Malaria, aspectos clínicos y terapéuticos _____________________________________________________________________ Capítulo 1 Epidemiología de la malaria Introducción En la actualidad, el paludismo constituye una de las enfermedades tropicales más importantes, ampliamente difundida en regiones cálidas y templadas. Reportes informan la presencia de esta patología en más de 100 países de Africa, Asia, Oceanía, América Central y del Sur que en conjunto, totalizan una población en riesgo de más de 2.500 millones de habitantes. Dentro de los plasmodios, son cuatro especies de protozoarios que parasitan al hombre (1): • P. vivax: distribución mundial en zonas tórridas y templadas, provoca una enfermedad debilitante. • P. falciparum: distribuido en Africa, Asia y latinoamérica; provoca infecciones graves potencialmente mortales. • P. ovale: principalmente en el este de Africa. • P. malariae: distribución en ciertas regiones geográficas, causa cuadros de malaria persistente. Se considera a la malaria como una zoonosis, transmitida de un individuo enfermo a otro sano por medio de un vector; los parásitos son inoculados a través de la saliva por la picadura de un mosquito hembra infectado del género Anopheles, luego de lo cual se multiplican en el hígado y son liberados al torrente sanguíneo donde infectan glóbulos rojos iniciando ciclos eritrocíticos sucesivos. Criterios epidemiológicos La malaria afecta regiones caracterizadas por una transmisión estacional o focal, en las cuales el grado de inmunidad adquirida es limitado, lo que contrasta con zonas 1 Capítulo 1. Epidemiología de la malaria _____________________________________________________________________ holoendémicas con transmisión estable e intensa que genera en la población una considerable inmunidad. Las zonas de transmisión inestable se distinguen por su focalidad (limitada al interior y borde de la selva), presentan un patrón estacional con un pico luego del comienzo de la época invernal y otro cuando ésta termina (2-5), en relación con el incremento poblacional del vector determinándose una relación directa entre las precipitaciones pluviométricas mensuales y acumuladas y la fluctuación poblacional del vector. Otros factores ecológicos incluyen temperatura, pH del agua de criaderos, entre otros (6-9). Se atribuyen también como causas que favorecen la inestabilidad en la transmisión a la exposición ocupacional en grupos en riesgo y a un flujo migratorio intenso y desorganizado (10-12). Factores de riesgo en malaria según variables epidemiológicas (13) Cuadro 1.a. Condiciones ambientales/climatológicas Temperatura •media superior a 24C constante •media entre 17-23C •media entre 12-16C •media inferior a 12C constante Humedad relativa •mayor al 75% constante •entre 50-60% relativamente constante •entre 40-50% relativamente constante •menor al 50% constante Lluvia •más de 2.000 mm anuales •más de 2.000 mm con varias estaciones •menos de 1.000 mm •inundaciones +++ ++ + +++ ++ + +++ ++ ++ +++ Cuadro 1.b. Condiciones topográficas y geográficas •piso cálido: 0-1.000 msnm •piso templado: 1.000-2.000 msnm 2 +++ ++ Malaria, aspectos clínicos y terapéuticos _____________________________________________________________________ •piso frío: 2.000-3.0000 msnm •páramo: sobre 3.000 msnm •ríos y quebradas permanentes •lagunas, pantanos, ciénagas •sistemas de riego, represas •sistemas de riego defectuosos •ríos y quebradas temporales + +++ ++ ++ +++ ++ Cuadro 1.c. Presencia de vegetación y cultivos predominantes •selvas y bosques densos •bosques de vertiente y galería •bosques bajos, secos, sabanas •cultivos: arroz, algodón, maíz, caña de azúcar •cultivos de café y banano +++ ++ ++ +++ ++ Cuadro 1.d. Vectores predominantes •A. darlingi, kertezia sp. •A. albimanus, pseudopunctipennis •A. aquasalis, eiseni •alta densidad anofelina de cualquier especie +++ ++ + +++ Cuadro 