manifestaciones deberían ser consi­
deradas como la respuesta "normal" a los parásitos:
la inmunidad del hospedero suprime la microfilare­
mia y, con tiempo, mata a los parásitos adultos,
pero el paciente sufre inflamaciones locales pasaje­
ras durante el curso de la infección. Se ha especu­
lado que la linfangitis puede ser provocada por el
depósito de comp_lejos a_ntígeno-anticuerpo,en'los.
vasos linfáticos pero, aunque estos complejos han
sido demostrados frecuentemente, no hay evidencia
sólida de que ellos sean los responsables por esta
inflamación. Una pequeña proporción de los habi­
tantes de zonas endémicas no muestra ninguna
evidencia de infección actual o pasada, pero fre­
cuentemente muestra reactividad inmunológica (de
anticuerpos o inmunidad mediada por células) con­
tra los parásitos. Estos parecen ser casos de resis­
tencia absoluta contra la infección, posiblemente
generada por infecciones con filarias de animales.
Las manifestaciones iniciales de la filariosis cróni­
cas en áreas de endemia so·n comúnmente fiebre y
linfangitis localizadas (como en los visitantes a las
zonas de endemia) que se resuelven en unas pocas
semanas. La mayoria de estos pacientes (y la mayo­
ria de. los pobladores de áreas endémicas que no
recuerdan haber sufrido manifestaciones clínicas)
desarrollan subsecuentemente una microfilaremia
asintomática que puede durar por varios años (fila­
riosis asintomática). Estos individuos a menudo tie­
nen una reactividad inmunológica (humoral o me­
diada por células) deprimida contra los antígenos
del parásito, pero una reactividad normal contra
otros antígenos. La coincidencia de microfilaremia
con inmunidad deprimida y falta de patología, a
menudo por muchos años, sugiere que la presencia
de las microfilarias causa una inmunodepresión
específica que protege contra el desarrollo de pato­
logía. Por el contrario, algunos de los individuos
infectados desarrollan un síndrome asmático noc­
turno que dura por varias semanas y puede recurrir
(eosinofilia pulmonar tropical, o EPT). Estos pa­
cientes no desarrollan microfilaremia periférica pero
muestran muy altos niveles de anticuerpos lgG con­
tra las microfilarias, de anticuerpos lgE específicos
y totales, y de eosinófilos. Ultimamente s_e ha de­
mostrado satisfactoriamente que ésta es una reac­
ción de hipersensibilidad de tipo l. Hay evidencia
sólida de que la EPT es causada por el atrapamiento
y destrucción de las microfilarias en el tejido pul­
monar, posiblemente por un fenómeno de citotoxi­
cidad dependiente de anticuerpos. En oposición al
paciente microfilarémico pero asintomático, el pa­
ciente de EPT parece exhibir una hiperreactividad
contra los antígenos de las microfilarias que genera
la patología característica. Finalmente, algunos in­
dividuos infectados en áreas endémicas desarrollan
episodios recurrentes de linfangitis, particularmen­
te de las piernas y los genitales (filariosis inflama­
toria). Estas manifestaciones están comúnmente re­
lacionadas con la muerte de los parásitos adultos en
los vasos linfáticos y la producción de inflamacio­
nes agudas y más tarde granulomatosas en tomo a
los parásitos. Estos pacientes no exhiben microfila­
remia pero desarrollan eosinofilia y sus respuestas
inmunes específicas (lgG, lgE, inmunidad mediada
por células) son más robustas que en los individuos
JNMUNOLOG/A DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
microfilarémicos asintomáticos. Estas característi­
cas apoyan la opinión de que las microfilarias supri­
men l"s reacciones inmunes que generan patología;
en este caso la ausencia de microfilarias coincide
con respuestas inmunológicas poderosas y con una
patología importante. De no mediar tratamiento, en
una pequeña proporción de los pacientes la inflama­
ción local genera la producción de tejido fibroso
que, a través de los años, ocluye los vasos linfáticos
y conduce a elefantiasis (filariosis obstructiva). Las
caracteristicas de las lesiones en las filariasis infla­
matoria y obstructiva, y el hecho de que los linfoci­
tos T de estos pacientes muestran mayor reactividad
contra antígenos del parásito que cualquier otro pa­
ciente, sugieren que la patología correspondiente
depende de una hipersensibilidad de tipo IV. Final­
mente, el tratamiento de pacientes microfilarémicos
con el microfilaricida dietilcarbamazina ocasional­
mente causa un síndrome con fiebre, artralgia, lin­
foadenopatía, cefalea y postración. Aunque no hay
pruebas sólidas todavía, se sospecha que estas mani­
festaciones son causadas por la liberación de antíge­
. nos de las microfilarias destruidas y la formación de
complejos de antígeno-anticuerpo que generan una
hipersensibilidad de tipo III.
INMUNOPROFILAXIS
Por más de un siglo, desde la vacuna antirrábica
de Pasteur en 1885, las vacunas han constituido un
medio simple, efectivo y &rato para controlar las
enfermedades infecciosas. Su uso en enfermedades
parasitarias, sin embargo, ha sido largamente impe­
dido por el desconocimiento de los mecanismos de
defensa, y de los antígenos responsables por las re­
acciones protectoras en parasitología. Como ya fue
explicado, la inmunología de las infecciones parasi­
tarias era demasiado compleja como para estudiarla
con los recursos técnicos y conceptuales que exis­
tían hasta hace sólo una década. Además, hasta
hace poco no existían los medios para producir los
antígenos protectores de los parásitos en una escala
comercial. Esta situación ha cambiado en los últimos
años. Los avances recientes en inmunología y en
biología molecular están proveyendo de los medios
para identificar los mecanismos y antígenos protec­
tores en enfermedades parasitarias, la biotecnología
permite ahora producir proteínas (antígenos) in vitro
en gran escala, y la identificación de los oligopépti­
dos (epítopos) protectores permitirá pronto su sín­
tesis comercial por procedimientos convencionales.
Por otra parte, recién se está creando conciencia de
que el uso indiscriminado de drogas antiparasitarias
(particularm�_nte en_ medicina veterinaria) promueve
la producción de resistencia de los parásitos c·ontra
estas drogas y contribuye a la contaminación quími-
97
ca de nuestro planeta. Entre los parásitos del huma­
no, ya existen cepas de Plas111odi11111 falciparum
resistentes a la cloroquina, cepas de Tric/1omo11as
vagina/is resistentes al metronidazol, y cepas de
Giardia duodena/is resistentes al metronidazol y a
la furazolidona. Vectores de tanta importancia para
enfermedades humanas como los mosquitos y la
mosca doméstica han desarrollado resistencia a
muchos insecticidas. La situación es mucho peor en
medicina veterinaria. Valga como ejemplo el hecho
de que, en 1987, ya se había reportado resistencia
contra antihelmínticos en los nematodes gastroin­
testinales más importantes de los rumiantes y de los
equinos, y contra insecticidas o acaricidas en 170
especies de artrópodos de importancia veterinaria.
La situación actual es tal que la producción de va­
cunas antiparasitarias no sólo parece posible, sino
que se está convirtiendo en una urgente necesidad.
Las vacunas antiparasitarias actuales
Por consideraciones prácticas y éticas, las úni­
cas vacunas que se han desarrollado hasta este
momento en parasitología son de importancia vete­
rinaria. Durante el desarrollo histórico de la inmuno­
profilaxia se utilizaron primero organismos muertos
(o sus extractos), luego organismos vivos, atenua­
dos o modificados, y últimamente subunidades (an­
tígenos) de los organismos. En la actualidad, se está
trabajando hacia la identificación y utilización de los
epítopos protectores. Con la excepción de las vacu­
nas contra las larvas de Taenia avis y contra la
garrapata de los vacunos Boophilus microplus que
contienen antígenos recombinantes del parásito,
todas las demás vacunas antiparasitarias existentes
consisten esencialmente en la administración de pa­
rásitos vivos o atenuados que producen infecciones
limitadas. Aunque estas vacunas no son del interés
inmediato del especialista en salud humana, las dis­
cutiremos brevemente porque ilustran los únicos
enfoques de inmunoprofilaxia contra parásitos que
eran posibles hasta hace unos pocos años, y repre­
sentan la tecnología que aún se está utilizando.
l . La primera técnica de inmunoprofilaxia uti­
lizada en gran escala contra parásitos fue probable­
mente la premunización contra Babesia spp. de los
bovinos que fue introducida en 1897 en Australia y
en 1899 en los Estados Unidos. La babesiosis es una
infección parecida a la malaria pero transmitida por
garrapatas. Los animales que sobreviven una prime­
ra infección comúnmente persisten como portadores
sanos de un pequeño número de parásitos y desa­
rrollan resistencia a los síntomas de infecciones se­
cundarias (premunición). La premunización consiste
simplemente en infectar los animales susceptibles
con sangre de portadores, vigilarlos cuidadosamen-
.. 98
PARAS!TOLOGIA MEDICA
4. Como la premunización contra Babesia es
complicada, cara, y a menudo de resultados impre­
decibles, en 1964 investigadores australianos intro­
dujeron una vacuna con parásitos modificados que,
con mejoras, aún está en uso. El inóculo consiste en
eritrocitos infectados con Babesia que se inoculan y
se recuperan de bovinos esplenectomizados cada 3 ·
ó 4 días. Este pasaje rápido por bovinos sin bazo
selecciona de manera desconocida a los parásitos de
manera que, luego de unos 30 ó 40 pasajes, han
perdido gran parte de su patogenicidad para los
bovinos normales, pero conservan su inmunogeni­
cidad. Inoculación de estos parásitos en bovinos
normales generalmente produce considerable resis­
tencia a las infecciones de campo con ausencia casi
total de enfermedad. La selección de parásitos pro­
tectores pero apatogénicos mediante pasaje por hos­
pederos naturales esplenectomizados o huésped anor­
males ha sido intentada en varios casos pero con
éxito limitado. Las bases o los mecanismos de selección no se conocen.
5. Investigadores de Nueva Zelandia recientemente obtuvieron por múltiples pasajes en ratón una
cepa de T. gondii que no forma bradizoitos ni produce ooquistes en gatos. Administrada a ovinos, produce sólo leve fiebre pasajera pero induce la formación normal de anticuerpos. El parásito desaparece
espontáneamente en 4 a 6 semanas. Como en la mujer,
T. gondii en las ovejas pasa al feto sólo durante la
fase aguda de una infección primaria. Si las ovejas
son infectadas con esta cepa un par de meses antes
de la época de fecundación, para el tiempo del desarrollo ·fetal ya han eliminado al parásito y tienen
suficiente inmunidad como para evitar la infección
congénita en caso de reinfecciones. Una vacuna
contra el aborto de las ovejas por Toxop/asma (que
es importante en Nueva Zelandia) basada en esta
cepa(ToxoVac) se empezó a comercializar enNueva
Zelandia en 1988 y en Inglaterra en 1992.
6. Un consorcio de gobierno, una universidad y
unafirrna particular enNuevaZelandia comunicaron
en 1989 la producción de un antígeno recombinante
de T. ovis que protege al 94% de los ovinos vacunados contra el desarrollo del cisticerco respectivo.
Esta es quizás la primera vacuna producida con la
tecnología moderna.
7. Un consorcio del gobierno, una firma particular y una universidaél en Australia recientemente
identificó y produjo por recombinación una proteína
del intestino de la garrapata de los vacunos Brophi/us
microplus que se empezó a vender como vacuna en
1995.
dium, Leishmania, Trypanosoma, Toxoplasma, OnEl uso de parásitos vivos en una vacuna presenta
chocerca, Ascaris, Toxocara, Trichinella, Schistosoma y Fasciola. Aunque algunos resultados-han ••:'i una serie de inconvenientes porque dificulta su producción, estandarización, almacenaje y transporte.
sido interesantes, en ningún caso se han obtenido
La producción de la vacuna requiere una fuente de
posibilidades comerciales.
te y tratarlos con una dosis subcurntiva tan pronto
como evidencian signos de la enfennedad. Esto les
permite desarrollar premunición contra las reinfec­
ciones, pero evita el daño que produce la primera
exposición al parásito. La premunización aún se
usa en partes de América Latina y del Medio Oeste
asiático.
2. Una técnica conceptualmente similar fue in­
troducida en 1958 para vacunar pollos contra las
coccidias. Como en la coccidiosis humana, una pri­
mera infección de coccidiosis aviar produce cierto
grado de resistencia que se hace más y más fuerte
con las infecciones sucesivas. En este caso, pollos de
unos pocos días se infectan con una mezcla cuidado­
samente regulada de ooquistes en el agua de bebida.
Regulación de la humedad de las camas de las incu­
badoras permite una contaminación moderada del
ambiente que asegura infecciones subsecuentes tam­
bién moderadas. Los pollos son tratados, mientras
tanto, con vitaminas K y A para controlar las hemorragias intestinales y favorecer la regeneración del
epitelio destruido por los parásitos. Como en el caso
anterior, las infecciones moderadas bajo las condiciones descritas permiten el desarrollo de resistencia
sin causar la patología típica de la infección natural.
Esta vacuna aún está en uso.
3. En 1959 se introdujo una vacuna contra la
dictiocaulosis bovina que aún está en uso en Europa.
Dictyocau/11s spp. son parásitos de las vías aéreas
pulmonares de los rumiantes que pueden causar una
intensa traqueobronquitis en una primera infección,
pero dejan una fuerte resistencia contra las reinfecciones. La vacuna consiste en la administración oral,
separadas por un mes, de dos dosis de 1.000 larvas
infectantes irradiadas. La irradiación se calcula para
dañar a los gusanos lo suficiente como para que no
sobrevivan más que una o dos semanas en el hospedero de manera que no llegan a adultos ni causan
gran patología. Durante este tiempo, sin embargo,
alcanzan a producir antígenos protectores que inducen resistencia en los temeros vacunados. Recientemente se ha producido alguna evidencia de que la
irradiación también podria interferir con la síntesis
de los antígenos y hacerlos más inmunogénicos.
Una vacuna similar contra el ancilostoma más
común de los perros (Ancylostoma caninum) se introdujo en los Estados Unidos en 1973 pero, a pesar
de ser efectiva, no tuvo éxito comercial. El desarrollo de vacunas irradiadas se ha intentado contra numerosos otros parásitos, incluyendo algunos de importancia para el hospedero humano como Plasmo-
INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
parásitos lo cual puede ser dificil de mantener con,
organismos que no se reproducen in vitro. A menos
que la vacuna se pueda conservar en nitrógeno líqui­
do (lo cual es caro, y complicado su almacenamiento
y transporte), la estandarización es un problema serio
porque la mortalidad normal de los parásitos va redu­
ciendo su eficacia día a día. Por otra parte, estas
vacunas representan un delicado equilibrio entre
inmunogenicidad y patogenia que puede quebrarse
en cualquier momento. Además, los parásitos exhi­
ben diversidad genética (diferencias genéticas entre
las cepas) y variación biológica(cambios fenotípicos
durante la infección) que hacen la estandarización de
la vacuna precaria. Por otra parte, las vacunas vivas
derivadas de parásitos obtenidos de las deposicio­
nes y administradas parenteralmente (como la vacu­
na contra A. caninum) pueden ser dificiles de esteri­
lizar. Finalmente, la administración de parásitos vivos
a un hospedero susceptible crea problemas prácticos
en medicina veterinaria (porque los pocos parásitos
vecinales que se desarrollan hasta adultos mantienen
la contaminación del ambiente) y éticos en medicina
humana (porque constituye la producción vdi'iintaria
de una infección). Por todas estas razones, la tenden­
cia actual es hacia la administración de antígenos o
epítopos protectores purificados.
Estado actual de las vacunas
contra parásitos humanos
Virtualmente todas las parasitosis comunes de
importancia veterinaria y varias parasitosis de am­
plia distribución en poblaciones humanas(malaria,
enfermedad de Chagas, esquistosomosis, filariosis)
son objetivos naturales para la producción de va­
cunas. No es de extrañar, entonces, que en la actua­
lidad se esté trabajando en la prevención inmuno­
lógica de virtualmente cada parásito común del hu­
mano o de sus animales domésticos. Aquí discuti­
remos brevemente el estado actual de las investiga­
ciones sobre la inmunoprofilaxia de algunas
parasitosis del humano.
Malaria. Se estima que ocurren casi 500 millones
de casos nuevos de malaria en el mundo cada año (15
millones de ellos sólo en América Latina) y que 2,5
millones de gente, particularmente niños, mueren por
la infección cada año. Por su número y el hecho de
que la infección frecuentemente ocurre en niños y en
áreas desprovistas de recursos médicos adecuados,
la vacunación contra la malaria es una antigua ambi­
ción de los especialistas en salud humana.
Los puntos más obvios de ataque inmuno_l9gico
contra Plasmodium son los esporozoitos y los mero­
zoitos. Ambos se encuentran libres en la circulación
99
y son susceptibles a los elementos efectores de la
inmunidad. Las formas asexuales y sexuales en los
eritrocitos también son susceptibles al ataque inmu­
ne debido a que las células parasitarias expresan
neoantigenos en su superficie y pueden ser removi­
das mediante fagocitosis o lisis. Ultimamente se ha
demostrado que los merontes (esquizontes) en los
hepatocitos también son afectados por la inmuni­
dad.
Las investigaciones sobre la inmunoprofilaxis de
la malaria son muy numerosas pero dos enfoques
han tenido particular éxito. Por un lado, el grupo de
Ruth y Richard Nussenzweig, en la Universidad de
Nueva York, se ha concentrado en el estudio de los
antígenos protectores naturales de los esporozoitos.
Ellos identificaron una proteina circumsporozoidal
en la superficie de los esporozoitos, la reprodujeron
como una proteína recombinante y la utilizaron para
vacunar animales de laboratorio y humanos. Este
antigeno es altamente efectivo para producir protec­
ción contra la infección natural pero su eficacia de­
pende de la concentración de anticuerpos específi­
cos en la circulación: si el número de anticuerpos no
es suficiente, algunos esporozoitos logran filtrarse a
través de la barrera protectora, se multiplican en las
células hepáticas, y los merozoitos resultantes ya no
son susceptibles a los anticuerpos contra la proteína
circumsporozoidal. Hasta este momento, ha sido dificil
producir y mantener el tenor de anticuerpos necesa­
rio para producir resistencia efectiva y duradera. Por
otro lado, el grupo de Manuel Patarroyo, en el Hos­
pital San Juan de Dios de Bogotá, se ha dedicado a
identificar los epítopos superficiales de los merozoito:f
y a sintetizar polipéptidos que simulan estos
epítopos. Vacunación de poblaciones humanas con
combinaciones de estos epítopos sintéticos
consistentemente ha producido fuerte protección
contra la infección natural pero sólo en alrededor de
una cuarta parte de los individuos vacunados. La
inmunidad protectora en este caso también depende
de la concentración de anticuerpos específicos en la
circulación y también ha sido dificil producir y man­
tener una respuesta humoral efectiva. Aunque se
esperarla que el uso simultáneo de ambos procedi­
mientos tuviera un efecto aditivo, no parece haber
habido intentos de usar ambas vacunas en una mis­
ma población. Estas investigaciones han contado
posiblemente con las- mejores concentraciones de
talentos, fondos y tecnologías que se han logrado
reunir en inmunología parasitaria. No obstante, aún
no han podido producir una vacuna de uso práctico
después de 28 y 24 años, respectivamente, de trabajo
intenso. Esto demuestra cuán formidable es el reto
para conseguir una vacuna contra parásitos.
Enfermedad de Chagas. Se estima que 16 a 18
¡,
L1:
•
100
PARASITOLOGIA MEDICA
millones de personas están infectadas con T. cruzi
en Latinoamérica y que 80 a 90 millones viven en
zonas de endemia y están en riesgo permanente de
infección. Numerosos intentos de vacunación se han
efectuado en animales de laboratorio usando pará­
sitos muertos o sus extractos, parásitos irradiados o
avirulentos, o antígenos superficiales. En la mayo­
ría de los casos se ha obtenido una reducción de la
parasitemia de la fase aguda pero no se ha prev�ni­
do la infección totalmente. El hecho de que la mo­
culación de parásitos muertos produzca reacciones
inmunes, pero no resistencia a la infección sugiere
que los antígenos protectores son secretados por
parásitos vivos. La implantación en los tejidos de
cámaras microporo con parásitos vivos también
produce respuestas inmunológicas pero no resisten­
cia, lo cual indica que el parásito vivo es necesario
pero no suficiente para la producción de protección.
Tres condiciones dificultan particularmente el estu­
dio de la inmunoprofilaxis de la enfermedad de
Chagas. En primer lugar, no existen modelos de
laboratorio adecuados para la fase crónica de la
enfermedad de Chagas que es el mayor problema
médico en el humano. En segundo lugar, el parási­
to por sí mismo deprime la respuesta inmune por
supresión de la producción de la IL-2 y de sus re. ceptores, y la desvía mediante un estímulo inespe­
cífico de los linfocitos B y T. En tercer lugar, el
desconocimiento de la fisiopatología inmunológica
de las lesionés crónicas fuerza a ser extremadamen­
te cauto con cualquier procedimiento de inmuniza­
ción. Es improbable que se efectúen avances impor­
tantes en inmunoprofilaxia antes de que se conozca
con certeza la génesis de las lesiones crónicas. Una
solución alternativa que no parece haberse intenta­
do aún es la producción de inmunidad contra la
picadura del insecto vector. Hay abundantes prue­
bas de que la inmunización contra artrópodos he­
matófagos interfiere con la alimentación del artró­
podo y, en unos pocos casos, se ha demostrado que
esta interferencia impide la transmisión de organis­
mos patógenos.
zos para identificar antígenos protectores. En una
revisión de 21 intentos de inmunizar animales de
laboratorio con preparaciones antagónicas purifica­
das, sin embargo, la protección obtenida alcanzó
sólo a 32-56% en promedio. Una de las mayores
dificultades para atacar los esquistosomas inmuno­
lógicamente es el hecho de que estos parásitos están
constantemente renovando sus proteínas superficia­
les que son altamente inmunogénicas. Esto significa
que cualquier elemento efector de la inmunidad (an­
ticuerpo o célula) que se fije en la superficie del
parásito será prontamente eliminado al desprenderse
del esquistosoma el antígeno respectivo. Los antíge­
nos que no están ubicados en la superficie del pará­
sito probablemente no son accesibles al sistema in­
mune mientras el parásito está vivo. Una alternativa
que se está investigando actualmente es la reducción
de la patología hepática, aún en presencia de parási­
tos vivos. Los granulomas hepáticos de la esquisto­
somosis son una respuesta de hipersensibilidad de
tipo IV a antígenos del huevo que ya están bien
definidos. Es posible que estos antígenos se puedan
utilizar para regular la respuesta inmune del hospe­
dero de manera que produzcan una reacción inocua
en vez de la hipersensibilidad.
Filariosis. Las estimaciones actuales ponen el
número de personas infectadas con filarias en el
mundo en alrededor de 11O millones, muchas de
ellas en áreas carentes de servicios médicos adecua­
dos. Las filariosis, sin embargo, presentan obstácu­
los particulares para el desarrollo de un control in­
munológico. En primer lugar, no existen modelos de
laboratorio que repliquen fielmente la enfermedad
del humano excepto el chimpancé. El costo de ad­
quisición y de mantenimiento de chimpancés y la
típica cronicidad de la enfermedad hacen prohibiti­
vo el uso de este modelo. En segundo lugar, no hay
evidencias sólidas de que el humano desarrolle re­
sistencia a las infecciones con filarias. En tercer lu­
gar, la patología de las filariosis depende en una
gran medida de respuesta inmunes del hospedero
que aún no están bien identificadas. Esto significa
Esquistosomosis. Estimaciones acerca de la pre­
que, como en el caso de la enfermedad de Chagas,
la inducción indiscriminada de inmunidad puede
valencia de las esquitosomosis humanas fluctúan de
dañar al paciente en vez de protegerlo. Por último,
125 a 200 millones de personas, con unos 2 millo­
la distribución de las filariosis en zonas remotas a
nes mostrando manifestaciones clínicas de la infec­
los recursos médicos no facilita el estudio de las
ción. Los intentos de vacunación con extractos cru­
infección. Por estas razones, el estudio de la inmu­
dos de parásitos han fracasado consistentemente
noprofilaxia de las filariosis humanas está clara­
pero la inoculación de cercarías o esquistosomulas
mente en sus comienzos. Diversos antígenos reco0
irradiados ha producido protección satisfactoria en
nocidos por el suero de pacientes humanos han sido
bovinos y en primates no humanos. Como el uso de
identificados y algunos han sido replicados como
una vacuna viva en humanos es improbable, particu­
larmente en las áreas de alta endemia de esquistoso-:· ·proteínas recombinantes, pero su relación con reac­
ciones protectoras aún no se conoce.
mas que comúnmente carecen de facilidades médi­
La posición de los especialistas hacia la inmucas adecuadas, se han efectuado numerosos esfuer-
INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS
noprofilaxis de las infecciones parasitarias en la
actualidad puede describirse como un optimismo
cauteloso. Aunque la tecnología moderna provee
ahora de muchos recursos que eran insospechados
hace sólo una década, se están descubriendo tam­
bién una serie de peculiaridades de la asociación
parásito-hospedero que dificultan su control. La
naturaleza le está recordando permanentemente al
parasitólogo que esta asociación ha tenido el bene­
ficio de muchos millones de años de evolución para
desarrollarse y perfeccionarse. En esta escala, el
humano es un recién llegado. Si bien tiene la capa­
cidad de arrancarle a la naturaleza sus secretos, la
labor no será fácil ni los resultados inmediatos.
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EPIDEMIOLOGIA Y CONTROL DE ltlS PARASITOSIS
Capítulo 6
EPIDEMIOLOGIA Y CONTROL
DE LAS PARASITOSIS
MARISA TORRES y PATRICIA MUÑOZ
Las parasitosis como interesantes problemas
y desafíos epidemiológicos
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A pesar de los importantes avances tecnológi­
cos, educativos, la tendencia a mejorar la calidad de
vida de las poblaciones, la urbanización y la migra­
ción hacia centros de mayor atractivo económico y
cultural, las parasitosis tradicionales continúan es­
tando presentes en el mundo en una alta prevalen­
cia. Entre las parasitosis de amplia distribución y
gran magnitud que constituyen problemas de salud
pública, s.e pueden mencionar a la amibiasis, mala­
ria, tripanosomosis, esquistosomosis, leishmaniosis,
pediculosis y sama.
· A estas parasitosis tradicionales se han agregado
los parásitos oportunistas en hospederos inmuno­
comprometidos, tales como neumocistosis, criptos­
poridiosis, microsporidiosis. Existe también el fenó­
meno de las enfennedades emergentes donde, pro-
dueto de migraciones o viajes, aparecen infecciones
que habían sido erradicadas o nunca se habían pre­
sentado. Estas variaciones en la distribución geográ­
fica de las parasitosis genera nuevos desafios para el
diagnóstico y la terapia de los equipos de salud.
Aportes de la epidemiología a la parasitología
Tradicionalmente la epidemiología ha aportado
su "método de estudio" a las distintas disciplinas.
Los estudios epidemiológicos en el ámbito parasita­
rio penniten conocer y abordar adecuadamente los
fenómenos relacionados con salud y enfermedad.
Han sido los estudios descriptivos, los que valoran
la magnitud de los fenómenos y sus variaciones en el
tiempo, espacio y personas, y los estudios analíticos
los que han contribuido a orientar la causalidad de
las patologías parasitarias (Figura 6-1 ).
Actualmente el análisis de un problema mórbido
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PROBLEMAS
DE SALUD
Identificación de frecuencia y variaciones:·
Tiempo / Geografia / Personas
Estudios de sobrevida y
adherencia a tratamientos
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Estudio de:
Cohortes
Casos y control
Prevalencia
Experimentos
Ensnyosctinicos
controlados
Riesgos:
Relativo
Atribuible
Amilisisdetests
PLANtFICAClON DEL
CONTROL OE
PROBLEMAS DE SALUD
Programación con enfoque de riesgo
Conocimiento de la historia natural
Definición. de normalidad
Figura 6-1. Contribución de la epidemiología al progreso en salud de las comunidades.
Figura 6-2. Componentes del nivel de vida.
se debe abordar considerando que la monocausalidad
ha sido sustituida por la multicausalidad y multi­
factorialidad de los condicionantes de la salud y sus
variaciones. Es así como la parasitología se ve
influenciada profundamente en el nivel de vida de
los pueblos. Dicho concepto se entiende como el
estudio de los componentes del nivel de vida en el
que participan nueve elementos que intervienen en
forma diversa. Estos componentes son: salud, edu­
cación, recreación, vestuario, alimentación, vivien­
da, libertades humanas, trabajo y seguridad social.
Los elementos que participan ban sido esquema­
tizados en un triángulo equilátero, que incluye otros
nueve triángulos, también equiláteros, sostenidos
sobre una base que expresa el desarrollo. La idea al
generar este concepto es poder contar con un indica­
dor que permita objetivar, es decir, medir y evaluar
el nivel de vida de una comunidad para poder com­
pararlo con otros y consigo mismo en el tiempo, con
el objeto de mejorarlo (Figura 6-2).
Otro aspecto de relevancia frente a los fenómenos
parasitarios es la conceptualización sobre salud y
enfermedad. Es relevante comentar el modelo plan­
teado por un autor francés, Peccei, quien propone un
nuevo paradigma basado en la idea de que existe una
capacidad biológica similar para todos los seres
humanos, sustentada en una capacidad genética po­
tencial para generar salud, la que se ve influida por
factores ecológicos y sociales. Este autor integra la
variable tiempo y le otorga dinamismo a su modelo,
en el cual se destaca la intervención humana en la
historia de los fénómenos (Figura 6-3).
Los tres sistemas descritos (genético, ecológico y
103
social) varían en el tiempo en forma asimétrica con
distinta velocidad, por lo cual la situación d;·una
determinada parasitosis en un paciente o en una
sociedad, representaría sólo un momento histórico
del nivel dinámico que ha alcanzado el equilibrio
entre los tres ejes en cada lugar concreto. Esto lleva
a destacar la responsabilidad de los equipos y auto­
ridades de salud sobre el futuro de las parasitosis en
el mundo, pues en el eje social interviene directa­
mente las acciones en salud.
Se debe estar atento a las variaciones, es decir, a
la dinámica de los fenómenos tradicionales, para
reaccionar con dinamismo y oportunidad; por ejem­
plo, la presencia de enteroparasitosis en grandes po­
blaciones periurbanas con condiciones de pobreza o
la aparición de agentes oportunistas en hospederos
inmunocomprometidos, para reaccionar con dina­
mismo y oportunidad. En el estudio de las enferme­
dades parasitarias el ámbito relacionado a la "triada
ecológica" es el que tradicionalmente se ha estudia­
do. Este ámbito comprende al parásito, al hospedero
y al ambiente (Tabla 6-1 ).
El modelo planteado es muy atingente al fenóme­
no de las para'sitosis, sobre todo en lo relacionado al
dinamismo entre infección y enfermedad, lo que se
ejemplifica muy bien en la enfennedad de Chagas,
donde un porcentaje de los infectados desarrolla
patología con expresiones clínicas que difieren en
los distintos regiones, fenómeno que pareciera estar
relacionado con características genéticas de las po­
blaciones, con las variaciones del agente biológico,
con el sistema de atención de salud y con la concep­
.·
ción de enfermedad de la población.
Figura 6-3. Modelo de salud y enfennedad de Peccei.
,.,,-."._:
104
PARAS/TOLOG/A MEDICA
TABLA6-l
TRIADA ECOLOGlCA DEL PARASITISMO
1. Factor del agente y rcservorio contagiante
Reservorio humano:
- Casos clínicos
- Casos inaparentes
- Portadores
Reservorio animal
Reservorio inanimado
2. Hospedero y su variación individual
Estructura genética
Inmunidad
Edad
Nutrición
Protección por vacunas
Hacinamiento
3. El ambiente y los mecanismos de interacción
Vías de contagio:
Aire ....................................................... respiratorio
Agua y alimentos ...................................... digestivo
Contacto cutáneo, sexual ............... piel y mucosas
Vectores (mordeduras, picaduras) .. piel y mucosas.
Mecanismos de transmisión:
Congénitos
Connatales
Adquiridos
Camivorismo
Contaminación fecal
Vectoriales
Transmisión transplacentaria
Transfusional
Lactancia
Accidentes de laboratorio.
El explicitar el ámbito social, como un eje del
sistema, lleva a cuestionar la responsabilidad de
cada persona o comunidad frente al futuro de las
parasitosis en su región. Los Programas de Control
que no se implementen hoy, serán 'los problemas
que heredarán las próximas generaciones y será
"nuestro legado". Sin duda esta reflexión conlleva
un desafio ético implícito para las generaciones
actuales frente al fenómeno de patologías parasita­
rias, en especial, las zoonosis como hidatidosis,
malaria, neurocisticercosis, sobre las cuales se de­
bería optimizar el control.
Profundizando en este análisis hoy en día, los
cambios provocados por el desarrollo biotecnológico
aplicado a la medicina, visualizan con mayor exac­
titud los fenómenos fisiopatológicos, lo que lleva a
replantearse el umbral clínico de muchas enferme­
dades. Sólo los acuerdos de expertos podrán redefinir
los umbrales clínicos, a partir de conceptos opera­
cionales para cada enfermedad tales como: "caso
clínico", "caso sospechoso o portador", " expuesto
al riesgo", etc. A modo de ejemplo, hoy día, si a un
individuo asintomático se le detecta en un examen
de salud un quiste hidatídico en una radiografía de
tórax, será considerado un enfermo aunque nunca
haya presentado signos físicos ni síntomas, requisi­
tos tradicionales para definirlo como enfermo. A
esto se agrega que las poblaciones varían su per­
cepción de bienestar y salud; es decir, se deben con­
siderar los conceptos culturales y sus cambios frente
a las enfermedades y a las intervenciones que se
propongan, para valorar su atingencia y pertinencia.
Evolución en la calidad de vida
de las poblaciones
En las últimas décadas la población latinoame­
ricana se ha beneficiado con el mejoramiento del
saneam.iento básico, y con las nuevas estrategias
adoptadas por el sector salud gracias a campañas
emprendidas para combatir las enfermedades infec­
ciosas que incidían fuertemente en la mortalidad
infantil en la década del 70. El compromiso de cada
país para invertir en este desarrollo fue mayor o
menor según la perspectiva que le dio su organiza­
ción política, educacional y sanitaria, su desarrollo
económico, social, sus características demográficas
y de salud.
En América Latina la presencia, prevalencia e
incidencia de parasitosis en diferentes regiones, es
un muy buen indicador del estado de salud de la
población. Los factores de riesgo de las parasitosis
asociados al nivel de vida tales como hacinamiento,
promiscuidad, analfabetismo, ruralidad, pobreza,
continúan estando presentes en distinta magnitud,
puesto que la situación de la calidad de vida es
heterogénea. Reiff diseñó un estudio donde comparó
un indicador de saneamiento ambiental con la pre­
sencia de cisticercosis en tomografías de cerebro, lo
que pennitió,o!Js_e_rvar una correlación inversa entre
un indicador·de:s'áneamiento ambiental y el porcen­
taje de tomografías con diagnóstico de neurocis­
ticercosis en los países estudiados (Figura 6-4).
EPIDEMIOLOG/A Y CONTROL DE LAS PARAS/TOS/S
%cobertura
dcsanerunicnlo
105
%positivo
a cisticercosis
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
o
G Saneamiento
□ Cisticercosis
Figura 6-4. Estudio de Reiff que permite observar una correlación inversa entre el grado de saneamiento ambiental y
neurocisticercosis en diversos países de América Latina.
PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LOS
CONDICIONANTES DE LA SITUACION
DE SALUD
En el mundo se viven diferentes momentos liga­
dos · al desarrollo socioeconómico, los que tienen
profundas repercusiones sobre la situación de salud
y de los recursos destinados a la satisfacción de las
necesidades en este ámbito. Se reconocen tres etapas
características:
Primera Etapa. Predominan las enfermedades
infecciosas ligadas a la pobreza, la malnutrición y
la precaria higiene ambiental, laboral y personal;
éstas responden al nivel de vida de la población y a
ciertas medidas de salud pública, en especial cober­
tura de agua potable y saneamiento ambiental, así
como programas específicos, como las vacunaciones.
Muchas de estas enfennedades están confinadas a
focos geográficos bien delimitados o a grupos hu­
manos de alto riesgo.
Segunda Etapa. Caracterizan a esta etapa enfer­
medades cardiovasculares, el cáncer, los accidentes
cerebrovasculares, los trastornos mentales y enfer­
medades crónicas y degenerativas.
Tercera Etapa. Se agregan los problemas de salud
laborales y ambientales originados tanto por la ex-•
posición en un creciente número de productos quí­
micos y sustancias tóxicas como los procesos pro-
ductivos mismos. Por otra parte, se observan cam­
bios en la condición social de las familias, con mi­
gración rural-urbana y predominio reciente de la
familia nuclear.
El aumento general de la expecta_tiva de vida y el
consecuente aumento de la población económica­
mente inactiva de niños y ancianos, presenta nuevos.
desafíos.
Los países desarrollados han pasado por ·estas
tres etapas en forma sucesiva en un período de alre­
dedor de un siglo. En cambio los países latinoame­
ricanos en vías de desarrollo enfrentan el desafio de
tener que convivir con los tres tipos de problemas
en forma simultánea. La primera etapa está presen­
te en comunidades rurales pobres, siendo más evi­
dente aún en poblaciones marginales de las grandes
ciudades. La segunda atraviesa transversalmente
diversos grupos socioeconómicos sin hacer mayor
distinción, pero identificando varios núcleos socia­
les laborales y geográficos. La tercera etapa es apre­
ciable tanto en determinados niveles generacionales
(juventud), como en ciudades asfixiadas por el co­
lapso ambiental o grupos tanto laborales como de
poblaciones, que soportan una industrialización poco
adaptada al ambiente.
PRESENTACION EPIDEMIOLOGICA
DE f:;AS PARASITOSIS
Las parasitosis pueden presentarse en forma _en-
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1
cl06
EPIDEMIOLOGIA Y CONTROL DE LAS PARAS/TOSIS
PARAS/TOLOGIA MEDICA
démica, en brotes esporádicos o en forma aislada.
Cada país y localidad tiene problemas diferentes de
acuerdo a los factores condicionantes demográficos,
socioeconómicos, educacionales, ambientales, etc.
Se mencionarán algunos grupos de parasitosis en
particular, las zoonosis y las emergentes.
Zoonosis parasitarias
Se entiende como zoonosis parasitaria a todas las
infecciones parasitarias que se transmiten en forma
natural, desde un animal vertebrado a un hombre y
viceversa. Se pueden clasificar según el ciclo bioló­
gico del parásito infectante y de acuerdo a este cri­
terio, se reconocen cuatro tipos.:
l. Zoonosis directas. Son aquellas zoonosis que
se transmiten desde un hospedero vertebrado in­
fectado a otro susceptible por contacto directo, por
medio de un objeto (fomite) o por un vector mecá­
nico. En este proceso, el parásito prácticamente no
sufre cambios ni modifica su desarrollo durante la
transmisión. El proceso ocurrido en cada especie
es idéntico. Ejemplo: triquinosis.
2. Zoonosis cíclica. Son infecciones parasita­
rias que requieren para completar su ciclo evoluti­
vo pasar de una a otra especie de vertebrado (hos­
pedero definitivo e intermediario), sin que inter­
venga un hospedero invertebrado. En este proceso
el parásito sufre cambios. Ejemplos: teniasis, hidati­
dosis.
3. Mctazoonosis. Son parasitosis que se trans­
miten por medio de vectores biológicos inverte­
brados en los que se multiplica y desarrolla. Ejem­
plo: enfermedad de Chagas, esquistosomosis,
difilobotriosis.
4. Saprozoonosis. Son parasitosis que se desa­
rrollan en hospederos invertebrados y en un
reservorio no animal constituido por sustancias
orgánicas. Ejemplo: larvas migrantes.
A nivel latinoamericano y con la coordinación de
la OPS, se han generado programas locales de con­
trol de zoonosis; por ejemplo, Control Vectorial de
Triatomas en Chile, Programa de Control de Teniasis/
Cisticercosis en Brasil y Ecuador, Programas Regio­
nales de Control de Hidatidosis, etc. Sin embargo, se
requieren mayores esfuerzos para generar progra­
mas que abarquen toda las zonas comprometidas.
Ha sido la escasa vigilancia epidemiológica uno de
los mayor��,prnblemas, pues la falta de notificación
y registros de los casos humanos, ha impedido valo­
rar el problema en su real dimensión .
POLITICAS NACIONALES
Parasitosis emergentes
1
El cambio en las caracteristicas de los hospede­
ros en sus caracteristicas inmunológicas, los viajes
y migraciones, así como la relación del hombre con
el medio ambiente, ha provocado la aparición de
casos aislados de patógenos no habituales, lo que
obliga a tener en consideración nuevos parásitos en
el diagnóstico diferencial de patologías clásicas.
Entre estos se pueden mencionar la criptosporidio­
sis, neumocistosis, microsporidiosis, etc�era.
POLITTCAS DE SALUD
PROGRAMA DE PREVENCION
Y CONTROL DEL COLERA
OTRAS INSTITUCIONES
LOCALES DE SALUD
EDUCACION, FILANTROPICAS,
RELIGIOSAS, ORGANIZACIONES
NO GUBERNAMENTALES,ETC
CONTROL Y PREVENCION
Definición de prioridades
Frente al fenómeno parasitario se debe priorizar
según la situación epidemiológica de cada país, para
lo cual es imperioso contar con información local y
generar programas descentralizados y acordes a cada
realidad. Se debe estudiar la importancia relativa de
cada infección parasitaria y los factores o grupos de
riesgo presentes. Se recomienda mantener la vigilan­
cia epidemiológica activa frente a los problemas
conocidos y la realización de estudios de foco, con
tamizajes poblacionales periódicos (estudios centi­
nelas).
INDIVIDUO
FAMILIA
ESTABLECIMIENTOS
ORGANIZACIONES
DE SALUD
Estrategias y niveles de intervención
En la prevención primaria de las parasitosis se
deben considerar medidas colectivas e individuales,
generales y específicas. Se propone el modelo de
responsabilidad compartida que ha dado buenos re­
sultados en el control de enfermedades infecciosas.
En este modelo existe responsabilidad de las autori­
dades de salud, la que se va transmitiendo hasta los
niveles locales. Sin embargo, como gran responsa­
ble de su salud está el propio ser humano, a través
del autocuidado. Se debe educar·desde los primeros
años de vida en el valor del autocuidado en todos los
sectores educativos partiendo por la familia, el cole­
gio, los medios de comunicación, etc. (Figura 6-5).
En el modelo de la responsabilidad compartida,
se requiere del trabajo intersectorial y de la coordi­
nación de los distintos niveles programáticos, para
el enfrentamiento de problemas tan complejos. Si se
desea aplicar este modelo, se debe considerar la
entrega de conocimientos técnicos a la población
para que en forma sencilla y precisa puedan prevenir
las diferentes patologías parasitarias por ejemplo en
el caso de hidatidosis (Tabla 6-2).
Los programas deben considerar estrategias de
acción frente a casos h¡dices y sus familias y c.ontac.,.,,,. J:t,
tos, a cómo prevenir la reinfección, a realizar el
diagnóstico precoz, etcétera.
107
COMUNIDAD
ORGANIZACIONES.
COMUNITARIAS
PROYECTOS DE
AUTOCUIDADO
Figura 6-5. Modelo de responsabilidad compartida para el control de enfermedades infecciosas (V. gr: cólera).
TABLA 6-2
PREVENCION DE HIDA'f!DOSIS
Hidatidasis
Generales
Específicas
Medidas colectivas
Control de mataderos
Vigilancia activa
Educación a faenadores sobre mecanismos de transmisión.
Control veterinario de mascotas.
Individuales
Lavado de manos después de
estar en contacto con perros.
No alimentar con vísceras crudas y con bolsas de agua
a los perros.
r
.
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•· 108
PARASITOLOGIA MEDICA
Priorización según situación epidemiológica
Los promedios nacionales a menudo enmasca­
ran problemas específicos de grupos poblacionales,
por lo cual la información local es imprescindible.
Además de los indicadores epidemiológicos clási­
cos de morbilidad y letalidad, existen los indica­
dores de "carga de enfermedad" que intentan di­
m¡msionar el costo social del impacto de una pato­
logía y constituyen elementos de apoyo para la
priorización. Para elaborar dichos indicadores se
requiere definir el que se va a utilizar y reunir la
información necesaria para construirlo en cada
patología en particular. En un informe del Banco
Mundial,.se mide la carga de una enfermedad com­
parando años de vida ajustados en función de la
discapacidad (AVAD) perdidos por el fallecimiento
por diferentes enfermedades. Para ello, se estimaba
la incidencia de casos por edad, sexo y región de­
mográfica y se calculaba el número de años de vida
potencial perdidos, multiplicando la duración po­
tencial de la enfermedad hasta la curación o el fa­
llecimiento, por un coeficiente de gravedad que
medía el grado de discapacidad que causaba en
comparación con la pérdida de vida.
Teniendo en cuenta estos parámetros, en una
escala global la carga de enfermedad por malaria
(35,7 millones de AVAD) y la esquistosomosis (4,5
millones de AVAD) es mayor que la enfermedad de
Chagas (2,74 millones de AVAD). Sin embargo, la
carga de enfermedad de Chagas es mayor que la
producida por leishmaniosis, lepra, filariosis u onco­
cercosis.
DESAFIOS
DELAEPIDEMIOLOGIAPARASITARIA
.
.
El nuevo milenio traerá nuevos desafíos: los cam­
bios socioantropológicos, las variaciones en la cali­
dad de vida de las comunidades, el desarrollo de
los medios de transporte y de las comunicaciones
aumentarán el concepto de que el mundo es una
aldea planetaria, donde todos los seres humanos
estamos más cerca y comprometidos en un solo
ecosistema, que debemos cuidar para el bien de la
humanidad. La parasitología, que estudia la asocia­
ción entre seres de distinta especie a lo largo de la
evolución, irá revelando nuevas evidencias de lo
maravillosos y sofisticados que son los fenómenos
de la naturaleza.
SEGUNDA PARTE
BIBLIOGRAFIA
Parasitología clínica
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ENTEROPARASITOSIS
Capítulo 7
CARACTERlSTICAS GENERALES
DE LAS ENTEROPARASITOSIS
ANTONIO ATIAS
El tracto digestivo del hombre es capaz de alber­
gar una gran variedad de parásitos, tanto protozoos
como helmintos, los cuales pueden ser patógenos o
comensales. Desde luego, el poder patógeno que
ejercen estos parásitos no tiene relación con su ta­
maño, puesto que las amibas, que miden algunos
micrones, pueden desencadenar un cuadro mortal
y, en cambio, suele ocurrir que una lombriz solitaria
de varios metros de longitud, apenas produzca
sintomatología.
En la Tabla 7-1 hemos resumido algunas caracte­
rísticas biológicas de las enteroparasitosis que afec­
tan al hombre. En América Latina son importantes
las infecciones intestinales producidas por proto­
zoos y por helmintos y, entre estos últimos, princi­
palmente las provocadas por nematodos y cesto­
dos; en cambio, las infecciones por trematodos son
prevalentes en los países asiáticos.
La vía de infección es la digestiva en la gran
mayoría de los parásitos intestinales y en algunos es
la vía cutánea. A su vez, los estadios o formas infec­
tan/es son variados: en los nematodos son huevos
o larvas; en los cestodos son metacestodos (o for­
mas larvales) representadas por cisticercos, plero­
cercoides y huevos (como ocurre con Hj,menolepis
nana); y en los trematodos, son metacercarias.
HUESPED INFECTADO
(INTESTINO)
MECANISMOS DE TRANSMISION
Los mecanismos de transmisión de los entero­
parásitos guardan relación con sus respectivos ci­
clos evolutivos y, genéricamente, podriamos distin­
guir cuatro modalidades.
Infección por fecalismo
El hospedero infectado elimina al medio externo
las formas infectantes a través de sus heces contami­
nando el suelo, luego el hospedero susceptible con­
trae la infección por ingestión de quistes y ooquistes,
esporoquistes y esporas de protozoos y huevos de
helmintos (Figura 7-1 ). Esta modalidad de infección
ocurre en aquellos parásitos cuyos ciclos evolutivos
se completan en un solo hospedero (ciclo monoxé­
nico). De esta manera se determina la infección por
los protozoos Entamoeba /zistolytica, Giardia duo­
dena/is, /sospora belli, C,yptosporidillm parvum,
Blastocystis hominis, Dientamoebafi'agilis, Balan­
tidium coli y muy probablemente los microsporidio$.
intestinales Enterocytozoon bieneusi y Encepha­
litozoon intestina/is, y por los geohelmintosAscaris
lumbricoides, Trichuris trichiura eHymenolepis na­
na. Por este mismo mecanismo, se adquiere la in-
HUESPED SUSCEPTIBLE
(INTESTINO)
AMBIENTE
Quistes, ooquistes y huevos
(Fecalismo)
Protozoos:
Entamoeba histolytica
Giardia duodena/is
/sospora belli
Cryptosporidium sp.
Balantidium coli
Protozoos comensales, etc.
j
.
Figura 7-1. Infección por fecalismo.
Helmintos: Ascaris /11111bricoides
Tric/wris trichiura
Hymenolepis nana
CARACTERIST/CAS GENERALES DE LAS ENTEROPARAS/TOSIS
P11RASITOLOG/A MEDICA
112
TABLA 7-l
Parasitosis
Agentes
Forma ilifectante
Mecanismos de ilifección
HUESPED SUSCEPTIBLE
(INTESTINO)
HUESPED INTERMEDIARIO
(TEJIDOS)
HUESPED DEFINITIVO
(INTESTINO)
ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LAS PRINCIPALES ENTEROPARASITOSIS DEL HOMBRE
113
Carnivorismo
Fecalismo
l. PROTOZOOS
Entamoeba histolytica
quiste
Balantidium co/i
quiste
Giardia duodena/is
quiste
/sospora belli
ooquiste
Cryptosporidi11111 pan•wn
ooquiste
Cic/ospora cayetanensis
ooquiste
Sarcocystis hominis
quiste
Enterocytozoon bieneusi
esporas
Encephalitozoon intestina/is
zoítos
Blastocystis hominis
Blastocistosis
trofozoíto
Dientamoeba fragilis
Dientamebosis
quistes
Protozoos comensales
Amibiasis
Balantidiosis
Giardiasis
lsosporosis
Criptosporidiosis
Ciclosporosis
Sarcocistosis
Microsporidiosis
fecalismo
fecalismo
fecalismo
fecalismo
fecalismo
fecalismo
ingestión de carne de cerdo o vacuno
fecalismo
,,
,,
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l
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,,
l
Ascaris lumbricoides
Tric/mris trichiura
Ancylostoma duodena/e
Estrongiloidosis
Entembiosis
Anisakiosís
Strongyloides stercora/is
Tricostrongilosis
Capilariosis intestinal
Fisalopterosis
Esofagostomosis
Necator americanus
Enterobius vermicularis
Anisakis simp/ex,
Pseudoterrarwva sp.
Trichostrongylus spp.
Capillaria plrilippinensis
P/rysaloptera caucasica
Oesophagoston11111 spp.
huevo larvado
huevo larvado
larva filariforme
larva filariforme
larva filariforme
huevo larvado
larvas
fecalismo
fecalismo
penetración por In piel o por vía oral
penetración por la piel
penetración por la piel
ciclo ano-mano-boca
ingestión de carne cruda de peces
larvas
larvas
larvas
¿larvas, huevos?
ingestión de alimentos contaminados
ingestión de peces crudos
no se conoce
no se conoce
111. CESTODOS
Teniasis
Difilobotriosis
Hymenolepiosis
Dipilidiosis
Railletinosis
lnermicapsiferosis
Bertielosis
Taenia so/ium
Taenia saginata
Diphyllobotlrri11111 latwn
Diphyllobot/rri11111 pacific11111
Hymenolepis sp.
Dipylidi11111 canimrm
Rail/etina spp.
fllermicapsifer spp.
Bertie/la studeri
larva (cisticerco)
larva (cisticerco)
larva (plerocercoide)
larva (plerocercoide)
huevo embrionado
cisticercoide
se desconoce
se desconoce
se desconoce
ingestión de carne cruda de cerdo
ingestión de carne cruda de vacuno
ingestión de peces de agua dulce
ingestión de peces de mar
fecalismo
ingestión accidental de pulgas
¿ingesta de honnigas infectadas?
¿ingesta de artrópodos infectados?
se desconoce
IV. TREMATODOS
¡;
1:,
11
¡
Fasciolopsiosis
Equinostomosis
Heterofiosis
Metagonimosis
Fasciolopsis buski
Ec/1inosto111a sp.
Heterop/ryes heterop/ryes
Metagoninms yokogawai
larva (metacercaria)
larva (metacercaria)
larva (metacercaria)
larva (metacercaria)
ingestión de plantas acuáticas
ingestión de caracoles o peces de agua dulce
ingestión de peces de mar
ingestión de peces de mar
V. ACANTOCEFALOS
Macracantorincosis
Moniliformiosis
Macracanthorlrynch11s
hirudinaceus
Moniliformis moniliformis
- Sarcocystis bovi/10111i11is y S. s11i/10minis
- Cestodosis intestinal: Taenia saginata y T. so/ium
Diphyllobothrium sp.
Figura 7-2. Ciclo de relación predador-presa. Infección del hombre por carnivorismo.
fecalismo
fecalísmo
fecalismo
11. NEMATODOS
Ascariasís
Tricocefalosis
Anquilostomosis
Metacestodos y quistes
(Carnivorismo)
cisticantos
fecalismo
cisticantos
fecalismo
. ,'¡'
ción por diversos protozoos comensales, principal­
mente Entamoeba coli, lodamoeba bütschlii, Endo­
limax nana y Chilomastix mesnili.
Infección por carnivorismo
Ocurre con aquellos parásitos que presentan ci­
clos evolutivos.complejos, con interposición de hos­
pederos intennediarios (ciclos heteroxénicos). En
estos casos, se establece entre los hospederos una
relación de predador y presa (Figura 7-2). El preda­
dor siempre presenta la infección en el intestino,
albergando la fase sexuada de los parásitos (hospe­
dero ·definitivo) y cuyas fonnas infectantes salen al
exterior con las heces, dando ocasión para que se
infecte la presa por fecalismo y el parásito se desa­
rrolle y multiplique asexualmente en sus tejidos
(hospedero intennediario). El ciclo se completará
cuando el hospedero susceptible ingiera carnes cru­
das o mal cocidas que contengan quistes de protozoos
o estados larvales (metacestodos) de cestodos.
Este es el mecanismo de infección del hombre
por Sarcocystis hominis (carnes de cerdo y de vacu­
no), Taenia solium (carne de cerdo), Taenia saginata
HUESPED INFECTADO
(INTESTINO)
(carne de vacuno) y Diphyllobothrium sp. (carne de
peces).
Infección por el ciclo ano-mano-boca
Es el mecanismo de infección que típicamente
ocurre en la enterobiosis (Figura 7-3); en efecto, la
hembra grávida del Enterobius vermicularis migra
por el intestino grueso del hospedero, fuerza el es­
fínter anal y deposita los huevos en la piel del periné,
provocando la contaminación del medio externo, lo
que hace años denomináramos "el ambiente oxiu­
riótico". El hospedero susceptible o los hospederos
ya infectados, adquieren la infección o se reinfectan
fácilmente con estos huevos que son ya infectantes··
y muy livianos.
Infección por la piel
Algunos helmintos intestinales eliminan al ex­
terior, junto con las heces del hospedero, larvas
rhabditifonnes no infectantes (como el Strongyloi­
des stercoralis) o huevos en avanzadas etapas de
desarrollo (como típicamente ocurre con las uncí-
AMBIENTE
HUESPED SUSCEPTIBLE
(INTESTINO)
HUEVOS
'-----------(AMBIENTE OXIURJOTICO) -----------'
ANO-MANO-BOCA
Enterobius vennicularis
Figura 7-3. Infección por el ciclo ano-mano-boca.
11.:i
PARASITOLOGIA MEDICA
[ """' º'""""""
HUESPED SUSCEPTIBLE
(INTESTINO)
AMBIENTE
TINO)
CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS ENTEROPARASITOSIS
115
FRECUENCIA DE LAS REINFECCIONES
PRESION DE INFECCION
SUSCEPTIBILIDAD DEL HUESPED
LARVAS FILAR1FORMES ?---...:......___ HUEVOS/LARVAS RABDITOIDES <----�
(piel)
(fecalismo)
Ancylostoma duodena/e
Necator americanus
Strongyloides stercoralis
Figura 7-4. Infección por la piel.
AMBIENTALES
FACTORES
GENETICOS
NUTRICION
SOCIOECONOMICOS
Figura 7-6. Esquema del proceso dinámico de la frecuencia de las reinfecciones, que explica la endemicidad estable por
enteroparásitos en la población.
narias y ocasionalmente con el S. stercoralis), los
cuales rápidamente evolucionan a larvas filarifor­
mes. Por su capacidad de penetrar la piel, estas
larvas filariformes inician la infección del hospede­
ro susceptible (Figura 7-4).
DISEMINACION DE LA INFECCION
EN LA NATURALEZA
Provocada la contaminación del suelo por las
formas infectantes de los parásitos, la posibilidad
que vuelvan a infectar directamente por fecalismo o
indirectamente por carnivorismo, dependerá de fac­
tores climáticos, del saneamiento básico y de facto­
res socioeconómicos y culturales de la población
(Figura 7-5). Los factores climáticos actúan princi­
palmente respecto de la sobrevida de esas formas
infectantes de los parásitos en el ambiente externo,
guardando una estrecha dependencia con la tempe­
ratura y la humedad ambientales y el tipo del suelo.
Particularmente interesante es la influencia del gra­
do de humedad (determinado por el nivel de llu­
vias) en la viabilidad y maduración de los huevos de
áscaris y tricocéfalos y, por ende, en su prevalencia.
El concepto de saneamiento básico encierra las
calidades de la disposición de excretas, del agua de
bebida y de riego, de la eliminación de basuras, de
moscas, y control de los mataderos.
Los factores socioeconómicos y la cultura higié­
nica tienen una importancia obvia y decisiva en la
difusión de las enteroparasitosis; basta señalar la
capital gravitación de un manipulador de .alimentos
con deficientes hábitos higiénicos o los mitos y creen­
cias de los hombres y de las comunidades, en rela­
ción con los mecanismos de transmisión de las pa­
rasitosis.
La susceptibilidad del hospedero a las infeccio­
nes parasitarias depende de su inmunidad natural,
de factores genéticos y de su nutrición, tal como se
expone en otros capítulos de este libro.
La prevalencia de las enteroparasitosis, con pe­
queñas variaciones, permanece inalterable en el tiem­
po. Las cifras actuales son increíblemente iguales a
las obtenidas hace veinte años y probablemente sean
muy similares a las que arrojarán futuras encuestas.
Es decir, de hecho existe una endemicidad estable
en las enteroparasitosis y este nivel estable es el
resultado de un proceso dinámico de reinfecciones
repetidas. La frecuencia con que se producen estas
ENTEROPARASITOS
CONTAMINACION FECAL DEL SUELO
SANEAMIENTO BASICO
l·
!
INMUNIDAD
NATURAL
FACTORES
SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Figura 7-5. Factores que inciden en la difusión de las enteroparasitosis en la naturaleza.
reinfecciones repetidas en la población, dependerá
de la presión de infección y de la susceptibilidad del
hospedero (Figura 7-6). El concepto de presión de
infección se refiere al número·de exposiciones de un
hospedero, en un lugar geográfico determinado y
por un tiempo dado. Los factores involucrados en la
presión de infección son de dos tipos: ambientales
y socioeconómicos, íntimamente ligados entre sí,
puesto que el ambiente influye en la situación so­
cioeconómica de las poblaciones y, a su vez, la
actividad humana gravita en el ambiente. Para
graficar mejor los factores que interactúan en la
presión de infección, se podria decir que los factores
ambientales son los responsables de la difusión y
desarrollo de las formas infectantes de los parásitos
intestinales, y los factores socioeconómicos son res­
ponsables de la contaminación del ambiente con
estas formas infectantes.
PATOLOGIA DE LAS ENTEROPARASITOSIS
Los enteroparásitos se localizan a lo largo del
intestino delgado y del intestino grueso. La relación
que guardan con la mucosa intestinal es variable y,
por ende, el daño directo que en ella provocan es
también diverso. Los áscaris son parásitos del lumen
intestinal y tienen poco contacto con la mucosa.
Algunos helmintos se fijan a un punto de la mucosa,
sin producir daño histológico ostensible, por medio
de ventosas, botrias o ganchítos (cestodos), de ex­
pansiones alares (oxiuros) o de terminaciones pilo­
sas (tricocéfalo). Ciertos protozoos inducen cam­
bios superficiales de la mucosa, con hiperemia, au­
mento del moco y diversos grados de alteración del
epitelio (giardia) o llegan a producir destrucciones
celulares (coccidios). También se puede encontrar
daño evidente de la pared, como el provocado por
las uncinarias al "morder" la mucosa, o la forma-
ción de las típicas úlceras producidas por amibas o
por el balantidium.
La mayoría de los enteroparásitos ejerce su ac­
ción patógena desde su hábitat intestinal, pero algu­
nos migran y de esta manera provocan daño. Entre
los protozoos, la Entamoeba histolytica puede pro­
ducir graves cuadros sistémicos y lo mismo puede
ocurrir, aunque en rarísimas ocasiones, con el Ba­
/antidium co/i; en los pacientes con SIDA, Cryptos­
·poridium parvum y Encepha/itozoon intestina/is
suelen provocar importantes infecciones generali­
zadas; en• cambio, la G. duodena/is, aun cuando se
la encuentre en la vía biliar distal, debe ser consi­
derada como exclusivamente intestinal. De los
helmintos, el más errátil y productor de complica-··
ciones extraintestinales es el áscaris; por su parte,
las formas larvales del áscaris, de las uncinarias y
del estrongiloides cumplen un ciclo extraintestinal
de desarrollo, con paso previo por los pulmones,
donde pueden provocar un sindrome de Loeffier,
antes de alcanzar su hábitat intestinal definitivo.
Los parásitos de los tejidos que utilizan la boca
como vía de infección, pueden producir algún daño
en el intestino sin que sean necesariamente ente­
roparásitos; por ejemplo, las hembras de Trichinella
spiralis que se ubican en el interior de la mucosa
intestinal, o los esquistosomas que producen daño
durante la postura de huevos. Otras veces, parásitos
esencialmente tisulares como el Trypanosoma cruzi,
son capaces de dañar profundamente el tubo diges­
tivo generando un megaesófago o un megacolon.
La mayoría de las enteroparasitosis son preva­
lentes en los niños debido a los mecanismos de
transmisión por fecalismo. También la enterobiosis
es más importante y produce mayor sintomatologia
en las edades tempranas de la vida.. En cambio, los
que se transmiten por carnivorismo, son más fre­
cuentes en los adultos. Una característica de las
11:6
CARACTER/STICAS GENERALES DE LAS ENTEROPARAS/TOS/S
PARASITOLOG/A MEDICA
enteroparasitosis es la falta de preferencia en la
infección por uno u otro sexo; la excepción es el
absceso hepático amibiano, el cual es más frecuente
en el hombre.
El poder patógeno de las enteroparasitosis se
produce mediante diversos mecanismos ya discuti­
dos en el Capítulo3: El hospedero. La relación hos­
pedero-parásito. Todos ellos ejercen daño por acción
expoliatriz, pero también es importante la acción
hematofágica de las uncinarias, de los tricocéfalos,
de las amibas y del balantidium. Mención especial
merece el Diplzyllobothrium latum, que provoca daño
por competencia metabólica con la vitamina B12. La
acción mecánica no sólo concuerda con el tamaño de
los parásitos, como ocurre en la obstrucción de con­
ductos o del intestino por áscaris, sino también me­
diante barreras a la absorción de nutrientes observa­
da en giardiasis, estrongiloidosis y ascariasis. Las
manifestaciones sistémicas o extraintestinales en las
enteroparasitosis se explican por la acción tóxica,
lítica o alérgica en contra del hospedero.
SINTOMATOLOGIA
DE LAS ENTEROPARASITOSIS
Los parásitos del intestino se caracterizan por el
polimorfismo de la sintomatología puesto que no
ofrecen signos ni síntomas patognomónicos. Tam­
bién es frecuente la tendencia a la evolución crónica
de los síntomas, con alternancia de episodios agu­
dos y de silencio sintomatológico; sin embargo,
pueden presentarse balantidiosis y amibiasis de
comienzo brusco y curso sobreagudo, así como los
cuadros clínicos de las coccidiosis y de las
microsporidiosis intestinal que son esencialmente
de tipo agudo.
Los síntomas de las enteroparasitosis se agru­
pan habitualmente en generales, digestivos, psíqui­
cos o nerviosos y alérgicos.
Síntomas generales
Alteraciones del apetito. Su forma más fre­
cuente es la anorexia, aunque algunos pacientes con
teniasis pueden presentar bulimia.
Aberraciones del apetito. Especialmente en pa­
cientes con tricocefalosis masiva, se observa geo­
fagia o "pica".
Disminución del peso corporal. Se registra en
las coccidiosis y en las lombrices solitarias; pero la
relación frecuente que existe entre la enteroparasitosis
y el estado nutritivo determina-que la baja del peso
pueda obedecer a factores ·más complejos y el pará­
sito ayudar a su aparición.
Otros síntomas dificiles de especificar o de
relacionar con las parasitosis, como la cefalea, la
astenia y la adinamia, se observan sobre todo en la
amibiasis crónica.
Síntomas alérgicos
El.prurito anal, nasal y vulvar es frecuente en
enterobiosis. También se describe bronquitis asma­
tiforme en niños pequeños con enteroparásitos. La
urticaria se puede presentar, pero en raras ocasio­
nes.
Síntomas digestivos
Aunque muy frecuentes, son vagos e inespecífi­
cos.
Alteraciones del tránsito intestinal. En las ente­
roparasitosis es frecuente la diarrea que puede adop­
tar diversos tipos y aspectos: siempre líquidas y con
gran número de evacuaciones diarias en las coccidio­
sis intestinales (isosporosis, criptosporidiosis,
ciclosporosis y sarcocistosis) y en la microsporidiosis
intestinal (provocada por Enterocytozoon bieneusi y
Enceplzalitozoon intestinalis); líquidas o pastosas en
himenolepiosis, anquilostomosis, ascariasis, estron­
giloidosis y formas diarreicas de la amibiasis; o bien,
puede ser de carácter disentérico en las colitis(
amibiana, balantidiana o tricocefalósica. La constipa­
ción o estitiquez se observa en ciertos períodos evo­
lutivos de la amibiasis y en el megacolon chagásico
es el síntoma predominante. La observación de alter­
nancia de periodos de dian·ea y estitiquez es de rela­
tiva frecuencia en la amibiasis.
DIAGNOSTICO Y EVOLUCION
Como la sintomatología de las enteroparasitosis
no es característica, el diagnóstico es sólo presuntivo
y debe ser confirmado por exámenes complementa­
rios, que son analizados en este libro en su conjunto
en la Sexta Parte: Diagnóstico de laboratorio.
Exámenes parasitológicos
Dolor abdominal. En las parasitosis intestina­
les, suele adquirir diversos caracteres. Lo más co­
rriente es el dolor cólico intestinal intermitente, las
epigastralgias, a veces similares a una úlcera péptica,
o dolores seudoapendiculares.
Meteorismo. Se observa frecuentemente y mu­
chas veces, cuando es marcado y molesto, es el
principal motivo de consulta.
Complicaciones quirúrgicas. Puede presentar­
se compromiso peritoneal y hasta perforaciones in­
testinales en amibiasis y balantidiosis, íleo mecáni­
co por obstrucción intestinal por áscaris o vólvulo
intestinal en el megacolon chagásico.
Síntomas psíquicos y nerviosos
Adquieren especial importancia en la entero­
biosis, en la cual se observa corrientemente insom­
nio, sueño intranquilo o bruxismo; en algunos casos
de teniasis se desencadena un notorio cambio de
carácter y profunda preocupación y vergüenza de
sentirse parasitado. Algunos pacientes con ascariasis,
himenolepiosis y más raramente con otras helmin­
tosis, pueden sufrir crisis convulsivas epileptiformes,
las cuales son debidas a la acción de los parásitos en
un terreno predispuesto: el parásito no es la causa,
sino un factor desencadenante de la crisis.
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/
·i.
1
1
Los más utilizados en las enteroparasitosis son
el de deposiciones, el método de la cinta adhesiva
(Graham) para la enterobiosis, la identificación de
helmintos y pruebas serológicas.
El examen de deposiciones tiene su máximo ren­
dimiento cuando es seriado, porque suelen existir
períodos en los cuales disminuye en forma notable el
número de trofozoítos, quistes o huevos que son di­
ficilmente detectados mediante los métodos corrien­
tes de laboratorio. Por lo general, para lograr una
seguridad aceptable, se solicitan tres exámenes
seriados día por medio, y en el caso de las amibiasis
pueden ser necesarios seis exámenes seriados. La
identificación de gusanos permite diagnosticar, en el
caso de proglótidas maduras o grávidas, si se trata de
Taenia saginata o T. solium por el número de rami­
ficaciones uterinas primarias; en el caso de ejempla­
res de áscaris, no existen mayores dificultades para
su diagnóstico; gusanos más pequeños, como los
oxiuros, son descritos habitualmente por el paciente
por su aspecto filiforme. Sin embargo, es común que
el médico deba hacer diagnóstico de "seudoparásitos",
cuando se trata, por ejemplo, de larvas de moscas en
pañales de niños pequeños o de lombrices de tierra
observadas en los servicios higiénicos.
Los exámenes serológícos, si bien son de mayor
utilidad en el diagnóstico de parásitos tisulares, son
también de indudable ayuda para distinguir entre la
infección amibiana de la amibiasis invasora, puesto
que la diferenciación está basada en los caracteres
morfológicos del trofozoíto hematófago y en la apa­
rición de anticuerpos detectables por reacciones se­
rológicas (Reacción de Irimunofluorescencia Indi­
recta, ELISA). En otras protozoosis, se han aplica­
do métodos serológicos de apoyo al diagnóstico de
infecciomi"s ·en las· cuales no se encuentran elemen­
tos parasitarios en las deposiciones, como puede
ocurrir en algunos casos de giardiasis. En pacientes
117
inmunocomprometidos puede ser útil la detección
de inmunoglobulinas específicas para evaluar la res­
puesta inmune frente al parásito (IgA en giardiasis).
Exámenes complementarios
Hemograma. En la enteroparasitosis se altera
de diversa manera. Puede aparecer una anemia dis­
creta en las formas disentérica y extraintestinal de
la amibiasis y en la balantidiosis; o bien, una ane­
mia: microcítica e hipocrónica en la uncinariosis y
en la tricocefalosis masiva o macrocítica en la
difilobotriosis (Véase el Capítulo 61: Anemia y pa­
rasitosis). En la serie blanca, se describe leucocito­
sis y desviación a la izquierda en el absceso hepá­
tico amibiano y, también, la aparición de eosinofilia
que suele ser muy importante en isosporosis, trico­
cefalosis masiva, síndrome de Loeffler, uncinariosis
y estrongiloidosis (Ver el Capítulo 62: Eosinofilia
y parasitosis).
1¡
Exámenes por imágenes. En el estudio radioló­
gico de tránsito intestinal o en colangiografias, se
pueden observar áscaris por contraste. Igualmente,
la radiología permite diagnosticar el síndrome de
Loffler u observar ascenso e inmovilidad diafrag­
mática y pequeño derrame pleural en el seno costo­
diafragmático derecho en algunos casos de absceso
hepático amibiano. También pa,ra el diagnóstico de
este absceso hepático son determinantes los resulta­
dos de la cintigrafia, tomografia axial computarizada
y resonancia nuclear magnética.
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Sondeo duodenal. Aunque se usa poco en la
clínica diaria, puede ser de utilidad en giardiasis y
coccidiosis intestinal.
Biopsias. Las de intestino delgado son muy úti­
les para el diagnóstico de microsporidios, coccidios,
giardia y estrongiloides. En casos de amibiasis y
esquistosomosis, se utilizan biopsias rectales.
La evolución de las enteroparasitosis, en gene­
ral, tiende hacia la cronicidad. La infección se per­
petúa por años, sea por longevidad de los parásitos
(las lombrices solitarias pueden vivir diez, quince o
más años, y el tricocéfalo perdura por siete o más
años), sea por las reinfecciones y sobreinfecciones
de una misma especie de parásitos, como ocurre
típicamente en la enterobiosis, en la cual el parásito
no vive más de unos tres meses, pero la infección se
prolonga durante años por las frecuentes reinfeccio­
nes. Los cuadros agudos suelen ser exacerbaciones
sobre un fondo crónico, como se observa en giardiasis
o amibiasis; típicamente. agudos y autolirnitados,
como se ve en las coccidiosis, o bien sobreagudos e
incluso fulminantes, como se describe en ciertos
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Capítulo 8
PARASITOLOGIA MEDICA
casos de amibiasis, criptosporidiosis o microspo­
ridiosis.
De estas características generales, se desprende
que el médico frente a un cuadro clínico digestivo de
etiología no precisada, debe pensar en una entero­
parasitosis y pedir los exámenes confirmatorios.
Puesto que muchos pacientes pueden estar para­
sitados sin que esto signifique enfermedad parasita­
·ria, el criterio clínico es el que debe determinar la
verdadera importancia del hallazgo de un parásito.
Puede ocurrir que este parásito sólo represente un
epifenómeno de otra enfermedad, lo cual nunca debe
olvidarse.
AMIBIASIS
Si una vez identificado el parásito y luego de la
prescripción de la terapia correspondiente, las mo­
lestias continuaran, el médico debe asegurarse la
persistencia de la infección mediante exámenes de
control, antes de emprender nuevas curas medica­
mentosas.
Como es frecuente que se produzcan reinfeccio­
nes y sobreinfecciones, sea del mismo paciente o del
grupo familiar, es imprescindible impartir tratamiento
específico, además de una adecuada información o
educación sanitaria para evitar la futura parasitación
del enfermo y del grupo con el cual convive.
VIVIANA REYES
Definición
La amibiasis es la infección del intestino grueso
causada por Entamoeba histolytica en el hombre.
Sus manifestaciones pueden variar desde portado­
res asintomáticos a enfermedad de grado variable.
AMIBIASIS INTESTINAL
BIOLOGIA
Varias especies de amibas pueden habitar el trac­
to intestinal del hombre, pero de ellas sólo E. his­
tolytica parece ser patógena. Dentro de E. histoly­
tica se han descrito diferencias morfológicas en el
tamaño de los organismos, lo que ha llevado a sub­
divisiones conocidas previamente como fonnas o
razas minutas y magnas. En la actualidad, se con­
sidera que la cepa caracterizada por tamaño peque­
ño y carente de virulencia es E. harhnimni y que la
cepa de mayor tamaño corresponde a E. histolytica,
que sería la amiba patógena para el hombre. E.
_l
·-
.
histolytica existe en el colon en dos formas: el tro­
fozoíto o forma móvil y el quiste inmóvil.
Los trofozoítos (Figura 8-1) miden entre 2050µm, tienen motilidad orientable, presentan ecto­
plasma claro y bien delimitado, con delgados seu­
dopodios digitiformes y endoplasma finamente
granuloso, con un núcleo excéntrico y el cariosoll)a
central y puntiforrne. Habitan en el lumen, pared o
en ambos lugares del colon. Se multiplican por fi­
sión binaria, crecen mejor en condiciones anaerobias
y requieren de la presencia de bacterias o de sustratos
tisulares para sus requerimientos nutritivos. Cuan­
do· hay diarrea o disentería, los trofozoítos salen en
el contenido fecal y presentan muchas veces eritro­
citos fagocitados, lo que es patognomónico de
amibiasis.
Cuando no hay diarrea, los trofozoítos suelen
enquistarse antes de abandonar el intestino, rodeán­
dose de una pared muy resistente a los cambios
ambientales, a las concentraciones de cloro en agua
potable y a la acidez gástrica. Los quistes maduros
al ser ingeridos por un nuevo hospedero repiten el
ciclo.
Figura 8-1. Trofozoítos de Entamoeba histolytica (microscopia electrónica de barrido). (Gentileza del Biol. Sr. Arturo
Gonzá_ lez Robles. Centro de Investigación y Estudios Avanzados del IPN, México).
Id
-i]
,.
Figura 8-2. Quiste de E11tamoeba l,istolytica.
El quiste es la fonna infectante y predomina en
las deposiciones de portadores asintomáticos o de
fonnas leves de la enfennedad (Figura 8-2 y Lámina
1). Los quistes son de tamaño variable y miden 5-20
¡.un. Las fonnas quísticas iniciales (prequistes) con­
tienen cuerpos retráctiles de cromatina o barras
cromatoidales, una vacuola yodófila y un solo nú­
cleo, el cual se divide por fisión binaria para fonnar
el quiste maduro tetranucleado; por Jo tanto, los
quistes en deposiciones pueden tener de uno a cuatro
núcleos. Estos quistes sobreviven fuera del hospe­
dero por días o semanas, en especial en condiciones
de baja temperatura y humedad. Constituyen el es­
tado infectante en el ciclo de vida del parásito y así
la infección se transmite de un hospedero a otro, con
la ingestión de alimentos o agua contaminad� con
deposiciones.
Una vez en el intestino delgado, ocurre una divi­
sión resultando ocho trofozoítos de un quiste. Ocu­
rrido el desenquistamiento, los parásitos resultan en
trofozoítos móviles, activos y potencialmente pató­
genos, los que pueden causar colitis.
EPIDEMIOLOGIA
El hombre es el principal hospedero y reservorio
de E. histolytica. Como los trofozoítos mueren rá­
pidamente fuera del intestino, no tienen importan­
cia en la diseminación de la infección; el quiste es
la fonna infectante por cuanto es capaz de resistir
a la cloración del agua y las condiciones ambienta­
les; se elimina del agua por filtración y se destruyen
por cocción.
La expulsión asintomática de quistes es la que
origina las nuevas infecciones; un portador crónico
puede excretar varios millones de quistes diariaIJJ.en­
te. La dosis infectante suele exceder de 10=.
La transmisión de la infección puede ocurrir por
varios mecanismos (Figura 8-3). La vía fecal-oral, en
general por contacto directo persona a persona,
favorecido por condiciones sanitarias deficientes,
hacinamiento, pobreza, ignorancia, retraso mental y
otros factores qne repercuten en la higiene perso-
nal deficiente, favorecen la transmisión de la enfer­
medad. La contaminación fecal es frecuente en jar­
dines infantiles y sala cuna e instituciones de en­
fennos.
La contaminación fecal-oral directa durante el
contacto sexual bucoanal produce gran número de
infecciones en varones homosexuales.
A través de la ingestión de agua de bebida y de
alimentos contaminados, de la deficiente manipula­
ción de los alimentos y a través de vectores mécanicos
como moscas y cucarachas, se puede transmitir la
infección en fonna indirecta en especial en aquellas
regiones del mundo mal saneadas, con déficit de
agua potable y redes de alcantarillado que permiten
la contaminación fecal del suelo y agua. En los bro­
tes epidémicos, el grado de esta contaminación es
muy alto.
Se ha calculado que la prevalencia promedio de
la amibiasis en el mundo es de 10%, pero según la
población estudiada, alcanzando a un 50-80% en
países poco desarrollados y zonas tropicales. Es más
frecuente en adultos y tiene igual distrubución por
raza y sexo, con excepción del absceso hepático que
es más frecuente en hombres.
La infección es mucho más frecuente que la en­
fennedad, puesto que sólo alrededor del 10% de los
infectados enfennaria. La amibiasis invasora está
concentrada en pocos lugares "del mundo: México,
Sudamérica occidental, sur de Asia y sudeste y oeste
de Africa.
El estudio de los patrones de isoenzimas de ami­
bas aisladas del hombre ha llevado a la clasificación
de cepas patógenas y no patógenas, según los zi­
modemas. Se conocen más de 20 zimodemas, de los
cuales la mitad están asociados a ulceración intesti­
nal o a absceso hepático. Incluso en zonas de ende­
mia sólo un 10% de los infectados tienen zimodemas
virulentos de E. histolytica y una minoría sufre de
enfennedades con síntomas.
En hombres homosexuales, alrededor del 20- 30%
están infectados con E. histo/ytica pero la enfenne­
dad propiamente tal es rara, aún en pacientes con
SIDA. Las cepas aisladas de homosexuales en USA,
Gran Bretaña y Canadá presentan en su mayoría
zimodemos no patógenos.y la prevalencia de anti­
cuerpos séricos a E. histolytica es baja, lo que su­
giere que las cepas virulentas son actualmente raras
en países desarrollados.
121
AM/8/ASIS
PARASITOLOGIA MEDICA
Invasión
extraintestinal
t
Intestino grueso
_,,/
FECALISMO
1QuisteS I•
. t�tr�g���s
HOMBRE
AMBIENTE
Qni�tes.
1
-- r. I! . -
PATOLOGIA
Las lesiones de la amibiasis intestinal;son las
úlceras que consisten en la pérdida de sustancia de
la mucosa,. cubiertas por exudado amarillento cen­
tral, que se encuentran por sobre una zona socavada
de necrosis que es más extensa e_n 1� submucosa y
Figura 8-3. Ciclo evolutivo y mecanismos de transmisión de E11ta111oeba histo/ytica.
desintegración
T
122
PARASITOLOGIA MEDICA
AMIBIASIS
grandes masas de tejido fibroso de granulación
corno secuela de las úlceras, constituyendo el
arneborna.
Ha sido descrita la inflamación difusa de la mu­
cosa intestinal y en esta forma de presentación, el
diagnóstico diferencial es dificil. Histológicamente,
hay una lesión inflamatoria difusa que es indistingui­
ble de la inflamación inespecífica presente en otros
tipos de colitis. La lámina propria contiene un infil­
trado de células plasmáticas, linfocitos, neutrófilos y
eosinófilos. El infiltrado se encuentra además en la
superficie epitelial y frecuentemente hay exudado, el
cual puede contener amibas, las que también se pue­
den encontrar en los bordes de las úlceras.
,,'·
.n
:111
lj·
PATOGENIA
Figura 8-4. Amibiasis intestinal. (A) Ulceras amibianas. (B) Colitis fulminante. (C y D) Amibas en capilares sanguineos
de la submucosa intestinal ( casos A, C y D del Dr. Rodolfo Céspedes, Costa Rica; Caso B del Dr. Antonio Alías).
en la muscular, produciendo una lesión típica en
forma de botella o en bou/011 de chemisse.
En estas lesiones (Figura 8-4) hay escasa reac­
ción inflamatoria aguda y la mucosa entre las úlce­
ras es normal. Los sitios comprometidos, en orden
de frecuencia, son el ciego, colon ascendente, recto­
sigmoides y apéndice. El ileon terminal se afecta
rara vez.
Cuando las lesiones profundas de la submucosa
se unen con otras zonas,:vecinas, se produce _la des­
trucción de una parte importante de la mucosa,
observándose lesiones ulceradas extensas en el co-
Ion. En ocasiones, las amibas pueden penetrar la
serosa y producir una perforación con peritonitis,
cuadro de extrema gravedad, a veces fatal; o bien
por vía sanguínea pueden llegar a otros órganos
provocando la arnibiasis secundaria o extraintesti­
nal .
Las complicaciones de la arnibiasis intestinal
son la perforación, la hemorragia y el arneboma
(Figura 8-5). El compromiso de vasos sanguíneos
en la base de la úlcera puede provocar hemorragia.
El compromiso de la musculatura, por razones des­
conocidas, conduce en ocasiones a la fonnación de
No se conocen del todo los factores que modu­
lan la infección por E. histolytica, pero desempeñan
cierto papel tanto el estado de hospedero como la
virulencia del parásito. La susceptibilidad del hospe­
dero puede aumentar frente a dietas ricas en carbohi­
dratos, uso de corticoides, la desnutrición proteica,
el embarazo, la infección por Vlli y otros estados de
inrnunodepresión. A nivel local en el intestino, la
alteraciones en la producción o composición del
moco, puede afectar la susceptibilidad del hospe­
dero a la invasión por amibas, por cuanto glicopro­
teinas presentes en el moco se fijan con avidez a una
mólecula adherencia! de la superficie de los trofo. zoítos de E. histolytica, bloqueando su unión a las
células del hospedero. Las condiciones de pH, p02
y flora bacteriana del colon también influyen en el
desarrollo de las amibas, favoreciéndolo un pH neu­
tro o alcalino, una p02 baja y el aporte de nutrientes
por parte de las bacterias asociadas.
El estudio en los trofozoítos de los patrones de
movilidad electroforética de cuatro enzimas, ha per­
mitido definir 22 zimodemas dte E. histolytica de los
cuales nueve son virulentos o pat�enos y se han
aislado de pacientes con enfermedad agresiva; to­
dos ellos se cartacterizan por la presencia de bandas
desplazadas y emparejadas con hexoquinasa o por
una banda J3 fosfoglucornutasa sin banda de a.
fosfoglucornutasa acompañante o por ambas. Aun­
que se ha descrito el paso de zimodemas patógenos
y no patógenos, y viceversa, los zimodernas al pare­
cer son marcadores estables de virulencia.
Las amibas que pertenecen a zimodemas no pa­
tógenos rara vez son responsables de invasión per­
sistente y destrucción tisular. En cambio, la presen­
cia de anticuerpos humorales específicos en los por­
tadores de zimodemas patógenos, sugieren que la
invasión tisúlár por estas cepas es un hecho fre­
cuente.
El mecanismo patogénico de la invasión celular
123
no se conoce exactamente. La capacidad invasora de
una cepa se relaciona con su capacidad fagocitarla
(eritrofagocitosis), su producción de colagenasa y
de una proteína citotóxica inrnunogénica, su resis­
tencia a la reacción inflamatoria del hospedero y lo
más importante, su capacidad de lisis celular des­
pués del contacto con la célula hospedera. La adhe­
rencia a esta célula mediada por una lecitina y luego
por una proteina formadora de poros (arnebaporo),
altera la membrana celular con posterior citolisis in­
testinal y de los neutrófilos atraídos al lugar por
enzimas tipo proteinasas y fosfolipasa A. Por lo
tanto, la liberación de productos tóxicos produce
una reacción inflamatoria que progresa hacia la des­
trucción de la mucosa y posteriormente, a la forma­
ción de úlceras.
La virulencia de las cepas se puede demostrar
experimentalmente por su capacidad de producir
abscesos hepáticos en hamsters inoculados intra­
hepáticamente e in vitro, por pruebas que determi­
nan enterotoxicidad enfrentando tejido colónico con
lisados de amibas que contienen toxinas, especial­
mente proteinasas.
Estudios genéticos han permitido la identifica­
ción estructural de algunos factores patogénicos
como lo es la lecitina de adherencia o adhesina y
proteinasas cisteína con efecto enterotóxico. Se ha
establecido diferencias de actividad de estas últimas
entre cepas de menor y mayor virulencia.
SINTOMATOLOGIA
Los pacientes con amibiasis intestinal pueden ·
variar clínicamente desde asintomáticos a enfermos
con cuadro de tipo colitis ulcerativa.
Portador asintomático
Este sujeto vive en buena relación con el parásito
y la E. histolytica reside como "comensal" en el
lumen intestinal, sin presentar lesiones a nivel de los
tejidos. La importancia del portador es epidemiológi­
ca, por cuanto elimina quistes en sus deposiciones
y así puede transmitir la infección.
Durante un seguimiento de 15 pacientes positi­
vos, sin tratamiento, ninguno desarrolló síntomas de
amibiasis invasora y todos erradicaron el parásito
dentro de 18 meses. Sin embargo, como en ocasiones
aparece invasión, está justificado tratar a todos los
eliminadores de quistes.
No se sabe si estos pacientes están infectados por
cepas no patógenas, incapaces de producir daño (y
por lo tanto enfermedad) o si en algún momento esta
cepa, por circunstancias que se desconocen, se trans­
forma en patógena y el portador pasa a enfermo. O
bien el paciente puede estar infectado por cepas
i
1:
1
1
;,,
::i.
.,
PARASITOLOGIA MEDICA
124
patógenas y por algún motivo desconocido el hospe­
dero no se ha enfermado aún, pero está en riesgo de
que ello ocurra.
Los portadores asintomáticos pueden estar in­
fectados tanto por cepas patógenas como no patóge­
nas. Esto se puede saber por medio de reacciones
serológicas, las que son positivas sólo en el primer
caso. En Chile los portadores sanos representan cer:
ca del 95% de los casos de infección.
Amibiasis intestinal sintomática
El tipo y severidad de la enfermedad en pacien­
tes sintomáticos varia con la localización y exten­
sión del compromiso intestinal.
