TRATADO DE PSIQUIATRÍA C apítulo 24 Trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (V). Los trastornos disociativos M. E. Ruiz Fernández, J. Rodado Martínez DEFINICIÓN Y ENCLAVE NOSOLÓGICO ACTUAL a histeria como tal, es decir manteniendo el nombre no aparece en las clasificaciones diagnósticas en uso actualmente (DSM-IV y CIE-10). Tanto en una como en otra encontramos un apartado que define y clasifica los trastornos disociativos, que en la terminología utilizada por los autores clásicos sería aquellos trastornos que se corresponden con la histeria de disociación, por tanto se mantiene el nombre original aunque se borre el de histeria. Con la publicación de la primera edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I) de la American Psychiatric Association, poco después de la Segunda Guerra Mundial, la distinción entre los conceptos de disociación y conversión fue incorporada al sistema clasificador. El término “reacción de conversión” fue asignado a los síntomas sensoriomotores de la antigua neurosis histérica, mientras que la amnesia y las alteraciones con ella relacionada fueron colocadas en la categoría separada de “reacción de disociación”. En la segunda edición del manual referido, DSM-II (1968) no aparecía la división y todos los síntomas se reúnen bajo el epígrafe de “neurosis histérica”. Sin embargo la distinción entre conversión y disociación permanece en la división de la histeria en el tipo de conversión y el tipo de disociación; esta última se define aquí co- L mo la forma de neurosis histérica en la cual “pueden producirse alteraciones en el estado de conciencia del paciente o en su identidad, capaces de producir síntomas del tipo de la amnesia, el sonambulismo, las fugas y la personalidad múltiple”. En el DSM-III (1980) vuelve a aparecer la división y encontramos el trastorno de conversión (o neurosis histérica tipo conversión) por un lado, y por otro los trastornos disociativos o neurosis histérica de tipo disociativo; división que se mantiene en el DSM-III-R, donde dentro del trastorno de conversión se incluyeron trastornos caracterizados por la presencia de síntomas que producían cualquier “pérdida, o alteración, del funcionalismo físico que sugiriese un trastorno físico” (American Psychiatric Association, 1987, p. 259) desde el momento en que se hacía evidente el mecanismo de “conversión” es decir, el síntoma era “una expresión de un conflicto o necesidad psicológica” (American Psychiatric Association, 1987, p. 257). Así, síntomas tan dispares como los que afectan los sistemas autonómicos o endocrinos como el vómito (que se asumió que representaba la repulsa y el disgusto) fueron mencionados como ejemplos de síntomas de conversión. Durante el planteamiento de las modificaciones de los criterios del trastorno de conversión en el DSM-IV, se consideraron cuidadosamente varias cuestiones, incluyendo aquellas sobre dónde debe incluirse en la nosología el trastorno de conversión (es 449 TRATADO DE PSIQUIATRÍA decir, debe permanecer dentro de los trastornos somatomorfos o debe ser agrupado dentro de los trastornos disociativos), así como donde deben establecerse las fronteras (es decir, qué tipos de síntomas deben ser incluidos) (Martín, 1994). Esta revisión apoyó el mantenimiento del trastorno de conversión dentro de los trastornos somatomorfos. En la CIE-10 el trastorno de conversión se encuentra dentro de los trastornos disociativos, especificándose lo siguiente: “el término conversión se utiliza ampliamente para alguno de estos trastornos, e implica que sentimientos no satisfactorios originados por los problemas y conflictos que el enfermo no puede resolver se transformen de alguna manera en síntomas”; mientras que en otro apartado diferente aparecen los trastornos de somatización. —La disociación de aspectos de la conciencia produce un trastorno por estrés agudo y varios estadios disociativos por trance y posesión. Los trastornos disociativos poseen una larga historia en la psicopatología clásica pero hasta hace poco han sido bastante ignorados. De todos modos, el fenómeno es lo suficientemente conocido tanto para profesionales como para el público. Los trastornos disociativos son fascinantes por ellos mismos, pertenecen a un área de la psicopatología en la cual el mejor tratamiento es la psicoterapia. Como trastornos, tienen mucho que enseñarnos sobre la vía por la cual los humanos se adaptan al estrés traumático y sobre la información que procesa el cerebro. ETIOLOGÍA LA HISTERIA DE DISOCIACIÓN O TRASTORNOS DISOCIATIVOS DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN CLÍNICA En un estado de salud mental, una persona posee un sentido del Yo unitario, como un individuo único con una única personalidad. Pues bien la principal característica de los trastornos disociativos es la pérdida de este estado unitario de la conciencia. La persona nota que: —ha perdido su identidad, —se siente confundida respecto a ella, —o tiene múltiples identidades. La experiencia unificadora del yo consiste en una integración de los pensamientos, sentimientos y acciones dentro de una única personalidad. Aunque esta experiencia unificadora está perturbada en los trastornos disociativos, estos pacientes exhiben diferentes grados de disociación que van de lo normal a lo patológico. Los trastornos disociativos se caracterizan por alteraciones en la organización integrada de: —la identidad, —la memoria, —la percepción, —o la conciencia. Son situaciones que normalmente se experimentan como una sucesión continua, se aíslan de los otros procesos mentales con los cuales normalmente se asocian. De esta manera: —Cuando los recuerdos están mal integrados, el trastorno resultante será una amnesia disociativa. —La fragmentación de la identidad produce: • una fuga disociativa, • o un trastorno de identidad disociativo (personalidad múltiple). —Una percepción alterada conduce a un trastorno de despersonalización. 450 El primer autor que describió la disociación fue Pierre Janet y posteriormente S. Freud, definiéndolo como un mecanismo de defensa (aunque Freud se dedicó más al mecanismo defensivo de la represión). La disociación se desencadena especialmente como defensa después de algún episodio traumático. Los modelos y mecanismos de la disociación son: —Disociación y procesamiento de la información. —Disociación y sistemas de memoria. —Disociación y trauma. Disociación y procesamiento de la información Las teorías modernas basadas en el procesamiento de la información, incluyendo los modelos conectivistas y del procesamiento distribuido de forma paralela (PDP) (Rumelhart y McClelland, 1986), se aproximan a la organización cognitiva desde abajo hacia arriba en vez de desde arriba hacia abajo. Los modelos tradicionales destacan una organización superordenada en la cual existen amplias categorías de información que estructuran el procesamiento de ejemplos específicos. En los modelos PDP más aristotélicos, las subunidades o redes neuronales procesan la información a través del cálculo de la concurrencia de la entrada de estímulos. Los patrones de activación de estas redes neuronales permiten el reconocimiento de categorías. La categoría “cocina” se construye a partir de la frecuente concurrencia de los “utensilios de cocina”, en lugar de ser ella misma la base para reconocer a sus componentes. La señal de salida de una serie de redes se convierte en la de entrada de otra red, por lo cual gradualmente se van construyendo patrones integrados y complejos de activación e inhibición. Estos modelos de procesamiento de abajo hacia arriba tienen la ventaja de que permiten comprender cómo se procesan grandes cantidades de información TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS y la capacidad humana para reconocer patrones a partir de una información aproximada. Por otra parte, estos modelos hacen problemática la clasificación y la integración de la información. Según los modelos PDP, es teóricamente probable que se produzcan errores en la integración de los contenidos mentales. En este sentido, se han realizado intentos explicativos de la psicopatología a partir de dificultades de