Lupus Eritematoso y Nefritis: Presentación

SEMIOLOGÍA Y MEDICINA INTEGRADA III
LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO Y
NEFRITIS LÚPICA
TRUJILLO - PERÚ
2021 - 01
CONTENIDO
1
Manifestaciones
articulares
2
Clínica y manejo
3
Manifestaciones
hematológicas
Clínica y manejo
Nefritis lúpica
Clínica y manejo
1
MANIFESTACIONES
ARTICULARES
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Manifestaciones articulares
El Lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad
autoinmune compleja que se caracteriza por su
capacidad de afectar a diversos órganos, lo que
determina las diferentes manifestaciones clínicas
objetivadas durante la evolución de la enfermedad.
Se considera que el lupus es una enfermedad compleja
de etiología desconocida en la que están implicados tanto
factores genéticos como ambientales (i.e. genero, edad,
hormonas, tabaquismo, infecciones, drogas y las
anormalidades tanto de la inmunidad innata como en la
adaptativa.
las
manifestaciones
clínicas
en
el
LES
son
extremadamente heterogéneas, pudiendo afectar a
varios órganos. Puede afectar a la piel o las membranas
mucosas, las articulaciones, el cerebro, el corazón, el
riñón, el pulmón y ocasionalmente el tracto
gastrointestinal
El compromiso articular es una de las primeras
manifestaciones de la enfermedad. Esta se puede
presentar como:
una artropatía deformante
artropatía de Jacoud.
no
erosiva
o
artritis deformante simétrica erosiva, similar a
la artritis reumatoide y como una artritis no
deformante
Las artralgias suelen ser bien definidas,
migratorias o simétricas, intermitentes o
diarias
Es importante recordar que los
pacientes con LES pueden presentar
mialgias. Esta puede ser una
manifestación
propia
de
la
enfermedad, ser secundaria a la
artritis, al uso de determinados
fármacos (i.e. corticosteroides), o de
una miositis.
Manifestaciones articulares
La artropatía de Jaccoud se ha descrito en el 10 a
35% de los pacientes. Es una condición capsular y
periarticular generalizada que puede afectar a
todas las articulaciones en especial las de las
manos
Se ha descrito que los pacientes con
miositis presentan más alopecia,
lesiones de las mucosas, artritis
erosiva y síndrome seco
consiste en una afectación articular muy
deformante, con desviación cubital de las
metacarpofalángicas e hiperextensión de las
interfalángicas proximales (dedos en “cuello de
cisne” y pulgar “en z”), pero con poco dolor y escasa
repercusión funcional
Esta artropatía es secundaria a la laxitud de la
cápsula, tendones y ligamentos que a su vez
ocasionan inestabilidad de la articulación
Los pacientes que presentan artritis erosiva poseen
manifestaciones articulares similares a la artritis reumatoide
además de síntomas de LES más leves. Las erosiones
pueden ser secundarias a la sinovitis destructiva, fricción
con tendones inflamados y a las fuerzas mecánicas alteradas
resultantes de la subluxación
La
laxitudligamentosa
ligamentosa
es frecuente
La laxitud
es frecuente
en los
pacientes
con LES con LES
en
los pacientes
Característicamente,
estas
deformidades son reductibles. A lo
largo de la enfermedad pueden
producirse roturas tendinosas y
afectan, por orden de frecuencia, a
los tendones rotuliano, aquíleo y
extensores de la mano.
La
necrosis
ósea
aséptica
es
relativamente frecuente en el LES y, en
particular, se localiza en cabeza femoral
(bilateral en el 90% de los casos) o
humeral, y cóndilos femorales, aunque
puede presentarse en cualquier hueso
Los
nódulos
subcutáneos
pueden
aparecer en la evolución y son
indistinguibles
macro
y
microscópicamente de los reumatoides
Algunos pacientes refieren síntomas de
fibromialgia, se desconoce cuáles son los
mecanismos subyacentes y no guarda
relación con la enfermedad
Las mialgias son frecuentes en el curso del
LES
Tratamiento para Manifestaciones Articulares
Artritis lúpica leve
Antipalúdicos → Hidroxicloroquina
Tto inicial
Persistente o muy
activa
FARME
Metrotexato
La leflunomida se usa menos veces
Rpta inadecuada
Belimumab
Artritis lúpica grave
Rituximab
También en casos de solapamiento de
LES y AR resistentes a los FARME
Tratamiento para
Manifestaciones
Articulares
2
MANIFESTACIONES
HEMATOLÓGICAS
ANEMIA
Ocurre en 50 a 80% de los pacientes con
enfermedad activa. Se correlaciona con el
grado de actividad de la enfermedad, siendo
un signo de valor pronóstico
El 50% de los pacientes se
observan
valores
de
hematocrito inferiores al 30%
en los períodos de actividad.
