MELANOMA THALIA MORENO Estudiante XII semestre Universidad del Tolima GENERALIDADES Tumor maligno originado de melanocitos epidérmicos En desarrollo embriológico vienen de cresta neural hasta origen de origen ectodérmico • Otras localizaciones (epitelio de mucosas, retina o leptomeninges) • Lugares más frecuentes> palmas y plantas, lecho ungueal, cuello, rostro. No presentan patrón de tejido y no poseen estructuras de contacto entre ellas • Tendencia a diseminación precoz (metástasis linfáticas o hemáticas) Existen lesiones precursoras EPIDEMIOLOGÍA Mundial: • Incidencia 2012 3x100.000 personas • Mortalidad 0.7 x 100.000 personas Colombia: • Incidencia 3.1 x100.000 hombres y 2.9 x100.000 mujeres • 97% de los cánceres de piel son de epidermis • 5-10% melanoma • Mortalidad por melanoma maligno en 2011 18 pctes FACTORES DE RIESGO Por cada 1000 msnm aumenta 5-7% radiación UV. (Menos atmósfera que proteja) FACTORES DE RIESGO Si antecedente de melanoma - 10.4 nuevo melanoma - 4.6 Ca basocelular - 2.8 Ca escamocelular HISTOGÉNESIS Sobre nevus preexistentes (70%) Crecimiento radial • En epidermis (In situ) • En epidermis y dermis (microinvasor) Crecimiento vertical • Mal pronóstico FORMAS CLÍNICAS Forma más frecuente Más común en torso de varones y MMII de mujeres Edad media 44 años Evolución 1-5 años Clínicamente: placa pigmentada, superficial, palpable, 1-1.25 diámetro, bordes irregulares. marrón oscura o negra con áreas claras MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL MELANOMA NODULAR 10-15 % DE LOS CASOS Cualquier localización Mayor en unión dermoepidérmica Crecimiento entre 6-18 m Clínicamente: Lesión pápulo nodular, pigmentada, 1-2 cm de diámetro, marrón oscura, negra con área sonrosadas. Se palpa firmemente. Sangrado frecuente, tiende a ulcerarse. LÉNTIGO MALIGNO Muy frecuente en personas mayores (65 años) Forma geográfica Clínicamente> Mancha oscura y plana con borde desigual Crecimiento lento Sitios con exposición crónica al sol LENTIGINOSO ACRAL 2-8% Casos Más frecuente en negros y asiáticos No relacionado con exposición a rayos UV Media de 65 años Evolución 2.5 años Clínicamente: a profundidad, bordes dispersos, palmas, plantas, uñas. FORMAS MENOS FRECUENTES Melanoma de mucosas: • Genital, tubo digestivo, conjuntiva • Crecimiento similar al m. crecimiento superficial Melanoma desmoplásico: • Tumor profundo, fibroso • Tendencia a recidivas • Gran capacidad de infiltración y metástasis Melanoma ocular: • <5% • Alta diseminación DIAGNÓSTICO CLÍNICO Biopsia • De elección: • Escisional con estrecho margen (1-3 mm), hasta TCSC • Incisional: si hay baja sospecha clínica, en melanoma acral o donde la exéresis puede ser mutilante. • Punch/sacabocados • Rasurado: Remueve epidermis y dermis superior ABCDE ESTADIFICACIÓN FACTORES HISTOPATOLÓGICOS Espesor de Breslow: Factor más importante. En mm Niveles de invasión de Clark: Poco valor pronóstico Úlceración: Peor pronóstico Infiltración linfocitaria: Mayor infiltrado mejor pronóstico Fase de crecimiento Satelitosis microscópica: Nidos de c. tumorales de 0.5 mm separados del tumor primario Regresión: 20% de los casos y peor pronóstico • Basado en mal pronóstico (índices de recaída 50-80%) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (LOCAL) Efectivo si está limitado a epidermis (supervivencia 100%) Extirpación hasta fascia muscular con margen de 2-5 mm de piel normal Posteriormente ampliación de extirpación entre 1-2 cm de margen (reduce recidiva y enf. Residual) Biopsia de ganglio centinela • Si melanoma >1mm • < 1mm con regresión, ulceración Clark IV o V, índice mitótico >1 TRATAMIENTO ADYUVANTE (LOCAL) • • • • Alto riesgo de recidiva Utilidad del IFN a2ß Breslow > 4mm Ulceración Alto índice mitótico Afectación ganglionar • Inicial: 20 millones/m2 IV por 5 días x 4 semanas • Mantenimiento: 10 millones/m2 SC 3 veces por semana por 48 semanas • Muchos efectos adversos: astenia, depresión, mielosupresión, vitíligo • Adherencia 60% casos Radioterapia • Márgenes afectos • Ganglios con invasión extraganglionar • >4 ganglios afectados TRATAMIENTO ENFERMEDAD DISEMINADA Depende de determinación de mutación BRAF • Sin mutación Sensible a anticuerpos monoclonales imunoterápicos Inmunoterapia: • Ac Prot PD1 (nivolumab y pembrolizumab) Tto de primera línea • Ac anticitotóxico asociado a linfocitos T (CTLA4 ipilimumab) 2 línea • En combinación: Alta toxicidad, considerar en pacientes jóvenes Terapia molecular dirigida • Inhibidores de tirosin quinasa (Vemurafenib o Dabrafenib) • Inhibidores MEK (Trametinib y Cbimetinib) • En combinación: De elección si hay mutación BRAF Quimioterapia • En casos de metástasis múltiple • Dacarbina, temozolomida, fotemustina, platinos o taxanos. • Si no funcionan o no hay los previos Radioterapia • Control sistemático de metástasis óseas dolorosas, compresión medular, o metástasis cerebral • Tto local de recidivas y metástasis en tránsito Cirugía • Extirpación quirúrgica de la metástasis SEGUIMIENTO PREVENCIÓN PRIMARIA
