UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA E.A.P. DE TECNOLOGÍA MÉDICA Etiología de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Médico Naval "Cirujano Mayor Santiago Távara" en el período enero - marzo del 2017 TESIS Para optar el Título Profesional de Licenciada en Tecnología Médica en el área de Laboratorio Clínico y Anatomía Patológica AUTOR Yelitza Medalid CARHUAZ VILLANUEVA ASESOR José María Miguel GUEVARA GRANADOS Carlos José PAICO VARGAS Lima - Perú 2017 ETIOLOGÍA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MÉDICO NAVAL "CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA" EN EL PERÍODO ENERO – MARZO DEL 2017 Autor: Bachiller CARHUAZ VILLANUEVA, YELITZA MEDALID Asesor: Dr. José María Miguel Guevara Granados Profesor Auxiliar TP 20 HORAS Coasesor: Lic.TM Carlos José Paico Vargas Lic.TM del Centro Médico Naval II Dedicado A mi abuelo, Félix Villanueva Melgar A mi madre, Rita Villanueva Obispo A mi padre, Elías Carhuaz Vega Al Centro Médico Naval. III AGRADECIMIENTOS Agradezco a Dios por la vida, por la gran bendición que me dio al permitirme pertenecer a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y estudiar la carrera de Tecnología Médica. A mi familia, mis padres Rita Villanueva Obispo y Elías Carhuaz Vega, quienes con su amor y comprensión siempre son mi fuerza y motivación para ser mejor persona cada día, gracias por todo su apoyo y aliento en mi etapa universitaria, a mi abuelo Félix Villanueva Melgar quien desde el cielo sé que está orgulloso por todo lo que he podido lograr, es él la inspiración de este presente trabajo. Al Dr. José Guevara Granados, por haber aceptado ser mi asesor, orientarme y apoyarme en la realización de mi tesis, a mi coasesor, Lic. Carlos Paico Vargas, por brindarme su amistad y paciencia, gracias por compartir su tiempo, sus conocimientos y ser mi guía en este proyecto. A mis maestros Ricardo Rodríguez, Eduardo Verástegui, José Antonio Paredes por las enseñanzas y consejos brindados durante mi etapa universitaria. Agradezco mis mejores amigos Mario Raqui Heredia y Xuarami Estrada por todos los momentos compartidos desde el inicio de nuestra etapa universitaria, gracias por su cariño y sincera amistad. A mis amigos, Lic. Manuel Eduardo Casas Cieza y Lic. Kevin Mayma Aguirre por compartir sus conocimientos y ayudarme desde el inicio de este proyecto hasta la redacción final del presente. Finalmente agradezco a mi querido Centro Médico Naval “CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA”, lugar donde realicé mi internado y afiance mis conocimientos sobre la carrera, con mención especial al servicio de Microbiología, por el apoyo brindado y haberme permitido desarrollar este trabajo de investigación. IV ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN………………………………………………………2 I.1.- DESCRIPCIÓN DE LOS ANTECEDENTES………………………3 I.2.- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN ……………………...4 I.3.- OBJETIVOS…………………………………………………………4 I.3.1.- OBJETIVO GENERAL…………………………………………4 I.3.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS…………………………………...5 I.4.- BASES TEÓRICAS…………………………………………………5 I.4.1.- BASE TEÓRICA……………………………………………...…5 I.4.2.- DEFINICIÓN DE TÉRMINOS………………………………...13 I.4.3.- FORMULACIÓN DE LA HIPÓTESIS………………………..14 II. MÉTODOS…………………………………………………………......16 II.1.- DISEÑO METODOLÓGICO…………………………………….17 II.1.1.- TIPO DE INVESTIGACIÓN………………………………….17 II.1.2.- DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN………………………….17 II.1.3.- POBLACIÓN…………………………………………………..17 II.1.4.- MUESTRA Y MUESTREO………………………………...…17 II.1.4.1.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN……………………….17 II.1.4.2.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN……………………….18 II.1.5.-VARIABLES…………………………………………………….18 II.1.6.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS…………………………………………………….18 II.1.7.- PROCEDIMIENTOS Y ANÁLISIS DE DATOS………………19 II.1.8.- CONSIDERACIONES ÉTICAS………………...……………..20 V III.- RESULTADOS………………………………………………....………23 IV.- DISCUSIÓN…………………………………………………………….33 V.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………….41 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………...43 ANEXOS…………………………………………………………....……48 VI LISTA DE TABLAS Tabla N°1. TIEMPO DE INFECCIÓN MICÓTICA. Tabla Nº2. RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL TIEMPO DE AÑOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE AÑOS DE INFECCIÓN PROMEDIO. Tabla N°3. RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIÓN MICÓTICA. Tabla N°4. FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO. Tabla N°5. FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA UÑA. TABLA N°6. CARACTERÍSTICAS DE LESIONES UNGUEALES. Tabla N°7. FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UÑAS SEGÚN TIPO DE HONGO. TABLA N°8. FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGÚN GRADO MILITAR. LISTA DE GRÁFICAS GRÁFICA N°1. FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO GRÁFICA N°2. FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGÚN EDAD. VII RESUMEN La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratínicos como las uñas, cuero cabelludo y piel. Dentro de ellas la onicomicosis constituye entre el 30 y 40% de las afecciones, según estudios en el Perú constituyen el 45% del total de las infecciones causadas por hongos. En la población militar la onicomicosis representa una de las principales causas de consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en América Latina. Los atletas, personal en vida militar activa así como los inmunosuprimidos y diabéticos tienen un mayor riesgo de adquirir esta infección. El objetivo del presente trabajo fue determinar la etiología de la onicomicosis en personal militar masculino atendidos en el Centro Medico "CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA" en el período enero - marzo del 2017. Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo de corte transversal. Se analizaron cultivos de 522 pacientes varones entre 18 y 70 años de edad, que acudieron al servicio de toma de muestra de raspado de uña con diagnóstico presuntivo de onicomicosis,también se aplicó un cuestionario para la búsqueda de información sobre factores que influyen en la infección. Los agentes etilógicos aislados más frecuente fueron Trichophyton rubrum(55%),Candida glabrata(12%),Trichophyton sp.(9%),Candida sp.(7.5%) y Candida albicans (5%).Las onicomicosis fueron más frecuentes en militares de plana menor, sobre todo en el grado militar Técnico supervisor.La infección micótica fue más frecuente en uña de pie.El rango etario de mayor frecuencia fue de 56 a 70 años (48%). Con respecto a los factores que influyen en la onicomicosis se encontró relación entre los años de servicio militar y el tiempo de infección micótica así como también entre el uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis. Se encontraron infecciones mixtas en el 3% de muestras, donde Trichophyton rubrum/Candida glabrata y Trichophyton rubrum/Candida sp fueron las más frecuentes sobre todo en muestra de uña de pie.Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis y aún más en población militar, para implementar medidas preventivas, de promoción y protección a esta población que se encuentra expuesta a riesgos ocupacionales. Palabras claves: Onicomicosis, dermatofitos, levadura, lecho ungueal, cultivo, Candida sp, Trichophyton sp, plana menor, plana mayor. VIII ABSTRACT Superficial mycosis is caused by fungi that affect keratinous tissues such as nails, scalp and skin. Among them, onychomycosis accounts for 30% to 40% of infections, according to studies, in Peru constitutes 45% of infections caused by fungi. In the military onychomycosis represents one of the main causes of consultation as has been reported in studies carried out in Latin America. Athletes, military personnel, immunosuppressed patients and diabetics are at increased risk of acquiring this infection. The objective of the present study was to determine the etiology of onychomycosis in military men who were treated in the Centro Medico "CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA".in January - March 2017.An observational, descriptive, prospective cross-sectional study was conducted, A total of 522 cultures from patients between 18 and 70 years old, who attended the service of sampling of nail scrapings with a presumptive diagnosis of onychomycosis, were also analyzed. A questionnaire was also used to search for information on factors that influence the infection. The most frequent isolated clinical agents were Trichophyton rubrum (55%), Candida glabrata (12%), Trichophyton sp. (9%), Candida sp. (7.5%) and Candida albicans.The onychomycosis was more frequent in military of flat minor, being more frequent in the military degree Technical supervisor. The fungal infection was more frequent in toenail. The most frequent age range was 56 to 70 years (48%). With regard to the factors that influence onychomycosis, an relation was found between the years of military service and the time of mycotic infection as well as between the use of common showers and the positivity of onychomycosis. Mixed infections were found in 3% of samples, Trichophyton rubrum / Candida glabrata and Trichophyton rubrum / Candida sp. Were the most frequent. It is necessary to know the frequency of onychomycosis and even more in the military population, to implement preventive measures, promotion and protection to this population that is exposed to occupational risks. Key words: Onychomycosis, dermatophytes, yeast, nail bed, culture, Candida sp, Trichophyton sp, flat minor, flat greater. IX 1 CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN 2 I.1.- DESCRIPCIÓN DE LOS ANTECEDENTES La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratínicos como las uñas, cuero cabelludo y piel. Esta infección presenta una frecuencia global muy alta, según la Organización Mundial de la Salud es del 20 a 25% de la población general (1,2).Dentro de las micosis superficiales, la onicomicosis constituye entre el 30 y 40% de las afecciones, según estudios, en el Perú constituyen hasta en el 45% del total de las infecciones causadas por hongos (3) . La infección es más frecuente en las uñas de los pies que en las manos. Predominan de los 30 a 60 años de edad con una proporción entre varones y mujeres de 1,5:1 (1,3) .La onicomicosis puede ser causada por hongos filamentosos (dermatofitos), por hongos levaduriformes y hongos saprofitos u oportunistas. Los dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale causan un 70-87% de las infecciones, entre el 4-5% son ocasionadas por hongos no dermatofitos y de 10 a 20% por Candida sp (4,5). En la población militar la onicomicosis representa una de las principales causas de consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en América Latina (6) . Los atletas, personal en vida militar activa así como los inmunosuprimidos y diabéticos tienen un mayor riesgo de adquirir esta infección (6,7) . Un diagnóstico preciso y oportuno conlleva a que el paciente reciba un tratamiento eficaz mejorando su calidad de vida, evitándole las limitaciones físicas, psicosociales que pueden dificultar las actividades relacionadas al trabajo. La importancia de reconocer las distintas especies de dermatofitos, levaduras y hongos ambientales en el diagnóstico es útil no solamente en la decisión terapéutica, sino también en la prevención de reinfecciones y contagio, ya que la población militar cautiva al compartir ambientes comunes como baños, duchas, dormitorios, áreas de recreación, la propia indumentaria utilizada como uniformes y calzados militares para realizar todas sus actividades diarias, expone al riesgo de contagio y más aún al riesgo de contagiar a sus familiares(7). Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la uña, son de distribución universal, diversos estudios en diferentes países donde se analiza la prevalencia en población general, muestran cifras muy heterogéneas (8). La transmisión puede ser por contacto de persona a persona, así como también por contacto con superficies húmedas donde el hongo persiste por varios meses, el mantener el pie húmedo por tiempo 3 prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparición o permanencia de la infección, pues crea un ambiente favorable para el hongo(10). En un estudio realizado (año 2000) en personal militar en formación de la Fuerza Aérea del Perú los autores encontraron una frecuencia de 10,4% de onicomicosis, los agentes etiológicos más frecuente en la población masculina fueron levaduras del género Candida, mientras que en la femenina fueron dermatofitos del género Trichophyton, concluyeron también que el esfuerzo físico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia de esta infección (11) . Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema de salud en las instituciones militares, se cuestionó ¿Cuál es la etiología de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Médico Naval? I.2.- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN La onicomicosis es una causa importante de consulta médica, produciendo a menudo un impacto considerable en el aspecto emocional, social, laboral y económico de quien la padece. El tratamiento suele ser prolongado, puede incluso durar años y debe tenerse en cuenta las interacciones medicamentosas, así como los efectos tóxicos y colaterales de los medicamentos empleados, estas características hacen que la infección sea difícil de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por parte del paciente. El diagnostico micológico tanto a nivel de género y especie es esencial ya que permite inferir las fuentes de infección así como orientar el tratamiento en función del tipo de hongo aislado. Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal y a su relación con ciertos hábitos que influyen en la infección como el uso de duchas comunes, el uso calzado cerrado por tiempo prolongado, actividades de confinamiento y constante ejercicio físico es necesario conocer la realidad epidemiológica en la población militar marina. Además de ello en los últimos años no hay estudios publicados sobre el tema en esta población en específico. 4 I.3.- OBJETIVOS I.3.1.- OBJETIVO GENERAL Determinar la etiología de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en el Centro Médico "CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA" en el período enero- marzo del 2017. I.3.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar de los agentes fúngicos causantes de onicomicosis y determinar su frecuencia. Describir las características epidemiológicas (edad, grado militar) de la población en estudio. Describir las características de las lesiones ungueales (número de uñas afectadas, aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras. Determinar los posibles factores que pueden influir en la infección micótica de la uña. I.4.- BASES TEÓRICAS I.4.1.- BASE TEÓRICA I.4.1.1.- Micosis superficiales: Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos grupos de hongos patógenos para el hombre, que invaden las estructuras queratinizadas, es decir que afectan la capa córnea de la piel y anexos (pelo/uñas). Están distribuidos ampliamente en la naturaleza, pueden vivir en el organismo humano como saprofitos o parásitos, dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una de las de mayor frecuencia (5,9). 5 I.4.1.2.- Onicomicosis: Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la uña, cerca del 30% de las micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20% y 40% de la enfermedad ungueal; a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de su frecuencia en los últimos años (17). En el origen de la misma se involucran tres grupos de hongos bien definidos: los dermatofitos, que son responsables de la mayoría de las infecciones, los mohos no dermatofitos y las levaduras; estos dos últimos son generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la uña o traumatismos, mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias. A pesar de estar bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos fármacos antifúngico para la terapia de estas infecciones, se mantienen las dificultades para establecer un diagnóstico correcto y un tratamiento eficaz, por lo cual se puede afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemática de actualidad (16) . Han sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales más difíciles de diagnosticar y tratar, planteándose que aun cuando aparentemente se realiza un diagnóstico y tratamiento correcto, uno de cada cinco pacientes no se cura (22). La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto emocional y social de quien la padece, pudiendo los afectados experimentar vergüenza, ser tratados como personas con malos hábitos de higiene, como probables fuentes de infección para sus compañeros y amistades, lo que afecta su autoestima y las aísla social y laboralmente. Según estudios se sabe que la prevalencia de las onicomicosis aumenta con la edad, predominando entre los 30 a 60 años de edad (21,22). En relación con la localización anatómica son más frecuentes las onicomicosis de pies que las de manos afectando generalmente la uña del primer dedo con relación a las otras, esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos; mientras que las infecciones por levaduras del género Candida afectan preferentemente las uñas de las manos y el pliegue ungueal, no existiendo predominio sobre alguno de los dedos (29). 