Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán Medicina Veterinaria y Zootecnia ENTEROTOMIA TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ALUMNO: Ramírez Vega Alan Paul PROFESORA: María del Rosario Arvizu Venegas ENTEROTOMIA INDICACIONES Es indicada en caso de ingestión de un cuerpo extraño y que a causa de este, se obstruya parte del tubo digestivo, también es utilizada en el caso de toma de muestras como biopsia, retiro de una neoplasia, la cirugía de heridas abdominales penetrantes, perforación intestinal, vólvulo o peritonitis debe realizarse lo antes posible tras el diagnostico. ANATOMÍA QUIRÚRGICA Intestino delgado Está dividido en duodeno, yeyuno e íleon: DUODENO: Porción más fija con una extensión aproximada de 25 cm. Se inicia en el píloro a la derecha de la línea media, recorre una corta distancia dorso cranealmente, gira hacia caudal en la flexura duodenal craneal y continua sobre la derecha como duodeno descendente. Después gira hacia craneal en la flexura duodenal caudal donde se fija el ligamento duodeno cólico. El duodeno ascendente se localiza a la izquierda de la raíz mesentérica. El colédoco y conducto pancreático se abren en los primeros centímetros del duodeno en la papila duodenal mayor en el perro. Un conducto pancreático accesorio ingresa en caudal de la papila duodenal mayor en la papila duodenal menor. Importante conocer la íntima relación del lóbulo derecho del páncreas con el duodeno descendente ya que alteraciones en esta parte del páncreas pueden cambiar la localización de éste. El duodeno descendente está irrigado por las arterias pancreático-duodenales craneal y caudal. YEYUNO: Segmento más largo y móvil que se ubica en el abdomen ventro-caudal. Comienza a la izquierda de la raíz mesentérica donde el duodeno ascendente gira a la derecha en la flexura duodeno-yeyunal. Es irrigado por los vasos yeyunales que discurren por el mesenterio envueltos en grasa. Próximos al órgano, se dividen en arcos de anastomosis, de donde parten vasos rectos que penetran en la pared. ILEON: Tiene un largo aproximado de 15 cm. Pasa desde la izquierda hacia la derecha en el plano transversal a través de la región medio lumbar en caudal de la raíz del mesenterio y se une con el colon ascendente a la derecha de la línea media en el orificio íleo-cólico. -La raíz del mesenterio une a yeyuno e íleon a la pared corporal dorsal. -Las ramas de las arterias celíaca y mesentérica anterior irrigan al intestino delgado. -Los ganglios linfáticos mesentéricos se encuentran a lo largo de los vasos en el mesenterio, Intestino grueso El colon, o intestino grueso, se interpone entre el intestino delgado y el recto. Para el cirujano, consta principalmente de dos porciones: El colon derecho, vascularizado por las ramas de la arteria mesentérica superior. El colon izquierdo, vascularizado por la arteria mesentérica inferior. Forma un marco en la cavidad abdominal y, en sus diferentes segmentos, se relaciona sucesivamente con casi todas las vísceras intraabdominales. Deben distinguirse los segmentos cólicos fijos (ascendente y descendente) de los segmentos móviles (transverso y sigmoide), unidos por un largo meso libre. El mesocolon transverso separa la cavidad abdominal en dos niveles distintos, supra e inframesocólico. El meso sigmoide aísla la pelvis menor. La vascularización cólica se describe teniendo en cuenta la relevancia práctica de las arcadas arteriales (coloplastias) y del drenaje linfático (cirugía oncológica) Pared intestinal Incluye mucosa (actúa como barrera entre la luz intestinal y la cavidad abdominal, importante absorción y secreción), submucosa (vasos sanguíneos, linfáticos y nervios: brinda la fuerza mecánica), muscular (motilidad) y serosa (importante en la formación de un sello rápido en lugares de lesión o incisión). ABORDAJE Se accede a cavidad abdominal a través de una laparotomía pos umbilical por línea media, que al tratarse de una hembra no presenta ningún impedimento anatómico. En el macho la presencia del pene nos obliga a realizar una incisión para medial a la línea alba. Con previo cateterismo de la vejiga. DESCRIPCION DE LA TÉCNICA 1º- Realizar laparotomía, exteriorizar y aislar el asa intestinal afectada. Localización del segmento intestinal afectado, y extracción del mismo fuera de la cavidad abdominal. Antes de aislar el asa, examinar el resto de asas intestinales para valorar la existencia de otras zonas afectadas o lesionadas. El segmento intestinal debe quedar completamente aislado de la cavidad abdominal. 