Obstrucción intestinal Varón de 55 años de edad, con tiempo de enfermedad de 5 días, de inicio insidioso y curso progresivo. Acude al servicio de emergencias refiriendo distensión abdominal asociada a dolor intenso y ausencia de deposiciones y de flatos luego de ingerir alimentos, náuseas e hiporexia. Como antecedentes quirúrgicos refiere tres laparotomías por obstrucción intestinal hace 37, 36 y 20 años. Paciente en regular estado general y con funciones vitales estables. A nivel abdominal se observa distendido y con asimetría a predominancia izquierda, se palpa blando poco depresible, con dolor intenso a la descompresión en fosa iliaca izquierda y se auscultan ruidos hidroaéreos (RHA) en hipocondrio izquierdo y ausencia de RHA en fosa ilíaca izquierda. Los exámenes de laboratorio mostraron hemoglobina de 13.8 g/dl, hematocrito de 39.7%, recuento plaquetario de 138 000 /uL, leucocitos de 7.17 x 103/u y acidosis metabólica. En la radiografía abdominal se aprecia una marcada dilatación del marco colónico. La ecografía abdominal reportó gran meteorismo intestinal sugerente de sub-oclusión intestinal. Debido a los antecedentes quirúrgicos, examen físico abdominal y exámenes auxiliares de imagen, se planteó el diagnóstico presuntivo de abdomen agudo obstructivo y se opta por laparotomía exploratoria de emergencia hallándose vólvulo que compromete desde el colon transverso hasta el ángulo esplénico. Se realiza resección del área comprometida con posterior anastomosis primaria transverso-descendente y colocación de un Dren Pen Rose. Durante su hospitalización, el paciente no recibió tratamiento por vía oral por 6 días y tuvo una evolución del tracto gastrointestinal favorable debido a la expulsión de flatos y deposiciones. Recibió por vía intravenosa ceftriaxona y Metronidazol por 7 días y Amikacina por 6 días para cobertura de gérmenes anaerobios y enterobacterias. Fue dado de alta con evolución favorable. Apendicitis Mujer de 17 años, sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés que consulta en el servicio de urgencias por dolor abdominal de 10 h de evolución, de inicio epigástrico y posterior localización en FID, acompañado de un vómito aislado. A la exploración física destaca un abdomen doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha con signo de Blumberg+. La analítica sanguínea revela leucocitosis (16.400/mm3, 83,3% neutrofilia). La ecografía abdominal objetiva líquido libre en FID y estructura apendicular sin claros signos inflamatorios, sugiriendo un proceso inflamatorio incipiente a ese nivel. Se propone a la paciente laparoscopia exploradora. En la intervención se objetiva un apéndice cecal con escasos signos inflamatorios y presencia de líquido libre purulento en fosa iliaca derecha y pelvis. Bajo profilaxis antibiótica, se realiza apendicectomía laparoscópica y lavado de la cavidad abdominal. El postoperatorio transcurre de manera favorable y la paciente es dada de alta el segundo día postoperatorio. Hepatitis Varón de 12 años y 9 meses de dead, que comienza mes y medio antes de su ingreso con astenia, epigastralgia, pirosis y vómitos. Los padres refieren haberle observado orinas oscuras y posteriormente ictericia de piel y conjuntivas, con franaca coluria y acolia. Los laboratorios muestran: AST 710, ALT 1417, bilirrubina 3,9mg/dL, fosfatasa alcalina 868U/L, GGT 184U/L, LDH 749U/L, AcHVA IgM positivo, AgHBs y Ac HBc negativos. Se diagnóstica hepatitis viral aguda. Pasado un mes, se hace más intensa la ictericia y comienza intenso prurito, que no cede con antihístaminico, se realiza analítica de control AST 1061, ALT 1885, bilirrubina total 19,87mg/dL, BD 17,39mg/dL, GGT 16U/L. Pancreatitis Paciente de 32 años hospitalizada doce días en la unidad de cuidado intensivo, por presentar cuadro de un día de evolución caracterizado por epigastralgia no irradiada, la cual no cede con administración de ranitidina, valorada inicialmente en el servicio de urgencias donde se encontró hiperamilasemia e hipertrigliceridemia (5080 mg/dl) con ecografía de hígado y vías biliares más colangiorresonancia dentro de límites normales. Por estado de deshidratación grado III, SIRS y dolor severo se manejó en la unidad de cuidado intensivo. Como antecedentes de importancia obesidad y dislipidemia en manejo con lovastatina 20 mg/día y gemfi brozilo irregularmente, adicionalmente uso de productos homeopáticos (espirulin