Manual de Deglución Adulto 1 DEGLUCIÓN Proceso neuromuscular complejo en el cual busca trasladar los alimentos desde la cavidad oral hacia el estómago. Su función es alimentar, hidratar, medicar y proteger la vía aérea, aquí participan 35 músculos y pares craneales. La deglución está presente desde la 8va semana de gestación donde se inicia en el pedúnculo cerebral. 1. Neurofisiología El proceso motor de la deglución está controlado por las siguientes estructuras: Tronco Encefálico Núcleos grises centrales Corteza Cerebral Sistema Cerebeloso o Principal en el proceso neurológico completo de la deglución. o Emergen los pares XII, X Y IX. -Nace el Núcleo solitario y Núcleo Ambiguo. -Controla las Fases Anticipatoria, Preparatorio Oral y Oral. o Centro de la deglución. o Regula las fases Faríngea y Esofágica. -Trabaja a la par con el tronco encefálico. Los componentes principales del generador central de patrones se ubican en el sistema reticular a nivel del tronco cerebral e involucran: Núcleo Solitario • Esta zona es la responsable de la iniciacion y organizacion de la secuencia motora de la deglución. • Desencadena el reflejo deglutorio " Inicia". • Participan los pares XII, IX, X. Nucleo Ambiguo • Controla o regula el reflejo deglutorio. • Participan los pares IX, X, XI, además de interactuar con otros pares como; V, IX, X, XII. (Cámpora, 2014) 2 2. Control neurológico de los pares craneales involucrados C PAR CRANEAL FUNCIÓN Sensitiva V Trigémino Sensitivo VII Facial Motora Sensitivo IX Glosofaríngeo Motora Sensitivo X Vago o Neumogástrico XI Espinal Mejillas, labios, encías, dientes, maxilares, boca, mentón, sensibilidad de los tercios anteriores de la lengua, Músculos masticadores, tensor del velo del paladar, Milohioideo, Vientre anterior del digástrico. Sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua. Músculo de la mímica, Vientre posterior del digástrico, Músculo Estilohioideo, Músculo Buccinador. Velo del paladar, Faringe, Parte posterior de la lengua, Sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua. Músculo Estilofaríngeo y Músculos Constrictores de la Faringe. Sensibilidad de la faringe y la Epiglotis. Motora Musculo Cricotiroideo. Motora Músculos de la laringe, Músculo Esternocleidomastoideo y Trapecio Superior. Músculos de la lengua. Sensitiva XII Hipogloso INERVACIÓN Motora Músculo Genihioideo y Tirohioideo. (Cámpora, 2014) 3 3. Grupos músculos participantes de la deglución C CLASIFICACIÓN GRUPOS MUSCULARES Músculos del Mecanismo Buccinador Músculos de la Masticación Músculos del Velo del Paladar Músculos de la lengua Músculos de la Faringe Músculos del Hueso Hioides - Orbicular de los labios. - Buccinador, Palatogloso, Constrictor superior de la Faringe. - Temporal. Masetero. Pterigoideo Interno. Pterigoideo Externo. - Tensor del velo del paladar. Elevador del velo del paladar. Palatogloso. Palatofaringeo. úvula. - Músculos Intrínsecos (Lingual superior e inferior, Transverso). - Músculos Extrínsecos (Geniogloso, Estilogloso, Hiogloso, Palatogloso). - Palatofaringeo, Estilofaríngeo, Constrictor superior, medio e inferior. - Músculos Suprahioideos: Digástrico (vientre anterior y posterior), Estilohioideo, Milohioideo, Genihioideo). - Músculos Infrahioideos: Esternocleidohioideo, Omohioideo, Esternotiroideo, Tirohioideo. (Cámpora, 2014) 4 4. Fases de la deglución 1.- ETAPA ANTICIPATORIA • Ocurre antes de que el alimento ingrese a la cavidad oral. • Se inica cuando la persona presenta el deseo de comer. • Participan receptores olfativos, temperatura, orales, Visión y Tacto. • Duración variable, Voluntaria/Involuntaria. 2.- ETAPA PREPARATORIA ORAL • Inicia con la llegada del alimento a la cavidad oral, aqui se procesa el alimento mediante la molienda y la humectación de secreciones salivales. • requiere actividad muscular de lengua, labios, mandubula y reactividad sensitiva. • Duración variable y Voluntaria. 3.- ETAPA ORAL • Ocurre con la propulsion del bolo alimenticio hacia la región posterior de la cavidad oral o itsmo de las fauces. • Ocurre elevacion lingual y presion en sentido caudo-cefálico. • Duración 1 segundo y voluntaria para alimentos e involuntaria para saliva. • Participan Músculos linguales y labiales y ademas de los pares craneales trigemino V, Glosofaríngeo IX, Vago X, Hipogloso XII. • Estructuras Anatómicas: Mandibula, labios, lengua, mejillas y dientes. • Masticación: Musculo Milohioideo, masetero, Pterigoideo Externo, Pterigoideo Interno. • Labios: Constrictores ( Orbicular de los labios y mentoniano), Dilatadores ( elevedores y depresores del labio superior y Buccinador). 5 4.- ETAPA FARÍNGEA • Paso del alimento desde la faringe hasta el esófago. • Velo asciende para evotar escape nasal, funcion respiratoria se ve interrumpida la cual va sincronizada con la deglución, la raiz de la lengua propulsa el bolo hacia la faringe, la epiglotis desciende para asegurar proteccion de la laringe y el esfinter esofágico superior se dilata para dar paso a los alimentos. • El núcleo Solitario es el que activa el reflejo deglutorio. • Duración 1 segundo e Involuntaria. • Estructuras: Músculos palatinos, faríngeos y laríngeos. 5.- ETAPA ESOFÁGICA • Paso del bolo alimenticio hacia el estomágo y comienza el proceso de digestión. • Duracion de 6 a 10 segundos e Involuntaria. • Estrucutras: Musculos Esofágicos. • Esofágo: Musculatura estriada y lisa, Irrigacion de Arteria tiroidea inferior, ramas esofágicas de la aorta, Frénica inferior y gástrica Izquierda, Longitud en RN de 8 a 10 cms y Adulto de 22 a 35 cms. (Cámpora, 2014) 6 DISFAGÍA Alteración del proceso deglutorio, que afecta a personas de todas las edades, en una o más fases de la deglución (Preparatoria oral, oral, faríngea y esofágica). También se define como dificultad o molestia en el transporte de la saliva o del bolo alimenticio en sus estados de líquido o solido hacia el estómago. La disfagia puede ocasionar diferentes complicaciones, como; desnutrición, deshidratación o trastornos respiratorios (como obstrucción de la vía aérea superior por penetración o trastorno en el parénquina pulmonar, producto de un síndrome aspirativo (Neumonía o Distrés respiratorio) e inclusive la muerte. (Cámpora, 2014) 5. Tipos de disfagía OROFARÍNGEA 80% ESOFÁGICA 20% 7 6. Etiología o clasificación de la disfagía C NEUROLÓGICA O MOTORA • Alteración neuromuscular que puede dar como consecuencia alteraciones deglutorias, como; dificultad para iniciar la deglucion. • Causada por AVE, TEC, ACV, Tumores, Inflamaciones o Enfermedades Neurodegenerativas. MECÁNICA • Obstrucción del paso del alimento hacia el estomágo, la cual se debe a un estrechamiento del lumen del esófago. • Causas proceso infeccioso, inflamatorio o neoplásicos . • Se da en alimentos sólidos y en casos mas graves con alimentos Líquidos. IATROGÉNICA • Secundaria a indicación médica, Drogas, Post Intubación, radiación, otros. SENIL O PRESBIFAGÍA Trastorno causado debido a la edad donde se observa: Pérdida de piezas dentarias, pérdida de apetito, Atrofía de los músculos de la lengua y Buccinador, disminución de la producción de saliva. Aumento de tiempos de apnea, lentitud del reflejo deglutorio, disminución del ascenso laríngeo y otros. (Cámpora, 2014) 8 7. Síntomas y signos de la disfagía - Alteración en el nivel de conciencia. Tos, Ahogo o Carraspera. Disnea. Infección Respiratoria. Voz Húmeda. Escape anterior del alimento, Restos de alimentos en cavidad bucal. Pérdida de peso. 8. Alteraciones según etapas de la deglución C ETAPA ANTICIPATORIA ETAPA PREPARATORIA ORAL - Inapetencia, rechazo a la comida por su aspecto y olor. - Alteraciones en el estado de conciencia. - Trastorno Motor y de Memoria. - Alteración postural. - Reducido cierre labial - Reducido tono Facial. - Reducida Sensibilidad intraoral y extraoral. ETAPA ORAL - Movimientos linguales reducidos y descoordinados. - Reducido Control Lingual. - Reducida tensión bucal y/o Lingual. - Escape del alimento fuera cavidad oral. ETAPA FARÍNGEA - Retardo o ausencia del reflejo deglutorio. - Reducida elevación Laríngea. - Reducción del cierre laríngeo. - Inadecuado cierre Velofaríngeo. Luis A Vázquez. J.M. Disfagia. Málaga, España. 