Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar 7 Sistema de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria de Diabetes Tipo 2 1 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar 2 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar DIRECTORIO Dr.Julio Frenk Mora Secretario de Salud Dr. Enrique Ruelas Barajas Subsecretario de Innovación y Calidad Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud Lic. Ma. Eugenia León-May Subsecretaria de Administración y Finanzas Dr. Oscar Velázquez Monroy Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Dr. Pablo Kuri Morales Director General Adjunto de Epidemiología Dr. Miguel Betancourt Cravioto Director de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles 3 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar 4 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar AUTORES Dra. Margarita Zárate Herreman COLABORADORES Tec. Raúl Ramírez 5 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar 6 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar INDICE Introducción 9 Antecedentes 10 Panorama epidemiológico 11 Justificación 15 Objetivos 16 Aspectos teóricos básicos 17 Sistema de Vigilancia Epidemiológica Centinela 23 Lineamientos generales 25 Flujo de información 28 Evaluación 30 Anexos 33 Referencias bibliográficas 39 7 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar 8 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar I.- INTRODUCCION La diabetes mellitus representa altos costos para el individuo, la sociedad y la mayoría de estos costos se derivan de varias complicaciones que se pueden reducir, aplazar e incluso prevenir si se controla la enfermedad, de lo contrario acorta la vida productiva del enfermo, reduce la calidad de su vida y la de su familia, situación que puede evitarse con los avances de la medicina y reduce los costos de la enfermedad. La declaración de las Américas de la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud pone de relieve la importancia cada vez mayor que tiene la diabetes como causa de morbilidad y mortalidad de la población y menciona que a nivel de la política sanitaria, las comunidades deben promover la alimentación saludable y el ejercicio físico, con el objeto de prevenir la enfermedad. A nivel de los servicios de salud sugiere mejorar la calidad de atención así como velar por el acceso a la insulina, para prevenir las complicaciones en los pacientes diabéticos 1. En su plan estratégico la OMS y la OPS proponen precisar la carga epidemiológica y económica de la diabetes para determinar su prioridad, promover un mejor estilo de vida, proporcionar una asistencia integrada, prevenir las complicaciones y desarrollar e implementar un sistema de información común que permita documentar los logros alcanzados. La vigilancia epidemiológica vigente en México ha permitido identificar la magnitud y efecto tanto en la morbilidad como en la mortalidad de la diabetes, sin embargo se desconoce la magnitud y trascendencia de las complicaciones que provoca, la incapacidad y la discapacidad, así como la frecuencia de su asociación con otras enfermedades crónicas como la hipertensión, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia renal crónica, que se encuentran dentro de las principales causas de mortalidad. El desarrollo de un Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes permitirá orientar las intervenciones que son realizadas en su prevención y control, contribuyendo al incremento de su efectividad, para reducir la morbilidad y la mortalidad, causadas por esta enfermedad, así como las discapacidades que de ella se deriven. 9 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar II.- ANTECEDENTES Los cambios en la morbilidad y la mortalidad de la diabetes observados en el nivel nacional e internacional han mostrado un proceso de transición epidemiológica resultante de los cambios que ocurren en los procesos económico, político y social que requieren ser monitoreados. En México el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica registra la morbilidad que causa la diabetes dentro del Sistema Unico de Información Epidemiológica (SUIVE), que incluye la notificación de los dos principales tipos: la Diabetes insulinodependiente (CIE10 E10) y la Diabetes Mellitus (CIE10 E11-E14); la mortalidad es registrada y analizada a través del Sistema Epidemiológico y Estadístico de Defunciones (SEED). Estos sistemas permiten ubicar a esta enfermedad como uno de los problemas prioritarios en la salud pública del