DATOS DE FILIACIÓN APELLIDOS HERNANDEZ TOLENTINO SEXO : MASCULINO NOMBRE: JESUS NACIONALIDAD: MEXICANO ESTADO CIVIL:CASADO Nº DE HIJOS 2 LOCALIDAD: PLATON SANCHEZ VER TELÉFONO: 7891076266 DATOS LABORALES EMPRESA : COCA COLA FECHA DE ALTA: 20/02/2009 PUESTO DE TRABAJO: GERENTE DE RECURSOS H. FECHA DE ALTA: 15/01/2011 Descripción de tareas: encargado del área de recursos humanos Riesgos laborales: supervisar el área de producción cada mes Medidas de protección: guantes, casco y zapatos cerrados. Tareas Extralaborales con los mismos riesgos: supervisar la maquinaria mensualmente Trabajos anteriores (puesto de trabajo/riesgos/tiempo): gerente de recursos humanos. ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES Padece o ha padecido ENFERMEDAD CONGENITA/ HEREDITARIAS DEFORMIDAD CONGENITA ENFERMEDADES INFANTILES IMPORTANTES NO SI NO SI NO SI ALERGIAS ENFERMEDADES DE LOS OJOS ¿USTED USA LENTES? NO SI ENFERMEDADES DE LOS OIDOS ¿OYE USTED BIEN? ENFERMEDADES DENTALES NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI ENFERMEDADES DEL TIROIDE ENFERMEDADES DE LOS PULMONES ENFERMEDADES DEL CORAZON ALTERACION DE LA TENSION ARTERIAL ENFERMEDADES DIGESTIVAS ENFERMEDADES DEL HIGADO Meningitis Epilepsia Otros Miopía cataratas Hipermetropía presbicia Astigmatismo cirugía por… ¿Usa audífonos? Si no Caries Gingivitis otros Hipotiroidismo Hipertiroidismo Otros Tuberculosis asma Neumonía neumotórax Bronquitis otros Arritmia soplo Valvulopatia otros Coronariopatía infarto TA baja, hipotensión TA alta, hipertensión Gastritis estreñimiento Ulcera sangre en heces Diarrea otros.. Hepatitis NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI DIABETES/AZUCAR ALTERACIONES METABOLICAS ENFERMEDADES RENALES UROLÓGICAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICA ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS ENFERMEDADES OSTEMUSCULARES Otros Control con dieta bajas de azúcar Antiabéticos orales insulina Otros Elevación del colesterol Triglicéridos Ácido úrico Infecciones de orina Cólico renal Orinar sangre Cefaleas Temblores, convulsiones Epilepsia Pérdida del conocimiento Otros Ansiedad Depresión Fobias Otros Artritis Artrosis Enfermedades reumáticas Fracturas óseas Síndrome túnel carpiano Otros ENFERMEDADES DE LA PIEL ENFERMEDADES INFECCIOSAS NO SI NO SI NO SI NO SI Paludismo VIH – SIDA Hepatitis A Hepatitis C Tuberculosis Meningitis Hepatitis B INGRESO HOSPITALARIO OPERACIONES DE CIRUGÍA Amígdalas Otros Apendicitis ACCIDENTES GRAVES HÁBITOS TABACO Nunca | Exfumador desde años MEDICAMENTOS Esporádicamente | Últimas dos semanas ALCOHOL Nunca | Esporádico DROGAS Nunca | Esporádico | Fines de semana TAREAS DOMÉSTICAS Sí SECUELAS NO ¿Padece enfermedad crónica? NO | Habitual desde hace ........ años | Actualmente toma | Fines de semana | Habitual No SI SI | Tipo de droga Diabetes Hipertensión APELLIDOS: HERNANDEZ TOLENTINO NOMBRE: JESUS Otorga consentimiento al área médica del Servicio de Prevención de su empresa a los efectos de los que solicite a los centros sanitarios en los que ha recibido asistencia médica, y cuyos datos facilitará el abajo firmante, la información médica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a los efectos de acreditar la expresada autorización. Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermedad o defecto psíquico - físico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad RELLENAR AL FINALIZAR EL EXAMEN MÉDICO He recibido información sobre mi salud atendiendo a los riesgos de mi puesto de trabajo facilitada por el personal sanitario del Servicio de Prevención que me ha atendido durante el examen médico de salud laboral, así como acerca del contenido de los resultados, que en el momento actual están disponibles, de las pruebas y exploraciones complementarias realizadas con motivo de dicho examen de salud; y han respondido y aclarado mis dudas al respecto. En Mexico D.F a 20 de nov de 2012 Firma: ______________________________ Y me han hecho entrega de los resultados del examen de salud laboral En Veracruz a 03 de mayo de 2013 Firma: ______________________________ La Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U quiere agradecerle la confianza depositada en nosotros. Esperamos que el servicio recibido sea de su agrado.