9 9. Grados de disfagía DISFAGIA LEVE: § Masticación y deglución eficiente en la mayoría de los alimentos. § El usuario requiere de técnicas específicas para lograr una deglución satisfactoria. § Raramente puede presentar dificultad, como; Trastorno en la movilidad lingual, formación del bolo o retraso deglutorio sin voz ni aspiración. DISFAGIA MODERADA: § Deglución aceptable con dieta blanda de masticación, puede haber dificultad con la ingesta de líquidos y sólidos. § El usuario necesita de supervisión y pautas de estrategias de alimentación. § Podemos encontrar; Alteración en la motilidad y coordinación de labios y lengua, escape vía nasal, reflejo deglutorio lento, tos y aspiraciones. DISFAGIA SEVERA: § Ausencia de ingesta oral. § La alimentación del usuario es solo por métodos alternativos. § Podemos encontrar; reducción en la elevación del hueso hioides y laringe, aspiraciones y voz húmeda. (Cámpora, 2014) 10 10. Alteraciones en la fase faríngea de la deglución C PENETRACIÓN ASPIRACIÓN ASPIRACIÓN SILENCIOSA Paso del contenido alimenticio hacia la laringe sobre las cuerdas vocales. Paso del contenido alimenticio por debajo de las cuerdas vocales y tráquea. Tipos: § -Antes: Reducido control lingual, retardo o ausencia del reflejo. -Durante: Reducido cierre y elevación laríngea. -Después: Disfunción velofaríngea, reducida elevación laríngea, Disfunción esfínter esofágico superior. Ingreso de cualquier alimento u objeto por debajo de las cuerdas vocales, sin que el usuario muestre signos. Luis A Vázquez. J.M. Disfagia. Málaga, España. 11 11. Indicadores clínicos de riesgo de aspiración C TOS VOLUNTARIA ANORMAL • Respuesta débil, verbalizada. • No responde a la orden. REFLEJO DE ARCADA ANORMAL • Ausencia o debilidad de la contracción de la pared faríngea, uni o bilateral. DISARTRÍA • Reflejo de impedimento en los procesos motores básicos. DISFONÍA TOS DESPUÉS DE DEGLUTIR • Reflejo en el impedimento en la calidad vocal, tono e intensidad. • Inmediata o dentro de 1 minuto después de la ingesta del alimento, lo que produce cambia en la voz después de deglutir. Luis A Vázquez. J.M. Disfagia. Málaga, España. 12 12. Evaluación clínica de la deglución en adultos C Se realiza mediante examen clínico y examen instrumental. EVALUACIÓN CLÍNICA - Recopilación de Antecedentes personales del Usuario. Observación del usuario. Examen oral. Examen del proceso de la deglución. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA - Determinar la presencia de disfagia. Identificar la alteración. Establecer el grado de severidad. Definir los riesgos del usuario. Realizar un plan terapéutico. Indicación de evaluación instrumental. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEGLUCIÓN 1.- Protocolo de Deglución de González y Toledo. 2.- MECV 3.- GUSS 4.- Evaluación funcional de la Deglución de Briceño. 5.- Prueba del Vaso de agua. 6.- Blue Dye Test. (Bashforth, 2019) 13 1.- PROTOCOLO DE DEGLUCIÓN DE GONZÁLEZ Y TOLEDO v El protocolo consta de 6 ítems donde evalúa: - Antecedentes generales. - Evaluación de los aspectos Orofuncionales. - Evaluación del proceso deglutorio: Fases preparatoria, oral y faríngea, con consistencia liquida, semisólida y sólida. - Observaciones. - Síntesis. - Plan terapéutico. (González, 2000) 2.- MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD (MECV-V). CARACTERÍSTICAS: - Utiliza 3 viscosidades y tres volúmenes diferentes. - Indica los signos más frecuentes e importantes de la disfagia. - Se obtiene información sobre la viscosidad y volumen más seguro para cada usuario. MATERIALES: - Agua a T° ambiente. - Espesante. - Jeringa. 14 - 3 vasos para preparar las consistencias. - oxímetro de pulso. - Hoja de registro. REQUISITOS: - Usuario en estado de alerta. - Posición sedente en 90°. 3.- ESCALA GUGGING SWALLOWING SCREEN (GUSS) § Evalúa trastornos de la deglución y riesgos de aspiración en usuarios post ictus. efectúa una evaluación temprana y efectiva para una intervención temprana. § La evaluación se divide en 2 partes: 1.- Prueba Indirecta 2.- Prueba Directa. § Secuencia de Aplicación: - Saliva - Semisólidos. - Líquido. - Solidos. Elaborada por la iniciativa internacional de Normalización de la Dieta para la Disfagia (IDDSI). 15 4.- EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LA DEGLUCIÓN (BRICEÑO Y COLABORADORES) § Se evalúa el estado, la sensibilidad y la actividad motora de las estructuras que participan en la deglución, como las funciones de deglución espontanea de la saliva, deglución del alimento, masticación, tos e higiene bucal. § Consta de 2 etapas: 1.- Evaluación indirecta à Estado cognitivo y comunicativo global, Aspectos clínicos morfofuncionales, evaluación en vía aérea artificial y signos vitales. 2.- Evaluación Directa à Proceso deglutorio en las 3 consistencias; Pudding, Néctar, Líquido. § Se determinan signos de alteración de la seguridad/ eficacia y presencia si hay otros signos de rendimiento deglutorio. Briceño, B., Contreras, S. Mancopes, R., Santos, D., 2015 (Bashforth, 2019) 16 5.- PRUEBA DEL VASO DEL AGUA MATERIALES: - Es una de las pruebas más conocidas y antiguas de la deglución. - Es sencillo y de fácil aplicación. Consta de 2 fases: 1° Fase à Con una jeringa o cuchara tomar 10 ml de agua, esta prueba se repite 3 veces consecutivas y si el usuario es capaz de deglutir sin problemas se pasa a la segunda fase. 2° Fase à Consiste en dar al usuario 50 ml de agua en un vaso. La prueba da (+) si ocurre escape anterior, tos, estridor al deglutir o ausencia del movimiento laríngeo. Resultados: 1° Fase +: Suspender V.O 1° Fase (-) y 2° Fase (+): Dieta semisólida utilizando técnicas de compensación deglutoria. 1° Fase y 2° Fase (-): Alimentación por V.O normal. 17 6.- BLUE DYE TEST O TEST DE AZUL DE METILENO OBJETIVO: Permite determinar la presencia de aspiraciones en pacientes traqueostomizados. CONSISTE: En la tinción azul de saliva, alimentos, líquidos con colorante de alimentos o azul de metileno. RESULTADO: Si las secreciones en la cánula están teñidas, sugiere signo de aspiración. (Bashforth, 2019) 18 13. Evaluación clínica complementaria de la deglución C en adultos 1.- AUSCULTACIÓN CERVICAL Es un método de apoyo para evaluar la deglución, se utiliza el fonendoscopio y se evalúan los sonidos de la deglución. FONENDOSCOPIO o Posición del fonendo: 1.-Punto medio inferior del cartílago cricoides. 2.- Punto sobre la región lateral de la tráquea. 3.