y vinagre de manzana). Al examen físico de ingreso, como hallazgos relevantes se encontró paciente somnolienta, taquicárdica, taquipneica, deshidratada; signos vitales TA 114/70, Fc. 105 por minuto, fr. 28 por min. SaO2 90%, IMC 32,5, abdomen blando doloroso a la palpación en epigastrio sin signos de irritación peritoneal, sin otro hallazgo anormal al examen físico. Se hace diagnóstico de pancreatitis aguda severa secundaria a hipertrigliceridemia, se realiza TAC contrastado de abdomen compatible con Baltazar E con necrosis de menos del 30%. Se manejó multidisciplinariamente con los servicios de gastroenterología y soporte nutricional, se inició infusión de insulina con descenso significativo de triglicéridos a las 48 horas (valor inicial 5080, control a las 48 h, 369), al séptimo día se observó aumento de leucocitos, persistencia de taquicardia y PCR mayor a 16 mg/dl por lo cual se decidió iniciar cubrimiento antibiótico con meropenen. Al día noveno de hospitalización paciente con apariencia clínica normal sin dolor, con descenso de leucocitosis y bandemia, dada su evolución se decide traslado a piso. Cirrosis hepática Varón de 76 años diagnosticado de hepatopatía crónica y cirrosis hepática enólica hace 9-10 meses aproximadamente. Varios ingresos por ascitis peritoneal con extracción de líquido ascítico mediante paracentesis en tres ocasiones. En su último ingreso se descubrió que tenía varices esofágicas de grado II, hernia de hiato por deslizamiento y gastropatía por hipertensión portal leve. Actualmente está estable, aunque tiene muchas limitaciones para realizar sus actividades de la vida diaria (AVD) por la debilidad y el deterioro físico que padece y también presenta depresión para la cual tiene prescrita medicación. Cáncer de esófago Paciente masculino de 14 años de edad con antecedente de hipotiroidismo congénito y retraso del desarrollo psicomotor y que ingresó en febrero de 2015 con historia de cuatro meses de evolución consistente en disfagia progresiva, inicialmente para deglutir alimentos sólidos y posteriormente para pasar líquidos, asociado a episodios de vómitos y pérdida de peso de aproximadamente 15 kg. No había historia de ingesta de líquidos cáusticos o sustancias químicas corrosivas. Atendido inicialmente en otra institución donde le practicaron endoscopia de vías digestivas altas que mostró una tumoración a nivel del tercio medio del esófago de donde se realizó biopsia endoscópica que fue reportada como adenocarcinoma de tipo intestinal infiltrante moderadamente diferenciado. El paciente fue clasificado por el sistema TNM como un estadio IIA (T2-3, N0, M0) y discutido en junta multidisciplinaria; se decidió un plan terapéutico consistente en la administración de quimioterapia neoadyuvante protocolo CROSS, radioterapia concomitante y posteriormente esofagectomía. Cáncer gástrico Paciente femenina de 17 años de edad, que fue atendida en el Hospital Materno Infantil en la ciudad de Tegucigalpa, Honduras, procedente de un área rural de la región suroriental del país. Se presentó con historia de dolor abdominal localizado en epigastrio de 1 mes de evolución, urente, intenso e incapacitante; generalizado en abdomen e irradiado a la espalda en las últimas 2 semanas, acompañado de vomito postprandial, aproximadamente en 6 episodios diarios y hematemesis ocasional. Otros datos revelados en la anamnesis fueron pérdida de peso no cuantificado y astenia. Sin antecedentes familiares de neoplasia. Fue recibida en la Emergencia de Pediatría en mal estado general, afebril, taquicárdica, con palidez mucocutánea generalizada e incapacidad para la deambulación. Al examen físico, peso 36 Kg, abdomen doloroso a la palpación superficial, intensificado en epigastrio, no visceromegalias, con presencia de onda liquida; Glasgow 15. Se ingresó con diagnóstico de síndrome anémico y sangrado digestivo alto. Estudios laboratoriales iniciales mostraron Hb 5,1 g/dl, Ht: 17,6%. Leucocitos: 11130 mm3, Neutrofilos 85,2%, por lo que se transfundió dos unidades de glóbulos rojos empacados, con hemoglobina control 10,0g/dl y Hto: 32,1%. Se realizó endoscopia digestiva alta, observando lesión ulcero infiltrante Bormann III de aspecto maligno que infiltra todo el cuerpo y antro gástrico, la biopsia demostró: Adenocarcinoma gástrico, difuso, invasivo grado 4. Ultrasonido abdominal reportó severo engrosamiento de las paredes del