Líquidos y electrolitos en cirugía Julián Zilli García Residente de 2º año Cirugía General 6 Marzo 2013 H.R.A.E “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez” Agua Corporal Total •La distribución del agua y solutos en los diversos compartimentos del organismo son importantes para mantener un estado de equilibrio • La homeostasia se mantiene por la acción coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares 4% 4% 12% 40% Intracelular Intersticial Plasma Transcelular LÍQUIDOS CORPORALES Agua total del cuerpo 60% 50% LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS • El LIC representa el 40% del peso (2/3 del agua corporal total). • El LEC constituye el 20% del peso (1/3 del agua corporal total). - Plasma el 5% del LEC. - Intersticio el 15% del LEC. - Líquido transcelular el 1-2%: (linfa, líquido pleural, LCR) peritoneal, pericárdico, líquido Anatomia de los líquidos corporales. C o m p a rtim ie n to s co rp o ra le s. A gu a C orporal Total (A C T) 60% (4 2 0 0 0 m l) L íqu ido In tracelu lar (L IC ) 40% (2 8 0 0 0 m l) L íqu ido E xtracelu lar (L E C ) 20% (1 4 0 0 0 m l) C om partim ien to in tersticial 15% (1 0 5 0 0 m l) P lasm a o in travascu lar 5% (3 5 0 0 m l) Agua corporal total Hombre: 2 Lactante : 0,8 x peso Act = 0,03 – 0,1183 (edad) + 0,3626 (peso) Mujer : Act = 14,46 + 0,2549 (peso) (kg) Hombre : 0,6 x peso (kg) Mujer : 0,5 x peso (kg) Anciano (>60 años) 0,45 x peso (kg) Hombre : 0,50 x peso Mujer : 0,40 x peso DISTRIBUCION AGUA CORPORAL TOTAL 1/3 extracelular (33%) 2/3 (66%) INTRACEL 1/3 (11%) INTRAV ASCUL AR 2/3 (22%) INTERSTICIAL INTRACELULAR Ca Na Ca Na H20 Mg K Cl INTRAV ASCUL AR PROTEINAS Cl INTERSTICIAL H2 0 INTRACELULAR H20 Líquido extracelular Las diferencias leves en la composición iónica del plasma y del líquido intersticial se derivan principalmente de la concentración de proteínas (aniones orgánicos), más alta en el plasma Solutos osmoticamente activos Osmoticamente activos Sodio Potasio Cloro Glucosa No activos Bun Osmolaridad plasmatica = 2(na)+ glucosa/18 + bun/2,8 Osmolaridad eficaz = 2(na)+ glucosa/18 280-290 mosm/kg Presión osmótica El movimiento del agua a través de una membrana celular depende sobre todo de la ósmosis Los principales determinantes de la osmolalidad son las concentraciones de sodio, glucosa urea(nitrogeno de la urea sanguínea BUN): Osmolalidad sérica calculada: 2 sodio + glucosa/18 + BUN 2.8 y La osmolalidad de los líquidos intracelular y extracelular se conserva entre 290 y 310 mosm en cada compartimiento CLASIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS DE LÍQUIDOS CORPORALES Intercambio normal de líquidos y electrólitos Pérdidas insensibles Piel 75% Pulmones 25% Balance Hídrico: Ingresos / día – Egresos / día •Ingresos: •Líquidos Orales •Agua Metabólica •Egresos: •Vía Urinaria •1200-1500 ml/ día •Perdidas Insensibles (Respiratoria, Piel y Metabólica) • 0.5cc/Kg/hora •Fiebre : 0.2cc/kg/hora/grado centígrado •Ventilación Mecánica •Vía Gastrointestinal: •Heces: 200cc Pancreas 1000-2000 ml/dia •Diarreas Bilis 250-1000 ml/dia •Fistulas Composición de Fluidos Gastrointestinales Fuente Volumen (ml/24 horas) Na+ mEq/lt K+ mEq/lt ClmEq/lt HCO3mEq/lt Saliva (500-2000) 10 -30 20-30 8-18 30 pH<4 60 10 130 0 pH >4 100 10 100 0 Estómago 1500-3000 Duodeno 1000 140 5 80 0 YeyunoÍleon 1000-3000 130 5 100 30 Colon 100-500 60 30 40 0 Páncreas 100-800 140 5.0 75 115 Bilis 50-800 145 5.0 100 35 Alteraciones en el equilibrio de los líquidos Agudo Déficit de volumen extracelular Crónico •La causa más común de un déficit de volumen en un paciente quirúrgico es la perdida de líquidos gastrointestinales por aspiración nasogástrica, vómitos, diarrea o fístulas El exceso de volumen extracelular puede ser yatrógeno o secundario Insufuciencia cardíaca congestiva Disfunción renal