Kraepelin LECCIÓN VIII ESTADOS MIXTOS DE LOCURA MANÍACO-DEPRESIVA Señores: Si la diferente coloración, gravedad y duración que se observan aún dentro de cada caso de locura maníaco-depresiva puede ofrecemos rica variedad de cuadros morbosos, acreciéntase ésta todavía más cuando pasamos a examinar diversos casos. Ved esta mujer, de treinta y ocho años, que tanto se resiste a comparecer a nuestra presencia. Su aspecto es en verdad extraño: a su esquivez únese su miserable nutrición, que se manifiesta en la faz pálida, surcada de prematuras arrugas; observadla, taciturna y enojadiza, cómo agacha la cabeza y dirige su vaga mirada en torno a la sala. Tócase el corto, encrespado cabello con guirnaldas de hojas que recoge, con hilitos de lana y tiras de papel, adorna sus muñecas con pulseras que fabricó de trozos de colcha, su mano izquierda aprieta contra el seno un ramo de hojas cualesquiera y un pañuelo doblado. La enferma ha avanzado despacio y vacilante, y se ha sentado por nuestras repetidas imperiosas órdenes. No replica a nada de cuanto se le dice: sólo de cuando en cuando exterioriza alguna musitación confusa. Su actitud es de abatimiento, se aprecian ligeros movimientos digitales; ejecuta sencillos mandatos, como los de levantarse, dar la mano y sacar la lengua, dirígese a la mesa, abre la caja donde se guarda el yeso, lo examina y habla algunas palabras incomprensibles consigo misma; luego se va hacia la puerta e intenta marcharse, pero pronto vuelve sobre su acuerdo sin dificultad. Sobrecógese temerosa cuando se la pincha en la mano con un alfiler, que aparta violentamente frotándose en el punto dolorido. Cuando le dicen que escriba su nombre en una hoja de papel que al efecto se le prepara, se avergüenza, y dibújanse en su semblante rastros de alegría. De improviso se quita un zapato e intenta echarse encima de su enfermera, luego vuelve a moverse, y a cuantos componen el auditorio va pidiéndoles lo primero que le salta a la vista. «Dame esto, yo quiero esto, yo quiero esto», les dice. Se dirige al perchero y quiere llevarse los sombreros y los abrigos que coge y difícilmente se deja arrancar de las manos. La significación de este cuadro clínico es difícil de precisar. Evidentemente, se trata de una forma de estupor. La enferma comprende bien los mandatos sencillos que se le hacen, pero no está en su mano, no puede decirnos nada acordado. Todas sus exteriorizaciones volitivas son inadecuadas, sin objetivo. Ya hemos visto estados de estupor semejantes en la catatonía y en la depresión circular especialmente; también se encuentran en la epilepsia, el histerismo y la parálisis. Ésta no puede sospecharse porque faltan las anomalías físicas características; y contra la indicación de estupor histérico o epiléptico tenemos el hecho de la duración, que es ya de dos años y cuatro meses sin remisión alguna. El estupor catatónico suele también prolongarse tanto, más precisamente por tal carácter lo hemos reconocido ya. La enferma es obstinada pero no negativista, lográndose vencer su resistencia por acción externa; no está insensible ni apática sino, por lo contrario, inquisitiva y movible, reaccionando accidentalmente y con energía a impresiones e influencias del medio. Sus movimientos, acaso algo constreñidos, no son afectados ni rígidos. En su comportamiento no hay estereotipias ni absurdos, pues parece siempre determinada por deseos e ideas, siquiera sean confusos. Y si, finalmente, queremos hallar concordancias con el cuadro del estupor, tropezamos con la esencial dificultad de que el hábito de la enferma no es de depresión, sino siempre de alegría manifiesta, e igualmente que en todos sus movimientos la tendencia es destruir, adornarse y bromear. Antes de buscar nueva interpretación a este estado echemos una ojeada a la historia de la enferma. Su madre es muy nerviosa, su hermano es muy excéntrico. De delicada complexión física y de mentalidad no muy grande, nuestra enferma poco seria pero trabajadora se casó a los veintiún años de edad. La víspera del matrimonio estuvo llorando incesantemente, y al otro día estuvo bailando con tan extraña excitación, que se pensó en aplazar el casamiento. Luego, durante tres meses, hallóse triste e irresoluta, no podía ocuparse en nada pero al mismo tiempo mostrábase muy irritable. Esta misma disposición mental que desaparecía a las pocas semanas la presentó en sus dos primeros alumbramientos. Después del nacimiento de su tercer hijo (contaba con veintiseis años) cayó enferma de nuevo en igual forma, con abatimiento, depresión, ideas