1.e. Plasmodios predominantes en la región •falciparum •vivax cepa alta virulencia •vivax cepa baja virulencia •asociaciones vivax y falciparum +++ +++ ++ +++ Cuadro 1.f. Factores de riesgo operacionales •servicios de malaria bien organizados •servicios de malaria desorganizados/inexistentes •servicios de salud bien organizados + +++ ++ 3 Capítulo 1. Epidemiología de la malaria _____________________________________________________________________ •servicios de salud mal organizados o inexistentes ++++ Cuadro 1.g. Factores de riesgo sociales y económicos •movimientos migratorios (alta vulnerabilidad) •población estable •viviendas temporales •viviendas precarias •hacinamiento •desplazamiento masivo durante cosechas •ocupación extramural diurna •ocupación extramural nocturna •educación: analfabetismo •ingreso económico bajo •creencias contrarias a medidas sanitarias +++ ++ + +++ +++ ++++ + +++ +++ +++ +++ Cuadro 1.h. Factores técnicos/operativos •resistencia de vectores a insecticidas •susceptibilidad de vectores a insecticidas •resistencia de parásitos a drogas 4 ++++ ++ ++++ Malaria, aspectos clínicos y terapéuticos _____________________________________________________________________ Capítulo 2 Parasitología de la malaria Ciclo evolutivo de los plasmodios (1-2) El género Plasmodium que parasita al ser humano comprende cuatro especies: vivax, falciparum, malariae y ovale; cada especie provoca una forma clínica de paludismo. El ciclo evolutivo es común para todas las especies y tiene dos fases: la fase exógena, sexuada o esporogónica desarrollada en el mosquito del género Anopheles hembra y la fase endógena, asexuada o esquizogónica desarrollada en el hombre (figura 1) (3). Figura 1. Fases de esquizogonia y esporogonia. 5 Capítulo 2. Parasitología de la malaria _____________________________________________________________________ La fase exógena se inicia cuando el mosquito pica a un portador, extrayendo sangre que contiene parásitos en cualquier fase de su desarrollo. En el organismo del mosquito se destruyen todas las formas asexuadas, persistiendo los gametos masculino (microgameto) y femenino (macrogameto), los cuales se fertilizan y forman el cigoto. Posteriormente el cigoto evoluciona a oocineto (cigoto móvil), el cual penetra en la pared gástrica del mosquito y se enquista. La siguiente etapa es el oocisto, en la cual el quiste estalla y libera los esporozoitos, los mismos que a través de la cavidad celómica alcanzan las glándulas salivales del vector. Los esporozoitos son inoculados en el huésped humano mediante la saliva del mosquito, iniciándose el ciclo asexuado, endógeno o esquizogónico (3). El ciclo endógeno comprende tres etapas: 1. Desde la inoculación de los esporozoitos, la localización de éstos en las células del parénquima hepático y formación de merozoitos. Esta etapa es 6 Malaria, aspectos clínicos y terapéuticos _____________________________________________________________________ 2. 3. exoeritrocitaria. A partir del esporozoito se desarrolla un ciclo asexuado completo, luego de la liberación, los merozoitos inician la invasión de los eritrocitos. Dentro del eritrocito, las fases por las cuales atraviesa el esporozoito son: trofozoito en anillo, trofozoito maduro, esquizonte inmaduro, esquizonte maduro (segmentado) que al dividirse origina nuevos merozoitos que se liberan al torrente circulatorio al fragmentarse el glóbulo rojo reiniciando un nuevo ciclo eritrocítico. Después de algunos ciclos asexuados, los esquizontes en lugar de segmentarse forman los gametos masculino (microgametocito) y femenino (macrogametocito). El ciclo endógeno difiere según cada especie de plasmodio en lo referente a su morfología, por lo que se detallará las características por separado. Ciclo sexuado o esporogónico de los plasmodios Es común para todas las especies. Los parásitos son extraídos de la