Puede ser multifactorial, con más frecuencia, la anemia de
las enfermedades crónicas (AEC); sin embargo, no son
menos frecuentes, la anemia hemolítica autoinmune (AHA),
anemia por deficiencia de hierro (AF).
ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
ANEMIA FERROPÉNICA
Se presenta en cualquier etapa de la
enfermedad, asintomática o acompañada de
fatiga leve.
Normocítica, normocroma, cuyo valor de
hematocrito fluctúa entre 30 a 35%, Hb baja
(9-11 g/dl), recuento de reticulocitos bajos.
La sideremia y la capacidad de fijación de
hierro están disminuidos y la ferritina
elevada.
El tratamiento es el de la enfermedad de
fondo, la anemia raramente requiere
tratamiento por si sola y es de difícil
remisión.
El tratamiento con agentes estimulantes de
eritropoyesis podría beneficiar a pacientes
sintomáticos, los agentes más ampliamente
usados son epoetin α o darbepoetin α.
Constituye el 9 al 22% de pacientes lúpicos.
La recurrencia de episodios de crisis
hemolíticas severas es rara y ocurre de 3 a
5% de veces al año.
Se presenta en sangre periférica anisocitosis,
macrocitosis, esferocitos, eritroblastos y
cuerpos de Howell Jolly, así como aumento
de la bilirrubina, y de los reticulocitos y
disminución de haptoglobina, prueba de
Coombs directo positiva para IgG y
complemento, detectándose en muchos
casos anticuerpos libres en el suero.
Manifestaciones
concomitantes
con
Síndrome de Evans, el cual tiene una
prevalencia de 1.7- 2.7% en pacientes con
LES.
Se debe a pérdidas crónicas ya sea
por tubo digestivo (secundaria al
tratamiento
antiinflamatorio)
o
pérdidas ginecológicas.
Se caracteriza por hierro sérico bajo,
saturación de transferrina baja,
capacidad total de fijación del hierro
alta y ferritina inferior a 20-30 ug/dl,
la ferritina sérica es un reactante de
fase aguda que puede estar
falsamente elevado en LES.
El tiempo promedio de corrección de
la anemia ferropénica en los
pacientes con LES es de 10 meses.
Manejo de la anemia hemolítica autoinmune
BIOLÓGICOS
(RITUXIMAB)
Se puede utilizar el esquema de 375 mg/m2 de superficie corporal (IV) cada semana por 4
semanas o esquema de 1 g IV en día 0 y día 15).
Puede considerarse el esquema a dosis bajas que consiste en 100 mg IV en los días 0, 7,
14 y 21 (4 dosis, 1 por semana). La mejor respuesta de este esquema se observa al
asociarse con GC orales 1 mg/kg/día de prednisona o su equivalente, con dosis de
descenso en 3 meses o menos
GLUCOCORTICOIDES
Respuestas rápidas en situaciones en donde la anemia ponga en riesgo la vida, se
recomienda el uso de bolos de metilprednisolona IV (1 g al día, de 3 a 5 días, según la
gravedad de la anemia).
Se recomienda que al pasar el GC a vía oral (1 mg/kg/día prednisona o su equivalente), se
mantiene esta dosis por 4 semanas al menos y posteriormente el descenso sea lento y
paulatino para evitar recaídas, hasta tener algún otro inmunosupresor y la cifra de
hemoglobina sea estable y mayor de 7 g/dL.
AZATIOPRINA
Se recomienda su uso como agente ahorrador de GC y en los casos en los que existan
recaídas al retiro o descenso de los mismos en dosis de 0,5 a 2 mg/kg día, según
tolerancia y respuesta clínica
Manejo de la anemia hemolítica autoinmune
DANAZOL
CICLOFOSFAMIDA
TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
Pacientes refractarios en dosis de 200 a 800 mg/día, pero en coadyuvancia con otro
inmunosupresor.
