El Vertebral Heart Score (Índice cardiaco vertebral) El Vertebral Heart Score (VHS), índice cardiaco vertebral o Índice de Buchanan es un índice normalizado del tamaño del corazón con el tamaño corporal utilizando las vértebras torácicas como unidades de medida. El VHS se introdujo en el foro anual ACVIM de 1991 por James Buchanan quien publicó el primer artículo científico al respecto en 1995. Desde entonces, se ha convertido en el indicador estándar de tamaño del corazón en las radiografías de perros, gatos y varias otras especies. Los valores del VHS se han reportado en cientos de artículos y libros de texto en todo el mundo y resultan una prueba sencilla y útil para indicar la presencia o ausencia de cardiomegalia y describir un cambio progresivo en el tamaño del corazón a lo largo del tiempo Antes del VHS, múltiples métodos de medición cardíaca se propusieron. Muchas de estos fueron desarrollados por radiólogos y en base a los datos puramente clínicos y radiográficos. Con el advenimiento de la ecocardiografía, los cardiólogos se dieron cuenta de que estos sistemas no eran fiables, sobre todo para la evaluación del lado derecho del corazón, una y otra vez, un "gran corazón derecho" en las radiografías aparecía normal en el examen ecocardiográfico. Buchanan examinó la posibilidad de estimar el tamaño cardíaco comparándolo con otra dimensión lineal: la longitud de las vértebras torácicas. Esto haría que el resultado fuese relativamente poco afectado por la respiración, la posición del corazón dentro del pecho o la forma de la caja torácica. Desarrolló un "ratio" entre las dimensiones cardíacas y las vértebras torácicas. Dada la propensión de los veterinarios para sobreinterpretar el tamaño cardiaco en las radiografías (es decir, un montón de falsos positivos, o lo que es lo mismo, una baja especificidad), el VHS ha sido diseñado para ser más específico (lo que inevitablemente conlleva una disminución de la sensibilidad). Así, mientras que puede ser que algunos corazones agrandados tengan un VHS normal, los que tengan un VHS aumentado podemos estar razonablemente seguros de que presentan algún grado de cardiomegalia. ¿Cuál es, entonces, su utilidad? ¿Cuáles sus limitaciones? El VHS se puede utilizar habitualmente para estimar el tamaño cardíaco partir de radiografías. Sin embargo es importante recordar que un VHS normal no descarta la presencia de enfermedad cardiaca (ya que puede existir una enfermedad sin agrandamiento manifiesto). El VHS es especialmente adecuado para la evaluación del agrandamiento cardíaco secundario a patologías con sobrecarga de volumen (por ejemplo: insuficiencia mitral, miocardiopatía dilatada, CAP). También es muy útil para determinar la progresión de la enfermedad mediante la comparación de radiografías secuenciales del mismo paciente a través del tiempo, ya que la longitud vertebral del paciente se mantiene constante. Respecto a sus limitaciones se ha visto que algunas razas tienen mediciones cardíacas que exceden constantemente los intervalos de referencia publicado por Buchanan y Bücheler. Las razas con malformaciones espinales comunes (por ejemplo, hemivértebra en bulldogs) pueden complicar la interpretación del VHS, pero, a pesar de eso se podría utilizar para demostrar la progresión de la enfermedad en estos animales. Otro punto importante es comprender su lógica. El VHS no nos da información sobre cual de las cámara cardiacas está aumentada, no informa sobre el estado de la válvulas o la función sistólica. Esto hace que algunos investigadores señalen reiteradamente que el índice de Buchanan no mejora el diagnóstico de la enfermedad cardiaca en los perros. Sin embargo, hay que comprender que el sistema del VHS no está diseñado para diagnosticar la enfermedad cardíaca, sino que está diseñado para identificar la cardiomegalia (sobre todo secundaria a sobrecarga de volumen). Es decir, está más orientado a reducir la tasa de diagnósticos falsos positivos, aún a costa de más diagnósticos falsos negativos. Un estudio de 2008 del Radiology&Ultrasound publicó que el efecto de la posición de decúbito derecho vs izquierdo afectaba al cálculo del VHS. Siendo en este estudio significativamente mayor en decúbito lateral derecho (9,8 +/-0,6 vs 9,5 +/0,8 p <0,0004). A pesar de ser estadísticamente significativa la diferencia resulta bastante escasa y resulta poco probable que nos haga clasificar erroneamente la presencia o ausencia de cardiomegali en un perro. De todas formas si que nos alerta para que en casos donde estemos haciendo un seguimiento utilicemos siempre el mismo decúbito. ¿Cómo calcularlo? Siguiendo las recomendaciones originales del Dr. Buchanan podríamos decir que los pasos para calcular el VHS en una radiografía de perro en posición laterolateral son: 1) Obtener una radiografía clara donde podamos visualizar de T4 a T12, la silueta cardíaca igualmente clara y no esté rotada. 2) Medir el eje largo de la silueta cardiaca: desde la carina o bifurcación de los bronquios principales hasta el ápex (ojo no confundir con la grasa existente a veces en ese punto). ¡Ojo! En caso de agrandamiento severo del atrio izquierdo el marcador dorsal del eje largo en vez de la carina deber ser el borde ventral del bronquio desplazado por el atrio. 3) Medir el eje corto de la silueta cardíaca: se mide de forma perpendicular al eje largo en el punto más ancho del corazón. 