Intervención patología neurodegenerativas TEC, lesión de medula son comunes en jóvenes Se creía que las patologías neurodegenerativas eran asociadas a la edad, proceso de envejecimiento era el culpable de su aparición, sin embargo estas se han visto en pacientes jóvenes 30-40 años que inician las manifestaciones de la enfermedad, lo que indica que no es solo el envejecimiento lo que las provoca, el Huntington tiene componente hereditario, las atrofias cerebelosas también y cada ves aparecen en pacientes más jóvenes, es difícil de enfrentar ya que a diferencia de otros como el ACV, no se tiene un pronostico de mejora, al ocurrir la noxa inicia la regeneración y se recupera algo de función, pero en patologías neurodegenerativas no se puede esperar una mejora, se trabaja con el objetivo de retrasar la perdida de la independencia, entrenando las destrezas motoras para mantener la independencia lo más posible. Parkinson el proceso es lento en su avance, a diferencia de la atrofia en los cuerpos de Lewis que es rápido en su degeneración. Independiente de la causa de la condición es traumatológica o vascular o degenerativa, en caso de pacientes con ELA o miastenia gravis, esclerosis múltiple o pacientes con Guillain barre. Ambos cuadros afectan el SNC, sin embargo, la estructura dañada, el mecanismo del daño y su pronóstico son diferentes. Enfermedad neurodegenerativa La noxa no permite recuperación, la atrofia continua. Su inicio es lento, el proceso ya está iniciada antes de que se produzcan los síntomas y signos. Se debe buscar compensaciones para la mantención de la actividad Pierde funciones con el tiempo Enfermedad neurológica adquirida Perdida de la participación y función repentina Existe una recuperación de los tejidos y si hay rehabilitación buena se puede lograr una independencia modificada y lograr una reinserción en su rol Recupera funciones con el tiempo En caso de la Esclerosis múltiple el proceso no es lineal, dependiendo del tipo se produce una regresión, donde avanza se detiene y luego comienza de nuevo, lo que produce una pequeña recuperación entre episodios, a diferencia de la ELA la perdida es lineal hacia abajo. NUEVAS TECNOLOGÍAS DBS: muy usado en intervención del Parkinson, proceso que coloca un electrodo en los núcleos subtalámicos que conecta con un marcapasos que estimula para la producción de dopamina y una disminución de los síntomas motores, genera un cambio grande sobre la calidad de vida, utilizado por lo general en pacientes que pasaron la fase donde los medicamentos ayudan, se lleva muy bien en pacientes jóvenes sin comorbilidades. Debe acompañarse de intervención clásica, para tratar los procesos degenerados. TMS (estimulación transcraneal magnética): cambios en área conductual y cognitiva para pacientes con Parkinson y Alzheimer, estimula áreas de la corteza y favorecen procesos cognitivos además de estimular un poco la memoria, no es de tan alto costo, deben ser un par se sesiones para ver sus efectos. Si bien no se puede detener la progresión de la enfermedad, se puede retrasar la sintomatología lo mas que se pueda para mantener independencia. Tiene un proceso de evolución de mas o menos 40 años, los síntomas comienzan a aparecer al menos 10 años antes de los signos motores, y el paciente consulta mayoritaria mente en etapa 2 dificultades para caminar, perdida equilibrio y dificultad para AVD´s, otros síntomas aparecen antes la constipación, perdida del olfato, hiposmia, problemas con el sueño Inquietos al dormir o dificultad para conciliar el sueño en fase prodrómica de la enfermedad son señales de alerta. Algunos son desencadenados por grandes cantidades de estrés, muy común que presenten depresión. Una vez comenzados los síntomas(temblor en el dedo y tiesos al despertarse) son las primeras señales de alerta. El tratamiento farmacológico y la neurorrehabilitación deben comenzar apenas se diagnostique, para comenzar con actividad física esta ayuda a disminuir los síntomas, el comienzo tardío de la intervención dificulta la mantención de las capacidades. Objetivos en las distintas etapas. hoehn yahr es la mas común, la primera fase es hemicorporal, fase 2 en cuerpo completo y fase 3 ya comienza la perdida de independencia. Fase 4 ya no es independiente y la fase 5 imposibilita la marcha y posición bípeda. El paso entre fases no tiene tiempos delimitados, los estímulos ayudan a ralentizar el cambio de fase, fase 4 hay pocas medidas compensatorias, lo ideal es comenzar en las primeras 3 fases, en general las últimas fases los medicamentos no tienen efecto o muy poco y desde fase 2 se puede intervenir quirúrgicamente. Las posibilidades de intervención disminuyen a medida que progresa la patología. Fase 1 Mantener la actividad física, la creación de estrategias del movimiento, adhesión al tratamiento farmacológico para mantener la independencia lo mas posible Fase 2, 3 y Entrenar balance, equilibrio y marcha, ya hay perdida de la función, trabajar 4 autonomía y la alineación