Artritis Reumatoide Dr. Juan de Dios Luna Burciaga Introducción Huésped Enfermedad Susceptibilidad genética Medio Ambiente Se propone que la enfermedad es producto de múltiples mecanismos que desencadenan los diferentes tipos clínicos Harris E, Budd R, Genovese M, et al. Kelley Tratado de Reumatología. Séptima Edición. Editorial Elservier España 2006. Introducción • La artritis reumatoide es la artritis inflamatoria más común, afecta del 0.5 a 1% de la población general en todo el mundo. Introducción Activación sistema inmune innato Migración a articulación Citrulinación de proteínas Formación de autoanticuerpos Activación de leucocitos en OLS McIness I y Schett G. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2011;365:2205-19. Diagnostico de Artritis Reumatoide Criterios ACR 1987 Artritis de manos Inflamación de al menos una articulación MCF, IFP o carpos Artritis simétrica Afección de la mismas articulaciones en ambos lados del cuerpo Poliartritis Afección de al menos tres articulaciones de las siguientes: MCF, IFP, carpos, rodillas, codos, MTF y tobillos. Nódulos subcutáneos o prominencias óseas sobre superficies extensoras observadas por un médico. Resultado positivo acorde a laboratorio de referencia. Nódulos reumatoides Factor reumatoide positivo Cambios radiológicos Rigidez matutina Osteopenia yuxtaarticular, perdida simétrica articulares, erosiones marginales Mayor a una hora por al menos 6 semanas de Se clasifica como portador de la enfermedad aquel que cuente con al menos 4 de 7 criterios. espacios Artritis Indiferenciada. Afección Oligo y Poliarticular. Diagnostico de Artritis Reumatoide Criterios ACR/ EULAR 2010 Afección Articular 1 articulación grande 2-10 articulaciones grandes 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin inflamación de articulaciones grandes) 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin inflamación de articulaciones grandes) >10 articulaciones (al menos una pequeña) Serología Factor reumatoide y Anti CCP negativo Factor reumatoide y/o anti CCP bajo positivo Factor reumatoide y/o anti CCP altamente positivo Duración de los síntomas < 6 semanas > 6 semanas Reactantes de fase aguda Normales Anormales (VSG o PCR) Se clasifica como portador de la enfermedad al paciente con puntaje mayor a 5. 0 1 2 3 5 0 2 3 0 1 0 1 Afección articular. Durante la evolución natural de la enfermedad es esperado presencia de remisión espontanea alternando con periodos de duración variable de actividad articular. Predisponente para episodios de actividad articular ✓Abandono de medicamentos ✓Infecciones sobre agregadas ✓Eventos traumáticos ✓Intervención quirúrgica ✓Infarto al miocardio Afección articular. Disease Activity Score 28 • Conteo total de 28 articulaciones por sensibilidad. • Conteo total de 28 articulaciones por tumefacción. • Tasa de eritrosedimentación globular por método de Westergren en mm durante la primera hora o se puede emplear proteína C reactiva. • Valoración por parte del paciente de la salud global, usando la escala visual análoga donde 0 es muy bueno y 100 muy malo El puntaje se calcula de la siguiente forma: 0.56 por la raíz cuadrada de la sensibilidad de las 28 articulaciones+ 0.28 por la raíz cuadrada del conteo de articulaciones tumefactas + 0.7 por la tasa de eritrosedimentación + 0.014 por el puntaje de salud global. En caso de emplearse proteína C reactiva en vez de VSG: 0.56 por la raíz cuadrada de la sensibilidad de las 28 articulaciones+ 0.28 por la raíz cuadrada del conteo de articulaciones tumefactas + 0.36 por la proteína C reactiva más 1 + 0.014 por el puntaje de salud global + 0.96 ¡RECOMENDAMOS CALCULADORA! <2.6 Remisión 2.6-3.2 Actividad leve 3.2-5.1 Actividad moderada >5.1 Actividad grave RA in metacarpophalangeal joint. Longtitudinal ultrasound shows synovitis, neovascularity, and early erosion of metacarpal head. Vascular ingrowth into erosion is also observed. (Provided by P. O'Connor - See more at: http://www.diagnosticimaging.com/articles/mri-and-ultrasound-reveal-early-signs-rheumatoidarthritis#sthash.otrSeDet.dpuf Afección articular Tratamiento El incremento de actividad justifica modificaciones en el tratamiento de base. • Incremento cambio del tratamiento de fármaco modificador de la enfermedad o adopción de terapia combinada. • Deberá de manera intencionada buscarse eventos precipitantes de la actividad y tratarlos. • Paliación de los síntomas • • • • AINES Analgésicos opiáceos Paracetamol. Iniciar o incrementar esteroides