Tesina para optar por el Diplomado sobre “Gestores de la Calidad y

Tesina para optar por el Diplomado sobre “Gestores de la Calidad y la
Auditoría médica”.
Ministerio de Salud Pública.
Centro Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz”
Titulo: Proposición de confección de la Historia clínica en el Servicio del
Sistema Osteomioarticular (SOMA).
Autores: Dr. Arturo J. Arias Cantalapiedra.
Especialista de 1er grado en Medicina Física y Rehabilitación.
Profesor Asistente de Medicina Física y Rehabilitación.
Dr. Rogelio Lasoncel Herrera.
Especialista de 1er grado en Medicina Física y Rehabilitación.
Profesor Asistente de Medicina Física y Rehabilitación.
Dr. Carlos Suárez Monteagudo.
La Habana, “Año 56 de la Revolución”.
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INTRODUCCIÓN.
Al crearse las Normas ISO en 1946 en Londres, dentro de sus objetivos y
funciones principales comprenden:
1.- Estandarizar las actividades del personal que trabaja dentro de la organización.
por medio de la documentación.
2.- Incrementar la satisfacción del cliente.
3.- Medir y monitorizar el desempeño de los procesos.
4.- Disminuir re-procesos.
5.- Incrementar la eficacia y/o eficiencia de la organización en el logro de sus
objetivos.
6.- Mejorar continuamente en los procesos, productos, eficacia, etc.
7.- Reducir las incidencias de producción o prestación de servicios.
La evaluación de la Historia clínica en un hospital está regulada en su Marco legal
por artículos bien establecidos en el Reglamento general de Hospitales del 2006,
documento vigente al respecto, entre estos artículos se encuentran los siguientes:
ARTÍCULO 119: La Historia Clínica es el conjunto de documentos que recogen
toda la información de la atención médica brindada al paciente. Se mantendrá una
Historia Clínica por cada paciente, independientemente del número de ingresos.
ARTÍCULO 123: La historia clínica es el documento con el que se inicia y donde
se registra la atención médica integral del paciente, tanto durante su
hospitalización como en la atención ambulatoria.
El contenido y ordenamiento de la historia clínica estarán regulados de acuerdo
con las características de la especialidad y escrito con la letra clara y legible.
El Hospital “Julio Díaz” tiene características especiales en cuanto al resto de los
hospitales generales pues el motivo fundamental de los ingresos es tratar la
discapacidad resultante de alguna enfermedad que presentaron antes
los
pacientes ingresados, para ejemplificar lo anterior nos remitimos a la Clasificación
Internacional de Deficiencias, Discapacidad y Minusvalía de 1980 (CIDDM – 1)
Teniendo en cuenta lo anterior y las características del centro de trabajo nuestro,
nos proponemos presentar una ampliación de la historia clínica con la que
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trabajamos en los pacientes ingresados en el servicio del SOMA, que incluya no
solo problemas anatómicos sino otros aspectos que miden su actividad en la vida
así como interacción con el medio que le circunde toda vez que los modelos
actuales solo contemplan aspectos del daño orgánico y no la discapacidad
resultante de este, entiéndase sobre todo marcha, nivel de aspiración, posible
estado de ansiedad – depresión, estado de independencia de las actividades de la
vida diaria del paciente (AVD), recreativas, laborales, sexuales, nivel de
aspiración, estado salarial, relaciones socio familiares y conyugales, etc.
En nuestro servicio del SOMA trabajamos con un Protocolo de actuación aprobado
por el Consejo Científico del hospital del cual se establecen varias escalas y
aspectos de medir todo lo concerniente a la Deficiencia, Discapacidad y
Minusvalía que pueden presentar dichos pacientes. (Anexo 1)
Otro aspecto que en el Programa de Gestión de la Calidad de 2006 se establece
como parte del trabajo de sus comités específicamente el Comité de evaluación y
Control de los Procesos Asistenciales (CEPA) es que los resultados de la
evaluación de cada historia clínica se emitirán cualitativamente:

Muy Satisfactorio

Satisfactorio

No Satisfactorio
Entonces tenemos una situación actual en la que coexisten dos grandes
dificultades:
1.- Falta de un instrumento común donde además de los modelos establecidos
para evaluar cada historia clínica (Historia de la enfermedad actual y Examen
Físico) se añadan otros donde cada servicio según sus Protocolos de actuación
previamente aprobados por el Consejo científico, Vice dirección Facultativa y
dirección del Centro incluyan todos los elementos del trabajo diario asistencial que
a su vez sirvan al CEPA de un Instrumento común para evaluar por una Guía
preestablecida, cada historia en cada sala y servicios.
2.- Con el fin de evitar evaluaciones individuales por cada examinador según sus
criterios personales, proponemos un modelo de evaluación Cuantitativa de todos
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los aspectos bajo los cuales deben estar confeccionadas dichas historias clínicas
tanto en sus evaluaciones concurrentes como en las recurrentes. (Anexo 2)
Debemos recordar que entre las funciones del CEPA se encuentra:

Realizar las investigaciones que se consideren oportunas en relación con
determinado aspecto o problema identificado.
Y precisamente son estos dos los principales problemas que se presentan en
cada informe al Consejo de Dirección por parte de la Unidad organizativa de la
Calidad en cuanto a la evaluación constante de la Historia clínica en nuestro
hospital lo que nos motiva a proponer estos instrumentos para ampliar y unificar
criterios que sirvan para mejorar este aspecto capital en el trabajo nuestro diario.
Pretendemos con este trabajo profundizar y unificar criterios en la evaluación
diaria de los pacientes discapacitados ingresados en nuestro Hospital “Julio Díaz”
lo que constituye un elemento imprescindible para mejorar el trabajo asistencial
docente cotidiano y para futuras líneas de investigación con los mismos.
SITUACIÓN PROBLÉMICA.
1.- No existe una verdadera Guía en el Reglamento hospitalario ni en el Programa
de Gestión de la Calidad.
2.- No existe un modelo de historia clínica que evalúa los elementos de
Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía.
3.- No existe una evaluación cuantitativa de la Historia clínica en el Reglamento
hospitalario ni en el Programa de Gestión de la Calidad.
,
JUSTIFICACIÓN.
No conocemos hoy en día ningún otro instrumento similar, el que a su vez
simplificaría la evaluación más completa y organizada del paciente discapacitado
por una parte, además de que con la propuesta nuestra y la elaboración de los
Manuales de Organización y Procedimientos y Protocolos de actuación previos se
organizarían con más calidad seguramente las actividades organizativas,
administrativas, docentes, asistenciales e investigativas del proceso docente
educativo.
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OBJETIVOS:
General.
1.- Proponer un instrumento común para la evaluación del paciente discapacitado
ingresado en el Hospital “Julio Díaz”.
Específicos:
1.- Incluir elementos discapacidad y restricción participación social.
2.- Establecer evaluación cuantitativa de la Historia clínica.
MATERIAL Y MÉTODO.
En el Diseño metodológico de este trabajo utilizaremos un método descriptivo
experimental de corte transversal con una muestra de 360 Historias clínicas ya
revisadas con los criterios del Programa de Gestión de la Calidad para el trabajo
del CEPA (Comité para la Evaluación de los Procesos Asistenciales) en el periodo
comprendido desde Marzo 2013 hasta Junio 2014
Criterios de inclusión.
1.- Todas las historias clínicas evaluadas por los criterios del Programa de Gestión
de la Calidad para el trabajo del CEPA (Comité para la Evaluación de los Procesos
Asistenciales)
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