FICHA DE INSCRIPCIÓN CURSOS Y TALLERES RE-CREATIVOS Curso/Taller: Robótica Educativa Niño Emprendedor Club de Tareas ComputaCción Mini Chef Astronomía FotoKIDS (Lea detenidamente y consigne correctamente cada uno de los datos que se le solicite) A. INFORMACION PERSONAL (Alumno-a) ________________________________________________________________________________________ Apellidos y Nombres __________________________________________________________________ Años: _____ Meses: _____ Lugar y Fecha de Nacimiento ________________________________________________________________________________________ Domicilio Distrito ________________________________________________________________________________________ Colegio de Procedencia Grado / Sección Nivel (Inicial/Primaria/Secundaria) Alergias: SI NO Especifique: _______________________________________ B. INFORMACION PERSONAL (Padre o Apoderado) ________________________________________________________________________________________ Apellidos y Nombres ________________________________________________________________________________________ Domicilio Distrito ________________________________________________________________________________________ Teléfono Fax Correo Electrónico ________________________________________________________________________________________ Parentesco con el Participante (Padre, Madre, Tío, Abuelo, etc.) DNI ________________________________________________________________________________________ Ocupación Centro de Trabajo Cargo de ocupa actualmente ________________________________________________________________________________________ Dirección del Centro de Trabajo Teléfono/Fax Nombre de la persona que recogerá al niño: ____________________________________ DNI: ___________ Cómo se recogerá al niño: Movilidad Otros Especificar: ________________________________________ EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: __________________________________ TELEFONO: ____________ Firma de Padre o Apoderado DNI: ___________________ ¿Cómo se enteró de estos Cursos y Talleres Re-Creativos? Diario Volante Amigo Internet Afiche ¿Qué otro (s) Curso (s) o Taller(s) Re-Creativo(s) es (son) de su especial interés? Robótica Educativa Club de Tareas Escolares Mini Chef Niño Emprendedor/Empresario Computación e Informática Astronomía para Niños Fotografía Digital para Niños Otros (Especifique): ________________________________________________________________ ES RESPONSABILIDAD DEL APODERADO EL CORRECTO LLENADO DEL FORMULARIO / SI DESEA HACER ALGUNA OTRA INDICACIÓN, PUEDE HACERLO EN LA PARTE POSTERIOR DE LA HOJA SÍRVASE ENTREGAR ESTA FICHA A SU TUTOR (A)