4) Trasladar y transformar las dos mediciones en cuerpos vertebrales: se comienza siempre desde la T4 5) Por último se suman las 2 mediciones. Por ej: Eje largo= 5 cuerpos vertebrales Eje corto= 4,3 cuerpos vertebrales VHS= Eje largo + Eje corto= 5 + 4,3 = 9,3 El Vertebral Heart Score también se puede medir en la proyección dorso-ventral o ventro-dorsal, de modo esquemático el método sería así: A pesar de estar descrito y estudiado, el VHS en posición VD o DV no muestra una buena correlación con la posición LL y se considera de escasa utilidad en perros. Sin embargo es una buena opción para realizar en gatos donde es mucho más repetible ya que muestran una conformación torácica menos heterogénea. Y, hablando de gatos, el VHS en posición latero lateral tiene sus peculiaridades en pacientes felinos: Los corazones felinos en general, están más paralelos al esternón que en los perros y la carina traqueal a menudo no indica el borde dorsal de la aurícula izquierda. Por lo tanto, las medidas de eje largo deben realizarse desde el ápex cardíaco al borde ventral de la vena apical justo debajo de la carina tal como indica la figura. ¿Cuáles son los intervalos de referencia de VHS en perros y gatos? Los intervalos de referencia son los siguientes: Perros normales: 8.5-10.7 Boxers: 10.3-12.6 Labrador Retriever: 9.7-11.7 Cavalier King Charles Spaniel: 9.9-11.7 Whippets: 10,8-11,8 Galgos: 10,4-10,6 Gatos (vista lateral): 6.7-8.1 Gatos (eje corto en vista VD): <4,1 Actualización: Conejos: 7,2-8,1 (<1,6 kg) y 7,4-8,6 (>1,6 kg) Hurón: 4,8-5,4 (<1 kg) y 4,9-5,9 (>1kg) Mastín: 9-10,4 Rottweiler: 9,7-9,9 Pastor Aleman: 8,7-11,2 Beagle: 9,9-10,7 Dobermann: 9,0-10,8 Yorkshire: 9-10,5 Pug: 9,8-11,6 Pomerania: 9,6-11,4 Bulldog: 11-14,4 Boston Terrier: 10,3-13,1 Según los estudios realizados el crecimiento no afecta al VHS en perros, sí que se ha observado que en gatitos puede estar levemente aumentado entre los 3 y los 6 meses aunque retorna a sus valores de normalidad a partir de los 9 meses. EN RESUMEN: El VHS o índice de Buchanan es un método ampliamente probado, eficaz y rápido que, aunque nos da una información limitada, nos sirve para “objetivizar” las radiografías, incluso para entrenar nuestro ojo clínico para detectar cardiomegalia. Además es muy valioso en radiografías seriadas para controlar la evolución de nuestros pacientes cardiópatas. Fuente principal: www.vin.com REFERENCIAS 1. Buchanan JW and Jorg Bucheler J. Vertebral scale system to measure canine heart size in radiographs. J Am Vet Med Assoc 206[2]:194-199, 1995 2. Buchanan JW. Vertebral scale system to measure heart size in radiographs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 30[2]:379-93, 2000 3. Lamb CR, Tyler M, Boswood A, Skelly BJ, Cain M. Assessment of the value of the vertebral heart scale in the radiographic diagnosis of cardiac disease in dogs. Vet Rec 146[24]:687-90, 2000 4. Lamb CR, Wikeley H, Boswood A, Pfeiffer DU. 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Western Veterinary Conference 2004 UTILIDAD CLINICA DEL ELECTROCARDIOGRAMA La electrocardiografía de reposo es hoy una técnica ampliamente extendida en la medicina de pequeños animales. Los equipos para su realización son relativamente económicos y suponen una inversión rapidamente amortizable para cualquier centro veterinario. Sin embargo, con el fin de maximizar y optimizar su uso, resulta de gran importancia entender cuales son sus usos y cuales sus limitaciones. ¿PARA QUÉ SIRVE UN ELECTROCARDIOGRAMA? La pregunta principal que debemos realizarnos es en que situaciones está indicado realizar un electrocardiograma (ECG) y en cuales resultará un examen poco recomendado por su baja rentabilidad diagnóstica y si realmente en que situaciones de urgencias un trazado electrocardiográfico puede ser una ayuda correcta para la toma de decisiones Ya que el ECG es una prueba no invasiva, segura y poco costosa su utilización puede ser poco fructífera pero difícilmente será un fallo realmente grave. Por otra parte, forma parte del examen cardiovascular y, aunque ofrece menos información que la ecocardiografía, debería realizarse siempre que no existan otros condicionantes económicos. Por ultimo debemos considerar que, por su rapidez y sencillez, el ECG se convierte en una prueba casi indispensable dentro del examen preanestésico. INDICACIONES DEL ELECTROCARDIOGRAMA EN CLÍNICA DE PEQUEÑOS ANIMALES Siempre que se detecte un soplo cardiaco o anomalías en la auscultación torácica o sonidos anormales en la cavidad torácica. (2,4,9,11,21). Arritmias cardiacas detectadas en la auscultación, alteraciones en el pulso o aumentos del tiempo de llenado capilar (2,4,9,11). En cuadros de cianosis, síncopes, debilidad transitoria, episódica o permanente, letargo y situaciones de convulsiones, desorientación y somnolencia.(11,12,21). En casos de cardiomegalia detectada mediante radiografía. Ante cuadros de tos tanto de carácter crónico como paroxístico, disnea, respiraciones jadeantes constantes y/o taquipnea recurrente.(10,11,16). Pese a que en muchos casos el ECG es un prueba poco útil dada la aparición de pruebas más precisas (radiografía y ecocardiografía), todoslos pacientes que vayan a ser sometidos a una anestesia general por cualquier razón, se benefician de un estudio electrocardiográfico previo que puede detectar de un modo sencillo, rápido y económico, algunas lesiones que podrían poner en peligro la vida de dicho paciente una vez anestesiado (11). Aún con un electrocardiograma normal es muy importante recordar que no podemos estar seguros de que un animal tenga una función cardiaca normal, sin embargo es evidente que, mediante este examen, podemos descubrir algunas anomalías que nos permitirán decidir el protocolo anestésico más indicado, incluso retrasar o descartar anestesias electivas en determinados casos En casos donde, a pesar de ser el problema principal sistémico, pueden complicarse con alteraciones cardiovasculares que empeoran el pronóstico o complican la evolución y condicionan los protocolos anestésicos: - Piómetras y cuadros sépticos de cualquier etiología y localización - Insuficiencia renal aguda y crónica de origen pre-renal, renal o post-renal, - Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo felino, hipotiroidismo canino, síndrome de Addison y síndrome de Cushing, - Dilataciones gástricas y torsiones/vólvulos gástricos, obstrucciones intestinales y cachorros con gastroenteritis hemorrágicas, - Cuadros tumorales, especialmente en casos de hemangiosarcomas o de linfomas/linfosarcomas y ante casos de esplenomegalia. (4,9,11). En estos casos puede ser muy beneficioso realizar controles previos a la estabilización, intraoperatorios y en el post-operatorio inmediato (48 horas). En casos de traumas físicos importantes (tales como caídas, atropellos, peleas o contusiones torácicas), además de la exploración cardiaca y respiratoria y aunque estos sistemas tengan una funcionalidad aparentemente normal, es recomendable realizar un electrocardiograma. (4,10,11,19). También está indicado realizar esta prueba cuando estemos ante desequilibrios electrolíticos o ácido-básicos importantes que pueden desencadenar arritmias, en ocasiones potencialmente letales: hipocalcemias, hipocaliemias, hipercaliemias, acidosis metabólicas, etc. (4,9,11). Por último no debemos olvidar que el electrocardiograma forma parte del examen cardiovascular completo y nos ayuda a clarificar cuando un paciente tiene un problema cardiaco y cual es el tratamiento más indicado, también resulta útil para evaluar la evolución de estos pacientes, una vez diagnosticados y bajo tratamiento. (2,4,5,9,10,11). LIMITACIONES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA A pesar de sus indicaciones no se debe olvidar que el ECG no es más que una representación del funcionamiento eléctrico del corazón y, en muchas ocasiones, es imposible que pacientes con síntomas cardiacos (toses, convulsiones, disnea, fatiga, ascitis, etc.) tengan un diagnóstico completo tan solo mediante un rápido ECG. Existen muchos cuadros de toses debidos a problemas de vías respiratorias altas, traqueales, bronquiales o del parénquima pulmonar; muchos cuadros de desmayos/convulsiones de origen nervioso central o metabólico; la fatiga puede responder a un número casi infinito de causas y la ascitis puede tener un origen renal, hepático o digestivo. Todas estas situaciones hacen que un paciente con un problema que podría ser de origen cardiaco, tenga un trazado electrocardiográfico en límites de normalidad y que la cardiopatía no pueda ser ni confirmada ni descartada. (4, 9,11). Incluso la mayor parte de los problemas cardiacos primarios necesitan de otras pruebas como la ecocardiografía (aparte, por supuesto, de la exploración física completa y una auscultación cuidadosa) ya que pueden tener un electrocardiograma dentro de límites normales en fases iniciales como ocurre en la mayoría de los casos de endocardiosis mitral. (3, 4, 9,11). ¿CÓMO USAR UN ELECTROCARDIÓGRAFO? Para realizar un correcto electrocardiograma lo primero que tenemos que tener en cuenta es no estresar al animal por lo que debería realizarse en una habitación tranquila, con poco ruido y poca luz. La postura del paciente y los lugares de colocación de los electrodos han sido estandarizados por convenio en los animales domésticos: los pacientes deben estar en decúbito lateral derecho y en la posición más confortable posible. En situaciones de severa dificultad respiratoria o en estado crítico el decúbito lateral puede ser peligrosamente estresante por lo que, en estos casos, el electrocardiograma puede realizarse con el animal en decúbito esternal o incluso en estación si fuese necesario. Sin embargo es muy importante recordar que las medidas de amplitudes de las ondas o la detección de los patrones de agrandamiento de las cámaras (eje cardíaco) tan sólo son fiables en la posición estandarizada. En otras posiciones, incluso en estación, el ECG sigue resultando útil para la interpretación del ritmo. Los electrodos se fijarán al cuerpo de forma preferible utilizando pinzas de cocodrilo a las que se les haya limado o aplanado los dientes, colocándolas por debajo de los codos en las extremidades delanteras y por debajo de las rodillas en las traseras. El color de los electrodos responde a un código internacional de la manera que sigue: Electrodo Amarillo: extremidad anterior izquierda. Electrodo Rojo: extremidad anterior derecha. Electrodo Verde: extremidad posterior izquierda. Electrodo Negro: extremidad posterior derecha. La velocidad del papel puede ser la que se prefiera, es una elección del veterinario, pero siempre hay que indicarla en el ECG. para poder interpretarlo, del mismo modo, la sensibilidad, que habitualmente es de 10 mm = 1 mV, puede usarse de 5, 10, 20 o cualquier otra, pero siempre indicándola claramente en el margen del ECG, (muchos equipos modernos, inscriben todos estos datos de manera automática en el borde superior o el inferior). Algunos de los artefactos más frecuentes que, aunque permiten una mala lectura del ritmo, hacen imposible un análisis completo del ECG son los causados por las interferencias eléctricas y las causadas por movimientos del paciente. La conexión de un electrocardiógrafo a una red eléctrica mal aislada se puede solucionar con una revisión de los enchufes, conectando una toma de tierra individual al electrocardiógrafo o apagando otros aparatos eléctricos en las cercanías (tubos de neón, centrífugas, neveras, etc.). El otro problema frecuente, la aparición de artefactos por movimientos respiratorios, temblores, jadeos, etc., no tiene soluciones "mágicas" generales, la paciencia suele ser la mejor ayuda válida. Es muy recomendable utilizar pinzas poco traumáticas, algunas son molestas, incluso producen cierto malestar o dolor especialmente a perros pequeños y con poco pelo