de envenenamiento y, al parecer, con alucinaciones. Al pasar nuestra enferma a un estado casi estúpido en que rechazaba la comida fue recluida en este hospital. Avivóse pasadas cuatro semanas: quería marcharse, se desnudaba y despeinaba, se subía por las sillas y las mesas, destrozaba cuanto caía en sus manos, adornábase con harapos y hojas verdes, estaba sucia, reíase y burlábase de sí misma pero no contestaba a nada de lo que se le preguntase; pareciendo inabordable por completo, confusa, demente. Podía observarse alguna vez en su escasa conversación alguna fuga de ideas. Al cabo de un año, coincidiendo con un considerable aumento de peso, que antes había ido a menos, se restableció completamente, aunque con un oscuro recuerdo de lo pasado. Cuando tenía treinta y cuatro años, y después de haber pasado por otra fase de depresión, tratada en casa en contra del deseo de la enferma que quería ser llevada al hospital, hace veintiocho meses, o sea, tres semanas después de su último alumbramiento, la enfermedad volvió a reproducirse. Púsose deprimida y confusa, exteriorizaba ideas de suicidio y de temor a la muerte y quiso tirar a su hijo por la ventana. Cuando llegó aquí hace dos meses ofrecía notable déficit mental y sólo con gran esfuerzo conseguía responder a sencillas preguntas; experimentaba sensación de enfermedad, quejábase de inquietud y angustia así como de incapacidad para trabajar. Oía voces, gritos de niños, ruidos de arrastre, creía que había de ser acusada e inculpada de todo; de tiempo en tiempo lanzaba chillidos monótonos y caía después súbitamente en profundo estupor. A los cuatro meses había variado su estado: se salía de la cama, hacía muecas, reía, se burlaba de sí misma, se despeinaba, iba sucia y se desgarraba y manchaba el vestido. Se desnudaba siempre que podía, adornábase con guiñapos de varios modos, y agradándose a sí misma muchas veces sonreía al médico, pero otras permanecía reservada, agredía a los demás enfermos y solía usar palabras indecorosas. También lloraba y tenía el aspecto entontecido, sin expresión. La última vez que estuvo aquí era mejor su estado mental y parecía más dócil: le agradaban las visitas de su marido pero todavía se la encontraba silenciosa casi siempre, y destruía los vestidos que a petición suya le trajeron de su casa Como habéis visto, todo el curso clínico de la enfermedad, cuyos ataques aislados terminan por el restablecimiento, concuerda con el de la locura maniaco-depresiva, como igualmente la serie de ataques depresivos de corta duración se corresponderían con los ya anteriormente discutidos, y así, el principio de ambas largas enfermedades habría sido observado en este hospital, aunque en verdad el curso ulterior difiera del cuadro típico y conocido de la depresión. No creo ir desacertado pensando que aquí las manifestaciones de la excitación maníaca se han mezclado de modo extraño con las correspondientes a la depresión. La disposición alegre y a veces irritable ha ido junto con al pensamiento impedido, y el impedimento a la voluntad ha sido arrollado por la tendencia a ejecutar, a ocuparse en algo: signo indicativo común de la manía. De este modo el cuadro clínico está formado por un estado mixto que denominamos «estupor maníaco», caracterizado por la pobreza mental del paciente, su embotamiento y taciturnidad, y a veces su enmudecimiento absoluto, al mismo tiempo que dan suelta a la exuberancia de su alegría con toda suerte de jugueteos y adornos tanto como en su lenguaje deshonesto, jocosas indicaciones y juegos de palabras. Si fuese cierta nuestra presunción, aunque a la enferma puede suponérsela en la actualidad mentalmente debilitada a consecuencia de grave obstáculo del pensamiento, podría restablecerse dentro de un tiempo fácilmente calculable, si bien quedando en peligro de próxima recaída 1 Una forma casi igual de este estado mixto ofrécese en el presente labrador, de cincuenta y tres años de edad. Veis cómo el enfermo nos da informes coherentes de sus circunstancias personales: sabe dónde está y conoce a los médicos, pero no tiene certeza de la fecha en que vive. Tranquilo en un principio, no tarda en ir excitándose durante el curso de la conversación, suplica con insistencia que lo lleven a su casa con su mujer e hijos, y de nuevo, que se le conceda perdón. ¿Se podría darle seguridad de que nunca, nunca lo llevarán al presidio? Los enfermeros lo han dicho, el ha previsto en las cucharas cruzadas que ellos le pondrán grillos, los cinco platos, uno encima de otro, le han