las redes neuronales para el procesamiento de la información, como por ejemplo, en la esquizofrenia y el trastorno bipolar (Hoffman, 1987), así como en los trastornos disociativos (Li y Spiegel, 1992). La idea es que cuando una red tiene dificultades para integrar el procesamiento de la información de entrada (como cuando el estímulo de entrada es traumático) es más difícil que se consiga un resultado unificado y equilibrado. Estas redes neuronales tienden a caer en una situación “disociada” según la cual van en una u otra dirección, pero no pueden conseguir una solución equilibrada óptima y por lo tanto son incapaces de procesar de un modo relajado toda la información que reciben. Estos sistemas de procesamiento de abajo hacia arriba presentan más los problemas de una democracia que los de una monarquía. La dificultad estriba en conseguir una unidad de representación y de acción. En estos modelos, la consciencia se contempla como un análogo a la tribuna en una legislatura donde diversas subunidades compiten por la atención y por la capacidad de transmitir al sistema la información que reciben como un elemento global (Baars, 1988). Disociación y sistemas de memoria Investigaciones actuales demuestran la existencia de dos categorías de la memoria: explícita e implícita o episódica y semántica. Estos dos sistemas de memoria tienen funciones distintas: —La memoria explícita (o episódica): implica el recuerdo de las experiencias personales identificadas con uno mismo (por ejemplo, “la semana pasada fui a un partido de fútbol”). —La memoria implícita (o semántica): implica la ejecución de operaciones rutinarias, como puede ser montar en bicicleta o escribir a máquina. La distinción entre estos dos tipos de memoria puede ser importante en ciertos fenómenos disociativos. Por lo tanto existe un modelo fundamental en la investigación de la memoria basado en el estudio de la disociación entre la identidad (1) y la ejecución (2), que puede ayudarnos a encontrar su homólogo patológico en trastornos tales como: • la amnesia disociativa, • la fuga disociativa, • y el trastorno de la identidad disociativo. Disociación y trauma Un desarrollo importante de la comprensión moderna de los trastornos disociativos es la exploración de la relación existente entre el trauma y la disociación. El “trauma” puede ser entendido como la experiencia de: —ser convertido en un objeto o caso, —ser la víctima de la rabia de alguna persona o de la indiferencia de la naturaleza. El “trauma” es la experiencia externa del sentimiento de indefensión y de pérdida del control sobre el propio cuerpo. La investigación actual señala que la disociación se produce sobre todo como defensa durante un suceso traumático (un intento de mantener el control mental durante el breve instante en que se ha perdido el control físico). Así una paciente con un trastorno de identidad disociativo (personalidad múltiple) explicó que “caminaba por una pradera llena de flores silvestres” mientras que su padre alcohólico abusaba sexualmente de ella. El modo en que ella intentaba concentrarse en lo placentera y bella que era esta escena imaginaria, era una vía para desligarse de la experiencia inmediata de terror, dolor e importancia. Estos individuos frecuentemente intentan conseguir un consuelo a partir de compañeros o protectores imaginarios o absorbiéndose ellos mismos dentro de una distracción perceptiva, como pueden ser los dibujos del papel de la pared. Muchas víctimas de violación comentan que experimentan una distanciación de sus propios cuerpos, sintiendo tristeza por la persona que está siendo atacada. Actualmente existen pruebas de que los niños expuestos a traumas múltiples utilizan con más frecuencia mecanismos de defensa disociativos, entre los que destacan los episodios espontáneos de trance y amnesia. Múltiples estudios sugieren una conexión entre una historia de malos tratos y abusos sexuales durante la infancia y el desarrollo de síntomas disociativos (sobre todo de trastornos de identidad disociativos o personalidad múltiple). Otra vía para examinar la conexión entre la disociación y el trauma, es la observación de la unión existente entre un trauma reciente y los síntomas disociativos; destacando lo siguiente: —Si realmente es cierto que los fenómenos disociativos son consecuencia de sucesos traumáticos, este hecho debe ser observable durante las consecuencias inmediatas de los desastres naturales, las guerras y las agresiones físicas. Los primeros estudios que examinaron las respuestas al trauma, aportaron pistas sobre los síntomas disociativos, pero estos síntomas no fueron siempre valorados de forma sistemática. 451 TRATADO DE PSIQUIATRÍA —En un artículo clásico sobre la síntomatología y el tratamiento de la aflicción aguda inmediatamente después del incendio de Coconut Grove, Lindemann (1944) observó que los individuos que actuaron como si hubiera pasado muy poca cosa o no hubiera pasado nada, tenían un pronóstico muy malo. Era el caso de los individuos que fueron heridos o que perdieron a seres queridos. De hecho, la ausencia de síntomas postraumáticos en este grupo comparada con la agitación, disforia e inquietud, que presentaron la mayoría de supervivientes condujo a Lindemann a formular el proceso normal de la reacción de duelo aguda. Varios investigadores más actuales han observado que la insensibilidad (es decir, la ausencia de respuesta durante el despertar de un trauma) es un predictor de síntomatología posterior de un trastorno por estrés postraumático (TEPT). Ejemplo: aparición tardía de un TEPT en soldados de combate israelies y en supervivientes de un gran incendio en Australia. —De un modo similar, los estudios sobre rehenes y supervivientes de otras catástrofes, indican que más de la mitad experimentaron sensaciones de: irrealidad, movimientos automáticos, ausencia de emociones, sentimiento de imparcialidad y con frecuencia síntomas de despersonalización y de hipervigilancia. Se observó que una tercera parte de los supervivientes del derrumbamiento del rascacielos Hyatt Regency (EE.UU.) presentaban: insensibilidad, falta de interés e incapacidad de pensar de forma profunda sobre cualquier cosa. La misma proporción que los supervivientes del hundimiento de una plataforma petrolíera en el Mar del Norte (1993). Esto coincide con los estudios en los supervivientes del terremoto de Loma Prieta, en el cual se observó que la cuarta parte de una muestra de estudiantes sanos presentaron síntomas de despersonalización importante durante e inmediatamente después del suceso. Estas experiencias disociativas, especialmente la insensibilidad, se consideran importantes predictores de un trastorno por estrés postraumático (TEPT) tardío. —Así parece ser que el trauma físico favorece la disociación o la compartimentación de la experiencia y se convierte en la matriz de una síntomatología postraumática tardía, como puede ser la anmnesia disociativa tras el episodio traumático. De este modo, los trastornos disociativos más extremos, como el trastorno de identidad disociativo (personalidad múltiple), han sido conceptualizados como trastornos crónicos por estrés postraumático. El recuerdo del trauma tiende a producir una situación intermitente que conlleva unas veces la “intrusión” y otras la “evitación”, de forma que las víctimas, o bien reviven de forma intensa el trauma como si volviera a ocurrir (intrusión) o bien, tienen dificultades para recordarlo (evitación); en conse- 452 cuencia todo parece indicar que el trauma físico provoca respuestas disociativas. Pero los fenómenos disociativos pueden ser normales y considerarse desde diferentes perspectivas: —Muchos investigadores piensan que la “hipnotizabilidad” de una persona está relacionada con los trastornos disociativos. Se conoce que las personas normales presentan diferentes grados de hipnotizabilidad. Los pacientes con un trastorno disociativo no necesariamente se hipnotizan con más facilidad que las personas normales, pero el fenómeno de la hipnosis es un ejemplo de un estado disociativo en personas normales. —Existen fenómenos disociativos leves y comunes, como por ejemplo: • Períodos de inatención durante conversaciones. • Estados disociativos (amnésicos) de corta duración en adolescentes y adultos jóvenes. • Experiencias disociativas relacionadas con el sueño: • Parálisis de sueño. • Hablar en sueños y sonambulismo (andar dormido). • Eneuresis. • Somnolencia o embriaguez de sueño. • Mucinaciones del sueño: Hipnagógicas: al inicio del sueño. Hipnopómpicas: al despertar. • Experiencias místicas (parecidas al trance). MANIFESTACIONES CLÍNICAS Amnesia disociativa Dificultad para recuperar componentes concretos de la memoria episódica (experiencias personales), pero no implica una dificultad en el almacenamiento de la memoria (como sucede en algunos síndromes orgánicos) y es reversible. La amnesia suele ser retrógrada en vez de anterógrada, con uno o más períodos discretos de incapacidad para recuperar informaciones anteriores. Es decir, el síntoma clave es la incapacidad de recordar información almacenada en la memoria del sujeto. La información no recordada, es decir la pérdida de memoria afecta a sucesos de naturaleza traumática o estresante, como: —Abusos sufridos durante la infancia. —Conductas de rechazo como son: los problemas conyugales, la actividad sexual, los intentos de suicidio, la conducta criminal y la muerte. Una forma común de este trastorno implica la amnesia para la propia identidad, aunque se mantiene intacta la memoria para la información general. Esta amnesia frecuentemente sólo afecta a un episodio, pero también son posibles las pérdidas de me- TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS moria de múltiples períodos. No obstante, los individuos con este trastorno pierden la capacidad de recordar qué pasó durante un período específico de tiempo. No se observa un recuerdo vago o a pedazos, sino una pérdida de la memoria episódica durante un período finito de tiempo. Es probable que estas personas de entrada no sean conscientes de la pérdida de la memoria; es decir, pueden no recordar lo que no recuerdan. Por ejemplo, pueden encontrar nuevos objetos en sus casas pero no saben como los han obtenido. Explican que la gente les dice cosas que han hecho o dicho y que ellos no pueden recordar. Lo más frecuente es que la amnesia disociativa se produzca tras un episodio traumático y el inicio puede ser brusco o gradual. Algunos individuos sufren episodios de amnesia selectiva, normalmente causados por incidentes traumáticos específicos, que pueden estar entrelazados con períodos de memoria intacta. En estos casos la amnesia se produce más por un tipo de material recordado que durante un período discreto de tiempo. A pesar del hecho de que la conciencia aparta determinada información durante la amnesia disociativa, esta información puede ejercer una influencia sobre la conciencia. Por ejemplo, una víctima de violación que no presente un recuerdo consciente del ataque tendrá un comportamiento similar al de una persona que haya sido agredida sexualmente (sufren distanciamiento, desmoralización, no disfrutan de las relaciones íntimas, etc.). La esencia de la amnesia disociativa consiste en que el material que no está bajo el control del conocimiento consciente sigue siempre activo y puede influir de forma indirecta sobre la conciencia. Es frecuente que los pacientes desarrollan síntomas depresivos, especialmente cuando la amnesia ocurre en el despertar de un episodio traumático. primaria de protegerse a sí misma de las emociones dolorosas. Un ejemplo de ventaja secundaria es el soldado que de repente presenta amnesia y en consecuencia es retirado del frente. Curso y pronóstico Los síntomas de la amnesia disociativa suelen desaparecer de una forma abrupta, y la recuperación generalmente es completa, con algunas recurrencias. En algunos casos, especialmente si existe una ventaja secundaria, el trastorno puede durar bastante tiempo. El especialista debe intentar devolver, los recuerdos perdidos, a la conciencia del paciente lo antes posible; de lo contrario los recuerdos reprimidos pueden formar un núcleo en el inconsciente alrededor del cual pueden desarrollarse episodios amnésicos futuros. Epidemiología La amnesia es el síntoma disociativo más común ya que aparece en casi todos los trastornos disociativos. La amnesia disociativa, es el más frecuente de los trastornos disociativos. Parece ser más frecuente en mujeres y personas jóvenes. —Su incidencia puede aumentar en períodos de guerra y desastres naturales, al estar relacionado este trastorno, con sucesos traumáticos o estresantes. —Se mantienen constantes en su incidencia. Los casos de Amnesia disociativa relacionados con contextos domésticos, por ejemplo, abuso de los hijos o cónyuge. Tratamiento Etiología —Teoría del aprendizaje: El contenido emocional del recuerdo está claramente relacionado con la fisiopatología y la causa del trastorno. —Interpretación psicoanalítica: la amnesia es un mecanismo de defensa primario, a través del cual la persona altera la conciencia como forma de enfrentarse con un conflicto emocional o un factor de estrés externo. Las defensas secundarias implicadas en este trastorno son: • “La represión”: los impulsos amenazantes quedan bloqueados en la conciencia. • “La negación”: algunos aspectos de la realidad externa son ignorados por la conciencia. La amnesia puede reportar beneficios primarios o secundarios. La mujer amnésica, en el aniversario del nacimiento de un bebé muerto, obtiene la ventaja Aunque en algunos casos de Amnesia Disociativa revierten de forma espontánea, en la mayoría, la Amnesia puede ser tratada usando técnicas como la hipnosis. Se utilza para relajar al paciente lo suficiente como para que recuerde el material olvidado. Al paciente se le induce un estado de somnolencia, en el cual disminuyen las inhibiciones mentales, y el material amnésico emerge en la conciencia y después es recordado. La mayoría de los pacientes con trastornos disociativos son altamente hipnotizables bajo condiciones normales, y por lo tanto es fácil la utilización de técnicas hipnóticas como la regresión. Estos pacientes son hipnotizados e instruidos para que experimenten un instante anterior al inicio de la amnesia como si lo vivieran en el presente. Posteriormente, el paciente es reorientado durante la hipnosis para experimentar hechos que sucedieron durante el período amnésico. 453 TRATADO DE PSIQUIATRÍA La hipnosis puede permitir que estos pacientes se reorienten temporalmente y por lo tanto acceder a memorias que anteriormente estaban disociadas. Si el recuerdo olvidado tiene un contenido traumático, es posible que los pacientes abreaccionen (es decir, que expresen emociones intensas) a medida que estos recuerdos emergen, por lo cual pueden necesitar una ayuda psicoterapéutica para integrar estos recuerdos y el afecto asociado dentro de la conciencia. Una técnica que puede ayudar a dirigir estas memorias hacia la conciencia, mediante la modulación de la respuesta afectiva, es la “técnica de la pantalla”: según este enfoque se enseña a los pacientes, mediante hipnosis, a revivir el suceso traumático como si lo estuvieran viendo en una película o programa de televisión imaginario. Se puede enseñar al individuo a autohipnotizarse y a que consigan un estado corporal confortable y seguro. La entrevista puede proporcionar al especialista pistas sobre el desencadenante psicológico. Los barbitúricos de vida corta o media, como tiopental y arnobarbital Sódico. Una vez que se han recuperado los recuerdos, la psicoterapia es recomendable para ayudar a los pacientes a incorporar estos recuerdos en su conciencia. La psicoterapia de la amnesia disociativa incluye: —el acceso a los recuerdos disociados, —el trabajo sobre los aspectos afectivos intensos de estos recuerdos, —y el apoyo del paciente a lo largo del proceso de integración de estos recuerdos dentro de la consciencia (conciencia). y pudiendo ejercer labores simples, sin que su conducta llame la atención por bizarra, a los que la observan. El inicio suele ser brusco y frecuentemente se produce tras una experiencia traumática o una pérdida; no siendo frecuente la presencia de un único episodio, y puede producirse la