en las zonas de axilas y pliegues inguinales. Usar pinzas menos agresivas o simplemente dobladas (con ayuda de unos alicates) o limadas puede ser una buena solución. Por último hay que colocarlas con cuidado y mojarlas con alcohol o gel de manera cuidadosa asegurando un buen contacto con la piel. La sedación en general debe evitarse todos los medicamentos modifican en mayor o menor medida el trazado electrocardiográfico. Por otra parte muchas veces el paciente está inestable y la sedación puede agravar el cuadro. Si el paciente no es colaborador y/o está inestable es preferible realizar un ECG en estación o cualquier posición que resulte menos estresante para el animal. En los rarísimos casos donde el animal esté perfectamente compensado y sea necesario un ECG completo una opción aceptable puede ser la combinación de acepromacina (0,05 mg/Kg) y butorfanol (0,01 mg/Kg) CONCLUSIONES Como consideración final, debemos recordar varios puntos de interés: un electrocardiógrafo es un equipo sencillo de manejar, de coste razonablemente abordable por una clínica veterinaria modesta, las situaciones clínicas en las que obtendremos datos válidos y de interés para nuestros pacientes son múltiples y variadas y cabe esperar que resulte una inversión rentable tanto desde el punto de vista clínico como el meramente económico. 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Sin embargo los adelantos tecnológicos y la aparición de registradores digitales han conseguido reducir el tamaño y el peso hasta el punto de que su utilización es viable incluso en el caso de los gatos tal y como ya ha sido publicado. 22, 23 Varias décadas de experiencia clínica en perros y gatos han demostrado que la monitorización Holter es una herramienta rentable para el diagnóstico y la evaluación de alteraciones del ritmo cardíaco, ayuda en la estratificación del riesgo de muerte súbita en las miocardiopatías del Doberman y del Bóxer, y en la evaluación de los tratamiento antiarrítmicos.2-10 INDICACIONES PARA EL REGISTRO HOLTER Un registro Holter está indicado en numerosas situaciones clínicas, típicamente en la detección y evaluación de la severidad de las taquiarritmias supraventriculares o ventriculares así como en las bradiarritmias. Puede ser utilizado para: 1. Evaluar la complejidad y la frecuencia de arritmias cardíacas detectadas durante el ECG de reposo o la auscultación. 2. Evaluar la eficacia del tratamiento antiarrítmico. 3. Ayudar a determinar los diagnósticos diferenciales en perros con síncope y presíncope cuando las alteraciones del ritmo cardiaco no son evidentes durante la auscultación o el ECG de reposo. 4. Es útil como prueba de screening para miocardiopatías en Doberman y Bóxer. 5. Determinar la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular de perros antes y después del tratamiento. 6. Evaluar la integridad funcional de los marcapasos artificiales. Una serie de artículos en la literatura médica veterinaria han descrito la utilización de grabaciones de Holter para algunas de estas indicaciones. 2 ,3,7-9 ,11-16 1) Evaluación de la severidad de la arritmia Cuando un veterinario identifica una alteración del ritmo cardíaco a la auscultación en un perro asintomáticos y en el ECG de reposo se observan EV ocasionales, no es apropiado asumir que la arritmia es benigna. Un ECG de reposo registra sólo una breve muestra en el tiempo pero la arritmia es, a menudo, más o menos grave de lo estimado en un corto registro electrocardiográfico. 2 10 Aunque la causa de una arritmia es a menudo de mayor valor pronóstico que el tipo de arritmia o su complejidad, la taquicardia ventricular con una tasa superior a 250 latidos / min, es siempre motivo de preocupación. La taquicardia ventricular letal se produce en perros a una velocidad superior a 300 latidos / min. A este ritmo, la taquicardia ventricular puede degenerar en fibrilación ventricular. 7 -9 ,1113. Los perros con estenosis subaórtica son una excepción debido a que la taquicardia ventricular puede degenerar en fibrilación ventricular a tasas incluso de tan solo 170 latidos / min. Por lo que todos los perros con estenosis subaórtica deberían ser evaluados mediante Holter para determinar la presencia (y la gravedad) de arritmias.2 ,3,7-11, 13,14,16 2) Evaluar la eficacia del tratamiento antiarrítmico Ya ha sido demostrada en veterinaria la mayor sensibilidad de la monitorización Holter respecto al electrocardiograma convencional para detectar arritmias espontáneas.2-10 Estas arritmias suelen tener una gran variabilidad inherente y a menudo requieren un estudio Holter pre y post tratamiento para determinar si la terapia médica está teniendo efectos proarrítmicos, antiarrítmicos o si se carece de eficacia.3, 12,18. La gravedad de las taquiarritmias ventriculares en un período de 24 a 48 horas varían considerablemente.2, 10. En ocasiones las arritmias pueden parecer bien controladas cuando el paciente está en reposo, sólo para llegar a ser severas durante el ejercicio o la excitación o, incluso, sin motivo. 3 , 8,13,15,16. El análisis Holter es el método no invasivo más preciso para verificar la eficacia del tratamiento antiarrítmico en pacientes veterinarios. 