R062-2004

"SEGURO SOCIAL DE SALUD
RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE SEGUROS N° 062-GCSEG-GDA-ESSALUD-2
004
Lima, 3 de diciembre de 2004
CONSIDERANDO:
Que, mediante Acuerdo de Consejo Directivo N° 4618-ESSALUD-2004 se aprobó el Nuevo Seguro Pot
estativo, que comprende tres planes de salud, cuyas características principales se encuentran
detalladas en el Anexo que forma parte integrante de dicho Acuerdo;
Que, asimismo, se facultó a la Gerencia de División de Aseguramiento, a aprobar la denominació
n más conveniente de los mencionados planes,- así como, a aprobar las cláusulas del contrato d
el Nuevo
Seguro Potestativo y de cada uno de sus planes: además de dictar las disposiciones que se requie
ran para su implementación, debiendo dar cuenta al Consejo Directivo:
Que, mediante Resolución N° 012-GDA-ESSALUD2004, se faculta a la Gerencia Central de Seguros
a aprobar las cláusulas del contrato del Nuevo Seguro Potestativo y de cada uno de sus planes
, así como su denominación e implementación correspondiente, además de dictar las disposicion
es que se requieran para el traslado de los asegurados de Regímenes Especiales al Nuevo Segur
o Potestativo;
Que, para la implementación de los Planes del Nuevo Seguro Potestativo es necesario aprobar la de
nominación de los Planes, las cláusulas de los contratos respectivos, así como, los formularios d
e afiliación;
De conformidad con lo señalado por el Acuerdo de Consejo Directivo N° 46-18-ESSALUD-2004 y
en uso de las atribuciones conferidas;
SE RESUELVE:
Artículo 1°.- APROBAR las siguientes denominaciones para los planes del Seguro Potestativo,
a que se refiere el numeral 1 del Acuerdo de Consejo Directivo N° 46-18-ESSALUD-2004:
. Plan ""A"": Plan Protección Total.
. Plan ""B"": Plan Protección Vital.
. Plan ""C"": Plan Emergencias Accidentales.
Artículo 2°.- APROBAR las Cláusulas de los Contratos correspondientes a los Planes Protección T
otal y Protección Vital del Seguro Potestativo, que forman parte de la presente Resolución.
Artículo 3°.- APROBAR, los siguientes formularios que forman parte integrante de la presente Re
solución:
. Formulario N° 1065 y Anexo, Formulario de Afiliación (original y una copia para EsSalud y una
copia para el Afiliado).
. Formulario N° 1066, Modificación de Datos - Resolución de Contrato (original y una copia para
EsSalud y una copia para el Afiliado).
. Formulario N° 1067, Declaración Jurada de relación de concubinato (original para EsSalud y una
copia para el Afiliado.
Artículo 4°.- La presente Resolución entrará en vigencia a partir del 1° de enero de 2005.
Regístrese, comuníquese y publíquese.
SEGUNDO MONTOYA MESTANZA
Gerente Central de Seguros
CONTRATO DE SEGURO POTESTATIVO
Plan Protección Total
CLÁUSULA PRIMERA: GENERALIDADES
El Seguro Social de Salud, quien en adelante será denominado ESSALUD, otorga a EL AFILIADO Y
su cónyuge debidamente inscrito en este Plan de Salud, cobertura de salud en las condiciones
que se establecen en el presente contrato.
Este Plan de Salud comprende única y exclusivamente a los ex asegurados de Regímenes Especiale
s, constituido por los asegurados facultativos independientes, continuadores facultativos, cho
feres profesionales independientes y amas de casa y/o madres de familia, desde 56 años de edad
y excepcionalmente el ex asegurado y/ o su cónyuge de alguno de los indicados Regímenes Espec
iales menor de 56 años con enfermedad crónica.
El presente contrato se encuentra regulado por la Ley N° 27056, su Reglamento aprobado medi
ante el Decreto Supremo N° 002-99- TR y demás normas conexas. La Ley N° 26790 - Ley de Mode
rnización de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento aprobado mediante el Decreto Supr
emo N° 009-97-SA y normas modificatorias y/o complementarias.
CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES
Para la aplicación del presente contrato, incluyendo sus anexos, se entiende por:
2.1 Accidente, es toda lesión corporal producida por acción imprevista, fortuita u ocasional de
una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemen
te de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta.
2.2 Afiliado, es el asegurado titular beneficiario del presente contrato. Es el ex asegurado fa
cultativo independiente, continuador facultativo, chofer profesional independiente y ama de cas
a y/o madre de familia, desde 56 años, que no haya perdido dicha condición de asegurado o excep
cionalmente el ex asegurado o su cónyuge de alguno de los indicados Regímenes Especiales menor
de 56 años con enfermedad crónica, inscritos en el plazo establecido por ESSALUD.
2.3 Cónyuge, es el asegurado cónyuge mujer, o varón incapacitado, desde 56 años de edad, de
EL AFILIADO; excepcionalmente el cónyuge mujer o varón incapacitado menor de 56 años con enf
ermedad crónica. Ambos inscritos como cónyuge de régimen especial dentro del plazo de vigenc
ia de dicho régimen.
2.4 Deducible, es el monto que EL AFILIADO y/o cónyuge deben pagar a ESSALUD y a partir del
cual se le otorgarán las prestaciones.
2.5 Enfermedad crónica, es la enfermedad que tiene un tiempo de evolución prolongada (1 perma
nente y requiere de un tratamiento y control continuo, es determinada por ESSALUD.
2.6 Emergencia, toda alteración o compromiso del estado de sarud de una persona, que se presenta
súbitamente y ponga en peligro la vida o el funcionamiento de órganos y sistemas vitales. Las s
ituaciones de emergencia son identificadas y calificadas como tales exclusivamente por el profes
ional de salud.
2.7 Exclusiones, ,al conjunto de intervenciones de salud no cubiertas por el Plan de Salud.
2.8 Plan de Salud, es la cobertura que brindará ESSALUD a EL AFILIADO y su cónyuge. .
2.9 Período de carencia, es el período durante el cual EL AFILIADO Y su cónyuge no gozan de las
coberturas y prestaciones contenidas en el Plan de Salud contratado. No se aplica período de c
arencia en este Plan de Salud.
2.10 Período de espera, es el período donde se postergan algunas prestaciones para EL AFILIADO Y
su cónyuge. En tal sentido para tener derecho a alguna de estas atenciones debe transcurrir el
plazo establecido en las condiciones generales del Plan de Salud contratado. No se aplica períod
o de espera en este Plan de Salud.