remisión espontánea de los síntomas en ausencia de un tratamiento. Aunque muchos casos de Fuga disociativa remiten espontáneamente, no obstante, la hipnosis puede ser útil para acceder al material disociado. Con frecuencia los episodios de fuga representan una actividad disociada pero con un propósito como se puede observar en el siguiente caso: Un hombre de negocios se encontró varias veces en un vuelo transoceánico entre California y Londres sin recordar quién era o como había cogido el avión. Durante la psicoterapia que se realizó para explorar estos episodios de fuga se pudo determinar que el paciente sufría una relación extremadamente conflictiva con un padre próspero pero negligente. Su padre había muerto recientemente, dejando al paciente en una buena situación económica pero emocionalmente ambivalente, con un sentimiento incompleto sobre su relación con su padre. El paciente pasó sus años de infancia en Londres y reconoció durante la terapia que el viaje a Londres parecía representar un intento inconsciente de revivir sus años infantiles y de “reeducar a su padre”, algo que nunca fue capaz de hacer cuando su padre vivía. En este caso la fuga disociativa es una forma patológica de reacción de duelo. Etiología Fuga disociativa La fuga disociativa combina un fallo en la integración de ciertos aspectos de la memoria personal, junto con un pérdida de la identidad personal y de los automatismos de la conducta motora. Comporta uno o más episodios de viajes lejos de casa súbitos, inesperados y con un propósito, así como una incapacidad para recordar porciones o la totalidad del pasado personal, o la asunción de una nueva identidad (al no recordar aspectos importantes de su identidad anterior: nombre, familia, ocupación, etc.). Durante este período de tiempo el paciente olvida su vida y asociaciones anteriores y a diferencia del amnésico, no es consciente de que haya olvidado algo. Sólo cuando vuelve a su “yo” anterior recuerda el tiempo anterior al comienzo de la fuga, pero se encuentra amnésico para el período que ha sido cubierto por la fuga. A pesar de esta amnesia para el período de la fuga, el comportamiento del paciente durante la misma puede ser aparentemente normal. A diferencia de los estados de sonambulismo, el paciente que efectúa una fuga no parece a los demás que esté comportándose de una manera distinta de la normal, pudiendo llevar una vida tranquila, reservada 454 La causa del trastorno es fundamentalmente psicológica. El factor motivacional esencial parece ser un deseo de aislamiento de experiencias emocionalmente dolorosas. Diferentes factores estresantes y personales predisponen a una persona al desarrollo de una Fuga Disociativa. Los factores psicosociales incluyen: problemas matrimoniales, problemas económicos, problemas laborales y factores estresantes relacionados con situaciones de guerra. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial se debe hacer al igual que en la Amnesia Disociativa con los siguientes cuadros: —Demencia. —Delirium. Tanto en la demencia como en el delirium, puede haber en ella, fugas domiciliarias y viajes, pero en este caso no tendrían un rumbo determinado. Habría también una ausencia de conductas complejas y adaptativas. • Epilepsia parcial compleja. TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS • Otros trastornos disociativos que presenten amnesia. • Simulación. La simulación puede ser difícil de distinguir. Cualquier evidencia de ventaja secundaria debe hacer sospechar. La hipnosis y las entrevistas con Amobarbital son útiles para clasificar el diagnóstico. Curso y pronóstico La fuga disociativa suele ser breve (horas o días). Es menos frecuente que dure meses e implique viajes de miles de kilómetros. En general, la recuperación es rápida y espontánea, y las recurrencias son raras (siempre que se trate bien al paciente). Suelen comenzar a darse en la adolescencia y la ingesta intensa de alcohol es un factor predisponente a su aparición. Epidemiología La fuga disociativa es menos frecuente que la amnesia disociativa. Se da más a menudo durante los períodos de guerra, tras desastres naturales y como resultado de crisis personales con intensos conflictos internos (por ejemplo, aventuras extramatrimoniales). De este modo, la psicoterapia efectiva también debe ser anticipatoria, ayudando a los pacientes a reconocer y modificar su tendencia a dejar de lado los propios sentimientos en favor de las otras personas. Debe facilitar la integración consciente de los recuerdos disociados y las motivaciones conductuales que anteriormente se experimentaban como automáticas e indeseadas. Suele ser útil el redireccionar los estresantes psicosociales, como pueden ser los problemas conyugales, con los individuos afectados, como en el caso anterior de la mujer encontrada en una base militar. Debido a que los estresantes psicosociales pueden generar una fuga, la resolución de este estrés puede ayudar a resolver el estado de fuga y reducir la posibilidad de recurrencia. La psicoterapia puede ser efectiva para ayudar a estos individuos a reconocer y modificar su tendencia a cumplir siempre con los demás y a la extrema sensibilidad al rechazo y a la desaprobación. En el pasado, se utilizó el amobarbital sódico y otros sedantes de acción rápida para revertir la amnesia disociativa o la fuga. No obstante, estas técnicas no ofrecen ninguna ventaja sobre la hipnosis y no son especialmente efectivas (Perry y Jacobs, 1982). No es raro que la ceremonia de la inyección del fármaco estimule de forma espontánea los fenómenos hipnóticos antes de que se produzca su efecto farmacológico real; la sedación y los otros efectos secundarios pueden ser causa de preocupaciones. Tratamiento Es similar al de la amnesia disociativa. —La entrevista psiquiátrica. —Las entrevistas facilitadas con fármacos. —La hipnosis. Pueden ayudar al terapeuta y al paciente a conocer los factores psicológicos que precipitaron el episodio de fuga. La hipnosis puede ser útil para acceder a componentes anteriormente inaccesibles de la memoria y de la identidad. La técnica utilizada es similar a la empleada en la amnesia disociativa. La Regresión hipnótica puede ser usada como el marco para acceder a la información disponible en un momento previo. Al demostrar a los pacientes que esta información es accesible de algún modo a su conciencia (consciente), aumenta su sentido de control sobre este material y facilita el trabajo terapéutico a través de los aspectos de un fuerte componente emocional. Una vez que se ha podido establecer la reorientación y se han resuelto los aspectos obvios de la fuga, es importante trabajar sobre los temas interpersonales o intrapsíquicos que subyacen bajo las defensas disociativas. Los individuos que sufren una fuga disociativa frecuentemente no son conscientes de sus reacciones frente al estrés debido a su facilidad para disociarse del mismo. Trastorno de identidad disociativo (trastornos de personalidad múltiple) Es un trastorno disociativo crónico, cuya causa de forma casi invariable es un suceso traumático, normalmente abusos sexuales o físicos en la infancia. El concepto de personalidad implica: una integración de la forma en que la persona piensa, siente y actúa, así como la percepción de uno mismo como un todo. Pues bien las personas que sufren un trastorno de personalidad disociativo tienen dos o más personalidades distintas, cada una de las cuales determina la conducta y las actitudes presentes en los períodos en que cada una de ellas predominan sobre las demás. Cada personalidad es completa, una unidad completamente integrada y compleja con sus propios recuerdos y memoria, sus comportamientos y referencias, pautas de conducta y de relación social propias, pudiendo ser diferentes a la personalidad premórbida única y determinando la naturaleza de los actos del individuo. Este trastorno suele considerarse el más serio de todos los trastornos disociativos, aunque algunos especialistas que diagnostican gran cantidad de estos pacientes han sugerido que pueden existir diferentes grados. 