Dra. Jessica Ángeles Porras Médico de urgencias. Egresado del Hospital General Balbuena. Egresado de la Escuela Médico Naval. Certificado por el Consejo Mexicano de Urgencias Médicas Adscrito a Hospital Regional Naval de Salina Cruz. Cursos- Taller • • • • • • • • • • • RCP Básico RCP Avanzado Manejo Avanzado de la Vía Aérea adulto y pediátrico Electrocardiografía en urgencias Electrocardiografía en Arritmias y SICA Urgencias Obstétricas Urgencias Pediátricas Síndromes Coronarios Agudos Complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus Urgencias Cardiovasculares Urgencias Toxicológicas • • • • • • • • • • Urgencias Respiratorias y ventilación mecánica Urgencias Gastrointestinales Trauma Cráneo Encefálico Trauma de tórax Manejo Integral del Paciente con Trauma Manejo Integral del Paciente Quemado (MIPAQ) Urgencias Neurológicas Urgencias Toxicológicas Equilibrio acido- base en urgencias Ultrasonografía en Urgencias Diplomado de Urgencias • Manejo integral del Paciente Crítico • 270 horas valor curricular • Aval Universitario. Definición y Epidemiología. Trauma cerrado y abierto. Abordaje diagnóstico y tratamiento. Externa Abdomen anterior Costado Espalda Interna Cavidad peritoneal superior e inferior Cavidad pélvica y espacio retroperitoneal. Abdomen anterior. Línea inferior: Ligamento inguinal, sínfisis de pubis Línea superior. Pezones. Lateral: Línea axilar anterior Espalda. Músculos paravertebrales Flanco derecho: colon ascendente y riñón derecho. Mesogastrio: intestino delgado, colon transverso y epiplpón. Flanco izquierdo: Colon descendente y riñón izquierdo. Hipocondrio derecho: lóbulo der. Hepático, duodeno, vesícula. Epigastrio: hígado, estomago, colon transverso. Hipocondrio izquierdo: lóbulo izq. hepático, bazo, marco cólico izq. Fosa iliaca derecha: ciego y apéndice. Hipogastrio: intestino delgado, sigmoides, útero y vejiga. Fosa iliaca izquierdo: colon sigmoide y ovario. • Lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo juntos a las reacciones locales y generales que provoca el organismo como respuesta a ésta. • La acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez. • • • • Accidentes de tránsito 50% Caídas de altura Heridas por arma de fuego Heridas por arma blanca • Representa el 10% de urgencias quirúrgicas. • 77.9% trauma penetrante. • El 88.3% es por arma blanca. • El 11.7% es por arma de fuego. Cerrado Incidencia Causa Lesiones Abierto 80-90% I0-20% Accidente trafico 68% Arma blanca 60% Arma de fuego 20% otros Intestino delgado 30-50% Hígado 24% Bazo 14% Bazo 50-60% Hígado 34% Intestino Delgado 5-15% Trama cerrado Trauma penetrante Compresión Estiramiento y corte Deformación Tamaño del objeto involucrado. Aceleración Desaceleración Dirección en el momento del impacto • Impacto directo: trasmisión directa de la energía cinética a los órganos adyacentes a la pared abdominal, puede provocar lesiones. Desaceleración: cuerpo es detenido bruscamente y los órganos intrabdominales continúan en movimiento produciéndose una sacudida. • Compresión o aplastamiento: fuerzas deforman los órganos sólidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. • Mas afectación de órganos con gas (víscera hueca). • Trauma contuso • Bazo, hígado, riñón, mesenterio. Huella de cinturón de seguridad: « lesión víscera hueca» Lesiones de baja velocidad Laceración Corte < 600m/segundo Lesiones de alta velocidad Fragmentación Cavitación temporal > 600m/segundo Elementos punzocortante: cuchillo, pica hielo, punzones, machetes, botella. • Lesiones por proyectil arma de fuego. (masa x velocidad)2 • Estabilidad del proyectil. (estrías del cañón) • Intestino