2.11 Proceso de Referencia y Contrarreferencia, es un procedimiento asistencial-administrativo
mediante el cual, el médico tratante, transfiere el cuidado de EL AFILIADO ylo cónyuge, por un
motivo específico, a un profesional de la salud de otro centro asistencial de ESSALUD. Posterio
rmente, EL AFILIADO y/o cónyuge retorna a su centro asistencial de origen, cuando está en condi
ciones de ser atendido en el mismo.
2.12 Representante legal, es la persona encargada. de representar a EL AFILIADO incapaz en la c
elebración del presente contrato.
CLÁUSULA TERCERA: AFILIADO Y CÓNYUGE
Este contrato de seguro cubre a los siguientes beneficiarios:
3.1 A EL AFILIADO de este Plan de Salud, inscrito en
el plazo establecido por ESSALUD.
3.2 Al Cónyuge mujer o varón incapacitado en forma total y permanente para el trabajo de EL A
FILIADO, inscrita(o) a este Plan en el plazo establecido por ESSALUD.
CLÁUSULA CUARTA: COBERTURAS
ESSALUD otorgará a EL AFILIADO y/o su cónyuge debidamente inscritos según corresponda, cober
tura por las siguientes prestaciones y/o servicios:
4.1 Prestaciones preventivo promocionales, que se indican en el Plan Mínimo de Atención a que
se refiere el Anexo 2 del Decreto Supremo N° 009-97-SA.
4.2 Prestaciones de recuperación de la salud que incluyen:
a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia.
b) Ayuda al diagnóstico, según la oferta institucional.
c) Medicinas, contenidos en el petitorio farmacológico de ESSALUD, e insumos médicos.
d) Endoprótesis y Exoprótesis.
e) Acceso a los servicios de rehabilitación.
4.3 Gastos de sepelio para el titular, hasta un máximo de S/.2,070.
4.4 Otros servicios:
a) Acceso a los Centros del Adulto Mayor (CAM), para el titular entre 60 y 65 años.
b) Acceso a los Centros de Rehabilitación Profesional (CERP), para el titular.
c) Acceso al servicio de Aló ESSALUD.
d) Acceso al Programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI), para el titular.
e) Acceso al Sistema de Transporte Asistido de emergencia (STAE). . .
CLÁUSULA QUINTA: EXCLUSIONES
5.1 De acuerdo con lo establecido en el Anexo N° 3 del Decreto Supremo N° 009-97-SA, modific
ado por el Decreto Supremo N° 001-98-SA, este Plan de Salud no cubre:
1. Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperación o rehabilitación del paciente,
de naturaleza cosmética, estética o suntuaria:
a) Cirugías Electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras del paciente):
- Cirugía plástica
- Odontología estética
b) Tratamientos de períodoncia y ortodoncia
c) Curas de reposo o de sueño
d) Lentes de contacto
2. Todo daño derivado de autoeliminación o lesiones autoinfligidas.
5.2 Las exclusiones y gastos no cubiertos se extienden a:
1. Accidentes sufridos en estado de embriaguez o drogadicción y/o conduciendo vehículos sin la
Licencia correspondiente.
2. Atenciones en el exterior o en servicios brindados fuera de los Centros Asistenciales de ESS
ALUD.
3. Cuidado quiropráctico o podiátrico, incluyendo cuidados de los pies, relacionados con callos, pi
es planos, arcos débiles, pies débiles y soporte de zapatos de cualquier tipo.
4. Enfermedades y/o lesiones que se originen a consecuencia del consumo de alcohol.
5. Zapatos ortopédicos y/o prótesis no quirúrgicas, así como frenillos, aparatos auditivos, equipos
mecánicos o electrónicos, u otros.
6. Lesiones o secuelas derivadas de accidentes de trabajo.
7. Lesiones o secuelas derivadas de accidentes ocasionados por la práctica de deportes de alto ri
esgo (práctica y/o carreras de automovilismo, motociclismo, alas delta, paracaidismo, escalamient
o de montaña, parapente, vuelo libre, carrera de caballos, cacería mayor)
8. Lesiones o secuelas derivadas de intento de suicidio y/o autolesiones.
9. Lesiones o secuelas derivadas de: la participación activa en guerra internacional, civil, insurre
cción o rebelión; participación activa en alteraciones del orden público y/o conmoción civil; el ser
vicio militar de cualquier clase, participación en actos delictivos o criminales, contaminación nucl
ear.
10. Lesiones, complicaciones o secuelas durante la atención en centros asistenciales no pertene
cientes a ESSALUD
11. No cubre métodos de ayuda diagnóstica contratados por ESSALUD.
12. Operaciones y/o tratamientos quirúrgicos, que tiendan a corregir defectos de la refracción tal
es como: queratotomía o queratoplastía, excimer láser. Anteojos.
13. Otros tratamientos no incluidos dentro de los protocolos, guías, procedimientos y normas Insti
tucionales.
14. Subsidio por incapacidad temporal para el trabajo, Subsidio por maternidad, Subsidio por lact
ancia.
15. Trastornos del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas.
16. Tratamiento por fertilización, o inseminación artificial, o esterilidad o implantación de embri
ones in vitro, ginecomastía o mastoplastía, cambio de sexo o tratamiento por disfunción eréctil.
17. Tratamiento u operaciones por obesidad, excepto, el tratamiento médico de la obesidad secun
daria a enfermedad endocrina.
CLÁUSULA SEXTA: INICIO DE COBERTURA
6.1 La fecha de inicio de cobertura es desde el día siguiente de efectuado el pago del primer aport
e.
6.2 No existe período de carencia para el AFILIADO titular y su cónyuge inscrito bajo los alcance
s del presente contrato y cuando se trate de una renovación del contrato de seguro.
CLÁUSULA SÉTIMA: APORTES
7.1 El aporte mensual, incluido el IGV, del Plan de Salud es de acuerdo a lo establecido por
ES SALUD. El pago del aporte otorga cobertura a EL AFILIADO Y su cónyuge por un mes.
7.2 El pago es mensual y por adelantado, debiendo ser efectuado como máximo el último día hábil d
e cobertura a que da derecho el pago anterior, salvo el pago del primer aporte que debe efectuars
e dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores a la fecha de suscripción del contrato.
7.3 Los aportes mensuales estipulados en este contrato de seguro, incluyendo los tributos cread
os o por crearse son de cargo de EL AFILIADO o su representante legal.
CLÁUSULA OCTAVA: INCUMPLIMIENTO DE PAGO DE APORTES.
8.1 La falta de pago de un aporte mensual dentro de los plazos establecidos por ESSALUD, suspende
la cobertura de salud materia del presente contrato, a partir del día siguiente de la fecha de v
encimiento, sin necesidad de intimación previa al pago.