sangre de un portador por la picadura del mosquito Anopheles hembra, dentro del estómago del vector se destruyen todas las formas asexuadas y persisten las formas sexuadas (macrogameto y microgameto), en los cuales la cromatina se modifica para transformarse en gametos. El microgametocito presenta una división nuclear donde cada masa de cromatina es rodeada de citoplasma desarrollándose un flagelo en cada unidad de cromatina. Las unidades se independizan y adquieren una forma alargada con la cromatina en el centro y el flagelo en un extremo. Los microgametocitos poseen movimiento. En el macrogametocito se produce una reducción de la cromatina, la cual es expulsada hacia el exterior (expulsión del primer globo polar). Con la reducción del volumen citoplasmático, el macrogametocito se transforma en macrogameto, de forma redondeada, con cromatina central. Los microgametos avanzan hacia el macrogameto, penetrando un solo microgameto; en esta etapa se constituye el huevo o cigoto (forma redondeada, móvil y con cromatina central). El cigoto se alarga y se localiza en la parte intermedia del estómago del vector. En esa instancia el parásito se denomina oocineto o cigoto móvil, penetra 7 Capítulo 2. Parasitología de la malaria _____________________________________________________________________ la pared gástrica del mosquito localizándose en la pared externa del estómago del vector, sitio donde se enquista. El parásito adquiere una forma redondeada con cromatina central denominándose en ese momento oocisto. El oocisto u ooquiste se rodea de una membrana protectora y continua creciendo; su cromatina empieza a dividirse en numerosas masas constituidas por vacuolas rodeadas de cromatina. Cada masa de cromatina junto al citoplasma forman los esporoblastos contenidos dentro del esporocisto. Al romperse la cubierta del esporocisto se liberan millares de esporoblastos, los mismos que llegan a las glándulas salivales del mosquito a través de la cavidad celómica en forma de esporozoitos, de aspecto fusiforme con cromatina central. Los esporozoitos al ser inoculados por el mosquito en el huésped, inician el ciclo asexuado cuya duración es 10 a 15 días según las condiciones ambientales. Ciclo asexuado o esquizogónico de los plasmodios En el Ecuador existen dos especies de plasmodios causales de cuadros maláricos, por lo que se describirá el ciclo asexuado o esquizogónico de P. vivax y P. falciparum. Destacan 3 elementos parasitológicos: parasitemia, tamaño y número de segmentantes. Vivax Falciparum • • • • 8 Segmentantes:12-24 merozoitos dispuestos en mórula Nivel parasitemiahasta 30.000 mm3/sangre Tamaño: grandes, 2 a 3 μm • • Segmentantes: 8 a 36 merozoitos dispuestos en mórula Nivel de parasitemiahasta 500.000/mm3 sangre Tamaño: pequeños, 1 a 1,5 μm Malaria, aspectos clínicos y terapéuticos _____________________________________________________________________ Capítulo 3 Manifestaciones clínicas del paludismo Introducción Los mosquitos sanos se parasitan por su hábito alimenticio al ingerir sangre de una persona enferma que contiene gametocitos y en su interior, los parásitos completan el ciclo biológico (revisar capítulo 2); finalmente, la transmisión se cierra cuando el mosquito introduce saliva con esporozoitos en una nueva alimentación. Otros mecanismos de transmisión incluyen la forma congénita (1), transfusión de sangre infectada (2) o el empleo de jeringas contaminadas. Cuadro 1. Duración de la fase de esquizogonia en las especies de plasmodios que parasitan al hombre. Especie Esquizogonia Fiebre Denominación del cuadro vivax 48 horas 1-8 horas fiebre terciana benigna falciparum 36-48 horas fiebre terciana maligna malariae 20-36 horas 72 horas fiebre cuartana ovale 48 horas 1-8 horas fiebre terciana benigna Fuente: Medina Dávalos, Mauricio; y otros: Malaria, un tema de actualidad. 1ed. Ed EDIMEC. Quito. 