Rectosigmoiditis aguda. La presencia de lesio­
nes ulceronecróticas en este segmento colónico se
manifiesta por un cuadro de comienzo agudo con
diarrea disentérica, deposiciones sanguinolentas y
con mucosidades, de alta frecuencia, alrededor de 7
a 1O evacuaciones al día, acompañada de dolor en
hemiabdomen inferior o en fosa ilíaca izquierda. El
tenesmo se da cuando hay compromiso rectal. Pue­
de acompañarse de fiebre, a veces alta, y compromi­
so del estado general. Alrededor del 2 al 5% de las
amibiasis intestinales con repercusión clínica, pre­
sentan disentería amibiana.
En ocasiones, se presentan brotes epidémicos de
disentería amibiana transmitidos por agua contami­
nada, o bien., la amebiasis puede ocurrir espontánea­
mente en individuos debilitados o inmunodeprími­
dos. Puede ser precipitada por el embarazo y los
corticoides.
Colitis fulminante. Hay extensa destrucción de
la mucosa y submucosa del colon, con úlceras en
todo su trayecto. El cuadro es grave, con sindrome
disentérico, dolor abdominal y severo compromiso
del estado general. El hígado puede estar sensible.
Si el cuadro no es tratado precozmente, puede desa­
rrollar dilatación importante del intestino grueso,
similar al megacolon tóxico de la colitis ulcerosa
idiopática, acompañándose de fiebre elevada, rápida
deshidratación, vómitos y tendencia al shock. Una
de las complicaciones más comunes y graves de esta
forma fulminante es la perforación, que lleva a
peritonitis, sepsis, shock y muerte. En algunas áreas
del mundo, la tasa de mortalidad de la colitis alcanza
a 3% y la perforación ocurre en casi 30% de esas
muertes. Otras complicaciones incluyen la hemorra­
gia masiva, que es rara, y el ameboma que puede
o intusucepción.
llevar a obstrucción
I°:":·::-=.:. .:<'.
Forma diarreica o diarrea aguda. En este caso
el compromiso es superficial y se manifiesta con
di�rrea 1:1ás o menos intensa, no disentérica, aguda
o mterm1tente, con o sin dolor abdominal.
1:ifl�apendicitis. �i las lesiones afectan al ciego
y apend1ce, pueden simular una apendicitis aguda.
La presencia de diarrea debe sugerir la sospecha
diagnóstica.
Forma crónica. Se ha descrito una forma no
disentérica, con cuadro de diarrea y dolor abdomi­
nal, de semanas o meses de evolución, que alterna
con períodos de constipación. Sobre esta forma cró­
nica se podría insertar una forma aguda de diarrea o
disentería.
En un estudio reciente, no se demostró diferen­
cias entre una población asintomática digestiva y otra
con los síntomas señalados, respecto a la proporción
de E. histolytica en deposiciones, evidencia serológica
de infección y anormalidades inespecíficas a la
colonos
�?pía e histologia. Además, en el grupo
_
asmtomatico, no hubo diferencias entre aquéllos con
presencia o ausencia de quistes de E. histolytica en los
mismos parámetros, como tampoco presentaron dife­
rencias en la respuesta al metronidazol. Este estudio
sugiere que los síntomas intestinales crónicos no tie­
nen asociación con infección amibiana presente o
previa y que son indistinguibles del síndrome de in­
testino irritable, al cual pueden corresponder.
DIAGNOSTICO
. El diagnóstico de la amibiasis intestinal es muy
importante, ya que la terapia es altamente efectiva.
Además, ep los casos agudos es necesario distin­
gu irla de otras enfermedades inflamatorias intesti­
nales, como la colitis ulcerosa o colitis por enferme­
dad de Crohn, porque los corticoides son prescritos
en el último y éstos pueden ser letales en pacientes
con amibiasis invasora aguda.
Examen parasitológico de deposiciones. El exa­
�en microscópico en muestras repetidas de deposi­
c10nes al fresco, revela trofozoítos y establece el
diagnóstico en el 90% de las amibiasis sintomáticas.
El hallazgo de trofozoítos con glóbulos rojos fago­
citados indica invasión de la pared intestinal y con­
firma una amibiasis aguda invasora. En el reconoci­
miento del trofozoíto es importante su movilidad
?ireccion�_Y sus seudopodios. En preparaciones fi­
J adas y terudas se reconocen las características nu­
cleares y es necesario experiencia para distinguir E.
histolytica de otras amibas (E. hartmanni, E. coli,
Endolimax nana e lodomoeba bz1tsc/1li ).
Las preparaciones fijadas y teñidas se pueden
procesar según distintos métodos: PVA, PAF, de
mayor rendimiento para la búsqueda de trofozoítos
y método de Telemann (Véase Diagnóstico de labo­
ratorio). Si es posible, las heces deben examinarse
antes de administrar antimicrobianos, antidiarreicos
125
AMIB/ASIS
y antiácidos, pues estos fármacos pueden interferir
en el reconocimiento de las amibas. Por esta misma
causa, .las técnicas radiológicas con sulfato de bario
deben ser posteriores al examen.
Actualmente se pueden cultivar deposiciones al
fresco en medios especiales para observar trofozoí­
tos, pero estos cultivos no son practicables en la
mayoría de los laboratorios. Existen además, algu­
nas técnicas no microscópicas de identificación rá­
pida de E. histolytica, como la inmunofluorescencia
y la inmunoabsorción por enzimas, para detectar
antígenos fecales de trofozoítos y también se han
usado sondas de hibridación del ADN para identifi­
car secuencias de nucleótidos de los parásitos. La
preparación comercial de los reactivos supondría
una alternativa útil de diagnóstico.
Sigmoidoscopia. Es de ayuda en algunos pa­
cientes con amibiasis aguda, porque el compromiso
rectal es menos frecuente que el compromiso del
ciego. El examen debe ser realizado inicialmente sin
previa preparación intestinal y antes de la terapia. Se
observan las úlceras características, crateriformes,
pequeñas, planas, superficiales, con bordes indeter­
minados y frecuentemente cubiertas por una colec­
ción de exudado blanco-amarillento. La mucosa entre
las lesiones es normal en contraste con los pacientes
con colitis ulcerosa y disentería bacteriana.
Los trofozoítos de E. histolytica pueden ser ob­
tenidos de muestras de la base de las úlceras, por
cepilÍado o aspiración, con bajo rendimiento. Cris­
tales de Charcot Leyden también pueden ser vistos
en este exudado, los que se forman de eosinófilos
desintegrados.
Las biopsias rectales pueden ser útiles si se
indentifican trofozoítos; sin embargo, éstos no son
visibles en el 50% o más de los casos. El cuadro
histológico puede semejar otro tipo de colitis. Es
importante asociar estos hallazgos con las técnicas
de diagnóstico serológico que son de valor significa­
tivo en la amibiasis invasora.
Colonoscopia. Tiene la ventaja de permitir la
observación de todo el trayecto colónico.
Estudio radiológico o enema baritada. Los ha­
llazgos radiológicos son variados e inespecíficos.
Los cambios de la mucosa pueden ir desde un
granulado fino e irregularidades hasta ulceraciones,
seudopólipos e imagen en empedrado. Hay dismi­
nución o pérdida de las haustras. Es útil para pesqui­
sar la presencia de estenosis, perforación, fistulas y
abscesos pericólicos. En el ameboma aparece una
masa que puede ser dificil de distinguir de una neo­
plasia.
Reaciones serológicas. Las reacciones de hema­
glutinación indirecta y la inmunoabsorción por en­
zimas parecen ser las más sensibles. También son
muy fidedignas la inmunofluorescencia indirecta, la
inmunoelectroforesis y la difusión en gel de agar. El
promedio de tiempo para la positividad es de 2 a 3
semanas, son específicas y dan una sensibilidad que
alcanza entre el 92 y 98%, al utilizar antígenos pu­
rificados.
La presencia de serología positiva a titulas sig­
nificativos existe en la mayoría de las amibiasis agu­
das y así permite la diferenciación con otros tipos de
enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo, en
zonas endémicas, la existencia de titulas de anti­
cuerpos durante meses o años después de la cura­
ción completa, hace que la serología tenga a veces
más valor para excluir el diagnóstico que para con­
firmarlo. Muchos portadores asintomáticos de quis­
tes tienen títulos bajos o negativos.
El diagnóstico diferencial más importante reside
en distinguir una amibiasis aguda de una colitis
ulcerosa o enfermedad de Crohn del colon. Además
pueden coexistir colitis ulcerosa y amibiasis entre el
1 y 4%. La diferenciación es fundamental, puesto
que el uso de corticoides en amibiasis, puede produ­
cir una diseminación del parásito y aun causar la
muerte. Otros diagnósticos diferenciales de impor­
tancia son la colitis isquémica, la tuberculosis y·el
carcinoma en el caso del ameboma.
ABSCESO HEPATICO AMIBIANO
La patogenicidad de las amibas no sólo está limi- ··
lada al tracto intestinal, sino que otros sitios anató­
micos pueden ser afectados y es el hígado el órgano
extraintestinal más comúnmente comprometido, sien­
do el absceso hepático la complicación principal
(Figura 8-5)_,,,
Epidemiología
Esta entidad es bien conocida y es frecuente en
muchos países del mundo, variando su incidencia
de acuerdo al tipo de población y localización geo­
gráfica. Es mayor en países tropicales y en áreas
con deficiente condiciones sanitarias que favore­
cen, primero, una alta incidencia de infección in­
testinal. Sin embargo, menos del 1% de pacientes
con amibiasis del intestino desarrollan abceso he­
pático. En Nigeria el 0,25% de las amibiasis clíni­
cas se complican con amibiasis hepática y en Méxi­
co, alrededor del 1%.
En países desarrollados, con altos índices de mi­
graciones desde países en desarrollo o de retomados
militares desde el trópico, se puede encontrar
elevada incidencia de absceso amibiano.
una
i
1.
AMIBIASIS
PARAS!TOLOGIA MEDICA
Por razones desconocidas, los hombres son más
afectados que las mujeres entre 3 y I O veces, aun
cuando la incidencia de amibiasis intestinal es igual
en ambos sexos. Respecto de la edad, la mayor inci­
dencia se presenta en la tercera y quinta décadas de
la vida. Hay diferentes opiniones respecto a la sus­
ceptibilidad racial.
El absceso hepático amibiano, si bien raro, ha
sido reportado en hombres homosexuales con colitis
amibiana adquirida sexualmente.
do, hecho que fue demostrado en un estudio en 145
pacientes con amibiasis aguda o reciente, en los
cuales no se encontró hepatitis amibiana.
La biopsia hepática describe inflamación peripor­
tal inespecífica y ausencia de amibas dentro de las
zonas de inflamación. Estos hallazgos unido a la
rareza con que este sindrome es seguido de absceso
y a la desaparición de los sintomas con el tratamiento
con amibicidas intralurninales, corroboran la inexis­
tencia de una hepatitis propiamente tal. Los hechos
patológicos más importantes en el absceso amibiano
son la hepatomegalia con una lesión focal que con­
siste en una cavidad abscedada que puede ocupar
incluso la totalidad del lóbulo derecho, con un ma­
terial en su interior que es típicamente café, inodoro
y espeso, por lo que a menudo se le describe con
aspecto de chocolate líquido o "pasta de anchoas ",
y que corresponde a tejido hepático necrosado con
sangre. Por lo general, las amibas se encuentran por
fuera de la lesión necrótica y microscópicamente
pueden ser vistas limitadas a la pared externa del
absceso, cuando ellas invaden el parénquima circun­
dante.
En forma ocasional, el absceso amibiano, se in­
fecta secundariamente con bacterias, por lo que su
contenido llega a ser más fluido, de color amarillo o
verde, con presencia d� leucocitos polimorfo­
nucleares y bacterias en su interior.
PATOLOGIA
SINTOMATOLOGIA
El compromiso hepático ocurre por la migración
de los trofozoítos de E. histolytica desde el intestino
al hígado vía circulación portal, hecho que ocurriría
en todo paciente con amibiasis intestinal invasora.
Sin embargo, no se ha logrado documentar siempre
el compromiso hepático en relación a la infección
intestinal. Los factores predisponentes de esta inva­
sión y extensión de la infección son desconocidos,
lo mismo que los mecanismos patogénicos para la
formación del absceso.
La localización más frecuente es el lóbulo dere­
cho (90%), lo que se explica por la distribución de las
lesiones intestinales que son más frecuentes en la
región cecoáscendente (75%) y por la distribución
de la circulación que irriga esa zona y drena a la vena
porta. Por lo general, el absceso es único, pero no es
raro la fonnación de abscesos múltiples.
Es controversia! si existe una fase de hepatitis
amibiana previa a la fonnación del absceso. Algunos
observadores consideran la existencia de una infla­
mación aguda, el dolor en cuadrante superior dere­
cho y/o el crecimiento del hígado durante el curso de
una amibiasis intestinal aguda, pero esta sintoma­
tología representaría una reacción inespecífica más
que una diseminación difusa del parásito en el higa-
El absceso amibiano se presenta de muy varia­
das fonnas, A menudo no existe una historia previa
de amibiasis intestinal o diarrea y sólo una tercera
parte de los pacientes tiene E. histolytica en sus
deposiciones al momento del diagnóstico del abs­
ceso. Es una complicación más frecuente de la in­
fección asintomática del colon que de la enferme­
dad intestinal.
El cuadro clínico se inicia en fonna lenta e insi­
diosa, aunque a veces es de comienzo rápido. Los
síntomas más destacados son el dolor en cuadrante
superior derecho, fiebre en grado variable y com­
promiso del estado general. El dolor puede ser sor­
do y constante o agudo y punzante, que se acentúa
con la tos y la respiración. La irradiación a hombro
derecho significa compromiso diafragmático. La
ictericia es rara, está presente sólo en casos avan­
zados y complicados. Al examen físico destaca la
hepatomegalia sensible y el diafragma derecho pue­
de aparecer elevado a la percusión. El absceso pue­
de complicarse con sobreinfección bacteriana y su
crecimiento progresivo lleva a la complicación más
séría, cual es la ruptura hacia estructuras a�ya<:en­
tes. Si la ruptura se produce hada el diafragma y
cavidad pleural ocasiona empiemas y fistulas; si lo
Figura 8-5. Absceso hepático amibiano con corte sagital.
Cortesía del Dr. Rodolfo Céspedes, Costa Rica).
hace hacia el pericardio provoca pericarditis y ha­
cia el peritoneo causa peritonitis, con una alta mor­
talidad.
La ámibiasis pleuropulrnonar derecha ocurre por
extensión directa en el 10% a· 20%. Los trofozoítos
pueden extenderse a otros órganos por vía sanguí­
nea, como el cerebro.
· DIAGNOSTICO
Las pruebas serológicas son positivas en más
del 90% de los casos, en especial la hemaglutinación
indirecta (HAI). Otras pruebas también son útiles,
como ELISA y CIE. La PCR (reacción de polimerasa
en cadena) es un método muy sensible y seguro
para el diagnóstico de absceso amibiano, ya que
permite la detección de ADN de E. histolytica
patógena.
La punción del absceso con aguja bajo guía
ecográfica o por tomografía, es importante para ob­
tener las características de su contenido y examinar­
lo microscópicamente, en busca de trofozoítos de E.
histolytica, lo que rara vez se obtiene. La biopsia de
los bordes del absceso puede permitir la visualiza­
ción del parásito, pero esta técnica ha perdido impor­
tancia por la disponibilidad de pruebas serológicas
para confirmar el diagnóstico etiológico. La ventaja
de la aspiración o del drenaje reside en la detección
de infección bacteriana superpuesta y, posiblemen­
te, para prevenir la ruptura de un absceso grande; sin
embargo, hay controversia respecto a su uso siste­
mático en todos los casos. Está claramente indicada
frente a la inminencia de ruptura y frente a la falta de
respuesta al tratamiento, con fines tanto diagnósti­
cos como terapéuticos.
PRONOSTICO
La amibiasis hepática todavía se acompaña de
una mortalidad considerable. Se ha encontrado como
factores de riesgo de mortalidad, el volumen de la
cavidad del absceso, la hipoalbuminemia, la hiperbi­
lirrubinemia y la presencia de encefalopatía.
OTRASLESIONESEXTRAINTESTINALES
La extensión de un absceso hepático hasta el
pericardio es la complicación más peligrosa. La
peritonitis se produce por perforación de una úlce­
ra del colon o por rotura de un absceso. Son raras
las úlceras o lesiones de los genitales, piel perianal
o pared abdominal (fistulas), las que suelen ser
consecuencia de extensión directa de la enfenne­
dad intestinal; se piensa que algunas se deben a
transmisión sexual. El absceso cerebral metastásico
127
es raro y en este caso, las amibas llegan por vía
hematógena.
TRATAMIENTO DE LA AMIBIASIS
El objetivo de la terapia antiamibiana es erradi­
car los parásitos en su localización intestinal y extra­
intestinal. Los fármacos disponibles pueden actuar
en diferentes sitios, en el lumen, en la pared intesti­
nal o en fonna sistémica.
El metronidazol es considerado por muchos como
la droga de elección, tanto para la amibiasis invasora
como para la amibiasis lurninal, sin embargo, es menos
efectiva contra los parásitos del Jumen intestinal. Su
eficacia contra los trofozoítos, en cualquiera ubica­
ción, es alta. Tiene baja toxicidad, aunque se ha
demostrado un efecto teratogénico en animales, por
lo que su uso está contraindicado en mujeres emba­
razadas, en especial durante el primer trimestre. Tie­
ne una acción similar al disulfiram, debiendo prohi­
birse el alcohol mientras se administra. En la amibiasis
intestinal la dosis indicada es 750 mg tres veces al
día, durante 7 a I O días. Puede asociarse con otro
fánnaco con acción sobre las formas luminales, como
es el furoato de diloxamida o la diyq'dohidroxiquinolina.
./
El tratamiento médico exclusivo es exitoso en la
mayoría de los pacientes con absceso hepático, en
especial en aquellos de tamaño pequeño y sin riesgo
de ruptura. En estos casos, también se prefiere el uso
de metronidazol en dosis similares de 750 mg tres
. veces al día durante 1O días, ya sea por vía oral o
parenteral cuando la gravedad del paciente lo amerite.
Frente a la inminencia de ruptura del absceso y a
ausencia de mejoría pasadas la 72 horas de trata­
miento con amibicidas, debe efectuarse la aspira­
ción, útil para fines diagnósticos y terapéuticos. En
general se logra un adecuado drenaje sólo con aguja
y en forma excepcional se requiere un catéter de
drenaje percutáneo. La cirugía debe reservarse para
casos de ruptura, ya sea a nivel intestinal o hepático,
siempre con terapia antiamibiana asociada. La mor­
talidad en casos de peritonitis amibiana es alta, sobre
e150%.
Entre los amibicidas intraluminales, el furoato de
diloxanida es uno de los más eficaces y mejor tole­
rados, pero sólo está disponible en USA. Su princi­
pal efecto colateral es la flatulencia. Se usa en dosis
de 500 mg tres veces al día durante I O días.
La diyodohidroxiquinolina es eficaz en el 60-70%
de los casos, se utiliza en dosis de 650 mg tres veces
al día durante 20 dias. Se han reportado algunos
casos de atrofia óptica y está contraindicado en
enfermos con tiroidopatias.
Existen otros amibicidas de acción tisular dispo­
nibles y que pueden usarse como alternativa al
: 1
i
:,¡
l28
metronidazol. Entre ellos se cuenta con la paro­
momicina, cloroquina, emetina y dehidroemetina:
Paromomicina es un antibiótico aminoglicósido,
útil en la amibiasis crónica y en la amibiasis aguda
leve como droga única. Tiene baja toxicidad y actúa
directamente sobre las amibas en dosis de 500 mg
tres veces al día durante 7 días.
El fosfato de cloroquina tiene utilidad en el abs•
ceso hepático por su elevada concentración en el
hígado. La dosis indicada es Igr al día durante 2
días y luego 500 mg al día durante 4 semanas.
Puede asociarse a metronidazol.
Emetina es un alcaloide derivado de la ipeca..
Administrada por vía subcutánea es un agente
amibicida efectivo en colitis severas y abscesos he­
páticos. Es relativamente tóxica, con múltiples efec­
tos adversos: vómitos, diarrea, dolor cólico abdomi­
nal, dolor muscular, taquicardia, hipotensión, dolor
precordial y alteraciones electrocardiográficas. La
dosis es I mg/kg/día (máximo 60 mg), durante 5
días. Debe usarse con precaución con monitoreo
cardiológico constante.
Dehidroemetina es una droga análoga a la ante­
rior, que mantiene la eficacia pero es menos tóxica.
La dosis es similar a la de emetina.
PREVENCION
Las medidas preventivas a nivel individual per­
siguen evitar el consumo de agua y alimentos con­
taminados y el uso de hábitos de higiene personal
estrictos. A nivel general, el adecuado saneamiento
ambiental y la educación para la salud contribuyen
a disminuir en forma importante esta infección.
Se recomienda, en algunos casos, el tratamiento
de los contactos sexuales.
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Capítulo 9
PARASITOLOGIA MEDICA
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BALANTIDIOSIS
CESAR NAQUIRA
Definición. Balantidiosis es una zoonosis causa­
da por Ba/antidium coli, protozoo ciliado del intes­
tino grueso del cerdo, reservorio de la infección. La
infección humana es rara y se caracteriza por lesio­
nes intestinales y sintomatología similar a la
amibiasis intestinal.
Biología
Balantidium coli tiene por hábitat habitual el in­
testino grueso del cerdo y presenta dos formas evo­
lutivas, el trofozoíto y el quiste.
El trofozoíto es ovalado y mide de 50 a más de
150 µm de longitud por 40 a 70 µm de diámetro
(Figura 9-IA). Es el más grande de los protozoos
intestinales. La porción anterior suele ser más ancha
y presenta una hendidura, el citostoma o punto de
entrada de su alimento. El cuerpo está cubierto de
prolongaciones pequeñas o cilios dispuestos, unifor­
memente, en hileras; los más grandes se encuentran
alrededor del citostoma. En preparaciones frescas,
se le observa de color grisáceo, con movimientos
activos de los cilios que lo trasladan rápidamente de
un segmento a otro del campo microscópico. Por
transparencia, se puede apreciar la presencia de va­
cuolas con elementos nutritivos o de desecho y una
de ellas, la vacuola contráctil, situada hacia la por­
ción posterior. En la terminación posterior suele
observarse una abertura o ano llamada citopigio. En
las preparaciones coloreadas se puede distinguir dos
núcleos situados en la porción media del parásito, el
macronúcleo de forma arriñonada y el 111icro11zícleo
de forma redondeada, ubicado en la concavidad del
macronúcleo.
Los trofozoítos se multiplican por fisión binaria,
pero en ocasiones se suele observar el fenómeno de
la conjugación, mediante la cual dos trofozoítos se
fusionan, intercambian material cromosómico de sus
respectivos núcleos y luego se separan, por lo cual se
considera que se trataría de una fonna de reproduc­
ción sexual, a pesar que no ha habido multiplicación
del parásito (véase Figura. l-1). Los trofozoítos se
alimentan de las substancias nutritivas que encuen­
tra en el intestino principalmente carbohidratos, los
que metaboliza anaeróbicamente para obtener su
energía. Cuando las condiciones de su hábitat no le
son favorables, se enquista.
El quiste tiene fonna redondeada y mide de 40 a
60 µm de diámetro, está cubierto por una membra­
na quística y contiene sólo un parásito, que se le
puede distinguir, en las preparaciones en fresco,
con sus cilios y núcleos en el interior.
Los trofozoítos y quistes salen con las heces del
cerdo al medio ambiente (Figura 9-2). Los trofozoí­
tos suelen persistir algún tiempo y luego perecen por
desecación, no así los quistes. Los quistes deben ser
ingeridos por los cerdos para mantener la infección
en la naturaleza. El hombre, principalmente el que
está en contacto directo con la crianza y/o comer­
cialización del cerdo, está propenso a ingerir ali­
mentos contaminados con heces de cerdo contenien­
do los quistes o éstos pueden ser vehiculizados por
el agua, viento o vectores mecánicos hasta el alimen­
to del hombre.
Los quistes al ingresar al tubo digestivo del ani­
mal u hombre van a sufrir la acción de los jugos
digestivos del estómago e intestino delgado, lo que
permite la digestión de la cubierta del quiste y la
liberación del trofozoíto, el cual, en el intestino grue­
so, si las condiciones son favorables, comenzará a
reproducirse.
Epidemiología
La forma infectante para el hombre es el quiste.
La puerta de entrada es la vía oral y el mecanismo de
transmisión es la contaminación del agua y alimento
con los quistes. Aparte del cerdo, se han encontrado
otros animales naturalmente infectados como el mo­
no y experimentalmente, otros mamíferos.
En el cerdo se ha descrito Balantidium suis mor­
fológicamente indistinguible del B. co/i y aún hay
opiniones sobre si se trata de la misma especie, razas
o cepas de una sola especie. Los métodos de biolo­
gía molecular probablemente aclaren genéticamente
esta situación.
En el antecedente epidemiológico de las perso­
nas parasitadas, se encuentran datos de contacto
directo o indirecto con cerdos. En áreas de crianza
libre de cerdos, como ocurre en los villorios de las
zonas rurales, los quistes que contaminan el suelo
pueden ser v.ehiculizados por el agua, el viento y los
vectores meéá'nicos como las moscas y cucarachas,
hasta el alimento humano. En zonas endémicas, el
'.i,
CJ3Q
BALANTIDIOSlS
PARASlTOLOGlA MED[C,J
131
¡,
t
Intestino grueso
�:.r·
(
r.-\(h\...J'
FECALISMO
1
CERDO /HOMBRE
desintegración
AMBIENTE
Figura 9-2. Ciclo evolutivo del Ba/a111idiu111 coli.
hombre parasitado con malos hábitos higiénicos se
convierte en el principal difusor de la infección.
Similarmente a lo manifestado en otros parasi­
tismos intestinales, la falta de educación sanitaria,
en este caso, en relación a la crianza higiénica del
cerdo, la ausencia de letrinas en zonas rurales y la
pobreza, son factores condicionantes en la epide­
miología de estas parasitosis.
más afectado. Las úlceras son pequeñas, de bordes
edematosos en cuyo fondo se observa tejido necró- ·
tico. En el corte histológico puede reconocerse; fá­
cilmente, a los parásitos por su tamaño (Figura 91 ), los cuales se observan atravesando la muscularis
de la mucosa, alcanzando la submucosa y a _veces,
Patología
Figura 9-1. Balantidiosis. (A) Trofozoitos de Ba/a11tidi11111 co/i en microscopio de contraste de fase. (B), (C) y (D)
Balantidiosis intestinal: aspecto histológico aumento menor, mediano y mayor.
Balantidium co/i no causa lesiones en el intesti­
no grueso del cerdo, pero en el hombre puede pro­
ducir ulceraciones similares a las ocasionadas por
Entamoeba histolytica, con cuya etiología hay que
diferenciarlas (Tabla 9-1), así como de las ulcera­
ciones bacterianas. Las lesiones son favorecidas por
la presencia de lesiones prevías del intestino, oca­
sionadas por diversas etiologías, tipo de alimenta­
ción rica en carbohidratos, flora bacteriana favora­
ble, etcétera.
Las lesiones ulcerativas pueden extenderse a lo
largo del intestino grueso, desde el ciego hasta el
recto (Figura 9-3). El rectosigmoides suele ser el
TABLA 9-1
DIFERENCIAS EN LA PATOLOGIA
DE LA AMIBIASIS Y BALANTIDIOSIS*
Ulceras intestinales
Hemorragias
Perforación intestinal
Apendicitis
Invasión vascular
Lesión hepática
•según A. Atías
Amibiasis
Bala11tidiósis
cuello angosto
cuello ancho
+
++
+
++
++
+++
+
++
++
i¡
13J
PARASITOLOGIA MEDICA
Sintomatología
Figura 9-3. Colon con úlceras de diverso aspecto y tama­
ño, con extensas áreas de mucosa esfacelada (caso del Dr.
A. Alias, Chile).
el interior de vasos sanguíneos (Figura 9-4) pueden
en ocasiones atravesar toda la pared intestinal, pro­
duciendo perforación y peritonitis. Alrededor de los
parásitos, se observan lesiones necróticas con esca­
sa infiltración celular de neutrófilos, linfocitos y
eosinófilos. Se ha descrito la presencia de los pará­
sitos en los ganglios mesentéricos, pero una locali­
zación extraintestinal por migración, parece no
eidstir.
Las formas clínicas de presentación de la balan­
tidiosis son: la balantidiosis aguda o disentería ba­
lantidiana, la balantidiosis crónica y la balantidiosis
asintomática (portadores).
La disentería balantidiana se caracteriza por un
cuadrp agudo de diarrea con mucosidad, sangre, pujo
y tenesmo que semeja a la disentería amibiana o
bacilar. El examen sigmoidoscópico permite obser­
var las úlceras, y la toma de muestras de las lesiones
posibilita examinarlas al microscopio y aclarar la
etiología balantidiana. La sintornatología digestiva
se acompaña de manifestaciones generales, princi­
palmente fiebre, malestar general, deshidratación,
dolor abdominal y postración.
La balantidiosis crónica se presenta con sintorna­
tología digestiva variada, pues en ocasiones o espo­
rádicamente, hay diarrea con o sin moco y sangre,
dolor abdominal, malestar general o sólo molestias
digestivas vagas de dolor abdominal, náuseas, vómi­
tos, etcétera.
Algunos infectados no presentan sintomatología
evidente siendo portadores del parásito y, en mu­
chos casos, importantes reservorios y difusores de la
infección humana.
BALANTIDIOSIS
ne de manos antes de ingerir los alimentos y luego
de defecar, lo cual se realiza en forma limitada en
las áreas endémicas.
Más importante es la profilaxis colectiva dirigi­
da a la crianza higiénica del cerdo, al mejoramiento
del saneamiento ambiental incluyendo agua pota­
ble, sistema de eliminación de excretas o letrinas y
educación de buenos hábitos higiénicos en la ali­
mentación.
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Diagnóstico
El diagnóstico clínico se plantea generalmente en
las formas agudas o de disentería, donde la diferen­
ciación con amibiasis debe establecerse desde el
inicio, ya que la forma de balantidiosis crónica pre­
senta sintornatología variada.
El diagnóstico de laboratorio se hace por el exa­
men de las heces en busca del parásito. En las heces
líquidas, diarreicas, disentéricas o fo¡-madas, la pre­
sencia del trofozoíto de B. coli puede detectarse en
el examen directo de las heces. En las formas cróni­
cas, el hallazgo de los quistes mediante los métodos
de concentración, establece el diagnóstico. Son de
ayuda para la búsqueda del parásito, el método de
Baermann que permite encentrar los trofozoítos, así
como el cultivo en medios similares a los usados
para E. histolytica.
Tratamiento
El parásito es sensible a las tetraciclinas, a la
paramornicina y los derivados nitroimidazólicos. Para
dosis y presentación, ver las Tablas Terapeúticas.
Figura 9-4. Corte histológico de intestino grueso, en el
cual se observa un vaso de la submucosa con numerosos
trofozoitos de Bala11tidi11111 coli.
! •
Control
La profilaxis individual se basa en la ingesta de
alimentos bien lavados o cocidos; así corno la higie-
.,. •
i
1
GIARDIAS/S
Capítulo 10
GIARDIASIS
ISABEL NOEMiy ANTONIOATIAS
Definición. Infección intestinal causada por un
protozoo flagelado, la Giardia duodena/is, predo­
minante en los niños e inmunosuprimidos y carac­
terizada por la producción de cuadros agudos y cró­
nicos, de intensidad variable, pudiendo llegar al
síndrome de malabsorción intestinal. En el adulto
es generalmente asintomática.
Sinonimia: Giardia /amb/ia, Giardia intestina/is
y Giardia duodena/is. En este texto se empleará esta
última denominación, conforme a la nomenclatura
vigente.
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r¡
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I,
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l',,i
1
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Bi!)logía
I!
Giardia duodena/is, es un protozoo flagelado
de a.specto muy singular a la microscopía de luz: el
trofozoito es piriforme cuando se observa de frente
y lateralmente, semeja uria coma o vírgula, con una
cara cóncava y otra convexa. Mide entre 1 O y 20 µm
de largo; por 5 a 15 de ancho y 2 a 4 de espesor.
Posee simetría bilateral y su cuerpo aparece dividido
en mitades por un engrosamiento citoplasmático
compuesto por microtúbulos, el axostilo, que actúa
como esqueleto axial (Figura I 0-1).
En su extremo anterior presenta dos núcleos rela­
tivamente grandes y vesiculares, con sendos nucléo-
111
¡¡;
!:I
'I'
ii!
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Forma Vegetallva
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/
W\.
Quiste letranuclear
Figura 10-1. Esquema del tro'fozoíto y quiste de Giardi�
d11odenalis.
los muy visibles en preparaciones teñidas (Figura
I 0-2 y Lámina 2). A diversas alturas de la superficie
celular emergen cuatro pares de flagelos que le dan
movilidad. La concavidad que forma su cara ventral,
en sus dos tercios anteriores, constituye una ventosa
o disco suctor, el que permite distinguir la G.
duodena/is de otros flagelados, compuesto por dos
lóbulos unidos a la altura de los núcleos (Figura 103). Este disco tendría capacidad contráctil, y su
citoesqueleto está compuesto de microtúbulos, en
que destacan dos de las proteínas que lo conforman:
la tubulina y fundamentalmente, la giardina (beta
giardina de 29 kDa y alfa giardina 33,8 kDa),.); que
le penñitiria al parásito adpsarse al epitelie i!J't'esti;;: · ·
na! del hospedero. Influirian también en su adhesión
a la superficie del hospedero, los efectos propulsivos..
de los flagelos ventrales y las Jectinas que se unirían
a receptores de los enterocitos: Casi perpendiculares
al axostilo, se hallan los cuerpos mediales o para­
basales cuya función estricta se desconoce, pero pre­
sumiblemente tendrían relación con la formación del
disco suctor y que desaparecerían durante la fisión.
Los quistes son ovalados y miden de 8-12 y de 71O µm respectivamente; en observación al fresco
aparecen como cuerpos muy refringentes, con una
membrana quística de doble pared (Lámina 3) y, en
su interior, se aprecian cuatro núcleos y una serie de
filamentos que constituyen los restos flagelares y
cuerpos parabasales.
Se han distinguido, de acuerdo a la morfología de
ciertas estructuras microtubulares denominados cuer­
pos mediales, tres especies de Giardia: G. agi/is,
descrita en anfibios, G. muris en roedores, aves y
reptiles, y G. duodena/is observada en el hombre,
mamíferos, aves y reptiles. Las diferencias se basan
en las secuencias de los ácidos nucleicos del ADN.
Se ha mencionado alrededor de 40 variedades de
este protozoo, basadas en su morfología, transmi­
sión cruzada en forma experimental, crecimiento y
desarrollo in vitro, infectividad, virulencia y patoge­
nicidad, caracteristicas antigénicas, electroforesis de
proteínas, enzimas, sitios de restricción, hibridación
del ADN y cariotipo molecular. Este agente tiene
pocos organelos m1:�J:inm,osos, así carece de mito­
condrias, peroxiso'mas, glicosomas e hidrogeno­
somas. Sólo existirían evidencias de la existencia del
Figura 10-2. Trofozoítos de Giardia d11odenalis. Cultivo
teñido con hematoxilina eosina
Figura 10-3. Trofozoítos de Giardia d11ode11alis (micros­
copia electrónica). v = vesículas; n = núcleos; f = flagelos;
m = membrana; na = área desnuda; dsls = disco sector
lóbulo superior; dsli = disco sector lóbulo inferior; cm =
cuerpos mediales; r = ribosomas.
135
aparato de Golgi, además de vacuolas periféricas o
vesículas que podrian constituir parte del sistema
lisosomal-endolisosomal de los trofozoitos. Estos
organelós contendrían fosfatasa ácida. El sistema
reticuloendoplásmico fonnaría y transportaría es­
tas enzimas, las que colaborarian en la degradación
de macromoléculas ingeridas· por el parásito y lo­
calizadas en vacuolas periféricas acumuladas por
un proceso de endocitosis.
G. duodena/is posee una gran variedad de endo­
simbiontes, entre los cuales hay que mencionar in­
clusiones de bacterias, micoplasmas y virus. De
éstos, destacan los Giardiavirus que poseen 32nm
de ARN de doble hélice, y que se ha identificado en
numerosos cultivos. Se replicarían por una ARN
polimerasa y se le ha asociado a una disminución
de la adherencia y reproducción parasitaria. Sin
embargo, la presencia de este virus no estaría rela­
cionada a la virulencia del protozoo. Aparentemen­
te no habría transferencia del genoma de este virus
al ·del. hospedero.
Durante mucho tiempo se pensó que Giardia te­
nía estricta especificidad de hospedero; sin embar­
go, se han descrito un gran número de especies
morfológicamente indiferenciables unas de otras,
salvo empleando técnicas especiales.
El hábitat de este protozoo es el intestino delga­
do, particulannente su porción proximal; es decir,
duodeno y segmentos altos del yeyuno. La forma
vegetativa o trofozoíto, mediante la cual el parásito
se reproduce por fisión binaria, se le suele encontrar
en grandes cantidades en la superficie del epitelio
intestinal, generalmente en el tercio basal de las ve-··
llosidades, envueltos en el moco que recubre la •pa­
red. Tanto los trofozoítos como los quistes salen al
exterior con las deposiciones del hospedero, pero
mientras la fonna vegetativa es lábil y pronto se des­
truye en el medio ambiente, los quistes son más re­
sistentes y constituyen la forma infectante del pará­
sito. Cuando los quistes son ingeridos por el hom­
bre, sus envolturas se disuelven debido a- la acción
de los jugos digestivos, dejando en libertad los tro­
fozoítos (Figura 10-4), los cuales se ubican en el duo­
deno y yeyuno, multiplicándose activamente. El des­
enquistamiento está adaptado a las condiciones fi­
siológicas en el estómago e intestino del hombre y
de algunos mamíferos. Así, el proceso de desenquis­
tamiento se favorece por la exposición a la alta acidez
gástrica, seguida por la brusca elevación del pH, pro­
pia del intestiuo delgado.
Cuando las condiciones del medio intestinal le
son adversas, la forma vegetativa se enquista y sale
al exterior con las heces del hospedero. Una vez
allí, los quistes tienen capacidad de infectar por la
vía oral a otro mamífero susceptible o de reinfectar
al mismo hospedero (Figura I 0-5).
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1
1
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1.
J36
137
GIARDIAS/S
PARASITOLOG/A MEDICA
'll
Tr.ofozoitos
FECALISMO
l
'"'···¡-···
HOMBRE
AMBIENTE
dcsintegrndón
¡
QIJiStes.
l
"
Figura 10-4 = Proceso de desenquistamiento de Giardia. (A) Quiste típico. (B) a (F) Secuencia de la salida del
trofozoíto. (G) El desenquistamiento se ha completado y continúa la división de los trofozoítos hijos. (H) El quiste
vacío. (Gentileza del Dr. Alan K. Bingham, Dept. Microbiology, University of Oregon Health Sciences Center,
Portland, Oregon, Estados Unidos).
11
1:I·:
Epidemiología
La giardiasis es una infección cosmopolita y se
halla ampliamente distribuida en todas las latitudes
y continentes, en especial en climas templados y
húmedos.
En la población rural de América Latina, calcula­
da en 108 millones de habitantes carentes de infra­
estructura básica y económica, se calcula que unos
16 millones (15 %), presentan esta infección
protozoaria. Es una parasitosis de clara prevalencia
en niños. En algunos hospitales de regiones urbanas,
en las cuales no son tan frecuentes las geohelmintiasis,
corno Santiago de Chile, giardiasis es, con mucho la
enteroparasitosis más frecuente en menores de 12
años. El 24 % de lactantes y el 55 % de preescolares
que concurrían a un hospital por trastornos digesti­
vos, están infectados por G. duodena/is. Aún más,
estudiando la población infantil presuntamente sana,
corno es aquella que asiste a guarderías infantiles, se
ha demostrado que la infección por este protozoo
afecta al 45% de los niños. Estas cifras; sin embargo,
de acuerdo al nivel socioeconómico descienden en
\
\
los estratos altos de la población y se incrementan
notoriamente en las guarderías a las que asisten
niños de los estratos poblacionales más desposeí­
dos. Cada vez existen mayores evidencias que en
estos recintos existe una transmisión persona a per­
sona de la infección. Factores de alto riesgo son
también la deficiente disposición de excretas y un
nivel educacional e intelectual deficiente de la madre.
Como los quistes de la G. duodena/is, constitu­
yen las fom1as infectantes y son eliminados con las
heces, del destino de éstas dependerá el grado de
difusión de la protozoosis en la naturaleza. Se ha
inculpado al agua de bebida de la transmisión de la
infección; el quiste es viable por un período de dos
meses en agua fría y es resistente en agua potable.
Las malas condiciones de saneamiento ambiental
(la calidad de medios de eliminación de basuras y
excretas, la pululación de moscas, los grados de
contaminación fecal del agua de bebida y riego, con
la subsecuente contaminación de alimentos), cons­
_tituyen los principales factores de mantención y
·· . diseminación de la giardiasis. A ellos debe sumarse
el grado de educación sanitaria de la población y en
Figura 10-5. Ciclo evolutivo de Giardia duode11alis.
particular los hábitos de limpieza. Por las caracterís­
ticas de su difusión, la giardiasis en ocasiones es
de tipo familiar, con niños que presentan síntomas
y padres infectados, pero asintomáticos. Si se pro­
ducen frecuentes reinfecciones en los niños, a pesar
de un adecuado tratamiento y de la educación para
la salud necesaria, es recomendable investigar la
infección en el manipulador de alimentos y en el
resto de los miembros de la familia. La tendencia a
la alimentación artificial de los lactantes y el des­
cuido de la higiene en la preparación de biberones,
constituye un factor importante que favorece la dis­
persión de esta parasitosis. En países desarrollados,
en los cuales el saneamiento ambiental básico ha
sido resuelto, una elevada proporción de turistas,
que han visitado zonas endémicas, al regresar a su
país de origen presentan cuadros diarreicos agudos,
cuya causa es la G. duodena/is.
Otro mecanismo de transmisión, descrito en los
Estados Unidos de Norteamérica, es el contacto ano­
boca practicado por personas con hábitos homo­
sexuales. En estos individuos, la giardiasis es signi­
ficativamente superior en relación a la población
general.
Hasta hace unos pocoiniñéis, se planteaba que G.
duade11a/is era una infección exclusiva del hombre;
sin embargo, estudios.practicados recientemente han
demostrado que éste no es el único hospedero. Apa­
rentemente, una gran variedad de mamíferos meno-··
res, entre los que destacan el castor, el gato .y el
perro, han sido infectados con quistes de G. duode11alis de origen humano. Por otra parte, encuestas
practicadas en Nuevo México y Colorado, en dife­
rentes especies animales, han evidenciado infección
espontánea en castores, coyotes, bovinos y perros.
Con estos antecedentes cabe afim1ar que, si los es­
tudios de biología molecular así lo demuestran, la G.
duodena/is del hombre puede infectar a otros anima­
les que actuarían como reservorios de la infección.
La existencia de estos reservorios explicaría la pre­
sencia de la infección en áreas ubicadas lejos de la
actividad del hombre o provocada por medio del
agua no contaminada con heces humanas.
Los animales a los que se responsabiliza más fre­
cuentemente de infección humana son los castores y
los gatos, aunque existen controversias en tal sentí­
' do. Es por ello que la giardiasis es considerada por
muchos investigadores como una zoonosis.
En suma, los factores epidemiológicos más im­
portantes en la giardiasis son similares a los de la
amibiasis, salvo la marcada prevalencia de la infec­
ción por G. duodena/is en niños.
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1:38
PARASITOLOGIA MEDICA
Patología
li ·.
~I
El daño producido por G. duodena/is es varia­
ble, oscilando desde los pacientes que presentan
alteraciones mínimas de la mucosa intestinal, a
aquéllos que cursan con alteración parcial modera­
da de las vellosidades del intestino delgado. En este
último caso, se produce un serio deterioro de la
absorción con la subsecuente repercusión en el
estado nutritivo.
Pareciera existir una relación directa entre la
magnitud del daño microscópico del intestino y la
intensidad de la sintomatología. Si la infección es
asintomática,el daño histológico es mínimo; pero en
casos severos con malabsorción, se observa a la
microscopia óptica, una configuración anormal de
las vellosidades intestinales y, bajo microscopia
electrónica, se describen alteraciones del enterocito
tanto a nivel de las microvellosidades como del
citoplasma. Las microvellosidades, aparecen acha­
tadas, engrosadas, especialmente a distal, o emer­
giendo unas de otras. En el citoplasma, se presentan
alteraciones evidentes que se manifiestan por un
gran número de vacuolas,traduciendo el daño celu­
lar. El enterocito dañado es eliminado al lumen
intestinal, con lo que se acelera el recambio celular
y lá repoblación con células predominantemente
inmaduras desde el punto de vista enzimático y de
transporte. Estos hechos conducirían a un síndrome
de malabsorción que afecta a lípidos, hidratos de
carbono y aminoácidos. Clínicamente, se observa
una alteración en las pruebas de absorción intesti­
nal del caroteno, D-xilosa, vitamina A, vitamina
B12, ácido fólico y alfaaminonitrógeno, asocián­
dose además a malabsorción de hierro. El daño del
enterocito explica la disminución de la actividad
triplica, quimiotriptica, lipásica y fosfolipásica en
pacientes con giardiasis, que mejora después del
tratamiento específico. En estos pacientes, se ha
descrito una disminución de las disacaridasas
yeyunales (lactasa, sacarasa y maltasa), reversibles
después de un adecuado tratamiento, lo que condu­
ciría a un mejor aprovechamiento de la energía
generada por los alimentos.
Aunque no existen trabajos bien documentados,
pareciera que la aclorhidria gástrica,aumenta la sus­
ceptibilidad de los individuos a la infección por G.
duodena/is y lo mismo ocurriría con otros agentes
enteropatógenos. Se ha asociado la infección por G.
duodena/is con un aumento de la colonización bac­
teriana del intestino delgado: los gérmenes de­
conjugarían las sales biliares presentes en el duo­
deno, las que resultan nocivas para el enterocito,
incrementándose de este, modo el daño.
Existen estudios en relación a la prevalencia de
infección en diferentes grupos sanguíneos. Se ha
demostrado que los pacientes con grupo sanguíneo
A son más susceptibles a la infección, aunque fre­
cuentemente ésta es asintomática; en tanto, aqué­
llos que tienen el grupo B, son menos susceptibles
a adquirir el parásito. No se halló relación entre la
susceptibilidad a adquirir el agente y los grupos O y
AB. Aparentemente existiría una estrecha asocia­
ción entre infección e intensidad de la sintomatología
entre los grupos fenotípicos de histocompatibilidad
HLA AIO,A l l ,B5,en tanto que los fenotipos HLA
B7, B17, Bw 14 y Bw40 cursarían con giardiasis
asintomática.
La hipótesis de Veghely de que G. duodena/is al
adosarse a la pared intestinal actuaría como barrera
mecánica a la absorción,parece poco probable,pues
para que este hecho tenga traducción clínica, sería
necesaria la presencia de millares de trofozoítos
dispuestos sobre el epitelio intestinal, lo que no
ocurre en la práctica. Ciertamente, no es un meca­
nismo aislado el que explica el daño producido por
el parásito, sino la acción conjunta de varios de
ellos.
Clásicamente, se aceptaba que la G. duodena/is
no penetraba la barrera epitelial; sin embargo, se
han encontrado trofozoítos de G. duodena/is en el
corion de la mucosa del intestino de niños infecta­
dos,a los cuales se les practicó biopsias duodenales.
Este fenómeno ha sido observado en pocas oportu­
nidades, y su importancia está en evaluación.
En el último t1empo se han incrementado los
conocimientos de la relación de la respuesta inmune
frente a la infección por G. duodena/is y la calidad
antigénica: de este protozoo. Se sabía que algunas
personas se infectaban sin llegar a enfermar, en
tanto que otras lo hacían de un modo muy severo.
Más aún, de los pacientes que enfermaban, algunos
curaban espontáneamente, en tanto que otros ten­
dían a la cronicidad. El hecho de ser una infección
sintomática en los niños y poco sintomática en los
adultos procedentes de un mismo ambiente conta­
minado, parecía indicar que existiría una experien­
cia previa en la infancia que protegería a los adultos.
Evidencias más concretas aparecieron cuando se
describió giardiasis recidivante en variados síndro­
mes de inmunodeficiencias de tipo humoral; poste­
riormente, se demostró el rol protector de la JgG, la
cual participaría en la citotoxicidad celular depen­
diente de anticuerpos (ADCC). La lisis de trofozoí­
tos inducida por la vía clásica del complemento, se
efectuaría en presencia de isotipos lgM.
Tanto los anticuerpos del tipo JgG como IgA
alterarían la adherencia y fagocitosis de los trofozoí­
tos por macrófagos y células mononucleadas en
.,-'ratas.a lo que se-suma•una disminución de la adhe­
-re'ncia al epitelio: Recientemente se ha demostrado
que la IgA específica de las secreciones intestinales
GIARDIASIS
tendrían correlación con la resolución de la infec­
ción. Su acción se efectuaría contra una proteína de
30 kD¡¡. del protozoo que inhibiría su adherencia,
facilitando su remoción del intestino. A su vez,se ha
encontrado IgA secretora específica anti-G. duode­
na/is en leche materna de ratas,con efecto protector
a la infección de las crías. Estos hechos se han
descrito también en el hombre, en que el calostro
humano contendría lgA secretora específica contra
este protozoo.
En relación a la inmunidad celular,el estado de los
conocimientos es aún insuficiente, pero se piensa
que juega un papel importante, porque en ratas hi­
potímicas (nude+/nude+),la infección por G. duode­
na/is toma un curso extraordinariamente grave con
tendencia a la reinfección. También se ha observa­
do que las células cebadas tendrían un rol en los
mecanismos defensivos contra el parásito, ya que
en ratas deficientes en células cebadas fY'/f/WfJ de­
sarrollan giardiasis crónica. Los leucocitos intra­
epiteliales intestinales que se hallan elevados po­
drían, en los casos de giardiasis, participar en reac­
ciones lgA-ADCC contra este protozoo y aunque
este mecanismo defensivo no se ha demostrado para
G. duodena/is, se le ha mencionado como un po­
tencial protector contra otros enteropatógenos.
Existen mecanismos defensivos inespecíficos del
hospedero frente al parásito. En este sentido, es
posible que los hospederos resistentes a la infección
por G. duodena/is tengan en el moco de la pared
intestinal leucotrienos, factor de necrosis tumoral,
proteína básica mayor del eosinófilo e interferón, a
lo que se debe sumar la motilidad intestinal y la
secreción normal de estas mucosas, lo que en con­
junto protegería al hombre de la acción de este
parásito.
Aunque los diversos mecanismos defensivos del
hospedero podrían explicar las diferentes caracterís­
ticas del cuadro clínico,también deben considerarse
las características del parásito, el que tanto por su
número como por su calidad antigénica, podrían
influir en los diferentes modos de expresión clínica.
Efectivamente, con el advenimiento de los cultivos
axénicos de G. duodena/is y el uso de técnicas de la
electroforesis en gel de policriamida (PAGE),inmu­
noelectroforesis cruzada (CIE),zimografia y estudio
mediante enzimas de restricción del DNA, se ha
podido distinguir distintas características antigéni­
cas en cultivos axénicos de G. duodena/is, lo cual
traduciría diferencias tanto en antígenos de superfi­
cie como excretorios y secretorios del protozoo.
Evidentemente,el estudio bioquímico en relación
a los distintos cultivos y un mayor conocimiento de
las características antigénicas de los trofozoítos y
quistes, aportarán información para despejar defi­
nitivamente la hipótesis de que parásitos antigéni-
139
camente diferentes podrían inducir diversas moda­
lidades de presentación clínica.
Sintomatología
Se ha postulado que la aparición de síntomas en
la giardiasis depende, por una parte, del número de
parásitos y de la calidad antigénica de la cepa para­
sitaria y, por otra, de factores dependientes del hos­
pedero, como la acidez gástrica, la motilidad intes­
tinal y la calidad de la respuesta inmune. Del equili­
brio entre los factores del parásito y del hospedero,
resultará el mayor o menor daño histológico y, por
consiguiente, la intensidad de la sintomatología.
Un número importante de personas infectadas
con G. duodena/is no presentan síntomas. Habi­
tualmente, la aparición de éstos ocurre en niños. Se
ha precisado que el período prepatente de la
giardiasis es de seis a quince días,con un promedio
de nueve.
En la Jase aguda es frecuente observar náuseas,
vómitos,diarrea acuosa,dolor abdominal epigástrico,
meteorismo y anorexia marcada. Esta fase dura tres
a cuatro días y si no media tratamiento específico, se
pasa a la fase crónica de duración variable. En la
fase crónica aparece un cuadro diarreico con cuatro
a cinco evacuaciones diarias,pastosas,de mal olor,
en la que se reconocen alimentos ingeridos (liente­
ría); la anorexia y los dolores abdominales persisten
y se agrega importante baja de peso. Los síntomas
remiten y reaparecen en tiempos variables de un
individuo a otro. El cuadro puede permanecer así,
por un lapso indefinido, si no media tratamiento ··
específico o remite espontáneamente.
En un grupo pequeño de enfermos, masivamente
infectados por G. duodena/is, se puede desarrollar
un síndrome de malabsorción intestinal, en que se
observan evacuaciones frecuentes de heces con ele­
vado contenido en grasas y progresivo compromiso
del estado general, situación que se ha observado
más frecuentemente en pacientes con hipogamma­
globulinemia y en menores de dos años, siendo una
de las causas más frecuentes de detención del pro­
greso ponderal y de diarrea crónica. Esta situación
es reversible una vez erradicada la parasitosis.
Aunque se ha discutido la posibilidad de cuadros
biliares producidos por G. duodena/is, no existen
suficientes argumentos que favorezcan esta hipóte­
sis y hoy día se sostiene que la giardiasis no tendría
un rol significativo en la patología biliar y pancreá­
tica. Recientemente, se ha comunicado asociación
de giardiasis con urticaria y artralgias.
En resumen, entre los infectados por G. duode­
na/is se observan dos grupos bien definidos: uno
asintomático y otro con sintomatología. El grupo
asintomático está integrado por niños bien nutridos
1 .
• 140
PARASITOLOGIA MEDICA
y que presentan respuesta inmune adecuada y por
adultos, los que albergan escasos parásitos en el
intestino y/o tal vez, poco virulentos. El grupo sin­
tomático, se caracteriza por infecciones con elevado
número de parásitos, y en él es frecuente encontrar
niños menores de seis meses, con algún grado de
desnutrición o con deficiente respuesta inmune. ¡:.,a
mayoría de los pacientes sintomáticos presenta un
síndrome diarreico recidivante, tal como se descri­
bió anteriormente, y una pequeña proporción desa­
rrollan un severo cuadro de malabsorción.
Diagnóstico
!'.
il
recen de este poder. (Véase Sexta Parte: Diagnóstico
de Laboratorio).
Evolución
Cursa en forma crónica, intermitente o bien
autolimitada. En los casos crónicos, se presentan
exacerbaciones y remisiones de los síntomas diges­
tivos y generales. El curso de la enfermedad, gene­
ralmente de leve o de moderada intensidad, puede
excepcionalmente tornarse tórpido en pacientes des­
nutridos, de corta edad o con seria deficiencia de la
respuesta inmune específica.
Pronóstico
Se debe sospechar el diagnóstico frente a pacien­
tes con una disminución notoria del apetito, peso
Infección generalmente benigna. Puede producir
estacionario, dolor abdominal predominantemente
retraso en el progreso pondoestatural en el niño,
epigástrico si se trata de niños, además de diarrea
secundario a la anorexia, a la diarrea crónica intermi­
crónica recidivante o intermitente, con deposiciones
tente o al síndrome de malabsorción. En pacientes
esteatorreicas. Se confirma con el examen parasito­
desnutridos, el pronóstico es más severo, puesto
lógico seriado de deposiciones, en donde se en­
que a la patología propia de la desnutrición, se agre­
cuentran quistes de G. duodena/is.
ga la producida por G. duodena/is. Lo mismo ocurre
Se pueden utilizar diferentes técnicas de concen­
en inmunocomprometidos (pacientes con SIDA o no
tración, tales como el método de Teleman, SAF, PAF
SIDA). En estos cuadros, se ha apreciado una franca
o PVA. Estos métodos tienen un 96 % de rendimien­
respuesta a los quimioterápicos habituales emplea­
tp si se procesan tres muestras de pacientes
dos en esta patología.
eliminadores de quistes. Sin embargo, existe un gru­
po de niños que no los eliminan en sus deposicio­
Tratamiento
nes. En ellos, se ha recurrido al estudio del jugo
duodenal e, incluso, a la biopsia e impronta con
Se dispone en la actualidad de diversos fármacos
100% de rendimiento.
eficaces. El mecanismo de acción principal aparente­
Recientemente se está utilizando la serología como
mente ·es la alteración de los potenciales de
otro elemento diagnóstico, la que según la técnica
oxidorreducción de las membranas del parásito y la
empleada, ha demostrado un rendimiento que oscila
acción sobre los microtúbulos del citoesqueleto,
entre el 81% y un 96% (RIFI, ELISA, RHA y ClEF).
impidiendo la adherencia del protozoo y la incorpo­
En nuestro medio, la RlFI alcanza una sensibilidad de
ración de timidina.
82,3% y una especificidad de 86,9%. En la infección
Los medicamentos de elección en la giardiasis
reciente, tendria valor el hallazgo de IgivI específica,
son los derivados nitroimidazólicos. De ellos cabe
aunque existen autores que discuten su utilidad,
destacar el metronidazol en dosis de 20 mg/kg/día,
debido a que en ciertas circunstancias, no podrian
administrado por vía oral dividido cada 8 ó 12 horas,
discriminar infecciones antiguas, dando lugar a fal­
por 7-10 días, con una dosis máxima de I g. La
sas reacciones positivas.
nitroimidazina oral, en dosis de 20 mg/kg/día dividida
Con el advenimiento de anticuerpos monoclona­
en 2 a 3 dosis por 5 días; el ornidazol y tinidazol que
les a antígenos específicos, se ha comunicado la
tienen un 96% de rendimiento en una dosis única de
utilidad de ELISA en deposiciones, la cual tendria la
50 mg/kg/día, existiendo una dosis máxim;;t de 2 g.
ventaja de reconocer masas moleculares de 30 a 66
Con el empleo de los derivados nitroimidazólicos, no
kDa y de poseer un 98% de sensibilidad y 100% de
es recomendable la ingestión de alcohol durante el
especificidad. También con· el empleo de sueros
tratamiento por tener un efecto antabuse y se ha
hiperinrnunes se ha logrado detectar antigenos pa­
demostrado teratogenicidad en ratas. Actuarían so­
rasitarios en heces, mediante pruebas de ínmunopre­
bre la formación de tubulina y giardina del
cipitación, con aparente éxito. En plena evaluación
citoesqueleto del protozoo.
está la PCR que está basada en pruebas del DNA que
Recientemente se ha demostrado la eficacia del
detecta el gen específico de la giardina, lo que per°
mitiría discriminar quistes vitales .4e los que mi-lo --- albendazol oral en dosis de 10 mg/kg/día por tiem­
pos que oscilan entre 1 y 5 días. La dosis máxima
son. También a este examen·se le ha atribuido capa­
recomendable de este medicamento son 15 mg/kg/
cidad de diferenciar cepas virulentas de las que ca-
GIARDJASIS
día. Sus principales cualidades son la de producir la
erradicación de la parasitosis en el 90-96 % de los
casos, y además, la de tener una relativa buena to­
lerancia.
Asociado al empleo de estos medicamentos se
ha descrito mutagenicidad en.bacterias y carcinoge­
nicidad en ratas, pero a pesar de su vasto uso en
medicina, estos efectos no han sido corroborados en
el hombre. Los nitroimidazólicos no se deben pres­
cribir durante el embarazo, al igual que el albendazol,
el cual tampoco es recomendable en niños menores
de dos años.
Otros buenos fármacos de amplio uso en niños
menores, son los derivados no absorbibles del nitro­
furano, la furazolidona, que se emplea en forma oral
a razón de 1O mg/kg/día repartidos cada 8 a 12 horas,
por? a 1O días, teniendo una dosis máxima de 400 mg/
día, los cuales presentan cualidades parecidas a los
nitroimidazólicos y son bien tolerados. Se ha emplea­
do con éxito en esta parasitosis también la quinacrina
y la paromomicina.
En caso de reinfecciones, debe contemplarse los
siguientes aspectos: reinfección por mala manipula­
ción de alimentos, educación sanitaria insuficiente,
resistencia parasitaria al fármaco o deficiente res­
puesta inmune del hospedero.
Prevención
Se dirige a evitar la diseminación en la naturaleza
de los quistes de G. duodena/is, lo que depende del
grado de saneamiento ambiental, la adecuada dis­
posición de excretas, la existencia de agua potable
y en lo posible el tratamiento de aguas servidas, el
control de basuras y de insectos que actúan como
vectores mecánicos. Además se debe mejorar el gra­
do de educación sanitaria de la población, inculcan­
do maneras de evitar la infección y la reinfección por
este tipo de parásito y, en especial, las prácti�as de
correcta higiene personal y de la manipulación de
alimentos.
141
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!¡
'!
l
!
.Capítulo 11
�a
ISOSPOROSIS
GAMETOGONIA (e)
füAN CARLOS WEITZ
�
Definición. Es la infección intestinal del hombre
por Isospora belli, que puede provocar un cuadro
diarreico agudo intenso o una diarrea crónica severa,
según el estado inmunitario del hospedero.
Biologia
Isospora belli es un protozoo coccidio descrito
por Virchow en 1860 que infecta sólo al hombre y
cuyo ciclo comprende etapas de reproducción sexual
y asexual que se desarrollan en el intestino humano
y en el ambiente.
El ooquiste de Jsospora belli es eliminado con las
deposiciones del hombre infectado, y tiene una for­
ma ovalada que mide 20 a 30 µm de largo por I O a 20
µm de ancho, en el momento de su eliminación con­
tie¡ie en su interior un esporoblasto (cigoto), el cual,
si las condiciones ambientales lo permiten comienza
su maduración (Lámina 4). Se divide en dos esporo­
blastos, los que posteriormente desarrollan cuatro
esporozoitos, rodeados de una doble membrana,
constituyendo el esporoquiste. Por lo tanto, el ooquis­
te maduro contendrá dos esporoquistes con cuatro
esporozoitos cada uno (Figura 11-1 y Lámina 5). Este
ooquiste al ser ingerido por el ser humano (Figura 112), libera los esporozoitos en el lumen intestinal, cada
uno de ellos ingresa a un enterocito multiplicándose
en forma asexuada en una vacuola parasitófora, dan­
do origen a múltiples merozoitos, los que, al quedar
Figura 11-1. Ooquiste de Jsaspara belli.
143
JSOSPOROSIS
libres en el lumen, ingresarán a otras células intesti­
nales repitiendo el ciclo esquizogónico. Como ocurre
en los coccidios, luego de varios de estos ciclos,
estos merozoitos ingresan a las células y se transfor­
man en gametos, multiplicándose en el caso de los
gametos masculinos (microgametocitos) y formando
un gameto único femenino (macrogametocito). Los
gametos masculinos son móviles y una vez que
abandonan el enterocito, fecundan a los gametos
femeninos, formándose el cigoto, que sale al lumen
intestinal como ooquiste inmaduro de Jsospora belli.
Todo este ciclo se lleva a cabo en las células del
intestino delgado, principalmente en el duodeno ter­
minal y yeyuno.
HOMBRE
AMB][ENTE
Epidemiología
El ooquiste de Isospora belli, al ser emitido no
esporulado al ambiente a diferencia de otros coccidios,
no constituye un problema de infección intrahos­
pitalaria o familiar, pero en el ambiente estos elemen­
tos parasitarios son capaces de resistir varios meses,
según sean las condiciones de humedad, temperatu­
ra y exposición solar.
Esta coccidiosis era escasamente conocida y por
lo tanto, existe un número reducido de estudio en
poblaciones, por lo que la prevalencia real de esta
infección no se conoce. Ciertas púb!icaciones dan
. algunas luces al respecto, por-..rjemplo el clásico
estudio de Jarpa y cols., quienes en 12.398 pacientes
con sintomas digestivos (1955-1962), obtuvieron una
prevalencia de 3,17%. Existen otras experiencias ais­
ladas como la realizada en una comunidad de aborí­
genes en Queensland, Australia (1992), que en 17.642
individuos encontró una frecuencia de 0,2%. Han
existido, además, algunos brotes epidémicos de esta
parasitosis como la descrita en la región norte de
Chile, y ocasionalmente, este protozoo causa diarrea
del viajero.
En los pacientes inmunocomprometidos, la
isosporosis ha sido conocida como un agente capaz
de producir diarrea crónica, descrita en un comienzo
en pacientes con cánceres, especialmente hemato­
lógicos (Hodgkin, leucemias) o con terapia inmuno­
.Sl:1Presora. En la_ .a.ctl:!\l_lidad ha adquirido gran im­
portancia en el SIDA, considerándose en algunos
GAMOGONIA
(d)
ooquistés
ESPOROGONIA
Figura 11-2. Ciclo evolutivo de Jsaspara belli. La fonna infectante es el ooquiste maduro (a), cuyos esporozoitos
penetran al epitelio intestinal y se multiplican fonnando esquizontes, los cuales quedan en libertad al destruirse la
célula hospedera y originarán merozoitos que se introducen en nuevos enterocitos para repetir varias veces este ciclo·
(b). Algunos de estos merozoitos generarán nuevos gametos (c), los que luego de la gamogonia, producen cigotos que
saldrán al medio externo como ooquistes inmaduros (d), los cuales evolucionarán a ooquistes maduros o esporulados.
países, como la segunda o tercera causa de la diarrea
crónica en estos pacientes , y las prevalencias
son variables según los diferentes estudios y meto­
dología, alcanzando cifras que van desde 0,4 al
16%. En nuestros estudios la isosporosis es de 1O, 1%
en pacientes con SIDA y diarrea crónica. En la
diarrea aguda que afecta a pacientes VIH/SIDA se
ha encontrado en 5% como agente etiológico en
México.
Patología
. . ·•.!L.
La intensidad del daño intestinal provocado por
l. belli está relacionado por una parte con su núme­
ro, virulencia y capacidad de penetración de los
tejidos. Y por otro lado, con el estado inmunológico
del hospedero, lo que 9eterrninará la eliminación
del agente luego de su ciclo biológico, como ocurre
en los imnunocompetentes, o se perpetuará como
ocurre en los comprometidos inmunológicos. Lo
más grave en estos casos, es que lsospora adquiere
un estado quiescente, en que no es eliminado del
intestino y vuelve a reactivarse de acuerdo con el
nivel de la inmunidad celular del momento.
Isospora belli se loéaliza en las células de la
mucosa del intestino delgado, en donde se observan
los distintos estadios de su ciclo, tanto los sexuales
como los asexuales, provocando destrucción epite­
lial, acompañados de reducción de la altura de las
vellosidades e hipertrofia de las criptas, especial­
mente en pacientes con SIDA. En estudios anato­
mopatológicos se observan merozoitos en el lumen
intestinal, en la lámina propria e incluso dentro de
vasos li11fá,\icos. Estas alteraciones provocan una
reacción inflamatoria leve a moderada, pero según
los casos, puede ser severa y llevar a necrosis de
1'44
PARAS/TOLOG/A MEDICA
mucosa y submucosa. Los mecanismos íntimos por
los cuales este protozoo y otros coccidios son capa­
ces de provocar daño, no se conocen y aparente­
mente la invasión celular desencadenaría los meca­
nismos inflamatorios por mediadores celulares más
que por la existencia de toxinas propias del parási­
to. Dentro de este contexto puede tomarse la partí-,
cipación activa de eosinófilos en el infiltrado infla­
matorio que existe en esta enfermedad.
Sintomatologfa
,,,,,
El cuadro clínico de esta enfennedad es variable
y dependerá de la competencia inmunológica del
hospedero. En los inmunocompetentes se produce
un cuadro brusco, luego de un período de incuba­
ción de 6 a 1O días, caracterizado por anorexia
marcada, náuseas, vómitos en el 50% de los casos
y fiebre hasta 38ºC .los primeros días (75% de los
pacientes).
El síntoma principal es una diarrea líquida o
pastosa y en algunos casos lientérica, muy abun­
dante, con una frecuencia diaria de 5 a 6 veces y
hasta sobre 15 veces al día. Se acompaña de dolor
abdominal cólico, difuso y meteorismo acentuado.
A todo lo anterior se le agrega astenia, adinamia
marcada y baja de peso de 8 kg promedio. La dura­
ción del cuadro es variable, se prolonga por lo ge­
neral entre 4 a 6 semanas y en algunas ocasiones
puede ser mayor; la intensidad de la diarrea va
disminuyendo considerablemente en las últimas
semanas.
En los pacientes con inmunocompromiso y en
especial los con VIH/SIDA padecen de una diarrea
crónica de intensidad variable, pudiendo llegar a
ser muy severa. En general, esta diarrea es intenni­
tente, y a diferencia de otros protozoos, se ha obser­
vado que estos pacientes la adquieren cuando los
recuentos de linfocitos CD4 son mayores de 200
cel/mm3• Estos pacientes no logran eliminar a la
Jsosporo bel/i de sus intestinos por lo que, al igual
que con Cryptosporidium, tendrán recidivas de su
cuadro diarreico por sobre el 47% de los casos.
Algunos pacientes sufren de infección concomitan­
te de J. belii con Cryptosporidium pan1L1111, en una
frecuencia de 3 a 4%. En nuestra experiencia, he­
mos tenido la asociación triple con microsporidios;
en es.tos casos, el pronóstico es francamente peor
que padecer sólo de isosporosis crónica. En pacien­
tes con diarrea crónica por isosporosis de más de un
mes de duración, debe sospecharse la infección por
VIH, ya que esta coccidiosis se considera un marca­
dor de la enfermedad.
Si bien se ha descrito la posi.bil,idád de que Jsospoe::: ·
ra belli invada tejidos, especialmente por los·ha­
llazgos anatomopatológicos descritos, esto no es
frecuente y existe una publicación de sólo un caso
de SIDA con isosporosis extraintestinal. En cam­
bio, recientemente se ha comunicado la participa­
ción de Jsospora en la colangiopatía del SIDA, e
incluso provocando colecistitis acalculosa, síndro­
mes en que se han descrito otros agentes como Ci­
tomegalovirus, Cryptosporidillm y Microsporidios,
entre otros.
Diagnóstico
La sospecha clínica de isosporosi� se plantea ante
un paciente con una diarrea aguda intensa, el com­
promiso general y la presencia de eosinofilia al
hemograma. En los inmunocomprometidos debe
estudiarse esta posibilidad ante una diarrea crónica;
en estos casos, no se observa eosinofilia.
La presencia de ooquistes de Jsospora bel/i se
puede objetivar por diferentes métodos (véase la
Sexta Parte: Diagnóstico de Laboratorio). El más
utilizado es el examen parasitológico seriado de
deposiciones, en que se observa este elemento y los
cristales de Charcot Leyden. En caso de encontrar
sólo los cristales, sumado a los otros elementos clí­
nicos descritos, deben orientar al diagnóstico de
isosporosis, sin olvidar que en otras entidades clíni­
cas e incluso otras parasitosis, pueden encontrarse
estos elementos en las deposiciones.
La técnica de flotación con sulfato de zinc, es
otra herramienta de valor en el diagnóstico de la
isosporosis, pero se debe tener especial cuidado en
la preparación de la muestra y la lectura debe efec­
tuarse inmediatamente luego del centrifugado, ya
que de no hacerlo los ooquistes pueden deteriorarse
y dar falsos negativos.
En los últimos años, se ha preconizado la confec­
ción de frotis de deposición a partir del sedimento
del parasitológico, para luego teñirlos con Ziehl
Neelsen modificado o safranina, ambas técnicas de
alta sensibilidad, más la obtención de una preparación permanente.
En nuestra experiencia, aún no publicada (As­
torga y Weitz), la sensibilidad de estas técnicas es
significativamente mayor que la flotación y él
coproparasitológico de deposiciones.
Existen procedimientos más invasivos para la
obtención de muestras como el sondeo duodenal o
efectuar biopsias intestinales mediante endoscopia
para evidenciar la presencia del protozoo en los
enterocitos.
Tratamiento
Los pacientes inmunocompetentes con diarrea
aguda por J. belii, deben ser tratados con medidas
dietéticas habituales y en especial, restitución de
!SOSPOROS/S
agua y electrólitos. Se les puede suministrar trime­
toprim-sulfametoxazol según la intensidad y pro­
longación del cuadro. En los pacientes con esta
parasitosis y con terapia antitumoral o corticoterapia,
se deben extremar los cuidados anteriores, suman­
do a la terapia con sulfas, la disminución de los
fármacos inmunosupresores, si ello es posible.
Los pacientes VIH/SIDA con isosporosis deben
recibir tratamiento con trimetoprim 160 mg / sulfa­
metoxazol 800 mg, 4 veces al día por 10 días y
posterior terapia de mantención. En los individuos
con hipersensibilidad por sulfas, se ha sugerido piri­
metamina 75 mg/día asociado a ácido folínico 1Omg/
día.
Existen comunicaciones con resultados prelimi­
nares de tratamiento con roxitromicina, diclazuri! y
letrazuril.
Prevención
La prevención para los inmunocompetentes es
similar a la de otras enteroparasitosis, en especial lo
referente a ingestión de frutas y verduras debida­
mente lavadas.
Respecto de los pacientes con diagnóstico sero­
lógico de VIH, desde un comienzo, deben abstener­
se de la ingestión de verdura_s crudas, debido a que
esta infección se adquiere en fase temprana de la
enfermedad y es posible erradicarla. Lo anterior es
válidÓ para·paci�ntes que serán sometidos a terapia
antitumoral o corticoterapia.
En pacientes con SIDA y que han sido tratados
por diarrea por isosporosis, debe efectuarse profi­
laxis secundaria con trimetoprim 160 mg y sulfa­
metoxazol 800, 3 veces por semana y en caso de
hipersensibilidad a sulfas, se ha sugerido el uso de
pirimetamina 25 mg diarios.
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Capítulo 12
147
CRlPTOSPORID/OSlS
CRIPTOSPORJDIOSIS
MEROGONIA
JUAN CARLOS WEITZ y RENZO TASSARA
Definición. La criptosporidiosis es la infección
por protozoos del género Cryptosporidit1111 que afecta
al aparato digestivo de animales vertebrados, inclu­
yendo al hombre y ocasionalmente, puede infectar
otros epitelios como el respiratorio.
En la actualidad se acepta que existen varias
especies de Cryptosporidium, las mejor caracteriza­
das son Cryptosporidium baileyi y Cryptosporid/11m
meleagridis que infectan aves; y Cryptosporidium
muris y Cryptosporidium parvum a mamíferos. Si
bien pudieran existir infecciones cruzadas se consi­
dera a Cryptosporidium parvum la especie predo­
minante en el ser humano.
Biología
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1,1
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El.ciclo biológico de este protozoo es similar al
de otros coccidios, con etapas asexuadas y sexuadas
para culminar con la formación del ooquiste de
Cryptosporidium, elemento infectante de esta para­
sitosis (Lámina 6). Este ooquiste tiene forma esféri­
ca, mide 4 a 6 µm de diámetro y contiene cuatro
esporozoitos en su interior. Al ingresar por vía oral
al tracto digestivo (Figura 12-1), por la acción del
ácido clorhídrico y enzimas digestivas, se liberan
estos esporozoitos, colonizan las células epiteliales
y se multiplican en la zona apical microvellositaria,
dentro de una vacuola parasitófora intracelular. Las
dos primeras etapas de multiplicación son asexuadas.
En un comienzo, a partir de un esporozoito se cons­
tituirá el meronte I que contiene seis a ocho
merozoitos en su interior, que se liberan y reciclan
formando nuevos merontes I. Posteriormente, estos
merozoitos ingresan a nuevas células y se constituye
el meronte II que contiene cuatro merozoitos. Los
merontes II se liberan al lumen y no reciclan, ingre­
san a nuevas células e inician la etapa sexuada de
este ciclo. Algunos de ellos se diferencian en game­
tos masculinos o microgametocitos, en un número
de catorce a dieciséis por cada merozoito, y en ga­
metos femeninos o macrogametos (uno por cada
merozoito). Los microgametocitos son liberados y
por su movilidad van a fecundar, cada uno de ellos,
a un macrogametocito. Se forma de esta manera el
ooquiste que madura in situ; es d�cir, se produce la
esporulación, formándose cuatro esporozoitos en su
interior, y es finalmente excretailo al exterior con las
deposiciones, como ooquiste inmediatamente
infectante.
Algunos autores han descrito dos tipos de ooquis­
tes, uno de pared gruesa, resistente, que sale al
exterior a infectar a otros hospederos susceptibles,
y otro de pared delgada que da lugar a la autoinfec­
ción, especialmente en los pacientes imnunocom­
prometidos.
El periodo prepatente de esta infección es de dos
a cinco días y el período patente en inmunocom­
petentes puede alcanzar más de un mes; en cambio,
en inmunocomprometidos se puede prolongar por
meses e incluso, años.
Epidemiología
La criptosporidiosis se transmite fundamental­
mente por la ingestión de agua y alimentos contami­
nados con ooquistes, los que están muy diseminados
en el ambiente según estudios de ríos, filtros de
aguas etc.; algunos autores postulan a la inhalación
como otro I_Ilecanismo; sin embargo es raro en el
hombre.
Esta parasitosis puede causar infecciones respi­
ratorias severas en aves y cuadros de diarrea aguda
grave en el ganado, especialmente bovino, donde ha .. . .....-s...�.•--�-----..-·
demostrado ser una temible infección en terneros .
En el homqre constituye una de las principales
causas de diarrea aguda en niños, los que requieren
hospitalización por la severidad del cuadro. En al­
gunos trabajos ocupa el primer lugar dentro de las
diarreas agudas parasitarias y entre el cuarto y quinto
de todas las etiologías infecciosas. Las ¡irevalencias
en estos niños son muy variables, desde 1,4 % en
Gales a 16,7% en Haití. Trabajos que recopilan
diferentes publicaciones dan como cifras promedios
de 2,2% en países industrializados y 8,5% en países
en desarrollo. En Chile, se ha diagnosticado a C.
parvum entre 3,1 a 19,3% de los niños hospitaliza­
dos con diarrea aguda. Estudios en adultos con dia­
rrea aguda, dan prevalencias inferiores a 3%.
Según diversos estudios, la incidencia de esta
infección nq es. uniforme en el año, presentando
cíérto predoffünio es_tacional_°{ ¡iiá�Jrecuente en pe­
ríodos húmedos ) e incluso diferencias en las distin-
pared
(
delgada
HOMBRE
AMBIENTE
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ooquistes
ESPOROGONIA
Figura 12-1. Ciclo evolutivo de Cryptosporidium parvum (monoxénico). Los esporozoitos (a) contenidos en el
ooquiste, son las formas infectantes que se multiplican asexualmemte en la zona apical y extracitoplasmática del
epitelio intestinal, dando origen a merontes tipo I con seis a ocho merozoitos cada uno, los cuales repiten el proceso··
en nuevos enterocitos (b). Luego se forman merontes tipo 11 (c) con cuatro merozoitos que inician la gametogonia.con
la producción de los gametos (d) y la gamogonia con la formación de ooqistes (e). Los ooquistes que salen al exterior
son de pared gruesa y resistente (f), pero una pequeña porción son de paredes delgadas (g) y responsables de la
autoinfección que perpetúa la enfermedad en pacientes inmunocomprometidos
tas zonas de un país, según sean las características
ambientales y climáticas.
En los pacientes inmunocomprometidos la crip­
tosporidiosis causa diarrea crónica severa, con fran­
ca mayor relevancia en el síndrome de inmunode­
ficiencia adquirida (SIDA), donde constituye la prin­
cipal causa de diarrea crónica, alcanzando cifras
variables: en Estados Unidos se ha descrito infec­
tando desde 3 a 15%. En un estudio multicéntrico
europeo se alcanzó como cifra promedio de 6,6% en
6.548 pacientes, pero hay comunicaciones con fre­
cuencias que alcanzan el 37%. En Africa, las pre­
valencias varian desde 22% en Zaire a 48% en
Uganda. En América las cifras mayores se alcanzan
en Haití con 42% de prevalencia. En Chile, este ..
agente alcanza al 16,9% en las diarreas crónicas de ·
pacientes con SIDA.
La criptosporidiosis constituye, además, una de
las causas de diarrea del viajero, describiéndose
numerosos casos, especialmente norteamericanos,
provenientes del Caribe y de Rusia.
Esta infección posee varias características que la
hacen fácilmente difundible: su baja dosis infectan­
te; la prolongada excreción de ooquistes por varios
días e incluso semanas, luego de finalizar el cuadro
diarreico; la gran resistencia que posee el ooquiste
a las condiciones climáticas (permaneciendo meses
en el ambiente) y a la mayoría de los desinfectantes
utilizados en el laboratorio y de uso común. Estas
propiedades convierten a esta infección en un pro­
blema habitual en jardines infantiles, en centros de
. iit\!nción de pa.cjentes desnutridos, y causa brotes
intrahospitalariós y del personal de salud que atien­
de a estos pacientes.
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PARASITOlOGIA MEDICA
. ·. Ultimamente se ha ido incrementando el número
de'cbriÍunicaciones de brotes de criptosporidiosis
por ingesta de aguas contaminadas con este agente,
ya sea por agua de piscina, aguas de ríos, e incluso
por filtraciones de las redes de agua· potable. El más
importante es un brote que afectó a más de 400.000
personas en Milwaukee, Estados Unidos.
Patología
C1yptosporidiu111 se ha encontrado a lo largo de
todo el tracto digestivo desde la faringe hasta el
recto, siendo el yeyuno el sitio de mayor predilec­
ción. Además, se ha descrito en vesícula biliar , vía
pancreática y aparato respiratorio.
Los hallazgos histológicos son inespecíficos, ob­
servándose en intestino distintos grados de altera­
ción de la arquitectura vellositaria, con atrofia
vellositaria variable desde leve a severa y aumento
de las criptas. Existe infiltración también variable
de la lámina propria con células plasmáticas, linfo­
citos, polimorfonucleares y eosinófilos. A la micros­
copia electrónica se ob$er.va al C1yptosporidiu111
adherido a la superficie luminal del enterocito, en
una vacuola parasitófora intracelular pero extracito­
plasmática, con pérdida de las microvellosidades en
el sitio de crecimiento y con cierto grado de distor­
sión de las restantes. Los cambios citoplasmáticos
son mínimos.
Los mecanismos íntimos de la producción de
diarrea no están aclarados, pero estudios experi­
mentales sugieren que la malabsorción de nutrien­
tes es la principal causa de ella y estaría dado por
las alteraciones en las vellosidades y microvellosi­
dades; secundariamente, esta malabsorción llevaría
a un sobrecrecimiento bacteriano que agravaría esta
condición. Existen trabajos que demuestran prue­
bas de absorción alteradas en humanos con diarrea
crónica por esta infección.
La diarrea tipo secretoria descrita en pacientes
inmunocomprometidos sugiere la presencia de una
toxina, sin embargo, ésta no ha podido ser caracte­
rizada.
Se requieren estudios sistemáticos para determi­
nar los mecanismos por los cuales este agente y sus
metabolitos o toxinas son capaces de alterar el fun­
cionamiento del intestino.
Sintomatología
La sintomatología de la criptosporidiosis es va­
riada y su forma de presentación guarda relación
principalmente con - la competencia inmunológica
del paciente._ Si bien existe sobreposición,_de,sínto­
mas, se pueden caracterizar, en forma general, los
cuadros clínicos en el inmunocompetente y en el
inmunocomprometido. Existen, según algunos tra­
bajos, individuos asintomáticos, rara vez inmuno­
comprometidos, que excretan ooquistes de C. parvum
en sus deposiciones, y su importancia epidemioló­
gica radica en la difusión de la infección.
Criptosporidiosis en el paciente inmunocom­
petente. Durante los primeros tres días los pacien­
tes presentan anorexia, náuseas y vómitos en el
60% de los casos, febrículas e incluso fiebre de
hasta 38,5 ºC en la mitad de ellos. La diarrea es de
mal olor, puede ser profusa, con una frecuencia
variable de tres a doce deposiciones en el día; su
duración oscila entre los siete y doce días, pero
puede ser tan breve y presentarse por tres días y tan
larga que se puede prolongar por veintiún días. En
la mitad de los pacientes existe dolor abdominal
cólico difuso que se alivia con la evacuación; la baja
de peso se ha consignado en el 25% de los casos,
especialmente en los niños. Este cuadro afecta a
adultos y niños, pero de preferencia a los menores
de dos años, en los que esta infección puede presen­
tarse en forma más severa, con deshidratación de
grado variable que puede requerir hospitalización
para su manejo hidroelectrolítico:
Criptosporidiosis en el paciente inmunocom­
prometido. La mayor experiencia acumulada es en
pacientes VIH/SIDA con criptosporidiosis, en los
que se ha relacionado su evolución con el número de
linfocitos CD4; con más de 180/ mm' el pronóstico
es bueno, describiéndose un cuadro clínico similar
al inmunocompetente; en cambio, con cifras meno­
res de CD4 la criptosporidiosis se vuelve crónica, de
mal pronóstico y los pacientes no logran liberarse
del parásito. En estos pacientes sé observa compro­
miso del estado general y baja de peso importante,
acompañando a un cuadro diarreico severo, con
deposiciones líquidas, profusas, de gran volumen,
tipo coleriforme en algunos casos, con un número de
evacuaciones desde seis a más de veinte al día,
eliminando volúmenes de uno a tres litros, y en
casos extremos más de diez litros diarios. Estos
síntomas persisten por meses y años, siendo inter­
mitentes, pasando por períodos de casi remitencia
total para luego volver a presentar los síntomas
descritos. Esta diarrea crónica puede ser la
precipitante de la fase final de estos pacientes o
contribuir significativamente al síndrome de
emaciación. El pronóstico empeora si existe
coinfección con Jsospora belli, microsporidios u
otros agentes.
En los pacientes con SIDA, el C. parvum puede
comprometer-.otros órganos corno por ejemplo el
aparató respiratorio, donde se le ha encontrado en
expectoración, secreción bronquial, cepillado y
CRIPTOSPORIDIOSIS
biopsias bronquiales e incluso en parénquima pul­
monar. Se le ha encontrado asociado a veces a Cito111ega./ovirus y Pnezmzocystis carinii principalmen­
te, son afecciones de muy mal pronóstico y general­
mente existe concomitancia con infección intesti­
nal. En el árbol biliar se le ha descrito en diversos
cuadros, desde la colecistitis alitiásica hasta la colan­
gitis esclerosante, siendo uno de los agentes ligados
a la colangiopatía del SIDA junto a Citomegalovi­
rus, Microsporidizmz, Jsospora belli y Mycobacte­
rium entre otros y siempre existe colonización in­
testinal concomitante.
La colonización del conducto pancreático, pro­
vocando elevación de enzimas pancreáticas se ha
comunicado en un paciente inmunocornpetente, en
niños con compromiso inmunológico severo combi­
nado y en SIDA.
Diagnóstico
En el diagnóstico de laboratorio dé esta parasito­
sis se pueden aplicar desde técnicas directas sim­
ples hasta métodos de mayor complejidad corno los
inmunológicos.
Las técnicas más ampliamente difundidas para el
diagnóstico de ooquistes de Cryptosporidi11111 par1111111 se basan en la recolección de la deposición en
fijador, la aplicación de métodos de concentración,
para luego confeccionar frotis de deposición que se
tiñen con Ziehl Neelsen (en frío o en calor), con
safranina contracolorada con azul de metileno, los
que deben ser leidos con aumento de 400 y 1000x;
ambos métodos tienen similar sensibilidad, repro­
ducibilidad, bajo costo y permiten mantener las
láminas guardadas por tiempo prolongado para po­
der ser enviadas a un centro de referencia o rees­
tudiarlas (Lámina 6).
Los frotís de deposición se pueden teñir con
Aureamina y Aurearnina rodarnina y leer al micros­
copio de fluorescencia con aumento de 400x -todas
técnicas de fluorescencia directa- especialmente
utilizadas en lectura de gran número de especímenes
o en estudios epidemiológicos (Lámina 7).
Los anticuerpos monoclonales, se han aplicado en
técnicas corno la inmunofluorescencia directa (IFD)
y la indirecta (IFI) con el propósito de mejorar la ca­
lidad de este diagnóstico. Si bien la IFD fue la pri­
mera en desarrollarse, ha sido utilizada en un redu­
cido número de estudios, especialmente en la detec­
ción de este agente en aguas. Existe en el mercado un
kits de diagnóstico con monoclonales anti-Cryptos­
poridium y anti-Giardia lamblia que según algunos
autores, posee sensibilidades y especificidades cer­
canas al 100% y una.mayor sensilJilidad que las téc­
c
nicas de uso corriente ál aplicarlas en muestras 'on·
una concentración variable de ooquistes.
