REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL EVALUACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LOS PACIENTES CON TRAUMA TORÁCICO CON TUBO DE TÓRAX, SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO, EDO. LARA Por: BABAK KATIRAEE BARQUISIMETO, 2010 i REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL EVALUACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LOS PACIENTES CON TRAUMA TORÁCICO CON TUBO DE TÓRAX, SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO, EDO. LARA Trabajo presentado para optar al título de Especialista en Cirugía General Por: BABAK KATIRAEE BARQUISIMETO, 2010 ii REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de tutor del Trabajo titulado: EVALUACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LOS PACIENTES CON TRAUMA TORÁCICO CON TUBO DE TÓRAX, SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO, EDO. LARA, presentado por el ciudadano Babak Katiraee, para optar al grado de Especialista en CIRUGÍA GENERAL, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 10 días del mes de enero del 2010. TUTOR Dr. Jose Nicolás Di Sarli iii EVALUACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LOS PACIENTES CON TRAUMA TORÁCICO CON TUBO DE TÓRAX, SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO, EDO. LARA Por: BABAK KATIRAEE Trabajo de grado aprobado TUTOR JURADO Dr. José Nicolás Di Sarli Dra. Lorena González JURADO Dr. Manuel Ramos iv DEDICATORIA: A Dios por guiar cada paso de mi vida, A mis padres por su apoyo incondicional, Al Amor de mi vida, por su insistencia permanente, confianza y amor incondicional en cada momento de nuestro matrimonio. v ÍNDICE Pág. DEDICATORIA v ÍNDICE DE TABLAS vii ÍNDICE DE GRÁFICOS viii RESUMEN ix INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I. EL PROBLEMA Planteamiento del Problema 2 Objetivos Generales 5 Objetivos Específicos 5 Justificación e Importancia 6 II. MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación 7 Bases Teóricas 10 Bases Legales 14 Hipótesis 17 Operacionalización de Variables 18 III. MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación 19 Población y Muestra 19 Diseño de la Investigación 20 Técnica e Instrumentos de Recolección de Datos 21 Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos 21 IV. RESULTADOS 22 V. DISCUSIÓN 27 VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 29 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 30 BIBLIOGRAFÍA 32 ANEXOS 33 vi ÍNDICE DE TABLAS Pág. TABLAS 1. Sexo y promedio de edad en pacientes con trauma torácico con tubo 23 de tórax según grupo de estudio, Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto, Edo. Lara, en el lapso marzo - diciembre 2009. 2. Tipo de trauma en pacientes con trauma torácico con tubo de tórax 24 según grupo de estudio, Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto, Edo. Lara, en el lapso marzo - diciembre 2009 3. Complicaciones infecciones en pacientes con trauma torácico con 25 tubo de tórax según grupo de estudio, Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto, Edo. Lara, en el lapso marzo - diciembre 2009. 4. Complicaciones no infecciones en pacientes con trauma torácico con tubo de tórax según grupo de estudio, Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto, Edo. Lara, en el lapso marzo - diciembre 2009. vii 26 ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICOS 1. Pág. Total de pacientes con trauma torácico con tubo de tórax según grupo de estudio, Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto, Edo. Lara, en el lapso marzo diciembre 2009 viii 22 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL EVALUACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LOS PACIENTES CON TRAUMA TORÁCICO CON TUBO DE TÓRAX, SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO, EDO. LARA Autor: Babak Katiraee Tutor: José Nicolás Di Sarli RESUMEN El uso de antibióticos en pacientes con trauma torácico aislado que amerita colocación de tubo de tórax es discutido. Los pocos estudios disponibles no ofrecen resultados concluyentes por contar con muestras pequeñas, pero en los últimos años han aparecido varios estudios controlados randomizados que apoyan el uso de profilaxis antibiótica en estos pacientes, por lo cual se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, de tipo ensayo clínico controlado, con el objetivo de evaluar la efectividad de la profilaxis antibiótica con cefazolina en los pacientes que acudieron al Servicio de Emergencia General del Hospital “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto, Edo Lara en el lapso marzo-diciembre 2009 con trauma torácico que ameritó toracostomía y fueron ingresados por el Servicio de Cirugía General. La muestra incluyó 67 pacientes consecutivos divididos en 3 grupos aleatorios, el primero (grupo A) conformado por 26 pacientes que recibieron dosis única (1 gr.) de cefazolina al momento de la toracostomía, el segundo (grupo B) conformado por 17 pacientes que recibieron 3 dosis de cefazolina en 24 horas a partir del momento de la toracotomía y un tercer grupo (grupo C) conformado por 24 pacientes que recibieron cefazolina cada 8 horas desde el momento de la toracotomía hasta el retiro del tubo de tórax. Se encontró que el 88,1% de la muestra estudiada eran del sexo masculino, con edad promedio de 31 años. Predominaron los traumatismos abiertos (55,2%) y la única complicación infecciosa observada fue celulitis del sitio de la toracostomía en un 5,9%. No hubo diferencia significativa entre los 3 grupos de estudio en cuanto a las complicaciones infecciosas, por lo que se recomienda la indicación de dosis única de cefazolina (1 gr.) al momento de la toracostomía en pacientes con traumatismo torácico aislado. Palabras Clave: Trauma de tórax, toracotomía, profilaxis antibiótica, cefazolina. ix INTRODUCCIÓN La profilaxis antibiótica es un tema discutido por muchos autores, y hay pocas aplicaciones en las cuales esta demostrada el beneficio de su uso. Entre estas es su uso en las cirugías electivas, mientras que en los casos de trauma o emergencias, hay pocos autores que hayan realizado estudios sobre su uso. Entre los pacientes que consultan a las emergencias por