3) Diagnóstico de la causa del síncope cuando los disturbios del ritmo del corazón no son evidentes El síncope debido a arritmias cardiacas es común en los perros. Puede ser debido a bradicardia, taquicardia ventricular rápida, o, con menor frecuencia, a taquicardia supraventricular rápida. El Holter puede ser una prueba diagnóstica útil en pacientes con síncope y/o debilidad episódica cuando la causa del síncope no es evidente en un ECG tradicional.3, 11 Sincope Neurocardiogénico El síncope neurocardiogénico es común en perros geriátricos de razas pequeñas.19 En estos pacientes aparte de la bradicardia durante los episodios sincopales, la frecuencia cardiaca y los ritmos generalmente son normales.19 El registro Holter permite documentar el ritmo del corazón durante el síncope. El síncope neurocardiogénico es también una causa de síncope en algunos perros de raza grande, sobre todo Bóxers y Golden Retrievers.20 Algunos perros normales que experimentan episodios emocionales muy intensos presentan bradicardias reflejas por estimulación adrenérgica.20 Cuando no existe cardiomiopatía, estos perros tienen ecocardiogramas normales y pocas o ninguna EVs en el ECG de superficie.20 Los Bóxers con miocardiopatía también pueden experimentar una bradicardia neurocardiogénica pero que puede estar acompañada de taquiarritmias ventriculares de gravedad variable, con o sin anormalidades ecocardiográficas.20 La diferenciación de la causa de síncope tiene importantes consecuencias terapéuticas. Por otra parte se ha visto que los Doberman con cardiomiopatía pueden sufrir síncopes por excitación debidos a bradicardia neurocardiogénica transitoria. 11 De hecho en Doberman, la bradicardia neurocardiogénica junto con síncope es un marcador de cardiomiopatía.11 El Holter resulta imprescindible para diferenciar entre síncopes neurocardiogénicos y los causados por taquicardia ventricular. 20 Bradicardia por enfermedad del nódulo sinusal. No todas las bradiarritmias son mediadas neuralmente. El síndrome de seno enfermo se asocia generalmente con el Cocker Spaniel Americano, Schnauzer Miniatura, y West Highland White Terrier. Cuando la bradicardia de este síndrome es causa de síncopes, generalmente se hace evidente en un ECG de reposo. Los bloqueos de conducción auriculoventricular (AV) avanzados son por lo general debidos a la degeneración de las vías de conducción. Los bloqueos de conducción AV suficientemente graves como para ocasionar síncopes suelen ser evidentes en un ECG de reposo. Arritmias ventriculares por enfermedad del miocardio. Los pacientes con enfermedad miocárdica pueden presentarse con síncopes secundarios a taquicardia ventricular. En los pacientes donde se sospecha este tipo de síncope y, en el caso de que en el ECG no se documente taquicardia ventricular, el registro Holter está especialmente indicado. Fibrilación auricular secundaria a enfermedad cardiaca avanzada. El síncope y la debilidad episódica también pueden ocurrir después de la aparición de fibrilación auricular en los perros con la enfermedad cardiaca avanzada. En estos pacientes, la fibrilación auricular es evidente en un ECG de reposo. Se asume que una pobre función cardiaca, la pérdida de contracción auricular, y el ritmo rápido e irregular que se derivan de esta arritmia producen una marcada disminución del gasto cardíaco, dando lugar al síncope. Sin embargo, en perros con miocardiopatía y fibrilación auricular, los síncopes también pueden ser consecuencia de una taquicardia ventricular paroxística. El Holter puede ser una herramienta útil en el diagnóstico de síncope en los que la causa no es evidente y puede ser tanto el resultado de la fibrilación auricular como el de una taquicardia ventricular.3 ,11-16 Otros. El monitoreo Holter puede ayudar a detectar y a tratar las arritmias hereditarias del Pastor Alemán y en el diagnóstico diferencial de los Labradores con síncope asociado al ejercicio. Asimismo es el método actual más sensible para diagnosticar la displasia arritmogénica del ventrículo derecho tanto en perros como en gatos. 27 4) Screening en Doberman Pinscher y Bóxer para cardiomiopatía Las cardiomiopatías son comunes en Doberman y Bóxers.7-9, 12,16 Los propietarios y criadores de estas razas se están dando cuenta de la elevada incidencia de estos problemas y buscan, cada vez más, pruebas de cribado de los veterinarios. El marcador más prematuro de miocardiopatía en estas razas es el número total de EVs obtenido por registro Holter.8, 9,15,16 Se recomienda, por lo tanto, realizar ecocardiografía y registro Holter una vez al año a todos los adultos aparentemente sanos de Doberman y Bóxer. 5) Determinación de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular La fibrilación auricular una de las arritmias más frecuentes en perros y suele estar asociada a enfermedad cardiaca avanzada. A menudo cuando se detecta mediante ECG tradicional, la fibrilación auricular se presenta como un ritmo cardíaco persistente, rápido e irregular. El control de la frecuencia, en lugar de intentar controlar el ritmo, es una estrategia terapéutica común para los perros con fibrilación auricular. Cuando los perros son examinados en el ámbito hospitalario, en particular durante la inmovilización para las pruebas diagnósticas, la actividad del sistema nervioso simpático suele aumentar. Esta activación simpática disminuye el período refractario del tejido del nodo AV y aumenta su conductividad. Por esta razón, cuando un ECG de reposo se realiza en un perro que está recibiendo tratamiento para la fibrilación atrial, la tasa de respuesta ventricular es más elevada que cuando el paciente está en la tranquilidad de su entorno habitual.21 La monitorización Holter en el hogar permite la medición precisa de la frecuencia cardíaca y sus características durante un período de 24 horas en un entorno natural y así valorar la eficacia del tratamiento. Se ha comprobado que en la mayoría de los pacientes, la frecuencia cardíaca en el entorno domiciliario es significativamente más lenta que en el hospital.21 6) Evaluación de la integridad funcional de los marcapasos cardíacos artificiales En los perros con marcapasos permanentes artificiales, se confirma periódicamente la función del marcapasos normal. El Holter también puede proporcionar información sobre la función