postural, control postural, balance para realizar transferencias independiente y marcha. Mantener la independencia lo más posible con compensaciones. Mas común encontrar pacientes en esta fase Fase 5 Tratamiento más paliativo, perención de escaras, complicaciones respiratorias, paciente en cama mantenerlo en posición sedente, para evitar deformación. Trabajar con fonoaudiólogo, perdida de capacidad de deglución, fallese por inanición o deshidratación (para toda patología degenerativa), facilitar el control de troco, recalcar importancia del aseo oral producción de neumonía bacterial por aspiración de saliva con bacterias. Estudio de la causa y naturaleza, estabilización por adhesión al medicamento e inicio de neurorrehabilitación y desplazamiento de la curva lo más lento posible. Características particulares Motor: perdida de la iniciación de los movimiento, coordinación y ejecución, respuestas anticipatorias atrasadas y el replanteamiento esta dificultado, no sabe por dónde partir en la secuencia, formulación de respuestas es más lenta, el monitoreo de la conducta del feedback/feedforward se ve dificultada, poca iniciativa para moverse y la organización secuencial del movimiento (Huntington Parkinson síndromes cerebelosos) Cognitivo: afectación del lóbulo frontal ¿Qué hacer? Alteración en la panificación iniciación o coordinación alterada, uso de estrategias neurosensoriales y atencionales. Se deben crear metas, para lograr una adherencia al tratamiento en aquellos con déficit en la iniciativa se debe tener en cuenta la motivación del paciente, el elemento será importante ya que debe entregar input y debe desear alcanzarlo/usarlo. Trabajar con la corticalizacion del movimiento en aquellas que impactan cerebelo o núcleos de la base. Excluye ELA, esclerosis múltiple, ACV trabajando con movimientos subcorticales. Organizar Todas las actividades deben ser orientadas a la tarea, siempre debe tener una razón en todo tipo de pacientes, particularmente en adultos, ya que auto descubren el movimiento. Objeto como modulador, trabajar con p. Parkinson la prensión el objeto debe entregar input importante ya que regula la conduta motora, vaso pesado mayor prensión, vaso plástico prensión suave para evitar deformar, vaso con agua, se desafía la coordinación pensando en la tarea no en el movimiento. No es lo mismo trabajar con aguja que con pelota. Motivación debe querer aprender. Medicación Educarlos sobre el uso del medicamento, normal Prolopa, paciente va a tener fases on y off , se produce una onda, al principio del tratamiento están separadas, pero a medida que progresa puede llegar a las 2 horas cada dosis. Después de la dosis disminuye síntomas otros no lo toman. Tomar medicamento 30 min antes de levantarse, mayoría de las caídas en este momento. No tomar el medicamento a cualquier hora y no tomar con proteínas ya que inhibe función derivar a nutricionista (estitiquez rigidez musculo liso) Fase On: pocas complicaciones, paciente independiente mayormente Fase Off: no puede sacar la marcha Frisisng de la marcha, temblor acentuado, centro de gravedad anteriorizada, pasos cortos, les cuesta detenerse, crear estrategias para salir de estos momentos hasta que vuelva a fase On Ejercicio físico como elemento rehabilitador, escala UPDRS específica para paciente con Parkinson tanto componente motor y no motor cognitivos emocionales, importantes para conocer el estado del paciente, cuanta función tiene y cuales debemos mejorar. Utiliza taichi mejora equilibrio balance, yoga, hidroterapia no tienen efecto en los mecanismos degenerativos sino mantienen la capacidad cardiorrespiratoria, como estos son grupales aumenta la monitorización. Fortalecimiento axial, aumento de la cifosis, la columna se encorva necesita de fortalecer los músculos y mantener tronco estable, la rigidez es por alteración en mecanismos de co-contracion y genera mecanismos de compensación para poder rotar y disociar al tronco. Flexibilización y movilización a nivel de las grandes articulaciones donde hay más rigidez, la espasticidad es por lesión 1° neurona, la rigidez es por vía directa e indirecta y se descoordinación, signo rueda dentada o tubo plomo en los más graves. Coordinación: entrenamiento de tareas bimanuales y de coordinación dinámica general para la marcha Estabilidad estática y dinámica: estabilidad de tobillo, desconocen la posición segmentos en el espacio, requieren estrategias para compensar y disminuir los riesgos de caída. Entrenamiento perceptual: trabajar con los canales que trabajan para generar estrategias compensatorias Entrenamiento de la marcha aumenta el tiempo de independencia mejor pronostico. Estrategias de entrenamiento Estimulación de canales táctil propioceptivo alterado, trabaja con visual/auditivo como estrategia de tratamiento, son los 2 canales que no pasan a estructuras subcorticales. Estructuración de la actividad , paciente no logra reconocer bien la praxia del movimiento, se le enseña la secuencia de movimiento, estructurar la habilidad. Tarea dual, tarea motora + cognitiva.