6 I.4.1.3.- Agentes etiológicos causantes de onicomicosis: Los dermatofitos son responsables de 80%-90% de las onicomicosis.Las especies que más a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, T. interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E. floccosum). Las dos primeras especies están más frecuentemente implicadas que E. floccosum. Otras especies menos frecuentes son: T. equinum, T. soudanense, T. tonsurans y Microsporum canis (16). Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5% a 17% de las onicomicosis en general. La especie más frecuentemente aislada es Candida albicans (39) ; esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se encuentra habitualmente colonizando la piel. Otras especies causantes de onicomicosis son Candida parasilopsis, C. guillermondi, C. tropicalis, C. ciferrii, C. sake, C. haemulonii, C. famata, C. krusei, C. tropicalis, C. zeylanoides. Las levaduras del género Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes inmunosuprimidos, habitualmente se encuentran en el suelo; se caracterizan por presentar cadenas de artroconidios en los cultivos. Las especies descritas y aceptadas en el hombre son Trichosporon cutaneum, T. ovoides, T. asahii, T. inkin, T. asteroides y T.mucoide (44) . También se describen como agentes de onicomicosis mohos no dermatofitos, los cuales se presentan en dos grupos: los mohos hialinos y los mohos dematiáceos. Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras, en éstos casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes. La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila según diferentes autores entre 1%-10% dependiendo de la región geográfica y de la zona de procedencia de la muestra. Los mohos del género Aspergillus son citados por muchos autores como agentes que se aíslan con cierta frecuencia; son hongos filamentosos y hialinos, de distribución geográfica universal que forman parte de la flora anemófila; las especies involucradas son: Aspergillus versicolor, A. terreus, A. flavus, A. niger, A. fumigatus, A. unguis. Los hongos del género Fusarium son mohos hialinos de amplia distribución geográfica, que pueden causar onicomicosis; las especies más frecuentemente involucradas son Fusarium solaniy F. oxysporum (22). 7 I.4.1.4.-Onicomicosis causada por dermatofitos: Los hongos dermatofitos penetran en la uña a través de pequeñas erosiones sin producir inflamación al inicio, luego afecta superficialmente la uña, empezando por el borde lateral o distal. Con el progreso de la infección la uña cambia en aspecto y color, suele partirse y engrosarse. En la parte inferior de la lámina ungueal van quedando restos de queratina alterada formando detritus. Finalmente, la uña puede afectarse profundamente y en su totalidad, incluida la matriz ungueal. La infección afecta casi siempre a las uñas de los pies, avanza lentamente y puede llegar a afectar a una o varias uñas, la mayoría suele venir precedida y/o acompañada por una micosis de la piel contigua por lesiones satélites (24) . Los dermatofitos que pueden causar onicomicosis son un grupo de hongos con características taxonómicas, antigénicas, fisiológicas y patogénicas similares, distinguiéndose entre sí por sus características macroscópicas y microscópicas apreciadas en el estudio micológico. Los géneros más frecuentes son: Trichophyton y Epidermophyton. El género Trichophyton, microscópicamente se caracteriza por desarrollar micro y macroconidios de paredes lisas. En la mayor parte de los casos, los macroconidios están adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos. Los microconidios son esféricos, piriformes a clavados o de forma irregular según la especie. Macroscópicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas, con o sin pigmento dependiendo de la especie (26). El género Epidermophyton se caracteriza microscópicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y claviformes, las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo verdoso (29). I.4.1.5.-Onicomicosis causada por levaduras: Afectan generalmente a las uñas de la mano, el hongo procedente de la piel o las mucosas penetra a través de pequeñas heridas y el contacto prolongado con el agua favorece su persistencia. Las mujeres son las más afectadas por este tipo de infección, siendo las levaduras del género Candida las más frecuentes. En algunas onicomicosis causadas por levaduras puede haber también sobreinfección bacteriana (24). 8 I.4.1.6.-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos: Están producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad queratinolítica, pertenecientes a géneros muy diferentes. Algunos tienen una distribución universal (Aspergillus sp., Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium sp., Acremonium sp) (12) .Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas por dermatofitos. Con respecto a los criterios diagnósticos a considerar, generalmente solo se acepta su papel patógeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la muestra y se aísla en cultivo en dos o más ocasiones y en ausencia de otros patógenos conocidos, ya que muchas veces está como comensal en la uña o debe considerarse un contaminante ambiental (24). I.4.1.7.- Clínica de las onicomicosis: La clasificación clínica de onicomicosis es: Subungueal distal-lateral, Blanca superficial (o negra superficial), Blanca proximal subungueal, Distrófica total, Mixta, Endonyx, Secundaria a enfermedades asociadas,Paroniquia (perionixis). En la onicomicosis subungueal distal y lateral, la manifestación más importante es la hiperqueratosis subungueal. Las uñas son opacas, de color amarillento, café o grisáceo, son friables y están erosionadas; los bordes dan la impresión de duplicarse. La evolución es crónica con invasión lenta y progresiva. La onicomicosis blanca superficial o leuconiquia tricofítica predomina en el primer dedo del pie. Se caracteriza por pequeñas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa, pero puede extenderse a toda la lámina. Se origina por Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum, pero también puede producirse por Acremonium, Aspergillus y Fusarium (25). La melanoniquia es causada por T.rubrum, especies de Candida y varios mohos oportunistas, en especial del género Scytalidium. En la forma subungueal blanca proximal, está afectada la parte subungueal de la uña por debajo de la cutícula, es de color blanco y avanza con el crecimiento de la uña. En las dos modalidades anteriores cuando la afección es total, es frecuente la concomitancia con inmunosupresión. En la variedad endonyx, la afección es de las partes media y distal de la uña, la cual toma un aspecto laminar sin alteración del tejido subungueal; se han descrito Trichophyton soudanense y Trichophyton violaceum (31). 9 I.4.1.8.- Factores que influyen en la infección: La frecuencia de la onicomicosis está experimentando un aumento global paralelo al incremento de los pacientes con enfermedades crónicas y compromiso del sistema inmune entre otros factores predisponentes. El período de incubación de la infección es variable, generalmente entre 7 y 15 días, los factores de riesgo más importantes para desarrollar la enfermedad son edad avanzada, inmunodeficiencias, diabetes, psoriasis, el vivir en climas cálidos o húmedos, condiciones de hacinamiento, uso de calzado cerrado por tiempo prolongado, traumatismos frecuentes, convivencia con personas con onicomicosis, uso de piscinas, duchas colectivas y otras instalaciones (6-9,11). I.4.1.9.