EPISTAXIS Es un signo clínico la pérdida de sangre de cualquier magnitud proveniente de los vasos de las fosas nasales. ώ Mas del 60 % de la población ha tenido al menos un episodio. ώ Aunque solo el 6% precisa atención medica. ώ Dos picos de mayor frecuencia de aparición • 15 – 25 años • 45 – 65 años ώ Tasa de hospitalizaciones por epistaxis aumenta progresivamente a partir de los 40 años. EPISTAXIS ώ Función respiratoria: sirve como vía aérea, al paso del aire que va y viene de los pulmones. ώ Filtro de partículas. ώ Función olfatoria. ώ Función acondicionadora: humedifica y calienta el aire inspirado, para que éste llegue en las mejores condiciones hasta los alvéolos. EPISTAXIS EPISTAXIS Si bien, un porcentaje importante de las epistaxis son idiopáticas, frecuentemente puede ser identificada la causa del sangrado. EPISTAXIS CAUSAS LOCALES Traumatismos locales: • Yatrógenos. • Traumatismos maxilofaciales. • Por rotura espontánea o traumática de la carótida interna. InfTlraamumacaitóisnm/ioncfreacnceióanlo:faTcuiarlbdineebcitdoomaíalaingrfearnioard,hlaermenecaitaomeníatrmemeduicaoysanasal y periostio o •perLiacoinnfdercicoi,ódnerteinrmosiinnaunsdavloaocdialeadsgroianeritrtmoissoadidleéarlgayimclaau.scsoespatyorcroinnosepclausetniatesmentehemorragias. Deformaciones del tabique nasal: • Las desviaciones septales y espolones. • La perforación septal. EPISTAXIS CAUSAS LOCALES Cuerpos extraños: • Sospechar en niños con rinorrea purulenta unilateral que se asocia a epistaxis ipsilateral. Enfermedades granulomatosas: • TBC. • Wegener. • Sarcoidosis. • Sífilis. Tumores: • Neoplasias benignas y malignas de nariz o senos paranasales. • Fibroangioma (Afecta solo a hombres y se manifiesta en la adolescencia). EPISTAXIS CAUSAS SISTÉMICAS Medicamentos: • Tratamiento anticoagulante o antiagregante (aspirina). • Ginkgo biloba, Ginseng y ajo → Alteran hemostasia. Discrasias sanguíneas: • Enfermedad de Von • Willebrand y la hemofilia. • Leucemia • Quimioterapia Alteraciones vasculares: • Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Enfermedad de Osler- Weber -Rendu) EPISTAXIS • HTA. • Enfermedades endocrinas → Embarazo. • Insuficiencia renal crónica. • Insuficiencia hepática. • Úlcera trófica y perforación del septum nasal. EPISTAXIS ANAMNESIS Antecedentes familiares: • Predisposición hemorrágica. • Hemofilia. • Angiomatosis. Antecedentes personales: • Episodios hemorrágicos, tanto nasales como de otros órganos. • Alteraciones dermatológicas (petequias, hematomas y equimosis. • Hemorragias secundarias a actos quirúrgicos o pequeños traumatismos. “Reconocer si es una epistaxis anterior o posterior, aislada en el tiempo o recurrente, y si existe algún factor desencadenante local o sistémico”. EPISTAXIS EXAMEN FÍSICO • Evaluar el estado hemodinámico del paciente. • Realizar un examen físico completo, con énfasis en nariz y rinofaringe. • El examen nasal realizarlo con anestesia tópica y, de no estar contraindicado, con • • • • • vasoconstrictor locales. La exploración se inicia con una rinoscopia anterior. Se requiere de una buena fuente de iluminación y aspiración. El manejo por especialidad permite el uso de endoscopía rígida o nasofaringoscopía flexible que da mayor información y es fácil de realizar. Todo paciente al ingresar debe estar clasificado con su grupo sanguíneo. Una vez solucionado el sangrado se podrán solicitar los exámenes necesarios para llegar al diagnóstico. EPISTAXIS • Salida de sangre por los orificios nasales. • Mareo por la pérdida de sangre o la impresión. • Taquicardia, jadeos y palidez. • Heces negras por la sangre tragada. EPISTAXIS CLASIFICACION: En función del punto desde donde se origine el sangrado podemos clasificar las epistaxis en anteriores, posteriores y superiores. 1. Anteriores: Suelen tener su origen en el área de Kiesselbach, lugar donde se localizan el 90% de las epistaxis. Son las más frecuentes y benignas. 2. Posteriores: El sangrado del tronco de la arteria esfenopalatina o de alguna de sus ramas determinan el sangrado posterior siendo más difícil de cohibir. 