8.2 Si EL AFILIADO o su representante legal no se encuentra al día en el pago de los aportes
y EL AFILIADO requiere atención médica para él y/o su cónyuge, ESSALUD podrá brindar las pres
taciones, facturando a EL AFILIADO o su representante legal el costo de .las mismas. Asimismo
, si EL AFILIADO tiene' deuda pendiente cOn ESSALUD por concepto de prestaciones recibidas cu
ando no tenía derecho de atención, tanto él como su cónyuge no reiniciarán su cobertura hasta
que cumpla con la cancelación de la obligación pendiente.
8.3 La cobertura no puede ser rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurr
encia de la contingencia. Si EL AFILIADO o su representante legal cumple con ponerse al día en
el pago del aporte, EL AFILIADO Y su cónyuge recobrarán el derecho a gozar de los beneficios
de este Plan de Salud a partir del día siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroac
tivo; por lo que en ningún caso responderá ESSALUD por contingencias ocurridas, iniciadas, der
ivadas o a consecuencia de diagnósticos realizados durante el período en que EL AFILIADO se en
cuentra sin cobertura, aún cuando la contingencia se prolongue al período en el que EL AFILIAD
O y/o su derechohabiente tengan cobertura.
8.4 La falta de pago de dos aportes consecutivos dará lugar a la resolución del contrato en aplicac
ión a lo establecido en el numeral 13.1.
CLÁUSULA NOVENA: DEDUCIBLE HOSPITALARIO
Ante la eventualidad de una hospitalización, inclusive la derivada de una emergencia, se cancelar
á el equivalente a un día de habitación, más IGV, de acuerdo al nivel del hospital e independient
emente del número de días que dure esta hospitalización, hasta el alta de EL AFILIADO y/o cónyuge
; Este cobro no se efectuará cuando se trate de prestaciones de maternidad, prestaciones en los s
ervicios. de emergencia, así como, cuando haya una transferencia a otro centro asistencial, a tra
vés del Proceso de referencia y contrarreferencia, y se haya realizado el pago del deducible hosp
italario en el centro asistencial de origen.
CLÁUSULA DÉCIMA: DELEGACIÓN DE FACULTADES DE RECAUDACIÓN Y ACREDI
TACIÓN
EL AFILIADO o su representante legal, de ser el caso, declara conocer que las funciones de reca
udación y acreditación son realizadas por ESSALUD, quien puede delegarlas, en forma total o par
cial a entidades públicas o privadas.
CLÁUSULA DÉCIMAPRIMERA: SUBROGACIÓN
En caso de daños coberturados por el presente Plan de Salud y producidos por terceros responsab
les a EL
AFILIADO y/o su cónyuge, según sea el caso, ESSALUD podrá subrogarse en los derechos de éstos,
hasta el límite del valor de las prestaciones otorgadas.
CLÁUSULA DÉCIMASEGUNDA: LUGARES DE ATENCIÓN
12.1 ESSALUD atenderá a EL AFILIADO y/o su cónyuge exclusivamente en sus centros asistencia
les en el ámbito nacional, según la adscripción que ESSALUD les asigne.
12.2 De acuerdo a la complejidad de la prestación de salud requerida para atender a EL AFILIA
DO y/o su cónyuge, ESSALUD podrá, a través del Proceso de Referencia y Contrarreferencia, dis
poner el traslado de EL AFILIADO y/o su cónyuge de un centro asistencial a otro de mayor o me
nor capacidad de resolución.
12.3 Para los casos de emergencias, EL AFILIADO y/o su cónyuge, podrá(n) acceder a cualquier
centro asistencial de ESSALUD, independientemente al que se encuentre(n) adscrito(s).
CLÁUSULA DÉCIMATERCERA: RESOLUCIÓN DEL CONTRATO
13.1 ESSALUD queda facultado a resolver el presente contrato, conforme a lo establecido eJ1 e
l Artículo 14302 del Código Civil, cuando EL AFILIADO o su representante legal Incumpla con e
l pago de dos aportes mensuales consecutivos. Se entenderá que ESSALUD ha cumplido qon comuni
car la aplicación de este numeral cuando EL AFILIADO o su representante legal se vean imposib
ilitados de pagar ante el ente recaudador, debido al bloqueo en el sistema de recaudación por
el no pago de dos aportes mensuales consecutivos.
13.2 ESSALUD queda facultado a resolver el presente contrato conforme a lo establecido en el Art
ículo 14302 del Código Civil, por las siguientes causales:
13.2.1 Cuando se compruebe la falsedad, inexactitud o reticencia en la información proporcionad
a por EL AFILIADO o su representante legal, así como el uso fraudulento por parte de EL AFILIAD
O y/o su cónyuge, de los beneficios que otorga este contrato de seguro, debiendo éste o su repr
esentante legal reembolsar el íntegro de las prestaciones que se hayan otorgado.
13.2.2 Cuando se constate que EL AFILIADO menor de 56 años y/o su cónyuge no tienen enferm
edad crónica.
13.2.3 Cuando se verifique que EL AFILIADO había perdido su condición de asegurado de Régime
n Especial en salud, en algún período desde octubre 2002 hasta diciembre 2004. .
13.2.4 Cuando se detecte y notifique a EL AFILIADO y/o su derechohabiente ex régimen especial
, de deudas pendientes por prestaciones de salud recibidas como regímenes especiales y no dem
uestra voluntad de pago.
13.3 EL AFILIADO o su representante legal pueden resolver el presente contrato, sin expresión de
causa, a través del Formulario N2 1066. La resolución no da derecho a la devolución de ningún a
porte pagado con anterioridad a la fecha de solicitud de la resolución del contrato.
13.4 ESSALUD se reserva el derecho de iniciar las acciones legales correspondientes que se derive
n de la aplicación de la presente cláusula.
13.5 En caso se resuelva el presente contrato, no es posible que EL AFILIADO, n,i su representante
legal, de ser el caso, puedan volver a contratar este Plan de Salud.
CLÁUSULA DÉCIMACUARTA: SITUACIÓN ESPECIAL DE CONCLUSIÓN DEL CONTRA
TO
14.1 El presente contrato finaliza cuando EL AFILIADO fallece.
14.2 En el supuesto del numeral 14.1, ESSALUD continuará otorgando las prestaciones al cónyug
e hasta la fecha de cobertura que da derecho el último aporte efectuado por EL AFILIADO o su
representante legal.
14.3 El cónyuge sobreviviente podrá contratar un nuevo Plan de Salud, cuya afiliación se encuent
re vigente, excepto el Plan Protección Total, dentro de los 30 días calendario posteriores a la,
fecha de fallecimiento de EL AFILIADO, en cuyo caso, habrá continuidad en los períodos .de care
ncia o espera.