- Diagnóstico El diagnóstico de onicomicosis es clínico, epidemiológico y micológico. El aspecto clínico de la lesión ungueal es orientador con relación a la posible causa micótica de la lesión ungueal, así como también podrá sugerir el agente de la misma. En relación con los datos epidemiológicos, la procedencia del paciente puede orientar en la valoración de cultivos de especies exóticas o pocos frecuentes; también interesan los antecedentes de otras infecciones relacionadas, como tiña pedis, dada la frecuente asociación que se ha encontrado entre éstas y las onicomicosis; contacto con posibles focos infectantes, como otras personas o animales; la ocupación que favorezca el desarrollo de la micosis; el antecedente de traumatismo ungueal. Por último, el estudio micológico es el confirmatorio de la causa micótica específica (22). Fase preanalítica: Toma de muestra: En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis, interrogando sobre la existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de inmunosupresión, hábitos del paciente (contacto con agua, asistencia a lugares donde se anda descalzo y en ambiente húmedo como piscinas, vestuarios, duchas compartidas, etc.) y profesión, por la exposición a traumatismos o a productos irritantes (deportista, albañil, pintor, etc). La toma de muestra debe realizarse antes de comenzar el tratamiento antifúngico. Si el paciente ha recibido un tratamiento previo 10 se debe esperar un tiempo después de la suspensión del mismo antes de la toma de muestras (15 días si se han utilizado cremas antifúngicas). Para recoger la muestra se utilizan cortauñas, tijeras, pinzas, hojas de bisturí o tenazas. La muestra ha de ser abundante recortando la uña hasta zona sana, si la hubiera, y recogiendo trozos de uña y detritus de la parte inferior de la placa ungueal, los restos subungueales de la parte más proximal de la lesión son los que proporcionan mejores resultados en el diagnóstico (23). En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de muestra de los mismos. En las zonas hiperqueratósicas (talón, plantar) también se puede aislar con frecuencia el hongo causal (24,25). Fase analítica: Diagnóstico microbiológico: Consta del examen directo y cultivos; ambos se realizan luego de tomar la muestra a partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnóstico de las onicomicosis. El diagnóstico consiste en la visualización del hongo en el examen directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el género y especie del agente causal. El examen directo es una técnica rápida y útil, brinda información preliminar o presuntiva, el cultivo involucra mayor tiempo, pero es necesario para el diagnóstico, además de ello la identificación de los aislamientos fúngicos debe realizarse a nivel de especie, ya que esta información puede ser importante en la orientación del tratamiento antifúngico (24,26). Examen directo: El examen microscópico directo de la muestra se hace con el agregado de hidróxido de potasio al 10%, esto permite ablandar, digerir y aclarar parcialmente la queratina, facilitando la visualización de los elementos fúngicos. La preparación se observa entre lámina y laminilla en microscopio óptico a 200 y 400 aumentos. La microscopía podrá orientar sobre la etiología del agente fúngico; la observación de filamentos hialinos, regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos; la presencia de hifas sinuosas, irregulares, con o sin conidias, con o sin pigmento, entre otras características, 11 hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos; si se observan levaduras ovaladas, ello induce a plantear la causa candidiásica de la infección (22, 24,27). Cultivos Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoría de los hongos y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir, total o parcialmente, el desarrollo de hongos contaminantes. El aislamiento y la identificación del hongo en los cultivos se completan con una correcta valoración del mismo, siendo fundamental determinar si el hongo aislado está implicado en la onicopatía o es un contaminante. El examen directo positivo y las características de los elementos fúngicos observados orientan en este sentido ayudando a dilucidar el problema. En aquellos casos en los que el examen directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras, se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micológico que confirmará o descartará la causa micótica de la lesión (41). La identificación de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza en función de las características macroscópicas y microscópicas de las colonias (presencia de elementos de reproducción asexuada como macroconidios, microconidios, cabezas aspergilares, etcétera), en ocasiones es necesario usar claves de identificación morfológicas y pruebas adicionales, sobre todo para establecer el diagnóstico de algunas especies. La identificación de las levaduras se realiza también con el estudio macro y microscópicas de las colonias y para establecer el diagnóstico de especie se requieren otras pruebas morfológicas adicionales (clamidosporas y tubos germinales) así como también pruebas bioquímicas (asimilación de hidratos de carbono, degradación de la úrea, asimilación de inositol, entre otras) (28). I.4.1.10.- Tratamiento Se pueden utilizar antifúngico por vía oral o tópico, la curación es más probable combinando ambos tratamientos. El tratamiento tópico está indicado en onicomicosis superficiales con afectación inferior al 50% de lámina ungueal y en aquellos pacientes en los que el tratamiento sistémico esté contraindicado. En la actualidad se dispone de antifúngicos formulados en bases de lacas, consiguiendo que el principio activo 12 contacte con la uña durante un período largo de tiempo y a una concentración eficaz. La mayoría de los antifúngicos sistémicos utilizados como fluconazol, itraconazol y terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses, años) suelen causar efectos colaterales siendo en su mayoría hepatotóxicos. El fluconazol está indicado en las onicomicosis causadas por levaduras del género Candida, con excepción de algunas especies (C. krusei, C. glabrata, C.lusitaniae, resistentes a fluconazol) mientras que la terbinafina es el tratamiento de elección para las onicomicosis causadas por hongos filamentosos. Entre las causas más importantes del fracaso terapéutico está el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente, los problemas de absorción de los antifúngicos, la inmunosupresión y la resistencia del hongo al antifúngico (22,24). I.4.2.- DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Onicomicosis: Infección superficial de la uña causada por hongos que dejan como apariencia el grosor, y el color de manera anormal, la uña puede verse afectada total o parcialmente, tanto de las manos como de los pies. Es causadas por tres tipos de hongos: dermatofitos , levaduras y mohos no dermatofitos. Otras áreas del cuerpo como la piel, la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos organismos, y la transmisión de un área a otra o de una persona a otra es muy frecuente. Dermatofitos: Son hongos filamentosos pluricelulares, con gran capacidad de adaptación a las condiciones ambientales más diversas infectando al hombre y animales. Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofílicos) siendo su mecanismo de patogenicidad la invasión y proliferación en tejidos (piel y uñas) mediante queratinasas. Levadura: Hongo unicelular que se visualiza de forma esférica u ovalada que puede presentar brotes (gemación). Lecho ungueal: Área modificada de la epidermis situada debajo de la uña, donde se encuentran estructuras micóticas en caso de infección. 