GUIA DE PRACTICA CLINICA TRASTORNOS MENTALES DEBIDO AL CONSUMO DE ALCOHOL Y OTRAS SUSTANCIAS. ICSN 2015 Director del Proyecto: Dr. Ivan Jimenez Rojas. Medico Psiquiatra. Grupo Desarrollador de la Guia: Coordinador: Dr. Saul Martinez Villota. Medico Psiquiatra Dra. Carolina Alba Rosero. Medico Psiquiatra Dra. Maria Fernanda Bonilla. Medico Psiquiatra Especialista Revisor: Dr. Jorge Aldas Gracia. Medico Psiquiatra. Magister en Bioetica. Especialista en Adicciones. Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Alcohol y Sustancias Psicoactivas ICSN – Clínica Montserrat Tabla de Contenido 1. Preguntas que resuelve esta Guía 2. Tabla de Resumen de Recomendaciones para Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias 3. Metodología 4. Definiciones 5. Evidencia y Recomendaciones 5.1. Diagnóstico y Cuadro Clínico de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias 5.2. Factores de Riesgo 5.3. Factores Protectores 5.4. Epidemiología 5.5. Etiología 5.6. Fisiopatología 5.7. Intervención o Consejería Breve en Adicciones 5.8. Tratamiento 5.8.1. Farmacológico 5.8.2. Psicosocial 5.9. Hospitalización 5.10. Egreso hospitalario 5.11. Seguimiento 5.12. Valoración del Riesgo de Suicidio 6. Algoritmos de Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias 7. Bibliografía 8. Indicadores 9. Anexos 9.1. Criterios Diagnósticos para los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias CIE10 9.2. Criterios Diagnósticos para los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias DSM-IV-TR 9.3. Test de dependencia a la Nicotina-Test de Fagerström 9.4. Cuestionario para detectar patrón de consumo de Alcohol: Test de identificación de Trastornos por Consumo de Alcohol (AUDIT) 9.5. Cuestionario CAGE-medición del patrón de consumo de alcohol 9.6. Escala de clasificación de la severidad de la abstinencia a alcohol-CIWAR-Ar 9.7. Escala objetiva de la Abstinencia de Opioides (Objetive Opiate Withdrawal Scale OOWS) 9.8. Valoración del riesgo suicida 9.9. Escala SAD-Persons 9.10. Escala Apgar Familiar 1. Preguntas que resuelve esta Guía 1. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias? 2. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo asociados al consumo de sustancias psicoactivas? 3. ¿Qué intervención inicial se debería realizar en pacientes con consumo de sustancias psicoactivas? 4. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias? 5. ¿Qué exámenes paraclínicos se solicitan para confirmar la existencia de un Trastorno Mental y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias? 6. ¿Cuáles son las principales comorbilidades orgánicas que se encuentran en los pacientes con consumo de sustancias psicoactivas? 7. ¿Qué exámenes paraclínicos se solicitan para confirmar la existencia de comorbilidad orgánica en estos pacientes? 8. ¿Qué medidas terapéuticas existen para los pacientes con comorbilidad orgánica asociada a consumo de sustancias psicoactivas? 9. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas eficaces y disponibles para el manejo de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias en los pacientes adultos de la clínica Montserrat? 10. ¿Qué criterios debe considerar el clínico para indicar un manejo hospitalario a pacientes con Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de múltiples Sustancias en la Clínica Montserrat? 11. ¿Qué criterios debe considerar el clínico para dar de alta a un paciente en tratamiento hospitalario con diagnóstico Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de múltiples Sustancias en la Clínica Montserrat? 12. ¿Cómo debe realizarse el seguimiento de estos pacientes? 13. ¿Qué estrategias pueden favorecer la adherencia al tratamiento en estos pacientes? 14. ¿Qué estrategias pueden favorecer la disminución en el número de recaídas o recurrencia de la enfermedad? 15. ¿Cuál es la mejor manera de evaluar la presencia de riesgo suicida en estos pacientes? 16. ¿Qué medidas de intervención y cuidado deben implementarse en el tratamiento de los pacientes en los que se identifica un incremento en el riesgo de suicidio? 2. Tabla de Resumen de Recomendaciones para Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias RECOMENDACIÓN PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Cuáles son los principales factores de riesgo asociados al consumo de sustancias psicoactivas? CALIDAD DE LA EVIDENCIA (ver anexo evaluación calidad de la evidencia) GRADO DE RECOMEN DACIÓN (ver anexo graduación de las recomenda ciones) Se recomienda evaluar como Factores de Riesgo: Comportamiento agresivo temprano (individual) Falta de supervisión parental (familiar) Niños y adolescentes que viven en condiciones de maltrato (familiar) Abuso de sustancias (pares y familiares) Disponibilidad de la droga (escolares) Transición de primaria a bachillerato (escolares) Pobreza (comunidad) D(+) 1 Se recomienda tener en cuenta como Factores Protectores del consumo: Adecuado control de impulsos (individual) Adecuado monitoreo parental (familiar) Buen rendimiento académico (pares) Campañas gubernamentales antidroga (escolares) Apego fuerte al lugar de vivienda (comunidad) D(+) 1 A(++++) 1 Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto. México; Secretaría de Salud, CENETEC, 2010. México: Centro Nacional de Excelencia. ¿Qué intervención inicial se debería realizar en pacientes con consumo de sustancias psicoactivas? Intervención sustancias: inicial en pacientes con consumo de Se recomienda realizar Consejería o Intervención Breve en Adicciones. Esta intervención debe ser llevada a cabo por todos los profesionales de salud, ante los pacientes con consumo de sustancias. Dentro de esta consejería se debe: Averiguar: sistemáticamente a los pacientes por el consumo de sustancias en cada consulta. Aconsejar: de forma clara, convincente y personalizada acerca de abandonar el consumo de sustancias, como por ejemplo: o Clara: “Creo que es importante para usted que deje las drogas ahora; podemos ayudarle a conseguirlo...”. o Convincente: “Como su psiquiatra debo informarle que dejar las drogas es lo más importante que puede hacer para proteger su salud ahora y en el futuro”. o Personalizada: relacionar el uso de drogas con el estado de salud-enfermedad actual, sus costos sociales o económicos, el nivel de motivación o disposición para dejar de consumir, y el impacto del consumo de drogas sobre los niños u otros miembros de la familia. o Entregar folletos o manuales de autoayuda. Adecuar la intervención al estadio del cambio en que se sitúa cada paciente y valorar la disposición de intentarlo. Analizar la disposición del paciente para dejar de consumir sustancias: si el paciente está dispuesto a intentarlo en ese momento, ayúdele; si el paciente está dispuesto a participar en un tratamiento intensivo, prestar ese tratamiento o remitirlo para intervención más intensiva; aprovechar cualquier contacto con el paciente para recordar los mensajes y reevaluar el estadio del cambio. Ayudar al paciente con un plan para dejar las sustancias psicoactivas: o Señalar al paciente una fecha para el abandono: idealmente la fecha debería establecerse en el plazo de dos semanas. Ofrecer tratamiento farmacológico cuando se estime oportuno. o Anticiparse a las dificultades que se presenten en el intento de dejar el consumo, particularmente durante las primeras semanas. Incluir información sobre el síndrome abstinencia. Organizar el seguimiento y citar para la siguiente consulta: reforzar y prevenir las recaídas en cada cita sucesiva. o Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto. Secretaría de Salud, México. CENETEC, Centro Nacional de Excelencia. 2010. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias? Diagnóstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias: Se recomienda hacer una historia clínica completa, con especial énfasis en adquisición de datos de consumo de cada una de las sustancias psicoactivas que consume actualmente y las que ha consumido a lo largo de la vida: Edad de inicio de consumo Tipo de sustancia psicoactiva Dosis y frecuencia de consumo Evolución de la historia del consumo pasada y actual que incluya todas las sustancias usadas y uso o abuso de drogas prescritas Fecha del último consumo Identificación de la sustancia “preferida” y de mayor impacto Factores asociados al consumo: sólo o acompañado, conductas de riesgo asociadas, etc Vía de consumo: oral, inhalada, fumada, intravenosa Efectos psicológicos y físicos atribuidos a la sustancia psicoactiva 1. 2. Se recomienda utilizar los criterios diagnósticos del DSMIV-TR y CIE-10. ✓ ✓ 1 1 Ver Anexos Criterios Diagnósticos CIE-10 y DSM-IV-TR para Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias 3. Se recomienda clarificar desde la primera consulta si el paciente presenta un abuso ó una dependencia a sustancias, dentro de lo que hay que identificar la existencia de las diferentes modalidades de consumo que pueden requerir medidas especiales de manejo: Intoxicación aguda Síndrome de abstinencia Comorbilidad asociada (Física o Mental) Severidad de la Dependencia Riesgo de auto o heteroagresión Factores sociodemográficos de riesgo (Vive solo, es desempleado, etc.) 4. Se recomienda tener en cuenta la patología dual al momento de realizar el diagnóstico. 5. Se recomienda el uso de pruebas psicométricas: Pruebas Psicométricas para determinar AbusoDependencia a sustancias: o Dependencia a alcohol: Test AUDIT y Test CAGE. o Dependencia a la nicotina: Test de Fagerström de dependencia a la nicotina. o Abuso-dependencia a sustancias: Entrevista neuropsiquiátrica MINI DSM IV. La Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I y II Disorders (SCID-I yII ). ✓ 1 ✓ 1 D(+) 1 o Funcionalidad familiar: APGAR familiar. Pruebas Psicométricas para determinar la Abstinencia a sustancias: o Alcohol: Escala CIWA-Ar. o Opiáceos: Escala Objetiva de la Abstinencia de Opioides (Objetive Opiate Withdrawal Scale-OOWS). Ver Anexos Pruebas Psicométricas Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias? Diagnósticos Diferenciales: D(+) 1 D(+) 1 D(+) 1 Se recomienda tener en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales: En Intoxicación Aguda: Trastornos orgánicos cerebrales agudos Hipoglicemia En Síndrome de Abstinencia: Trastornos de Ansiedad Trastornos Depresivos Trastornos Orgánicos que producen temblor o ansiedad. Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008. Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004. ¿Qué exámenes paraclínicos se solicitan para confirmar la existencia de un Trastorno Mental y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias? Exámenes Paraclínicos Diagnósticos: Aunque, al momento del examen, muchas sustancias psicoactivas no puedan detectarse, se recomienda al clínico, según su criterio, hacer las siguientes pruebas de laboratorio para determinar intoxicación aguda: En orina (cocaína, cannabis, alcohol) y en sangre (opiáceos, barbitúricos, sedantes, drogas de diseño, alcohol). Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008. ¿Cuáles son las principales comorbilidades orgánicas que se encuentran en los pacientes con consumo de sustancias psicoactivas? Principales Comorbilidades Orgánicas: Se recomienda evaluar las siguientes enfermedades orgánicas, debido a las conductas de riesgo que presentan estos pacientes: Enfermedades infecciosas: VIH/Sida; Hepatitis B y C; infecciones pulmonares como Tuberculosis (TBC); infecciones cutáneas y de partes blandas, infecciones óseas y articulares, afectación ocular, infecciones intravasculares (Endocarditis), enfermedades de transmisión sexual (Sífilis). Enfermedades cardiovasculares y del sistema nervioso central: infarto agudo de miocardio (IAM); Accidente Cerebro-Vascular (ACV). Enfermedades pulmonares, como la bronquitis y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Cáncer de pulmón y de piel. Altice, FL, Kamarulzaman, et. al. Treatment of medical, psychiatric, and substance-use comorbidities in people infected with HIV who use drugs. Lancet. 2010. ¿Qué exámenes paraclínicos se solicitan para confirmar la existencia de comorbilidad orgánica en estos pacientes? Se recomienda que a todo paciente con diagnóstico de abuso o dependencia a sustancias psicoactivas se les realice: D(+) 1 ✓ 1 D(+) 1 Cuadro Hemático completo Serología (VDRL) Prueba de Elisa para HIV Creatinina / Nitrógeno Ureico (BUN) Prueba de embarazo Pruebas de función hepática (TGO, TGP, GGT) Glicemia Otros pertinentes a cada caso: o o o o o Consumo de alcohol: Niveles de Tiamina, Ácido Fólico, y Vitamina B12; Coproscópico (detectar sangre oculta en heces). Dependencia a la Nicotina: Examen de los ganglios linfáticos, la boca y la garganta para evaluar cáncer oculto; auscultación torácica; radiografía (Rx) de tórax; Electrocardiograma. Usuario de drogas intravenosas (UDI) y/o conductas sexuales de riesgo asociadas: Antígenos de superficie para hepatitis B; Anticuerpos para Hepatitis C; examen de la piel para detectar celulitis; examen genital y toma de muestras para detectar: clamidia, enfermedad gonocócica, y el virus del papiloma humano. Pacientes que consuman sustancias que afecten la vía respiratoria y presenten síntomas respiratorios: realizar examen de tuberculosis (TBC). Neuroimágenes para la detección de secuelas en casos severos de dependencia. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. 2010. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, 2nd edition. 2006. ¿Qué medidas terapéuticas existen para los pacientes con comorbilidad orgánica asociada a consumo de sustancias psicoactivas? Medidas generales de tratamiento de la comorbilidad orgánica: ¿Cuáles son las opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas eficaces y disponibles para el manejo de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias en los pacientes adultos de la clínica Montserrat? Tratamiento de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias: Se recomienda que a todo paciente con consumo de sustancias y comorbilidad orgánica asociada: Se le ofrezca un tratamiento integral en el cual se realice un manejo multidisciplinario, en conjunto con las especialidades que requiera. . Se recomienda realizar un tratamiento integral, que involucre un manejo farmacológico y psicoterapéutico según la fase de la enfermedad en la que se encuentre y según los tipos de sustancia que consuma. . Dentro de la utilización del Tratamiento Farmacológico se recomiendan: A. Medicaciones para el tratamiento de la intoxicación y/o síndrome de abstinencia. B. Medicaciones para reducir los efectos de refuerzo subjetivo de las sustancias. C. Medicaciones que desincentivan el consumo al inducir consecuencias desagradables. D. Medicaciones para sustitución con agonistas. E. Medicaciones para tratamiento de trastornos psiquiátricos asociados. F. Medicaciones para tratamiento de trastornos médicos generales. . Dentro de la utilización del Tratamiento Psicosocial se recomiendan las siguientes terapias: A. Terapias Cognitivo-Conductuales B. Terapias Conductuales C. Terapias Psicodinámicas e Interpersonales D. Terapias de Grupo E. Terapias Familiares F. Participación en grupos de ayuda mutua o autoayuda Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatría. E.S.E. Hospital Mental de Filandia, Quindío. 2006. Tratamiento en Trastornos por Consumo de Alcohol: Abstinencia y Desintoxicación de Alcohol: Aunque algunos episodios de abstinencia por alcohol no reciben apoyo farmacológico, en casos de dependencia leve a moderada, en presencia de síntomas de abstinencia se recomienda brindar tratamiento farmacológico. La Desintoxicación debe ser planeada como parte de un programa de tratamiento para aumentar el deseo de los pacientes de cambiar los comportamientos asociados al consumo. Las benzodiacepinas son eficaces en reducir signos y síntomas de abstinencia. Se recomiendan esquemas de tratamiento a dosis fijas como uso rutinario y se reservan los esquemas de titulación según los síntomas, bajo monitoria clínica. La Carbamazepina ha demostrado ser igualmente eficaz a las benzodiacepinas. Las benzodiacepinas en especial el Diazepam previene las convulsiones de novo. Los anticonvulsivantes tienen la misma eficacia que las benzodiacepinas en la prevención de las convulsiones, pero no hay una ventaja cuando se usan combinados. En la prevención de convulsiones secundarias en el mismo episodio de abstinencia, el Lorazepam ha demostrado ser efectivo. Las benzodiacepinas, en particular aquellas con vida media larga, previenen el Delirium. Dadas las dificultades diagnósticas de los desórdenes cerebrales asociados al consumo de alcohol, se debe mantener una alta sospecha clínica durante el tiempo de tratamiento por Dependencia al alcohol. En pacientes bebedores pesados “sanos” con Dependencia por alcohol no complicada, o en bajo riesgo, se recomienda la administración de Tiamina oral >300 mg día durante el periodo de desintoxicación. En paciente con alto riesgo de presentar Encefalopatía de Wernicke, en estado de desnutrición o enfermos, se debe administrar tratamiento profiláctico de manera parenteral. Se recomienda el uso de Tiamina 250 mg IM o IV una vez al día por 3 – 5 días o hasta que se presente algún grado de mejoría. Prevención de recaídas y mantenimiento en Trastornos por Alcohol: El Acamprosato puede ser usado para mejorar las tasas de abstinencia. La Naltrexona puede ser usada para disminuir el riesgo de recaída, pero hay menos evidencia que soporte su uso en el mantenimiento de la abstinencia. El Disulfiram es efectivo si su toma es supervisada, puede ser administrado en pacientes que desean mantener la abstinencia y en quienes no hay contraindicaciones. El Baclofen debe ser considerado en pacientes que desean la abstinencia y tienen altos niveles de ansiedad y no se han beneficiado de otras medidas farmacológicas. Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) deben ser evitados o usados con precaución en pacientes con alcoholismo tipo 2. D(+) 1 D(+) 1 A(++++) 1 D(+) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 D(+) 1 D(+) 1 D(+) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 B(+++) 1 C(++) 1 B(+++) 1 Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): 899-952. Tratamiento en Trastornos por Consumo de Opioides: Abstinencia a Opioides: Hay una evidencia fuerte para 3 enfoques de tratamiento en la Desintoxicación a Opioides: el uso de Metadona a dosis estrechas, Buprenorfina o un agonista alfa 2 adrenérgico. La elección del agente depende de los tratamientos que el paciente haya recibido previamente y las preferencias individuales (Metadona y Buprenorfina). Sin embargo cuando se desea un tratamiento de corta duración o en pacientes con dependencia leve o no clara, se prefiere el uso de agonistas alfa 2 adrenérgicos. No se recomiendan esquemas de Desintoxicación ultra rápidos. El manejo farmacológico en la Abstinencia deberá ser apoyado por el tratamiento psicosocial. Tratamiento de Mantenimiento en Trastornos por Opioides: La terapia de mantenimiento con Metadona es un tratamiento apropiado para pacientes con dependencia a Opioides, es efectiva en reducir el uso de Heroína y los riesgos de compartir equipos de inyección. La terapia de mantenimiento con Metadona es más efectiva a dosis entre los 60 y 120 mg que dosis más bajas y debe realizarse una titulación segura para alcanzarlas. La terapia de mantenimiento con Buprenorfina es un tratamiento apropiado para los pacientes con Dependencia a Opioides y reduce el consumo de Heroína. La Buprenorfina debe ser prescrita a dosis de 8 mg o más cuando se usa en terapia de mantenimiento. Ambos tratamientos con Metadona o Buprenorfina son efectivos y deben ser ofrecidos a los pacientes con Dependencia a Opioides. Se deben considerar su elección, y consideraciones de seguridad. La terapia de mantenimiento con Metadona o Buprenofrina debe ser administrada en conjunto con intervenciones psicosociales. A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 B(+++) 1 A(++++) 1 B(+++) 1 D(+) 2 A(++++) 1 C(++) 2 Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): 899-952. Tratamiento en Trastornos por Consumo de Estimulantes (Cocaína, Metanfetaminas y Anfetaminas): No hay evidencia convincente que soporte el uso de un tratamiento farmacológico para el tratamiento en el Abuso o Dependencia a Anfetaminas y Cocaína. Las intervenciones psicosociales como la Terapia Cognitivo Comportamental y el manejo de emergencias continúa siendo el pilar del tratamiento. No se recomienda el uso de Agonistas Dopaminérgicos, Antidepresivos o Anticonvulsivantes. El Disulfiram no se ha establecido aún como tratamiento para el consumo de Cocaína, pero los clínicos deben estar atentos a resultados de estudios futuros que puedan contar con evidencia de interés. Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): 899-952. Tratamiento en Trastornos por Consumo de Cannabis: Hasta el momento no hay una evidencia clara que soporte el tratamiento farmacológico para la Abstinencia a Cannabis y no puede recomendarse ninguna medida farmacológica. No se recomienda el uso de ningún antidepresivo para el tratamiento de Dependencia a Cannabis. D(+) 2 D(+) 1 ✓ 1 D(+) 1 ✓ 1 Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): 899-952. ¿Qué criterios debe considerar el clínico para indicar un manejo hospitalario a pacientes con Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias en la Clínica Montserrat? Criterios de Hospitalización: Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores generales para indicar una hospitalización: Escala de Funcionamiento Global (GAF) menor de 60% Pobre red de apoyo Riesgo de suicidio valorado a través de la entrevista clínica y escala SAD-Persons Riesgo de hetero-agresión Comorbilidad psiquiátrica Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores específicos para determinar hospitalización psiquiátrica: 1. Pacientes que están en riesgo de un síndrome de abstinencia grave o complicada (por ejemplo, las personas que dependen de múltiples sustancias, personas con antecedentes de delirium tremens) o que no pueden recibir la necesaria evaluación médica, seguimiento y tratamiento en un entorno menos intensivo. 2. Pacientes (que requieren un proceso de desintoxicación) con enfermedades orgánicas agudas o crónicas comórbidas de base, con necesidad de control médico 24 horas, enfermería y los recursos de un hospital (por ejemplo, los individuos con enfermedad cardíaca grave). 3. Pacientes con historia previa documentada de no haber participado de un tratamiento en un entorno menos intensivo (por ejemplo hospital día, ambulatorio). 4. Pacientes que no han respondido a tratamientos menos intensivos y aquellos a quienes su consumo de sustancias plantea una amenaza constante para su salud física y mental. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, 2nd edition. 2006. El modelo de atención del ICSN-Clínica Montserrat implica que al ingreso de todo paciente se realice un plan de tratamiento donde se fijen objetivos terapéuticos en conjunto con el paciente y su familia (si es pertinente). Fases de tratamiento hospitalario en pacientes con consumo de sustancias psicoactivas: 1. Fase de Desintoxicación: tratamiento dentro de hospital psiquiátrico, de aproximadamente 15 a 30 días, para manejo del síndrome de abstinencia, adquisición de herramientas para fomentar y fortalecer la introspección en el paciente y su familia, cultivando así la necesidad de continuar tratamiento de deshabituación a todo paciente con diagnóstico de dependencia a sustancias (con algunas excepciones como pacientes con trastornos graves de la personalidad). 2. Fase de Deshabituación: se recomienda continuar esta fase en un centro especializado en este tipo de patologías en modalidad de hospitalización total, con duración de aproximadamente 3-12 meses de acuerdo al caso clínico particular. Debe estar a cargo de un equipo médico competente y especialista en adicciones. Se enseñan y fortalecen herramientas de introspección y detección de cambios que promueven conductas asociadas al consumo para disminuir recaídas. ¿Qué criterios debe considerar el clínico para dar de alta a un paciente en tratamiento hospitalario con diagnóstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias en la Clínica Montserrat? Tener en cuenta: Incapacidad para asistir a tratamientos ambulatorios, sitios, grupos, asesorías o consultas. Condición suicida/Homicida/psicótica. Comorbilidad física/mental. Incapacidad para dar consentimiento Informado. No tener red social. Historia previa de abstinencia moderada severa. ✓ Criterios de Egreso Hospitalario: ✓ 1 D(+) 1 D(+) 1 D(+) 1 1 De acuerdo con el cumplimiento de los objetivos terapéuticos propuestos al ingreso del paciente, la estabilización de la sintomatología de base, la adecuada presencia de red de apoyo y la ausencia de los criterios que en su momento indicaron hospitalización, se puede dar de alta al paciente y continuar un tratamiento ambulatorio. Egreso de Fase de Desintoxicación: Se puede dar de alta cuando hayan desaparecido los síntomas de abstinencia en el paciente, pues son criterios de gravedad y pueden poner en peligro la vida del paciente. Siempre se debe recomendar continuar un proceso de deshabituación en un Centro de Atención en Drogadicción (CAD). Egreso de Fase de Deshabituación: Se recomienda que la Fase de Deshabituación llegue a su fin cuando se hayan cumplido los objetivos trazados al ingreso del paciente. En cualquier momento el paciente puede firmar consentimiento de egreso voluntario. Criterios para egresar o transferir a otra modalidad de atención: Se recomienda dar egreso por: Mejoría: se alcanzaron las metas propuestas. Estancamiento en el proceso (por actitud del paciente o insuficiencia de recursos en este nivel de atención). Empeoramiento de los problemas o aparición de nuevos problemas no susceptibles de ser manejados efectivamente en este nivel de atención. Se propone que al finalizar su proceso de deshabituación, continúe en un programa ambulatorio por consulta externa de psiquiatría. Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatría. E.S.E. Hospital Mental de Filandia, Quindío. 2006. ¿Cómo debe realizarse el seguimiento de estos pacientes? Seguimiento: Se recomienda lo siguiente: Después de un ciclo de tratamiento intensivo (proceso de hospitalización en el programa de desintoxicación, deshabituación), se debe continuar con la fase de tratamiento ambulatoria por consulta externa psiquiátrica, tanto en sesiones individuales, como familiares y de terapia de grupo. Se debe brindar un tratamiento integral, que involucre además tratamiento de las comorbilidades asociadas (médicas y psiquiátricas). National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. 2010. ¿Qué estrategias pueden favorecer la adherencia al Estrategias para favorecer adherencia al tratamiento: tratamiento pacientes? en estos Se recomienda tener en cuenta los factores individuales del paciente y los factores asociados al programa de tratamiento: Factores individuales del paciente: o Motivación para cambiar el comportamiento de uso de drogas. o Grado de apoyo de la familia y amistades. o Grado de presión que ejerzan el sistema de justicia penal, los servicios de protección infantil, los empleadores o la familia. Factores del programa de tratamiento: o Se recomienda el establecimiento de una relación terapéutica positiva del psiquiatra con sus pacientes. o Se recomienda que se establezca un plan de tratamiento con la cooperación del paciente; comprometerlo a que sea cumplido y que se entiendan claramente las expectativas para el tratamiento. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. 2010. ¿Qué estrategias pueden favorecer la disminución en el número de recaídas o recurrencia de la enfermedad? Estrategias para disminución de recaídas: D(+) 1 D(+) 1 Se recomienda tener en cuenta que: Las recaídas en el abuso de drogas no indican fracaso. El tratamiento exitoso de la adicción suele requerir una evaluación continua y modificaciones que sean apropiadas (semejantes al enfoque adoptado para otras enfermedades crónicas). La participación activa del paciente en el tratamiento es un componente esencial para alcanzar buenos resultados y puede beneficiar incluso a las personas con las adicciones más severas. El uso de drogas durante el tratamiento debe ser supervisado constantemente con un monitoreo regular en cada consulta. El hecho de saber que el uso de drogas se vigila puede ser un gran incentivo para el paciente y puede ayudarlo a resistir el impulso de consumir drogas. El monitoreo también sirve como indicador temprano de una recaída en el uso de drogas, lo que puede indicar que es necesario reajustar el plan de tratamiento del paciente para que se adapte mejor a sus necesidades. Se debe realizar un tratamiento integral que conste de: Terapias de la conducta: como terapia individual o de grupo, terapia cognitivo conductual o manejo de contingencias. Medicamentos: Para tratamiento del Trastorno por Consumo de Sustancias y para el tratamiento de comorbilidades asociadas, tanto de tipo psiquiátrico (Trastorno Depresivo, Trastornos de Ansiedad, Trastorno Afectivo Bipolar, Esquizofrenia, etc.) como orgánico (VIH/Sida, Hepatitis B o C, infecciones de la piel, etc.). Deben tratarse de forma concurrente otros problemas de salud (incluyendo otros trastornos mentales), ocupacionales, legales, familiares y sociales. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. 2010. ¿Cuál es la mejor manera de evaluar la presencia de riesgo suicida en estos pacientes? Valoración del riesgo suicida: Se recomienda determinar: La presencia o ausencia de pensamientos, intentos o planes suicidas. La historia de intentos de suicidio (por ejemplo la letalidad del método, las circunstancias). Los antecedentes familiares de suicidio. La existencia de historia previa de agresión (por ejemplo el uso de armas). La intensidad de síntomas depresivos y otros síntomas del estado de ánimo. El tratamiento actual y su respuesta. Estresores recientes (por ejemplo separación, pérdida del empleo). Los patrones de consumo de sustancias. La existencia de síntomas psicóticos. La situación de vida actual (por ejemplo el apoyo social, la disponibilidad de armas). American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, 2nd edition. 2006. Además de la valoración clínica realizada al paciente, se debe utilizar la Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD Persons) para determinar el riesgo suicida. ✓ 1 ✓ 1 Ver anexo Valoración Riesgo de Suicidio y Escala SADPersons ¿Qué medidas de intervención y cuidado deben implementarse en el tratamiento de los pacientes en los que se identifica un incremento en el riesgo de suicidio? Medidas de intervención y cuidado en riesgo de suicidio: Se deben realizar intervenciones psicoeducativas al paciente y a su familia/red de apoyo, que enfaticen en el conocimiento y entendimiento de la enfermedad, en la que los Trastornos por Consumo de Sustancias están asociados con un mayor riesgo de conductas suicidas. De acuerdo a la evaluación global de riesgo suicida en el paciente, se definirá, según los modelos de atención, el manejo en Unidades de Cuidado Agudo y las medidas de protección adecuadas para disminuir el riesgo de suicidio. 3. Metodología Introducción La práctica asistencial se hace cada vez más compleja por múltiples factores, entre los que cobra especial relevancia el dramático incremento de la información científica, así como su fácil accesibilidad; frente a esta gran cantidad de información el clínico debe tomar una serie de decisiones que favorezcan el cuidado de sus pacientes. Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales necesitan la actualización permanentemente de sus conocimientos, lo que requiere grandes y costosos esfuerzos encaminados a la investigación sistemática que brinde información clínica de calidad y brinde la mejor evidencia disponible para el cuidado de los pacientes y la optimización de los recursos de la Institución. Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) se desarrollara para que sirva como instrumento de consulta, estandarización de procesos, actualización y apoyo en la práctica clínica diaria de los médicos especialistas, médicos residentes, médicos de planta, personal de enfermería, terapeutas ocupacionales y personal asistencial en general del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso (ICSN) - Clínica Montserrat, proveyendo una fuente clara y precisa sobre la toma adecuada de decisiones para el cuidado de la salud del paciente con Enfermedad Mental. En ella se establecerán las recomendaciones para la detección oportuna, el manejo agudo, el seguimiento y control de enfermedades en pacientes adultos que asistan a los servicios de Consulta programada y no programada de la Clínica Montserrat, así como en la atención prestada de manera hospitalaria en Psiquiatría, Clínica día y sedes integradas en red al ICSN. Esta guía le facilitará al clínico encontrar respuesta a muchas de las preguntas que plantea la asistencia del cuidado de pacientes con Trastornos Mentales debido al consumo de Alcohol y otras Sustancias, desde la evaluación diagnóstica, las posibilidades terapéuticas y la prevención de complicaciones; de manera que se facilite un mejor cuidado y atención, de forma eficaz, eficiente y con énfasis en la seguridad del paciente. Se espera que el trabajo realizado genere una atención de mayor calidad para los pacientes y sus familias, el cual es nuestro principal objetivo. Objetivo General El objetivo de esta guía es apoyar al clínico en el diagnóstico y tratamiento oportuno de los Trastornos Mentales debido al consumo de Alcohol y otras Sustancias con base a la síntesis de la mejor evidencia disponible, en beneficio de los pacientes y sus familias. Objetivos específicos: 1. Establecer los criterios específicos para la detección de los Trastornos Mentales debido al consumo de Alcohol y otras Sustancias, así como indicar la aplicación de instrumentos de evaluación y abordaje de esta patología. 2. Realizar oportunamente intervenciones terapéuticas adecuadas en estos pacientes. 3. Guiar al clínico en el manejo rápido y eficaz de la sintomatología orgánica que se asocie a las complicaciones dadas por consumo de múltiples sustancias psicoactivas. 4. Direccionar de forma adecuada al paciente que lo amerite a los diferentes programas que ofrece la clínica en el tratamiento de las adicciones. Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo Para el desarrollo de esta guía se tuvo en cuenta el protocolo de adaptación de GPC del ICSN aprobado el 24 de Julio de 2014, el cual se ciñe a los lineamientos emitidos en la Guía Metodológica para la Elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano publicada por el Ministerio de la Protección Social en 2010. Al considerar que las guías que se aplicaran en el ICSN son Guías de Práctica clínica, mas no Guías de Atención Integral, las fases de evaluación económica (segunda, tercera y cuarta fase) no se llevaron a cabo. Teniendo en cuenta lo anterior se desarrollaron las siguientes fases: la Fase preparatoria, la Primera Fase: Evaluación, adaptación y desarrollo de Guías de Práctica Clínica (que cuenta con 3 etapas) y la Fase Final: Preparación de la Guía de Práctica Clínica. La metodología de adaptación del ICSN, podrá ser consultada en la página web del Instituto, al igual que las Guías de Práctica Clínica. Fase preparatoria Se inicio con la selección y conformación del Grupo Desarrollador de la Guía (GDG) de acuerdo al protocolo y se identifico la posibilidad de conflicto de intereses en los miembros del grupo, Primera fase: evaluación, adaptación y desarrollo de guías de práctica clínica Etapa 1: Formulación de una Guía de Práctica Clínica basada en la Evidencia. Como parte del estudio de priorización de foco realizado en el ICSN, se encontró que los Trastornos Mentales debido al consumo de Alcohol y otras Sustancias son una de las patologías con mayor frecuencia de presentación, y con mayor potencialidad de beneficios para el tratamiento si se realizara una GPC sobre el tema. Se paso a hacer la definición, alcance y objetivos. Se hizo una socialización del documento que recogía el foco y los objetivos con los médicos de planta del Instituto, y se obtuvo retroalimentación al respecto. Se continuo con la formulación de preguntas clínicas a responder en la guía, siguiendo la metodología PECOT del New Zeland Guidelines Group 2001. Se realizó la identificación y graduación de desenlaces tanto con la metodología AGREE como GRADE (estas metodologías se hallan descritas en el protocolo de adaptación de guías del Instituto PR-HP-25 y los resultados en físico y magnético reposan en la Oficina de Calidad del Instituto). Finalmente en esta etapa se hizo la socialización de las preguntas y desenlaces de la guía, mediante correo electrónico a los miembros del ICSN, médicos de planta y residentes, y se hicieron públicas en la página de internet de la Institución. Etapa 2: Adaptación de una Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia. Se inicio esta etapa haciendo la revisión sistemática de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia para el trastorno específico. Se utilizaron los siguientes términos MESH en la búsqueda: Substance Abuse, Abuse, Substance. Se usaron como Límites para la búsqueda: Tipo de estudio: Guías de manejo; Año de publicación: 5 años; Lenguaje: Inglés, Español. Y como criterios de exclusión: Guías elaboradas por un único autor; Guías sin referencias, ni bibliografía. En esta búsqueda sistemática se encontraron 7 guías a nivel mundial con los criterios establecidos. Teniendo en cuenta los objetivos, preguntas, desenlaces, actualizaciones, idioma, contexto y definiciones de las GPC, el Grupo Desarrollador de las Guías, a través de la reunión el día 25 de Agosto de 2014 en consenso informal, seleccionó las siguientes guías para su evaluación: 1. Guía de práctica clínica en trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicótropas. Perú. 2008. 2. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. 2012. 3. Detoxification and Substance Abuse Treatment. A Treatment Improvement Protocol. TIP 45. Estados Unidos. 2006. 4. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders. Second edition. Estados Unidos. 2006. 5. VA/DoD clinical practice guideline for management of substance use disorders (SUD). Estados Unidos. 