CLÁUSULA DÉCIMAQUINTA: PLAZO DEL CONTRATO
15.1 El presente contrato se celebra por el plazo de un año a partir de la fecha de inicio de cober
tura a que se refiere el numeral 6.1, Y quedará automática y sucesivamente renovado por igual plazo
, a partir del día siguiente de la finalización de la cobertura que otorga el último aporte del pre
sente contrato, previo pago de su primer aporte hasta un día hábil antes del fin de cobertura.
15.2 A la renovación del contrato, ESSALUD podrá establecer modificaciones en las coberturas y
reajustes en el monto de los aportes del Plan de Salud de EL AFILIADO, manteniéndose la no ap
licación del período de carencia ni espera.
CLÁUSULA DÉCIMASEXTA: INSTRUMENTOS
Forman parte del presente contrato:
a) Formulario N° 1065, Formulario de Afiliación, debidamente llenado.
b) Formulario N° 1066, Formulario de Modificación de Datos - Resolución de Contrato, de corre
sponder, debidamente llenado.
c) Comprobante de 'Información Recibida.
CLÁUSULA DÉCIMASÉPTIMA: DOMICILIO, JURISDICCION Y LEY APLICABLE .
17.1 Las partes señalan como domicilio el que aparece en el Formulario N° 1065, a donde se diri
girán válidamente todas las comunicaciones o notificaciones vinculadas a(\,presente contrato, s
alvo se comunique por escrito de manera inmediata la variación del domicilio, mediante el Formu
lario NQ 1066. .
17.2 Ambas partes acuerdan que toda desavenencia o controversia que pudiera derivarse de este con
trato, o como consecuencia del mismo, sea una o varias, incluidas las que se refieren a su nulida
d, anulabilidad o invalidez, total o parcial, resolución, rescisión, eficacia, vigencia o interpr
etación, de todo o parte del mismo; cumplimiento o incumplimiento de sus estipulaciones o prestac
iones, aplicación, efectos, alcances o dudas relevantes, cualesquiera sean su causa, motivo, orig
en o denominación, serán resueltas a través de una conciliación. En caso que mediante este medio
no se llegue a un acuerdo definitivo, ambas partes resolverán la controversia subsistente de form
a definitiva, mediante proceso y Laudo arbitral colegiado de derecho, definitivo e inapelable, de
conformidad con la Ley de Arbitraje y su Reglamento.
17.3 El presente contrato se rige por la Ley N° 26790, Ley N° 27056, sus Reglamentos y demás n
ormas aplicables.
EL AFILIADO O REPRESENTANTE LEGAL
ESSALUD
Apellidos y Nombres de EL AFILIADO:
Apellidos y Nombres del REPRESENTANTE LEGAL:
Fecha:
CONTRATO DE SEGURO POTESTATIVO
Plan Protección Vital
CLÁUSULA PRIMERA: GENERALIDADES
El Seguro Social de Salud, quien en adelante será denominado ESSALUD, otorga a EL AFILIADO Y
sus derechohabientes debidamente inscritos en este Plan de Salud, cobertura de salud en las c
ondiciones que se establecen en el presente contrato.
Este Plan comprende a los trabajadores independientes, personas que no reúnan los requisitos pa
ra una afiliación regular, a los ex asegurados de Regímenes Especiales, constituido por los ase
gurados facultativos independientes, continuadores facultativos, choferes profesionales indepen
dientes y amas de casa y/o madres de familia, menores de 56 años, así como, a los ex asegurados
del Seguro EsSalud Personal-Familiar, EsSalud Independiente y Seguro Potestativo Único.
El presente contrato se encuentra regulado por la Ley N° 27056, su Reglamento aprobado medi
ante el Decreto Supremo N° 002-99-TR y demás normas conexas. La Ley N° 26790 - Ley de Moder
nización de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento aprobado mediante el Decreto Supre
mo N° 009-97-SA y normas. modificatorias y/o complementarias.
CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES
Para la aplicación del presente contrato, incluyendo sus anexos, se entiende por:
2.1 Accidente, es toda lesión corporal producida por acción imprevista, fortuita u ocasional de
una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemen
te de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta.
2.2 Afiliado, es el asegurado titular, trabajador independiente y toda persona que no reúna los
requisitos para una afiliación regular, beneficiario del presente contrato. Incluye al ex asegur
ado facultativo independiente, continuador facultativo, chofer profesional independiente y ama d
e casa y/o madre de familia, menor de 56 años, que no haya perdido dicha condición de asegurado,
así como, al ex asegurado del Seguro EsSalud Personal-Familiar, EsSalud Independiente y Seguro
Potestativo Único. Asimismo, el ex asegurado de régimen especial desde 56 años que haya perdido
su cobertura en el Plan Protección Total. No deben tener deuda pendiente por prestaciones asiste
nciales.
2.3 Deducible, es el monto que EL AFILIADO y/o derechohabiente deben pagar a ESSALUD y a part
ir del cual se le otorgarán las prestaciones.
2.4 Derechohabiente, es el asegurado cónyuge o concubino(a), hijo menor de edad o mayor de ed
ad incapacitado en forma total y permanente para el trabajo, de EL AFILIADO.
2.5 Emergencia, es toda alteración o compromiso del estado de salud de una persona, que se prese
nta súbitamente y ponga en peligro la vida o el funcionamiento de órganos y sistemas vitales. La
s situaciones de emergencia son identificadas y calificadas como tales exclusivamente por el pro
fesional de salud.
2.6 Exclusiones, es el conjunto de intervenciones de salud no cubiertas por el Plan de Salud.
2.7 Latencia, al derecho que tienen los asegurados regulares y sus derechohabientes, en caso
de desempleo o suspensión perfecta de labores, a las prestaciones de prevención, promoción y
atención de la salud por un periodo máximo de 12 meses, según lo dispuesto en el artículo 11°
de la Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, modificada por el
Decreto de Urgencia N° 008-2000 y el artículo 37° del Reglamento de la mencionada Ley, aproba
do por el Decreto Supremo N° 009-97-SA, modificado por el Decreto Supremo N° 004-2000-TR.
2.8 Plan de Salud, es la cobertura que brindará ESSALUD a EL AFILIADO y sus derechohabient
es.
2.9 Plan Mínimo de Atención, es el conjunto de intervenciones de salud que como mínimo deb
en otorgarse a EL AFILIADO y sus derechohabientes y que constan en el Anexo 2 del Reglamen
to de la Ley N° 26790, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA.
