ALLBANK - Formulario de transferencia SWIFT - 29, 31 agosto, 3,5,8 SEPT 2012 FORMULARIO PARA EL ENVIO DE TRANSFERENCIA Autorizamos a ALLBANK CORP, a ejecutar orden de transferencia, siguiendo las instrucciones que se señalan a continuación. No. de Referencia. DATOS DEL ORDENANTE Ciudad Fecha MONTO DE LA TRANSFERENCIA Cantidad en letra: USD. EUR Nombre Completo Dirección Completa Cuenta a Debitar Motivo o Detalle de la Transacción DATOS DEL BANCO INTERMEDIARIO - (En caso de necesitar un Banco corresponsal) Nombre Completo Dirección Completa ABA: SWIFT: DATOS DEL BANCO BENEFICIARIO Nombre Completo Dirección Completa ABA: SWIFT: IBAN: NÚMERo de Cuenta: DATOS DEL BENEFICIARIO Nombre Completo NÚMERo de Cuenta Dirección Completa Para Futuro Crédito NÚMERo de Cuenta Ciudad Fecha Destino / Propósito de los Fondos Yo, declaro por el presente que la cantidad total de US$( ) EUR( , a ser retirados de la cuenta No. ) , representan fondos destinados para . Comprendo que hago esta declaración para mi propia protección, así como para la protección de ALLBANK CORP. Firma (s)de (los) Cliente (s) MONTO DE LA TRANSFERENCIA SÓLO PARA USO DEL BANCO - Colocar los sellos respectivos: Monto Transferencia Comisión Swift ITBMS Total Cobrado Formulario de Transferencias SWIFT Versión No.1 TERMINOS Y CONDICIONES: • El solicitante acepta que como consecuencia de esta solicitud el Banco Intermediario o Beneficiario puede realizar descuentos del monto indicado por razón del cobro de gastos de servicio, por lo que el destinatario final no necesariamente recibirá el monto total indicado, por lo que desde ahora el solicitante expresamente exonera a ALLBANK Corp., de cualquier consecuencia o responsabilidad resultante del ejercicio que haga de esta Solicitud de Transferencia. • de En caso de que la transferencia sea devuelta por falta de información o por el suministro datos el reclamo. incorrectos suministrados por el cliente, éste asumirá los cargos ocasionados por