Micofenolato de mofetilo: Se recomienda su uso en pacientes refractarios al resto de
las líneas de tratamiento. Dosis de 1 a 2,5 g/día, según tolerancia y respuesta clínica.
Puede también funcionar como ahorrador de GC
Pacientes que no han respondido a los tratamientos de 1ra o 2da línea; se
recomienda dosis entre 500 y 1,2 g/mes IV por 3 a 6 meses, según gravedad de la
anemia y respuesta clínica.
No se recomienda su uso excepto en los casos en los que se encuentre en
riesgo la vida o con condiciones como bajo gasto cardiaco, cardiopatía
isquémica, alteraciones neurológicas graves, etc., siempre y en conjunto con
supervisión de médicos hematólogos previamente al uso de paquetes
globulares.
Síndrome hemofagocítico
Criterios de diagnósticos preliminares para el
síndrome de activación macrofágica como
complicación de LES
Criteriosclínicos
Fiebre (>38◦C)
Hepatomegalia (≥3cm por debajo del reborde costal)
Esplenomegalia (≥3cm por debajo del reborde costal)
Manifestaciones hemorrágicas (púrpura, fácil aparición de
moretones o gingivorragia)
Disfunción del SNC (irritabilidad, desorientación, letargo,
dolor de cabeza, convulsiones o estado de coma)
Criterios de laboratorio
Citopenia en 2 o más líneas celulares (leucocitos ≤ 4×109/l,
hemoglobina ≤90g/l o plaquetas≤150×109/l)
Aumento del aspartato aminotransferasa (> 40 unidades /l)
Aumento del lactato deshidrogenasa (>567unidades/l)
Hipofibrinogenemia (fibrinógeno<1,5g/l)
Hipertrigliceridemia (triglicéridos>178mg/dl)
Hiperferritinemia (ferritina>500ug/l)
Criterio histopatológico
Evidencia de macrófagos hemofagocíticos en médula ósea.
El síndrome hemofagocítico (SH) se produce en
enfermedades autoinmunes y pertenece al grupo de
enfermedades linfohistiocitosis hemofagocítica
En la población pediátrica es más común en el lupus
eritematoso sistémico (LES) juvenil y en la artritis
idiopática juvenil (AIJ), sobretodo en la variedad
sistémica. En la población adulta puede aparecer en la
enfermedad de Still del adulto, durante el curso del LES y
en varios síndrome de vasculíticos. La prevalencia del SH
secundario a LES se estima entre el 0,9 y el 4,6%, sin
embargo estas cifras están infraestimadas.
Para el diagnóstico se requiere la presencia simultánea
de al menos un criterio clínico y al menos 2 criterios de
laboratorio. La biopsia de médula ósea puede ser
necesaria solo en casos dudosos.
Manejo del síndrome hemofagocítico
MEDIDAS GENERALES
Proporcionar tratamiento de soporte (reanimación con
líquidos, antibióticos, cubrir requerimientos transfusionales).
Buscar y tratar focos infecciosos.
GLUCOCORTICOIDES
Se recomienda bolos de metilprednisolona o prednisona (o
equivalente), sin que exista una dosis consensuada
CICLOFOSFAMIDA
Se recomiendan bolos de 500 mg a 1 g mensuales por 6
meses.
CICLOSPORINA
Se recomiendan dosis de 2 a 5 mg/kg/día.
TROMBOCITOPENIA
Criterios
clasificatorios
SLICC:
conteo plaquetario < 100000/mm3
sin otra causa identificable.
Excluir pseudotrombocitopenia por
frotis de SP, causas infecciosas o
por terapia farmacológica usada
Muchos pacientes necesitan
solamente observación expectante
y no tratamiento específico
TERAPIA → sangrado o
conteo plaquetario sea <
30000/mm3
ETIOPATOGENIA
Manifestación común del LES
7-30% de los pacientes
Mayoría
de
pctes
con
LES:
destrucción periférica mediada por
ac antiplaquetarios que conllevan a
fagocitosis de plaquetas en bazo.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Suele ser leve
-GC: 1º línea → prednisona
(1 mg/kg/día)/ pulsos de
metilprednisolona/ ciclos de
dexametasona (40 mg/d)
por 4 días en intervalos de 2
a 4 sem
-IgIV (1g/kg) por 1 a 2 días
-Otros: Inmunosupresores,
rituximab y esplenectomía
-Eltrombopag y romiplostim
-IL-11 recombinante
- Plasmaféresis: PTT
PTI: 1º manifestación, precede
otros hallazgos por meses e
incluso años hasta en un 15%
LES establecida
●
●
Aguda, relacionada con act. de
enfermedad, conteo plaquetario ↓,
riesgo de hemorragia
Crónica, (-) relacionada con la
actividad, con ↓ modesta de
plaquetas y < rpta a terapia con GC
Manejo de la púrpura trombocitopénica trombótica
PLASMAFÉRESIS
MICOFENOLATO DE MOFETILO
Al sospechar el Dx (Primeras 4-8 h) →
plasma fresco congelado.