Cirrosis Signos y síntomas de la alteración de volumen Sistema Déficit de volumen Exceso de volumen Generalizado Perdida de peso Disminución de la turgencia de la piel Aumento de peso Edema periférico Cardíaco Taquicardia Ortostasis/hipotensión Venas del cuello colapsadas Renal Oliguria Hiperazoemia (nitrogeno) Gastrointestinal Íleo Pulmonar Incremento del gasto cardíaco Aumento de la presión venosa central Venas del cuello distendidas Soplo Edema intestinal Edema pulmonar CAMBIOS EN LA CONCENTRACIÓN Hiponatremia Hipernatremia Hiperpotasemia Hipopotasemia Hipermagnesemia Hipomaanesemia HIPONATREMIA Na+ * H2O total del cuerpo, Los pacientes en posoperatorio son propensos a secretar más ADH que aumenta la resorción de agua, que causa expansión de volumen e hiponatremia. HIPONATREMIA DILUCIONAL Resulta de un exceso de liquido extracelular. HIPONATREMIA POR AGOTAMIENTO Reducción ingesta de sodio Pérdidas gastrointestinales Pérdidas renales VOLUMEN EXTRACELULAR Manejo de Fluidos Y Electrolitos En El Paciente Quirúrgico CORRECCIÓN DE ANOMALÍAS ELECTROLÍTICAS LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Na: Se encuentra en mayor proporción en el espacio extracelular. Se excreta a través de los riñones y de la piel por la sudoración. Se excreta en grandes cantidades cuando la temperatura que rodea al cuerpo es relativamente alta, durante el ejercicio corporal, fiebre o tensión emocional. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA: Concentración plasmática de sodio inferior a 135mEq/l. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA: Causas: - Pseudohiponatremia inducida por osmóticas activas (glucosa, manitol o glicina). moléculas - Provocan un desplazamiento del agua, sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentración (hiponatremia dilucional). - En el caso de la glucosa, un aumento de 100 gr/dl en la glucemia provoca un descenso de 1,7 mEq/l de la natremia. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS - Pseudohiponatremia inducida moléculas no osmóticamente (triglicéridos, proteínas). por activas - Estas moléculas reducen el porcentaje relativo de agua de un volumen determinado de plasma. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS - La elevación de 1 gr/dl de triglicéridos desciende la natremia aproximadamente 1,7 mEq/l. - La elevación de 1 gr/dl de proteínas plasmáticas causa un descenso de 1mEq/l de la natremia. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS CAUSAS DE HIPONATREMIA Pérdidas de Sodio Renales Digestivas Cutáneas Sudoración Diuréticos Vómitos Quemadura Diuresis osmótica Tubos de Hipoaldosteronismo drenaje Nefropatía pierde sal Fístulas Diuresis Obstrucción Postobstructiva Diarreas NTA LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS OTRAS CAUSAS DE HIPONATREMIA: Fármacos: trimetroprim, antiepilépticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, teofilina, risperidona, heparina. Ejercicio físico. Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea, hipopituitarismo. astrocitoma, LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA: SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES: Aparato Gastrointestinal: Náuseas, vómitos. Sistema Nervioso Periférico: Calambres musculares, alteraciones visuales. Sistema Nervioso Central: Cefalea, letargia, convulsiones, coma. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA: TRATAMIENTO. Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: Administración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%). Na (mEq)=(140-Na actual) Kg) (0.6 peso en LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA: TRATAMIENTO. Hiponatremia con volumen extracelular mínimamente aumentado: - El tratamiento inicial se basa en la restricción de líquidos. - En presencia de síntomas neurológicos, se administra suero salino hipertónico (al 20%) junto con dosis pequeñas de diuréticos de asa (tipo furosemida). - Para los casos más graves, se reserva la administración de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmótica. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Hiponatremia con volumen extracelular aumentado: - Se caracterizan por la presencia de edema, y se relacionan con insuficiencia hepática, etc., cardiaca, síndrome nefrótico, - El tratamiento se centra en la patología de base. La restricción de líquidos y sal en la dieta la administración de diuréticos de asa (tipo furosemida) cirrosis junto a - Como regla general, en las hiponatremias agudas, la velocidad de reposición del sodio será entre 1-2 mmol/l/h, y en las crónicas entre 0,5-1 mmol/l/h. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERNATREMIA: Na serico > 150 mEq/l LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERNATREMIA: • Fisiopatología de la Hipernatremia. 1.-Insuficiente acción de ADH: - Déficit en la producción central. - Falta de respuesta renal. 2.-Pérdidas excesivas de agua: - Renal. - Extrarrenal. 3.-Balance positivo de sal: - Iatrogenia. - Hiperaldosteronismo primario LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERNATREMIA: CUADRO CLÍNICO. • El síntoma predominante es la sed. - Puede acompañarse de poliuria importante eliminación de sodio en la orina) - Diarrea. - Sudoración. - Trastornos neurológicos. (con LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERNATREMIA: TRATAMIENTO. Los objetivos son tres: 1.- Corrección de la causa desencadenante. 2.- Corrección de la osmolaridad. 3.- Normalización del volumen extracelular. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS 1.-Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se emplearán soluciones isotónicas (Suero Salino al 0,9%), hasta que desaparezcan los signos de deshidratación, y a continuación se emplearán soluciones hipotónicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la corrección total de la hipernatremia. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS 2.-Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se empleará exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará Suero Glucosa al 5% por vía parenteral. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS K: Ion intracelular. El potasio sérico varía entre aproximadamente 3.5 a 4.5 mEq por litro. La excreción renal de potasio es acelerada por la ACTH y cortisona. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS K: Es acelerada por la ACTH, y cortisona. La concentración sérica elevada de potasio produce un efecto clínico sobre el músculo cardíaco. Un nivel extracelular bajo de potasio puede producir síntomas de laxitud y debilidad, con pérdida del tono tanto del músculo liso como estriado. Puede observarse falla circulatoria en un período de tiempo. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA: Valores Normales: 3.5 a 5 mEq/l. 1.-Leve mEq 2.-Moderado 3.-Severo 3 -3.5 mEq/l 2.5 –3 mEq/l < 2.5 mEq/l Déficit 150 –300 300-500 mEq > 500 mEq LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA: CAUSAS. 1.-La pérdida gastrointestinal (diarrea, laxantes). 2.-La pérdida renal (hiperaldosteronismo, los diuréticos para perder potasio, la penicilina sódica, anfotericina B). 3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en el pH). 4.-Desnutrición. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA: CUADRO CLINICO. Los síntomas de hipokalemia incluyen: 1.-Debilidad, fatiga. 2.-Parálisis, dificultad respiratoria. 3.-Trastorno del músculo (rabdomiolisis). 4.-Estreñimiento. 5.-Íleo paralítico. 6.-Calambres en la pierna LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA: GRADOS. 1.-Leve * Calambres , debilidad muscular 2.-Moderado * Íleo * Dilatación gástrica 3.