2009. Posteriormente se hizó la evaluación de calidad y adaptabilidad de cada una de estas 5 GPC. La calidad se evaluó mediante el instrumento DELBI (Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien- Bewertung) y para evaluar la posibilidad de implementación, el instrumento GLIA (estos instrumentos se hallan descritos en el protocolo de adaptación de guías del Instituto PR-HP-25 y los resultados en físico y magnético reposan en la Oficina de Calidad del Instituto). Se procedió entonces a la aplicación de los pasos 10, 11, 13, 14 y 15 de la herramienta ADAPTE (protocolo de adaptación de guías del Instituto PR-HP-25). Teniendo en cuenta los resultados arrojados por los instrumentos DELBI; GLIA y ADAPTE se definió el día 27 de Septiembre de 2014 en reunión del GDG que: De las 5 guías calificadas, 4 tienen calificación DELBI “recomendada con condiciones o modificaciones” y 1 “no recomendada”, razón por la cual se descarta inmediatamente. En cuanto a rigor metodológico ninguna puntua por encima de 60%, obteniendo las puntuaciones más altas en este ítem la BAP y la de veteranos. En cuanto a actualidad la guía de la BAP es la mas reciente, ya que fue publicada en el 2012. En las puntuaciones del GLIA la aplicabilidad de la guía BAP y la de veteranos fue similar. Por las anteriores razones se tomo la decisión en el GDG de adaptar la guía llamada “Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP” de la Asociación Británica de Psicofarmacología, y se planteo que en caso de ser necesario se podría complementar con las otras guias encontradas o incluso con artículos y otras publicaciones encontradas a través de la Revisión Sistemática de la Literatura, tal como se hizo durante la adaptación y elaboración de la presente GPC. Luego de definida la guía de la BAP, como guía a adaptar, se procedió con la formulación de las recomendaciones clínicas cumpliendo con las características de ser suficientes, orientadas a la acción, en medida de lo posible describiendo la temporalidad, y haciendo referencia a los fármacos de acuerdo a lo solicitado por NICE. Así mismo se realizó la graduación de las recomendaciones de acuerdo al sistema GRADE (protocolo de adaptación de guías del Instituto PR-HP-25) Tabla 1. Representación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Grupo de Trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema de Salud de España. 2006. Representación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones Representación Calidad de la Evidencia Alta calidad ++++ A Moderada calidad +++ B Baja Calidad ++ C Muy baja Calidad + Fuerza de la Recomendación D Representación 1 Recomendación fuerte intervención para uso de una 2 Recomendación débil intervención para uso de una 2 Recomendación débil en contra del uso de una intervención Recomendación fuerte en contra del uso de una intervención 1 Etapa 3: Preparación del borrador de la Guía de Práctica Clínica. En esta etapa se inicio la redacción de la versión preliminar de la GPC, y se realizo la evaluación externa del borrador de la versión preliminar de la guía por un medico psiquiatra con amplia experiencia en el tema. Se recibieron y discutieron aportes desde su conocimiento y experiencia, lo que conllevo a un enriquecimiento y mayor contextualizacion institucional de la GPC. Fase final: preparación final de la GPC (esta puesto como si se hubiera ya llevado a cabo) Se hizo la definición de indicadores de la GPC, y se iniciara la articulación de estos a los sistemas de calidad e información, se estableció desde la oficina de Calidad del ICSN un estándar que establece el rango o umbral aceptable para el concepto de cumplimiento con calidad de cada uno de los indicadores derivados de la guía. Finalmente se hizo la redacción de la versión final de la GPC, y se hizo una socialización con médicos de planta y residentes de la Clínica para una evaluación final. Finalmente se hará la socialización de la versión final con Miembros, médicos de planta y médicos residentes del Instituto, y se publicará en la plataforma de calidad, revista Psimonart y pagina web del Instituto. 4. Definiciones Abuso: Uso de una sustancia psicoactiva (o droga) por una razón diferente a la cual se pretendía y que tiene consecuencias negativas a la salud y al entorno (CENETEC 2008). Asertividad: Habilidad o conjunto de estrategias necesarias para expresar nuestros sentimientos, emociones, afectos, pensamientos y opiniones, en el momento oportuno y de la manera adecuada, sin negar o violar los derechos de los demás (CENETEC 2008). Centro de Atención en Drogadicción - CAD: Es toda institución pública, privada o mixta que presta servicios de salud en sus fases de tratamiento y rehabilitación, bajo la modalidad ambulatoria o residencial, a personas con adicción a sustancias psicoactivas, mediante la aplicación de un determinado modelo o enfoque de atención, basado en evidencia (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social). Centro de Atención en Drogadicción (CAD) Modalidad de Tratamiento Ambulatorio: Son todos aquellos Centros que desarrollan su modelo o enfoque de atención sin ofrecer servicio de alojamiento nocturno a sus pacientes (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social). Centro de Atención en Drogadicción (CAD) Modalidad de Tratamiento Residencial: Son todos aquellos Centros que brindan como parte de su modelo o enfoque de atención alojamiento nocturno a sus pacientes (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social). Codependencia: También denominada coadicción, se emplea para designar los patrones conductuales de miembros de la familia significativamente afectados por el consumo o la adicción a una sustancia de otro miembro de la familia (Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan y Sadock 10ª Edición). Conducta Adictiva: Aquella conducta que se dirige a la búsqueda de sustancias con potencial adictivo (CENETEC 2008). Continuum de Atención: Conjunto de intervenciones terapéuticas y establecimientos de atención para los problemas derivados del consumo de sustancias que se organizan en red con la finalidad de ofrecer alternativas de tratamiento en todas las fases evolutivas de dichos problemas a los distintos grupos de pacientes que los requieran, garantizando la continuidad del tratamiento sin vacíos de atención que atenten contra su oportuna y completa recuperación (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social). Dependencia: Es una forma crónica de consumo de drogas que tiene efectos fisiológicos, de conducta y cognitivos. Cuando se consumen drogas repetidamente y durante un periodo de tiempo prolongado, el cerebro se adapta a su uso, esto es que el cuerpo se vuelve tolerante a las drogas y depende de ellas para mantener algunas de sus funciones (CENETEC 2008). Diagnóstico Dual: Coexistencia de trastornos debidos al uso de sustancias y otros trastornos mentales en personas consumidoras de manera simultánea. Equivalente al término “Trastorno Dual” (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social). Efectividad: Grado de éxito de los programas enfocados a la rehabilitación, recuperación y/o reinserción social de sujetos con trastornos relacionados al consumo de sustancias (CENETEC 2008). Factores de Riesgo: Atributo o característica individual, condición situacional y/o contexto ambiental que origina o incrementa la probabilidad del uso y/o abuso de drogas o la transición en el nivel de implicación con las mismas (CENETEC 2008). Factores de Protección: Atributo o característica individual, condición situacional y/o contexto ambiental que reduce o atenúa la probabilidad del uso y/o abuso de drogas o la transición en el nivel de implicación con las mismas (CENETEC 2008). Impulsividad: Dificultad para el control de conductas inapropiadas de acuerdo al contexto (CENETEC 2008). Intervención Breve: Estrategia con un número limitado de sesiones durante un periodo de tiempo breve para ayudar a disminuir el consumo de drogas (CENETEC 2008). Intoxicación Aguda: Es el estado posterior a la administración de una sustancia psicoactiva, que da lugar a perturbaciones en el nivel de conciencia, en lo cognitivo, en la percepción, en la afectividad, en el comportamiento o en otras funciones y respuestas psicofisiológicas y que ponen en riesgo la vida y la salud del paciente (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social). Desintoxicación: La desintoxicación es un conjunto de intervenciones destinadas a revertir la intoxicación aguda y los síntomas de abstinencia o retirada. Significa claramente que tratamos un cuerpo lleno de toxinas en función de las sustancias del abuso. La desintoxicación trata de minimizar el daño físico/mental causado por el abuso de sustancias. (Detoxification and Substance Abuse Treatment. A Treatment Improvement Protocol Detoxification and Substance Abuse Treatment TIP 45. U.S. Department Of Health And Human Services. Substance Abuse and Mental Health Services Administration Center for Substance Abuse Treatment 2006) Evaluación: Incluye test sanguíneos y en orina para medir concentración en el organismo de alcohol y drogas, tamizaje para comorbilidad física y mental. La evaluación también incluye una aproximación biopsicosocial para determinar las ayudas apropiadas y el nivel de tratamiento para la persona afectada. En esencia la evaluación es la base para el plan inicial de tratamiento de un paciente intoxicado o con síndrome de abstinencia (Detoxification and Substance Abuse Treatment. A Treatment Improvement Protocol Detoxification and Substance Abuse Treatment TIP 45. U.S. Department Of Health And Human Services. Substance Abuse and Mental Health Services Administration Center for Substance Abuse Treatment 2006) Modelo o Enfoque de Atención: Es el conjunto de orientaciones terapéuticas en que se basan los centros de atención en drogadicción para brindar el tratamiento a sus pacientes. Entre ellos se destacan: Comunidad terapéutica (tradicional/renovada), 12 pasos, espiritual - religioso, médico - clínico - psiquiátrico, psicológico interdisciplinario, pedagógico - reeducativo y terapias alternativas u otras que demuestren evidencia comprobable de eficacia (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social). Patrón de Consumo: Características que presenta el consumo de sustancias en un sujeto dado en un momento en particular. Se refiere específicamente a la dosis y a la frecuencia de administración así como a la motivación y al grado de control sobre el consumo (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social). Personalidad: Estructura psíquica de cada individuo, la forma como se revela por su modo de pensar o expresarse en sus actitudes o intereses y en sus actos. Son patrones duraderos de percibir, relacionarse y pensar acerca del ambiente y de uno mismo (CENETEC 2008). Personas con Adicción a Sustancias Psicoactivas: Es toda persona consumidora de cualquier sustancia psicoactiva que presenta dependencia física o psicológica a la misma (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social). Deben cumplir con los criterios CIE 10 y DSM IV para los Trastornos Mentales asociados a Sustancias. Programa Preventivo: Es un conjunto de actuaciones con el objetivo específico de impedir la aparición del problema al que se dirige dicho programa preventivo. En el caso de las adicciones el objetivo es impedir, o retrasar, la aparición de conductas de consumo, uso y abuso de las distintas drogas. Un programa preventivo puede ser global para toda la comunidad o específico para un subgrupo de personas, barrio concreto, grupo de edades, etc (CENETEC 2008). Servicio de Farmacodependencia: Es el servicio clínico en la modalidad hospitalaria, dedicado al tratamiento de pacientes con adicción a sustancias psicoactivas, que por su condición aguda requieren el servicio de atención médica, ofrecido por Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social). Síndrome de Abstinencia: Grupo de síntomas de gravedad y grado de integración variables, que aparecen durante la suspensión absoluta o relativa de una sustancia psicotrópica, luego de una fase de utilización permanente de la misma (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social). Sustancia Psicotropa o Psicoactiva - SPA: Son aquellas sustancias químicas o naturales que por sus características farmacológicas, tienen la posibilidad de ser consumidas por varias vías, ser absorbida, concentrarse en la sangre, pasar al cerebro, actuar sobre las neuronas y modificar principalmente el funcionamiento del sistema nervioso central y crear dependencia física o psicológica (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social). Tolerancia: Necesidad del aumento progresivo de la dosis de una sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social). Tolerancia Social: Fenómeno que se presenta en la sociedad en donde al individuo se le permite, o no, el consumo de ciertas sustancias (CENETEC 2008). Trastornos Adictivos: Conjunto de signos y síntomas que se relacionan directamente con el consumo de una sustancia, que producen alteraciones significativas en la vida del individuo (CENETEC 2008). Tratamiento y Rehabilitación de Personas con Adicción a Sustancias Psicoactivas: Es el conjunto de programas, terapias, actividades, intervenciones, procedimientos y enfoques basados en evidencia, que aplican los Centros de Atención en Drogadicción, con el propósito de lograr la deshabituación al consumo de sustancias psicoactivas o su mantenimiento, con el fin de reducir los riesgos y daños asociados al consumo continuado de sustancias psicoactivas y procurar su rehabilitación y preparación para la reinserción a la vida social (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social). Tratamientos Previos Fallidos: Intervenciones que ha recibido el individuo y que no lograron su objetivo (CENETEC 2008). 5. Evidencia y Recomendaciones: 5.1. Diagnóstico y Cuadro Clínico de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias Evidencia Dentro de la práctica médica es innegable la importancia de hacer una historia clínica completa a todo paciente en cualquier nivel de atención. Con respecto al consumo de sustancias, en la consulta psiquiátrica, es prioritario obtener datos acerca del consumo actual y a lo largo de la vida. Es importante preguntar al paciente por su patrón de consumo, incluyendo la edad de inicio del mismo, tipo de sustancia psicoactiva, dosis y frecuencia, vía de consumo, efectos psicológicos y físicos atribuidos a la sustancia, evolución de la historia del consumo pasada y actual, fecha del último consumo, identificación de la sustancia “preferida” y de mayor impacto, y otros factores asociados al consumo, por ejemplo si lo hace sólo o en compañía, conductas de riesgo asociadas, etc (D). Se ha observado la importancia de clarificar, desde la primera consulta, si el paciente presenta un abuso ó una dependencia a sustancias, así como la importancia de determinar la existencia de una patología dual al momento de realizar el diagnóstico (D). Diagnóstico Clínico (D) En la evolución clínica de los Trastornos por consumo de sustancias psicoactivas desde el momento del consumo inicial de la sustancia hasta el desarrollo de un cuadro de dependencia, se describen diferentes patrones de uso de la sustancia en grados crecientes de intensidad y de gravedad de sus consecuencias. Se consideran como factores determinantes de esta evolución, en primer lugar, la motivación principal de consumo, luego el desarrollo de tolerancia a la sustancia y por ultimo, la capacidad para controlar su uso (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). En un importante número de consumidores/abusadores de sustancias psicoactivas es posible describir un patrón evolutivo del Trastorno adictivo más o menos típico, el cual se inicia con episodios de consumo generalmente motivados por la curiosidad o la presión social ejercida por el grupo de pares o compañeros. Dependiendo de la interacción con factores de variada índole, la conducta de consumo puede prolongarse y se va deteriorando la capacidad para el control voluntario sobre el uso de la sustancia, al tiempo que se producen alteraciones del funcionamiento del sistema nervioso central que se manifiestan en el predominio de las conductas orientadas a proveerse la sustancia a consumir, o a recuperarse de sus efectos, afectando de manera gradual el desempeño del paciente en las distintas áreas y su estado de salud en general (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Las manifestaciones clínicas de los Trastornos por consumo de sustancias psicoactivas incluyen desde la intoxicación aguda no complicada, pasando por el abuso o consumo nocivo y la dependencia, hasta las complicaciones psíquicas y físicas. Estos trastornos, en especial la dependencia, constituyen cuadros clínicos complejos que tienden a evolucionar hacia la cronicidad y a tener un comportamiento recurrente con frecuentes episodios de recaídas (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Las características clínicas más relevantes de la dependencia incluyen la necesidad imperativa de consumir la sustancia, llegando a la compulsión, en ocasiones, incontrolable. También el establecimiento de un patrón de comportamiento centrado en la búsqueda de la sustancia, que relega buena parte de las conductas habituales del consumidor, descuidando obligaciones familiares, laborales, académicas y sociales, persistiendo en el consumo a pesar de conocer las consecuencias negativas que se derivan del mismo (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Históricamente la definición de los Trastornos por Consumo de Sustancias Psicoactivas ha sido un asunto controversial, generando gran cantidad de problemas para el desarrollo y aplicación de programas de tratamiento, así como para la evaluación de su impacto (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). En la actualidad, en América, los instrumentos de clasificación diagnóstica de uso más frecuente son la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) y el Manual Diagnóstico Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV-TR). Ambos instrumentos le dedican especial atención a los Trastornos por uso de sustancias psicoactivas y proponen criterios clínicos para su diagnóstico, permitiendo la identificación de la demanda de tratamiento en los servicios basándose en criterios uniformes (Mini . . 2004). Ver Anexos Criterios Diagnósticos CIE10 y DSM-IV-TR para Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias La clasificación propuesta por el DSM-IV-TR y el CIE-10 difiere en varios aspectos, como por ejemplo en el diagnóstico de Consumo Perjudicial en el CIE-10, el cual no aparece en el DSM-IV-TR, por lo tanto es importante tener en cuenta ambas clasificaciones. Utilizando los criterios definidos en ambas clasificaciones es posible identificar diversos grados y tipos de alteraciones derivadas del consumo de las diferentes sustancias. Por una parte, se establecen los parámetros para el diagnóstico de la Dependencia y del inducidos por sustancias como el Delirium, la Demencia, los Trastornos amnésicos, afectivos, la psicosis por drogas, las alteraciones del sueño, de la percepción, de la función sexual, entre otros (Mini . . 2004). Por ejemplo la Dependencia al Alcohol es caracterizada por el deseo, tolerancia y preocupación por seguir tomando alcohol, a pesar de consecuencias dañinas como la enfermedad hepática o Depresión causada por el consumo. Como la mayoría de Dependencia a sustancias se asocia con incremento de la actividad delincuencial y violencia doméstica, e incrementa las tasas de alteraciones físicas y mentales. Aunque hay unos criterios específicos en el ICD-10 y en el DSM-IV en realidad la dependencia siempre será crónica (un continuum e incremento paulatino de su severidad). (Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence. NICE clinical guideline 115. February 2011) Cada uno de estos trastornos es descrito para las sustancias psi frecuente ), Cocaina, Estimulantes (anfetaminas, cafeína , Tabaco (nicotina), Disolventes volátiles (Inhalables), y otras múltiples sustancias (Mini . . 