INFECCIONES MUSCULO-ESQUELETICO

INFECCIONES DEL SISTEMA
MUSCULOESQUELÉTICO EN LA
URGENCIA: QUÉ TENEMOS QUE DECIR
LOS RADIÓLOGOS
Cristina Utrilla Contreras
Begoña Díaz Barroso
Carmelo Palacios Miras
Mar Tapia Viñé
Alberto Álvarez Muelas
Juan Pablo García Fresnadillo
OBJETIVOS
Describir e ilustrar los hallazgos
de imagen de las infecciones que
afectan al sistema
musculoesquelético en el
departamento de urgencias
REVISIÓN DEL TEMA
Cada año se diagnostican gran cantidad de
infecciones que afectan al sistema
musculoesquelético en los servicios de urgencias
Los parámetros clínicos y analíticos son
inespecíficos, por lo que ante la sospecha de este
tipo de infecciones las pruebas de imagen juegan
un papel crucial para precisar el diagnóstico
Desde la radiografía simple hasta la tomografía
computarizada (TC), pasando por la ecografía aportan
información útil para su diagnóstico
Tanto la eco como la TC sirven de guía para el
tratamiento, por ejemplo para el drenaje de abscesos o
derrames articulares
La resonancia magnética es superior a las otras técnicas
de imagen para precisar la afectación de partes blandas
pero es poco disponible en un servicio de urgencias
Dependiendo de la localización y profundidad
de la infección recibe distintos nombres:
• 1) Celulitis superficial
• 2) Fascitis (necrotizante o no
necrotizante)
• 3) Absceso de partes blandas
• 4) Miositis
• 5) Artritis séptica
• 6) Osteomielitis
CELULITIS SUPERFICIAL
Es la infección aguda que afecta a la dermis y al tejido celular
subcutáneo
Ocurre cuando existe una solución de continuidad en la piel y
una invasión por microorganismos (el más frecuente: S. aureus)
Clínica: dolor, eritema, edema y calor
Factores de riesgo: enfermedad vascular periférica, diabetes,
portadores de catetéres, prótesis…
CELULITIS
Ecografía con trasductor de alta frecuencia de
la cara anterior de la pantorrilla izquierda en
una mujer diabética que acude por dolor,
aumento del calibre, enrojecimiento y edema.
Se aprecian áreas lineales anecogénicas
disecando los lobulillos grasos del tejido
celular subcutáneo, compatible con
CELULITIS
Ampliación de corte axial de TC de abdomen,
donde se aprecia una intensa trabeculación
de la grasa del tejido celular subcutáneo
(TCS), en relación con celulitis asociada a un
absceso subyacente
Hallazgos de imagen
ECOGRAFÍA:
• Láminas de líquido disecando los lobulillos de grasa
del tejido celular subcutáneo
TC:
• Engrosamiento de la piel
• Trabeculación de la grasa del tejido celular
subcutáneo
• Engrosamiento de la fascia superficial subyacente
FASCITIS
Es una infección rápidamente progresiva de la fascia
profunda con necrosis secundaria del tejido celular
subcutáneo (necrotizante)
Rara, más frecuente en pacientes
inmunocomprometidos con VIH, DM, cáncer,
alcoholismo, trasplantes…
Etiología: tras traumatismo, alrededor de un cuerpo
extraño, idiopática…
Hallazgos de imagen
Lo específico: la presencia de GAS!! En el TCS
ECOGRAFÍA:
• Imágenes hiperecogénicas con artefacto de reverberación en
el espesor del TCS
• Líquido alrededor de la fascia
TC:
• Engrosamiento de la fascia afectada
• Colecciones alrededor de las hojas de la fascia profunda
• Extensión del edema hacia los septos intermusculares y a los
músculos
Gangrena de Fournier
• Existe un tipo específico de fascitis
necrotizante que afecta a los tejidos blandos
de los genitales de los varones que se conoce
como Gangrena de Fournier los varones
Gangrena de Fournier
A.
B.