- Punto sobre el centro de cartílago cricoides. o Signos audibles: - Primer Clic indica la entrada del bolo a la hipofaringe. - Segundo Clic es cualquier sonido propio a la deglución como: Lub-dub “sonido burbujeante”, Flushin “Ante presencia de secreciones”, Popping. (Bashforth, 2019) 19 2.- OXIMETRÍA DE PULSO o Características: Se mide el nivel de oxígeno en la sangre (Spo2) al momento de deglutir, mediante un oxímetro de pulso. - Ayuda a notar cambios en el nivel de saturación en usuarios que aspiran, antes después o durante la deglución. - OXIMETRO DE PULSO Disminuye en un 3 a 5% de saturación. o Valores: - Nivel normal: 95 a 100% Saturación à Usuario no fumador. 92 a 96% Saturación à Usuario fumador. - Hipoxemia Severa: <80% de Saturación à Usuarios con fibrosis pulmonar, anemia u obstrucción de las vías respiratorias. (Bashforth, 2019) 20 3.- FLUJÓMETRO DE MINI WRIGHT o Características: - Realiza la evaluación de la tos a través del pico de flujo de la tos (PFT), mediante un flujómetro portátil, donde evalúa el flujo espiratorio máximo. o Fases de la tos: - Inspiratoria: Inspirar la mayor cantidad de aire posible, aquí se produce un llenado abrupto de la caja torácica, ya que para toser se necesita de una buena inspiración. - Compresiva: Comprende el cierre de la glotis y la presurización del sistema respiratorio esencialmente por la contracción de la musculatura abdominal, ya que el usuario lleno su capacidad total de la caja torácica y se acumula una presión subglotica excesiva, ósea inspiro, abrió sus cuerdas vocales y luego cerro ( ciclo respiratorio), por lo tanto debajo de los pliegues vocales se generó una presión positiva y esa presión genera un acumulo de aire y hace que la glotis y cuerda vocal choque una con la otra y este choque produce una descarga de presión y comienza a liberar presión de aire de una manera muy rápida. - Expulsiva: Ocurre después de la fase comprensiva y se produce una expulsión violenta del volumen al mayor flujo posible, el cual genera un flujo aéreo de las partículas de forma muy acelerada. - Irritativa: Es una tos involuntaria, esta consiste en la estimulación de receptores tusígenos a nivel de la tráquea o bronquios proximales. (Es como la fase anticipatoria de la deglución). 21 o Procedimiento: Usuario sentado en posición de 90° apoyado al espaldar de la silla, se le pide que abra su boca y que ingrese el tubo y con sus labios realice el cierre, luego se coloca una pinza en nariz y se respira 3 veces y a la 3ra inspiración se inspira fuerte y se le pide que bote y tosa fuerte. o Resultado: - Tos > 160 litros/ minutos à Tos Inefectiva à Paciente se ahoga y presenta problemas de manejo de secreción à se muere. - Tos 160 – 270 litros/ minutos à Tos muy débil à Paciente necesita asistencia para poder despejar y liberar vía aérea. - Tos >270 litros/ minutos à Tos débil à Paciente puede vivir. - Tos >360 litros/ minutos à Tos efectiva. 22 14. Métodos de evaluación instrumental de la deglución C Se realizan con el fin de obtener más información sobre el estado del usuario y las características en el proceso deglutorio, es posible, una vez que se ha llevado a cabo la evaluación clínica, complementar los datos obtenidos utilizando exámenes y técnicas radiográficas. Tipos: 1.- VFC o Videofluroscopia. 2.- FESS o evaluación endoscópica de la deglución con fibra óptica. Estos exámenes permiten evaluar: parámetros deglutorios faríngeos en la deglución, seguridad y eficacia del proceso, identificar los signos más importantes de las disfunciones orofaríngeas, presencia de penetración o aspiración. 1.- VFC “VIDEOFLUROSCOPIA”: Es la más utilizada para el diagnóstico de la disfagia orofaríngea. o Ventajas: Facilidad de interpretación de los resultados de las fases de la deglución, evaluación de los movimientos compensatorios y el tamaño y consistencia del bolo que maneja el usuario. Examen complejo de ejecutar y mayor duración, donde el usuario recibe radiación y debe colaborar en el procedimiento. 23 o 2.- ENDOSCÓPIA POR FIBRA ÓPTICA “FESS” PROCEDIMIENTO INSTRUMENTO Es una herramienta precisa para la evaluación de la disfagia, permite conocer la anatomía y fisiología de la fase faríngea durante el proceso deglutorio, indicando el funcionamiento de las estructuras como el velo del paladar y los músculos constrictores de la faringe. Se requiere de la cooperación del usuario. o Ventajas: Examen portátil, no implica la exposición a radiación, es mejor tolerada por los usuarios, menos costosa y otorga la posibilidad de ejecutarla con el usuario acostado. o Desventajas: Durante la evaluación se produce un punto ciego debido a la interposición del velo, lo que impide observar el reflejo deglutorio. (Bashforth, 2019) 24 15. Escalas para definir el grado de severidad en la disfagia C ESCALA H. CÁMPORA GRADO DE SEVERIDAD Normal Leve DESCRIPCIÓN Masticación y deglución seguras y eficientes con todas las consistencias. Masticación y degluciones eficientes con la mayoría de los alimentos. Ocasionalmente puede presentar alguna dificultad. Se requiere el uso de técnicas específicas para lograr una deglución satisfactoria. Moderada Deglución aceptable con dieta blanda, pero puede haber dificultad con líquidos y sólidos, se requiere supervisión y tratamiento. Moderada- Severa Ingesta oral no exitosa se requiere supervisión constante y asistencia. Solo puede alimentarse con un terapeuta. Muy Severa Nutrición del usuario es por método alternativo. No ingiere alimentos por cavidad oral. Luis A Vázquez. J.M. Disfagia. Málaga, España. 25 ESCALA DOSS Considera la severidad de la disfagia en forma cualitativa, menciona la cantidad de consistencias permitidas y/o restringidas. Nivel 6 ESCALA DE SEVERIDAD Y CONSECUENCIA DE LA DISFAGIA Severidad Características Nutrición Incapaz de tolerar ningún Disfagia Severa alimento por vía oral de forma Nutrición No Oral. segura. Asistencia máxima o uso de Disfagia Modera- estrategias para una nutrición Severa por vía oral parcial (Tolera al Nutrición No Oral. menos una consistencia de modo segura con un uso total de estrategias). Uso total de asistencia, Nutrición total por vía Disfagia Moderada supervisión o estrategias (dos oral: dieta modificada. o más consistencias restringidas en la dieta). Disfagia Leve/ Supervisión intermitente Nutrición total por vía Moderada (una o dos consistencias oral: dieta modificada. restringidas en la dieta). Supervisión distante (Puede Nutrición total por vía Disfagia Leve tener una consistencia oral: dieta modificada. restringida en la dieta). Deglución Sin limitaciones funcionales/ Nutrición total por vía Funcional independencia modificada. oral: dieta normal. Nivel 7 Deglución normal, dieta Nutrición total por vía normal, sin estrategias. oral: dieta normal. Nivel Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Deglución Segura Trads. Campos et al., 2015 26 ESCALA FOIS Escala ordinal que refleja el nivel de ingesta oral funcional en usuarios con disfagia. Se conocen las características de la ingesta previa al ACV de los usuarios con disfagia, al momento de aplicar la escala es necesario tener una capacitación, conocer la fisiología de la deglución y su correlación con el diagnostico neurológico. NIVELES Diversos grados de alimentación No oral (Enteral o Parenteral) Nivel 1 Sin ingesta oral (Dependiente totalmente de sonda NG / NY). Nivel 2 Dependiente de sonda con ingesta oral mínima (Terapéutica). Nivel 3 Suplementos por sonda con ingesta oral consistente. Diversos grados de alimentación oral sin suplementación no oral Nivel 4 Ingesta oral total para una sola consistencia. Nivel 5 Ingesta oral total para múltiples consistencias. Nivel 6 Ingesta oral total con restricción de líquidos y/o alimentos específicos. Nivel 7 Ingesta oral total sin restricciones. Michael A. Crary, Phd, Giselle D. Carnaby Mann, Phd, MPH, Michael E, Groter, Phd. 27 DRS SCALE Es una escala muy completa que describe a nivel cuantitativo y cualitativamente, además de considerar el grado de aspiración, penetración, consistencias y clearance. 