del marcapasos, como la cuantificación de ritmo normal en función del tiempo del ritmo acelerado, la sensibilidad de la función de la velocidad de respuesta a los niveles de actividad, y la adecuación de la inhibición de la actividad ectópica espontánea. Debido al tiempo limitado durante el examen de rutina de las visitas al hospital y la limitada capacidad del marcapasos para almacenar registros anormales de ECG, un monitor Holter puede facilitar el diagnóstico de mal funcionamiento del marcapasos al registrar el ritmo del paciente de más de 24 horas o más durante las actividades diarias. TÉCNICA Los registradores Holter están disponibles con tres a cinco electrodos. Los grabadores de cinco electrodos tienen una sensibilidad mayor para diferenciar artefactos de arritmias patológicas y de diferencias EVs de ESVs. Sin embargo, los registradores Holter de tres electrodos son fáciles de aplicar y por lo general proporcionan datos suficientes Aplicando con cuidado y asegurando bien los electrodos casi siempre se pueden conseguir registros de alta calidad. Es fundamental contar con un excelente contacto entre los electrodos y la piel. Para ello, se rasura el pelo en los sitios de fijación de los electrodos. Cuando el contacto electrodo-piel es firme y está todo bien envuelto para evitar el movimiento del electrodo, se obtiene una grabación de alta calidad tanto durante los periodos tranquilos y como en los activos. Incluso la actividad vigorosa no se asocia generalmente con excesivos artefactos. La colocación del Holter requiere un afeitado ambos lados del pecho, justo caudal a los codos (aproximadamente sobre el corazón). Las áreas recortadas pueden ser relativamente pequeñas, lo suficiente para dar cabida a los 5 o 7 parches (2 en un lado, 3 en el otro). Las zonas donde se pondrán los electrodos adhesivos deben ser desengrasadas adecuadamente con alcohol. Tras la fijación de los electrodos se tapan los mismos y la registradora mediante un vendaje cohesivo que asegure su contacto durante el periodo de grabación. Es fundamental que el propietario lleve un diario con las actividades que realiza el perro durante el periodo de registro. Este diario debe adjuntarse al examen para una correcta interpretación. PERSPECTIVAS La monitorización Holter se ha afianzado como método fiable para la detección y cuantificación de las arritmias sin embargo se empieza ahora a profundizar en el holter como herramienta tanto para la evaluación de la integridad del sistema nervioso autónomo como para la predicción de muerte súbita y ya existen publicaciones donde se valora el la variabilidad de la frecuencia cardiaca 24 26, la microalternancia de la onda T o el fenómeno de turbulencia. 25 REFERENCIAS 1. Holter NJ. New method for heart studies. 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La ecocardiografia supuso un avance extraordinario tanto en la cardiología humana como en la veterinaria, ya que permitió reemplazar a otras técnicas invasivas, más complejas y peligrosas como la cateterizacion y la angiografía. Es hoy por hoy la ténica más utilizada para evaluar la funcionalidad del corazón, cuantificar el tamaño de las cámaras cardíacas y diagnosticar patologías que, antes de la aparición de la ecocardiografia, no podían confirmarse en la clínica diaria. Para realizar correctamente una ecocardiografía es necesaria una adecuada formación en cardiología que implica un conocimiento profundo de la anatomía cardiaca, las afecciones cardiovasculares más frecuentes en veterinaria y, especialmente, las respuestas fisiopatologicas del corazón frente a esas patologías. Por otra parte la experiencia previa del ecocardiografista resulta imprescindible ya que a diferencia de otros exámenes (por ejemplo la electrocardiografía) la ecocardiografía se trata de un método muy operador dependiente por lo que la práctica y el conocimiento profundo de los reglajes del ecógrafo son determinantes a la hora de emitir un diagnóstico. PREPARACION DEL PACIENTE: La preparación del paciente para una ecocardiografía es similar a la realizada para cualquier otra ecografía. Ya que el contacto entre la piel y el transductor es muy importante normalmente se depilan ambos hemitórax aproximadamente del 3er al 6to. espacio intercostal, desde las uniones costocondrales hasta el esternón, para evitar evitando las interferencia causadas por los pelos del paciente, sin embargo, esto puede evitarse en pacientes con pelo muy corto o poco tupido. A continuación se humedece la superficie de contacto con alcohol y se coloca el gel de ecografía. Generalmente el paciente se coloca en decúbito lateral sobre una camilla y se realiza el estudio desde el lado inferior, para ello generalmente se usa con una camilla con una abertura para tal fin. También se puede realizar el estudio ecocardiográfico con el animal en estación (de pie) y trabajar al lado del animal sin embargo el estudio en decúbito lateral con una camilla especial presenta la ventaja de que al estar acostado sobre el lado que estamos evaluando se evita la interferencia provocada por los pulmones. TÉCNICA En ecocardiografía se utilizan tres modalidades de imagen (Modo-M, Modo-B y Doppler), cada una tiene su papel en el diagnóstico de las distintas patologías y en la evaluación de la respuesta al tratamiento. Pero al igual que con los demás exámenes complementarios, debemos recordar que la anamnesis, el correcto examen físico y otros test diagnósticos (ECG, Rx, etc.) ayudaran en la determinación del diagnostico. MODO-B: También conocido como bidimensional, permite la obtención de un corte del corazón. Se trata de la imagen más utilizada y permite determinar las estructuras anatómicas cardiacas y sus relaciones, es el modo utilizado para valorar la