trauma, destacan aquellos con traumatismos torácicos. Estos pacientes pueden presentar varias patologías que ponen su vida en peligro desde los primeros instantes posterior al evento traumático, la mayoría de los cuales pueden controlarse con la colocación de un tubo de toracostomía. A pesar de que la colocación del tubo de tórax se hace con las debidas medidas de asepsia y antisepsia, igualmente se tiene la costumbre de tratar al paciente con la colocación de antibióticos, desde el momento que ingresa en el centro de salud, hasta posterior a su egreso. En este estudio se pretendió evaluar cual es la duración correcta necesaria para la profilaxis. Estudiamos 3 grupos diferentes de pacientes que acudieron a la emergencia de este centro y que ameritaron la colocación de un tubo de tórax. Asimismo se plantea, mediante esta investigación, crear un antecedente en el Servicio de Cirugía para la implementación de pautas en cuanto a profilaxis antibiótica en trauma torácico y a la vez, aprovechar mejor los recursos de medicamentos y materiales disponibles. 1 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema El trauma torácico ha sido descrito desde 1550 a.C en los papiros de Edwin Smith. Hipócrates y Galeno, entre muchos otros relataran hallazgos clínicos sobre pacientes con traumatismo torácico. El trauma es la principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas de la vida, en los Estados Unidos. En Venezuela, en el 2005, se ubicó como la tercera causa de mortalidad. En conjunto la mortalidad por trauma torácico es de un 10% y además, en la mitad de los fallecimientos por trauma existen lesiones torácicas. Muchos de estos pacientes fallecen después de llegar al hospital y algunas de estas muertes pueden ser prevenidas con un diagnóstico y tratamiento temprano. Menos de un 10% de las lesiones torácicas cerradas y entre 15-30% de las penetrantes requieren toracotomía abierta. La mayoría puede ser tratada con la colocación de un tubo de toracostomía, procedimiento al alcance de cualquier médico general, instruido en el procedimiento. Desde que Hewett describió por primera vez el drenaje continuo del tórax a través de un tubo intercostal, en 1876, se hay desarrollado múltiples técnicas de inserción del tubo, y sus complicaciones a veces fatales, se han descrito. Actualmente se acepta que el trocar no tiene papel en la inserción segura del drenaje torácico, y el método preferido es por disección abierta y roma. La toracostomía es un procedimiento quirúrgico a través del cual se inserta un catéter de drenaje dentro de la cavidad torácica, cuyo propósito es la de reexpandir el pulmón y evacuar el espacio pleural. Es un procedimiento que se debe realizar con las debidas medidas de asepsia y antisepsia. (ATLS, 2009) A pesar de esto, en los últimos años han surgido varias interrogantes sobre la necesidad de administración de antibióticos profilácticos, al momento de la 2 realización de la toracostomía: en cuanto a la posibilidad de disminución de la morbilidad y mortalidad y en cuanto a la disminución de costos, mediante la eliminación del uso indiscriminado de antibióticos. En teoría, los antibióticos pueden prevenir infecciónes debidas a la contaminación por el trauma, o aquella iatrogénica al momento de la colocación del tubo. Debido a que el tubo se coloca en un espacio potencialmente contaminado, y además, actúa como un cuerpo extraño, se convierte en un punto de partida para las infecciones. Los antibióticos sistémicos pueden inhibir la proliferación bacteriana, aunque algunos autores afirman que la cavidad pleural, debido a su pobre irrigación, presenta poca penetración de antibióticos y es poco protegida por el tratamiento. En una encuesta realizada por Tang et al (1999) a 110 especialistas, se observó que ninguno de los especialistas de Medicina de Tórax o de Emergencia usaban profilaxis antibiótica al momento de colocar un tubo de tórax, y que los Cirujanos Generales lo empleaban en un 7,1% y los Cirujanos Cardiovasculares en un 14,3% La incidencia de empiema torácico, posterior a una toracostomía es muy variada según la literatura desde 1% hasta 25% (Eddy et al 1989). Bailey (2000), reportó una tasa de infección 2%, Chan et al (1997) de 1%, mientras que Etoch et al (1995) reportaron una tasa de empiema de 14%,. En un estudio retrospectivo, Nichols (2004) reporta una disminución en la tasa de empiema y neumonía posterior a la toracostomía, en dos estudios donde los pacientes recibieron tratamiento antibiótico. En el primero, recibieron 500 mg. de cefazolina cada 8 horas por 24 horas y en el otro estudio, se usó 1 g. de cefonicid cada 24 horas hasta el retiro del tubo. En estudios realizados por Cant et al (1993) y Gonzalez et al (1998), no hubo casos de complicaciones infecciosas en el grupo con profilaxis, mientras en el grupo placebo se observaron en 6% y 5%, respectivamente A su vez, Luchette et al (2000), y Butler et al (2002), no encontraron diferencia significativa en la incidencia de neumonía o empiema con el uso de 3 antibióticos profilácticos por más de 24 horas, lo cual fue confirmado por Maxwell et al (2004). En resumen no existen evidencias apoyados por estudios randomizados, clínicos o estudios epidemiológicos que recomienden enfáticamente el uso de antibióticos profilácticos en el trauma de tórax al momento de la realización de la toracostomía. Tampoco existe un consenso sobre que tipo de antibiótico se debe aplicar, ni su duración de tratamiento, ya que cada estudio realizado ha sido diferente en cuanto a sus criterios de selección, tipo de tratamiento usado y la duración del mismo. La presente investigación, pretendió evaluar la efectividad de la profilaxis antibiótica en los pacientes con trauma torácico con tubo de tórax, que acudieron al Servicio de Emergencia General del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, Barquisimeto, Edo Lara, en el lapso marzo - diciembre 2009, y que fueron ingresados por el Servicio de Cirugía General, para evaluar la utilidad de la misma y determinar la duración adecuada de tratamiento, como medida para la disminución de costos, reducción del uso de insumos y la disminución de la resistencia antimicrobiana. Además se desea contribuir a la creación de pautas en cuanto a la aplicación adecuada de antibióticos profilácticos en el trauma torácico que amerite toracostomía. 