28 29 Escala de clasificación para la disfagia., Trads. Salín, M. y Tobar, R, 2014 30 ESCALA FUJISHIMA Esta escala fue creada en el Bobath Memorial Hospital de Osaka (Japón) para clasificar a los pacientes adultos con disfagia en diferentes grados. (Ichiro Fujishima: Rehabilitation for swallowing disorders with stroke, Ishiyaku Publishers; 1998, pág.72.) 31 ESCALA NOMS La escala NOMS, es propuesta por la American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) en 2003, donde clasifica la función de la deglución según las limitaciones de la dieta del usuario basándose en distintos niveles. Nivel 1 El individuo no puede tragar nada de forma segura por la boca. Toda hidratación o nutrición debe ser recibida por medios no orales. Nivel 2 El individuo no puede tragar de manera segura por vía oral para la nutrición y la hidratación, pero puede tomar ciertas consistencias solo con supervisión terapéutica. Se requiere método alternativo de alimentación. Nivel 3 Se requiere de un método de alimentación alternativo, debido a que la ingesta es de menos del 50% por boca, o la alimentación es segura solo con supervisión, estrategias compensatorias y alta restricción de consistencias. Nivel 4 La deglución es segura, pero por lo general, necesita algunas estrategias compensatorias y presenta restricción de algunas consistencias o aun requiere alimentación por sonda. Nivel 5 La deglución es segura, requiere mínimas estrategias compensatorias y mínimas restricciones de consistencias. Toda la nutrición e hidratación es por boca. Nivel 6 La deglución es segura, pudiendo requerir ayudas ocasionales. El usuario es capaz de manejar sus propias dificultades cuando estas pueden ocurrir. Puede necesitar evitar alimentos especifico o necesitar más tiempo. Nivel 7 La alimentación independiente no está limitada por el mecanismo deglutorio. La deglución es segura y eficiente en todas las consistencias. ASHA´S National Outcomes Measurement System (ASHA´S NOMS), 2003. 32 16. Intervención en usuarios con disfagia C La rehabilitación de la disfagia comprende estrategias compensatorias y técnicas de rehabilitación. Enfoques de tratamiento: o Indirecto: se basan en ejercitar el CMO, favorecer el reflejo deglutorio y el cierre glótico, sin la presencia de alimentos. Se usa generalmente en pacientes que aspiran todas las consistencias y volúmenes. o Directo: se basa en realizar una serie de técnicas y maniobras con la presencia de alimentos y/o líquidos. 1.- Estrategias compensatorias: Utilizadas para reducir los síntomas de la disfagia sin alterar la fisiología. 2.- Estrategias rehabilitadoras: Mejoran la fisiología de la deglución, con un aumento de la seguridad y tolerancia a una dieta menos restrictiva. 33 1.- ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS 1.1 Modificación en la consistencia de alimentos § § § § § § Alteración de la consistencia o viscosidad No alimentarse vía oral. No ingerir líquidos por vía oral. Ingerir solo líquidos más espesos por vía oral. Solo ingerir alimentos en consistencia papilla. Los medicamentos deben ser molidos o picados. 1.2 Modificación del volumen del bolo alimenticio No ingerir alimentos líquidos: Usuario debe recibir líquidos mediante una vía alternativa, parenteral o entera. Líquidos más espesos: Usuarios que presentan retraso en el desencadenamiento del reflejo deglutorio, generalmente toleran mejor los líquidos espesos (néctar o uso de espesante). Consistencia Puré: Usuarios que presentan dificultades en la etapa preparatorio oral u oral de la deglución, usuarios con falta de piezas dentarias y con retraso en el desencadenamiento del reflejo. Tienen dificultades de coordinación lingual, poca habilidad para formar un bolo. Consistencia Regular: Usuarios con disfagia leve. (Bashforth, 2019) Los usuarios con disfagia significativa tolerarán en principios pequeñas cantidades de alimentos por vía oral, progresivamente se irán aumentando los volúmenes, esto dependerá del progreso en la rehabilitación. Reducir el tamaño del bolo: Utilizar cucharas pequeñas de Té. Realizar dos degluciones por bolo o sorbo. Evitar el uso de bombillas 34 1.3 Estimulación Sensorial Alteración del sabor, textura y T° del alimento. Se utiliza en usuarios que presentan agnosia táctil para el alimento, reducida sensación oral, retraso en el desencadenamiento del reflejo faríngeo, dificultades a nivel de la etapa oral y parálisis del nervio facial. Esta técnica toma en cuenta técnicas compensatorias y rehabilitadoras: 1.Dar presión con la cuchara en la lengua 2.Presentación de alimentos con acido 3.Presentación de alimentos con frio. 4.Presentación de alimentos que requieren masticación Estimulación termo táctil: Es la más utilizada para mejorar o acelerar el reflejo faríngeo. Consiste en hacer presiones en toda la cavidad oral con un espejo laríngeo frio. Está diseñada para mejorar la tonicidad oral y provocar un estímulo sensorial de alerta a nivel cerebral que acelere el desencadenamiento del reflejo deglutorio. 1.4 Cambios posturales Flexión de cabeza hacia adelante - Bajar la cabeza hacia el mentón. - Deglutir en esta posición favorece el cierre vestibular y la protección de la vía aérea. - Se utiliza en pacientes con retraso en el reflejo deglutorio y disminución en la tracción de la base de la lengua. 35 Flexión de cabeza hacia atrás - Se basa en utilizar la gravedad para que el alimento pueda ser digerido. - Favorece en la eliminación del espacio vallecular y ampliación de paso laríngeo. - Es indicado es casos de reducido control lingual, reducido tránsito oral y dificultad para llevar el bolo hacia posterior, además, disminución en la contracción faríngea. - Específico para la consistencia sólidas. - Es necesario comprobar que el paciente posea buen desencadenamiento del reflejo de la deglución y que sea capaz de proteger la vía aérea. Rotación de Cabeza hacia el lado lesionado - Aumentar cierre de cuerdas vocales por presión en cartílago tiroides - La rotación del cuello favorece paso del bolo al lado opuesto. - Específico para la consistencia semisólida. - Aplicar en casos de debilidad en el cierre laríngeo. 