2.10 Periodo de carencia, es el periodo durante el cual EL AFILIADO y sus derechohabientes no g
ozan de las coberturas y prestaciones contenidas en el Plan de Salud contratado, excepto las at
enciones por emergencias accidentales y/o médico quirúrgicas.
2.11 Periodo de espera, es el periodo donde se postergan algunas prestaciones para EL AFILIADO y
sus derechohabientes. En tal sentido para tener derecho a alguna de estas atenciones debe trans
currir el plazo establecido en las condiciones generales del Plan de Salud contratado.
2.12 Preexistencia, es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por u
n profesional médico colegiado, conocida por EL AFILIADO y no resuelta en el momento previo a ll
enar y suscribir la Declaración Jurada de Salud, contenida en el formulario de afiliación.
2.13 Proceso de Referencia y Contrarreferencia, es el procedimiento asistencial-administrativo
mediante el cual, el médico tratante, transfiere el cuidado de EL AFILIADO y/o derechohabiente,
por un motivo específico, a un profesional de la salud de otro centro asistencial de ESSALUD.
Posteriormente, EL AFILIADO y/o derechohabiente retorna a su centro asistencial de origen, cuan
do está en condiciones de ser atendido en el mismo.
2.14 Representante legal, es la persona encargada de representar a EL AFILIADO incapaz en la ce
lebración del presente contrato.
CLÁUSULA TERCERA: AFILIADO Y DERECHOHABIENTES
Este contrato de seguro cubre aFC los siguientes beneficiarios:
3.1 A EL AFILIADO de este Plan de Salud.
3.2 Al cónyuge o concubino(a) inscrita(o) a este Plan como derechohabiente de EL AFILIADO.
3.3 A los hijos de EL AFILIADO, menores de 18 años, debidamente inscritos como derechohabie
ntes.
3.4 A 105 hijos de EL AFILIADO, mayores de 18 años incapacitados en forma total y permanente p
ara el trabajo, previa presentación de la Resolución Directoral de Incapacidad, otorgada por E
SSALUD. El costo de la evaluación médica para la emisión de la indicada Resolución, será asumi
do por el interesado, salvo evaluaciones para la renovación de dicha Resolución Directora!.
3.5 A 105 hijos de EL AFILIADO, nacidos durante la vigencia del presente contrato, quienes recibi
rán atención de salud durante 105 treinta (30) primeros días de nacidos, sin la obligación de efe
ctuar pago alguno por las prestaciones de salud que hayan recibido durante este periodo, aún cuan
do el parto no haya sido cubierto por este Plan de Salud.
EL AFILIADO, durante el plazo de treinta (30) días contados desde la fecha de nacimiento, podrá
solicitar la incorporación del(los) recién nacido(s) como derecho habiente(s) bajo las mismas co
ndiciones del presente contrato.
3.6 EI(los) derechohabiente(s) que cumpla(n) mayoría de edad durante la vigencia del contrato, pe
rmanecerá(n) en él bajo dicha condición hasta la finalización de la cobertura del aporte correspo
ndiente al mes de onomástico, pudiendo suscribir un nuevo contrato como titular(es), dentro de lo
s treinta (30) días calendario siguientes al cumplí-, miento de la mayoría de edad, computándose
el periodo de su aseguramiento anterior para efectos de los períodos de carencia y espera en el n
uevo contrato.
CLÁUSULA CUARTA: INCLUSIÓN O EXCLUSIÓN DE DERECHOHABIENTES
4.1 EL AFILIADO o su representante legal, de ser el caso, podrán incorporar o excluir derechoh
abientes de EL AFILIADO, lo cual constará en el Formulario N° 1066, debiendo realizarse la mod
ificación en las oficinas que ESSALUD establezca. La inclusión o exclusión modifi. cará el mon
to de los aportes del Plan de Salud de El. AFILIADO.
4.2 La vigencia del contrato para el nuevo derechohabiente, se iniciará al día sigui6f1te que se c
oncluya con la cobertura del último pago e)1 el cual no se incluía el nuevo derechohabiente.
CLÁUSULA QUINTA: COBERTURAS
5.1 ESSALUD otorgará a EL AFILIADO y/o sus derechohabientes debidamente inscritos, según cor
responda, cobertura del Plan Mínimo de Atención, que comprende las siguientes prestaciones y
/o servicios:
5.1.1 Prestaciones preventivo promocionales.
5.1.2 Prestaciones de recuperación de la salud que incluyen:
a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y 'de emergencia. Las emergencias NO serán cubiert
as en los siguientes casos:
- Cuando deriven de enfermedades no cubiertas por
- Cuando deriven de enfermedades sujetas a período de espera y EL AFILIADO y/o derechohabien
te no hubiera superado dicho período.
- Cuando deriven de gestación no cubierta por el Seguro.
b) Tratamiento quirúrgico electivo en las enfermedades que lo requieran
c) Ayuda al diagnóstico, según la oferta institucional.
d) Medicinas, contenidos en el petitorio farmacológico de ESSALUD, e insumos médicos.
e) Acceso a los servicios de rehabilitación.
5.1.3 Prestación de maternidad, que consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante, titu
lar o cónyuge o concubina, y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cu
idado de la salud del recién nacido, siempre que la gestante se encuentre afiliada al tiempo de l
a concepción. Comprende:
a) Parto normal
b) Parto múltiple
c) Cesárea
d) Legrado uterino
e) Complicaciones del embarazo
f) Consultas pre y post natal
5.2 Adicionalmente al Plan Mínimo de Atención, ESSALUD otorgará a EL AFILIADO y/o sus derech
ohabientes debidamente inscritos, según corresponda, las siguientes prestaciones y/o servici
os:
5.2.1 Prestaciones de recuperación de la salud:
a) Tratamiento médico de la hipertensión arterial en los casos que lo requieran.
b) Tratamiento medico de la diabetes mellitus no insulinodependiente en los casos que lo requiera
n.
5.2.2 Otros servicios:
a) Acceso al servicio de Aló ESSALUD; y
b) Acceso al Sistema de Transporte Asistido de emergencia (STAE)
Se cubre las enfermedades preexistentes contenidas en el Plan Mínimo de Atención.
