ANALGESIA DE PARTO Dr. Abel Aruquipa Marca Dra. Tania Alcoser MR. ANESTESIOLOGIA MR. ANESTESIOLOGIA Definición ANESTESIA Ausencia de sensibilidad a los estímulos obtenida por la administración de fármacos anestésicos para realizar algún tipo de intervención o terapia ANALGESIA Pérdida o abolición de la sensibilidad dolorosa Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f Medicine, Vol. 326, pp 16. April 22, 2010. Vías de dolor durante el trabajo de parto Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f Medicine, Vol. 326, pp 16. April 22, 2010. Vías de dolor durante el trabajo de parto Miller, R., et. al. Miller's Anesthesia. Print for Elsevier, 7th ed, 2009. Vías de dolor durante el trabajo de parto Marx: Rosen's Emergency Medicine, Mosby, 7th ed. 2009. Vías de dolor durante el trabajo de parto Miller, R., et. al. Miller's Anesthesia. Print for Elsevier, 7th ed, 2009. Indicaciones • “En ausencia de contraindicación médica, la solicitud materna es suficiente indicación médica para el alivio del dolor durante el parto” Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f Medicine, Vol. 326, pp 16. April 22, 2010. Dolor en trabajo de parto y fisiología Ambiente Expectativas Psicología Situación económica Cultura Estudio: Cohorte, prospectivo, observacional: “Mujeres que reciben analgesia durante trabajo de parto tienen menor incidencia de depresión post parto a 6 semanas” Fuente: Practice guidelines for obstetric anesthesia. American Society of anesthesiologist Task Force on obstetric anesesthesia and the society for obstetricanesthesia and perinatology. Febrero 2016. Factores de riesgo materno que deben indicar una interconsulta al servicio de anestesia Obesidad notoria Edema intenso o anomalías anatómicas de cara, cuello o columna vertebral, incluyendo traumatismo o intervenciones quirúrgicas Dentición anormal o dificultad para abrir la boca Talla extremadamente corta Bocio Enfermedades crónicas Trastornos hemorragíparos Preeclamsia grave Antecedente de complicaciones anestésicas Complicaciones obstétricas que posiblemente requieran un parto quirúrgico Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22ª ed. 2006. Métodos y técnicas de • Bloqueo pudendo anestesia • Bloqueo paracervical Regional • Bloqueo raquídeo o espinal • Analgesia epidural • Raquideo-epidural combinada General Báez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1ª ed. 2005. “ Dolor en el trabajo de parto y fisiología “No hay circunstancia que considere aceptable para un individuo de soportar dolor severo sin tratamiento, que puede disminuirse con una intervención segura, bajo vigilancia médica. En ausencia de contraindicación médica, la solicitud por parte de la madre es suficiente“. ASA Fuente: Joy L. Hawkins. Epidural analgesia for labor and Delivery. The New England Journal of medicine. 2010;362:1503-10 Fases fisiológicas de la actividad uterina 1 / quiescente 2 /activación •Útero inhibido a través de progesterona, relaxina, ON, prostaciclinas, etc… •Reblandecimiento cervical, aumento de receptors para oxitocina y prostaglandinas en células miometriales, •Alteración del tejido conectivo 3 / estimulación •Trabajo de parto (nacimiento y alumbramiento) 4 / involución •Regreso al estado previo al embarazo Vías de dolor durante el trabajo de parto 1° periodo • Fase inicial: El dolor es referido a los dermatomas T11 y T12 • Fase tardía: El dolor se extiende de T10-L1 2° periodo • Dolor en T10-T11+ parte baja de la espalda, perineo y parte alta de las piernas (S1-S5) 3° periodo • Mismo que en 2° periodo pero mejor tolerado Miller, R., et. al. Miller's Anesthesia. Print for Elsevier, 7th ed, 2009. PRIMER ESTADÍO T10-L1 Visceral: dilatación del cuello y del segmento uterino Los estímulos aferentes transmitidos por fibras A-δ y C Las fibras delcuerpo uterino, cérvix y parte superior de la vagina: Ganglio Frankenhauser Plexos iliacos Plexo pélvico internos superiory medio Cadenas simpaticas Médula lumbares y espinal torácicas El descenso de la cabeza fetal en la pelvis causa distensión en sus estructuras y presiona sobre las raíces del plexo lumbo-sacro produciendo un dolor referido a los segmentos L2 e inferiores Fuente: Canto Sánchez Antonio L., “Vías y mecanismos del dolor en la paciente obstétrica”. Anestesia obstétrica 2ª edición. 