Obstrucción de Vías Urinarias (Pieloureteral y Vesicoureteral)

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
HOSPITAL JUÁREZ CENTRO
Obstrucción de las
Vías Urinarias
Dra. Araceli Reyes Ortiz
6CM21
Ramírez García Aída Carolina
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Definición
Presencia de un obstáculo mecánico o funcional, al
flujo de la orina en alguna parte del aparato urinario
desde el área cribosa de las papilas del riñón hasta el
exterior
Epidemiología
Prevalencia
5 por 10,000 y un 5
por 1000
dependiendo de la
causa.
Incidencia
Se presenta
frecuentemente en
niños varones debido a
alteraciones congénitas.
También afecta a los
adultos mayores a 60
años como causa de
hiperplasia prostática.
Etiología
Pelvis renal
Uréter
Vejiga y uretra
Cálculos renales
Necrosis papilar
Cálculos renales
Embarazo
Tumores que comprimen el
uréter
Cosntricción ureteral
Trastornos congénitos: Unión
ureterovesical y constricción
de la unión uteropélvica
Cáncer de vejiga
Vejifa neurogénica
Cálculos renales
Hiperplasia prostática o cáncer
Constricción ureterales
Defectos uretrales congénitos
Clasificación
Completo
Unilateral
Según el
grado de
obstrucción
Según afecte
uno a ambos
riñones
Parcial
Bilateral
Según la
presentación clínica
Aguda
Crónica
Según la causa
Intrinseca
Según la localización
Obstrucción
Extrínseca Urinaria
alta
Obstrucción
urinaria Baja
Datos de importacia
Obstrucción urinaria
Bloqueo que inhibe el flujo de
la orina por su ruta normal, la
cual puede ser total o parcial
Nefropatía Obstructiva
Como consecuencia de la
obstrucción sobre el parénquima
rena (daño renal)
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Obstrucción
pieloureteral
Es la obstrucción congénita de la unión de la pelvis
renal con el uréter y es la malformación del uréter
más frecuente
Etiología
No está del todo clara pero puede deberse a
una alteración congénita de la movilidad
ureteral a la altura de la unión pieloureteral
● Implante alto del uréter
● Arteria polar inferior que comprima la
unión ureteropiélica
● Modificación en las estructuras de las fibras
musculares y ↑ en el depósito de colágeno a
nivel de la unión ureteropiélica
Se asocia con niños que presenten riñón en
herradura duplicación del sistema colector y
litiasis
Datos de importacia
A consecuencia de esta obstrucción se puede producir una hidronefrosis
A mayor obstrucción más lesión va a producir sobre el parénquima renal
Grado de lesión
Pelvis Intrasinusal
La presión de la hidronefrosis
va a actuar sobre el
parénquima renal
Pelvis extrarenal
La presión se redistribuye y
afecta en menor medida el
parénquima renal
Datos de importacia
Obstrucción urinaria
Bloqueo que inhibe el flujo de
la orina por su ruta normal, la
cual puede ser total o parcial
Hidronefrosis
Es una de las consecuencias de
esa obstrucción, es decir, que
es la dilatación que se produce
al encontrarse llena de orina la
pelvis y cálices renales
03
Obstrucción
vesicoureteral
Situación patológica en la cual se produce un reflujo
retrógrado de la orina desde la vejiga hacia el uréter,
es decir al tracto urinario superior
Etiología
Primarias: en donde resulta de una
anomalía congénita de la unión
ureterovesical en la deficiente longitud del
uréter intramural que da lugar a una
incompetencia del mecanismo valvular
Secundarias: Se pueden deber a causas
anatómicas en donde hay una obstrucción
intravesical con aumento de la presión
intravesical