antro gástrico con imagen de pequeñas adenomegalias alrededor del mismo. Posteriormente se realizó tomografía axial computarizada de abdomen la cual reveló proceso neoplásico de cámara gástrica con ascitis importante y signos de carcinomatosis peritoneal. Oncología pediátrica inició nutrición parenteral, quimioterapia metronómica y cuidados paliativos, utilizando ciclofosfamida y parches de fentanilo. La paciente tuvo evolución desfavorable, falleció al mes de su ingreso. Cáncer colorectal Paciente masculino de 16 años que hace aproximadamente 6 meses presenta dolor mesogástrico intenso, posprandial, irradiado al flanco derecho, alivio parcial con los analgésicos habituales asociado a distensión abdominal, náuseas, vómitos y pérdida de peso (21 libras), anorexia, astenia y cambios en el hábito intestinal desde hace 10 meses, predominando la constipación. Existe historia familiar de pólipos rectales en padre. A la exploración física se encuentra abdomen distendido, timpánico, doloroso difusamente, ruidos hidroaereos normales. Laboratorios: Hb: 12,6g/dL, Hto: 42%, VES: 20, normocromía, normocitosis plaquetas y leucocitos normales, negativo sangre oculta en heces. Radiografía de abdomen muestra distensión de asas colónicas y niveles hidroaéreos. Se diagnostica síndrome oclusivo, se decide laparotomía con diagnósticos presuntivos de colón agangliónico, vólvulo sigmoideo e invaginación intestinal. Al momento de intervenir se realiza resección quirúrgica de un tumor de 4cm que ocluye parcialmente el colon transverso izquierdo a 5cm del ángulo esplénico, el reporte de biopsia indica adenocarcinoma bien diferenciado mucoproductor que infiltra hasta la muscular del colon. Cáncer de próstata Paciente masculino de 37 años de edad, sin antecedentes hereditarios familiares de importancia (desconoce información sobre su padre, cuenta con un medio hermano sano), con antecedente de tabaquismo. El padecimiento actual se inició tres años antes de su internamiento; presentó disminución del calibre y chorro de orina, con goteo terminal, así como hematuria en dos ocasiones. Acudió a consulta con médico particular y no hubo seguimiento. Se presentó al servicio de urgencias de nuestro hospital mostrando retención aguda de orina de cinco horas de evolución, por lo que se solicita interconsulta a nuestro servicio de urología. Se informa de hallazgo de globo vesical, tacto rectal con próstata grado III, fácilmente palpable al tacto bimanual, de superficie nodular, pétrea, fija, no dolorosa, sin aumento de temperatura. Se instala sonda foley y se decide tratar por medio de la consulta externa. Sin embargo, el paciente no acude a sus consultas y vuelve un mes después a nuestro servicio de urología trayendo consigo estudios que le realizó un médico particular. Los resultados muestran lo siguiente: Hb: 14.4; urea: 31; creatinina sérica: 1.0; EGO: eritrocitos: incontables, leucocitos: 0-2 x c; APE de 3.4 ng/ml (dos semanas después de la RAO); ultrasonido transrectal de próstata con reporte de próstata de 80 cc, con una medición de: 66.3 x 44.2 x 52.5. Con base en estos estudios le realizaron, en un medio particular, resección transuretral de próstata, con reporte de patología de adenocarcinoma de próstata pobremente diferenciado de alto grado histopatológico con Gleason 5+4, que afecta al 95% del espécimen con permeación linfática y perineural intratumoral. Ante estos hallazgos le realizamos al paciente APE, el cual fue mayor a 100 ng/ml, TAC simple y contrastada sin evidencia de patología aparente, gammagrama óseo con imágenes hipercaptantes en parrilla costal, columna vertebral y fémur. Se inició tratamiento con bloqueo androgénico total y ácido zolendrónico. El paciente mostró un APE de 3.4 ng/ml durante dos meses y después se elevó a 42.3 ng/ml, por lo que se cambió a estramustina. No obstante, el APE continuó elevándose a más de 100 ng/ml por dos meses consecutivos, por lo que se cambió el tratamiento a docetaxel y prednisona (cuatro ciclos), y se presentó APE de 78, 81.9, 95 y más de 100 ng/ml. Han transcurrido 15 meses desde que el paciente fue diagnosticado; ha presentado dolor óseo de manera importante, por lo que se han dado sesiones de radioterapia y ha sido necesario el uso de opiáceos. Sin embargo, el paciente continúa con dolor óseo que dificulta la ambulación y no ha presentado respuesta ante la quimioterapia. Cáncer de mama Mujer de 