delgado, hígado, estómago, colon, estructuras vasculares. Trauma cerrado T. Penetrante por T. Penetrante por PAF PIC Bazo Intestino Delgado Hígado Hígado Colón Intestino Delgado Hematoma retroperitoneal Intestino Delgado Hígado Diafragma Vasos abdominales Colon Diafragma órganos torácicos órganos abdominales Yeyuno, íleo Colon, hígado, bazo Mesenterio, estómago. Riñón, uréter, páncreas, duodeno, grandes vasos. Recto, vejiga, uréteres, uretra y órganos sexuales, arteria y venas iliacas. Clasificación de la American Asociation for Surgery Trauma modificado por Moore 1994 7% 30% 65% Lesión de la cava Retro hepática 80-95% Cierre primario Gastrectomía parcial y reconstrucción. Gastrectomía total y reconstrucción. Drenaje simple 25-32% IV y V Control de Daños Cierre primario, + reserción de la lesión. reserción intestinal + anastomosis primaria. Paciente inestable: resección parcial + lape: reanastomisis en 24-48hrs. Una vez estable. Indicación quirúrgica: hematoma grande (pulsátil y expansivo) y/o fuga de orina, grado V. A B C D E • • • • • A------- Alergias M ----- Medicamentos P------- Patologías previas L ------- Liberaciones (ultimas comidas) E-------- Eventos relacionados al trauma Información sitio de trauma • Examen físico: Dispositivo de seguridad Uso de cinturón de seguridad Fuerza del trauma Cinemática del trauma Deformidad del vehículo Altura de una caída Posible área de impacto • Signos vitales. • Paciente desnudo. • Inspección de todas las áreas anatómicas. • Pulsos periféricos, tacto rectal y exploración genital. Equimosis Distención abdominal Fracturas Heridas penetrantes Evisceración Inmovilidad del Diafragma Respiración superficial. Evita movilizar el vientre No condicionar dolor Polipnea Equimosis Periumbilical Halo violáceo periumbilical Lesión pancreática o cara posterior del duodeno. Signos de Jöbert Interposición de aire en espacio hepatofrénico. Sonoridad en hipocondrio derecho Ruptura víscera hueca Estabilidad pélvica Hemorragia masiva Signo de libro abierto Hematoma hepático Laceraciones Desgarros Clasificación de trauma hepático. Signos gray turner y cullen Neumoperitoneo • Identificar pacientes que requieren laparotomía inmediata. Shock: Gasometría. -Acidosis -Déficit de base Pacientes hemodinámicamente inestables: • FAST o lavado peritoneal ¿? HTO • Sensibilidad 90% • Espacio hepatorrenal • Espacio Esplenorenal • Pelvis • Ventana subxifoidea. 1: Hepatorrenal (espacio Morison) 2 Periesplénico o receso esplenodiafragmatico. 3: recto-vesical O suprapúbico 4: pericárdica o subxifoideo Espacio Morison Espacio Periesplénico Ventana suprapúbica Ventana pericárdica Signo de “Doble Linea” Liquido libre se visualiza con al menos 100cc FAST Positivo Estable TAC Inestable Cirugía Negativo Estable TAC Inestable Causas de hemorragia • • • • • • • • • Seguro No invasivo Fácil de aprender Costo efectivo Rápido Portátil Aplicación serial Accesibilidad No radiación o o o o Operador dependiente Habitus del paciente ( obesidad) Pobre penetración ( gas intestinal/subcutáneo) No identifica el sitio especifico de daño. • Lesión a órganos • Líquido intrabdominal • Sangre • Aire • Extensión de la lesión Sensibilidad 90-100% Hígado y bazo Sensibilidad 85-95% Tracto gastrointestinal mesentérica Estables 1. Pulmón derecho 2. Vena Hepática derecha 3. Hígado 4. Vena Hepática Izquierda 5. Estómago 6. Angulo Esplénico del colón 7. Bazo 8. Pulmón izquierdo 9. Aorta • La tomografía esta contraindicada en paciente inestable con indicaciones de LAPE. • El tratamiento quirúrgico nunca debe ser retrasado por Estudio de Imagen adicional. Inestabilidad hemodinámica con o sin FAST positivo. Aire libre radiológico o por TAC. Peritonitis generalizada Signos de hemorragia gastrointestinal (aspiración nasogástrica o rectal) Evisceración. Trauma penetrante de abdomen: PAF, arma blanca Trauma múltiple con inestabilidad hemodinámica donde el sitio de la hemorragia no es conocido. • Canalizar doble vía periférica: catéter 14-16 G. • Exceso de soluciones cristaloides: Rompe las fases de coagulación. Inhibe formación coagulo. Estado clínico Recomendación 1. Órgano sólido: Signos vitales normales. 