455 TRATADO DE PSIQUIATRÍA Historia Hasta 1800, aproximadamente, se creía que los pacientes con este trastorno estaban poseídos. A principios de 1800, Benjamin Rush a partir de informaciones clínicas, proporcionó una descripción clínica de la fenomenología del trastorno de identidad disociativo. Más tarde Charcot y Janet describieron en síntomas del trastorno y reconocieron la naturaleza disociativa de los síntomas. Freud y Bleuler reconocieron los síntomas, Freud les atribuyó mecanismos psicodinámicos y Bleuler consideró que pertenecían al espectro de la esquizofrenia. Quizás debido a la observación cada vez más frecuente de problemas como el abuso físico y sexual en la infancia, y tal vez debido a la atención que la prensa popular presta a estos casos (las tres caras de Eva, Sybil), la concienciación sobre este trastorno se ha ido incrementando. En 1980, con la inclusión de la personalidad múltiple en el DSM-III, se pusieron los cimientos para el desarrollo de una investigación clínica sólida sobre el trastorno. Síntomas clínicos-diagnóstico diferencial El cambio o transición de una personalidad a la otra cuando ocurre por vez primera es súbito, repentino y a menudo espectacular estando estrechamente relacionado con acontecimientos traumáticos. En ese momento el paciente se ve dominado por otra personalidad distinta que determinará su conducta y actitud durante el tiempo que adopta el control de la consciencia. Los cambios siguientes se limitan a menudo a acontecimientos estresantes o se presentan durante las sesiones En la forma común de dos personalidades, una domina pero nunca tiene acceso a los recuerdos de la otra y casi siempre una ignora la existencia de la otra. Pero puede suceder que un estado de personalidad no se encuentre afectado por este tipo de amnesia y mantenga una conciencia completa de la existencia, cualidades y actividades de las otras personalidades. Cuando se conocen, en un momento dado, pueden interactuar entre ellas o con el medio externo. A veces las personalidades pueden ser opuestas, incluso pertenecer a sexos opuestos, diferente raza, edad, de otra familia, etc. Se considera que los pacientes que sufren un trastorno de Identidad disociativo también presentan un trastorno de personalidad (normalmente un trastorno Borderline), esquizofrenia o un trastorno bipolar de ciclación rápida. Es imposible diagnosticar este trastorno en un único encuentro. Los especialistas deben tomar conciencia de esta categoría diagnóstica y estar atentos a las informaciones obtenidas en la entrevista clínica 456 que puedan ser indicativas de la presencia de este trastorno. Signos de multiplicidad —Informes sobre distorsiones del tiempo, lapsus y discontinuidades. —Los demás refieren conductas del paciente que este no consigue recordar. —Ser reconocido por personas que el paciente dice no conocer, o ser llamado por otros. —Cambios notables en la conducta del paciente detectados por un observador fiable; el paciente puede llamarse a sí mismo por otro nombre o referirse a sí mismo en tercera persona. —Aparecen otras personalidades en situaciones de hipnosis o durante entrevistas con Amobarbital. —Se utiliza la palabra “nosotros” en el curso de la entrevista. —Descubrimiento de escritos, dibujos y otros objetos (tarjetas de identidad, vestidos) entre las pertenencias del paciente, que no son reconocidas por este. —Dolores de cabeza. —Se oyen voces que salen del interior y que no se identifican como algo separado. —Historia de traumas emocionales o físicos graves durante la infancia (en general, antes de los 5 años). La relativa frecuencia de síntomas específicos fue proporcionada por un estudio realizado con 102 pacientes que sufrían este trastorno. Entre los síntomas más frecuentes encontrados, se destacan los siguientes: • Otras personas existen en el interior. • Voces hablando. • Voces que vienen de dentro. • Otra persona toma el control. • Amnesia para la infancia. • Se refiere a sí mismo como “nosotros”. • La persona del interior tiene otro nombre. • Períodos en blanco. • Flashbacks. • Los demás le comentan cosas que el paciente no recuerda. • Sensación de irrealidad. • Personas extrañas conocen al paciente. • Se da cuenta de que han desaparecido objetos. • Se recupera de un período en blanco en un lugar extraño. • Aparecen objetos que no se conocen. • Diferentes escrituras. A pesar de las historias que se cuentan en la prensa popular sobre pacientes con más de 20 personalidades, el número medio de personalidades que aparecen en estos pacientes oscila entre 5 y 10. A menudo, sólo dos o tres de las personalidades son evidentes en el diagnóstico; las otras se identifican en el curso del tratamiento. TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS La transición de una personalidad a otra suele ser súbita y espectacular. Durante el período en que está presente cada personalidad, el paciente sufre amnesia para las otras y para todo lo que ha acontecido mientras dominaban las otras personalidades. Curso y pronóstico El trastorno de identidad disociativo cada vez se diagnostica con mayor frecuencia durante la infancia, pero habitualmente emerge entre la adolescencia y la tercera década de la vida; raramente se presenta como un trastorno nuevo a partir de los 40 años, aunque existe un retraso considerable entre la presentación inicial de los síntomas y su diagnóstico, (entre 5-10 años). La mayoría de estos pacientes son mujeres (las que reciben este diagnóstico) en un 90-100% de las muestras estudiadas. Se tiene poca información sobre los hombres, porque es más probable que éstos entren más en el sistema judicial que en el sistema de la salud mental. Si no se trata, se convierte en un trastorno crónico y recurrente. Raramente remite de forma espontánea, aunque los síntomas pueden desaparecer durante largos períodos de tiempo. El trastorno de identidad disociativo se ha descrito como “La patología del encubrimiento”. La disociación impide por sí misma el autocontrol y la descripción precisa de los síntomas. Muchos pacientes que sufren este trastorno no son totalmente conscientes de la extensión de la síntomatología disociativa. Estos pacientes no suelen querer contar sus síntomas debido a que frecuentemente hallan un escepticismo por parte de la gente. Además, como la mayoría de los pacientes con un Trastorno de Identidad Disociativo presentan una historia de abusos físicos o sexuales, la vergüenza asociada con estas experiencias, así como el miedo al castigo, puede inhibir la información de los síntomas. Las pruebas de evaluación psicológicas nos sirven para facilitar el diagnóstico; entre ellas podemos destacar: —Rorchach: test proyectivo de personalidad. —Medidas hipnotizabilidad: estos pacientes presentan puntuaciones mayores que los sujetos normales. Los esquizofrénicos no pueden ser hipnotizados. Puntuaciones muy bajas. —Escalas de rasgos de disociación: estos pacientes muestran puntuaciones extremadamente elevadas en comparación con la población normal y con otros grupos de pacientes. Epidemiología Existe una discrepancia en las investigaciones; mientras unas indican que este trastorno es infre- cuente, otras indican que este trastorno es muy infradiagnosticado. Actualmente no se dispone de datos concluyentes sobre la prevalencia absoluta de este trastorno. La prevalencia estimada es del 3% entre los pacientes psiquiátricos hospitalizados, y en los últimos años se ha observado un aumento espectacular del número de casos. Los factores que pueden influir en esta elevación incluyen: a) una mejor conciencia general de este trastorno entre los profesionales de la salud mental, b) la disponibilidad de criterios diagnósticos específicos, c) una reducción de los diagnósticos erróneos de un trastorno de identidad disociativo como una esquizofrenia o un trastorno límite de la personalidad. Aunque este aumento de casos está mejor documentado en EE.UU., un estudio reciente muestra en Europa una fenomenología y una historia traumática similar. Tratamiento Son varias las técnicas de tratamiento útiles en este tipo de trastorno: —Psicoterapia. —Recuperación de la memoria. —Hipnosis. —“Regla de los tercios”. —Transferencia