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Con la IFI, en cambio, existe u �l.w,
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riencia en criptosporidiosis y los resu
idos varían de acuerdo con el tipo de monoclonal, de
muestra y las técnicas con que se compararon. Si
bien existen trabajos que muestran sensibilidades
muy superiores que las tinciones habituales, hay
otros que demuestran resultados similares. En nues­
tra experiencia, estudiando pacientes con diarrea
crónica y SIDA se demostró sensibilidades de 78,3%
para IFI; 86,9% para Z. Neelsen; y 91,3% para
safranina.
Se han desarrollado técnicas de inmunoensayo
(ELISA) para la detección de antígenos fecales de
Cryptosporidium parvum, inicialmente con anticuer­
pos policlonales, para posteriormente utilizar mo­
noclonales, logrando sensibilidades que varían en­
tre 83,3 a 98%, con excelente especificidad. En
nuestra experiencia obtuvimos una sensibilidad de
89,6% comparada con las tinciones de rutina.
Recientemente se han desarrollado distintos ti­
pos de PCR (reacción en cadena de la polimerasa)
con los que se logra detectar hasta 500 ooquistes por
gramo de deposición, mejorando el rendimiento de
las técnicas habituales e inmunológicas entre 100 y
1.000 veces.
La obtención de biopsias de intestino delgado y
posteriormente aplicar tínción habituales, especial­
mente en pacientes en que los métodos directos han
sido negativos, permite visualizar a Cryptospori­
dium en el borde apical del enterocito. Como méto­
do muy inhabitual se puede proceder a estudiarlas
con microscopia electrónica. Estas biopsias pueden
procesarse con monoclonales para mejorar el
diagnóstico.
Los estudios serológicos mediante ELISA han
determinado que la seropositividad es mayor en
países en desarrollo y en pacientes con nivel so­
cioeconómico bajo, asimismo se ha observado que
la tasa de anticuerpos aumenta con la edad. La
utilidad de la serología se ha circunscrito a estudios
epidemiológicos.
Los resultados obtenidos por las téénicas de diag­
nóstico mencionadas deben ser analizados cuidado­
samente y en relación con el tipo de paciente en
estudio, especialmente en pacientes con SIDA, en
quienes recomendamos repetir el análisis si éste fue
primeramente negativo, en especial si no existe etio­
logía de su diarrea crónica. Si bien la sensibilidad
obtenida por diversos autores varia desde excelen­
tes resultados con una técnica y con una muestra,
otros investigadores proponen analizar un mayor
número de muestras en estos pacientes.
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Tratamiento
En el paciente inmunocompetente el tratamiento
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CRJPTOSPORIDIOS/S
PARASITOLOGIA MEDICA
es sintomático; en cambio, en los pacientes inmuno­
comprometidos debemos tener un enfoque distinto.
En el caso de los inmunocompromisos no SIDA, en
general basta con tratar la causa de la inmuno­
supresión, especialmente en pacientes con terapia
supresora (corticoides, azatioprina, etc.), en la que se
debe disminuir o ajustar las dosis lo suficiente como
para tener el efecto deseado y lograr eliminar al agen-'
te.
En los pacientes con SIDA el tratamiento con
fármacos antirretrovirales ha demostrado cierto be­
neficio, así como el octetride, somatostatina sintética
que se emplea en forma inespecífica ( en los pacien­
tes con diarrea severa ) con el que se obtiene bene­
ficios entre el O y 30%.
Los fármacos anticoccidios utilizados en veteri­
naria, si bien tienen alguna respuesta en tratamiento
con animales o en cultivos, se han desechado por su
toxicidad en humanos.
Dentro de los fármacos probados en un inicio, la
espiramicina se vislumbró como el agente de elec­
ción, pero posteriormente estudios controlados no
mostraron diferencias con el placebo. Luego se ha
intentado el uso de macrólidos como roxitromicina,
eritromicina y azitromicina, esta última ha producido
buen efecto en estudios experimentales y existen
algunas comunicaciones aisladas de efecto benefi­
cioso en humanos.
Ultimamente se han efectuado tratamientos con­
trolados con un aminoglicócido oral, la paromo­
micina, con una favorable respuesta clínica y para­
sitológica en más de la mitad de los casos, pero
luego de discontinuar el tratamiento los pacientes
recaen. El tratamiento sugerido es 500 mg por 4
veces al día durante 4 semanas y luego mantención
con 500 mg 2 veces al día. Recientemente, existe
comunicación de tratamiento con paromomicina en
inhalación, con buenos resultados e n
criptoporidiosis pulmonares.
En forma experimental y en humanos se han uti­
lizado tratamientos con factor de transferencia bovi­
no, calostro bovino y recientemente, existen ensa­
yos con lgG de calostro bovino anti-Cryptos­
poridium, con resultados aparentemente promiso­
rios.
Prevención
Los ooquistes de Cryptosporidium parvum han
demostrado, además de gran infectividad, una gran
resistencia a factores climáticos, detergentes de uso
común, desinfectantes y al tratamiento habitual del
agua para consumo. La prevención debe ser espe­
cialmente importante en grupos cerrados comojardi­
nes infantiles, centros de nutrición infantil y en pa­
cientes hospitalizados, no sólo para que no la ad-
quieran los pacientes, sino para evitar la difusión en
el grupo.
En los individuos inmunocompetentes la preven­
ción es similar a la de otras enteroparasitosis, en
especial en lo referente a ingestión de frutas y ver­
duras debidamente lavadas.
Respecto de los pacientes inmunocomprometidos
deben abstenerse de la ingestión de verduras crudas
y agua sin hervir. Ello es especialmente importante
en los pacientes VIH/SIDA debido a que esta infec­
ción intestinal no se puede erradicar una vez que se
adquiere, ya que no existe un tratamiento para ello.
Los pacientes con SIDA y criptosporidiosis que se
hospitalizan, deben ser manejados para evitar que
difundan su infección a otros pacientes con igual
patología o con otros compromisos inmunológicos.
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'
!
C/CLOSPOROSJS
Capítulo 13
CICLOSPOROSIS
ANTONIO ATIAS
Definición. Infección por un coccidio, Cyc/ospo­
ra cayetanensis, que provoca un síndrome diarreico
prolongado en pacientes inmunocompetentes e in­
munocomprometidos.
Biología
En los últimos años, se ha descrito un síndrome
diarreico prolongado, acompañado de anorexia y
gran astenia, en pacientes inmunocomprometidos
de países desarrollados y en pacientes inmunocom­
petentes que fueron visitantes o son residentes de
países en desarrollo y en cuyas heces se encuentran
elementos esféricos, de 8 a I O µm de diámetro (Figu­
ra 13-1 y Lámina 8) cuya naturaleza ha sido motivo
de controversia. Se sugirió que este microorganismo
pu9iera ser una cyanobacteria, un hongo o un coccidio
no esporulado, o un nuevo elemento patógeno. Ba­
sado en su morfología y en sus afinidades tintoriales,
lo que hace dificil su clasificación, se propuso lla­
marlo cyanobacterium-like o coccidian-/ike body
(CLB).
Las primeras publicaciones de casos clínicos de
diarrea por CLB, se refieren tanto a cyanobacterittm-
/ike body como a coccidian /ike body. El CLB tiene
elementos muy similares al Cryptosporidium parvum
en relación con su flotación en la solución de
Sheather, su afinidad tintorial con el Ziehl-Neelsen
y lo parecido de la sintomatología. Sin embargo,
CLB es más grande (8-10 µm) que el Cryptospori­
dium (6 µm), lo que debe obligar a los laboratoristas
a estar alerta para el diagnóstico diferencial entre
ambos elementos patógenos (Tabla 13-1).
Un paso decisivo en el conocimiento de este nue­
vo agente patógeno se logró con las investigaciones
colaborativas entre la Johns Hopkin University, Balti­
more, y el Departamento de Parasitología de la Uni­
versidad Peruana Cayetano Heredia junto a la Aso­
ciación Benéfica PRISMA, del Perú. Ortega y cols.
establecieron que este agente es un protozoo cocci­
dio, perteneciente al género Cyc/ospora. Estos au­
tores lograron la esporulación de los CLB preserva­
dos en dicromato de potasio, mediante gradientes
discontinuas de suerosa y centrifugación, y luego
indujeron la ruptura mecánica y el desenquistamiento
con liberación de los esporozoitos por medio de
tripsina y taurocolato de sodio. Por último, fueron
fijados para microscopia electrónica. Los hallazgos
indicaron que se trata de un protozoo coccidio y por
tener dos esporoquistes con dos esporozoitos cada
uno, lo que lo diferencia diametralmente de otros
coccidios del hombre, se concluyó que correspondía
al género Cyc/ospora (véase Figura 1-5). Estos pro­
tozoos sólo habían sido descritos en reptiles, miriá­
podos e insectívoros, pero sus tamaños son muy
diferentes al coccidio aislado del hombre, y de allí la
propuesta de estos autores para considerarlo como
una nueva especie de Cyclospora, la Cyclospora
cayetanensis. Hasta el presente, se desconoce gran
parte de su ciclo evolutivo y de su epidemiología.
Epidemiología
Figura 13-1. Ooquiste de Cyclospora cayeta11ensis. (8µm)
(I00x).
Conocida la ciclosporosis como una nueva enti­
dad clínica, se le ha descrito con creciente frecuen­
cia en diversas partes del mundo: Perú, México,
Haití, Estados Unidos de América, Nepal, Sudeste
asiático, Pakistán, India y diversos países europeos
y africanos.
Si bien se desconocen detalles de su transmisión,
el principal mecanismo parece ser por fecalismo
(transmisión fecal-oral) desde una persona infecta­
da a una susceptible. La forma infectante es el ooquis­
te esporulado. Hasta ahora, no hay indicios de que
se trate de una infección zoonótica, puesto que el
único hospedero afectado, ha sido el hombre. En
Perú se ha descrito un comportamiento epidemio­
lógico similar entre la ciclosporosis y la criptospo­
ridiosis (los casos clínicos de ambas entidades se
presentan en la misma época del año y afectan pri­
mariamente a niños de l -2 años de edad), lo cual es
sugerente de un mismo mecanismo de transmisión
para ambos parásitos.
Entre los primeros casos de esta infección apare­
cen tres pacientes de Perú (uno en 1985 y dos en
I 987) y cuyo diagnóstico se hizo retrospectivamen­
te en heces preservadas. Igualmente, se han descrito
casos de pacientes inmunocompetentes que viaja­
ron a países en desarrollo o de inmunocomprome­
tidos, especialmente con SIDA. Pero, sin duda el
mejor conocimiento de esta nueva entidad clínica
se debe a la experiencia recogida en brotes epidémi:
cos como los ocurridos en Nepal y en Chicago.
En un hospital de Katmandú, Nepal, se atendie­
ron entre mayo y octubre de 1989, más de cincuenta
personas que presentaron un síndrome diarreico pro­
longado (100%), astenia y fatiga (90%) y anorexia
(86%) y en cuyas heces se detectó CLB. La duración
de los síntomas fue de 4 a 107 días (media 43 días),
siendo igual entre los pacientes tratados y aquéllos
que no recibieron antibióticos. Al año siguiente,
hubo un nuevo brote que afectó a 85 pacientes de­
tectados en el mismo hospital, entre los meses de
mayo y octubre de 1990, con una sintomatología
semejante a la descrita. En un esfuerzo para deter­
minar la fuente de contagio, se estudiaron diversas
muestras de agua de bebida y de riego, verduras y
estiércol de vacuno, y se pudo aislar el parásito en
lechugas que había consumido un enfermo.
En 1990, en un hospital de Chicago se produjo
un bro te epidémico del síndrome diarreico provoca­
do por CLB en 20 personas (17 médicos y 3 emplea­
dos) y que duró, con ciclos de remisiones y recaídas,
un lapso de 3 a 4 semanas. Esta vez, las fuentes de
contagio fueron estanques de agua contaminada.
Patología
Se han efectuado estudios tendientes a determi­
nar el daño que pudieran provocar en el intestino
delgado, en nueve pacientes de Nepal infectados
con C. cayetanensis. La endoscopi¡¡ reveló inflama­
ción del duodeno distal en cinco de los nueve pa­
cientes infectados y en ninguno de los controles.
Además, se obtuvieron muestras de aspirado duode­
nal y biopsias para estudio por microscopia de luz
153
y electrónica. Se demostró cambios histológicos en
los nueve pacientes infectados, consistentes en in­
fla!11aci?n ?gud? y crónica, alteraciones de la super­
ficie ep1tehal, diversos grados de atrofia vellocitaria
e hiperplasia de las criptas. El microorganismo se
encontró en el aspirado duodenal en dos de los
pacientes, pero no fueron confirmados histológi­
camente. La patogenia del daño intestinal aún no se
ha establecido.
En ciclosporosis hay evidencias epidemiológicas
que permiten afirmar la existencia de algún grado
de inmunidad protectora. Ello se manifiesta en la
observación de una mayoría de infecciones asinto­
máticas o clínicamente leves en residentes perma­
nentes de una zona endémica, comparados con la
grave sintomatología que pueden producir en los
viajeros ocasionales a esas zonas.
Sintomatología
La infección por C. cayetanensis puede cursar en
forma asintomática, aunque su pro porción en el
total de infectados se desconoce. Mientras en los
pacientes inmunocompetentes la mayor prevalencia
de casos sintomáticos se presenta en niños, en los
pacientes inmunocomprometidos (SIDA) principal­
mente ocurre en adultos y en ellos la sintomatología
es más intensa y grave.
La infección del hombr.e por estos coccidios, tie­
ne un perfil sintomatológico bien característico.
Como pródromos hay sensación de malestar gene­
ral y fiebre que dura uno o dos días, seguido de .
diarrea líquida explosiva, con 5-7 evacuaciones·
diarias, anorexia, náuseas, dolor abdominal severo
vómitos ocasionales y gran astenia. La diarrea dur;
tres a cuatro días, pasa espontáneamente y luego de
algunos días, se repite con iguales características.
De este modo, la sintomatología se prolonga entre
tres a cuatro semanas, con estos ciclos de remisio­
nes y recaídas. Durante las remisiones de la diarrea
persiste la anorexia y la astenia, con baja de vario�
kilógramos de peso.
Como se puede observar, la sintomatología de la
ciclosporosis es similar a la de los otros coccidios y
microsporidios intestinales: malestar general y fie­
bre de uno a dos días al inicio, síndrome diarreico
lientérico de magnitud y duración variables ten­
dencia a ser una infección autolimitada e� ;, pa­
ciente inmunocompetente y prevalente en determi­
nadas épocas del año. Tal vez un hecho distintivo
de la ciclosporosis, sean los períodos de diarrea más
prolongados.
Diagnóstico
En muestras de heces frescas no preservadas, los
154
PARAS/TOLOG/A MEDICA
C/CLOSPOROS/S
TABLA 13-1
COMPARAC!ON MlCROSCOPICA ENTRE CYCLOSPORA, JSOSPORA Y CRYPTOSPORID/UM*
Ciclospora
8 - 10
Tama,io (micrones):
Jsospora
Cryptosporidit1111
4-6
20 -23 X JO - 19
Aspecto en concentra­
do de formol-éter:
Aspecto morular, grisáceo. •
Esférico, refráctil.
No esporulado en las heces.
Oval. Habitualmente no
esporulado en las heces.
No se observan
Ooquiste esporulado:
2 esporoquistes ovales,
cada uno con 2
esporozoitos
2 esporoquistes ovales,
cada uno con 4
esporozoitos.
Esférico o ligeramente
ovoideo, con 4
esporozoitos
Aspecto con la tincián
de Ziehl-Nee/sen:
Acidófilos. Tinción variable,
algunos no se tiñen y
aparecen como esporas
translúcidas.
Acidófilos. Esporoquistes se
tiñen rojo intenso. La pared
del ooquiste delimitada por
precipitación del colorante.
Acidófilos. Tinción
variable. Co¡núnmente
Apariencia bajo luz
ultravioleta:
Autofluorescencia azul
brillante.
Negativo
Negativo
Fluorescencia con
auramina:
Pobre
Variable
Buena. Aparecen como
discos amarillos
brillantes.
Fluorescencia con
anticuerpos mono­
clonales anti-Cryplos­
poridium:
Ausente
Ausente
Buena.
Prevención
teñidos como eritroci­
tos
• Según P.L. Chiodini.
ooquistes de Cyclospora aparecen bajo el microsco­
pio de luz, como esferas no refráctiles, de 8 a 1O
micrones de diámetro, en cuyo interior se observa
una masa morular de glóbulos de aspecto lipídico.
En heces preservadas, el contenido se aprecia como
gránulos de forma y tamaño irregular. En relación
con sus afinidades tintoriales, son refractarios a las
tinciones comunes, pero con la tinción alcohol ácido resistente (Ziehl-Neelsen) se tiñen de color
rojo intenso o rosado y con la safranina, de color
naranja. Sin embargo, llama la atención que algu­
nos elementos se tiñen intensamente y otros lo ha­
cen en forma leve o permanecen como quistes hia­
linos. Con luz ultravioleta, presentan una fuerte
autofluorescencia. A la microscopia electrónica se
observa una cubierta fibrillar externa y una gruesa
pared celular; el citoplasma está formado por grá­
nulos claros y oscuros rodeados por la membrana
celular.
Los ooquistes son expulsados al exterior como
durante 7 días. Al tercer día de tratamiento, se detec­
tó ciclospora en el 71% de los que recibieron el
medicamento y en el l 00% del grupo placebo. Al
séptimo día, se encontró ciclospora en 1 de 16 pa­
cientes (6%) tratados con cotrimoxazol y en 15 de
17 (80%) de los que recibieron placebo. Estos resul­
tados coincidieron con la mejoría clínica.
elementos no esporulados, con una masa central
morular grisácea que contiene 6 a 9 glóbulos
refráctiles. El ooquiste maduro contiene dos esporo­
quistes con dos esporozoitos cada uno. El examen
rutinario con microscopio de luz no permite la vi­
sualización de los esporozoitos dentro de los espo­
roquistes, pero este hecho no es esencial para hacer
el diagnóstico. El diagnóstico diferencial entre
Cyclospora, Jsospora y Cryptosporidium ,� resume
en la Tabla 13-1.
Tratamiento
Hoge y cols. han demostrado en un grupo de
personas infectadas con ciclospora y expatriadas
desde Nepal, la efectividad del tratamiento por 7
días con cotrimoxazol. El estudio se hizo en 40
individuos de los cuales 21 recibieron tabletas de
cotrimoxazol (trimetoprim 160 mg, sulfametoxazol
800 mg) y 19 se le dio placebo, 2 veces al día
Como la ciclospora es una infección parasitaria
que recientemente se ha estudiado y de la cual se
desconoce gran parte de su biología y epidemiolo­
gía, sólo se puede recomendar las medidas profilác­
ticas relativas a lo que hasta el presente se sabe:
aquéllas que impidan los mecanismos de transmi­
sión facial-oral de la infección. Cuidar de la calidad
del agua de bebida y de riego, consumo de verduras
y frutas limpias, disponer de una adecuada disposi­
ción de excretas y medidas básicas de educación
sanitaria para los manipuladores de alimentos, cons­
tituyen las bases de la protección individual y gene­
ral.
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11'.
,,,
Capítulo 14
i¡
SARCOCISTOSIS
SARCOCISTOSIS
'
GAMETOGONIA
.
(e)
ALEJANDRO VIOVY
157
GAMOGONIA
O
(d)
�
l.
esporiiqu�tes
.. '.'
inero:iilitos
Definición. Zoonosis parasitaria producida por
coccidios del género Sarcocystis. En medicina hu­
mana las especies más relevantes son S. sui-homi­
nis y S. bovi-lwminis, que son capaces de realizar
parte de su ciclo de vida en el tracto intestinal del
hombre.
Biología
Sarcocystis junto con Toxoplasma son dos géne­
ros de coccidios pertenecientes a la familia Sarco­
cystidae. Presentan un ciclo evolutivo heteroxénico
(Figura 14-1) caracterizado por requerir dos hospe­
deros. En el huésped definitivo (predador - carnívo­
ro) se lleva a cabo la reproducción sexuada en la
pared intestinal, eliminando formas infectantes para
el huésped intermediario (presa), en quien ocurre la
fase asexuada del ciclo, originando formaciones tisu­
lares infectantes para el predador. La sarcocistosis
intestinal humana es producida por la ingestión de
quistes viables de S. sui-hominis o S. bovi-hominis
localizados en la musculatura de cerdos o vacunos,
respectivamente. Ambas especies tienen ciclos vita­
les similares.
Fase intestinal. Los quistes ingeridos por el hom­
bre (hospedero definitivo) contienen millares de me­
rozoitos, los cuales son liberados en el intestino
delgado, penetran la mucosa y se introducen en el
interior de diversas células subepiteliales de la lami­
na propria, diferenciándose en gametos femeninos
(macrogametos) y gametos masculinos (microgame­
tos). Estos últimos, capaces de moverse por sí mis­
mos, abandonan la célula parasitada y penetran
aqueélla que alberga al macrogameto con el fin de
fecundarlo y constituir un cigoto, el que posterior­
mente da origen a un ooquiste compuesto por dos
esporoquistes, cada uno con cuatro esporozoitos. El
ooquiste, que madura in situ, pierde generalmente su
cubierta externa al migrar hacia el lumen intestinal.
Por esta razón, son los esporoquistes (10-15 µm de
diámetro cada uno) los elementos eliminados en las
deposiciones del hospedero definitivo. En la sarco­
cistosis humana el tiempo promedio de excrec_ión de
esporoquistes (periodo patente) es de aproximada­
mente 50 días.
Fase tisular. El hospedero intermediario (cerdo o
vacuno) se infecta al ingerir los esporoquistes pre­
sentes en las heces humanas. Una vez en el intestino
delgado, se liberan los esporozoitos, penetran la
mucosa y por vía sanguínea alcanzan la microcir­
culación de diversos órganos. A continuación, se
introducen en las células endoteliales en donde se
multiplican rápidamente, hastarepletarlas y destruir­
las, parasitando en forma sucesiva nuevas células
del endotelio. De esta manera, se realizan dos a tres­
ciclos de reproducción asexuada.
Posteriormente, debido probablemente al desa­
rrollo de inmunidad específica, los zoitos resultantes
se distribuyen en el interior de la musculatura estriada,
cardíaca y sistema nervioso, procediendo a multipli­
carse lentamente dentro de una vacuola parasitó­
fora, constituyendo quistes que contienen cientos y
miles de merozoitos. Estas estructuras quísticas tie­
nen pared propia, son esferoidales o fusi(ormes,
miden desde 60 µm a varios milimetros de largo,
están provistos de una cápsula que posee digi­
taciones externas (citofanéreos) y tabicaciones par­
ciales internas entre los cuales se localizan los pará­
sitos.
Epidemiología
Hasta 1977, tanto la especie S. bovi-hominis como
la S. sui-hominis se denominaban Jsospora hominis,
dado que se desconocía cabalmente su ciclo vital y
su potencial zoonótico. Su frecuencia y distribu­
ción geográfica y poblacional están determinadas
por el grado de fecalismo humano y hábitos alimen­
ticios prevalentes en la comunidad, ya que el gana­
do (bovino y porcino) adquiere la infección produc­
to de la contaminación de alimentos y aguas de
bebida con heces que contienen esporoquistes y el
hombre se infecta al consumir carne (carnivorismo),
de vacuno o cerdo, cruda o insuficientemente coci­
da infectada con quistes tisulares. Los espo­
roquistes y ooquistes, que no son infectantes para
el ser humano pero sí para los hospederos interme­
diarios, son capaces de permanecer· viables por
va_rios meses e¡¡ _el ambiente, mientras no sean ex­
puestos a desecación, dosis altas de luz ultravioleta
o temperaturas extremas. Los quistes tisulares re-
HOMBRE
VACUNO-CERDO
� -'; _., . ..
(a)
MEROGONIA
ESPOROGONIA
(b)
meroiqjtó�
QUISTES
Figura 14-1. Ciclo evolutivo deSarcocyslis sui-hominis y S. bovi-/10111i11is (heteroxénico). Los hospederos intennediarios
(cerdo y vacuno) se infectan con los esporoquistes (a) y sus esporozoitos por multiplicación esquizogónica en la
musculatura esquelética, dan origen a quistes (b) con millares de merozoitos. El hombre (hospedero definitivo) se infecta
al ingerir carnes con esos quistes; sus merozoitos invaden diversas células de la capa subepitelial del intestino, fonnan -·
los gametos (c) y luego los ooquistes in si/u (d), al perder su cubierta, liberan dos esporoquistes que salen al exterior
con las heces.
·sisten aproximadamente 18 días en·condiciones de
refrigeración (2ºC), pero son destruidos por con­
gelamiento a -20ºC o por efecto de temperaturas
superiores a los 60ºC.
A nivel mundial, la prevalencia de la sarcocistosis
entérica humana no ha sido estudiada en forma sis­
temática, puesto que en general, cursa en forma
subclínica u oligosintomática y el diagnóstico de
certeza no está exento de dificultades. Recientes
estudios de frecuencia, examinando un número sig­
nificativo de muestras coprológicas se han realizado
en Asia, por ejemplo en la región autónoma del Tibet
se observó una frecuencia de 21,8% para S. bovi­
hominis y 7% para S. sui-hominis, en tanto que en
Laos S. bovi-hominis fue diagnosticado en el 10% de
los casos, cifra muy cercana a la de Taenia sp (12,4%).
No se han detectado diferencias sign_ificativas por
sexo. En cuanto a edad, sería más frécuente en adul­
tos. La frecuencia de sarcocistosis por S. sui-homi-
nis, tal como ocurre en triquinosis, debería ser más
frecuente en zonas y épocas frías, ya que en estas
circunstancias es mayor el consumo de carne de
cerdo.
Análisis especializados de ganado han determi­
nado frecuencias bastante elevadas de sarcocistosis
muscular; sin embargo, debe considerarse la factibi­
lidad de infecciones simultáneas por variadas espe­
cies de Sarcocystis, muchas de las cuales no afectan
al hombre. El diagnóstico diferencial es complejo y
se basa en aspectos morfológicos del quiste tisular.
Los éstudios de prevalencia de sarcocistocis se han
llevado a cabo principalmente en animales sacrifica­
dos en matadero. Por ejemplo, se ha constatado
positividad en cerca del 100% de los vacunos fae­
nados en el sur de Alemania, en tanto que en algunas
provincias del Tibet la frecuencia alcanza aproxima­
damente al 60%. Las mayores tasas de infección se
observan en animales más viejos.
¡_:
11
'\
l,58
contra la musculatura intestinal, originada en una
condición previa de inflamación del intestino delga­
do debido a una "infección crónica" por Sarcocystis.
Esta secuencia fisiopatológica_explicaria,. al menos
en parte, lo tórpido, agresivo y poco usual de esta
forma de presentación clinica.
Sintomatología
Figura 14-2. Quiste de Sarcocystis hominis en músculo
de cerdo.
Patología
Infecciones experimentales practicadas en volun­
tarios sólo han demostrado patogenicidad e impor­
tancia clínica para el hombre con la especie S. sui­
hominis.
Aunque la patogenia no está totalmente aclarada,
se piensa que el principal mecanismo de daño sería
la destrucción celular, producto de la reproducción
sexuada del parásito a nivel del subepitelio intesti­
nal. La citólisis estimularla la liberación de mediado­
res químicos, lo cual explicaría ciertos fenómenos
inflamatorios locales observados en la mucosa del
intestino. Además, se ha planteado la posible exis­
tencia de una "toxina parasitaria", aún no identifica­
da, que sería la responsable de la intensidad de la
sintomatología, duración del cuadro clínico y del
desarrollo de inmunidad mediada por anticuerpos
detectables en exámenes serológicos.
Los estudios de anatomía patológica son excep­
cionales y sólo han sido practicados en pacientes
con sarcocistosis grave. Algunas publicaciones des­
criben casos de enteritis segmentarla eosinofilica y/
o necrotizante en enfermos que requirieron resec­
ción parcial del intestino. El análisis histológico de
las piezas operatorias mostró abundante infiltrado
polimorfonuclear-eosinófilo y, a nivel de la lamina
propria, se observaron estructuras microscópicas
parasitarias que fueron interpretadas como una "for­
ma de enquístación no convencional" de Sarcocys­
tis. En ciertas áreas ulceradas de la mucosa intestinal
se detectó infección secundaria por bacterias gram­
positivas. Además, se encontró que el 45% de estos
pacientes tenía títulos de anticuerpos antimúsculo
liso significativamente elevados, lo que, según los
autores, correspondería a una respuesta autoinmune
En la gran mayoría de los casos sintomáticos, la
infección por S. sui-hominis produce un síndrome
gastrointestinal agudo, inespecífico y de corta dura­
ción, por lo cual, en la práctica clínica, habitualmente
no se logra precisar etiología.
Estudios experimentales en humanos han esta­
blecido que, luego de un período de incubación de
6 a 24 horas, se inicia un cuadro de intensidad
variable, proporcional al número de microorganis­
mos infectantes, consistente en dolor y meteorismo
abdominal, vómitos, diarrea acuosa, febrículas y
sudoración. Ocasionalmente puede llegar a la des­
hidratación e hipotensión arterial. El período de
estado dura de 12 a 24 horas, posteriormente, la
sintomatología declina paulatina y espontáneamen­
te. Dos a tres semanas después, algunos pacientes
presentan un síndrome diarreico leve en concomi­
tancia con el período de excreción máxima de es­
poroquistes.
Diagnóstico
En la anamnesis, el antecedente de ingesta de
carne de cerdo (cruda o insuficiententemente coci­
da), el día previo al inicio de los síntomas, permite
sospechar e investigar oportunamente este agente,
generalmente subdiagnosticado.
En el hemograma puede haber poliglobulia relati­
va a consecuencia de la hemoconcentración secun­
daria a la deshidratación y leucocitosis como eviden­
cia inespecífica de infección aguda.
El diagnóstico directo se hace en el laboratorio de
parasitología al observar los esporoquistes maduros
u, ocasionalmente, los ooquistes de Sarcocystis,
mediante el examen coproparasitológico seriado uti­
lizando el método de Telemann modificado o, de
preferencia, la técnica de flotación en sulfato de zinc.
En todo caso, el estudio microscópico de las depo­
siciones sólo se hace positivo a partir de la segunda
semana de infección y que la excreción de esporo­
quistes persiste, aunque no exista sintomatología,
por un tiempo cercano a los dos meses.
La biopsia intestinal, en aquellos pacientes que
han requerido este procedimiento, ha permitido vi­
sualizar diversos estadios.evolutivos de este coccidio,
fundamentalmente á'nivel de la lamina propria.
La utilidad del diagnóstico indirecto mediante la
159
SARCOCISTOS/S
PARASITOLOGIA MEDICA
demostración de anticuerpos específicos circulantes
por hemaglutinación indirecta, inmunofluorescen­
cia o ELISA se encuentra aún en evaluación y su
uso en la práctica clínica es excepcional.
Tratamiento
Por tratarse de un cuadro de duración breve y
evolución autolimitada, el tratamiento es eminente­
mente sintomático, con énfasis en una dieta adecua­
da (régimen fraccionado, liviano, blando, sin resi­
duos) y medidas de sostén, dependientes de la gra­
vedad del episodio, orientadas a corregir la deshi­
dratación y los eventuales trastornos electrolíticos.
En los casos comunicados como enteritis segmen­
taria eosinofilica necrotizante por sarcocistosis, el
tratamiento ha sido la resección quirúrgica de la
porción de intestino comprometida.
Prevención
El objetivo es interrumpir el ciclo de transmisión
de esta zoonosis, cuyos factores fundamentales, en
la infección del hombre y de los animales involucra­
dos, son el camivorismo y el fecalismo humano,
respectivamente.
Colectiva. La crianza higiénica del ganado, espe­
cialmente porcino, sin contacto con heces humanas,
es la medida preventiva más importante para evitar
la infección del hospedero intermediario. Para lograr
este objetivo es fundamental una adecuada elimina­
ción de las excretas humanas.
La esterilización de las carnes, previo a su expen­
dio, ya sea por medio de congelamiento a muy bajas
temperaturas o aplicación de radiaciones son efica­
ces, pero demasiado costosas.
La inspección bajo el triquinoscopio de carnes de
matadero no constituye una medida práctica dada la
alta frecuencia de infección por otras especies de
Sarcocystis que no afectan al ser humano, las cuales
no son posibles de diferenciar de las potencialmente
patógenas por la sola observación de los quistes
tisulares, mediante este método.
Individual. La medida fundamental es procurar la
ingestión de carne de cerdo o vacuno adecuadamen­
te cocida. Para lograr y reforzar esta conducta, el
personal de salud debe incorporar esta enseñanza en
las actividades individuales y comunitarias de edu­
cación sanitaria.
SARCOCISTOSIS MUSCULARHUMANA
Corresponde a la histoparasitosis del hombre pro­
ducida por diversas especies de Sarcocystis pro-
pias de los animales, denominadas en conjunto como
S. lindemanni. En este caso, el ser humano actuaría
como hospedero intermediario accidental, interrum­
piéndose el ciclo natural, puesto que el hombre no
es presa habitual de otros carnívoros. El hospedero
intennediario normal y el hombre, se infectan al
ingerir esporoquistes contenidos en las heces del
hospedero definitivo (predador); por lo tanto, en
este caso el riesgo epidemiológico de transmisión a
las personas está dado por el fecalismo animal, pro­
bablemente de cánidos y félidos, domésticos y/o
silvestres.
Hasta el momento, al menos 40 casos han sido
comunicados en la literatura científica, la gran mayo­
ría son hallazgos incidentales en autopsias o biopsias
musculares. Los quistes tisulares se localizan en la
musculatura esquelética y/o cardíaca, hay mínima o
nula reacción inflamatoria, y permanecen posible­
mente de por vida. Desde el punto de vista histo­
patológico, se les ha clasificado en siete grupos
morfológicos diferentes y el diagnóstico diferencial
más importante es con los quistes de Toxoplasma
gondii.
Cursa en forma asintomática, salvo en algunos
casos en que se ha asociado a miositis focal o gene­
ralizada, manifestada clinicamente como mialgias y
edema subcutáneo.
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Capítulo 15
BLASTOCISTOSIS
. 1
MARISOLDENEGRI
Definición. Infección producida por un protozoo
de controvertido poder patógeno, el Blastocystis
hominis que habita el intestino del hombre y de otros
animales (monos, simios, cerdos, conejos, caballos,
etc.). La infección ha sido asociada principalmente a
sintomatología gastrointestinal inespecífica, tanto
aguda como crónica, existiendo también casos de
presentación asintomática.
Biología
Descrito ya en 1911 por AlexieffcomoB/astocys­
tis enterocola y en 1912 por Brumpt como Blasto­
cystis hominis, fue clasificado como levadura no
patógena, cuya importancia radicaba principalmente
en el diagnóstico diferencial de patógenos intestina­
les. Posteriormente, un mayor conocimiento de su
fisiología y estructura llevan a clasificarlo en 1967
como protozoo y a ubicarlo dentro del phylum Sar­
comastigophora (1985) y un nuevo subphylum
Blastocysta, orden Blastocystida y género Blasto­
cystis (1993).
Son células esféricas de tamaño variable 4-15 µm,
multinucleadas, anaerobias estrictas, con gran can­
tidad de mitocondrias y otros organelos citoplasmá­
ticos. Poseen pseudopodios de locomoción y de
alimentación. Se multiplican principalmente por fi­
sión binaria, pero también por endiodogenia, esqui­
zogonia y plasmotomía. No se han descrito formas
quísticas, no se conoce su ciclo evolutivo ni de la
existencia de hospederos intermediarios.
Presenta tres formas morfológicas diferentes:
vacuolad_a, granular y amiboide.
Forma vacuolada. Mide alrededor de 8-1O µm de
diámetro. Presenta una gran vacuola. central que
ocupa 50-95% de la célula y restringe al citoplasma
a una banda periférica que contiene la mayoría de los
organelos citoplasmáticos. La vacuola central esta­
ría relacionada con la multiplicación esquizogónica.
La forma vacuolada es la predominante en el tracto
gastrointestinal (Lámina 9).
Forma ameboide. Célula polimorfa con gran rango
de tamaño, presencia de pseudopodios y de activi-·
dad fagocítica. Es la.forma predominante en cultivos,
también presente en muestras fecales. En algunas
infecciones, la forma amiboide puede ser la única
observada en deposiciones simulando a veces,
leucocitos fecales (fácilmente diferenciables con al­
gunas tinciones).
Forma granular. Presenta gran cantidad de mito­
condrias Jo que les otorga un aspecto granular. Pue­
de ser observada en muestras clínicas y cultivos
especialmente maduros.
Las formas amiboides y granular derivan de la
forma vacuolada.
Epidemiología
Su transmisión es fecal-oral, incluyendo agua y
alimentos contaminados. Es así como su prevalencia
va estrechamente ligada a malas condiciones de sa­
neamiento básico, hacinamiento y malnutrición.
La frecuencia de infección en diferentes comuni­
dades, varía ampliamente. En zonas tropicales es
donde alcanza su mayor prevalencia, llegando a ci­
fras de 20- 50% de infección, solo o asociado a otros
protozoos intestinales patógenos y comensales. En
otros países se han reportado prevalencias entre 2 - ·
18%. En Chile se ha encontrado alrededor de 10% de
la población infectada con B. hominis, cifra que
aumenta en poblaciones rurales a 30%.
Estudios realizados en diversos grupos etarios
demuestran que la infección por B. hominis, presen­
ta una mayor prevalencia en la edad escolar y dismi­
nuye a medida que aumenta la edad, para volver a ser
más prevalente en el adulto mayor. Este comporta­
miento también ha sido observado en protozoos
comensales del intestino como Entamoeba coli y
Endolimax nana.
No se han reportado diferencias por sexo, pero sí
una mayor tasa de infección en hombres homosexua­
les, alcanzando cifras tres veces mayores al resto de
la población.
Patología
Poco se conoce sobre su patogenia, en animales
de experimentación se ha observado hiperemia de la
mucosa cecai;-pos·terior a la infección por B. hominis
'I1,
¡¡,
162
PARASITOLOGIA MEDICA
desarrollada por inoculación intracecal con cultivos.
El estudio microscópico en estos casos, reveló pe­
netración de B. hominis al epitelio, pero sin sobrepa­
sar la lamina propria que se aprecia con aumento de
celularidad.
En humanos sintomáticos, varios autores han des­
crito alteraciones endoscópicas con eritema y fria­
bilidad de la mucosa colónica y del íleon, además de
alteraciones histológicas que demuestran diversos·
grados de inflamación. Sin embargo, estos hallazgos
han sido cuestionados por estudios posteriores que
no demostraron evidencias significativas de inflama­
ción intestinal endoscópicas (colonoscopia y
endoscopia) ni histológicas en pacientes sintomáti­
cos en los cuales se había descartado otros patóge­
nos intestinales. Como también se demostró norma­
lidad en estudios funcionales para evaluar la indem­
nidad de la mucosa.
No se han descrito formas intracelulares como
tampoco evidencias suficientes de invasión de teji­
dos en humanos (sólo un caso que sugiere disemi­
nación en sinovitis por B. hominis).
Sintomatología
Inicialmente descrita como levadura apatógena,
ya desde 1926 aparecen algunas publicaciones ais­
ladas que atribuyen un papel patógeno en humanos.
Esto ha adquirido importancia creciente en los últi­
mos años en que comunicaciones de B. hominis
asociado a patología gastrointestinal han ido en au­
mento. Sin embargo, también han aparecido un sin­
número de artículos que niegan esta asociación, sien­
do hasta hoy un protozoo cuyo poder patógeno es
discutido.
La sintomatología clínica asociada a la infección
por B. hominis incluye náuseas, vómitos, dolor ab­
dominal, flatulencia, diarrea acuosa, tenesmo, cons­
tipación, prurito anal, baja de peso, malestar general,
anorexia, fiebre y en ocasiones, pérdida de sangre en
deposiciones. En algunos casos puede encontrarse
eosinofilia'leve de 4-12% asociada.
La infección sintomática frecuentemente es auto­
limitada y se resuelve en uno a tres días, sin requerir
terapia específica. Pero algunos casos también han
sido asociados a diarrea crónica de varias semanas
de evolución.
Ocasionalmente se Je ha atribuido alguna relación
en otros síntomas extradigestivos, como urticaria
crónica y sinovitis.
Al igual que otros protozoos con papel patógeno,
la aparición de enfermedad dependería de la interac­
ción entre parásito y hospedero. Es así como se ha
asociado la sintomatología digestiva con un mayor
número de B. hominis encontrado en deposiciones
(mayor o igual a 5 por campo 40x) y a cuadros
asintomáticos con un número menor de B. hominis
en deposiciones.
Los pacientes con infección VIH presentan ma­
yor tasa de infección y aunque algunos autores han
asociado cuadros más sintomáticos en estos pacien­
tes, esto no es ampliamente compartido ya que en la
mayoría de los casos existe la presencia de otros
patógenos involucrados. Su tratamiento en estos
pacientes es recomendado sólo ante la persistencia
de síntomas una vez descartadas otras etiologías,
incluso con métodos endoscópicos.
Los diversos estudios clínicos sugieren que B.
hominis puede estar asociado a sintomatología gas­
trointestinal aguda y crónica, pero su papel como
agente etiológico de enfermedad no está actualmen­
te definido.
Diagnóstico
El diagnóstico se efectúa principalmente con el
examen parasitológico seriado de deposiciones con
las técnicas de concentración habituales, identifi­
cando principalmente su forma vacuolada.
El diagnóstico microscópico no es fácil debido a.
la variedad de formas y de tamaño de B. hominis, por
Jo cual debe ser realizado por personas entrenadas.
Puede utilizarse también preparaciones teñidas con
tinción tricrómica .
Debido a que diversas publicaciones han asocia­
do su importancia clínica al número de B. hominis
por campo 40x, algunos autores recomiendan su
informe para orientar al clínico a una conducta tera­
péutica. -B. lzominis también puede ser encontrado
con un alto rendimiento en improntas de mucosa
intestinal (colon e íleon) en pacientes que son some­
tidos a endoscopias y biopsias. En casos aislados se
ha obtenido muestras positivas para B. hominis en
jugo duodenal.
Ocasionalmente se requiere de técnicas como cul­
tivos en heces que son rápidamente positivos des­
pués de 24 horas. También se ha utilizado técnicas
inmunológicas para determinar antígenos de B. lzo­
minis en heces mediante inmunofluorescencia.
Tratamiento
En la mayoría de los casos, la sintomatología es
autolimitada a pesar de continuar infectados con B.
hominis. En otros casos también ocurre erradicación
de la infección, sin tratamiento específico. El trata­
miento estaría indicado sólo ante la persistencia de
sintomatología, habiéndose descartado la presencia
de otros patógenos que pudieran explicar e_l cuadro
digestivo.
Diversas drogas antiprotozoarias han sido utiliza­
das en el tratamiento de estos pacientes. De ellos,
BLASTOCISTOSIS
metronidazol en dosis de 750 mg c/8 h durante 5
días es la más utilizada cuando el tratamiento es
requerido; aunque algunos autores sugieren que la
erradicación de B. lzominis con metronidazol seria
similar a la que ocurre en forma espontánea. Otras
alternativas de tratamiento son emetina, dehidro­
metina, iodoquinol, furazolidona, paromomicina y
cotrimoxazol.
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� Capítulo 16
ASCARIASIS
ASCARIASIS
RENZO TASSARA
Definición. Geohelmintiasis causada por el As­
caris /umbricoides, nematodo que se encuentra am­
pliamente distribuido en el mundo, principalmente
en regiones húmedas, tropicales y templadas, afec­
tando preferentemente a los niños. Se localiza en el
intestino delgado donde puede permanecer en forma
asintomática, o bien producir cuadros digestivos
inespecíficos, alteraciones de la nutrición y también
graves complicaciones con riesgo vital.
Biología
El Ascaris lumbricoides es el nematodo intestinal
de mayor tamaño que afecta al hombre. De color
blanco o rosado nacarado, sus extremos son aguza­
dos correspondiendo el anterior a una boca triangu­
lar, con tres labios carnosos finamente dentados. Dos
estrías laterales recorren su cuerpo en sentido longi­
tudinal. La hembra mide 25 a 35 cm de largo y 3 a
6 mm de ancho. El macho es de menor tamaño,
habitualmente entre 15 a 30 cm de largo y 2 a 4 mm
de ancho y presenta su extremo posterior enroscado
ventralmente, a diferencia de la hembra que termina
en forma recta (Figura 16-1). El sistema reproductor
está muy desarrollado y ocupa los dos tercios poste­
riores del parásito. En el macho el aparato genital
está compuesto por un largo túbulo muy enrollado y
tortuoso, con testículos, conductos deferente y efe­
rente que se abre en una cloaca subterminal, junto a
Figura 16-1. Ejemplares adultos deAscaris /umbricoides.
Los machos se distinguen p_or su menor tamaño y por su
extremidad posterior encorvada.
un par de espículas copulatorias de 2 a 3 mm de
longitud. La hembra presenta una vulva en la unión
del tercio anterior con el tercio medio, continuada
por la vagina, un útero doble, oviductos y ovarios.
Se calcula que puede contener 27 .000.000 de hue­
vos, con una oviposición diaria entre 200.000 a
240.000 huevos. Los huevos fecundados son de sec­
ción elíptica, miden 45 a 75 µm de largo y 35 a 50
µm de ancho; presentan una gruesa cubierta protec­
tora compuesta por tres capas; la más interna es la
membrana vitelina, de composición lipídica, inerte
y relativamente impermeable, encargada de impe­
dir el ingreso de sustancias tóxicas para el embrión;
luego presenta una capa media, gruesa y transparen­
té y, finalmente, una capa externa albuminoidea, de
superficie mamelonada y teñida de color café por
los pigmentos biliares (Figura 16-2 y Lámina 10).
Las hembras no fecundadas ponen huevos infértiles,
que son más largos que los fecundados (90 x 40 µm)
y no presentan la membrana vitelina interna.
El huevo, al ser eliminado en las deposiciones, no
está aún segmentado y sale al medio externo en for­
ma inmadura. Su desarrollo dependerá de las carac­
teristicas' de las condiciones ambientales. Si la tem­
peratura, humedad, calidad del suelo y sombra son
adecuados, se desarrollará en el interior del huevo
una larva móvil, que muda al menos una vez, gene­
rando así un huevo larvado o infectante en el lapso
habitual de tres a cuatro semanas. El tiempo mínimo
requerido para el desarrollo completo en condicio­
nes óptimas es de dieciocho días.
El hombre se infecta al ingerir estos huevos (Fi­
gura 16-3) y en el estómago.o más frecuentemente
en la porción alta del intestino delgado, emerge de
ellos una larva (de 260 x 14 µm). La larva penetra
activamente la mucosa intestinal y cae a la circula­
ción portal, llegando al hígado y luego al corazón
derecho, siendo impulsada al pulmón, donde queda
atrapada en lo capilares del intersticio pulmonar,
lugar donde continúa su maduración y crecimiento
hasta romper el endotelio capilar y tabique alveolar.
Entre el noveno y decimoquinto día de la infección,
cae al interior del alvéolo e inicia una migración
ascendente por el árbol respiratorio hasta llegar a la
tráquea, franquea la_epiglotis y al pasar a la faringe
es deglutida esta larva, que ahora mide 1,2 mm de
largo, y baja por el tubo digestivo regresando a su
punto de partida, el duodeno. En el intestino delgado
continúa su crecimiento hasta llegar al estado adul­
to; entonces, los machos fecundarán a las hembras y
éstas iniciarán la postura de los huevos aproximada­
mente entre la octava y decimosegunda semana des­
pués de la infección (período prepatente).
En su hábitat, el lumen del intestino delgado, el
parásito adulto se mantiene en constante movimien­
to para no ser arrastrado por el peristaltismo intesti­
nal, existiendo sólo una relación de contigüidad con
la pared del tubo digestivo. Su longevidad llS de un
año, pero puede llegar a vivir hasta veinte meses.
Epidemiología
Presenta una amplia distribución geográfica, afec­
tando a más de mil millones de seres humanos (20%
de la población mundial).
En los países más desarrollados como Estados
Unidos, Canadá y Europa occidental, se presenta
sólo en casos aislados, mientras que en otros como
China, estudios recientes estiman la población infec­
tada en aproximadamente 500 millones de personas.
Alcanza una mayor prevalencia en menores de
edad, aparentemente más relacionado a los hábitos
higiénicos más precarios a corta edad, que a una
causa inmunitaria y compromete a ambos sexos por
igual.
· · ..
165
La presencia de ascariasis en un territorio se rela­
ciona fundamentalmente con sus caracteristicas
biogeográficas, teniendo especial importancia las
condiciones climáticas, la calidad de los suelos y la
contaminación fecal del ambiente, ligada esta última
a factores socioculturales y económicos.
Los climas húmedos y lluviosos, templados o
cálidos, son más favorables al desarrollo de esta
parasitosis, oscilando la temperatura ideal entre los
22ºC y los 33ºC para una maduración más acelera­
da del huevo. Las temperaturas más bajas retardan
o detienen su desarrollo. Los lugares de escasa hu­
medad y excesivo calor, matan al huevo por deseca­
ción, a diferencia de los húmedos y sombrios, donde
puede sobrevivir durante varios años.
La calidad del suelo juega un papel importante,
ya que los arcillosos facilitan el desarrollo del hue­
vo, mientras que los ricos en humus vegetal son
menos favorables y los arenosos le son adversos.
Si bien los factores descritos se correlacionan
estrechamente con la prevalencia de las ascariasis, e
incluso existe sincronización de ésta con los cam­
bios estacionales, no existen reglas absolutas y la
distribución del parásito no es homogénea dentro de
un mismo territorio, encontrándose prevalencias muy
variables en informaciones obtenidas de diferentes
grupos. En el estado hindú de Mahorashtra, once
estudios sobre 126.535 individuos, mostraron fre­
cuencias entre 8 y 90,6%. En preescolares de Ghana
:_:,,
.9
Figura 16-2. Huevos de Ascáris /11111bricoides. (Á) Huevo recién iimÍ"n'ado. (B) Huevo decorticado. (C) Larva
emergiendo del huevo. (D) Larva libre.
T
1
166
PARASITOLOGIA MEDICA
Intestino delgado
Aéiuiigs_,
Intestino
delgado
HOMBRE
FECALISMO
AMBIBNTE
--=---- t"'º�·.�----o
00�
®-@-�
Figura 16-3. Ciclo evolutivo y mecanismos de transmisión del Ascaris /wnbricoides.
i
ASCARIASIS
se han comunicado recientemente prevalencias des­
de 76 a 0%. Esta distribución errática e impredeci­
ble, si bien se puede explicar, en parte, por diferen­
cias entre los "grupos de investigadores y selección
en el muestreo, se debe a que, además, intervienen
otros factores como la ruralidad, falta de educación,
malas condiciones higiénicas, costumbres nutricio­
nales, falta de agua potable, presencia de vectores
mecánicos, desnutrición y otros, todos ellos favore­
cedores de la presencia e intensidad de la infección.
Mención aparte merece la contaminación fecal de
los suelos, ya que la presencia de este parásito es
proporcional a la mala disposición de excretas, riego
con aguas servidas y uso de excremento humano
como fertilizante en la agricultura.
En Sudamérica se estima que hay más de cien
millones de personas infectadas por Ascaris. Brasil
muestra altas tasas de infección en todo su territorio,
especialmente en la región amazónica, donde se han
observado frecuencias de 65% a 97%, las más altas
del país. En las zonas litorales, calientes y húmedas,
la prevalencia es algo menor; en cambio, en escola­
res de grandes centros urbanos en el sur, la para­
sitación encontrada es del orden del 40%.
Chile; con un número de infectados estimados
en 423.279, muestra claramente la relación que
existe con el ambiente y el clima. En el norte del
país, que es una región desértica, muy seca, de sue­
los arenosos, temperaturas elevadas y escasa som­
bra, la frecuencia de ascariasis es menos de 0,3%.
Al avanzar hacia el sur del país, la humedad va en
aumento, aparece una vegetación cada vez más fron­
dosa, la temperatura se hace templada, hay abun­
dante sombra y los suelos son arcillosos o ricos en
humus vegetal, con lo que las frecuencias de
ascariasis van creciendo hasta sobrepasar el 20%
entre la latitud 37º N y 43º S; incluso en algunas
localidades puntuales en esta zona, la infección
bordea el 50%. Más al sur, la frecuencia nuevamen­
te disminuye progresivamente a menos del 1 % ya
que las temperaturas se hacen extremadamente frías.
Algunos países que presentaban prevalencias muy
elevadas, han logrado reducirlas en forma conside­
rable gracias a laboriosos programas de largo plazo.
Destaca entre ellos el Japón, que en el período pos­
terior a la segunda guerra mundial, llegó a tener una
infección superior al 60%, favorecida por las pési­
mas condiciones sanitarias y nutricionales propias
de un país derrotado. Mediante campañas educati­
vas, tratamientos en masa y saneamiento ambien­
tal, el Japón, en el lapso de 30 años, ha llegado
prácticamente a erradicar la ascariasis, con una pre­
valencia en la década del 80 inferior al O,1 %.
. En algunos países con buen saneamiento y alto
nivel de vida como Inglaterra, Suecia y Canadá,
presentan casos esporádicos de esta infección, origi-
167
nadas probablemente por la ingestión de vegetales
contaminados, importados de países con endemia, y
también por la existencia demostrada de infección
cruzada, aunque infrecuente con Ascaris smmz del
cerdo, morfológicamente indistinguible de Ascaris
lwnbricoides.
Patología
El amplio rango de efectos que puede producir la
ascariasis en las diferentes etapas de su ciclo, ade­
más de la frecuente asociación con desnutrición y
otras parasitosis, hace que sea dificil definir los da­
ños y consecuencias atribuibles exclusivamente a
ella.
Si bien la infección por un solo ejemplar de A.
lumbricoides puede producir diversas complicacio­
nes, que de no ser tratadas en forma urgente pueden
incluso conducir a la muerte, lo habitual es que la
presencia de síntomas o daño evidente se correlacione
en forma directamente proporcional al número de
helmintos que infectan al individuo y también a las
condiciones del paciente (edad y estado nutricio­
nal).
Durante la migración de las larvas de áscaris por
el pulmón (Figura 16-4), éstas rompen los capilares
pulmonares, paredes y tabiques alveolares, ocasio­
nando focos de microhemorragias. Por otra parte, se
desarrolla una respuesta inflamatoria toxialérgica que
será proporcional al número de larvas en migración
y a la existencia de infecciones anteriores que hayan
sensibilizado al paciente. Se observan infiltrados
linfoplasmocitarios y eosinofilicos en tabiques y · ·
alvéolos, con congestión y exudado que se visualiza
radiológicamente como infiltrados intersticiales
migratorios y se manifiesta clínicamente como una
neumonitis asmatiforme.
En el intestino, el parásito se mantiene en el
lumen intestinal en una constante lucha contra el
,
::
Figura 16-4. Sección de larva de áscaris durante la
migración pulmonar.
.
1.68
_.·""r_l.
PARASITOLOGIA MEDICA
ASCARIASIS
i
1
1
169
En la fase intestinal de la ascariasis, frecuente­
mente los síntomas no se presentan o son vagos y
tienden a la cronicidad. Se les ba sistematizado, se­
gún el tipo de molestias, en:
Generales: anorexia, disminución de la ingesta,
baja de peso, retardo del desarrollo pondoestatural
y desnutrición en niños.
A
B
Figura 16-5. Complicaciones de la ascariasis. (A) y (B) Obstrucción intestinal. (C) y (D) Migración al conducto colédoco
y producción de abscesos piógenos del hígado. (Caso A del Dr. Atías; casos B, C y D, cortesía del Dr. Rodolfo Céspedes,
Costa Rica).
!
1
peristaltismo, sin dañar en forma directa la pared del
tubo digestivo.
Se ha observado que, tanto en infecciones huma­
nas por A. lumbricoides como en modelos experi­
mentales de cerdos infectados con A. s1111m, existe
una disminución de la incorporación del nitrógeno
proteico aportado en la dieta, aumento de la pérdida
fecal de nitrógeno, menor incremento de peso con
respecto a grupos controles no parasitados, menor
absorción de grasas y pérdidas aumentadas de éstas
en las deposiciones sin llegar a una esteatorrea clí­
nica, déficit sintomático de vitamina A, actividad
lactásica disminuida y menor tolerancia a la lactosa,
prueba de D-xilosa alterada y finalmente, la ingesta
alimentaria también está disminuida en los grupos
infectados. Todas estas alteraciones se mejoran com­
pletamente después de efectuar un tratamiento
medicamentoso específico para la ascariasis. La ac­
tividad de rnaltasas y sucrasas no se encuentra alte­
rada en esta parasitosis.
El examen histopatológico del intestino de los
cerdos y de biopsias en humanos, demuestra acor­
.tarnie_nto de las microvellosidades, elongación de las
criptas, disminución de la relación cripta-vellosidad
e infiltrados linfoplasmocitarios de la lamina propria.
El peso total del intestino de los cerdos parasitados
se encuentra aumentado en relación a los animales
con parasitación escasa o ausente, el cual se produ­
ce a expensas de una hipertrofia de la capa muscular
del intestino.
Se ha aislado un péptido proteolítico, con activi­
dad antitripsina y antipepsina que se ha denominado
ascarasa, cuya función probablemente es la de co­
laborar en la protección de áscaris contra la diges­
tión enzimática intestinal.
Las alteraciones nutricionales son más evidentes
en relación directa a la cuantía de la infección y en
relación inversa a la edad del paciente y a su estado
nutricional previo. Una infección con veinticinco ejem­
plares deA. l11mbricoides implica una pérdida proteica
fecal de cuatro gramos diarios sólo por la producción
de los huevos, lo cual tendrá repercusiones severas
si el infectado es un niño pequeño, desnutrido y con
bajos aportes proteicos en su dieta.
La ascariasis también puede producir daño me­
cánico, ya sea al existir una infección muy cuantio­
sa que puede llevar a una obstrucción intestinal
por un ovillo.de A. illmbricoides, o.por el hecho.de
que este parásito tiende a migrar bajó ciertos ·éstímu­
los como son el alcohol, fiebre elevada, medicamen-
Intestinales: dolores de tipo cóliéo, náuseas,
vómitos ocasionales, diarreas recidivantes y meteo­
rismo.
Figura 16-6. Obstrucción intestinal por Ascaris /umbri­
coides en un niño de dos años. Con el tratamiento eliminó
601 ejemplares. (Caso del Dr. Carlos Pérez B., Chile).
tos y sobrepoblación de helmintos, penetrando en
conductos como el colédoco o Wirsung, donde
produce ictericias obstructivas, colecistitis, colan­
gitis, abscesos hepáticos y pancreatitis aguda (Fi­
guras 4-3, 16-5, 16-6 y Lámina 11).
También puede atravesar la pared intestinal por
sitios de menor resistencia como son las suturas
operatorias y divertículos,. causando una peritonitis.
Además, se ha descrito el ascenso por el tubo diges­
tivo, pasando a la vía respiratoria y produciendo
asfixia. También se ha comunicado su paso al intes­
tino grueso y su penetración en el apéndice, evolu­
cionando corno apendicitis aguda y su localización
en la vesícula. Es frecuente la eliminación de áscaris
por la boca o la nariz, además del ano.
Sintomatología
La ascariasis evoluciona en la rnayoria de los
casos en forma totalmente asintomática o con esca­
sos síntomas vagos, principalmente de tipo digesti­
vo. La intensidad del cuadro clinico se correlaciona
con el número de parásitos presentes, la edad del
paciente, su estado nutricional y la presencia de
otras patologías concomitantes.
En la gran mayoría de los casos, al pasar por los
pulmones, las larvas no producen manifestaciones,
o sólo se presenta como una bronquitis banal, pero
en casos de infecciones muy repetidas en el tiempo
y por un gran número de larvas, el paciente estará
altamente sensibilizado y puede presentar cuadros
respiratorios severos, con tos seca o productiva,
intensa disnea, fiebre moderada, signología obstruc­
tiva (sibilancias, roncus) y eosinofilia transitoria (sín­
drome de Loeffler). Si existe espectoración, es carac­
terístico encontrar en ella un elevado número de
eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden, además
de larvas del parásito, pero estas últimas son más
fáciles de recuperar por lavado gástrico.
Nerviosos: mal dormir, irritabilidad y convulsio­
nes en pacientes con predisposición de base.
Alérgicos: urticarias, pr:urito nasal o anal y bron­
quitis asmatiforme.
Si el número de A. l11mbricoides es muy grande,
la sintomatología será más intensa, pudiendo llegar
a obstruir el lumen intestinal, lo que genera un cua­
dro de abdomen agudo en el que se puede palpar el
ovillo de gusanos como una masa intestinal. El pa­
rásito puede dar otras complicaciones de igual gra­
vedad al atravesar la pared intestinal por lugares de
menor resistencia (suturas quirúrgicas y divertículos),
produciendo peritonitis; al migrar a conductos como
la vía biliar, provocan ictericia obstructiva, colecis­
titis, pancreatitis y abscesos hepáticos. También
pueden penetrar en apéndice y divertículos, gene­
rando apendicitis y divertículitis. Su ascenso por el
tubo digestivo y aspiración al árbol traqueobronquial,
produce obstrucción parcial o total de la vía respira- · ·
toria.
Diagnóstico
Durante el estadio pulmonar de la ascariasis, se
debe plantear la sospecha diagnóstica en todo en­
fermo con antecedentes de ascariasis, eosinofilia
elevada, concomitante a un síndrome respiratorio
generalmente obstructivo, fiebre con escasa o mala
respuesta a los antibióticos y que radiológicamente
muestra sombras pulmonares cambiantes en el tiem­
po (síndrome de Liieffer). El diagnóstico raramente
se puede confirmar al encontrar larvas en el esputo
o en el contenido de lavado gástrico. Este s[ndrome
puede ser producido también por otras helmintosis,
en cuyos ciclos las larvas también deben migrar por
el. pulmón, como son la uncinariosis y estron­
giloidiosis (véase el Capítulo 48: Parasitosis del
pulmón).
Una vez que el parásito ha llegado a su etapa
adulta en el intestino, la cantidad. de huevos que
cóloca diariamente cada hembra es tan elevada, que
el diagnóstico mediante el examen microscópico de
170
ASCARIASJS
PARASITOLOGIA MEDICA
ser asociada al pirantel por existir antagonismo entre
ambos medicamentos. Su empleo está proscrito en
pacientes epilépticos y con insuficiencia renal o
hepática.
Los efectos adversos de estos medicamentos y las
dosis terapéuticas recomendadas se describen, en el
Capitulo 66: Tratamiento de las parasitosis y tablas
terapélllicas.
Tratamiento
Figura 16-7. Obstrucción de la vía biliar por un ejemplar
de áscaris, diagnosticado por colangiografia. (Caso del
Dr. Jorge Sapunar).
deposiciones es altamente sensible, incluso con una
sola muestra de heces. Este examen efectuado en
forma adecuada, fracasa sólo si los gusanos son
todos machos o si aún no han alcanzado su madurez
sexual.
Si bien los exámenes falsos negativos son infre­
cuentes, los falsos positivos no lo son, ya que las
heces humanas contienen numerosos artefactos que
son frecuentemente confundidos con huevos de A.
lumbricoides (véase Sexta Parte: Diagnóstico de
laboratorio).
La eliminación de A. lumbricoides por la boca,
nariz o ano en un paciente con ictericia obstructiva,
absceso hepático u obstrucción intestinal concomi­
tante, son altamente sugerentes de ascariasis com­
plicada.
En empiemas pleurales derechos por ruptura
trandiafragmática de un absceso hepático por ásca­
ris, se pueden encontrar huevos en el aspirado de la
toracocentesis.
Ocasionalmente, la radiología con métodos de
contraste y la ecografia, pueden ayudar en el diag­
nóstico, especialniente en las complicaciones en la
vía biliar (Figura 16-7).
Si bien existen numerosos fármacos contra la
ascariasis, muchos de ellos han sido dejados de
lado en favor de los que presentan menor toxicidad,
además de una alta efectividad. Actualmente, los
medicamentos de elección son los derivados
benzirnidazólicos (mebendazol y albendazol,
principalmente), el pamoato de pirante! y las sales
de piperazina.
Los derivados benzirnidazólicos, de amplio es­
pectro sobre los nematodos, son muy bien tolerados
y altamente efectivos. Producen una desaparición de
los rnicrotúbulos citoplasmáticos del tegumento y
del intestino e inhiben, además, la colinesterasa y la
captación de glucosa del parásito, llevándolo a una
depleción de su glicógeno. El mebendazol presenta
una absorción muy escasa, pues se recupera sólo el
10% en la orina (decarboxilado); el albendazol, en
cambio, se absorbe en forma rápida y casi total,
recuperándose el 90% de la droga en la orina y heces
antes del quinto día de la ingestión, con la ventaja
de actuar también sobre los estados larvales del
áscaris. Ambos medicamentos requieren tres días de
tratamiento para obtener una curación cercana al
100%. No deben ser usados durante el embarazo,
pues se ha observado efecto teratogénico en ratas.
El mebendazol se usa en dosis de 100 mg dos veces
al día durante tres días, igualmente para adultos y
niños. El albendazol se recomienda en dosis de 200
mg por dos veces al día durante tres días en el adulto
y 1O mg/kg de peso/día en el paciente pediátrico.
El pamoato de pirantel tiene la ventaja de adminis­
trarse en una dosis para una curación mayor al 90%.
Se absorbe una cantidad muy escasa, por 16 que
prácticamente no se observan reacciones adversas.
Produce selectivamente un estímulo nicotínico per­
sistente que lleva a un bloqueo neuromuscular
depolarizante y parálisis espástica de la musculatura
del parásito, además de inhibir su colinesterasa. Su
acción se antagoniza en forma mutua con la pipe­
razína, por lo que no deben asocíarse. Se usa en
dosis de 750 mg/1 vez/día en el adulto y I O mg/kg/día
en el niño.
Las sales de piperazina han sido ampliamente
usadas; se absorben rápidamente en el intestino, y
como el rango terapéutico-tóxico de la droga es
muy amplio, rara vez se observan efectos adversos.
En el parásito altera la permeabilidad de la mem­
brana celular a los iones que mantienen el potencial
de reposo; se produce así una hiperpolarización y
supresión de los potenciales espontáneos de espiga,
con bloqueo de la respuesta del músculo a la ace­
tilcolina y parálisis fláccida. Se usan durante dos
días, pero se han comunicado esquemas efectivos
con tratamientos de uno hasta siete días. No debe
Prevención
La endemia de la ascariasis se relaciona con la
contaminación fecal de los suelos y aguas, por lo
que el control de esta parasitosis dependerá princi­
palmente de la educación del saneamiento ambien­
tal de una comunidad; es de especial importancia,
en este sentido, la existencia de sistemas para una
buena disposición de excretas y agua potable. Se
debe evitar el riego de vegetales con aguas servidas,
al igual que abonar las tierras con heces humanas.
Es fundamental mantener una educación sanitaria
permanente de la población.
Gracias a la buena tolerancia, bajo costo y efec­
tividad de los medicamentos actuales, es posible
efectuar tratamientos masivos en forma periódica
(una o dos veces al año) indicados en comunidades
con alta endemia, lográndose en la práctica erradicar
al parásito después de algunos años como ha ocurri­
do en Japón.
A nivel individual, es importante el lavado de
manos, especialmente en los niños que juegan con
tierra, evitar la onicofagia, geofagia y la exposición
de los alimentos a vectores mecánicos;,finalmente,
lavar cuidadosamente las hortalizas bajo el chorro
de agua de la llave, recordando que los desinfectan­
tes usados habitualmente en verduras, no logran dañar
los huevos de Ascaris lumbricoides.
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Capítulo 17
TRJCOCEFALOSIS
TRICOCEFALOSIS
173
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ANTONIO ATIAS
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Definición. Infección producida por el Triclzuris
trichiura, nematodo del intestino grueso, habitual­
mente comensal, pero capaz de producir una sinto­
matología grave cuando se encuentra en grandes
cantidades en niños con deficiencias nutritivas.
Sinonimia: trichuriasis, tricurosis, whipworms.
Biología
1
1
i
l
1
El Triclmris lrichiura es un nematodo blanqueci­
no cuya hembra mide de 35 a 50 milímetros y el
macho de 20 a 25. Su aspecto es característico: adel­
gazado como un cabello en sus 3/5 partes anteriores,
se engruesa en los 2/5 posteriores, de modo que
semeja una huasca o fusta. La extremidad anterior
está fonnada por el orificio bucal, que carece de
labios, y el esófago, cuya porción anterior es un tubo
rnuséular muy delgado y la parte posterior es un tubo
capilar circundado por una capa única de células con
funciones secretoras, los esticocitos. La porción pos­
terior, que contiene el aparato genital enrollado va­
rias veces sobre sí mismo, es recta o ligeramente
curvada en la hembra y en el macho aparece enros­
cada en el sentido ventral, corno la cuerda de un reloj
(Figura 17-1). Su hábitat es el ciego, al cual queda
enhebrado por su porción anterior pilosa que intro­
duce en las criptas glandulares; en las infecciones
masivas, el tricocéfalo se distribuye por todo el in­
testino grueso. Los huevos, elípticos, de color
parduzco, miden alrededor de 40 a 50 micrones en
su diámetro mayor y presentan una gruesa envoltura
de doble contorno que encierra a la célula-huevo.
Ambos polos están coronados por sendos tapones
mucosos, que le confieren su aspecto típico de
limoncito o de tonel (Figura 17-2 y Lámina 12).
La cantidad de huevos eliminada es reflejo del
número de gusanos presentes en el intestino. Se ha
calculado que se eliminan entre 200 y 300 huevos
por gramo de heces por cada hembra de T. trichiura.
Aunque la eliminación de huevos con las heces del
hospedero es un fenómeno muy constante, presenta
variaciones cuantitativas dependientes del tamaño
de los gusanos y de la intensidad y antigüedad de la
infección.
., ·· El huevo de):'J'.-,;tfii!hiura, no segmentado en el
momento de la postura, sale al exterior con las heces
del hombre infectado. Para continuar su desarrollo
necesita temperatura, humedad, calidad del suelo y
sombra parecidas a las requeridas por el huevo de
Ascaris lumbricoides. En condiciones óptimas, en­
tre 25 y 30 ºC y alto porcentaje de humedad del
suelo, el huevo se larva en dos a cuatro semanas;
recién entonces puede parasitar a un nuevo hospe­
dero. Las variaciones de estas condiciones favora­
bles determinarán el tiempo de maduración. Este
huevo presenta una gran resistencia a las condicio­
nes adversas del medio ambiente y puede conservar
su viabilidad durante años. Un bajo porcentaje de
humedad o temperaturas por encima de los 50 ºC
son rápidamente letales, mientras que las temperatu­
ras por debajo de los l O ºC detienen su desarrollo.
En condiciones naturales, el único hospedero del
T. trichiura es el hombre, el cual se infecta por vía
oral al ingerir huevos larvados del helminto (Figura
17-3).
En el intestino delgado la larva escapa del huevo
y penetra a las criptas de Lieberkühn. Después de un
corto periodo, la larva vuelve al lumen intestinal y
migra a la n;gión cecal, alcanzando su estado adulto,
sin pasar por los pulmones como ocurre con otros
nematodos intestinales. El tiempo requerido entre la
ingestión de huevos larvados, el crecimiento de los
gusanos y la aparición de huevos en las heces del
hospedero se ha calculado en alrededor de un mes.
La longevidad del tricocéfalo se ha estimado entre
siete y diez años.
i!
:11
1
11
q
!
Figura 17-1. (A) Esquema de Trichuris trichiura hembra y macho. (B) T. Tric/mra hembra y macho.'
por T. trichiura guarda estrecha relación con el gra­
do de humedad y la cantidad de lluvias de las áreas
geográficas consideradas. En encuestas realizadas
en localidades suburbanas y rurales de Chile, las
tasas de infección por T. trichiura aumentaron pro­
gresivamente del 1,2% en la zona norte, de clima
seco y caluroso, hasta 65% en la,zona sur del país
con elevado porcentaje de hume,dad y abundante
Patología
Epidemiología
La semejanza biológica y los requerimientos
ambientales para el desarrollo de los huevos de T.
trichiura y de A. lumbricoides explica la similitud de
la epidemiología de ambas parasitosis. De ahí que
las tasas de infección por estos gusanos sean pareci­
das en diversas áreas geográficas. La contaminación
fecal humana del suelo, las caracteristicas fisicoquí­
rnicas de la tierra, un alto grado de humedad y tem­
peraturas adecuadas, favorecen la mantención y pro­
pagación de estos parásitos.
Aunque la tricocefalosis es cosmopolita, prevale­
ce en zonas tropicales y templadas con un régimen
de lluvias elevado. La prevalencia de la infección
vegetación. En las áreas urbanas de Latinoamérica
se observa una progresiva disminución de su preva-··
!encía, lo que se explica por el mejoramiento de la
urbanización y la pavimentación de las calles, la
extensión de redes de agua potable y de alcantarilla­
do, la disminución de las acequias de riego, los pe­
ríodos de sequía prolongados y el incremento de la
cultura higiénica de la población.
Figura 17-2. Huevo de Triclwris trichiura.
El daño provocado por la tricocefalosis está rela­
cionado con la cantidad de parásitos en el intestino.
Se estima que una carga pequeña de gusanos, no
daría origen a sintomatología. Sin embargo, se ha
comprobado un sensible retardo del crecimiento en
niños con infección crónica por T. trichiura con sólo
tres a cuatro evacuaciones diarias, no formadas, con
mucosidades y ocasionalmente con sangre, las cuales eliminaron, después del tratamiento antihelmín­
tico, alrededor de 200 gusanos adultos. Pero esta
situación puede revertirse, mediante el tratamiento
específico y la curación de la deficiencia en hierro, : .
La tricocefalosis masiva, caracterizada por la pa­
rasitación del intestino por cientos o miles de hel-
1]4
PARASITOLOGIA MEDICA
TRICOCEFALOS/S
Intestino delgado
El aspecto microscópico en las infecciones co­
rrientes no demuestra lesiones importantes en la
mucosa; a lo más, existe una distorsión de sus cé­
lulas y glándulas por el contacto con la porción
adelgazada del gusano. En las infecciones masivas,
se observa hiperemia y la presencia de cientos o de
miles de tricocéfalos a lo largo de todo el intestino
grueso, desde la válvula ileocecal hasta los márge­
nes del ano, tapizando la mucosa. También, en algu­
nos casos, se pueden encontrar gusanos en la por­
ción tenninal del intestino delgado. En estas infec­
ciones masivas no se ha demostrado un daño severo
de la mucosa, ni reacción inflamatoria, salvo una
inflamación linfoplasmocitaria leve entre las criptas
de Lieberkühn y un ligero daño de la mucosa en los
puntos de penetración de los gusanos (Figura 17-5).
El activo peristaltismo determinante de los dolo­
res cólicos y, tal vez, de los cuadros disentéricos
repetidos, podría explicarse por la irritación de los
plexos nerviosos intramurales producida por los
múltiples helmintos.
Poco se sabe sobre la respuesta inmune a los
helmintos intestinales, especialmente en aquellas en
que interviene la lgE. El T. trichiura despierta en el
hospedador una reacción de hipersensibilidad inme­
diata local a nivel de la mucosa del colon, lo que
probablemente sea un factor importante en la pato­
genia de la disentería, síndrome que se desencadena
con aparente indemnidad de la mucosa colónica. En
roedores, la anafilaxis intestinal mediada por lgE es
un importante componente de la respuesta inmune
protectora contra helmintos intestinales. Cuando a
esta reacción se agrega la presencia de anticuerpos·
sérícos y células T, se alcanza una inmunidad .pro-
Adultos
Intestino
delgado
FECALISMO
175
Huevos
í��dtiros· Heces
HOMBRE
AMBIBNTE
/
Fig�ra 17-4. Tricocefalosis masiva. (A) Autopsia de un
caso de infección con miles de ejemplares en el intestino
grueso. (Gentileza del Dr. Rodolfo Céspedes, Costa Rica).
(B) y (C) Ejemplares de Trichuris tricliiura recolectados
después del tratamiento de un niño con infección masiva.
(Caso del Dr. Antonio Alías, Chile).
1
Figura 17-3. Ciclo evolutivo y mecanismos de transmisión de Tric/zuris trichiura.
�
_A.
minios (Figura 17-4), se observa en niños con tras­
tornos nutritivos graves provenientes de zonas tro­
picales y, ocasionalmente, de países templados. La
patología de la tricocefalosis masiva no está total­
mente esclarecida y las lesiones encontradas en
necropsias deben ser interpretadas con cuidado,
porque podrían ser atribuibles a deficiencias:nutri­
tivas, a poliparasitismo o a infecciones bacterianas
asociadas.
Figura 17-5. Corte histológico de intestino grueso con
infección masiva por Triclmris trichiura en que, fuera de
la hiperproducción de moco, se observa la relativa in­
demnidad de la mucosa. (Cortesía del Dr. Roberto Cés­
pedes, Costa Rica).
1
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I 76.
tectora completa. Sin embargo, en el hombre no hay
evidencias de una inmunidad protectora contra hel­
mintos intestinales. Niños tricocefalósicos presen­
tan síndromes disentéricos por largo tiempo, a pesar
de tener alta concentración de anticuerpos séricos y
reacción anafiláctica antiparasitaria local. Claramen­
te la inmunidad mediada por anticuerpos es insufi­
ciente para eliminar a los T. trichiura adultos del
intestino del hombre, aunque no se puede descartar
alguna protección contra la invasión por larvas.
La etiopatogenia de la anemia de la tricocefalosis
masiva no está totalmente esclarecida. Probablemen­
te sus causas sean de variada naturaleza, las que, al
actuar en conjunto, llevan a este estado patológico.
Factores dependientes de helminto, unidos a facto­
res del hospedero, explicarían la aparición de la ane­
mia. Entre los primeros estaría su número y su grado
de hematofagia. Esta última se explica porque el
tricocéfalo, en su extremidad anterior, posee unas
finas lancetas cortantes que producen movimientos·
muy veloces de rotación, en sentido anteroposterior,
lo que le permite introducirse a través de los tejidos y
llegar hasta los vasos sanguíneos de la submucosa;
además, se ha investigado el contenido del esófago
de los helmintos, observándose restos de glóbulos
rojos del hospedero. Se ha demostrado mediante es­
tudios con Cr5 l , que el hospedero pierde 0,005 mL de
sangre por helminto y por día, lo que significa que en
los niños infectados con más de 800 parásitos, pue­
de desarrollarse una anemia por deficiencia de hierro
(véase el Capítulo 61: Anemia y parasítosis). Parece
indudable el papel del estado nutritivo del hospedero
como factor predisponente, puesto que es de regla
graves deficiencias nutritivas y alteraciones del co­
ciente pondoestatural en los niños con tricocefalosis
masiva.
La geofagia o "pica", observada en algunos casos
de tricocefalosis masiva, debe contribuir al incre­
mento de la infección, pero no seria la causa princi­
pal de la masividad, puesto que, cuando se trata la
anemia tricocefalósica, este signo habitualmente
desaparece.
Sintomatología
La mayoría de las infecciones por tricocéfalos son
asintomáticas. Los variados síntomas que a veces se
imputan a la presencia del T. trichiura pueden corres­
ponder a otras etiologías. La aparición de sintoma­
tología está condicionada por la carga parasitaria.
La tricocefalosis masiva se presenta en niños
desnutridos entre los dos y cinco años. Lo más lla­
mativo son los síntomas digestivos, caracterizados
por crisis disentérica_s �epetidas, con depos)ciones
mucosanguinolentas, pujo, tenesmo, dolores abdo­
minales, meteorismo y prolapso rectal. Las madres
de estos niños suelen advertir gusanos en la mucosa
rectal prolapsada. Pueden presentarse náuseas y
vómitos que impiden la alimentación, contribuyen­
do a la deshidratación del enfermo. Entre los sínto­
mas generales destacan la palidez y astenia (pro­
pias de la anemia), anorexia y el progresivo retardo
del crecimiento.
Llama la atención la intensa geofagia o "pica" de
algunos niños enfermos. La necesidad de comer tie­
rra llega a ser tan imperiosa, que los pacientes des­
piertan durante la noche para satisfacerla. Al curar la
parasitosis, este síntoma habitualmente desaparece.
En la infección crónica por T. trichiura, los pa­
cientes suelen presentar dedos en palillo de tambor.
En una recopilación hecha por Cooper y Bundy,
basada en 13 trabajos escogidos por haber utilizado
una metodología de estudio comparable, encontra­
ron la siguiente incidencia de síntomas y signos en
un total de 697 casos de tricocefalosis masiva: di­
sentería 8 I %, anemia (hemoglobina< 10 g/dL) 81%,
retardo del crecimiento (peso < 2 desviaciones es-·
tándar bajo la media de referencia) 7 I %, dedos en
palillo de tambor 40% y prolapso rectal 34%.
El pronóstico de la tricocefalosis es benigno en
las infecciones corrientes, pero se toma sombrio en
las formas masivas que dejadas evolucionar espon­
táneamente, terminan con la muerte. En general, el
niño sucumbe por anemia, por infecciones intercu­
rrentes o por complicaciones quirúrgicas (peritonitis,
intususcepción, etc:). El pronóstico varía de manera
favorable con la terapia específica y con el trata­
miento de la anemia.
Diagnóstico
El hemograma es normal en las infecciones le­
ves, pero en las tricocefalosis masivas revela ane­
mia hipocroma microcítica y eosinofilia elevada.
La anemia puede adquirir caracteres graves, con dos
millones de glóliulos rojos por mm', o aún menos,
y con una baja importante de la cifra de hemoglo­
bina. En algunos casos, hay aumento de eosinófilos
que pueden alcanzar entre 30 y 50%.
El diagnóstico de infección por tricocéfalos se
establece por el hallazgo de los típicos huevos de
T. trichiura en las heces. Se emplea el examen seria­
do de las deposiciones por técnicas de enriqueci­
miento, bastando tres muestras día por medio. Ade­
más, el diagnóstico parasitológico se puede hacer
por medio de la observación directa de los gusanos
al efectuar una rectoscopia o en la mucosa rectal
cuando se presenta prolapso. En casos masivos, la
cantidad de huevos en el examen directo de heces es
muy abundante.
Se utilizan diversas técnicas de laboratorio para
contar los huevos (véase la Sexta Parte: Diagnósti-
177
TRICOCEFALOS/S
PARASITOLOGIA MEDICA
co de Laboratorio). Este dato adquiere importancia
en los casos de anemia.
Tratamiento
El medicamento de elección es el mebendazol
que actúa inhibiendo la captación y utilización de la
glucosa por parte del helminto, sin afectar el meta­
bolismo celular del hospedero. El tratamiento debe
iniciarse con urgencia en la tricocefalosis masiva y
debe complementarse con una dieta rica en proteí­
nas y hierro. Administrado en dosis de 200 mg x 2
veces por 3 días, se obtiene curación en el 80 a 90%
de los casos. Los enfermos que siguen mostrando
huevos del T. trichiura en las heces ya no tienen
trascendencia clínica, porque ha disminuido la
masividad de la infección.
El albendazol, otro derivado benzimidazólico,
también se utiliza con éxito en esta parasitosis en
dosis única de 400 mg x 3 días, aunque su eficacia
en la erradicación de la infección pareciera ser algo
inferior al mebendazol.
Prevención
Se orienta a impedir la contaminación fecal hu­
mana del suelo, mediante una adecuada disposición
de escretas y la creación de hábitos de higiene per­
sonal. En la prevención individual, se aconseja la­
var cuidadosamente las verduras (lechugas, coles) y
ciertas frutas (fresas, frutillas) antes del consumo.
En los niños, debe crearse el hábito del lavado
minucioso de las manos después de jugar con tierra
y antes de la ingestión de cualquier alimento.
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C3pítulo 18
ANQU/LOSTOMOSIS
179
ANQUILOSTOMOSIS
CESAR NAQUIRA
Definición. Helmintosis intestinal causada por
alguno de los nematodos Ancylostoma duodena/e o
Necator americanus, o por ambos, que ocasionan
anemia, síntomas digestivos y generales. Sinónimo:
Uncinariosis.
Biología
Los parásitos. A. duonenale y N. americanus
pertenecen a la Familia Ancylostomatidae, a la cual
también pertenecen Ancylostoma ceylanicum, cau­
sante de la anquilostomosis en algunos países de
Asia y otros nematodos de animales (Ancy/ostoma
braziliense, parásito de perro y gato, y Ancy/ostoma
caninun, parásito del perro) que pueden ocasionar,
lesiones cutáneas (larva migrante cutánea) en el si­
tio de penetración de sus larvas,
Los adultos son gusanos cilíndricos, de color blan­
quecino, de 8 mm (macho) a 12 mm (hembra) de
longitud por 0,5 mm de diámetro (Figura 18-1 ).
Las características morfológicas e,ctemas más
importantes son:
a) Presentan la e,ctremidad anterior curvada ha­
cia el dorso en fonna de gancho; de allí la denomi­
nación de uncinarias (uncus=gancho).
b) Dimorfismo se,cual, caracterizado por la pre­
sencia en la e,ctremidad posterior del macho de la
bolsa copulatriz de fonna acampanada y la termina­
ción en punta en la hembra (Figura J 8-2).
La boca de los gusanos está provista de una
cápsula bucal con la presencia de ganchos, en nú­
mero de cuatro en A. duodena/e y de dos placas
cortantes en N. americanus, en la porción ventral de
la cápsula (Figura 18-3). La bolsa copulatriz es una
estructura rígida por la presencia de engrosamientos
llamados costillas que contiene los órganos copu­
latrices, cuya configuración es característica para
cada especie. Las vulvas de las hembras se abren a
diferentes alturas, según la especie; muy baja en A.
duodena/e y en el tercio medio en N. americanus.
Las características más importantes de la morfo­
logía o estructura interna de los gusanos adultos
son: el tubo digestivo en su parte alta muestra un
esófago provisto de un bulbo esofágico prominen­
te, apto para aspirar con fuerza el alimento y glán­
dulas salivales destacables. El intestino termina en
UCLA, Estados Unidos). (B) Ancylostoma duodena/e con la masa de succión en el interior de la cápsula bucal, en un
corte de intestino delgado. (Cortesía del Dr. Rodolfo Céspedes, Costa Rica).
Uncinarias
Ancy/ostoma
duodena/e
Necator
americanus
CAPSULA
BUCAL
2 pares de dientes
Láminas cortantes
BOLSA
COPULATRIZ
HUEVO
Figura 18-1. Ejemplares adultos de A11cylosto111a duode­
na/e.
Figura 18-2. Ancyldstóina
canus. Esquemas.
Figura 18-3. Extremidad anterior de los anquílostómidos. (A) Necator americanus. (Cortesía de la Dra. Maríetta Voge,
duodena/e y Necator ameri­
un ano posterior. En las hembras destaca el desarro­
llo del aparato genital que se aprecia como tubos
finos que envuelven el tubo digestivo.
Los gusanos se localizan en las partes altas del
intestino delgado, principalmente el duodeno. Se
adhieren a la mucosa intestinal mediante la cápsula
bucal, usando los ganchos (A. duodena/e) o las pla­
cas (N. americanus). Se alimentan de la sangre que
ingieren y de los restos de los tejidos que han des­
truido. La saliva de las glándulas salivales contienen
sustancias anticoagulantes, lo que les pennite evitar
la coagulación de la sangre; de ahí que, cuando se
movilizan a otro lugar del intestino, dejan una pe­
queñ'a úlcera sangrante, por lo que, a la cantidad de
sangre que se pierde por la ingesta del gusano (cal­
culada entre 0,25 a 0,3 mL/día por anquilost9mí­
deo ), se añade la pérdida por el sangrado de la úlcera
dejada por el gusano al moverse.
La hembra fecundada coloca entre 10.000 a 20.000
huevos diarios que tienen las siguientes característi­
cas morfológicas que permiten el diagnóstico del
parasitismo:
En condiciones normales de observación al mi­
croscopía, es dificil hacer la diferenciación de los
huevos de cada especie, pues son muy similares. Son
huevos ovalados de 60 a 70 µm por 30 a_ '}O µm. La
cáscara es delgada y hay generalmente Ún espacio
entre ella y el contenido del huevo, que puede ser de
una blástula con numerosos blastómeros (Figura
18-2). Dependiendo del tiempo de permanencia de
los huevos en el contenido intestinal, es posible ob­
servar una larva en el interior de la cáscara del hue­
vo, y aún, la larva eclosionar en las hecés recién.·
emitidas.
La larva eclosionada ya sea en las heces o en el
medio ambiente, es una larva rabditoidea, es decir,
presenta un bulbo esofágico. Estas larvas miden de
200 a 300 µm de longitud por 20 a 30 µm de diá­
metro y deben encontrar en el medio ambiente, con­
diciones favorables para su evolución.
