EMISION DE ORDEN DE PAGO DATOS DEL ORDENANTE DATOS
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Página 1 EMISION DE ORDEN DE PAGO Sucursal:______________________ Fecha:_______________ DATOS DEL ORDENANTE Nombre: ________________________________________________________________________ RUT: ________________________________Mail: _______________________________________ Dirección: _______________________________________________________________________ Teléfono : ____________________________ Fax: :_______________________________________ Moneda : _____________________________________Monto: ____________________________ DATOS DEL BENEFICIARIO Nombre: :__________________________________________________________________ Dirección:____________________________________________________________________ Banco Pagador: ________________________________________________________________ Ciudad:_____________________________________ País: ______________________________ ABA y/o Código Swift: _________________________________________________________ Cuenta Corriente: _____________________________________________________________ Referencia: __________________________________________________________________ Campos Opcionales: Banco Intermediario:_______________________________________________________________ Ciudad:_____________________________________ País: ______________________________ ABA y/o Código Swift: _________________________________________________________ Gastos en el Exterior por cuenta de: Ordenante Beneficiario Valuta (fecha de recepción de los fondos en el exterior): Mismo Día 24 hrs: 48 hrs: Nota: si la moneda de envío es distinta a USD no puede marcar “Mismo día” Página 2 Motivo del Pago: Declaramos que esta transferencia corresponde al pago de una importación en forma anticipada al embarque. Declaramos que esta transferencia corresponde al pago de una operación de importación, cuyas mercaderías se encuentran internadas. Declaramos que esta Transferencia “NO” tiene como finalidad pagar una operación de importación de mercadería si no que corresponde a (indicar detalle): ______________________ ________________________________________________________________________ Por el valor de esta operación, autorizamos a cargar nuestra cuenta corriente número:__________ Por el valor de los gastos, autorizamos a cargar nuestra cuenta corriente número:__________ USO EXCLUSIVO DE BANCO BCI Tipo de Cambio: ___________________________ Paridad: _________________________ Comisión USD: ___________________ Gastos Swift: __________ Gastos OUR:___________ Código operación:_______________________________ _____________________________ _____________________________ Firma Ordenante Firma Ordenante