CLÁUSULA SEXTA: EXCLUSIONES
6.1 De acuerdo con lo establecido en el Anexo N° 3 del Decreto Supremo N° 009-97-SA, modific
ado por el Decreto Supremo N° 001-98-SA, este Plan de Salud no cubre:
1. Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperación o rehabilitación del paciente,
de naturaleza cosmética, estética o suntuaria:
a) Cirugías Electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras del paciente):
- Cirugía plástica
- Odontología estética
b) Tratamientos de períodoncia y ortodoncia
c) Curas de reposo o de sueño
d) Lentes de contacto
2. Todo daño derivado de autoeliminación o lesiones autoinfligidas.
6.2 Las exclusiones y gastos no cubiertos se extienden a:
1. Acceso a los Centros de Rehabilitación Profesional (CERP), para el titular.
2. Acceso a los Centros del Adulto Mayor (CAM).
3. Acceso al Programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI), para el titular.
4. Accidentes sufridos en estado de embriaguez o drogadicción y/o conduciendo vehículos sin la
Licencia correspondiente.
5. Atenciones en el exterior.
6. Cardiopatía isquémica crónica y enfermedades cerebrovasculares.
7. Cuidado quiropráctico o podiátrico, relacionados con callos, pies planos, arcos débiles, pies déb
iles y soporte, de zapatos de cualquier tipo.
8. Endoprótesis.
9. Enfermedades odontológicas. Excepto las incluidas en el Plan Mínimo de Atención.
10. Enfermedades oncológicas, Excepto las incluidas en el Plan Mínimo de Atención.
11, Enfermedades y/o lesiones que se originen a consecuencia del consumo de alcohol.
12, Enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos o preexistentes al inicio de la vigencia del Pla
n de Salud, salvo las contenidas en la cláusula quinta del presente contrato.
13. Exoprótesis y/o zapatos ortopédicos y/o prótesis no quirúrgicas, así como frenillos, aparatos a
uditivos, equipos mecánicos o electrónicos, u otros.
14, Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal en Programa.
15, Lesiones o secuelas derivadas de accidentes de trabajo.
16. Lesiones o secuelas derivadas de accidentes ocasionados por la práctica de deportes de alto r
iesgo (práctica y/o carreras de automovilismo, motociclismo, alas delta, paracaidismo, escalamien
to de montaña, parapente, vuelo libre, carrera de caballos, cacería mayor).
17. Lesiones o secuelas derivadas de intento de suicidio y/o autolesiones.
18. Lesiones o secuelas derivadas de: la participación activa en guerra internacional, civil, insur
rección o rebelión; participación activa en alteraciones del orden público y/o conmoción civil; el
servicio militar de cualquier clase, participación en actos delictivos o criminales, contaminación
nuclear.
19. Lesiones, complicaciones o secuelas durante la atención en centros asistenciales no pertenec
ientes a ESSALUD. .
20. No cubre métodos de ayuda diagnóstica contratados por ESSALUD.
21. Operaciones y/o tratamientos quirúrgicos, que tiendan a corregir defectos de la refracción tal
es como: queratotomía o queratoplastía, excimer láser. Anteojos.
22. Otros tratamientos no incluidos dentro de los protocolos, guías, procedimientos y normas Insti
tucionales.
23. Prestaciones económicas (Subsidio por incapacidad temporal para .el trabajo, Subsidio por lac
tancia, Subsidio por maternidad, prestación por sepelio).
24. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), el Síndrome completo relativo al SIDA (
SCAS), y todas las enfermedades causadas por o relacionadas con el VIH, incluyendo la enfer
medad conocida como ""Sarcoma de Kaposi"".
25. Trasplante de órganos y tejidos.
26. Trastornos mentales y del comportamiento (Trastornos neuropsiquiátricos).
27. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas.
28. Tratamiento por fertilización, o inseminación artificial, o esterilidad o implantación de embri
ones in vitro, ginecomastia o mastoplastía, cambio de sexo o tratamiento por disfunción eréctil.
29. Tratamiento u operaciones por obesidad, excepto el tratamiento médico de la obesidad secund
aria a enfermedad endocrina.
CLÁUSULA SÉTIMA: INICIO DE COBERTURA
7.1 La fecha de inicio de cobertura es desde el día siguiente de efectuado el pago del primer aport
e.
7.2 En caso EL AFILIADO y sus derechohabientes provengan del Seguro EsSalud Personal-familiar
, EsSalud Independiente o Seguro Potestativo Único, EL AFILIADO o su representante legal, dec
laran que con la suscripción del presente contrato se resuelve en forma automática cualquier
otro contrato potestativo suscrito con ESSALUD.
CLÁUSULA OCTAVA: PERÍODO DE CARENCIA Y ESPERA
8.1 El período de carencia es de tres meses, contados desde la fecha de inicio de cobertura, du
rante los cuales EL AFILIADO y sus derechohabientes no podrán gozar de la cobertura de salud co
ntratada, a excepción de emergencias accidentales y/o médico quirúrgicas.
8.2 En el caso de incorporación de nuevos derechohabientes, éstos deberán cumplir con el período
de carencia de tres meses desde su inscripción, excepto los derechohabientes recién nacidos que h
ayan sido incorporados en el plazo de treinta (30) días calendario, contados a partir de la fecha
de nacimiento.
8.3 A EL AFILIADO y sus derechohabientes se les aplicará el período de espera de diez (10) meses
contados a partir de la vigencia del presente contrato, para el tratamiento quirúrgico electivo e
n las enfermedades que lo requieran.
8.4 A EL AFILIADO y sus derechohabientes se les aplicará el período de espera de doce (12) meses
contados a partir de la vigencia del presente contrato, para:
a) Tratamiento médico de la hipertensión arterial en los casos que lo requieran.
b) Tratamiento médico de la diabetes mellitus no insulinodependiente en los casos que lo requiera
n.
8.5 La condición para el goce de las prestaciones de maternidad en este Plan de Salud es que la g
estante titular o derechohabiente (cónyuge o concubina) se encuentre afiliada al Plan de Salud an
tes de la concepción, debiendo permanecer en forma continua hasta la fecha del parto. En caso con
trario el control de la gestación, la atención del parto y el puerperio no se encontrarán amparad
os por este plan de Salud, pero sí se cubrirá la atención del recién nacido durante sus primeros
treinta (30) días de vida, de conformidad con lo señalado en el numeral 3.5.
8.6 En el caso de incorporación de nuevos derechohabientes, éstos deberán cumplir con el período
de espera, excepto los derechohabientes recién nacidos que hayan sido incorporados en el plazo de
treinta (30) días calendario, contados a partir de la fecha de su nacimiento.
CLÁUSULA NOVENA: NO APLICACIÓN DE PERÍODO DE CARENCIA Y ESPERA
Los períodos de carencia y espera no se aplicarán, en los siguientes casos:
9.1 A EL AFILIADO titular ex régimen especial y sus derechohabientes, que opten por contratar
este Plan de Salud, siempre que no hayan perdido dicha condición de asegurados y se afilie en
el plazo establecido por ESSALUD.