país. Sin embargo es necesario contar con información integral esta enfermedad dado su carácter como problema de Salud Pública teniendo así la oportunidad de contar con elementos que permitan además de ubicar la magnitud del problema, evaluar el impacto de las acciones así como orientar las acciones de prevención y control. El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) a través de la Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia Epidemiológica (NOM-017-SSA2) establece que los padecimientos y eventos especiales son aquellos para los que se cuenta con un subsistema especial de vigilancia epidemiológica por ser de alta prioridad y señala dentro del grupo de padecimientos no transmisibles a la Diabetes tipo 2. Ante la magnitud del padecimiento, su trascendencia y vulnerabilidad se propuso ante el CONAVE el desarrollo de un Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Diabetes en Unidades Hospitalarias, operando en una Red Centinela que permitiera conocer las acciones que se realizan en el segundo nivel y de manera indirecta en el primer nivel, considerando para una 2ª etapa la Vigilancia Epidemiológica de este padecimiento en el primer nivel. 10 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar III.- PANORAMA EPIDEMIOLOGICO A partir de la década de los 60 la diabetes se ubica dentro de las primeras veinte causas de mortalidad general y desde hace dos décadas dentro de las primeras diez (tabla 1). En el año 2000 ocupó el tercer lugar como causa de mortalidad, manteniéndose así hasta el 2003 con 59,912 defunciones, con una tasa de 56.8 por 100,000 habitantes, registrando un mayor número de defunciones que las generadas por cardiopatía isquémica 5,6,; sin embargo para el 2004** ocupa el 2° lugar con 62, 243 defunciones y una tasa de 59.1. Tabla 1. Ubicación de la diabetes dentro de la mortalidad general. México 1960-2004** AÑO TASA* LUGAR 1960 7.9 19° 1970 16.9 15° 1980 21.8 9° 1990 31.73 4° 1995 36.4 4° 2000 46.8 3° 2004 59.1 2° • Tasa por 100,000 habitantes • Fuente: Anuarios de Mortalidad/SEED/DGE/SSA/INEGI/1960-2000 • nformación preeliminar/ SEED/ INEGI/ DGE/ SSA La distribución de las principales causas de mortalidad en el año 2004 permite ubicar en primer lugar a las Enfermedades del corazón (77,445 defunciones), los tumores malignos pasaron de ser la segunda causa muerte a ser la tercera (61,248) cediendo el lugar a la Diabetes. 11 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar La morbilidad se incrementó de manera constante hasta 1998, ubicándose en el año 2005 en el 10° lugar, cabe mencionar que desde el año 2000 el Sistema Unico de Vigilancia Epidemiológica, SUIVE-1-2000 desglosó la diabetes en insulino-dependiente y diabetes mellitus, que corresponde a la E10 y de la E11 a E14 según la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE 10ª Revisión 7. Principales Causas de Morbilidad México 2005 Causa Casos Tasa* 26627541 25013.74 4765567 3181056 1433592 762937 754742 4476.74 2988.26 1346.71 716.70 709.00 Hipertensión arterial Gingivitis y enfermedad periodontal 519298 449714 487.83 422.46 Otras helmintiasis Diabetes mellitus no Insulinodependiente tipo 2 400759 376.47 397387 373.30 Candidiasis urogenital 356491 334.89 Infecciones respiratorias agudas Infecc. Int. Por otros organismos Y las mal definidas Infecciones de vías urinarias Úlceras, gastritis y duodenitis Amebiasis intestinal Otitis media aguda FUENTE: SUIVE-1-2000/DGE /SSA/2005 *Tasa por 100,000 habitantes 12 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar Incidencia de Diabetes Mellitus (E10-E14) según Entidad Federativa, México 2005 Coahuila Jalisco Dist rito Federal 2005 Campeche Baja California Aguascalient es 40,602 casos 460.61* Tamaulipas Sonora Guanajuato Chihuahua Tlaxcala M éxico Oaxaca Tasa Nacional Zacatecas Veracruz * Tasa por 100,000 habitantes 373.3 * Quintana Roo 0 100 200 300 400 FUENTE: SSA/DGE/SUIVE 500 600 700 800 900 La prevalencia también se ha incrementado como puede verse por los resultados de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas, que en 1993 registró una cifra de 8.2% en individuos de 20 a 69 años y en el 2000 la ENSA dio una cifra de 10.9% en individuos mayores de 20 años, lo cual permite estimar la existencia de más de 6 millones de enfermos diabéticos, de quienes se desconoce el tipo y la frecuencia de complicaciones (Gráfica 3) 8. El paciente diabético tiene un riesgo de 2 a 4 veces más alto de presentar un derrame cerebral que los no diabéticos y se estima que entre el 60 y 65% de los diabéticos son hipertensos. La diabetes es la principal causa de ceguera en adultos 9,10. 