4 Objetivos Generales 1. Evaluar la efectividad de la profilaxis antibiótica en los pacientes con trauma torácico con tubo de tórax, Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto, Edo. Lara, en el lapso marzo - diciembre 2009. Específicos 1. Evaluar la efectividad de dosis única de antibiótico profiláctico en trauma torácico cerrado que amerite colocación de tubo de tórax 2. Evaluar la efectividad de 3 dosis de antibiótico en trauma torácico cerrado que amerite colocación de tubo de tórax 3. Evaluar la efectividad de dosis continuas de antibiótico en trauma torácico cerrado que amerite colocación de tubo de tórax 4. Evaluar la efectividad de dosis única de antibiótico profiláctico en trauma torácico abierto que amerite colocación de tubo de tórax 5. Evaluar la efectividad de 3 dosis de antibiótico en trauma torácico abierto que amerite colocación de tubo de tórax 6. Evaluar la efectividad de dosis continuas de antibiótico en trauma torácico abierto que amerite colocación de tubo de tórax 7. Enumerar las complicaciones infecciosas más frecuentes en el trauma torácico abierto que amerite colocación de tubo de tórax 8. Enumerar las complicaciones infecciosas más frecuentes en el trauma torácico cerrado que amerite colocación de tubo de tórax 5 Justificación E Importancia Uno de los objetivos de este trabajo fue evaluar cual es la dosis necesaria de cefacidal en los traumatismos torácicos que ameritan toracostomía para lograr un efecto protector adecuado. A su vez, demostrar si la colocación de antibióticos profilácticos, lleva a una reducción significativa de la morbi-mortalidad en el trauma torácico. Así también disminuir el uso indiscriminado de estos medicamentos que pueden llevar a la proliferación de bacterias poli-resistentes a antibióticos en el futuro y al mismo tiempo, ahorrar nuestros recursos de medicamentos disponibles. Otra razón para la realización de este trabajo, es la inexistencia de consenso o pautas sobre el uso o la duración de la terapia antibiótica en el trauma de tórax. Resulta de gran importancia la creación de pautas en el manejo de principales causas de morbilidad en las emergencias de nuestros centros. Así mismo, se desea establecer un antecedente en para posteriormente poder crear una pauta a la hora del uso de profilaxis antibiótica al momento de realizar toracostomías por trauma torácico, utilizando medicina basada en evidencias. 6 CAPITULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Las infecciones intrapleurales recibieron especial atención como complicaciones del trauma torácico penetrante durante la Segunda Guerra Mundial. Esto continuó preocupando a los cirujanos durante la guerra de Vietnam, a pesar de la disponibilidad de antibióticos. Dos estudios durante la Segunda Guerra Mundial, donde los pacientes recibieron penicilina o sulfonamidas, reportaron una incidencia de empiema del 5-9,7%. Durante la guerra de Korea, Valle (1954) noto que el 26% de los hemotórax se infectaban, recuperándose hasta el 80%, con el uso de antibióticos y la toracocentesis. Smythe et al (1961) y Conn et al (1963) reportaron tasas más bajas de 1,6-2,1% en la práctica civil en pacientes tratados con penicilina, streptomicina y toracostomía. Grover et al (1977), Milikan et al (1980), Cant et al (1993), Chan et al (1997) y Bailey (2000) reportaron tasas de empiema entre 0 y 2,7% en pacientes con trauma torácico con tubo de tórax, de igual manera, Nichols et al (1994) reportó una tasa mayor de empiema en pacientes que recibieron placebo versus pacientes que recibieron tratamiento antibiótico. Se dividió a los pacientes en 2 grupos, el primero recibiendo Cefonicid (1g EV OD), desde la colocación del tubo hasta 24 posterior al retiro del mismo, y el segundo grupo recibiendo placebo. Se encontró una incidencia de infecciones de 1,6% al grupo que recibió cefonicid versus 10,7% en el grupo placebo. Fallon (1994) realizó un meta-análisis donde concluía que el tratamiento antibiótico reducía el riesgo de empiema posterior a la toracostomía, los Practice Management Guidelines for Prophylactic Antibiotic use in Tube Thoracostomy for Traumatic Hemopneumothorax reportan una disminución en la incidencia de 7 neumonía con el uso de cefalosporinas de primera generación en las primeras 24 horas del 20,8% al 5,6%. En un estudio doble ciego realizado por Gonzalez et al (1998), se incluyeron 139 pacientes con trauma torácico abierto o cerrado aislado, que acudieron a la Emergencia de un Centro de Trauma Nivel I, 71 recibieron tratamiento antibiótico con cefazolina, (1g EV cada 8 horas) desde el momento previo a la colocación del tubo hasta el retiro del mismo, mientras que los otros 68 recibieron placebo. El primero grupo no tuvo casos de complicaciones infecciosas mientras en el segundo grupo se observaron 4 casos (6%). Luchette et al (2000), en su meta-análisis, no encontraron que el uso de antibióticos por más de 24 horas disminuya el riesgo de infección en comparación con un ciclo más corto, lo cual fue confirmado por Butler et al (2002) En un estudio retrospectivo hecho por Nichols (2004), reporta una mejoría en la tasa de empiema y neumonía posterior a la toracostomía, en dos estudios donde los pacientes recibieron tratamiento antibiótico. En el primero recibieron 500 mg. de cefazolina cada 8 horas por 24 horas y en el otro estudio se usó 1 g. de cefonicid cada 24 horas hasta el retiro del tubo. Por otro lado, en un estudio, usando una sola dosis de ampicilina endovenoso al momento de la colocación del tubo, no hubo diferencia entre el incidencia de complicaciones infecciosas (Demetriades et al, 1991). Etoch et al (1995) y Aguilar et al (1997), no detectaron diferencia discernible en la tasa de infección debido al uso temprano de antibióticos. Mandel et al (1997) en un estudio utilizando doxiciclina vs placebo no demostró diferencia en cuanto a las complicaciones infecciosas. Maxwell et al (2004), en un estudio con 224 pacientes con toracostomía por trauma torácico, tampoco observó diferencia significativa en la incidencia