36 Rotación de Cabeza hacia el lado No lesionado - Dirigir el bolo hacia el lado sano, favorece el paso más rápido del bolo. Se disminuye la gravedad sobre el bolo. - Aplicar en casos con disfagias donde exista debilidad faríngea unilateral y en casos de donde haya existencia de residuos en la zona faríngea. - Específico para la consistencia semisólida. (Bashforth, 2019) Prótesis Intraorales Procedimiento compensatorio que mejora la deglución en pacientes con cáncer oral, quienes presentan dificultades a nivel del tejido y movimientos restringidos. También se usa en pacientes con parálisis bilateral del nervio hipogloso, en pacientes con parálisis velar (esta prótesis mantiene al paladar en posición de elevación), en pacientes con resección de partes de la lengua (con prótesis los pacientes son capaces de movilizar mejor el bolo y moverlo de forma más eficiente hacia posterior). Generalmente las prótesis son elaboradas por el ortodoncista y el maxilofacial en conjunto con el fonoaudiólogo, de acuerdo con las características del usuario. 37 2.- ESTRATEGIAS REHABILITADORAS 2.1 EJERCICIOS DEGLUTORIOS / 2.2 CONTROL MOTOR ORAL / 2.3 MANIOBRAS DEGLUTORIAS 2.1 Ejercicio de Masako OBJETIVO: Fortalecer los músculos Suprahioideos y dirigir la pared posterior faríngea hacia adelante durante la deglución, mientras la lengua es sujetada por los dientes. CANDIDATOS: Usuarios con disminución de la contracción de la pared faríngea posterior en consistencia semisólida. PROCEDIMIENTO: 1.- Introducir el alimento o saliva en la boca. 2.- Colocar la lengua entre los dientes. 3.- Tragar, se evidencia una presión cervical “Tirón”. 2.1.2 Ejercicio de Shaker OBJETIVO: Fortalecer la musculatura suprahioidea, aumentando la apertura del esfínter esofágico superior. CANDIDATOS: Usuarios con debilidad en musculatura suprahioidea. PROCEDIMIENTO: 1.- Se le pide al paciente que eleve su cabeza en posición supina sin levantar los hombros. 2.- El componente isométrico consta de mantener la cabeza en elevación 60 segundos y 60 segundos de reposo entre cada repetición. 3.Luego se realizan 30 repeticiones consecutivas con una velocidad constante sin un período de reposo y aquí tendríamos el componente isocinético. 4.-Se repite la serie 3 veces por día en el lapso de 6 semanas. 38 2.2 Control Motor Oral OBJETIVO: Entrenamiento de la movilidad, tonicidad y sensibilidad de las estructuras que intervienen en la deglución (EFAS), mediante una serie de ejercicios que están dirigidos a mejorar las fases de preparatoria y oral, al igual que la musculatura suprahioidea. CANDIDATOS: Usuarios con hipotonía de los músculos faciales. PROCEDIMIENTO: 1.- Realizar movimientos orales y laríngeos no verbales, en el orden: ejercicios isotónicos, ejercicios isométricos y ejercicios de contraresistencia, todos bajo un objetivo funcional. 2.- Es recomendable combinarlos con estimulación de la sensibilidad y ejercicios de relajación. *Los ejercicios deben ser elegidos en base a la función que quiero rehabilitar, por lo tanto, se debe finalizar trabajando con alimentos*. (Bashforth, 2019) 2.3 Maniobras Deglutorias MANIOBRA SUPRAGLÓTICA OBJETIVO: Lograr el cierre de las cuerdas vocales antes y post deglución, protegiendo la tráquea de aspiración. CANDIDATOS: Todos los usuarios. POSICIÓN: Sedente 90°. PROCEDIMIENTO: 1.- Inhalar Profundamente y mantener la respiración. 2.- Tomar un sorbo de líquido/ saliva o pedazo de alimento. 3.- Realizar deglución “Tragar”. 4.- Toser. 5.- Respirar. 39 MANIOBRA SUPRA- SUPRAGLÓTICA OBJETIVO: Lograr el cierre de las cuerdas vocales antes y post deglución, protegiendo la tráquea de aspiración, Con esfuerzo. CANDIDATOS: Usuarios con disminución del cierre cuerdas vocales. X No aptos: Usuarios con espasticidad, problemas cervicales y/o inflamación o rigidez a nivel de faringe o laringe. POSICIÓN: Sedente 90°. PROCEDIMIENTO: 1.-Inhalar Profundamente y mantener la respiración 2.- Tomar un sorbo de líquido/ saliva o pedazo de alimento. 3.- Realizar deglución “Tragar”. 4.- Toser. 5.- Respirar. fuertemente. MANIOBRA DE MENDELSOHN OBJETIVO: Lograr la elevación de la laringe de forma manual para mejorar la deglución. CANDIDATOS: Usuarios con disminución en la elevación laríngea y poca apertura o espasticidad del esfínter cricofaringeo. X No aptos: Usuarios con traqueostomía. POSICIÓN: Sedente 90°. PROCEDIMIENTO: 1.-Pedir al usuario que toque su laringe y que 2.- Pedir que eleve su laringe. 3.- Tragar manteniendo unos segundos la posición de la laringe. 4.- Soltar laringe. junte saliva. 40 MANIOBRA DE DEGLUCIÓN CON ESFUERZO OBJETIVO: Favorecer la contracción faríngea y la propulsión del bolo hacia la hipofaringe. CANDIDATOS: Usuarios con buenas habilidades cognitivas, usuarios con deficiencia en la propulsión del bolo. X No aptos: Usuarios con espasticidad, problemas cervicales y/o inflamación o rigidez a nivel de faringe o laringe. POSICIÓN: Sedente 90°. PROCEDIMIENTO: 1.-Abrir la boca. 2.- Introducir alimento o saliva en la cavidad oral. 3.- Elevar la lengua al paladar. 4.- Tragar presionando la lengua contra el paladar y apretando los labios. (Cámpora, 2012) DEGLUCIONES MÚLTIPLES Objetivo: Estimular la movilidad posterior de la lengua y promover la limpieza de residuos faríngeos localizados en los senos piriformes. Esta maniobra genera nuevas ondas de presión positiva para auxiliar la deglución y mejorar el peristaltismo faríngeo esofágico. Procedimiento: 1. Deglutir múltiples veces hasta que sienta que no tiene más alimento en la boca. 41 Importante a considerar Higiene oral Es importante la higiene oral a pesar de que la persona no esté comiendo por vía oral, o no tenga dientes debido a que la boca tiene patógenos y si no la limpian y están presentando aspiraciones esta saliva contaminada se irá a la vía aérea. (Bashforth, 2020) Por lo tanto, se recomienda: - Mantener una correcta higiene, porque ayuda a evitar complicaciones respiratorias. La higiene debe incluir limpieza de dientes, encías, paladar y lengua. Siempre se debe realizar desde atrás hacia la punta de la lengua. Si no se puede utilizar dentífrico porque la persona no puede enjuagarse, puede usarse una gasa impregnada de enjuague bucal. Si el paciente presenta disfagia grave se pueden utilizar cepillos suaves conectados a aspiración. (Pedro, Tamara, Ana, & Maria, 2018) Protocolos de higiene oral o Procedimientos y herramientas Objetivo Aplicación de gel humectante oral Cepillado de dientes Eliminación de contaminantes Disminución de bacterias, mantención de higiene oral Aplicación en labios y superficies blandas, hidratando y suavizando secreciones secas y /o duras. No se utiliza dentífrico. Se considera uso de cepillo interdental Cepillo con esponja 42 Uso de respaldor de lengua Limpieza de palada y tejidos blandos Verificación de limpieza Aplicación gel humectante oral (xeros) Limpieza de posterior a anterior Limpieza con oral swabs Verificar el procedimiento Aplicar en labios y superficies blandas al finalizar el procedimiento (Bashforth, 2020) 43 17. Plan de evaluación para la disfagia En los objetivos se Trabaja OBJETIVO GENERAL Estado de estructuras faciales OBJETIVO ESPECÍFICO -Cara. - Mandíbula. - Labios. - Lengua. - Dientes. - Velo del paladar. Control Motor oral -Labial. - Lingual. - Mandibular. Etapas de la deglución -Fase preparatoria oral. - Fase Oral. - Fase Faríngea. Tolerancia a Consistencias -Semisólido. - Sólido - Liquido. (Bashforth,2019) 44 1.- PROPÓSITO Determinar la presencia de disfagia identificando las fases alterada y el mecanismo que esta alterado, además de considerar el grado de compromiso y los riesgos que implica para el paciente. 2.- OBJETIVO GENERAL DE REHABILITACIÓN OG.1- Restablecer la alimentación oral en relación con las secuelas neurológicas. OG.2- Conseguir alimentación oral en base a una deglución segura mientras se mantienen parámetros óptimos de hidratación y nutrición. 