A. Ecografía con transductor de alta frecuencia de escroto,en un varón de 72 años que
refería una picadura de avispa en el escroto,donde se observan focos
hiperecogénicos con artefacto de reverberación posterior, y flujo aumentado en el
estudio Doppler
B. Cortes axiales de TC de pelvis en ventana ósea, donde se confirma la presencia de
gas en hemiescroto derecho confirmando el diagnóstico de Gangrena de Fournier
ABSCESO DE PARTES BLANDAS
Es una forma de infección localizada que afecta a las partes blandas
Clínica: dolor, eritema, edema y calor, también se puede palpar de
una masa que fluctúa
Más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos, usuarios de drogas
por vía intravenosa…
El patógeno más frecuente tanto en inmunocompetentes como en
inmunodeprimidos es el S. aureus (en muchos casos meticilinresistente)
ABSCESO DE PARTES BLANDAS
ECOGRAFÍA:
• Apariencia variable:
• Masa anecogénica o difusamente hipoecogénica con
refuerzo posterior
• Masa relativamente hiperecogénica o isoecogénica con
efecto de masa sobre tejidos adyacentes
• A veces se identifica
• halo anecogénico,
• septos en su interior
• ecos móviles que corresponden a debris o a gas
• En el estudio Doppler pueden presentar hiperemia periférica
con ausencia de flujo central
ABSCESO DE PARTES BLANDAS
TC:
• Colección líquida de bordes bien
definidos, con un halo periférico de realce
• El REALCE EN ANILLO es lo que permite
hacer el diagnóstico diferencial entre un
absceso y la celulitis o fascitis
ABSCESO SUPERFICIAL
A.
B.
A. Ecografía de la cara anterior de la pantorrilla derecha, en una mujer diabética de
70 años diagnosticada de celulitis dos semanas antes que acude por aumento del
dolor local, fiebre y leucocitosis, se identifica una colección de aprox 2,5 cm en el
TCS, inmediatamente superior al músculo tibial anterior. B. Se observa un área
flemonosa adyacente a la colección. Se realizó drenaje percutáneo de la colección
ya que la paciente había empeorado clínicamente pese al tratamiento antibiótico
FÍSTULA
Ecografía con transductor de alta
frecuencia de región glútea
derecha, donde se observa un
trayecto lineal desde una colección
en el espesor del TCS, compatible
con fístula
ABSCESO de PARED
Varón de 19 años intervenido 14 días antes de apendicitis aguda, que vuelve a
urgencias por sensación de masa en FID y fiebre. Se aprecia un desflecamiento de
los músculo transverso y recto anterior derechos, se muestran aumentados de calibre
y con áreas de menor densidad, con alguna burbuja de gas en su interior y
trabeculación de la grasa del tejido celular subcutáneo de la pared abdominal anterior
derecha, hallazgos en relación con absceso de pared postapendicectomía.
MIOSITIS
Infección aguda, subaguda o crónica que afecta a cualquier
músculo
Patógeno más frecuente: S. aureus
Clínica: dolor muscular inespecífico. A veces aparece área
indurada (diagnóstico diferencial con neoplasias musculares)
Factores de riesgo: VIH, UDVP, DM, picaduras de insectos,
heridas en la piel, hematomas, rabdomiolisis…
MIOSITIS
ECOGRAFÍA:
• Inicialmente área flemonosa: consiste en
edema muscular de características
inespecíficas, con áreas de hipoecogénicas
mal definidas en el interior de un músculo
• Durante la evolución: colección
anecogénica, bien delimitada, que puede
requerir drenaje para su total resolución
MIOSITIS
TC:
• Inicialmente aumento de tamaño del
músculo, que presenta disminución de la
atenuación con trabeculación de la grasa
circundante y pérdida del plano graso de
separación de los músculos adyacentes
• También se pueden identificar colecciones
intramusculares con relace en anillo
MIOSITIS
A. y B. cortes axiales de TC con contraste de miembro inferior izquierdo, en un
varón diabético de 63 años, donde se identifican los músculos sóleo y gemelo
externo, hipodensos y con captación de contraste en anillo, con trabeculación de la
grasa, compatible con miositis. C. Corte axial de TC en ventana de hueso para
visualizar la pequeña burbuja adyacente a la tibia
ABSCESO MUSCULAR
A.
B.
A. Corte longitudinal con trasductor de alta frecuencia de región glútea izquierda en
un varón diabético con abscesos regionales de repetición, donde se aprecia una
colección de aprox 10 cm en el espesor del músculo glúteo mediano. B. Corte con
sonda convex, donde se identifica la misma colección y su relación su dependencia
de la musculatura glútea.