de neumonía o empiema con el uso de antibióticos profilácticos. Comparando los estudios randomizados realizados hasta la fecha, observamos que Grover et al (1977), realizó su estudio usando clindamicina, Stone et al (1981) usó cefamandol, Cant et al (1993) utilizó cefazolina, igual que Maxwell et al (2004) y Nicols et al (1994) empleó cefonicid. Se observó en el grupo tratado, una tasa de 8 empiema promedio del 1,1% y de neumonía del 6,6%, mientras que en el grupo placebo la tasa de empiema fue del 7,6% y de neumonía del 16% (Sanabria et al, 2006). En los estudios realizados hasta la fecha, se ha demostrado que el uso de antibióticos profilácticos en el trauma torácico que amerite colocación de tubo de tórax, disminuye de manera significativa las complicaciones infecciosas, pero a la vez, se debe mencionar que a nivel mundial son contados los estudios randomizados serios en este campo y por lo tanto la evidencia es limitada, lo cual es una de las razones que justifica la realización de este trabajo. Además, se intentará comparar las complicaciones más frecuentes en este hospital, posterior a la colocación de tubos de tórax en trauma torácico aislado y los resultados de otros centros a nivel mundial. 9 Bases Teóricas En trauma, se define la región torácica por una línea horizontal que pasa por debajo de las clavículas por arriba y otra que pasa por el 5to espacio intercostal por abajo. Y la región toracoabdominal desde esta última línea hasta otra que pasa por el borde inferior de los rebordes costales. (ATLS, 2009) Las lesiones torácicas producen: hipoxia, hipercapnia y acidosis, las cuales pueden llegar a comprometer la vida del paciente durante la hora dorada del trauma. Las principales lesiones torácicas traumáticas que producen estas condiciones y que pueden ser resueltas con la colocación de un tubo de toracostomía son: el neumotórax, el neumotórax a tensión, el hemotórax y el tórax inestable. El neumotórax es el resultado de la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura visceral y la parietal. Esto puede ser causado tanto por trauma cerrado como por trauma abierto. En caso de trauma cerrado, la causa más común de un neumotórax es la laceración pulmonar con salida de aire. El aire en el espacio pleural colapsa el tejido pulmonar ocurriendo un defecto de la ventilación/perfusión debido a que no se oxigena la sangre que perfunde el segmento del pulmón no ventilado. Ante la presencia de un neumotórax abierto, el sonido respiratorio está disminuido en el lado afectado y la percusión demuestra hiperresonancia. El neumotórax a tensión ocurre cuando se produce la salida de aire por una lesi n que unciona como “v lvula unidireccional”, a sea en el pulm n o a trav s de la pared torácica. El aire penetra dentro de la cavidad torácica y, al no tener una vía de escape, causa el colapso del pulmón afectado. El mediastino es desplazado hacia el lado opuesto, disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón del lado opuesto. El neumotórax a tensión se caracteriza por: dolor torácico, falta de aire, dificultado respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la traquea al lado contra lateral, ausencia unilateral de murmullo respiratorio, distensión de las venas del cuello y como manifestación tardía, cianosis. Debido a su semejanza, puede ser confundido con un taponamiento cardíaco, la diferenciación se realiza por la 10 presencia de hiperresonancia a la percusión y ausencia de murmullos respiratorios en el hemitórax afectado. El hemotórax es la presencia de sangre no coagulada dentro de la cavidad torácica, el cuadro es similar a un neumotórax con la diferenciación de que hay ausencia de murmullo respiratorio y una percusión mate en el hemitórax afectado. Además se pueden sumar signos de hipovolemia según la cantidad de sangre acumulada en el tórax. (ATLS, 2009) Desde que Hewett describió por primera vez el drenaje continuo del tórax a través de un tubo intercostal, en 1876, se hay desarrollado múltiples técnicas de inserción del tubo, y sus complicaciones a veces fatales, se han descrito. Actualmente se acepta que el trocar no tiene papel en la inserción segura del drenaje torácico, y el método preferido es por disección abierta y roma. La toracostomía es un procedimiento quirúrgico a través del cual se inserta un catéter de drenaje dentro de la cavidad torácica, cuyo propósito es la de reexpandir el pulmón y evacuar el espacio pleural. Es un procedimiento que se debe realizar con las debidas medidas de asepsia y antisepsia. La técnica aceptada según el ATLS para la inserción de un tubo torácico es: A. Determinar el sitio de la inserción generalmente a nivel de la tetilla (5to espacio intercostal, anterior a la línea medioaxilar del lado afectado. En caso de hemotórax se puede usar un segundo tubo torácico B. Se debe preparar el tórax y cubrir con campos quirúrgicos en el sitio predeterminado a la inserción del tubo C. Anestesia local de la piel y el periostio de la costilla D. Se realiza una incisión transversal de 2-3 cm. De longitud en el sitio predeterminado y con disección a través de los tejidos subcutáneos. Se llega al borde superior de la costilla. E. Con una pinza se punciona la pleura parietal y se introduce un dedo protegido con guante dentro de la incisión, evitando así la lesión de otros órganos y liberando adherencias o coágulos. 