2004). En el CIE-10 se incluyen los siguientes diagnósticos: F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol. F11 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioides. F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides. F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o hipnóticos. F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína – PBC (derivados de la hoja de coca). F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafeína). F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinógenos. F17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco. F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes volátiles. F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de otras sustancias psicotropas. Diagnóstico Dual (D) Requiere especial atención la coexistencia de los Trastornos por Consumo de Sustancias con otros trastornos de salud, en especial con otros trastornos psiquiátricos, la cual configura buena parte de la demanda de atención que debe ser cubierta por los establecimientos de tratamiento especializados en dependencia de sustancias psicoactivas (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Esta condición es conocida como “diagnóstico dual”, “trastornos concurrentes” o “comorbilidad” y la relación entre los trastornos identificados no necesariamente es de orden causal pudiendo considerarse que se influencian entre sí en un sentido “bidireccional” (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Las condiciones que con mayor frecuencia se encuentran asociadas con el consumo de sustancias psicoactivas son los Trastornos del humor (depresión, trastorno bipolar), los Trastornos de personalidad (antisocial, entre otros), Trastornos de conducta (tipo agresivo), Esquizofrenia, los Trastornos de ansiedad, los de la conducta alimentaria, Juego patológico y también la conducta suicida (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Exámenes Paraclínicos Diagnósticos (D) Además del diagnóstico clínico, existen diferentes exámenes paraclínicos que han mostrado evidencia para el apoyo diagnóstico en las diferentes fases de la enfermedad, como lo son las pruebas psicométricas (D) (Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008): Dependencia a alcohol: Test AUDIT y Test CAGE. Dependencia a la nicotina: Test de Fagerström de dependencia a la nicotina. Abuso-dependencia a sustancias: Entrevista neuropsiquiátrica MINI DSM IV. La Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I y II Disorders (SCID-I yII ). Funcionalidad familiar: APGAR familiar. • Pruebas Psicométricas para determinar la Abstinencia a sustancias: Alcohol: Escala CIWA-Ar. Opiáceos: Escala Objetiva de la Abstinencia de Opioides (Objetive Opiate Withdrawal Scale-OOWS). Ver Anexos Pruebas Psicométricas. Aunque, al momento del examen, muchas sustancias psicoactivas no puedan detectarse, se recomienda al clínico, según su criterio, realizar pruebas de laboratorio en orina o en sangre para determinar intoxicación aguda (D) (Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008) Comorbilidades Orgánicas (D) Considerando las múltiples conductas de riesgo que se presentan en estos pacientes, se debe contemplar a esta población como un grupo vulnerable y con riesgo de adquirir diversas enfermedades orgánicas como (D): Enfermedades infecciosas: VIH/Sida; Hepatitis B y C; infecciones pulmonares como Tuberculosis (TBC); infecciones cutáneas y de partes blandas, infecciones óseas y articulares, afectación ocular, infecciones intravasculares (Endocarditis), enfermedades de transmisión sexual (Sífilis). Enfermedades cardiovasculares y del sistema nervioso central: infarto agudo de miocardio (IAM); Accidente Cerebro-Vascular (ACV). Enfermedades pulmonares, como la bronquitis y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Cáncer de pulmón y de piel. Por lo anterior, es pertinente la realización de exámenes paraclínicos a todo paciente en quien se realice un diagnóstico de abuso o dependencia a sustancias psicoactivas (D): Cuadro Hemático completo Serología (VDRL) Prueba de Elisa para HIV Creatinina / Nitrógeno Ureico (BUN) Prueba de embarazo Pruebas de función hepática (TGO, TGP, GGT) Glicemia Otros pertinentes a cada caso: o Consumo de alcohol: Niveles de Tiamina, Ácido Fólico, y Vitamina B12; Gama Glutamil Transferasa (GGT), Transaminasa Glutámico Oxalacética (TGO), Transaminasa Glutámico Pirúvica (TGP) y Transferrina Deficiente en Carbohidatos (CDT). o Dependencia a la Nicotina: Examen de los ganglios linfáticos, la boca y la garganta para evaluar cáncer oculto; auscultación torácica; radiografía (Rx) de tórax; Electrocardiograma y Coproscópico (detectar sangre oculta en heces) en los mayores de 50 años. o Usuario de drogas intravenosas (UDI) y/o conductas sexuales de riesgo asociadas: Antígenos de superficie para hepatitis B; Anticuerpos para Hepatitis C; examen de la piel para detectar celulitis; examen genital y toma de muestras para detectar: clamidia, enfermedad gonocócica, y el virus del papiloma humano. o Pacientes que consuman sustancias que afecten la vía respiratoria y presenten síntomas respiratorios: realizar examen de tuberculosis (TBC). o Neuroimagenes para la detección de secuelas en casos severos de dependencia. Deberán tomarse según la clínica del paciente y ante la necesidad de orientar una sospecha diagnóstica o sospecha de comorbilidad, por ejemplo Demencia, Tumores, etc. Recomendaciones Diagnóstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias: 6. Se recomienda hacer una historia clínica completa, con especial énfasis en adquisición de datos de consumo de cada una de las sustancias psicoactivas que consume actualmente y las que ha consumido a lo largo de la vida: Edad de inicio de consumo Tipo de sustancia psicoactiva Dosis y frecuencia de consumo Evolución de la historia del consumo pasada y actual que incluya todas las sustancias usadas y uso o abuso de drogas prescritas Fecha del último consumo Identificación de la sustancia “preferida” y de mayor impacto Factores asociados al consumo: sólo o acompañado, conductas de riesgo asociadas, etc Vía de consumo: oral, inhalada, fumada, intravenosa Efectos psicológicos y físicos atribuidos a la sustancia psicoactiva 7. Se recomienda utilizar los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y CIE-10. ✓ 1 ✓ 1 Ver Anexos Criterios Diagnósticos CIE-10 y DSM-IV-TR para Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias 8. 9. Se recomienda clarificar desde la primera consulta si el paciente presenta un abuso ó una dependencia a sustancias, dentro de lo que hay que identificar la existencia de las diferentes modalidades de consumo que pueden requerir medidas especiales de manejo: Intoxicación aguda Síndrome de abstinencia Comorbilidad asociada (Física o Mental) Severidad de la Dependencia Riesgo de auto o heteroagresión Factores sociodemográficos de riesgo (Vive solo, es desempleado, etc.) Se recomienda tener en cuenta la patología dual al momento de realizar el diagnóstico. 10. Se recomienda el uso de pruebas psicométricas: Pruebas Psicométricas para determinar Abuso-Dependencia a sustancias: o Dependencia a alcohol: Test AUDIT y Test CAGE. o Dependencia a la nicotina: Test de Fagerström de dependencia a la nicotina. o Abuso-dependencia a sustancias: Entrevista neuropsiquiátrica MINI DSM IV. La Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I y II Disorders (SCID-I yII ). o Funcionalidad familiar: APGAR familiar. Pruebas Psicométricas para determinar la Abstinencia a sustancias: o Alcohol: Escala CIWA-Ar. o Opiáceos: Escala Objetiva de la Abstinencia de Opioides (Objetive Opiate Withdrawal Scale-OOWS). ✓ 1 ✓ 1 D(+) 1 D(+) 1 Ver Anexos Pruebas Psicométricas Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008. Diagnósticos Diferenciales: Se recomienda tener en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales: En Intoxicación Aguda: Trastornos orgánicos cerebrales agudos Hipoglicemia En Síndrome de Abstinencia: Trastornos de Ansiedad Trastornos Depresivos Trastornos Orgánicos que producen temblor o ansiedad. Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008. Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004. Exámenes Paraclínicos Diagnósticos: D(+) 1 D(+) 1 D(+) 1 Aunque, al momento del examen, muchas sustancias psicoactivas no puedan detectarse, se recomienda al clínico, según su criterio, hacer las siguientes pruebas de laboratorio para determinar intoxicación aguda: En orina (cocaína, cannabis, alcohol) y en sangre (opiáceos, barbitúricos, sedantes, drogas de diseño, alcohol). Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008. Principales Comorbilidades Orgánicas: Se recomienda evaluar las siguientes enfermedades orgánicas, debido a las conductas de riesgo que presentan estos pacientes: Enfermedades infecciosas: VIH/Sida; Hepatitis B y C; infecciones pulmonares como Tuberculosis (TBC); infecciones cutáneas y de partes blandas, infecciones óseas y articulares, afectación ocular, infecciones intravasculares (Endocarditis), enfermedades de transmisión sexual (Sífilis). Enfermedades cardiovasculares y del sistema nervioso central: infarto agudo de miocardio (IAM); Accidente Cerebro-Vascular (ACV). Enfermedades pulmonares, como la bronquitis y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Cáncer de pulmón y de piel. Altice, FL, Kamarulzaman, et. al. Treatment of medical, psychiatric, and substance-use comorbidities in people infected with HIV who use drugs. Lancet. 2010. Se recomienda que a todo paciente con diagnóstico de abuso o dependencia a sustancias psicoactivas se les realice: Cuadro Hemático completo Serología (VDRL) Prueba de Elisa para HIV Creatinina / Nitrógeno Ureico (BUN) Prueba de embarazo Pruebas de función hepática (TGO, TGP, GGT) Glicemia Otros pertinentes a cada caso: o o o o o Consumo de alcohol: Niveles de Tiamina, Ácido Fólico, y Vitamina B12; Coproscópico (detectar sangre oculta en heces). Dependencia a la Nicotina: Examen de los ganglios linfáticos, la boca y la garganta para evaluar cáncer oculto; auscultación torácica; radiografía (Rx) de tórax; Electrocardiograma. Usuario de drogas intravenosas (UDI) y/o conductas sexuales de riesgo asociadas: Antígenos de superficie para hepatitis B; Anticuerpos para Hepatitis C; examen de la piel para detectar celulitis; examen genital y toma de muestras para detectar: clamidia, enfermedad gonocócica, y el virus del papiloma humano. Pacientes que consuman sustancias que afecten la vía respiratoria y presenten síntomas respiratorios: realizar examen de tuberculosis (TBC). Neuroimágenes para la detección de secuelas en casos severos de dependencia. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. 2010. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, 2nd edition. 2006. Medidas generales de tratamiento de la comorbilidad orgánica: ✓ 1 Se recomienda que a todo paciente con consumo de sustancias y comorbilidad orgánica asociada: Se le ofrezca un tratamiento integral en el cual se realice un manejo multidisciplinario, en conjunto con las especialidades que requiera. 5.2. Factores de Riesgo Evidencia La evidencia ha mostrado que entre otros factores correlacionados, el uso de sustancias psicoactivas lícitas (tabaco y alcohol), el consumo de drogas en la familia, un débil apoyo y control familiar, el abandono o suspensión de estudios y una baja adherencia escolar, la tolerancia social y disponibilidad de las sustancias psicoactivas, la pertenencia a redes sociales disfuncionales y un uso inadecuado del tiempo libre, así como diversos trastornos de conducta, afectivos y psicológicos, entre los que se cuentan la depresión y la ansiedad, son factores asociados con el consumo de sustancias (C) (CENETEC 2008): 1. Medio Ambiente Caracterizado por la libre disposición que tiene la población a las diferentes sustancias psicoactivas legales (alcohol y tabaco), y el incentivo al consumo a través de la promoción y propaganda por los medios de comunicación. En lo concerniente a las sustancias psicoactivas ilegales, la organización de la producción y comercialización de ellas ha generado un fenómeno que compromete varias esferas del ordenamiento social desde el ámbito de la producción, tráfico y consumo (D) (Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008). 2. Estilos de Vida La sociedad en general propicia el consumo de alcohol y tabaco como importantes gratificadores, expresados en el fomento de su utilización como componentes de diversiones y situaciones agradables, habiéndose difundido su uso a edades cada vez más tempranas. Del mismo modo, se produce una especie de acostumbramiento social al consumo de sustancias psicoactivas ilegales, expresadas en el inicio precoz de su consumo y el crecimiento de la patología asociada al mismo (D) (Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin DrogasDEVIDA. 2008). 3. Factores Hereditarios Diversos autores han señalado que la predisposición genética hereditaria puede llegar a desarrollar la enfermedad alcohólica, con mayor incidencia en el sexo masculino. Existen fundadas sospechas que tal predisposición hereditaria es igualmente importante en lo concerniente a las demás sustancias psicoactivas. Son de particular importancia los efectos en hijos recién nacidos de consumidoras de sustancias psicotropas, como es el caso del Síndrome de abstinencia neonatal en casos de madres alcohólicas, o los reportes de mayor incidencia de peso y talla en hijos de consumidoras, así como de trastornos de conducta en la niñez (D) (Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008). 5.3. Factores Protectores Evidencia Dentro de los factores protectores ante el consumo de sustancias, se han encontrado los siguientes: un adecuado control de impulsos por parte del individuo; un entorno familiar armónico, donde las figuras paternas ejerzan su rol adecuadamente, en el que haya un monitoreo constante a sus hijos, así como en el ámbito escolar debe existir vigilancia del uso de sustancias; además de un apego fuerte del individuo a su barrio y comunidad en general (D) (CENETEC 2008). Recomendaciones Se recomienda evaluar como Factores de Riesgo: Comportamiento agresivo temprano (individual) Falta de supervisión parental (familiar) Niños y adolescentes que viven en condiciones de maltrato (familiar) Abuso de sustancias (pares y familiares) Disponibilidad de la droga (escolares) Transición de primaria a bachillerato (escolares) Pobreza (comunidad) Se recomienda tener en cuenta como Factores Protectores del consumo: Adecuado control de impulsos (individual) Adecuado monitoreo parental (familiar) Buen rendimiento académico (pares) Campañas gubernamentales antidroga (escolares) Apego fuerte al lugar de vivienda (comunidad) Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto. México; Secretaría de Salud, CENETEC, 2010. México: Centro Nacional de Excelencia. D(+) 1 D(+) 1 5.4. Epidemiología Evidencia El National Institute of Drug Abuse (NIDA) y otros organismos, como la National Survey of Drug Use and Health (NSDUH), realizan encuestas periódicas sobre el consumo de drogas ilegales en Estados Unidos, y en 2004 se calculaba que 22,5 millones de individuos mayores de 12 años (casi el 10% del total de la población estadounidense) presentaban un trastorno relacionado con sustancias. De este grupo, aproximadamente 15 millones eran dependientes del alcohol o abusaban de él (D) (Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan y Sadock 10ª Edición). En cuanto a la edad del primer consumo, los que lo hacían a una edad más temprana (14 años o antes) presentaban una probabilidad mayor de cursar con una adicción, que aquellos que empezaban a una edad más tardía. Esta afirmación se aplica a todas las sustancias de abuso, y especialmente, al alcohol. Entre los adultos de 18 años o más que probaron por primera vez el alcohol a los 14 años o antes, el 17,9 % se clasificó con dependencia al alcohol, en comparación con sólo el 4,1 % que había probado el alcohol por primera vez a los 18 años o más (D) (Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan y Sadock 10ª Edición). En este estudio, las tasas de abuso también variaban con la edad. La tasa de dependencia o abuso fue del 1,3 % a los 12 años y por lo general aumentaba hasta alcanzar un máximo (25,4 %) a los 21 años. A partir de esta edad se producía una reducción general. A los 65 años, alrededor de sólo el 1 % de los individuos habían consumido una sustancia ilegal durante el año anterior, lo que acredita la observación clínica según la cual, los pacientes con problemas de adicción tienden a “quemarse” (burn out) a medida que envejecen (D) (Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan y Sadock 10ª Edición). Hay mayor número de consumidores de drogas de género masculino en comparación con el género femenino. Los que tienen cierto nivel académico consumen más sustancias que aquellos con un nivel educativo inferior y las tasas entre los desempleados superan las de aquellos que tienen un empleo a tiempo parcial o de jornada completa; todos estos datos de la encuesta anteriormente nombrada sobre el consumo de drogas y sus tendencias en Estados Unidos (D) (Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan y Sadock 10ª Edición). Otro aspecto epidemiológico para tener en cuenta en el tratamiento de los problemas de consumo de sustancias psicoactivas lo constituye la creciente afectación de grupos poblacionales especialmente vulnerables, los cuales anteriormente se consideraban atípicos para estos trastornos, como es el caso de la población femenina la cual ha venido progresivamente teniendo una mayor participación entre los grupos afectados por el uso de sustancias, tanto de tipo legal como el alcohol y el tabaco, pero también en lo que respecta a sustancias ilícitas (D) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Dada la particular vulnerabilidad biológica a algunas sustancias, así como el papel clave que juega la mujer como el centro de la dinámica familiar y en muchas ocasiones como cabeza de la familia, el impacto del consumo de sustancias en las mujeres trasciende el ámbito personal, afectando su descendencia y alterando de manera grave la funcionalidad familiar (D) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). A esta circunstancia se suma el hecho de que los programas de atención en su mayoría están diseñados pensando en un estereotipo de consumidor masculino, soltero y desempleado, soliendo dejar por fuera a la población femenina afectada o sometiéndola a la carga adicional que implica adaptarse a un modelo de tratamiento insuficiente para cubrir sus necesidades de una manera eficaz y además al hecho de ser estigmatizada como consecuencia de los valores culturales prevalecientes que no admiten de buena manera el problema de la dependencia de sustancias psicoactivas en las mujeres (D) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Los trastornos por uso de sustancias psicoactivas constituyen un importante problema de salud pública, con un costo en Estados Unidos de más de $ 400 mil millones al año, incluyendo los costos del tratamiento, las comorbilidades médicas, el ausentismo laboral, la pérdida de productividad, la delincuencia y el encarcelamiento relacionados con las drogas y los esfuerzos de prevención (D) (American Psychiatric Association, 2006). La proporción de pacientes que finalmente cumple con los criterios para la dependencia varía según la sustancia y en diversos estudios se ha demostrado que entre más asequible sea una sustancia psicoactiva (sustancias legales: alcohol y tabaco y algunos países la marihuana), mayor es el porcentaje de personas que habiéndola usado generan una dependencia (American Psychiatric Association, 2006). Los Trastornos por consumo de sustancias se asocian a un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad, especialmente entre los hombres. Cada año, la dependencia a sustancias (no relacionada con consumo de nicotina) es, directa o indirectamente, responsable de al menos el 40% de todas las hospitalizaciones y aproximadamente el 25% de todas las muertes (500.000 por año). El costo económico total de los trastornos por uso de sustancias se estimó en 414 mil millones de dólares para el año 1995 (D) (American Psychiatric Association, 2006). Una parte importante de las nuevas infecciones por VIH se produce entre los usuarios de drogas intravenosas o individuos que han tenido contacto sexual con estas personas; las conductas sexuales de alto riesgo entre los usuarios de drogas inyectables son el mayor predictor de la infección por VIH en hombres y mujeres (D) (American Psychiatric Association, 2006). Los Trastornos por consumo de sustancias también ejercen un profundo impacto en aquellos que entran en contacto con las personas afectadas. Por ejemplo, se estima que el 13,6% de los individuos de 12 años o más ha conducido bajo los efectos del alcohol al menos una vez durante un período de 1 año, y aproximadamente la mitad de todas las muertes en las carreteras implican un conductor o peatón que está intoxicado. Del mismo modo, más de la mitad de todos los casos de violencia doméstica ocurren bajo la influencia del alcohol o de sustancias ilícitas, y la evidencia de una amplia gama de estudios sugiere que el alcohol puede desempeñar un papel importante en el aumento de la posibilidad de la violencia doméstica (D) (American Psychiatric Association, 2006). La prevalencia de Trastornos por Consumo de Sustancias Psicoactivas en Colombia, según datos del Estudio Nacional de Salud Mental, es de 10.6 %, siendo el alcohol la principal sustancia de abuso seguida por la marihuana, la cocaína y dejando en un último lugar el uso de tranquilizantes (D) (Posada-Villa J, et. al. Revista Colombiana de Psiquiatría 2004). 