ABSCESO-MIOSITIS
Mujer de 58 años que acude a urgencias por dolor en fosa iliaca izquierda, fiebre y
leucocitosis, ante la sospecha clínica de diverticulitis se realiza TC de pelvis tras la
administración de contraste iv y se observa una engrosamiento de la pared del sigma,
con trabeculación de la grasa circundante y pequeña cantidad de líquido libre, en un
sigma con divertículos. Existe además una colección con relace en anillo y pequeñas
burbujas de gas en su interior en el espesor del músculo psoas-iliaco izquierdo, que se
extiende hacia la pared abdominal anterior. Tras la cirugía se confirmó que se trataba de
una diverticulitis de sigma complicada, con abscesos en psoas y pared abdominal
ipsilateral
ARTRITIS SÉPTICA
En ausencia de trauma o procedimiento intervencionista reciente
sobre una articulación, la causa más frecuente de artritis séptica es la
diseminación hematógena
Las grandes articulaciones(hombro, cadera, rodilla), con un
importante aporte de sangre a la región metafisaria, son más
propensasa las infecciones bacterianas. Excepto en UDVP, en los que
es muy frecuente la afectación de la articulación esternoclavicular
Es fundamental el diagnóstico precoz ya que en 48 horas sin
tratamiento se pueden producir daños irreparables en la articulación
ARTRITIS SÉPTICA
Factores de riesgo: edad avanzada, inmunodepresión,
artritis reumatoide, infiltraciones e inyecciones
intraarticulares, prótesis articulares, VIH, UDVP
El patógeno más frecuente es S.aureus
Clínica: dolor articular, fiebre, material purulento tras
artrocentesis
ARTRITIS SÉPTICA
RADIOGRAFÍA SIMPLE
• Aumento de los espacios articulares
afectados
• Aumento de partes blandas
circundantes
• Pueden existir pequeños focos de
erosión ósea
ARTRITIS SÉPTICA
ECOGRAFÍA
• Muy sensible para detectar pequeñas cantidades de
líquido articular (especialmente en muñeca, cadera y
hombro, donde la exploración física es complicada y
la Rx aporta poca información)
• Si excesiva presión con el transductor pueden pasar
desapercibidas pequeñas cantidades de líquido
• No es posible distinguir derrame articular de
infección del líquido sinovial (para eso: artrocentesis,
la eco sirve de guía)
ARTRITIS SÉPTICA
TC
• Derrame
• Erosión de los huesos de la articulación
• En ausencia de antecedente
traumático: nivel líquido-grasa es
específico de artritis séptica
ARTRITIS SÉPTICA
A.
B.
A. Rx AP de hombro izquierdo que muestra ampliación del espacio subacromial y
lesiones líticas en escápula y cabeza humeral, en una mujer de 80 años séptica
B. Cortes axiales de TC donde se confirman las lesiones líticas en escápula y
cabeza humeral
ARTRITIS SÉPTICA
Ante la sospecha clínica y radiológica de
artritis séptica se realiza ecografía con
transductor lineal de alta frecuencia del
hombro izquierdo para planificar
artrocentesis. Se aprecia un
engrosamiento del tendón del bíceps en
la corredera con líquido circundante así
como una colección en el receso
articular; se realiza artrocentesis con
resultado de infección por S. aureus
OSTEOMIELITIS
Infección ósea producida por diseminación hematógena (en niños
y en ancianos) o por inoculación directa (en gente joven con
antecedente traumático)
Factores de riesgo: DM, inmunosupresión, UDVP, anemia de
células falciformes, alcoholismo…
Clínica: suele ser insidiosa (dolor, tumefacción…)
Patógenos más frecuentes: S.aureus y las micobacterias (sobre
todo en pacientes VIH)
OSTEOMIELITIS
RADIOGRAFÍA
• Típicamente normal al inicio de los síntomas
• Lesión lítica de tamaño variable con patrón
apolillado-permeativo, mal definido
• Si existe reabsorción cortical: indentación
endostal, tunelización cortical y defectos
subperiósticos
• A veces asocia masa de partes blandas, reacción
perióstica…
OSTEOMIELITIS
ECOGRAFÍA
• Al inicio, edema de partes blandas adyacente al hueso
afectado
• Colección adyacente al hueso afectado en adultos o
absceso subperióstico en niños: es altamente sugestivo
de osteomielitis, en el contexto clínico adecuado
• Útil si existe fijación metálica en la extremidad afectada
ya que no se artefacta el estudio! (a veces se ve
solución de continuidad en la fijación, y las colecciones)
• Osteomielitis crónica: colecciones, trayecto fistuloso
desde el hueso afectado (indica actividad)
OSTEOMIELITIS
TC
• Edema de partes blandas adyacentes,
• Reacción perióstica,
• Áreas de bajo valor de atenuación en la medular
ósea y
• Erosiones corticales focales
• Nivel líquido-grasa, en ausencia traumatismo,
diagnóstico de osteomielitis (implica destrucción de
la cortical ósea y la extensión de la infección)
OSTEOMIELITIS
Varón de 23 años que acude a urgencias por masa en la
cara anterior del brazo izquierdo e incapacidad para la
extensión del mismo. Rx de codo izquierdo en dos
proyecciones en la que se objetiva una lesión lítica, con
patrón permeativo y destrucción de la cortical, con
reacción perióstica en capas y masa de partes blandas;
hallazgos sugestivos de lesión agresiva
OSTEOMIELITIS
Se realiza ecografía del paciente anterior, donde se observa una masa de
ecogenicidad heterogénea, de predominio hiperecogénico, con áreas
hipoecogénicas en su interior y flujo aumentado en el estudio Doppler.