2008. México, D.F. Manual moderno. Segundo estadío S2-S4 Se agrega un dolor más intenso causado por la distensión de la vagina, vulva y periné La vía aferente es el nervio pudendo (inerva el periné, ano y partes mediales e inferiores de la vulva y el clítoris). Sus fibras sensoriales derivan de las ramas de los nervios S2, S3, S4. Los impulsos nociceptivos producidos por la distensión de la vagina y periné durante la expulsión fetal son mediados por los nervios: Genito-femoral (L1-L2) Ilioinguinal (L1) Cutáneo posterior de los muslos (s2-s3) Fuente: Canto Sánchez Antonio L., “Vías y mecanismos del dolor en la paciente obstétrica”. Anestesia obstétrica 2ª edición. 2008. México, D.F. Manual moderno. Respuesta materna al estrés Condiciona mayor liberación de corticotropina, cortisol, norepinefrina, beta-endorfinas, epinefrina. La epinefrina tiene efecto relajante en el útero que puede prolongar el trabajo de parto (los niveles plasmáticos incrementan hasta en un 25%). Disminuye flujo sanguíneo hasta en 50% Efecto de catecolaminas: aumenta gasto cardiaco, frecuencia respiratoria, resistencias vasculares periféricas Fuente: Joy L. Hawkins. Epidural analgesia for labor and Delivery. The New England Journal of medicine. 2010;362:1503-10 Fuente: Joy L. Hawkins. Epidural analgesia for labor and Delivery. The New England Journal of medicine. 2010;362:1503-10 Definición Inducción • Estimulación de las contracciones antes del inicio espontáneo del trabajo de parto con o sin rotura de membranas Conducción • Estimulación de las contracciones espontáneas que se consideran inadecuadas por falta de avance en la dilatación del cuello uterino y descenso fetal. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22ª ed. 2006. VÍAS DEL DOLOR DROGAS SISTÉMICAS DISOCIATIVAS NARCÓTICOS Medicamentos sistémicos Medicamentos sistémicos: Opioides Meperidina. Menor depresión ventilatoria que la morfina. Inicia la analgesia en 5-10 min IV. Cruza rápidamente la barrera placentaria Fentanilo ( 1 mcg/Kg). Sin depresión neonatal grave Sulfentanil Naloxona (10 mcg/Kg IV) de manera directa al RN para revertir la depresión excesiva por opioide. Ketamina: (0.2-0.4 mg/Kg IV) ANESTESIA REGIONAL Indicaciones de Analgesia Epidural El deseo materno es indicación suficiente para proveer a la mujer de analgesia epidural. Obstétricas: - Pre-eclampsia. - Parto pre termino. - Registro cardio tocográfico poco tranquilizador. - Prueba de trabajo departo . - Parto vaginal tras cesárea previa. - Embarazo múltiple. - distocias dinámicas . - Diabetes - Fetos macrosómicos Anestésicas. - Sospecha o antecedente de Vía Aérea Difícil. - Estómago lleno. - Gestante de Alto Riesgo por enfermedades Respiratorias o cardiovasculares que no supongan una contraindicacion absoluta El bloqueo epidural ideal para el trabajo de parto debe cubrir la pérdida sensorial de los dermatomas desde T10 a S5 (con un bloqueo motor mínimo) para proporcionar analgesia para la primera y segunda fase del trabajo de parto. TÉCNICAS NEUROAXIALES EN SALA DE PARTO Epidural. Gold standard Prolongan de manera marginal la segunda fase del trabajo de parto y aumentan la tasa de parto vaginal instrumentado. (?): 3cm o en fase latente del TP La epidural en el trabajo de parto mejora la puntuación de dolor y satisfacción materna. Existen diferentes regímenes para la administración de analgesia Modos de administración: epidural en el trabajo de parto. Las prácticas actuales: • Bolo intermitente, • Analgesia epidural controlada por la paciente (PCEA), • Bolos