2º- Exprimir el quimo y clampar el intestino por delante y por detrás de la obstrucción (a 4-6 cm del punto de enterotomía). z Se debe manipular el intestino de manera cuidadosa para evitar traumatismos. El clampaje intestinal se puede realizar con los dedos de un ayudante, con pinzas intestinales atraumáticas de Doyen o realizando un torniquete con un drenaje Penrose, para evitar el derrame del contenido intestinal. 3º- Realizar una incisopunción con bisturí nº 11 en tejido sano distal al punto de obstrucción y ampliar la incisión lo suficiente con bisturí o tijeras Mentzenbaum para poder extraer el cuerpo extraño sin producir desgarros. La incisión se realiza en el borde antimesentérico en sentido longitudinal. Se realiza en la zona posobstructiva si el diámetro intestinal permite la extracción de la obstrucción. Si el cuerpo extraño no se puede movilizar distalmente o si es muy grande, se realizará la incisión en la zona preobstructiva, pero nunca encima del cuerpo extraño porque el riesgo de dehiscencia es mayor. 4º- Extraer el cuerpo extraño. Casi siempre el cuerpo extraño queda atrapado por las vellosidades intestinales. Hay que despegarlo de las paredes del intestino antes de extraerlo. Si el cuerpo extraño está adherido a la mucosa hay que separarlo de las paredes y traccionar de él de manera delicada. 5º- Se debe cerrar la incisión mediante el patrón de sutura elegido. En la cirugía intestinal es muy frecuente que la mucosa se evierta hacia el exterior. En la sutura, evitar que la mucosa entre en la línea de la sutura. En este caso se ha recortado con tijeras la mucosa para evitar su eversión y simplificar la sutura. Antes de comenzar la sutura, se puede recortar la mucosa evertida para que los bordes sean uniformes respecto a la capa serosa. Para reducir la posibilidad de estenosis cicatricial en intestinos finos como el del gato, o cuando exista una importante lesión tisular que favorezca la fibrosis, transformar la enterotomía longitudinal en una herida transversal. -La incisión longitudinal se transforma en transversal colocando dos puntos de tracción en el punto medio de la incisión. -Se realiza un punto simple en el centro de la nueva orientación de la herida. Si la luz intestinal es reducida y existe riesgo de estenosis, se puede cambiar el sentido de la sutura a transversal para ampliar la luz intestinal. Cierre de la incisión trasformando la herida longitudinal en transversal. -La fibrosis cicatricial puede producir estenosis y obstrucción intestinal. -Secuencia de imágenes de la sutura transversal en una enterotomía realizada en un paciente cuando se sospecha que puede desarrollarse estenosis cicatricial. 6º- Se comprueba la hermeticidad de la sutura inyectando suero salino estéril en el interior de la luz intestinal a moderada presión y comprimiendo ligeramente con los dedos para observar posibles derrames. 7º- Colocar un parche de omento sobre la superficie de la sutura: -Se extiende el epiplón sobre la zona afectada. El epiplón se adhiere con rapidez al intestino, favoreciendo la cicatrización. -Se recubre el intestino con el omento. -Se fija con puntos de sutura al mesenterio sin comprometer el flujo sanguíneo. Facilita la cicatrización y evita la salida de contenido. También disminuye el riesgo de adherencias. 8º- Colocar un parche de serosa sobre la superficie de la sutura si la integridad intestinal es cuestionable y existe riesgo de derrame. -Se coloca el borde anti mesentérico de un asa intestinal sobre la sutura realizada, fijándolo mediante puntos simples que incluyen serosa, muscular y submucosa, sin llegar al lumen intestinal. -Se aporta sostén, sello de fibrina, resistencia contra el derrame y vascularización a la zona. Al quedar atrapado uno de los extremos del cuerpo lineal, se produce la obstrucción intestinal y el intestino queda fruncido. No se debe tirar del cuerpo extraño porque producirá lesiones en el borde mesentérico que pueden quedar camufladas por la grasa. En estas ocasiones explorar la cavidad oral es indispensable ya que puede encontrarse allí el origen del problema. Los cuerpos lineales producen un tipo de obstrucción intestinal importante por las lesiones que pueden causar en el interior del intestino por su zona mesentérica. Se realizarán tantas enterotomías como sean necesarias para extraer el cuerpo extraño por segmentos. Al progresar el cuerpo extraño y fruncir el intestino, se puede lesionar la zona mesentérica. Es posible