resaltar las limitaciones de dicho estudio, desproporción en cuanto

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CARTAS AL DIRECTOR
resaltar las limitaciones de dicho estudio, desproporción en
cuanto al tamaño de cada grupo (el grupo BFC es 10 veces
superior al grupo epidural), lo cual no los hace comparables.
La pérdida de casos es muy alta (hasta 23% de los pacientes inicialmente incluidos en el estudio), sin especificar a
qué grupo pertenecen y los motivos exactos de la exclusión.
Al no disponer de estos datos no sabemos si el análisis de
los mismos hubiera influido en el resultado final. También
hay que contar con el “efecto periodo”; al evaluar un periodo tan largo de tiempo, es posible que se produzcan cambios
en las técnicas quirúrgicas que podrían repercutir en los
resultados. Se desconoce el periodo de tiempo dentro del
estudio en que se realizó cada técnica analgésica y creemos
que sería de interés.
Finalmente creemos que la analgesia regional, ya sea
neuroaxial, o mediante bloqueos periféricos, ofrece unas
ventajas más que demostradas en cirugía de rodilla. La comparación entre las diferentes alternativas debe realizarse con
sumo esmero para no caer en sesgos que puedan desvirtuar
una técnica u otra. No obstante, estamos de acuerdo en que
la analgesia epidural continua requiere una mayor implicación de enfermería y seguimiento por parte del anestesiólogo frente al bloqueo único. Por lo tanto, cada centro debe
acondicionar su buen hacer a las posibilidades de que disponga, ya que siempre debe prevalecer la seguridad del
paciente.
M. Revuelta Rizo, T. Santeularia Vergés,
E. Català Puigbò
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
BIBLIOGRAFÍA
1. Santiveri Papiol X, Castillo Monsegur J, Bisbe Vives E, Ginés Cespedosa A, Bartrons Vilarnau R, Montes Pérez A, et al. Comparación
de la eficacia y seguridad de tres técnicas analgésicas (epidural, bloqueo femoral y bloqueo femoral-ciático) en el postoperatorio de prótesis total de rodilla. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56(1):1620.
2. Zaric D, Boysen K, Christiansen C, Christiansen J, Stephensen S,
Christensen B. A comparison of epidural analgesia with combined continuous femoral-sciatic nerve block after total knee replacement.
Anesth Analg. 2006;102:1240-6.
3. Esteve Pérez N, Del Rosario Usoles E, Giménez Jiménez I, Montero
Sánchez F, Baena Nadal M, Ferrer A, et al. Seguridad y efectividad del
tratamiento del dolor agudo postoperatorio: seguimiento de 3.670
pacientes. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55(9):541-47.
RESPUESTA A LA CARTA AL DIRECTOR
“COMENTARIOS AL ARTÍCULO COMPARACIÓN
DE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE TRES
TECNICAS ANALGESICAS (EPIDURAL, BLOQUEO
FEMORAL Y BLOQUEO FEMORAL-CIÁTICO)
EN EL POSTOPERATORIO DE PRÓTESIS TOTAL
DE RODILLA”
Sr. Director: Hemos leído con interés los comentarios a
nuestro artículo publicado en la Revista Española de Anes128
tesiología y Reanimación1 y creemos pertinente esbozar
algunas aclaraciones. Las limitaciones de nuestro estudio ya
fueron incluidas en el original ampliamente y son obvias. La
importancia de nuestro estudio estriba en presentar la
casuística más alta de análisis de datos de analgesia postoperatoria en prótesis de rodilla (PTR). Los estudios observacionales tienen un bajo nivel de evidencia científica, pero
son baratos, factibles y reflejan la realidad clínica. Además,
permiten obtener resultados que pueden ser estudiados en
un ensayo clínico. En nuestro caso, ha sido el punto de partida para diseñar un ensayo clínico a doble ciego (Nº
eudraCT: 2007-007012-28), en fase final ejecución en la
actualidad.