13 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar Gráfica 3.Comparación regional de prevalencias de Diabetes según ENEC 1993 y ENSA 2000 E NE C 1993 Nacional: 8.2% E NS A 2000 Nacional: 11.8% 10.9% 11.8 % 9.0 % 14.5 % 6.4 % 9.1 % 6.9 % 14.2 % 6.6 % F uente: E NS A > 126 mg/dl F uente: E NE C > 140 mg/dl Se conoce que la neuropatía se presenta en el 50% de los casos y que ésta aumenta con la duración y el grado de descontrol metabólico, se estima que entre un 60 y 70% de los diabéticos tiene un daño moderado o severo. El pie diabético es de las principales causas de hospitalización y el 70% de estos casos termina en amputación. La diabetes es responsable del 60% de los individuos con insuficiencia renal terminal, seguida de la hipertensión arterial. Considerando la cifra reportada por la ENSA para diabetes y señalando que el 30% presenta un problema renal, se estima que aproximadamente dos millones de estas personas desarrollarán nefropatía y 300,000 terminarán en insuficiencia renal terminal. La diabetes se ve asociada también con alteraciones macrovasculares que pueden clasificarse como enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular cerebral y claudicación vascular intermitente, la complicación crónica más frecuente es la enfermedad cardiovascular ateroesclerosa, incluyendo la enfermedad coronaria, la cerebrovascular y la vascular periférica, siendo ésta la primera causa de muerte en diabéticos 10-15 . 14 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar IV.- JUSTIFICACION La diabetes es un problema mundial y en México por que la incidencia, prevalencia y mortalidad están incrementándose a un ritmo acelerado. La diabetes se está mostrando en etapas de la vida cada vez más tempranas, con el consecuente incremento de las complicaciones que, además de su mayor frecuencia también ocurren en población más joven 2,3,7,14. El estudio de la población afectada con diabetes y sus complicaciones se ha realizado a través de investigaciones específicas o encuestas de salud por no contar con un sistema de vigilancia que permita obtener información confiable y oportuna. De acuerdo con estimaciones realizadas en 1991 (Philips et al, 1992) el costo de la diabetes en México fue de 430 millones de dólares, 100 millones por costos directos (15 millones correspondientes a control metabólico y 85 a servicios adicionales), y 330 millones de dólares por costos indirectos, cabe señalar que el costo global de esta enfermedad ascendió a 600 millones de dólares. En 1997 la diabetes representó un costo para Estados Unidos (directo e indirecto) de 98 billones de dólares, teniendo la incapacidad y la mortalidad prematura un costo de 54 billones (costo indirecto). Se ha estimado que del 10 al 18 % de los costos directos corresponde a fármacos y el 62% a hospitalizaciones. Se puede asegurar que el prevenir, posponer o disminuir la presentación de las complicaciones puede reducir en forma considerable los costos de la enfermedad 10,12. Los siguientes puntos son el soporte para la operación del Sistema: Incremento en la incidencia, prevalencia y mortalidad Presentación de la enfermedad a edades más tempranas que en otros países Cambio en el comportamiento de los factores de riesgo Incremento en la demanda de atención Insuficiente información para evaluar la magnitud de las complicaciones y los factores relacionados con la hospitalización de pacientes diabéticos Contar con elementos que orienten las acciones de prevención y control de las complicaciones en el primer nivel de atención 15 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar V.- OBJETIVOS Objetivo general Proporcionar información útil, válida, confiable y oportuna de los pacientes diabéticos tipo 2 hospitalizados, que oriente las intervenciones enfocadas a reducir las complicaciones que presenta este grupo de pacientes a fin de contribuir a mejorar las actividades de control que se realizan tanto en el 2° nivel como en el primer nivel de atención. Objetivos específicos Definir el perfil del paciente diabético hospitalizado (edad, sexo, ocupación, escolaridad, edad del diagnóstico) Identificar las principales causas de ingreso hospitalario por diabetes tipo 2 Evaluar el estado de control de la glucemia al ingreso y egreso hospitalarios, así como su relación con los reingresos y las complicaciones Identificar el apoyo social que recibe el paciente diabético Medir la demanda hospitalaria del paciente diabético (días y áreas de hospitalización) Brindar elementos que permitan reforzar las acciones del primer nivel de atención Fortalecer los mecanismos de referencia y contrarreferencia 16 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar VI.