5.5. Etiología Evidencia Dentro de una concepción etiológica multicausal, se incluyen: La sustancia psicoactiva que actúa principalmente sobre el sistema nervioso central (y el organismo en general), provocando efectos agudos (intoxicación aguda) y crónicos (intoxicación crónica), induciendo en el organismo cambios bioquímicos, fisiológicos y orgánicos significativos (D). Factores propios del paciente: entre los cuales pueden citarse la predisposición genética/hereditaria y la personalidad pre-mórbida, de particular importancia en lo referente a grupos de riesgo (adolescentes y adultos jóvenes) (D). Factores ambientales, culturales y sociales, que incluyen la disfuncionalidad familiar, el proceso de aprendizaje social del consumo de sustancias (especialmente de drogas legales) y el incremento de la producción y tráfico de drogas y el deterioro social consecutivo (D). (Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008). 5.6. Fisiopatología Evidencia Los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Sustancias Psicoactivas constituyen la expresión conductual de las alteraciones fisiopatológicas que se producen en diversos órganos y sistemas, en especial en el sistema nervioso central, como consecuencia de la acción tóxica de las llamadas sustancias psicoactivas (Mini . . 2004), que generan cambios en la neurotransmisión cerebral, afectando áreas específicas, como lo es el sistema de recompensa: área tegmental ventral, locus caeruleus, núcleo accumbens, entre otras, desencadenando síntomas y signos característicos de cada sustancia según sea su acción sobre los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico, gabaérgico u otros (D). Estas alteraciones pueden manifestarse de forma inmediata y a mediano o largo plazo, siendo la gravedad del trastorno el resultado de la interacción de los distintos cambios fisiopatológicos con las particulares circunstancias psicológicas, sociales y culturales en las que ocurre el consumo (D). En individuos con predisposición, la intoxicación aguda puede ocasionar alteraciones patológicas más severas, generando trastornos psicóticos específicos para cada sustancia y que en algunos casos pueden estar relacionados con comorbilidades (para el caso de alcohol cobra particular importancia la intoxicación patológica) (D). La repetición de los fenómenos de intoxicación aguda sumado a un acortamiento progresivo de los periodos intercríticos, conduce a nivel neuronal procesos de neuroadaptación y neurosensibilización que gradualmente generan en el individuo la demanda obsesiva del consumo, no obstante la aparición de problemas comportamentales, familiares, laborales y sociales asociadas a éste (D). La presentación del síndrome de abstinencia (como expresión del fenómeno de intoxicación crónica) generará la repetición compulsiva del consumo, constituyendo un cuadro clínico patológico (D). Los efectos descritos sobre el Sistema Nervioso se expresan en modificaciones comportamentales en el individuo que incluyen: el abandono progresivo de sus actividades cotidianas, el protagonismo gradual que el consumo de la sustancia adquiere para él, y su conducta disfuncional en el seno familiar, laboral y social (D). (Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008). 5.7. Intervención o Consejería Breve en Adicciones Evidencia La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Consenso Estadounidense son partidarios en denominar al consejo básico como una Intervención Breve en Adicciones. Ésta es descrita como una de las principales estrategias en materia de prevención. Se ha visto que en la medida en que todos los profesionales sanitarios aconsejen insistentemente a todos los pacientes en la suspensión definitiva del consumo de drogas, se podría llegar a prevenir gran parte de las comorbilidades y la disfunción global de estos individuos (A) (CENETEC 2008). Recomendaciones Intervención inicial en pacientes con consumo de sustancias: Se recomienda realizar Consejería o Intervención Breve en Adicciones. Esta intervención debe ser llevada a cabo por todos los profesionales de salud, ante los pacientes con consumo de sustancias. Dentro de esta consejería se debe: Averiguar: sistemáticamente a los pacientes por el consumo de sustancias en cada consulta. Aconsejar: de forma clara, convincente y personalizada acerca de abandonar el consumo de sustancias, como por ejemplo: o Clara: “Creo que es importante para usted que deje las drogas ahora; podemos ayudarle a conseguirlo...”. o Convincente: “Como su psiquiatra debo informarle que dejar las drogas es lo más importante que puede hacer para proteger su salud ahora y en el futuro”. o Personalizada: relacionar el uso de drogas con el estado de saludenfermedad actual, sus costos sociales o económicos, el nivel de motivación o disposición para dejar de consumir, y el impacto del consumo de drogas sobre los niños u otros miembros de la familia. o Entregar folletos o manuales de autoayuda. Adecuar la intervención al estadio del cambio en que se sitúa cada paciente y valorar la disposición de intentarlo. Analizar la disposición del paciente para dejar de consumir sustancias: si el paciente está dispuesto a intentarlo en ese momento, ayúdele; si el paciente está dispuesto a participar en un tratamiento intensivo, prestar ese tratamiento o remitirlo para intervención más intensiva; aprovechar cualquier contacto con el paciente para recordar los mensajes y reevaluar el estadio del cambio. Ayudar al paciente con un plan para dejar las sustancias psicoactivas: o Señalar al paciente una fecha para el abandono: idealmente la fecha debería establecerse en el plazo de dos semanas. o Ofrecer tratamiento farmacológico cuando se estime oportuno. o Anticiparse a las dificultades que se presenten en el intento de dejar el consumo, particularmente durante las primeras semanas. Incluir información sobre el síndrome abstinencia. Organizar el seguimiento y citar para la siguiente consulta: reforzar y prevenir las recaídas en cada cita sucesiva. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto. Secretaría de Salud, México. CENETEC, Centro Nacional de Excelencia. 2010. A(++++) 1 5.8. Tratamiento Evidencia El tratamiento es el conjunto de medidas terapéuticas que se orientan a la disminución de la morbilidad, la recuperación de la salud y la minimización de las posibles secuelas. Para el Sistema de Seguridad Social Colombiano, el tratamiento lo constituyen “todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a modificar, aminorar o hacer desaparecer los efectos inmediatos o mediatos de la enfermedad, que alteran el normal funcionamiento laboral, familiar, individual y social del individuo” (Decreto 1938 de Agosto 5 de 1994) (D) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Específicamente en el tema de las adicciones, el tratamiento puede definirse, en general, como una o más intervenciones estructuradas para tratar tanto los problemas de salud como de otra índole (psíquicos) causados por el abuso de drogas, y aumentar u optimizar el desempeño personal y social (D) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). El tratamiento en el Instituto Colombiano del Sistema Nervioso en todas sus fases, desde la desintoxicación, deshabituación, egreso y mantenimiento; se fundamenta en la base de cero consumo como pilar del tratamiento, o bien en los casos de adicción Opiáceos y Benzodiacepinas la supresión lenta de consumo como parte del proceso terapéutico. Según el comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Farmacodependencia, el término “tratamiento” se aplica al “proceso que comienza cuando los usuarios de sustancias psicoactivas entran en contacto con un proveedor de servicios de salud o de otro servicio comunitario y puede continuar a través de una sucesión de intervenciones concretas hasta que se alcanza el nivel de salud y bienestar más alto posible” (D) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). El tratamiento para el consumo de Sustancias Psicoactivas va más allá de la provisión de un tratamiento médico a una alteración fisiológica. Las sustancias psicoactivas que suscitan el abuso y la adición son sólo uno de los múltiples problemas que requieren atención, pues la farmacodependencia es un fenómeno complejo y multicausal y por tanto los tratamientos no sólo deben ocuparse de las razones del problema del consumo, sino de las complicaciones médicas derivadas de la interacción entre diversas sustancias y por tanto debe propender por ofrecer la terapia más adecuada al individuo, de acuerdo a sus circunstancias, fortalezas y debilidades. Los tratamientos suelen ser variados, aunque lo usual es que se determinen por metas y modalidades; las metas pueden ser de corto, mediano y largo plazo y pueden clasificarse en: metas sobre el consumo de sustancias psicoactivas, metas sobre el funcionamiento social y metas sobre la productividad; los éxitos parciales en cada área pueden llevar a un efecto acumulativo con buenos resultados (D) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Modalidades de Tratamiento en Uso de Sustancias Psicoactivas (D): Con respecto a las modalidades de tratamiento, la experiencia muestra que el éxito se traduce en el ajuste del tratamiento a las necesidades de los pacientes y en la calidad del servicio que se provee, más que en la modalidad misma o el tipo de tratamiento (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). La evidente heterogeneidad de los consumidores de sustancias psicoactivas hace pensar que un solo tipo de tratamiento o un sólo objetivo puede no necesariamente responder a las necesidades de todos y cada uno de los consumidores existentes. En nuestro país, los tratamientos buscan la abstinencia total de las SPA como meta primaria y última. El modelo de tratamiento médico inicia con la fase de desintoxicación de la sustancia dentro de un entorno intrahospitalario, después de lo cual el paciente debe continuar en la fase de Deshabituación o Rehabilitación en dependencia a sustancias, este enfoque es congruente con la mayoritaria participación de programas tipo comunidad terapéutica, Modelo Minessota (residencial basado en 12 pasos) y grupos de autoayuda inspirados en la filosofía de 12 pasos de Alcohólicos Anónimos (AA) y Narcóticos Anónimos (NA). Además se ajusta a las políticas nacionales que hablan de la reducción de riesgos y de daños (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Rehabilitación: Rehabilitar implica reponer, readquirir, recuperar una función o patrón de actividades perdidas, lo mismo que reducir secuelas e incapacidades, tratando también de aprovechar o reorganizar las posibilidades residuales en el individuo y su entorno que quedan como consecuencia de procesos patológicos, ya sea por la gravedad misma del proceso o por la intervención tardía sobre este (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). La rehabilitación está intrínseca en el proceso de tratamiento y debe tenerse en cuenta desde el momento en que se realiza el diagnóstico, evaluando las posibles discapacidades y evitando las secuelas (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Según la definición dada por el Ministerio de La Protección Social, la Rehabilitación: “Son todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a restaurar la función física, psicológica y social resultante de una condición previa o crónica, modificando, aminorando o desapareciendo las consecuencias de la enfermedad que pueden reducir o alterar la capacidad del paciente para desempeñarse adecuadamente en su ambiente familiar, social y laboral (Decreto 1938 de Agosto 5 de 1994) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). El concepto de rehabilitación se ha equiparado de forma errada con el de tratamiento y ha sido usado ampliamente por diversos programas que no necesariamente comparten los mismos objetivos. La rehabilitación hace parte del tratamiento y es el paso siguiente a la desintoxicación, buscando reintegrar al individuo a su vida comunitaria y social. Puede ofrecerse a través de asesoría y asistencia, desarrollo de habilidades, educación y orientación vocacional, entre otros (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). La meta primaria de la rehabilitación es restaurar las condiciones psicológicas, sociales y físicas previas al inicio del consumo que permitan la reconstrucción de un estilo de vida libre de Sustancias Psicoactivas y prevengan también la recaída y reincidencia en el consumo (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). La rehabilitación deberá ofrecer los medios que permitan contrarrestar la influencia de los factores de riesgo producidos por el consumo mismo, entre ellos, aspectos de autoestima, auto-eficacia, estilos de vida, patrones relacionales, desocupación, pérdida de intereses y habilidades, entre otros. La rehabilitación propenderá por la recuperación de una red de apoyo social a través de la adquisición de un nuevo rol social distante del rol que asumió siendo consumidor de Sustancias Psicoactivas, correspondiendo estos objetivos a algo más allá que el logro de la abstinencia (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Reinserción Social (D): Ocurre en la práctica después del tratamiento y la rehabilitación, aunque ésta se inicia y hace parte de todo el proceso de tratamiento y rehabilitación. Muchas veces se cree erróneamente que la mayor parte del trabajo se completa cuando alguien termina su programa de tratamiento y rehabilitación, pero se observa que la ausencia de un seguimiento y un cuidado posterior es responsable de muchas recaídas y reincidencias en el problema. Los grupos de auto-ayuda se constituyen en recursos fundamentales para la reincorporación social, pero pueden ser insuficientes y hasta inadecuados para muchos consumidores, por su filosofía (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Una vez la persona ha terminado su rehabilitación, se esperaría que las habilidades adquiridas o recuperadas y la reinstauración de la auto-confianza, le ayuden a reincorporarse de manera efectiva a la vida comunitaria y social (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). La reincorporación social y algunos aspectos de la rehabilitación requieren de una coordinación y cooperación intersectorial e interinstitucional, así como de una familia y una comunidad educadas y sensibilizadas frente a la importancia de la rehabilitación y la reincorporación social (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). 5.8.1. Tratamiento Farmacológico Son beneficiosos en la mayoría de los pacientes con trastornos derivados del consumo de sustancias psicoactivas. Las categorías de tratamientos farmacológicos son las siguientes (E.S.E. Hospital Mental de Filandia, 2006): 1. Medicaciones para el tratamiento de la intoxicación y/o síndrome de abstinencia. 2. Medicaciones para reducir los efectos de refuerzo subjetivo de las sustancias. 3. Medicaciones que desincentivan el consumo al inducir consecuencias desagradables. 4. Medicaciones para sustitución con agonistas. 5. Medicaciones para tratamiento de trastornos psiquiátricos asociados. 