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Por favor, complete la siguiente información Su nombre: ________________________________________________________ Coloque una marca junto a la clase en que desea inscribirse: __ Preparación para el parto (serie de cuatro semanas) Fecha: __ Preparación para el parto (clase acelerada de un día) Fecha: __ Cómo prepararse para el trabajo de parto y el parto Fecha: __ Lactancia materna Fecha: __ Cómo convertirse en el hermano o la hermana mayor Fecha: Edades de los hermanos que asistirán: Dirección postal: __ Cheque/Giro postal adjunto por valor de: $__________ __ Pago con tarjeta de crédito: Tipo de tarjeta: Nombre en la tarjeta: Número de la tarjeta: Fecha de vencimiento (mes/año): Dirección de facturación (si es diferente de la dirección postal): Número de teléfono: Dirección de correo electrónico: Nombre de la persona que concurrirá con usted (si corresponde): ¿Cómo se enteró de nosotros? Nombre del médico: ¿Qué número de hijo es éste para usted (primero, segundo, etc.)?