1 2 EPISTAXIS HISTORIA CLINICA La valoración inicial del paciente con epistaxis inicia por la revisión de la vía aérea, respiración y circulación. En caso de compromiso de La alguna de clínica estas, se estabilización hemodinámica y la protección de la vía aérea antes de iniciar historia noprioriza debe serlaomitida simplemente por el hecho que el con el control del sangrado sangrado senasal. detuvo. Se debe realizar una historia clara y breve, dirigiendo la anamnesis hacia En un paciente reconocer hemodinámicamente estable,anterior realizar olaposterior, toma de aislada una historia clínica dirigida, resulta de vital importancia si es una epistaxis en el tiempo o para la identificación de la causa subyacente y por ende conlleva a una resolución más eficiente de la epistaxis.. recurrente, y si existe algún factor desencadenante local o sistémico. • Antecedentes personales patológicos • Tratamiento crónico actual • Antecedentes heredofamiliares • Antecedentes personales no patológicos • Antecedentes de trauma o cirugías previas • Características del sangrado • Tratamientos previos EPISTAXIS EXPLORACION Y DIAGNOSTICO: Ante una epistaxis los pasos fundamentales a seguir son los siguientes: • Anamnesis • Localización del punto sangrante y de la posible causa • Medir la tensión arterial del paciente y control del estado hemodinámico del mismo • Análisis de sangre incluyendo hemograma y estudio de la coagulación • Radiografía de cráneo, de fosas y de senos paranasales si está indicado • Descartar causas generales de sangrado TRATAMIENTO DE EPISTAXIS TRATAMIENTO ANTERIOR Procede de forma escalonada hasta conseguir la hemostasia. Tranquilizar al paciente CAUTERIZACIÓN QUIMICA • Tras anestesia tópica de la zona • Aplicación de nitrato de plata sobre la mancha vascular. • No más de 10 segundos ELÉCTRICA • Tras anestesia con lidocaína y nafazolina. • Logra buena hemostasia de la arteriola anterior. • Control de hemorragia posterior la hemostasia se hace con control endoscópico. Reposo absoluto Colocación del paciente en posición sedente o semisentado. MEDIDAS CONSERVADORAS COMPRESIÓN BIDIGITAL Procedimiento más común, se debe proceder a la compresión. Pinza pulgar-índice de la porción anterior del vestíbulo nasal. Las partes blandas de la pirámide nasal contacten con el tabique. 16 Univ. Manrique Chipana, Yesenia. TRATAMIENTO DE EPISTAXIS TRATAMIENTO ANTERIOR Si el cauterio no tiene éxito, el siguiente paso es: TAPONAMIENTO NASAL TAMPONES NASALES • Hechos de Merocel, polímero de espuma sintética de células abiertas. • Medio menos hospitalario para Staphylococcus aureus. GAUZE EMBALAJE • Utilizando cinta de gasa 180cm (dejar 10cm) • Se impregna con vaselina o subnitrato de bismuto y pasta de yodoformo. • Apilar capas de gasa en forma de acordeón, desde el piso de la cavidad nasal. CATÉTERES CON BALÓN • Fáciles de usar, puede requerir ansiolíticos u opioides parenterales. • Se encuentran disponibles: globos Epistat y Storz T3100, Rapid Rhino. 17 Univ. Manrique Chipana, Yesenia. TRATAMIENTO DE EPISTAXIS TRATAMIENTO POSTERIOR Difiere del de una hemorragia anterior, aunque también se basa en el principio de taponamiento. CATÉTER DE FOLEY CATÉTERES DE GLOBO Inserción de catéter Foley de 10-14 French Incluye Epistat y Storz T-3100 Cubra el catéter con lubricante adecuado. Avanzar el catéter a lo largo del piso de la nariz hasta que sea visible en la orofaringe posterior. Se debe colocar correctamente al paciente y anestésico tópico. Llene el globo con 5-7ml Avanzar el catéter a lo largo del piso de la cavidad nasal hasta que el anillo de retención llegue a la entrada de la nariz. Infle el globo posterior con 10ml de agua esterilizada, retraiga el catéter hasta que se aloje contra la coana posterior de la nasofaringe. 18 Univ. Manrique Chipana, Yesenia. TRATAMIENTO DE EPISTAXIS TRATAMIENTO QUIRURGICO EPISTAXIS RECURRENTE GRAVE: ligadura de Art. Etmoidal anterior y maxilar interna. Art. Carótida externa (ineficaz) Indicaciones: HTA, EPOC, mal estado general. Requiere taponamiento repetidos.. HOSPITALIZACIÓN La mayoría requiere hospitalización Retención prolongada del taponamiento nasal Complicaciones: necrosis, Síndrome de choque tóxico, infecciones y desplazamiento. Retirar en 24-48h 19 Univ. Manrique Chipana, Yesenia.
