N° REGISTRO Fecha MINISTERIO DE Hora SALUD Y DEPORTES Apellidos Nombres Teléfonos de referencia (Incluir nombre de familiares) Sexo M F Edad Peso Estatura Temperatura corporal C° Frecuencia Cardiaca /min Presión Arterial ¿Tiene Seguro Médico? Especifique Especifique… … NO Discip lina dep deport ortiva iva que pra practic ctica: a: Disciplina ¿Tiene Aler ¿Tiene Alergias gias?? NO SI… Lugar y fecha de Nacimiento SI... Proced Pro cedenc encia ia del dep deporti ortista sta:: Grupo Sanguíneo Si la respu respuesta esta es SI, favor especifique…. Frecuencia Respiratoria / Recibe Tratamiento para alguna enfermedad? Si la respuesta es si, explique… NO SI… Área Cardiaca: Normal Área Pulmonar Normal Digestivo Normal Genitourinario Normal Osteomuscular Normal Neurológico Normal Otros: Solicitud de exploraciones complementarias: (comentario) Diagnóstico: Indicación Terapéutica y/o recomendaciones: NO Causas… SI Aclaración de la firma (nombre)