indicado que no volvería al seno de su familia. «Cuatro en casa, y uno aquí». Ve claramente que le consideran incurable, y no volverá a probar bocado. Les quita el pan a sus hijos por residir aquí. Mañana será condenado a muerte, con toda certeza, mas ¿cómo no tomó nota de lo que significaba la copa rota y el vaso colocado en la mesa en tal disposición? Debía haber dicho: «No sé por qué», y pedía su ropa. Así, en tan confuso modo, seguía hablando, deteniéndose sólo un corto lapso para reanudar sus Iamentaciones. Al propio tiempo tiene excitación emocional, retuércese violentamente las manos, 1 Al cabo de ocho meses la enferma volvió a su casa mejorada en conjunto, y allí fue restableciéndose gradualmente. Seis años más tarde, probablemente bajo la influencia de alguna nueva depresión, se envenenó con ácido clorhídrico quiere arrodillarse, gime y grita con fuerza. Pero su expresión no es de tristeza. Mira a su alrededor con mirada viva y brillante; en ciertos momentos contesta con cordura a algunas preguntas sencillas; dispónese a no hablar y a comer con regularidad durante ocho días si después se le permite ir a su casa, invitando medio en broma a que se pacte la decisión con un apretón de manos, pero en seguida vuelve a su anterior locuacidad. El examen físico nada acusa de anormal. El estado del paciente es, sin embargo, de depresión. Si clínicamente preguntamos qué se quiere significar con esto, lo primero en que pensaremos será en la melancolía, dado que apenas hay probabilidad de parálisis general, a causa de la falta de trastornos físicos; es, por lo tanto, un estado de depresión circular con completa libertad en la expresión de la voluntad. Quizás los únicos síntomas que no se acomodan al cuadro de la melancolía son la gran locuacidad del paciente y la facilidad con que se logra desviarle, aunque sólo sea unos momentos. Si estudiamos en su pasado el desarrollo de este estado morboso, sabremos que nuestro enfermo procede de una familia sana pero que tiene un hijo que está loco, y que nada padecen sus otros dos hijos. Estuvo en la campaña del 70, y ha sido un trabajador tranquilo y sobrio. Sano hasta que a los cuarenta y tres años vino a este hospital por melancolía, de la que curó al poco tiempo. Ahora lleva enfermo otra vez cosa de un año, habiendo sobrevenido su enfermedad gradualmente: comenzó por inquietudes sin fundamento, incapacidad para el trabajo, ideas de suicidio. Por sí mismo al levantarse por las mañanas no sabía darse cuenta si tenía que salir o entrar, si tenía que coger el abono aquí o allá. Por fin su mujer le dijo: «Vete de una vez y para siempre». Algunos días le iban bien las cosas, otros pensaba que nunca volvería a ser feliz. ¿Por qué continuar viviendo? Con frecuencia poníase excitado y se irritaba, después lo deploraba. A su ingreso en el hospital, hace seis meses, estaba alegre, deseoso de expansionarse y sin sensación alguna de enfermedad. Decía que se hallaba en disposición de resolver con facilidad todo cuanto hasta entonces le había sido dificultoso. Al día siguiente el cuadro había cambiado súbitamente: el enfermo estaba olvidadizo, con dificultad llamaba a sus hijos por su nombre, mostrábase muy temeroso, creía que estaba condenado a muerte; con frecuencia se arrodillaba y se obstinaba en no comer. De nuevo este cuadro se desvanecía también, y así iban desarrollándose estados alternantes de carácter exaltado o depresivo, en forma tan errática que a veces uno y otro sólo duraban algunas horas. Sin embargo, el estado de depresión fue creciendo gradualmente; aparecían y desaparecían prontamente ideas de culpabilidad y persecución, y el enfermo insistía, como otras veces, en atribuirse a si mismo cuanto ocurría a su alrededor. Le atormentaba especialmente la impulsión de añadir a todo cuanto decía «No sé por qué», y que no se le hiciese daño. En sus «ilusiones de referencia» (delirio egocéntrico) destacábase con vigor la gran desviabilidad del paciente, en las cuales apreciábase la suplantación atropellada de las actuales por las inmediatamente aparecidas que iban a perderse en el olvido. Durante toda la enfermedad se observó gran inquietud motora que exteriorizada en sus vivas gesticulaciones, en su ir y venir continuo y especialmente en su pasión por hablar, con la peculiaridad de que se desataba en palabras en cuanto se le decía la menor cosa, y aun cuando hubiese hecho firme resolución de permanecer callado. Últimamente ha ido su ánimo aclarándose, ya alegrándose, mostrando alguna esperanza. Por el curso que ha seguido esta