6. Medicaciones para tratamiento de trastornos médicos generales. Tratamiento según Sustancia Psicoactiva (BAP, 2012): Se hará la descripción del tratamiento farmacológico por sustancia, y por abstinencia, desintoxicación y dependencia Evidencia Alcohol 1. Abstinencia y Desintoxicación El Síndrome de Abstinencia a alcohol está asociado con una elevación importante de riesgos que en ausencia de manejo médico puede ser muy peligroso, producir convulsiones, Delirium Tremens e incluso la muerte. El diagnostico se hace basado en la historia y los síntomas de cada paciente, así como en las consecuencias individuales a la ingesta de alcohol, Su manejo debe incluir el uso de fármacos, y por lo tanto de asistencia médica, lo cual ha sido recomendado por múltiples grupos de estudio a nivel mundial. El uso de medicamentos en el tratamiento de abstinencia reduce el riesgo de complicaciones y previene la presencia de recaídas durante el periodo temprano de no consumo, además brinda ventajas a los pacientes para prevenir la presencia de recaídas. Las guías NICE y las de la BAP apoyan en este caso ampliamente el uso de benzodiacepinas. Algunos grupos recomiendan manejo de este síndrome solo de manera intrahospitalario para realizar ajuste de dosis de acuerdo a la sintomatología del paciente, mientras otros grupos también recomiendan el uso de dosis fijas de benzodiacepinas para tratamientos ambulatorios. El beneficio del uso de anticonvulsivantes en este cuadro aún no es claro. Aunque se ha observado que la reducción de la hiperactividad glutamaérgica es un elemento clave en la reducción de la toxicidad cerebral durante la abstinencia, el uso de anticonvulsivantes en más de dos tratamientos de desintoxicación ha sido asociado con un pobre desarrollo en algunas tareas cognitivas. La acción antiglutamaérgica de la Memantina, el Topiramato, o la Lamotrigina han reportado eficacia similar al Diazepam en el tratamiento de la abstinencia alcohólica. El uso de Carbamazepina durante la abstinencia alcohólica aumenta el tiempo de mantenimiento antes de una recaída en comparación a tratamientos realizados con Lorazepam, lo que ha favorecido que se cuestione si la abstinencia a benzodiacepinas establece una vulnerabilidad a recaer, investigaciones futuras respecto a marcadores de neurotoxicidad en este sentido podrán ayudar a resolver estas inquietudes. El Acamprosato ha demostrado reducir la hiperactividad glutamaérgica durante la abstinencia a alcohol en modelos animales lo que implicaría un potencial efecto neuroprotector. Un ensayo clínico demostró que el Acamprosato reduce los niveles de Glutamato en el cerebro 25 días después de iniciar el tratamiento con benzodiacepinas en abstinencia por alcohol, y otros ensayos que lo han usado durante el tratamiento de desintoxicación asociados a otros medicamentos usuales para la abstinencia, no han reportado efectos no deseados y sugieren la mejoría de los síntomas, sin embargo no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo que puedan establecer conclusiones con mayor evidencia. En general siempre se requieren dosis de multivitamínicos, incluida la Tiamina oral que rara vez se necesita de manera intramuscular o endovenosa; las benzodiacepinas son el mejor tratamiento costo-efectivo y los medicamentos más recomendados para el manejo de la Abstinencia alrededor del mundo, los anticonvulsivantes no ofrecen beneficios adicionales y son más costosos mientras que los b-Bloqueadores y αagonistas adrenérgicos pueden enmascarar síntomas del Síndrome de Abstinencia y aumentar el riesgo de convulsiones y delirium. Convulsiones Revisiones sistemáticas de la evidencia en el tratamiento de las convulsiones por abstinencia alcohólica recomiendan el uso de benzodiacepinas de larga acción tipo Diazepam o en caso de que no esté disponible Lorazepam por su eficacia en el tratamiento de la prevención primaria y secundaria de crisis convulsivas. No hay evidencia suficiente que soporte otros manejos farmacológicos. Encefalopatía de Wernicke El Síndrome Wernicke – Korsakoff es ahora considerado un único desorden que incluye una Encefalopatía Aguda (Encefalopatía de Wernicke) y precede en alguna proporción al Síndrome de Korsakoff. La vulnerabilidad a presentar el Síndrome se asocia con una susceptibilidad genética y se asocia a la presencia de una dieta deficiente. Su diagnóstico requiere una evaluación detallada y con frecuencia significa un reto para el clínico en el tratamiento por abstinencia alcohólica. El uso de Tiamina es la intervención crucial de tratamiento. Revisiones sistemáticas han establecido un consenso creciente para el uso de tratamiento parenteral en la Ecefalopatía de Wernicke y aquellos en riesgo de desarrollarla. Aunque no se ha establecido cuanto tiempo deberá ser administrado el tratamiento oral con Tiamina el grupo NICE no recomienda el uso indiscriminado de la misma en los pacientes con Dependencia alcohólica con una dieta normal y se sugiere por lo tanto indicarla únicamente cuando se considera la presencia de una dieta no saludable o reducidos niveles de Tiamina. El Síndrome de Korsakoff crónico o persistente, hace parte de los desórdenes cerebrales asociados al consumo de alcohol. Una vez el deterioro cognitivo se ha establecido y la terapia con Tiamina ha sido establecida adecuadamente, no hay otras medidas farmacológicas que hayan mostrado efectividad. La investigación se ha enfocado a la prevención y ha establecido el rol de la hiperactividad del Glutamato a nivel cerebral, estrés oxidativo y neuroinflamación. Resumen de la Evidencia El síndrome de abstinencia alcohólica está asociado con riesgos y requiere de manejo médico y el uso de fármacos. (A) El uso titulado de benzodiacepinas según la presencia de síntomas y la evaluación clínica en un ambiente hospitalario, brinda mayor seguridad clínica en el manejo. (C) Aunque se han reportado pocos efectos secundarios y pueden ser efectivos para el control de algunos síntomas, por ejemplo convulsiones; la evidencia es insuficiente a favor de los anticonvulsivantes en el tratamiento de la abstinencia por alcohol. (A) Se ha observado que el uso de benzodiacepinas de larga acción tipo Diazepam o Lorazepam ayuda en la prevención de crisis convulsivas durante la abstinencia por alcohol (A) 2. Prevención de recaídas y mantenimiento La evidencia disponible soporta el uso de medicamentos en el tratamiento de mantenimiento con el objetivo de prevenir la presencia de recaídas en pacientes con Dependencia alcohólica. Muchos de los fármacos apoyados en la evidencia no se encuentran disponibles en el país pero por contar con estudios que soportan su uso basados en la evidencia, se mencionan de manera breve en las guías y se espera que aporten al clínico conocimiento para su empleo en casos futuros. El grupo NICE recomienda después de un tratamiento para abstinencia exitoso en pacientes con Dependencia al alcohol entre moderada y severa, considerar el uso de Acamprosato o Naltrexona ora, ninguno disponible en nuestro país, en combinación con una intervención psicológica individual (terapia cognitivo comportamental, terapia comportamental, o terapias basadas en la comunidad). Para las personas con uso nocivo de alcohol y Dependencia leve que no hayan respondido a intervenciones psicológicas o que requieren específicamente de alguna intervención farmacológica se puede considerar el uso de Acamprosato o Naltrexona oral igualmente en combinación con una intervención psicológica individual. Acamprosato El Acamprosato en un antagonista funcional de los receptores glutamaérgicos NMDA, su uso se basa en la hiperactividad del Glutamato descrita en la Dependencia alcohólica en especial en el periodo de abstinencia. Generalmente es bien tolerado y los efectos secundarios más frecuentes suelen ser náuseas y diarrea, considerándose precaución en pacientes con daño hepático severo o compromiso renal. Múltiples revisiones sistemáticas en las que se evalúa la eficacia de Acamprosato versus placebo reportan una eficacia moderada a favor de este último en aumentar el tiempo de abstinencia después del periodo de Desintoxicación, mientras que un número menor de estudios han reportado en aquellos pacientes con recaída una disminución en el consumo pesado de alcohol. Naltrexona La Naltrexona es un antagonista opioide no selectivo, el receptor opioide mu modula la célula dopaminérgica actuando en el área tegmental ventral y por lo tanto el bloqueo que produce la Naltrexona a nivel de los receptores opioides evita el aumento de la actividad dopaminérgica; reduce los efectos gratificantes del alcohol, la motivación para beber y el “craving”. El sistema opioide endógeno también ha sido vinculado con el comportamiento impulsivo, lo que favorece la hipótesis que el uso de Naltrexona sea efectivo en los trastornos de control de impulsos y juego patológico, en particular en pacientes con historia familiar de alcoholismo. Aunque algunos estudios avalan dosis de hasta 100 mg día no es claro el beneficio de dosis mayores y la mayoría recomienda dosis de 50 mg al día. Disulfiram El Disulfiram bloquea la aldehído deshidrogenasa causando una acumulación de acetaldehído tras el consumo de alcohol, como resultado se producen náuseas, oleadas de calor y palpitaciones y se previene el consumo. Igualmente el Disulfiram bloquea la Dopamina beta hidroxilasa a nivel cerebral incrementando la Dopamina y reduciendo los niveles de Noradrenalina lo que puede igualmente contribuir a los efectos clínicos en la Dependencia al alcohol y la Adicción por Cocaína. Revisiones sistemáticas previas no demostraron superioridad del Disulfiram frente a placebo en prevenir recaídas, algunos estudios más recientes sin embargo han reportado superioridad frente a la Naltrexona o el Acamprosato en prolongar el tiempo hasta el primer día de recaída en bebedores pesados. El grupo NICE recomienda el uso de Disulfiram después de haber realizado un tratamiento con Acamprosato o Naltrexona o cuando el paciente refiere una preferencia por el medicamento. Puede iniciarse una vez hayan pasado 24 horas después del último consumo en dosis desde los 200 mg al día hasta los 500 mg día. Baclofeno El Baclofeno es un agonista GABA B utilizado para el control de espasmos musculares y no tiene licencia para su uso en la Dependencia al alcohol, sin embargo ha sido usado por algunos clínicos basados en la modulación de las neuronas dopaminérgicas a través de los receptores GABA B que disminuye el consumo de alcohol. Un ensayo clínico controlado frente a placebo reporto un mayor número de pacientes que logran mantenerse en abstinencia en tratamiento con Baclofeno mientras que otro no demuestran ninguna diferencia, ambos ensayos sin embargo reportan una reducción de ansiedad por lo que se plantea que sus beneficios puedan usarse en pacientes con mayores grados de ansiedad en la etapa de abstinencia. Análisis han reportado mayor beneficio al usarse 20 mg 3 veces al día frente a 10 mg 3 veces al día, en general es un medicamento bien tolerado y puede ser administrado con seguridad en pacientes con daño hepático. Anticonvulsivantes o Topiramato: Ensayos clínicos controlados han demostrado el uso de más de 300 mg al día de Topiramato capaz de mejorar el porcentaje de días de consumo pesados, el consumo nocivo y sus consecuencias, la salud física y calidad de vida. Igualmente, el uso de Topiramato alcanzó un número mayor de pacientes que lograron abstinencia por un periodo de 12 semanas comparado con placebo o Naltrexona y sin diferencias entre los dos últimos. Entre los efectos adversos reportados se describe la presencia de parestesias (50.8%), anorexia (19.7%) y dificultades en la concentración (14.8%) y la presencia de estos parece relacionarse con titulaciones rápidas a altas dosis. o Pregabalina: Dosis flexibles entre los 150 y 450 mg al día han demostrado resultados similares en la abstinencia o consumo pesado a la Naltrexona y se ha reportado como un medicamentos fácilmente bien tolerado. Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina Los ISRS se han estudiado desde el establecimiento de la disfunción serotoninérgica implicada en la Dependencia al alcohol, particularmente de inicio temprano. Estudios realizados en la reducción de recaídas inducidas por estrés agregándole Sertralina en dosis de 100 mg día, al uso de Naltrexona 50 mg día, no ha mostrado mejoría en los resultados respecto al consumo comparados contra el uso único de Naltrexona. El uso en pacientes con comorbilidad por Depresión no es claro, aunque clásicamente no se han recomendado y la evidencia no es suficientemente clara, en pacientes con alcoholismo tipo 2, (inicio temprano, historia familiar de alcoholismo, rasgos impulsivos y antisociales de la personalidad) en tratamiento psicosocial el uso de ISRS ha demostrado peores resultados. Otros estudios más recientes, sin embargo, han demostrado resultados positivos al usarse en pacientes alcohólicos deprimidos. Resumen de la Evidencia El Acamprosato tiene una eficacia moderada comparada frente a placebo en aumentar el tiempo de abstinencia alcohólica. (Ia) La Naltrexona reduce los deseos de beber y el “craving” por alcohol. (Ia) La Naltrexona ha demostrado ser efectiva en algunos Trastornos de control de impulsos. (Ib) El Disulfiram detiene el hábito del consumo de alcohol generando efectos indeseables en el caso de consumo como náuseas, oleadas de calor y palpitaciones. (Ib) El Topiramato en dosis superiores a los 300 mg día ha demostrado mejorar el porcentaje de días de consumo pesado de alcohol consumo nocivo, salud física y calidad de vida. (Ib) La Pregabalina ha demostrado eficacia similar en mantener la abstinencia o sobre los días de consumo pesado frente a la Naltrexona. (Ib) En pacientes con alcoholismo tipo 2 el uso de ISRS ha demostrado peores resultados. (Ib) Opioides 1. Abstinencia a Opioides Existen revisiones sistemáticas de buena calidad sobre el manejo farmacológico para pacientes con Abstinencia a Opioides que soportan el uso de Metadona y Buprenorfina a dosis en alta frecuencia y tratamiento sintomático con agonistas alfa adrenérgicos. El tratamiento debe enfocarse en aliviar los síntomas de abstinencia y completar el periodo de abstinencia sin efectos adversos. Debe considerarse que la Dependencia a Heroína es un trastorno crónico y por lo tanto los síntomas de abstinencia pueden presentarse a largo plazo. El grupo Cochrane realizo una revisión sistemática en la que se evaluaron 20 ensayos clínicos para comparar el uso de Metadona frente agonistas alfa adrenérgicos, otros opioides y el uso de ansiolíticos. Se demostró que la Metadona a dosis frecuentes es efectiva en reducir los síntomas de abstinencia y que al compararla con otras medidas farmacológicas usadas en la abstinencia a Opioides no había diferencia en el número de pacientes que completaban el tratamiento o en las tasas de abstinencia al finalizar 1 mes de seguimiento. Los síntomas variaron de acuerdo a la medicación y el programa de Desintoxicación y el grupo en tratamiento con Buprenorfina reporto una tendencia mayor a finalizar exitosamente el tratamiento frente al grupo con Metadona. Los síntomas de Abstinencia parecieron igualmente resolver más rápidamente en el tratamiento con Buprenorfina y esta demostró superioridad frente a los agonistas alfa 2 en el alivio de síntomas de abstinencia. A pesar de los resultados inferiores de los agonistas alfa adrenérgicos en efectividad, estos pueden ser ofrecidos para los pacientes que no prefieren usar medicamentos opioides. 2. Tratamiento de mantenimiento Metadona La Metadona es un agonista del receptor opioide mu cuya vida media es mucho más larga que la de la Heroína, actualmente es el tratamiento más ampliamente usado para la Dependencia a Opioides, sin embargo, el tratamiento de mantenimiento a largo plazo es discutido e influenciado por el contexto social y político sin que se hayan establecido recomendaciones claras frente a su uso. Múltiples estudios se han realizado en las últimas décadas; el grupo NICE evaluó revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados evaluando el tratamiento de mantenimiento con Metadona, con dosis fijas y flexibles, la mayoría en rangos entre los 20 y 150 mg al día, teniendo como resultado principal de interés la permanencia en el tratamiento y la reducción en el uso ilícito de opioides. Igualmente el grupo Cochrane comparo la terapia de mantenimiento con Metadona frente al manejo sin reemplazo de opioides y el uso de mantenimiento con Buprenorfina frente a Metadona y placebo. Comparado frente a la terapia sin reemplazo de opioides el uso de Metadona parece ser significativamente más efectivo para mantener pacientes en el tratamiento y la reducción del uso de Heroína, con una tendencia a reducir la mortalidad en estos pacientes, sin ser significativamente eficaz en la disminución de actividad criminal relacionada con el consumo. El tratamiento de sustitución oral redujo igualmente comportamientos de consumo de riesgo en la transmisión de VIH, pero tuvo menor impacto en comportamientos sexuales de riesgo. Aunque fueron pocos los ensayos clínicos controlados que evaluaron la terapia de mantenimiento con Metadona, los hallazgos están soportados por numerosos estudios observacionales. Las dosis de Metadona entre los 60 y 100 mg al día son más efectivas que dosis bajas menores a los 39 mg día para mantener a los pacientes en tratamiento y reducir el uso de Heroína y Cocaína, sin embargo existen riesgos asociados con la titulación y las dosis iniciales deben ser bajas. Una revisión del grupo Cochrane que evaluó la efectividad de la terapia de mantenimiento en combinación con tratamiento psicosocial, versus la efectividad de la terapia de mantenimiento con agonistas opioides sola no demostró evidencia a favor de la terapia combinada en la reducción del uso de Heroína y los pacientes que permanecieron dentro del tratamiento. Buprenorfina La Buprenorfina es un agonista parcial del receptor opioide mu de acción larga, considerado más seguro que la Metadona, aunque su uso es más reciente la evidencia a favor de la terapia de mantenimiento con Buprenorfina aumenta significativamente y soporta su empleo con una eficacia equivalente frente a la Metadona. Comparada frente a la terapia sin reemplazo de opioides, el tratamiento de mantenimiento con Buprenorfina es más efectivo en la adherencia de pacientes al tratamiento a bajas medianas y altas dosis, pero solo dosis medias entre 8 y 15 mg y dosis altas mayores a 15 mg lograron ser efectivas en suprimir el uso de Heroína. Frente a la terapia de mantenimiento con Metadona a dosis medias y altas la Buprenorfina parece ser menos efectiva en el mantenimiento de pacientes, lo cual dentro de los estudios parece asociarse con una inducción lenta en el uso de Buprenorfina. Un metanálisis evaluó 5 estudios a dosis flexibles, doble ciego, comparando la efectividad de la terapia de mantenimiento de Buprenorfina versus Metadona, reportando menores tasas en la permanencia de pacientes en tratamiento para la Buprenorfina, lo que parece relacionarse con la titulación lenta usada en los estudios frente a la utilizada hoy y estandarizada dentro de la práctica clínica, sin que haya diferencias en los resultados del uso de Heroína en ninguna de las dos terapias. Dosis entre los 8 y 16 mg de Buprenorfina son superiores a dosis bajas, siendo 16 mg superiores a los 8 mg y prefiriéndose rangos entre los 12 y 24 mg para la terapia de mantenimiento. Datos a nivel de seguridad han reportado tasas de mortalidad mayores en pacientes bajo terapia de mantenimiento con Metadona comparados con pacientes en tratamiento con Buprenofirna, sin embargo dentro de los mismos estudios las tasas de suspensión de tratamiento fueron mayores en el grupo de Buprenorfina. Resultados en el estudio de efectos adversos reportaron un número mayor de casos con prolongación del intervalo QT en pacientes bajo tratamiento con Metadona, al parecer dependiente de la dosis, y ningún caso para los pacientes con Buprenorfina. Ambas terapias de mantenimiento tanto Metadona como Buprenorfina son efectivas en el tratamiento para Dependencia a Opioides. La elección del medicamento deber ser determinada de manera individual teniendo en cuenta la historia personal de Dependencia, el compromiso del paciente a una estrategia de manejo, y el riego beneficio de cada tratamiento. En caso de que ambos tratamientos puedan ser usados el grupo NICE recomienda la elección de Metadona por su papel superior en los análisis de costo efectividad. Resumen de la Evidencia La Metadona y Buprenofirna a dosis estrechas pueden usarse en el manejo de la Abstinencia a Opioides. (Ia) Se puede usar el tratamiento sintomático con agonistas alfa adrenérgicos para el tratamiento de Abstinencia a Opioides. (Ia) La terapia de mantenimiento de Metadona frente a la terapia sin reemplazo de opioides es significativamente más efectiva para mantener pacientes en tratamiento y reducir el uso de Heroína. (Ia) El tratamiento de sustitución oral en la Dependencia a Opioides reduce los comportamientos de riesgo asociados a consumo en la transmisión de VIH con un menor efecto en los comportamientos sexuales de riesgo. (IIa) La terapia de mantenimiento con Metadona es soportada por pocos ensayos clínicos aleatorizados pero numerosos estudios observacionales. (I) No existe evidencia clara en la combinación de terapia de mantenimiento de Metadona con intervenciones psicosociales. (IIa) La Metadona puede prolongar el intervalo QT, y el efecto es dosis dependiente siendo mayor en dosis mayores a los 100 mg/día. (III) La terapia de mantenimiento con Buprenorfina es un tratamiento efectivo para la dependencia a Opioides. (Ia) Dosis bajas, medias y altas de Buprenorfina usadas en tratamiento de mantenimiento son eficaces en lograr adherencia, mientras que solo dosis medias y altas son efectivas en disminuir el uso de Heroína. (Ia) Las dosis de Buprenorfina entre los 8 y 16 mg son superiores a dosis más bajas. (Ia) Las terapias de mantenimiento con Metadona y Buprenorfina son efectivas en el tratamiento para la Dependencia a opioides. (Ia) Estimulantes (Cocaína, Metanfetaminas y Anfetaminas) 1. Abstinencia Cocaína En un ensayo doble ciego controlado que uso Amantadina y Propanolol o una combinación de ambos en el tratamiento de pacientes con síntomas severos de Abstinencia por Cocaína, ninguno de los 3 tratamientos demostró una efectividad significativamente mayor al placebo en promover la abstinencia, y únicamente dentro de la población con mayor adherencia al tratamiento el Propanolol fue asociado con una mayor permanencia en la terapia y tasas de abstinencia más altas frente al placebo. Anfetaminas Una revisión de Cochrane reviso estudios que evaluaban la efectividad de la Mirtazapina en el tratamiento de la Abstinencia por Anfetaminas. Aunque uno de los estudios sugería la disminución de ansiedad y de un estado hiperalerta, síntomas frecuentes en la Abstinencia por Anfetaminas, otros estudios no han demostrado ningún beneficio de la Mirtazapina frente a placebo. 