13 Examen directo: Visualización microscópica de la muestra de escamas de uñas el cual se realiza agregándole hidróxido de potasio al 10%, esto permite ablandar, digerir y aclarar parcialmente la queratina, facilitando la visualización de los elementos fúngicos. La preparación se observa entre lámina y laminilla en microscopio óptico a 200 y 400 aumentos. La microscopía podrá orientar sobre la etiología del agente fúngico. Cultivo: Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos para el estudio micológico el cual nos permite identificar las características taxonómicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnóstico. Candida sp.: Levadura del género Candida que no presenta características de las especies albicans, glabrata, krusei y tropicalis. Trichophyton sp.: Dermatofito del género Trichophyton que no presenta características de las especies rubrum, mentagrophytes y tonsurans. Plana menor: Población militar marina subalterna constituida por los grados militares de Técnico Supervisor, Técnico Primero, Técnico Segundo, Técnico Tercero ,Oficial de mar Primero, Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero. Plana mayor: Población militar marina superior u oficial constituida por los grados militares de Almirante, Vicealmirante, Contralmirante, Capitán de navío, Capitán de fragata, Capitán de corbeta, Teniente Primero, Teniente Segundo y Teniente Tercero. I.4.3.- FORMULACIÓN DE LA HIPÓTESIS Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes etiológicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido en el Centro Médico "CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA”. 14 15 CAPÍTULO II MÉTODOS 16 II.1.- DISEÑO METODOLÓGICO II.1.1.- TIPO DE INVESTIGACIÓN Estudio cualitativo descriptivo. Se estudiaron variables que otorgaron resultados cualitativos mediante un análisis descriptivo. II.1.2.- DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal. Observación de datos de diagnóstico de onicomicosis. II.1.3.- POBLACIÓN Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro Médico Naval "Cirujano Mayor Santiago Távara" para el diagnóstico de onicomicosis. II.1.4.- MUESTRA Y MUESTREO Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el período enero - marzo del 2017. Tipo de muestreo: Muestra no probabilística, por conveniencia tipo incidental. II.1.4.1.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN o Pacientes referidos por el consultorio de dermatología u otro consultorio para el diagnóstico de onicomicosis. o Pacientes varones entre 18 y 70 años. o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra. (Anexo 1). o Pacientes en cuyos cultivos microbiológicos se identificó un hongo dermatofito o especies de candida. 17 II.1.4.2.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los datos de los titulares). o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales y/o bacterias. II.1.5.-VARIABLES - Variable de interés: Onicomicosis. - Variables de caracterización: Edad Grado militar Factores que influyen en la infección. Características de la lesión ungueal. Ver operacionalización de variables en el Anexo 2. II.1.6.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS La información fue recolectada mediante la observación de las lesiones ungueales, los datos fueron registrados en un ficha micológica (Anexo 3), así como también se utilizó un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma de muestra previa explicación del estudio y aprobación con un consentimiento informado (Anexo 5). El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el estudio poniéndose a prueba con 20 participantes. Los resultados obtenidos de los cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la información recolectada fue analizada en un programa estadístico. 18 II.1.7.- PROCEDIMIENTOS Y ANÁLISIS DE DATOS II.1.7.1.- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIÓN DEL CUESTIONARIO Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las instalaciones del Centro Médico Naval con diagnóstico presuntivo de onicomicosis, en el período enero – marzo del 2017, 522 varones que cumplian con los criterios de inclusión, aceptaron responder el cuestionario,previa firma del consentimiento informado; se registraron datos necesarios (edad, grado militar, entre otros) en una ficha micológica de recolección confeccionada para este fin , luego de ello se procedió a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las características de las uñas (color, aspecto), cantidad y zonas afectadas de las mismas, ya sean de uñas de manos o pies. La evaluación de la magnitud de la lesión fue determinada mediante la percepcion del daño causado en una uña representado en porcentaje, se consideraba una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 % de la uña afectada, moderada del 21 al 50 % y total cuando la lesión era mayor al 50%. Se registró también la zona afectada de la uña: total,proximal,distal,lateral y superficial.La consistencia gruesa,plana o delgada y el cambio de color (melanoniquia en caso de pigmentacion oscura o amarronada, leuconiquia cuando la pigmentación era blanquecina) también fueron caracteristicas evaluadas en las uñas. Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauñas con el cual se recortó la parte más externa, dejando libre el acceso al lecho ungueal de la uña afectada, zona de la cual con ayuda de un bisturí descartable se realizó un raspado colectándose las escamas y pequeños trozos de uñas en un frasco estéril debidamente rotulado. II.1.7.2.- ESTUDIO MICOLÓGICO: A las muestras obtenidas se les realizó el examen directo con Hidróxido de Potasio al 10% visualizándose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micóticas como hifas, levaduras y artrosporas. El cultivo se realizó en dos medios: Agar Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD, las placas y/o tubos fueron rotulados, sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ºC a 30ªC por 21 días, realizándose revisiones periódicas cada semana. 19 La identificación de los cultivos para hongos filamentosos se determinó por las características macroscópicas de las colonias, examen directo con azul de lactofenol y en algunos casos microcultivo así como la asimilación de la úrea para diferenciar Trichophyton mentagrophytes. Para la identificación de hongos levaduriformes se realizó la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium, así como también la prueba de tubo germinativo. II.1.7.3.-PROCESAMIENTO DE DATOS: La base de datos de la información recolectada se realizó en Excel, se utilizaron gráficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y absolutas. Para la asociación de variables cualitativas se utilizó el test de chi cuadrado en el programa STATA 14. Se consideró como diferencia estadísticamente significativa un valor de p menor de 0.05. II.1.8.- CONSIDERACIONES ÉTICAS o Se entregó un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron en el estudio, señalándose en él la finalidad del trabajo de investigación,la ausencia de riesgo, asi como la confidencialidad de los datos, dicho consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar la toma de muestra ( Anexo 5). 20 21 CAPÍTULO III RESULTADOS 22 RESULTADOS Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 años que acudieron al servicio de toma de muestra de raspado de uña de mano o pie con diagnóstico presuntivo de onicomicosis en el período enero-marzo del 2017, los cuales respondieron el cuestionario y se les realizó la toma de muestra para el estudio micológico. Del total de personas evaluadas el 55% respondió tener entre 10 a 30 años de servicio en labores de ejercicio militar , el 40 % mayor a 30 años de servicio y el 5% menor a 10 años. El 48% de pacientes señalaron tener entre 11 a 20 años de afección micótica ( Tabla N°1); con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de práctica no se halló una diferencia marcada entre las categorías establecidas ,encontrándose porcentajes similares en todos los grupos. Tabla N°1. TIEMPO DE INFECCIÓN MICÓTICA TIEMPO DE FRECUENCIA PORCENTAJE MENOR a 10 años 168 32% 11 a 20 años 251 48% Mayor a 20 años 103 20% Total 522 100% INFECCIÓN Fuente: Datos del cuestionario. El 41% de encuestados respondió creer haber adquirido la infección por contagio externo con suelos,charcos de agua, el 40% señaló haberlo adquirido debido al uso compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 % por compartir indumentaria. 