-Severo: * Parálisis * Alteración EKG LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA: TRATAMIENTO. 1.- Minimizar la pérdida de potasio extensa y el reemplazo de potasio. La administración de potasio IV se recomienda cuando las arritmias están presentes o la hipokalemia es severa (K+ menos de 2.5 mEq/L). 2.- Cuando se indica, el reemplazo máximo de IV K+ debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo para supervisar la infusión. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA: 1.-Repetir la muestra. 2.-Confirmar hiperkalemia : EKG. 3.-Si hay cambios en el EKG: ( tratamiento) A.- Onda T picuda B.- Qt corto C.- QRS ancho D.- Velocidad de conducción lenta. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA: TRATAMIENTO. El tratamiento de hiperkalemia depende del nivel de severidad y la condición clínica del paciente: **Elevación Media (5 a 6 mEq/L) 1.-Diurético- furosemida 1 mg/kg IV despacio. 2.-Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de solución de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por retención de enema (50 de Kayexalate). 3.-Diálisis- peritoneal o hemodiálisis. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA: TRATAMIENTO. **Elevación moderada (6 a 7 mEq/L): Cambiar a potasio intracelular usando: 1. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV. 2. La glucosa más la mezcla de i nsulina 50g glucosa y 10 U regular y da IV durante 15 a 30 minutos. 3. Nebulizaciones con albuterol 10 a 20 mg. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS **Elevación severa (>7 mEq/L) 1. Cloruro de Calcio –10% 5 a 10mL IV en 2 a 5 minutos . 2. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV arriba de 5 minutos. 3. La glucosa más la mezcla de insulina 50g de glucosa y 10 U de insulina regular y IV durante 15 a 30 minutos. 5. Diurético (furosemide- 40 a 80 mg IV) 6. Enema de Kayexalate. 7. Diálisis LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS CLASIFICACIÓN DE TRASTORNO HÍDRICO ELECTROLÍTICO: 1.- DE VOLUMEN: (H2O): Riñón. A.- Déficit: Deshidratación. B.- Exceso: Edema. 2.- DE CONCENTRACIÓN: (Na): Cerebro. 3.- DE COMPOSICIÓN: (K, Ca, P, Mg, Cl, Acidobase): Músculo. Sodio Hipernatremia Tratamiento del déficit de volumen. Hipovolémicos: Solución Salina Volúmen adecuado: Solución hipotónica Estimar déficit de volúmen necesario para corregir hipernatremia La corrección no debe ocurrir a más de 1mEq/hr Sodio Hiponatremia La hiponatremia es asintomática hasta que alcanza valores menores a 120mEq/L Síntomas neurológicos: solución salina al 0.3% hasta 130 mEq/hr ó hasta corregir síntomas No incrementar más de 1mEq/hr Potasio Hipercalemia Principales metas: reducir potasio total, mover del medio extracelular al intracelular, proteger a las células del incremento de potasio Kayexalato se une al potasio a cambio de sodio Glucosa y bicarbonato, insulina si es necesario Si hay cambios en ECG, administrar KCl ó Gluconato de Calcio (5-10ml de solución al 10%) Considerar diálisis si las medidas conservadoras fallan Potasio Hipocalemia Administración oral es adecuada para corregir formas leves y asintomáticas Repleción intravenosa: 10-20mEq/L/h sin monitoreo Con monitoreo de ECG se puede aumentar a 40mEq/L/h o hasta más si hay riesgo inminente de paro cardiaco o arritmias malignas. Magnesio Hipermagnesemia Fuentes exógenas de magnesio Corregir déficit de volumen y/o acidosis KCl para manejar síntomas cardiovasculares Diálisis si los niveles o síntomas persisten. Hipomagnesemia Déficits severos: 1-2g de MgSO4 intravenoso por 15 min ó 2 min si hay torsades de pointes. Gluconato de calcio para tratar efectos adversos y corregir hipocalcemia simultánea Calcio Hipercalcemia Tratamiento cuando es sintomática (>12mg/dL) Corregir depleción de volumen e inducir diuresis Hipocalcemia Gluconato de calcio al 