11 F. Colocando una pinza en la parte proximal del tubo de la toracostomía, éste se avanza en el espacio pleural a la longitud deseada. G. Se busca la presencia de vapor dentro del tubo torácico a la expiración o se escucha el paso de aire. H. Se coloca la parte distal del tubo de la toracostomía a un sello de agua. I. Se sutura el tubo en el sitio introducido J. Se coloca un apósito y el tubo se fija con tela adhesiva al tórax K. Obtenga una radiografía del tórax L. Obtenga gases arteriales y/o inicie el monitoreo con el oxímetro de pulso de acuerdo a las necesidades del paciente. (ATLS, 2009) Las principales complicaciones de la inserción del tubo torácico que vamos a enumerar en este estudio son: la introducción de una infección pleural (empiema, neumonía) y las infecciones de la piel en el sitio de la introducción del tubo (celulitis, absceso). La celulitis es la presencia de signos de flogosis (rubor, calor, dolor) en el sitio de colocación del tubo de tórax, el absceso es la colección de material purulento en el plano subcutáneo alrededor del sitio de inserción del tubo. El empiema es la colección de material purulento fluido a nivel del espacio pleural, posterior a la colocación del tubo de tórax, lo cual se demuestra mediante toma de muestra de líquido pleural por punción y posterior cultivo y antibiograma del mismo. (Rodríguez, 1997) Los principales gérmenes involucrados en el empiema postraumático, luego de la colocación de un tubo de tórax son el Streptococcus y el Staphylococcus. En vista de esto, los antibióticos más usados para la profilaxis antibiótica son las cefalosporinas de primera generación, entre ellos la cefazolina, cuyo espectro cubre: Gram Positivos: Streptococcus Grupos A, B, C, G, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus sensible a Metilcilina y Staphylococcus epidermidis. 12 Gram Negativos: Echerichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella sp. y Proteus mirabilis. La dosis de cefazolina puede variar desde 250 mg cada 8 horas endovenoso hasta 1,5 g cada 6 horas. Las reacciones secundarias son similares a las de todos los beta-lactámicos y en vista de su espectro, fue el medicamento seleccionado para este estudio. (Sanford, 2009) Con esto, podemos decir que el uso de antibióticos esta bien fundamentado teóricamente, y el espectro a usar también esta bien conocido, por lo tanto, sólo queda por demostrar la duración adecuada o suficiente de tratamiento para evitar las complicaciones postraumáticas a nivel torácico, 13 Bases Legales En el Artículo 83, Capítulo V, Título III, de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela del 2003, se describe la salud como un derecho social fundamental que debe ser protegido y del cual, las personas tiene el deber de participar activamente en su promoción y defensa. La investigación propuesta cuenta con el soporte de la Ley de Ejercicio de la Medicina en su Título III, Capítulo II, desde los artículos 103 hasta el 112, y la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, todos los cuales fueron acatados en la metodología y métodos de esta investigación. El artículo 103 de la Ley de Ejercicio de la Medicina en su Título III, Capítulo II, contempla que la investigación debe basarse en los principios éticos y científicos más elevados. En este estudio se considera tolerable el riesgo a los pacientes y no se les sometió a ningún procedimiento doloroso o innecesario. El artículo 104, contempla que la investigación es permisible cuando es realizada y es supervisada por personas científicamente calificadas, lo cual se cumplió, en vista de que el estudio fue supervisado por un tutor quien esta acreditado en la materia a estudiar. El artículo 105, describe que la investigación clínica sólo puede realizarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona. En este estudio, el aumento de riesgos a los pacientes es poca, por los cual la relación riesgo/beneficio es adecuada. El artículo 106, detalla las precauciones q debe tomar el investigador si el uso de drogas u otros factores pueda alterar la personalidad del sujeto. En este caso, la cefazolina es un medicamento ampliamente estudiado y usado en el mercado, y sus efectos secundarios son bien conocidos, sin incluir efectos de esta naturaleza. El artículo 107 habla sobre el uso de procedimientos novedosos si estos pueden mejorar el estado del enfermo. En este caso el tratamiento a usar es ya conocido ampliamente. 14 El artículo 108 dictamina que el sujeto de estudio debe estar totalmente informado sobre la finalidad del experimento, sus riesgos y dar su libre consentimiento. Este punto se abordó mediante el uso de un consentimiento informado para explicar a cada pacientes que se incluyó en la muestra sobre el procedimiento a realizar, su riesgos y complicaciones, los objetivos del estudio, así como obtener por escrito su aval, o en caso de no estar en condiciones de la misma, al familiar mas cercano presente al momento. El artículo 109, contempla que el método que implica simultáneamente investigación y procedimiento terapéutico con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos médicos, solo se justifica si hay valor terapéutico para el paciente. El propósito de este estudio es determinar si la profilaxis antibiótica, justamente presenta alguna ventaja. El artículo 110, habla sobre experimentación en sujetos sanos lo cual no viene al caso en este estudio, tampoco el artículo 111, en vista de ser un estudio prospectivo, ni el artículo 112 que habla sobre mutilación del paciente aún con su consentimiento, en vista de no implicar ningún procedimiento mutilante. Además en el Código de Deontología Médica artículos 203 al 206, Capitulo Cuatro, Titulo V, se aplica a este estudio. El artículo 203, comtempla que los protocolos de investigación y la autorización para su ejecución, deben ser apoyados por los Comités Institucionales de Ética, lo cual se cumplió al presentar esta investigación a la Comisión de Estudios de Postgrado de la UCLA, Decanato de Ciencias de la Salud. En los artículos 204 y 205, se describe el uso de placebo, lo cual no fue utilizado en este estudio y por lo cual no se aplica, igual que el artículo 206 que habla sobre los estudios doble ciego, método que no fue utilizado. En resumen, los pacientes incluidos en el estudio serán plenamente informados de los objetivos, alcances, riesgos y beneficios del mismo. Participarán bajo su propia voluntad, no serán expuestos a métodos rutilantes ni a medicamentos novedosos o nocivos a su salud. Será un estudio aprobados por los organismos competentes en el tema, y participarán de sus beneficios. Por lo tanto, se realizará este 15 estudio con pleno conocimiento y aplicaciones de las leyes y los reglamentos pertinentes. 