(comer chicle y caminar) Transferencia sedente-bípedo Marca el piso para estimular canales sensoriales, que señala la máxima posición de los pies, palo que lleva colgando debe pasar la línea y luego debe elevarse, lo que estructura la actividad por los pasos y es dual por que esta pendiente de otra tarea en vez de solo el levantarse. Se pueden entrenar diferentes tareas, pacientes Parkinson van bien los cepillos eléctricos, otra cosa es poner una referencia visual para marcar la mirada y enderezar la columna a la altura de los ojos si esta poco encorvado si esta mas encorvado sobre la línea de visión, para activar el patrón extensor con la mirada, si no recuerda la secuencia colocar ayuda visual en el nivel de mirada que instruya sobre la tarea, también se puede incluir música para marcar el ritmo, los tiempos de movimiento, uso de audífonos durante la marcha con música que le guste aun ritmo adecuada, marcha usa marcadores de ritmo, para secuenciar la marcha FASE OFF Sin el efecto del medicamento durante la marcha, poca amplitud del medicamento, giro atrapado (freezing), perdida de la velocidad, centro de gravedad anteriorizado y requiere apoyo. Los estímulos visuales y/o auditivos mejoran los parámetros anteriores. FASE ON Poca inestabilidad, marcha fácil. En estos pacientes lo ideal es adaptar la casa, marcar el piso para el ancho del paso, en la pieza o al baño, bajo el umbral de la puerta, para evitar el congelamiento. Entrenamiento con bastones/paraguas/palo de escoba, lo que obliga el braseo disociando el tronco disminuyendo la rigidez y controlando el ancho del paso. Marcas en el piso para un objetivo funcional o permanente para la etapa Off sepa como salir, una persona debe caminar 5140 pasos todos los días independientemente si son sanos o no, estimulando el deseo de caminar, para mantener capacidad cardiovascular y dando soporte muscular para mantener la independencia. Estrategias para el freezing Para cuando no sabe como no salir, no retar ni empujar, el paciente se desespera, se les debe enseñar a desplazar el peso() paciente se mueve para desplazar, caminar con paso anchos, sacando cadera-rodilla de forma exagerada, buena salida del freezing Cuando giran la alternativa es girar en ángulo, levantando el pie. Otra estrategia es que cuente 123 y sale al 3, estas siendo las mejores estrategias para salir del freezing, ir contando al caminar y salir de un semáforo Tecnologías para el balance Cebra, caminadora con apoyo lateral y soporte parcial de peso, con proyector para marcar el paso, la realidad virtual es muy usada para facilitar los movimientos a través de juegos de acuerdo con los intereses del paciente. Wii para trabajar con balance o transferencias de carga, funcionan para niños y adultos, puede ser para acompañamiento/motivación en entrenamiento cardiovascular, favorecer el control del balance que mejora desempeño en otras actividades Autonomía en el hogar Aplicaciones tanto gratuitas como pagadas como marcadores auditivos activados para la realización de la tarea y actividades de refuerzo cognitivo y físico. Ayudas técnicas para facilitar las AVD´s, marcar los interruptores de la luz, las bajadas de escaleras, cama y entrada de baño con cinta que brilla en la oscuridad para orientar en la noche y evitar caídas, iluminar los espacios y marcar la casa, en las etapas más tardías los pacientes cursan con algún tipo de demencia por lo que se les dejan marcadores de fecha, tareas y actividades para orientados y evitar la ansiedad. Intervención de pacientes con Alzheimer Sigue los mismos parámetros que el Parkinson sobre todo en estrategias motoras y las señalizaciones, habitación siempre iluminada. En las primeras etapas la persona sabe que esta perdiendo la memoria, lo que les genera mucha ansiedad por lo que se les pide creación de espacios seguros, eliminar las alfombras sueltas (pegarlas o sacarlas), eliminar la ansiedad aumenta la irritabilidad, estrategia colocar marcadores ayuda memoria, stiker con nombre y descripción en caso de personas, si dificulta el proceso recordar partes del proceso (cerrar la puerta del refri post it en el interior) para mantener la autonomía marcar las llaves con color y marcar la cerradura para que sean reconocibles, poner nombre en cepillo de dientes (memoria anterógrada poco afectada) marcar los condimentos con nombre, en casos más avanzados crear refuerzos secuenciados (lavarse las manos, limpiarse después de ir al baño, como ir al baño). Lo que los coloca más ansiosos es el corregirlos o no saber algo, se ponen más irritables y en casos más agresivos. Creación de recetarios para actividades, con instructivos sobre cómo realizar la tarea paso a paso, para una mejor orientación, uso de calendarios, recordatorios de la rutina, el cuidador debe tener al menos 1 día para sí mismo , evitar ser el cuidador único en etapas avanzadas mostrarle como moverlos, activar las redes y presentar las ayudas técnicas necesarias.