traumática. —Integración. —Psicofarmacología. Psicoterapia Facilitar la integración de los elementos dispares. Hay que evitar los secretos, pues dificulta el tratamiento. Les cuentan planes al terapeuta para dejar del yo otras partes como recuerdo o planes traumáticos. Hay que instaurar unos límites precisos y un compromiso para intentar que todas las porciones de la estructura de la personalidad del paciente conozcan la información oculta. El terapeuta debe hacerle saber que no se confabula con ninguna identidad. Es necesaria una atención sobre todos los estados relevantes de la personalidad. No debe aceptarse la excusa de que ciertos estados de la personalidad no “estén de acuerdo con el pacto”. Por ejemplo, un paciente con un historial de identidad disociativo que había sido sometido a tratamiento durante muchos años presentó una nueva personalidad que amenazaba con arreglar una muerte aparentemente accidental. El terapeuta le dijo a esta personalidad que su deber era compartir esa información con las otras personalidades. Esta personalidad contestó “No puedes hacerlo. Esto debería violar la confidencialidad entre médico y paciente”. Evitando 457 TRATADO DE PSIQUIATRÍA sonreirse, el terapeuta le explicó que la confidencialidad no se aplicaba entre las personalidades. Hipnosis Puede ser útil, tanto a nivel terapéutico como diagnóstico. —En primer lugar la estructura simple de lainducción hipnótica puede facilitar la aparición de fenómenos disociativos. Enferma con trastorno conversivo: pseudo convulsiones histéricas en medio de una inducción rutinaria, su cabeza se giró bruscamente hacia un lado y revivió, con una emoción considerable, y como si sucediese en la actualidad, un episodio en el cual había sido secuestrada y agredida sexualmente. —La hipnosis puede ser útil para facilitar el acceso a las personalidades disociadas. Las personalidades pueden sufrir de forma espontánea durante la inducción hipnótica. Enseñar ejercicios de autohipnosis, para hacer posible la recuperación de distintas personalidades (está explicado en la Amnesia Disasoria). Se le da las órdenes (3 pasos), después de un cierto número de ejercicios formales, frecuentemente es posible hablar con una personalidad alterada sólo preguntando por ella, sin que se utilice la hipnosis de un modo formal. Tras un cierto período de tiempo es suficiente pedir hablar con una identidad de otra. Recuperación de la memoria Amnesia, compleja y crónica: —Es una parte esencial recuperarla en el proceso psicoterapéutico. —El acceso controlado a los recuerdos facilita la psicoterapia. Técnicas para romper las barreras amnésicas • Hipnosis pues son muy hipnotizables. Regresión hinóptica a una personalidad, y que hablen las personalidades entre ellas (por imaginación). Cuando se han hecho conscientes los recuerdos sobre experiencias traumáticas anteriores, hay que ayudar a elaborar: —el afecto doloroso, —la autoculpabilidad, —otras reacciones, elaboración del duelo que ayuda a sobrellevar esto. También es útil que visualice los recuerdos en vez de revivirlos para que la intensidad de la emoción sea más manejable. Técnica de la pantalla imaginaria. Se divide en 2: —mitad: persona que abusó, 458 —mitad: como intentó protegerse. Estas técnicas pretenden conseguir que los recuerdos se sufran menos colocándolos en una perspectiva alejada, desde la cual la víctima del trauma puede también identificar los aspectos adaptativos de su respuesta al trauma. Psicofarmacología Actualmente se emplea poco el Amobarbital sódico por vía endocrinosa, ya que no se han conseguido buenos resultados. Está indicada la utilización de benzodiacepinas y antidepresivos cuando se asocie a depresión o intento de suicidio. Tanto los anticonvulsivantes como los neurolépticos no son útiles. Trastornos de despersonalización La característica esencial es la presencia de sentimientos persistentes de irrealidad, distanciamiento o enajenación de uno mismo o del propio cuerpo, normalmente con el sentimiento de que uno es un observador externo del proceso mental que se produce dentro de sí mismo. El trastorno de despersonalización es principalmente un trastorno de la integración de las experiencias perceptuales. Los individuos que sufren una despersonalización están angustiados por ello y reconocen que existe cierta distorsión en sus experiencias perceptivas y por lo tanto no deliran. Este síntoma frecuentemente no es transitorio y puede coexistir con una gran variedad de síntomas, especialmente síntomas de ansiedad (crisis, angustia, fobia). De hecho el contenido de la ansiedad puede ser el miedo a “volverse loco”. La despersonalización coexiste con frecuencia con la desrealización que consiste en una percepción alterada del entorno por parte de los individuos afectos, lo que produce la sensación de que las situaciones son irreales o que se vive dentro de un sueño. Los individuos afectados frecuentemente reflexionan sobre esta alteración y están preocupados con su funcionamiento somático y mental. A diferencia de los otros trastornos disociativos, cuya presencia excluye el diagnóstico de otros trastornos mentales como la esquizofrenia y el abuso de sustancias, la despersonalización frecuentemente se da en estos trastornos (siendo un síntoma). En algunos casos es un síntoma de la ansiedad y del TEPT (trastorno por estrés postraumático), también puede serlo del abuso de alcohol y de otras drogas, como efecto secundario de fármacos y durante el estrés y la deprivación sensorial. La despersonalidad se considera como un trastorno cuando es un síntoma persistente y predominante. TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS La fenomenología del trastorno incluye tanto los síntomas iniciales por sí mismos como la ansiedad reactiva causada por ellos. Síntomas clínicos y diagnóstico diferencial La característica esencial de la despersonalización es la sensación de irrealidad y extrañeza. Los procesos mentales internos y los sucesos externos parecen ser exactamente los mismos de siempre, pero el sujeto los experimenta de forma diferente, como si no tuviesen ninguna relación o ningún significado para él. Así partes del cuerpo o el cuerpo entero, pueden resultar extraños, así como las operaciones mentales y las conductas más habituales. Es particularmente frecuente la sensación de cambio en el cuerpo del paciente; por ejemplo, los pacientes tienen la sensación de que sus extremidades son mayores o menores de lo habitual. El trastorno por despersonalización suele acompañarse de ansiedad y muchos pacientes refieren distorsiones en la percepción del tiempo y del espacio. La mayoría de los pacientes son conscientes de las alteraciones en su sentido de la realidad, esta conciencia se considera uno de los rasgos distintivos de este trastorno. Existen algunos fenómenos que se observan en este trastorno: A) El enajenamiento. Es una sensación de aislamiento, desasimiento o pérdida de la conexión habitual con lugares, personas, situaciones o conceptos. La relación habitual o esperada no se siente; en su lugar aparece una sensación extraña de falta de sentimiento. B) Las paramnesias. Es una distorsión de la memoria que se acompaña con frecuencia de sentimientos extraños de tal intensidad que podrían considerarse como alucinaciones de la sensibilidad. La paramnesia se experimenta con frecuencia en sueños y el paciente paramnésico puede dudar de si ciertas cosas sucedieron realmente o si simplemente soñó que sucedían. —Sentimiento de irrealidad. • Enajenciaón leve: actividad mental que no concuerda con la realidad, la lógica o la experiencia. • Heautoscopia: el paciente se siente como si estuviesen fuera de sus cuerpos, como si se observasen a sí mismos desde arriba, como si fuesen personas diferentes. —Conciencia cósmica o iluminación (LSD). Las personas creen ser capaces de entender todas las leyes y misterios de la naturaleza, de todo el cosmos, la relación con Dios. —Estados de dejá... • Dejá vu: sensación ilusoria o alucinatoria de familiaridad. • Dejá entendu: el paciente tiene la impresión de que lo que está oyendo en un momento dado, lo ha oído con anterioridad. • Dejá fait: el paciente tiene la sensación