10% hasta que los niveles séricos sean 7-9 mg/dL. La hipocalcemia es refractaria al tratamiento si no se corrige la hipomagnesemia primero. Fósforo Hiperfosfatemia Con sucralfato ó antiácidos con alumino Tabletas de acetato de calcio Diálisis reservada para pacientes con falla renal Hipofosfatemia Complementos vía oral o intravenosa Terapia Preoperatoria de Fluídos Considerar pérdidas GI y disminución de ingesta oral Pérdidas de volumen en el tercer espacio con obstrucción GI, inflamación peritoneal ó intestinal, ascitis, heridas traumáticas, quemaduras ó infecciones graves de tejido laxo. Acompañar de cristaloide isotónico Para los primeros 0 -10 kg Administrar 100 mL/kg por día Para los siguientes 10-20 kg Administrar 50 mL/kg adicionales por día Para pesos> 20 kg Administrar 20 mL/kg por día Terapia Intraoperatoria Anestesia induce pérdida de mecanismos de mecanismos compensatorios de hipotensión Pérdidas sanguíneas y del tercer espacio Terapia Postoperatoria De acuerdo al estatus de volumen del paciente y pérdidas proyectadas. Terapia inicial isotónica, posteriormente salina al 0.45% con dextrosa tras 24-48 hrs Si la función renal es normal, se puede agregar potasio. Manejo de Fluidos Y Electrolitos En El Paciente Quirúrgico ANOMALÍAS ELECTROLÍTICAS EN PACIENTES QUIRÚRGICOS ESPECÍFICOS Paciente Neurológico SSIADH. Por trauma, fármacos, infecciones pulmonares, hipotiroidismo, cáncer. Pacientes hiponatrémicos, con sodio en orina elevado >20mEq Corrección con restricción de agua Furosemida induce diuresis Paciente Neurológico Diabetes Insípida. Pacientes con orina diluída e hipernatremia. Pacientes que toleran vía oral, volúmen es normal. En casos severos 5 unidades subcutáneas de vasopresina. Síndrome Cerebral de Pérdida De Sal Natriuresis con volumen extracelular aumentado Hiponatremia Pacientes Desnutridos: Síndrome De Realimentación Causado por secreción masiva de insulina que causa un aumento de la captación celular de fosfato, magnesio, potasio y calcio. Puede ocurrir hipoglucemia severa. Manifestaciones: arritmias, confusión, falla respiratoria, muerte. Prevenir con restauración paulatina. Pacientes con Falla Renal Oliguria: Potasio sérico Comúnmente desarrollan hiponatremia por glucólisis, proteólisis , lipólisis e ingesta de agua También se asocian hipocalcemia, hipermagnesemia e hiperfosfatemia. Acidosis metabólica: bicarbonato pero generalmente requiere diálisis Pacientes con Cáncer Hipocalcemia por tiroidectomía o paratiroidectomía. Cáncer de próstata y de mama pueden aumentar actividad de osteoblastos, disminuyendo calcio sérico. Hipomagnesemia por terapia con ifosfamida y cisplatina. Hipofosfatemia por hiperparatiroidismo, por osteomalacia oncogénica y por leucemia. Pacientes con Cáncer Procesos malignos son la principal etiología de hipercalcemia Destrucción ósea Linfomas Hodgkin y No Hodgkin aumentan secreción de calcitriol Tratamiento se inicia con expansión de volumen y diurético de asa Bifosfonatos inhiben reabsorción ósea Calcitonina además aumenta excreción de calcio Diuresis Fistulas externas de tubo digestivo De alto gasto: Más de 500 ml en 24 horas. Fístulas proximales, requieren mayor precocidad en la intervención quirúrgica. De bajo gasto: Menos de 500 ml en 24 horas. Generalmente de ileon distal o colon y requieren menos de la intervención quirúrgica para su cierre. Paciente de 70kg con diagnostico de Abdomen Agudo Inflamatorio: colecistitis aguda en dieta absoluta: Ingresos ml/ día Egresos ml/ día Líquidos EV 2000 ml Orina 1300ml Agua metabólica 300ml Insensibles 840ml Sudor(fiebre 38.5˚C x8Hrs) 168ml Gastrointestinales: Heces 200ml Vomito 250ml Total: 2300 ml BH: -458 ml Total: 2758ml COMPOSICION DE CRISTALOIDES SODIO (MEQ/ CLOR L) O POTASI CALCIO O GLUCO LACT SA ATO (G/L) GLUCOSA 5% 0 0 0 0 50 GLUCOSA 50% 0 0 0 