2. Mecanismo de trauma no confiable. 2. Evaluación clínica paciente estable. Considerar estudio tomográfico. Considerar envío a hospital de trauma. Estable: signos vitales, inspección primaria. Considerar estudios de imagen y definirla gravedad de las lesiones. SBP menor de 105 mmHg , tendencia a disminución de la presión arterial. Inestable: Reanimación, tratamiento quirúrgico temprano. Presión arterial sistólica menor de 105mmHg, perdida Considerar reanimación de pulso periférico, alteración del estado neurológico. Endovascular balón oclusión de aorta. Traslado a hospital de trauma. Presión arterial menor de 70mmHg, perdida del pulso Imagen tomográfico contraindicado. central. Riesgo Baja Tomografía Intervención No penetración/penetra tejido celular Egreso de urgencias subcutáneo. Moderada Penetra en músculo/Hematoma Evaluación clínica seriada. retroperitoneal cerca de estructuras críticas. Alta Perforación de colon/ Penetración renal/ Laparotomía Hematoma de vasos retroperitoneales/ aire libre en retroperitoneo/Evidencia de daño debajo de diafragma/Líquido libre en cavidad peritoneal. Trauma penetrante de abdomen SI Tratamiento quirúrgico. Shock/Peritonitis/Evisceración NO Exploración local del abdomen SI 23 hrs de observación: evaluación física seriada, Citometria hemática cada 8hrs Tratamiento quirúrgico. SI Peritonitis/Paciente Inestable TAC/Tratamiento quirúrgico. SI NO Disminución de hemoglobina mayor a 3 gr/dl, leucocitosis NO Alimentar y Egresar Rx tórax NEG FAST NEG Trauma penetrante toracoabdominal Rx tórax NEG FAST POSIT Sospecha de muerte por daño diafragmático. Lavado peritoneal Egreso >5000 Eritrocitos >500 LEUCOS Conteo entérico LAPAROSCOPIA/LAPARATOMIA. Rx tórax de pie FAST Rx tórax POSIT FAST NEG Rx tórax POSIT FAST POSIT Toracoscopía Daño diafragmático Tubo de toracostomía Laparoscopia/ laparotomía Tubo de toracotomía Trauma de pared anterior abdomen. Shock, evisceración, peritonitis NO LAPE Exploración física abdominal, FAST Evaluación clínica seriada, signos vitales, evaluación cada 4 horas, biometría hemática cada 8horas Peritonitis e inestabilidad hemodinámica LAPE Leucocitosis y disminución de la hemoglobina LAPE/TAC/LPD • Luke et al; Abdominal trauma, from operative to nonoperative management, injury Int J Care Injured • Carlo rosen, Blunt Abdominal Trauma, emergency medicine 79, pags 695-709 • Britt et al; Abdominal trauma, Trauma and emergency care, 2014 (21) 1010-1021 • Ana Maria Pacheco, Trauma de abdomen, Rev Med Condes 2011 (5) 623-630 • Nadia Ma et al; The Focused Assesment with Sonography for trauma, Examination and Pelvic Trauma: Indications and limitations, Emergency Medicine Practice, 2016 (18) 1-22 • John Richards, Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017, Radiology 2017 (283) 30-48 • Nirav Y et al; Focused Assessment With Sonography for Trauma: Methods Accuracy and Indications, Surg Clin N Am 2011(91) 195-207. • Forenell Pérez, Focused Assessment With Sonography for Trauma VS Computed Tomography in hemodynamicaly Unstable Emergency PAGINA: www.colegioabcdemedicinadeemergenciayreanimacion.com www.facebook.com/colegioabcdemedicinadeemergenciayreanimacion.com