La larva pasa por dos estadios evolutivos antes de
convertirse en larva filariforme, la cual morfoló­
gicamente se caracteriza por no tener bulbo esofá­
gico, está rodeada de la vaina que no ha desprendido
y constituye la forma infectante para el hombre (Fi­
gura 18-4).
Al ponerse la piel o mucosa del hombre en con­
tacto con larvas filariformes, éstas pierden su vaina
y penetran hasta alcanzar los vasos sanguíneos de la
piel o de la mucosa oral, en el caso de haber sido
ingeridas. Por vía sanguínea llegan hasta la circula­
ción pulmonar y luego atraviesan los alvéolos pul­
monares. En este pasaje sanguíneo, la larva va mu­
dando ¡¡,larvas de tercer, cuarto y quinto estadio
evolutivo hasta alcanzar la forma juvenil, la que será
deglutida, alcanzando el intestino, el cual será el
ANQUILOSTOMOSIS
PARASITOLOG!A MEDICA
180
Epidemiología
La forma infectante es la larva filariforme, la puerta
de entrada es la piel y rara vez, la mucosa oral. El
mecanismo de transmisión es el contacto con suelos
contaminados con la forma infectante del parásito.
El hombre es el único hospedero definitivo de A.
duodena/e y N. americanus. La anquilostomosis
está ampliamente difundida en el mundo, en las zo­
nas templadas y tropicales. En Latinoamérica y el
Caribe está presente desde el Sur de Estados Unidos
(paralelo 38° Norte) hasta Sudamérica (paralelo 34°
Sur), principalmente en zonas cuya ecología es favo­
rable para la presencia y difusión de la infección. Se
considera que los parásitos han sido introducidos al
continente americano desde Asia (A. duodena/e) y
Africa (N. americanus). En algunos lugares sólo se
encuentra una de las dos especies, y en otros, ambas
están presentes; incluso, en el mismo individuo.
La presencia del parasitismo se favorece por la
presencia de personas parasitadas que contaminan
con sus deyecciones el suelo. El suelo favorable para
el desarrollo y persistencia de las larvas debe tener:
humedad, temperatura elevada, sombra y detritus
orgánico. Estas condiciones se dan en circunstancias
especiales, principalmente en climas tropicales, más
raramente en minas de carbón o excavaciones he­
chas por el hombre, donde los trabajadores contami­
nen con sus heces el suelo y se encuentre humedad
y temperaturas elevadas. Estos elementos permiten
la persistencia de la larva filariforme envainada, has­
ta que pueda penetrar en la piel de un susceptible y
despojarse de la vaina.
El grupo etario más susceptible es el de niños de
corta edad que juegan en el suelo coritarninado y que
aún no han desarrollado algún mecanismo defensi­
vo, corno ocurre en la población adulta.
La falta de sistemas adecuados de eliminación de
excretas, principalmente letrinas en áreas rurales, el
bajo nivel educativo y la pobreza de la población
afectada, contribuyen a la persistencia de este para­
sitismo.
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Patología
Rhabdito,rle
Figura 18-4. Ciclo evolutivo de los anquilostómidos.
hábitat del adulto. Este pasaje por la vía sanguínea se
llama ciclo de Looss, que fue quien lo describió, y
suele durar de tres a cuatro semanas.
La longevidad de los adultos se estima en más de
seis años, lo que tiene irnportancia•1:n·personas que
han dejado hace algún tiempo los lugares de conta­
gio.
Puerta de entrada. La piel delgada de las zonas
interdigitales de los pies y las manos suelen ser las
zonas más frecuentes de penetración de las larvas
filariformes; en estos sitios u otros, se produce una
dermatitis que se manifiesta por sensación de ardor
y escozor; la piel aparece eritematosa, con edema e
incluso, aparición de pápulas y vesículas que des­
_aparecen a los pocos días, sin dejar huella. Estas
': lesiories de puerta de entrada suelen pasar desaper­
cibidas en las zonas endémicas.
181
TABLA 18-1
UNCINARIOSIS. EXPECTATIVAS DE HALLAZGOS CLINICOS SEGUN CANTIDAD DE HELMINTOS
CALCULADA POR RECUENTO DE HUEVOS EN LAS HECES*
N º de huevos por gramo fecal
Necator
Ancylostoma
Cálculo del número
de uncinarias
Intensidad de
la infección
Formas clínicas
1.100
2.200
50
Leve
Asintomática (portador)
2.200
4.400
100
Moderada
Oligosintomática
11.000
22.000
500
Intensa
Anemia+
22.000
44.000
1.000
Muy intensa
Hipersintomática
Anemia++
66.000
132.000
3.000
Intensísima
Grave, mortal: anemia++++
•Según P. Garaguso.
Ciclo de Looss. El paso de los estadios larvales
por la sangre suele cursar con escasas lesiones pul­
monares, pequeñas hemorragias e infiltrado de eosi­
nófilos, que dan poca sintornatología.
Anemia. Los gusanos adultos son hematófagos
y la causa inicial de la pérdida de sangre; sin embar­
go, la anemia que se produce depende, principalmen­
te, de dos factores: a) la alimentación balanceada o
deficitaria de hierro de la población parasitada, ya
que en las zonas endémicas, tropicales, el déficit de
hierro es frecuente en la dieta; y b) la intensidad y
duración de la infección: se ha intentado establecer
una correlación entre el número de gusanos y la
intensidad de la anemia, pero estas cifras son relati­
vas, pues parte de la sangre de la hemorragia intes­
tinal es absorbida y por ello tiene mayor importancia
la cantidad de hierro en la ingesta diaria. Cifras dadas
por diversos autores, señalan que lesiones leves a
medianas ocurren con menos de 500 gusanos, pero
por encima de esa cifra hay alteraciones más severas
o graves (Tabla 18-1).
Hipoalbuminemia. Adicionalmente a la pérdida
de sangre, hay pérdida de proteínas, que se agrava
en casos severos en que las lesiones intestinales
ocasionan una baja absorción de albúmina.
Malabsorción intestinal. Cuando el número de
gusanos es grande y la duración de la infección tiene
un tiempo prolongado, las pequeñas y numerosas
ulceraciones intestinales, así como las alteraciones
en las criptas intestinales y la reducción de las micro­
vellosidades, determinan un síndrome de malab­
sorción intestinal. Además se observa, en los casos
crónicos, infiltración inflamatoria de la lamina
propria: linfocitos, monocitos y eosinófilos.
En los casos de intensa anemia se observan caro-
bias en la médula ósea (hlperplasia), en el hígado
(degeneración centrolobulillar) y en el corazón (insu­
ficiencia cardíaca).
Sintomatologia
Las manifestaciones clínicas más importantes de
la anquilostornosis, están relacionadas a la anemia
que ella puede causar; sin embargo, ella está condi­
cionada al número de gusanos adultos, a la ingesta
o reserva de hierro de las personas y a la duración
de la infección. La anemia es microcítica hipocrómi­
ca, pudiendo llegar las cifras de hemoglobina a cifras
de 1-2 g/dL de sangre, en los casos más severos; y
en las zonas endémicas, cifras de 8-9 g/dL suelen··
observarse con frecuencia, sobre todo en niños y
gestantes, pacientes en que la palidez y debilidad
suelen estar presentes.
Las lesiones cutáneas de la puerta de entrada,
suelen pasar desapercibidas o confundidas con le­
siones banales de la piel. El paso de las larvas por los
pulmones, rara vez produce el sindrorne de Loeffler
con sintomatologia respiratoria.
La sintomatología digestiva es variable. En las
personas de zonas endémicas pueden faltar o ser
escasos los síntomas digestivos: dolor abdominal,
pérdida de apetito, náuseas, diarrea, etc. En perso­
nas recién infectadas, la sintornatología digestiva
puede ser más intensa, sobre todo si el parasitismo
es abundante.
Las personas con anemia severa, acompañada de
hipoalburninemia, suelen presentar edemas de miem­
bros inferiores hasta llegar a la anasarca, hepato­
megalia e insuficiencia hepática y cardíaca con dis­
nea, soplos cardíacos y en ocasiones, la muerte por
causas intercurrentes (bronconeumonia, insuficien­
cia renal, etcétera).
Se ha señalado que habría diferencias en la seve-
182
PARASITOLOGIA MEDICA
ridad de la sintomatología entre el parasitismo pro­
ducido por A. duodenale y N. americanus; de este
modo, a igual número de parásitos, A. duodenale
produciría cuadros más severos.
Identificación de especies de uncinarias: Necatorame­
ricanus y Ancylostoma duodena/e en el Departamento
de Cochabamba. Grac Med Boliv 1990; 14:111-4.
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considere necesario hacerlo, hay que realizar el méto­
El-Naggar HM, El-Shazly AM, El-Hahdy M. lmmune
do de Harada-Mori, que consiste en la incubación de
response in dogs infected with Ancylostoma duode­
dichos huevos en medio húmedo (tira de papel filtro
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Capítulo 19
ESTRONGILOIDOSIS
ANTONIO ATIAS
Definición. Infección producida por un pequeño
nematodo del género Strongyloides, más común en
las zonas tropicales y caracterizado por la produc­
ción de un cuadro digestivo o generalizado, de curso
crónico y pronóstico variable.
Biología
El Strongyloides stercoralis es un nematodo fi­
liforme muy pequeño, con un ciclo biológico en el
cual alternan generaciones de vida libre y de vida
parasitaria. La hembra parásita mide alrededor de 2
mm de largo, por 50 µm de diámetro; es de esófago
recto y su extremidad posterior es aguzada. Su hábi­
tat es la submucosa del intestino delgado, principal­
mente del duodeno, pero en infecciones masivas
puede invadir todo el intestino delgado y grueso y,
eventualmente, alcanzar los conductos pancreático
y biliar. En el espesor de la mucosa y de la submucosa
coloca huevos de 50 µm, muy parecidos a los de las
uncinarías. De los huevos emergen larvas rhabti­
difomies de 200 µm y con típico esófago en masa, las
que atraviesan la pared intestinal hacia el lumen y
desde allí son expulsadas al exterior con las heces del
huésped. Más raramente, los huevos suelen alcanzar
el lumen intestinal y eliminarse como tales, dando
lugar a larvas rhabditiformes en el medio externo.
La larva rhabditiforme puede continuar el ciclo
mediante tres modalidades posibles (Figura 19-1):
Ciclo directo. La larva se alimenta en el medio
ambiente de materia orgánica que encuentra en el
suelo húmedo, sufre dos mudas y al cabo de dos o
tres días se transforma en una larva filariforme, de
unos 700 micrones de longitud, con esófago cilíndri­
co, la que ya no se alimenta y constituye la fonna
infectante para el hombre. Permanece en el suelo por
períodos cercanos a cincuenta días. Puesta en con­
tacto con la piel del hombre, la penetra y alcanza la
circulación general por los vasos venosos y linfáti­
cos; llega, luego, al corazón derecho y pasa al pul­
món. En esta etapa ha aumentado de tamaño; es u�a
larva adolescente o juvenil que rompe el endoteho
capilar y la pared de los alvéolos pulmonares, as­
ciende por el árbol respiratorio a través de los bron­
quiolos, los bronquios, la tráquea y la laringe, alean-
za la faringe, donde es deglutida, y pasa al tubo
digestivo, descendiendo hasta llegar a la parte alta
del intestino delgado. Penetra la mucosa intestinal
dando origen a una hembra partenogenética, la cual
comienza la postura de huevos. Se completa así el
ciclo biológico.
Ciclo indirecto. Las larvas rhabditiformes que
se encuentran en el suelo, en vez de evolucionar
hacia larvas filariformes, dan origen a hembras y a
machos de vida libre. Esta hembra es diferente a la
partenogenética: es rhabditifonne (con esófago en
masa), de 1 mm de largo por 50 a 75 µm de diáme­
tro. De los huevos colocados por la hembra, emer­
gen larvas rhabditiformes que, luego de algunas
mudas, dan origen a larvas filariformes, las cuales
constituyen las formas infectantes para el hombre,
y a través del contacto con su piel, inicia� el ciclo
de infección antes descrito. En raras ocasmnes las
larvas rhabditiformes generadas en este ciclo indi­
recto pueden, a su vez, evolucionar hasta transfor­
marse en nuevos gusanos adultos de vida libre.
Autoinfección o infección endógena. Algunas
larvas rhabditiforrnes no alcanzan a salir al exteríor
y a nivel de la parte baja del intestino delgado o en
el colon, se transforman en larvas filariformes. Otras
veces, restos de heces pegadas a los márgenes del
ano pueden contener larvas rhabditiformes que ma­
duran en este sitio como larvas filariforrnes, las cua­
les penetran el intestino o la piel perineal, alcanzan
la circulación general y continúan su ciclo.
Epidemiología
La estrongiloidosis es prevalente en extensas
áreas de clima tropical de Asia, Africa y América.
A medida que las zonas geográficas se alejan del
trópico, la estrongiloidosis se hace más escasa. No
tiene predilección por ninguna edad y es más fre­
cuente en los adultos. En América Latina existen
regiones de Brasil y del Perú con cerca del 60% �e
la población infectada. En Chile, se han descrito
casos esporádicos.
Las condiciónes del medio ambiente favorables
para el desarrollo y la diseminación del S. stercoralis
184
PARAS/TOLOG/A MEDICA
ESTRONGILO/DOSIS
especie del helminto, el Strongyloidesfi1elleborni,
que es habitual en los monos del Viejo Mundo.
Patología
HOMBRE
Piel
AMBIENTE
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l, ú�evos.1--... - _
Figura 19-1. Ciclo evolutivo de Strongyloides stercoralis, Las larvas rhabditifonn es expulsadas al exterior con las heces
del hospedero, pueden continuar el ciclo mediante tres caminos: (a) ciclo directo, con fonnación de larvas filarifonnes que
penetran la piel; (b) ciclo indirecto, cuando en el suelo dan origen a hembras y machos de vida libre, los que generarán
secuencialmente huevos, larvas rhabditifom1es y larvas filarifonnes; y (c) autoinfección o infección endógena, con
transfonnación en larvas filarifonnes, sin salir al exterior, Las larvas filarifonnes, luego de hacer el ciclo de Looss, se
establecen en el intestino delgado y llegan a adultos,
son similares a las requeridas por las uncinarias:
clima tórrido, con elevada humedad ambiental y un
suelo que sea propicio para la generación de las
formas evolutivas de los parásitos, Por este motivo,
habitualmente es frecuente la infección simultánea
por ambos nematodos, pero en algunas regiones es
mayor la tasa de infección por uncinarias, aunque
ocurre lo inverso en ciertas zonas de Brasil y de
Colombia,
Algunas cepas de S, stercora/is tienen preferen­
cia por seguir el ciclo directo y otras, el ciclo indi­
recto de desarrollo. Pero, en apariencia, serían las
condiciones del medio ambiente las determinantes
del ciclo escogido, La generación de gusanos de
vida libre es más frecuente en los climas tórridos,
porque las condiciones ecológicas son más favora­
bles para su desarrollo, En cambio, en las zonas
subtropicales o templadas, se observa con más fre­
cuencia el ciclo evolutivo directo.
La mantención de la infección en un individuo
y la persistencia de esta infección en personas que
han emigrado de zonas endémicas, se explica por el
mecanismo de autoinfección, en el cual los gusanos
parásitos generan una sobreinfección endógena, in­
dependiente del medio ambiente.
El S. stercora/is es un parásito det' hombre, pero
también se produce infección natural en el perro, el
gato y algunos monos como el chimpancé, el oran­
gután y el gibón. Probablemente, la influencia de
estos hospederos para la infección del hombre sea
escasa y sólo el perro podría constituir una fuente
potencial de infección del hombre..
En algunos lugares de Africa (Camerún, Etio­
pía) se presenta la infección del hombre por otra
En los puntos de entrada cutánea de las larvas
filariforrnes, se puede inducir prurito seguido de una
pequeña pápula y edema. Al pasar por el pulmón, las
larvas ocasionan destrucción de alvéolos, engrosa­
miento de tabiques interalveolares y de bronquiolos,
infiltración celular especialmente de eosinófilos,
transudado de plasma y pequeñas hemorragias. La
invasión intestinal se puede acompañar de un au­
mento de la actividad peristáltica del intestino. Fre­
cuentemente, la mucosa intestinal no presenta alte­
raciones de importancia; pero a veces se describe
una enteritis catarral, edematosa y ulcerosa. Las
formas ulcerosas suelen afectar extensas zonas del
intestino delgado.
La sensibilización frente al parásito se manifiesta
por una intensa eosinofilia tisular y periférica, y por
urticaria crónica. En pacientes sometidos a terapia
con corticoesteroides, inmunocomprometidos, SIDA,
trasplantados de órganos, neoplásicos, etc., se han
descrito cuadros severos y a menudo fatales debido
a una hiperinfección sistémica, con la presencia de
larvas en diversos órganos y tejidos, que producen
reacciones inflamatorias o granulomatosas (Figura
19-2).
Sintomatología
Con frecuencia, la estrongiloidosis es asintomá­
tica o provoca escasas molestias. Cuando éstas ·se
presentan, la sintomatología se caracteriza por tras­
tornos cutáneos, pulmonares y digestivos, acompa­
ñados de hipereosinofilia.
En la piel se produce un eritema muy pruriginoso
en el punto de entrada de las larvas. En ocasiones,
las larvas filariforrnes deambulan creando trayectos
185
serpiginosos en la piel, lo que se conoce como larva
currens, similar a las larvas migrantes cutáneas pro­
vocadas por uncinarias de animales (véase el Capí­
tulo 38: Larvas migrantes). Las larvas invaden la piel
a nivel de la región perineal y son extraordinariamen­
te móviles, creando un rash serpiginoso que avanza
muy rápido (más de 5 a 10 cm/hora), casi a la vista
del médico que examina, y su duración es sólo de
horas o días. Las zonas más afectadas son las na!- .
gas, las ingles y el tronco. Se diferencia del rash de
las larvas migrantes cutáneas fundamentalmente
porque en ésta se comprometen las extremidades y
la zona de piel por donde penetraron las larvas, el
avance del camino serpiginoso es más lento (alrede­
dor de 1-2 cm/día) y evoluciona en un mayor tiempo,
habitualmente algunas semanas, antes de extinguir­
se. Además y en relación con la piel, en ocasiones
se ha descrito una urticaria crónica inespecífica que
compromete las muñecas y los tobillos.
Los síntomas pulmonares atribuidos al paso de
las larvas durante el ciclo de Looss se observan rara
vez y en este caso, pueden manifestarse desde una
bronquitis asmatiforrne hasta un síndrome de Loefller,
propiamente tal.
Los síntomas digestivos se caracterizan por dolor
que puede ser epigástrico o difuso abdominal y de
carácter cólico, náuseas, vómitos y diarrea pertinaz.
En infecciones intestinales severas 'y debido a la en­
teritis ulcerativa producida por el parásito, se produce
un síndrome de malabsorción, con grave trastorno en
la absorción de grasas y vitaminas liposolubles, con
deposiciones esteatorreicas y compromiso progresi­
vo del estado general. Producto de esta enteritis, el
estudio radiológico permite observar imágenes que
pueden ir desde edema duodenal con pliegues de la
mucosa, hasta ulceraciones y otras alteraciones seme­
jantes a la enfermedad de Crohn.
Los dramáticos casos de infección generalizada,
con hiperinfección por larvas filariforrnes, se presen­
tan en pacientes con tratamiento con corticoes-
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Figura 19-2. Secciones histológicas de intestino delgado con larvas de Strongyloides s/ercoralis en un caso de infección
masiva (Cortesía del Dr. Rodolfo Céspedes, Costa Rica).
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teroides, inmunosupresión o desnutrición. En la piel
se puede observar un intenso síndrome purpúrico. A
nivel pulmonar se presenta tos y broncoespasmo, y
en algunos pacientes se puede presentar una enfer­
medad pulmonar severa o un síndrome de distrés
respiratorio del adulto; y el examen radiológico re­
vela infiltrados pulmonares que en todo caso, son
indistinguibles de otras etiologías comunes en 'el
paciente inmunocomprometido. El compromiso di­
gestivo comienza en fonna insidiosa con anorexia,
dolor abdominal progresivo, náuseas, vómitos y dia­
rrea, síntomas que se explican por la masiva inva­
sión de la mucosa intestinal por los helmintos. La
enteritis provoca diversos grados de malabsorción,
esteatorrea, enteropatía perdedora de proteínas y
hemorragias. Por otra parte, la enteritis con el edema
y ulceraciones intestinales, facilita la invasión por
microorganismos enteropatógenos. También la hi­
perinfección puede comprometer otros órganos que
normalmente no están involucrados como el cere­
bro, hígado y vías urinarias.
En la hiperinfección por S. stercoralis no es fre­
cuente la eosinofilia elevada, posiblemente debido a
la inflamación aguda y al uso de corticoides. Aun­
que, en general, la eosinopenia es considerada un
signo de mal pronóstico, probablemente sea produc­
to de la brevedad de la enfermedad y de la terapia
inmunosupresora más que de la infección parasitaria
masiva.
Podría suponerse que los pacientes VIH positi­
vos debieran ser altamente susceptibles al síndrome
de hiperinfección por S. stercoralis. Pero por otra
parte, se ha descrito que la infección HTLV-1 se
asocia con un aumento de larvas de S. stercoralis en
las heces en pacientes con estrongiloidosis, lo cual
estaría relacionado con la supresión, en estos casos,
de la respuesta lgE.
La mortalidad en la estrongiloidosis diseminada
es elevada debido a la hiperinfección parasitaria e
invasión bacteriana, asociada a la desnutrición y fa­
llas de las defensas del paciente inmunocompro­
metido.
Diagnóstico
¡
1
1
1
!,
ESTRONG/LOIDOSIS
PARAS!TOLOGIA MEDICA
El diagnóstico de la estrongiloidosis es comple­
jo. Clínicamente se sospecha en pacientes que pro­
vienen de zonas endémicas, con manifestaciones
cutáneas, dolor abdominal y diarrea, con eosinofilia
elevada; es decir, elementos muy inespecíficos. De
allí la necesidad del diagnóstico específico mediante
la pesquisa del parásito o de anticuerpos.
El hallazgo de larvas rhabditiformes en las he­
ces es dificil, porque la carga parasitaria es baja en
la mayoría de los individuos infectados y su salida
por las heces es mínima e irregular. En infecciones
moderadas habría unas 25 larvas x g de heces; de allí
que en una muestra se detecta alrededor del 30% de
las infecciones no complicadas, aumenta alrededor
de 50% con 3 muestras y se aproxima a 100% con 7
muestras. El rendimiento es mayor si se emplea el
cultivo de heces, pero éste es un método caro y sólo
disponible en laboratorios de investigación. Una vez
encontradas las larvas, deben ser diferenciadas de
las de uncinarias, lo que requiere la necesaria prepa­
ración del observador. Si las muestras de heces re­
sultan negativas, se recurre a la búsqueda de larvas
mediante el Enterotest, en líquido duodenal obteni­
do por sondeo duodenal.
La prueba de ELISA es mejor que otras utiliza­
das debido a su sencillez, seguridad y costo. Presen­
ta una sensibilidad de alrededor de 85 a 90% y su
especificidad también es elevada, aunque puede dar
reacciones cruzadas con filaríosis y esquistosomosis
aguda. Si bien ELISA detecta lgG específica del
parásito, no permite suponer la carga parasitaria;
además, los niveles de anticuerpos pueden permane­
cer elevados por mucho tiempo después del trata-·
miento, lo que dificulta la diferenciación entre infec­
ción aguda y el periodo postinfección.
Tratamiento
Hasta el presente, si bien no se dispone de drogas
100% efectivas en el tratamiento de la estrongiloido­
sis, se utilizan derivados benzimidazólicos (tiaben­
dazol y albendazol) y el macrólido ivermectina que
producen curación entre 80- 90% de los casos.
El tiabendazol administrado 50 mg/k/día durante
3 días, constituyó por mucho tiempo la única droga
de elección en la estrongiloidosis; sin embargo, sus
efectos tóxicos son muy frecuentes (ver el Capítulo
66: Tratamiento de .las Parasitosis y Tablas Tera­
péuticas). El albendazol en dosis de 400 mg diarios
por 3 días o de 400 dos veces al día durante 3 días,
tiene similares efectos curativos con menores efec­
tos secundarios.
La ivermectina en dosis de 100 microgramos/kg
en dosis única o de 200 microgramos/kg/día por 2
días, ha demostrado eficacia parecida y con buena
tolerancia.
Prevención
La prevención de la estrongiloidosis es igual a la
de las uncinariasis, dada la similitud de sus mecanis­
mos de transmisión: evitar la contaminación fecal del
suelo, mejorar la calidad del agua de bebida y de
regadío, estimular el uso de calzado y promover una
efectiva educación sanitaria individual o general.
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Capítulo 20
189
ENTEROBIOSIS U OX!UR/OSIS
ENTEROBIOSIS U OXIURIOSIS
///
ANTONIO ATIAS
METODO De GRAHAM
Definición. Infección habitualmente delipo fa­
miliar producida por el E11terobi11s vermicularis,
nematodo de dificil erradicación, conocido vulgar­
mente como oxiuro o "pidulle", que produce diver­
sas molestias, entre las que se destacan el prurito
anal y las perturbaciones nerviosas.
Sinonimia: oxiuriasis, pinworm o threadworm.
HUEVO
A
Biología
El E11terobi11s vermic11laris es un pequeño nema­
todo blanquecino y delgado como un hilo (Figura
20-1 y 20-2). La hembra mide alrededor de 1 cm y
el macho 0,5 cm de longitud por 0,4 y 0,6 mm de
diámetro, respectivamente. La extremidad anterior
termina en una expansión cuticular, la cual puede
henchirse con líquidos tisulares, sirviendo al gusano
como medio de fijación a la mucosa del intestino
(Figura 20-3 y Lámina 13). A una boca formada por
labios que pueden expandirse, continúa un poderoso
esófago y el resto del tubo digestivo. Su extremidad
posterior es aguzada (de allí su nombre de "oxiuro"
cola aguzada), que en la hembra es recta y, en el
macho, enroscada. El resto de su estructura interna
está formada por un aparato genital muy desarrolla­
do. Si efectuamos un corte transversal, observamos
las expansiones alares, delgadas franjas de cutícula
que recorren, de derecha a izquierda, todo el cuerpo
del gusano; la musculatura se dispone en gruesos
haces. Los huevos son translúcidos, con una cara
plana y otra c,onvexa, de 50 a 60 µm y 30 a 30 µm
en sus diámetros mayor y menor, y contienen una
larva en su interior (Figura 20-4 y Lámina 14).
Su hábitat está en el ciego, aunque se le suele
encontrar en la parte terminal del íleon y en el colon
ascendente. Por medio de su expansión cuticular se
adhieren a la mucosa y permanecen adosados a la
pared del intestino.
El ciclo evolutivo del oxiuro se diferencia de los
demás helmintos intestinales por las particularida-
·1,,
=
2-5 mm
Figura 20-1. Esquemas de macho, hembra y huevo de
Enterobius vermicularis.
Figura 20-2. Ejemplares de Enterobi11s vermicularis.
Figura 20-3. Extremidad anterior de Enterobius venni­
cu/aris con su expansión cuticular.
des biológicas que presenta la hembra grávida y los
huevos (Figura 20-5). Después de la cópula, los
machos son eliminados con las heces y las hembras
grávidas, en vez de colocar sus huevos en el lumen
intestinal para su eliminación al medio exterior con
las heces del hospedero, como hacen otros helmin­
tos parásitos, emprenden una larga peregrinación a
lo largo de todo el intestino grueso y atraviesan el
esfinter anal. En el ambiente exterior, disminuyen su
movilidad, sufren violentas contracciones que rema­
tan con la eliminación de los huevos, los cuales son
colocados en grupos y aglutinados con una sustancia
pegajosa que los adhiere momentáneamente a la
región perineal y cara interna de los muslos, alcan­
zando un área hasta de 6 cm del ano. Esta migración
de las hembras y la postura de huevos ocurre en las
últimas horas de la tarde y en la noche. Luego de la
postura, la hembra muere.
Si bien los huevos larvados no son infectantes en
el momento mismo ge la postura, presentan una
maduración extraordinariamente rápida, pues nece­
sitan sólo de unas seis horas a la temperatura del
cuerpo y de unas treinta y seis horas a 20 ºC para
llegar a ser infectantes. Cada hembra de oxiuro
coloca alrededor de 11.000 huevos, muy livianos,
los cuales, luégo que se ha secádo Já sustancia aglu­
tinante que los mantenía adheridos a la piel, se
Figura 20-4. Huevos de Enterobius vermicularis. (A) Mé­
todo de diagnóstico basado en un trozo de cinta de celofán
engomado. (B) Aspecto de los huevos observados por dicho
método.
diseminan en la ropa interior y de cama, el suelo y
otras superficies.
El hombre se infecta a través de la vía digestiva
por ingestión e inhalación de los huevos del parásito.
Los jugos digestivos disuelven sus envolturas y la
larva se desarrolla a nivel del ciego, diferenciándose
en macho o hembra. La vida del oxiuro en el intes­
tino es de alrededor de tres meses.
Además de la vía digestiva, se ha descrito la
infección directa por vía rectal o retroinfección: al­
gunos huevos colocados en la región perineal, esta­
llan y las larvas resultantes pueden migrar al intesti­
no a través del esfinter anal y luego de recorrer el
colon se instalan en el ciego, alcanzando allí su ma­
durez.
Epidemiología
La enterobiosis se encuentra ampliamente dis-
ENTEROB/OS/S U OX/UR/OS/S
PARASITOLOGIA MEDICA
}90
lnlestino grueso
Adultos
·,
!
Intestino
delgado
Huevos
larvados
Larvas
HOMBRE
1
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·1'::
AMBIENTE
¡,
¡l
Figura 20-5. Ciclo evolulivo y mecanismos de transmisión del Enterobius vermicularis.
Región
periannl
tribuida en todo el mundo. La biología tan particu­
lar del E. vermicularis contribuye a la creación de
focos de contaminación alrededor del hospedero in­
fectado, siendo muy frecuentes las reinfecciones o
las sobreinfecciones y la infección intrafamiliar o
de convivientes, ya sea en el hogar o en estableci­
mientos con régimen de internado (colegios, asilos,
guarderías de niños, etc.). Los huevos contaminan
extensas áreas del hogar, los servicios higiénicos, la
ropa de cama y pijamas, los jabones, las toallas, los
juguetes, etcétera.
La hembra del gusano, al colocar sus huevos en
la región perianal durante la noche, contamina la
ropa interior y de cama. Así, la fuente principal de la
contaminación en el hogar está constituida por los
dormitorios. El intenso pmrito anal hace que, por el
rascado, se contaminen las manos y las uñas y, así,
fácilmente, se completa el ciclo de reinfección ano­
mano-boca durante el sueño. Por otra parte, a la
mañana siguiente, al hacer las camas y sacudir las
sábanas, los huevos se diseminan por toda la casa y,
especialmente, por los dormitorios y el cuarto de
baño. En muestras de polvo recogidas en casas de
oxiurióticos, suelen encontrarse huevos en la ropa
de cama, el suelo, los muebles y en los sitios eleva­
dos de las habitaciones, como el dintel de puertas y
ventanas, y en el baño. Los huevos, bajo el impulso
de las corrientes de aire, prácticamente flotan por
más de dos minutos antes de posarse sobre alguna
superficie. El origen de la contaminación del hogar
radica- seguramente, en el polvo contaminado que
los niños pueden llevar desde los sitios de juego o de
sus colegios, e iniciar así la infección de todo el
gmpo familiar. La ingestión de verduras y de fmtas
contaminadas con huevos de oxiuro constituye otra
fuente de infección.
La forma infectante es el huevo larvado. La vía
de infección más importante es la oral, por la inges­
tión e inhalación de los huevos, sea directamente del
polvo de las habitaciones contaminadas o por inges­
tión de alimentos contaminados. Otra vía de infec­
ción es la rectal, por el mecanismo de la retroinfección
o retroflexión, mecanismo perfectamente compro­
bado, pero cuya exacta importancia en la disemina­
ción de la enterobiosis no es fácil de evaluar.
No existe diferencia en la infección por sexo,
especialmente en la primera infancia; pero llegada
la edad puberal, las tasas de infección se mantienen
en los niños y decrecen en las niñas, debido a que
éstas, en general, observan con mayor precocidad
que los varones, las reglas de higiene. En los adul­
tos, la infección es semejante en ambos sexos, pero
es de observación corriente que muchos adultos
parecen no infectarse aun cuando estén sometidos a
ambientes contaminados; tal vez esto se deba a ra­
zones de higiene personal, aunque se sospecha la
191
existencia de algún grado de inmunidad alcanzado
con la edad, el cual no ha sido determinado hasta
ahora.
Probablemente, los niños que practican la
onicofagia tengan mayor probabilidad de rein­
fectarse, siendo frecuente esa manía entre los in­
fectados por E. vermicularis.
Por las particularidades biológicas de este pará­
sito, se pueden infectar diversos grupos de la pobla­
ción independientemente de las c o ndiciones
socieconómicas y de la higiene ambiental. En efecto,
la calidad de la eliminación de las excretas poco
influye en la diseminación de la infección, porque en
ellas no se encuentran los huevos del oxiuro. Esta es
una diferencia epidemiológica fundamental entre la
enterobiosis y las demás enteroparasitosis.
Los huevos de E. vermicularis, diseminados en
el polvo ambiental, mantienen su capacidad infec­
tante durante algunas semanas o meses y, luego, las
larvas contenidas en su interior no son capaces ya de
desarrollarse en el hospedero. Por otra parte, la via­
bilidad de los huevos en el medio ambiente varía
según la temperatura, la humedad y las radiaciones
ultravioletas. Se ha descrito la acción letal de las
temperaturas elevadas, una humedad ambiental baja
y la acción directa de los rayos solares sobre los
huevos del parásito. Los insecticidas y desinfectan­
tes comunes no tienen acción contra los huevos en
las dosis en que se usan habitualmente.
Patología
La parasitación por E. vermicularis no produce
lesiones macroscópicas en el intestino.
El prurito anal, nasal y vulvar se explica por un
estado de hipersensibilidad del hospedero. Además,
debe contribuir al prurito anal la acción mecánica
de reptación de los gusanos hembras en el momento
de la postura de los huevos. Posiblemente, este mismo
estado de hipersensibilidad sea el responsable de los
síntomas nerviosos y de los trastornos del sueño.
Es común la presencia de oxiuros y de tricocéfalos
en apéndices extirpados por una apendicitis aguda
(Figura 20-6). El cuadro quirúrgico no es producido
directamente por los parásitos; a lo más, los gusanos
pueden provocar microtraumatismos en la pared
apendicular y constituir, así, una puerta de entrada
a los gérmenes luminales, los cuales son, en último
término, los que desencadenan la inflamación del
órgano.
En el aparato genital femenino, además del pm­
rito vulvar y de la inflamación de la vagina (colpitis)
con producción de leucorrea, se han descrito com­
plicaciones más serias, aunque poco frecuentes. Las
hembras grávidas pueden introducirse por la vulva,
ascendiendo por la vagina, el útero y las trompas,
f92
PARAS/TOLOGIA MEDICA
ces con un rendimiento deficiente en los estudios,
que hace a sus profesores tildarlos de flojos. De esta
forma se conducen durante el día, de modo que lle­
gan cansados y agotados a la noche siguiente, para
reiniciar este tormento.
Los síntomas digestivos, los dolores abdomina­
les y los trastornos del tránsito no son de observa­
ción frecuente en esta parasitosis.
Diagnóstico
Figura 20-6. Sección histológica de un apéndice con un
oxiuro en su interior.
hasta alcanzar el peritoneo a través de las franjas de
la trompa. El peritoneo engloba allí al helminto como
a un cuerpo extraño y se produce una peritonitis
plástica localizada que ha obligado a intervenciones
quirúrgicas para extirpar un granuloma inflamatorio,
en cuyo centro se observa el oxiuro repleto de hue­
vos. Iguales lesiones se han descrito en el hígado y
en otras vísceras.
Sintomatología
Los síntomas cardinales de la enterobiosis son de
dos tipos: el prurito y los síntomas nerviosos.
El prurito es principalmente anal, nasal y vulvar.
El prurito anal es de predominio nocturno, especial­
mente cuando el hospedero está en la cama, dormido
o en vías de dormirse; es de intensidad variable, pero
suele obligar a rascarse con desesperación. Al obser­
var la región perineal, es común la presencia de
gusanos con activos movimientos de reptación. Fue­
ra de esta localización principal, y casi tan frecuente
como ella, es el prurito nasal, también desesperante.
Es de creencia popular relacionar la picazón nasal
con la parasitación por gusanos. Las niñas con oxiuros
suelen presentar un prurito mlvar muy intenso, que
obliga a consultar al médico. Casi siempre se acom­
paña de leucorrea, de modo que los especialistas se
plantean el diagnóstico diferencial entre enterobiosis
y vulvovaginitis inespecífica o por tricomonas.
Los síntomas nerviosos son variados y derivan
de las alteraciones del sue1io nocturno y sus lógicas
consecuencias diurnas. Los niños sufren especial­
mente de insomnio, o bien, si han conciliado el sue­
ño, se mueven inquietos en la cama, hablan dormi­
dos o tienen pesadillas e, incluso, llegan al sonambu­
lismo; muchos presentan brw,:ismo o acto de hacer
rechinar los dientes mientras dliennen. Al día si­
guiente, los niños aparecen pálidos, ojerosos, de
aspecto apático, o bien, están inquietos, muchas ve-
La sospecha clínica está basada en el prurito anal
y nasal, acompañado de molestias nerviosas. Si se
comprueba la existencia de más de un miembro del
grupo familiar o convivientes que presenten sínto­
mas parecidos, la sospecha de la parasitosis es aún
mayor.
El diagnóstico de certeza se efectúa mediante el
hallazgo de los gusanos o de sus huevos. Los gusa­
nos se identifican por su pequeño tamaño, su color
blanquecino y su aspecto filiforme, lo que los dife­
rencia de otros helmintos, proglótidas o larvas de
moscas, los cuales también pueden encontrarse en
las inmediaciones de la región perineal o en las de­
posiciones.
La búsqueda de huevos se efectúa mediante la
prueba de la cinta adhesiva de papel transparente o
método de Graham. Esta cinta o papel scotch, debe
aplicarse efectuando repetidas locaciones en la re­
gión perineal, alrededor del ano y en los pliegues
interglúteos y, luego, colocarse sobre un portaob­
jetos. Conviene hacer esta maniobra al despertar el
paciente y antes del aseo matinal. El examen se efec­
túa diariamente, usando una placa, hasta completar
cinco o siete días en total. Los huevos atrapados en
la cinta adhesiva se conservan largo tiempo y se
pueden observar fácilmente al microscopio.
El examen de las deposiciones es de bajo ren­
dimiento en la enterobiosis, porque los huevos ha­
bitualmente no se encuentran en las heces, salvo si
algunas hembras son destruidas antes de alcanzar
las márgenes de ano. Por ello, sólo uno de cada
cinco o diez infectados oxiurióticos presenta hue­
vos del helminto en sus heces.
Para un estudio racional de la infección y de su
erradicación, es aconsejable extender el diagnóstico
a todos los convivientes del grupo familiar o institu­
cional, con preferencia a los niños.
Tratamiento y profilaxis
La terapéutica racional comporta:
a. Tratamiento específico
b. Medidas higiénicas personales
c. Medidas sanitarias generales
ENTEROB/0S/S U OX/URIOS/S
Tratamiento específico. Se dispone de tres bue­
nos medicamentos con similar eficacia terapéutica,
útiles en una sola dosis: los derivados benzomida­
zólicos y el pamoato de pirantel.
Los benzomidazólicos, fundamentalmente el me­
bendazol y el albendazol, actúan sobre los gusanos
impidiendo la utilización de glucosa, lo que implica
una depleción de glucógeno y una disminución de
la formación de ATP, esenciales para la supervi­
vencia y reproducción del parásito. El pirantel ac­
túa bloqueando el sistema neuromuscular e
inmovilizando a los gusanos.
La prescripción de estos medicamentos es en dosis
única por un día:
- Mebendázol 200 mg (adultos y niños).
- Albendazol 400 mg (adultos y niños).
- Pamoato de pirantel 750 mg (adultos) y 10
mg/kilo de peso (niños).
Medidas higiénicas personales. Conviene ins­
truir a los enfermos sobre la biología y ciclo evolu­
tivo del parásito, aconsejándoles aquellas medidas
que eviten la diseminación de la infección en el ámbito
hogareño. Especialmente debe insistirse en que man­
tengan sus uñas cortas y que se cepillen con frecuen­
cia sus manos. Si existe, combatir la onicofagia.
Medidas sanitarias generales. Se dirige a eli­
minar el ambiente oxiuriótico que rodea a las perso­
nas infectadas. Es recomendable efectuar un minu­
cioso aseo de las paredes y de los pisos en dormito­
rios y cuartos de baño, cambio periódico y uso indi­
vidual de toallas, limpieza de juguetes, etcétera.
193
El tratamiento debe extenderse a todo el grupo
familiar, recibiendo simultáneamente, cada miem­
bro, la droga. Conviene recomendar la necesidad de
cambio de sábanas y de la ropa de dormir y aconse­
jar su exposición al sol o a la acción de una plancha
caliente.
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l
� Capítulo 21
TENIASIS
TENIASIS
195
ELSARUGIEROeISABELNOEMI
1,,
¡¡
,1
Definición. Infección por formas adultas de ces­
todos del género Taenia (Taenia saginata y Taenia
solium) que se desarrollan en el intestino delgado de
su único hospedero definitivo, el hombre. Los hos­
pederos intermediarios naturales son los ani aJi:s en
cüyostej1 os se alojan los metacestodos o formas
larvales (cisticercos), que en Taenia saginata es el
vacuno y en Taenia solium, es el cerdo. El hombre
puede sertambiéri hospedero intermediarioacciden­
tal de cisticercos de T. solium que pueden causarle
una grave enfermedad, la cisticercosis humana (véa­
se Capíiuio 40: Cisticercosis).
Biología
Taenia saginata y Taenia soliu'm son platel­
mintos de la clase Cestoda, familia Taenidae, cuyas
caracteristicas biológicas ya fueron comentadas (Fi­
gura 1-8) (véase Capítulo 1: El parásito). En su
etapa adulta, la T. saginata o "tenia del vacuno"
mide de 5 a 8 m de longitud (Figura21-1). Su extremo
anterior llamado escólex mide de 1 a 2 mm de diáme­
tro y tiene forma cuadrangular, lo que está dado por
el tamaño y distribución de sus órganos de fijación
(cuatro ventosas acetabulares, prominentes). Care­
ce, en cambio, de corona de ganchos, de allí su
nombre saginata que significa "inerme". Por esta
razón se propuso separar la especie saginata en un
género aparte, denominado Teaniarhynchus sagi­
natus.
La Taenia solium o "tenia de cerdo" mide de 3 a
5 m de longitud, posee un escólex más pequeño, de
0,5 a 1 mm de diámetro, piriforme, de cuatro ventosas
y una eminencia retráctil, el roste/o en el que se
asientan dos a tres docenas de pequeños ganchos
de dos diferentes tamaños, dispuestos en doble
corona, dándole su aspecto caracteristico y al que
debe su nombre de solium o armada (Lámina'l5).
El escólex, este pequeño órgano, mantiene al
gusano fijado a la mucosa intestinal. Se continúa por
una zona pequeña, relativamente indiferenciada, lla­
mada cuello que es el órgano generatriz de las uni­
dades anatomofuncionales, las proglótidas.
En la zona del cuello hay células totipotenciales
de gran actividad metabólica y por tanto, muy sen­
sibles a la acción de fármacos que actúan en las fases
de replicación del parásito. La unión lineal de las
proglótidas forma una larga cadena o estróbila, la
que constituye el cuerpo del cestodo. Cada progló­
tida, estructura única entre los metazoos, es a la vez
unidad de alimentación y reproducción, ya que estos
gusanos son hermafroditas. Su sistema de alimenta­
ción es rudimentario, carecen de órganos especiali­
zados, absorbiendo los nutrientes a través del tegu­
mento de las proglótidas por osmosis y pinocitosis,
para lo cual el tegumento está recubierto por sole­
vantamientos o microtricos que aumentan su super­
ficie de absorción.
En ambas especies, las proglótidas más cercanas
al cuello son pequeñas e inmaduras y a medida que
en su interior van madurando los órganos repro­
ductores de ambos sexos, avanzan hacia el extremo
distal, siendo reemplazadas por nuevas proglótidas
inmaduras. Este proceso culmina en las proglótidas
grávidas, que se ubican al final de la cadena. Se
diferencian así a Jo largo de la estróbila,proglótidas
inmaduras, maduras y grávidas.
En T. saginata, las proglótidas grávidas son
rectangulares, de 1,5 a 2,2 cm de largo por 1 cm de
ancho, dotadas de fuerte musculatura, por la que
pueden reptar y forzar el esfinter anal, salir al exte­
rior con las heces o ser expulsadas en forma inde­
pendiente, causando alarma y desagrado en el pa­
ciente.
Las proglótidas grávidas de T. solium son más
pequeñas, más bien cuadrangulares (0,7 x 0,5 cm) y
menos musculadas, por lo que menos frecuentemen­
te salen al exterior en forma aislada. Cada proglótida
madura tiene plenamente constituidos los sistemas
genitales de ambos sexos, con sus conductos termi­
nales unidos en el poro genital. La fecundación se
realiza entre proglótidas próximas, favorecida por los
movimientos peristálticos normales del intestino. Una
vez fecundada, en la proglótida ahora grávida, los
órganos sexuales masculinos involucionan y el úte­
ro se repleta de huevos. En ambas especies, el aspec­
to del útero es característico: un vástago central
recorre la proglótida en toda su longitud y de él se
desprenden ramificaciones laterales. $e denominan
primarias las que emergen directamente del vástago
y secundarias o terciarias las ramificaciones sucesi­
vas· de las primarias.
._,...,
,t"'_f ·
F
Fig�r� 21-1. Ten_iasis. (A) Escólex de Taenia oli11111. (B) Escólex dé Taenia
saginata. (C) Huevo de Taenia sp. (D)
� _
_
Es trob'.la de Taema sª?""'ta
al fresco. (E) Proglot1da madura de Taenia soli11111, con menos de 12 ramificaciones uterinas
_
.
prnnanas. (F) Proglot1da
de Taenia saginata, con más de 12 ramificaciones uterinas.
f96
,. ��.-1··:
PARASITOLOGIA MEDICA
TENIASIS
}
1 ntestino delgado
Adultos
,------'----�
Prog)ótidas grávidas
Huevos
HOMBRE
'I
CARNIVORISMOt------------=-------=-1
VACUNO
Adultos
Proglótidas grávidas
Huevos
Embrión
Heces
hexacanto
'HOMBRE
CERDO- � - - - - - - ...
Cisticercos
Tejidos
Tejidos
definitivo. Por fecalismo, se contamina el ambiente exterior, El vacuno, hospedero intermediario, ingiere huevos al pastar
y desarrolla la forma larval (metacestodo), Cysticerc11s bovis, en sus tejidos, El ciclo se completa cuando, por
camivorismo, el hombre ingiere cruda, carne infectada de vacuno.
Comprimiendo una proglótida de T. saginata
entre dos portaobjetos y observándola al trasluz o
con la ayuda de una lupa, se pueden contar a un lado
del vástago central de 15 a 30 ramificaciones prima­
rias (siempre más de doce) lo que permite hacer el
diagnóstico diferencial de especie con T. soliwn en
cuyas proglótidas se cuentan 8 a I O ramificaciones
primarias (doce o menos), En general la estróbila de
T. sagina/fl tiene entre 1.000 a 2.000 proglótidas y la
de T. so/ium menos de 1.000.
Los huevos que repletan el útero miden 30 a 45
µm de diámetro, son esféricos u ovoides, con una
gruesa corteza radiada de color café que contiene
la oncosfera o embrión hexacanto con seis ganchos
refringentes, ordenados en haz, en su interior. Los
huevos salen al exterior en las heces, puesto que
los movimientos de las proglótidas pueden favore­
cer su vaciamiento dentro del intestino, o ser-ex­
pulsados COIJ éstfil; al exterior. Su aspecto miÚcis:. '
cópico 110 permite diferenciar las especies por lo
que, al encontrarlos durante el examen de las heces
de una persona infectada, se informa la presencia
de huevos de Taenia sp. (Lámina 16).
Estas especies parasitarias aseguran su manten­
ción en la naturaleza por su alto potencial biótico.
Cada proglótida puede contener miles de huevos
(hasta 80.000) que son inmediatamente infectantes
para los hospederos intermediarios. Bajo condi¡;io­
nes geoclimáticas favorables, los huevos pueden
permanecer viables en el ambiente por meses y hasta
por 335 días a 4 ºC.
Ciclo evolutivo de ambas tenias. Las teniasis
son ciclozoonosis, ya que requieren obligatoria-,
mente dos hospederos vertebrados diferentes para
mantenerse en la naturaleza (Figuras 21-2 y 21-3).
El hospedero definitivo natural de ambas teniasis
es el hombre; en !=Uyo intestino delgado se desarro­
llan los ejefuplares"adultos. Los hospederos interme­
diarios naturales son el vacuno para T. saginata y el
Heces
CARNIVORISMO 1===--=====-=-====-==---==-===- ==========1 FECALISMO
Cisticercos
Figura 21-2. Ciclo evolutivo de Taenia saginata, El hombre alberga al parásito adulto en su intestino y es el hospedero
i
�
:\·.:
Intestino delgado
�- --------
FECALISMO
197
Figura 21-3. Ciclo evolutivo de Taenia so/ium. El hospedero definitivo es el hombre al albergar al parásito adulto en
su in,testino. Elimina proglótidas maduras o huevos al ambiente exterior. El hospedero intermediario es el cerdo al ingerir
por fecalismo huevos de la tenia y formar en sus tejidos el Cysticercus ce/lulosae, forma larval o metacestodo. El ciclo
se completa cuando, por camivorismo, el hombre ingiere cruda, carne de cerdo infectada. El hombre, al igual que eJ.
cerdo, puede convertirse también en hospedero intermediario, puesto que puede infectarse con los huevos de la lombriz
y desarrollar una cisticercosis en sus tejidos.
cerdo para T. solium. Se ignora la razón por la cual
sólo los huevos de T. solium pueden infectar al
hombre, transformándolo en un hospedero interme­
diario accidental y provocándole la cisticercosis.
Ciclo biológico. Se inicia con la ingestión de
huevos por el vacuno o el cerdo. Bajo la acción de
los jugos digestivos se produce la eclosión de los
huevos y por la digestión de sus cubiertas se liberan
y activan las oncosferas que, mediante sus ganchos
y secreciones líticas, penetran la pared del tubo di­
gestivo y por vía sanguinea o linfática se diseminan
por todo el organismo del animal, desarrollándose el
cisticerco en un plazo de 60 a 90 días.
Los cisticercos de ambas tenias son morfo­
lógicamente semejantes (Figura 40-1). Se presentan
como p�queñas vesículas quísticas d�,Q,5 a 1 cm. de
diámetro, con líquido transparente su'interior.ªSu
pared externa o cápsula es muy delgada (0,6 a 2,5 µm
·en
de espesor) y translúcida. La visión de su superficie
con microscopia electrónica de barrido ha permitido
identificar una cubierta de microvellosidades de di­
ferentes tamaños, por lo cual su forma no es rígida
y al depositarlos en una superficie plana tienden a
extenderse; aunque en el ojo y otros parénquimas
pueden ser esféricos. La transparencia de la cápsula
permite visualizar en su interior una masa algo más
densa, blanquecina, que corresponde al escólex
invaginado de la especie adulta a la que pertenece el
cisticerco. Esta masa tiene movimientos propios, de
allí su nombre de cisticercus, que quiere decir quiste
con cola
La fuente de infección de teniasis para el hombre
es la carne cruda o insuficientemente éocida de va­
cuno o cerdo que contiene a la forma infectante, los
cisticer�os, los que deben ser ingeridos para que la
iiccióri'de los jugos gástricos, sales biliares y secre­
ciones pancreáticas activen la larva encapsulada,
..198
evaginándose el escólex, el que se fija a la mucosa
del intestino delgado por sus ventosas y/o ganchos.
Una vez fijado, el cuello del helminto inicia la gene­
ración de proglótidas hasta constituir, en cinco a
doce semanas, la tenia adulta que es capaz de expul­
sar proglótidas grávidas, repletas de huevos y reini­
ciar el ciclo. La tenia adulta puede vivir hasta 30 años
de no mediar tratamiento médico.
Epidemiología
\;
!
TENJASIS
PARASITOLOGIA MEDICA
Es una infección cosmopolita, de prevalencia
variable, puesto que su transmisión depende, en
gran medida, de las tradiciones culinarias de los
pueblos, las que a su vez están influenciadas por el
acceso económico al consumo de carne animal, así
como por factores geoclimáticos, culturales y religio­
sos. En el mundo destacan las elevadas prevalencias
en China y las naciones eslavas. En nuestro conti­
nente constituye un importante problema de salud
pública en México y Perú.
Un amplio estudio de prevalencia en población
general del área norte de la ciudad de Santiago de
Chile que analizó 70.642 exámenes parasitológicos
de deposiciones durante el período 1985 - 1994, se
determinó una tasa de infección de 86/100.000 y de
\os 61 casos detectados, se logró examinar 11 progló­
tidas que correspondieron todas a T. saginata. No
se encontraron diferencias estadísticamente signifi­
cativas respecto al sexo de los infectados por ambas
tenias is.
En esta infección, las frecuencias encontradas en
diversos estudios aumentan con la edad, siendo los
adultos los más afectados, lo que probablemente
guarda relación con el mayor consumo de carnes
insuficientemente cocidas..
En Chile la infección por T. saginata es más
frecuente que la infección por T. solium, en una
proporción de ocho a diez casos por uno, respecti­
vamente. Se supone que en la mayor frecuencia de
T. saginata influye por un lado, la preferencia de la
población chilena por el consumo de carne de vacu­
no y por otro, que la cisticercosis del vacuno, por ser
ésté un animal de gran tamaño, pasa inadvertida a la
inspección médico-veterinaria. Por su parte, el cerdo
es un animal coprofágico y este hábito aunienta sus
posibilidades de contraer cisticercosis masiva, ha­
ciendo fácil su detección en mataderos. Se destaca
que esta mayor frecuencia relativa de T. saginata es
netamente urbana ya que en las áreas rurales donde
los cerdos son criados, sacrificados y consumidos
en el ámbito domiciliario, sin pasar por inspección
médico-veterinaria, la T. so/ium es relativamente más
... ,..
común.
Desde el punto de vista· epidemiológico, el hom­
bre es un eslabón indispensable en la cadena de
Síntomas generales. Los más comunes son las
alteraciones del apetito, y aunque tradicionalmente
se asocia esta parasitosis con bulimia o aumento del
apetito y baja de peso simultáneamente, es más fre­
cuente observar anorexia o disminución del apetito,
así como marcada astenia y adinamia.
Síntomas digestivos. Se describe dolor abdomi­
nal especialmente epigastralgias, náuseas predomi­
nantemente matinales y constipación o diarrea.
Síntomas psicosomáticos. Son los más impor­
tantes en esta parasitosis. La irritabilidad y el cam­
bio de carácter son frecuentes, inducidos tal vez
por la eliminación de proglótidas, pero a veces, es­
tos trastornos preceden a la eliminación de trozos
de la lombriz. Otro hecho muy frecuente, es la sen­
sación de vergüenza que siente el paciente al sa­
berse parasitado, lo cual no tiene explicación satis­
factoria. A veces los enfermos comienzan a eliminar
proglótidas y se lo o·cultan a sus familiares más
cercanos. Otros piensan que su enfennedad es de
origen venéreo.
Síntomas alérgicos. Es frecuente el prurito, es­
pecialmente anal. Rara vez se observa urticaria u
otras manifestaciones de hipersensibilidad.
El signo único y característico de esta infección
es la expulsión espontánea e imprevista de proglóti­
das, lo que ocurre hasta en el 95% de algunas
casuísticas. Los trozos del parásito fuerzan el esfin­
ter anal y se deslizan por el periné y las extremidades
inferiores, provocando en el paciente una sensación
de asco y vergüenza.
En una casuística de 1.25? personas infectadas,
26 de ellas presentaron síntomas gastrointestinales o
psicosomáticos entre los que destacaron por su fre­
cuencia, la eliminación de proglótidas (95%), pru­
rito anal (77%), náuseas (46%), dolor abdominal
(45%), apetito aumentado (30%) y cefalea (26%).
En raras ocasiones, se han descrito complica­
ciones obstructivas en intestino, vía biliar y apéndice producidas por ejemplares adultos, proglótidas
y/o huevos de tenias y se ha descrito un caso de un
absceso tubo-ovárico. Pero, sin duda, la complica­
ción más frecuente y potencialmente más grave de la
T. solium, es la cisticercosis, patología que debe ser
descartada en todo paciente portador de esta teniasis
y en su grupo familiar, ya que el riesgo relativo de
infectarse para una persona que convive con un
parasitado se calcula en un rango variable de 2,95 a
9,05 en los diferentes estudios (ver Capítulo 40:
transmisión de esta zoonosis, ya que contamina el
ambiente con los huevos de estos helmintos, que
elimina en sus heces. El saneamiento ambiental bá­
sico deficiente, especialmente la inadecuada canali­
zación de las excretas humanas, así como la falta de
tratamiento de las aguas servidas que se usan en el
regadío, favorece la mantención de esta parasitosis
en la naturaleza.
Por otra parte, el potencial biótico de estos hel­
mintos es muy grande y está directam�nte relaciona­
do con su longevidad, el número de proglótidas
expulsadas por día, el número de huevos que contie­
ne cada proglótida y su viabilidad en los diferentes
sustratos y condiciones ambientales. Cada persona
parasitada puede eliminar hasta 700.000 huevos al
día, los que son inmediatamente infectantes y resis­
tentes a diferentes condiciones geoclimáticas, lo que
hace dificil el control de esta parasitosis.
Patogenia
Tal como su denominación popular de "lombriz
solitaria" lo indica, la mayoria de las infecciones por
estas tenias ocurre por un ejemplar único. No obs­
tante, se han descrito infecciones masivas por am­
bas tenias y aunque existe un caso de teniasis
saginata con 150 ejemplares, es más frecuente obser­
var la teniasis múltiple por Taenia solium, probable­
mente debido a la ingestión simultánea de un gran
número de cisticercos contenidos en carne de cerdo
masivamente infectada. Se han descrito incluso in­
fecciones mixtas por ambas tenias.
Los mecanismos de daño en las teniasis son
básicamente tres :
Toxialérgico. Los productos del catabolismo del
parásito pueden ser absorbidos causando algunos
de los síntomas generales y digestivos.
Expoliatriz. Corresponde a la sustracción de
nutrientes contenidos en el quimo digestivo del hos­
pedero. El daño que causan las tenias por este me­
canismo no es el más destacado.
Irritativo. El efecto de la adhesión del escólex a
la mucosa intestinal sería capaz, en algunos casos,
de provocar una leve inflamación catarral.
Sintomatología
Las teniasis producen sintomatología polimorfa,
generalmente de poca gravedad. La aparición de los
síntomas ocurre de manera habitual cinco a doce
semanas después de la ingestión del cisticerco.
Muchos pacientes son asintomáticos, pero algunos
experimentan síntomas psíquicos aún en el período
prepatente. En general¡ los, síntomas pueden subdi­
vié!ir1ie en generales;· digestivos, psicosomáticos y
alérgicos.
1
l
Cisticercosis).
Diagnóstico
El conjunto del cuadro clínico,_ la anan:u;esis,
los factores de riesgo, los antecederiíés epidemioló­
gicos y la eliminación de proglótidas, son. elemen-
199
tos que ayudan a plantear la sospecha clínica. El
diagnóstico de certeza, se hace al visualizar las
proglótidas grávidas, las cuales deben ser recogidas
y depositadas en agua o suero fisiológico. Para la
recolección de las proglótidas es indispensable el
empleo de guantes, y un prolijo aseo de manos, ya
que si se trata de T. solium se corre el riesgo de
adquirir la cisticercosis.
Para el diagnóstico de la especie de tenia en las
proglótidas grávidas, se debe contar el número de
ramificaciones uterinas primarias que emergen a ca­
da lado del vástago uterino central: si tienen más de
12 ramificaciones se trataría de T. saginata y si son
menos, T. solium. Este procedimiento se hace com­
primiendo la proglótida entre dos portaobjetos y
observándola al trasluz a simple vista o con lupa.
Recientemente se ha comunicado la prueba de
ELISA para la detección de antígenos fecales espe­
cíficos de Taenia y las técnicas de biología molecu­
lar (PCR), que identifican el material genético del
cestodo en las deposiciones, técnicas que se hallan
en plena evaluación, con resultados promisorios.
El examen coproparasitológico y la prueba de
Graham pesquisa huevos de Taenia sp., los cuales
por ser idénticos entre sí, no permiten hacer el diag­
nóstico de especie.
Tratamiento
Una vez identificada la infección, es decir, si se
trata de T. solium o de T. saginata, se debe proceder
a su tratamiento. En el caso de la primera, se debe
hospitalizar al paciente, con las debidas técnicas de
aislamiento, para evitar el riesgo de cisticer\:osis.
El tratamiento farmacológico se puede efectuar
con prazicuantel o con niclosamida.
Prazicuantel. Se administra por vía oral. Se
absorbe bien. Su mecanismo de acción es aumentar
la permeabilidad al calcio por parte del parásito, lo
cual afecta su musculatura provocándole una con­
tracción generalizada con una consecuente paráli­
sis; daña además sus tegumentos. Su empleo se
asocia ocasionalmente a síntomas digestivos vagos,
cefalea, vértigos, somnolencia, sudoración, fiebre,
urticaria e hiperglicemia. Su uso está contraindica­
do durante el embarazo. Tendria un 100% de ren­
dimiento terapéutico. La dosis recomendada es de
10 mg/kg en una dosis (dosis máxima: 600 mg).
Niclosamida. Se administra por vía oral. Actúa
sólo en el lumen intestinal y no se absorbe. Inhibe la
fosforilación oxidativa mitocondrial del parásito.
Las dosis totales recomendadas son: en niños de 511 kg; 500 mg; entre 11-34 kg, l000 mg; en niños
de más de 34 kg, 1.500 mg y en los adultos, 2.000
mg.
200
Capítulo22
PARASITOLOGIA MEDICA
Se recomienda en la tarde y noche previos al
tratamiento, la ingesta de régimen líquido. La dro­
ga se administra en ayunas, y debe ser molida o
masticada, y deglutida con agua o té azucarado y se
administra primero la mitad de la dosis y una hora
después la otra mitad, seguido de un purgante sali­
no, el cual puede ser hidróxido de magnesio, una
hora_ más tarde.
Debe esperarse la eliminación espontánea de
toda la tenia, ya que el apresurar su eliminación al
tirarla, puede hacer fracasar el tratamiento, al rom­
per la estróbila y no eliminarse el escólex.
Se considera curado al paciente cuando elimina
el escólex o en su defecto, si en un seguimiento de
dos a tres meses no hay eliminación de proglótidas
o huevos del cestodo, detectados en el examen co­
proparasitológico seriado. Debe instruirse al pacien­
te para la búsqueda de proglótidas luego del trata­
miento.
Prevención
Individual. Se logra con la adecuada cocción de
carnes de vacuno y cerdo, previa a su ingestión.
Debe instruirse a los pacientes a defecar en recintos
en donde no lleguen sus heces a los potenciales
hospederos intermediarios. Además, es de suma
importancia el tratamiento de los casos de teniasis,
aunque sean asintomáticos.
Colectiva. Se debe insistir en la adecuada elimi­
nación de excretas humanas y el tratamiento de aguas
servidas, a fin de no contaminar el ambiente, y con
ello, los potenciales hospederos intermediarios. Fun­
damental es el control médico-veterinario de mata­
deros, decomisándose las carnes con cisticercosis.
Además, se debe prohibir la matanza clandestina del
ganado bovino y porcino y propender a la crianza
higiénica del ganado. Actualmente se encuentra en
fase de experimentación el uso de vacunas a nivel
veterinario.
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i
DIFILOBOTRJOSIS
PATRJCIO TORRES
Definición. Infección parasitaria por cestodos
del género Diphyl/obothrium cuyos adultos se desa­
rrollan en mamíferos y/o aves y los estadios juve­
niles se establecen en copépodos y peces teleósteos.
La difilobotriosis humana se refiere a la infec­
ción por adultos de Diphyl/obothrium spp.
Biología
Actualmente se reconocen alrededor de ochenta
especies de Diphyllobothrium distribuidas en dis­
tintas regiones geográficas. En Chile sólo se han
denunciado tres especies: Diphyl/obothrium latum,
Diphyl/obothrium dendritict1111 y Diphyllobothrium
pacificum, de las cuales sólo D. /atum y D. pacifi­
cw11 se han identificado en el hombre. Los comple­
jos ciclos vitales de Diphyl/obothrium spp. se cono­
cen escasamente y en ellos pueden distinguirse los
siguientes estadios de desarrollo: adultos - huevos coracidios - procercoides y plerocercoides (véase el
Capítulo 1: El parásito).
1
¡·..
_[
Diphyllobothri11m lalllm. E"i estado adulto se
localiza en el intestino delgado del hombre y otros
mamíferos ictiófagos (perros, gatos). También se
sabe que en el hemisferio norte son huéspedes algu­
nos mamíferos silvestres. El hámster (Mesocricetus
auratus) se utiliza como importante huésped expe­
rimental en investigaciones sobre taxonomía, por
ser susceptible a varias especies de Diphyl/obo­
thriwn.
El parásito adulto mide habitualmente, en el
hombre, 4 -1O m de longitud, pudiendo alcanzar los
25 m con una anchura máxima de 1,5-2,0 cm. El
escólex habitualmente con forma de espátula, mide
2-4 mm de longitud y está provisto de dos botrios
con los cuales puede adherirse a las vellosidades
intestinales El cuello mide alrededor de 1 cm de
longitud. El estróbilo presenta entre 2.000 y 4.000
proglótidas, en ejemplares maduros de pacientes
humanos, más anchas que largas o cuadradas. Aque­
llas proglótidas en cuyo útero se observan huevos
miden entre 10-15 mm de ancho por 2-5 mm de
largo; la forma del útero es variable y presenta va­
rias asas o espiras uterinas, que se extienden•-por
·- ·
delante hasta la zona· dél cirro.
D. /atum, al igual que otras especies del género,
difiere de otros cestodos que se desarrollan en el
hombre (Taenia spp., Hymenolepis spp. y Dipy­
lidium caninum) por presentar proglótidas provis­
tas de numerosos folículos vitelógenos y un atrio
genital y un poro uterino localizados en la región
ventral.
La superficie de los adultos de Diphyl/obothrium
spp. se encuentra revestida por un tegumento o
sincicio en cuya superficie se hallan los micrótricos,
estructuras que aumentan el área superficial de ab­
sorción y secreción, y posiblemente facilitan su ad­
hesión a la mucosa.
El parásito elimina gran cantidad de huevos (5075 µm de largo por 40-52 µm de ancho), a través del
poro uterino, los que presentan forma ovalada y un
opérculo en uno de sus extremos (Lámina 18). La
cápsula del huevo, constituida por esclerotina (pro­
teína conjugada con moléculas de quinona) es grue­
sa y lisa. Debajo de la cápsula, existe una envoltura
externa y otra interna (sincicio) que rodean al cigoto
y células vitelógenas asociadas. Los huevos, en el
momento de ser expulsados con los excrementos,
aún no inician su embriogénesis, para lo cual debén
llegar a un medio acuático (rios, lagos), donde en­
cuentren condiciones favorables de temperatura.
Luego de la embriogénesis, se desarrolla un estado
larvario que recibe el nombre de coracidio, que
conserva la envoltura interna del huevo (sincicio),
ya provista de cilios, que envuelve una oncósfera
con tres pares de ganchos.
El huevo se desarrolla a temperaturas de 1030ºC. A 18-20 ºC el coracidio se forma en diez a
doce días; a menos de 8 ºC, el desarrollo se inhibe.
Las concentraciones bajas de oxigeno en el agua
no permiten el desarrollo completo del coracidio
(metabolismo aerobio); tal desarrollo probablemen­
te también se vea influenciado por otros factores
fisico-químicos como pH, concentración de C0, y
salinidad.
Para que el coracidio se libere de la cápsula del
huevo, requiere la presencia de luz, cuya intensidad
y longitud de onda influyen sobre el proceso de
emergencia y, probablemente, estimula la libera­
ción de enzimas que desprenden el opérculo. De
esta manera, el coracidio que mide alrededor de 50
PARASITOLOGJA MEDICA
.. 202
PARASITOLOGIA CLINJCA
Intestino delgado
Adultos
(h)
(b)
'.11
i
¡¡
HOMBRE
INGESTION
DE PECES
AMBIENTE ACUATICO
il
li
11
huevos
Heces
inmaduros
(e)
Plerocercoide
(f,g)
peces
copépodo
(d)
�
(e)
Figura 22-1. Ciclo evolutivo de Diphyl/obothri11111 lat11111 en Chile: a) hospedadores definitivos: hombre,
perro y gato alojan al estadio adulto en el intestino delgado. b) huevos en ambiente de agua dulce. c) coracidio
desarrollo a partir del huevo. d) coracidio libre en el agua. e) procercoide desarrolla en el copépodo. f) puyes
al consumir copépodos se infectarían con los procercoides y desarrollan plerocercoides. g) salmónidos
introducidos y percas se infectarían al consumir puyes infectados con plerocercoides o copépodos con
procercoides. h) el hombre se infecta al consumir peces crudos ("cebiche") ahumados o sometidos á cocción
insuficiente; los perros y gatos se infectan principalmente al consumir las vísceras infectadas de los peces.
luyen parte del plancton del ecosistema acuático.
µm de diámetro se desplaza en el agua con ayuda de
En el tubo digestivo de este huésped, se produce la
sus cilios. La supervivencia de este estadio en el
eclosión de las oncósferas -la envoltura ciliada es al
medio acuático dependerá de sus reservas energétiparecer digerida por las enzimas de los copépodoscas (principalmente glicógeno), temperatura, pH y
que ingresan por acción mecánica de los tres pares
salinidad. En esta etapa, el coracidio no consume
de ganchos, y posiblemente por acción enzimática,
oxígeno y su metabolismo es anaeróbico.
al hemocele donde prosiguen su desarrollo origiLa emergencia de los coracidios requiere de 9º
nando un nuevo estado larvario denominado
25 C. Al incrementarse la temperatura,' el período
procercoide, el que se desarrolla hacia el sexto u
de formación y porcentaje de emergencia de los
octavo día (a 18-20 ºC). Mide 200 µm, presenta en
coracidios decrece; por el contrario, al disminuir la
su extremo posterior una estructura donde se alojan
temperatura, tal periodo y porcentaje se incrementan.
tres pares de ganchos (cercómero), en la región
El coracidio sobrevive 36-48 h a 18-24 ºC y hasta
anterior desembocan los conductos de algunas glán96 h a 5ºC.
El coracidio prosigue su desarrollo cuando es-.... dulas, cuyas secreciones presumiblemente ayudarían a esta' larva en·su desplazamiento por los tejiconsumido por los copépodos adecuados (microcrustáceos), Cyclopoida y/o Calanoida, que constidos del siguiente huésped. El parénquima presenta
!
/
¡·
J
numerosos corpúsculos calcáreos. A los catorce días
los procercoides se encuentran completamente de­
sarrollados alcanzando alrededor de 500 µm de largo.
El coracidio tiene baja especificidad con respec­
to a este primer huésped interrnedíario y se descri­
ben alrededor de cuarenta especies de copépodos de
agua dulce susceptibles a la infección en el hemis­
ferio norte. En Chile, aún se desconocen las espe­
cies de copépodos en que se desarrolla D. /atum.
El procercoide prosigue su desarrollo cuando
los copépodos infectados son digeridos por peces
que se alimentan de plancton. De esta manera in­
gresan por la pared estomacal o intestinal a la ca­
vidad corporal, donde desarrollarán un nuevo esta­
dio, el plerocercoide. El desarrollo y crecimiento de
los plerocercoides dependerá, entre otros factores,
de la temperatura ambiental, y podrán mantenerse
viables por varios años. Se les puede observar en
diversos órganos (hígado, gónadas, bazo), en la
cavidad corporal o músculos. En Chile, los plero­
cercoides de D. /atum se han descrito en Oncorhyn­
chus mykiss ("trucha arco iris") y Salmo trulla ("tru­
cha mam;m") en diversos lagos y ríos del sur del
país. Ambas especies de salmónidos fueron intro­
ducidas en Chile a partir de 1905, desde Alemania.
Por otra parte, a partir de 1989 se comprueba por
primera vez fa presencia de plerocercoides de D.
latum en peces autóctonos, tales como la perca
(Percichthys trucha) y los puyes (Galaxias ma­
cu/atus) los cuales presentan infecciones leves en
comparación a los salmónidos introducidos.
De esta manera, la infección de los salmónidos
podría suceder a través del consumo de copépodos
infectados con procercoides o de peces autóctonos,
especialmente Galaxias maculatus, infectados con
plerocercoides los cuales al llegar al estómago de
los salmónidos lo penetran para localizarse final­
mente en vísceras o músculos. En este último caso
los salmónidos actuarían como hospedadores para­
ténicos. Cuando la infección sucede por el consumo
de copépodos infectados con procercoides, y en el
salmónido evolucionan a plerocercoides, actuarían
como hospedadores intennediarios. Al parecer, los
salmónidos juveniles se infectarían más frecuente­
mente a través de copépodos y los adultos, de mayor
talla, principalmente por el consumo de otros peces;
según las evidencias existentes sobre dieta de los
salmónidos introducidos.
En el hemisferio norte los principales huéspedes
para D. latum pertenecen a los géneros Esox, Perca
y Lota. Los plerocercoides de D. latum, de color
blanquecino miden alrededor de 5-30 mm de longi­
tud, presentan un escólex retraído provisto de dos
botrios y un tegumento cubierto de micrótricos que
miden menos de 3 µm de longitud.
El principal huésped definitivo de D. /atum es el
203
hombre, el que adquiere este parásito al consumir
peces ahumados, crudos ("cebíche") o sometidos a
cocción insuficiente. Los plerocercoides, al llegar al
intestino, se fijan con su escólex e inician su creci­
miento y diferenciación hasta desarrollar el estado
adulto.
Experimentalmente, se ha observado en el lmm­
bre que este cestodo crece alrededor de 5 cm en
promedio diariamente. El gusano adulto inicia la
eliminación de huevos entre los veinte y treinta días
y puede vivir durante diez o quince años, y aun
hasta treinta en el hombre.
En Chile se ha denunciado infección natural y
experimental por D. /at11m en perros y gatos domés­
ticos. Los estudios en mamíferos silvestres son es­
casos y sólo existe un posible registro en zorros
(Dusicyon sp.).
Dip/ry//obot/rrillm de11dritic11111. El gusano adul­
to se desarrolla principalmente en el intestino del­
gado de diversas aves piscívoras (gaviotas, pelíca­
nos) y secundariamente en mamíferos (hombre,
zorros, osos) del hemisferio norte. En el hemisferio
sur se ha denunciado su presencia en Chile y Ar­
gentina. En Chile, se la identifica en gaviotas, Larus
dominicanus y Larus mac11/ipen11is, y en infeccio­
nes experimentales realizadas en perros y gatos
domésticos.
En Larus dominicanus y perros domésticos, los
adultos miden 60-11O cm de longitud, en infeccio­
nes experimentales de treinta y cinco a setenta y
cinco días. El escólex provisto de dos botrios, se
continúa con un cuello -más corto que en D. latum­
que da origen a un estróbilo que posee alrededor de
800 proglótidas. En el hombre, se han descrito gu­
sanos de hasta 2 metros de largo por 2 cm de ancho
en infecciones experimentales. En general, como en
otras especies de Diphy/lobothrium, la longitud de
estos parásitos depende, entre otras, de su
hospedador, del tamaño de la población parasitaria
y de la antigüedad de la infección. Las proglótidas
son más anchas que largas, pero la razón longitud/
anchura se incrementa en la región posterior.
El ciclo vital, en general es similar al descrito
para D. /atum. Los huevos del parásito son expul­
sados con los excrementos del huésped definitivo,
los que se desarrollan en el agua (lagos, ríos). Los
huevos tienen dimensiones variables, al igual que
en otras especies de Diphyl/obothri11m. En infeccio­
nes experimentales y naturales de gaviotas, perros
y gatos los huevos miden 51-69 x 34,0-52,0 µm.
El huevo, provisto de opérculo, desarrolla un
coracidio y los factores físico-químicos que influ­
yen.-,en su desarrollo y supervivencia son, en gene­
ral, similares a los de D. /atum. El coracidio tam­
bién requiere de luz como estímulo para emerger.
204
PARAS/TOLOGIA MEDICA
El ciclo prosigue cuando el coracidio es ingerido
por algunas especies de copépodos (Calanoida y/o
Cyclopoida) en cuyo hemocele se transforma a
procercoide; en Chile aún se desconocen las espe­
cies de estos huéspedes para D. dendriticum.
El estadio de plerocercoide se desarrolla en dis­
tintos peces de agua dulce (salmónidos, osméridos,
gasterosteidos) de Europa y Norteamérica. En Chi­
le se describén O. myldss, Oncorhynchus kisutch
("salmón coho'') y S. tr11tta, y se localizan en las
vísceras, cavidad corporal y musculatura. Los ple­
rocercoides presentan un escólex poco retraído y
micróticos generalmente más largos que los de D.
!atum (7-12 µm). Al igual que en D. !atum, en
algunos lagos del sur de Chile también se registra
la infección en peces autóctonos tales como percas
y puyes, estos últimos es posible que por su tamaño
menor que los salmónidos introducidos, trasmitan
con mayor frecuencia la infección a las gaviotas.
Las gaviotas, que son los hospedadores definiti­
vos más importantes, se infectan al consumir peces
moribundos o muertos, o a través de las vísceras
infectadas que eliminan los pescadores deportivos.
En Chile no se han descrito casos de infección
humana por D. dendritic11111, pero sí en el hemisfe­
rio no.rte. Tales infecciones suelen mantenerse sólo
por algunos meses, en contraposición a D. /a/11111
que puede vivir por varios años.
Experimentalmente, según distintas investiga­
ciones realizadas en el hemisferio norte y en Chile,
se ha comprobado en gaviotas y mamíferos (h�mster
y perros), que la eliminación de huevos se inicia
entre los siete y diecisiete días de contraída la infec­
ción.
Diphyllobothri11111 pacijic11111. El cestodo adulto
se desarrolla en el intestino delgado de mamíferos
marinos pertenecientes a la Familia Otariidae (en­
tre ellos "lobos comunes" y "lobos finos") en el
hemisferio norte y sur. En Chile se le ha denuncia­
do en Otaria jlavescens y Arctocephalus plzilippii.
La infección humana por este cestodo se registra en
América del Sur, en poblaciones del Perú y Chile,
y en el hemisferio norte, en Japón.
El estadio adulto, en el hombre, presenta un
escólex ovalado o en fonna de hoja provisto con dos
botrios y mide 1,3-2,5 mm de longitud por 0,6-1,5
mm de ancho máximo. El cuello es corto y la estró­
bila puede medir 0,5-2,0 metros de largo. Las pro­
glótidas son más anchas que largas (entre 5-1O mm
de ancho por 1,2-2,0 mm de largo) con útero central
provisto de espiras generalmente paralelas, pero
que también muestra una forma de roseta.
Sob(e el ciclo vital de este"parásit<i'exi_s'ten esca­
sos antecedentes, y se supone que es similar al de
otras especies de Diphyllobotlzri11111. Los huevos
PARASITOLOG!A Cl!NICA
205
1
miden 50-60 µm de largo x 36-40 µm de ancho y al
. ser expulsados con los excrementos, en el medio
acuático marino desarrollan un estadio de coraci­
dio. Según investigaciones experimentales, realiza­
das en Perú, el coracidio se desarrolla en tres días
a 22 ºC y al cuarto día es capaz de emerger, al
desprender el opérculo. Presentan 40 µm de diáme­
tro y la oncósfera presenta sus típicos tres pares de
ganchos. La influencia de otros factores físico-quí­
micos (luz, pH, salinidad, etc. ) en el desarrollo y
supervivencia del coracidio, no han sido investiga­
dos. Tampoco se han descrito hasta la fecha los
primeros huéspedes intermediarios, que posiblemen­
te son copépodos del plancton marino, en cuyo
hemocele se desarrollaría el estadio de procercoide.
Con respecto al segundo huésped intermediario,
se han mencionado algunas especies de peces ma­
rinos en la costa de Perú (Sciaena deliciosa, Trachi110/us paitensis, Galeichthys jordani, Serio/ella
violacea y Pai-a/ichthys adspersus); se plantea que
estos peces carnívoros actuarían como huéspedes
paraténicos y otros peces planctófagos serían los
verdaderos huéspedes intermediarios.
Los plerocercoides presentan un escólex retraí­
do con dos botrios, miden entre 5-10 mm de longi­
tud y se encuentran enquistados en el peritoneo y
pared estomacal. En el futuro se requieren investi­
gaciones sobre la localización muscular de los plero­
cercoides, por ser ésta de mayor importancia como
fuente de infección humana, y complementar su
descripción morfológica.
La infección humana sucede cuando el hombre
consume peces crudos (cebiche o similares), ahu­
mados o sometidos a cocción o congelamiento insu­
ficiente. En infecciones experimentales realizadas
en perros domésticos, se ha observado que los adul­
tos inician la eliminación de huevos hacia los cua­
renta y cinco y cincuenta y cinco días después de
ingerir los plerocercoides. Los mamíferos marinos
se infectan al consumir peces y, generalmente, pre­
sentan infecciones intensas.
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Epidemiología
La infección humana por Diphyllobothri11111 spp.
se encuentra directamente relacionada con el hábito
de consumir peces crudos, sometidos a cocción in­
suficiente a ahumados.
La infección por D. /atum se distribuye en las
regiones templadas y subárticas de Eurasia. La in­
fección humana se registra, principalmente, en el
norte de la Unión Soviética, cuenca del río Volga y
Finlandia, norte de Italia, Suiza y en áreas del río
o·áhli_bfü! Este cestodo, al parecer, fue introducido
por inmigrantes en el continente americano y la
infección existe en América del Norte, Estados
Figura 22-2. (A) Biotopo de salmónidos huéspedes de plerocercoides de D. la/11111 y D. dendritic11m. (B)
Adulto de D. /atum aislado en un caso humano. (C) Escólex, cuello y estróbilo inmaduro de D. latum. (D)
Corte transversal de un escólex deDyplzyllobothri11111 sp. (E) a (F) ProglótidasdeD. /a/11111. (G} Cirro y vesícula
seminal en un corte sagital·de proglótida�de·D:/a/11m. (H) Escólex, cuello y estróbilo inmaduro de D.
dendrilic11111. (1) y (J) Próglótidas de D. dendriticiti11. e= escólex; es= estróbilo; c= cuello; b= botrios; u= útero;
t= testículos y folículos vitelógenos; a= atrio genital; ci= cirro; vs= vesícula seminal.
20/í
PARASITOLOG/A MEDICA
Unidos y Canadá, así como en América del Sur, en
Argentina y Chile.
En algunos países como Finlandia, entre 19601978, la prevalencia de infección humana por D.
latwn disminuyó de un 18 a un 4,5% para alcanzar
en la actualidad un 1-2%. Sin embargo, en Japón se
observa una tendencia al aumento de esta infección
y se diagnostican alrededor de. cien casos anuales,
causados por varias especies de Diphy/lobothrium,
entre ellas D. nihonkaiense y D. pacificum transmi­
tidas por peces marinos y anádromos. En Canadá se
denuncian anualmente alrededor de veinticinco ca­
sos de difilobotriosis.
En la costa oeste de los Estados Unidos (Cali­
fornia, Oregón, Washington, Alaska y Hawaii), tam­
bién se observó un incremento de la infección entre
1979 y 1980. En Chile, el primer caso de infección
humana fue denunciado en I 950 por el profesor
Amador Neghme y colaboradores. Hasta 1993 se
habían· publicado alrededor de ochenta casos de in­
fección por D. /atum, lo que no representa de ningún
modo la magnitud real de la infección, por cuanto
muchos de tales casos permanecen en los archivos
de los laboratorios sin ser dados a conocer.
Diversos estudios epidemiológicos sobre ente­
roparasitosis indican que los focos principales de
difilobotriosis en ecosistemas de agua dulce se ha­
llan localizados en las cuencas de los ríos Toltén y
Valdivia en el sur de Chile. Investigaciones epide­
miológicas realizadas en 1951 en zonas ribereñas
de estas cuencas, demostraron prevalencias de 0,2 a
3,4% en los lagos Colico, Villarrica, Panguipulli y
Riñihue, siendo mayor la de este último sector. Aun­
que, en este último lago se ha logrado disminuir la
prevalencia de infección humana en los últimos
años a través de acciones educativas y tratamiento
de pacientes infectados.
La infección por plerocercoides de Diphyllo­
bothrium spp. suele presentar prevalencias e inten­
sidades altas en aquellos peces de mayor tamaño y
que proceden de los lagos; en los ríos, la infección
suele ser menor.
En distintos lagos del sur de Chile (Colico,
Caburga, Villarrica, Calafquén, Panguipulli,
Riñihue, Ranco, Maihue y Puyehue) se presentan
prevalencias de infección por D. /atum que fluctúan
entre un 4 y 78% en O. mykiss.
La contaminación fecal a través de sistemas de
alcantarillado que conectan con los lagos, o me­
diante la eliminación de excrementos humanos en
cursos de aguas (esteros, ríos), contribuye a la dise­
minación de los huevos de D. latum.
Por otra parte, las gaviotas, L, dominica1111s y L.
maculipennis, diseminan los huevos de D. dendri­
ticum en los ecosistemas de agua dulce, lo que con­
tribuye a la infección mixta de los salmónidos.
Diphyllobothrium dendriticum se ha identifica­
do en gaviotas de los lagos Llanquihue, Rupanco,
Puyehue, Calafquén, Riñihue, Caburga y en el río
Valdivia.
En general, no existe relación directa entre pre­
valencia e intensidad de infección en salmónidos e
infección humana, lo que puede atribuirse en parte
a que la mayoría de la población habitualmente
consume los salmónidos bien cocidos, resultando
en una baja prevalencia e intensidad de infección
humana, pero que debido a la eliminación de gran
cantidad de huevos por cada paciente infectado (2040 millones diariamente) se posibilitan posterior­
mente elevadas prevalencias e intensidades de in­
fección en los salmónidos. Por otra parte, la infec­
ción muscular por plerocercoides de Diphyllobo­
thrium spp. varía en los distintos lagos, así como el
predominio de cada especie (D. lalllm y D. dendri­
ticum). Además, los mamiferos, incluyendo al hom­
bre, son poco susceptibles a la infección por D.
dendriticum, y en Chile no se ha demostrado infec­
ción natural en mamíferos.
Con respecto a D. pacificum se han publicado
alrededor de catorce casos de infección humana en
Chile, especialmente en el sector comprendido en­
tre el centro y norte del país. También se ha descrito
infección en perros domésticos. La infección en
mamíferos marinos de las costas chilenas puede
presentar altas prevalencias e intensidad media. La
infección humana ocurre al consumir peces mari­
nos preparados como "cebiche", "sushi", "sushimi".
Sólo en la cpsta peruana se han comprobado expe­
rimentalmente algunos peces como hospedadores
intermediarios para D. pacificum.
Numerosos casos de difilobotriosis humana por
D. pacificum se registran en la población humana
de la costa peruana. En la población general de
algunos sectores se señala entre un 0,02 y 0,09% de
prevalencia en las localidades de Arequipa y en la
costa del sur del Perú.
PARASITOLOG/A CLINICA
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Patología
La acción patógena de Diphy/lobothri11111 spp.
deriva de la acción tóxica y alérgica que ejerce sobre
el huésped. Por su gran tamaño, puede que provo­
que un aumento de la producción de mucus e infla­
mación superficial de la mucosa intestinal. La ex­
poliación de nutrientes (azúcares, aminoácidos, vi­
taminas, etc.), agregado a la secreción de cataboli­
tos y productos de la degeneración de proglótidas en
el intestino, determinan los síntomas vagos de esta
parasitosis...
-. Dip/rylliiii'othri111ii latwii' destácá por su capaci­
dad de sustraer vitamina B 12 del lumen intestinal
del hospedero y puede producir una severa anemia
Figura 22-3. (A) y (B) Huevo de Dyphyllobothri11111 sp. (C) Coracidio de D.
latum envuelto por la cósc�ra del huevo.