25 años, nuligesta, con menarquia a los 14 años y fórmula menstrual FM=6/30. Consultó el 25-4-2006, de urgencia, por endurecimiento en la mama y telorragia. Había notado el nódulo hacía 1 año. En la ecografía mamaria no se vieron alteraciones entonces. Ahora, en las mamografías, lesión en el cuadrante superoexterno (CSE) y en el cuadrante inferoexterno (CIE) de la mama izquierda (MI). No se identifican con claridad alteraciones a nivel de la lesión palpable. Adenopatía inespecífica en la axila. En las mamografías hay dos áreas extensas de microcalcificaciones, la 1.a en el CSE, que corresponde a la lesión más superficial y más fácil de palpar; y la 2.a en el CIE, más extensa. Las microcalcificaciones tienen una morfología típicamente maligna. El 25-4-2006, tenía un nódulo de 1,5cm de diámetro en el CSE de la MI y una zona indurada periareolar. El 28-4-2006, se notaba un tumor que ocupaba toda la mama. Y en la axila, ganglios palpables. En la ecografía: lesión compatible con cáncer de mama. La citología por punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión en el cuadrante externo de la mama izquierda es positiva para células malignas de hábito epitelial compatible con carcinoma. La citología PAAF de la adenopatía axilar izquierda fue positiva para células malignas de hábito epitelial compatibles con carcinoma. Diagnosticada de un tumor que ocupa aproximadamente el 70% de la glándula mamaria, con adenopatías axilares palpables. En las mamografías, microcalcificaciones difusas que ocupan prácticamente toda la MI. En la ecografía: lesión compatible con cáncer de mama. En la biopsia: cáncer ductal infiltrante en los cuadrantes externos de la MI. El 31-5-2006 se practica mastectomía radical modificada (MRM). Cáncer de cérvix Mujer de 33 años que acude a la matrona de su centro de salud para citología vaginal de control refiriendo manchados postcoitales ocasionales desde hace unos meses y coitorragias desde hace tres semanas. Dispaurenia leve ocasional desde hace años. Se realiza citologías vaginales anuales y test de detección del VPH desde hace 6 años, presentando test positivo para el VPH en dos ocasiones y las citologías normales. Vacuna tetravalente del virus del papiloma humano (Gardasil®) hace 5 años, tras citología normal. Colposcopia: Masa polipoidea ectocervical en la comisura derecha del cérvix de unos dos centímetros de tamaño, sangrante, no afecta a vagina. Parametrios libres por tacto vaginal y rectal. Palpación de ganglios inguinales y supraclaviculares normal. - Citología vaginal realizada por ginecóloga: Metaplasia escamosa. - Biopsia: Carcinoma de células escamosas al menos microinfiltrante. -Ecografía transvaginal: Cáncer de cérvix que probablemente no infiltra parametrios ni endometrio (estadio IB). -RM de pelvis centrada en cérvix con contraste: Imagen de pseudomasa en margen posterior e inferior sin realce tras el contraste, de 1,7 centímetros de diámetro aproximadamente, asociado a leve dilatación de cavidad vaginal en techo izquierdo de dudoso significado patológico. Dudosos hallazgos para patología cervical. Se realizó una histerectomía radical tipo Wertheim- Meigs. Una semana después del alta es ingresada por globo vesical diagnosticándose vejiga hipoactiva secundaria a la cirugía (denervación vesical), se deriva a rehabilitación del suelo pélvico y sigue revisiones en urología. Acude a consulta de oncología ginecológica una semana después del alta para control postoperatorio, exploración vaginal dentro de la normalidad. Se cita a los 6 meses para revisión con citología, TAC abdomino-pélvico, analítica general y marcadores tumorales normales. Cáncer ovario El presente caso refiere a una paciente de 13 años de edad, nulípara, nuligesta, teniendo como antecedentes patológicos personales Hepatitis A diagnosticada hace 10 años, e Infección de Vías Urinarias hace 3 años, además fue intervenida quirúrgicamente al año de vida por Estrabismo, como antecedentes familiares Tía materna con Cáncer de Seno diagnosticado hace 2 años y actualmente en tratamiento oncológico. Madre de paciente refiere que acude a consulta médica privada por dolor abdominal, tipo cólico en hemiabdomen inferior, de moderada intensidad y de aproximadamente una hora de evolución, el mismo que se intensificó y se acompañó de astenia, malestar general, diaforesis, escalofríos y alza térmica. Al examinar a paciente, el profesional