3.- OBJETIVO GENERAL DE EVALUACIÓN 1. Evaluar estado de estructuras faciales del usuario. 2. Evaluar control motor oral del usuario. 3. Evaluar reflejos de protección de la vía aérea del usuario. 4. Evaluar etapas de la deglución 5. Evaluar tolerancia a las consistencias. 4.- OBJETIVOS ESPECIFICOS DE EVALUACIÓN *Esto dependerá de las características que presente el usuario* Ejemplos: OE.1.1 Evaluar estado de las estructuras faciales en relación a la cara del usuario a través del protocolo de González y Toledo. OE.1.2Evaluar estado de las estructuras faciales en relación a la mandíbula del usuario a través del protocolo de González y Toledo. OE.1.3 Evaluar estado de las estructuras faciales en relación a los labios del usuario a través del protocolo de González y Toledo. OE.1.4 Evaluar estado de las estructuras faciales en relación a la lengua del usuario a través del protocolo de González y Toledo. OE.1.5 Evaluar estado de las estructuras faciales en relación a los dientes del usuario a través del protocolo de González y Toledo. OE.1.6 Evaluar estado de las estructuras faciales en relación al velo del paladar del usuario a través del protocolo de González y Toledo. OE.2.1 Evaluar control motor oral labial del usuario a través del protocolo de Gonzáles y Toledo. OE.2.2 Evaluar control motor oral lingual del usuario a través del protocolo de Gonzáles y Toledo. OE.2.3 Evaluar control motor oral mandibular del usuario a través del protocolo de Gonzáles y Toledo. 45 OE.3.1 Evaluar la elevación del velo del paladar a través de protocolo de Briceño y colaboradores. OE.3.2 Evaluar la tos refleja a través de protocolo de Briceño y colaboradores. OE.3.3 Evaluar la tos voluntaria a través de protocolo de Briceño y colaboradores. Y utilizando el FLUJÓMETRO DE MINI WRIGHT. OE.4.1 Evaluar etapa Anticipatoria a través del protocolo Gonzales y Toledo por el apartado de deglución. OE.4.1 Evaluar etapa preparatoria oral a través del protocolo Gonzales y Toledo por el apartado de deglución. OE.4.1 Evaluar etapa oral a través del protocolo Gonzales y Toledo por el apartado de deglución. OE.4.1 Evaluar etapa faríngea a través del protocolo Gonzales y Toledo por el apartado de deglución. OE.5.1 Evaluar consistencia néctar a través del protocolo MECV-V. OE 5.2 Evaluar consistencia liquida a través del protocolo MECV-V. OE.5.2 Evaluar consistencia Pudding a través del protocolo MECV-V. 18. SIGNOS DE EFICACIA Y SEGURIDAD EN LA DEGLUCIÓN SIGNOS DE EFICACIA Selle labial ineficaz. Residuos orales ● Deglución fraccionada ● Retardo en elevación laríngea ● Lentitud en formación del bolo. ● ● SIGNOS DE SEGURIDAD Cambios de voz Desaturación. ● Tos después de Deglutir. ● ● (Bashforth, 2019) 46 Intervención de disfagia en adultos traqueostomizados Traqueotomía ● La traqueotomía es un orificio que se realiza quirúrgicamente en la parte delantera del cuello y en la tráquea (específicamente en el segundo anillo traqueal), se coloca un tubo en el orificio de traqueostomía para mantenerlo abierto y permitir la respiración. ● Se lleva a cabo en pacientes que presenten mal manejo de secreciones, en aquellos que requieran ventilación mecánica invasiva prolongada y pacientes que presenten obstrucción laríngea o traqueal. (Cámpora, 2014) ● Cuando ya no se necesita la traqueotomía, se deja que la abertura cicatrice sola o se cierra con una cirugía. ● Para algunas personas, la traqueotomía es permanente ● Puede realizarse una traqueotomía planeada o también de urgencia. Información de Mayoclinic.org Traqueotomía - Mayo Clinic GENERALIDADES Riesgos asociados a una traqueotomía - Las traqueotomías generalmente son seguras, pero tienen riesgos. El riesgo de presentar problemas aumenta en casos de traqueostomías como procedimientos de emergencia. 47 Complicaciones a corto plazo ● Sangrado ● Daño en la tráquea, glándula tiroides o los nervios del cuello. ● Mala colocación o desplazamiento del tubo de traqueostomía. ● Aire atrapado en el tejido debajo de la piel del cuello que puede causar problemas respiratorios y daño a la tráquea o el esófago. ● Acumulación de aire entre la pared torácica y los pulmones (neumotórax), que causa dolor, problemas respiratorios o colapso pulmonar. ● Una acumulación de sangre en el cuello que puede comprimir la tráquea causando problemas respiratorios. Complicaciones a largo plazo ● Obstrucción del tubo de traqueostomía. ● Desplazamiento del tubo de traqueostomía. ● Daño cicatrización o estrechamiento de la tráquea. ● Formación de un pasaje anómalo entre la tráquea y el esófago, que puede aumentar el riesgo de que los líquidos o los alimentos entren en los pulmones y el paso de aire al estómago. ● Formación de un pasaje entre la tráquea y la arteria grande, que puede ocasionar sangrado que ponga en riesgo la vida. ● Infección alrededor de la traqueostomía o tráquea y los bronquios (traqueobronquitis) y los pulmones (pulmonía). Información de Traqueotomía - Mayo Clinic Mayoclinic.org Complicaciones fonoaudiológicas Se encontraran alteradas las funciones de: ● Afectación en la deglución y en la coordinación respiración-deglución. ● Comunicación oral, habla, fonación (Si el paciente no tiene válvula de fonación no podrá fonar). ● Disfunción laríngea, alterando funciones como la tos y fonación. ● Disminución en la protección de la vía aérea, debido a la restricción en la movilidad laríngea. ● Disminución de la sensibilidad de la zona faringolaríngea. 48 ● Fatiga y atrofia de los músculos respiratorios debido al uso prolongado de respiración mecánica. (Bosso, M. Lovazzano, P. Plotnikow, G. Setten, M, 2014) Ventajas ● ● ● ● ● Mejora la higiene bucal. Da posibilidad de nutrición y comunicación oral. Mejor movilidad y comodidad del paciente. Mejorar el proceso de liberación de la VM (ventilación mecánica). Facilita el mantenimiento de la vía aérea, especialmente la aspiración de secreciones. ● Produce beneficios psicológicos. ● Mejora la recuperación física. (Bosso, M. Lovazzano, P. Plotnikow, G. Setten, M, 2014) Materiales de fabricación de las cánulas - Las cánulas de traqueostomía pueden estar confeccionadas con materiales plásticos (deben cambiarse cada 90 días) y metálicos (no es necesario cambiarlas). Las cánulas de metal se recomienda para tratamientos a largo plazo (como ELA, TEC agresivos), se sugiere cambiarlas cada 5 años y se pueden volver a esterilizar. Los tubos plásticos son los más utilizados y pueden ser de polivinilo (PVC)o silicona. Las cánulas de PVC permiten que el tubo sea flexible, pero aumentan la posibilidad de adherencia de mucus y secreciones. Con las cánulas de silicona se genera menor adherencia de mucus y gérmenes a la pared interna del tubo, que es menos porosa. (Bosso, M. Lovazzano, P. Plotnikow, G. Setten, M, 2014) 49 Partes de una cánula (Bosso, M. Lovazzano, P. Plotnikow, G. Setten, M, 2014) Para más información: Buscar: http://ckpc-cnc.sati.org.ar/files/Revision-CKI-Canulas-de-traqueostomia-para-adultos.pdf Cánula externa Parte que comunica la tráquea con el exterior. Se compone de unas aletas con orificios de sujeción al cuello. Cuando recién está hecho el traqueostoma, la cánula es de PVC y rígida para que se forme bien el traqueostoma y luego de 2 semanas por ejemplo, se puede cambiar a una más blanda. Cánula interna 1. Tubo hueco que se coloca dentro de la cánula externa para asegurar la permeabilidad de la vía aérea. 