(D) Opérculo. (E) y (F) Coracidio libre. (G) Copépodo. (H) Ejemplar de Salmo gaird11eri. (1) y (J) Salmónidos infectados
con plerocercoides. (K) Plerocercoides. (L) y (M) Escólices de plerocercoides de Dyphyllobothri11111 spp. (N) y (O)
Micrótricos de plerocercoides de D. dendriticum. (Figs. N=Microscopia óptiéii; O= Microscopia de barrido). La lig. (O)
fue registrada por el Sr. L. Delannoy (Unidad de Microscopia Electrónica, UACH). o= opérculo; c= cápsula; co=
coracidio; e= envoltura ciliada; g= ganchos; b = barios; m= micrótricos.
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208'
PARASITOLOG/A MEDICA
megaloblástica, la cual, al no ser tratada oportuna­
mente, llega a comprometer el sistema nervioso
central y periférico. La anemia en esta infección
está determinada por factores propios del parásito y
del huésped.
Por parte del parásito, son importantes su núme­
ro, su vitalidad y longevidad, su capacidad
expoliatriz de vitamina B., y la altura del intestino
en que se encuentre anclado el escólex.
La vitamina B 12 es esencial para la síntesis del
adenosindifosfato que actúa a nivel de la médula
ósea en la maduración de las células precursoras de
las tres series hemáticas, y su carencia puede dar
origen a anemia, leucopenia y trombocitopenia. Esta
vitamina se absorbe en el intestino cuando está unida
con el factor intrínseco, proteína transportadora se­
cretada por el jugo gástrico. Diphy/lobothrium la­
twn es capaz de separar este complejo vitamina B12factor intrínseco, y en estas condiciones, la vitami­
na no es absorbida por el huésped pero sí por el
gusano que llega a captarla diez a quince veces más
que otros cestodos. Por otra parte, la ubicación del
parásito en el intestino es otro factor importante en
la génesis de la anemia: cuando la lombriz se loca­
liza en la parte alta del intestino, la porción proxi­
mal, que es la parte metabólica más activa del gu­
sano, capta la vitamina B 12 antes que alcance el
íleon, sitio de su absorción. Además, este cestodo
absorbe folatos y otros elementos que determinará
diversos matices de la anemia debida a estas defi­
ciencias polivitamínicas.
Por parte del hospedero es primordial el aporte
de vitamina B 12, y además se presenta más frecuen­
temente en individuos de ascendencia nórdica. Se
ha logra.do establecer que la anemia es más intensa
en pacientes que padecen de gastritis crónica, defi­
ciencia en la producción de factor intrínseco, aquilia
o aclorhidria gástrica.
Si el cuadro hematológico se prolonga en el
tiempo, se establece un severo compromiso del sis­
tema nervioso central y periférico por un fenómeno
de desmielinización que genera lesiones degene­
rativas de la médula espinal, neuritis periférica,
atrofia del nervio óptico, etcétera.
Expulsado el gusano, mejoran rápidamente los
signos hematológicos de la anemia y se normalizan
los valores del hemcigrama. En cambio, la sintoma­
tología neurológica es más lenta en regresar, Jo que
depende de la intensidad y cronicidad de la anemia.
Por este motivo, en estos casos es necesario aportar
vitamina B 12 por un tiempo prolongado.
Sintomatología
Un grupo importante de pacientes, estimado en
alrededor del 50%, son asintomáticos. En ocasio-
nes, la primera manifestación de la parasitosis suele
ser la eliminación de un trozo de estróbila.
La sintomatología causada por D. lat11m es simi­
lar a la provocada por las otras "lombrices solita­
rias" (Taenia soli11111 y T. saginata). Corno síntomas
generales se describe la baja de peso, astenia, adi­
namia, anorexia o bulimia y ansias por comer sal;
síntomas digestivos con epigastralgia, náuseas ma­
tinales y vómitos, meteorismo y diarrea alternada
con estitiquez. Al igual que en las teniasis, los sín­
tomas nerviosos pueden manifestarse por preocu­
pación y, a veces, sensación de vergüenza por sa­
berse parasitados, así como adormecimiento de las
extremidades. Los síntomas alérgicos a nivel de
piel y mucosas son escasos.
Si se presenta la anemia megaloblástica, se agre­
ga la sintomatología propia de ese estado: palidez,
subictericia, glositis, depapilación lingual y, a ve­
ces, fiebre, hepatomegalia y edema pretibial. Si hay
complicaciones neurológicas, se observarán altera­
ciones de la motilidad, incoordinación motora y
deterioro de la sensibilidad, con diverso compromi­
so psíquico y cerebral.
Diagnóstico
Diagnóstico en el hombre. El antecedente so­
bre el tipo y hábito de consumo de carne de pescado
marino o dulceacuícola, puede ayudar como orien­
tación diagnóstica para la especie de Diphy­
/lobothri11m involucrado. Como Diphy/lobothriwn
spp. produce. una elevada postura de huevos, el sim­
ple examen de heces basta para hacer el diagnósti­
co. Sin embargo, pudiera existir alrededor de un 5%
de falsos negativos; en estos casos, es recomendable
efectuar el examen coproparasitario seriado.
Los huevos de D. lat11m miden 50-75 µm de
largo por 40-50 µm de ancho, de color pardo ama­
rillento, ovoideos y operculados. Como los huevos
de D. pac!ficum presentan iguales características y
miden 50-60 µm de largo por 36-40 µm de ancho,
se recomienda hacer el diagnóstico de huevos de
Diphyllobothri11m sp. ante la dificultad de diferen­
ciar la especie.
Si el paciente elimina proglótidas grávidas ais­
ladas o un trozo de estróbilo, el diagnóstico se basa
en su aspecto típico: proglótidas más anchas que
largas, útero en forma de roseta repleto de huevos
y un poro genital central y ventral. En la mayor
parte de los casos, también el diagnóstico debe ser
de proglótidas de Diphyllobothriwn sp. por la difi­
cultad de diferenciar la especie; salvo si se efectúan
estud_ios sobre la estructura y disposición del siste­
ma reproductor en proglótidas teñidas y en sus cor­
tes histológicos sagitales.
Al paciente tratado con medicamentos y pur-
PARASITOLOGIA CL/NICA
.L
Figura22-4. Plerocercoides aislados en trucha arco
iris: A) Diphillobothri11m dendritic11111. B) Diphillo­
bothri11111 latum.
gante, debiera examinársele sus heces con el fin de
verificar si hubo curación parasitológica, lo cual se
confirma por la eliminación del escólex. Si esto no
ocurre, rápidamente el gusano se desarrolla en el
intestino, y puesto que la velocidad de crecimiento
es impresionante, la eliminación de huevos comien­
za otra vez, al cabo de tres a cuatro semanas.
En caso de anemia rnegaloblástica, descartadas
las posibilidades de la anemia clásica de Biermer y
en ausencia de aquilia gástrica, debe interrogarse
sobre el consumo de carne de pescado de río o lago,
para investigar la infección por D. latum como cau­
sa etiológica de la anemia.
Diagnóstico en el pez. Los plerocercoides, ele­
mentos infectantes para los huéspedes definitivos
de la difilobotriosis, presentan un aspecto de gusa­
nos blanquecinos, de 2 a 4 cm de largo en la mus­
culatura, vísceras y cavidad peritoneal de los peces
observándose libres o encapsulados en los tejidos.
Su identificación es dificil y debe ser realizada por
un especialista mediante un adecuado estudio en
preparaciones teñidas, cortes histológicos y
microscopia de barrido.
Tratamiento
Corno cestocidas se utilizan los mismos medica­
mentos indicados para las otras lombrices solitarias
(Taenia solium y T. saginata), principalmente el
prazicuantel y la niclosamida (véase Capítulo 66:
Tratamiento de las Parasitosis y Tablas Terapéuti­
cas).
El medicamento de elección es el prazicuantel.
Administrado en dosis única de 25 mg/kg/peso,
produce la eliminación de él o los gusanos en el 98100% de los casos. Este fármaco aumenta la activi-
209
dad muscular y provoca parálisis espástica del hel­
minto y, a mayor concentración de la droga, produ­
ce vacuolización y vesiculización del tegumento del
parásito e incrementa la permeabilidad del catión
calcio, permitiendo la acción de los fermentos
proteolíticos del huésped.
La niclosamida es la droga de alternativa y se
usa en dosis igual que en el tratamiento de las
teniasis. Cura parasitológicamente el 80-95% de
los casos y actúa por inhibición de la fosforilación
anaeróbica del adenosin difosfato (ADP) en las
mitocondrias del parásito. En los gusanos elimina­
dos, se observaron alteraciones del escólex y las
proglótidas, lo que permite el ataque de las enzimas
proteolíticas del intestino.
Para evitar la digestión del gusano en el intes­
tino, se recomienda, una o dos horas después de
administrado cualquiera de estos medicamentos,
utilizar un purgante o catártico para eliminar el
parásito, el cual debe ser examinado para verificar
si se eliminó el escólex con el cuello, lo que indica­
ria la cura parasitológica.
En caso de presentarse anemia, y con mayor
razón si hay compromiso neurológico, se debe suple­
mentar la dieta con vitamina B 12 alrededor de 100
microgramos diarios por vía oral, cutánea o intra­
muscular, asociada con hierro y ácido fálico 1 a 5
mg diarios, hasta la recuperación hernatológica, la
que ocurre a los diez o veinte días. La recuperación
neurológica es más lenta y, en estos casos, la terapia
debe mantenerse por un tiempo más prolongado.
Prevención
La educación sanitaria de la población es un
factor importante en la prevención de la difilo­
botriosis. En lo que respecta a D. latw11 y D. den­
driticum se propone la cocción o congelamiento de
la carne de peces para matar los plerocercoides (más
de 56 ºC por 5 minutos, -18 ºC por 24 h ó -10 ºC
por 72 h). La salazón adecuada de los filetes de
pescado también sería efectiva.
La disposición racional de los sistemas de al­
cantarillados, adecuados a las zonas endémicas, así
como la existencia de plantas de purificación (quí­
mica o biológica) de aguas contaminadas, puede
disminuir, a su vez, la contaminación de ríos y
lagos con los huevos de estos parásitos y la ulterior
infección de los sucesivos huéspedes intermedia­
rios.
El tratamiento oportuno y control de las perso­
nas infectadas debe ser inmediato, ya que se ha
calculado que éstas eliminan un promedio de
122.000 huevos por gramo de excrementos. Un
escaso número de personas infectadas en zonas
endémicas puede contribuir a infecciones severas
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210
PARASITOLOGIA CL/NICA
PARASITOLOGIA MEDICA
de los peces, aumentando el riesgo de infección
humana.
Con respecto a D. dendritic11111, los pescadores
no deben eliminar las vísceras de los peces en ríos,
lagos o en sus márgenes, con el fin de evitar la
infección de las aves hospedadoras, e impedir que
éstas diseminen posteriormente los huevos del pa­
rásito en los cursos de agua. Las vísceras y restos de
peces deben ser enterrados o quemados. Esto último
también debe considerarse para evitar la infección
de perros y gatos que contribuyen a diseminar la
infección al actuar como hospedadores de D. /a/11111,
D. de11dritic11111 y D. pacificwn.
En cuanto a la infección por D. pacific11111, el
consumo de peces marinos ahumados o crudos
("cebiche", "sushi", "sashimi", etc.) constituye el
principal factor de riesgo de infección humana. El
congelamiento y cocción de peces es necesario como
medida preventiva; se requieren investigaciones so­
bre la tolerancia ténnica de los plerocercoides en
los hospedadores denunciados en la costa peruana,
así como la investigación de las fuentes de infección
en las costas chilenas. Recientemente, se ha obser­
vado infección por plerocercoides de una especie de
Diphyllobothrium, posiblemente de origen marino,
en salmones coho que retoman del océano a los
lechos de los ríos de la región de Coyhaique en el
sur de Chile. Dicha especie no ha sido identificada
y actualmente el Instituto de Parasitología de la
Universidad Austral de Chile investiga sobre este
problema.
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Capítulo 23
1
H/MENOLEPIOSJS Y D/P/LIDJOS/S
1
Intestino delgado
HIMENOLEPIOSIS Y DIPILIDIOSIS
.· .. ·.,,·,,_,.:·.¡·,_._ ;,
:A4t1lt()S
MARIA lNESBAHAMONDE
HIMENOLEPIOSIS
Definición. Es la infección parasitaria del intes­
tino delgado del hombre, producida por cestodos del
género Hymenolepis, los cuales pueden producir
manifestaciones clínicas, principalmente en los ni­
ños. El género Hymenolepis posee dos especies que
parasitan al hombre, Hymenolepis nana o "tenia
enana", la más frecuente en el hombre, y otra excep­
cional, Hymenolepis diminuta o "tenia del ratón".
Hy111e11olepis 11a11a
Hymenolepis nana es el cestodo más pequeño
que parasita el intestino humano, mide de 2 a 4 cm
de largo por 1 mm de ancho (véase Figuras 1-6 y
23-1)..El escólex de 0,3 mm de diámetro es rom­
boidal, posee cuatro ventosas y un pequeño rostelo
retráctil capaz de invaginarse, con 20 a 30 ganchos
dispuestos en un anillo. El cuello es una elongada
porción que da origen a cortas, delgadas e inmaduras
proglótidas que van aumentando de tamaño a medi­
da que se alejan de la región generatriz. Las progló­
tidas, de cien a doscientas, son trapezoidales y pue­
den alcanzar tamaños de O, I a 0,3 mm de alto por 0,8
a I mm de ancho, contienen un ovario bilobulado
con tres masas testiculares localizados horizontal­
mente a lo ancho de la proglótida y con los poros
genitales dispuestos todos hacia el mismo lado.
Los huevos son esféricos o ligeramente elípticos,
de aspecto hialino, miden de 30 a 50 µm de diáme­
tro, contienen una oncósfera o embrión hexacanto
con tres pares de ganchos dispuestos en forma para­
lela, envuelto por una gruesa corteza con dos mame­
lones polares de los cuales emergen de 4 a 8 filamen­
tos (Figura 22-1 y Lámina 19).
El parasitismo por este cestodo es múltiple. Los
parásitos adultos se localizan en el intestino delgado
de los hospederos definitivos que son los hombres,
ratas y ratones. Algunos autores diferencian Hyme­
nolepis nana de los roedores como variedad fraterna,
morfológicamente igual a la variedad nana propia del
hombre y con la cual puede presentar infecciones
cruzadas.
El hol)lbre se infecta al ingerir los huevos que
son infectantes inmediatamente al ser eliminados en
las heces de individuos parasitados (Figura 23-2).
En el duodeno los huevos se rompen liberando la
oncósfera que penetra a la vellosidad intestinal y
después de dos o tres días, se desarrolla el estado
larval o cisticercoide, estructura de forma alargada,
con el extremo anterior engrosado que contiene un
B
Figura 23-1. Hymeno/epis nana. (A) Ejemplar con escólex evaginado. (B) Estróbila. (C) Huevo.
213
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HOMBRE
'ARTROPODOS
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AMBIENTE
Figura 23-2. Ciclo evolutivo deHymeno/epis 11011a. El hombre se infecta al ingerir los huevos del parásito (a). La oncosfera
liberada en el intestino delgado, penetra a la vellosidad intestinal formando el cisticercoide que al cabo de algunos días
rompe la vellosidad que lo contiene y se desarrolla el cestodo adulto, el cual elimina proglótidas grávidas y/o huevos que
salen al exterior con las heces. Puede haber una autoinfección endógena mediante huevos que eclosionan dentro deJ·
intestino (b) produciendo cisticercoides. En raras ocasiones, participan en este ciclo algunos artrópodos (pulgas, gorgojos)
(c) que desarrollan cisticercoides luego de inge_rir los huevos en el medio externo; en estos casos, el hombre se infecta
al ingerir accidentalmente estos insectos infectados.
escólex invaginado. Después de varios días, el cisti­
cercoide completa su crecimiento, rompe la vello­
sidad y se libera hacia el lumen intestinal donde se
va a fijar a la mucosa por medio de sus ventosas e
inicia la fonnación de proglótidas. La duración del
ciclo completo, desde la ingestión del huevo hasta la
formación del ejemplar adulto, es de tres semanas.
Este ciclo puede presentar algunas variaciones,
tales pomo la dutoinfección endógena, cuando los
huevos sin salir al medio externo, eclosionan en el
interior del intestino, formando posteriomente ejem­
plares adultos, y la autoinfección exógena, cuando
el mismo individuo se infecta por los huevos que son
eliminados en sus heces.
El ciclo descrito considera al hombre como hos­
pedero definitivo e intermediario (ciclo monoxénico);
sin embargo, en forma excepcional pueden partici­
par como hospederos intermediarios diversos artró-
podos, pulgas y gorgojos, los cuales en sus estadios
larvales se infectan al ingerir los huevos de H. nana
desarrollando los citicercoides en su interior. El
hombre, rata o ratones, se infectan por ingerir acci­
dentalmente estos insectos ( ciclo heteroxénico ).
Epidemiologia. Es la cestodiasis más frecuente
en el hombre, infección cosmopolita principalmente
de zonas tropicales, cálidas y templadas. Es mucho
más frecuente en niños, especialmente preescolares,
debido a la mayor facilidad de transmisión por los
pre.carios hábitos higiénicos que éstos presentan y
por algún factor inmunitario que se desarrollaría con
la edad. No tiene diferencias por sexo. Cestodiasis
frecuente en la región sudorienta! de los Estados
Unidos, América Latina, Australia, países del Me­
diterráneo, Oriente Medio y la India.
Estudios epidemiológicos realizados en diver-
214
PARASITOLOGIA MEDICA
sos países, revelan prevalencias que oscilan entre
0,1% en población escolar de Israel, hasta 24% en
zonas urbanas de Zimbabwe. En Chile, estudios
epidemiológicos reportan frecuencias de infección
de 4,5% en población general, con una tasa de in­
fección de 1.300/100.000 en menores de 15 años.
Otros estudios realizados en salas cuna y jardines
infantiles de Santiago, demuestran prevalencias del
3,4% en lactantes y preescolares.
Patología. El daño producido depende de la car­
ga parasitaria y del estado inmunológico y nutritivo
del hospedero. A nivel intestinal, se produce una
enteritis causada probablemente por la absorción de
desechos metabólicos del parásito (mecanismo toxia­
Jérgico ), y por el desarrollo de los cisticercoides en
el interior de la vellosidad intestinal, destacándose
un infiltrado eosinofilico local, que podría relacionar­
se con la eosinofilia periférica que se observa en esta
parasitosis. Infecciones experimentales en ratones,
demuestran que existe disminución de proteínas y
lípidos en la mucosa intestinal en presencia de
cisticercoides (mecanismo expoliatriz). En individuos
con himenolepiosis se ha reportado aumento de la
actividad sérica del complemento, disminución de
los niveles de IgA y aumento de IgE. Además, en
ratones se ha observado aumento del número y acti­
vidad de mastocitos en la mucosa intestinal, todo lo
cual orienta a la existencia de un respuesta inmuno­
lógica protectora, desencadenada por la presencia
de cisticercoides y ejemplares adultos de H. nar¡a
(hipersensibilidad retardada).
Sintomatología. La intensidad de las manifesta­
ciones clínicas está determinada por el número de
parásitos existentes, edad y estado general del indi­
viduo infectado. Varía desde infecciones asintomá­
ticas hasta cuadros severos con parasitosis masivas
y recurrentes (más de 15.000 huevos/g heces). Las
manifestaciones clínicas son más frecuentes en ni­
ños, preescolares y escolares. Las infecciones leves
son asintomáticas o presentan molestias abdomina­
les vagas. Los casos moderados producen dolor ab­
dominal tipo cólico en epigastrio y zona periumbili­
cal, meteorismo, náuseas, vómitos y diarrea profusa,
palidez, anorexia y pérdida de peso, además de ma­
nifestaciones como irritabilidad, insomnio y enuresis.
En las infecciones severas se exacerban los sínto­
mas, la diarrea es más frecuente y produce un rápido
deterioro del desarrollo ponderal, incluso asociado a
síndrome de malabsorción.
En la mayoría de las infecciones moderadas y
severas, se presenta eosinofilia que oscila entre 5 a
15 %, con recuentos absolutos de eosinófilos supe­
riores a 500/mm3•
El uso de corticoides y citostáticos puede gatillar
l
HIMENOLEP/OSIS l' D/P/L!DIOSIS
res e insectos y en la prevención de la contamina­
ción de los alimentos por éstos.
la aparición de sintomatología de una himenolepiosis
hasta entonces latente. En los adultos, la infección
suele ser asintomática debido al desarrollo de resis­
tencia gradual y progresiva a infecciones consecuti­
vas.
DIPILIDIOSIS
Figura 23-3. Huevo de Hyme110/epis dimi11uta.
Tratamiento. El tratamiento de elección es el pra­
zicuantel en dosis única de 25 mg/kg/día vía oral,
lográndose un adecuado nivel de curación cercano
al 100%. Carece de toxicidad y es bien tolerado.
Rara vez determina efectos colaterales y, cuando los
hay, son leves y transitorios.
Otro medicamento recomendado es la niclo­
samída; sin embargo, el tratamiento es prolongado y
debe asociarse un laxante; se usa en dosis de 2 g el
primer día, seguido de 500 mg/día por 5 a 7 días.
Varios artrópodos coprozoicos sirven como hos­
pederos intermediarios entre los que se destacan
lepidópteros, tijeretas, miriápodos, estados_ larva_les
de pulgas, escarabajos y cucarachas. En el )ntestmo
de estos artrópodos, los huevos se rompen liberando
el embrión hexacanto que penetra en el hemocele
donde se transforma en larva cisticercoide. La inges­
tión de los hospederos intennediarios parasitados
produce la infección en el hospedero definitivo Y,
accidentalmente, en el hombre.
Todos los grupos etarios son susceptibles. En el
hombre la infección es bien tolerada, sin un cuadro
clínico propio. Se presenta diarrea, dolor abdominal
difuso y otras manifestaciones inespecíficas.
Diagnóstico. Se basa en el hallazgo d� los h�e­
_
vos característicos en el examen paras1tolog1co
seriado de deposiciones.
Tratamiento. El tratamiento de elección es el
prazicuantel en dosis única de _25_ mg(�g/día.
Prevención. Se basa en la ehmmac10n de roedo-
Prevención. Está orientada a evitar el fecalismo
ambiental que incluye una adecuada disposición de
excretas humanas; educación para la salud dirigida a
la comunidad, manipuladores de alimentos y perso­
nal de jardines infantiles; protección de alimentos,
agua y utensilios de la contaminación con vectores
mecánicos. A nivel individual, aseo frecuente de
manos, evitar la onicofagia y tratamiento de los in­
dividuos infectados para eliminar las fuentes de in­
fección.
Hy111e110/epis di111i1111ta
Es un cestodo común de perros, gatos y otras
especies de cánidos y félidos silvestres. La infección
humana se ha descrito en diversos países de Europa,
Filipinas, China, Japón, América Latina y Estados
Unidos.
El ejemplar adulto mide de I O a 70 cm de long_itud
(Figura 23-4). El escólex de 200 a500 µm es romb01dal,
posee cuatro ventosas acetabulares y un rostelo
dotado de una a siete coronas de ganchos, depen­
diendo de la edad del parásito. Las proglótidas son
elípticas y semejan una cadena de "pepitas de me­
lón", con dos poros genitales, uno a cada lado. En
las proglótidas maduras el útero se transforma en
múltiples sacos poligonales que poseen entre 8 a 15
huevos contenidos por una cápsula o membrana
ovígera. Los huevos, de 20 a 40 µm de diámetro, son
esféricos, con una delgada cubierta hialina con tenue
tinte rojo oscuro, en cuyo interior se encuentran �­
nos ganchos de 12 a 15 µm de longitud. Las proglo­
tidas grávidas se desprenden una a u!lª. º en grup�s
de la estróbila y frecuentemente se ehmman a traves
del ano. La desintegración de las proglótidas dentro
del intestino es inusual pero, a veces, se encuentran
cápsulas ovígeras en las deposiciones.
Los huevos encapsulados o las proglótidas com­
pletas son ingeridas por los estados larvales de pul-.·
gas de gatos, perros y humanos, en los cuales, como
hospederos intermediarios se desarrollan el pro­
cercoide y la larva cisticercoide en el hemocele de
B
·
· ·
Figura 23-4. Dipylidium canin11111. (A) EJemplares ehmmad os en un caso humano. (B) proglótida grávida
i
C.
poros genitales.
I 'I
;
Dipy/idi11111 ca11i1111111
Diagnóstico. Se basa en la identificación de hue­
vos característicos en el examen seriado de deposi­
ciones, utilizando métodos de concentración y sedi­
mentación. Debido al pequeño tamaño del cestodo y
a la destrucción de las proglótidas en el lumen intes­
tinal, es raro encontrar estos elementos en las heces.
El ejemplar adulto parasita el intestino delgado
de ratas y ratones. Su tamaño es de 20 a 60 cm de
longitud y el ancho aumenta en forma gradual desde
0,5 a la región cervical, hasta 4 mm en el extremo
distal. Posee un escólex con cuatro ventosas y un
pequeño rostelo retráctil desprovisto de ganchos.
Las proglótidas son cortas y anchas, poseen órga­
nos genitales de ambos sexos que desembocan en
un poro genital lateral. Las proglótidas grávidas se
desprenden en el interior del intestino donde liberan
los huevos que salen al exterior por las heces. Estos
son redondeados y miden entre 60 a 80 µm de diá­
metro, tfonen aspecto amarillento, con una gruesa
membrana externa transparente y una delgada mem­
brana interna que envuelve al embrión hexacanto
que presenta los ganchos dispuestos en forma de
abanico (Figura 23-3). Entre las dos membranas
existe una matriz gelatinosa incolora que, a diferen­
cia de H. nana, carece de filamentos polares.
215
con sus dos
1
21.6
PARASITOLOGJA MEDICA
estos insectos. Cuando estos insectos son ingeridos-•
worms. Clinical Parasitology. 9'" ed. Philadelphia,
por hospederos mamíferos, se produce la infección
USA: Lea & Febiger, 1984.
que genera ejemplares adultos al cabo de 3 a 4
Bortoletti G, Gabriele F. Mechanisms of protective im­
semanas.
munity in Hymenolepis nana mouse model. Para­
La infección humana se describe con mayor fre­
sitología 1992; 34:17-22.
cuencia en ninos que en adultos, la cual es general­
Khalil HM, Shimi S. Recent study of Hymenolepis nana
mente beninga y autolimitada.
infection in Egyptian children. J Egypt Soc Parasitol
El cuadro clínico es inespecífico y se presenta
1991; 21:293-300.
con inapetencia y diarrea ocasional. El diagnóstico
Makarova IA, Astafev BA. The clinic immunological
se basa en el reconocimiento de los huevos caracte­
characteristics of hymenolepiasis. Med Parasitol Mosle
rísticos encapsulados y más comúnmente, la presen­
1992; 3:40-3.
cia de proglótidas en las deposiciones o alrededor
Makled MK, Mohamed NH, Soffor SA. Effect of immu­
del ano. El tratamiento se realiza con prazicuantel en
nomodulation on experimental Hymenolepis nana in
dosis única de 20 mg/kg.
mice. J Egypt Soc Parasitol 1994; 24:211-22.
La prevención consiste en reforzar las medidas
Mangoud AM, Elisa MH, Abdallah MA. Pathological and
higiénicas para evitar la presencia de los hospederos
immunopathological changes in albino mice experi­
intermediarios de esta infección, además de des­
mentally infected with Hymeno/epis nana. J Egypt
parasitar periódicamente a los animales domésticos.
Soc Parasitol 1991; 21:43-51.
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Beauer PCH, Jung RC, Cupp EW. Cyclophyllidean tape-
· 1·
·_::_·.·:_··
¡
[f,.
.
Capítulo 24
OTROS PARASITOS Y COMENSALES
DEL TUBO DIGESTIVO
ANTONIO ATIAS
¡'
¡
En los capítulos precedentes se han descrito los
enteroparásitos de especial trascendencia en Améri­
ca Latina. Sin embargo, el tubo digestivo del hombre
puede albergar otra inmensa variedad de especies de
parásitos. Ellos no han sido abordados en capítulos
separados por escapar a los objetivos de este texto,
sea porqne, siendo relevantes, no son prevalentes en
nuestro continente, o bien por su relativa rareza. No
obstante, hemos creído de interés agrupar a los más
importantes.
PROTOZOOS PATOGENOS
.t.
1
Die11ta111oebafragilis. Fue descrita en 1918 y se
ha observado en distintas partes del mundo. Por
mucho tiempo fue considerada como nn amebino;
sin embargo, estudios experimentales sugieren su
relación con los flagelados y particularmente con los
géneros Histo111onas y Tricho111onas.
Morfológicamente sólo se ha identificado la for­
ma trofozoítica. Es pequeña, mide 3 a 22 µm, presenta
un solo núcleo (la observación, en algunas ocasio­
nes, de dos núcleos está relacionada con la repro­
ducción por fisión binaria). En estos trofozoítos se·
diferenciaclaramente un endo y un ectoplasma;emite
pseudopodios hialinos, que pueden ser lobulados o
de bordes dentados.
Su hábitat es el intestino grueso, y si bien su
mecanismo de transmisión se asocia a fecalismo, se
ha sugerido que pudiera ser transportada por los
huevos de nematodos parásitos comunes, por ej.
Enterobit1s ver111icu/aris. Las prevalencias descritas
oscilan entre 0,5 y 19%, siendo baja en la población
general (1%) y más alta en pacientes provenientes de
instituciones para enfermos mentales (36 a 51%) y
en centros de cuidado intensivo para niños (9%).
Se ha discutido el rol patógeno de Die/1/amoeba
fragilis, la cual si bien no invade los tejidos, provoca
fenómenos inflamatorios a nivel de las· criptas glan­
dulares, con hipersecreción de moco e hipermotilidad
intestinal. Los cuadros agudos se observan princi­
palmente en niños y se caracterizan por diarrea y
dolor abdominal. En la etapa crónica se agregaría_
náuseas, flatulencia, constipación, anorexia y eosino­
filia en el 50% de los casos.
Para el diagnóstico se ha recomendado el em­
pleo de técnicas de fijación de la deposición con
alcohol polivinílico (PVA) y su análisis mediante
técnicas de concentración y tinciones adecuadas. Se
ha recomendado el tratamiento con diyodohidroxi­
quinolina en dosis de 30 a 40 mg/kg día por 21 días,
y metronidazol 250 mg 3 veces al día por una sema­
na.
La profilaxis más recomendada es la aplicación
de medidas que permitan controlar el fecalismo,
mientras no se aclaren los mecanismos de transmi­
sión de la infección.
PROTOZOOS COMENSALES
Diversas encuestas coproparasitológicas efectua­
das en poblaciones humanas aparentemente sanas,
demuestran la presencia de protozoos comensales en
las deposiciones. Por lo general, las prevalencias
tanto en adultos como en niños, oscilan entre 25 y
45%, pero en grupos de alto riesgo (inmunocompro­
metidos) estas cifras se elevan a 48,5%.
La detección de los diversos comensales es con­
siderada un índice de contaminación fecal, ya que la
gran mayoría se contrae por fecalismo. Todos ellos
tienen por hábitat el intestino, con excepción de
E11ta111oeba gingivalis y Trichomonas tena,--,:, de lo­
calización bucal.
Un factor importante para su detección es el
método de diagnóstico empleado, ya que si bien la
gran mayoría se pesquisa por los métodos de Tele­
mann modificado (MTM) y la técnica de Burrows
(PAF), otros requieren de fijadores y técnicas ade­
cuadas para lograr observarlos y diferenciarlos (véase
la Sexta Parte: El Diagnóstico de Laboratorio). Los
comensales más frecuentemente detectados al exa­
men coprológico corriente son:
E11ta111oeba coli (16 a 44%), Endo/imax nana
(11 a 43%), Joda111oeba biitschlii (3 a 16%), Chilo111astix mesnili (4%), E11teromo11as hominis (11%),
Entamoeba hart111anii (10%) Tricho111011as hominis
(30%).
Para una mejor comprensión, podemos clasificar
a los comensales intestinales en dos grandes gru­
pos: amibas y flagelados.
i
1
21_8
PARASITOLOGIA MEDICA
Amibas
Género Entamoeba
E11ta111oeba gillgivalis. Su hábitat es la boca del
hombre. Vive en las encías, alrededor de los dientes,
principalmente si hay procesos inflamatorios o pio­
rrea. También se encuentra en bocas sanas y con
buena higiene.
Sólo presenta la forma vegetativa. El trofozoíto
mide 20 µm de diámetro, con un endoplasma gra­
nuloso y un ectoplasma claro. El núcleo esférico
mide 2 a 4 µm, presenta una membrana nuclear
remarcada por gránulos de cromatina y un cario­
soma central. Se multiplica por fisión binaria. La
fonna de transmisión es directa a través de gotitas de
saliva, por estrecho contacto con un individuo infec­
tado. La prevalencia en individuos sanos es de l O a
15% y en individuos con poca higiene bucal, de 70
a 95%. Aunque no es patógena, generalmente se
asocia junto a Trichomonas tenax a enfermedades
de la boca.
El diagnóstico se efectúa por la visualización de
la Entamoeba gingivalis en el material obtenido del
borde de las encías. La profilaxis va dirigida a la
debida higiene bucal.
E11ta111oeba coli. Es el comensal más frecuente
del intestino grueso del hombre, y su forma trofo­
zoítica generalmente se confunde con Entamoeba
histolytica.
El trofozoíto mide de i 5 a 50 µm y su citoplasma
es muy granuloso, lo que impide la clara diferencia­
ción entre ecto y endoplasma. En las preparaciones
al fresco, se le observa con movimientos lentos y
pseudopodios cortos y anchos. En los preparados
fijados y teñidos, se aprecia el núcleo con gránulos
de cromatina irregular en la periferia, adheridos a la
membrana nuclear, y un nucléolo grande y excéntri­
co. El prequiste, fonna que aparece en el momento
en que el medio ambiente se le hace adverso, presen­
ta en su interior una gran vacuola glucogénica y dos
núcleos en la periferia del ectoplasma. El quiste
generalmente posee ocho núcleos y es de mayor ta­
maño que el de Entamoeba histolytica (25 µm) con
gran cantidad de inclusiones citoplasmáticas. Las
características nucleares son similares a las del tro­
fozoíto.
La E. coli se transmite por fecalismo, de forma
similar que E. histolytica. Su distribución es mun­
dial, y las prevalencias oscilan entre 1O y 40%. En
poblaciones con mal saneamiento ambiental y malos
hábitos higiénicos, su frecuencia puede ser mayor.
El diagnóstico de sus quistes y trofozoítos se
efectúa a través de los métodos coproparasitoscópicos
corrientes.
La E. coli es un protozoo luminal, el cual no ha
demostrado un rol patógeno. Su profilaxis está diri­
gida a mejorar la disposición de excretas y los hábi­
tos de higiene de la población.
E11tamoeba ltart111a1111i. Esta amiba ha sido cau­
sa constante de confusión; incluso, se le ha descrito
como una raza pequeña de E. histolytica. Actual­
mente se ha demostrado claramente la existencia de
diferencias morfológicas y biológicas entre ambas.
Tanto la forma vegetativa como el quiste son de
menor tamaño que E. histolytica y más parecido al
tamaño de Endolimax nana. El trofozoíto mide de 4
a 12 µm, no ingiere glóbulos rojos y es menos móvil
que el de E. histolytica. El núcleo, por su parte se
parece más al de E. co/i en la forma y distribución de
la cromatina y en el cariosoma.
El quiste mide 5 a 1O µm, tiene entre dos y cuatro
núcleos y un citoplasma de aspecto granuloso como
el de E. coli.
Como todas las amibas, se multiplica por fisión
binaria y se transmite por fecalismo. No existen cla­
ros antecedentes con respecto a la prevalencia, pues
por lo general las cifras descritas han sido producto
de la confusión con E. histolytica.
El diagnóstico se basa en la identificación y di­
ferenciación de E. histolytica mediante medición de
los elementos en frotis fecales teñidos con hema­
toxilina férrica.
La profilaxis debe dirigirse al control del fecalis­
mo en la población.
Género Iodamoeba
lodamoeba biitsc/1/ii. Su nombre genérico deri­
va de la constante presencia tanto en el trofozoíto
como en el quiste, de una vacuola de glicógeno al­
tamente yodofilica. Su'distribución es mundial, pero
la prevalencia es menor que Entamoeba coli.
El trofozoíto mide entre 6 y 20 µm y en su cito­
plasma se confunden el ecto y el endoplasma, ade­
más presenta una discreta vacuola de glucógeno. El
núcleo posee un gran cariosoma rico en cromatina,
que en ocasiones hace dificil la diferenciación de sus
caracteristicas internas.
El quiste es ovoide, a veces esférico, mide 6 a 12
µm, también es uninucleado, aunque en algunas
ocasiones pueden encontrarse quistes binucleados.
Su característica fundamental es la presencia de una
gran vacuola yodófila rica en glicógeno.
Se reproduce por fisión binaria y su hábitat es el
lumen del intestino grueso, fundamentalmente el
ciego. La forma de transmisión es por fecalismo, al
ingerirse alimentos o bebidas contaminadas con de­
posiciones humanas. Su distribución es principal­
mente en zonas de clima tropical, donde si bien su
OTROS PARAS/TOS Y COMENSALES DEL TUBO DIGESTIVO
prevalencia es menor a Entamoeba co/i y E. nana,
puede llegar al 40%.
El diagnóstico de este protozoo no patógeno del
hombre se efectúa por el examen seriado de deposi­
ciones, empleando técnicas de concentración y
tinciones ricas en yodo que permitan teñir la vacuola
de glicógeno.
La profilaxis está dirigida a mejorar las condi­
ciones de saneamiento ambiental y los hábitos higié­
nicos de la población.
Género Endolimax
Numerosas especies de este género se han des­
crito en huéspedes vertebrados e invertebrados. La
característica más importante de este grupo es el
núcleo vesicular que contiene un gran cariosoma de
aspecto irregular.
E11doli111ax 11a11a. Es una amiba pequeña, cuya
forma trofozoítica mide alrededor de 1 O µm. El cito­
plasma presentá un endoplasma granuloso y
vacuolado y un ectoplasma claro. El núcleo peque­
ño, esférico, tiene un gran cariosoma central o ex­
céntrico, altamente refringente a la observación mi­
croscópica. Se multiplica por fisión binaria. El quis­
te mide alrededor de 8 µm, es ovalado y por lo
general sus cuatro núcleos son de localización ex­
céntrica.
El hábitat de E. nana es el lumen del intestino
grueso; el mecanismo de infección es por la inges­
tión de quistes en alimentos o bebidas contaminadas
con deposiciones. Su distribución es muy amplia y
su prevalencia es similar a E. coli (1O a 30% en
poblaciones generales). No produce daño y su diag­
nóstico, al igual que las otras amibas del hombre, se
efectúa a través de examen seriado de deposiciones.
La profilaxis está dirigida a solucionar los proble­
mas asociados al fecalismo.
Flagelados
Orden Retortamonadida
Los miembros de este género son comensales del
ciego y el colon del hombre y otros animales verte­
brados. Miden de 5 a 15 µm y se caracterizan por
tener entre dos y cuatro flagelos y un citostoma en el
extremo anterior. Se distinguen tres géneros de acuer­
do al nacimiento del flagelo: Chilomastix, Retorta­
monas y Enteromanas.
Cltilomastú: 111es11i/i. Flagelado del intestino
grueso del hombre y otros animales. El trofozoíto
mide de 1O a 15 µm de longitud, de aspecto pirifor-
219
me, presenta un gran citostoma. Posee cuatro flage­
los: tres anteriores y uno que yace en el fondo del
citostoma y que tiene dirección posterior. Presenta
un núcleo esféríco con uno o varios bloques de
cromatina. Los quistes son de aspecto de pepas de
uva, miden de 7 a 9 µm de largo, presentan un núcleo
esférico con toscos gránulos de cromatina y un grue­
so filamento oscuro, y tienen una prominencia re­
dondeada en el extremo anterior en forma de pezón.
Se tiñen generalmente de color verde claro. Estos
quistes son las formas infectantes para el hombre. Su
hábitat es el colon del hombre, donde se multiplican
por fisión binaria. La transmisión ocurre por fecalis­
mo y es el flagelado comensal de mayor frecuencia
en el examen de deposiciones de la población gene­
ral; el diagnóstico, obviamente, se efectúa a través
del e_xamen seríado de deposiciones y la profilaxis
está dirigida al mejoramiento de la higiene personal
y ambiental.
Al Ch. mesnili se le han atribuido ciertas formas
de diarrea crónica, aunque ello no ha sido fehacien­
temente demostrado.
Retorta111011as i11testi11alis. Es un flagelado de
frecuencia extremadamente rara, lo que genera du­
das sobre su hábitat en el colon del hombre y lo que
induce a señalar que pudiera ser un comensal acci­
dental.
Los trofozoítos son pequeños, miden 7 µm, po­
seen un citostoma y dos flagelos anteriores con un
núcleo de localización anterior. Los quistes son
piriformes, uninucleados. Se multiplican, como los
otros flagelados, por fisión binaria longitudinal. Su ··
presencia es rarísima en el examen seriado de depo­
siciones y se recomienda para el diagnóstico, em­
plear frotis fecales teñidos con hematoxilina que
facilita su observación. Como el mecanismo de trans­
misión es el fecalismo, las medidas profilácticas
deben dirigirse a solucionar los problemas asocia­
dos con esta forma de transmisión.
E11tero111011as /10111i11is. Es un flagelado comen­
sal del hombre raramente descrito, muy parecido a
Ch. mesnili, pero la diferencia estriba en que sus
quistes son binucleados. El trofozoíto mide 4 a 10
µm, posee tres flagelos anteriores y el cuarto flagelo
está adosado al cuerpo. Los quistes ovales son gene­
ralmente binucleados, aunque pueden tener cuatro
núcleos.
Se multiplican por fisión binaria en su hábitat, el
lumen cecal. Para su diagnóstico se recomienda la
tinción con hematoxilina de un frotis fecal. No se
conoce claramente su mecanismo de infecciórt, aun­
que probablemente sea por fecalismo, por lo cual se
recomienda mejorar la higiene personal y colectiva.
l..
..·-,7·
220
PARASITOLOGIA MEDICA
Orden Trichomonadida
Dos flagelos comensales de este orden tienen
por hábitat el tubo digestivo del hombre: Trichomo110s tenax y Trichomonas lwminis; ambos se estu­
dian en el Capítulo 32: Tricomonosis.
NEMATODOS
A11isakis y Pse11doterra11ova (Anisakiosis). La
ingestión de pescado crudo, ahumado o salado, como
el cebiche o sachimi, expone al hombre a adquirir la
anisakiosis, infección parasitaria producida por ne­
matodos de los génerosAnisakis y Pse11doterranova.
Los anisákidos adultos tienen su hábitat en el
estómago de diversos mamiferos marinos (focas,
lobos marinos, ballenas, delfines, etc.). Los huevos
de estos nematodos caen al mar con las heces de
estos hospederos definitivos y liberan una larva 12
que nada libremente y puede ser ingerida por crus­
táceos microscópicos (primer hospedero intermedia­
rio), en los cuales se desarrolla la larva 13, la cual, a
su vez, es infectante para los peces (segundo hos­
pedero intermediario). En los peces, la larva 13 se
establece en la cavidad peritoneal donde alcanza
unos 3 cm de longitud. Cuando los peces infectados
son ingeridos por los hospederos definitivos, la lar­
va alcanza al estado adulto. Si el pez infectado con
13 es ingerido por otro pez, la larva liberada en el
intestino pasa a la cavidad peritoneal del nuevo
hospedero intermediario paraténico y puede perpe­
tuarse el ciclo en nuevos peces en esta relación
predador-presa.
El hombre se infecta al ingerir carne de pescado
crudo (principalmente merluzas, congrios y jureles)
infectados con larvas 13 y se comporta corno un
fallido hospedero definitivo. En la mayoría de los
casos, a las pocas horas o uno o dos días después
de una comida de pescado crudo, se produce dolor
de garganta, sensación de cuerpo extraño y ahogos
que culminan en vómitos con la expulsión del gusa­
no. Si la larva penetra al estómago o al intestino
delgado, se profundiza en la mucosa provocando
una reacción inflamatoria granulomatosa eosinofilica
que envuelve a la larva. En la localización gástrica la
sintornatología aparece cuatro a seis horas después
de la ingestión de pescado y se caracteriza por dolor
abdominal, náuseas y vómitos. Cuando la larva se
establece en el intestino, la sintomatología se pre­
senta siete días postingestión de la comida infec­
tante y puede dar lugar a un cuadro de abdomen
agudo, con dolor abdominal severo, vómito y dia­
rrea.
El diagnóstico de sospecha se establece por el
antecedente de ingestión de pescado crudo y se
confirma al recuperar la larva vomitada. En los casos
de localización gástrica el diagnóstico se logra me­
diante la endoscopia, examen que se aprovecha para
la extracción de la larva. En los casos de localización
intestinal, el diagnóstico es más dificil y sólo se
comprobará por la laparotomia exploradora impuesta
por el abdomen agudo.
Triclwstro11gyllls spp. La tricostrongilosis es pro­
ducida por diversas especies de Trichostrongylus,
parásitos del intestino de mamíferos domésticos y
ocasionalmente, del hombre. Es prevalente en algu­
nas zonas rurales del Japón y de Egipto, y ocasional­
mente se describe en América Latina. Los gusanos
son pequeños, menores de 1 cm y se localizan en la
mucosa del intestino delgado. Se eliminan huevos al
exterior y en pocas horas se forma la larva infectante,
la cual alcanza al hospedero por vía cutánea o, lo más
común, por vía oral. Habitualmente la infección del
hombre es asintomática, salvo en los raros casos de
infección masiva, en las cuales hay signos de ente­
ritis con diarrea, hemorragia y anemia secundaria. El
diagnóstico se efectúa por el hallazgo de los huevos
en las heces; estos huevos son semejantes a los de
Ancylostoma, aunque son más elongados. El trata­
miento indicado es el pamoato de pirantel.
Capillaria philippi11e11sis. La Capil/aria phi­
lippinensis provoca la capilariosis intestinal, distin­
ta a la capilariosis hepática producida por Capillaria
hepatica. Es un nematodo muy pequeño de 2 a 4 mm,
siendo la hembra algo más grande; pertenecen a la
super familia Trichuroidea al igual que Triclzinella
sp. y Trichúris trichiura. Vive en la mucosa del
duodeno, yeyuno y parte alta del íleon. Las hembras
colocan huevos con dos tapones mucosos (típicos
del género y que recuerdan el aspecto de los huevos
de T. trichiura), los cuales salen al exterior con las
heces y deben madurar en el medio ambiente por un
periodo de unas dos semanas, tiempo adecuado para
que se larve. Los huevos larvados son las formas
infectantes para algunos peces en cuyo intestino se
desarrolla la larva. El hombre, su único hospedero
definitivo demostrado, se infecta al ingerir peces
crudos o mal cocidos.
Los primeros casos humanos de capilariosis in­
testinal fueron descritos en la década del 60 y la
infección es prevalente en Filipinas y Tailandia. La
infección provoca una enteritis que se manifiesta por
una violenta diarrea con pérdida importante de agua
y electrólitos, y un síndrome de malabsorción que
puede llevar a la deshidratación y la muerte. El diag­
nóstico se efectúa por el hallazgo de los huevos en
las heces. El tratamiento de elección es con
niebendazol 400 mg/día/20-30 días. La prevención
se logra con la abstinencia de ingestión de peces
crudos.
OTROS PARAS/TOS Y COMENSALES DEL TUBO DIGESTIVO
Physaloptera ca11casica. Este nematodo se en­
cuentra en monos del Africa, los cuales parecieran
ser sus hospederos principales. Son elongados y
delgados, semejantes al áscaris juvenil, y viven en el
intestino delgado al cual se fija por un par de labios
de su abertura bucal. Su ciclo biológico no es bien
conocido y se cree que las cucarachas y los escara­
bajos podrían ser sus hospederos intermediarios. Se
le ha encontrado ocasionalmente en el hombre en
Africa, Brasil, India e Israel. Su acción patógena es
poco conocida y, probablemente, irrelevante. El diag­
nóstico se efectúa por el hallazgo de huevos, ya
embrionados en el momento de la postura, y que
miden unos 50 x 40 µm.
0esophagostom11m spp. Varias especies de Oe. sophagostomum parasitan el intestino de diversos
mamíferQs. Son nematodos estrongiloideos pareci­
dos al Ancylostoma por su aspecto y tamaño, y de
los cuales se sabe poco de su biología. Es una infec­
ción prevalente en Africa. En el hombre se le encuen­
tra en el ciego e intestino grueso, donde las larvas
se encapsulan y forman nódulos de I a 2 cm de
diámetro, de los cuales emergen los gusanos adul­
tos, los que se fijan a la mucosa intestinal. Los nó­
dulos tumorales (helmintomas) se remueven qui­
rúrgicamente y se debe hacer el diagnóstico diferen­
cial con neoplasias, afecciones inflamatorias, tuber­
culosis y amibomas.
CESTODOS
Inermicapsifer sp. Railletina sp. Estos dos gé­
neros de cestodos parasitan a los roedores y espo­
rádicamente al hombre. Morfológicamente son se­
mejantes, pero la diferencia fundamental está en el
escólex: Railletina posee una corona de ganchos e
Jnermicapsifer es inerme. La estróbila mide 40 cen­
tímetros o más de largo por 7,5 mm de ancho y las
proglótidas grávidas presentan cápsulas ovígeras con
numerosos huevos en su interior. Se desconocen los
ciclos biológicos.
No existe consenso en cuanto a las diferentes
especies que integran estos géneros de cestodos. En
el género Inermicapsifer se distinguen dos especies:
J. madagascariensis e J. cubensis, pero muchos au­
tores no las consideran diferentes. Mientras la pri­
mera es prevalente en Africa y en Madagascar, la J.
cubensis se describe en Cuba y Venezuela. En Rai­
llelina existe la R. celebensis, de unos 60 cm, la cual
es prevalente en el Asia Sudorienta! y la R. de­
merariensis (sinónimos R. quitensis y R. equa­
toriensis), de unos 12 cm, que se encuentra en roe­
dores de la América Tropical y en ciertas'zonas
rurales cercanas a Quito, Ecuador, en donde tiene
una prevalencia de 5% en los niños.
221
La sintomatología del hombre no varía a la ob­
servada en las teniasis. El tratamiento indicado es
con prazicuantel y con niclosamida.
Bertiel/a st11deri. Cestodo común en monos de
Asia y de Africa, que ocasionalmente puede afectar
al hombre que habita en esos continentes. Mide unos
30 cm de largo por I de ancho. Posee un escólex con
cuatro ventosas y un rostelo inenne. Algunos ácaros
coprofilicos son los hospederos intermediarios, los
cuales, al ser ingeridos, provocan la infección de los
hospederos definitivos. La sintomatología es similar
a la de las demás lombrices solitarias y su tratamien­
to es con prazicuantel y niclosamida.
TREMATODOS
Existe un grupo de trematodos intestinales que
pueden afectar al hombre. Estas infecciones son pre­
valentes en Asia y se adquieren por la ingestión de
pescados crudos o vegetales que crecen en el agua.
Las más importantes de estas trematodosis intesti­
nales son las provocadas por Fasciolopsis bus!.i,
Echinostoma spp, Heterophyes heterophyes, Me­
tagonimus yokogawai y Gastrodiscoides hominis.
Fascio/opsis b11s/ci. Es el más grande de los
trematodos intestinales del hombre. Mide entre 2 y
7,5 cm de largo por 2 cm de ancho. Es de aspecto
carnoso, carece de cono cefálico y sus dos ventosas
están muy cerca entre sí. Se le encuentra sujeto a la
mucosa del duodeno y yeyuno, pero en las infeccio­
nes masivas puede invadir todo el intestino delgas·
do.
Su ciclo evolutivo es similar al de Fasciola he­
patica. El gusano adulto alojado en el intestino del­
gado de sus hospederos definitivos, el hombre y el
cerdo, elimina huevos elípticos operculados seme­
jantes a los de F. hepatica y de considerable tamaño
( 130 a 140 µm de largo por 80 a 85 µm de ancho) y
son arrastrados al ambiente con las heces del hospe­
dero. El desarrollo de los huevos continúa en el agua
y, bajo condiciones de temperatura adecuada, origi­
nará un miracidio que penetra a su hospedero inter­
mediario constituido por caracoles planorbideos,
donde cumplirá las fases de reproducción asexuada.
Las cercarías que emergen del caracol, nadan y se
enquistan en castañas de agua, loto, bambú y otras
plantas comestibles acuáticas. El hombre se infecta
al ingerir metacercarias contenidas en estas plantas
acuáticas, ya sea al comerlas crudas o al triturarlas
con los dientes.
La intensidad de la sintomatología se explica
por el tamaño de los gusanos, por su número, Y por
las lesiones provocadas en la mucosa al aferrarse a
ella. Produce focos inflamatorios, ulceraciones que
1
1
1
i
1
2n
PARASITOLOGIA MEDICA
pueden llegar a la hemorragia y obstrucción intes­
tinal. La principal sintomatología es la diarrea pro­
fusa y dolores cólicos intestinales, con compromiso
variable del estado general.
El diagnóstico se efectúa mediante el hallazgo
de huevos en las heces. El tratamiento de elección
es con prazicuantel 25 mg/kg durante 1 día, o bien
con tetracloroetileno 0,1 a 0,2 mL/kg con una dosis
máxima de 5 mL. La profilaxis individual se consi­
gue absteniéndose de ingerir vegetales crudos en las
zonas endémicas.
infección es por pocos parásitos, es asintomática;
pero en las infecciones masivas, se presenta diarrea
y cólicos intestinales. El diagnóstico se efectúa me­
diante el hallazgo de los huevos, los cuales son pa­
recidos a los de Clonorchis.
También el tratamiento de elección es con
prazicuantel 25 mg/kg por I día. La profilaxis con­
siste en la abstinencia de ingerir pescados crudos o
mal cocidos.
Jl!Jetago11i11111s yolcogawai. Tan pequeño como
el anterior, este trematodo infecta el intestino del
Ec/1i11osto111a spp. Los equinostomas son trema­ ! hombre y de animales ictiófagos de gran parte del
Asia y de algunas regiones de los Balcanes, Grecia
todos digenéticos de pequeño tamaño (alrededor de
y España. Tiene un ciclo evolutivo semejante al
1 cm de largo por 0,2 a 0,3 cm de ancho) y son
Heterophyes. Si la infección es leve, no tiene rele­
parásitos muy comunes del intestino de vertebrados
vancia clínica, pero provocará diarreas importantes
semiacuáticos. Su nombre deriva de un característi­
si se encuentra infectando en gran cantidad. El tra­
co collar de espinas que rodea a la ventosa oral.
tamiento y la profilaxis son similares a las del Hete­
De los huevos operculados, que son muy seme­
rophyes.
jantes a los de otros trematodos intestinales o hepá­
ticos, emerge el miracidio que penetra a caracoles de
Gaslrodiscoides lw111i11is. Este pequeño nemato­
agua dulce, donde se multiplica dando origen a dos
do, que mide entre 5 a 1O mm, parasita al cerdo y al
generaciones de redias y a las cercarías. Estas últi­
hombre. Se le ha descrito en India, Vietnam, Filipi­
mas abandonan al caracol y se enquistan como me­
nas y URSS. Su ciclo se desconoce. Se localiza en el
tacercarias en otros moluscos o peces de agua dulce.
ciego y el colon ascendente y provoca una diarrea
El hospedero definitivo se infecta con estas metacer­
mucosa. El diagnóstico se efectúa por el hallazgo en
carias·contenidas en esos caracoles o peces.
las heces, de huevos operculados que miden 150 por
El rol patógeno de los equinostomas en el hom­
60 µm. Probablemente el tratamiento sea eficaz con
bre es poco importante, COI] algún grado de daño en
prazicuantel.
la mucosa intestinal que pudiera provocar diarreas.
El diagnóstico se efectúa por hallazgo de los huevos
ACANTOCEFALOS
en las heces, aunque es muy dificil diferenciarlos de
los huevos de Fasciola hepatica o de otros tremato­
Las características generales y el complicado ciclo
dos. El tratamiento es con prazicuantel 25 mg/kg
biológico de estos helmintos han sido explicados en
durante 1 día, o con tetracloroetileno O, 1 a 0,2 mUkg.
el Capítulo 1: El parásito. La infección del hombre
La profilaxis individual consiste en abstenerse de
es muy rara y es debido a las especies Macracantho­
ingerir moluscos o peces crudos en zonas de ende­
rynclws hirudinaceus y Moniliformis mo11i/ifor111is,
mia.
gusanos que miden entre 1O y 20 cm de largo. La
infección se adquiere por la ingestión de escarabajos
Heteropltyes lteteropltyes. Es un trematodo muy
infectados. Los gusanos se fijan a la mucosa del
pequeño (1,5 mm de largo por algo más de 0,5 mm
intestino delgado mediante su proboscis y pueden
de ancho) que infecta el intestino del hombre y de
provocar síntomas digestivos leves o graves, con
animales ictiófagos de países asiáticos, centroeu­
inflamación local, diarreas y, en ocasiones, perfora­
ropeos, Egipto e Israel. Actúan como primer hospe­
ción intestinal. El diagnóstico se hace por el hallaz­
dero diversos géneros de caracoles marinos y, como
go de huevos relativamente grandes que encierran
segundos, algunos peces de mar. El hombre se infec­
un acantor desarrollado.
ta al ingerir estos peces crudos o mal cocidos. Si la
HISTO Y HEMOPARASITOSIS
Capítulo 25
CARACTERJSTICAS GENERALES DE LAS
HISTOPARASITOSIS Y HEMOPARASITOSIS
ANTONIO ATIAS
Las parasitosis cuyos agentes tienen su hábitat en
los tejidos y en la sangre del hombre, presentan cier­
tos rasgos .comunes que conviene conocer para efec­
tuar nn adecuado diagnóstico diferencial entre ellos
y con respecto a otras etiologías. Algunas de estas
parasitosis tisulares son tratadas en otras secciones
de este libro, como la amibiasis extraintestinal y el
síndrome de Loeffler o el pulmón eosinofilico. (Véase
los Capítulos 16: Ascariasis y 48: Parasitosis del
pulmón).
En la Tabla 25-1 se resumen las características
biológicas de las principales histo y hemoparasitosis
del hombre que son tratadas en este libro. Se hace
hincapié en variadas formas infectantes para el l10m­
bre y los diversos y complejos mecanismos de trans­
misión.
La mayoría de estas parasitosis son zoonosis
parasitarias, enfoque que permite su estudio no sólo
desde el punto de vista del daño ocasionado a la
salud del hombre, sino que ayuda, en muchos casos,
a mensurar el daño económico al incidir en una
menor producción pecuaria de carne, de leche o de
lana.
Los antecedentes epidemiológicos son de mu­
cha utilidad en la investigación de las parasitosis
tisulares. Puede ser que el enfermo sea uno de va­
rios miembros del grupo familiar, infectados por la
ingestión de alimentos con las formas infectantes,
tal como ocurre en la triquinosis o en la fasciolosis.
En este tipo de infecciones, es conveniente investi­
gar a todo el grupo familiar, no porque el caso
índice sea la fuente de contagio, sino porque los
mecanismos de transmisión hacen propicia la in­
fección simultánea de varios individuos, en estre­
cha convivencia. El mecanismo de transmisión de
hombre a hombre es más bien raro, pero es funda­
mental en la diseminación de las cisticercosis del
hombre y de la tricomonosis.
La procedencia del enfermo es otro dato de inte­
rés, sobre todo cuando se trata de las infecciones en
las cuales participan vectores biológicos que sólo se
encuentran en determinadas zonas geográficas, como
ocurre en malaria, enfermedad de Chagas, leishma­
niosis, en la esquistosomosis y en otras helmintosis.
La anamnesis debe investigar esta posibilidad, por-
que en esta época de fácil desplazamiento de un
lugar a otro de la tierra, puede ocurrir que el paciente
se haya infectado meses y hasta años antes de la
aparición de la sintomatología.
Por el íntimo contacto con los tejidos es común
que el hospedero reaccione inmunológicamente con
más vigor que en las enteroparasitosis, lo que expli­
caría la mayor sintomatología derivada de la acción
expoliativa, mecánica y destructora de parénquimas,
los fenómenos de atrofia, la hipertrofia o la hi­
perplasia, o los mecanismos de hipersensibilidad.
Por otra parte, esta misma característica de reacción
del hospedero deriva en la formación de anticuerpos
sérícos o tisulares que pueden ser detectados con
fines diagnósticos.
El cuadro clínico de las histo y de las hemopa­
rasitosis es, en la mayoría de ellas, polimorfo y poco
característico. Tal vez en la malaria la aparición de
una curva febril con los caracteres de la terciana y de
la cuartana, despierte la sospecha que permita un
diagnóstico más sencillo. Pero, en todos estos tipos
de parasitosis, el médico deberá plantearse un pe1jil
sintomatológico básico en su presunción diagnósti­
ca. En la triquinosis este perfil puede configurarse
con el síndrome febrjl, los síntomas oculopalpebrales,
las mialgias y la eosinofilia. En la fasciolosis, los
signos y los síntomas son atribuibles al árbol biliar
y la eosinofilia. En la hidatidosis es sugerente el
descubrimiento de una masa en cualquiera de los
órganos de un paciente con buen estado general. En
la neurocisticercosis, la aparición de signos de un
proceso encefálico expansivo y síntomas psiquiá­
tricos es orientador. Así como en la enfermedad de
Chagas lo es la aparición de cuadros meningoen­
cefálicos agudos en los niños menores -como ocurre
en determinadas regiones de Latinoamérica- y los
cuadros de cardiomiopatía y los "megas" de órganos
huecos. En fin, esta escueta enumeración de los per­
files sintomatológicos básicos, dados como ejem­
plos, puede ser aplicada a todas las parasitosis de la
sangre y de los tejidos.
Una vez planteado este perfil, se debe llegar al
diagnóstico, que siempre es dificil por la carencia de
signos patognomónicos. Para ello, es indispensable
el uso de los exámenes de laboratorio.
l.
i)�,
PARASITOLOG/A MEDICA
CARACTERJSTICAS GENERALES DE LAS HISTOPARASITOSIS y HEMOPARASITOSIS
TABLA 25- 1
CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS PRINCIPALES HISTO Y HEMOPARASITOSIS DEL HOMBRE
Parasitosis
Formas i11fectantes
para el hombre
Age11tes
Mecanismos de infección
l. PROTOZOOS
Malaria
Esporozoítos
Plasmodium spp.
Picadura de Anopheles,
transfusiones, transmisión
congénita.
Leishmaniosis
leish111a11ia spp.
Promastigotos
Picaduras de flebótomos.
Enf. de Chagas
T1ypa11osoma cruzi
Tripomastigoto
Deyecciones de triatominos,
transmisión congénita,
transfusiones, trasplantes.
Enf. del sueño
T1yp_a11oso111a br,,cei
Tripomastigoto
Picadura de moscas (G/ossi11a sp.)
Toxoplasmosis
Toxop/asma go11dii
Ooquistes, quistes, zoítos
Heces de gato, carnes, transmisión
congénita, transfusiones en
inmunocomprometidos.
Neumocistosis
Pnemnocystis carinii
Quistes, trofozoítos
Vías aérea por saliva,
transfusiones
Microsporidiosis
E11cepha/itozoon,E11te­
rocylozoon, Vittaforma,
Nosema; Pleistop!tora,
Microsporidium
Esporas
Fecalismo ¿carnivorismo?
Tricomonosis
Trichomonas vagina/is
Trofozoítos
Venéreo, leucorrea que contamina
objetos, toallas, agua.
Amibas de vida
libre
Naeg/eria,
Aca11thamoeba.
Trofozoítos
Baño en aguas cálidas
contaminadas, aseo descuidado
de lentes de contacto.
Babesiosis o
Piroplasmosis
Babesia spp.
Merozoítos
Picadura de garrapatas.
11. NEMATODOS
Filariosis
Oncocercosis
Picadura de dípteros hematófagos
Wuchereria, Brugia,
loa, Ma11so11ella
Larva filariforme
metaciclica
011chocerca volvulus
Microfilarias
Picadura de Simulium sp.
Triquinosis
Trichinella sp.
Larvas
Ingestión de cerdo y eventual­
mente otras carnes infectadas.
Angiostrongilosis
abdominal
Meningitis
eosinofilica
A11giostro11gy/us
costaricensis
Angiostro11gylus
canlonensis
Larvas
lngei;tión de vegetales contami­
nados con secreciones de babosas
ingestión de moluscos, camarones
y vegetales contaminados con
secreci_<lnes de babosas y
caracoles.
Larvas
225
Larvas migrantes
cutáneas
Ancy/ostoma brazilense, A. caninum
Larvas filariformes
Penetración activa por la piel
Larva migrante viscera! o toxocarosis
Toxocara canis,
T. cati
Huevos
Ingesta de agua o vegetales,
contacto con tierra contaminada
Dracunculosis
Dracuncu/us medínensis
Larvas
Ingestión de crustáceos micros­
cópicos (copépodos).
Gnatostomosis
Gnathostoma spinigerum
Larvas
Ingestión de carnes o copépodos
infectados con larvas L3.
Dioctofimosis
Dioclophyma renale
Larvas
Ingestión de peces infectados
III. CESTODOS
Hidatidosis
Echi11ococc11s sp.
Huevos
Contaminación con heces de
perros y otros carnívoros.
Cisticercosis
Taenia solium
Huevos
Contaminación con heces
humanas.
Esparganosis
Spiromelra sp.
Plerocercoides o es­
parganos
Contacto e ingestión de carnes
de pescados,anfibios o crustáceos
microscópicos (copépodos)
Cenurosis
Taenia seria/is
Huevos
Contaminación con heces de
perros y otros· cánidos
IV.
Esquistosomosis
Schistosoma spp.
TREMATODOS
Cercarlas
Penetración activa por piel y
mucosas
Paragonimosis
Paragonimus spp.
Metacercaria
Ingestión de crustáceos
infectados
Fasciolosis
Fasciola hepatica
Metacercaria
Ingestión de berres
Clonorquiosis
C/011orchis sinensis
Metacercaria
Ingestión de peces infectados
Opistorquiosis
Opislorc/zis sp.
Metacercaria
Ingestión de peces infectados
Dicroceliosis
Dicrocoelium dendriticum
Metacercaria
Ingestión de hormigas infectadas
v.
Pentastomosis
linguallzla serrata,
Armillifer armillatus
PENTASTOMOSIS
Huevos y ninfas
Ingestión de carne de ovejas o
cabras
226
PARASITOLOGIA .MEDICA
Los exámenes de laboratorio utilizados en las
histo y en las hemoparasitosis son tratados in exten­
so en Diagnóstico de laboratorio. Sólo con el fin de
esquematizar, clasificaremos estas técnicas en exá­
menes parasitológicos y en exámenes complementarios.
Exámenes parasitológicos
¡
¡'
\ .1
1 1j
1
Directos. Persiguen encontrar al parásito:
- en las deposiciones (fasciolosis, esquistoso­
mosis)
- en la bilis (fasciolosis)
- en la sangre por medio del examen directo,
frotis o gota grnesa (enfermedad de Chagas, mala­
ria)
- por el xenodiagnóstico (enfennedad de Chagas)
- en el acto quirúrgico (quiste hidatídico)
- por biopsias o frotis de tejidos (leishmaniosis)
- por la expulsión del parásito al exterior, como
ocurren en la vómica del quiste hidatídico
- por" inoculación experimental de material de
biopsias o de autopsias (toxoplasmosis, etc.).
.Indirectos. Intentan encontrar los anticuerpos
1
!
1
tisulares o séricos. Las reacciones serológicas cons­
tituyen un elemento de gran ayuda diagnóstica en la
mayoría de las histoparasitosis; algunas de ellas al­
canzan un alto grado de especificidad y de sensibi­
lidad. (Reacciones de Sabin y de Feldman, inmuno­
fluorescencia y hemaglutinación en la toxoplasmo­
sis; inmunofluorescencia indirecta y .ELISA en la
enfermedad de Chagas, hidatidosis y cisticercosis,
etc. Las prnebas intradérmicas (Bachman, Casoni,
fasciolosis, cisticercosis, etc.), se usan cada vez menos
debido a la mayor sensibilidad y especificidad de las
pruebas serológicas.
Exámenes complementarios
Hemograma. Revela anemia marcada (malaria) o
leve (fasciolosis, toxoplasmosis y enfermedad de
Chagas). Pero la alteración más importante es la
eosinofi/ia elevada que se observa en las helmintosis
tisulares. (Véase el Capítulo 62: Eosinofi/ia y para­
sitosis).
Radiología. Ayuda de indudable valor en la hi­
datidosis pulmonar y en el descubrimiento de quis­
tes hidatídicos calcificados en otros órganos, en las
cardiomegalias de origen parasitario (toxoplasmosis
y enfermedad de Chagas), en los "megas" de órga­
nos huecos (enfermedad de Chagas), y en las calci­
ficaciones cerebrales (toxoplasmosis congénita).
Ecografía. y cintigrafía. De gran utilidad en el
diagnóstico de absceso hepático amibiano y quistes
hidatídicos de diversas localizaciones.
Tomografía axial computarizada y resonan­
cia nuclear magnética. De primordial importancia
para el diagnóstico de la neurocisticercosis y de la
toxoplasmosis cerebral. Además, suele dar el diag­
nóstico de certeza en hidatidosis (quiste hidatídico
hepático o abdominal).
Endoscopia. Sirve para detectar parásitos, vi­
sualizar lesiones y tomar biopsias.
De esta manera, al conocer la biología de los
histo y de los hemoparásitos, sus mecanismos de
transmisión al hombre y los antecedentes epidemio­
lógicos, se puede configurar un perfil sintomatológico
básico, que puede llevar a un diagnóstico exacto,
mediante el uso racional de los exámenes de labora­
torio específicos y de los complementarios.
Capítulo 26
MALARIA O PALUDISMO
CESARNAQUIRA
\:
Definición. Antropozoonosis parasitaria causa- •
da por esporozoarios del género Plasmodium trans­
mitidos por la picadura de mosquitos del género
Anopheles. Clínicamente se caracteriza por el acceso
palúdico (escalofrío, fiebre y sudoración).
BIOLOGIA
El parásito
Cuatro son las especies de Plasmodium que pa­
rasitan al hombre: Plasmodium vivax, Plasmodium
malariae, Plasmodium falcipantm y Plasmodium
ovale.
Las tres primeras especies se han descrito en
América Latina. El hombre es el único hospedero de
las especies de Plasmodium mencionadas.
El parásito presenta en su ciclo de vida dos for­
mas de reproducción: sexual y asexual (Figura 26-1
y 26-2). La reproducción sexual ocurre en el Ano­
pheles (hospedero definitivo), y la reproducción
asexual en el hombre (hospedero intermediario).
Reproducción sexual o ciclo esporogónico
Se realiza en el mosquito y dura aproximadamente
de siete a catorce días. Comprende los estadios de
gametocitos, gametos, cigoto, ooquineto, ooquiste
y esporozoíto. Esta reproducción es esporogónica,
porque en el mosquito da lugar a la formación de
esporozoítos. Se inicia con la ingesta de sangre de
una persona infectada que contenga las formas sexua­
les del parásito, los gametocitos.
Los gametocitos y gametos. Son intraeritrocitarios.
El macrogametocito presenta un núcleo compacto de
cromatina, y el citoplasma, extendido por todo el
glóbulo rojo contiene en su interior el pigmento
malárico de color marrón oscuro. El microgametocito
presenta un núcleo laxo, citoplasma similar al macro­
gametocito. Ambos gametocitos maduran a game­
tos.
El microgametocito presenta una exflagelación,
hasta en número de ocho que contiene parte de la
cromatina en que se ha dividido el núcleo. Cada
flagelo constituye un microgameto, que va en busca
del macrogameto elemento en que se ha convertido
el macrogametocito al madurar en el interior del es­
tómago del mosquito.
El cigoto. El microgameto, en el momento de la
fecundación, penetra en el macrogameto y fusionan
sus cromatinas nucleares, dando lugar al cigoto,
célula de unos 20 µm de longitud.
El ooqnineto. El cigoto adquiere movimiento y se
traslada a la pared del estómago del mosquito, pene­
tra hasta su membrana externa donde se enquista,
dando lugar al ooquiste.
El ooquiste. Es el elemento redondeado que au­
menta de tamaño, pudiendo alcanzar alrededor de 50
µm, y hace eminencia en la superficie externa de la
pared del estómago del mosquito. Está rodeado de
una membrana quística y contiene en su interior el
ooquineto, cuyo citoplasma y núcleo se han dividi­
do ·en 1ementos alargados de 1O a 12 µm, llamados
7
esp�zoítos. Cuando la cantidad de esporozoítos
es grande, el ooquiste se rompe y quedan en libertad.
El esporozoíto. Los esporozoítos, al salir del
ooquiste y caer a la cavidad celómica del mosquito,
se trasladan por la hemolinfa hasta las glándulas
salivales del mosquito, las penetran, y allí se acumu­
lan para salir al exterior cuando el mosquito pica al
hombre susceptible.
Así termina la forma de reproducción sexual o
ciclo esporogónico, para dar paso a la forma de
reproducción asexual en el hombre.
Reproducción asexual o ciclo esquizogónico
La reproducción asexual presenta dos ciclos o
fases: exoeritrocitaria (hepática) y eritrocitaria (san­
guínea). La fase hepática o exoeritrocitaria compren­
de al esquizonte tisular y al criptozoíto. La fase
eritrocitaria comprende el trofozoíto, el esquizonte,
los merozoítos y los gametocitos. La reproducción
asexual se suele denominar esquizogónica porque
lleva a la producción de esquizontes.
Se inicia con la penetración del esporozoíto al
hombre, en el momento de la picadura y termina con
228
l
PARASITOLOGIA MEDICA
MALARIA O PALUDISMO
229
ESPOROGONIA
GAMOGONIA
(e)
esporózoitós
MOSQUITO
GAMETOGONIA
(d)
�
HOMBRE
Ó
esq·uizonles
CICLO
ERITROCITICO
A. Evolución sexuada
en Anapheles
CICLO
EXOERITROCITICO
(e)
. (b)
MEROGONIA
Figura 26-1. Ciclo evolutivo de Plasmodium spp. El hombre (hospedero intermediario) se infecta con la saliva del
mosquito vector (hospedero definitivo}, la cual contiene los esporozoitos (a) que se multiplican por esquizogonia en las
células del parénquima hepático (ciclo exoeritrocítico) (b). Los merozoitos resultantes penetran a los eritrocitos, en los
cuales se multiplican por esquizogonia con la liberación de nuevos merozoitos (e) por destrucción del glóbulo rojo y
vuelven a repetir este ciclo eritrocitico en plazos de 48 a 72 horas, según la especie de Plasmodium. En el hombre el
proceso culmina con la formación de los gameto� (d) que permanecen en el interior de los glóbulos rojos. El ciclo continúa
cuando el mosquito adquiere la infección al picar, e introduce los gametos a su estómago. A ese nivel se produce la
fertilización o gamogonia (e) con la formación del ooquinete (f) que se dirige a la pared del estómago dando origen al
esporoquiste (g) con miles de esporozoítos en su interior, los cuales al quedar en libertad, invaden la cavidad g•/neral y
glándulas salivales, listos para reanudar el ciclo.
la producción de esquizontes maduros y gametocitos.
Los esporozoítos inoculados se distribuyen por el
torrente sanguíneo a todo el organismo; sin embar­
go, ellos van a penetrar a las célula�hepáticas, don­
de dan lugar a la formación de los esquizontes tisu­
lares, en una fase o etapa que se llama pre-eritrocítica.
Fase pre-eritrocítica (Figura 26-3):
Esquizonte tisular. El esporozoíto penetr¡¡ al
hepatocito, y allí se reproduce por fisión binaria
dando lugar a formas globosas o irregulares, los
esquizontes tisulares, que contienen gran cantidad
de merozoítos, elementos más redondeados que los
esporozoítos, que al cabo de unos días, entre 6 a 14
días, rompen el hepatocito y bajo la· forma de
criptozoítos de 2 a 4 µm van a parasitar a los gló-
bulos rojos circulantes, con lo cual termina la fase
tisular o hepática. Sin embargo, en el caso de P.
vivax y P. malariae, algunos elementos parasitarios
quedan en el hepatocito y continúan el ciclo esqui­
zogónico tisular en forma muy lenta, llamados los
hipnozoítos, los que serán responsables de las
recidivas.
En el caso de Plasmodiumfalcipanim, sólo hay
un ciclo esquizogónico tisular al inicio de la infec­
ción, desapareciendo, luego, en el curso de la infec­
ción.
Fase eritrocitaria (Figura 26-4):
El trofozoíto. · Es el primer estadio eritrocitario
del parásito; se trata de una célula que al presentar
una gran vacuola, da el aspecto de un anillo engar-
C. Ciclo Eritrocítico
(Esquizogonia)
�,:
B. Ciclo·Pre-eritrocítico
en el hígado
'&
' tr<v/
�
Figura 26-2. Ciclo evolutivo de P/asmodium falcipan1111 (adaptado de G. Piekarski).
.,1
23-0
PARAS/TOLOGIA MEDICA
Figura 26-3. Plasmodios de la malaria. Ciclo exo-eritrocítico:
fonna de multiplicación esquizogónica en el hígado. (Cor­
tesía del Cr. Dr. H. Short).
MALARIA O PALUDISMO
zado, con el núcleo de color rojo-violáceo con las
coloraciones derivadas del Romanowsky, y el cito­
plasma de color azul. Se suele distinguir el trofozoí­
to joven y el adulto. En el primer caso, es caracte­
rística la fonna anular, y en el segundo, hay una
invasión del parásito en todo el parénquima del
hematíe, adoptando una fonna ameboide. Se suele
observar en la superficie de los hematíes parasitados,
granulaciones propias de la especie de plasmodio de
que se trate.
Plasmodium vivax modifica la morfología del
glóbulo rojo, el cual se aprecia agrandado y en su
superficie aparecen las granulaciones llamadas de
Schüffner. Plasmodium malariae no modifica el ta­
maño del glóbulo rojo, el parásito toma una fonna en
banda y en la superficie se suelen observar las
granulaciones de Ziemann. Plasmodiumfalciparum
no modifica el tamaño del glóbulo rojo, y suelen
verse más de un anillo por cada glóbulo rojo y estos
adoptan· una posición muy superficial al glóbulo
rojo; se suelen observar los gránulos de Maurer en
la superficie de los hematíes.
P, vivax invade de preferencia a eritrocitos jóve­
nes, y P. malariae suele parasitar los viejos, por lo
que la parasitemia, en ambas especies, no suele ser
mayor del 2%; el) cambio P. falcipanim parasita a
glóbulos rojos de todas las edades, por lo cual las
parasitemias suelen ser mayores al 10% ó más.
El esq11izonte. Es una fonna caracterizada por el
aspecto globoso o abultado de la cromatina ( esqui­
zontejoven) para luego dividirse y rodearse de cito­
plasma ( esquizonte maduro). Estas divisiones se
llaman merozoítos, P. vivax suele tener 12 ó más
merozoítos distribuidos irregularmente en el hematíe.
P. malariae tiene hasta 8 merozoítos dispuestos,
generalmente en fonna radiada y en la parte central,
se distingue el pigmento malárico, lo que le da un
aspecto de roseta o margarita Los esquizontes de P.
falcipanim no se aprecian en- la sangre periférica,
puesto que los glóbulos rojos parasitados se adhie­
ren a la superficie interna de los capilares de las
vísceras. Suelen tener hasta más de 16 merozoítos.
El pigmento malárico u homozeína es derivado
del metabolismo de la hemoglobina del glóbulo rojo
por el parásito (Figura 26-5). El parásito se nutre de
la hemoglobina y presenta un metabolismo anaeró­
bico, a pesar de ·tener un acceso importante al oxíge­
no que la hemoglobina acarrea.
-·
Figura 26-4. Plasmodios de la malaria. (A) a (H) Plasmodium vivax: (A) Fonnas juveniles y un esquizonte. (8)
Esquizontes. (D, E, F y G) Diversas fonnas esquizogónicas. (H) (Cortesía deLpr. René García V., Stgo, Chile), (1) y
(J) Plas111odi11111falciparu111: (1) Fonnas anulares. (J) Gametocito. (K) y (L) Plasmodium malarie: (K)"Fonna esc\íiizos·
gónica en banda. (L) Gametocito.
231
El merozoíto. Cuando cada esquizonte maduro
se rompe, deja en libertad a los merozoítos. Estos son
muy pequeños 2-4 µm y abandonan a los esquizon­
tes maduros para ir a parasitar nuevos eritrocitos,
donde dan lugar a los trofozoítos que seguirán el
ciclo esquizogónico o eritrocitario.
El período de la fase eritrocítica y rompimiento de
los esquizontes con la liberación de merozoítos es
diferente para cada especie de Plasmodium; en el
caso de P. vivax 48 horas, P. malariae 72 horas y P.
falciparum 48 horas. La ruptura de los esquizontes
maduros significa la ruptura de los glóbulos rojos
parasitados, liberación de proteínasheterólogas, pig­
mento malárico y restos de membrana de los hematíes.
Al parecer, todos ellos o algunos componentes, ac­
túan como alergenos capaces de desencadenar el
shock anafiláctico que constituye el acceso palúdico
y, además, la -periodicidad de estos ataques nos
indican con bastante aproximación la especie in­
volucrada, lo cual es útil para el diagnóstico clínico.
Los gametocitos. Luego de varios ciclos eritro­
citarios, algunos merozoítos se convierten en ele­
mentos sexuados, masculino (microgametocito) y
femenino (macrogametocito), diferenciados por las
características de la cromatina nuclear, densa en el
Figura 26-5. Pigmento malárico en el SRE del hígado.
femenino y laxa en el masculino. Los gametocitos
deberán ser ingeridos por los mosquitos en el mo­
mento de la succión de sangre, para continuar el
ciclo evolutivo. Ellos no producen daño y sobrevi­
ven en los glóbulos rojos por todo el período de vida
de éstos, es decir 120 días.
Los gametocitos de P. vivax y P. malariae son
redondeados y ocupan todo el hematíe; en cambio,
los gametocitos de P. falcipanim presentan una for
ma de medialuna o de plátano, que los hace incon­
fundibles.
Así concluye el ciclo esquizogónico y de fonna­
ción de gametocitos, para dar lugar al ciclo sexual o
esporogónico en el Anopheles para continuar con el
ciclo vital del parásito.
0
El vector
Los vectores del Plasmodium son mosquitos
hembras del género Anoplzeles, que son hematófa­
gos, pues necesitan sangre para tener los elementos
nutritivos necesarios para la maduración de sus hue­
vos. El mosquito es un díptero que presenta una
metamorfosis completa: huevo, larva, pupa y adulto.
El tiempo de vida de los anofelinos adultos no suele
ser mayor de 45 días.
El nicho ecológico de los anofelinos es un am­
biente que tenga depósitos de agua, de preferencia
tranquila, temperatura ambiental y altitud sobre el
nivel del mar apropiados a cada especie vectora..
(Véase el Capítulo 51: Dípteros: 'mosquitos, tábanos ..
y moscas).
232
PARASITOLOGIA MEDICA
Los huevos. La hembra coloca alrededor de 100
huevos por vez y los deja flotando en forma indivi­
dual, para lo cual poseen flotadores que les permiten
permanecer en la superficie del agua.
Las larvas. Son elementos alargados, semejan
gusanos, cuyo tamaño es de aproximadamente 4 a
5 mm de longitud, en los cuales se pueden distin­
guir una cabeza y un cuerpo segmentado. Lo más
llamativo y característico es la ausencia de sifón
respiratorio, que es reemplazado por un aparato
espiracular, por consiguiente las larvas deben aproxi�
marse a la superficie y adosar todo su cuerpo a la
superficie del agua para respirar, lo cual permite
diferenciarlas de las larvas de Cu/ex y Aedes, que
tienen sifón respiratorio.
Las pupas. Las larvas, al transformarse en pupas,
adquieren la forma de una vírgula o coma de 3 a 4 mm
de longitud, en que la parte ancha y superior corres­
ponde al cefalotórax, donde se puede distinguir dos
sifones respiratorios o trompetas cortas que el insec­
to adosa a la superficie del agua para respirar.
Los adultos o imagos. De las pupas salen los
adultos o imagos que miden aproximadamente 1,5 cm
de largo y presentan los tres segmentos del cuerpo,
bien diferenciados: cabeza, tórax y abdomen.
La cabeza presenta los ojos, los palpos maxila­
res, las antenas, y el aparato chupador. El aparato
chupador presenta los siguientes componentes: el
labio, las maxilas, las mandíbulas, la hipofaringe y
el labro con el tubo alimenticio, todos los cuales, al
ensamblarse, dan lugar al canal de succión que se
asemeja a un tubo capilar, de diámetro muy fino, el
cual debe ser lubricado por la saliva del mosquito,
para evitar la coagulación de la sangre succionada.
Las antenas son más plumosos en el macho que en
la hembra.
El tórax presenta la inserción de tres pares de
patas, un par de alas y un par de balancines. Las alas
tienen escamas en grupos que le dan el aspecto de
manchas aladas. El abdomen es delgado en reposo
y aumenta de volumen a medida que el insecto chupa
la sangre, su alimento.
Nicho ecológico de los anophelinos. El ciclo bio­
lógico de los Anopheles o "zancudos" se desarrolla
en ambientes en que existan aguas tranquilas:
riachuelos, acequias, pantanos, etc. La temperatura
ambiental favorable es de 25 a 27 ºC y la distribución
altitudinal, desde la orilla del mar hasta los 2.800 m
sobre el nivel del mar.
Las especies que muestran afinidad por alimen- •
tarse sobre el hombre se llaman antropófilas; en
cambio, otras lo hacen sobre los animales y se llaman
MALARIA O PALUDISMO
zoófilas. Las primeras son las más-peligrosas corno
mecanismos de transmisión: la transfusión sanguí­
nea que contenga las formas eritrocitarias del pará­
sito, la transmisión congénita con el pasaje de for­
mas eritrocitarias a través de la placenta y, en los
últimos tiempos, la transmisión por compartir agu­
jas hipodérmicas entre drogadictos infectados y sus­
ceptibles.
El hombre que vive en la zona rural es el más
afectado, no descartándose la posibilidad de trans­
misión urbana en circunstancias especiales,. cuando
dentro del perimetro de la ciudad existan extensiones
de agua, constituyendo un buen ambiente para la
presencia de los vectores.
El hombre que habita viviendas sin protección,
es decir, que no tiene instaladas mallas metálicas o
duerme sin uso de mosquitero, está predispuesto a
la picadura del Anopheles, sobre todo en áreas con
vectores endófilos y antropofilicos; pues en caso de
vectores exófilos, el hombre que trabaja a campo
abierto y sin protección fisica como repelentes, por
ejemplo, es susceptible a contraer la infección.
El grupo etario más susceptible es el de los niños,
tal vez por estar menos protegidos de las picaduras
y debido a que sus mecanismos defensivos no son
lo suficientemente desarrollados corno para hacer
una buena protección. En cuanto al sexo, no hay
aparente predilección por alguno y ello parece de­
pender más de los hábitos de vida de los grupos
familiares.
transmisores de la malaria.
Algunas especies se acercan a la vivienda en
busca de personas o animales para alimentarse y se
les llama endófilas, por contraste, las exófilas pican
a campo abierto. Las endófilas son las más peligro­
sas y su conducta suele acompañarse del hábito de
chupar la sangre y reposar intradomiciliariamente (en
las paredes de la vivienda), lo cual ha sido conside­
rado por las campañas de control del vector para
rociar con insecticidas residuales las paredes del
interior de la vivienda y de este modo aprovechar el
carácter endófilo y antropofilico de las especies
vectoras más importantes para el hombre.
Especies de anophelinos vectoras de losPlas1110di11111 del hombre. Solamente alrededor de 85 de las
aproximadamente 400 especies de Anopheles han
sido incriminadas en la transmisión del Plasmodium.
Las más importantes son:
- A. albimanus: México, El Caribe, América Cen­
tral, Sudamérica
- A. crucians: México, El Caribe, América Cen­
tral, Sudamérica
- A.freeborni: México
- A. pseudopzmctipennis: México, El Caribe,
América Central, Sudamérica
- A. quadrimaculatus: México, El Caribe
- A. a/bitarsis: El Caribe, América Central,
Sudamérica
- A. aquasa/is: México, El Caribe, América Central, Sudamérica
- A. bel/ator: El Caribe, América Central,
Sudamérica
- A. darlingi: México, El Caribe, América Cen­
tral, Sudamérica
- A. hommunculus: México, El Caribe, América
Central, Sudamérica
- A. oswaldoi: El Caribe, América Central,
Sudamérica
- A. pzmctimacu/a: México, El Caribe, América
Central, Sudamérica
- A. vestitipennis: México, El Caribe, América
Central
- A. aztecus: México
- A. cnizi: México, América Central, Sudamérica
- A. nuñez-tovari: Sudamérica.