que la grasa localizada en el borde mesentérico dificulte o impida la visualización de perforaciones intestinales. Si la zona mesentérica está gravemente lesionada, hay que llevar a cabo una enterectomía. Localizar el punto proximal de fijación del cuerpo extraño. Es muy frecuente que el cuerpo extraño quede atrapado en el estómago. En esas ocasiones habrá que realizar una gastrotomía para eliminarlo. APROXIMACIÓN TENER EN CUENTA QUE DURRANTE LA APROXIMACIÓN: Hay que emplear patrones de sutura de aproximación: simple discontinua, Gambee, compresiva o continua simple. En todas las suturas incluir a la submucosa. Seleccionar un material de sutura monofilamento absorbible sintético (polidioxanone, poliglecaprona 25, poligluconato). Cubrir los sitios quirúrgicos con omento o parche de serosa. Antes de hacer la síntesis abdominal cambiar los instrumentos y guantes contaminados. Elección del tipo de punto de aposición Elegir entre un punto simple o técnica de Gambee: -El punto simple es más sencillo y rápido. -El de Gambee es mucho más estable y más seguro. Las suturas de aposición son las de elección en la sutura intestinal. Si no se tiene experiencia en cirugía intestinal, es preferible realizar suturas invaginantes (técnica de Lembert). Punto simple • Se deben abarcar todas las capas intestinales. • Se deben atravesar a 2-3 mm del borde de la incisión. • Hay que dejar una separación de 2-3 mm entre cada uno de los puntos. • El nudo queda extraluminal. • Angular la aguja de forma que la serosa sea incorporada más lejos que la mucosa del borde de la incisión para favorecer la entrada de la mucosa evertida dentro del lumen. • Apretar lo suficiente para afrontar los bordes pero evitando lesionar y comprimir el tejido. Realización del punto de Gambee Para la realización del punto de Gambee se siguen estos pasos: 1- Se atraviesan todas las capas intestinales a 3 mm del borde de la incisión. 2- Se dirige la aguja hacia la mucosa y se atraviesa a 1 mm del borde de la incisión, saliendo por el espesor de la pared sin abarcar la serosa. 3- Se introduce la aguja en el espesor de la pared intestinal del otro borde, dirigiéndola hacia la luz intestinal y saliendo a 1 mm del borde de la incisión. 4 – Se atraviesan todas las capas intestinales desde la luz hacia la serosa, saliendo a 3 mm del borde de la incisión. 5- Se anuda. Elección del tipo de patrón de sutura Deberá elegir un tipo de patrón de sutura en base a su experiencia y costumbre. La sutura continua se realiza con mayor rapidez y ofrece mayor seguridad en cirujanos con menor experiencia porque es más fácil conseguir la hermeticidad. La sutura discontinua es más laboriosa, requiere mayor precisión pero produce menor estenosis cicatricial. Posoperatorio - Antibioterapia: prolongar la cobertura antibiótica durante 5 a 10 días. -Fluido terapia: para controlar el estado de hidratación del paciente y los desequilibrios electrolíticos. -Ofrecer agua en pequeñas cantidades a las 12h de la cirugía. -En ausencia de vómitos: ofrecer pequeñas cantidades de alimento a las 24h de la intervención. -Comenzar con dieta blanda hipo grasa e ir incorporando la dieta habitual gradualmente a las 4872h de la intervención. -Prevenir el íleo mediante la alimentación y deambulación tempranas. -Posibles complicaciones: Íleo paralítico: controlar sobre crecimiento bacteriano con antibióticos orales, corregir desequilibrios de potasio y tratar patologías asociadas como la pancreatitis. Dehiscencia de sutura. Causas: hipovolemia, hipoproteinemia, shock, infección, escasa vascularización de las bocas anastomóticas, restos de tejido isquémico o necrosado, tensión en la sutura, excesivos puntos de sutura o íleo paralítico. Derrames. o Peritonitis. Estenosis. Síndrome de intestino corto (resección >70-80 % de la longitud intestinal). Bibliografía Cirugía en Pequeños animales, T. W. Fosan, 2" edición, editorial intermedica. Gastroenterologistanina y felina, Jones, editorial intermedica. Enfermedades digestivas de los animales pequeños, Donald R. Strombeck, W. Grant Guilford, 2 edición, editorial intermedica. Manual de gastroenterologistuenos animales, D. A. Thomas, J. W. Simpson, editorial J. Hall, ediciones. Gastroenterologisterinaria, Neil V. Anderson, 2 edición, editorial intermedica. Strelchik A, Coleman MC, Scharf VF et al (2019). Intestinal incisional dehiscence rate following enterotomy for foreign body removal in 247 dogs, Journal of the American Veterinary Medical Association 255(6): 695-699.