- ASPECTOS TEORICOS BASICOS A) CONCEPTOS Enfermedad sistémica, crónica degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales, que se caracteriza por hiperglucemia crónica, debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas 16. La hiperglucermia crónica de la diabetes se asocia significativamente con la disfunción a largo plazo de riñones, ojos, nervios, corazón y vasos sanguíneos17. B) CLASIFICACION De acuerdo a la CIE-10ª Revisión, los rubros que corresponden a la diabetes son: de la E10 a E14, no incluyendo la diabetes gestacional, la cual se ubica dentro de los trastornos del embarazo 18. E10 E11 E12 E13 E14 Insulinodependiente No Insulinodependiente, con o sin obesidad de comienzo en la madurez Diabetes con desnutrición insulinodependiente o no insulinodependiente Otras diabetes No especificada La Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevención y Control de la Diabetes, establece la siguiente clasificación 16. I- Diabetes Tipo 1 A. Diabetes inmunomediada B. Diabetes idiopática 17 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar II- Diabetes Tipo 2 III- Otros tipos IV- Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) B) FISIOPATOLOGÍA Se ha demostrado que en la presentación de la DMT2 hay 2 factores involucrados: a) una disfunción de las células beta con falta de respuesta secretoria al estímulo de la glucosa sanguínea, y b) una resistencia periférica a los efectos biológicos de la insulina, tanto por disminución del número de los receptores insulínicos de la membrana celular, como de los receptores postmembrana, todo lo cual conduce a una excesiva producción de glucosa por el hígado y dificultades en la captación de ésta por el músculo y por los adipocitos. En otras palabras la resistencia insulínica puede ocurrir a cualquier nivel de la acción biológica de la insulina, desde su unión inicial a los receptores de la superficie celular, hasta su participación en la cascada de fosforilación de la glucosa. Se ha constatado también el aumento en la secreción de glucagón 19. Algunos autores plantean que el defecto primario radica en la célula beta, con deterioro en la secreción de insulina. Por otra parte se ha identificado la causa primaria con la insulino-resistencia como demostración se esgrime el hecho de que la obesidad produce insulino-resistencia y que la disminución del peso corporal reduce marcadamente la posibilidad de desarrollar una diabetes mellitus17,20,21. Se ha comprobado que la insulino-resistencia no se correlaciona solamente con la obesidad tal como clásicamente la entendemos, ya que es suficiente el aumento del tejido adiposo intraabdominal para que se condicione esta resistencia periférica a la acción de la insulina 21,22. D) DIAGNOSTICO Según los nuevos criterios, se diagnostica como DIABETES MELLITUS los casos que presenten 16,23: 1. síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, pérdida de peso sin otra causa) + glucemia plasmática casual >/= 200 mg/dl, o bien 18 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar 2. glucemia plasmática en ayunas >/= 126 mg/dl, o bien 3. glucemia plasmática a las 2 horas del test de tolerancia oral a la glucosa >/= 200 mg/dl. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN LA D.M. (1997) Categoría Diagnóstica NORMAL TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA GLUCEMIA BASAL ALTERADA DIABETES Glucemia basal (mg/dl) Glucemia Glucemia azar (mg/dl) tras SOG (mg/dl) < 110 ----- < 140 ----- ----- 140-199 110-126 ----- ----- >/= 200 con sintomatología >/= 126 de hiperglucemia >/= 200 E) TRATAMIENTO El tratamiento tiene como propósito aliviar los síntomas, mantener el control metabólico, prevenir las complicaciones, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por complicaciones. De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Tratamiento y control de la diabetes, NOM-015-SSA2-1994, el tratamiento debe considerar el establecimiento de metas, manejo no farmacológico que incluye educación y automonitoreo, manejo farmacológico y la vigilancia de complicaciones. Manejo no farmacológico Incluye: - control de peso - plan alimenticio 19 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar - educación del paciente y su familia - automonitoreo - grupos de ayuda