Causas funcionales: incluye todos los
tipos de vejiga neurogénica
Todas estas opciones van a favorecer al reflujo físico ureteral
Datos de importancia
Mala inserción
Túnel de
submucosa
Reflujo
Válvula
Clasificación
Grado I: Reflujo en uréter el cual se
encuentra no dilatado
Grado II: El reflujo llega hasta la pelvis y
cálices pero sin dilatación
Grado III: Reflujo con moderada dilatación de
uréter pelvis y cálices
Grado IV: Hay tortuosidad ureteral y
dilatación de pelvis y cálices
Grado V: Importante dilatación y tortuosidad
del uréter dilatación de la pelvis cálices con
alteración papilar
04
Fisiopatología
Puede tener lugar tanto dentro de los túbulos renales como en
cualquier tramo de la vía urinaria (pelvis renal, uréter, vejiga y
uretra). Independientemente del punto en que suceda la
obstrucción urinaria
Fisiopatología de la Obstrucción
Uropatía
obstructiva
Afecta
transporte
de orina
Efecto
en la
función
renal
Mecanismos
compensatorios
Distensión
de la pelvis
renal
Fisiopatología de la Obstrucción Aguda
Fase
transitoria
Fase de
vasoconstricción
Tercera fase
90 min
90 min-5 hrs
+ 5 hrs
↑ Presión intratubular
(50-70 mmHg)
Vasodilatación
preglomerular (↑ FSR)
↓ FSR
Vasoconstricción
preglomerular
↓ TFG
↑ Presión intratubular
Vasoconstricción
preglomrular (ATII,
tromboxano y
endotelina)
↓ FSR y FR
Reflujo vesicouretral e Hidronefrosis
01
02
Reflujo
vesicouretral
Hidronefrosis
A medida que pasa el tiempo y la
obstrucción continúa, la presión
mantenida en el uréter llevará a que la
tensión de sus paredes disminuya y se
provoque la dilatación y elongación de
los urétes
Orina obstruida
Retorno fisiológico de líquido por flujo
retrógrado por detrás de la obstrucción
Dilatación en riñón
Cambios macroscópicos
Cambios microscópicos
42 H -Dilatación del túbulo colector Dilatación tubular, fibrosis
y abombamiento retrógrado de las
del túbulo intersticial,
papilas
apoptosis y muerte tisular
7 días-Parénquima edematoso
Proliferación de
21 a 28 días- Adelgazamiento
cortico-medular (cambio crónico) fibroblastos, desbalance en
6 semanas-Riñón aumenta de
la matriz extracelular
tamaño teniendo una apariencia
quística y un menor peso .
Hidronefrosis
Leve
Moderada
Severa
Fisiopatología de la Obstrucción Crónica
Recuperación de la presión ureteral.
-En 24 horas: cae la presión ureteral
en un 50%.
-En 6-8 semanas: presión ureteral de
15 mmHg.
Disminución del flujo sanguíneo renal
(contracción arteriola aferente):
-24h: 50%.
-6 días: 30%.
-8 semanas: 12%
Cambios adaptativos o Postobstructivos
Zona
glomerular
↓ Osmolaridad
↑ Reabsorción
de H2O y Na+
Presencia de
la U.O
Agravamiento
en ↓ del
filtrado
glomerular
Incapacidad
para
concentrar
orina
↓ Células del
glomérulo
Esclerosis
glomerular
Incapacidad de la
excreción de orina
hiperosmótica
Insensibilidad a ADH y vasopresina
↓ Carga de solutos no reabsorbibles
Incapacidad para establecer una
médula renal hipertónica
Infecciones de Vías Urinarias
Elevación del
pH urinario
Excreción de
bicarbonato
Incapacidad
para la
acidificación
de la orina
Reabsorción
incompleta de
bicarbonato
en el túbulo
distal
Infección
Otras consecuencias
Hipertensión
Arterial
Daño toxicoisquémico
Mediada por el
SRAA
Obstrucción crónica:
Hipovolemia
Formación de radicales
libres y de
vasoconstricción.
Toxicidad directa
por cristales
Los cristales de oxalato de
calcio producen inflamación
intracelular por activación de la
respuesta inflamatoria innata.