Afección Extraarticular. Aunque la artritis reumatoide se exprese principalmente en articulaciones diartroides, es común encontrar entre los pacientes con enfermedad grave signos y síntomas que comprometen a otros órganos y sistemas. Al oír cabalgar piense en caballos antes que en cebras. Afección Oftálmica Queratoconjuntivitis sicca. El ojo seco acompañando al síndrome de Sjögren o como entidad propia se presenta en 15-20% de los pacientes con AR La sintomatología que acompaña al ojo seco es: ✓Sensación quemante u objeto extraño ✓Fotofobia ✓Ojo seco El tratamiento continúa siendo medidas locales como aplicación de gotas lubricantes, al momento no existe fármaco sistémico que haya demostrado eficacia significativa para incremento de la película lagrimal Afección Oftálmica Queratitis filamentaria • Las células epiteliales muertas y una capa mucosa se adhieren a la córnea generando un cuadro de dolor intenso. • El diagnóstico se confirma con la prueba de Schirmer. • El tratamiento consiste en tratamiento tópico en especial con preparados con acetilcisteína al 10%. En la queratoconjuntivitis sicca refractaria se puede emplear ciclosporina A tópica. Afección Oftálmica Epiescleritis La prevalencia de la epiescleritis ronda el 1% entre pacientes con artritis reumatoide. Clínicamente se caracteriza por: • Ojo rojo • Epifora • Irritación del ojo, el dolor de gran intensidad es infrecuente • No hay alteración de la agudeza visual • El diagnóstico debe ser confirmado por un oftalmólogo • El tratamiento son lubricantes tópicos, antinflamatorios no esteroideos tópicos y orales Afección Oftálmica Escleritis La prevalencia de escleritis en pacientes con artritis reumáticos es de 0.76.3%; sin embargo el 33% de los pacientes con escleritis tendrán artritis reumatoide. Se caracteriza por: • Intenso dolor irradiado a orbita y cara que se exacerba con los movimientos oculares durante la noche y primeras horas de la mañana. • Fotofobia y epifora. • Ojo rojo. • La escleritis posterior se asocia con diplopía y disminución de la agudeza visual. • El diagnóstico debe ser confirmado por un oftalmólogo • El tratamiento incluye AINEs o glucocorticoide • En casos graves está justificado la utilización de pulsos de MPDN. • A largo plazo muchos pacientes son candidatos a inmunosupresores. Afección Cardiopulmonar Enfermedad intersticial pulmonar Prevalencia es de 10% en mujeres y 6% en hombres. La enfermedad se caracteriza por • Disnea progresiva de esfuerzo • Tos crónica no productiva • Crepitos bibasales en 75% de los pacientes • Los hallazgos comunes en imagen son • Vidrio deslustrado • Opacidades reticulares y nodulares. • Panal de abeja. • En las pruebas de función respiratoria se encontrara • DLCO reducido, • Desaturación de O2 durante el ejercicio • Hipoxemia Afección Cardiopulmonar Enfermedad coronaria isquémica Como factores de riesgo está la toma de analgésicos no esteroideos, baja actividad física, ateroesclerosis, obesidad y proteína C reactiva elevada. Por lo tanto pacientes con enfermedad prolongada no controlada tienen mayor riesgo. • La artritis reumatoide es un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria, los pacientes con la enfermedad tienen un riesgo 59% mayor respecto a la población general. • Tienen un OR de 3.17 con respecto a población general para internamiento por infarto al miocardio. • OR de 5.86 para infarto no reconocido. • Se recomienda en considerar enfermedad coronaria isquémica en pacientes con dolor torácico de características anginosas. • En pacientes con factores de riesgo y sintomatología se deberá suspender analgésicos no esteroideos, disminución de esteroide a dosis mínimas y de ser posible se deberá mantener el tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad. Afección Cardiopulmonar Pericarditis • La prevalencia de pericarditis clínica es de 10%, en serie de estudio ecocardiográficos se ha encontrado hasta en 30% de pacientes asintomáticos derrame pericárdico . • Debe sospecharse en pacientes con dolor torácico de características pleuríticas siendo más usual en pacientes con factor reumatoide a altos títulos y enfermedad extraarticular. • La falla cardiaca e insuficiencia respiratoria por tamponade es extremadamente rara. • El tratamiento primario son antinflamatorios no esteroideos, como alternativa esteroide a dosis altas (hasta 1mg/kg de peso de prednisona o equivalente) Manifestaciones Hematologicas • Anemia crónica • Síndrome de Felty • Trombocitosis • Linfoma no Hogdkin