enfermedad, es evidente que no corresponde a un estado melancólico, pues contradice tal suposición la coloración distintamente maniaca de las primeras semanas en el ataque actual, así como la temprana aparición del primero. Vemos también por las manifestaciones del enfermo su incapacidad de resolución o para resolver, que ya conocemos como síntoma de la depresión circular, y que en este caso fue muy pronunciada desde el principio. Igualmente hemos podido señalar el obstáculo al pensamiento. Al comienzo del presente ataque el enfermo manifestaba síntomas ya conocidos para nosotros de depresión circular, o sea, de obstáculos al querer y al pensar, y más tarde, de tiempo en tiempo, síntomas de excitación maniaca, o sea disposición de ánimo alegre y expansivo, con pasión por hablar, aunque sin marcada «fuga de ideas». Después, tras un período de oscilaciones varias, el estado de temor triste se empeoró, a la vez que continuaba la excitación motora. En nuestra opinión, este cuadro sindrómico encaja dentro de la locura maniaco-depresiva, y debe diagnosticarse como un estado mixto de excitación psicomotora con depresión psíquica. Ofrécesenos en el cuadro de este paciente, según creemos, el extremo opuesto al precedente, en el cual podíamos comprobar al lado de la disposición alegre el obstáculo psicomotor. Fundamos principalmente esta creencia en los señalados, aunque al mismo tiempo transitorios, estados ordinarios maníaco-depresivos en el propio enfermo en uno o en diferentes ataques, en tanto que se desarrollan los estados mixtos ya descritos. El valor de esta interpretación consiste en el hecho de que por ella obtenemos una visión más clara del curso ulterior de la enfermedad. Si sabemos que los estados de este género corresponden tan sólo á la locura maníaco-depresiva, podemos esperar el restablecimiento pasado este ataque; mas con toda probabilidad se presentará más tarde una recidiva igual o en otra forma de la enfermedad periódicamente recurrente. Esta tendencia a caer en estados mixtos de igual forma es frecuente en estos enfermos; tal inclinación suele presentarse, como ocurre en el caso actual, acompañada además de un ataque ordinario entre varios mixtos. Por lo general, los estados mixtos parecen corresponder más que los ataques simples a las formas graves de la enfermedad 2 Repetidas veces hemos señalado la presencia de alucinaciones en la locura maníaco-depresiva, en especial de ideas de culpabilidad y persecución, y por excepción de ideas de grandeza. Estas alucinaciones no son realmente signos de la enfermedad: pueden faltar por completo o hallarse tan pronunciadas que den carácter engañoso al conjunto. Aquí veis este estudiante de música de diecinueve años que lleva ya enfermo alrededor de un año. Su anciano padre está inválido a consecuencia de varios ataques apopléticos, un hermano suyo se volvió loco. Nuestro enfermo, bien dotado mentalmente, cayó en el abatimiento sin causa alguna conocida. Mientras estudiaba música se sintió inhábil para todo, dio en aislarse, hacía toda clase de planes que no llegaba a desarrollar por cambiar de residencia y aun de profesión, y por no poder llegar a tener firmeza en sus resoluciones. Durante una visita a Munich percibió como si la gente al pasar por la calle le dijera algo y que en todas partes hablaban de él. En una fonda oyó una frase ofensiva que le dirigieron desde la mesa próxima a la suya, y hubo de contestar agriamente. Al siguiente día le acometió el temor de que sus frases pudieran ser tomadas como delito de lesa majestad. Oyó que los estudiantes preguntaban por él desde la puerta, y escapó de Munich con toda clase de precauciones por creerse espiado. Desde entonces siempre percibe en la calle ruido de gente dispuesta a matarle a tiros y a pegar fuego a la casa donde se encuentra, razón por la cual no enciende luz en su cuarto. En la calle corrían también voces indicándole el camino que debía seguir para evitar que le disparasen. 