La alta exclusión de pacientes se debe a faltas de cumplimiento del tratamiento analgésico en los 3 grupos, básicamente por la inclusión de tramadol durante la rehabilitación. El periodo de tiempo dentro del estudio en que se
realizó cada técnica analgésica fue el mismo, aunque existió
una tendencia a aumentar los casos con bloqueo combinado
de nervio periférico respecto a la técnica femoral aislada en
los 2 últimos años. Este hecho explica la mayor incidencia
de sondajes vesicales en este grupo, ya que la tasa de los
sondajes ha disminuido en los últimos 2 años, excepto en el
grupo epidural.
Con respecto a la categoría ASA de los tres grupos de
estudio existe un error en el ASA, los porcentajes son
4,8%, 4,6% y 5,6% para ASA 1, 74,9%, 68,9% y 76,0%
para ASA 2 y 20,3%, 26,6% y 18,4% para ASA 3. No creemos que las técnicas epidural y de bloqueo periférico
puedan ser comparables en cuanto a dosis de anestésicos
locales, de todas maneras, la ficha técnica de la levobupivacaína2 especifica que para el tratamiento del dolor postquirúrgico, la dosis debe situarse entre 5-7,5 ml/h (12,518,75 mg/h) y no debe sobrepasar los 18,75 mg/h. Para el
bloqueo de nervio periférico las dosis aconsejadas oscilan
entre 5 a 70 ml como solución al 0,25%3. La dosis epidural de nuestro estudio se empleó en el postoperatorio tras
un bolo de dosis test de 15 mg de bupivacaína, siendo la
infusión aconsejada de 4 ml/h, aunque se permitió oscilaciones entre 2-6 ml/h en función de la analgesia obtenida,
ya que la tasa de eficacia de este tipo de analgesia para
PTR se sitúa en el 70% en la mayoría de series publicadas4. El grupo de trabajo en cirugía ortopédica y traumatología del “Programa de Gestión del Dolor Postoperatorio”
propuso hace 6 años aumentar la dosis de fentanilo epidural de 2 a 4 µg/ml para mejorar los resultados de esta técnica sin incrementar las dosis de anestésico local que indefectiblemente se asocia a un aumento en complicaciones
hemodinámicas. La tasa de complicaciones asociada a los
opiáceos está en función de dosis, y ésta fue mayor en el
grupo epidural debido también a la necesidad de los rescates.
Los valores de la escala visual analógica (EVA) reflejan
la eficacia de cada técnica en nuestra serie. Estaban incluidos 2 valores en movimiento y 4 en reposo por día. En
nuestro centro la rehabilitación pasiva se inicia entre las 2436 horas.
Finalmente creemos, como así indica la medicina basada en la evidencia4, que la analgesia mediante bloqueos
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CARTAS AL DIRECTOR
periféricos presenta menos complicaciones que la analgesia
epidural con un control del dolor similar en la cirugía de
PTR.
X. Santiveri Papiol, J. Castillo Monsegur,
E. Bisbe Vives, A. Ginés Cespedosa, R. Bartrons Vilarnau,
A. Montes Pérez, F. Escolano Villén
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del
Dolor. Hospital Mar-Esperança. Barcelona.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Santiveri Papiol X, Castillo Monsegur J, Bisbe Vives E, Ginés Cespedosa A, Bartrons Vilarnau R, Montes Pérez A, et al. Comparación de
la eficacia y seguridad de tres técnicas analgésicas (epidural, bloqueo
femoral y bloqueo femoral-ciático) en el postoperatorio de prótesis
total de rodilla. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56(1):16-20.
2. Ficha técnica levobupivacaina. Disponible en http: //www.abbott.es/
fichas_tecnicas /chiro5_290408.pdf.
3. Ficha técnica levobupivacaina. Disponible en http: //www.elmedicointeractivo.com /EXTERNOS/Anestesia/img/svedocain.pdf.
4. PROSPECT (Postoperative specific pain management) recommendations
for postoperative pain management for total knee artroplasty: (Consultado Mayo 2009). Disponible en: http://www.postoppain.org/frameset.htm.
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