16 Hipótesis Se plantea evaluar la efectividad de la profilaxis antibiótica en los pacientes con trauma torácico con tubo de tórax, Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto, Edo. Lara, en el lapso marzo - diciembre 2009, con el uso de cefazolina. Se plantea que la aplicación de 3 dosis de 1 gramo de cefazolina, en el lapso de 24 horas (Grupo B), es suficiente para disminuir o eliminar las complicaciones posterior a la colocación del tubo de tórax, además de brindar una mejor relación costo-beneficio con respecto al grupo control (Grupo C) y una menor tasa de complicaciones con respecto al grupo que recibirá una sola dosis (Grupo A). 17 Operacionalización de Variables Variable Concepto Dimensiones Trauma Injuria a nivel de la Abierto Abierto caja torácica Cerrado Cerrado Antibiótico Medicamento Dosis 1 dosis Cefacidal 1g profiláctico usado después del 3 dosis Cefacidal 1g trauma >3 dosis Cefacidal con capacidad Indicadores 1g bacteriostático y/o bactericida Infección Proceso infeccioso postraumática en piel o a nivel Celulitis pleuro-pulmonar Absceso Piel: Si Infección No Infección Pleura-Pulmonar posterior al trauma Empiema Efectividad Ausencia de Si complicaciones posterior a No la toracostomía mínima 18 Si Efectivo No Efectivo CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, de tipo ensayo clínico controlado, para evaluar la efectividad de la profilaxis antibiótica en los pacientes con trauma torácico con tubo de tórax, Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, Barquisimeto, Edo. Lara, en el lapso marzo - diciembre 2009. Población La población esta constituida por todos los pacientes que acudan al Servicio de Emergencia General del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, Barquisimeto, Edo. Lara en el lapso marzo - diciembre 2009, presentando trauma torácico que amerite la colocación de tubo de tórax y son ingresados a cargo del Servicio de Cirugía General. Muestra La muestra fue constituido por todos los pacientes que acudan a la Emergencia General del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, Barquisimeto, Edo. Lara, presentando trauma torácico (cerrado o penetrante) que ameritó la colocación de tubo de tórax, en el lapso marzo - diciembre 2009 y son ingresados por el Servicio de Cirugía General. El muestreo será: no probabilística intencional. Se excluirán todos los pacientes con criterios quirúrgicos a nivel de tórax, además de todos los pacientes con trauma extratorácico complicado, pacientes 19 embarazadas, pacientes que ameriten ventilación mecánica y pacientes con estados co-mórbidos (diabetes, neumonía, etc). Diseño de la Investigación Previo autorización por parte del Departamento de Cirugía y previo consentimiento firmado por parte del paciente (ANEXO B), se procederá a dividir a los pacientes en 3 grupos: El grupo A será aquel que reciba una sola dosis de Cefazolina de 1 gr. endovenoso en el momento de la toracostomía. El grupo B será aquel que reciba 3 dosis de Cefazolina de 1 gr. endovenoso cada 8 horas, desde el momento de la toracostomía. El grupo C será aquel que recibirá Cefazolina en dosis de 1 gr. endovenoso cada 8 horas, desde el momento de la toracostomía hasta el momento del retiro del mismo. En vista de disponer de 6 equipos de guardia en el servicio de Cirugía General, se dispondrá a asignar 2 equipos de guardia a cada grupo de investigación, los cuales se encargarán de colocar las dosis correspondientes de cefazolina en las órdenes médicas del paciente y a realizar la toracostomía en el servicio de Emergencia. Se llevará seguimiento diario de los pacientes: mediante laboratorio, cultivo y antibiograma de secreciones, radiología y clínica, buscando signos de infección como: a) Celulitis: presencia de signos de flogosis (rubor, calor, dolor) en el sitio de colocación del tubo de tórax, b) Absceso: es la colección de material purulento en el plano subcutáneo alrededor del sitio de inserción del tubo. c) Empiema: es la colección de material purulento fluido a nivel del espacio pleural, la cual se comprobará mediante punción y aspiración por aguja y cultivo y antibiograma de la secreción. 20 Los pacientes se estudiarán hasta su egreso, y se vigilarán por los siguientes 30 días posteriores por vía telefónica y por la consulta externa del servicio de Cirugía General para observar la posible aparición de complicaciones infecciosas. Técnica de Instrumentación y Recolección de Datos Se procederá a la recolección de datos de forma manual e individual a través de una ficha de recolección de datos (ver ANEXO A) para cada paciente, los cuales se plasmarán en una sábana de datos en Microsoft Excel 2003. Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos Los datos recibirán tratamiento estadístico descriptivo, mediante el cálculo de medidas de tendencia central y medidas de dispersión, utilizando para ellos los programas de Windows, SPSS v.14 y Microsoft Excel 2003, y serán reflejados en los gráficos y las tablas correspondientes. 21 CAPÍTULO V RESULTADOS La muestra total fue de 67 pacientes consecutivos con trauma torácico que acudieron al Servicio de Emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto, Edo. Lara, en el lapso marzo - diciembre 2009, atendidos por el Servicio de Cirugía General y que ameritaron colocación de tubo de tórax, Fueron distribuidos a su vez, en 3 grupos: un primer grupo (A) conformado por 26 pacientes que recibieron una dosis única de Cefazolina, un segundo grupo (B) conformado por 17 pacientes que recibieron 3 dosis de Cefazolina y un tercer grupo (C) conformado por 24 pacientes que recibieron dosis continua de Cefazolina hasta el momento de su egreso (Gráfico #1). Gráfico #1. Total de pacientes con trauma torácico con tubo de tórax según grupo de estudio, Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto, Edo. Lara, en el lapso marzo - diciembre 2009. 