Manejo farmacológico Los medicamentos que se utilizan para el control de la diabetes son sulfonilureas biguanidas, insulina o combinaciones de estos medicamentos. Asimismo se pueden utilizar los inhibidores de la alfaglucosidasa, tiazolidinedionas y otros. Vigilancia de complicaciones La frecuencia de las consultas dependerá del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento, de los ajustes al mismo, así como de la evolución de la enfermedad. La revisión del paciente deberá incluir el examen de los ojos, función renal, cardiovascular así como del estado neurológico en la búsqueda y prevención de complicaciones, la periodicidad será de acuerdo a cada caso teniendo como base los criterios que marca la Norma. Referencia a 2º nivel El paciente diabético es referido al segundo nivel en cualquiera de las siguientes circunstancias Falta de cumplimiento en las metas a pesar del tratamiento farmacológico Falta de respuesta al tratamiento Complicaciones agudas y crónicas F) DEFINICIONES OPERACIONALES EN VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Caso Sospechoso Persona en riesgo de desarrollar diabetes, con edad mayor o igual a 20 años, con 2 o más de los siguientes factores de riesgo: 1. Antecedentes heredofamiliares directos positivos a diabetes (padres, hermanos) 2 .Indice de masa corporal igual o mayor de 25 Kg/m2 3. Pacientes con talla baja mujeres menor de 150 cm y en hombres menor de 160 cm 20 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar 4. Circunferencia de cintura igual o mayor de 85 cm en el caso de las mujeres y de 95 cm en los hombres 5. Edad mayor o igual a 45 años 6. Sedentarismo (Se considera que no hay sedentarismo cuando se realiza actividad física por más de 20 minutos 4 ó más días a la semana) 7. Hipertensión 8. Dislipidemias En las mujeres se agregan 9. Antecedentes de diabetes gestacional 10. Antecedente de producto macrosómico (productos con un peso mayor o igual a 4 kilos). Nota: Pacientes menores de 20 años se recomienda realizar tamizaje en caso Obesidad y padres o hermanos con diabetes mellitus tipo 2 Caso Probable de diabetes tipo 2 Persona de 20 y más años de edad, que presenta una glucemia capilar en ayuno de más de 8 horas igual o mayor de 100 mg/dl o una glucemia casual igual o mayor de 140 mg/dl, o bien persona que puede tener sintomatología sugestiva de la enfermedad. Nota: Los pacientes menores de 20 años que presenten estas cifras deberán ser evaluado por el especialista para su diagnóstico Caso confirmado de diabetes de diabetes tipo 2 Paciente de 20 y más años de edad, con glucemia plasmática en ayuno, igual o mayor de 126 mg/dl (7.0 mmol/l) o bien una glucemia plasmática casual mayor de 200 mg/dl (11.1 mmol/l), o bien puede presentar una glucemia igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) a las 2 horas después de la carga oral de 75 gr. de glucosa disuelta en agua. En pacientes sin factores de riesgo que no cumplan con los criterios de caso sospechoso se debe contar con dos tomas de glucemia plasmática en ayuno, positivas a diabetes (mayor o igual a 126 mg/dl), dentro de un lapso no mayor de un mes. 21 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar Caso Compatible con Diabetes Tipo 1 (E10) Paciente diabético con falta de respuesta de primera instancia al tratamiento con hipoglucemiantes orales o bien, paciente delgado, de cualquier edad, generalmente joven, sin factores de riesgo, que inicia con cuadro de cetoacidosis y se diagnostica diabético. Caso Confirmado de Diabetes Tipo 1 (E10) Paciente confirmado como diabético, que de acuerdo al criterio médico tiene resultados positivos para determinación de anticuerpos (Anti-GAD65, Anti-IA-2 A, Anti-ICA o AntiInsulina) o Péptido C con resultado menor de 0.5 ng.). 22 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar VII.- SISTEMA DE VIGILANCIA CENTINELA La prevención y control de la diabetes generan muchas actividades en el proceso de control metabólico, tarea que se multiplica al hablar del número de diabéticos que hay en atención, razón por la cual es necesario establecer mecanismos prácticos para evaluar cada una de estas acciones. Se eligió desarrollar un sistema de carácter centinela orientado a la vigilancia e investigación epidemiológica, sobre el estudio de la frecuencia y las características de la diabetes 24,-26 . Facilidad para el desarrollo de investigaciones Optimización de recursos Representatividad Información confiable RED CENTINELA Conocimiento sobre las complicaciones Cumplimiento de la