05
Cuadro clínico
Obstrucción de Vías Urinarias
Dependen de:
•
•
•
Ubicación de la obstrucción
Grado o severidad
Duración
Síntomas causados por obstrucción mecánica: dolor
y hematuria
Resultado de alteraciones glomerulares y tubulares:
Anuria, poliuria y polidipsia
Disfunción renal aguda o crónica
La uropatía obstructiva y nefropatía obstructiva pueden ser asintomáticas
Obstrucción Pieloureteral
Depende de:
•
•
•
•
•
Edad del paciente
Momento del diagnóstico
En niños pequeños puede aparecer
una masa abdominal, pero lo
habitual es que tengan dolor y
vómitos
En el adulto el síntoma principal es
el dolor lumbar
Otra forma de presentación son las
infecciones urinarias la hematuria o
cálculos renales
Obstrucción Vesicoureteral
•
•
•
•
•
•
Generalmente causa infecciones de vías
urinarias recurrentes
Cicatrices renales
Hipertensión de origen renal
Insuficiencia renal
En niño; Síntomas digestivos, detensión de
la curva de peso e IVU´s de constante
repetición
En los adultos se presenta como una IVU y
dolor lumbar durante la micción
06
Diagnóstico
Obstrucción de Vías Urinarias
Clínico
Clínico: Dificultad para
orinar, dolor, IVU o
cambio del volumen
urinario
Exploración física:
Distensión renal o
vesical por palpación o
percusión abdominal
Exámenes de
Laboratorio
Análisis urinario:
Sedimento urinario
normal, hematuria y
bacteriuiria
Acidosis metabólica
hiperclorémica
Hipernatremia
Estudios de
Gabinete
Ecografía Doppler
doble
Urograma intravenoso
Urografía retrógrada y
anterógrada
Visualización
endoscópica
Obstrucción Pieloureteral
Clínico
La obstrucción congénita se puede diagnosticar en etapa prenatal ecografía, pero
generalmente en la adolescencia o en la edad adulta se diagnostica la misma, ya que
es cuando debuta clínicamente, durante la niñez puede ser asintomática
Ecografía
Urograma
excretor
TAC
Obstrucción Vesicoureteral
Ecografía
Abdominal
Niños con infecciones
urinarias constatadas por
urocultivo
Fetos con diagnóstico
antenatal de hidronefrosis
Cistouretografía
de relleno y
miccional
Hidronefrosis
No
hidronefrosis
Recurrencia de
IVU´s
07
Tratamiento
Obstrucción Pieloureteral
Obstrucción Vesicoureteral
Farmacológico
Comenzar con antibiótico profiláctico que se
debe mantener hasta la resolución del reflujo o
la adopción de otra conducta terapéutica como
corrección quirúrgica
Tratamiento secundario se hace el uso de
anticolinérgicos, cateterismo vesical,
desobstrucción y ampliación vesical
Grado I: Seguimiento y profilaxis con
amoxicilina clavulánico o trimetropin con
sulfametoxazol
Grado II y III: Profilaxis farmacológica a todos
Grado III y IV: Profilaxis y procedimientos
quirúrgicos usual (inyección cistoscopia de
sustancias)
En otros casos más complejos pues se prefiere
en cirugías donde se reconstruye por así decirlo
la anatomía de la unión uretero-vesical
Esta conducta está condicionada por:
El impacto que produce el reflujo en la vía urinaria
principalmente en el parénquima renal
El efecto de las infecciones urinarias sobre el estado
general del paciente y sobre el parénquima renal
Obstrucción Vesicoureteral
Endoscópico
Reimplante
ureteral
Pronóstico de la enfermedad
Dependiendo de la etapa en que diagnostiquemos
y tratemos a nuestro paciente, va a depender
de qué tanto se va a recuperar el paciente:
A los 7 días se puede obtener una recuperación
completa
Si se detecta a los 14 días, la recuperación será en
un 70%
A las 4 semanas podría haber una recuperación
del 30%
A partir de las 6 semanas, es probable que exista
una daño irreparable
Gracias por
su Atención
Bibliografía
1. Caravia Pubillones, Isabel, Reyes Arencibia, Raidel, de la Concepción Gómez, Octavio, & Alonso
Rodríguez, Luis. (1997). Uropatía obstructiva. Revista Cubana de Cirugía, 36(1), 40-46. Recuperado en 29
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Hipertensión Arterial, Colombia, Recuperado de: https://asocolnef.com/2017/11/13/nefropatiaobstructiva/
3. Carnero J, Galacho A. Bech, Quiñonero A & Machuca (2018). Uropatología obstructiva suprevesicularcólico nefrítico. Hospital Universitario Virgen De La Victoria. Malaga.
4. Carmona C. (2019). Manejo de las estenosis ureterales [Presentación de PowerPoint]. Hospital
Universitario de Badajoz