2. Evita oclusiones y permite el cambio de cánula en situaciones de exceso de secreciones o tapones de moco. 1. Permite la limpieza, no todos los pacientes podrán eliminar secreciones. 50 Balón Globo que rodea el extremo de la cánula externa (se comunica con otro globo exterior de control); al ser llenado de aire, sella la cavidad interna de la tráquea. ■ Se utiliza en pacientes que requieren soporte ventilatorio o para ayudar a evitar la broncoaspiración. ■ La presión recomendada para evitar isquemias vasculares debe estar comprendida entre 15-25 cm H2O(10-18 mmHg). ■ Existen manómetros para controlar la presión de inflado. El balón ideal es el primero, el segundo está desinflado, por lo tanto permite el paso de secreciones y el último está muy inflado, lo cual también puede generar alteraciones como desangrado y cambios fisiológicos. Fiador o guía ■ A la hora de colocar la cánula, sobre todo en las primeras ocasiones y si se presentan problemas de recanalización, es conveniente que la cánula externa lleve en su interior el fiador o guía. Al ser su extremo distal redondeado y romo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Manguito. Linea de inflado. Válvula de inflado tipo luer. Conector de la endocanula. Sujetador de la canula. Cuerpo de la traqueostomía. Endocanula. Guiador obturador. 51 Tipos de cánulas - Cánula con balón sin fenestrar: indicada en pacientes con riesgo de aspiración o que precisen ventilación asistida. Cánula con balón fenestrada: indicada en traqueostomía con buena función laríngea y cuerdas vocales con buena movilidad. Permite la fonación. Cánula de metal: se utilizan cuando no hay riesgo de broncoaspiración. Pueden ser fenestradas o sin fenestrar. Cánula sin balón fenestrada: permite el paso de aire permitiendo la fonación a través de uno o varios orificios en la parte superior. Para más información ingresar a: Infomovie – Tipos de Cánulas – Enfermería Creativa (enfermeriacreativa.com) Variables en la elección de la cánula - - Edad, talla, peso, tamaño y forma del traqueostoma, presencia de disfagia, uso de válvula de fonación Se debe tomar en cuenta: longitud, curvatura, tamaño del balón, si tienen endocánula, diámetro interno y externo Lo recomendable es que la cánula no ocupe más de dos tercios de luz traqueal, esto para evitar el daño de la mucosa de la tráquea. Lo recomendable es que la cánula no ocupe más de dos tercios de la luz traqueal, esto es para evitar el daño de la mucosa de la tráquea. La curvatura de la cánula se debe elegir según lo que más se adapte a la tráquea y cuello, con la finalidad de evitar lesiones. Si la curvatura es muy corta puede generar lesiones u obstrucción de la tráquea. Una cánula más larga en su porción extratorácica puede estar indicada para pacientes con un agrandamiento a nivel del cuello o en los obesos. Una cánula de cola larga puede ser necesaria para casos de malacia traqueal o estenosis. (Bosso, M. Lovazzano, P. Plotnikow, G. Setten, M, 2014) 52 Intervención en usuario con traqueostomia ¿Qué trabajar según grado de conciencia del usuario? Glagow bajo13 - Higiene oral - Manejo de secreciones - Limpieza del estoma y cánula – – – – – – – Glasgowsobre13 Deglución Manejo de secreciones Tos Rehabilitación de los mecanismos protectores de vía aérea. Manejo de presión del cuff Rehabilitación de fuerza muscular y respiratoria Prueba de oclusión Deglución - - Partimos evaluando en seco (saliva). La evaluación de la deglución es primordial para determinar el manejo de secreciones, lo cual influye en la inflación o deflación del cuff. Si el paciente tiene buen manejo de secreciones podemos desinflar el cuff. Apreciación de signos vitales (frecuencia cardiaca, respiratoria, etc., por parte de enfermería). Evaluación de pares craneales (involucrados en la deglución). Evaluación de reflejos protectores de vía aérea. Prueba de tinción: se evalúa si existe aspiración mediante la administración de tinciones, que al ser mezcladas con agua o alimentos y deglutidas, revelan aspiración al observarse secreciones tenidas saliendo de la traqueotomía. 53 – Aspiración negativa(-) – Aspiración leve(+) – Aspiración moderada(++) – Aspiración severa(+++) – Nuestro objetivo será alimentación segura y eficaz. – La seguridad y eficacia en el reflejo deglutorio no nutritivo, es lo que primero se comienza a trabajar. – Tracto vocal semiocluido (en traqueostomía es fundamental el trabajo vocal) Para más información: Ingresar a Terapia-con-tracto-vocal-semi-ocluido-un-estudio-de-caso.pdf (uchile.cl) Guzmán, 2012. Tos La tos consta de 3 fases: 1.-Fase inicial: Inspiración profunda 2.-Fase compresiva: Se cierra la glotis, se relaja el diafragma y simultáneamente se contrae la musculatura respiratoria, con un aumento en la presión intratorácica. 3.- Fase expulsiva: Se abre la glotis produciéndose un escape expulsivo del aire atrapado en la vía aérea. Flujometro de Mini Wright 54 Evaluación subjetiva: Observamos la fuerza, calidad, efectividad, duración (si es muy larga o corta) y el numero de tos realizadas. Evaluación objetiva: – Peakcoughflow Para mas información leer pagina 21 y 22 de este manual. Función respiratoria Objetivo General: - Incrementar el rendimiento respiratorio. Posibles Objetivos Específicos: – – – – – Evaluar el rendimiento muscular inspiratorio y espiratorio. Realizar un entrenamiento inspiratorio y espiratorio según patología de base. Potenciar la función de músculos respiratorios. Mantener vía aérea permeable. Optimizar la relación ventilación/perfusión. – Mejorar la eficacia de la fase inspiratoria y espiratoria de la tos. – La intervención de la respiración es labor del kinesiólogo. – Requisitos: Usuario consciente, colaborador, adecuada actividad cognitiva y además deben lograr actividad diafragmática. – Pimometría: Se realizan mediciones de presión inspiratoria máxima y presión espiratoria máxima. – Ejercicios respiratorios: ventilación diafragmática - ventilación a baja frecuencia ventilación a labios fruncidos Nota: Estos son posibles objetivos específicos, ya que siempre dependerá de las características que presente cada usuario. 55 Función fonatoria - La traqueostomía afecta la movilidad laríngea, estructura de la tráquea y el propio mecanismo respiratorio, haciendo que la dirección del flujo de aire cambie. - Altera el mecanismo de la fonación, produciendo que el flujo de aire no se realice a través de las cuerdas vocales. - La válvula de fonación surge a partir de estos problemas. Es un dispositivo de flujo unidireccional, cuyo fin es restablecer el direccionamiento del flujo aéreo hacia la vía aérea superior, permitiendo que este pase por las cuerdas vocales, facilitando el proceso fonatorio. Válvula de fonación El mecanismo y funcionamiento de la válvula comprende la siguiente fase: La válvula se coloca en el extremo de la cánula externa. En el interior se ubica una membrana que se abre o cierra de acuerdo al movimiento del flujo de aire, cuando el aire se inhala la membrana se abre permitiendo el paso del aire hacia los pulmones. IMPORTANTE: Al utilizar la válvula de fonación se debe desinflar el balón, ya que se necesita que el aire fluya hacia la vía aérea superior. Es primordial que se considere esto, ya que puede comprometer la vitalidad del paciente. Beneficios primarios del uso de la válvula de fonación ● Mejora en la ventilación y oxigenación (debido a la restauración de la ventilación pulmonar). ● Manejo y disminución de las cantidades de secreción oronasal. ● Mejora el olfato y gusto. ● Mejora la comunicación y mantiene el habla sin esfuerzo. ● Restablecimiento del flujo de aire subglótico, lo que: - Disminuye la aspiración, favorece la tos, promueve la permeabilidad de vía aérea, mejora la sensibilidad laringotraqueal, mejora la protección refleja. 