Ante contraindicación o efecto máximo
de CFM, sin consenso de dosis
GLUCOCORTICOIDES
RITUXIMAB
En combinación con plasmaféresis.
● Bolos de metilprednisolona →
1g/d por 5 días)
● Prednisona (o equivalente) →
1 mg/kg/día
En casos refractarios, ↑ el % de
respuesta. Dosis → 375 mg/m2 de SC
semanal por 4 semanas. Retrasar
plasmaféresis por lo menos 4 h
después de la infusión.
CICLOFOSFAMIDA
VINCRISTINA
Se recomienda su uso, aun cuando
no existe consenso sobre las dosis
En casos refractarios (después de
rituximab) en dosis única de 1,4
mg/m2 de SC, con un máx. de 2 mg
LEUCOPENIA
ETIOPATOGENIA
Hallazgo típico del LES
(30 - 40% de los pctes)
↓ en la expresión superficial de
las proteínas reguladoras del
complemento CD55 y CD59
Niveles ↑ de IFN-α
Linfopenia
Neutropenia
●
●
Aspirado de MO:
●
Leucopenia grave o persistente
●
Neutropenia severa <500/μL
●
Frotis de SP sugestivo de un
desorden a este nivel
●
●
●
●
●
Prevalencia: 20 - 81%, 75% según literatura reciente.
Grado que se desarrolla se correlaciona con el nivel de act.
de la enfermedad y con la presencia de rash (malar)
Predictor de reactivación durante el año siguiente.
Linfocitos B y T ↓, NK ↑
Ac antilinfocito IgG e IgM (36 - 90%), + característico:
presencia de ac del tipo IgM fríos
Pctes linfopénicos: Niveles ↑ de anti-Ro/SSA, anti ds-DNA,
anti-galectina y anti-ribosomal P
Inmunosupresores podrían mejorar la linfopenia
- frecuente se asocia a al uso de
ciclosporina, hidroxicloroquina o
micofenolato de mofetilo
NEUTROPENIA
LINFOPENIA
●
●
+ frecuente en pacientes con
psicosis, trombocitopenia y
anti-dsDNA
●
●
●
●
●
●
Prevalencia: 47%
Mediada por presencia de ac antineutrófilo IgG e IgM
Neutropenia severa: presencia de IgG en mielocitos y
promielocitos, así como en las células maduras
Neutropenia moderada: presencia de IgG solo en
neutrófilos y metamielocitos.
Recuento se correlaciona negativamente con
capacidad de unión a C3 en pacientes con LES
Manejo: Leucopenia <2500/μL o neutropenia severa
(<500/ μL) amenazante para la vida
Infección vs. manifestación de la enfermedad
Manejo de la neutropenia
FACTOR ESTIMULANTE DE
COLONIAS DE GRANULOCITOS
<1.000/ul, asociada a fiebre o
infección → iniciar con 300 g/día y
continuar con dosis mínima efectiva
para alcanzar cifras > 1.000/ul
MICOFENOLATO DE MOFETILO
No se recomienda su uso debido a la
falta de evidencia sobre dosis óptima
CICLOSPORINA
GLUCOCORTICOIDES
Prednisona o su equivalente → 0,5 - 1
mg/kg/día
AZATIOPRINA
Dosis hasta 2,5 mg/kg/día, según
respuesta y tolerancia
No se recomienda su uso debido a la
falta de evidencia sobre dosis óptima
VINCRISTINA
En enfermedad refractaria a dosis de
375 mg/m2 de SC semanal por 4
semanas o dosis de 1 g día 0 y día 14
3
NEFRITIS LÚPICA
CLINICA
1
Se presenta en el contexto de una enfermedad
lúpica conocida pero puede presentarse como
manifestación aislada.