9.2 A EL AFILIADO y/o sus derechohabientes, que se encuentren gozando de cobertura durante el
período de latencia. En este caso, la inscripción podrá realizarse hasta un día antes del térm
ino de la latencia, debiendo efectuar el pago del primer aporte correspondiente a este Plan de
Salud como máximo el primer día indicado en el cronograma de pago del presente Plan de Salud,
expedido por ESSALUD.
Para el cómputo del período de espera del presente Plan de Salud, se acumularán los meses declar
ados al seguro regular.
9.3 Cuando se trata de una renovación del contrato del Plan de Salud Vital.
9.4 A EL AFILIADO y/o sus derechohabientes provenientes .del Seguro EsSalud Independiente,
EsSalud Personal-Familiar o Seguro Potestativo Único, siempre y cuando:
9.4.1 EL AFILIADO se encuentre al día en el pago de sus aportes.
9.4.2 La afiliación al presente Plan de Salud se efectúe hasta dentro de los treinta (30) días calend
ario posteriores al término de vigencia del contrato anterior.
Durante el período comprendido entre el término de la vigencia del contrato anterior y el inici
o de vigencia del nuevo contrato, EL AFILIADO y/o sus derechohabientes sólo tendrán cobertura c
omo terceros.
9.5 A EL AFILIADO titular ex régimen especial y sus derechohabientes, que haya perdido su cobertu
ra por el Plan Protección Total, siempre y cuando se afilie al presente Plan de Salud dentro de l
os treinta (30) días calendario posteriores a la resolución del contrato del Plan Protección Tota
l.
La continuidad a que se refiere la presente cláusula se aplicará para efectos del cálculo de los pe
ríodos de carencia y espera, únicamente respecto de las prestaciones contenidas en la cobertura del
presente Plan de Salud.
CLÁUSULA DÉCIMA: APORTES
10.1 El aporte mensual, incluido el IGV, del Plan de Salud, es de acuerdo a lo establecido en e
l anexo 1, que forma parte del presente contrato. El pago del aporte otorga cobertura a EL AFIL
IADO y sus derechohabientes, de corresponder, de manera individual por un mes.
10.2 El pago es mensual y por adelantado, debiendo ser efectuado como máximo el último día hábil
de cobertura a que da derecho el pago anterior, salvo el pago del primer aporte que debe efectuar
se dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores a la fecha de suscripción del contrato.
10.3 Los aportes mensuales estipulados en este Plan de Salud, incluyendo los tributos creados o
por crearse son de cargo de EL AFILIADO o su representante legal.
CLÁUSULA DÉCIMAPRIMERA: INCUMPLIMIENTO DE PAGO DE APORTES
11.1 La falta de pago de un aporte mensual dentro de los plazos establecidos por ESSALUD, suspend
e la cobertura de salud materia del presente contrato, a partir del día siguiente de la fecha de
vencimiento, sin necesidad de intimación previa al pago.
11.2 Si EL AFILIADO o su representante legal no se encuentran al día en el pago de los aporte
s y EL AFILIADO requiere atención médica para él y/o su derechohabiente, ESSALUD podrá brinda
r las prestaciones, facturando a EL AFILIADO o su representante legal el costo de las mismas.
Asimismo, si EL AFILIADO tiene deuda pendiente con ESSALUD por concepto de prestaciones reci
bidas cuando no tenía derecho de atención, tanto él como su derechohabiente no reiniciarán su
cobertura hasta que cumpla con la cancelación de la obligación pendiente.
11.3 La cobertura no puede ser rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocur
rencia de la contingencia. Si EL AFILIADO o su representante legal cumple con ponerse al día e
n el pago del aporte, EL AFILIADO y sus derechohabientes recobrarán el derecho a gozar de los
beneficios de este Plan de Salud a partir del día siguiente de efectuado el pago, pero sin efe
cto retroactivo, por lo que en ningún caso responderá ESSALUD por contingencias ocurridas, ini
ciadas, derivadas o a consecuencia de diagnósticos realizados durante el período en que EL AFI
LIADO Y sus derechohabientes se encuentran sin cobertura, aún cuando la contingencia se prolon
gue al período en el que EL AFILIADO y/o su derechohabiente tengan cobertura.
11.4 La falta de pago de dos aportes consecutivos dará lugar a la resolución del contrato en aplica
ción a lo establecido en el numeral 16.1.
CLÁUSULA DÉCIMASEGUNDA: DEDUCIBLE
12.1 DEDUCIBLE AMBULATORIO
EL AFILIADO, o su representante legal, y/o sus derechohabientes abonarán un deducible (anexo 1)
por cada consulta ambulatoria o interconsultas. No están sujetas a deducible la recita o cita de
control, las atenciones en los servicios de emergencia, prestaciones de maternidad y prestacion
es preventivo-promocionales.
Este pago tampoco se realizará cuando se trate de citas otorgadas a través del Proceso de referenci
a y contrarreferencia y se haya realizado el pago del deducible ambulatorio en el centro asistenci
al de origen.
12.2 DEDUCIBLE HOSPITALARIO
Ante la eventualidad de una hospitalización, inclusive la derivada de una emergencia, se cancelar
á el equivalente a un día de habitación, más IGV, de acuerdo al nivel del hospital e independient
emente del número de días que dure esta hospitalización, hasta el alta de EL AFILIADO, y/o derech
ohabiente. Este cobro no se efectuará cuando Se trate de prestaciones de maternidad, prestaciones
en los servicios de emergencia, así como, cuando haya una transferencia a otro centro asistencia
l, a través del Proceso de referencia y contrarreferencia, y se haya realizado el pago del deduci
ble hospitalario en el centro asistencial de origen.
CLÁUSULA DÉCIMATERCERA: DELEGACIÓN DE FACULTADES DE RECAUDACIÓN Y
ACREDITACIÓN
EL AFILIADO o su representante legal, de ser el caso, declara conocer que las funciones de reca
udación y acreditación son realizadas por ESSALUD, quien puede delegarlas, en forma total o par
cial a entidades públicas o privadas.
CLÁUSULA DÉCIMACUARTA: SUBROGACIÓN
En caso de daños coberturados por el presente Plan de Salud y producidos por terceros responsa
bles a EL AFILIADO y/o sus derechohabientes, según sea el caso, ESSALUD podrá subrogarse en lo
s derechos de éstos, hasta el limite del valor de las prestaciones otorgadas.
CLÁUSULA DÉCIMAQUINTA: LUGARES DE ATENCIÓN
15.1 ESSALUD atenderá a EL AFILIADO y/o sus derechohabientes exclusivamente en sus centros
asistenciales en el ámbito nacional, según la adscripción que ESSALUD les asigne.
