Pagina: 1 de 1 Revision: PERMISO DE TRABAJO GENERAL 0 Fecha de Implementacion 11/27/2019 FORM-61 (1)FECHA DE EMISION DEL PERMISO: (4)DESDE: (6)HASTA: (5)CALIENTE (7)FRIO (2)EMPRESA EMISORA: (3)EMPRESA EJECUTORA: (8)A. INSTALACION/LUGAR/IDENTIFICACION DEL EQUIPO Y DESCRIPCION DEL TRABAJO: (9)B. PRUEBA DE GASES VALOR MEDIDO HORA VALOR MEDIDO HORA VALOR MEDIDO HORA GASES TOXICOS CONCENTRACION OXIGENO (O2) GASES INFLAMABLES (10)C. IDENTIFICACION DE RIESGOS: GASES TOXICOS ELECTRICIDAD MAL TIEMPO TEMPERATURA MAYOR A 50 ºc RADIACIONES IONIZANTES SUSTANCIAS TOXICAS INMERSION (11)D. PERMISOS DE TRABAJO ASOCIADOS Nº PERMISO DEFICIENCIA DE OXIGENO (O2) RUIDO DERRAMES GASES INFLAMABLES CAIDAS/ALTURA LLAMAS ABIERTAS DERRUMBES EXCAVACION ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS TRABAJOS ELECTRICOS TRABAJOS EN ALTURA RADIACIONES IONIZANTES IZAMIENTO DE CARGA (12)D. MEDIDAS PREVENTIVAS: SI NO N/A 1. DEBEN CUBRIRSE ZANJAS, FOSAS Y DRENAJES 2. DEBEN HABER EXTINTORES EN EL AREA 3. DEBE HUMEDECERSE EL AREA 4. ES NECESARIO HACER MEDICIONES CONTINUAS DE GASES 5. DEBE ESTAR PRESENTE UNA AMBULANCIA 6. EL EQUIPO DEBE VENTILARSE 7. EL EQUIPO DEBE DESPRESURISARSE 8. EL EQUIPO DEBE SER ENFRIADO 9. EL EQUIPO DEBE SER DESENEGIZADO Y COLOCAR PUESTA A TIERRA 10. OTRAS MEDIDAS (AVISOS DE SEGURIDAD) Este Documento es ORIGINAL. Se conserva en Medio Magnético, al imprimirse es una COPIA NO CONTROLADA (13)E. EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL A USAR: CASCO DE SEGURIDAD BOTAS DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD EQUIPOS DE PROTECION RESPIRATORIA GUANTES DE SEGURIDAD PROTECTOR AUDITIVO ROPA DE SEGURIDAD ARNES ESLINGA PROTECCION AUDITIVA PANTALLA DE SOLDADOR PROTECTOR FACIAL RESPIRADOR AUTONOMO OTROS (ESPECIFIQUE) F. EMISOR Y/O AUTORIZANTE RESPONSABLE: NOMBRE: FIRMA: G. EJECUTANTE (NIVEL MINIMO CAPATAZ): NOMBRE: FIRMA: H. REFERENTE DE SEGURIDAD: NOMBRE: FIRMA: I. CANCELACION CERTIFICO que el trabajo mencionado en punto A: HA SIDO COMPLETADO NO HA SIDO INICIADO HA COMENZADO PERO NO HA TERMINADO y el lugar de trabajo quedo seguro, ordenado y limpio NOTAS: NOMBRE EJECUTANTE: FIRMA: FECHA. HORA: NOMBRE SOLICITANTE FIRMA: FECHA. HORA: (14)PARA SER LLENADO AL CONCLUIR EL TRABAJO FECHA Y HORA DE FINALIZACION: EJECUTOR (NOMBRE Y FIRMA): EMISOR (NOMBRE Y FIRMA): EMPRESA EMISORA: VALIDEZ DEL PERMISO: EMPRESA EJECUTORA: DESDE: casilla 1 casilla 2 casilla 3 casilla 4 HASTA: fecha en la que se solicita el permiso la empresa que solicitad empresa quien va realizar el trabajo periodo en el que comienza Este Documento es ORIGINAL. Se conserva en Medio Magnético, al imprimirse es una COPIA NO CONTROLADA casilla 5 casilla 6 casilla 7 casilla 8 casilla 9 casilla 10 casilla 11 casilla 12 casilla 13 periodo en el que finaliza el trabajo periodo en el que finaliza el trabajo se anota los puntos mencionados en el enunciado el tipo de gases que va emerger los puntos mencionados la seleccion se identifica los riegos que pueda surgir en puntos mencionados que tipo de trabajo se realizara con medidas de seguridad que equipos de seguridad industrial se usara para el trabajo Este Documento es ORIGINAL. Se conserva en Medio Magnético, al imprimirse es una COPIA NO CONTROLADA