Normatividad ( Análisis de recursos Elaboración de mapas 23 Evaluación indicadores) Orientación de acciones Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar RED CENTINELA Características de la Unidad: • Unidad hospitalaria • Atención de pacientes adultos • Responsable de epidemiología o medicina preventiva Selección de la unidad por la entidad 2a etapa SEGUNDO NIVEL 1a etapa Vigilancia de pacientes diabéticos prevalentes e incidentes en estancia hospitalaria RED HOSPITALARIA CENTINELA PRIMER NIVEL Vigilancia y seguimiento de casos incidentes • • • • • • • • • 24 Motivo de ingreso hospitalario Condiciones al ingreso y egreso Proporción de pacientes complicados Tipo de complicaciones Características del tratamiento Apoyo social Demanda hospitalaria Análisis de la mortalidad Encuestas Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar VIII. LINEAMIENTOS GENERALES Cada entidad deberá seleccionar las unidades centinela, las cuales además de contar con un epidemiólogo o responsable de medicina preventiva para coordinar las actividades de recolección de la información, es necesario que representen áreas con alta incidencia o mortalidad por diabetes. DEFINICIONES OPERACIONALES DEL SISTEMA Ingresarán al Sistema todos los pacientes identificados como diabéticos sea o no la enfermedad o sus complicaciones la causa de ingreso hospitalario. Si son ingresados dos veces o más en el mismo año, sus reingresos hospitalarios se registraran en el Sistema como seguimientos. Cada año se reiniciará el registro de pacientes por lo que los pacientes que hayan sido ingresados en el año anterior y que requieran de hospitalización deberán ser dados de alta como casos nuevos parta el Sistema, ya que es la forma de mantener actualizados los datos del paciente y no únicamente tener un registro de casos. Caso incidente Persona diagnosticada en la unidad hospitalaria que cumple con la definición de caso confirmado. El paciente se desconoce diabético y nunca ha recibido tratamiento y que ingresa por primera vez al Sistema de Vigilancia. Caso prevalente Paciente que se sabe diabético o que refiere estar en tratamiento para el control de su glucemia, que puede tener o no antecedentes de ingresos hospitalarios pero que ingresa por primera vez al Sistema de Vigilancia. Caso en seguimiento Persona diabética que ha sido ingresada al Sistema de Vigilancia y reingresa a la unidad. 25 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar FUNCIONES a) Epidemiólogo de la unidad de 2° nivel Su principal función será recabar, concentrar, validar y enviar la información al nivel jurisdiccional, de manera directa o indirecta. El momento de la aplicación del formato será determinado por el epidemiólogo de la unidad, sin embargo para una mejor recolección de los datos se debe realizar en la prealta, también se puede solicitar el apoyo de trabajo social para que en el momento que haga su evaluación y visita al paciente considere los aspectos de apoyo social planteados en el formato, ya que en el caso de no poder recabar toda la información durante la estancia del paciente esta sea posible de recuperar a través del expediente. El llenado de las formas puede realizarse por el médico becario o adscrito pero es responsabilidad del epidemiólogo de la unidad la calidad del llenado y la validez de la información. En el caso de que el paciente no pueda ser pesado o medido, se deberá notificar la causa de esto para que dichos registros sean excluidos de la evaluación de calidad de la información. Se sugiere la elaboración de indicadores internos para que estos les permitan realizar la toma de decisiones desde el interior de la unidad y ofrecer una mejor calidad de atención. También debe analizar la información y presentarla a la autoridad correspondiente para la toma de decisiones basada en evidencia. b) Epidemiólogo jurisdiccional Su participación dentro del Sistema será en la validación de la información, deberá revisar cada uno de los rubros ver la consistencia y confiabilidad de la información. En caso de encontrar errores deberá comunicarse con la unidad a fin de que se revisen las fuentes de información. Una vez validada la información está deberá ser enviada al nivel 26 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar estatal. Establecerá también los mecanismos de retroalimentación a las unidades de primer nivel para el mejor control de los pacientes diabéticos y participará en las líneas de acción que las autoridades y unidades hospitalarias consideren prudentes. c) Epidemiólogo o responsable estatal del Sistema Las autoridades de la entidad definirán al responsable de esta función, quien concentrará la información de las unidades que integren la Red en el estado, la analizará, la validará y enviará al nivel nacional así también trabajará en forma conjunta con el responsable del Programa del Adulto y Adulto Mayor para retroalimentar las acciones de Prevención y Control. 