15.2 De acuerdo a la complejidad de la prestación de salud requerida para atender a EL AFILIA
DO y/o su derechohabiente, ESSALUD podrá, a través del Proceso de Referencia y Contrarreferen
cia, disponer el traslado de EL AFILIADO y/o su derechohabiente de un centro asistencial a ot
ro de mayor o menor capacidad de resolución.
15.3 Para los casos de emergencias, EL AFILIADO y/o sus derechohabientes, podrá(n) acceder a
cualquier centro asistencial de ESSALUD, independientemente al que se encuentre(n)' adscrito(
s).
CLÁUSULA DÉCIMASEXTA: RESOLUCIÓN DEL CONTRATO
16.1 ESSALUD queda facultado a resolver el presente contrato, conforme a lo establecido en el
Artículo 1430° del Código Civil, cuando EL AFILIADO o su representante legal incumpla con el
pago de dos aportes mensuales consecutivos. Se entenderá que ESSALUD ha cumplido con comunic
ar la aplicación de este numeral cuando EL AFILIADO o su representante legal se vean imposibi
litados de pagar ante el ente recaudador, debido al bloqueo en el sistema de recaudación por
el no pago de dos aportes mensuales consecutivos.
16.2 ESSALUD queda facultado a resolver el presente contrato conforme a lo establecido en el Art
ículo 1430° del Código Civil, por las siguientes causales:
16.2.1 Cuando se compruebe la falsedad, inexactitud o reticencia en la información proporcionad
a por EL AFILIADO o su representante legal, así como el uso fraudulento por parte de EL AFILIAD
O y/o sus derechohabientes, de los beneficios que otorga este contrato de seguro, debiendo éste
o su representante legal reembolsar el íntegro de las prestaciones que se hayan otorgado, qued
ando imposibilitados de contratar nuevamente el presente Plan de Salud.
16.2.2 Cuando se detecte y notifique a EL AFILIADO y/o su derechohabiente, deudas pendientes
por prestaciones de salud recibidas en ESSALUD con anterioridad a este contrato y no demuestr
e voluntad de pago.
16.3 EL AFILIADO o su representante legal pueden resolver el presente contrato, sin expresión de
causa, a través del Formulario N° 1066. La resolución no da derecho a la devolución de ningún a
porte pagado con anterioridad a la fecha de solicitud de la resolución del contrato.
16.4 ESSALUD se reserva el derecho de dar por concluido en cualquier momento el presente contr
ato, sin necesidad de justificación, debiendo comunicarlo a EL AFILIADO o su representante leg
al con una anticipación de treinta (30) días calendario.
16.5 ESSALUD se reserva el derecho de iniciar las acciones legales correspondientes que se derive
n de la aplicación de la presente cláusula.
CLÁUSULA DÉCIMASÉPTIMA: SITUACIÓN ESPECIAL DE CONCLUSIÓN DEL CONTR
ATO
17.1 El presente contrato finaliza cuando EL AFILIADO fallece.
17.2 En el supuesto del numeral 17.1, ESSALUD continuará otorgando las prestaciones al derecho
habiente hasta la fecha de cobertura que da derecho el último aporte efectuado por EL AFILIADO
o su representante legal.
17.3 Cualesquiera de los derechohabientes, mayor de edad, sobreviviente podrá contratar un nuevo
Plan de Salud, dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la fecha de fallecimien
to de EL AFILIADO, en cuyo caso, habrá continuidad en los períodos de carencia o espera, respect
o de quien lo contrate.
CLÁUSULA DÉCIMAOCTAVA: PLAZO DEL CONTRATO
18.1 El plazo del presente contrato es de un año, contado a partir de la fecha de inicio de cobertu
ra a que. se refiere el numeral 7.1, pudiendo ser renovado.
18.2 Para la renovación del presente contrato, EL AFILIADO deberá acercarse a los lugares que est
ablezca ESSALUD, entre el primer día del último mes de cobertura del presente Plan de Salud, y un
día hábil antes de la finalización de la cobertura del presente contrato, y efectuar el pago de
su primer aporte de la renovación dentro de este plazo. .
18.3 A la renovación del contrato, ESSALUD podrá establecer modificaciones en las coberturas y
reajustes en el monto de los aportes del Plan de Salud de EL AFILIADO, manteniéndose la no apli
cación del período de carencia ni espera, en los siguientes casos:
18.3:1 Si ESSALUD modifica las tarifas y/o condiciones vigentes.
18.3.2 Si se exceden los límites de edad establecidos según tarifario para la determinación de los a
portes.
CLÁUSULA DÉCIMANOVENA: INSTRUMENTOS
Forman parte del presente contrato:
a) Formulario N° 1065, Formulario de Afiliación, debidamente llenado.
b) Formulario N° 1066, Formulario de Modificación de Datos - Resolución de Contrato, de corre
sponder, debidamente llenado.
c) Formulario N° 1067, Formulario de Declaración Jurada de Relación de Concubinato, de corres
ponder, debidamente llenado.
d) Anexo 1, Tabla de aportes.
e) Comprobante de Información Recibida.
CLÁUSULA VIGÉSIMA: DOMICILIO, JURISDICCIÓN Y LEY APLICABLE
20.1 Las partes señalan como domicilio el que aparece en el Formulario N° 1065, a donde se diri
girán válidamente todas las comunicaciones o notificaciones vinculadas al presente contrato, sa
lvo se comunique por escrito de manera inmediata la variación del domicilio, mediante el Formul
ario N° 1066.
20.2 Ambas partes acuerdan que toda desavenencia o controversia que pudiera derivarse de este con
trato, o como consecuencia del mismo, sea una o varias, incluidas las que se refieren a su nulida
d, anulabilidad o invalidez, total o parcial, resolución, rescisión, eficacia, vigencia o interpr
etación, de todo o parte del mismo; cumplimiento o incumplimiento de sus estipulaciones o prestac
iones, aplicación, efectos, alcances o dudas relevantes, cualesquiera sean su causa, motivo, orig
en o denominación, serán resueltas a través de una conciliación. En caso que mediante este medio
no se llegue a un acuerdo definitivo, ambas partes resolverán la controversia subsistente de form
a definitiva, mediante proceso y Laudo arbitral colegiado de derecho, definitivo e inapelable, de
conformidad con la Ley de Arbitraje y su Reglamento:
20.3 El presente contrato se rige por la Ley N° 26790, Ley N° 27056, sus Reglamentos y demás n
ormas aplicables.
EL AFILIADO O REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos y Nombres de EL AFILIADO:
Apellidos y Nombres del REPRESENTANTE LEGAL:
Fecha:"
ESSALUD