1996. pp 7-17. En el cuadro 2 se resume la clasificación de los casos de malaria de acuerdo a accesibilidad al diagnóstico por laboratorio según las diferentes regiones geográficas (18). 13 Capítulo 3. Manifestaciones clínicas de la malaria _____________________________________________________________________ Cuadro 2. Clasificación de casos de malaria de acuerdo a accesibilidad al diagnóstico por laboratorio (18). • • • • • • • • Áreas sin acceso a diagnóstico por laboratorio paludismo probable no complicado: sujeto con síntomas y signos compatibles y que recibe tratamiento antimalárico. paludismo probable grave: sujeto que requiere hospitalización por síntomas y signos de paludismo grave y que recibe tratamiento antimalárico. muerte por paludismo probable. Áreas con acceso a diagnóstico por laboratorio paludismo asintomático: sujeto sin antecedentes de síntomas y signos compatibles con diagnóstico de parasitemia. paludismo confirmado no complicado: sujeto con síntomas y signos compatibles con diagnóstico de laboratorio y que recibe tratamiento antimalárico. paludismo confirmado grave: sujeto que requiere hospitalización por síntomas y signos de paludismo grave con diagnóstico de laboratorio y que recibe tratamiento antimalárico. muerte por paludismo confirmado (fallecimiento de sujeto con diagnóstico de laboratorio por cuadro de paludismo grave). fracaso terapéutico: paciente con paludismo no complicado sin manifestaciones de otra patología concomitante, que recibió tratamiento completo y presenta deterioro clínico o recurrencia de los síntomas en los 14 días siguientes al comienzo del tratamiento en combinación con parasitemia (presencia de formas asexuadas en el extendido). Fuente: Organización Mundial de la Salud: Normas y actividades en epidemiología: lineamientos para la vigilancia epidemiológica. Paludismo. Boletín epidemiológico. 20(2):11-12. 1999. 14 Malaria, aspectos clínicos y terapéuticos _____________________________________________________________________ Capítulo 7 Profilaxis del paludismo Introducción Anualmente más de 10.000 viajeros sufren de un cuadro malárico provocado P. falciparum con una mortalidad de 0,4% a 8,7% (1). Es importante la prevención de la malaria para quienes visitan áreas endémicas, sea ésta mediante antimaláricos, protección de la picadura del vector o control de la población del mosquito (2,3). Se debe incluir como profilaxis educación sanitaria adecuada sobre signos y síntomas de la enfermedad y la urgencia de buscar atención médica si se presenta la sintomatología de la malaria. Se recomienda a todo viajero, además de la quimioprofilaxis, llevar una dosis completa de antimaláricos para tratamiento de casos presuntivos de emergencia si en el área de visita no se dispone de atención médica (diagnóstico/tratamiento) (1). El primer paso es eliminar la fuente de infección disminuyendo la población de anofelinos mediante el manejo de criaderos (4), control de larvas (5,6) o mediante aplicaciones de insecticidas para control de adultos. El método de rociamiento selectivo de acuerdo a la técnica estándar modificada de la OMS va dirigido específicamente a los sitios donde los mosquitos suelen reposar (franjas de 1 metro de ancho a una altura de 0,75 a 1,75 metros en paredes y franja de 1 metro de ancho donde inicia el techo) (7,8). La utilizando medidas de protección personal son efectivas con ciertas restricciones como es el caso de los repelentes respecto a la duración de su efecto y reacciones adversas (8-13) o el empleo de toldos impregnados de insecticida (14-17). Los toldos impregnados con deltatmetrín produjeron una marcada reducción de casos 55 Capítulo 7. Profilaxis del paludismo _____________________________________________________________________ según datos entomológicos, malariológicos y económicos y los resultados indican el adecuado costo-efecto comparado