27 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar IX. FLUJO DE INFORMACION El nivel estatal deberá concentrar la información de las unidades participantes y validar la información para enviar a nivel Nacional, también deberá coordinarse con el responsable del programa para una adecuada toma de decisiones. La información deberá enviarse a la DGE en los primeros 10 días del mes siguiente al mes de cierre. A. Interno Aplicación de formato por el médico de base que puede apoyarse por el personal becario Epidemiólogo Unidad de 2o nivel Encargado de la supervisión del llenado y responsable del envío 28 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar B. Externo Nivel Jurisdiccional Unidad de hospitalaria . Nivel estatal Epidemiólogo Epidemiólogo de la unidad jurisdiccional D.G.E. RETROALIMENTAR Jurisdicción Epidemiólogo - - Estatal Unidad de 1er nivel Unidad de 2º nivel 29 Responsable del Programa del Adulto y Adulto Mayor Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar X. EVALUACION Indicadores de Caminando a la Excelencia Para esta evaluación se tienen considerados tres indicadores que son calidad, cumplimiento y oportunidad. Calidad: Mide la eficacia en el registro de la información por parte del personal participante y refleja la asesoría y supervisión que brinda el responsable del Sistema. Cumplimiento: Evalúa el trabajo desarrollado por la unidad que aportó la información, comparando lo realizado con lo que pudo haberse alcanzado en condiciones óptimas de recursos materiales y eficiencia de los recursos humanos. Oportunidad: Refleja la regularidad con la cual se recibieron los informes por parte de las unidades que aportaron la información, dentro del periodo establecido por el nivel nacional y mide la coordinación interna del trabajo que realizaron los distintos participantes en la unidad con el coordinador del sistema, así como la pertinencia de la información aportada. Operacionalización Calidad (%):Se toman 10 variables al azar, cada una equivale a un 10% por lo que la suma de estas debe dar un calificación de 100%, si se encuentra falta de congruencia entre la información analizada, automáticamente las variables que indican inconsistencia son anuladas. Cumplimiento (%): Número de informes que se recibieron en el periodo / total de informes esperados para el Sistema por cien (se considera tres informes en el trimestre y doce en el anual). 30 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar Oportunidad (%): Número de informes recibidos dentro del periodo establecido/ total de informes recibidos por cien. Indicadores Internos ¾ Consistencia de notificación Proporción de casos notificados en el sistema No. de casos de diabetes hospitalizados en el mes de notificación Total de casos diabéticos hospitalizados X 100 Fuente: Formato “Casos nuevos hospitalizados y de seguimiento de Diabetes tipo 2”. Registros hospitalarios Valor esperado: 90% ¾ Hospitalización Proporción de casos incidentes Total de casos incidentes diagnosticados en el 2° nivel Total de casos notificados X 100 Fuente: Formato “Casos nuevos hospitalizados de Diabetes” Valor esperado: <10% ¾ Atención ♦ Indice de control por nivel de glucemia al ingreso Proporción de pacientes con glicemia al ingreso entre 70 y 140 mg/dl Total de pacientes con glicemia al ingreso entre 70 y 140 mg/dl Total de pacientes diabéticos notificados en el sistema 31 X 100 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar Fuente de información: Formato “Casos nuevos hospitalizados y de seguimiento de Diabetes” Valor esperado: > 40% ♦ Indice de complicaciones intrahospitalarias Proporción de pacientes diabéticos tipo 2 con complicaciones intrahospitalarias Total de pacientes diabéticos hospitalizados con complicaciones intrahospitalarias X 100 Total de pacientes diabéticos notificados en el sistema Fuente: Formato “Casos nuevos hospitalizados y de seguimiento de Diabetes” Valor esperado:<25% ♦ Indice de control al egreso por nivel de glucemia Proporción de pacientes que al egreso presentan cifras de glicemia >70 y <140 mg/dl Total de pacientes con glicemia al egreso entre 70 y 140 mg/dl Total de pacientes diabéticos notificados en el sistema X 100 Fuente: Formato “Casos nuevos hospitalizados y de seguimiento de Diabetes” Valor esperado: >100% ¾ Impacto Mortalidad por diabetes Proporción de defunciones en pacientes diabéticos Defunciones en pacientes diabéticos hospitalizados X 100 Total de pacientes diabéticos notificados en el sistema Fuente: Formato “Casos nuevos hospitalizados y de seguimiento” Valor esperado: <10%. 