30 26 24 25 20 17 Grupo A 15 Grupo B Grupo C 10 5 0 22 De los 67 pacientes, hubo 8 mujeres (11,9%) y 60 hombres (88,1%), distribuidos de manera similar en los 3 grupos de estudio. Al calcular el análisis de la varianza, no hay diferencia significativa (p: 0,16) entre los grupos por lo cual son similares en cuanto a edad y sexo, por lo cual pueden ser comparables. (Tabla #1). Tabla #1. Sexo y promedio de edad en pacientes con trauma torácico con tubo de tórax según grupo de estudio, Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto, Edo. Lara, en el lapso marzo - diciembre 2009. Grupo A Total Prom. DE Femenino 2 Masculino 24 Total 26 33,5 Grupo B Grupo C Total Prom. DE Total Prom. DE 7,8 4 45,5 20,0 2 28,5 16,2 28,0 10,3 13 31,0 16,7 22 32,6 14,2 17 ANOVA F: 1,03 p: 0,16 23 24 De la muestra estudiada, el 44,8% de los pacientes sufrieron traumatismos cerrados, mientras que la principal causa para colocación de tubo de tórax fue por traumatismos abiertos (55,2%) (Tabla #2). Al aplicar el Chi2, no hay diferencia significativa (p: 0,15) entre los 3 grupos en cuanto al mecanismo de trauma lo que evidencia que son grupos similares y pueden ser comparables. Tabla #2. Tipo de trauma en pacientes con trauma torácico con tubo de tórax según grupo de estudio, Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto, Edo. Lara, en el lapso marzo - diciembre 2009. TRM Grupo A Grupo B Grupo C Nº Nº Nº % % % Total Cerrado 14 53,8 6 35,3 10 41,7 30 Abierto 12 46,2 11 64,7 14 58,3 37 Total 26 100,0 17 100,0 24 100,0 67 Chi2: 1,57 p: 0,15 24 Entre las posibles complicaciones infecciosas posterior a la colocación del tubo de tórax se encuentran: celulitis del sitio de colocación del tubo, abscesos o como complicación más grave el empiema. Se registraron 4 casos de celulitis localizada en el sitio de toracostomía de los cuales: 1 correspondía al grupo A, 1 al grupo B y 2 al grupo C (Tabla #3). Al aplicar el Chi2, en cuanto a las complicaciones infecciones entre los 3 grupos, no hubo diferencia significativa (p: 0,22). Se tomó cultivo de los 4 casos, para decidir posible necesidad de la rotación del antibiótico, observándose cepas de Staphylococcus aureus, lo cual indicó deficiencias en la técnica de asepsia y antisepsia al momento de la toracostomía. En cuanto a las complicaciones no infecciosas, se tuvieron que recolocar 4 tubos de tórax, de los cuales 2 correspondieron al grupo B y 1 a cada uno de los otros grupos. También se observaron 2 casos de hemotórax coagulados, que a pesar de no ser una complicación infecciosa, se tomó en cuenta debido a que los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente de su patología (Tabla #4). Tabla #3. Complicaciones infecciones en pacientes con trauma torácico con tubo de tórax según grupo de estudio, Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto, Edo. Lara, en el lapso marzo - diciembre 2009. Grupo A Grupo B Nº % Nº Celulitis 1 3,8 Absceso 0 Empiema Grupo C % Nº % 1 5,9 2 8,3 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Sin Complicaciones 25 96,2 16 94,1 20 91,7 Total 26 100,0 17 100,0 24 100,0 Complicaciones Chi2: 4,25 p: 0,22 25 Tabla #4. Complicaciones no infecciones en pacientes con trauma torácico con tubo de tórax según grupo de estudio, Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto, Edo. Lara, en el lapso marzo - diciembre 2009. Grupo A Grupo B Nº % Nº Recolocación del tubo 1 3,8 Hemotórax coagulado 0 Sin complicaciones Total Complicaciones Grupo C % Nº % 2 11,7 1 4,1 0,0 0 0,0 2 8,3 25 96,2 15 88,3 21 87,6 26 100,0 17 100,0 24 100,0 26 DISCUSIÓN Entre los artículos escritos sobre este tema, observamos que sólo Chan et al (1997) y Collop et al (1997) hacen referencia al promedio de edad de sus pacientes teniendo el primero: 3 grupos con un promedio de edad de 37, 44 y 48 años respectivamente y el segundo una edad promedia de 51 años. En este estudio, los grupos tuvieron una edad promedio de 28 (grupo A), 34 (grupo B) y 32 años (grupo C) y una edad promedio general de 31 años, lo que implica que se observó mayor cantidad de traumatismos de tórax en un grupo etario menor. Hubo una predominancia del sexo masculino en todos los estudios encontrados, lo cual concuerda con este estudio donde hubo un 88,1% de población masculina, lo que demuestra que este sector se encuentra en mayor riesgo tanto para los traumatismos abiertos como los cerrados a nivel torácico que ameritan la colocación de tubo de tórax. En cuanto a la cantidad de pacientes estudiados encontramos que hay estudios como el de Bailey et al (2000) que incluyó sólo 47 pacientes tomados en 1 año, el de Grover et al (1977) 75 pacientes, el de Collop et al (1997) 91 pacientes tomados en 2 años, el de Cant et al (1993) 113 pacientes de los cuales sólo 57 recibieron tratamiento antibiótico, el de González et al (1998) 139 pacientes de los cuales sólo 71 recibieron tratamiento antibiótico, el de Chan et al (1997) 239 pacientes tomados en 1 año, Maxwell et al (2004) 224 pacientes de los cuales sólo 149 pacientes recibieron tratamiento antibiótico y el de Aguilar et al (1997) que incluyó 584 pacientes tomados en 3 años. Este estudio incluyo 67 pacientes de los cuales todos recibieron tratamiento antibiótico, lo que se compara con la mayoría de los estudios previos. Tomando en cuenta el tipo de trauma, en este estudio, hubo una predominancia del trauma abierto con un 55,2%, lo cual concuerda con los estudios de González et al (1998) quien reportó un 76% de traumatismos abiertos y Mandel et al (1997) con un 84%, a diferencia del estudio de Bailey et al (2000) quien reportó una predominancia clara de traumatismos cerrados con un 90%. 27 La única complicación infecciona observada en este estudio fue celulitis en el sitio de la toracostomía en un 5,9%, sin detectar casos de abscesos ni empiemas. Grover et al (1977) en su estudio reportó menor incidencia de celulitis y de empiema en el grupo tratado. En 1997 Mandel et al reportó una cifra de 1,6% de casos de empiema en su grupo placebo, cifra similar al 2% reportado por Bailey et al (2000) y 2,4% reportado por Millikan et al (1980), mientras que Aguilar et al (1997) reportaron una cifra mayor de 4%. Lucherre et al (2000) en un metaanálisis, reportó una incidencia de 0,6% de empiema entre el grupo tratado con antibióticos y hasta 8.7% en el grupo placebo. Otros estudios también reportaron complicaciones infeccionas como Collop et al (1997) con un 2% de casos de celulitis en el sitio de toracostomía, González et al (1998) reportó un 5,8% de complicaciones infeccionas en el grupo placebo sin observar casos en el grupo tratado con cefazolina 1 gramo endovenoso cada 8 horas y Cant et al (1993) reportó un 9% de casos de sepsis de punto de partida torácico en el grupo placebo, sin observar casos en el grupo tratado con cefazolina 1 gramo endovenoso cada 8 hora por 3 dosis. Sanabria et al (2006) encontró una menor incidencia de infecciones entre pacientes tratados con antibióticos profilácticos mientras que Maxwell et al (2004) no encontró diferencia significativa entre el uso de placebo versus cefazolina por 24 horas o cefazolina en dosis continua. No se usó grupo placebo por motivos éticos, pero en cuanto al uso de cefazolina, no se observó diferencia significativa en relación a las complicaciones infecciosas entre los 3 grupos, tampoco hubo diferencia significativa entre las complicaciones no infecciosas. 