23 Se asoció los años de servicio con el tiempo de infección micótica promedio, encontrándose una asociación estadisticamente significativa ( p = 0.002 ,menor a 0.05) lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar más años de infección micótica ungueal (Tabla Nº2). TABLA Nº2. RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL TIEMPO DE AÑOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE AÑOS DE INFECCIÓN PROMEDIO Años de Tiempo de infección promedio en años servicio Cinco <10 10-30 >30 Total Quince Total Veinte 24 1 1 26 1.79 13.05 11.16 26.0 9 248 30 287 19.79 144.05 123.16 287.0 3 13 193 209 14.41 104.9 89.69 209.0 36 262 224 522 36.0 262.0 224.0 522.0 Nivel de confianza 95% Grados de libertad 4 Chi2 calculado 655.32 Chi2 tabulado 9.48 P-value 0.002 24 En relación al uso de duchas comunes ,el 81% de pacientes señaló usarlas siempre,asi como también el 72% respondió hacer uso de sandalias al bañarse en ellas, al asociarse el uso de duchas comunes y la positividad de infección causada por hongos se encontró una asociación estadisticamente significativa. TABLA N°3. RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIÓN MICÓTICA. Uso de duchas comunes Si No Total INFECCIÓN MICÓTICA Positivo Total Negativo 369 118 487 358.25 128.75 487.0 15 20 35 25.75 9.25 35.0 384 138 522 384.0 138.0 522.0 Nivel de confianza 95% Grados de libertad 1 Chi2 calculado 18.18 Chi2 tabulado 3.84 P-value 0.002 25 De las 522 muestras estudiadas ,384 cultivos fueron positivos (73,6 %), el restante fueron reportados como negativos. El siguiente gráfico representa las frecuencias según el tipo de hongo aislado. Gráfica N°1. FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO 3% 27% FILAMENTOSO LEVADURA 70% FILAMENTOSO/LEVADURA El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 años. GRÁFICA Nº2. FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGÚN EDAD. 48% 56-70 AÑOS 44% 31-55 AÑOS 8% 18-30 AÑOS 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Los agentes etilógicos aislados más frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55%) en hongos filamentosos y Candida glabrata (12%) en hongo levaduriforme. En las imágenes Nº1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nº4). 26 Tabla N°4. FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO TIPO DE HONGO HONGOS LEVADURIFORMES HONGOS FILAMENTOSOS HONGO AISLADO Candida glabrata 45 11.72 Candida sp. 29 7.55 Candida albicans 20 5.21 Candida krusei 8 2.08 Candida tropicalis 2 0.52 Trichophyton rubrum 210 54.69 Trichophyton sp. 33 8.59 15 3.91 Trichophyton tonsurans 9 2.34 Trichophyton rubrum/Candida glabrata 5 1.30 Trichophyton rubrum/Candida sp. 5 1.30 Trichophyton rubrum/Candida tropicalis 1 0.26 Trichophyton mentagrophytes/Candida sp. 1 0.26 Trichophyton tonsurans/Candida tropicalis 1 0.26 384 100% Trichophyton mentagrophytes HONGOS FILAMENTOSO/ LEVADURIFORME TOTAL FRECUENCIA PORCENTAJE 27 Al analizar el comportamiento de las onicomicosis según la localización de la uña el 90% pertenecian a uña de pie , en el 73% de éstas se aisló un hongo filamentoso; caso contrario en las muestras de uñas de manos se aisló en un 56,8% un hongo levaduriforme. TABLA Nº5. FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA UÑA. UÑA DE PIE UÑA DE MANO TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE FILAMENTOSO 254 73.2% 13 35.14% LEVADURA 83 23.92% 21 56.76% FILAMENTOSO/LEVADURA 10 2.88% 3 8.11% TOTAL 347 100% 37 100% En el 42 % de muestras de uña de mano positivas se registró el compromiso de lesión de 2 a 4 uñas ,en las uñas de dedo de pie el 62% correspondian a lesiones en más de 4 uñas. Se registraron también las características de las lesiones ungueales, observándose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la uña en la zona proximal, distal, lateral y total, generando una consistencia gruesa y pigmentación oscura la cual fue descrita como melanoniquia. Candida glabrata y Candida sp afectaron la parte superficial de las uña manteniendo la consistencia plana y manifestándose leuconiquia. 28 TABLA N°6. CARACTERÍSTICAS DE LESIONES UNGUEALES ZONA AFECTADA DE LA UÑA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE QUE LO CAUSE HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA TOTAL 42% Filamentoso T.rubrum PROXIMAL 13% Filamentoso T.rubrum DISTAL 25% Filamentoso T.rubrum LATERAL 5% Filamentoso T.rubrum SUPERFICIAL 15% Levadura Candida glabrata/Candida sp. GRUESAS 82% Filamentoso T.rubrum PLANAS 17% Levadura Candida glabrata DELGADAS 1% Levadura Candida sp. CONSISTENCIA CAMBIOS DE COLOR MELANONIQUIA 86% Filamentoso T.rubrum LEUCONIQUIA 13% Levadura Candida glabrata OTRO 1% Levadura Candida sp. MAGNITUD UNGUEAL DE LA LESIÓN LEVE 7% Filamentoso T.rubrum MODERADO 24% Filamentoso T.rubrum TOTAL 69% Filamentoso T.rubrum TABLA Nº7. FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UÑAS SEGÚN TIPO DE HONGO. 29 TIPO DE HONGO FILAMENTOSO CAMBIO DE COLOR LEVADURIFORME FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE MELANONIQUIA 254 73.20% 13 35.14% LEUCONIQUIA 83 23.92% 21 56.76% OTRO 10 2.88% 3 8.11% TOTAL 347 100% 37 100% Del total de pacientes,354 pertenecían a la plana menor (92%) y 30 (8%) a la plana mayor. Tanto en la plana menor como plana mayor las especies más frecuente fueron Trichophyton rubrum (57% en plana menor,30% en plana mayor) y Candida glabrata (11% en plana menor,16,6 % en plana mayor). En la plana mayor no se encontró infección mixta (hongo filamentoso/levaduriforme).El grado militar Técnico supervisor fue quien presentó mayor frecuencia de onicomicosis (22%) seguido por el Técnico Segundo (19%) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1° (7.5%),oficial de mar 2° (4.4%) y oficial de mar 3° (1.6%) en la plana menor. Debido a la poca concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de onicomicosis. 30 TABLA N°8. FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGÚN GRADO MILITAR. Fuente: Datos del cuestionario. 31 32 CAPITULO IV DISCUSIÓN 33 La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribución mundial,su frecuencia en aumento en las últimas décadas, su transmisiòn y alta morbilidad. El estudio micológico de las uñas es indispensable para hacer el diagnóstico diferencial de otras onicopatías que presentan cambios ungueales similares a ella, orientándose un tratamiento adecuado. En nuestra población de 522 pacientes atendidos el 73,6% resultó con diagnóstico de onicomicosis mediante el cultivo. Se consideró solo incluir pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoría acudieron al servicio de toma de muestra y se podía asociar factores que influyen en la infección, las pacientes mujeres que asistían eran generalmente esposas de los militares más no militares propiamente dichos. La frecuencia de onicomicosis según sexo es variable, en la mayoría de estudios es más prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposición de trauma directo debido a la actividad deportiva más ejercida en este género(6,8,10),sin embargo reportes recientes en Chile, Colombia y en un estudio realizado en nuestro país en 30 años hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede explicarse por un alto índice de consulta por parte de éstas debido al compromiso estético que genera esta infección (14,21,32). El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP en el 2002 (43,2%) y en las fuerzas armadas españolas en el 2001(8,10). Si se compara con estudios realizados en población en general se observa una ventaja en la población militar debido a las características propias de su rutina (ejercitamiento constante, permanente uso de calzado cerrado, compartir duchas comunes).En un estudio publicado en nuestro país en el 2014 donde se determinó la evolución epidemiológica de las dermatomicosis en 30 años, la onicomicosis fue la forma clínica más encontrada (54,3%)(21),en Colombia (2013) se realizó un estudio retrospectivo de un año encontrándose que la onicomicosis fue la micosis cutánea más frecuente (78,5%) datos similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (32,17,14). Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario, con respecto a los factores que influyen en la onicomicosis se encontró asociación entre los años de servicio militar y el tiempo de infección micótica promedio (p = 0.002, p menor a 0.05) donde 34 los pacientes con 10 a 30 años de servicio militar tuvieron un promedio de 15 años de tiempo de infección; el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 años, lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad, algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la circulación más lenta, incapacidad para cortar las uñas, presencia de comorbilidades (diabetes, repetición de traumatismo en las uñas, exposición prolongada a hongos patógenos, menor inmunidad) (33) y más aún por las actividades militares hay más tiempo de exposición al foco infeccioso, sumado a ello el difícil y largo tratamiento (invasión lenta y progresiva) que muchas veces es empírico ya que no se realiza el diagnóstico preciso (1,3). El 92% de pacientes pertenecían a la plana menor siendo el grado militar Técnico supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis, lo cual puede deberse a que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta más expuesto al hacinamiento que la plana mayor. En relación a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es un factor muy importante en la propagación y contagio de la infección ya que el ambiente y las superficies húmedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y al haber un trauma local o exposición con los pies desnudos las estructuras de esporulación pueden adherirse al epitelio ungueal (46,48) .A pesar que la mayoría de encuestados señaló hacer uso de sandalias al bañarse, se encontró asociación entre el uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis, cabe resaltar que es un hábito común entre los militares prestarse sandalias convirtiéndose en una fuente de contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micóticas pueden mantenerse ahí por largos periodos (40,45). Estudios anteriores señalan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la proliferación de dermatofitos. En el año 2012, Valdivia B y Escalante J. realizaron una investigación en trabajadores de una granja avícola en Huaral en el cual se evaluaba factores laborales como riesgo de onicomicosis encontrándose que del total de pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sintético por más de 8 horas el 50% presentaron onicomicosis, del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8 35 horas 8.72% presentaron onicomicosis (11). El 35% de nuestros encuestados manifestó permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militares;la frecuencia de práctica de deporte o entrenamiento por más de tres días a la semana fue señalado por el 32% de ellos. Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum (55%),Candida glabrata (12%),Trychophyton sp (9%),Cándida sp. (7.5%) y Candida albicans (5%),en la mayoría de muestras de uña de dedo de pie se aisló un hongo filamentoso y levaduras en muestras de una de mano.La mayoria de los estudios en Latinoamercia y Europa señalan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de (10,14-20,33) onicomicosis no obstante Valdivia B.L y Escalante J.E (Perú 2002) encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aérea del Perú mayor frecuencia de levaduras,siendo Cándida sp (56,8%) la de mayor aislamiento(8).En el presente trabajo no se reportó un hongo ambiental como causante de onicomicosis,ya que no se tuvo la accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el diagnóstico. Mejia A. y Santa V. (Colombia 2013) encontraron también que de 1252 muestras de uñas en 628 se aisló Candida sp (32) . Diana V.I y col. realizaron un estudio para el diagnóstico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de la Armada de México (2009) concluyendo que el agente aislado más frecuente Candida sp (78.1%) de los cultivos (9). Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo el agente etilogico más frecuente en uñas tal como se evidencia en el presente trabajo, cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero. El manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenómeno de inmunosupresión (adhesión), así mismo, tiene la habilidad para suprimir la expresión de receptores en los queratinocitos, aminorando la respuesta de tipo celular, inhibe el recambio del estrato córneo, de ahí que la infección por este patógeno sea de carácter crónica (34-37) . Entre las formas clínicas en que se presenta encontramos a lesión ungueal proximal, distal, lateral y total (22), en este estudio se encontraron estas formas así como también se observó melanoniquia en el 86% de las lesiones causadas por este hongo. 36 El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etiológico de onicomicosis en el presente trabajo, en el estudio realizado (durante los años 19762005) en el Instituto de Medicina Tropical “Daniel Alcides Carrión” señalaron que el último aislamiento se dio en la segunda mitad de la década del 90, sin embargo Chiluisa T y Fernando E. realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador (Subcentro de Pilahuín) en 2013,donde en el 100% de los cultivos se aisló E.floccosum (13) . Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis. Algunos estudios efectuados en España y la India reportaron a Candida como el principal agente etiológico de esta infección (38) ; en Estados Unidos es responsable de 70% de las onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado sólo en 15% de ellas (39). Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporción en el presente estudio, al igual que el resto de Candida no albicans, en los últimos años han incrementado su frecuencia. Candida glabrata se aísla tanto en infecciones intrahospitalarias como en infecciones superficiales, es un patógeno emergente, posee factores de virulencia, se recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifúngico previo, que se asocia a falla terapéutica por su resistencia a fluconazol (49). La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo filamentoso/levaduriforme) y también como causantes de onicomicosis es importante sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo, el tratamiento de esa afección puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local, en pacientes inmunosuprimidos, con Diabetes Mellitus, pacientes oncológicos, pacientes con enfermedad periférica vascular, entre otros (40). Lamb FM, Ottonelli SCD y col. (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15% de onicomicosis por Candida sp. en pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis y 88% en pacientes diabéticos (50). En nuestra investigación de los resultados obtenidos con diagnóstico de onicomicosis solo el 13% padecía de diabetes. En el presente trabajo se halló baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones mixtas (hongo filamentoso/levaduriforme), similares resultados encontraron Santos de Carvalho y col. en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 – 2006) donde solo el 1,1% de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos 37 tipos de hongos.Pese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es importante en las decisiones terapéuticas a tomar por el médico para instaurar el tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33). Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir onicomicosis generalmente en uña de pies. Su tratamiento suele ser más dificultoso debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicóticos usados (5). En nuestro trabajo no se consideró aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en los que solo se aisló un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas muestras del paciente para confirmar el diagnóstico. Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideró la población femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etiológico en ambos sexos, esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse un estudio micológico en las instalaciones del Centro Médico Naval. Así también solo el 8% del total de pacientes pertenecían a la plana mayor, sesgando a que solo la plana menor sea quien padezca más de onicomicosis, probablemente personal militar de plana mayor recurra a servicios médicos particulares para tratar este tipo de infecciones. Este es el primer estudio en el país realizado en población militar marina, el paciente militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento, así como también mejorar los hábitos de higiene ya que al ser una población en hacinamiento la propagación de la infección es mucho más directa, de esta manera se evita que se convierta también en un foco infeccioso para su familia. 