32 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar XI.- ANEXOS 33 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar 34 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar ANEXO 1 SINAVE Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Diabetes tipo 2 en unidades hospitalarias. Red Centinela (Estructura Actual) FUENTES DE INFORMACIÓN MORBILIDAD MORTALIDAD GENERAL GENERAL ESPECÍFICA ESPECÍFICA VIGILANCIA HOSPITALARIA 2o. Y 3er. NIVEL SUIVE-1-2000* 1er. NIVEL CONCENTRADO SEMANAL LOCAL JURISDICCIONAL ESTATAL SEED CENTRAL PROYECTOS ESPECIALES (Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Diabetes tipo 2 en unidades hospitalarias) * SUIVE Sistema Único de Información de Vigilancia Epidemiológica Información de Padecimientos de Primera Vez 35 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar ANEXO 2 Variables de Interés EDAD UBICACIÓN GEOGRÁFICA INSTITUCIÓN SUIVE Información de 1er. Nivel de atención SEED EDAD SEXO ESCOLARIDAD OCUPACIÓN ATENCIÓN MÉDICA UBICACIÓN GEOGRÁFICA INSTITUCIÓN SISTEMAS ESPECIALES SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE DIABETES TIPO 2 EN UNIDADES HOSPITALARIAS DATOS DEMOGRÁFICOS FACTORES DE RIESGO MOTIVO DE INGRESO HOSPITALARIO COMPLICACIONES CONTROL DE LA GLUCEMIA COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS MOTIVO DE EGRESO AREA Y DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA APOYO SOCIAL TRATAMIENTO AL EGRESO COMPLICACIONES 36 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar ANEXO 3 Organización MÉDICO ADSCRITO AL AREA HOSPITALARIA ( MÉDICO DE BASE, RESIDENTE O INTERNO) Llena el Formato (Impreso o Electrónico) COORDINACIÓN OPERATIVA Supervisa y asesora EPIDEMIÓLOGO DEL HOSPITAL Revisa el llenado del formato, la calidad de captura, concentra, valida la información y la envía a nivel estatal NIVEL JURISDICCIONAL Concentra, valida y envía la información a nivel estatal PROCESA, ELABORA INFORMES Y RETROALIMENTA AL PRIMER NIVEL NIVEL ESTATAL Concentra, valida, analiza, elabora informes y retroalimenta Envía a nivel Central NIVEL CENTRAL Concentra, valida, analiza, elabora informes evalúa y retroalimenta Envía a nivel Central COMUNIDAD MEDICA RETROALIMENTACIÓN 37 PROGRAMA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar ANEXO 4 Plan General de Supervisión ASPECTOS A SUPERVISAR ÁREAS DE HOSPITALIZACION ORGANIZACIÓN • Médicos que llenan el formato y/o capturan la información • Médico epidemiólogo • Recursos: equipo, formatos, manuales, guías • Capacitación • Logística •Planes, mecanismos de envío de información y control AREA DE EPIDEMIOLOGIA REGISTROS HOSPITALARIOS OPERACIÓN BASE DE DATOS • Registros hospitalarios • Registros ingresados al sistema/registros enviados • Calidad y oportunidad de los registros • Problemas • Causas PROBLEMAS IDENTIFICADOS • Precisión de problemas globales y específicos Propuesta de solución Mecanismos de seguimiento • • 38 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Documento preliminar REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Declaración de las Américas sobre Diabetes, OPS, Washington. 1996. 2. King H, Aubert RE, Herman W: Global Burden of Diabetes 1995-2025. Diabetes Care, 1998 (21):1414-1431. 3. Organización Panamericana de la Salud. Los países de América Latina enfrentan costos mucho más altos por la atención de pacientes diabéticos. <http://www.paho.org/Spanish/DPI/ps011207.htm (agosto 2002). 4. Vinicor R: Conferencia Magistral: La Epidemia mundial de diabetes y su impacto en el siglo XXI. Foro Silanes. Febrero 2000 (4): 6-10. 5. Anuarios de Mortalidad/DGEI/DGE/SSA, México 1960-1995 6. Bases de mortalidad, SEED. DGE/DGIED/INEGI/SSA, México 2000. 7. Anuario de Morbilidad/DGE/SSA, México 2000. 8. Tapia-Conyer R et al.: Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas, INNSZ, Secretaría de Salud, México (1993). 9. Hoja Nacional de Datos Sobre Diabetes. National Diabetes Information Clerainghouse <http://WWW.niddk.nih.gov/helth/diabetes/pubs/dmstasp/dmstatsp.htm (junio 2002). 10. SAM, Diabetes. 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