VIAS DEL DOLOR DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Presentado por: JULY ANDREA MONTOYA RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Dick y read : “El trabajo de parto es un proceso no considerado doloroso en la culturas primitivas que requiere educación y preparación”. Presion de las contracciones uterinas >90% de dolor Polimorfismos citokinas geneticos regulan INERVACIÓN GENERALIDADES Cuestionario de Mac Gill Variabilidad de cantidad de dolor desconocida Estudios de neuroimagen: relacion verbal COMPONENTES: •INTENSIDAD_ DISCRIMINACION •COGNITIVOEMOCIONAL BAJAJ COLS:COMPARAN DILATACION DE CERVIX ABORTOS ESPONTANEOS DISMENORREA Incremento de los analgésicos asociado a ansiedad Hidroterapia, inyección intradérmica de 0.05 -0.1 ml de SSN estéril en región lumbar Apoyo continuo durante el trabajo de parto TEORIA DE LA COMPUERTA MELZAC FIBRAS DOLOROSAS C No mielinizadas Terminan en láminas II y III Rexed. Transporta estímulos nocivos mecánicos, térmicos y químicos. Dolor sordo poco definido -Haz espinoreticular Ad Mielinizadas Terminan en láminas I y V de Rexed Responden a estímulos mecánicos de alta intensidad Dolor agudo -Haz espinotalamico PROYECCIONES ASCENDENTES DESCENDENTES REFLEJO DE FERGUSON INHIBIDO CON DEPLECION SUBITA DE CATECOLAMINAS DESCENDENTE:MODUL ACON SUPRATALAMICA: PSICOPROFILAXIS FISIOLOGIA DEL TRABAJO DE PARTO PRIMERA ETAPA ASCIENDEN AL LOCUS CERULEUS, FORMACION RETICULAR TRACTO SOLITARIO,MEDULA CAUDAL REEFLEJO DE INHIBICION DESCENTDENTE TALAMO CORTEZA SOMATOSENSORIAL AREA PREFRONTAL AREA MOTORA CORTEZA INSULAR.CINGULO SEGUNDA ETAPA DISTENSION ISQUEMIA INJURIA DE TEJIDOS REDUCCION DEL DOLOR?? Primer estadio: contracciones uterinas, dilatación del cérvix y cambios del segmento Fase temprana: Fibras nerviosas tipo c y simpáticas Segundo estadio: nervios pudendos ( S1- S4) distensión del periné TERMINALES AFERENTES CANALES IONICOS DESPOLARIZACION DE NERVIO NEUROTRASMISORES DE CORTA ACCIÓN P2X3 EN FIBRAS C RECEPTORES VANILLOIDES- CAPSAICINA SUSTANCIA P, PRGC, ON SINTETASA RECEPTORES DE ESTROGENOS - MORFINA LOCAL? AXONES PERIFERICOS BLOQUEO DE LOS CANALES DE SODIO NaV18 Na GENERACION DE POTENCIALES DE ACCION ACTIVACION DE Na K ATP asa MEDULA ESPINAL AUMENTO DE Ca INTRACELULAR LIBERACION DE GLUTAMATO,ASPARTATO, PEPTIDOS, IONES Analgesia sistémica Meperidina Fentanyl, : IV :5- 10 min IM:40 50 min alfentanyl, remifentanyl: forceps Naloxona: paro cardiaco y edema pulmonar materno Ketamina: 0.2 max o.4 mg / K mantener comunicación con la madre no depresión fetal ANALGESIA REGIONAL Espinal, epidural, espinal peridural combinada bloqueos paracervical menos frecuente bloqueos simpáticos lumbares. Analgesia peridural prolonga primer estadio Inicidencia de distocias y cesáreas < 4 cm Prolongación de segundo estadio en nulíparas mal posición del vertex ANALGESIA PERIDURAL Segundo estadio: bloqueo de S2-S4 infusion de 8 -12 cc / hora ( o.o625_ 0.1) PCEA PCEA: Bolo de 5 a 10 ml cerrar por 10 a 20 min iniciar a 20 cc / h Parto: bloqueo dermatomas sacros 0.25 -0.5% ANALGESIA ESPINAL Cefalea postpunción Fentanyl 15 a 25 mcg+ bupivacaina 1.5 -2.5 mg puede ser de eleccion en parto instrumentado sin peridural previa. Estudios aleatorizados 2400 pacientes: opioides- analgesia peridural. Dificultad en el analisis de los resultados 93 nuliparas: distocias 17% grupo peridural 2 % en el grupo de la meperidina Aumento de la incidencia de parto instrumentado- cesareas ( edad?) Decisión del obstetra Variedad occipito posterior n engl j med348;4www.nejm.org january 23,2003 GRACIAS