56 Beneficios secundarios del uso de la válvula de fonación - Disminuye la necesidad de ocluir la cánula, mayor higiene, mejor calidad de vida. Candidatos para válvula de fonación 1.-Usuarios con adecuado manejo de secreciones (prueba de tinción negativa (-), cuyo cuff se haya desinflado permanentemente. 2. Usuarios que presenten pruebas de tinción positiva leve (+) o moderada (++), utilizarán la válvula solo bajo supervisión durante sesiones de entrenamiento. Procedimiento de colocación de la válvula: § Pasos: 1. Lavado de manos. 2. El paciente debe estar en una posición cómoda dejando expuesto el cuello con la cánula. 3. Se deben aspirar las secreciones de la cánula interna y desinflar el balón. 4. Instalar la válvula fonatoria, sujetando la base del tubo de traqueostomía y girarla hacia la derecha (sentido de las agujas del reloj). Decanulación El usuario puede iniciar el proceso de decanulación (oclusión progresiva), una vez que las funciones que otorgan seguridad a la vía aérea estén restablecidas, por lo que debe presentar: reflejo deglutorio seguro, manejo adecuado de secreciones, tos subjetiva eficiente, PCF desde 260L/min (flujo máximo de tos). Procedimiento: – Determinación conjunta de fonoaudiología, kinesiología y enfermería. – Oclusión progresiva completa de la cánula. – Observación de signos vitales (enfermería): 4-12-24 horas 57 Presbifagia La deglución se puede ver afectada por el envejecimiento al igual que cualquier otro proceso del cuerpo. Los cambios en la deglución relacionados al envejecimiento se dan en ausencia de enfermedad e incluyen variaciones en aspectos sensoriales, motores y en el mecanismo de deglución orofaríngea. (Cámpora, 2014) Cambios orofaciales en la vejez (Cámpora, 2014) - - Reducción de fuerza y masa muscular en la región de cabeza y cuello, lo cual acrecienta los efectos de los cambios neurogénicos del mecanismo de deglución. Disminución de la densidad de los huesos y cartílagos, lo que provoca dolor, inflamaciones y a su vez reducción de la movilidad. Aparición de caries y enfermedades periodontales, pérdida de piezas dentarias, prótesis totales o parciales mal adaptadas, mayor lentitud en gestos articulatorios. El gusto y el olfato disminuyen con la edad, esta última se relaciona con enfermedades como el Alzheimer y Parkinson, más que al paso de los años. (Miranda & Pérez, 2006) - - Disminuye el reflejo del control neuromuscular de la deglución, principalmente en el individuo desdentado, en donde además se puede reducir la posibilidad de introducir alimentos de mayor tamaño. En la cavidad oral se produce: adelgazamiento de la mucosa, atrofia del tejido adiposo, atrofia de glándulas salivales lo que disminuye el flujo salival (xerostomía), recesión de encías que llevan a la exposición de la raíz del diente favoreciendo las infecciones y la consecuente debilidad y/o pérdida dentaria lo cual afecta la masticación. 58 Etapas de la deglución en presbifagia 1. Fase preparatoria oral – Los cambios ocurren en general por el deterioro y la pérdida de la fuerza en la musculatura estriada. – El deterioro de la lengua afecta la deglución. – Disminuye considerablemente la velocidad del movimiento de la mandíbula y la fuerza de mordida – Otros cambios en relación a esta etapa son la disminución sensorial del gusto. Presentan umbrales gustativos significativamente altos en comparación a individuos jóvenes para todos los sabores básicos a excepción del sabor ácido. (Cámpora, 2014) 2. Fase oral - Incremento del tiempo de duración. Alteración en la formación y desplazamiento del bolo. Aumento de la incontinencia salival. Disminución de los movimientos de la lengua. Aumento de latencia del reflejo disparador deglutorio. Según Ginocchio et al. (2009) dentro del deterioro de las fases oral y preparatoria oral son característicos los siguientes eventos: reducción de la sensibilidad oral, reducción de las habilidades estereo gnósicas orales, reducción de piezas dentarias, reducción de la fuerza y coordinación de la musculatura, aumento del tiempo de transito oral y reducción del número de degluciones por minuto. (Cámpora, 2014) 59 3. fase faríngea - La sintomatología presente en esta etapa es de gran importancia clínica, ya que generan consecuencias gravísimas como la aspiración lo cual se produce principalmente por la disminución de sensibilidad tanto en laringe como faringe (Ginocchio,etal.2009). - Se puede producir un retardo del reflejo disparador deglutorio, lo que puede provocar una caída prematura con estancamiento en valéculas y recesos faríngeos. También puede existir reducción de peristaltismo faríngeo y la posibilidad de que queden residuos en senos piriformes y faríngeos. – Los sujetos de mayor edad requieren de más degluciones para obtener el paso completo del bolo sin dejar residuos alimenticios. Esto ocurre debido a la debilidad de la musculatura suprahioidea, lo cual genera reducción de la elevación laríngea, por lo que deben realizar múltiples movimientos del hueso hioides. Debido a esto el riesgo de aspiración en personas de la tercera edad (aunque sean saludables) aumenta considerablemente. – La amplitud de la hipofaringe y la duración de las contracciones aumentan en las personas mayores, junto con una prolongación en el tiempo de tránsito faríngeo, lo cual provoca un aumento en la cantidad de residuos de la faringe. 60 19. Bibliografía Cámpora, H, & Falduti, A. (2014). Deglución de la A a la Z. Buenos Aires, Argentina: Journal. Luis A Vázquez. J.M. Disfagia. Málaga, España. Bashforth, N. (2019). Trastornos deglución adultos [Material del aula]. Texto creativo, Universidad de Antofagasta, Antofagasta. R. González y L. Toledo,(2000). Protocolo evaluación clínica de la deglución. Briceño, B., Contreras, S. Mancopes, R., Santos, D., (2015). Evaluación funcional de la deglución. Escala de clasificación para la disfagia., Trads. Salín, M. y Tobar, R, 2014 ASHA´S National Outcomes Measurement System (ASHA´S NOMS), 2003. Cámpora, Horacio; Falduti, Alejandra Evaluación y tratamiento de las alteraciones de la deglución, 2012. Moya, M., Susanibar, F., Valdés, C. (2019). Evaluación e intervención logopédica en motricidad orofacial y áreas afines. Editorial EOS. Madrid. Zambrana Toledo, N., Puyuelo Sanclemente, M. (2018). Terapia Miofuncional Orofacial. Actualización y nuevos campos de actuación. Editorial EOS. Madrid. Marcelo, M., & Carolina, P. (2006). ¿Porqué evaluar el olfato? Implicancias en el diagnóstico de la Enfermedad de Parkinson: Aplicación de un práctico test en población adulta sana y con síntomas parkinsonianos. Revista medica clinica condes. Sitio web: http://www.clc.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/MED_17_2/evaluar_el_olfato.pdf 61 62