en salud menciona que paciente se encontraba consciente, orientada, álgica, hidratada, afebril, con signos vitales dentro de los parámetros normales, cardiopulmonar sin hallazgos patológicos, abdomen suave depresible, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen inferior, puntos ureterales superiores y medios positivos, puño percusión bilateral positiva; por lo que el cuadro es catalogado como Infección de Vías Urinarias, para lo que se indica Antibioticoterapia y Analgesia, por lo que el cuadro cedió temporalmente, sin embargo dos días después reitera la presentación del cuadro clínico con mayor intensificación, por lo que paciente regresa a la consulta médica privada, por lo que el profesional decide realizar exámenes complementarios, encontrándose un EMO infeccioso y una BHCG positiva para Embarazo en orina y sangre, además se solicita un Eco Abdomino-Pélvico, el que reporta útero vacío, masa a nivel de trompa uterina izquierda y líquido libre en cavidad abdominal entre 2000 – 2500 cc, catalogando al caso como un Embarazo Ectópico Accidentado, por lo que se decide la resolución quirúrgica urgente (Laparatomía Exploratoria de Emergencia). Se realiza Laparotomía Exploratoria bajo anestesia raquídea con bupivacaína pesada, y con los siguientes hallazgos: Líquido sanguíneo libre en cavidad abdominal en una cantidad aproximada de 2500 ml. Masa compleja que ocupa toda la longitud de la trompa uterina izquierda. Se realiza Salpingectomía Izquierda. Durante la intervención quirúrgica no se presentó ninguna complicación, dejándose las siguientes indicaciones postquirúrgicas: NPO. CSV c/3 horas. Control de Sangrado Genital. Mantener Sonda vesical permanente. Lactato Ringer 1000 cc + Tramadol 50 mg IV cada 12 horas. Cefazolina 1 g IV cada 8 horas. Metamizol 1 g IV cada 8 horas. Metoclopramida 10 mg iv cada 8 horas. Se envía muestra anatómica obtenida de la cirugía para estudio Histopatológico posterior. Paciente que pasa a sala general para su recuperación en condiciones estables, no presenta ningún tipo de complicación postquirúrgica, respondiendo de manera adecuada por lo que se decide darle el alta y en espera del resultado del estudio histopatológico. Dos semanas posteriores a la cirugía el estudio Histopatológico de la masa extirpada, reporta Tumor Maligno Germinativo Mixto (Coriocarcinoma 85% y Disgerminoma 15%), de ovario izquierdo. Cáncer testículo Paciente de 25 años que, durante ingreso en el servicio de Medicina Interna por fiebre vespertina de 3 días de evolución, se le descubre incidentalmente mediante estudio ecográfico tumoración en testículo derecho. Como antecedentes personales, refiere no tener alergias medicamentosas. Herniorrafia inguinal bilateral. Refiere tumoración indolora de un año de evolución que ha ido aumentando progresivamente. A la exploración física se palpa aumento del testículo derecho con tumoración indolora en polo superior. Ante la sospecha de tumor testicular se le realizan diferentes pruebas complementarias. En la Ecografía testicular, se aprecia tumoración en testículo derecho de 78 mm x 57 mm x 61 mm heterogénea, sólida compatible con tumor testicular primario. Teste izquierdo normal. Se sometió a orquiectomia inguinal derecha con informe de Anatomía Patológica de Carcinoma Embrionario de 7 cm que sustituye parénquima y epidídimo con implantes en cordón y alcanza albugínea. Diagnosticado de carcinoma embrionario de testículo derecho T3N2M0, estadio II con riesgo intermedio por elevación de LDH, completó el tratamiento con quimioterapia según el esquema BEP. A los 4 años, y estando libre de enfermedad en las revisiones de control, acude a Urgencias por tumoración dolorosa en testículo izquierdo. A la exploración física se aprecia, monorquio izquierdo, tumoración indurada a nivel del polo inferior del epidídimo izquierdo. Ecografía testicular: Tumoración testicular de 51x19x22 mm de tamaño, con ecoestructura heterogénea y con flujo doppler color, que afecta además a cuerpo y cola de epidídimo. Calcificación en vertiente anteroinferior de testículo. Bajo la sospecha de segundo tumor de células germinales se le realiza orquiectomía radical izquierda vía inguinal, siendo le resultado de la Anatomía Patológica de Seminoma clásico de 3,2 cm de diámetro que infiltra parénquima testicular extendiéndose a epidídimo y cordón espermático. El postoperatorio cursó sin complicaciones.