2
La incidencia acumulativa de enfermedad renal es
de 60% a cinco años del diagnóstico de LES
3
Es predominantemente una enfermedad de la
mujer joven, pero puede afectar a personas de
cualquier edad y sexo
4
El pico de incidencia en la mujer es en la tercera
década de la vida, afecta a una de cada 500
mujeres adultas y los casos familiares son
relativamente comunes.
Varía desde enfermedad silente como alteraciones
del sedimento (proteinuria, cilindruria,
microhematuria, piuria) a síndrome nefrótico o
nefrítico con rápida progresión a la insuficiencia
renal
5
La proteinuria es la característica más constante
en lo que refiere a las manifestaciones de la NL.
En algunas series está presente en el 100% de los
pacientes
6
El síndrome nefrótico está presente en 45% a 65%
de los afectados y la microhematuria afecta hasta
el 80% de los pacientes durante el curso de la
enfermedad
7
CLINICA
La hematuria macroscópica es una manifestación
rara
Algunas manifestaciones clínicas orientan hacia el
tipo de afectación glomerular posible
12
9
La hipertensión arterial (HTA) es infrecuente
13
10
Hasta la mitad de los afectados pueden tener
reducido el filtrado glomerular
Las manifestaciones más frecuentes son
hipertensión arterial e insuficiencia renal y las
alteraciones en el sedimento de orina son:
proteinuria, microhematuria y cilindros renales.
11
Las manifestaciones vinculadas a la afectación
tubulointersticial pueden estar presentes, en
general no al inicio de la enfermedad
Cuando se sospecha afectación renal, es necesario
realizar biopsia renal para definir el tipo y el grado
de lesión y para plantear la estrategia terapéutica
más adecuada
14
8
Actividad: cada variable se puntúa de 0 a 3+. La necrosis fibrinoide y las
semilunas pueden alcanzar 6 puntos cada una de ellas. Máxima puntuación: 24.
Cronicidad: cada variable se puntúa de 0 a 3+. Máxima puntuación: 12.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la nefritis lúpica se basa en una fase de inducción de la remisión, mediante tratamiento inmunosupresor
intensivo, seguida de un periodo prolongado de terapia de mantenimiento
El protocolo NIH incluye un pulso de metilprednisolona tres dias consecutivos (MP, 1.000 mg/día), seguido de una dosis oral de
mantenimiento de prednisona (PDN) 0,5 mg/kg/día durante 4 semanas. Tras ello, la dosis es reducida 5 mg cada 48 h hasta
alcanzar 0,25 mg/kg, o la mínima dosis necesaria para mantener el control de la enfermedad extrarenal
Tras los pulsos de metilprednisolona, se inician los pulsos de ciclofosfamida IV, 0,5-1 g/m2 de superficie corporal, mensual
durante los primeros seis meses, seguido de bolos trimestrales hasta completar un periodo de dos años. Para evitar la elevada
toxicidad de la ciclofosfamida mantenida durante largo tiempo, se elaboró un protocolo basado en dosis reducidas (protocolo
EuroLupus): 6 bolos quincenales de 500 mg seguido de una pauta de mantenimiento con AZA a dosis de 2 mg/kg/día
Los pacientes en tratamiento corticoideo deben recibir suplementos de calcio y vitamina D con el objetivo de disminuir el
desarrollo de osteopenia-osteoporosis, en los mayores de 50 años o en quienes tengan antecedentes de fracturas previas
debe asociarse bifosfonatos
En lo que refiere a la NL, el tratamiento con hidroxicloroquina se asocia a mayor tasa de remisión, remisiones más
prolongadas en el tiempo y menor progresión de la enfermedad renal
El uso de IECA se ha vinculado al retraso en el desarrollo de compromiso renal y niveles menores de proteinuria. En función de
estos datos se recomienda el uso de IECA y/o ARAII en pacientes con NL o HTA
TRATAMIENTO SEGÚN LA
CLASE HISTOLÓGICA DE LA
BIOPSIA RENAL
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
●
●
Xibillé-Friedmann D, et al. Guía de práctica clínica para el manejo del
lupus eritematoso sistémico propuesta por el Colegio Mexicano de
Reumatología.
Reumatol
Clin.
2017.
Disponible
en:
https://doi.org/10.1016/j.reuma.2018.03.011
León C. et al. Las citopenias en el lupus eritematoso sistémico. Revista
Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD. 2019. V.9 N.4: 14-23.
GRACIAS