0 500 SSN 0,9% 154 513 154 513 0 0 0 0 0 0 SOLUCION SALINA 0,45% 77 77 0 0 0 SOLUCION DE RINGER 147 156 4 2,2 0 SOLUCION DE HARTMAN O LACTATO DE RINGER 131 111 5 2 0 SSN 3% 29 SSN 0,9% MAYOR CANTIDAD DE SODIO QUE EL PLASMATICO (154 VS 140) MAYOR APORTE DE CLORO (154 VS 103) PH ACIDO: 5,4 VS 7,4 ACIDOSIS METABOLICA: INFUSION PROLONGADA ACIDOSIS HIPERCLOREMICA USO: REANIMACION HIDRICA INICIAL Lactato de Ringer o Hartmann Mas baja concentración de sodio Adición de lactato: disminuye Cl en la solución menor riesgo de acidosis hipercloremica Calcio administrado puede disminuir efectividad de algunos medicamentos: amfotericina, ampicilina Contrainidicado: transfusión sanguínea Lactato: buffer para acidosis metabólica Hipoxia tisular: aumento de acido lactico: potencialmente puede empeorar acidosis Se prefiere uso de SSN Soluciones con dextrosa Uso para aporte calórico DAD5% o SSN/DAD5% mal expansor de volumen Comportamiento hipoosmolar Dextrosa rápidamente metabolizada: se aporta agua libre HIPOPERFUSION DEXTROSA SE CONVIERTE EN LACTATO Aumento mortalidad con hiperglicemia A mayor concentración de dextrosa: mayor osmolaridad: deshidrtacion celular USO: HIPOGLICEMIA, USO POR CORTO TIEMPO PACIENTES SIN VIA ORAL APORTE CALORICO SOLUCIONES HIPERTONICAS SSN 3% O 7,5% Duración 20-30 minutos Atraen agua al espacio Uso: medida temporal intravascular : mejora transitoriamente hemodinamia paciente hipovolemico para mejorar temporalmente hemodinamia del paciente: se corrige problema de base Efecto vasodilatador renal, cardiaco, esplacnico, aumento gasto cardiaco: 10 – 15 minutos Hipernatremia, hiperosmolaridad, deshidrtacion SNC COLOIDES ALBUMINA Concentracion 5%- (20 mmhg)25% e(70 mmhg)n ssn DEXTRANES Mezcla de polimeros de glucosa de diferentes pesos moleculares Dextran 70 (70000 kd) y 40 Permanece hasta 16 horas (40.000 kd) intravascular Permanece 3 – 24 horas No se utiliza en reanimacion intravascular Metabolismo renal y reticulo Cirrosis, dnt, quemaduras Lleva el liquido del espacio intersticial: si hay deplecion se contraindica Deshidratacion hipovolemia endotelial Produce coagulopatias: (factor vii- vw) Hiperamilasemia COLOIDES ALMIDONES Glicogeno GELATINAS Colageno bovino (30000- 35000 kd) 69000 kd (1000-1000000) Permanece 3 horas Eliminacion enal y Eliminacion renal predecible reticuloendotelial Reaccione anafilacticas, no coagulopatias Anafilaxia y falla renal 1 – 1,5 veces el volumen a reponer No mayor a 20 cc/kg En conclusión Se sigue usando cristaloides para reanimación inicial Coloides: hipovolemia aguda No uso en SSN manejo inicial: menor riesgo de hiperlactemia en comparación a L.Ringer L ringer: se prefiere manejo de sostén deshidratación Albumina: hipovolemia por hipoalbuminemia Manejo de corrección deficit agua Requerimiento diario de agua 20-40 cc/kg ADICION 200 CC POR ENCIMA DE 37 C Flujo metabólico : 1kcal/kg/dia Esquema 4-2-1 Primeros 10 kg *4 10-20 kg *2 >20 *1 Ej: peso 70 kg = 1400-2800 / 24 horas = 58- 116/h 40 + 20 + 50 = 110 cc/h Balance de líquidos Ganancia de líquidos Líquidos orales 1100-1400 Alimentos sólidos 800-1000 Metabolismo oxidativo 300 total 2200-2700 Perdida de líquidos riñones 1200-1500 piel 500-600 pulmones 400 gastrointestinal 100-200 total 2200-2700 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS FÓRMULAS PARA CALCULAR REQUERIMIENTOS BASALES 1.- H2O 2.- Na 3.- K 4.- D 35ml/kg/d 2mEq/kg/d 3mEq/kg/d 1 a 2 g/kg/d LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS PÉRDIDAS AGUDAS: PATOLÓGICAS: Se repone volumen con Sol. Hartmann. volumen a INSENSIBLES: 0.5 ml/k/hr + 10% por cada grado centígrado de temperatura por arriba de 38 C. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS ALERTAS EN EL MANEJO CON LÍQUIDOS: • H2O: Durante el aporte de cargas se deben auscultar los campos pulmonares, las sibilancias que aparecen asociadas a la fluidoterapia, pueden indicar sobrecarga de volumen. • Na: La corrección del sodio no debe hacerse rápidamente. Los cambios máximos al día en la concentración sérica de sodio deben ser de 8 mEq/L en mujeres y 10 mEq/L en hombres. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS ALERTAS EN EL MANEJO CON LÍQUIDOS: K: Por vena periférica la concentración máxima de potasio por litro de solución es de 40 mEq/L, y la velocidad máxima de aporte es de 10 mEq/h. No aportar potasio en postoperatorio inmediato. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS ALERTAS EN EL MANEJO CON LÍQUIDOS: Dextrosa: En pacientes con respuesta metabólica a la lesión, 100 g/día de dextrosa limitan en 50% el catabolismo de proteínas (Principio de Gamble), ésto es aproximadamente 1.5 g/Kg/día. En casos de hiperglucemia, las soluciones con dextrosa pueden iniciarse cuando la glucemia llegue a 250 mg/dL y se establezca un esquema de insulina Pérdidas por sondas gastrointestinales: Deben reemplazarse volumen Perdidas por sonda nasogátrica, se debe administrar sol. salina normal más 20 mEq de K+ por litro reemplazado. Si se va a reemplazar lo perdido por sondas duodenales, intestinales o por fistulas , se debe utilizar Lactato Ringer. CORRECCION DESHIDRTACION 1. CALCULO AGUA CORPORAL TOTAL 2. CALCULO GRADO DE DESHIDRATACION 3. ADMINISTRACION ½ EN 6 HORAS Y ½ EN 18 HORAS Calculo de deshidratación Signos y sintomas Grado 1 (deficit 1-5 %) Grado 2 (5-10%) Grado 3 (>10%) CONSCIENCIA normal NORMAL INCONSCIENTE OJOS NORMAL HUNDIDOS HUNDIDOS BOCA LENGUA PASTOSA SECA SECA SED NO SI INCAPAZ DE BEBER PIEL NORMAL PLIEGUE POSITIVO PLIEGUE POSTIVO TENSION ARTERIAL NORMOTENSO NORMAL HIPOTENSION TAQUICARDIA NO + PULSO FILIFORME PERFUSION DE PIEL NORMAL FRIA ACROCIANOSIS FLUJO DE ORINA NORMAL OLIGURIA ANURIA DENSIDAD >1020 >1030 >1035 EJEMPLO PACIENTE DE 54 AÑOS, 70 KG DESHIDRATACION 5%, NO TOLERANCIA VIA ORAL RESULTADO 70 *30 = 2100 BASALES ACT = 70 * 0,6 = 42 L 42 * 0,05 = 2,1L 2,1 + 2,1 = 4,2 2,1 EN 6 HORAS Y 2,1 EN 18 HORAS EJEMPLO 2 MUJER DE 68 AÑOS PESO 67 KG DESHIDRATACION 10% RESULTADO 67 * 30 = 2010 ACT = 67 * 0,40 =26,8L DESHIDRATACION 10% = 2,6 L REPOSICION 2010+2600 = 4610 ½ EN 6 HORAS Y ½ EN 18 HORAS DESHIDRATACION GRADO 3 PACIENTE DE 50 AÑOS HOMBRE PESO 78 KG HIPOTENSION 70/50 CUADRO DE DIARREA LIQUIDA SIN SANGRE NI MOCO, EMESIS, NO DIABETES, NO FALLA CARDIACA METAS DE RIVERS MANEJO EN <6 HORAS PAM: >65 – 84 mmHg PVC 8-12 Gasto urinario > 0,5 cc/kg/ día Saturación venosa central >70% o mixta > 65% Lactato < 2 mg EJEMPLO 1) Oxigenación 2) Resucitación con cristaloides o coloides (1B) 1000 cc cristaloides o 300 cc coloides en 30 minutos (meta PVC 8-12) No mejoria : vasopresores : noradrenalina o dopamina (PAM >65) No mejoria observar SAT venosa >70 Si menor de 70 ver hcto <30 : transfusión Hcto > 30 : inotropico Reposición de líquidos 78 * 30cc = 2340 78*0,6 = 46,8 l Deficit 15% = 7,02 Reposición 2340 + 7,02 – 1 litro = 8360 4180 en las primeras 4 horas, resto en 20 horas Evaluar respuesta Bibliografía Principios de Cirugía. Schwartz. 8ª edición. Harrison’s Internal Medicine. 16th edition Sabiston , Manual of Surgery 17th edition Apuntes de Fisiopatología de Sistemas. MODULO RENAL. Clase Circulación Renal y Filtración Glomerular. Dr. Roberto Jalil M. 2001 http://www.scribd.com/doc/25859463/lIquidos-y-Electrolitos-enCirugIa-Dr-hector Jones L. Metabolismo del agua. En: Alteraciones hidroelectrolíticas en Pediatría. Ed Médicas, Hospital Infantil " Federico Gómez”, México, 1991:9. Dr. Ignacio Morales Díaz. Fístulas externas del tubo digestivo: clasificación, diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Cir 2007;46(4). Manual Washington de Cirugía. 3a edicion. LWW. Capitulo 4, líquidos, electrolitos y trastornos acidobásicos.