de que lo que está sucediendo ya ha sucedido antes. • Dejá pensé: el paciente está seguro de que ha pensado en un tema o ha tenido una idea o poseía un conocimiento que en realidad es nuevo. • Dejá reconte: el paciente tiene la sensación de que ha contado anteriormente una experiencia del pasado remoto, cuando en realidad se la explican por vez primera. • Dejá voulu: el paciente siente que algo que desea actualmente es exactamente el mismo deseo que sintió anteriormente. • Jamais vu: el paciente ve algo familiar, extraño como si nunca lo hubiera visto antes. —Paramnesia reduplicativa o doble orientación. Los pacientes creen que están en dos lugares diferentes al mismo tiempo C) La hemidespersonalización. Es la sensación del paciente de que la mitad de su cuerpo no es real o no existe, puede estar relacionada con alteraciones en el lóbulo parietal contralateral. La despersonalización puede ser un síntoma de numerosos trastornos, es por eso que hay que realizar un diagnóstico diferencial con: —Enfermedades neurológicas Epilepsia. Migraña. Tumores cerebrales. Enfermedades cerebrovasculares. Traumatismos craneales. Encefalitis. Parálisis general. Demencia tipo Alzheimer. Enfermedad de Hungtinton. Degeneración espinocerebelosa. —Trastornos tóxicos y metabólicos. Hipoflucemia. Hipoparatiroidismo. Envenenamiento por monóxido de carbono. Intoxicación por mescalina. Botulismo. Hiperventilación. Hipotiroidismo. —Trastornos mentales idiopáticos. Esquizofrenia. Trastornos depresivos. Episodios maníacos. Trastornos de conversión. Trastornos de ansiedad. Trastornos obsesivo-compulsivo. Trastorno de personalidad. Síndrome de despersonalización fóbico-ansioso —En personas normales. Agotamiento. Aburrimiento. Deprivación sensorial. Shocks emocionales. Debemos descartar la existencia de lesiones cerebrales focales lateralizadas (normalmente parietal de459 TRATADO DE PSIQUIATRÍA recha) cuando un paciente presente como clínica la hemidespersonalización. La frecuencia con que se observa este síntoma en pacientes deprimidos o esquizofrénicos, debe alertar al especialista sobre la posibilidad de que el paciente que inicialmente presente esta sensación de irrealidad y extrañeza, sufra algunos de estos trastornos. Una historia clínica y un examen del estado mental detallado sirve para el diagnóstico diferencial. piado para los trastornos comórbidos es una parte importante del tratamiento. El empleo de fármacos ansiolíticos para el tratamiento de la ansiedad generalizada o los trastornos fóbicos y los fármacos antipsicóticos para la esquizofrenia, son útiles para el tratamiento de estos trastornos. Tratamiento 1. Estados crepusculares, estados de ensueño y estupor psicógeno. Se manifiestan por: —Una manifiesta falta de respuesta al ambiente. —Un grado considerable de inmovilidad. —Una concentración aparente de la atención en algo profundo del interior del Yo o algo exterior lejano en el cosmos. El trance puede durar una hora o días. • Tiene un comienzo relativamente brusco en general, en una situación vital que implica gran estrés y produce una disposición de aturdimiento o parecida al sueño y después una amnesia total o parcial. • Existen varios grados de inmovilidad y desinterés. • Pudiendo presentar un estado de coma disociativo. La disociación en estos cuadros afecta fundamentalmente a la conciencia. 2. Sonambulismo. Los pacientes sonámbulos se comportan de una forma extraña. El paciente exhibe una alteración de la conciencia de su entorno, suelen tener experiencias alucinatorias muy vividas de sucesos emocionales traumáticos del pasado, de los cuales no existe recuerdo en el estado de vigilia normal. Estos pacientes han perdido el contacto con su entorno, parecen ensimismados en su mundo particular y cuando tienen los ojos abiertos, su mirada está fija. Pueden parecer emocionalmente alterados: hablan de una forma excitada, utilizando palabras y oraciones que con frecuencia son difíciles de entender, o se enfrascan en actividades aparentemente con sentido, que repiten cada vez que ocurre un episodio de este tipo. El paciente sufre amnesia para el episodio de sonambulismo una vez que este ha pasado. Aunque la amnesia de una experiencia pasada muy reciente aparece en pacientes sonámbulos y en pacientes con amnesia localizada, el nivel de conciencia durante el período que no recuerdan es muy diferente: —Los pacientes sonámbulos parecen estar soñando y moverse al margen del ambiente. —Los pacientes amnésicos, por el contrario, no ofrecen señales a los observadores de que algo ocu- La despersonalización frecuentemente es transitoria y puede remitir sin que se realice un tratamiento formal. Debe realizarse tratamiento cuando la despersonalización es recurrente o persistente, considerándola por tanto como un síntoma en sí mismo o bien como formando parte de otros síndromes que necesitan tratamiento, como los trastornos por ansiedad y la esquizofrenia. El tratamiento de despersonalización se realizará mediante las siguientes técnicas: —Autohipnosis. No es raro que la inducción hipnótica en estos individuos les induzca slntomas transitorios de despersonalzación. Este es un ejercicio útil, ya que al proporcionársele al individuo una estructura capaz de inducir los síntomas, se le provee de un contexto para comprender y controlar el síntoma. Los síntomas se presentan como una forma espontánea de una disociación hipnótica que puede modificarse. A los individuos a los cuales es útil esta técnica, se les puede enseñar a inducir un sentimiento placentero de flotación corporal que sustituye a la separación somática relacionada con la ansiedad. —Pantalla imaginaria. Con ella los pacientes son capaces de visualizar los problemas de un modo que los separe de las respuestas somáticas típicas. —Relajación mediante la desensibilizaión sistemática. —Relajación muscular progresiva. —Relajación mediante biorretroalimentación. —Psicoterapia. Encaminada a elaborar las repuestas emocionales producidas por estresores traumáticos o de otro tipo que generan la despersonalización. —Psicofarmacología. Las técnicas farmacológicas deben valorar la relación existente entre el beneficio terapéutico y el riesgo. Los fármacos ansiolíticos son los que se utilizan con más frecuencia y pueden ser útiles para reducir la amplificación de la despersonalización causada por la ansiedad. No obstante, la despersonalización y la desrealización pueden ser efectos secundarios de los fármacos ansiolíticos, por lo cual su utilización debe ser controlada de forma muy cuidadosa. El aumento de las dosis, una técnica habitual cuando no se observa una respuesta terapéutica, también puede aumentar la síntomatología. No obstante, el tratamiento farmacológico apro460 Trastornos disociativos de trance y posesión (no determinados por la cultura) TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS rre, y parecen mantenerse en un estado de perfecta vigilia antes y después del episodio. —Los niños pueden presentar períodos amnésicos repetidos o estados similares a los trances tras abusos físicos y otros sucesos traumáticos (con una alteración de la conciencia y una menor respuesta a los estímulos ambientales). —La posesión y los estados de trance son fenómenos disociativos muy curiosos y muy poco conocidos. Un ejemplo común de un estado de trance es el médium que preside una sesión de espiritismo. Típicamente, los médium inician un estado disociativo, durante el cual una persona del llamado mundo de los espíritus toma parte de la conciencia del médium e influye en sus pensamientos y lenguaje. Otros trastornos disociativos 1. Desrealización no acompañada de despersonalización. 2. Estados disociativos que pueden presentarse en individuos que han estado sometidos a períodos de prolongada e intensa persuasión coercitiva, por ejemplo: —Lavados de cerebro. —Modificación del pensamiento (“reprogramación”). —Indoctrinación en sujetos cautivos (de terroristas o sectarios). Si estos estados constituyen estados disociativos reales es una cuestión que permanece abierta ya que algunas evidencias, en especial en las víctimas de los campos de concentración nazis, indican que el sujeto es a menudo alexitímico (alteración en la afectividad y en la función cognitiva. Dificultad en descubrir o reconocer las propias emociones, una limitación en la fantasía y en general, una restricción en la vida afectiva). Pero la Alexitimia parece consecuencia de una represión masiva más que de una disociación. 