28 CONCLUSIÓNES Y RECOMENDACIONES Para concluir este estudio podemos decir que en pacientes con trauma torácico que ameriten colocación de tubo de tórax, una dosis única de cefazolina es igual de efectiva que su uso en dosis continuas, sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sus complicaciones infecciosas y no infecciosas, manteniéndose muy por debajo de las cifras reportadas por los estudios con grupos placebo. Además podemos afirmar que es más frecuente en la población masculina (88,1%), con una edad promedia de 31 años. Predominan los traumatismos abiertos (55,2%) sobre los cerrados. La principal complicación es la celulitis del sito de toracostomía (5,9%). Por lo cual recomendamos el uso de una dosis única de cefazolina al momento de realizar la toracostomía en pacientes con trauma torácico que ameriten colocación de tubo de tórax, sin otras complicaciones o traumatismos que ameriten cirugía de urgencia, con énfasis en la técnica de asepsia y antisepsia al momento de realización de la toracostomía. 29 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Aguilar MM, Battistella FD, Owings JT, et al. 1997. Posttraumatic empyema. Risk factor analysis. Arch Surg, 132:647 650. Bailey, R.C. Complications of tube thoracostomy in trauma. 2000. Emerg. Med. J, 17;111-114 Butler J, Sammy I, Desmond J, Mackway-Jones K. 2002. Antibiotics in patients with isolated chest trauma requiring chest drains, Emerg. Med. J, 19;553-554 Cant PJ, Smyth S, Smart DO. 1993. Antibiotic prophylaxis is indicated for chest stab wound requiring closed tube thoracotomy. Br J Surg, 80:464-6. Chan L, Reilly K, Henderson C, et al. 1997. Complication rates of tube thoracostomy. 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Practice Management Guidelines for Prophylactic Antibiotic Use in Tube Thoracostomy for Traumatic Hemopneumothorax: The EAST Practice management Guidelines Work Group, J Trauma, 48 (4): 753-757. 30 Mandal AK, Thadepalli H, Mandal AK, Chettipalli U. 1997. Posttraumatic empyema thoracis: a 24-year experience at a major trauma center. J Trauma, 43:764 771. Maxwell RA, Campbell DJ, Fabian TC, et al. 2004. Use of Presumptive Antibiotics following Tube Thoracostomy for Traumatic Hemopneumothorax in the Prevention of Empyema and Pneumonia-A Multi-Center Trial. J Trauma, 57:742 749. Millikan JS, Moore EE, Steiner E, et al. 1980. Complications of tube thoracostomy for acute trauma. Am J Surg, 140:738 41. Nichols RL, Smith JW, Musik AC, et al. 1994. Preventative antibiotic usage in traumatic thoracic injuries requiring closed tube thoracostomy. Chest, 106:1493 8. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos ATLS, 2009, 8va Edición, Colegio Americano de Cirujanos, Chicago, EE.UU. Rodríguez A, Ferrada R., 1997, Trauma, Sociedad Panamericana de Trauma, Colombia. Ronald L Nicols. 2001. Preventing Surgical Site Infections: A Surgeon s Perspective, Emerging Infectious Diseases, Vol 7, No.2, Marzo-Abril 219-24. Sanabria A, Valdivieso E, Gómez G, Echeverría G. 2006, Prophylactic Antibiotics in Chest Trauma:A Meta-analysis of High-quality Studies, World J Surg, 30: 1843 1847. Tang A, Hooper T, Hasan R. 1999. A regional survey of chest drains: evidence-based practice?, Postgrad. Med. J., 75; 471-474. Wilson RF, Nichols RL. 2000. The EAST practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in chest tube for traumatic hemopneumothorax: a commentary. Eastern Association for Trauma. J Trauma, 48:758 759. 31 BIBLIOGRAFÍA Camacho S, de Niño T, Pire R, Rodríguez A, Manual para la Presentación del Trabajo Conducente al Grado Académico de: Especialización, Maestría, Doctorado, 2002. Código de Deontología Médica, Venezuela, 1985. 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Robbins S, 1995, Patología Estructural y Funcional, 5ta Edición, McGraw-Hill, España Rodríguez A, Ferrada R., 1997, Trauma, Sociedad Panamericana de Trauma, Colombia. 32 ANEXOS 33 Anexo A REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Grupo De Estudio: Paciente #: Nombre: Apellido: Edad: Sexo: Número de Teléfono: Fecha de Ingreso: Fecha de Egreso: Fecha de Colocación de Tubo de tórax: Fecha de Retiro del Tubo de tórax: Diagnóstico de Ingreso: Drenaje Inicial de toracostomía: Si Complicaciones Infecciosas: Celulitis Absceso Empiema Recolocación del tubo: Si Fecha No Causa 34 No Fecha Anexo B REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN CLINICA Lugar y Fecha Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado: Evaluación de la profilaxis antibiótica en los pacientes con trauma torácico con tubo de tórax, Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, Barquisimeto, Edo. Lara El objetivo del estudio es: Evaluar la efectividad de la profilaxis antibiótica en los pacientes con trauma torácico con tubo de tórax, Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto, Edo. Lara, en el lapso marzo - diciembre 2009. Se me ha explicado que mi participación consistirá en: La colocación de diferentes dosis de antibióticos según el grupo de estudio al cual sea asignado Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio, que son los siguientes: El Investigador Responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi tratamiento. Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto. El Investigador Responsable me ha dado seguridades de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo. Nombre y firma del paciente Nombre, firma y matrícula del Investigador Responsable. Números telefónicos a los cuales puede comunicarse en caso de emergencia, dudas o preguntas relacionadas con el estudio: TESTIGOS: 35