EPIDEMIOLOGIA
El hombre susceptible
El hombre es el único hospedero intermediario,
reservorio de P/asmod/11111 vivax, P. malariae, P.
falciparum y P. ovale. Adquiere la infección por la
picadura del mosquito vector el Anopheles, que .ino­
cula la forma infeé:tante, el ·esporozoito, a ti;l.vés de
la piel, la puerta de entrada. Sin embargo, hay otros
l
[[-
..
La malaria o paludismo humano se considera
como una antropozoonosis. La cadena epidemioló­
gica la constituye el parásito, el vector y el suscep­
tible. El hospedero definitivo es el mosquito vector,
el Anopheles, pues en él se desarrolla la reproduc­
ción sexual del parásito y el hombre es el hospedero
intermediario, en el cual se realiza la reproducción
asexual.
La forma infectante para el hombre es el esporo­
zoíto inoculado con la saliva del mosquito. La puerta
de entrada es la piel y el mecanismo de transmisión
es la picadura del mosquito. Existe la transmisión no.
vectorial: a) por la transfusión sanguínea; b) traspla­
centaria, llamada transmisión congénita; y c) por
compartir agujas hipodérmicas, como en el caso de
los drogadictos.
La infección se distribuye en todos los continen­
tes, siendo en Africa donde cobra más víctimas,
especialmente en los niños afectados por P.falcipa­
rum, estimándose que alrededor de un millón de
niños fallece por este mal. En las Américas, hay
pocos países que no tienen el parasitismo, pues se
extiende desde América del·Norte hasta el Sur; sien­
do tres países que aportan el mayor número de ca-
233
sos: Brasil, Perú y Colombia, con cifras cercanas al
millón de casos al año.
La ecología de esta infección parasitaria está en
relación con diversos factores prevalentes en las
zonas tropicales. En estas zonas existen colecciones
de agua favorables para la cría de los mosquitos,
muchas de ellas son naturales y otras, consecuencia
de labores de ingeniería. Se presentan temperaturas
elevadas que acortan el período de evolución del
vector y permiten que sea más abundante. Ayudan
también las viviendas precarias en las zonas rurales
que permiten el acceso del mosquito al interior de la
vivienda, en especial, aquellos vectores antropófilos
y endófilos.
La malaria es un parasitismo esencialmente de
áreas rurales y más excepcional es la transmisión
urbana, dentro de la cual es más frecuente la trans­
misión períurbana.
El tipo de actividad de los residentes de áreas
endémicas es importante, así, por ejemplo, los culti­
vos de arroz suelen ser sitios favorables para el
desarrollo del insecto vector.
PATOLOGIA
Fase esquizogónica extraeritrocitaria
El esporozoíto inoculado por el Anoplzeles llega
por la sangre hasta el hígado, donde se introduce en
los hepatocitos, desarrollándose los esquizontes y
reproduciéndose por fisión binaria, bajo la forma de
merozoítos. Este desarrollo en el hígado determina
una hepatomegalia discreta que generalmente nó
provoca sintomatología local; sin embargo, en-raras
ocasiones, hay manifestaciones de insuficiencia he­
pática y sintomatología de un proceso infeccioso
generalizado con fiebre y malestar general.
Fase esquizogónica eritrocitaria
Ruptura de los glóbulos rojos parasitados. Los
glóbulos rojos se rompen al final del desarrollo de los
esquizontes maduros, cuando son liberados los
merozoítos; esta circunstancia, adicionada a la pro­
ducción de sustancias extrañas al organismo, deriva­
das de los restos de los hematíes, pigmento malárico
y productos del metabolismo del parásito, actúan
como pirógenos y producen un shock anafiláctico
que se manifiesta por escalofrío, fiebre y sudoración,
lo cual dura algunas horas. En la sangre de estas
personas aparecen, en forma transitoria, mediadores
activos entre los que se reconoce al factor de necro­
sis tumoral (TNF) por su incremento en el paroxismo
de la fiebre. . . .
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· Los glóbulos rojos alterados por el parásito, las
sustancias liberadas, principalmente el pigmento
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23-4
PAR,fSITOLOGIA MEDICA
MALARIA O PALUDISMO
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carácterprotector, siendo más importante la respuesta
celular para la protección.
La infección aguda está caracterizada por el ac­
ceso febril y la inducción de pirógenos endógenos:
el factor de necrosis tumoral (TNF}, interleucina 4
(IL-4), interleucina I (IL-1) e interleucina-6 (IL-6),
además de una temporal, pero importante disminu­
ción en el número de linfocitos T circulantes. Pron­
tamente, hay una activación policlonal de linfocitos
T y un alto nivel de receptores de interleucina 2 (IL2). La activación de los linfocitos T puede liberar
citocinas, incluyendo factores de activación de los
macrófagos como gamma interferón (IFN}, el cual
puede mediar la destrucción de los parásitos.
Factores hereditarios de la sangre. Los hema­
tíes con deficiencias en glucosa-6 fosfatodehidro­
genasa y glutationreductasa, o con hemoglobinas
de la anemia por células "sickle" o la Thalassemia,
son resistentes a P. falciparum, así como los que no
poseen el antígeno del grupo sanguíneo Duffy, son
resistentes a Plasmodium vivax.
Cambios patológicos en los diversos órganos en
la infección por P.falcipamm (Figura 4-8). Cambios
Figura 26-6. Malaria por Plasmodium Jalciparum. Secciones de cerebro �umano con capilares repletos de eritrocitos
parasitados.
malárico, la hemozoína, son captados por las célu­
las del sistema reticuloendotelial, determinando que
órganos ricos en dichas células, como son el hígado
y el bazo, aumenten de tamaño. En el hígado, la
hemoglobina procedente de los glóbulos rojos des­
truidos es metabolizada a hemosiderina (Figura 265).
La destrucción sistemática de los glóbulos rojos
determina su disminución, con la consiguiente ane­
mia.
La destrucción intravascular de los eritrocitos
puede causar hemoglobinuria e insuficiencia renal
en el caso de la infección por P. falciparum; sin
embargo, la necrosis tubular aguda es probablemen­
te la causa más frecuente de esta insuficiencia renal.
las vénulas poscapilares, con el concomitante se­
cuentro de los parásitos en órganos como el cora­
zón, cerebro, musculoesquelético e intestino, dando
altas parasitemias que se asocian a las complicacio­
nes del paludismo por P.falciparum, principalmen­
te anemia severa, compromiso cerebral e insufi­
ciencia renal.
La malaria cerebral es una complicación grave
del paludismo por P. falcipan1m con tasas de mor­
talidad del 20 al 50%, aparentemente provocado por
la disminución de flujo sanguíneo cerebral y una
disminución del consumo de oxígeno por el cerebro,
y a encefalopatía cerebral (Figura 26-6).
Adherencia de los glóbulos rojos parasitados
por P. fa/cipamm a los capilares viscerales. Los
glóbulos rojos parasitados po\'1 .1".. falciparum pre­
va desarrollando una respuesta inmunológica en el
hombre parasitado. Este mecanismo defensivo es
•·-·· '· ··
humoráJ·y celular.
La producción de inmunogfobulinas específicas,
de la clase lgG e lgM no tienen, necesariamente,
sentan en su superficie prolongaciones que favore­
cen la adherencia de dichas células al endotelio de
Alteraciones inmunológicas en el desarrollo de
la malaria. Durante la evolución de la infección, se
patológicos se producen en todas las formas de
paludismo, pero es en el caso de la infección por P.
falcipamm en que estas manifestaciones se hacen
más evidentes. Según Maegraith, la muerte está aso­
ciada a shock séptico, insuficiencia renal con o sin
hemoglobinuria, diarrea severa, insuficiencia hepáti­
ca (fiebre remitente biliosa) e hiperexia.
Cambios en el sistema nervioso central. Los
cambios más importantes ocurren en el mismo cere­
bro. Las manifestaciones clínicas son concomitantes
con cefalea, cambios de carácter, fiebre alta, convul­
siones y coma. Las alteraciones patológicas obser­
vadas son principalmente de congestión de las
meninges, presencia de vasos sanguíneos repletos
de glóbulos rojos parasitados, infiltración linfocita­
ria perivascular y hemorragias petequiales en la masa
gris y blanca.
Cuando la muerte es debida a la anemia severa,
los tejidos están pálidos. Es probable que la explica­
ción de las lesiones guarden relación con la anoxia
por el bloqueo de la circulación intravascular y la
hemorragia.
Cambios en el sistema erilropoyético: la médu­
la ósea, hígado y bazo:
a)Anemia y médula ósea: La anemia es hemo­
lítica, norrnocrómica o hipocrómica, normocítica o a
veces macrocítica, si se asocia una deficiencia de
ácido fólico en la dieta, lo que es frecuente en zonas
tropicales. El frotís de sangre muestra anisocitosis,
poliquilocitosis, policromasia, punteado basófilo ·y
en no raras ocasiones, anillos de Cabot, cuerpos de
235
Jolly y glóbulos rojos nucleados. Es más común
observar reticulocitosis después del tratamiento.
Leucocitosis hay al inicio del cuadro, pero, poste­
riormente, es más frecuente la leucopenia y una des­
viación a izquierda de los glóbulos blancos.
Hemozoina puede observarse en los monocitos. Las
plaquetas y los factores de la coagulación están
disminuidos.
Cuando ocurre la ruptura de la molécula de hemo­
globina, el hierro y la globulina son depositados y
reusados. Se debe señalar que no solamente se pro­
duce la hemozoína o pigmento malárico, producto de
la metabolización de la hemoglobina por el parásito,
sino que también hay produción de hemosiderina a
partir de los restos de los glóbulos rojos liberados en
la ruptura de los esquizontes, y es rápidamente
reusada como fuente de hierro.
Hay una hiperplasia normoblástica con una pro­
liferación mielocítica de la médula ósea. En la etapa
aguda, los vasos están repletos de glóbulos rojos
parasitados y la hemozoína está presente en las cé­
lulas del retículo-endotelio.
b)El bazo: Desde el inicio hay esplenomegalia,
con los corpúsculos de Malpighy prominentes. Al
corte histológico, se aprecian los vasos sanguíneos,
los cordones de Billroth y sinusoides llenos de gló­
bulos rojos parasitados. Se puede observar trombo­
sis de los vasos y hemorragia. Con la mejoría, hay
reducción del tamaño del bazo, pero suele persistir
agrandado. Se ha señalado la ruptura del bazo, lo
cual puede agravar el curso de la malaria.
c) El hígado: Se observa hepatomegalia. Histoló­
gicamente, se encuentra una congestión de lo sinu:
soides y venas centrolobulares debido a la abundan­
cia de glóbulos rojos parasitados. Las células de
Küpffer están hipertrofiadas y contienen glóbulos
rojos parasitados y no parasitados y hemozoína. Las
células parenquimales no contienen hemozoína. Se
suele observar degeneración y necrosis centro­
lobular. Concomitantemente con estas lesiones
histológicas, se encuentran alteraciones de la fun­
ción hepática.
Cambios en el rilión. Los pacientes suelen pre­
sentar proteinuria. Los riñones pueden estar aumen­
tados de tamaño. Al examen histológico hay conges­
tión de los vasos del riñón con glóbulos rojos
parasitados, especialmente en los glomérulos. Se ha
descrito insuficiencia renal con oliguria y uremia,
posiblemente debido a una nefritis transitoria. Pre­
sencia de pigmento malárico se ha descrito en las
células epiteliales y endoteliales de los glomérulos.
La presencia de cilindros hialinos, epiteliales y gra­
nulares pueden observarse en los túbulos. Focos
hemorrágic9s pueden verse en la corteza y en médu­
la
Cambios en el pulmón, el sistema cardiovascu-
236
MALARIA O PALUDISMO
PARASITOLOGIA MEDICA
lar y el tracto gastrointestinal. Ellos pueden mos­
trar modificaciones dependientes básicamente de la
congestión de los vasos, lo que puede llevar a bronco­
neumonía o neumonitis,_ a una insuficiencia cardía­
ca o a una gastroenteritis, especialmente en casos de
anemia severa.
SINTOMATOLOGIA
Se pueden distinguir las siguientes formas clíni­
cas de presentación de la malaria:
Paludismo agudo
Primoinfección palúdica. Corresponde a las
manifestaciones en personas que por primera vez,
adquieren la infección y comprende el período pre­
patente, es decir, desde el ingreso del parásito hasta
la aparición de los primeros síntomas y signos de la
enfermedad, que suele ser de 8 a 25 dias.
El cuadro clínico es similar al del inicio de otros
procesos de infección generalizada: fiebre irregular,
malestar general, dolor de cabeza, náuseas, vómitos,
todo lo cual lo hace confundir con otros procesos
infecciosos. Después de algunos días, la regularidad
de la fiebre va ocurriendo en un determinado momen­
to del ·día y en forma regular, según sea el Plasmo­
dium causante de la infección (Figura 26-7).
una caída de la presión, aceleración del pulso, cefa­
lea, náuseas y vómitos. A este período, sigue una
sensación de calor que hace descubrirse a la perso­
na, comprobándose temperaturas hasta de más de
40 ºC, el enfermo puede delirar, siente sed intensa,
aceleración de las pulsaciones, lo cual dura corto
tiempo, unos 60 minutos o algo más.
Finalmente, aparece un sudor generalizado y
sensación de alivio, sed, la orina se torna amarilla
cetrina, dejando una sensación de debilidad, de la
que se recupera la persona al poco tiempo. Todo el
acceso puede extenderse de 8 a 12 horas.
Cada acceso palúdico ocurre en tiempos varia­
bles, según las especies; así P. vivax produce acce­
sos cada 48 horas (terciana benigna), P. malariae,
cada 72 horas (cuartana) y P. falcipanim generalmente cada 48 horas (terciana maligna).
Acceso palúdico. Se caracteriza por escalofríos,
fiebre y sudoración. En un primer momento, el pa­
ciente siente una sensación de frío intenso que lo
hace tener escalofríos, adopta una posición fetal,
castañetea los dientes y solicita abrigo, lo cual no
logra aliviarlo. Este periodo dura pocas hora_s, hay
OIAS
40,5º
1º
2º
4º
TERCIANA BENIGNA
Paludismo por P.Ja/ciparm11. El hecho de que
los glóbulos rojos parasitados tiendan a adherirse al
endotelio de las vénulas poscapilares viscerales,
determina que a la forma de presentación de los
accesos palúdicos, se puedan añadir principalmente
manifestaciones cerebrales, renales, anemia grave y
otras, por lo que se le denomina, cuando ello ocurre,
paludismo por P. fa/ciparum grave o complicado,
que requiere de un manejo terapéutico apropiado.
TERCIANA MALIGNA
Paludismo grave por P.Jalcipar11111. Las mani­
festaciones más graves son la anemia (menos del
15% de hematócrito, 5 g/dL, y más de 100.000 pará­
sitos/µL), el coma y la insuficiencia renal (excre­
ción de oriná, menos de 400 mL por 24 horas en los
adultos, o 12 mL/kg de peso corporal en niños,
creatina sérica superior a 3,0 mg/dL), las que son
TABLA 26-1
COMPARACION DE LAS CARACTERISTICAS DE LAS INFECCIONES MALARICAS PRODUCIDAS POR
PLASMODIUM VIVAX, P. FALC/PARUM, Y P. MALARIAE (Adaptado de L.G. Bruce-Chwatt).
Plasmadi11111 viva.,
Duración del ciclo preeritrocítico
Periodo prepatente
Periodo de incubación
Ciclo esquizogónico en los hematíes
Parasitemia (promedio mm3)
Gravedad del ataque primario
Duración de la crisis febril (en horas)
Recurrencias (cantidad)
Lapsos entre i.ma· y otra
Duración de la infección (en años)
6a 8 días
11a 23días
12a 17días
48 horas
20mil
Benigno
8 a 12
�edianas
_,
·· üirgos
2a 3
237
CUARTANA
P. falcipan1111
P. malariae
Figura 26-7. Curvas febriles de la malaria en relación con el ciclo esquizogónico de los plasmodios.
5 1/2a 7días
12a 16días
15 a 16dias
18 a 40días
72horas
6mil
Benigno
8 a 10
Abundantes
Muy largos
3a 50
consecuencia de la destrucción de los glóbulos rojos
y de la alteración en la circulación cerebral y renal,
además de la precipitación de complejos antígeno­
anticuerpo en los glomérulos renales.
Otros indicadores del cuadro grave son: edema
pulmonar, hipoglicemia (menor de 40 mg/dL), co­
lapso o choque circulatorio, hemorragias espontá­
neas, convulsiones generalizadas repetidas, acido-sis, hemoglobinuria mácroscópica.
Al examen fisico muchós pacientes tienen hepa­
toesplenomegalia dolorosa; la ictericia puede ocu-
9 a 10días
9 a 14días
48 horas (irregular)
20a 500mil
Grave en los no inmunes
16a 36
Nulas o escasas
Cortos
1a 2
\
rrir con hemólisis severa. La anemia es normocítica
normocrómica, con leucopenia y trombocitopenia,
hay hiponatremia. Hay elevación de las transamina. sas, y durante el embarazo, la caída de la glicemia
es especialmente importante.
Paludismo crónico
- Es más raro de observar en el momento presen­
te, debido principalmente al diagnóstico y trata·
miento oportuno de los casos; sin embargo, en
238 e
PARAS/TOLOGIA MEDICA
algunas personas, la sintomatología de la primoin­
fección palúdica y del período agudo puede pasar
desapercibida o confundida con otros procesos, pues
la respuesta inmunitaria de los pacientes es capaz
de reducir la parasitemia y las lesiones orgánicas.
Las personas afectadas de paludismo crónico pre­
sentan compromiso del estado general, incluyendo
baja de peso, fiebre irregular, hepatoesplenomega­
lia, anemia, que la hace propensa a infecciones
intercurrentes que pueden agravar los síntomas y
aun llevar al deceso.
Una fonna de paludismo crónico asintomático
es el que presentan los portadores.
Portador. Existe un número de personas que por
causa de una buena respuesta inmunitaria, suelen
eliminar o reducir el parásito en su fase eritrocitaria,
pero persistiendo las fonnas exoeritrocitarias (hip­
nozoítos) por muchos años, en el caso de P. mala­
riae puede llegar hasta diez y en P. vivax hasta tres.
Estas personas portadoras son la causa de la persis­
tencia del paludismo en áreas bajo control o en la
transmisión no vectorial de la malaria, como son las
transfusiones y los casos congénitos.
Paludis�oy embarazo
Se ha señalado parasitemias elevadas en ges­
tantes y especialmente en primíparas, en el tercer
trimestre del embarazo, lo que guardaría relación con
la atenuación de la respuesta inmunitaria durante la
gestación. El aborto y el parto prematuro suele estar
relacionado con los accesos palúdicos. La placenta
generalmente contiene vasos congestivos con gló­
bulos rojos parasitados, lo cual puede alterar la
nutrición del feto y ser una causa de la muerte fetal
o aborto; estas alteraciones son notorias en el lado
maternal de la placenta, pues en su lado fetal no se
observan parásitos ni pigmento. Esta circunstancia
ha dado origen a formular la hipótesis de un especial
mecanismo de adhesión de los glóbulos rojos pa­
rasitados a los vasos de la placenta, antes que un
mecanismo inmunológico.
Paludismo y transfusión sanguínea
El plasmodio puede sobrevivir hasta dos sema­
nas en las sangres en refrigeración. Los niños y
adolescentes transfundidos suelen ser los que desa­
rrollan formas más severas de malaria que los adul­
tos. En estos casos, son las formas eritrocitarias las
que son transfundidas, por lo cual estas personas no
tendrán ciclo exoeritrocitario o hepático, lo que hay
que considerar al hacer el tratamiento de estos ca­
sos.
Paludismo mixto
Es frecuente observar infecciones mixtas, con
más de una especie de Plasmodium en un mismo
paciente, dependiendo de la zona geográfica, siendo
más común en Africa. La respuesta y protección
ir¡munológica es muy específica para cada especie.
La sintomatología depende de las especies
involucradas, el grado de protección inmunológica
de cada especie, el tiempo de la infección, los cam­
bios fisiológicos que se producen, incluyendo la
producción de citocinas.
DIAGNOSTICO
La sospecha diagnóstica se plantea en casos
febriles. En ocasiones, accesos de escalofríos, fiebre
y sudor de personas que vivan o hayan visitado, por
lo menos dos semanas antes, áreas endémicas, ha­
yan recibido una transfusión sanguínea o recién
nacidos febriles con baja de peso al nacer y hepatoes­
plenomegalia provenientes de gestantes en quienes
se diagnosticó paludismo.
La confirmación diagnóstica se hace por el ha­
llazgo del parásito en la sangre, ya sea demostrado
directamente o a través de pruebas indirectas.
El método más sencillo de diagnóstico es el frotis
y la gota gruesa, tornados preferentemente durante
el acceso febril y coloreados con derivados del
Romanowsky, siendo la coloración de Giernsa las
más usada. Este método puede emplearse en postas
o establecimientos de salud locales que cuenten con
microscopio. El diagnóstico deber ser precoz para la
instauración del tratamiento lo más pronto que sea
posible, en especial, para el caso del paludismo por
P.falciparum.
Dado que el examen de una lámina de frotis y
gota gruesa demanda tiempo para su examen, y a que
es necesaria una concentración mínima de los pará­
sitos en sangre para ser detectados, ha detenninado
que se hayan 'ideado métodos que mejoren el diag­
nóstico; asi, por ejemplo, se ha recomendado el uso
de naranja de acridina, que "tiñe" el núcleo para
detectar mejor a los parásitos, bajo el microscopio de
fluorescencia, tanto directamente en la lámina prepa­
rada de la sangre del dedo o usando un método de
concentración, como es el colectar la sangre en un
tubo capilar que contiene naranja de acridina, el cual
se centrifuga y en la zona de sedimentación de los
glóbulos blancos se ubican los parásitos, los que
pueden ser detectados en el microscopio de fluores­
cencia (Método de Q B C). Aun sin usar el colorante,
se puede emplear un tubo capilar, tipo hematocrito,
de plástico, centrifugar y luego cortar el tubo en la
zona próxima a la interfase entre los glóbulos y el
MALARIA O PALUDISMO
suero sanguíneo y examinar la porción de glóbulos
de la misma interfase (Takami).
El uso de pruebas serológicas para detectar an­
ticuerpos, clase IgG o IgM, ha demostrado ser útil
en estudios de carácter epidemiólogico, pero tiene
escaso rendimiento en el discernimiento clínico de
los casos; sin embargo, la producción de anticuer­
pos monoclonales contra fracciones antigénicas del
P. falcipanun, ha permitido la elaboración de mé­
todos para detectarlos en forma simple en una tira
de papel. Consiste en humedecer con sangre una
tira de papel impregnada con la muestra de sangre
sospechosa de P.falcipan1m, la cual tiene colocada
en forma de banda, un anticuerpo monoclonal con­
tra una fracción antigénica del parásito (la fracción
rica en histidina correspondiente al parásito), se
adiciona un set revelador que permite que se desa­
rrolle un color cuando hay P. falciparum en la
muestra.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con todo
síndrome infeccioso que cursa con fiebre alta o con
cuadros similares a un acceso palúdico como son las
infecciones generalizadas como fiebre tifoidea, bru­
cellosis, tuberculosis, procesos focales, respirato­
rios, de las vías aéreas altas, pielitis, pielonefritis,
etcétera.
Los cuadros cerebrales de P.fa/ciparum suelen
confundirse con meningitis o meningoencefalitis de
diversas etiologías (meningococosis, meningitis tu­
berculosa, etc.), y los renales, con glomerulonefritis
. aguda, entre otros.
TRATAMIENTO
Las drogas que se usan dependen de la zona
geográfica en la que se ha adquirido la infección, la
especie de Plasmadium involucyada, y la forma clí­
nica de paludismo. La zona geográfica de proceden­
cia del paciente nos indicaría, a priori, las drogas
que se consideran útiles en dichas regiones, en base
al problema de resistencia a los antipalúdicos. La
especie de Plas111odil1111 es importante, pues si es el
P. fa/ciparum el involucrado, debe considerarse la
posibilidad de las complicaciones y prevenirlas ha­
ciendo los exámenes adicionales si el caso es grave
o complicado. La forma clínica es de trascendencia
pues la forma aguda, crónica o complicada, así corno
la gestante infectada o el que ha adquirido la infec­
ción por transfusión, requieren una conducta tera­
péutica apropiada.
Los medicamentos antipalúdicos se suelen cla­
sificar en aquellos de primera línea: cloroquina y
primaquina, entre los más importantes. De segunda
línea: combinación de pirimetamina y sulfa, qui­
nina, antibióticos como la tetraciclina y clindami­
cina; y en zonas donde la resistencia a los mencio-
239
nadas es evidente, artemisinina, mefloquina y halo­
fantrina.
El tratamiento del paludismo está dirigido a eli­
minar la fase eritrocítica, causante de la mayor parte
de la sintomatología. La droga recomendada es la
cloroquina, y para eliminar la fase exoeritrocitaria
(P. vivax y P. malariae) la primaquina, la cual
también posee una acción gametocítica.
En los ·últimos años se ha extendido en muchos
lugares del mundo, la resistencia de P.falciparum
a la cloroquina, por lo cual se ha recomendado usar,
en esas circunstancias, la combinación pirimetami­
na-sulfadoxina y primaquina como gametocida.
En América Latina ya se ha detectado resisten­
cia a la combinación piremetamina-sulfadoxina, por
lo cual se aconseja en su lugar, el uso de quinina
oral, asociada a tetraciclina, en adultos y clinda­
micina en niños. La situación más dificil de tratar
se presenta en pacientes de P.falciparum complica­
dos, en los cuales debe administrarse al inicio qui­
nina parenteral las primeras 24 ó 48 horas y luego·
oral, asociado a antibióticos, tetraciclina, clinda­
micina o doxiciclina. Aún hay áreas de América,
similar a lo que ocurre en otras áreas del mundo, en
que la resistencia a la quinina se ha hecho presente,
por lo cual las drogas como las obtenidas de la
planta usada tradicionalmente en China como
antipalúdica, el quinghasu (como, por ejemplo, las
artemisininas), han demostrado ser útiles en estos
casos, así como la mefloquina y la halofantrina.
Los esquemas de tratamiento se· establecen en
cada país, región o localidad de acuerdo con las
características de la malaria en esa zona geográfica:
especie causante, paludismo por P.falcipan1m, pre­
sencia de resistencia del Plas111odi11111 a los anti­
maláricos, y tratamiento de niños, gestantes o adul­
tos.
En todo caso, las directivas para el tratamiento
deben estar dadas por los organismos responsables
del control de la malaria en la zona y ellas deben ser
seguidas, y evitar así el uso indiscriminado de anti­
rnaláricos, lo que puede ocasionar complicaciones
en el manejo terapéutico de los casos.
Un ejemplo de directivas del tratamiento es el
dado por el Programa de Control de la Malaria en el
Perú, donde predomina la presencia de P. viva.,,
aunque en los últimos años se ha reintroducido P
falciparum, con el agravante de habérsele encontra­
do resistente a cloroquina en alto porcentaje y tam­
bién a Fansidar.
Tratamiento de la malaria
por Plasmodi11m vivax
Adultos: días 1 y 2: 4 tabletas de cloroquina + 1
tableta de primaquina por día
,¡ ·
1'
I¡:
¡;
!i
'¡:
li
\\:
¡1
1
-11
1!1
I!
¡i
;,
J.i
MALARIA O PALUDISMO
PARASITOLOGIA MEDICA
día 3:
Niños:
2 tabletas de cloroquina + 1
tableta de primaquina
día 4 al 14: 1 tableta de primaquina diaria
días 1 y 2: I O mg cloroquina base/kg +
0,25 mg de primaquina/kg
por día.
5 mg cloroquina/base/kg +
día 3:
0,25 mg primaquina/kg
día 4 al 14: 0,25 mg primaquina/kg diario.
Tratamiento de la malaria
por Plas111odi11111 Jalciparum
Adultos: días 1 y 2: 4 tabletas de cloroquina dia­
día 3:
Niños:
rias.
2 tabletas de cloroquina + 3
tabletas de primaquina
días 1 y 2: 1 O mg cloroquina base/kg diario.
5 mg cloroquina base/kg+O.75
día 3:
mg primaquina/kg
Tratamiento de la malaria por
P.Jalcipar11111 resistente a la cloroquina
Adultos: día 1:
3 tabletas de sulfadoxina-pi­
rimetamina + 3 tabletas de
primaquina
Niños:
25 mg de sulfadoxina/kg+1,25
mg/kgde pirimetamina+0,75
mg de primaquina/kg
día 1 :
Nota: No se administrará primaquina en gestantes.
Tratamiento de la malaria por P.Jalcipar11111
resistente a sulfadoxina + pirimetamina
Adultos y niños mayores de 8 años:
días 1 al 7: mañana: 2 tabletas de quinina+ 2 cáp­
sulas de tetraciclina
2 tabletas de quinina
tarde:
noche: 2 tabletas de quinina+ 2 cáp­
sulas de tetraciclina
Gestantes y niños menores de 8 años:
días I y 2:
mañana: 10 mg de quinina/kg
tarde: 1 O mg de quinina/kg
noche: 1O mg de quinina/kg
días 3 al 7: mañana: 1O mg de quinina/kg+10 mg
de clindamicina/kg
1O mg de quinina/kg
tarde:
noche: !0 mg de quinina/kg+ 10 mg
de clindamicina/kg.
BIBLIOGRAFIA
PREVENCION
Agriculture Research Service. U.S. Department of Agri­
culture. Mosquitoes of Medica) Importance. Agri­
culture Hanbook Nº 152. 1959.
Eddinton GM, Gilles HM. Protozoal Diseases. Pathology
in the Tropics. Chapter 2. Williams and Wilkins Co,
1969.
Informe dé un grupo científico de laOMS. Quimioterapia
La malaria o paludismo es una infección para­
sitaria tal vez tan antigua como la presencia del
hombre sobre la tierra. Hasta que no se descubrió el
agente causal y su ciclo de vida, fue imposible algu­
,na medida racional para evitarla; sin embargo, las
poblaciones identificaron los lugares en _que se ad­
quiría la infección, pudiéndola distinguir de otros
procesos. De allí que en China, se descubriera al
quinshasu y en la época precolombina, en el Perú,
a la quina como plantas que usadas en diversas
formas, permitían aliviar y curar casos de paludis­
mo; a su vez, el descubrimiento del Anopheles como
vector y su importancia fundamental en la transmi­
sión de la infección, ha hecho que la lucha contra
él, sea el principal objeto de campañas de control y
erradicación de la infección; sin embargo, sigue
siendo la malaria una de las principales infecciones
metaxénicas en el mundo y algunos países de Amé­
rica Latina.
Se suele distinguir dos formas de prevención: la
individual y la colectiva.
241
Práctica del Paludismo. Serie de Informes Técnicos.
1990; 805. OMS.
Luzzi GA. Peto TEA. Adverse effects of antimalarials.
An Update. Drug Safely 1993; 8:295-311.
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Américas. Bol Epidemiológico OPS 1991; 12 (4).
White NJ. The treatment of malaria. N Eng J Med 1996;
335: 800-6.
:l
Prevención individual. Consiste en la protección
de la picadura del mosquito transmisor, que suele ser
de hábito intradomiciliario, mediante el uso de mallas
en puertas y ventanas, así como dormir bajo mosqui­
teros, impregnados con insecticidas. Para personas
que permanecerán temporalmente en el área endémi­
ca se debe usar quimioprofilácticos, aconsejándose
cloroquina y proguanil; y en regiones de resistencia
a la cloroquina; se recomienda las combinaciones de
piremetamina-dapsona, aunque la posibilidad de
agranulocitosis debe tenerse en cuenta, así como
con la combinación pirimetamina-sulfodoxina o
amodiaquina que causan reacciones adversas y re­
cientemente se ha introducido el uso de la mefloquina,
aunque puede haber reacciones neurosiquiátricas.
Ellas deben tomarse dos semanas antes de ingresar
al territorio y hasta cuatro a seis semanas después
de abandonarlo.
ii
Prevención colectiva. Se inserta en la mayoría de
los casos en programas de control desarrollados por
los países con malaria como problema de salud y con
repercusión en la economía del país. Las recomenda­
ciones señalan: hacer el diagnóstico y el tratamiento
precoz de los casos de paludismo, así como las in­
tervenciones antivectoriales que incluyen el uso
racional de insecticidas, labores de ingeniería sani­
taria y la participación activa de las comunidades en
las acciones de control.
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Capítulo 27
LEISHMAN/OSIS
LEISHMANIOSIS
Amastigotos
ALEJANDRO LLANOS y CESAR NAQUIRA
243
TEJIDOS
Amastigotos
(d)
Definición. Histoparasitosis producida por pro­
tozoos del género Leislz111ania, de localización intra­
celular (macrófagos), caracterizada por lesiones cu­
táneas, mucosas o viscerales y transmitida por la
· picadura de insectos dípteros de la familia Plile­
botomidae, géneros Phlebatamus y Lutza111yia. Exis­
ten reservorios domésticos y silvestres, por lo que
puede considerársela como una zoonosis.
Biología
El género Leishmania está constituido por diver­
sas especies y subespecies de protozoos flagelados,
cuyo ciclo biológico heteroxénico transcurre en el
intestino de los insectos vectores y en los tejidos de
un hospedero vertebrado.
La morfología de las diferentes especies del gé­
nero Leishmania es muy similar. De allí que la taxo­
nomía se basa en múltiples características; las más
relevantes son:
a) Bioquímicas: mediante el estudio de las iso­
enzimas (zimodemas);
b) Inmunobiológicas: mediante el uso de anti­
cuerpos monoclonales específicos (serodemas) para
las subespecies y la hibridización del ADN del qui­
netoplasto (esquizodemas);
c) Comportamiento biológico de la Leish111a11ia:
ya sea en animales de experimentación, el vector, o
en los medios de cultivo in vitra.
El parásito presenta dos estadios en su ciclo
evolutivo:
a) El amastigoto, de forma ovoidea o esférica, de
2 a 5 µm de diámetro, núcleo redondo, quinetoplasto
en forma de bastón y sin flagelo libre; es la forma
intracelular del parásito (Figura 27-1), y
b) El promastigoto, de fonna fusifonne de 14 a 20
µm de largo por 2 a 4 de ancho. Esta forma se encuen­
tra en el tubo digestivo del vector y en los cultivos
in vitra.
El género Leishmania involucra a numerosas
especies y subespecies, de las cuales 15 afectan al
hombre, 1O de ellas en el Nuevo Mundo y 5 en el
Viejo Mundo (Tabla 27-1).
Los humanos son hospederos accidentales, cuan­
do por sus actividades se ponen en contacto t,n el
ciclo primario de transmisión animal-vector (zoo-
TABLA27-I
ESPECIES Y SUBESPECIES DE LE/SHMANIA DE
IMPORTANCIA PARA EL HOMBRE
NUEVO MUNDO
Subgénero Via1111ia
Leislunania guayanensis
leishmania paramensis
Leishmania peruviana
leishmania lainsonai
leishmaniosis tegumentaria.
PICADURA
(e)
HOMBRE Y OTROS MAMIFEROS
LUTZOMYIA / PHLEBOTOI'rfUS
PICADURA (a)
Primiiistigótos
'metii�ícÍiéós .•
Faringe
Epidemiología
Complejo brasiliensis;
Leishmania braziliensis
Figura 27-J. leishmanias en corte histológico de una
P�om¡¡stigotos
Subgénero leish111a11ia
Complejo do11ova11i:
Leishmania clragasi
Complejo mexicana:
Lei'shmania mexicana
leishmania amazonensis
leishmania pifanoi
Leishmania venezuelense
VIEJO MUNDO
Subgénero leishmania
leishmania tropica
Complejo donovani:
Leishmania majar
Lei�f11�,ania donovani
Leishmania aethiopica
Leish�11a11ia infantum
Prom�stigotos (b)
Figura 27-2. Ciclo evolutivo de leishmania. Los mosquitos de los géneros Phlebotomus (en el Viejo Mundo) y
lutzomyia ten el Nuevo Mundo), se infectan al ingerir sangre con nlacrófagos o leucocitos infectados con umusligolos
(a). En el intestino medio del mosquito, los amastigotos se transfonnan en promastigotos, los cuales se multiplican ··
profusamente por fisión binaria (b). A los ocho días, los promastigotos migran hacia la faringe y pueden ser inoculados
en la próxima picadura a los hospederos susceptibles (c). En el mamífero, los promastigotos penetran al interior de las
células del SRE, transfonnándose en amastigoios (d) los que, in situ o diseminándose por diversos tejidos según las
especies de Leishmania, continúan multiplicándose por fisión binaria y son las fonnas infectantes para los mosquitos (e).
nosis). Existen excepciones.como en la leishmaniosis
visceral de la India, en donde el ciclo primario de
transmisión ocurre entre humano-vector-humano
(antropozoonosis). Por lo general, pocas especies de
flebótomos vectores y de hospederos vertebrados
mantienen los ciclos de transmisión. Usualmente,
hay un hospedero reservorio primario y una especie
de flebótomo vector por cada especie de Leishmania
en un foco. Para una misma especie, tanto los vecto­
res como los reservorios pueden variar según los
focos.
Los vectores son mosquitos hematófagos de los
géneros Phlebotomus en el Viejo Mundo y Lutza­
myia en el Nuevo Mundo, en donde existen más de
350 especies de flebótomos, de los cuales 88 son
vectores potenciales (Tabla 27-2). Los flebótomos
hembras requieren sangre para su reproducción; es
por ello que pican a los hombres o animales (Figura
27-2). Aquellas hembras infectadas transmiten la
enfermedad cuando inoculan los promastigotos al
picar a los hospederos susceptibles. En los mamífe­
ros, los promastigotos entran a los monocitos o ma­
crófagos a través de receptores .específicos, en don­
de se transforman en amastigotos, los que se mul­
tiplican sólo en el interior de estas células del sis­
tema reticuloendotelial (parásitos intracelulares obli­
gados). Los vectores se infectan cuando ingieren
sangre con macrófagos infectados con amastigotos
de un hospedero. En el intestino del mosquito, los
amastigotos se transforman en promastigotos, los
cuales se dividen profusamente por fisión binaria.
La forma clínica de la enfermedad dependerá de las
caracteristicas biológicas de especie o subespecie de
Leishmania, pero la localización de las lesiones
:1'
244�
PARASITOLOGIA MEDICA
LEISHMANIOSIS
TABLA27-2
cios porta. En la médula ósea hay presencia de
amastigotos intracelulares y depresión de la serie
roja y. blanca. Los ganglios mesentéricos son los
más comprometidos. Otros órganos, como los riño­
nes y pulmones, también pueden alterarse. La piel
suele presentar nódulos, ulceraciones hiperpigmen­
tación o despigmentaciones.
PRJNCIPALES VECTORES Y RESERVORJOS
DE LAS ESPECIES DE LEISHMANJA DE IMPORTANCIA CLINICA
Especies
VIEJO MUNDO
L. donova11i
L.
L.
L.
L.
infantum
major
tropica
aethiopica
NUEVO MUNDO
Vector
P. argentipes
P. orienta/is
P. perniciosus, P. ariasi
P. papatasi
P. sergenti
P. longipes, P. pedifer
L. chagasi
Lu. lomgipalpis
L. mexicana
Lu. o/meca
Psy. wellcomi
Lu. umbrati/is
Lu. peruensis,
L. brazi/iensis
L. guyanensis
L. peruviana
Lu. verrocarum
Reservorio
Distribución geográfica
Hwnanos
Roedores, caninos
Asia
Africa
Roedores
Roedores
Roedores
Mediterráneo, Norte de Africa, Asia
Mediterráneo, Asia
Etiopía, Kenya
Zorros, perros
Marsupiales
Roedores
Roedores
Mamíferos
Roedores
·O
Brasil, Norte de América del Sur,
Américá Central,
Yucatán, Guatemala, Belize.
América del Sur y Central
América del Sur
Perú
América Central, norte de
América del Sur
América del Sur
L. panamensis
Lu. trapidoi
Mamíferos
L. amazOnensis
Lu. jlaviscuté(lata
Roedores
cutáneas dependerá, principalmente, de las caracte­
rísticas de comportamiento del vector y del hospe­
dero.
Los reservarlos primarios usualmente son mamí­
feros silvestres, los que generalmente no muestran
signos evidentes de la infección y los amastigotos,
presentes en la piel o las vísceras, son escasos. Los
mamíferos domésticos, frecuentemente, son reser­
varlos secundarios.
Las especies de Leishmania que infectan al hom­
bre, pueden manifestarse en tres formas clínicas di­
ferentes: cutánea, mucocutánea y visceral.
Leishmaniosis visceral
Se denomina también kalazar (en sánscrito signi­
fica "enfermedad negra") y sus agentes causales
son: L. donovani que predomina en el subcontinente
Indiano, China, Africa e Irak; L. infantum, predomi­
nante en la Costa del Mediterráneo Europeo y Afri­
cano, y L. clzagasi, causante de la leislunaniosis
· . visceral en las Américas.
Epidemiología. Más del 90% de los casos de
leislunaniosis visceral (LV) a nivel mundial, son re­
portados en la India, Bangladesh, Nepal y Sudán. En
i
¡:
la costa Mediterránea, la LV está en incremento rela­
cionado con el aumento del SIDA En las Américas, la :,)
leislunaniosis visceral se presenta desde el sur de los
Estados Unidos de América hasta el norte de Argen­
tina, ocurriendo la mayor incidencia en el Noreste de
Brasil. En Ecuador, Peru, Chile y Uruguay no se han
reportado casos autóctonos de LV. Los factores de
riesgo para esta enfermedad son la desnutrición (por
lo que los niños son el grupo más afectado) y la
presencia de perros infectados en las zonas rurales.
Animales salvajes como el zorro y la zarigüeya pueden
mantener y propagar esta zoonosis. Lutzomyia
longipalpis es el vector más importante. El agente
etiológico es Leislzmania clzagasi.
Patología. En la lesión de puerta de entrada del
parásito, hay histiocitos con amastigotos en su in­
terior y los ganglios regionales suelen estar aumen­
tados de tamaño y con parásitos. Los órganos abun­
dantes en reticuloendotelio como el bazo, el hígado,
médula ósea, ganglios linfáticos, etc. , se encuentran
afectados.
El bazo aumenta considerablemente de tamaño;
es nodular y en los casos crónicos; hay fibrosis; La
hepatomegalia se debe a la hiperplasia reticuloen­
dotelial y el infiltrado linfomonocitario de los espa-
�
l
Sintomatología. En las áreas endémicas, la ma­
yor parte de las personas infectadas no presenta
síntomas (varia entre 30-100%). El período de incu­
bación promedio es de 2-4 meses (rango entre 3
semanas a más de 2 años). Existe un espectro en las
manifestaciones clínicas de LV. La enfermedad clá­
sica se caracteriza por: fiebre crónica, adelgaza­
miento, hepatoesplenomegalia (a predominio de
esplenomegalia), pancitopenia (anemia, hemorra­
gias, infecciones intercurrentes) y hipergammaglo­
bulinemia. Las formas incompletas pueden carecer
de una o más de estas manifestaciones. En las áreas
endémicas, algunos individuos pueden desarrollar
enfermedad oligosintomática, caracterizada por tos,
diarrea, fiebre baja o leve, ausencia de visceromega­
lia y no suben de peso. Generalmente, estos indivi­
duos no desarrollan la forma clásica de LV y se
recuperan espontáneamente.
Al inicio, la enfermedad puede ser insidiosa, rara
vez brusca, Ptedominando la fiebre de curso varia­
do, para aparecer posteriormente, signos generales y
viscerales como las hemorragias nasales, gingivales
o intestinales, así como la hepatoesplenomegalia,
micropoliadenopatía y edema en miembros inferio­
res. En ocasiones, hay molestias digestivas: vómitos,
dolores epigástricos, pérdida del apetito, lo que lle­
va al adelgazamient.o y debilitamjento general. En
los niños, hay retardo del crecimiento. En la etapa
final y severa de la enfermedad, al mal estado gene­
ral y a la disminución de las defensas, se agregan las
infecciones intercurrentes (tuberculosis, neumonía,
disentería, sarampión) que puede agravar el proceso
y llevar a la muerte.
Los signos cutáneos más frecuentes son la apari­
ción de nódulos subcutáneos, ulceraciones de la piel
y cambios de color. A la palidez por la anemia, se
agregan áreas de pigmentación o a veces, de des­
pigmentación. En dichas lesiones se pueden encon­
trar los parásitos.
Diagnóstico. En el diagnóstico diferencial de­
ben incluirse entidades como malaria, cuadros ·que
produzcan hepatoesplenomegalia o virosis.
El hemograma revela anemia normocítica, nor­
mocrónica, leucopenia con neutropenia y trombo­
citopenia.
El diagnóstico parasirológico tendrá mayores li­
mitaciones en los pacientes con oligoparasitosis. Se
245
pueden realizar fos siguientes procedimientos para
la demostración del parásito:
P11nción de médula, ganglios linfáticos, bazo e
hígado. Es más factible realizar la punción de médu­
la ósea y buscar a los amastigotos de Leishmania en
el interior de los histiocitos (coloración de Giemsa o
anticuerpos monoclonales). La punción esplénica es
el método más sensible (> 95%}, pero sólo se debe
realizar por un clínico entrenado, y cuando el pa­
ciente tenga un tiempo de protrombina nonnal y
plaquetas superiores a 40. 000 mm3•
C11ltivos in vitro e inoc11laciones en animales de
experi11lfntación. Con el material obtenido de las
puncio�es o biopsias, es posible cultivar el parásito
en medios apropiados como el NNN o inocular en
animalés susceptibles, como el ratón, la rata y, en
especial, los hámsters.
Para el diagnóstico inmunológico se pueden
emplear:
Pn,ebas serológicas. Han resultado muy útiles
en LV la aglutinación directa (sensibilidad 97-100%
con una especificidad 70%), la inmunofluorescencia
indirecta y la prueba de ELISA y DOT-ELISA (sen­
s.ibilidad 95-100% con una especificidad 99%).
Jntradermorreacción (leislzmanina). Tiene utili­
dad en el estadio subagudo y crónico; los pacientes
con la forma clásica, particulannente los graves,
suelen tener esta prueba negativa por el estadio de
anergia en que se encuentran.
Tratamiento. Las sales de antimonio pentava­
lentes son las drogas de elección. En el Nuevo Mundo se usa más la N-metilglucamina (Glucantime®) y·
en el Viejo Mundo el estibogluconato de sodio (Pen­
tostam®). Medicamentos de segunda línea son la
anfotericina B (incluyendo la presentación liposo­
mal), aminosidina y pentainidina, los que se deben
usar cuando exista falla terapéutica a los antimoniales
o cainfección con VIH. (Véase el Capítulo 66: Trata­
miento de las parasitosis y tablas terapéuticas).
Pronóstico. La mortalidad de LV en la fonna clá­
sica puede ser alta (85-90%), pero con tratamiento
adecuado es menor al 5%. La desnutrición, depre­
sión de la inmunidad celular (neoplasia, tratamiento
con corticoides, etc.), y la coinfección con el virus de
VIH son factores que incrementan la mortalidad.
Cuando los pacientes se curan, usualmente no desa­
rrollan secuelas y la leishmanina se toma positiva.
Aproximadamente, el 20% de los pacientes en la
India y 5% en el Africa desarrollan leishmaniosis
dérmica poskalazar.
· Control. Las medidas de control son múltiples
y deberían ser integradas. Incluye acciones de diag­
nóstico y eliminación de los perros infectados, com-
1
i
1
246
LEISHMANIOSIS
PARASITOLOGIA MEDICA
bate contra los vectores, mediante la aplicación de
insecticidas de acción residual, diagnóstico y trata­
miento precoz de las personas infectadas (en Africa
y la India tratamiento de los pacientes que desarro­
llan leishmaniosis dérmica poskalazar). Las acciones
de control implican, también, actividades educativas
y la participación comunitaria.
LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA
En América Latina la leishmaniosis dérmica ha
sido conocida desde muy antiguo. En la época incaica,
el término quechua uta ("roer") se usó para designar
las formas cutáneas de la enfermedad. Los ceramistas
del antiguo Perú representaron las lesiones de leish­
maniosis en sus "huacos antropomórficos".
Leishmaniosis tegumentaria americana
La enfermedad tegumentaria en las Américas
puede manifestarse de tres formas clínicas diferen­
tes: cutánea, mucocutánea y cutánea diji1sa.
Epidemiología. La leishmaniosis se presenta des­
de el sur de los Estados Unidos hasta el norte de
Argentina. Se encuentran libres de transmisión Ca­
nadá, <:::hile, Uruguay y la mayoría de las islas1 del
Caribe. La distribución y la epidemiología de la
enfermedad está relacionada con diferentes condi­
ciones ecológicas y socioeconómicas. Así, tenemos
leishmaniosis en las zonas andinas de Perú y Ecua­
dor (en donde la transmisión guarda relación con la
distribución altitudinal del vector, que oscila entre
los 700 a 3.000 m sobre el nivel del mar); zonas
montañosas con características tropicales de Co­
lombia, Ecuador, Perú, Bolivia y la mayoría de los
países centroamericanos; regiones de mata Atlántica
paralela a la costa en Brasil y algunas zonas tropica­
les del pacífico en Colombia.
En algunos países la leishmaniosis recibe nom­
bres populares, como "úlcera de los chicleros" en
México, "uta" para las formas cutáneas y "espundia"
para las formas cutáneo-mucosas en Perú y Bolivia,
pian bois en las Guayanas.
El ciclo de transmisión usualmente es complejo
y por lo general existe especificidad entre los
reservorios y los vectores de cada subespecie de
Leishmania (Tabla 27-2).
Los vectores del parásito son especies del géne­
ro Lutzomyia (en el Nuevo Mundo, 44 especies son
potenciales vectores), que tienen su hábitat general­
mente en las zonas rurales, siendo las hembras
hematófagas las que transmiten la infección. Los
mosquitos viven en siqQs. oscuros y húmedos como,
· por ejemplo, los huecos de los árboles, cuevas, res­
quicios entre las piedras, etc. Es importante conocer
247
los hábitos de los vectores para la implementación
de medidas de control y prevención de este parasi­
tismo. (Véase el Capítulo 51: Dípteros: mosquitos,
tábanos y moscas).
La transmisión depende del contacto hombre­
vector. El patrón de transmisión depende de donde
ocurre la picadura y puede ser : a) intradomiciliario,
cuando el vector entra a las casas de las personas; b)
peridomiciliario, cuando el contacto hombre-vec.­
tor ocurre alrededor del domicilio; y c) rural, en
donde las personas se exponen a la picadura del
vector al internarse en el bosque o realizar activida­
des (usualmente agrícolas) en Jugares donde se en­
cuentran los reservorios y vectores del parásito (foco
de transmisión). Tanto en la transmisión intra como
peridomiciliaria, ambos sexos son afectados en pro­
porciones similares (sin embargo, cuando la trans­
misión es básicamente intradomiciliaria, los niños
menores de cuatro años son los más afectados); en
tanto en la transmisión rural, los adultos y en espe­
cial los varones, son los afectados.
Los reservorios naturales del parásito lo consti­
tuyen los vertebrados silvestres (prinqipalmente roe­
dores); los animales domésticos tienen un rol menor
(reservorios secundarios). Los animales naturalmente infectados suelen no presentar lesiones evidentes
en la piel, siendo necesario las biopsias y los cultivos
de ellas para la demostración parasitglógica.
Todas las leishmanias de importancia médica
producen lesiones cutáneas y algunas de ellas tienen
la capacidad de producir lesiones mucosas. La
subespecie más importante es Leishmania (Viannia)
braziliensis (ver Tabla 27-1).
Patología. Las lesiones cutáneas y mucosas pre­
sentan modificaciones histológicas que van cambian­
do, de acuerdo al desarrollo de la respuesta inmuni­
taria.
En la lesión cutánea comienza como una pápula
en el sitio de entrada del parásito. Hay una'reacción
inflamatoria con hiperplasia del epitelio y necrosis
de la dermis que provoca la úlcera, lo que ocurre,
usualmente, dentro de los seis meses. Las úlceras
suelen ser circulares, de bordes bien delimitados,
adquieren un tinte violáceo, y no son dolorosas; los
ganglios regionales pueden estar agrandados, tal vez,
debido, principalmente, a la infección secundaria.
En la superficie de la úlcera hay un exudado con
polímorfonucleares. En el tejido inflamátorio, se
observa histiocitos conteniendo amastigotos, los
cuales están en reproducción, invadiendo otras célu­
las; posteriormente, la reacción histiocitaria es re­
emplazada por una granulomatosa, con aumento de
linfocitos y células plasmáticas, célula_s epitelioides
y células gigantes de Langherans; en estás circuns­
tancias, disminuye el número de parásitos y se hace
Figura 27-3. Leishmaniosis tegumentaria. (A) y (B) De las extremidades superiores y mejilla (Cortesía del Dr. Telmo
Femández, Guayaquil, Ecuador). (C) Ulcera de los chicleros con compromiso del pabellón auricular. (D) Ulceras
diseminadas con aspecto erisipelatoide.
''
l
dificil su ubicación. La lesión puede ·progresar a la
cicatrización.
Las lesiones mucosas se caracterizan por una
reacción granulomatosa necrotizante y con pocos
parásitos; las células inflamatorias más abundantes
son las células plasmáticas y linfáticas. La destruc­
ción de la mucosa de la orofaringe conlleva, a su vez,
la pérdida de cartílago, mas no de tejido óseo. Las
lesiones se toman fagedinizantes, lo cual explica las
graves alteraciones funcionales de la respiración, la
deglución y las complicaciones pulmonares como
las bronconeumonías que pueden ser fatales.
En la leishmaniosis difusa o anérgica, hay infil­
trado difuso de aspecto nodular del tejido celular
subcutáneo con abundancia de histiocitos conte-
niendo parásitos, con escasa formación de úlceras o
granulomas, y presencia de agrupamientos de linfo­
citos y células plasmáticas.
Sintomatología. La lesión cutánea típica es la
úlcera (Figura 27-3 y Lámina 20). Al inicio, en .el
sitio de la picadura e inoculación del parásito; apa­
rece un eritema pruriginoso que evoluciona a pápula
y vesícula pustulosa de base indurada, que luego se
abre como una pequeña úlcera, la que se cubre de
una costra. La lesión inicial puede ser única o múl­
tiple y, en ocasiones, las lesiones pueden confluir;
estas úlceras de mayor tamaño generalmente tienen
bordes netos y edematosos con un color violáceo, son
indoloras y cuando se retira la costra que la cubre, se
248
PARAS/TOLOGIA MEDICA
aprecia un fondo granulomatoso grueso, hiperémico,
sangrante. Si la lesión se ha infectado, lo cual es
frecuente, se aprecia un exudado blancoamarillento
que en ocasiones puede tener mal olor, con dolor
)ocal y desarrollo de linfangitis y aumento de los
ganglios regionales. Morfológicamente, es muy di­
ficil distinguir las lesiones causadas por las diferen­
tes especies de Leishmania; sin embargo, se acepta
que L. V. braziliensis es la más agresiva. Las zonas
de la piel más afectadas son las descubiertas, princi­
palmente cara, miembros superiores e inferiores. Es
raro observar lesiones en la palma de las manos,
planta de los pies o cuero cabelludo. No todas las
lesiones evolucionan hacia la ulceración; pueden
observarse lesiones infiltrativas en placas, nódulos
subcutáneos o formaciones vegetantes (verrucomas).
· Un porcentaje aún no bien precisado de pacien­
tes (aproximadamente 1 0%) desarrolla lesiones mu­
cosas (Lámina 20). Generalmente, éstas aparecen
cuando las lesiones cutáneas han cicatrizado, pero
en determinadas ocasiones, pueden ser concomi­
tantes. El período en que una persona puede desa­
rrollar lesiones mucosas varía desde algunos meses
a años (> 30 años), pero en la mayoría de los casos
esto ocurre en los cinco primeros años, posteriores
a la aparición de la lesión cutánea primaria. Las
lesiones·en las mucosas, generalmente se inician en
el tabique nasal (Íercio inferior o medio) y poste­
riormente se extienden a los cornetes nasales y las
mucosas de la orofaringe, paladar (incluye úvula),
laringe y en los casos severos, puede comprometer
las cuerdás vocales y tráquea. Al inicio, se aprecian
lesiones inflamatorias, hiperémicas, granulares, poco
dolorosas y de escaso sangrado. Cuando se compro­
mete la mucosa del paladar blando, las lesiones
granulomatosas puede dar una imagen de cruz, de­
nominada la cruz de Escome/. Las lesiones granu­
lomatosas pueden evolucionar a ulceraciones. En
casos más avanzados, se puede observar amputa­
ción del tabique (tomando una configuración que se
ha denominado nariz de tapir o lwanucoide),
cornetes o parte del ala de la nariz. El severo com­
promiso de la epiglotis, cuerdas vocales y la trá­
quea, conlleva a la pérdida de voz (disfonía), dolor
a la deglución de los alimentos (disfagia), y dificul­
tad respiratoria. Los pacientes con compromiso se­
vero y crónico están propensos a infecciones respi­
ratorias intercurrentes (usualmente aspirativas) y a
la muerte por complicaciones.
En la leishmaniosis difusa, donde existe una in­
suficiencia inmunitaria específica, las lesiones se
manifiestan por infiltraciones difusas de la piel y el
tejido celular subcutáneo, dando lugar a ondulacio­
nes que, cua.ndo se localizan en la cara, dan el aspec­
to de lepromas; en estas lesiones los parásitos son
abundantes.
LEJSHMANJOSJS
nina). Consiste en la inoculación intraepidérmica de
Diagnóstico. El diagnóstico definitivo requiere
la demostración del parásito. El diagnóstico clínico
se basa: a) en las características mencionadas pre­
viamente, siendo las más importantes: lesión de más
de cuatro semanas de duración, no dolorosa, con un
fondo granulomatoso grueso y con bordes indurados,
violáceos; y b) el antecedente epidemiológico. Evi­
'dentemente, según las características climatológicas
y ecológicas de la zona, es importante diferenciar de
otras lesiones cutáneas, tales como lesiones piógenas,
de heridas contaminadas, ulceraciones varicosas,
micosis cutáneas, etc. El diagnóstico de las lesiones
mucosas debe diferenciarse de micosis (en especial
de paracoccidiodomicosis), neoplasias de la cavidad
oral, linfomas, rinoescleroma, sífilis, etcétera.
El diagnóstico parasitológico requiere la demos­
tración de los amastigotos en el frotis de la lesión y/o
biopsia, o de los promastigotos a través de los me­
dios de cultivo in vi/ro.
una suspensión o lisado de promastigotos de
Leishmania procedentes de cultivo. La aparición de
una mácula- pápula en el punto de inoculación a partir
de las 48 horas, se considera positiva (usualmente
un tamaño igual o mayor de 5 mm). La prueba suele
ser positiva a partir de un mes de adquirida la infi;c­
ción. La sensibilidad generalmente es superior al
90%, pero los falsos negativos son más frecuentes al
inicio de la infección. La especificidad es alta en
áreas en donde la enfermedad de Chagas y Kala­
azar no sean endémicas.
Pruebas serológicas. La inmunofluorescencia
indirecta y ELISA son los métodos más usados para
la detección de anticuerpos. Dan reacción cruzada,
principalmente con enfermedad de Chagas y Kala­
azar. Teniendo en cuenta que las diferentes especies
de Leishmania varían considerablemente en cuanto
a su capacidad para inducir anticuerpos detectables,
en Jeishmaniosis tegumentaria estas pruebas son poco
usadas por limitaciones en la sensibilidad y especi­
ficidad. Nuevas fracciones antigénicas, con mayor
especificidad son futuras alternativas.
Frotis de la lesión. Hay varios métodos para
tomar la muestra; el mayor éxito se obtiene cuando
la lesión es reciente y se la toma del borde de la
lesión, previa limpieza de la misma. La muestra pue­
de obtenerse por raspado con hoja de bisturí, espá­
tula, mondadiente o por aspiración con una aguja
hipodérmica o micropipeta. La mejor 111uestra es
aquella rica en linfa, con abundantes histiocitos y sin
sangre, gérmenes o mucus que impiden una buena
observación. El método de coloración es el Giemsa
y debe observarse con objetivo de inmersión por 30
minutos. Los parásitos se encuentran libres o en el
interior de los histiocitos. En lesiones recientes y no
tratadas, el hallazgo de los amastigotos es frecuente,
Jo que no ocurre en lesiones contaminadas o cróni­
cas.
Tratamiento. Las drogas de elección son los
antimoniales pentavalentes que pueden aplicarse por
vía intravenosa, intramuscular e intralesional. Los
más usados son el antimoniato de N-metilglucamina
(Glucantime®) y el estibogluconato sódico (Pentos­
tam®). Como el antimonial es tóxico y debe admi­
nistrarse por períodos prolongados de dos a cuatro
semanas, es aconsejable evaluar el estado cardíaco,
renal y hepático del paciente antes y durante el tra­
tamiento. Está contraindicado su uso en las gestantes.
Las drogas de segunda línea son la anfotericina
B y la pentamidina. Ambas son más tóxicas que los
antimoniales y requieren que su uso sea intrahos­
pitalario.
Se han ensayado otras drogas alternativas como
el ketoconazol, allopurinol, rifampicina, levamisol,
nifurtimox, fenotiazina, paromomicina tópica, con
resultados variables, pero usualmente con menor
efectividad que los antimoniales pentavalentes.
Cultivos. Se puede realizar a partir del material
obtenido para el frotis o de biopsia, la cual debe
triturarse antes de lá inoculación al medio de cultivo.
El más usado es el NNN suplementada con sangre
defibrinada de conejo (15%). Los cultivos deben
mantenerse a 23ºC; éstos se toman positivos entre
3-30 días, siendo lo usual de 7 a 15 días.
Biopsia. Debe hacerse en el borde de la lesión y
el material obtenido se utiliza para el estudio histo­
patológico y la búsqueda del parásito. Este material
también se puede usar para la determinación de la
especie de Leishmania, mediante la hibridización de
K-ADN y el uso de los anticuerpos monoclonales.
El diagnóstico inmunológico se refiere a la de­
tección de una_ respuesta inmune mediada por célu­
las o de anticuerp,Qs:específicos para Leishmania.
Jntradermorreacción de Montenegro (/eishma-
í
¡
Control. El control de la leishmaniosis es com­
plejo y requiere la aplicación de medidas integradas
con enfoque multidisciplinario. Lo más frecuente es
que tenga que aplicarse varios métodos, como el
diagnóstico y tratamiento precoz (detectando a los
pacientes pasiva o activamente), lucha contra los
vectores y reservorios, gestión ambiental, educación,
participación comunal y protección personal.
La protección individual se basa en el uso de
repelentes o impregnación de vestidos con perme­
trina, que establecen una barrera entre el sujeto y el
249
vector, impidiendo la picadura. Es recomendable
para turistas o personas que entran a las zonas endé­
micas por períodos cortos de tiempo.
El control del vector, generalmente, se hace con
el uso de insecticidas de acción residual, su efecto
es temporal y sólo será eficiente si la transmisión es
intradomiciliaria.
Leishmaniosis cutánea del Viejo Mundo
Epidemiología.Esta leishmaniosis es causada por
Leishmania tropica, L. major y L. aethiopica. La
Jeishmaniosis conocida como botón de oriente de
tipo seco y de distribución urbana, es causada por
L. tropica. Por su parte, el botón de oriente de tipo
húmedo y de distribución rural, es producido por L.
major, y se la considera una zoonosis, donde los
roedores son los principales reservorios. La L.
aethiopica pareciera ser la más agresiva por tender
a producir lesiones mucosas.
Sintomatología. Las lesiones producidas por L.
major son generalmente ulcerativas, con exudados,
las que tienen un tiempo de incubación entre una
semana a dos meses. Las lesiones están usualmente
localizadas en los miembros, y el tamaño promedio es
de 3-6 cm y generalmente no producen metástasis a
las mucosas. Las lesiones por L. tropica, afectan
principalmente a los niños; se localizan por Jo gene­
ral en la cara; el tamaño promedio menor es de 1 -2 cm;
son menos agresivas que ·1as producidas por L.
major, y el tiempo de incubación es de 2-4 meses. Las
lesiones suelen curar espontáneamente y dejan una.
cicatriz en bajo relieve que suele ser bastante carac­
terística. L. aethiopica generalmente causa lesiones
únicas, localizadas en la cara. Puede extenderse a
través de pápulas satélites, produciendo lesiones en
placas o ulcerativas. Tiende a curar lentamente en
períodos entre 2-5 años.
Diagnóstico y tratamiento. Tanto los procedi­
mientos de diagnóstico, como l¡l) tratamiento, son los
mismos que se utilizan en la leishmaniosis tegu­
mentaria americana. Las lesiones por L. aethiopica
generalmente no responden á las dosis usuales de
antimoniales pentavalentes, por Jo que se recomien­
da el uso de pentamidina.
BIBLIOGRAFIA
Bryceson ÁDM. Leishmaniasis. In: Manson-Bhar PEC,
Apted Fíe. Manson's Tropical Diseases. 20th ed.
Loridón: Saunders, 1996.
Killick-Kendrick R. Phlebotomine vectors in the leish•
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Lainson R. TI1e american leishmaniasis: someobservations
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Med Hyg 1983; 77:569-96.
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OMS. Las leishmaniasis. Serie de Informes Técnicos Nº
701. Washington DC, 1984.
Walton BC. Leishmaniasis en las Américas, situación
actual y alternativas para su control. Documento
mimeografiado OPS/HCP/HCT/82/96. Organización
Panamericana de la Salud, 1996.
Capítulo 28
ENFERMEDAD DE CHAGAS
ANTONIO A TIAS
Definición. Es la infección de mamíferos y de
triatominos producida por un protozoo flagelado, el
T1ypanosoma cntzi. En el hombre, la infección pue­
de ser congénita o adquirida y afecta, en grado varia­
ble, diversos órganos y sistemas, especialmente el
corazón y el tubo digestivo.
Sinonimia: tripanosomosis americana.
Biología
El Trypanosoma cn;,;i es un protozoo mastigó­
foro perteneciente a la familia Trypanosomatidae,
en cuyo ciclo biológico intervienen mamíferos y un
insecto vector. Los hospederos mamíferos pueden
ser el hombre y algunos animales domésticos (el
perro o el gato) o silvestres (diversos mamíferos,
especialmente, los roedores y los carnívoros).
En sus diversos hospederos y en medios de cul­
tivo, T. cruzi presenta tres aspectos morfológicos
fundamentales (Figura 1-2, véase el Capítulo !: El
parásito).
Tripomastigoto. De aspecto fusiforme, de unos
20 µm de largo, con citoplasma granuloso y un nú­
cleo central vesiculoso. Posee un kinetoplasto sub­
tenninal, posterior al núcleo, del cual emerge una
membrana ondulante que recorre al parásito y en
Figura 28-1. T1ypanoso111a cruzi. (A) Tripomastigoto en
sangre de mamifero. (B) Pseudoquistes de amastigotos en
miocarditis aguda chagásica.
cuyo borde libre lleva un flagelo que emerge por la
extremidad anterior. El tripomastigoto (Hoare y
Wallace, 1966) corresponde a la "forma trypanosó­
mica" de Wenyon (1926). Se lo encuentra en la
sangre de los mamíferos y en el intestino posterior
de los triatominos. No se multiplica, pero constitu­
ye la forma infectante para los mamíferos y los
triatomas. En los mamíferos, es el diseminador de
la infección por vía sanguínea (Figura 28-1 y Lámi­
na 21).
Epimastigoto. Corresponde a la crithidia de la
antigua clasificación. También es de aspecto fusifor­
me, de unos 20 µm de largo, con un kinetoplasto
localizado · por delante del núcleo, o a su nivel, y
presenta una corta membrana ondulante y un flagelo
libre. Es la forma de multiplicación del parásito en
el intestino del triatoma y la predominante en los
.medios de cultivo.
252_
fornía), hasta el paralelo 49º latitud sur (región
central de la Argentina). En esta extensa región,
prevalecen las condiciones ecológicas favorables para
la transmisión y la mantención de la parasitosis.
La severidad e irreversibilidad de las lesiones
cardíacas y de otros órganos, provocan invalidez y
mortalidad entre los grupos económicamente acti• vos. Sin embargo, las estadísticas sanitarias no refle­
jan la verdadera magnitud del problema, porque la
enfermedad prevalece en zonas suburbanas o rurales
donde la atención médica no capta, en su integridad,
la importancia de la infección.
El conocimiento de la magnitud de la infección
chagásica y su repercusión sobre la salud y la econo­
mía de los países latinoamericanos, varia grandemen­
te y, en especial, sus formas clínicas. En esta situa­
ción influye la deficiente investigación clínica, la
falta de recursos para el diagnóstico, la ausencia de
estudios anatomopatológicos, sobre todo en las muer­
tes súbitas que ocurren en el área rural, etcétera.
En la Argentina, la población expuesta al riesgo
de contraer la infección se estima en alrededor de
diez millones, con 2.500.000 individuos infectados
de los cuales el 25 ó el 30% tendría algún grado de
daño miocárdico. El vector más importantes es el
Triatoma infestans. La lesión visceral más frecuente
es la cardíaca, y luego, las megaformaciones diges­
tivas y el compromiso del sistema nervioso central.
En Bolivia, las áreas de endemia se extienden
desde la zona de los valles de los Andes ( J.0002.800 metros de altitud) al plano (400 metros de
altitud). El vector predominante es el T. infestons.
Aunque se carece de estudios sistemáticos sobre
prevalencia, las formas cardíacas y las megafor­
maciones digestivas serían más frecuentes en la zona
de los valles.
En ·Brasil, la enfermedad de Chagas es un pro­
blema importante. Las áreas de mayor prevalencia
se encuentran en el centro, sur, este y noreste, las
cuales son, precisamente, las zonas más densamen­
te pobladas del país. En el norte, y en el oeste, la
infección es menos común. De tanta trascendencia
como el daño cardíaco es el compromiso de los
órganos digestivos, especialmente en los Estados de
Goiás, Sao Paulo y Minas Gerais, lugares en los que
es más frecuente la observación de megaesófago
que de megacolon. Los vectores más importantes
Epidemiología
son, para el ciclo doméstico, el Panstrongylus me­
gistus, Triatoma infestans y Rhodnius pro/ixus, y
La enfermedad de Chagas constituye uno de los
para el ciclo selvático el Panstrongylus geniculatus,
principales problemas de salud pública en diversos
P. /ignanis, Triatoma dimidia/a, etc. El número de
países latinoamericanos.
individuos infectados se estima en no·menos de diez
De acuerdo con la OMS existirían alrededor de
millones.
24 millones de personas infectadas en el continente.
En Colombia, la infección ha sido encontrada
Los triatomas que transmiten la infección por T.
en sectores rurales de los departamentos centrales
cruzi, se distribuyen en un área que se extiende
º
del país. Se han descrito casos humanos de cardiodesde el paralelo 43 de latitud norte (sur de Cali-
Amastigoto. Es la "forma leishmanoide" de
Wenyon. Se trata de un elemento redondeado, de
unos 2 µm de diámetro, en el cual se distingue el
núcleo y el kinetoplasto. Aparentemente es aflage­
lado al •microscopio de luz, pero en la ultraestructu­
ra se observa que posee un corto flagelo no emer­
gente; es la forma de multiplicación del parásito y
lo hace en el interior de las células del mamífero
(Figura 28-1 ).
Los insectos vectores son reduvídeos, de la fa­
milia de los triatominos, y están representados por
diversos géneros de triatomas. Estos insectos se in­
fectan al ingerir la sangre de los mamíferos que
contiene tripomastigotos (Figura 28-2A). En el lu­
men del intestino medio del insecto, los parásitos se
multiplican muy activamente como epimastigotos
por fisión binaria y, al cabo de quince a treinta días,
se desarrollan los tripomastigotos metacíclicos en
el intestino posterior del triatoma. Cuando el insec­
to infectado pica al mamífero, emite deyecciones
con tripomastigotos, que atraviesan la piel por el
sitio de la picadura o por las mucosas.
En el mamífero, los tripomastigotos metacíclicos
se introducen en las células del tejido celular laxo,
vecino al sitio de la penetración, y adquieren la for­
ma de amastigotos. Los amastigotos se multiplican
por fisión binaria, repletan la célula, que termina por
romperse, y salen los parásitos a la circulación bajo
el aspecto de tripomastigotos, diseminándose por
todo el organismo. Estos tripomastigotos penetran
en nuevas células, se transforman en amastigotos
para reproducirse, romper las células repletas de
parásitos y vuelven a circular como tripomastigotos,
repitiendo muchas veces este ciclo. El ciclo biológi­
co se completa cuando los tripomastigotos son inge­
ridos por los triatomas hematófagos.
En suma, en los triatomas la infección esencial­
mente es del tubo digestivo, con tripomastigotos en
el intestino anterior y posterior, y con epimastigotos
en el intestino medio. En el mamífero, la infección es
sanguínea y tisular: en la sangre circulan los tripo­
mastigotos, que son incapaces de multiplicarse, y
en el interior de las células se encuentran los
amastigotos, los cuales constituyen las fonnas de
multiplicación del parásito.
253
ENFERMEDAD DE CHAGAS
PARAS/TOLOGIA MEDICA
t1�(���*���, �
sangre
HOMBRE Y OTROS MAMil?EROS
(A)
Figura 28-2. A. Ciclo evolutivo de Trypa­
nosoma cn,zi. Los triatornas se infectan
al ingerir sangre de mamíferos que con­
tiene tripomastigotos (a). En el intestino
medio, los parásitos se multiplican por
fisión binaria como epimastigotos (b) y al
cabo de quince a treinta días se desarro­
llan los tripomastigotos en el intestino
posterior del insecto (c). Cuando el insec­
to infectado pica al mamífero, emite
deyecciones con tripomastigotos metacíclicos
que atraviesan la piel por el sitio de la
picadura o por las mucosas ( d). Los
tripomastigotos penetran a las células y se
transforman en amastigotos, los cuales se
multiplican por fisión binaria, repletan la
célula hospedera que termina por romper­
se y salen a la circulación como tripomas­
tigotos, diseminándose por todo el orga­
nismo y repiten muchas veces este ciclo
(e). Finalmente, los tripomastigotos son
ingeridos por los triatomas hematófagos.
B. Mecanismos de transmisión de Trypa­
nosoma cruzi (ciclo doméstico y ciclo sil­
vestre).
PICADURA (a)
254
PARAS/TOLOGIA MEDICA
palía y de transmisión congénita. Los vectores prin­
en los demás países latinoamericanos. Es trascen­
dente la disparidad de las manifestaciones clínicas
cipales son Rhodnius prolixus y Triatoma dimidia/a.
en las diferentes zonas geográficas: la enfermedad
En Chile, el área de endemia se extiende desde
º
de Chagas presenta una patología regional bien
el paralelo 18 en el norte (I Región), hasta el pa­
marcada. El grado de compromiso cardíaco y diges­
ralelo 34º (VI Región). El vector es el T. infestans,
tivo varía grandemente entre los países de las cuen­
cuyo biotopo es característico del paisaje agreste y
su hábitat es domiciliario y peridomiciliario, infes­
cas del Pacífico y del Atlántico. En Chile, la insufitando la vivienda campesina y alimentándose con la ' ciencia cardíaca no es frecuente, aunque no se tienen
datos sobre la incidencia que pudiera tener la enfer­
sangre del hombre y de los animales domésticos.
medad de Chagas en la muerte súbita; es más fre­
Desde esta situación eminentemente rural, el insec­
cuente el desarrollo de megacolon y, en menor pro­
to ha invadido los alrededores de las zonas urbanas,
porción, de megaesófago; las formas agudas, excep­
las cuales constituyen centros de atracción indus­
trial, con emigración de gente en busca de mejores
to la transmisión congénita, es rara. En el norte
expectativas económicas. Al trasladar consigo sus
argentino es muy frecuente observar formas agudas
de la infección y se describe compromiso cardíaco
enseres y utensilios, han llevado también triatomas
y digestivo. En Venezuela, la cardiopatía es muy
infestando así las poblaciones marginales de las
importante, pero no se han descrito megaformacio­
ciudades. Incluso se han encontrado triatomas en
vagones de ferrocarril. De un número superior a
nes Y, por fin, en Brasil, se han encontrado miocar­
cincuenta mil triatomas capturados en las zonas de
diopatías graves y es muy frecuente el megaesófago
endemia, un tercio está infectado con T. cruzi. En
y el megacolon.
La ecología de los vectores es abordada en otra
algunas zonas rurales del norte del país, se encuen­
parte de este texto. (Véase el Capítulo 53: Triatomas,
tra el Triatoma spinolai, responsable de la manten­
ción de un ciclo de infección silvestre, pero con
chinches y cucarachas)
Los hábitos domiciliarios o selváticos de los di­
poca trascendencia para la transmisión de T. cruzi
al hombre. La prevalencia de la infección en éste,
versos géneros y especies de triatominos determi­
determinada mediante la aplicación del xenodiag­
nan un ciclo de transmisión del T. cruzi de tipo
nóstico; varía entre 8 y 10%, pero aumenta a 18%
doméstico o silvestre (Figura 28-2B). En el ciclo
al. emplearse pruebas serológicas. Se estima el nú­
doméstico, están involucrados los triatomas domi­
mero de los infectados en 350.000. Las formas cró­
ciliarios y peridomiciliarios y el hombre junto con
nicas, la cardiopatía y las megaformaciones diges­
sus animales domésticos, especialmente los perros
tivas, son frecuentes; en cambio, las formas agudas
y los gatos. En el ciclo silvestre, intervienen triato­
son excepcionales, salvo las congénitas.
mas con hábitat diferente al del hombre (selva, con­
En Ecuador se han comunicado casos agudos de
trafuertes cordilleranos, etc.), y animales selváti­
enfermedad de Chagas en las provincias de Guayas,
cos, sobre todo diversos géneros de roedores y otros
Esmeralda, Manabí, Los Ríos y, principalmente, en
mamíferos. De vez en cuando suelen producirse
la región costera, en donde existe transmisión urba­
cruces entre ambos ciclos, lo que explicaría, en parte,
na de la infección. También se han descrito miocar­
la perpetuación de la infección en la naturaleza.
diopatías crónicas. Los principales vectores son Tria­
El hombre puede infectarse con T. cruzi, me­
toma dimidia/a y T. carrioni.
diante diversos mecanismos:
En Panamá, el principal vector es el Rhodnius
- por las deyecciones de triatominos, el cual es
pallences. Si bien existe compromiso cardíaco, no
el más importante. El insecto, al picar en zonas des­
se han encontrado megaformaciones digestivas.
cubiertas de la piel del hombre durante el sueño,
En Perú la infección es transmitida por T. in­
elimina sus heces con los tripomastigotos metacíclicos
festans, que pulula en diecisiete de los veintitrés
que penetran por el sitio de la picadura o por las
departamentos del país. La infección humana es de
mucosas;
un 10% en el valle de la costa del sur; es decir, que
- por la placenta, lo que detennina la infección
se calcula la existencia de unos 80.000 individuos
congénita. Una madre infectada puede transmitir los
infectados.
T. cruzi circulantes en su sangre durante la segunda
En Venezuela, el área endémica abarca el 80%
mitad de la gestación;
del territorio y comprende más de cuatro millones de
- por las transfusiones sanguíneas, lo que cons­
personas expuestas al riesgo de infectarse. El princi­
tituye un peligro real, puesto que el T. cruzi mantie­
pal vector es R. prolixus. El compromiso cardíaco
ne su vitalidad en los bancos de sangre, a pesar de la
constituye un importante problema médico asistencial
temperatura del refrigerador, hasta por dos meses;
y epidemiológico. No se..,han descrito megas digess"·.. ,_. .. - por trasplante de órganos. Principalmente se
tivos en este país.
· - ha descrito en trasplante renal, sobre todo en recep­
Con algunas variaciones, el problema se repite
tores de órganos que sean seronegativos para enfer-
ENFERMEDAD DE CHAGAS
medad de Chagas, a los cuales se les implanta un
riñón infectado con T. cruzi;
- por la leche materna: sería una remota posibi­
lidad de· infección. En la literatura existe un caso
bien documentado de este mecanismo de transmi­
sión.
- por la manipulación de sangre y de animales
infectados, como ocurre en las infecciones acciden­
tales que se producen en los laboratorios que traba­
jan en la enfermedad de Chagas experimental, o en
los individuos que descueran animales salvajes o
semidomésticos infectados.
En forma experimental, se ha demostrado la trans­
misión del T. cruzi por vía oral, sea por infección
directa con el flagelado o mediada por moscas (Musca
domestica), que previamente han ingerido deyec­
ciones de triatomas infectados con el parásito. Pro­
bablemente, este mecanismo de transmisión tenga
poca o ninguna significación para la infección direc­
ta del hombre.
Es más frecuente que la infección chagásica ocu­
rra en la niñez, aunque la sintomatología suele apa­
recer muchos años después de la primoinfección.
Por causas no determinadas, el compromiso visceral
miocárdico o del tubo digestivo es más frecuente en
el sexo masculino.
255
Patología
El Trypanosoma cruzi constituye una compleja
población de parásitos tanto de mamíferos domés­
ticos o silvestres, como el insecto vector. Cuando se
estudian las cepas aisladas de estos diversos hospe­
deros, se observa una gran variedad en la morfolo­
gía, virulencia, distinta susceptibilidad á los agen­
tes quimioterápicos más que cuando se las estudia
en módulos experimentales. Se ha estudiado con
creciente interés las características bioquímicas e
isoenzimáticas de las cepas del T. cruzi. La electro­
foresis isoenzimática, un método que detecta las
diferencias entre enzimas que presentan propieda­
des catalíticas comunes, pero que tienen estructuras
moleculares diferentes, ha permitido caracterizar
las poblaciones del T. cruzi en relación, con su perfil
bioquímico; es decir, con sus zimodemas. Así, se ha
determinado que en Brasil el zimodema l .(Zl) es
característico de las cepas de animales silvestres y ·
de los triatomas, mientras que Z2 se encuentra en
las cepas del hombre y los animales domésticos. En
Chile se ha observado Zl, aislado casi exclusiva­
mente de T. spinolai de animales silvestres de las
regiones III al sur, mientras que también se encuen­
tran en T. infestans de las I y II regiones. En cam-
Figura 28-3. Corazón chagásico. Aumento del grosor de
las paredes ventriculares, lo que contrasta con la delgadez
de la punta del corazón (aneurisma). (Cortesía del Dr.
Fritz Kéiberle, Brasil).
256
PARASITOLOGJA MEDICA
bio, 22 se ha obtenido de T. infestans, del hombre
y de animales domésticos de todo el país. El zimo­
dema Z2 se ha dividido en 22a, similar a 22 de
Brasil, y Z2b, similar a 22 de Bolivia, el cual es el
más prevalente en Chile. Por otra parte, mientras en
Venezuela la mayoría de las cepas aisladas de pa­
cientes son Z 1, en el este de Brasil predomina 22.
En Venezuela la mayoría de las cepas aisladas de
pacientes con enfermedad de Chagas es de ZI. El
estudio de estos marcadores isoenzimáticos permi­
tirá conocer mejor los ciclos domésticos y silvestres
del T. cnizi.
En relación con el hospedero, los animales de
sangre fiía y las aves son naturalmente refractarios al
T. cr11zi. En los mamíferos, animales susceptibles, se
desarrolla una inmunidad parcial contra el T. cnizi.
Aunque se conocen diversos grados de inmunidad
humoral y celular. (Véase el Capítulo 5: !11m11no/o­
gía en las i11fecciones parasitarias), se ignoran
muchos aspectos de los mecanismos involucrados.
En la actualidad, está en estudio la importancia de
los factores genéticos en esta parasitosis.
( En la fase aguda de la infección, algunas de las
lesiones probablemente se deban a la presencia de
los parásitos, pero las lesiones inflamatorias de la
fase crónica se producirían por mecanismos inmu­
nitarios. En efecto, en la fase crónica las lesiones del
corazón y del tubo digestivo se caracterizan por la
presencia de infiltrados linfocitarios difusos y son
muy escasos los parásitos tisulares. En la cardiopatía
crónica, es probable la existencia de una respuesta
inmune mediada por linfocitos contra el tejido car­
diaco, puesto que se puede observar una citólisis de
las células musculares vecinas a los linfocitos y sin
la presencia de parásitos.)
Experimentalmente, se ha demostrado que en la
inflamación en la enfermedad de Chagas participan
mecanismos inmunitarios. La mayoría de los rato­
nes susceptibles inoculados con el T. cr11zi, mueren
alrededor del décimo día de la infección y presentan
un intenso parasitismo tisular, pero sin miocarditis.
En los animales sobrevivientes y que pasan a la fase
crónica, se observa en el miocardio un progresivo
aumento de las lesiones inflamatorias, junto a una
disminución y desaparición del parásito i11 situ: Si
bien existe una precoz sensibilización del sistema
inmune, se viene a manifestar como una reacción
inmunitaria mediada por células, a partir de la se­
gunda semana de la infección.
En el hospedero vertebrado, el T. cruzi produce
una destrucción de células y de tejidos que resulta
proporcional a su velocidad de multiplicación. Como
es un protozoo que se multiplica en el interior de las
células, se forman los pseudoqui�tes, que antes se
conocían como "nidos de leishmanioides". Al co­
mienzo de la infección, el organismo reacciona con
ENFERMEDAD DE CHAGAS
257
Figura 28-5. Megacolon chagásico. (A) Autopsia (Corte­
sía del Dr. Fritz Koberle, Brasil). (B) Megacolon chagásico
obtenido de una pieza operatoria. Compárese con un
colon normal. (Cortesía del Dr. Edson Reis Lopez, Bra­
sil).
Figura 28-4. Megaesófago chagásico. (Cortesía del Dr.
Edson Reis Lopez, Brasil).
una inflamación predominantemente polimorfo­
nuclear y con la aparición de anticuerpos séricos
aglutinantes y precipitantes. A medida que conti­
núa la multiplicación endocelular del tripanosoma,
los componentes antigenicos, constituidos por los
parásitos muertos y el material proteico de las célu­
las destruidas, detenninan una inflamación predo­
minantemente linfoplasmocitaria y un ascenso de
los títulos serológicos. Las parasitemias, al comien­
zo muy elevadas, se van haciendo escasas. La infla­
mación va aumentando progresivamente, lo que
contrasta con la disminución -hasta casi desaparecer- de los pseudoquistes en los tejidos.
En la enfennedád de Chagas existe compromiso
de los órganos ricos en sistema reticuloendotelial
(ganglios linfáticos, higado y bazo), sistema nervio­
so central, miocardio y órganos huecos, especial­
mente el tubo digestivo. En la fase aguda de la infec­
c;ión se observa un aumento del volumen de los gan-
glios, espleno y hepatomegalia, meningoencefalitis ·
y cardiomegalia por la dilatación de las cavidades
del corazón. En la fase crónica, el compromiso se
centra fundamentalmente en el miocardio y en el
tubo digestivo. En estos casos, se desarrollan enor­
mes cardiomegalias por ·1a dilatación e hipertrofia
del miocardio, con zonas de adelgazamiento de la
pared ventricular que puede ocasionar un verdadero
aneurisma, sobre todo en la punta del corazón (Figu-
ra 28-3). El tubo digestivo, principalmente el esó­
fago y el colon, aparecen elongados y muy dilata­
dos, con importante hipertrofia de la capa muscu.­
lar; son los megas digestivos tan característicos de
la fase crónica de la tripanosomiasis (Figuras 28-4
·y 28-5).
El estudio histológico de la enfermedad de Cha­
gas revela, ante todo, lesiones vasculares y perívas­
culares, alteraciones cuali y cuantitativas de los plexos
Figura 28-6. Ganglio· nervioso del plexo de Auerbach (tinción argéntica). (A) Nonnal. (B) En un caso de megacolon
chagásico.
PARASITOLOGIA MEDICA
nerviosos periféricos y del (SNC), e inflamación de
tipo exudativo, productivo y con distinto grado de
fibrosis, según la etapa de la infección. (Véase Figu­
ra 4-6c, Capítulo 4: Patología general de las para­
sitosis).
La transmisión trasplacentaria de T. cnizi es
posible en la segunda mitad del embarazo; es decir
que, al igual que en la toxoplasmosis, este agente
parasitario es capaz de producir fetopatías y no
embriopatías. La transmisión es siempre un acci­
dente, en el cual se conjugan dos hechos contempo­
ráneos: parasitemia de tripomastigotos y aumento .
de la permeabilidad placentaria o multiplicación
del parásito en ella.
Una madre que haya tenido un hijo chagásico,
es posible que vuelva a tener otros niños infectados
por vía trasplacentaria, lo cual, sin embargo, no
seria frecuente. No está todavía esclarecida la posi­
bilidad de producción de abortos. Los parásitos
producen en el feto una infección generalizada,
aguda, sin los signos de puerta de entrada o chagoma
de inoculación, con parasitemias e innumerables
nidos de multiplicación en los tejidos, especialmen­
te a nivel del SNC, del miocardio, del sistema reti­
culoendotelial y de la musculatura esquelética. El
niño, en el momento del nacimiento, puede presen­
tar bajo peso, prematurez, hepato y esplenomegalia,
y compromiso variable del corazón y del SNC.
