solicitud de provision
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SOLICITUD DE PROVISIÓN __________________ , ____ de ___________________ de 20___. Señor Presidente del INSTITUTO DE OBRA MÉDICA ASISTENCIAL de la Provincia de Buenos Aires Su Despacho Tengo el agrado de dirigirme a Ud., en mi carácter de afiliado al IOMA, a fin de solicitarle se me provea en los términos de las normas vigentes, que conozco y acepto, el elemento prescripto en la orden adjunta. Saludo a usted atentamente. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE APELLIDO Y NOMBRES Nº DE AFILIADO DOMICILIO TELÉFONO LOCALIDAD PARTIDO DATOS PERSONALES DEL AFILIADO DIRECTO (Consignarlos cuando el solicitante sea familiar a cargo) Apellido y Nombres REPARTICIÓN DONDE PRESTA SERVICIOS EL AFILIADO DIRECTO (Para los afiliados voluntarios consignar tipo)