anatomía, la presencia de masas o efusiones así como para evaluar de manera general la funcionalidad cardiaca MODO-M: Es un modo de imagen que muestra una porción muy pequeña del corazón pero que permite evaluar con precisión el movimiento de ese segmento en el tiempo. Esta técnica es muy apropiada para una correcta medición de las dimensiones de cámaras cardiacas, espesor de las paredes y movimientos valvulares. Este modo, permite la determinación de las medidas del septo ventricular, cámara ventricular izquierda y pared libre del ventrículo izquierdo, tanto en sístole como en diástole, el tamaño relativo de la aurícula izquierda así como índices de la capacidad de bombeo cardiaco, como la fracción de acortamiento. Este índice resulta una manera sencilla (aunque muy incompleta) de valorar la función sistólica (esto es, de bombeo) del ventrículo izquierdo. Relaciona los diámetros internos del ventrículo izquierdo en sístole y diástole y da una idea de la capacidad contractil cardiaca, la formula para calcularlo es: Fracción de acortamiento (FS%): DiVid – DiVis x 100DiVid (DiVid: Diámetro interno del ventrículo izquierdo en diástole) (DiVis: Diámetro interno del ventrículo izquierdo en sístole) Los valores normales de la FS% varían entre animales y razas pero suele oscilar entre un 28 a 44% MODO DOPPLER El modo doppler, permite aprovechando el efecto del mismo nombre, visualizar los flujos de sangre y sus características tales como velocidad, presencia de turbulencias. Existen 3 tipos de modos doppler: doppler pulsado, doppler continuo y doppler color. Gracias a la información aportada por el examen doppler podemos valorar de manera completa la funcionalidad cardíaca y detectar algunas comunicaciones anomalas (como el conducto arterioso persistente) que pueden ser difíciles de visualizar en modo B. PROYECCIONES ECOCARDIOGRAFICAS: La presencia de las costilla alrededor del corazón dificulta la obtención de una imagen cardiaca, es por eso que usamos unas “ventanas” paraesternales, entrando entre los espacios intercostales, tenemos así ventanas paraestenral izquierda y derecha y ventana subcostal. En ecocardiografía la estandarización de las proyecciones resulta imprescindible para comparar las mediciones ya sea en la evolución del propio paciente así como entre diferentes operadores. Ventana Paraesternal Derecha: Se localiza entre el 3er y 6to espacio intercostal, entre el esternón y la unión costocondral. Permite realizar la proyección de 4 cámaras, en la que se observan los atrios, los ventrículos y las válvulas atrio-ventriculares, también con un leve giro del transductor permite observar el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la raíz de la aorta. Rotando aún más el transductor, obtenemos los ejes cortos cardiacos (perpendiculares al eje largo), que permiten ver el apex cardiaco, los músculos papilares, las cuerdas tendinosas y la válvulas mitral. Ventana Paraesternal Izquierda Craneal: Se localiza entre el 3ro y 5to espacio intercostal, entre el esternón y la unión costocondral, y permite al igual que la ventana derecha una proyección longitudinal (eje largo), del tracto de salida del ventrículo. Ventana Paraesternal Izquierda Caudal: Se ubica entre el 5to y 7mo espacio intercostal, lo mas cercano posible al esternón. Permite una proyección longitudinal de las 4 cámaras cardiacas, y girando levemente el transductor observar la raiz aórtica. Ventana Subcostal: Está ventana permite alinear perfectamente el flujo aórtico para hacer las mediciones necesarias. PRINCIPALES ALTERACIONES ECOCARDIOGRAFICAS En ecocardiografía la medición de parámetros y la obtención de determinados indices juegan un papel tanto o más importante que el examen visual de las estructuras por lo que, una vez determinadas las medidas, estas son cotejadas con los valores de referencia pudiendo de este modo saber si los valores obtenidos se encuentran dentro del rango de normalidad o no. A modo de ejemplo, entre las principales alteraciones, podemos citar: • VENTRICULO IZQUIERDO: - DILATACION: Como en los casos de cardiomiopatía dilatada canina o felina , insuficiencias valvulares, ductus arterioso persistente, es decir en todas aquellas enfermedades caracterizadas por sobrecarga de volumen. - HIPERTROFIA: En los casos de en que es debida a una sobrecarga de presión, como en la estenosis subaortica o en la hipertensión sistémica o en los casosa donde es consecuencia de una afección primaria del miocárdio, como la cardiomiopatía hipertrófica. • VENTRICULO DERECHO: - DILATACION: Como en insuficiencia tricúspide congénita o adquirida, defectos del tabique atrial o ventricular, cardiomiopatía dilatada, etc. - HIPERTROFIA Como en la estenosis pulmonar, tetralogía de Fallot, hipertensión pulmonar, cardiomiopatía hipertrófica o restrictiva, enfermedades infiltrativas, etc. • ATRIOS: Se evalúa normalmente el tamaño, la presencia de masas intracavitarias, o defectos del tabique interatrial. El izquierdo se puede agrandar a consecuencia de falla mitral crónica, cardiomiopatía dilatada, displasia valvular mitral, etc. El derecho como consecuencia de falla tricúspide (congénita o adquirida), cardiomiopatía dilatada, dirofilariosis, etc. • MIOCARDIO VENTRICULAR: Además de observar si existen alteraciones en el espesor parietal, debemos observar la ecogenicidad del mismo, si presenta áreas de hetereogenicidad (como por ejemplo en los casos de infartos, necrosis, tumores, miocarditis, etc.), además de observar las anormalidades del movimiento ya citadas. • VALVULAS CARDIACAS: Es de importancia, en este caso observar el movimiento de las mismas (sino sobrepasan el plano del anillo valvular, como sucede en el prolapso mitral o ruptura de cuerdas tendinosas, etc.), las características morfológicas, en los casos de degeneración valvular mitral, claramente se puede observar un engrosamiento y deformación de la válvula. Otro ejemplo de alteración morfológica valvular es la endocarditis bacteriana, en la que se puede observar deformación y calcificación de la misma. • PERICARDIO: El pericardio se trata de la membrana que rodea al corazón. Se puede observar claramente en el estudio ecocardiográfico ya que es muy. En ciertas afecciones se puede observar la presencia de una cantidad anormal de liquido pericárdico (efusión), separando así ambas hojas pericárdicas. Normalmente las efusiones pericárdicas obedecen a causas tumorales o efusiones idiopáticas. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Boon JA. Manual of veterinary echocardiography. Williams and Wilkins. Baltimore, Maryland, 1998. Kienle Rd, Thomas WP. Echocardiography. En: Nyland TG, Mattoon JS (eds): Veterinary diagnostic ultrasound. W.B. Saunders. Philadelphia, 1995. 198-257 Tachika Ohara, VY; Méndez Aguilar, RE. Ecocardiografia. En: Belerenian, Mucha, Camacho. Afecciones cardiovasculares en pequeños animales. Ed. 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Es más: un artículo del año pasado publicado en el JAVMA concluía algo tan relevante como que "el control de la frecuencia respiratoria en casa es una herramienta sencilla y muy útil para la evaluación del tratamiento en la insuficiencia cardiaca congestiva" y otro artículo más reciente explora cuales son los valores de normalidad y los factores que puede influenciar este método. Para simplificar esta tarea y facilitar su cumplimiento por parte de los propietarios el Dr. Kittleson creó un documento que entregar al propietario con las instrucciones a seguir y espacio para anotar las observaciones. Por su utilidad nos hemos permitido adaptarla y compartirla con todos. Espero que os resulte útil. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21838584 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22240295 Notas adicionales - Las arritmias supraventriculares más frecuentes en el perro son: la taquicardia atrial focal, la taquicardia ortodrómica reciprocicante auriculoventricular, el flutter atrial y la fibrilación atrial - Si hay presencia de taquicardiomiopatia por arritmia crónica corregir de forma rápida la arritmia puede resultar fatal ya que muchas veces el gasto cardiaco se mantiene gracias a ese ritmo rápido. - En esos casos se puede probar lidocaína ya que no afectará al ritmo sinusal y a los mecanismos de compensación aunque siempre es recomendable tratar antes los síntomas de fallo cardíaco. -La dosis que utiliza de Amiodarona es 15 mg/Kg como dosis de carga durante 2 días y luego pasar a 7,5 mg/Kg BID - La presencia de una depresión en el segmento PQ en ocasiones se correlaciona con una mala conducción en el atrio lo cual puede predisponer a FA - Ni en humanos ni en perros se ha podido demostrar que el control de ritmo sea superior al control de frecuencia en FA. - Una posible opción para FA mal controladas es realizar una ablación del nodo AV e instalar un marcapasos. - Síncope, colapso y otras definiciones puede hablar de diferentes tipos de problemas por lo que él recomienda hablar de perdida transitoria de consciencia (T-LOC por sus siglas en ingles). - En su experiencia la gran mayoría de los T-LOC no son consecuencias de taquiarritmias sino más bien por problemas en la conducción a nivel de nodo sinusal o auriculoventricular o por reflejos vagales. - Es bastante posible que las TV y las TSV que provocan T-LOC a menos que vayan acompañadas por una disautonomía o una vasodilatación intensa. - Controversia (al menos desde mi punto de vista): En los síncopes (T-LOC) reflejos el tratamiento con betabloqueantes podría empeorar los cuadros. Digo controversia porque en su experiencia los pacientes con ESA suelen sincopar por el reflejo de Bezold Jarish y, sin embargo, estos pacientes parece mejorar (aunque no haya estudios que lo demuestren) con el tratamiento con betabloqueante. - Los perros con bradiarritmias sintomáticas que presentan muerte súbita puede ser debida a que esa bradicardia predispone a TV por un mecanismo relacionado con las postdespolarizaciones tempranas. - El ritmo sinusal durante un BAV paroxístico nos puede informar de si hay un reflejo cardioinhibitorio o un problema de conducción. - La presencia de una onda J es compatible con un aumento en la fase I del potencial de acción - Los fármacos que funcionan en arrítmias causadas por un automatismo anómalo son aquellos que actúan sobre la fase 4 del potencial de acción, especialmente los betabloqueantes. - Las reentradas generalmente cuentan con una vía rápida con canales dependientes de sodio y una vía lente generalmente con canales dependientes del Calcio. - El fenómeno R sobre T en las extrasístoles ventriculares no es de por si suficiente como para dar fibrilación ventricular, hacen falta otros factores que promuevan su aparición (aumento tono simpático, acidosis, etc.) - El bóxer viene del bulldog inglés y posiblemente la cardiomiopatía arritmogénica del bóxer provenga de la que presenta el bulldog inglés (que es clínicamente diferente, la del bulldog no suele dar síncopes y suelen presentarse en la clínica por shock cardiogénico). - Recomienda marcapasos tanto en los bloqueos auriculoventriculares 3er grado como en los de 2º grado tipo 2 2:1 porque muchos progresan a 3er grado. En su experiencia un 40% de los BAV 3º sin marcapasos mueren en los seis primeros meses - El diagnóstico del síndrome de seno enfermo de ser mediante holter, no se recomienda hacer test atropina, incluso puede estar contraindicado, ya que existen casos con respuesta errática y casos donde podría empeorar dando una respuesta paradójica