Ante la ausencia de signos de infección el paciente fue remitido a la consulta de
tumores óseos, se le practicó una biopsia con resultado de infección por S. aureus,
el diagnóstico final fue osteomielitis por S. aureus
OSTEOMIELITIS CRÓNICA
COMPLICADA
Paciente de 72 años que refiere
antecedentes de fractura de
fémur que fue tratada con clavo
endomedular, retirado 3 meses
antes, que ahora presenta
febrícula, dolor y tumefacción en
rodilla izquierda
Rx de rodilla izquierda en dos
proyecciones donde llama la
atención la presencia de varias
lesiones líticas confluentes, de
bordes mal definidos , que se
acompaña de reacción
perióstica. Existe un
borramiento de los espacios
grasos supra e infrarrotulianos.
Estos hallazgos sugieren
osteomielitis crónica
OSTEOMIELITIS CRÓNICA
COMPLICADA
Se realiza ecografía del mismo
paciente, observando una gran
colección en el espesor del
vientre muscular del recto
anterior del cuádriceps, con
aumento de flujo circundante
OSTEOMIELITIS CRÓNICA
COMPLICADA
Se realiza TC que confirma los hallazgos de osteomielitis crónica del fémur izquierdo
con colecciones de partes blandas circundantes que realzan en anillo, así como
derrame articular. Se diagnosticó de osteomielitis crónica por S. aureus con miositis
asociada, secundaria a intervencionismo previo
OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA
Se inicia en la metáfisis con extensión a la diáfisis
Más frecuente en pacientes VIH
Localización más frecuente: vertebral
Hallazgos:
erosión ósea
con masa de partes blandas asociada
OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA
A.
B.
C.
A. Rx simple lateral de tobillo derecho, en un varón de 65 años que acude a urgencias por dolor y
tumefacción en tobillo derecho de 3 meses de evolución. Lesión lítica redondeada en el tercio
distal de la tibia, borramiento de la grasa de Kager, aumento de partes blandas anterior al astrágalo
y engrosamiento cutáneo. B. y C. Reconstrucciones sagitales de TC donde se confirman los
hallazgos, apreciándose varias colecciones anteriores y posteriores a la mortaja tibioastragalina
con realce periférico en anillo, trabeculación de la grasa regional y engrosamiento cutáneo
OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA
A.
B.
Ecografía de tobillo derecho : A. Cortes sagital de la cara anterior de la articulación del
tobillo derecho donde se identifica una colección heterogénea. B. Mismo corte que en A.
en modo Doppler, que muestra un marcado aumento de la vascularización. Se realizó
biopsia que dio como resultado proceso infeccioso por M. tuberculosis
OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA
A.
B.
Rx de tórax AP (A.) y lateral (B.), donde en parénquima pulmonar llama la atención la
presencia de un patrón intersticial miliar. Se realizó punción de la colección anterior, el
resultado fue M. tuberculosis, se confirmó afectación pulmonar de la misma etiología
mediante citología de esputo
CONCLUSIÓN
LAS PRUEBAS DE IMAGEN, SOBRE TODO LA
TC Y LA ECOGRAFÍA JUEGAN UN PAPEL
FUNDAMENTAL EN EL DIAGNÓSTICO PRECISO
DE LAS INFECCIONES QUE AFECTAN AL
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO, Y
REPRESENTAN UN BUEN NÚMERO DE CASOS
DENTRO DE LA PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR
QUE SE VE UN RADIÓLOGO EN LA URGENCIA
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