epidurales intermitentes programados (PIEB) o infusiones continuas. TÉCNICAS NEUROAXIALES EN SALA DE PARTO: Peridural La analgesia para la primera etapa puede producirse con 5-10 ml de bupivacaína, ropivacaína o levobupivacaína (Concentración al 0.125 0.25%) Adición de opioide permite una solución más diluída Durante el parto: 10 ml bupivacaína al 0.5% o lidocaína al 1% Opciones para la infusión de AL por catéter epidural durante el TP Dosis Intermitente Perfusión continua Perfusión continua con fentanilo Bupivacaina/Lev o 5- 10 ml de sol. 0,125 – 0.25% Cada 90 a 120 min 0.0625 % a 6-14 ml/hora Añadir fentanilo para una concentración de 2 mcg/ml Lidocaína 5-10 ml de sol. 0.75%- 1.5% Cada 60 a 90 min. 1.5% a 6 – 14 ml/hora Añadir fentanilo para una concentración de 2 mcg/ml Ropivacaina 5- 10 ml de sol. 0.2% a Añadir fentanilo 0.2 – 0.375 % 6 – 14 ml/hora para una Cada 90 a 120 concentración de 2 min. mcg/ml Analgesia, Anestesia y Reanimación en Obstetricia. Maria Luisa Gallo 2017 Opciones de infusión en caso de ACP Levobupivaci Infusion basal Dosis Bolo na Intervalo entre dosis Dosis maxima horaria 0.125 % 4 ml/hora 4 ml 20 min 16 ml 0.25% 0 ml/hora 3 ml 10 min 12 ml Durante la expulsión es posible bloquear los dermatomas sacros con 10 ml de bupivacaina 0.25 – 0.5 % de lidocaína 1% y se logra analgesia adecuada sin dosis adicional en bolo TÉCNICA ANALGÉSICA Complicaciones. Hipotensión arterial. Prurito, nauseas y vómitos. Bloqueo epidural alto y bloqueo espinal total. Intoxicación sistémica por anestésicos locales. Bloqueo epidural inadecuado. Cefalea post punción dural accidental. Hematoma Epidural Complicaciones infecciosas. Espinal-Epidural Combinada (CSE) Walking epidural Una técnica CSE combina el inicio rápido de la analgesia por el componente espinal (AL y/o opioide), con el beneficio de analgesia continua durante el trabajo de parto por el catéter epidural. Entre sus inconvenientes se encuentran: Deterioro transitorio de la FCF, secundario a hipotensión y Elevación del tono basal uterino o hiperactividad uterina y las demás complicaciones de la AI. Con la técnica aguja sobre aguja: Tuohy modifeicada Espinal-Epidural Combinada (CSE) Dosis: Bupivacaina 2,5 mg: 1 ml al 0,25%. 2.5 ml al 0.1%. Dosis de Ropivacaina. (levobupivacaina en las mismas diluciones): 1 ml al 0.2% o 2 ml al 0,1% . Fentanilo a 2 mcg/ml hasta 10 a 20 mcg. La administración de morfínicos se asocia a alteraciones de la FCF. Otros coadyuvantes: neostigmina, clonidina, dexmetomidina. Espinal-Epidural Combinada (CSE) Dilatacion Nulipara Multípara Menor de 5 cm 1 ml al 0.25% (la CSE se puede realizar en un solo espacio ) mas 2 ml de SFL 1 ml al 0,25% + 1 ml de SF Mayor a 5 cm 1 ml al 0.25% + 1 ml de SFL 1 ml al 0.25% En la Revisión deSimmons, concluye: CSE vs Epidural tradicional (0.25%). < incidencia de parto instrumentado. CSE Vs Tradicional a dosis bajas: sin diferencias en el expulsivo Analgesia, Anestesia y Reanimación en Obstetricia. Maria Luisa Gallo 2017 Bloqueo espinal con dosis única alivio del dolor para un parto inmediato. Ideal para multíparas. Una dosis de 2.5 mg de Bupivacaína y 25 mcg de Fentanilo han demostrado proporcionar analgesia hasta por dos horas. La hipotensión transitoria puede contribuir a la bradicardia fetal pero es más probable que sea causada por un aumento del tono uterino secundario a una rápida reducción de catecolaminas circulantes Bloqueo espinal con dosis única seguido de catéter epidural Un bloqueo espinal con dosis única se puede seguir con la colocación de un catéter epidural de manera inmediata. Bloqueo espinal con dosis única seguido de catéter epidural Epidural con Punción Dural Punción de la dura madre con aguja raquídea 25. catéter peridural Administración de AL 12 ml al 0,25%. Mayor y mas rapida analgesia con mayor extensión de raíces sacras. No administración de fármacos SA cuando se realiza la punción dural. GRACIAS