38 39 CAPITULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 40 V.I.- CONCLUSIONES o El agente etiológico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares varones atendidos en el Centro Médico Naval (periodo enero-marzo 2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum. o Se encontró mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de 56 a 70 años .Las onicomicosis fueron más frecuentes en militares de plana menor. o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentó mayores cambios en la estructura de la uña, la infección fue más frecuente en uña de dedo de pie. o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras más frecuentes causantes de onicomicosis en uña de mano. o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor años de servicio militar mayor es el tiempo de padecer infección ungueal. 41 V.II.- RECOMENDACIONES Para posteriores estudios se recomienda incluir también a población militar femenina, familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre ellos, así como también realizar estudio en otras poblaciones militares o de hacinamiento. Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aísle un hongo ambiental, para lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que éste sea el agente etiológico causal. Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro país, y aún más en población cautiva como los militares, así como también conocer los factores que influyen en la infección con respecto a esta patología para implementar medidas preventivas, de promoción y protección a esta población que se encuentra expuesta a riesgos ocupacionales. 42 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.- Arenas R. Micosis superficiales, En: Javier de León Fraga, Emilio Salas Castillo, Manuel Bernal Pérez, editores. Micología médica ilustrada. 5ta Ed. México, Interamericana Mc Graw Hill; 2014.p.81-90. 2. - Kerrima M, Elewski B. 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En caso de uñas pintadas retirar con quitaesmalte. - Suspender la medicación antimicótica sistémica (pastillas) y local (cremas, ungüentos) 15 días antes de la toma de muestra. - No aplicarse lociones ni talco. - Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias. - Traer cortaúñas grande desinfectado. 48 ANEXO 2. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES VARIABLES TIPO DE VARIABLE VALORES FINALES DIMENSIÓN - Onicomicosis Agente fúngico Cualitativa nominal - Edad Numérica continua Dermatofitos (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton tonsurans, Epidermophyton floccosum) Levaduriformes (Cándida albicans, Cándida tropicalis, Cándida glabrata, Cándida krusei,Rhodotorula) No dermatofitos ( Fusarium) edad Años FUENTE DE DATOS Registros Registros Plana Menor: - OM3 ,OM2,OM1 Técnico 3 - Cualitativa ordinal Grado militar - Grado militar - Tiempo de servicio militar Técnico 2 Técnico 1 Técnico supervisor 2º Técnico supervisor 1º Plana Mayor: Teniente, Teniente II,Teniente I Cuestionario Capitán de corbeta Capitán de fragata Capitán de navío Contralmirante Vicealmirante Almirante Cuantitativa numérica Tiempo contínua años Cuestionario 49 VARIABLES Tiempo de ejercitamiento TIPO DE DIMENSIÓN FUENTE DE DATOS VALORES FINALES VARIABLE Cuantitativa Tiempo Numérica días Cuestionario Horas al día Cuestionario Siempre Nunca Ocasionalmente Cuestionario Militar contínua Cuantitativa Uso de calzado militar Numérica Tiempo contínua Uso de duchas comunes Enfermedad Cualitativa nominal Cualitativa nominal Cuestionario - Diabetes - Cáncer - Alergia Cuestionario de fondo Porcentaje de lesión de la uña Características de la lesión ungueal Cualitativa nominal Lesión ungueal - - Cuestionario Número de uñas afectadas Porción de la uña afectada: lateral, distal, central, total. Ficha de recolección de datos Aspecto y color de la uña 50 ANEXO 3. FICHA MICOLÓGICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS LOCALIZACIÓN DE LA MUESTRA (UÑA DE PIE/UÑA DE MANO) PORCENTAJE DE LESIÓN DE LA UÑA NÚMERO DE UÑAS AFECTADAS PORCIÓN DE LA UÑA AFECTADA: LATERAL, DISTALCENTRAL, TOTAL. ASPECTO Y COLOR DE LA UÑA TRATAMIEN TO SI/NO EDAD CODIGO Fecha: ____________ USO DE DUCHAS COMUNES SI/NO ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES, CÁNCER, ALERGIA) 51 ANEXO N°4. CUESTIONARIO ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL "CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA"BELLAVISTA CALLAO El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiología de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Médico "CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA”, para el desarrollo de la investigación solicitamos de su amable colaboración, la información es confidencial y no será utilizada para ningún otro propósito. Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible, de antemano agradecemos su participación. CUESTIONARIO Fecha: ________ A.- Características generales: Edad: __________ Grado militar: ________________________ B.- Características Específicas: Instrucciones: Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opción que considere más apropiada. I.- Hábitos en el ejercicio militar 1.- Años de servicio en las labores militares: Menor a10 años ( ) 10 a 30 años ( ) mayor a 30 años ( ) 2.- Frecuencia con la que practica o practicó (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar: 1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) más de 3 veces por semana ( ) 3.- Frecuencia del uso de calzado militar: 8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( ) 4.- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares: Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( ) 52 5.- Uso de calzado en la ducha: Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( ) II.- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIÓN: 1. TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIÓN: ________ años 2. MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO: Puede marcar más de una alternativa. Externo: contacto con superficies contaminadas: suelos, charcos de agua, ríos, lodo, etc. ( ) Interno: compartir instalaciones comunes, duchas ( ) Compartir vestimenta/indumentaria y objetos de aseo personal (cortauñas, toallas, sandalias, etc.) ( ) 53 ANEXO 5. CONSENTIMIENTO INFORMADO ETIOLOGÍA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL "CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA" EN EL PERIÓDO ENERO – MARZO DEL 2017 Autor: CARHUAZ VILLANUEVA, YELITZA MEDALID La finalidad del presente estudio es determinar la etiología de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico "CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA”, trabajo de investigación que tiene como propósito la sustentación de tesis para la obtención de la licenciatura. Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones: Pies o manos lavados previamente, suspensión por 5 días de medicamentos antimicóticos locales y orales, evitar uso de lociones, cremas previas a la toma de muestra. Para ello el paciente se acercará al Bloque B7 donde se realiza el raspado de uña. Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiología por lo tanto éstos serán digitados al sistema informático del laboratorio del Hospital. El beneficio que se otorgará será el conocer la etiología de la onicomicosis. Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no. Yo……………………………………………………………………………………… ., luego de recibir la información necesaria, teniendo conocimiento de que no existe ningún riesgo, que no habrá algún costo de por medio, que la información brindada será confidencial , que los mismos no serán utilizados para ningún otro propósito ,y que tampoco recibiré beneficio económico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigación. ________________________ ________________________ Firma de la participante Firma del investigador Nº DNI……………….. Nº DNI……………….. Huella Digital 54 IMAGEN Nº1 Examen directo de muestra de uñas. Imagen Nº2 A. B. C. A. Colonias de Trichophyton. rubrum, B. T. mentagrophytes y C. T. Tonsurans. Imagen Nº3 Imagen Nº4 Cultivo con aislamiento de T. rubrum y Candida sp. A. Candida albicans B. Candida krusei C. Candida glabrata. 55
