Pagina: 1 de 1 Revision: PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS Fecha de Implementacion 11/27/2018 FORM-64 (1)FECHA DE EMISION DEL PERMISO: DESDE: HASTA: (2)EMPRESA EMISORA: (3)EMPRESA EJECUTORA: PROPOSITO DE ENTRADA: (4)AREA DE TRABAJO: (5)UBICACIÓN: A. NUMERO DEL PERMISO DE TRABAJO GENERAL ASOCIADO: …………………………………. B. RIESGOS EN EL TRABAJO: C. EQUIPOS ESPECIFICOS DE PROTECCION PERSONAL DEFICIENCIA DE OXIGENO (menos de 19,5%) EXCESO DE OXIGENO (mas de 23,5%) GASES O VAPORES INFLAMABLES ( mas de 10% de flamabilidad) PARTICULAS DE POLVOS INFLAMABLES PELIGROS MECANICOS GASES O VAPORES TOXICOS ( nivel mayor al limite permisible) CHOQUE ELECTRICO MATERIALES PELIGROSOS PARA LA PIEL ATRAPAMIENTO OTROS (ESPECIFIQUE): ………………………… a) ………………………………………………. b) ………………………………………………. c) ………………………………………………. d) ………………………………………………. e) ………………………………………………. f) ………………………………………………. g) ………………………………………………. SE REQUIERE EQUIPOS DE COMUNICACIÓN SI: …….. NO:………. D. PREPARACION PARA LA ENTRADA SI NO HORA/ RESULTADO HORA/ RESULTADO N/A EXISTEN RIESGOS DE INCENDIO SE NOTIFICO A LOS DEMAS DEPARTAMENTOS DE LA SUSPENSION DEL SERVICIO SE COLOCARON LOS AVISOS SE PURGO, LIMPIO EL ESPACIO, SE VENTILO EL AREA SE COLOCARON BRIDAS SE REQUIEREN PERMISOS DE TRABAJO ADICIONALES SE REALIZO LA NOTIOFCACION DE RIESGO A LOS TRABAJADORES E. PRUEBA ATMOSFERICA SUSTANCIA CONDICIONES ACEPTABLES OXIGENO (minimo) Mayor a 19,5 % HORA/ RESULTADO HORA/ RESULTADO HORA/ RESULTADO 0 Abreviaturas Este Documento es ORIGINAL. Se conserva en Medio Magnético, al imprimirse es una COPIA NO CONTROLADA OXIGENO (maximo) Menor a 23,5 % INFLAMABILIDAD Menor 10% LIE(LEL) H2S Menor 10 ppm CL2 Menor 0,5 ppm CO Menor 35 ppm SO2 Menor 2 ppm CALOR ºf / ºc ppm: Partes por millon H2S: Sulfuro de Hidrogeno CL2 : Gas Cloro CO: Monoxido de Carbono SO2: Dioxido de Asufre OTRO PRUEBA ATMOSFERICA REALIZADA POR:NOMBRE:…………………………………………… FIRMA:……………… F. EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL A USAR: CASCO DE SEGURIDAD BOTAS DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD EQUIPOS DE PROTECION RESPIRATORIA GUANTES DE SEGURIDAD PROTECTOR AUDITIVO ROPA DE SEGURIDAD ARNES ESLINGA PROTECCION AUDITIVA PANTALLA DE SOLDADOR PROTECTOR FACIAL RESPIRADOR AUTONOMO OTROS (ESPECIFIQUE) G. EMISOR Y/O AUTORIZANTE RESPONSABLE: NOMBRE: FIRMA: H. EJECUTANTE (NIVEL MINIMO CAPATAZ): FIRMA: I. REFERENTE DE SEGURIDAD: NOMBRE: NOMBRE: FIRMA: J. CANCELACION CERTIFICO que el trabajo mencionado en punto A: HA SIDO COMPLETADO NO HA SIDO INICIADO HA COMENZADO PERO NO HA TERMINADO y el lugar de trabajo quedo seguro, ordenado y limpio NOTAS:………………………………………………………………………………………………………………………………………… NOMBRE EJECUTANTE: FIRMA: FECHA. HORA: NOMBRE SOLICITANTE FIRMA: FECHA. HORA: PARA SER LLENADO AL CONCLUIR EL TRABAJO FECHA Y HORA DE FINALIZACION:………………………………………… EJECUTOR (NOMBRE Y FIRMA):……………………………………….. EMISOR (NOMBRE Y FIRMA):……………………………………….. Este Documento es ORIGINAL. Se conserva en Medio Magnético, al imprimirse es una COPIA NO CONTROLADA casilla 1 casilla 2 casilla 3 casilla 4 casilla 5 casilla 6 fecha en la emicion del permiso que empresa emitio el permiso que empresa va realizar el trabajo en que sector se va realizar ubicaciion en que parte se realiza el trabajo los de mas puntos se rellena de acuerdo al procedimiento menciona en el dormulario en la identificacion Este Documento es ORIGINAL. Se conserva en Medio Magnético, al imprimirse es una COPIA NO CONTROLADA