3. Otros estados parecidos al trance. Personas con una vida psíquica relativamente normal pueden sumergirse en estados parecidos a un trance por una atención prolongada e inusitada en una tarea, objeto o una situación. —Hipnosis profunda En la hipnosis profunda el conductor pierde la sensación del paso del tiempo e incluso del lugar. Puede ser que sólo mantenga el contacto suficiente con el ambiente para conducir con seguridad, y que descubra quizá cuando sale de su ensueño, que ha ido quizás 50 km más allá de su destino. En casos más profundos, el estado de trance puede llevar a la inmovilización en del volante o puede tenerse la alucinación de que la carretera que queda por delante es recta en donde hay curvas reales, caso en el cual el conductor puede conducir directo hacia la muerte. La hipnosis profunda puede producirse en las largas y monótonas extensiones de las autopistas modernas, en las que existen pocas exigencias a la atención que el conductor puede prestar, es lo que se denomina “Hipnosis de la autopista” y en estados mentales similares experimentados por los pilotos de avión. La monotonía del movimiento a alta velocidad a través de lugares que proporcionan pocos estímulos distractores al conductor del vehículo, hace que éste se fije en un único objeto, por ejemplo un instrumento del panel o la línea interminable del horizonte de una carretera en la que se recorren kilómetros y kilómetros. Puede aparecer un estado parecido a un trance como resultado del cual pueden experimentar alucinaciones visuales, lo que supone un alto riesgo de accidente. —Fijación o fascinación. Este estado es frecuente en personas que trabajan en situaciones que obligan a concentrarse en un objeto dado durante períodos de tiempo prolongado o con concentración bajo éstos. Esto es de especial interés en la medicina aeronauta. En estados de monotonía prolongada pueden producirse alucinaciones. —Trance autoinduado. El místico oriental consigue el efecto deseado adoptando una postura que favorece la inmovilidad y concentrándose ya sea interiormente, con los párpados cerrados, o externamente en algún objeto. Con el tiempo se produce un aislamiento completo de la conciencia del ambiente y una sensación de transporte a otra esfera mental. En estos trances pueden entrar personas que están en movimiento, sobre todo si realizan una actividad monótona, como las palmadas rítmicas en una conmemoración religiosa, o en una danza ritual o en una ceremonia tribal. Los movimientos adquieren una cualidad automática y se experimenta cierto tipo de clímax con excitaciones sexuales o sin ellas. De manera característica la persona recuerda poco o nada de lo que sucedió a su alrededor durante tal estado, pero puede dar una información vivida de su experiencia de ensueño y éxtasis. —Fenómenos asociados con la escritura automática y en espejo. Son manifestaciones menos comunes de estados de posesión o trance. En la escritura automática, la disociación afecta sólo al brazo y a la mano que escribe el mensaje, que a menudo descubre contenidos mentales de los cuales la persona afectada no tiene conciencia. La escritura en espejo, produce un estado de trance en el cual lo más prominente son las alucinaciones visuales. —Los estados mentales de disociación y las alucinaciones que aparecen en pacientes conectados a respiradores durante largos períodos de tiempo, sin 461 TRATADO DE PSIQUIATRÍA que existan distracciones ambientales adecuadas, posiblemente son del mismo tipo que los fenómenos descritos anteriormente (ejemplo: hipnosis de la autopista...). —Las religiones de muchas culturas reconocen que la práctica de concentración puede conducir a una variedad de fenómenos disociativos como alucinaciones, parálisis y otras alteraciones sensoriales. —Ocasionalmente, la hipnosis puede precipitar un estado de trance autolimitado, y a veces prolongado. fluencia de un espíritu, poder, deidad y otra persona, y se encuentra asociado a movimientos estereotipados de tipo inventario o a amnesia. Los ejemplos incluyen: —Amok (Indochina). —Bebainan (Indonesia). —Latah (Malasia). —Pibloktoq (Ártico). —Ataque de nervios (América Latina). —Posesión (India). Estos trastornos forman parte de prácticas religiosas o culturales ampliamente aceptadas en la población. Trastornos disociativos de trance y posesión determinados por la cultura Trastornos disociativos atípicos Alteraciones únicas o episódicas de la conciencia, identidad o memoria, propias de ciertos lugares y culturas concretas. Los trances disociativos consisten en una alteración de la conciencia con repuesta disminuida al entorno, o en comportamientos o movimientos estereotipados que se encuentran fuera del control de la persona. El trance de posesión consiste en la satisfacción de la identidad personal por otra, atribuida a la in- —Síndrome de Gauser. —Pseudodemencia. —Puerilismo. Estos síndromes se llaman también “síndromes exóticos” cultural-dependientes, descritos como relacionados con la histeria (sobre todo con los cuadros disociativos). Estados de trance ritualizados: restringidos a una población altamente hipnotizable y capaz de experimentar fenómenos disociativos. Síndromes específicos de la cultura 462 Ataque de nervios América, gente con herencia hispánica Cuadro de duelo o conflicto socialmente permitido y que se caracteriza por agitación, agresión indiscriminada, humor hábil, niveles variables de conciencia, dificultad para mover las extremidades, hiperventilación “Falling.out” “Blaking-out” Indisposición Americanos de origen africano Bahamas Haití Ocurre en repuesta a una excitación emocional importante. Se caracteriza por colapso, incapacidad para moverse, pérdida de movimientos voluntarios sin pérdida de conciencia sensitiva o del control de esfínteres AMOK Varias áreas y etnias, incluyendo Asia, África Nueva Guinea Aparece después de una humillación personal; se caracteriza por melancolía prodómica, seguida por ira homicida, incontrolable y repentina, seguida de amnesia total o parcial del episodio PIBLOKTOQ CHAKORE GRISI SIKNIS “Embrujo frenético” Nativos del Ártico Tribu Ngacubere, Panamá Tribu Miskito, Nicaragua Navah EE.UU. Letargia prodrómica, estado ansioso y depresivo, seguida de agitación, acción de correr aparentemente sin objetivo, finaliza con agotamiento, sueño y amnesia del episodio KORO Varios países de Asia Sentimientos de pánico surgidos a partir de la convicción de que los genitales se están retrayendo en el abdomen y que dicho fenómeno producirá la muerte Posesión por espíritu Numerosos casos descritos en Asia y África Episodios reversibles, breves, de disociación caracterizada porque la víctima se comporta como poseída por un espíritu o deidad, seguido por amnesia del episodio TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS Fenómenos de sugestibilidad: vudú, brujería, etc. En ausencia de una patología psiquiátrica específica. Las creencias “mágicas” e irracionales no son infrecuentes en los países industrializados. En un estudio de 304 estudiantes norteamericanos se detectó que el convencimiento de experiencias extrasensoriales se daba en el 80%, la creencia en brujería y fuerzas ocultas en el 35% y el convencimiento de poseer un poder psíquico especial en el 31%. Si bien la psicopatología asociada a estas creencias suele ser de “tipo neurótico”, no se excluyen casos de esquizofrenia larvada y casos “normales” emergentes a partir de la imaginería de los medios de comunicación. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. Alonso Fernández F. Fundamentos de la Psiquiatria actual.II Tomo. Ed. Paz Montalvo. Madrid 1977. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC, American Psychiatric Association 1952. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd Edition. 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