En los intentos de explicación etiopatogénica de
las lesiones en la enfermedad de Chagas, se han
involucrado mecanismos inflamatorios, alérgicos,
vasculares y de denervación, siendo muy numerosas
las investigaciones que ponen énfasis en uno por
sobre otros factores. Entre todos, la teoria de la
denervación sustentada por Koberle y su escuela, es
particularmente interesante. Mediante técnicas de
recuento de neuronas, estudiaron los ganglios
parasimpáticos de las vísceras del hombre y de los
animales chagásicos, verificando una acentuada
denervación, con disminución notable de las célu-
ENFERMEDAD DE CHAG.-1S
las nerviosas (Figura 28-6). Esta destrucción neuro­
nal se produciría en la etapa aguda de la infección.
De esta manera, los órganos sufrirían una de­
nervación que, después de años de evolución, con­
duciría a la aparición de las lesiones de la etapa
crónica. Por lo tanto, las lesiones del corazón y la
producción de megas no serian sino "secuelas" o
"palias" chagásicas. Con esta explicación, no sería
necesaria la perpetuación de los ciclos de multipli­
cación del parásito, puesto que "la suerte del
chagásico se juega en la etapa aguda de· la infec­
ción", pudiendo aparecer las alteraciones aun en el
caso de que se hubiera erradicado el T. cntzi.
El desarrollo de un mega es dependiente del
número de neuronas comprometidas. Después de
años, se produce la hipertrofia muscular, la dilata­
ción y la elongación del órgano hueco. En el cora­
zón, al producirse la despoblación neuronal de los
ganglios parasimpáticos cardíacos, se establecería
un desequilibrio neurovegetativo, con un predomi­
nio relativo del sistema simpático. Así, se produci­
ría un trabajo cardíaco antieconómico que remata­
ría en la cardiopatía chagásica.
Esta teoría que, al decir de Kobérle, implica una
nueva patología, la patología de las regulaciones,
está sustentada en una extensa serie de trabajos
anatómicos y experimentales, cuya metodología se
ha basado en el minucioso recuento neuronal de los
plexos nerviosos intramurales de todo el tubo diges­
tivo, del corazón, del sistema nervioso central, de
los bronquios y de los ganglios simpáticos.
Sintomatología
Se describirán, sucesivamente, las formas ad­
quirida y congénita de la enfermedad de Chagas
(Tabla 28-1 ).
Enfermedad de Chagas adquirida. Después
de un período de incubación, estimado entre cuatro
TABLA28-l
SINTOMATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
1) Período agudo
A) Adquirida
Enfermedad
de Chagas
Chagoma de inoculación
Compromiso visceral
2) Período latente o indeterminado
· 3) Período crónico
;' i•'· :' : ·: :1 '�··
Cardiopatía chagásica crónica
Megas digestivo y de otros sistemas
259
Figura 28-7. Signo oftalmoganglionar Romaña-Mazza. (A) Niña de 3 años de edad. (B) Lactante de siete meses de edad
(Caso de la Dra. Lily Contreras Miranda, Combarbalá, IV Región, Chile).
y catorce días, se desarrolla la enfermedad en la
cual se distinguen los períodos agudo, latente o
indeterminado, y crónico.
Período agudo. La inmensa mayoría de los pa­
cientes adquiere la infección sin manifestaciones
clínicas evidentes y sólo alrededor del 5% de los
infectados hace la etapa aguda sintomática. Si bien
el período agudo se puede presentar a cualquier
edad, es mucho más frecuente en el niño.
a) Chagoma de inoculación. La primoinfección
o "chagoma de inoculación" habitualmente se pro­
duce en la cara, pero también puede afectar otros
sitios. Cuando los tripomastigotos invaden la piel
periorbitaria o conjuntiva!, se produce el complejo
oftalmoganglionar, o "signo de Romaña-Mazza"
(Figura 28-7) caracterizado por un edema periocu­
lar unilateral, bipalpebral, elástico, duro, de color
violáceo ("ojo en tinta") e indoloro, que puede difi­
cultar la apertura palpebral; se presenta, además,
hiperemia de la conjuntiva, escasa secreción con­
juntiva!, dacriocistisis y adenopatia satélite, desta­
cándose un ganglio sobre los demás. Esta adenopa­
tía compromete los ganglios tributarios del sitio de
entrada, se asienta en la región preauricular y, con
menor frecuencia, afecta los ganglios supra e
infraauriculares, esternocleidomastoideos y retro o
submaxilares. :L9s ganglios son di_sc_ _re_tamente dolo­
rosos, de I a 2 cm de diámetro, no adherentes a los
planos vecinos y no supuran. El complejo oftalmo­
ganglionar desaparece en unas cuatro semanas.
El chagoma de inoculación es de rara observa­
ción en otras regiones cutáneas. En este caso, su
aspecto semeja otras afecciones de la piel y se bar¡.
descrito formas forunculoides, erisipelatoides,
tumoroides y lupoides. También se acompañan de
adenopatía satélite.
b) Compromiso visceral. Es más frecuente ob­
servarlo en el niño. En el menor de dos años, se
presenta como un cuadro grave, caracterizado por
fiebre de intensidad variable, habitualmente no
más elevada de 38ºC, hepatoesplenomegalia y
poliadenopatías generalizadas, anasarca, diarrea,
signos bronquiales, cardiomegalia y meningo­
encefalitis. En el niño mayor, el cuadro es seme­
jante, pero más atenuado y en el adulto es de rara
observación.
El compromiso cardíaco se debe a una miocarditis
de intensidad variable. Se describen formas de au­
mento moderado del corazón, con escasa sintomato­
logía y ligeras alteraciones. del ECG; pero también se
observan casos severos y graves, con gran car­
diomegalia, alteraciones francas del ECO e insufi­
ciencia cardíaca descompensada. El ECG revela ta­
quicardia sinusal, alteraciones de la repolarización
ventricular, voltaje disminuido de QRS, signos de
isquemia variables y reversibles, alargamiento del
260
PARASITOLOGIA MEDICA
espacio PR y, en escasa proporción, bloqueos A-V
de primer grado y trastornos de la conducción in­
traventricular. El bloqueo de la rama derecha del haz
de Hiss y la extrasistolia ventricular, tan frecuentes
en el período crónico, son excepcionales en esta fase
aguda. (Véase el Capítulo 47: Parasitosis del cora­
zón). Algunos casos pueden llegar a la insuficiencia
cardíaca, los cuales responden bien a la digitalización.
Por lo general, los enfennos evolucionan en fonna
aparentemente benigna y curan en plazos de uno a
dos meses.
La meningoencefalitis suele observarse en el niño
menor; se caracteriza por trastornos motores, convul­
siones, vómitos y compromiso sensorial, con discre­
tas alteraciones del LCR que son de mal pronóstico.
En resumen, el período agudo se presenta en
alrededor del 5% de los infectados chagásicos y entre
los afectados cerca del 90% son niños. La sintoma­
tología se caracteriza por los signos de la primoin­
fección (complejo oftalrnoganglionar o chagomas
cutáneos), fiebre, micropoliadenia, hepatoes­
plenornegalia y compromiso cardíaco y nervioso.
Sin embargo, la intensidad de la sintomatología es
variable de un paciente a otro y con frecuencia pue­
den presentarse sólo algunas de las manifestaciones
clínicas. El complejo oftalrnoganglionar tiene una
evolución que puede ser de algunos días o de hasta
cuatro semanas; la miocarditis de uno o de dos me­
ses y la meningoencefalitis, de pocos días. Los pa­
cientes que fallecen (1 al 13%) es por compromiso
cardíaco o por meningoencefalitis.
Período latente o indetenninado. Transcurrido
el período agudo, la sintomatología se apaga y se
entra en un estado de latencia, caracterizado por una
lenta multiplicación intracelular de los parásitos y
oligoparasitemias, sin signos clínicos. La curación
espontánea, con eliminación del parásito, es rara.
Este período puede durar indefinidamente durante
toda la vida o pasar a la fonna crónica de la enfer­
medad.
Período crónico. Aparece en fonna habitual des­
pués de diez o más años de la primoinfección. Se
caracteriza por el daño irreversible de algunos pa­
rénquimas, especialmente el corazón y los órganos
huecos.
a) Cardiopatía chagásica crónica. Se estima que
alrededor del 30% de los infectados chagásicos su­
fre el compromiso cardíaco en la etapa crónica de la
enfermedad. El daño comienza siempre en un perío­
do subclínico, con alteraciones del ECG, el que co­
rrientemente indica un bloqueo completo de la rama
derecha del haz de Hiss y un hemibloqueo anterior
izquierdo. El paciente puede continuar con esta al­
teración durante años o durante toda su vida, o bien,
se hace sintomático·. En esie,'éiiso/'el enfenno pre­
senta disnea de esfuerzo, palpitaciones, dolor
precordial y puede caer en la insuficiencia cardiaca,
con toda la sintomatología que le es propia; también
suele ocurrir la muerte brusca en pacientes sin gran­
des síntomas previos. En muchos casos, la radiolo­
gía muestra una sombra cardíaca nonnal en los
estados iniciales de la etapa crónica, donde existe
todavía escasa reacción fibrótica del miocardio. La
cardiomegalia se hace evidente cuando aumenta la
fibrosis; en estos casos, actúan los mecanismos para
mantener la dinámica circulatoria, produciendo la
dilatación del corazón. Por ello, los casos con mar­
cada cardiomegalia presentan profundas alteracio­
nes histológicas y existe relación entre el grado de
cardiomegalia y la miocarditis.
Los pacientes con daño severo del miocardio
desarrollan enonnes aumentos de tamaño del mús­
culo cardíaco (Figura 28-3), insuficiencia cardíaca
y fenómenos de tromboembolismo. La muerte súbi­
ta, por fibrilación ventricular, puede ocurrir en cual­
quier momento de la evolución de la enfennedad.
(Véase el Capítulo 47: Parasitosis del corazón).
b) Fonnas digestivas. Una ·porción no determi­
nada de enfennos chagásicos desarrolla trastornos
del tubo digestivo que rematan en ia fonnación de
rnegaesófago y de megacolon. Más rara es la obser­
vación de megas de otros órganos huecos no diges­
tivos (megauréter, megavejiga, megas de la vía bi­
liar, etc.). Los trastornos de la motilidad del esófago
provocan una disfagia lógica, dolor epigástrico o
retroesternal y regurgitaciones. Rezende ha descrito
varias fases evolutivas de esta afección (Figura 28-8);
en la primera, el esófago es de calibre nornial, pero
existe ya el fenómeno de acalasia, con retardo del
tránsito esofágico; luego, aparece la dilatación del
órgano, con la producción del megaesófago propia­
mente dicho, que puede alcanzar dos y tres veces el
calibre nonnal y, en los casos extremos, se agrega la
elongación del órgano. A medida que evoluciona el
megaesófago, la sintomatología también aumen-
Figura 28-8. Evolución progresiva del megaesófago
chagásico, según J.M. Rezende.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
1
Figura 28-9. Autopsia de un caso de enfermedad de
Chagas congénita. Niño prematuro con meningoencefalitis,
miocarditis, hepato y esplenomegalia.
ta; en las etapas avanzadas, el esófago prácticamen­
te no transporta su contenido, con retención por
largo tiempo, a la altura del cardias., Los pacientes
se desnutren y sufren de frecuentes infecciones del
aparato respiratorio. Cuando el megaesófago se de­
sarrolla en el niño, puede provocar trastornos del
crecimiento y del estado nutritivo, conduciendo a
un verdadero enanismo chagásico.
En el megacolon, el signo cardinal es la estitiquez
pertinaz y progresiva. Al comienzo puede ocurrir
que los lavados intestinales alivien al paciente, pero
pronto se produce retención de las materias fecales
durante diez, quince o más días, con un desarrollo
enonne del abdomen. En tales condiciones, los en­
fermos deben recurrir al hospital para ser tratados
del fecaloma, mediante sifonajes. También es co­
mún la complicación quirúrgica aguda por torsión
intestinal o vólvulos.
Enfermedad de Chagas congénita. El paso del
T. cruzi al feto, durante la gestación, detennina un
cuadro clínico caracterizado por prematurez, hepato
y esplenomegalia y compromiso variable del SNC y
del miocardio.·(Véase el Capitulo 57: Transmisión
congénita de pdi"ásitos).
El peso del niño al nacer suele ser inferior a
261
2.500 g. El aumento del v.olumen del hígado y del
bazo constituyen los signos principales de la infec­
ción. El �ígado suele palparse entre dos y cinco
centímetros por debajo del reborde costal, en la línea
medioclavicular y se presenta indoloro, de borde
romo y superficie lisa; el bazo se palpa entre tres y
diez centímetros debajo del reborde costal, con si­
milares características palpatorias. Habitualmente,
el cuadro clínico evoluciona sin fiebre.
En alrededor del 50% de los casos se observan
signos y síntomas de meningoencefalitis, con altera­
ciones del LCR (hiperalbuminorraquia y elevado
número de linfocitos). El compromiso cardíaco, aun­
que con n:ienor frecuencia, suele desencadenar una
insuficiencia cardíaca congestiva, con el ECG alte­
rado (aplanamiento de .la onda· T, alteración del
segmento S't, alargamiento del tiempo de conduc­
ción A-V, bajo voltaje, etc.).
Además, suele observarse una anemia leve, a
veces con caracteres hemolíticos e ictericia. En la
piel, aparecen chagomas, como placas eritematosas,
con una pústula central, localizados en las extremi­
dades inferiores. En un estudio sobre once casos de
enfermedad de Chagas congénita, en nueve compro­
bamos compromiso ocular. Las alteraciones fueron
borramiento de los bordes de las papilas, edema y
solevantamiento retinales de tipo nodular y de color
amarillento (Láminas -25-28).
Sin embargo, no todos los niños con infección
chagásica congénita presentan esta sintomatologia;
puede ocurrir que el peso del niño al nacer sea nor­
mal y haga sospechar la enfennedad, el hallazgo de
..
liepato y esplenomegalia.
_.!? enfennedad de Chagas congénita debe ser
considerada como grave, porque produce una eleva­
da mortalidad, especialmente en aquellos niños que
presentan sintomatología al riacer (Figura 28-9).
En otros, la causa inmediata del deceso suele ser
una enfennedad concomitante, sobre todo la bron­
coneumonía, dado que en la mayoría se desarrolla
una distrofia grave, con profundas alteraciones de
las defensas inmunitarias.
Enfermedad de Chagas transfusional. La in­
fección por el T. cruzi a través de transfusión san­
guínea, puede producir un cuadro clínico de acuerdo
con el estado inmunológico dél receptor. En inmu­
nocompetentes (pacientes previamente sanos y con
hemorragias), la infección pasa habitualmente in­
advertida y si aparece sintomatología (fiebres pro­
longadas por meses, adenopatías, hepatomegalia,
etc.), es tardía, y raramente se le asocia con la trans­
fusión, y la detección del T. cruzi es dificultosa. En
cambio, en el paciente inmunocomprometido el cua­
dro clínico generalmente es agudo y se manifiesta
por fiebre alta y mantenida, con compromiso pro-
i
262
ENFERMEDAD DE CHAGAS
PARASITOLOGIA MEDICA
gresivo del estado general; en estos casos, la pesqui­
sa del T. crnzi en la sangre es relativamente fácil.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad de Chagas debe
fundamentarse en antecedentes epidemiológicos y
clinicos. Entre los primeros, es importante conocer
la procedencia del enfermo, tanto actual como del
pasado, puesto que las manifestaciones de la etapa
crónica tardan años en aparecer, habitualmente más
de diez, después del contacto con triatomíneos. Los
antecedentes clínicos del chagoma de inoculación
son pobres, porque la mayoria de las primoinfe9ciones son leves. En las zonas de endemia chagási­
ca, todo niño menor, con compromiso sistémico,
partiéularmente cardíaco y del sistema nervioso
central, sin etiología clara, hace sospechar la
tripanosomosis. En la etapa crónica, debe pensarse
en ella frente a las cardiomiopatías y a cualquier
cuadro de megaformación, especialmente digestivo.
El diagnóstico parasitológico está basado en las
pruebas directas que demuestren la existencia de T.
cruzi, y en las indirectas, que consisten en reaccio­
nes serológícas. (Véase Sexta Parte: Diagnóstico de
laboratorio de la parasitosis).
Diagnóstico parasitológico directo. Es aplica­
ble especialmente en la etapa aguda de la infección,
cuando se pueden detectar con mayor facilidad los
tripomastigotos en la sangre. En este sentido, se
utilizan:
Examen microscópico directo de sangre fresca.
Se usa en la fase aguda y es el método elegido para
el diagnóstico rápido de las formas congénitas.
Gota gruesa. Es también un procedimiento in­
dicado en la fase aguda de la infección.
Método de centrifugación de la sangre fresca
(método de Strout). Se utiliza sangre venosa total o
el suero. Es un método para ser usado especialmen­
te en la fase final de la etapa aguda, cuando los
parásitos no son ya tan abundantes en la sangre.
Xenodiagnóstico. Basado en la muy activa mul­
tiplicación del T. cruzi en el tubo digestivo de los
triatomas. El xenodiagnóstico, en el cual se utilizan
estados ninfales de triatominos, sirve para el diag­
nóstico en la etapa aguda y crónica de la infección.
Diagnóstico parasitológico Indirecto. Es el diag­
nóstico inmunológico que pesquisa los anticuerpos
en e_l presunto infectado chagásico. Las pruebas más
usadas son las reacciones de ELISA, inmuno­
fluorescencia indirecta (IFI), hemaglutinación (HAI)
y fijación del complemento (FC) o reacción de
Machado-Guerreiro.
Las reacciones de ELISA e IFI son las más pre­
coces en detectar anticuerpos anti-T. cruzi. La HAI
y la Fé son más tardías. Sin embargo, todas ellas
pesquisan más del 95% de los casos crónicos.
En la actualidad, las reacciones más utilizadas
son IFI y ELISA, las cuales han desplazado a la
HAI por su menor sensibilidad y menor especifici­
dad y a la FC, por su alta complejidad. Sin embargo,
la HAI sigue siendo útil para encuestas seroepi­
demiológicas, puesto que es una buena reacción
para estudios de un gran número de muestras.
La elaboración de la librería genómica del T.
cnizi, ha permitido la obtención de antígenos de
ADN recombinantes y de péptidos sintéticos que
diferencian la respuesta inmune del paciente cha­
gásico agudo, crónico y congénito. Esta nueva he­
rramienta de laboratorio facilita el diagnóstico pre­
coz, así como el estudio de la evolución de la infec­
ción.
Tratamiento
Innumerable es la cantidad de medicamentos
que han sido usados contra el T. cnizi. Algunos de
ellos son eficaces desde el punto de vista experi­
mental, pero son tóxicos ,m las dosis necesarias
para el hombre. Se usaron derivados 8-arnino qui­
noleínicos, entre ellos la primaquina, la cual, aun­
que tenía una buena acción terapéutica, producía en
el hombre intolerancia digestiva y anemia hemolí­
tica. En la actualidad, las drogas más usadas son el
nifurtimox, sustancia tripanosomicida potente y el
benznidazol. El tratamiento con ellos requiere vigi­
lancia médica por las manifestaciones adversas. La
respuesta a)· tratamiento con estos medicamentos
puede ser influida por la cepa del parásito.
Sobre los esquemas terapéuticos y las dosis, véa­
se el Capítulo 66: Tratamiento de las Parasitosis y
Tablas Terapéuticas. Como en otras enfermedades
infecciosas, se debe ser cauto en el uso de las drogas
inmunosupresoras y de los corticoides en la enfer­
medad de Chagas.
Mediante la administración de medicamentos se
puede producir la detención de la infección provo­
cada por T. cruzi y, probablemente, su erradicación,
pero estos medios terapéuticos no tienen acción sobre las lesiones ya establecidas en el enfermo: En el
caso de la cardiomiopatía con insuficienc¡a, debe
usarse la medicación propia de la insuficiencia car­
díaca. En el megacolon se intentará la corrección
quirúrgica, removiendo la porción colónica desfun­
cionalizada; muchos de estos casos llegan a los
servicios de urgencia por fecalomas o por vólvulo
del sigmoides, que obliga a una rápida solución qui­
rúrgica. En los grandes megaesófagos, con zona de
acalasia importante, se utilizan las dilataciones,pro-',,,.
gresivas o el tratamiento quirúrgico con la operación
de Heller.
El desarrollo de una vacuna contra la infección
producida por T. cruzi sigue en etapa de experimen­
tación. Se ha ensayado una gran variedad de antíge­
nos preparados con epimastigotos formolados, irra­
diados, liofilizados o sometidos a hiperpresiones y
ultrasonidos. También se ha experimentado con
tripomastigotos y amastigotos en cultivo de tejidos
irradiados. Los resultados son promisorios desde un
punto de vista experimental, pero todavía se está
lejos de su utilización en el hombre. Mayores pers­
pectivas se han vislumbrado con el uso de las llama­
das "cepas avirulentas" de T. cnizi, pero si bien los
animales, con una infección primaria provocada por
estas cepas, se hacen resistentes a nuevas infeccio­
nes con cepas virulentas, es todavía peligrosa su
aplicación en el hombre, porque aún no es posible
predecir la virulencia que podrían alcanzar en este
huésped y, además, porque se desconoce qué papel
podrían llegar a desempeñar en la producción de
lesiones propias de la enfermedad de Chagas cróni­
ca. (Véase el Capítulo 5: Inmunología en las infec­
ciones parasitarias).
Control
De acuerdo con el perfil epidemiológico de la
enfermedad de Chagas, la profilaxis racional debe
perseguir la eliminación del insecto vector como
medida fundamental. Lo más importante radica en
el mejoramiento de la vivienda campesina para ha­
cer poco probable su infestación por triatomas. Las
viviendas infestadas deben ser rociadas con insecti­
cidas de acción remanente, para lo cual se utiliza
preferentemente el lindano o gamexano al 1 %. En
estos casos, el rociado debe alcanzar a todas las
viviendas del área y repetirse con regularidad. Sin
embargo, cualquier acción antitriatómica debe ser
acompañada de una intensa educación sanitaria de
los campesinos, de los niños y del público en gene­
ral, con el propósito de enseñar los peligros de la
convivencia con esos insectos y crear actitudes des­
favorables para su desarrollo en la vivienda y en sus
alrededores.
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TOXOPLASMOSIS
ANTONIOATIAS yERICA THIERMANN
Definición. Infección parasitaria del hombre y de
diversas especies de mamíferos y de aves, producida
por un protozoo coccidio, el Toxoplasma gondii. En
el hombre inmunocompetente, la toxoplasmosis ha­
bitualmente es asintomática y las formas clínicas son
variables y dependen del órgano o sistema donde se
multiplica de preferencia el parásito. En el hombre
inmunocomprometido puede provocar daños graves
y mortales.
Biología
El Toxoplasma gondii es un protozoo del sub­
phylum Apicomplexa (Levine, 1 972) y de la subclase
Coccidia (Leuckart, 1879). Está formado por dos fa­
milias: la familiaEimeridae con los génerosEimeria
e Isospora, y la familia Sarcocystidae, con los géne­
ros Toxoplasma y Sarcocystis.
El T. gondii deriva probablemente de un coccidio
intestinal monoxénico del gato, 'el cual durante su
evolución produjo formas tisulares en este animal y
posteriormente, en otros animales. El gato y otros
felinos salvajes son los únicos animales en los cua­
les el parásito se multiplica, tanto en el intestino
como en los tejidos. De allí que se distinga al gato
como al hospedero completo o definitivo; en cambio,
los demás mamíferos, incluido el hombre y las aves,
se consideran como hospederos incompletos (en
ellos sólo se observa el ciclo de multiplicación tisular)
o intermediarios (el parásito sólo se multiplica por
c/clos asexuados o esquizogónicos).
'·��·
\
Al cabo de tres, cinco o más días, algunos merozoitos
evolucionan hácia formas sexuadas o gametos. El·
microgametocito masculino madura hasta producir
entre 12 y 32 microgametos. La fecundación del
macrogameto ocurre dentro de la célula hospedera y
el cigoto resultante sale al instestino recubierto por
una envoltura traslúcida, el ooquiste, que es expul­
sado al exterior con las heces del gato (Figura29-3D
y Lámina 23 ). El gato comienza a eliminar ooquistes
de tres a cinco días después de haberse infectado.
Si la infección del gato ocurre con taquizoitos (inges­
tión de animales con infección aguda) o con
esporozoitos (ingestión de ooquistes), se produce
primero una infección tisular con taquizoitos, segui­
da de la producción de bradizoitos capaces de iniciar
el ciclo intestinal, con un período prepatente de vein­
tiuno a cuárenta días.
Los ooquistes de T. gondii son eliminados en
estado inmaduro y en condiciones adecuadas con­
tinúan su desarrollo en el medio externo, formando
en su interior dos esporoquistes con cuatro
esporozoitos cada uno.
Ciclo tisular. En los tejidos de los mamíferos y
de las aves (Figura 29-2) se puede observar al T.
gondii como zoitos libres o en multiplicación endo­
celulares (endozoitos) y formas enquistadas (quis­
tozoitos) (Figura29-3 y Lámina 24).
Los zoitos libres tienen el típico aspecto
semilunar o en arco (de allí el nombre de toxoplasma:
toxos =arco), con un polo anterior más aguzado, una
cara convexa y la otra generalmente cóncava. Miden
de 4 a 6 µm de largo y de 2 a 4 de ancho; es decir,
Ciclo intestinal. Si el gato se infecta p.or cami­
tienen aproximadamente el tamaño de un eritrocito.
vorismo con quistes de T. gondii (Figura 29-1 ), los
parásitos penetran al epitelio de las vellosidades de
Teñidos con Giemsa se les puede distinguir el núcleo
la porción baja del intestino delgado y una yez den­
rosado, de ubicación central o paracentral y el cito­
tro de las células, crecen adquiriendo un aspecto
plasma coloreado de azul. Cuando se los observa
con el microscopio electrónico, presentan una
amiboide, el trofozoito, que pronto divide su núcleo
ultraestructura compleja (Figura29- 4).En el citoplas­
y cada porción nuclear se rodea con una parte cito­
ma se observa en su polo anterior, un anillo polar y
plasmática. Así queda constituido el esquizonte in­
maduro, que luego madura hasta formar numerosos
una formación cónica hueca, cuya base está dirigida
merozoitos. Es probable que esta fase esquizogónica
hacia el interior del parásito. Corresponde al conoide,
continuarse
el
cual
sea precedida de otros mecanismos de reproducción
parece
asexuada, como son la endodiogenia y la endopo­
en los roptries, estructuras alargadas, cilindricas,
ligenia. La célula hospedera estalla y libera.los mes.: :: .. homogéneas y divergentes en dirección al centro del
rozoitos, lo que depende de la magnitud del inóculo.
parásito. El conoide puede ser prominente y en
.
f•
J
266.
·�a
267
TOXOPLASMOSIS
PARASITOLOGIA MEDICA
GAMETOGONIA (d)
MEROGONIA
Si?
GAMOGONIA
(e)
INTESTINO DE GATO
I
141!/;t�s 1 (b)
t
�-:...
(a)
AMBIENTE
TEJIDOS DEL HOMBRE, HERBIVOROS Y CARNIVOROS
OQ41JÍSfoS
mmiidµros <r>
HERBIVOROS
CARNIVOROS
esporulados provenientes de heces del mismo gato (a), quistes ·contenidos en carnes y vísceras de animales infectados )
(b) y por zoitos si llega a ingerir animales con infección aguda. En el intestino, el T. gondii realiza primero una
reproducción merogónica con formación de merozoitos que se liberan al destruirse la célula epitelial, .se introducen en
otros enterocitos para repetir varias veces esta fase del ciclo (c); sigue luego la gametogonia (d) y la fertilización o
gamogonia (e) y la ulterior eliminación de ooquistes inmaduros (f) que inician la esporogonia (g) hasta culminar en los
ooquistes esporulados.
Esta multiplicación ocurre en una vacuola parasitó­
fora de la célula hospedera y se inicia por un proceso
de brote interno o endogenia, que remata con la
formación de dos individuos hijos (endodiogenia),
los cuales prosiguen su proliferanción en forma su­
cesiva, mediante este mismo mecanismo.
La multiplicación intracelular acelerada de toxo­
plasmas (taq11izoitos), concluye con la formación
de pse11doq11istes; es decir, de células hospederas
repletas de parásitos. El proceso culmina con la
destrucción de estas células parasitadas y con la
liberación de nuevos zoitos, los cuales localmente,
en el mismo tejido, o a distancia, por vía hemática
o linfática, se diseminan por todo el organismo,
invadiendo nuevas células.
Si el ritmo de reproducción es más atenuado, el
proceso terminará con la formación de quistes. Los
parásitos de multiplicación lenta, quistozoitos obra-
(e)
!lºq�istes
�sp-�tiiJa�9s
HERBIVOROS
CARNIVOROS
Figura 29-1. Ciclo evolutivo del Toxoplasma gondii en la fase intestinal. El gato adquiere la infección por ooquistes
este caso, representar un organelo apropiado para
perforar la membrana de la célula hospedera. Ade­
más, en el citoplasma se distinguen mitocondrias,
granulaciones, fibras delgadas y el aparato de Gol­
gi. El núcleo, redondo u oval, es semicentral y está
algo desplazado hacia el polo posterior, tiene una
doble membrana y posee un nucléolo.
Los toxoplasmas, para multiplicarse, deben pe­
netrar obligadamente en una célula. Son capaces de
parasitar cualquier célula nucleada, pero de prefe­
rencia se los encuentra en las células del sistema
retículo endotelial, en las del sistema nervioso cen­
tral y en las células musculares. La penetración ce­
lular puede ocurrir por movimientos propios del
parásito o por fagocitosis. La multiplicación intrace­
lular es compleja. Se trata de un proceso asexuado
en el cual los individuos hijos son formados en el
seno de la célula materna antes de llegar a ser libres.
FASE
INACTIVA
FASE
ACTIVA
GATO
Figura 29-2. Ciclo evolutivo del Toxoplasma gondii en la fase tisular. También en los hospederos intermediarios
.(hombre, herbívoros y carnívoros) las formas infectantes son los ooquistes (a) (adquiridos por fecalismo de gato), quistes
tisulares (b) (adquiridos por carnivorismo) y zoitos libres en el caso del feto en la transmisión congénita.
Figura 29-3. (A) Zoitos libres y endocelulares (pseudoquistes) en exudado peritoneal de ratón. (B) Zoitos libres en co',!e
histológico de cerebro (caso del Dr. R. Céspedes). (C) Quistes en cerebro de ratón. (D) Ooquistes en heces de gato.
262
PARASITOLOG/A MEDICA
Aparato
de Golghi
Roptries
Gránulos
osmófilos
Retículo
endoplas•
mático
Mitocondrias
Figura 29-4. Toxoplasma gondii. Esquema de su ultraes­
tructura.
dizoitos, segregan precipitados granulares que se
adosan a la membrana vacuolar circundante. Esta
membrana se expande lentamente, a medida que se
multiplican en su interior los quistozoitos. Por últi­
mo, al fusionarse las granulaciones, se forma una
membrana sólida, la membrana quística. En este caso,
se trata de quistes verdaderos cuya membrana envol­
vente deriva de componentes del parásito y de la
célula hospedera. Los quistes son de tamaño varia­
ble, desde algunos µm y contienen en su interior
decenas, cientos o miles de quistozoitos. El quisto­
zoito es morfológicamente similar al endozoito.
Para enfatizar la velocidad de reproducción del
T. gondii en los tejidos, Frenkel ha propuesto llamar
taquizoitos a los parásitos de reproducción rápida
dentro del pseudoquiste, y bradizoitos a los de re­
producción lenta dentro de los quistes. Así, taqui­
zoito es sinónimo de endozoito y bradizoito lo es de
quistozoito.
En suma, en los mamíferos y en las aves el toxo­
plasrna se puede observar corno zoito libre, endozoito
o t¡iquizoito, y corno quistozoito o bradizoito (quis­
tes).
Epidemiología
La toxoplasrnosis es la zoonosis parasitaria más
difundida en la naturaleza. Se ha demostrado en to­
das las latitudes, tanto en poblaciones humanas corno
en más de trescientas especies de mamíferos domés­
ticos y silvestres y en alrededor de treinta especies
de aves de corral y silvestres. Las encuestas seroló­
gicas efectuadas en diferentes países, indican una
infección del 40 al 50% de los adultos sanos entre
los 30 y 40 años de edad. Estas cifras varían de un
lugar a otro, lo que se atribuye a factores geográficos
y climáticos, hábitos alimentarios, tipo de trabajo, a
la higiene ambiental y a la presencia de gatos in­
fectados. La tasa de prevalencia es relativamente
baja en los niños pequeños y aumenta en forma pau­
latina con la edad.
El gato y otros felinos son los eliminadores de
ooquistes, formas infectantes para otras especies de
animales y hasta para el mismo gato. Además, estos
felinos se infectan por quistes a través del carni­
vorisrno y, ocasionalmente, por taquizoitos al devo­
rar pequeños animales con infección aguda. Un gato
infectado elimina ooquistes durante una a dos sema­
nas y una sola deyección puede contener millones de
ellos. Si estos elementos encuentran condiciones
favorables en el ambiente externo (agua, terreno
húmedo, temperaturas de alrededor de 25ºC y sufi­
ciente oxígeno), alcanzan su estado_infectante en un
lapso de uno a tres días. Los ooquistes esporulados
son extremadamente resistentes a los desinfectantes
comunes y pueden permanecer viables por períodos
muy prolongados en un ambiente que les sea favo­
rable. Se ha demostrado una supervivencia de hasta
dos años en el agua y de más de seis meses en tierra
húmeda.
El ooquiste constituye el eslabón más importan­
te de la cadena epidemiológica del T. gondii. Sin
embargo, el riesgo de la infección humana por con­
tacto directo con el gato no debe sobreestimarse, ya
que esos animales eliminan ooquistes inmaduros
por un período limitado y su reinfección sería ex­
cepcional. El riesgo estaría dado más bien por la
contaminación del ambiente con ooquistes, los fac­
tores climáticos que permitan la sobrevida prolon­
gada de las formas infectantes y aquellas condicio­
nes de vida que favorecen las infecciones por feca­
lismo. Esto explica que la transmisión del T. gondii
ocurra preferentemente en poblaciones de nivel so­
cioeconómico bajo, donde los niños se infectan a
temprana edad, corno se ha demostrado en países en
desarrollo. La infección humana por ooquistes esta­
ría mediada por la tierra, fornites, agua de bebida,
alimentos mal lavados, etc., y el riesgo de la disemi­
nación puede aumentar por artrópodos coprofilicos.
Por otra parte se ha demostrado que algunos roedo­
res al ingerir ooquistes, además de infectarse, po­
drían eliminar algunos de ellos intactos con sus
heces, lo que aumentaría la fuente de infección.
Recientemente, se ha desarrollado una vacuna
antitoxoplasrna para gatos, la cual evitaría la pro­
ducción de ooquistes, lo que disminuiría la fuente
de infección para el hombre y otros animales. -----.._
...Los hospederos intermediarios, aquellos en que ,
el toxoplasrna realiza sólo el ciclo tisular, pueden
adquirir la infección por medio de los ooquistes
TOXOPLASMOS/S
diseminados en pastizales, establos, bodegas y gra­
neros; a través de los quistes contenidos en carnes y
vísceras; y ocasionalmente, por taquizoitos al inge­
rir animales enfermos y por transmisión congénita.
Los quistes contenidos en la garne y en las vís­
ceras son una fuente irnpQrtante de infección por
carnivorisrno, para un gran: número de animales.
Estas formas del parásito conservan su inefectividad
en el refrigerador (+ 4ºC) durante tres a cuatro
semanas, pero los destruye la congelación prolonga­
da y la cocción. El hombre también puede infectarse
por el consumo de carne cruda o sernicocida y este
riesgo está relacionado con el índice de infección de
los animales de la región, especialmente de los cer­
dos y de las ovejas, y los hábitos culinarios de la
población humana. La carne del vacuno es de escasa
importancia en este sentido. La transmisión del T.
gondii por carnivorisrno es muy frecuente en los
países desarrollados, donde la primoinfección ocu­
rre preferentemente en adolescentes y adultos jóve­
nes. En París, donde se acostumbra a comer carne
sernicruda, el 80 y hasta el 90% de la población se
encuentra infectada con toxoplasrna. El alto porcen­
taje de infección observado en los operarios que
trabajan en fábricas de cecinas y la mayor prevalen­
cia de la infección en las mujeres, se atribuye a la
costumbre de probar carnes crudas.
La infección por formas libres o taquizoitos son
accidentales y poco frecuentes, pero suelen ser las
más graves. Estos estadios del parásito son muy
sensibles a las influencias del ambiente externo, a
los desinfectantes comunes y a la acción del jugo
gástrico. La infección puede ocurrir a través de la
sangre, por vía transplacentaria o por transfusiones
repetidas, especialmente de leucocitos, en indivi­
duos inmunocornprornetidos. Además, la infección
se puede contraer por contacto directo con animales
intensamente infectados en la fase aguda.
De acuerdo con lo observado en forma experi­
mental y en infecciones accidentales de laboratorio,
la penetración del parásito se puede producir a tra­
vés de las mucosas, de las vías digestiva, respiratoria
y conjuntiva] y de lesiones de la piel o mordeduras.
La toxoplasrnosis, endemia con morbilidad y
mortalidad aparentemente bajas, no representaría un
problema de salud pública, si no fuera por la trans­
misión transplacentaria, fenómeno de gran enverga­
dura y las infecciones oportunistas en pacientes in­
rnunocornprornetidos.
Patología
La penetración del toxoplasrna por cualquier vía,
produce rápidamente una infección generalizada. Los
procesos de multiplicación inicial determinan un
daño tisular localizado. A partir de estos focos ini-
269
ciales, los zoitos libres o incluidos en los leucocitos,
son transportados a todos los órganos por la sangre
y la linfa, penetran en nuevas células y continúan su
multiplicación. Las lesiones se deben a la destruc­
ción de las células parasitadas por los endozoitos y
a la reacción inflamatoria con linfocitos, monocitos
y macrófagos; estas lesiones curan por fibrosis y, a
nivel del SNC, por gliosis. La sintornatología clínica
de estas fases dependen de la intensidad de la infec­
ción y de la susceptibilidad de los tejidos invadidos.
En el hombre, corresponden en esta etapa los casos
de toxoplasrnosis generalizada, los cuales preferen­
temente son de tipo congénito, y las prirnoinfecciones
en inrnunocornprornetidos.
Con la aparición y el aumento progresivo de las
defensas inmunitarias, los parásitos extracelulares
desaparecen de la sangre y de los tejidos y al mismo
tiempo, se frena su multiplicación intracelular. Du­
rante esta etapa, en el individuo dotado de adecua­
das defensas inmunitarias se produce un equilibrio
entre parásito y hospedero. Estas "formas de resis­
tencia" pueden desarrollarse en cualquier órgano,
pero se encuentran con mayor frecuencia en el siste­
ma nervioso central y musculatura esquelética. En el
hombre, esta etapa corresponde a cuadros clínicos
más localizados: encefalitis, afecciones oculares,
linfoadenitis, neumonía intersticial, etcétera.
Superadas las fases activas, la infección persiste
durante toda la vida. En los individuos portadores,
se han observado secuelas de toxoplasrnosis en el
ojo y en el cerebro, así corno la persistencia de los
quistes en los tejidos sanos.
La toxoplasrnosis crónica no siempre permanece
latente. En el hombre, son posibles las reactivacio­
nes debidas a la ruptura de los quistes. Estos fenó­
menos pueden quedar limitados al mismo tejido o
pueden ocasionar una reactivación generalizada.
El quiste intacto no tiene trascendencia patoló­
gica. La ruptura de los quistes produce fenómenos
de necrosis debido a factores inmunitarios y de hi­
persensibilidad retardada. Además, puede ocurrir
liberación de quistozoitos capaces de penetrar y mul­
tiplicarse en células adyacentes, provocando lesio­
nes especialmente a nivel del cerebro y de la retina.
La importancia de la ruptura del quiste guardará
relación con la reserva funcional del órgano com­
prometido previamente. Es a nivel de la retina y del
cerebro donde la ruptura quística tiene mayor im­
portancia.
La evolución de la toxoplasrnosis no es uniforme
ni constante en las c!iversas especies de animales, ni
la enfermedad es similar en todos los individuos
infectados de una misma especie.
El dinamismo del proceso infeccioso depende
de factores del hospedero y del parásito. De parte
del hospedero, influyen la susceptibilidad a la infec-
270
TOXOPLASMOS!S
PARAS!TOLOG!A MEDICA
ción y su capacidad defensiva inespecífica y espe­
cífica. La infección tiene consecuencias más graves
en el feto y en el niño; no se describen diferencias
notables de susceptibilidad que dependan del sexo.
Agravan la infección aquellos factores que inciden
en las defensas inespecíficas o específicas del hos­
pedero como las enfermedades infecciosas (tuber­
culosis, malaria, inclusión citomegálica, etc.), neo­
plasias (enfermedad de Hodgkin y otros linfomas),
condiciones de estrés o tratamiento con inmuno­
depresores (corticoides y drogas antineoplásicas)
y fundamentalmente en el SIDA. La deficiencia in­
munitaria de los pacientes con SIDA o tratados con
drogas inmunosupresoras (neoplasias, trasplante
de órganos, etc.),_predispone a la diseminación fatal
en los casos de toxoplasmosis inicial o a la reacti- ·
vación de una infección latente. En estos casos, el
SNC es el más comprometido y le siguen, en fre­
cuencia, el corazón, lo.s pulmones y los ojos. Si esta
nueva situación iatrogénica estuviera presente en
la mente de los médicos y se practicaran controles
serológicos adecuados en los pacientes, podrian
atenuarse sus efectos con un tratamiento antipara­
sitario adecuado.
En cuanto al parásito, el factor más importante
es su virulencia. Las cepas virulentas, debido a la
multiplicación rápida de los endozoitos, destruyen
un gran número de células durante la fase inicial de
la infección. En cambio, las cepas menos virulentas
(o quistógeiJas) no son tan destructoras en la fase
inicial y producen precoz y prolongadamente, quis­
tes en los tejidos. La producción de quistes y los
mecanismos responsables de su reactivación consti­
tuyen el problema más importante de la toxoplasmosis.
La mayoria de las infecciones humanas correspon­
den a cepas poco virulentas; sin embargo, estas
cepas pueden causar un daño tan grave como las
virul.entas cuando el hospedero es muy susceptible,
como en el caso del feto.
. La inmunidad adquirida en la toxoplasmosis es
de tipo humoral y celular. Esta inmunidad no es
completa, ya que la infección persiste en forma laten­
ie, mientras se mantiene el equilibrio entre el parásito
y el hospedero. Los anticuerpos humorales actúan
sobre las formas libres en la sangre y en los líquidos
extracelulares. Además, las células linfoides actúan
sobre los macrófagos, entregándoles la inmunidad
específica mediante mecanismos todavía no esclare­
cidos. La inmunidad aparece, primero en las vísceras
y más tarde a nivel del cerebro y del ojo.
El otro mecanismo inmunológico observable en
la toxoplasmosis es la hipersensibilidad, la cual se ha
demostrado en el hospedero sensibilizado específi­
camente y expuesto de nuevo al parásito. Esta con­
siste en una intensa necrosis, acompañada de una
reacción inflamatoria. (Véase el Capítulo 5: Inmuno­
logía de las infecciones parasitarias).
Sintomatología
Se revisarán sucesivamente, la sintomatología
de la toxoplasmosis adquirida tanto en el paciente
inmunocompetente como en el inmunocom­
prometido, en la embarazada y en la transmisión
congénita.
Toxoplasmosis adquirida
El periodo de incubación, estimado por las infec­
ciones humanas de laboratorio, varia entre ocho y
veintiún días. La fase inicial o reciente, se caracteriza
por molestias vagas y mal definidas, entre las que
destacan una profunda astenia, febriculas, cefalea,
eritema cutáneo fugaz, mialgias, artralgias, naúseas
y, ocasionalmente, diarrea. Este cuadro puede pro­
longarse por una o más semanas. En raras ocasiones
se presenta en el adulto inmunocommpetente un
cuadro inicial fulminante, generalizado y fatal, con
compromiso simultáneo de varios órganos o siste­
mas. La fase reciente, que corresponde a una para­
sitemia inicial, puede presentar diversas formas clí­
nicas, según el daño preferente en determinados
órganos o sistemas:
Forma linfoadenopática o ganglionar. Es la
más frecuente, la mejor estudiada y de más fácil
diagnóstico. Su cuadro clínico es semejante al de la
mononucleosis infecciosa. Tal vez la puerta de en­
trada más frecuente sea la orofaringea, por el com­
promiso casi infaltable de los ganglios cervicales.
Puede haber otros puntos de entrada, lo que se
advierte por el infarto de otros grupos ganglionares,
especialmente los mesentéricos. El cuadro comien­
za con una astenia muy marcada, anorexia, cefalea
y fiebre no muy elevada en un tercio de los casos,
dolor abdominal y, rara vez, vómitos. Los ganglios
más comprometidos son los cervicales y le siguen
los axilares, los inguinales y los mesentéricos (véase
Figura 4-5). El compromiso puede ser uni o bilate­
ral, afectar un ganglio único o grupos ganglionares,
o manifestarse como una micropoliadenia generali­
zada. Los ganglios se palpan duros, no adheridos, no
supuran y, en la mitad de los enfermos, son doloro­
sos espontáneamente o a la palpación. Su tamaño
habitual es de uno dos centímetros de diámetro,
aunque puede haberlos mayores y menores. La
esplenomegalia es rara.
La toxoplasmosis ganglionar es de curso benigno.
El tamaño de los ganglios disminuye hasta desaparecer
después de algunas semanas o persiste como
micropoliadenia. Los síntomas generales pasan en pe­
ríodo de uno .a dos meses, peró puede persistir una
astenia muy acentuada durante seis meses o más. En
nuestra experiencia, la afección simultánea o sucesiva
!
de otros órganos es excepcional, pero hemos visto,
o se han descrito, miocarditis, encefalitis y miositis.
Lo habitual es la curación clínica definitiva, pero
se describen casos de reactivaciones, caracterizados
por un nuevo crecimiento ganglionar, marcada aste­
nia y febrículas, coincidentes con un aumento de los
anticuerpos específicos, tal como ocurrió en un pa­
ciente cuya evolución seguimos por más de quince
años.
El hemograma puede revelar cantidad normal de
leucocitos, leucocitosis leve o leucopenia; habitual­
mente, se encuentra linfocitosis con linfocitos de
Downey y eosinofilia discreta; la serie roja es nor­
mal. La reacción de Paul Bunnel es negativa. El
adenograma presenta una linfoadenitis inespecífica,
con una gran hiperplasia reticular, sin distorsión de
la estructura normal del ganglio, con eosinófilos y
células plasmáticas; el hallazgo del parásito en el
adenograma es excepcional (véase Figura 4-5).
El diagnóstico diferencial debe plantearse con
mononucleosis infecciosa, linfoadenitis tuberculosa,
linfomas y adenopatías provocadas por la hipersen­
sibilidad a la hidantoína o a sus derivados. El diag­
nóstico se complementa con el estudio serológico,
por medio de la inoculación experimental de líquido
ganglionar o biopsias de ganglio.
Forma ocular. Una importante proporción (en­
tre el 35 y 50%) de todas las uveítis posteriores,
serian de causa toxoplásmica. El compromiso ocu­
lar en la toxoplasmosis adquirida se presenta sólo
excepcionalmente durante la fase aguda de la infec­
ción. La mayoría de los casos, especialmente los que
ocurren en adolescentes, son atribuidos a una
reactivac ón
· de una toxoplasmosis congénita; sin
embargo,�el compromiso ocular también puede co­
rresponde a una manifestación tardía de una toxo­
plasmosis adquirida meses o años antes de detectar­
se el cuadro ocular. La forma adquirida se caracte­
riza por una uveítis de tipo focal, generalmente uni­
lateral, de localización yuxtapapilar o macular. Este
proceso inflamatorio focal no es característico y debe
diferenciarse de las mútiples causas de uveitis. (Véase
el Capítulo 46: Parasitosis oculares). Tal vez sea la
localización ocular la única que permita al clínico
seguir objetivamente la evolución clínica y el efecto
del tratamiento en la to'xoplasmosis.
Forma meningoencefálica. El compromiso en­
cefálico no tiene una localización típica y los sín­
tomas van desde la cefalea, el letargo y la parálisis.
facial, hasta las hemiparesias, la alteración profun­
da de los reflejos y el coma. El LCR demuestra una
pleiocitosis y un aumento·de las proteínas. El diag­
nóstico diferencial se debe establecer con psicosis
l
271
alcohólica, tumor cerebral, encefalitis, absceso,
encefalopatía hipertensiva, etc. Como secuela pue­
de quedar algún daño psíquico e intelectual (véase
el Capítulo 45: Parasitosis del sistema nervioso
central).
Forma miocárdica. Si bien existe la miocardio­
patía toxoplásmica, no se sabe su verdadera inciden­
cia. Es un cuadro clínico de rara observación. Hay
consenso para estimar que la miocarditis es una
manifestación de la infección toxoplásmica aguda y
generalizada, con localización del parásito en la fibra
cardíaca y su ulterior daño e inflamación del inters­
ticio (véase Figura 4-6). Además, existiría la
miocardiopatía toxoplásmica monosintomátíca, con
compromiso exclusivo del corazón, la que es negada
por algunos autores. (Véase el Capítulo 47: Parasi­
tosis del corazón).
Forma pulmonar. El T. gondii debe ser reevalua­
do como agente patógeno en el pulmón. En los úl­
timos años, fundamentalmente por el SIDA y por el
empleo de drogas inmunosupresoras, ha aumentado
la incidencia de la toxoplasmosis fatal y se han en­
contrado con cierta frecuencia cuadros de neumonitis
en aquellos casos. La incidencia y el significado
exacto de la neumonitis por toxoplasma todavía no
se conoce, puesto que no en todos los casos se
diagnostica su etiología. La mayoría de los casos
descritos fueron observados durante la fase aguda
de una toxoplasmosis sistémica o generalizada, don­
de puede constituir el cuadro dominante. Se trata de
una neumonitis intersticial difusa, sin signos clíni­
cos ni radiológicos específicos. La incidencia y el
significado exacto de la neumonitis tqxoplásmica se
desconoce, debido a que no todos los casos son
diagnosticados.
Forma muscular. Con cierta frecuencia se re­
gistran mialgias importantes, con disminución fran­
ca de la capacidad funcional en pacientes con toxo­
plasmosis activa. En ellos, las biopsias musculares
revelan una miositis, con lesiones inflamatorias y
focos de necrosis en las fibras musculares y, en
ocasiones, la presencia del T. gondii (véase Figura
4-5). Además, se han descrito enfermos con derma­
tomiositis o pollmiositis con evidencias serológicas
de toxoplasmosis aguda; sin embargo, no se ha po­
dido aclarar si el toxoplasma juega un rol patogé­
nico importante en estos casos o se trata de primoin­
fecciones o reactivaciones toxoplásmicas en pacien­
tes sometidos a tratamientos con dosis elevadas de
corticoides. Si bien la información sobre este tema
es. escasa, se recomienda estudiar la posible exis­
tencia de una toxoplasmosis en pacientes con mio­
sitis.
272
PARAS/TOLOGIA MEDICA
Toxoplasmosis en el inmunocomprometido
El T. gandii constituye uno de los agentes opor­
tunistas más importantes en los pacientes inmuno­
_comprometidos. En efecto, los pacientes con diver­
sos tipos de linfomas o sometidos a trasplante de
órganos o a terapia antitumoral y principalmente con
el SIDA, están expuestos al desarrollo de una toxo­
plasmosis grave.
El riesgo de la infección es mayor y la gravedad
de su desarrollo aumenta en aquellos pacientes que
no presentan anticuerpos antitoxoplasma y adquie­
ren el T. gondii a través de trasplante de un órgano
infectado, los cuales, además, reciben tratamiento
inmunosupresor y transfusiones.
Las primoinfecciones pueden causar cuadros
generalizados con compromiso multisistémico o en
un órgano, especialmente cerebro, pulmón y miocar­
dio. Las reactivaciones pueden deberse a la ruptura
de quistes de T. gondii en un detenninado tejido
(reactivación localizada) como ocurre principalmente
en el cerebro, o a la diseminación generalizada de
parásitos por la sangre o la linfa, en el caso de una
reactivación producida en cualquierotro parénquima.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de
la toxoplasmosis en pacientes inmunocomprometi­
dos son 'encefalitis, neumonitis y coriorretinitis.
Respecto a la miocarditis, existe escasa información
en el SIDA, lo cual llama la atención puesto que el
miocardio es un órgano frecuentemente parasitado
por el T. gondii.
TOXOPLASMOS/S
.,.
Toxoplasmosis de la embarazada
. .·
�/:·
. '
Figura 29-5. Biopsia de cerebro: Quiste de Toxoplasma
gondii en la corteza (Azul de toluidina magnificación
original x 1000) (Cortesía del Dr. Sergio Stagno, Dept.
Pediatrics, University of Alabama, Birmingham, USA).
llos pacientes que presentan una deficiencia inmuni­
taria selectiva a nivel celular y en los cuales la evo­
lución de los anticuerpos sigue un curso normal. En
cambio, en los casos con una inmunodeficiencia
combinada celular y humoral, se altera la produc­
ción de anticuerpos y no se observa el aumento típi­
co de anticuerpos IgG ni aparición de IgM.
El tratamiento de la encefalitis toxoplásmica
persigue las siguientes finalidades: a) tratamiento
profiláctico en los pacientes asintomáticos seropo­
sitivos; b) tratamiento de ataque mediante dosis
elevadas de medicamentos, durante la fase aguda de
la infección; y c) tratamiento de mantención, a dosis
bajas, de por vida.
Encefalitis toxoplásmica. Constituye la causa
más frecuente del compromiso clínico del SNC en el
paciente con SIDA y es atribuida a la reactivación de
una infección crónica. Su frecuencia depende de la
prevalencia de la infección toxoplásmica en la po­
Neumonitis. En algunos casos de SIDA, la neu­
blación y se estima que aproximadamente 25-50%
monitis toxoplásmic_a es la infección oportunista
de los enfermos con Sida que presentan anticuerpos
inicial. Sus signos clínicos y radiológicos son ines­
anti-T. gondii desarrollan la encefalitis toxoplásmica.
pecíficos y variables y fácilmente se confunden con
La sintomatología no es específica y depende
los producidos por Pneumocystis carinii, pero la
del número, localizaciones y tamaño de las lesiones
imagen radiológica más frecuente es la neumonitis
del encéfalo. (Véase el Capítulo 45: Parasitosis del
intersiticial difusa. Este compromiso pulmonar pue­
Sistema Nen1ioso Central). El cuadro clínico tiene
de formar parte de una infección generalizada o bien
un curso rápidamente fatal si no es tratado oportu­
constituir la manifestación única y predominante de
namente. El diagnóstico es presuntivo, basado en la
la infección y suele causar la muerte. El diagnóstico
TAC, RNM y la serología. La confirmación diag­
etiológico se logra mediante la demostración del T.
nóstica se obtendría según la respuesta clínica y ra­
gondii en tejido pulmonar o en el lavado bronquial.
diológica después del tratamiento específico durante
siete a catorce días. La biopsia cerebral sólo debiera
Ocular. La toxoplasmosis seria la segunda cau­
ser reservada para casos excepcionales, puesto que
sa de retinitis (la primera es la infección por CMV)
es un método invasivo y de resultados irregulares
en los enfermos con SIDA. Las lesiones oculares
(Figura 29-5). El hallazgo del T. gondii también se
suelen aparecer antes, durante o después de una
puede hacer mediante PCR en aquellos casos ..que, :-:,:encefalitis toxoplásmica. Se trata de lesiones retina­
permitan obtener LCR. El estudio serológico para
les extensas con grave deterioro de la agudeza vi­
toxoplasmosis puede ayudar al diagnóstico en aquesual. (Véase el Capítulo 46: Parasitosis oculares).
·273
preferible hacerlo en la segunda mitad del embara­
zo. En la toxoplasmosis el aborto terapéutico no se
justifica en embarazadas con títulos serológicos in­
dicativos de una infección de varios meses de evo­
lución. En las raras excepciones en que se tenga la
seguridad de una infección reciente al comienzo del
embarazo, con anticuerpos de tipo IgG en ascenso
con títulos de J: 16.000 o mayores y con anticuerpos
de tipo lgM a títulos significativos, debe considerar­
se esa posibilidad, ya que existe el riesgo de la trans­
misión de la infección de un 1O a un 20% de los
casos.
Para que se produzca la toxoplasmosis congéni­
ta, la futura madre debe tener la primoinfección
durante el embarazo o en el período inmediatamen­
te anterior a él. En la actualidad, se considera que
no habria transmisión congénita en embarazos su­
cesivos en mujeres inmunocompetentes. En cam,
bio, en mujeres inmunocomprometidas se ha demos­
trado transmisión congénita del T. gondii durante
la fase crónica de la toxoplasmosis. La embarazada
VIH positiva y portadora de una toxoplasmosis cró­
nica, puede transmitir la infección al feto y en estos
Toxoplasmosis congénita
casos, se recomienda el control médico y serológico
tanto de la madre como del recién nacido.
De acuerdo con los conceptos antes citados, la
La infección materna durante el embarazo rara
incidencia de la toxoplasmosis congénita seria di­
vez es sintomática y, en estos casos, asume la forma
rectamente proporcional al número de mujeres que
de una linfoadenopatía o de molestias tan inespecí­
se infecta con el T. gondii durante el embarazo. La
ficas como fiebre, astenia o dolores musculares. En
frecuencia de dicho fenomeno depende de factores
estas infecciones con o sin sintomatología, ocurre
epidemiológicos, tales como la proporción de muje­
siempre una parasitemia temporal, en la cual los
res no infectadas antes del embarazo y el riesgo de
taquizoitos pueden traspasar la barrera placentaria e
adquirir la infección. La toxoplasmosis materna ad­
infectar al nuevo ser. Sin embargo, según Desmont
quirida durante el embarazo, es pesquisable·median­
y otros autores, sólo un tercio de las madres con
te estudios serológicos seriados y el tratamiento de
toxoplasmosis reciente llega a tener niños infectados
estos casos reduce el riesgo de la inft¡cción fetal.
y, de éstos, sólo un tercio presentaría síntomas al
(Véase el Capítulo 57: Transmisión d_ongénita de
nacer.
parásitos). La incidencia teórica de la iransmisión
En la mayoría de los casos, la transmisión se
congénita varia de un país a otro; sin embargo, en la
produce al final de la gestación y, en estas circuns­
actualidad se estima la incidencia de la toxoplasmo­
tancias, las infecciones de los niños son leves y sue­
sis congénita, sobre la base de la experiencia clínica,
len manifestarse después del naci�io. En cam­
en uno a dos casos por mil nacimientos.
bio, el daño en el feto es severo si,1a infección con­
La mayoría de las infecciones congénitas son·
génita sucede,,al comienzo del embarazo, lo cual es
asintomáticas en el momento del nacimiento (75 a
poco frecuente.
80%). Sin embargo, la casi totalidad de estos casos
Mucho se ha discutido la relación entre el aborto
presentará secuelas durante su vida, principalmente
y la toxoplasmosis. El peligro de este accidente que
oculares ( coriorretinitis) y del SNC.
puede ocurrir en el primer trimestre del embarazo, se
La enfermedad manifiesta en el recién nacido es
limita a las infecciones maternas adquiridas recien­
la menos frecuente, pero la más severa. Este aspecto
temente y este fenómeno sucederia en forma esporá­
de la infección es el que ha creado la imagen de
dica. De acuerdo con estos conceptos, en el aborto
gravedad de la toxoplasmosis congénita. Según Thal­
habitual o repetido, la toxoplasmosis no tendria im­
hammer, las manifestaciones clínicas en estos casos
portancia.
dependen entre otras causas, de la edad gestacional
La mujer embarazada que ha sufrido una infec­
en que se adquirió la infección:
ción reciente requiere tratamiento antitoxoplásmico;
no así las que sólo presentan títulos serológicos in­
Infección generalizada. Corresponde a infec­
dicativos de infección prolongada o latente. Existen
ciones graves, ocurridas tardíamente durante el em­
diversos criterios para elegir la edad gestacional
barazo. El niño nace con una infección generalizada
propicia para la terapia con los medicamentos ac­
y su aspecto es el de un prematuro o niño inmaduro,
tualmente en uso: algunos proponen el tratamiento
con hepato y esplenomegalia y compromiso de otros
en el momento del diagnóstico, sin importarles el
órganos: miocarditis, neumonía intersticial e icteri­
periodo del embarazo; otros, por la posible acción
cia (síndrome de TORCH).
teratogénica, se abstienen de indicarlo en el primer
En gener¡¡I, el aspecto del niño al nacer no difiere
trimestre. En Chile, durante años se ha tratado con
los medicamentos usuales a· embarazaaas con toxo­ . : mucho del observado en la enfermedad de Chagas
congénita, en la sífilis, en la enfermedad por inclu­
plasmosis aguda en diferentes períodos de la gesta­
sión citomegálica, en las incompatibilidades sanción, sin mayores complicaciones; sin embargo, es
1
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274
PARASITOLOGIA MEDICA
TOXOPLASMOS/S
Métodos directos
Figura 29-6. Toxoplasmosis congénita. (A) Microcefalia, calcificaciones cerebrales, coriorretinitis y marcada deficien­
cia mental. (B) Gran compromiso del Sistema Nervioso Central: convulsiones, nistagmus, hipertonia, opistótonos.
guíneas y en la sepsis del recién nacido. El diagnós­
tico diferencial precoz es decisivo, porque permite
el tratamiento en una fase en que aún e·s factible
obtener una recuperación parcial o total del niño.
Encefalitis. Indica que la infección del feto ocu­
tTió en una etapa más precoz: la toxoplasmosis gene­
ralizada evolucionó en el útero y el niño nació en la
etapa de la encefalitis. El aspecto del niño, de peso
nonnal o subnonnal, es muy variado: hidrocefalia,
con macro o microcefalia, coriorretinitis, retardo
psicomotor y convulsiones (Figura 29-6B). Si no
son tratados, la mayoría muere en el primer año de
vida. Los que sobreviven, suelen quedar con secue­
las. Desgraciadamente, el diagnóstico, en esta etapa,
es dificil y el tratamiento debe hacerse de inmediato
para evitar las secuelas.
Secuelas. Se observa en niños que han cumplido
las fases de generalización y encefalitis en la vida
jntrauterina. El aspecto del niño puede corresponder
a la típica tríada de Sabin: hidrocefalia, calcificacio­
nes cerebrales y coriorretinitis (Figura 29-6A), aun-
que también sueÍe ser monosintomático, presentan­
do sólo coríorretinitis u otro signo.
La mayoría de las secuelas se diagnostican du­
rante períodos más tardíos de la vida (primera infan­
cia y adolescencia), cuando ya no responden al tra­
tamiento. Por estas razones, se recomienda pesquisar las infecciones toxoplasmáticas asintomáticas en
los recién nacidos para poder tratarlas oportuna­
mente. (Véase el Capítulo 57: Transmisión co11gé-
11ita de parásitos).
Diagnóstico
El diagnóstico de la toxoplasmosis no es fácil.
Por tratarse de la parasitosis más diseminada en el
mundo, la toxoplasmosis puede coexistir con otra
enfennedad, sin relación de causa a efecto entre la
parasitosis y la sintomatología del paciente. Resulta
muy dificil, si no imposible, establecer el diagnósti­
co sin ayuda del laboratorio, mediante métodos di­
rectos que demuestren la presencia del parásito y
métodos indirectos ·que detecten·anticuerpos especí­
ficos.
El hallazgo del T. gondii por revisión microscó­
pica de muestras al fresco, frotis, cortes histológicos
y su aislamiento mediante inoculación experimental
en ratones o cultivo de tejidos, constituye la prueba
más fehaciente de la infección. Sin embargo, el reco­
nocimiento de las formas libres y de los pseudo­
quistes, que confirmarían la existencia de una infec­
ción aguda, es extremadamente dificil y no garantiza
la obtención de un resultado específico. La demos­
tración de quistes es menos engorrosa y sólo con­
firmaría la infección, pero no ayudaría al diagnóstico
de un caso agudo. La inoculación experimental en
ratones ofrece mayor posibilidad para demostrar el
parásito, pero el procedimiento es complicado y len­
to, lo que reduce la importancia diagnóstica de la
prueba. El cultivo de tejidos empleando métodos
para el aislamiento de virus, constituiria una técnica
más rápida para detectar el T. gondii.
Actualmente se recomienda la aplicación de PCR
(Polymerase Chain Reaction) para demostrar el pa­
rásito en líquidos y tejidos. Este método que detecta
fragmentos de ADN del T. gondii, constituye una
herramienta rápida, sensible y específica para esta­
blecer el diagnóstico de una toxoplasmosis aguda.
Se ha empleado especialmente en inmunocomprome­
tidos y Sida, observándose buenos resultados en
muestras de LCR, médula ósea, biopsia de tejidbs y
sangre. La demostración de antígenos circulantes
tiene, en la práctica, poca aceptación.
Métodos indirectos
Se basan fundamentalmente en el hallazgo de
anticuerpos mediante procedimientos serológicos.
Sin embargo, la interpretación de los resultados se
complica debido a la alta prevalencia de portadores
crónicos en la población general. De modo que la
aplicación de la serología con fines de diagnóstico
no se limita a detectar la infección, sino a dar una
información cuantitativa sobre el nivel de los
anticuerpos de clase lgG y la aparición de anticuerpos
lgM, lgA e IgE específicos.
Las técnicas de predilección para la pesquisa de
lgG son aquellas que detectan tanto los anticuerpos
que caracterizan la fase inicial de la infección (anti­
cuerpos de membrana) como aquellos que aparecen
más tardíamente y persisten en forma definitiva (an­
ticuerpos citoplasmáticos). Cumplen con estos re­
quisitos las reacciones de Sabin y Feldman (RSF),
inmuñofluorescencia indirecta (RIFI) y ELISA. Otra
técnica ampliamente utilizada es la reacción de
hemaglutinación indirecta (RHA). Sin embargo, su
valor diagnóstico es limitado', puesto que el empleo
de extractos citoplasmáticos como antígeno, no per-
275
mite detectar anticuerpos de la fase inicial de la
infección. La RHA constituye una ayuda útil como
técnica complementaría para el diagnóstico si se aplica
conjuntamente con otras pruebas y, además, presta
gran utilidad en el control de las toxoplasmosis de
íarga evolución y en estudios seroepidemiológicos.
Respecto a la reacción de fijación del complemen­
to (RFC) utilizada en el pasado, actualmente no se
le otorga importancia en el diagnóstico de la
toxoplasmosis.
Una técnica modificada de aglutinación directa
(RAD) surgió junto al progreso en el reconocimiento
de la toxoplasmosis en pacientes con SIDA. La RAD
diferenciada se basa en el empleo selectivo de dos
antígenos de membrana y su fijación en formol o
acetona, respectivamente. Se trata de una técnica
relativamente simple, de bajo costo y qué detecta las
infecciones toxoplásmicas agudas.
La demostración de anticuerpos de clase IgM
específicos para T. go11dii, de aparición precoz y
limitada, caracteriza la fase inicial de la infección.
Para el estudio de IgM se ha empleado durante las
últimas décadas, la reacción de inmunofluorescencia
indirecta (RIFI-IgM) la cual resulta positiva sólo en
el 25% de las toxoplasmosis congénitas y que ha
sido reemplazada por técnicas de ELISA que al ser
más sensible, permite pesquisar alrededor del 75%
de esas infecciones. Otra técnica recomendada para
la pesquisa de IgM es la !SAGA (Imnmnosorbent
AgglutinationAssay) que combina las ventajas de la
RAD con las de ELISA. Los mismos métodos se
emplean para la pesquisa de IgA e IgE específicos...
El desarrollo de la biología molecular que permite
la preparación de antígenos monoclonales qué au­
mentan la especificidad y sensibilidad de las prue­
bas, abre nuevos horizontes para el diagnóstico de
la toxoplasmosis. Sin embargo, la aplicación de esta
tecnología avanzada, por el momento sólo está reser­
vada a los laboratorios de investigación.
Los métodos inmunobiológicos proporcionan
resultados específicos; sin embargo, para obtener
resultados exactos, se considera importante trabajar
con métodos estandarizados y controlar los antíge­
nos y reactivos de acuerdo con el suero patrón para
toxoplasmosis. Este concepto adquiere especial im­
portancia frente a la creciente oferta de kits comer­
ciales.
El diagnóstico serológico de la toxoplasmosis no
se limita a la pesquisa de la infección mediante un
estudio cualitativo; su propósito fundamental con­
siste en dar información sobre la dinámica de los
anticuerpos específicos, lo que permite apreciar la
evolución de la infección. La información serológica
aislada no,basta para establecer el diagnóstico, sal­
vo cuando el título es extremadamente elevado
(1/16.000 ó más) y/o se demuestra lgM específica a
276-
TOXOPLASMOSJS
PARASITOLOG/A MEDICA
título significativo. Se aconseja repetir las reaccio­
nes, con cierto intervalo, para deducir conclusiones
útiles con respecto al grado de actividad y evolución
del proceso infeccioso, lo que ayuda a dilucidar si el
T. gondii es el causante de la enfermedad en estudio
o si se trata de una simple infección concomitante.
El problema es relativamente fácil durante la fase
· inicial de la infección, donde existen caracteristicas
serológicas bien definidas, suele haber síntomas clí­
nicos aparentes y además existe mayor posibilidad
para demostrar el parásito.
El período de cronicidad latente también pre­
senta características serológicas definidas, pero la
inoculación experimental no tiene utilidad y clínica­
mente sólo puede haber secuelas. La interpretación
se complica en aquellos casos que se pesquisan du­
rante las etapas intermedias de la infección, donde
los resultados serológicos suelen ser menos diferen­
ciados, la sintomatologia es menos concluyente y la
demostración del parásito es muy dificil.
El valor de las pruebas de laboratorio en situa­
ciones específicas, se demuestra en los siguientes
ejemplos:
Toxoplasmosis adquirida en el paciente inmu­
nocompetente. Un resultado negativo para IgG anti­
toxoplasma descarta la infección. La serología indi­
ca infección reciente cuando se observa: a) serocon­
versión de negativo a positivo para lgG y además
lgM positiva a título alto; b) valores ascendentes
(dos diluciones) para RSF, RIFI, ELISA-IgG; y apa­
rición de RHA positiva a título bajo. Durante la fase
inicial de la infección, existe mayor posibilidad para
aislar toxoplasmas mediante inoculación experimen­
tal o cultivo.
En la fase subaguda, la serología puede presentar
persistencia de títulos relativamente elevados (igual
o mayor de 8.000) para lgG en todas las reacciones,
incluso en la RHA. La lgM resulta negativa en la
mayoría de los casos; sin embargo, en el adulto in­
fectado suele observarse lgM positiva a niveles ba­
jos y medianos por períodos prolongados. Por esta
razón, se recomienda el estudio de lgA.
La fase crónica se caracteriza por la persistencia
de anticuerpos IgG a títulos bajos (4-64), lo que con
respecto a la toxoplasmosis, sólo indicaría secuelas
(infección latente).
pre que el paciente presente lesiones características
al examen de fondo de ojos. Sin embargo, en ocasio­
nes se ha podido observar uaa relación directa entre
la dinámica de los anticuerpos y la actividad de la
lesión ocular.
Toxoplasmosis en la embarazada inmunocom­
'petente. Una embarazada con resultado serológico
positivo para lgG a títulos bajos o medianos (4-256)
persistentes, presenta una infección crónica latente
que no constituye riesgo alguno con respecto a 1�
transmisión congénita y por lo tanto, no requiere
tratamiento.
Si los anticuerpos lgG alcanzan niveles igual o
superior a 1.000 se debe seguir el estudio serológico
para lgG y agregarse el de la IgM e IgA para veri­
ficar la existencia de una infección toxoplásmica
aguda. En estos casos, se considerará el tratamiento
de la madre y debe ser estudiado el niño a partir de
su nacimiento para verificar si se produjo la transmi­
sión trasplacentaria del T. gondii.
Toxoplasmosis congénita. Todo niño que nace
con sospecha de toxoplasmosis, debe ser sometido a
controles serológicos prolongados. Un resultado
positivo para IgG obtenido en sangre de cordón,
confirma la infección materna, pero no permite afirmar que el niño se encuentre infectado, ya que los
anticuerpos IgG de la madre son transmitidos pasi­
vamente al hijo. En estos casos adquiere especial
importancia la demostración de IgM específica para
T. gondii con una técnica altamente sensible (EL!- ·
\
SA-lgM o ISAGA). Un resultado positivo para IgM
(a cualquier título) indica formación de anticuerpos
fetales y por ende, infección congénita. Sin embargo, si se observa lgM positiva en madre e hijo, debe
descartarse la posibilidad de un pasaje de anticuerpos maternos y repetir el examen en sangre del niño
en un plazo de I O días. Además, se aconseja investigar si existen anticuerpos lgA, puesto que no todos
los RN infectados presentan IgM _a niveles detec­
tables.
Los controles serológicos deben repetirse duran­
te el primer año de la vida. Un descenso progresivo
de los anticuerpos lgG y su negativización total per­
mitirán descartar la existencia de una toxoplasmosis
congénita.
Toxoplasmosis ocular. Su diagnóstico es emi­
Toxoplasmosis en el paciente inmunocompro­
nentemente clínico y la serología es menos conclu­
metido. El estudio serológico de la toxoplasmosis
yente. En la mayoría de los adultos, estos casos co­
puede ayudar al diagnóstico en aquellos pacientes
rresponden a una manifestación tardía de la infec­
que presentan una deficiencia inmunitaria selectiva
ción por T. gondii y a menudo se acompañan de
a nivel celular y en las cuales la evolución de los
títulos bajos o medianos .(IgG). Los oftalmólogos.•_ -,.anti.cuerpos sigue un ' cutso·. normal. En cambio, en
aceptan todo resultado serológico positivo (a cual­
los casos con una deficiencia combinada, celular y
quier título) como indicativo de toxoplasmosis, siemhumoral, se altera la producción de anticuerpos y no
\
se observa el aumento típico de anticuerpos IgG ni
aparición de IgM o existe negatividad total (casos
de SlDA avanzado). Pese a estos inconvenientes, se
recomienda aplicar las técnicas serológicas en estos
pacientes, tanto para detectar los portadores de una
toxoplamosis crónica como para el diagnóstico etio­
lógico de los casos sintomáticos.
En muchos pacientes con infección VIH, espe­
cialmente en aquellos con infección toxoplásmica
primaria, se han observado anticuerpos elevados para
IgG e incluso lgM positiva. El estudio de lgA no ha
proporcionado resultados alentadores en pacientes
con SIDA y encefalitis toxoplásmica. Por otra parte,
la pesquisa de lgE con técnicas modernas podría
constituir una ayuda útil en estos casos.
La demostración del parásito en muestras de
humores, tejido o sangre (mediante inoculación ex­
perimental, cultivo o PCR) podria tener mayor éxito
en estos pacientes que en los inmunocompetentes, ,
especialmente si se obtiene la muestra durante la
fase aguda de la infección y antes de iniciarse la
terapia específica contra el T. gondii.
Tratamiento
Como tratamiento de primera línea, se ha usado
durante décadas la acción combinada _de la pirime­
tamina y de sulfamidas, las que provocan un bloqueo
metabólico de la síntesis y utilización de los ácidos
fólico, folínico y paraaminobenzoico. Mientras la
pirimetamina bloquea la conversión del ácido folínico
en ácido fólico, la sulfoterapia bloquea la síntesis del
ácido paraaminobenzoico. Estos fármacos actúan
sinérgicamente sobre las formas libres y los taqui­
zoitos de T. gondii, pero la membrana envolvente de
los quistes intactos impide la destrucción de los
bradizoitos contenidos en su interior. Si bien se han
ensayado una infinidad de otros fármacos para el
tratamiento ile la toxoplasmosis, no han demostrado
superioridad en estudios experimentales, a los· obte­
nidos con -la piremetamina o sulfas.
Fehacientemente se ha demostrado la acción fa.
vorable del tratamiento con pirimetamina y sulfami­
das en pacientes inmunocompetentes e inmunocom­
prometidos; sin embargo, provocan variados efectos
tóxicos que obligan a la búsqueda de fármacos alter­
nativos.
En embarazadas se recomienda el uso de espira­
micina, macrólido que no tiene efectos tóxicos, aun­
que es menos efectiva que la pirimetamina. Debido
a que alcanza una alta concentración en la placenta
y su capacidad de atravesarla, previene la placentitis,
reduce el riesgo de la transmisión del T. gondii y
además, tiene una acción favorable
·· '-·· sabre
· "'"'"la· infección fetal."
Las sulfamidas son mal toleradas principalmente
277
en pacientes inmunocnmprometidos con toxoplas­
mosis del SNC, donde alcanza un porcentaje de al­
rededor el 50%. En estos casos se reemplaza por
clindamicina, cuya administración conjunta con piri­
metamina ha dado excelentes resultados en el trata­
miento inicial o de ataque contra la encefalitis toxo­
plásmica en pacientes con SIDA. Sin embargo, la
administración prolongada de clindamicina para el
tratamiento de mantención o profiláctico puede pro­
ducir efectos secundarios importantes en estos pa­
cientes.
Entre los numerosos medicamentos ensayados
contra la toxoplasmosis en pacientes inmunocom­
prometidos, destacan la pirimetamina+ sulfadoxona
(Fansidar®), piremetamina+ dapsona (Maloprim®),
y trhnetoprim + sulfametoxazol (Cotrimoxazol®).
Este último fármaco ha demostrado cierta actividad
en animales de experimentación y algunos autores
describen su utilidad como tratamiento profiláctico
en pacientes con SIDA; sin embargo, su real poder
curativo o preventivo todavía no ha sido precisado.
La acción contra el T. gondii de las drogas antes
mencionadas, se manifiesta contra los taquizoitos
presentes durante la fase activa de la infección, pero
no son capaces de impedir la formación de quistes ni
su reactivación. Sin embargo, el gran peligro en los
pa9ientes imnunocomprometidos es la persistencia
de quistes viables durante la fase crónica y su even­
tual reactivación. Al respecto, se tiene mucha espe­
ranza con la atovacuona, una hidroxinaftoquinona
usada contra la malaria, neumonía por Pneumocystis
carinii y toxoplasmosis asociada al SIDA. Este me­
dicamento ha demostrado una marcada actividad
contra los quistes de T. gondii y podría constituir la
base del tratamiento de la toxoplasmosis en los
pacientes con SIDA.
Los esquemas y duración del tratamiento de la
toxoplasmosis, medicamentos recomendados,
posología y ritmo de administración, son muy varia­
dos y, por otra parte, dependen del estado inmunita­
rio de los pacientes. A continuación describiremos
algunos de estos esquemas, los cuales en ningún
modo son excluyentes de otros.
Pacientes in1111111ocompelentes
Toxoplasmosis adquirida aguda:
Pirimetamina 25 mg x 2 veces (niños: 1 mg/kg)
x 7 días y 25 mg x 1 vez (niños: 1 mg/kg) x 21-28
días.
Sulfadiazina 2 • 4 g + (niños: 20 mg/kg) en 4
veces x 21-28 días.
Toxoplasmosis ocular activa:
a) Igual que en toxoplasmosis adquirida activa+
corticoterapia.
TOXOPLASMOSIS
PAl1ASITOLOGIA MEDICA
b) alternativo: clindamicina 2,4 g x 21-28 días,
sola o en combinación con sulfas y corticoterapia.
Se tratarán los pacientes con coriorretinitis ma­
cular activa, cualquiera sea el título de las reacciones
serológicas positivas, y a los pacientes con corio­
rretinitis y uveítis sin etiología, pero con serología
indicativa de actividad toxoplásmica.
Toxoplasmosis activa en la embarazada:
a)pirimetamina + sulfamidas: contraindicadas en
la primera mitad del embarazo.
b )espiramicina 2 -3 g diarios.
- 3 semanas de tratamiento intercaladas con 2
semanas de descanso.
- tratamiento continuado hasta el parto.
c)a partir de 141' a l 6u semanas de gestación:
piremetamina 25 mg + sulfadiazina 4 g en curas
de 2 semanas, descanso de 21- 28 días y:
- continuar con este esquema hasta el parto.
- alternar con espiramicina 2 g.
Toxoplasmosis congénita con RN sintomático
y/o IgM e IgA positivas:
- Pirimetamina 0,5 - 1 mg/kg/día por 21 días y
sulfadiazina 50-100 mg/kg/dia dividido en 2 tomas
diarias por 21 días. Alternado con espiramicina 100
mg/kg/día dividido en 2 tomas diarias por 30-45
días.
Este tratamiento se repetirá 3-4 veces durante el
primer año de vida. Si se detectaran procesos infla­
matorios activos (infección generalizada, coriorreti­
nitis o encefalitis activa con LCR alterado), agregar
corticoterapia.
pirimetamina 50 mg + clindamicina 2,4 g repar­
tidos en 4 dosis por 4-6 semanas.
Tratamiento profiláctico. Requieren tratamien­
to profiláctico los enfermos con SIDA y serología
positiva, y los pacientes inmunocomprometidos "cu­
rados" dan una toxoplasmosis aguda que alberga
quistes de T. gondii, susceptibles de reactivarse:
Pirimetamina 25-50 mg + sulfadiazina 3 g o
clindamicina 1,2 g.
Entre los numerosos fármacos ensayados en la
profilaxis, destacan el Fansidar® (pirimetamina +
sulfadoxona), pirimetamina + dapsona y trimetoprim
+ sulfametoxazol (cotrimoxazol), cuyo poder cura­
tivo y preventivo aún no ha sido precisado.
Probablemente, el futuro del tratamiento preven­
tivo radique en la aplicación de una droga que tenga
efecto sobre los quistes de T. gondii. Hasta ahora, se
han obtenido resultados satisfactorios con el ato­
vacuona, hidronaftoquinona que ha demostrado efec­
to terapéutico en la toxoplasmosis del paciente con
SIDA, en la malaria y en la neumonía por Pneumo­
cystis carinii.
Prevención
Pacientes inmunocomprometidos
La prevención debe centrarse en aquellos grupos
que presentan mayor susceptibilidad para desarro­
llar la enfermedad por toxoplasma: fetos e inmuno­
comprometidos.
La infección congénita del recién nacido se pue­
de prevenir a través de la pesquisa serológica de las
embarazadas con toxoplasmosis reciente y su even­
tual tratamiento, o evitando que las mujeres se infec­
ten durante el embarazo mediante una adecuada
eduación sanitaria.
La pesquisa de las infecciones maternas agudas
en todas las embarazadas constituye un método en­
gorroso y de alto costo, que requiere de la organiza­
ción de laboratorios regionales de �iagnóstico. La
utilidad y factibilidad de este tipo de estudio es dis­
cutible y debe ser calculada, en cada país, de acuerdo con la magnitud que el problema clínico reviste
y las facilidades técnicas que se dispone. En este
sentido, resulta más sencillo y económico instruir a
las mujeres embarazadas que traten de evitar infec- ,
tarse por medio del fecalismo (ooquistes) o carni­
vorismo (quistes).
Fase aguda:
a)Prímer día: pirimetamina l 00-200 mg +
sulfadiazina 6-8 g en 4 dosis.
Por 4-6 semanas: pirimetamina 50-75 mg (ó 11,5 mg/kg/día) + sulfadiazina 100-150
mg/kg/día.
b)Si hubiera intolerancia por la sulfadiazina:
Evitar la infección con ooquistes. Los ooquis­
tes son diseminados por las heces de los gatos. La
profilaxis individual debe tender a cuidar y alimen­
tar adecuadamente a los gatos del hogar, limpiar los
sitios de sus deyecciones y evitar su contacto con la
mujer embarazada. Las medidas para evitar el con­
tacto con las heces del gato son similares a las que
co:
Toxoplasmosis congénita con RN asintomáti­
a)Primeros dos rneses de vida:
espiramicina 100 mg/kg/dia dividida en 2 dosis
diarias.
b)A partir del tercer mes (y puede prolongarse
hasta el decimoquinto mes): pirimetamína 0,5-1,0
mg/kg/día + sulfadiazina 50-100 mg/kg/día, admi­
nistrados cada dos, tres y hasta cuatro días en curas
de 21 días. Este régimen de tratamiento se continua­
rá hasta la negativizacíón total de la serología con­
trolada mensualmente.
deben observarse en las enteroparasitosis: lavado
cuidadoso de las manos antes de comer, ingestión de
verduras y frutas lavadas y peladas, control de basu­
ras, moscas y cucarachas, que pueden actuar como
vectores mecánicos de la infección.
Evitar la infección con quistes. Como los quis­
tes del parásito se encuentran en las carnes y en las
vísceras, se aconseja evitar su ingestión cruda o
semicruda.
Para prevenir la infección de los individuos in­
munocomprometidos rigen los mismos conceptos ya
mencionados con respecto a los riesgos de infección
natural por ooquistes y quistes. Sin embargo, en estos
casos existe, además, el peligro de una transmisión
iatrogénica a través de transfusiones repetidas de
sangre o elementos sanguíneos y por trasplante de
órganos infectados. Esto implica efectuar estudios
serológicos para toxoplasmosis en los donantes, uti­
lizándose en lo posible, sólo aquellos con serología
negativa. Además, se aconseja practicar controles
serológicos seriados en los receptores inmunocom­
prometidos, para poder controlar la posible evolu­
ción de primoinfecciones o reactivaciones.
Respecto al desarrollo de vacunas, hasta el pre­
sente se han obtenido resultados promisorios, pero
falta todavía la experiencia necesaria para evaluar.
sus virtudes. Hasta ahora se han ensayado dos vacu­
nas a partir de cepas mutantes de T. gondii: la prime­
ra provoca en el T. gondii una inhibición genética
para fonnar bradizoitos y quistes; y la segunda, evita
la producción de quistes que se diseminan en la
naturaleza por las heces de los gatos.
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Capitulo 30
281
NEUMOC!STOSIS
4
NEUMOCISTOSIS
RENZO TASSARA y JUAN CARLOS WElTZ
/
Definición. Pneumocystis carinii es un microor­
ganismo de clasificación incierta, ampliamente dise­
minado en la naturaleza y que en el humano actúa
exclusivamente como patógeno oportunista, afectan­
do especialmente a pacientes con SIDA, pero tam­
bién son destacables los pacientes hematooncológicos
y trasplantados de órganos, además de otros inmu­
nocomprometidos. Produce una neumopatía con se­
vero compromiso intersticial y exudado alveolar
espumoso, cuadro que sin tratamiento específico,
tiene una evolución fatal. Actualmente la profilaxis
primaria ha demostrado gran utilidad en su control.
Biología
otros protozoos que a Saccharomyces. Por otra par­
te, la comparación del ARN ribosomal ha perdido
validez puesto que Giardia duodena/is y Entamoe­
ba histolytica, protozoos típicos, también han mos­
trado similitud en su ARN-r , con el de hongos y
bacterias.
Morfológicamente corresponde a un organismo
unicelular, eucaríonte, dificil de cultivar, lo. que ha
complicado su estudio. En los análisis histológicos
se reconocen fundamentalmente dos formas evolu­
tivas. La más habitual es el quiste, redondeado u
ovalado, con un diámetro de 5-8 µm (3-12,5 µm) y
que en su interior contiene hasta 8 cuerpos intraquís­
ticos ameboides o esporozoitos (1 a 2 µm de diáme­
tro) (Figura 30-1). El trofozoito es de menor tamaño
(1-5 µm), pleomórfico y de pared más delgada que
el quiste, se visualiza mejor con Giemsa, que tiñe su
contenido a diferencia del quiste cuya cubierta capta
mejor las tinciones argénticas (Gomori) y Azul de
ortotoluidina. La superficie del trofozoito presenta
prequeñas prolongaciones llamadas filopodios que
no tendrían utilidad fagocítica ni de locomoción,
sino que más bien para el anclaje al alvéolo.
En el ciclo evolutivo se han postulado fases de
reproducción asexuada y sexuada, pero muchas eta­
pas son aún poco claras o desconocidas (Figura 302). La adquisición de la infección sería a través de la
inhalación de quistes, que estarían ampliamente di­
seminados en la naturaleza, pero sólo continuarían el
ciclo aquellos que son inhalados por individuos cuyo
sistema inmune está severamente alterado.
Descrito ya en 1909 por Carlos Chagas en los
pulmones de un ratón chagásico, creyendo ser una
fonna evólutiva de T1ypa11osoma cruzi, su ayudante
Carini postuló que se trataría de un organismo dife­
rente, lo que fue comprobado por Delanoi. Se le
asignó importancia patógena sólo después de la Se­
gunda Guerra Mundial en relación a brotes en niños
severamente desnutridos de orfelinatos y en prema­
turos. Posteriormente, se comunicaron casos espo­
rádicos en pacientes hematooncológicos y luego en
prácticamente todo tipo de trasplantados de órga­
nos. Pero con la aparición del SIDA en el inicio de
la década de 1980, adquiere su máxima importancia,
constituyéndose en la principal complicación y cau­
sa de mortalidad en estos pacientes.