con otros métodos alternativos de control (18); el empleo sistemático de mosquiteros impregnados disminuyó la mortalidad por malaria y la severidad de la enfermedad en población infantil en Kenya y Ghana (19-20). La premisa básica del uso de materiales impregnados con insecticida para el control de la malaria se basa en la reducción del contacto entre el ser humano y el vector potencialmente infectado; tienen como ventaja utilizarse en el ámbito local con participación comunitaria para complementar otros métodos de control (21,22). Los hábitos alimentarios del anofelino hembra se caracterizan por tener un ciclo nictameral y un aspecto bimodal con dos picos correspondientes a cada crepúsculo, amanecer y atardecer (24,25). Otro factor que justifica la protección personal es el incremento en la población del vector de acuerdo a la estación (invierno) (27-30). Finalmente, el evitar que habitantes sanos se parasiten se consigue mediante una quimioprofilaxis adecuada. Las recomendaciones para el empleo de los diferentes antimaláricos disponibles como quimioprofiláctico dependerá de antecedentes de resistencia del plasmodio a los fármacos disponibles en una zona endémica (31). A continuación se describen esquemas profilácticos para adultos y niños según la resistencia del P. falciparum (31-34) y disponibilidad de antimaláricos en el país: Criterios para la selección del antimalárico Ninguna resistencia P. falciparum Droga: fosfato de cloroquina. Dosis adulto: 300 mg/semana (iniciar 2 semanas antes del viaje y terminar 4 a 6 semanas luego del retorno). Dosis niño: 5 mg/Kg/semana. Resistencia de P. falciparum a cloroquina Droga: doxicilina. Dosis adulto:100 mg/día (iniciar 1 o 2 días antes del viaje y terminar 5 a 6 semanas luego del retorno). Dosis niño: 2 mg/Kg/día. 56 Malaria, aspectos clínicos y terapéuticos _____________________________________________________________________ Alternativo Droga: mefloquina. Dosisadulto: 250 mg base/semana (iniciar 1 semana antes del ingreso a la zona malárica y terminar 4 semanas luego del retorno). Dosis niño: 1 año: 30 mg/semana 1-4 años: 63 mg/semana 5-12 años: 125 mg/semana 13 años: 250 mg/semana Consideraciones en la quimioprofilaxis La quimioprofilaxis prolongada con sulfas tiene como efectos secundarios graves (eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica). Si el viajero debe permanecer por corto tiempo en una zona malárica se recomienda utilizar doxicilina en la dosis y tiempo señalados y es útil en pacientes con intolerancia a las sulfas y pirimetamina; no debe administrarse en el embarazo y en menores de 8 años, su administración prolongada produce fotosensitividad. En zonas de resistencia a la cloroquina y pirimetamina-sulfadoxina se recomienda administrar mefloquina 250 mg por semana; no debe utilizarse a pacientes en tratamiento con ß-bloqueadores, antagonistas del calcio o cualquier otra medicación que afecte la conducción cardíaca. La asociación proguanil-sulfisoxazol es eficaz comparada con la escasa utilidad del proguanil aislado. A partir de 1.940, el P. falciparum y P. vivax desarrollaron rápidamente resistencia al proguanil, fármaco que carece de efectos indeseables, tiene baja toxicidad, reducido costo y puede administrarse sin riesgo en el embarazo. El esquema recomendado del proguanil es: 200 mg/díaadultos y niños > 40 Kg de peso 100 mg/día< 20 Kg de peso 150 mg/día20 a 40 Kg de peso La inmunización a los habitantes de áreas endémicas es una alternativa y se basa en un método inmunoprofiláctico a los diferentes estadíos del parásito (esporozoito, merozoito o gametocito). Los resultados obtenidos son alentadores e inducen la 57 Capítulo 7. Profilaxis del paludismo _____________________________________________________________________ producción de anticuerpos que retrasan la presentación de la sintomatología o atenúan los síntomas (35). 58