2 El ataque duró veinte meses, al cabo de los cuales el enfermo se restableció completamente, ganando mucho en peso. Sus perseguidores atisbaban detrás de las puertas, por las ventanas, por todos lados. También con largas conversaciones nada tranquilizadoras para su persona. A consecuencia de esto se abstuvo de toda vida social, aunque en todo lo demás seguía portándose como de ordinario. Sus parientes no sospechaban sus alucinaciones. Finalmente, las muchas frases de burla que a cada paso llegaban a sus oídos le inspiraron la idea de matarse. Á los seis meses aproximadamente se sintió más libre, «confortable, emprendedor y alegre», empezó a hablar mucho y a componer, criticaba todo, planeaba mucho, se insubordinaba con su maestro. Persistían aún las voces y en ellas reconocía las insinuaciones de los malos espíritus. Veía radiante de gozo la imagen de Beethoven y la de Goethe, a la que había insultado amenazadoramente; notaban en su cuarto las figuras de antepasados gloriosos y de mujeres ideales, veía relámpagos y aureolas de brillantes colores que consideraba en parte como emanaciones luminosas de su gran genio, y en parte como aclamaciones de su fama por los muertos. Mirábase a si mismo como el Mesías, predicaba abiertamente contra la prostitución; quería entablar relaciones con una estudiante de música que el buscaba en casas ideales, compuso el «gran canto del amor» y a causa de tan inestimable obra, según él decía, fue enviado al hospital por los envidiosos. El enfermo hállase en sus cinco sentidos y da información coherente de sus circunstancias personales. Sabe la fecha y lugar en que vive, yerra al considerar su situación, que aprecia tan falsamente como al tomarnos a nosotros por hipnotizadores que vamos a experimentar en él. No se considera como enfermo, a lo más, como algo sobreexcitado de nervios. Mediante preguntas capciosas llegamos a saber que todo el mundo conoce sus pensamientos; si escribe, las palabras se repiten en las puertas. En el ruido de las ventanas percibe voces infernales; en el silbato de los trenes oye llamadas, exhortaciones, órdenes y amenazas. Por la noche se le aparece Jesucristo o una áurea figura, el espíritu de su padre; en la ventana le hacen signos coloreados que tienen misteriosa significación. En las conversaciones algo sostenidas pierde pronto el hilo, cayendo en una fraseología cuyo sentido se pierde en significaciones de detalle baladíes o jocosas. Su disposición de ánimo es de arrogancia y orgullo, hallándose por lo general condescendiente y algunas veces irritado Últimamente ha estado un tanto excitado y se ha dado a la bebida o temeroso. Habla mucho y espontáneamente, sostiene consigo mismo conversaciones en alta voz, pasea en la sala arriba y abajo, se toma demasiado interés por los compañeros de enfermería a los que quiere manejar a su arbitrio, se entretiene mucho escribiendo cartas y componiendo música, aunque sólo hace trabajos insignificantes con multitud de notas marginales. Físicamente está bien. No es fácil a primera vista interpretar este cuadro morboso. De las enfermedades que hasta ahora hemos estudiado, la demencia precoz es quizás la primera que nos viene a las mientes como marco adecuado para este proceso; en especial ciertas formas cuya más amplia descripción veremos más adelante. Mas la disposición activa y suelta del enfermo, su interés por cuanto le rodea, su sociabilidad y su vehemencia en ocuparse en algo, opónense decisivamente a tal suposición. Igualmente, faltan las multiplicadas peculiaridades de acción y conducta que tanto se destacan en aquella enfermedad. Por otra parte, en la desviabilidad manifiesta, en lo fácilmente que en sus narraciones se va por la tangente de cosas secundarias y pierde el hilo del discurso, en su contextura mental de arrogancia y satisfacción, y en su apremiante necesidad de hablar y ejecutar, señálanse las relaciones de este estado morboso con la locura maníaco-depresiva; opinión que confirmarían aun más las manifestaciones de irresolución y apatía del primer período, resueltas más tarde en los estados de actividad y bienestar tan típicos de esta segunda fase. No son signos clínicos tan esenciales las alucinaciones y las ilusiones, que en este caso podían habernos orientado al diagnóstico de «paranoia periódica» (enfermedad que se estudiara más adelante) para destruir nuestro juicio diagnóstico, ya que pueden existir o faltar en los ataques de dicha enfermedad. Si fuese acertada nuestra suposición, podríamos predecir el restablecimiento completo, aunque no estuviese fuera de cuenta una posible recaída.3 3 El enfermo se puso bueno y así estuvo durante diez años, al cabo de los cuales se le presentó ligera pero franca depresión, que se repitió acompañada de difícil resolución en cuestiones algo arduas, incapacidad para el trabajo, oscilaciones emocionales, desórdenes de carácter hipocondríaco; estado que desapareció a los seis meses. Esta última aparición de un período simple e inconfundible de depresión circular, sin vestigios de ilusiones o alucinaciones, viene a confirmar la opinión sostenida años antes sobre este caso.