Su taxonomía y árbol filogenético aún son incier­
tos. Históricamente se han dado argumentos para
incluirlo tanto dentro de los protozoos como de los
hongos. A favor del primer grupo, se encuentran las
características morfológicas y respuesta favorable a
antiprotozoarios, además de su falta de desarrollo
en cultivos para hongos y su nula susceptibilidad a
la anfotericina. A favor de los hongos, se encuentra
su afinidad por las tinciones argénticas, carencia de
algunas estructuras presentes en protozoos y más
recientemente algunas publicaciones que comparan
F···.
su ARN ribosomal con el de algunos hongos del
género Saccharomyces. Estos estudios genéticos
parecían ser detenninantes para definirlo como hon­
go; sin embargo, estudios .posteriores del ARN :., Figurn-30-1. Quistes de Pne11111ocystis cari11ii en frotis
ribosomal también lo muestran más relacionado con
teñido con azul de Toluidina ( I.000x).
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Figura 30-2. Probable ciclo del Pneumocystis cari11ii. El quiste contiene 8 cuerpos intraquísticos haploides (1), los
cuales se liberan del quiste roto (2), y se transfonnan en trofozoitos que luego de la cópula fonnan elementos diploides
(fase sexuada) (3). El ciclo continúa con el prequiste (4), donde se fonnan los cuerpos intraquísticos haploides mediante
dos sucesivas meíosis y una mitosis. Es posible que los trofozoitos liberados del quiste roto presenten fases de
multiplicación asexuada mediante fisión binaria y/o endogenia (5), lo que aumentaría el número de individuos. (Basado
en Matsumoto y Yoshida).
Epidemiología
Por su amplia distribución en la naturaleza, se
presume que toda la población se ha infectado en
algún momento con P. carinii. Estudios serológicos
demuestran que la mayor parte de las personas ya ·
adquieren anticuerpos anti-P. carinii en los prime­
ros años de vida, pudiendo haber evolucionado como
una infección respiratoria autolimitada o simplemente
asintomática.
El P. carinii afecta a numerosas especies vivien­
tes pero se ha observado que existen diferencias an­
tigénicas y de ácidos nucleicos en los Pneumocystis
detectados en cada especie.
Los primeros casos humanos fueron comunica­
dos en 1942 por Van der Meer y Berg en dos niños.
Después de la Segunda Guerra Mundial se comuni­
caron casos con características epidémicas en niños
desnutridos y prematuros. En los años siguientes, la
mayoría de los afectados correspondía a portadores
de leucemia y linfomas, inmunodeficiencias prima­
rias y trasplantados de órganos. A partir de la década
del 80, el aumento inusual de casos de neumocistosis
fue detenninante en la sospecha de la existencia .y
posterior identificación del Sí'ndrome de Inmunode­
ficiencia Adquirida (SIDA), convirtiéndose el P.
carinii en la "vedette maligna" de esta entidad no­
sológica, por constituirse sino en la principal, en ..
una de las mayores causas de morbimortalidad del
paciente con SIDA.
En USA se ha estimado que el 60 a 80% de los
pacientes con SIDA, presentará en algún momento
de su evolución una neumocistosis; sin embargo,
esta cifra está en vías de disminución debido a la
precocidad del diagnóstico de la condición de por­
tador del virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH)
y la instauración de profilaxis farmacológica pri­
maria para P. carinii en todo paciente VIH (+) cuyo
recuento de CD4 es igual o inferior a 200 cels/mm3•
En los pacientes pediátricos con SIDA también es
una temida complicación debido a la precocidad de
aparición y alta mortalidad, por lo que se han desa­
rrollado normas de profilaxis primaria que se deben
iniciar desde el primer mes de vida en todo hijo de
mujer VIH (+). La frecuencia de neumocistosis di­
fiere de un país o continente a otro, observándose
cifras notoriamente inferiores en Africa, con res­
pecto a USA o Europa. Sin embargo, estas discor­
dancias parecieran estar relacionadas a un proble­
ma de diagnóstico más que a diferencias de cepas,
causas ambientales, susceptibilidad, etcétera.
En los pacientes hematooncológicos y trasplan'.i '
.I
282
NEUMOCISTOSIS
PARASITOLOGIA MEDICA
lados de órganos sigue siendo una temida complica­
ción, pero su frecuencia se ha minimizado gracias a
la inclusión de la profilaxis primaria en los protocolos
específicos de tratamientos. Se han comunicado al­
gunos casos de neumocistosis en pacientes aparen­
temente no inmunocomprometidos, pero en su ma­
yoría corresponden a individuos de avanzada edad
y que padecen múltiples patologías severas como
diabetes e insuficiencia cardíaca, o estaban someti­
dos a corticoterapia.
Patología
Muchos de los eventos patogénicos aún no son
bien conocidos. El cuadro se iniciaría con la inhala­
ción de quistes de P. carinii por parte de un indivi­
duo inmunocomprometido y no por la reactivación
de una infección crónica-latente.
En el interior del alvéolo,P. carinii prolifera en su
forma trofozoítica,la que parece asociarse preferen­
temente al neumocito tipo I, unión que es deletérea
para esta célula. Se ha sugerido que la fibronectina
jugaría un rol en la unión específica. El neumocito
tipo II también pareciera ser afectado y reacciona
proliferando. La descamación persistente de las pa­
redes álveolares afectadas,la proliferación de trofo­
zoitos,fQrmación de quistes,reacción del hospedero
al daño tisular con células inflamatorias y exudado
proteináceo, llevan a que se forme un relleno espu­
moso característico en los alvéolos. Al avanzar el
cuadro, este relleno se va condensando y va obstru­
yendo los bronquiolos más finos. Por otra parte,
además de este compromiso alveolar,se produce un
engrosamiento del intersticio pulmonar por la hiper­
plasia e hipertrofia de los neumocitos tipo II y por la
infiltración de linfocitos y células plasmáticas, ade­
más del edema de los tabiques interalveolares (Figu­
ra 30-3). Este engrosamiento puede ser en varias
veces el grosor normal, lo que sumado al relleno
alveolar progresivo,imposibilitan la hematosis. Oca-
Figura 30-3. Neumonía por Pneumocystis carinii. Engro­
samiento de los tabiques interalveolares; relleno alveolar
con exudado espumoso.
sionalmente, en pacientes con SIDA se ha descrito
en relación aP. carinii compromiso pulmonar atípico
como zonas de necrosis y cavitaciones, lesiones
granulomatosas y derrame pleural, pero se debe re­
cordar que estos pacientes muchas veces evolu­
cionan con otras infecciones asociadas simultánea­
mente.
· Se ha comunicado un creciente número de casos
de compromiso extrapulmonar,la mayoría de ellos en
pacientes con SIDA. Si bien este hecho no es aún
significativo dentro del total de neumocistosis, pa­
reciera ser un fenómeno en aumento y se ha sugerido
su relación con la profilaxis vía inhalatoria. Los
parénquimas afectados incluyen nódulos linfáticos,
piel, retina, coroides, hígado, bazo, médula ósea,
tiroides,intestino,músculo, riñón y casos disemina­
dos.
Aún no hay claridad con respecto a los mecanis­
mos defensivos involucrados, pero tanto la inmuni­
dad celular como la humoral,juegan un rol importan­
te. En el SIDA, la aparición de la neumocistosis se
correlaciona con la depleción progresiva de los lin­
focitos - T CD4 y también se han comunicado neu­
mocistosis en portadores de hipo o agammaglo­
bulinemia. La acción de los neutrófilos no pareciera
ser de importancia en esta infección.
Sintomatología
Las características del cuadro clínico dependerán
del tipo y severidad de la inmunosupresión. Un he­
cho relevante en la neumocistosis es que habitual­
mente la severidad del compromiso respiratorio y
clínico contrastan con la pobreza de la signología
auscultatoria pulmonar.
Los signos más frecuentes son tos seca no pro­
ductiva, fiebre de intensidad variable, disnea de ca­
rácter progresivo, cianosis, baja de peso y dolor
torácico.
Los estertores y espectoración aparecen sólo en
el 20 a 30% de los casos. Los pacientes hematoon­
cológicos presentan neumonía por P. carinii gene­
ralmente entre los 30 y 100 días después del inicio de
la quimioterapia,tiempo necesario aparentemente para
que la cantidad de P. carinii sea suficiente para
producir enfermedad. Sin embargo, una vez iniciada
la enfermedad ea ese grupo de pacientes, tanto la
evolución como el agravamiento clínico son bastan­
te más abruptos (pocos días) que lo observado his­
tóricamente en niños con desnutrición calori­
coproteica severa y actualmente, en portadores de
SIDA,donde el inicio del cuadro es larvado y lenta­
mente progresivo a lo largo de semanas e incluso,
períodos mayores .al. m�ª,..i;on tos y, disnea que se
van acrecentando paulatinamente, hasta llegar a la
insuficiencia respiratoria.
Diagnóstico
Como la neumocistosis es una infección exclusi­
vamente oportunista, los antecedentes del paciente
cobran especial importancia en la sospecha del diag­
nóstico. La neumocistosis siempre debe plantearse
como diagnóstico presuntivo cuando nos enfrenta­
mos a un .cuadro respiratorio, en un paciente con
cualquier tipo de inmunocompromiso o con antece­
dentes que nos hagan sospechar SIDA, por lo que se
debe indagar en relación a conductas sexuales, pro­
miscuidad,drogadicción,transfusiones y anteceden­
tes familiares.
En sentido inverso, la sospecha o confirmación
de una neumocistosis en un paciente sin anteceden­
tes mórbidos significativos, obliga a estudiar VIH.
Nos referiremos separadamente a los exámenes
generales que contribuyen al diagnóstico y a las téc­
nicas confirmatorias.
.r
Exámenes generales. La radiografía de tórax
característicamente muestra un infiltrado bilateral
algodonoso, que se va intensificando y evolucio­
nando a parches más condensantes. Sin embargo,
se han descrito muchas variantes atipicas, especial­
mente en pacientes con SIDA, como compromiso
unilateral, condensaciones, nódulos, broncograma,
cavilaciones, neumotórax y derrame. Los pacientes
con profilaxis inhalatoria con pentamidina, pueden
presentar compromiso apical, ya que el aerosol no
logra· una buena llegada a esa zona. Se han usado
otras técnicas no específicas que también han mos­
trado utilidad como la impregnación con Galio-67,
gasimetría, DTPA, VEFI/CVF, etc. La cuantifi­
cación de los niveles de deshidrogenasa láctica,.
parecieran ser útiles tanto para apoyar el diagnós­
tico como para sugerir un peor pronóstico, mientras
más elevados se encuentren.
Exámenes específicos. Se refieren a las técnicas
confimmtorias o de certeza. Algunas de ellas son
evidentemente invasivas,pero están plenamente jus­
tificadas, ya que la gama de microoorganismos in­
cluidos en el diagnóstico diferencial es amplia.y los
tratamientos, además de ser específicos para cada
caso, involucran dosis elevadas y efectos adversos
variados y frecuentes, algunos de ellos de significa­
tiva severidad,por lo que no es aconsejable el trata­
miento empírico (tentativo) a menos que no exista
alternativa. Actualmente la técnica de elección es la
fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar, con
rendimientos sobre el 90% en centros experimenta­
dos. Otras técnicas de menor utilidad son la expec­
toración asistida con rendimientos del orden del 50
hasta 70%. Se realiza hidratando al paciente para
fluidificar secreciones. Se recomienda, además, ad-
283
ministrar un mucolítico, nebulizar con solución sa­
lina y efectuar kinesiterapia respiratoria para la ob­
tención de una mejor muestra. La espectoración
simple presenta una muy baja sensibilidad y las
biopsias percutáneas o por toracotomia actualmente
se ralizan sólo en forma excepcional. En niños que
no espectoran, ha mostrado utilidad una variante de
la espectoración asistida, en la. qu� la preparación
del paciente es igual, pero la muestra se obtiene por
aspiración faringotraqueal o nasotraqueal.
Las tinciones de elección para contrastar la pa­
red quística son la metenamina de plata y el azul de
ortotoluidina. El contenido del quiste y trofozoitos
se contrastan preferentemente con Giemsa y Gram.
Por la "inestabilidad" (variabilidad) de las tinciones,
se recomienda la implementación de dos de ellas y
el uso de controles positivos. También se han em­
pleado con efectividad, anticuerpos monoclonales
marcados con fluoresceína, pero tienen un costo
muy elevado para su uso rutinario. Lo mismo ha
ocurrido más recientemente con la reacción de
polimerasa en cadena. Ambas parecieran ser las
técnicas de elección en un futuro cercano. Los cul­
tivos de P. carinii humano no han mostrado éxito y
la serología tampoco es útil, puesto que la mayoría
de la población sana tiene anticuerpos contra P.
carinii, mientras que el inmunocomprometido fre­
cuentemente presenta depresión o ausencia de la
respuesta humoral.
Tratamiento
La neumopatía producida por el P. carinii, sin
tratamiento específico,tiene una mortalidad cercana
al 100% de los casos. En la década del 60,el isotianato
de pentamidina mejoró notablemente el pronóstico
pese a la frecuencia y variedad de efectos adversos.
Luego en la década del 70, se observó la utilidad de
la asociación de trimetoprim - sulfametoxazol (cotri­
moxazol). Se han comunicado numerosos estudios
comparativos entre estos medicamentos y hasta la
fecha muestran similar eficacia,presentando ambos,
efectos colaterales de alta frecuencia; sin embargar
serian más tolerables y algo menos frecuentes con
cotrimoxazol, constituyéndose actualmente como el
medicamento de elección para la mayoría de los
centros tanto en el tratamiento como en la profilaxis
de P. carinii.
El cotrimoxazol se usa en dosis de 75-100 mg/kg/
día de sulfametoxazol (o 15-20 mg/kg/día de trime­
toprim), vía oral o ev dividido en 3 a 4 veces al día.
El isotianato de pentamidina se administra en dosis
de 4 mg/kg/día, vía im o ev, en dosis única.
Los: efectos adversos de estos medicamentos se
observan con mayor frecuencia en los pacientes con
SIDA que en los portadores de otras patologías y
NEUMOC/STOS!S
PARASITOLOGIA MEDICA
más habitualmente a partir del final de la primera
semana de tratamiento.
El cotrimoxazol se asocia a reacciones cutáneas,
fiebre, leuco y trombopenia, hiponatremia y altera­
ción de las enzimas hepáticas; sin embargo, no siem­
pre es necesario discontinuar el tratamiento y cam­
biar a otro medicamento. Se han comunicado algu­
nos esquemas de desensibilización rápida y el uso
de corticoides asociados, para el control de las ma­
nifestaciones cutáneas.
Con pentamidina los efectos adversos son en
general de mayor frecuencia e intensidad: hipo e
hiperglicemia, hipo e hipertensión, leucopenia, insu­
ficiencia renal tubular (reversible), alteración de las
enzimas hepáticas y con menor frecuencia, arritmias,
alteraciones neurológicas y muerte súbita. La vía im
se asocia a dolor local y abscesos estériles.
Debido a los problemas terapéuticos expuestos
se ha buscado exhaustivamente terapias alternati­
vas. Entre las más primisorias están la Dapsona®
(diarninodifenilsulfona) y la Atovaquona® (hidroxi­
naftoquinona), ambos con una efectividad acepta­
ble y de mejor tolerancia. Otros medicamentos, con
efecto contra P. carinii son pirirnetamina asociada
a sulfas, trimetrexato, clindamicina, difluorometilor­
nitina y primaquina. En los casos de neurnocistosis
graves· se ha comunicado la utilidad de asociar
metilprednisolona al tratamiento específico, para dis­
minuir el componente inflamatorio pulmonar y las
reacciones de hipersensibilidad al trimetoprim­
sulfarnetoxazol, favoreciendo la evolución
Prevención
Debido a la toxicidad de la terapia anti P. carinii,
tanto por las características propias de los fárma­
cos, como por las altas dosis requeridas con algu­
nos de ellos, el ideal es la prevención de la
neumocistosis en los pacientes que estén en riesgo
de presentarla. Entre ellos, son destacables de men­
cionar algunas inmunodeficiencias primarias, fun­
damentalmente las de tipo celular y combinada; los
trasplantados de órganos, incluidos los de médula;
los pacientes hematooncológicos en quimioterapia;
todo aquel con tratamientos corticoida!es e inmu­
nosupresores prolongados y especialmente, el gru­
po de mayor relevancia que es el de los pacientes
con SIDA.
En los estados de inmunosupresión transitoria
como el que presentan los pacientes hematoonco­
lógicos durante la quimioterapia o tratamientos
esteroidales prolongados, la quimoprofilaxis con
cotrimoxazol, se encuentra ampliamente documenta­
da e instaurada en los protoc,olos de manejo de la
mayoría de los centros especializados. Esta, ha mos­
trado utilidad tanto en la prevención de la neumo-
cistosis, corno de otras infecciones, especialmente
bacterianas.
En el SIDA, la quimioprofilaxis ha mostrado re­
sultados categóricos en la disminución de la neumo­
cistosis en pacientes adultos y pediátricos, tanto
en su frecuencia como enfermedad indicadora de
SIDA, como de morbirnortalidad. En adultos con
SIDA se ha establecido que la profilaxis se debe
iniciar cuando el recuento de los linfocitos
ayudadores (CD4) sea menor o igual a 200 cels/rnrn3•
Sin embargo, en los hijos de mujeres con infección
por el virus de inmunodeficiencia humana, la apa­
rición de la neurnocistosis no siempre guarda rela­
ción con la disminución de los linfocitos CD4, puesto
que la cifra normal de éstos, en el niño, es muy
superior a la del adulto. Por ello, la quimioprofilaxis
se recomienda desde el mes de vida, aunque no está
clarificado aún si el recién nacido está o no infec­
tado con el virus.
Inicialmente se usó la pentamidina parenteral una
vez al mes, observándose con el tiempo que la vía
inhalatoria era igualmente efectiva y con menos efec­
tos adversos. Pareciera sí, haber un creciente núme­
ro de casos de neumocistosis extrapulmonar en re­
lación al uso de pentamidina inhalatoria. Posterior­
mente se ha comunicado repetidamente que el
cotrimoxazol trisemanal en dosis habituales (trime­
toprim 5-6 rng/kg/día o sulfametoxazol 25 rng/kg/día)
tiene igual eficacia, con las ventajas adicionales de
una mejor tolerancia, un costo notoriamente inferior,
y contribuye a prevenir otras infecciones, entre ellas,
las reactivaciones de toxoplasmosis cerebral. La
Dapsona® también se ha mostrado comparable al
cotrimoxazol, sin embargo, las dosis y esquemas aún
no han sido bien establecidas, al igual que con
Atovaé¡uona®.
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Capjtulo31
MICROSPORIDIOSIS
MICROSPORIDIOSIS
ANTONIO ATIAS y JUAN CARLOS WEITZ
Definición. Infección protozoaria producida por
diversos géneros de microsporidios que afectan a
casi todos los invertebrados y gran cantidad de ver­
tebrados. En el hombre compromete principalmen­
te a los individuos con graves alteraciones in­
munitarias, en especial a aquellos que padecen de
SIDA, y es considerada como una infección oportu­
nista.
Biología
Los microsporidios son protozoos parásitos in­
tracelulares obligados, los cuales, por su particular
biología y organización, conforman el Phylum Mi­
crospora (Sprague, 1977). Por sus características
ribosomales y ausencia de mitocondrias y peroxi­
somas, se les ha considerado como organismos pri­
mitivos, ·insertos entre las bacterias (procarióticos)
y organismos eucarióticos.
Las esporas de los microsporidios miden habi­
tualmente entre 1-3 µm (Figura 31-1). Presentan
una pared indivisible de dos láminas (una exospora
electrón-densa, de naturaleza proteinácea, y una
endospora electrón-lúcida) y en su interior se en­
cuentra un elemento plasmodial, el esporoplasma,
que es la forma infectante del parásito. El esporo­
plasma presenta uno o dos núcleos y el tubo polar.
Este complejo filamento se enrolla alrededor del
parásito y su parte anterior es recta y está conectada
al saco polar ubicado en la extremidad anterior de la
espora, justo donde la exospora se adelgaza. La
sección recta del tubo polar está rodeada• por el
polaroplasto, membrana dispuesta en capas laxas o
densas. Cuando la espora alcanza el intestino de un
nuevo hospedero, las membranas del polaroplasto
se hinchan y provocan una intensa presión que de­
te1:"ina la salida al exterior del tubo polar, el cual se
estira y desenrrolla en busca de la célula hospedera,
a la cual penetra. Conseguido este objetivo, el
esporoplasma avanza a _través del tubo polar, que­
dando moculado en el citoplasma de la célula inva­
dida (Figura 31-2). Este mecanismo de infección es
único en el Reino Animal. Si el tubo polar falla en
su intento de alcanzar la célula hospedera, el esporoplasma se pierde.
.
, .. ··
Dentro de la célula hospedera los microsporidios·
se multiplican activamente. Se produce primero una
fase de divisiones por fisión binaria o por fisión
múltiple (merogonia), seguido de una fase de pro­
ducción de esporas (esporogonia). La esporogonia
puede ocurrir dentro de una vacuola parasitófora o
esporófora de gruesas paredes (paredes panesporo­
blásticas) o se dispersan libremente en el citoplasma
de la célula-hospedera, lo cual es utilizado para la
clasificación de los diversos géneros de microspori­
dios.
Se han descrito más de setecientas especies de
microsporidios en una amplia gama de hospederos
que abarca a la mayoría de los invertebrados y a las
cinco clases de vertebrados. En los· artrópodos es
muy conocida y temida la infección por Nosema
apis, especie productora de la nosematosis en las
\
1
e
Figura 31-1. Modelo semiesquemático de espora de
microsporidio. Sp: Saco polar; Lp: Laminillas del poro­
blasto; Fp: Filamento polar; Ex: Exospora; En: Endospora;
P: Plasmalema; Vp: Vacuola posterior; C: Citoplasma; N:
Núcleo. (Dibujo original del Prof. Dr. Luis Strozzi, Chile).
Figura 31-2. Descarga del esporoplasma en la célula hos­
pedera. A, B, C: distintos estadios de la descarga del
esporoplasma hacia el citoplasma de la célula (Ci). (Dibujo
original del Prof. Dr. Luis Strozzi, Chile).
abejas, que provoca ingentes daños en la apicultura,
y Nosema bombycis de los gusanos de seda que en
su momento, amenazó seriamente la industria de la
seda natural. Además, los microsporidios producen
importante patología en peces, lagomorfos, roedo­
res, carnívoros, primates y el hombre.
Hasta el presente, se conocen diversos géneros
de microsporidios bien definidos en el hombre: Ence­
phalitozoon, E11terocytozoon, Vittaforma, Nosema
y Pleistophora, pero, además, se han aislado algu­
nos parásitos que no han podido ser clasificados en
ninguno de estos géneros y, convencionalmente, se
les agrupa como Microsporidium sp. En la Tabla
31-1, se resumen las características de estos géneros
y sus principales especies.
Encephalitozoon. Es parásito de vertebrados.
Su desarrollo se produce en vacuolas parasitóforas
dentro de células de su hospedero. Hasta el presente
se han descrito tres especies que parasitan al l10m­
bre: E. cuniculi, E. hel/em y E. intestina/is.
Encephalitozoo11 cuniculi. Fue el primer micros­
poridio reconocido como parásito de amplia distribu­
ción en mamíferos, incluidos roedores, carnívoros y
primates. La infección natural de estos animales fre­
cuentemente es por transmisión congénita a partir de
madres preñadas sin manifestaciones clínicas. Los
cachorros sµ,fren de grave comprofl)iso nervioso,
convulsiones'":/ rigidez, a meñudo mortales. Los
parásitos infectan macrófagos, células peritoneales
,.,l! 1
y túbulos renales. Se diseminan por diversos tejidos
y en las infecciones avanzadas tienden a localizarse
en el ríñón y el cerebro. Las esporas son elipsoidales
y alargadas, miden 2,5 - 3,2 x 1,2 - 1,6 µm y su tubo
polar tiene 4 a 5 volutas.
. Encephalitozoon hellem. Se ha aislado del epi­
teho cornea! y de la conjuntiva y también se han
descrito infecciones generalizadas en pacientes con
SIDA. A diferencia de E. cuniculi, no es infectante
para los ratones. Las esporas son similares en lon­
gitud a las de E. cuniculi, pero son más redondea­
das. Miden 2,0 - 2,5 x 1,0 - 1,5 µm y presentan 6
a 8 volutas en su tubo polar.
Encephalitozoon intestina/is. Es un microspo­
ridio intestinal que causa graves diarreas e infeccio­
nes generalizadas en pacientes con SIDA , denomi­
nado previamente como Sepia/a intestina/is. El de­
sarrollo dentro del enterocito se produce en una
vacuola parasitófora circundada por una membrana
y los estados esporogónicos están separados entre sí
por bridas o septas (de allí el nombre de Septata).
Las esporas miden 1,2 x 2,0 µm y el tubo polar pre­
senta entre 4 y 7 volutas.
Estas especies de Encephalitozoon morfológi­
camente son muy similares y se diferencian por su
capacidad de infectar ratones y por el perfil proteico
obtenido por separación median!!! electroforesis en
geles de poliacrilamida (SDS-PAGE).
Enterocytozoon. El Enterocytozoon bieneusi es
el más importante microsporidio que produce pato­
logía en el hombre y se le encuentra en los enterocitos
del intestino aelgado, principalmente en pacientes ··
con SIDA, provocando graves diarreas. Su desarro­
·no se efectúa en contacto directo con el citoplasma
de la célula hospedera, sin formar vacuolas parasi­
tóforas. Sus esporas son elipsoidales y miden I, I 1 ,6 x O,7 - 1,0 µm, con 5 a 7 volutas del tubo polar.
Nosema. Es uno de los géneros más conocidos
porque está constituido por diversas especies pará­
sitas de insectos como Nosema bombvcis de los
gusanos de seda y, principalmente, N. •apis de las
abejas. También es un parásito muy importante de
vertebrados. El desarrollo de las esporas se produce
en contacto directo con el citoplasma de la célula
hospedera; es decir, no forma vacuolas esporóforas.
En el hombre se ha descrito Nosema co1111ori que
provocó una infección sistémica en un niño inmuno­
comprometido. Las esporas són ovales, miden 4,0 4,5 x 2,0 - 2,5 µm, con alrededor de 11 volutas en
el tubo polar.
Vittaforma. Conocido previamente como lfose­
ma corne11111, se ha aislado Vittaforma corneae del
estroma cornea! de pacientes inmunocompetentes.
1
288
PARASITOLOGIA MEDICA
MICROSPOR/D/OS/S
TABLA 31-1
MICROSPORIDIOS: PRINCIPALES GENEROS Y ESPECIES QUE INFECTAN AL HOMBRE
Forma de las esporas
y tamaño en micrones
Desarrollo
en la cé/11/a
hospedera
N º de
volutas
del t11bo
polar
Localización
en el hombre
elipsoidales y elongadas
2,5-3,2 X 1,2-1,6
en vacuolas
parasitóforas
4-5
Clllliculi
diseminada
Encephalitozoon
hellem
redondeadas
2,0-2,05 X 1,0-(,5
en vacuolas
parasitóforas
6-8
epitelio cornea!
y conjuntiva!
Encephalilozoon
i11testi11alis
ovales
1,2 X 2,0
en vacuolas parasitóforas
4-7
enterocitos de pacientes con SIDA
E111erocvtozoon
hieneu;i
elipsoidales
l , l -1,6x 0,7-1,0
directamente
en el citoplasma
5-7
enterocitos de
pacientes con SIDA
Nosema
ovales
4,0-4,5 X 2,0-2,5
directamente
en el citoplasma
11
Vittaforma
cilíndricas
3,7 X 1,0
directamente
en el citoplasma
6
Pleistophora sp.
ovales
3,2-3,4x 2,8
en vacuolas paparasitóforas
11
musculatura esque!ética de un paciente inmunocomprometido VIH (-)
lvlicrosporidi11111 sp.
ovales
3,5-4,5 X 1,5-2,5
directamente
en el citoplasma
11 - 13
estroma cornea! de
pacientes inmunocompetentes.
Encephalitozoon
connori
corneae
Patología
infección sistémica
en un niño inmuno�
comprometido
estroma cornea!
Sus esporas son cilíndricas, miden 3,7 x 1,0 µm,
con alrededor de 6 volutas en el tubo polar.
Microsporidi11111 ceylonensis y M africanum, res­
Pleistophora. Es parásito de vertebrados, prin­
cipalmente peces. Se desarrolla en vacuolas esporó­
foras en el citoplasma de las células hospederas. En
el hombre se ha encontrado Pleistophora sp., como
parásitos de la musculatura esquelética. Las esporas
de aspecto oval, miden 3,2 - 3,4 x 2,8 µm y el tubo
polar tiene 11 volutas.
Epidemiología
Microsporidium. Es el nombre dado para las
especies cuyo género no ha sido posible establecer.
Se trata de microsporidios aislados del estroma
cornea! de un niño de Sri Lanka, cuyas esporas
median 3,5 x 1,5 µm y estaban libres en el estroma.
Otro caso que infectaba el estroma cornea! de una
mujer de Bostwana, presentaba esporas libres en el
citoplasma, que medían 4,5 x 2,5 µm, con 11 a 13
volutas del tubo polar. Ambos eran pacientes · in­
munócompetentes. CatníÍig "iiá propuesto llamar
Si bien antes del advenimiento del SIDA se ha­
bían descrito casos de microsporidiosis, éstos fue­
ron esporádicos y escasos. Como tantos otros micro­
organismos y parásitos, los microsporidios han
irrumpido en los últimos años como agentes opor­
tunistas muy importantes en el paciente inmuno­
comprometido. La prevalencia de la infección por
Enterocytozoon bieneusi varia en diversas partes
del mundo: Uganda 6,5%, Holanda 7,3%, Reino
Unido 6,8 - 13,5%, Francia 1,6 - 50%, USA 12,5%
- 32,8%, Australia 33%. Estudios en Chile demos­
traron 33,7% (en 30 de 89 pacientes con SIDA).
pectivamente, a estos parásitos.
Hasta ahora se desconoce gran parte de los me­
canismos de transmisión y propagación de los mi­
crosporidios en la naturaleza. Es comprensible la
transmisión de la infección entre el hospedero infec­
tado y el hospedero susceptible cuando las especies
se encuentran en órganos de fácil acceso al medio
externo, como son el intestino o el riñón, pero es más
complejo entender estos mecanismos en el caso de
las esporas que quedan enclaustradas en los tejidos,
a no ser que ocurra por carnivorismo de lo cual existe
alguna evidencia por una epizootia ocurrida en un
zoológico, cuyos animales fueron alimentados con
roedores infectados. Otro mecanismo de infección
es la transmisión congénita de microsporidios como
el Encephalitozoon en animales, pero._np comprobada en el hombre.
1
1
Los microsporidios son capaces de invadir una
amplia variedad de células de sus hospederos, repre­
sentados por casi todos los invertebrados y gran
parte de los vertebrados. Desde el sitio de penetra­
ción, generalmente el intestino, los parásitos son
fagocitados por macrófagos móviles y son disemina­
dos por todo el organismo, provocando inflamación
difusa o focos granulomatosos a nivel del cerebro,
riñones y otros órganos.
El conocimiento de la patología provocada por
los microsporidios es escasa y poco sistemática y
está basada en los hallazgos de la infección natural
o experimental en animales, los cuales reaccionan en
forma muy diversa, de acuerdo con su especie. En
los mamíferos, el microsporidio más estudiado ha
sido el Encephalitozoon cunic11li, capaz de produ­
cir infecciones cuya severidad depende del tipo de
hospedero. En roedores la infección natural es poco
relevante y, generalmente, pasa inadvertida; en cam­
bio, en los carnívoros la infección suele ser severa
con alta mortalidad. Los órganos más afectados son
el cerebro y los riñones, con infiltración inflamatoria
difusa o focos granulomatosos, a los cuales se agre­
ga la acumulación creciente de esporas que altera la
función de los tejidos.
En el hombre, los pacientes con inmunodeficien­
cia celular severa tienen un alto riesgo de desarrollar
una microsporidiosis. Sin embargo, no se sabe si la
infección por microsporidios se debe a una
reactivación de una infección crónica latente previa
a la inmunosupresión o se trata de una infección
adquirida recientemente por estos pacientes.
Antes del advenimiento del SIDA, se publica­
ron pocos casos de microsporidiosis. En el paciente
inmunocompetente se han relatado casos oculares,
neurológicos e infecciones generalizadas. Por su
parte, en el paciente inmunocomprometido, especial­
mente en los estadios tardíos de la infección VIH,
cuando los li_nfocitos T CD4 caen bajo 100 por mm3,
la microsporidiosis se transfor¡na en una seria ame­
naza.
289
En el hombre se han descrito dos microspori­
dios intestinales: Enterocytozoon biene11si y Ence­
phalitozoon intestina/is. La diarrea por la micros­
poridiosis intestinal en el SIDA, es provocada más
frecuentemente por el E. bie11e11si (80-90%) que por
E. intestina/is (10-20%). El E. bie11e11si se localiza
en el enterocito del intestino delgado, provocando
atrofia de las microvellosidades y malabsorción;
también se ha comprobado compromiso de la vesí­
cula y conductos biliares asociado a una colangitis
esclerosante. El desarrollo dé E. bie11e11si en el
epitelio del yeyuno íleon, se efectúa en contacto
directo con el citoplasma del enterocito, entre el
núcleo -que aparece con un aspecto dentellado por
expansiones del parásito-- y el borde de las micro­
vellosidades. E. intestina/is también se desarrolla
en el epitelio intestinal, pero debido a la infección
de los macrófagos se puede desencadenar una in­
fección generalizada que puede afectar al riñón, la
vía biliar, los bronquios, los senos paranasales y la
conjuntiva ocular. Su desarrollo en el enterocito se
produce dentro de una vacuola parasitófora y los
estadios esporogónicos están separados entre sí por
bridas o septas de material finamente granular.
Fuera del intestino, la otra localización más fre­
cuente de la microsporidiosis en el hombre es el
epitelio ocular, tanto cornea! como conjuntiva!, con
compromiso ocasional de los senos paranasales y
pólipos nasales. En estos casos, probablemente la
infección se extiende a través de los canalículos
lagrimales y conducto lacrimonasal que drena hacia
los senos paranasales. Sin embargo, existe la posibi­
lidad de la diseminación inversa hacia el ojo desde
el aparato respiratorio, puesto que se puede compro­
meter primariamente el epitelio traqueobronquial. El
principal microsporidio involucrado en las infeccio­
nes oculares en el paciente con SIDA es el E11ce­
phalitozoon hellem, especie morfológicamente si­
milar a E. c1111ic11li, pero con diferencias a la micros­
copia electrónica y con diverso perfil electroforético
de sus proteínas estudiadas mediante geles de polia­
crilamida con SDS. En el paciente inmunocom­
petente la infección ocular es producida por Vitta­
forma corneae un nuevo género de microsporidio.
También en pacientes con SIDA se ha comuni­
cado peritonitis y hepatitis producidas por Encepha­
litozoon. El género Pleistophoro ha producido gra­
ves miositis en dos pacientes inmunocomprometi­
dos (uno VIH negativo y otro con SIDA).
Sintomatología
La microsporidiosis puede provocar infecciones
generalizadas, infecciones localizadas a un órgano
o sistema y sus efectos varían en el paciente inmu­
nocompetente y en aquellos con SIDA.
290
PARASITQLOGIA MEDICA
Infecciones generalizadas
Infecciones oculares
Nosema co1111ari. En el hombre se ha descrito el
ya clásico caso de Margileth, en un lactante de cua­
tro meses de edad que falleció por diarrea, malabsor­
ción e inmunodeficiencia por alinfoplasia tímica. En
la autopsia se encontró una neumonitis por Pne11mo­
cystis carinii e incontables esporas de Nosema
connori difusamente diseminadas en el SNC corazón
y musculatura esquelética. La microscopia electróni­
ca (ME) demostró dos núcleos en las esporas, carac­
teristico del género Nosema. El niño cayó enfermo
a. poco de nacer, por lo que no queda claro si la
infección fue perinatal o por vía transplacentaria.
El compromiso ocular por microsporidios se pre­
senta tanto en pacientes inmunocompetentes como
en aquellos con SIDA. Paradojalrnente, se ha obser­
vado que la infección en los inmunocornpetentes se
extiende profundamente en el estroma cornea!, mien­
tras que en los pacientes con SIDA queda restringi­
da al epitelio superficial.
E11cepha/itozoo11. Los primeros casos de infec­
ción por este género de microsporidios fueron infec­
ciones por Encephalilozoon c11nic11li cuya identifi­
cación estuvo basada sólo en elementos morfológicos
y antes de la descripción de Encepha/itozoon intes­
tina/is y E. hellem todos los cuales son muy simila­
res entre sí. De hecho, se han comunicado infeccio­
nes generalizadas por E. c11nic11/i y por E. intestina­
/is.
Todos los pacientes presentaban algún grado de
inmunodeficiencia, pero los primeros dos casos ocu­
rrieron en niños con una falla inmunitaria leve. El
caso de Matsubayashi, era un niño japonés de nue­
ve años de edad que presentó una enfermedad neu­
rológica grave, de tres a cuatro semanas de evolu­
ción, caracterizada por vómitos, cefalea, fiebre, con­
vulsiones y pérdida de conciencia. Tanto del LCR
como de la orina, se aislaron esporas de Encephali­
tozoon y también se obtuvieron al inocular ratones
con esos fluidos del enfermo. La recuperación del
niño ocurrió probable.mente en forma espontánea. El
otro paciente, descrito por Bergquist, fue un niño de
dos años de edad nacido en Colombia, pero residen­
te en Suecia, que presentó un cuadro neurológico
similar al anterior, de varios meses de evolución. En
este caso, se aislaron las esporas en ratones libres
de Encepha/itozoon e inoculados con la orina del
enfermo. También este niño se recuperó.
Las otras infecciones ocurrieron en pacientes
con SIDA y fueron de curso fatal: el caso de Zender
es de un paciente con pérdida de 13 kg de peso que
empeoró al poco tiempo de haber sido tratado de
neumonía por Pne11mocystis corinii y en el cual se
comprobó peritonitis, atrofia cerebral, insuficiencia
renal aguda y una masa tumoral en el abdomen; en
la autopsia se hizo el hallazgo, dentro de esta masa
tumoral, de acúmulos de Encephalitozoon en va­
cuolas parasitóforas intracelulares y una inflama­
ción no granulo111atosa. El cuarto caso de infec¡:jón_
por Encepha/itozoon se. describirá en las infeccio- ·
nes hepáticas y de la vía biliar.
Pacientes inmunocornpetentes. Hay dos casos
clásicos de compromiso cornea! provocado por es­
pecies de microsporidios que no se han podido cla­
sificar y que han sido colocadas en el género colec­
tivo Microsporidi11m. Uno de ellos fue de un niño de
Sri Lanka de 11 años que presentaba una lesión
unilateral de la córnea, con vascularización y cicatri­
ces, además de tejido de granulación del párpado
superior; las esporas se encontraban libres o fago­
citadas por macrófagos, afectando la córnea pero sin
sobrepasar la membrana de Descernet. El otro caso
ocurrió en una mujer de Bostwana que por presentar
falta de visión y la conjuntiva inflamada, se le enucleó
el ojo, encontrándose una úlcera cornea! profunda,
el estroma necrótico e infiltrado de células inflama­
torias y esporas libres o fagocitadas. Estos micros­
poridios se han denominado, respectivamente, Mi­
crosporidi11m ceylonensis y M. africanwn.
Otro caso es de un hombre inmunocornpetente
que desarrolló una queratitis de evolución crónica,
resistente al tratamiento tópico y que, finalmente,
requirió de un trasplante cornea!. Esta vez se en­
contraron microsporidios que por su morfología y
perfil proteico, se concluyó que pertenecía a Vitta­
forma comeae.
Pacientes con SIDA. Con creciente frecuencia
se está diagnosticando en estos pacientes, casos de
compromiso bilateral de la córnea y de la conjuntiva,
con inflamación conjuntiva!, queratitis y disminu­
ción de la visión, en lo que se ha podido aislar
microsporidios. Estos microsporidios corresponden
al Encephalitozoon hellem. Es probable que la infec­
ción por E. hellem no sólo se radique en el ojo sino
que pueda extenderse a la mucosa nasal, provocan­
do pólipos con obstrucción nasal que no responde
al tratamiento antibiótico, y sinusitis. También en el
paciente con SIDA se ha descrito el compromiso
conjuntiva! en casos de infección generalizada por
Encephalitozoon intestina/is.
Infecciones intestinales
Las infecsio11�s intestinales por microsporidios
son provocadas por Enterocytozoon biene11si y Ence­
plzalitozoon intestina/is y representan una grave
MICROSPORID/OS/S
amenaza para los pacientes con SIDA. La sintorna­
tología se caracteriza por diarrea crónica, de sema­
nas o meses, liquida, de volumen variable, sin mu­
cosidades ni sangre, con 4 a 8 evacuaciones diarias,
que se exacerba con la ingestión de alimentos, de
curso afebril, debilitante y con pérdida de alrededor
de I kg de peso semanal.
Sin embargo, no todos los autores están de acuer­
do con el verdadero rol patógeno del E. biene11si. En
un estudio mediante biopsias intestinales practicado
en pacientes VIH positivos con y sin diarrea,
Rabeneck y cols. encontraron el parásito sin diferen­
cias significativas en ambos grupos (33% en los
pacientes con diarrea y 25% en los sin diarrea), con­
cluyendo que la relación entre microsporidios y dia­
rrea, si es que existe, no sería tan importante. Por su
parte, Weitz y Bryan encontraron microsporidios en
las heces de 7 de 43 pacientes VIH positivos asinto­
máticos.
Infecciones del hígado y de la vía biliar
-!
Un caso fatal comunicado por Terada, corres­
ponde a un hombre homosexual con SIDA, sarcoma
de Kaposi y candidiasis oral, que desarrolló una
hepatitis con ictericia progresiva de la cual no se
recuperó. La enfermedad se inició con profunda
astenia, pérdida de peso, diarrea e ictericia; el pacien­
te falleció al cabo de cuatro meses. Las biopsias
hepáticas demostraron una granulornatosis focal,
necrosis supurativa y la presencia de numerosas
esporas que por microscopia electrónica (ME) fue­
ron diagnosticadas corno Encephalitozoon cuniculi.
La autopsia confirmó lo anterior, además de com­
promiso difuso de todos los órganos.
La colangiopatía descrita en el SIDA y el desa­
rrollo de una colangitis esclerosante, puede estar
asociada a dichos agentes oportunistas, tales como
CMV, Micobacterium, Cryptosporidiwn, lsospora
y los microsporidios intestinales Enterocytozoon
biene11si y Enceplzalitozoon intestina/is. Poi ha
comunicado un caso de este tipo de colangitis en un
paciente con SIDA y diarrea severa, en el cual se
aislaron formas libres de microsporidios en la bilis
y por ME se identificó Enterocytozoon bieneusi en
biopsias duodenales, pero con examen negativo en
biopsias hepáticas; el parásito se encontró constan­
temente en las biopsias duodenales y en dos mues­
tras de bilis, la primera obtenida antes de inicio de
la colangitis esclerosante. A su vez, Beaugerie des­
cribió el caso de un enfermo de iguales caracteris­
ticas (VIH positivo y diarrea crónica), con fosfatasas
alcalinas elevadas cuatro veces por sobre los límites
normales, pero con bilirrubintirnia y aminotrans-..
ferasas normales; la colangiografia mostró irregula­
ridades del lumen de los conductos biliares intra-
291
hepáticos y moderada dilatación del conducto biliar
común; en las biopsias de la mucosa de este último
conducto, observadas por ME, se encontraron esta­
dos libres o plasrnodiales y esporas de E. bieneusi
en el citoplasma de las células epiteliales y una
ligera infiltración de la lámina propria por células
rnononucleares. Por su parte, Molina en cuatro de
cinco pacientes SIDA con infección generalizada
por Encephalitozoon intestina/is, encontró antece­
dentes sugerentes de colangitis esclerosante: dolor
en hipocondrio derecho, con fosfatasas alcalinas
elevadas y ecotomografia que demuestra dilatación
de la vía biliar.
Infecciones 11111sc11lares
Ledford describió el caso de un hombre homo­
sexual VIH negativo, que presentaba gran compro­
miso del estado general, con pérdida de 18 kg de
peso, fiebre y adenopatías e intensa miositis gene­
ralizada, con debilidad y contractura musculares. La
biopsia demostró esporas identificadas com? Pleisto­
phora sp., por estar agrupadas en gran número den­
tro de vacuolas parasitóforas. El electromiograma
reveló una rniopatía difusa y recuento muy bajo de
linfocitos CD4. Este paciente fue controlado cuatro
años más tarde: continuaba con profundo compro­
miso del estado general, inmunodeficiente y seguía
VIH negativo. Por su parte, Chupp ha descrito un
caso similar, es decir, un paciente inmunodeficiente,
pero, en este caso, se trataba de un enfermo con
SIDA.
Diagnóstico
El diagnóstico de estas parasitosis es de relativa
dificultad pues requiere de un alto nivel de adiestra­
miento técnico, y de costosos elementos de labora­
torio según sea el nivel de complejidad de este pro­
ceso.
Inicialmente la microsporidiosis se diagnostica­
ba sólo mediante microscopia electrónica, posterior­
mente se han desarrollado distintas tinciones que
permiten distinguir a estos protozoos en fluidos,
escarificación cornea!, deposiciones, aspirado duo­
denal, etc. En biopsias observadas por microscopia
de luz o en citología, existe buena experiencia con
las tinciones de Giernsa, Warthin Starry, Schiff,
azul de toluidina y hematoxilina eosina, aunque en
general depende de la experiencia de cada grupo de
trabajo en cada una de ellas.
Las muestras (secreción nasofaríngea, orina) se
han logrado cultivar en medios de cultivos de ma­
..crpfagos humanos, de pulmón fetal humano Y en
rnonocapas de células de riñón de mono, para luego
aplicar otro método de diagnóstico como tinciones.
292 �
PARASITOlOGIA MEDICA
En la microsporidiosis intestinal, por su impor­
tancia clínica, se ha trabajado especialmente en la
búsqueda de las esporas en muestras fecales. Inicial­
mente se estudiaron con Giemsa, posteriormente se
obtuvo excelente correlación de microscopia electró­
nica con la tinción tricrómica de Weber (y sus pos­
teriores modificaciones) y, últimamente, mediante
el fluorocromo Uvitex ·2B o con calcofluor, ambas
leídas con microscopia de fluorescencia. En nuestra
experiencia, utilizando muestras fijadas se obtiene
excelente resultado con la tinción de Weber; en
cambio, no fue comparable con Uvitex por la gran
cantidad de falsos positivos. Todas estas tinciones
tienen problemas: el Giemsa tiñe azul tanto bacterias
como microsporidios; con el Weber se logra una
muy buena tinción de los microsporidios, pero se­
gún sea la decoloración se tiñen iguales algunos
hongos y bacterias; y con el Uvitex los hongos
fluorescen en forma similar a estos protozoos. Según
distintos estudios de sensibilidad de estos métodos,
los mejores resultados se obtienen con el Weber y
las técnicas de fluorescencias. Por lo anterior, algu­
nos autores proponen aplicar siempre en el diagnós­
tico de la microsporidiosis, la tinció'n más algunas de
las de fluorescencia directa, aumentando así la sen­
sibilidad y especificidad.
Se han desarrollado técnicas IFI con anticuerpos
policlonales y luego monoclonales para el diagnós­
tico del género Encephalilozoon y especialmente
para E. helleni, y en mucho menor grado para E.
bieneusi.
La ME tiene aún una amplia aplicación en la
microsporidiosis, puesto que se están descubriendo
nuevas especies tanto humanas como animales y,
por otra parte, permite diferenciar los microsporidios
aislados en muestras de pacientes. Así en el estudio
de los microsporidios intestinales, mientras E. in­
testina/is se desarrolla dentro de una vacuola para­
sitófora, E. bieneusi lo hace directamente en el cito­
plasma del enterocito, sin formar vacuolas:
Recientemente se ha utilizado la técnica de PCR
para estudio de biopsias, especialmente intestinales,
en la búsqueda de E. bieneusi, y los resultados al
aplicar esta técnica en muestras como secreciones
oculares, sedimento de orina o deposiciones, ha
logrado, además del diagnóstico, distinguir la espe­
cie de microsporidio.
La serología tanto en inmunocompetentes como
inmunocomprometidos no tiene importancia clínica
porque no es capaz de distinguir una microspo­
ridiosis activa.
MICROSPORIDIOSIS
macos actualmente en uso para lograr penetrar las
gruesas paredes de las esporas maduras y aunque
los estadios prolíferativos o plasmodiales de los
parásitos sean destruidos, esas esporas pueden
reactivarse cuando se suspende el tratamiento.
Mediante cultivos en fibroblastos se ha estudia­
do la sensibilidad de E. czmiculi a un número con­
'siderable de fármacos, siendo efectivos sólo la fuma­
gilina y el albendazol.
En clínica se ha empleado la fumagilina tópica
en el compromiso ocular por E. he/lem, con buenos
resultados y, recientemente, se ha descrito un caso
de E. he/lem generalizado y con compromiso ocular
en que se utilizó fumagilina tópica y albendazol
oral con excelente evolución. Con itraconazol se
han obtenidos respuestas irregulares y con recidiva
precoz una vez discontinuado el fármaco.
El albendazol es un fármaco que inhibe la
polimerización de la tubulina de los microtúbulos,
interfiriendo en la captación de nutrientes y en la
división celular de los estadios proliferativos de los
microsporidios. Se ha utilizado en un número menor
de cien casos de infección por E. intestina/is, en
dosis de 400 mg 2 veces al día por 2 a 4 semanas,
teniendo buenos resultados, lo que ha sido corrobo­
rado en recientes publicaciones de dos casos gene­
ralizados a los que se les practicó autopsia no encon­
trando microsporidios en los tejidos. En cambio,
cuando se aplica esta terapia a pacientes con E.
bieneusi, si bien en alrededor del 50% se logra res­
puesta parcial a moderada, no se ha logrado erradicar
al agente del intestino.
Un paciente con microsporidiosis muscular fue
tratado con cotrimoxazol y sulfas sólo con remisión
parcial de los síntomas.
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Capítulo 32
TRICOMONOSIS
VIVIANAREYES
Definición. Es la presencia de protozoos flage­
lados, pertenecientes a la familia Trichomonadidae
y al género Trichomonas, que parasitan el tracto
digestivo o reproductor del hombre y una gran
variedad de animales vertebrados e invertebrados
(monos, roedores, aves, palomas, termitas y babo­
sas).
En el ser humano ocurre la infección por tres
especies: Trichomonas vaginalis -la única con po­
der patógeno (tricomonosis urogenital)-, Trichomo­
nas tena.x: y Trichomona hominis, ambas especies
comensales del aparato bucal e intestino grueso,
respectivamente (Tabla 32-1 ).
Biología
Las tricomonas presentan las siguientes caracte­
risticas morfológicas: un citostoma, un grupo de
flagelos anteriores libres, un flagelo adicional sobre
el margen externo de una.membrana ondulante y un
axostilo prominente que generalmente emerge por el
extremo posterior del cuerpo (Figura 32-1).
Todas las especies del género Triclzomonas son
parásitos y ninguna de ellas produce quistes; por lo
tanto, solamente son conocidas en su estado de
trofozoíto. Se multiplican en forma asexuada por fi­
sión binaria longitudinal, la cual es iniciada por divi­
sión del núcleo seguida por separación del citoplas­
ma en dos organismos.
sobre la membrana ondulante, la cual es relativamen­
te más corta que en las otras especies. Posee un
grueso axostilo con mayor cantidad de gránulos
siderófilos a su alrededor y un citostoma muy poco
evidente. El complejo blefaroplástico es único, se
encuentra en el polo anterior del cuerpo y está com­
puesto por un cinetonúcleo y un corpúsculo basal
del cual emergen los flagelos. La membrana ondulan­
te es una prolongación protoplasmática que ocupa
los dos tercios anteriores del cuerpo; en su borde
libre se encuentra el flagelo posterior y, en su base,
la costa o filamento fibrilar. El cuerpo parabasal (apa­
rato de Golgi) es una formación piriforme, vecina al
núcleo. El núcleo es ovalado, con cromatina granular
uniformemente distribuida y cariosoma subcentral.
El citoplasma tiene una estructura granular fina, con
gran cantidad de gránulos siderófilos y vacuolas
digestivas, contráctiles y excretoras.
Se divide por fisión binaria longitudinal y no
forma quistes. El parásito se desplaza con facitidad
en todas las direcciones, con movimientos de rota­
ción y balanceo mediante sus flagelos o por pseudo­
podios.
1RICOMONOSISUROGENITAL
Es producida por Trichomonas vaginalis, proto­
zoo flagelado unicelular y cosmopolita, que se en­
cuentra en el tracto genitourinario de la mujer y del
hombre, en todo el mundo.
/
¡
Biología
Trichomonas vaginalis existe solamente en el
estado de trofozoíto, el cual presenta un aspecto
piriforme y es la especie de mayor tamaño: mide 7 a
23 µm de longitud por 5 a 12 µm de ancho; es decir,
es mayor que un leucocito polimorfonuclear, pero
más pequeña que las células epiteliales maduras.
Presenta cuatro flagelos anteriores libres y un quinto
Figura 32-1. Dibujo esquemático de.Trichomo11as vagi­
na/is.
296�
PARASITOLOGIA MEDICA
TRICOMONOSIS
TABLA32-]
DIFERENCIAS MORFOLOGICAS, FISIOLOGJCAS Y PATOGENICAS
DE LAS TRICHOMONAS DEL HOMBRE
T. vagina/is
T. hominis
T. tena.,
Hábitnt
Vnginn, glándulas de
Bartholino. uretra, vejiga
urinaria y próstata
{ntestino
Boca y nmlgdalas
Tamaño
17-30 micrones
5-14 micrones
5-12 micrones
Fonna
Pirifom1e
Pirifonue
Ovalada o redonda, raramente
pirifonne
Núcleo
Ovalado, con gránulos
finos de cromatina. Cariosoma excéntrico
Redondo u ovalado
con cromatim1 difusa
Ovalado, con cromatina fina.
Cnriosoma excéntrico
Complejo blefaroplástico
Unico
Doble
Unico
Flagelos
Cuatro anteriores y uno en el
borde libre de In membrana
ondulante
Cinco anteriores y uno en el
borde libre de la membrann
ondulante
Cuatro anteriores y uno en el
borde libre de la membrana
ondulante
Membrana ondulante
1/3 n 2/3 del lnrgo del cuelJlO
Todo el largo del cuelJlO
sobrepasando el extremo
posterior
2/3 a 3/4 del largo del cueljlO
Medios de cultivo
Dificil de desarrollnr
Temperatura óptima: 37 ºC
en medios especiales
Fácil de obtener en medios
corrientes (caldo peptonado)
Temperatura óptima: 25-30ºC
Dificil de desarrollar. Se
necesitan medios especiales
Poder patógeno
Si
No
No
Animales susceptibles
Sólo el hombre. Experimentalmente se puede infectar el
Macaccus rhesus. previo
tratamiento con estrógenos
Ratones
No se conocen
Habita en la vagina y uretra de la mujer, y en la
glándula prostática, vesículas seminales y uretra
del hombre. La infección por T. vagina/is, necesa­
riamente transmitida por el trofozoíto, tiene como
mecanismo de transmisión principal el contacto
sexual. Mientras la infección durante el baño es
altamente improbable. En forma ocasional puede
ser contraída entre adultos, desde o a través de
piscinas, aguas terniales y por uso compartido de
ropa interior, toallas, etc. Esta fonna de transmi­
sión extravénerea se ha invocado en niñas y mujeres
vírgenes. No es rara la observación de la disemina­
ción de la infección desde madres infectadas a sus
hijas.
El trofozoíto es muy lábil y se destruye con fa­
cilidad en el medio ambiente, especialmente en au­
sencia de humedad adecuada, temperatura y condi-­
ciones de pH. Las tricornonas sucumben rápida­
mente a temperaturas sobre 40ºC o frente a la ac­
ción de la luz solar directa y en no más de treinta y
cinco a cuarenta minutos en agua. Sin embargo,
pueden sobrevivir en esponjas húmedas por varias
horas, lográndose obtener cultivos positivos en
muestras tornadas desde ropa húmeda hasta veinti­
cuatro horas después de la inoculación, lo que indi­
ca la posibilidad de transmisión por ese mecanis­
mo. En la orina, la tricornona es capaz de sobrevivir
por más de veinticuatro horas y es común encon­
trarla en orina sedimentada o centrifugada de hom­
bres y mujeres, donde puede permanecer activa por
horas, con ondulaciones progresivas y movimientos
pseudopodiales. Puede sobrevivir hasta cinco horas
en aguas entre 18 y 29ºC y en un pH de 4,9 a 7,5.
La temperatura óptima de desarrollo en cultivos
es de 37ºC, reproduciéndose cada cinco a nueve
horas. La acidez de la vagina normal (pH 4-4,5)
generalmente desfavorece la infección; prefiere un
medio ligeramente alcalino a algo más ácido que la
vagina sana, pero una vez establecido, el parásito
mismo causa una tendencia a la alcalinidad (pH 56), con lo cual favorece su crecimiento.
Las tricomonas se alimentan de bacterias, leu-
cocitos y exudados celulares. En la mujer; el pará­
sito se alimenta sobre la superficie mucosa de la
vagina, ingiriendo bacterias y leucocitos y, a la vez,
es fagocitado por monocitos macrófagos.
Epidemiología
La actual prevalencia de tricomonosis en la
población general es desconocida, porque la enfer­
medad no es notificada y debido a la baja sensibili­
dad relativa de los métodos de diagnóstico común­
mente empleados. Sin embargo, su prevalencia en
grupos de pacientes específicos, varía dependiendo
del nivel de actividad sexual, composición racial de
la población estudiada y de los métodos de diagnós­
tico usados.
La tricomonosis es una de las infecciones adqui­
ridas por transmisión sexual más comunes, con una
incidencia anual estimada en ciento ochenta millo­
nes de mujeres en todo el mundo y en 2,5 a tres
millones de casos anuales en USA.
Las mujeres sexualmente activas tienen un alto
riesgo de tener tricomonosis. La mayor incidencia
ocurre entre los veinte y cincuenta años de edad, el
periodo de mayor actividad sexual. La infección es
de mayor prevalencia en pacientes con múltiples
parejas sexuales. Entre prostitutas, se ha aislado la
T. vagina/is en el 50-75% de ellas.
Alrededor de un 13 a 25% de las mujeres aten­
didas en consultas ginecológicas tiene tricomonosis.
En mujeres asintomáticas, la prevalencia de culti­
vos positivos es de 3 a 15%.
Es frecuente la ocurrencia simultánea de más de
una enfermedad sexualmente transmitida y se en­
cuentra en tasas altas de incidencia en poblaciones
con alto riesgo para otras enfermedades venéreas.
La infección concomitante con Neisseria gono­
rr/zoeae es entre 20 a 50%. Sin embargo, la infec­
ción por hongos es detectada con menor frecuencia
entre mujeres con tricornonosis; los mecanismos
para el antagonismo entre ambas infecciones no son
conocidos, pero T. vagina/is es encontrada en un
medio relativamente alcalino, mientras que los
hongos requieren de un pH vaginal más ácido.
En la embarazada, T. vagina/is puede ser encon­
trada en un 20 a 30%, aunque sólo un 5 a 10% se
acompaña de síntomas.
La incidencia de la infección en el hombre es
menor que en la mujer y con frecuencia, es asinto­
mática. El 100% de las parejas sexuales de hombres
con tricomonosis tiene la infección, confirmando su
importancia en la propagación. La prevalencia de
T. vagina/is entre hombres asintomáticos varía en­
tre un 3 y 10%, mientras que en pacientes con
uretritis y prostatitis inespecíficas es de un 1O a
297
20% y está presente sólo en un 20 a 30% de aquellos
cuyas parejas tiene vaginitis tricomononósica.
La tricornonosis es más frecuentes entre mujeres
de raza negr!I. La razón de esta diferencia racial es
desconocida, pero pudiera estar relacionada a facto­
res socioeconórnicos, como educación e ingreso,
condiciones de vida y facilidades sanitarias.
Patología
Trichomonas vagina/is no puede vivir natural­
mente sin estrecha asociación con el tejido vaginal,
uretral o prostático. Unos pocos días después de la
llegada a la vagina, la proliferación de colonias de
flagelados causa degeneración y descamación del
epitelio vaginal, con infiltración leucocitaria, au­
mento de las secreciones vaginales que llegan a ser
abundantes y con características especiales (líqui­
da, verde o amarilla), con gran número de tricomonas
y leucocitos. El orificio uretral, glándulas vesti­
bulares y clítoris, se observan intensamente infla­
mados. Cuando la infección aguda cambia al estado
crónico, lo que ocurre usualmente, existe una ate­
nuación de los síntomas, la secreción pierde su as­
pecto purulento debido a la disminución del núme­
ro de tricomonas y leucocitos, al aumento de células
epiteliales y al establecimiento de una flora bacte­
riana mixta.
En el hombre la infección generalmente es asin­
tomática, aunque puede provocar una uretritis o
prostatitis irritativa.
Se requiere un gran número de parásitos para
causar síntomas. Un pequeño número de tricornonas
puede, ocasionalmente, ser encontrado en una pa­
ciente sin síntomas, con pH vaginal y flora vaginal
normales, lo que puede ser interpretado como un
estado de portador. En la mujer, el establecimiento
o desarrollo de T. vagina/is se ve influenciado por
factores generales como es el nivel de estrógenos
circulantes, ya que de ellos depende la producción
de glicógeno por las células vaginales.
En la etapa prepuberal, de lactancia y posmeno­
pausia, se pierde la estimulación vaginal de produc­
ción de estrógenos, el pH es anormalmente alto y la
flora normal puede ser reemplazada por flora mix­
ta. Bajo estas circunstancias, la vagina no favorece
la infección, pese al efecto de la acidez disminuida;
sin embargo, la administración tópica o sistémica
de estrógenos puede causar una infección subclínica
que llegará a ser sintomática. Altos niveles de
esteroides sexuales, como ocurre durante el emba­
razo, parece promover el desarrollo de síntomas
refractarios. En la paciente embarazada, la descar­
ga vaginal aumenta por la secreción de mucus de­
bido a un cérvix hiperactivo, hipertrófico y blando.
298.:
PARASITOLOGIA MEDICA
La baja acidez vaginal causada por la sangre
menstrual, mucorrea cervical, semen e infecciones
concomitantes como con Gardnerella vagina/is,
favorecen el establecimiento de las tricomonas.
Sintomatología
La presencia de síntomas es más frecuente e
importante en el sexo femenino; en el hombre pro­
voca escasa o nula sintomatología, puesto que en el
tracto urogenital masculino, el parásito no encuen­
tra condiciones favorables para su desarrollo. Las
variadas formas clínicas de la enfermedad depen­
den probablemente del número y virulencia del
parásito y la resistencia del hospedero. La presencia
o ausencia de síntomas aparentemente está asocia­
do a la cantidad de tricomonas y al valor de pH en
el tracto vaginal, ya que cuando hay síntomas y
cifras de pH más alcalino se encuentra un mayor
número de parásitos.
La infección asintomática no tiene una preva­
lencia definida; sin embargo, varios estudios han
mostrado que entre 10 a 50% de las mujeres infec­
tadas con T. vagina/is carecen de síntomas. Aproxi­
madamente, sólo un 25% de ellas son detectadas
por examen directo, ya que, en general, tienen me­
nores recuentos parasitarios. La importancia de co­
nocer el grupo de individuos asintomáticos radica
en que ellos sirven como portadores "sanos", no
sospechados, y pueden transmitir el parásito sexual­
mente a otro individuo, el cual puede desarrollar
infección sintomática y, por otro lado, los síntomas
pueden aparecer en algún momento en el huésped
previamente asintomático.
En la mujer existen tres formas de presentación
clínica: a) asintomática, b) subclínica y c) vulvova­
ginitis.
La manifestación clínica más frecuente es la
vulvovaginitis de evolución aguda o crónica. T.
vagina/is es causa del 20 a 25% de las vulvovagi­
nitis. El período de incubación varía de cuatro a
veintiocho días y los síntomas y signos comunes son
la leucorrea, vulvitis, prurito vulvar y disuria.
El cuadro clínico clásico descrito en la trico­
monosis con la presencia de leucorrea de tipo puru­
lento y espumosa, e irritación vaginal como carac­
teristicas, está presente en una minoría de las mu­
jeres y ha sido cuestionado en su sensibilidad y
especificidad.
La descarga vaginal es el síntoma más frecuente
y se describe sólo en la mitad de las pacientes con
tricomonosis y en la mayoría de ellas (70%), es de
presentación aguda, con duración menor de treinta
días. Sin embargo, por examen fisico, se encuentra
leucorrea en aproximadamente el 80% de las muje­
res infectadas.
La calidad de la leucorrea ocasionalmente su­
giere el posible diagnóstico de tricomonosis, pese a
que T. vagina/is puede ser encontrada con cualquier
tipo de descarga. La leucorrea espumosa ocurre más
frecuentemente en presencia del parásito, pero el
30% de las mujeres con estos síntomas no tiene
tricomonosis y, por lo tanto, esto no soporta el pos, tulado de que la leucorrea espumosa es patogno­
mónica y, por otro lado; el valor clínico de este
síntoma es también reducido, porque ocurre sola­
mente en el 12% de los casos.
La leucorrea puede ser variable en cantidad, de
color amarillenta, verdosa o gris, teñida con sangre,
espumosa, inodora o de olor fuerte. Otros síntomas
son el prurito vulvar, el ardor y la irritación genital
dolorosa, que puede llegar a provocar intensa
dispareunia. La metrorragia se debe a una cervicitis
crónica.
Al examen ginecológico, la presencia de un
cérvix alterado con aspecto edematoso, eritematoso
y friable, con áreas puntiformes de exudado, es
patognomónico, pero su prevalencia de 2 a 3% no
lo hace de ayuda frecuente en el diagnóstico. El
exudado inflamatorio también puede cubrir la mu­
cosa vaginal y la vulvitis está marcada por la pre­
sencia de eritema, dol'or y edema.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y
cualquier causa de cervicitis y vulvovaginitis puede
simular la provocada por T. vaginalis. Otras causas
son: Neisseria gonorrhoeae, Gandida albicans,
Chlamydia trachomatis y Gardnere/la vagina/is,
esta última de poca virulencia. Además, la tri­
comonosis está frecuentemente asociada a otros
patógt,nos, por lo cuál la búsqueda de ellos es esen­
cial: bacterias, cándidas, lvfycoplasma hominis,
Ch/amydias y Ureoplasma 11realitic11111, entre los
principales.
Cerca de un 20% de las mujeres con T. vaginalis
tiene disuria y éste puede ser el síntoma de presen­
tación. La disuria revela una uretritis o cistitis trico­
monósica. T. vaginalis aparece asociada a una inci­
dencia aumentada de endometritis posparto, siendo
el doble que en mujeres libres de infección.
En relación a los signos y síntomas subjetivos,
entre mujeres con y sin tricomonosis, sólo hay dife­
rencias significativas respecto a la presencia de leu­
correa espumosa, pero no en relación a otros sínto­
mas como disuria, descarga total (aguda o crónica),
calidad y cantidad de la descarga, leucorrea y pru­
rito vulvar. Además, ninguna de las siguientes va­
riables clínicas o epidemiológicas se ha observado
asociada en forma significativa con el diagnóstico
de tricomonosis: la edad, frecuencia de coito, fecha
del coito más reciente, día del ciclo menstrual en el:
cual la paciente fue examinada y uso de antibióticos
recientes. Respecto al uso de métodos contracepti-
TR/COMONOS/S
299
vos, algunos autores han reportado una tasa aumen­
tada de tricomonosis en pacientes portadoras de
DIU o uso de contraceptivos orales, mientras que en
otras series, la prevalencia de la infección no es
afectada por el uso de contraceptivos en general, no
por un método específico.
En el hombre, la tricomonosis puede ser respon­
sable de morbilidad, pero a menudo es asintomáti­
ca. Puede provocar uretritis, prostatitis, cistitis, epi­
didimitis y, raramente, esterilidad reversible. La
infección puede ser latente y, por lo tanto, esencial­
mente poco sintomática o puede ser responsable de
una irritación persistente o uretritis recurrente. En
uretritis inespecífica, se ha detectado T. vaginalis en
el 10 a 20% de los sujetos. El compromiso de la
próstata es frecuente en la etapa crónica de la infec­
ción.
y cubreobjetos con el propósito de visualizar al mi­
croscopio las tricomonas móviles. Este método
pennanece aún como el más ampliamente usado
para el diagnóstico de tricomonosis, por ser un pro­
cedimiento útil, sencillo, rápido y de bajo costo,
aunque poco sensible. Bajo las mejores circunstan­
cias, alcanza una sensibilidad sólo de un 50 a 70%.
La habilidad del examen directo para detectar el
parásito está directamente relacionada con el núme­
ro de tricomonas y diagnostica principalmente aque­
llas infecciones sintomáticas que cursan con mayor
descarga vaginal y mayor número de T vaginalis.
Se .requerirían aproximadamente mil tricomonas por
mL de descarga para un examen directo positivo.
La presencia de ducha previa, en las veinticuatro
horas antes, está asociada con una reducción impor­
tante de su sensibilidad.
Diagnóstico
Examen directo al fresco de orina. Se utiliza
orina de primer chorro. Es útil especialmente en
pacientes de sexo masculino. Consiste en la obser­
vación directa de la orina o del sedimento urinario
obtenido por centrifugación de la muestra a baja
velocidad.
Las manifestaciones clínicas no son confiables
para efectuar un diagnóstico exacto y la existencia
de J.ma población asintomática hace que el diagnós­
tico esté basado en algún método de demostración
del parásito.
La confirmación de la tricomonosis se efectúa
mediante técnicas directas e indirectas. La sensibi­
lidad de las diferentes técnicas guarda estrecha re­
lación con el número de tricomonas y con el método
de laboratorio empleado.
Los métodos directos consisten en la demostra­
ción de tricomonas móviles, principalmente en se­
creción vaginal y son: el examen directo, el cultivo
con uso de complejos medios líquidos o sólidos, el
cultivo celular y la inmunofluorescencia directa.
En la mujer, la muestra se obtiene en posición
de litotomía, con la inserción de un espéculo no
lubricado en la vagina y por medio de una tórula se
aplica al fondo de saco posterior, la cual luego es
rotada en una pequeña gota de solución salina sobre
un portaobjetos y examinada inmediatamente. Se
puede practicar, también, irrigación vaginal con 10
mL de NaCl 0,9% estéril, por medio de una pipeta
que luego es retirada para su cultivo o examen entre
lámina y laminilla. Muestras obtenidas del introito
vaginal, penniten una alternativa al examen con
espéculo, especialmente en mujeres embarazadas.
En el hombre, tanto el diagnóstico clínico como
de laboratorio es dificultoso y el parásito se debe
buscar en muestras de orina, de secreción uretral,
en el líquido· espermático o en secreción prostática
obtenida por masaje de la glándula.
Examen directo al fresco de secreción vagi­
nal. Consiste en el examen de una muestra recién
obtenida de secreción vaginal colocada entre porta
Examen directo de otras muestras. Prepara­
ciones de las secreciones diluidas en solución salina
isotónica, usualmente demuestran los parásitos
móviles.
El Papanicolaou se ha usado como medio de
tamiz de bajo costo, efectiv·o para detectar mujeres
con T. vagina/is y que, además, puede dar informa··
ción adicional.
Cultivo. Es la prueba diagnóstica más sensible
para la detección de tricomonosis. Este método
debiera ser incluido en la evaluación cuando el
examen directo fracasa para identificar T. Pagina­
lis. Tiene una sensibilidad de 97% con medios de
cultivo selectivos y de 98% con cultivos celulares y
detecta parásitos con inóculos tan pequeños como
de una a cinco células por mL. Sin embargo, esta
técnica es costosa, dificil, y no está disponible en
todas partes, pero da una ventaja al diagnosticar
situaciones clínicas en las cuales puede haber un
bajo número de tricomonas, tales como la uretritis
en el hombre o en estudios de hombres y mujeres
asintomáticos.
Inmunolluorescencia directa (IFD). El adve­
nimiento de anticuerpos monoclonales ha permiti­
do el desarrollo de técnicas de imnunofluorescenéia
altamente sensibles y específicas para la detección
directa de patógenos en muestras clínicas, usando
la técnica de IFD. El aislamiento de la T. vagillalis
es más sensible y específico con esta técnica que con
300
PARASITOLOGIA MEDICA
el método directo, Comparado con el cultivo, tiene
una sensibilidad de 80% y se requieren alrededor de
trescientas tricomonas por mL para ser positivo. Se
ha planteado como una alternativa útil por su rapidez
frente al cultivo.
Reacción de polimerasa en cadena (PCR). Esta
técnica ha demostrado ser útil, con una especificidad
de 100% y una sensibilidad para detectar T. vagina/is
de 96%. No se han demostrado reacciones cruzadas,
con ADN humano u otros agentes infecciosos, in­
cluyendo Pentatrichomonas lzominis y Giardia
duodenalis.
El rol de los anticuerpos producidos durante la
respuesta inmune humoral en individuos infectados
y la identificación de los antígenos contra los cuales
están dirigidos, es una materia actualmente en estu­
dio. Existen anticuerpos anti-T. vagina/is de tipo
IgA, IgM e IgG, y de estos tres tipos de inmunoglo­
bulinas, es evidente que la respuesta de tipo IgG es
predominante.
La identificación de los inmunógenos clínicamente
significativos en la tricomonosis, contribuirá al co­
nocimiento de la interacción huésped-parásito y es
un requisito para el desarrollo del inmunodiagnóstico
en la b4�queda de procedimientos más sensibles y
de menor costo, por cuanto un aumento en la tasa de
diagnósticos correctos permite un tratamiento pre­
coz, prevención del inicio de los síntomas, disminu­
ción de la transmisión sexual y, por lo tanto, de la
prevalencia de la enfermedad.
Tratamiento
El papel documentado en T. vagina/is como un
agente patógeno, plantea la necesidad de tratamien­
to aun en el huésped asintomático. Un diagnóstico
exacto de tricomonosis es, por lo tanto, un requisito
esencial para una adecuada terapia.
El metronidazol es el tratamiento de elección en
la tricomonosis urogenital. La dosis más efectiva es
250 mg administrada tres veces al día por vía oral y
en el caso de vaginitis, se debe agregar óvulos de
500 mg diariamente. El curso del tratamiento es de
cinco a siete días.
Debido a la posibilidad de rápida reinfección, la
pareja sexual debe ser tratada simultáneamente y es
aconsejable la abstención de las relaciones sexuales
durante el tratamiento. La terapia apropiada de la
mujer con metronidazol cura entre el 60 y 80% de los
casos, pero si el hombre es tratado al mismo tiempo,
la tasa de curación alcanza un 95%.
Se ha comprobado resistencia de cepas de T.
vagina/is al metronidazol y otros 5-nitroimidazoles,
lo que puede explicar el fracaso terapéutico en algu­
nos casos. El metronidazol tiene efecto mutagénico
en animales, por lo que no debe usarse durante el
primer trimestre del embarazo. Desafortunadamente,
los tratamientos de alternativa son menos eficaces.
Prevención
. Ya que la tricomonosis es contraída casi exclusi­
vamente a través del acto sexual, la infección en
hombres asintomáticos o poco sintomáticos, debe
ser diagnosticada y tratada. Otras medidas profilác­
ticas consisten en impartir instrucción a la pareja en
relación a la infección y sus mecanismos de 'transmi­
sión y efectuar un adecuado diagnóstico de labora­
torio en todo individuo sintomático.
Pese a que la transmisión extravenérea es infre­
cuente, es importante realizar, como medidas preven­
tivas, un aseo cuidadoso de los elementos del baño,
evitar baños comunales y no compartir toallas o ropa
interior con otras mujeres.
TRICHOMONASTENAX
Es un flagelado de aspecto piriforme, que mide 5-·
16 µm de longitud y 2-15 µm de ancho, con cuatro
flagelos libres de aproximadamente igual longitud y
un quinto sobre la membrana ondulante, la cual no
alcanza el extremo posterior del cuerpo. Presenta un
citostoma cerca del extremo anterior y en el lado
opuesto a la membrana ondulante, un grueso axostilo
que se extiende una distancia considerable detrás
del cuerpo; además, posee un núcleo ovoide con
escasos gránulos de cromatina y cariosoma excéntri­
co, y su citoplasma es finalmente granular.
T. tenax puede vivir solamente en la cavidad
bucal y aparentemente no sobrevive al pasaje a tra­
vés del tracto digestivo. Son protozoos comensales
inocuos, que se alimentan de microorganismos y
detritus celulares, siendo más abundantes en indivi­
duos con deficiente higiene bucal, ubicándose entre
los dientes y encías, en cavidades de caries dentales
y criptas tonsilares.
La transmisión de T. tenax de un individuo a otro
es directa, por medio de las gotitas de Pflügge desde
la boca, a través del beso y del uso común de utensi­
lios de comida y bebida contaminados. Este organis­
mo es muy resistente a cambios de temperatura y
sobrevive varias horas en el agua.La infección es de
amplia distribución en el mundo, con una prevalen­
cia que varia entre O y 25%.
El diagnóstico se hace por el hallazgo de tri­
comonas, desde muestras obtenidas del tártaro entre
los dientes, desde los márgenes gingivales de las
encías o de las criptas amigdalianas, mediante exa­
men directo o por cultivo en medios especialéi •
No se requiere de tratamiento específico y sólo
está indicado mejorar la higiene bucal para dismi-
TRICOMONOSIS
nuir o eliminar la infección. Sin embargo, última­
mente, T. tenax se ha identificado como agente causal
de triéomonosis pulmonar y se considera una infec­
ción oportunista en pacientes portadores de cáncer,
absceso o bronquiectasias. Mientras la interrogante
de su posible patogenicidad es resuelta, se deben
tratar estos casos con metronidazol.
La prevención se logra a través de una adecuada
higiene de la cavidad oral y evitando la exposición
a la infección.
TRICHOMONAS HOMINIS
Se conoce también como Pentatrichomonas
hominis. Este organismo ha sido asignado como
una especie del género Pentatrichomonas puesto
que la mayoría presenta cinco flagelos anteriores a
diferencia del género Trichomonas con cuatro. Es
un comensal del tracto intestinal del hombre, de
otros primates y de varios animales domésticos.
En su morfología, difiere en algunos aspectos de
las Trichomonas: su tamaño es de 8 a 20 µm de
largo por 3 a 14 µm de ancho; uno de los flagelos
anteriores se origina y se mueve independientemen­
te de los otros y presenta un sexto, a lo largo de la
membrana ondulante, el cual se continúa como un
largo flagelo libre.
Habita exclusivamente en el lumen del intestino
grueso y región cecal, sobreviviendo a las condicio­
nes ácidas del estómago. La transmisión del trofo­
zoíto ocurre a través del consumo de alimentos o
agua de bebida contaminados con deposiciones o a
través de vectores mecánicos.
Su prevalencia está relacionada con deficientes
condiciones sanitarias del medio, con cifras que
oscilan entre menos del ! y hasta 14%. La infección
es encontrada más frecuentemente en climas cáli­
dos y en niños menores de diez años.
El diagnóstico depende de la identificación del
parásito móvil en muestras de deposiciones diarrei­
cas frescas. En deposiciones formadas, el organis­
mo es dificil de identificar, porque se redondea y no
exhibe los movimientos característicos del estado
activo.
La prevención depende del saneamiento de la
comunidad y de la higiene personal.
301
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Capitulo33
AMIBAS DE VIDA LIBRE POTENCIALMENTE PATOGENAS
303
AMIBAS DE VIDA LIBRE
POTENCIALMENTE PATÓGENAS
BEATRIZ GOTILIEB
Definición. Las amibas de vida libre (AVL) de
los géneros Naegleria, Acantlzamoeba y Balamuthia
son capaces de producir enfermedades en el hombre
tales como la meningitis amibiana primaria (MAP)
y la encefalitis amibiana granulomatosa (EAG) que
se denominan "primarias" para diferenciarlas de la
diseminación de Entamoeba histolytica a partir de
su localización intestinal hacia otros tejidos, que se
denomina "secundaria".
Biología. Estas AVL pertenecen al Reino Protis­
ta, Subreino Protozoa, a la superclase Rhizopodea.
Las patógenas para el hombre son del género Nae­
gleria, Acanthamoeba y Balamuthia. Del género
Naegleria sólo se ha encontrado poder patógeno en
el SNC a N.fowleri. Del género Acanthamoeba pro­
vocan patología en el SNC A. astronyxis, A. pales­
ti11e11sis, en el SNC y los ojos a A. castellani, A.
culberstsoni, A. poliphaga y A. rhysodes y sólo de
los ojos, a A. hatchetti.
Estas amibas son capaces de vivir como parási­
tos y como organismos de vida libre, de alli que se
denominen amibas anfizoicas. Están ampliamente
ubicadas en la naturaleza, encontrándose en el suelo,
aguas y aire. La infección humana de estas amibas
se ha incrementado significativamente en los últi­
mos diez años.
Naegleria
N. fowleri es la única patógena de su género y
tiene tres estadios en su ciclo vital: trofozoito, flage­
lado y quiste. En la forma de trofozoito mide aproxi­
madamente de 15-25 µrn. En cultivo son muy acti­
vos y cambian constantemente de forma y tamaño.
Cuando .invaden el SNC se redondean y miden 8-12
µrn. El citoplasma es finamente granular y contiene
múltiples mitocondrias, lisosomas y vacuolas. Se
moviliza por lobopodios o pseudopodios. El núcleo
es central y contiene un nucléolo central denso y
esférico. En preparaciones histológicas, la cromatina
nuclear aparece como un halo claro con el nucléolo
central. La forma flagelada suele ser habitualmente
biflagelada, aunqu�. oca�ionalmente puede contener
más de diez flagelos··y ·constituye una etapa en que
la amiba no se alimenta.Se puede inducir la apari-
ción de la forma flagelada mediante la exposición
del trofozoito a agua destilada. El quiste es esférico,
mide 8 a 12 µrn y posee una densa pared. El quiste
no se observa en la MAP.
Acanthamoeba y Leptomyxida
Los trofozoitos de estas amibas son muy simila­
res y miden entre 15-35 µrn.El de Acanthamoeba
posee abundante citoplasma, mitocondrias, lisoso­
mas, ribosomas y vacuolas. Se movilizan por seudo­
podios filamentosos (acantopodios)y su pared le da
una forma estrellada. Poseen un núcleo central con
un nucléolo prominente y redondo. El quiste mide
entre 15-20 µrn y contiene una doble pared y se
forma cuando las condiciones del medio ambiente
no son las adecuadas. El trofozoito de Balamuthia
mandrillaris en su forma trofozoitica es más grande
que el anterior pero el quiste es similar.El quiste
posee una pared triple.
Epidemiología
Naegleriafowleri tiene una distribución univer­
sal, se la ha aislado del suelo, polvo, aire, aguas
frescas, piscinas y de muestras de la nariz de indivi­
duos aparentemente sanos.
El trofozoito crece y se multiplica a temperatu­
ras de 40-45ºC. A menor temperatura, suele enquis­
tarse y queda en los sedimentos de piscinas, ríos o
lagos.
Individuos jóvenes que se bañan en lagos, pisci­
nas, o aguas contaminadas durante el verano, son los
que suelen adquirir esta amiba. La vía de infección
seria la cavidad nasal a través de la natación o de la
inhalación de polvo.
Acanthamoeba está ampliamente distribuida en
la naturaleza en aguas oceánidas, lagunas, ríos, fil­
tros de aire, polvo y en descarga nasal de individuos
sanos. Su temperatura óptima de crecimiento es de
25ºC y es muy resistente a la cloración del agua y a
la mayoría de los desinfectantes. Se ha encontrado
una asociación con Legionella pneumophila, espe­
cialmente en aires acondicionados. La ruta de inva­
sión del SNC de estas AVL es hematógena a partir
Figura 33-1. Quistes de amibas de vida libre en cultivo (40x). A) Naegleriafowleri. B) Acanthamoeba spp. (Sr. Víctor
Muñoz, Chile).
de un foco primario de la piel, del aparato respirato­
rio a partir de una neumonitis provocada por la amiba
y además, por la vía nasal.
Se presenta habitualmente en individuos con
enfermedades crónicas, inmunocomprometidos y en
cualquier época del año,considerándose un parásito
"oportunista".
En individuos previamente sanos, además de la
MAP se puede presentar una queratitis por Acan­
thamoeba (QA). Esta queratitis se produce por la
acción directa de la amiba en la córnea, con el factor
agregado de trauma local asociado al contacto con
aguas contaminadas o uso de lentes de contacto
insuficientemente aseados o conservados en solu­
ciones salinas no estériles o caseras.
Patología
N. fowleri ingresa al huésped a través del neu­
roepitelio olfatorio. El trofozoito de la amiba puede
estar presente en aguas contaminadas o puede ser
inhalada a través del polvo o aire. Las células del
neuroepitelio olfatorio son capaces de una activa
fagocitosis, atraviesan la placa cribiforme y llegan al
espacio subaracnoideo donde se multiplican y pro­
liferan. De alli, penetran en el SNC produciendo
necrosis hemorrágica y edema. El paciente presenta
a la microscopia un gran compromiso de la materia
gris con meningoencefalitis aguda y encefalitis
necrotizante hemorrágica y con hallazgos de trofo­
zoítos en los espacios perivasculares, además de
necrosis fibrinoide de los vasos sanguíneos. Se debe
destacar que sólo se encuentra trofozoitos en las
lesiones que son perivasculares. Macroscópicamen­
te, existe edema cerebral marcado, con congestión
severa y evidencias de hipertensión endocraneana.
Existe además, compromiso de meninges en la base
de los lóbulos frontal, temporal e hipotálamo. Cabe
destacar que este parásito aparentemente sólo inva­
de el SNC.
Acanthamoeba sp. y Balamuthia mandrillaris
producen un cuadro de EAG que rnicroscópicarnente
presenta una encefalitis necrótica hemorrágica, múl­
tiple y focal, asociada a una gran inflamación sub­
aguda de células granulomatosas con presencia de
células multinucleadas. Además, se observa angeitis
y arteritis necrotizante con necrosis fibrinoide. Cabe
destacar que se observan trofozoitos y quistes en
las lesiones.
Acantlzamoeba sp. puede afectar el estroma cor­
nea! luego de un pequeño trauma o abrasión del
epitelio cornea!. Los lentes de contacto también
pueden producir un trauma mecánico o hipóxico
que permiten la invasión de este parásito. La que­
ratitis por Acanthamoeba se caracteriza por una
inflamación del estroma cornea! agudo o crónico.
Alrededor de los quistes amibianos y ocasional­
mente trofozoitos, se observan polimorfonucleares,
eosinófilos y linfocitos. Existe ulceración del epi­
telio cornea! y congestión conjuntiva!. No se han
descrito lesiones en otras localizaciones en forma
simultánea.
Sintomatología
N.fowleri produce una meningoencefalitis �­
biana primaria (MAP), enfermedad aguda, fulmi­
nante y que es rápidamente fatal. El paciente �uele
ser un joven que, en época de verano, se bana en
aguas contaminadas, lagos o piscinas temperadas.
Luego de un período de in� u?ación de �-7 dí�s
_
(dependiendo del tamano del moculo y la virulencia
304�
AMIBAS DE VIDA LIBRE POTENCIALMENTE PATOGENAS
PARASITOLOGIA MEDICA
de la amiba), presenta un comienzo agudo de cefa­
lea frontal y temporal, fiebre elevada, signos menín­
geos con náuseas y vómitos explosivos y encefalitis.
Suele presentar precozmente convulsiones y coma
que Jo llevarán en pocos días a la muerte (alrededor
de una semana).
La punción lumbar revela un líquido cefalorra­
quídeo purulento con aumento de los polimorfonu­
cleares y de proteínas e hipoglucorraquia, pero con
cultivos bacterianos persistentemente negativos.
Puede presentar además rinitis con alteración del
olfato (parosmia) y alteración del gusto (ageusia). Si
aparece compromiso del I, IV y VI pares craneanos,
indica que el edema cerebral ha progresado intensa­
mente y que existe peligro de herniación.
Las otras AVL producen un cuadro más insidio­
so, con cambios neurológicos en pacientes debilita­
dos y que se denomína Encefalitis Granulomatosa
Amibiana (EAG). Habitualmente, la infección provie­
ne de los pulmone