2. Dependencia a Cocaína, prevención de recaídas y mantenimiento de la abstinencia Psicoestimulantes Una revisión reciente del grupo Cochrane que se realizó para evaluar la eficacia de psicoestimulantes en la Dependencia a Cocaína, e incluyo el Metilfenidato, Modafinil, Bupropion, Metanfetaminas, Selegilina, Dextroanfetaminas y Mazindol, concluyo que los psicoestimulantes no mejoran la permanencia en el tratamiento ni reducen el uso de Cocaína. Sin embargo hay una tendencia estadística a mejorar el mantenimiento de la abstinencia a la Cocaína en especial en los grupos que usaron Dextroanfetamina, Bupropion y Modafinil. Agonistas Dopaminérgicos Los agonistas dopaminérgicos, Amantadina, Bromocriptina y Pergolida han sido investigados en la Dependencia a Cocaína sin que se encontraran diferencias significativas entre las tres intervenciones, ni se demostrara efectividad en el mantenimiento de los pacientes en el tratamiento. La evidencia no apoya el uso de Agonistas Dopaminérgicos. Anticonvulsivantes Una revisión de Cochrane no encontró efectividad en la permanencia en el tratamiento, reducir el uso de Cocaína o el “craving” en la terapia con anticonvulsivantes que incluyeron Carbamazepina, Lamotrigina, Valproato y Tiagabina. Ninguno de los fármacos logro diferencias frente al placebo. Disulfiram Muchos estudios se han realizado en pacientes con Dependencia al Alcohol y Cocaína intentando lograr la eficacia comprobada en la Dependencia al Alcohol, demostrando efectos independientes en el consumo de Cocaína. Algunos estudios demostraron disminuir el uso de Cocaína frente a placebo al usar el Disulfiram en conjunto con alguna intervención psicológica, en especial junto con Terapia Cognitivo Conductual y en pacientes sin Dependencia conjunta al Alcohol. Antidepresivos Un grupo de antidepresivos ha sido investigado en el tratamiento de Dependencia a Cocaína u uso nocivo, entre ellos se incluye de los antidepresivos disponibles en nuestro país la Fluoxetina (20-60 mg), Bupropion (300 mg), Paroxetina (20 mg), Venlafaxina (<150 mg) y Sertralina (110 mg). No se encontraron efectos significativos en la selección de estudios usando diagnósticos con criterios operacionales y la evidencia no es conclusiva en la eficacia de ninguno de los antidepresivos usados. Antipsicóticos Un metanálisis y una revisión sistemática evalúo el uso de Risperidona, Olanzapina y Haloperidol sin encontrar diferencias significativas para ninguna de las medidas de eficacia frente al placebo, y los estudios que usaron Haloperidol y Olanzapina contaron con muestras muy pequeñas para lograr establecer resultados conclusivos. Baclofeno Estudios iniciales han demostrado efectos positivos al reducir el “craving” y el uso de Cocaína, que no fueron comprobados en ensayos clínicos controlados. No se cuenta con evidencia que soporte su efectividad en la prevención de recaídas en pacientes con Dependencia a Cocaína. 3. Dependencia a Anfetaminas, prevención de recaídas y mantenimiento de Abstienencia Antidepresivos Estudios han reportado el uso de la Fluoxetina capaz de disminuir el “craving” por Anfetaminas a corto plazo. No se han identificado reducción en el uso de Anfetaminas u otros beneficios. Modafinil Pacientes con Dependencia a Metanfetaminas fueron evaluados frente al uso de Modafinil sin encontrar diferencias frente a placebo en los síntomas por abstinencia, “craving” o severidad de la dependencia. Metifenidato y Aripirazol Estudios realizados comparando el uso de Aripiprazol a dosis de 15 mg día, Metilfenidado de liberación prolongada 54 mg día y placebo en pacientes con Dependencia a Anfetaminas en uso parenteral reportaron mejoría significativa en las tasas de uso en el grupo de Metilfenidato frente a placebo y por el contrario mejores resultados para el grupo placebo frente al Aripiprazol. Disulfiram El Disulfiram parece aumentar los efectos de la Dextroanfetamina, aumentando la ansiedad, la sensación subjetiva del consumo “high feeling” y el deseo de consumo. Naltrexona Dosis de 50 mg día parecen ser superiores a placebo en aumentar el número de pacientes que logran abstinencia en el consumo de Anfetaminas. Cannabis La Dependencia a Cannabis se encuentra en tercer lugar detrás del Tabaco y Alcohol. Los síntomas que caracterizan el Síndrome de Abstinencia son principalmente emocionales y comportamentales, aunque suelen reportarse cambios en el apetito, pérdida de peso y malestar físico. 1. Abstinencia Tetrahidrocannabinol Existen 2 ensayos clínicos aleatorizados doble ciegos que demostraron reducción en los síntomas de abstinencia incluida la reducción de los trastornos de sueño y ansiedad, se utilizaron dosis entre los 30 y 90 mg al día y a dosis mayores se encontró un mayor beneficio en la reducción del “craving” y el ánimo depresivo. Se considera un medicamento bien tolerado, mejora el mantenimiento dentro del tratamiento y provee un alivio de los síntomas de abstinencia mayor al placebo. Carbonato de Litio Algunos estudios sugieren el beneficio del Litio en el alivio de los síntomas de abstinencia por cannabis y ensayos clínicos aleatorizados se encuentran en proceso para establecer evidencia de calidad. Anticonvulsivantes No hay un beneficio claro en los ensayos clínicos aleatorizados frente a placebo en el uso de Divalproato de sodio, reportándose reducción en el “craving” pero aumento en la irritabilidad, ansiedad y sensación de fatiga. Antidepresivos Los antidepresivos Bupropion, Fluoxetina y Mirtazapina han sido utilizados en ensayos controlados frente a placebo sin que haya evidencia sustancial que apruebe su uso en el tratamiento de Abstinencia por Cannabis. El Bupropion no demostró beneficio aumentando la irritabilidad, alteraciones en el sueño y ánimo depresivo, mientras que tampoco se encontraron resultados a favor del uso de Fluoxetina, y la Mirtazapina a pesar de mejorar los trastornos de sueño y el apetito no mejoraron otros síntomas de abstinencia o las tasas de recaída. A pesar de que el ánimo triste es un síntoma común en los pacientes que usan Cannabis y hay una tendencia al uso de antidepresivos en la práctica clínica por este hecho, es posible que algunos antidepresivos en especial los ISRS y el Bupropion exacerben la ansiedad y el insomnio sobre todo en estadios tempranos de la fase de Abstinencia. Baclofeno El Baclofeno parece disminuir el “craving” por tabaco y marihuana con un efecto pequeño en el estado de ánimo durante la fase de abstinencia y sin lograr disminuir las tasas de recaída. A la vez el Baclofeno se asoció con peores resultados en el desempeño cognitivo. Buspirona Estudios han reportado un beneficio a favor del uso de Buspirona en las tasas de abstinencia a Cannabis de manera significativa. Hipnóticos Alteraciones en el sueño son comúnmente reportados en los pacientes que desean suspender el consumo de Marihuana, aunque en la práctica clínica es frecuente el uso a dosis bajas de Benzodiacepinas para favorecer el sueño a corto plazo durante el periodo de abstinencia, no debe olvidarse el riesgo de abuso y dependencia de estos medicamentos. 5.8.2. Tratamiento Psicosocial Evidencia Son un componente esencial en un programa de tratamiento completo. La asistencia psiquiátrica es esencial para coordinar el empleo de las diversas modalidades terapéuticas aplicadas en el contexto individual, de grupo, familiar y de autoayuda. Con las intervenciones psicoterapéuticas lo que se busca es conseguir que el paciente realice un esfuerzo para la auto-exploración de su situación, dentro de un clima de soporte emocional, que le permite reconocer y aceptar su problemática y encontrar soluciones a ellas (E.S.E. Hospital Mental de Filandia, 2006). Las siguientes formas de intervención psicoterapéutica se consideran eficaces en la mayoría de los pacientes con trastornos por consumo de sustancias psicoactivas si se adaptan a las necesidades especiales de esta población de pacientes (E.S.E. Hospital Mental de Filandia, 2006): A. Terapias Cognitivo-Conductuales En general se centran en la identificación y posterior modificación de los patrones de pensamiento que dieron lugar a conductas mal adaptativas. Es una intervención en la cadena conductual de fenómenos que conducen al consumo; ayuda al paciente a resolver con éxito las situaciones de deseo agudo o crónico y refuerza el establecimiento de conductas sociales libre de sustancias. Ej. : Cognitiva de Beck, Terapia de Prevención de recaídas. Terapia Motivacional. B. Terapias Conductuales El tratamiento conductual operativo se basa en la recompensa o castigo operativos de los pacientes por las conductas deseables. Los contratos de contingencias, por ejemplo, se basan en el empleo de unas consecuencias positivas o negativas predeterminadas para recompensar la abstinencia o desincentivar las conductas relacionadas con las sustancias. La eficacia de estos tratamientos depende en gran medida de una vigilancia frecuente de análisis de muestras de orina. C. Terapias Psicodinámicas e Interpersonales Mediante el empleo de principios y técnicas psicodinámicas, han mostrado eficacia, especialmente cuando se desarrollan en formato de corta duración y estructurados. Se basan en la creación de una relación terapéutica segura y de apoyo en la que se estimula a los pacientes a abordar los patrones negativos de otras relaciones. D. Terapias de Grupo Son la modalidad de tratamiento psicoterapéutico preferible para los pacientes con adicciones cuando éstos son capaces de tolerar la dinámica de interacción del grupo, la cual incluye confrontación, y puesta en común de experiencias o estados afectivos dolorosos. Ayuda a identificarse con otros que sufren lo mismo y aprender a comunicar necesidades y sentimientos o detectar posibles recidivas. E. Terapias Familiares Los objetivos de estas terapias son el aporte e intercambio de información, fomento del apoyo familiar a la evitación de las drogas y cumplimiento de contratos terapéuticos. También busca mejorar la comunicación entre sus miembros y a restablecer limites y roles dentro de la dinámica familiar. Estas terapias son más eficaces en adolescentes, en pacientes que siguen con Metadona y pacientes con dependencia a alcohol. F. Participación en grupos de ayuda mutua o autoayuda La participación en estos grupos puede ser un refuerzo importante para muchos de los pacientes, en cualquier fase del proceso terapéutico. Generalmente se basan en el planteamiento de los 12 pasos promovido en primera instancia por el Grupo de Alcohólicos Anónimos (AA). Las recomendaciones sencillas y el apoyo para evitar la recaída y de forma personalizado de un patrocinador (padrino) y la posibilidad de una interacción social estructurada y no estructurada sin la presencia de las drogas son las bases de esta terapia. G. Intervenciones breves y motivacionales Todos los estudios (la mayoría realizados en pacientes alcohólicos) sugieren que las intervenciones breves y motivacionales reducen las consecuencias serias debidas al consumo y hay metanálisis que soportan la evidencia de su eficacia. Están indicadas en los servicios de urgencias, son prácticas, rápidas, de fácil realización y entrenamiento para el personal de salud; buscan motivar empáticamente al paciente para reconocer consecuencias de su problema de consumo y permitir cambios y ayuda. (Reduction of Alcohol Consumption by Brief Alcohol Intervention in Primary Care. Systematic Review and Meta-analysis. Nicolas Bertholet, MD; Jean-Bernard Daeppen, MD; Vincent Wietlisbach, BA;Michael Fleming, MD; Bernard Burnand, MD, MPH. Arch Intern Med. 2005;165:986-995 Recomendaciones Tratamiento de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias: 1. Se recomienda realizar un tratamiento integral, que involucre un manejo farmacológico y psicoterapéutico según la fase de la enfermedad en la que se encuentre y según los tipos de sustancia que consuma. 2. Dentro de la utilización del Tratamiento Farmacológico se recomiendan: A. Medicaciones para el tratamiento de la intoxicación y/o síndrome de abstinencia. B. Medicaciones para reducir los efectos de refuerzo subjetivo de las sustancias. C. Medicaciones que desincentivan el consumo al inducir consecuencias desagradables. D. Medicaciones para sustitución con agonistas. E. Medicaciones para tratamiento de trastornos psiquiátricos asociados. F. Medicaciones para tratamiento de trastornos médicos generales. 3. Dentro de la utilización del Tratamiento Psicosocial se recomiendan las siguientes terapias: A. Terapias Cognitivo-Conductuales B. Terapias Conductuales C. Terapias Psicodinámicas e Interpersonales D. Terapias de Grupo E. Terapias Familiares F. Participación en grupos de ayuda mutua o autoayuda D(+) 1 D(+) 1 D(+) 1 A(++++) 1 Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatría. E.S.E. Hospital Mental de Filandia, Quindío. 2006. Tratamiento en Trastornos por Consumo de Alcohol: Abstinencia y Desintoxicación de Alcohol: Aunque algunos episodios de abstinencia por alcohol no reciben apoyo farmacológico, en casos de dependencia leve a moderada, en presencia de síntomas de abstinencia se recomienda brindar tratamiento farmacológico. La Desintoxicación debe ser planeada como parte de un programa de tratamiento para aumentar el deseo de los pacientes de cambiar los comportamientos asociados al consumo. Las benzodiacepinas son eficaces en reducir signos y síntomas de abstinencia. Se recomiendan esquemas de tratamiento a dosis fijas como uso rutinario y se reservan los esquemas de titulación según los síntomas, bajo monitoria clínica. La Carbamazepina ha demostrado ser igualmente eficaz a las benzodiacepinas. Las benzodiacepinas en especial el Diazepam previene las convulsiones de novo. Los anticonvulsivantes tienen la misma eficacia que las benzodiacepinas en la prevención de las convulsiones, pero no hay una ventaja cuando se usan combinados. En la prevención de convulsiones secundarias en el mismo episodio de abstinencia, el Lorazepam ha demostrado ser efectivo. Las benzodiacepinas, en particular aquellas con vida media larga, previenen el Delirium. Dadas las dificultades diagnósticas de los desórdenes cerebrales asociados al consumo de alcohol, se debe mantener una alta sospecha clínica durante el tiempo de tratamiento por Dependencia al alcohol. En pacientes bebedores pesados “sanos” con Dependencia por alcohol no complicada, o en bajo riesgo, se recomienda la administración de Tiamina oral >300 mg día durante el periodo de desintoxicación. En paciente con alto riesgo de presentar Encefalopatía de Wernicke, en estado de desnutrición o enfermos, se debe D(+) A(++++) 1 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 D(+) 1 D(+) 1 D(+) 1 administrar tratamiento profiláctico de manera parenteral. Se recomienda el uso de Tiamina 250 mg IM o IV una vez al día por 3 – 5 días o hasta que se presente algún grado de mejoría. Prevención de recaídas y mantenimiento en Trastornos por Alcohol: El Acamprosato puede ser usado para mejorar las tasas de abstinencia. La Naltrexona puede ser usada para disminuir el riesgo de recaída, pero hay menos evidencia que soporte su uso en el mantenimiento de la abstinencia. El Disulfiram es efectivo si su toma es supervisada, puede ser administrado en pacientes que desean mantener la abstinencia y en quienes no hay contraindicaciones. El Baclofen debe ser considerado en pacientes que desean la abstinencia y tienen altos niveles de ansiedad y no se han beneficiado de otras medidas farmacológicas. Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) deben ser evitados o usados con precaución en pacientes con alcoholismo tipo 2. A(++++) 1 A(++++) 1 B(+++) 1 C(++) 1 B(+++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 B(+++) 1 A(++++) 1 B(+++) 1 D(+) 2 Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidencebased guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): 899-952. Tratamiento en Trastornos por Consumo de Opioides: Abstinencia a Opioides: Hay una evidencia fuerte para 3 enfoques de tratamiento en la Desintoxicación a Opioides: el uso de Metadona a dosis estrechas, Buprenorfina o un agonista alfa 2 adrenérgico. La elección del agente depende de los tratamientos que el paciente haya recibido previamente y las preferencias individuales (Metadona y Buprenorfina). Sin embargo cuando se desea un tratamiento de corta duración o en pacientes con dependencia leve o no clara, se prefiere el uso de agonistas alfa 2 adrenérgicos. No se recomiendan esquemas de Desintoxicación ultra rápidos. El manejo farmacológico en la Abstinencia deberá ser apoyado por el tratamiento psicosocial. Tratamiento de Mantenimiento en Trastornos por Opioides: La terapia de mantenimiento con Metadona es un tratamiento apropiado para pacientes con dependencia a Opioides, es efectiva en reducir el uso de Heroína y los riesgos de compartir equipos de inyección. La terapia de mantenimiento con Metadona es más efectiva a dosis entre los 60 y 120 mg que dosis más bajas y debe realizarse una titulación segura para alcanzarlas. La terapia de mantenimiento con Buprenorfina es un tratamiento apropiado para los pacientes con Dependencia a Opioides y reduce el consumo de Heroína. La Buprenorfina debe ser prescrita a dosis de 8 mg o más cuando se usa en terapia de mantenimiento. Ambos tratamientos con Metadona o Buprenorfina son efectivos y deben ser ofrecidos a los pacientes con Dependencia a Opioides. Se deben considerar su elección, y consideraciones de seguridad. La terapia de mantenimiento con Metadona o Buprenofrina debe ser administrada en conjunto con intervenciones psicosociales. Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidencebased guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): 899-952. Tratamiento en Trastornos por Consumo de Estimulantes (Cocaína, Metanfetaminas y Anfetaminas): No hay evidencia convincente que soporte el uso de un tratamiento farmacológico para el tratamiento en el Abuso o Dependencia a Anfetaminas y Cocaína. Las intervenciones psicosociales como la Terapia Cognitivo Comportamental y el manejo de emergencias continúa siendo el pilar del tratamiento. No se recomienda el uso de Agonistas Dopaminérgicos, Antidepresivos o Anticonvulsivantes. El Disulfiram no se ha establecido aún como tratamiento para el consumo de Cocaína, pero los clínicos deben estar atentos a resultados de estudios futuros que puedan contar con evidencia de interés. A(++++) 1 C(++) 2 D(+) 2 D(+) 1 D(+) 1 Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidencebased guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): 899-952. Tratamiento en Trastornos por Consumo de Cannabis: Hasta el momento no hay una evidencia clara que soporte el tratamiento farmacológico para la Abstinencia a Cannabis y no puede recomendarse ninguna medida farmacológica. No se recomienda el uso de ningún antidepresivo para el tratamiento de Dependencia a Cannabis. Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidencebased guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): 899-952. Tratamiento de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias: 4. Se recomienda realizar un tratamiento integral, que involucre un manejo farmacológico y psicoterapéutico según la fase de la enfermedad en la que se encuentre y según los tipos de sustancia que consuma. 5. Dentro de la utilización del Tratamiento Farmacológico se recomiendan: G. Medicaciones para el tratamiento de la intoxicación y/o síndrome de abstinencia. H. Medicaciones para reducir los efectos de refuerzo subjetivo de las sustancias. I. Medicaciones que desincentivan el consumo al inducir consecuencias desagradables. J. Medicaciones para sustitución con agonistas. K. Medicaciones para tratamiento de trastornos psiquiátricos asociados. L. Medicaciones para tratamiento de trastornos médicos generales. 6. Dentro de la utilización del Tratamiento Psicosocial se recomiendan las siguientes terapias: G. Terapias Cognitivo-Conductuales H. Terapias Conductuales I. Terapias Psicodinámicas e Interpersonales J. Terapias de Grupo K. Terapias Familiares L. Participación en grupos de ayuda mutua o autoayuda Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatría. E.S.E. Hospital Mental de Filandia, Quindío. 2006. Tratamiento en Trastornos por Consumo de Alcohol: Abstinencia y Desintoxicación de Alcohol: Aunque algunos episodios de abstinencia por alcohol no reciben apoyo farmacológico, en casos de dependencia leve a moderada, en presencia de síntomas de abstinencia se recomienda brindar tratamiento farmacológico. La Desintoxicación debe ser planeada como parte de un programa de tratamiento para aumentar el deseo de los pacientes de cambiar los comportamientos asociados al consumo. Las benzodiacepinas son eficaces en reducir signos y síntomas de abstinencia. Se recomiendan esquemas de tratamiento a dosis fijas como uso rutinario y se reservan los esquemas de titulación según los síntomas, bajo monitoria clínica. La Carbamazepina ha demostrado ser igualmente eficaz a las benzodiacepinas. Las benzodiacepinas en especial el Diazepam previene las convulsiones de novo. Los anticonvulsivantes tienen la misma eficacia que las benzodiacepinas en la prevención de las convulsiones, pero no hay una ventaja cuando se usan combinados. En la prevención de convulsiones secundarias en el mismo episodio de abstinencia, el Lorazepam ha demostrado ser efectivo. Las benzodiacepinas, en particular aquellas con vida media larga, previenen el Delirium. Dadas las dificultades diagnósticas de los desórdenes cerebrales asociados al consumo de alcohol, se debe mantener una alta sospecha clínica durante el tiempo de tratamiento por Dependencia al alcohol. En pacientes bebedores pesados “sanos” con Dependencia por alcohol no complicada, o en bajo riesgo, se recomienda la administración de Tiamina oral >300 mg día durante el periodo de desintoxicación. En paciente con alto riesgo de presentar Encefalopatía de Wernicke, en estado de desnutrición o enfermos, se debe administrar tratamiento profiláctico de manera parenteral. Se recomienda el uso de Tiamina 250 mg IM o IV una vez al día por 3 – 5 días o hasta que se presente algún grado de mejoría. Prevención de recaídas y mantenimiento en Trastornos por Alcohol: El Acamprosato puede ser usado para mejorar las tasas de abstinencia. La Naltrexona puede ser usada para disminuir el riesgo de recaída, pero hay menos evidencia que soporte su uso en el mantenimiento de la abstinencia. El Disulfiram es efectivo si su toma es supervisada, puede ser administrado en pacientes que desean mantener la abstinencia y en quienes no hay contraindicaciones. El Baclofen debe ser considerado en pacientes que desean la abstinencia y tienen altos niveles de ansiedad y no se han beneficiado de otras medidas farmacológicas. Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) deben ser evitados o usados con precaución en pacientes con alcoholismo tipo 2. D(+) 1 D(+) 1 A(++++) 1 D(+) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 D(+) 1 D(+) 1 D(+) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 B(+++) 1 C(++) 1 B(+++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidencebased guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): 899-952. Tratamiento en Trastornos por Consumo de Opioides: Abstinencia a Opioides: Hay una evidencia fuerte para 3 enfoques de tratamiento en la Desintoxicación a Opioides: el uso de Metadona a dosis estrechas, Buprenorfina o un agonista alfa 2 adrenérgico. La elección del agente depende de los tratamientos que el paciente haya recibido previamente y las preferencias individuales (Metadona y Buprenorfina). Sin embargo cuando se desea un tratamiento de corta duración o en pacientes con dependencia leve o no clara, se prefiere el uso de agonistas alfa 2 adrenérgicos. No se recomiendan esquemas de Desintoxicación ultra rápidos. El manejo farmacológico en la Abstinencia deberá ser apoyado por el tratamiento psicosocial. A(++++) 1 A(++++) 1 Tratamiento de Mantenimiento en Trastornos por Opioides: La terapia de mantenimiento con Metadona es un tratamiento apropiado para pacientes con dependencia a Opioides, es efectiva en reducir el uso de Heroína y los riesgos de compartir equipos de inyección. La terapia de mantenimiento con Metadona es más efectiva a dosis entre los 60 y 120 mg que dosis más bajas y debe realizarse una titulación segura para alcanzarlas. La terapia de mantenimiento con Buprenorfina es un tratamiento apropiado para los pacientes con Dependencia a Opioides y reduce el consumo de Heroína. La Buprenorfina debe ser prescrita a dosis de 8 mg o más cuando se usa en terapia de mantenimiento. Ambos tratamientos con Metadona o Buprenorfina son efectivos y deben ser ofrecidos a los pacientes con Dependencia a Opioides. Se deben considerar su elección, y consideraciones de seguridad. La terapia de mantenimiento con Metadona o Buprenofrina debe ser administrada en conjunto con intervenciones psicosociales. A(++++) 1 A(++++) 1 A(++++) 1 B(+++) 1 A(++++) 1 B(+++) 1 D(+) 2 A(++++) 1 C(++) 2 D(+) 2 D(+) 1 Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidencebased guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): 899-952. Tratamiento en Trastornos por Consumo de Estimulantes (Cocaína, Metanfetaminas y Anfetaminas): No hay evidencia convincente que soporte el uso de un tratamiento farmacológico para el tratamiento en el Abuso o Dependencia a Anfetaminas y Cocaína. Las intervenciones psicosociales como la Terapia Cognitivo Comportamental y el manejo de emergencias continúa siendo el pilar del tratamiento. No se recomienda el uso de Agonistas Dopaminérgicos, Antidepresivos o Anticonvulsivantes. El Disulfiram no se ha establecido aún como tratamiento para el consumo de Cocaína, pero los clínicos deben estar atentos a resultados de estudios futuros que puedan contar con evidencia de interés. Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidencebased guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): 899-952. Tratamiento en Trastornos por Consumo de Cannabis: Hasta el momento no hay una evidencia clara que soporte el tratamiento farmacológico para la Abstinencia a Cannabis y no puede recomendarse ninguna medida farmacológica. No se recomienda el uso de ningún antidepresivo para el tratamiento de Dependencia a Cannabis. Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidencebased guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): 899-952. 5.9 Hospitalización Evidencia El modelo de atención del ICSN-Clínica Montserrat implica que a todo paciente con diagnóstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias que consulta a la clínica, se le tengan en cuenta los siguientes factores para considerar el proceso de hospitalización (D): Escala de Funcionamiento Global (GAF) menor de 60% Pobre red de apoyo Riesgo de suicidio valorado a través de la entrevista clínica y escala SADPersons Riesgo de hetero-agresión Comorbilidad psiquiátrica Además de los criterios anteriores, se ha observado la importancia de tener en cuenta los siguientes factores específicos para determinar hospitalización psiquiátrica en esta población de pacientes (D) (American Psychiatric Association, 2006): Pacientes que están en riesgo de un síndrome de abstinencia grave o complicada (por ejemplo, las personas que dependen de múltiples sustancias, personas con antecedentes de delirium tremens) o que no pueden recibir la necesaria evaluación médica, seguimiento y tratamiento en un entorno menos intensivo. Pacientes (que requieren un proceso de desintoxicación) con enfermedades orgánicas agudas o crónicas comórbidas de base, con necesidad de control médico 24 horas, enfermería y los recursos de un hospital (por ejemplo, los individuos con enfermedad cardíaca grave). Pacientes con historia previa documentada de no haber participado de un tratamiento en un entorno menos intensivo (por ejemplo hospital día, ambulatorio). Pacientes que no han respondido a tratamientos menos intensivos y aquellos a quienes su consumo de sustancias plantea una amenaza constante para su salud física y mental. Fases de tratamiento hospitalario en pacientes con consumo de sustancias psicoactivas (D): Fase de Desintoxicación: tratamiento dentro de hospital psiquiátrico, de aproximadamente 15 a 30 días, para manejo del síndrome de abstinencia, adquisición de herramientas para fomentar y fortalecer la introspección en el paciente y su familia, cultivando así la necesidad de continuar tratamiento de deshabituación a todo paciente con diagnóstico de dependencia a sustancias (con algunas excepciones como pacientes con trastornos graves de la personalidad). Se considera la primera fase de tratamiento, por estas condiciones su duración en tiempo es muy variable de acuerdo a las características propias del paciente y condiciones específicas de las sustancias que consume. En general es poco frecuente que no haya comorbilidades físicas o mentales que requieran a la vez tratamiento; en caso de que no haya complicaciones puede tener un periodo de duración de hasta 15 días, mientras que en pacientes con comorbilidad, factores evidentes de riesgo y complicaciones puede prolongarse por un poco más de los 30 días. Fase de Deshabituación: se recomienda continuar esta fase en un centro especializado en este tipo de patologías en modalidad de hospitalización total, con duración de aproximadamente 3-12 meses de acuerdo al caso clínico particular. Debe estar a cargo de un equipo médico competente y especialista en adicciones. Se enseñan y fortalecen herramientas de introspección y detección de cambios que promueven conductas asociadas al consumo para disminuir recaídas. En el Instituto Colombiano del Sistema Nervioso esta fase también se basa en en el cero consumo, es fundamental ayudar a los pacientes a reconocer su problema, motivarlos para el cambio y para la realización del proceso de tratamiento y la adquisición de nuevos hábitos en todas las áreas biopsicosociales que sea necesario y pertinente Recomendaciones Criterios de Hospitalización: Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores generales para indicar una hospitalización: Escala de Funcionamiento Global (GAF) menor de 60% Pobre red de apoyo Riesgo de suicidio valorado a través de la entrevista clínica y escala SAD-Persons Riesgo de hetero-agresión Comorbilidad psiquiátrica Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores específicos para determinar hospitalización psiquiátrica: Pacientes que están en riesgo de un síndrome de abstinencia grave o complicada (por ejemplo, las personas que dependen de múltiples sustancias, personas con antecedentes de delirium tremens) o que no pueden recibir la necesaria evaluación médica, seguimiento y tratamiento en un entorno menos intensivo. Pacientes (que requieren un proceso de desintoxicación) con enfermedades orgánicas agudas o crónicas comórbidas de base, con necesidad de control médico 24 horas, enfermería y los recursos de un hospital (por ejemplo, los individuos con enfermedad cardíaca grave). Pacientes con historia previa documentada de no haber participado de un tratamiento en un entorno menos intensivo (por ejemplo hospital día, ambulatorio). Pacientes que no han respondido a tratamientos menos intensivos y aquellos a quienes su consumo de sustancias plantea una amenaza constante para su salud física y mental. ✓ 1 D(+) 1 ✓ 1 American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, 2nd edition. 2006. El modelo de atención del ICSN-Clínica Montserrat implica que al ingreso de todo paciente se realice un plan de tratamiento donde se fijen objetivos terapéuticos en conjunto con el paciente y su familia (si es pertinente). Fases de tratamiento hospitalario en pacientes con consumo de sustancias psicoactivas: Fase de Desintoxicación: tratamiento dentro de hospital psiquiátrico, de aproximadamente 15 a 30 días, para manejo del síndrome de abstinencia, adquisición de herramientas para fomentar y fortalecer la introspección en el paciente y su familia, cultivando así la necesidad de continuar tratamiento de deshabituación a todo paciente con diagnóstico de dependencia a sustancias (con algunas excepciones como pacientes con trastornos graves de la personalidad). Fase de Deshabituación: se recomienda continuar esta fase en un centro especializado en este tipo de patologías en modalidad de hospitalización total, con duración de aproximadamente 3-12 meses de acuerdo al caso clínico particular. Debe estar a cargo de un equipo médico competente y especialista en adicciones. Se enseñan y fortalecen herramientas de introspección y detección de cambios que promueven conductas asociadas al consumo para disminuir recaídas. Tener en cuenta: Incapacidad para asistir a tratamientos ambulatorios, sitios, grupos, asesorías o consultas. Condición suicida/Homicida/psicótica. Comorbilidad física/mental. Incapacidad para dar consentimiento Informado. No tener red social. Historia previa de abstinencia moderada severa. ✓ 1 5.10 Egreso Hospitalario Evidencia De acuerdo con el cumplimiento de los objetivos terapéuticos propuestos al ingreso del paciente, la estabilización de la sintomatología de base, la adecuada presencia de red de apoyo y la ausencia de los criterios que en su momento indicaron hospitalización, se puede dar de alta al paciente y continuar un tratamiento ambulatorio. Egreso de Fase de Desintoxicación (D): Se puede dar de alta cuando hayan desaparecido los síntomas de abstinencia en el paciente, pues son criterios de gravedad y pueden poner en peligro la vida del paciente. Si los síntomas no han desaparecido pero han disminuido lo suficiente para que no se apliquen los criterios de gravedad y urgencia del ingreso y permitan considerar que el paciente recobro su autonomía. Siempre se debe recomendar continuar un proceso de deshabituación en un centro especializado en adicciones. Egreso de Fase de Deshabituación (D): Se recomienda que la Fase de Deshabituación llegue a su fin cuando se hayan cumplido los objetivos trazados al ingreso del paciente. En cualquier momento el paciente puede firmar consentimiento de egreso voluntario. Criterios para egresar o transferir a otra modalidad de atención (D) (E.S.E. Hospital Mental de Filandia, 2006): Mejoría: se alcanzaron las metas propuestas. Estancamiento en el proceso (por actitud del paciente o insuficiencia de recursos en este nivel de atención). Empeoramiento de los problemas o aparición de nuevos problemas no susceptibles de ser manejados efectivamente en este nivel de atención. Se ha observado la importancia que tiene para el paciente continuar en un proceso ambulatorio por consulta externa de psiquiatría al finalizar su proceso de deshabituación. Recomendaciones Criterios de Egreso Hospitalario: De acuerdo con el cumplimiento de los objetivos terapéuticos propuestos al ingreso del paciente, la estabilización de la sintomatología de base, la adecuada presencia de red de apoyo y la ausencia de los criterios que en su momento indicaron hospitalización, se puede dar de alta al paciente y continuar un tratamiento ambulatorio. ✓ 1 D(+) 1 Egreso de Fase de Desintoxicación: Se puede dar de alta cuando hayan desaparecido los síntomas de abstinencia en el paciente, pues son criterios de gravedad y pueden poner en peligro la vida del paciente. Siempre se debe recomendar continuar un proceso de deshabituación en un Centro de Atención en Drogadicción (CAD). Egreso de Fase de Deshabituación: Se recomienda que la Fase de Deshabituación llegue a su fin cuando se hayan cumplido los objetivos trazados al ingreso del paciente. En cualquier momento el paciente puede firmar consentimiento de egreso voluntario. Criterios para egresar o transferir a otra modalidad de atención: Se recomienda dar egreso por: Mejoría: se alcanzaron las metas propuestas. Estancamiento en el proceso (por actitud del paciente o insuficiencia de recursos en este nivel de atención). Empeoramiento de los problemas o aparición de nuevos problemas no susceptibles de ser manejados efectivamente en este nivel de atención. Se propone que al finalizar su proceso de deshabituación, continúe en un programa ambulatorio por consulta externa de psiquiatría. Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatría. E.S.E. Hospital Mental de Filandia, Quindío. 2006. 5.11 Seguimiento Evidencia Después de un ciclo de tratamiento intensivo (proceso de hospitalización en el programa de desintoxicación, deshabituación), se debe continuar con la fase de tratamiento ambulatoria por consulta externa psiquiátrica, tanto en sesiones individuales, como familiares y de terapia de grupo. Y Se debe brindar un tratamiento integral, que involucre además tratamiento de las comorbilidades asociadas (médicas y psiquiátricas) (D) (NIDA 2010). El seguimiento estructurado de la evolución de los pacientes favorece la adherencia al tratamiento, disminuye el riesgo de recaídas y recurrencias y mejora el pronóstico (D) (CENETEC 2010). Por lo anterior, es importante tener en cuenta que todo paciente que egrese de hospitalización tenga una orden de control ambulatorio. El adecuado seguimiento de los pacientes por consulta externa debería incluir: implementación de estrategias de Psicoeducación, incentivo de adherencia al tratamiento farmacológico y psicoterapéutico y continuación de controles regulares por consulta externa de psiquiatría (D). Cuando se inicie un nuevo tratamiento farmacológico la eficacia y efectos adversos deben ser evaluados. Habrá que tener en cuenta las características específicas de cada medicamento y la evolución clínica del paciente. (D) (CENETEC 2010). Estrategias para favorecer adherencia al tratamiento: Se ha observado la importancia de tener en cuenta los factores individuales del paciente y aquellos asociados al programa de tratamiento que se evidencian asociados a la adherencia terapéutica (D) (NIDA 2010): Factores individuales del paciente: o Motivación para cambiar el comportamiento de uso de drogas. o Grado de apoyo de la familia y amistades. o Grado de presión que ejerzan el sistema de justicia penal, los servicios de protección infantil, los empleadores o la familia. Factores del programa de tratamiento: o Se recomienda el establecimiento de una relación terapéutica positiva del psiquiatra con sus pacientes. o Se recomienda que se establezca un plan de tratamiento con la cooperación del paciente; comprometerlo a que sea cumplido y que se entiendan claramente las expectativas para el tratamiento. Estrategias para la disminución de recaídas: En cuanto a las recaídas, que hacen parte del proceso de evolución de los pacientes con diagnóstico de consumo de sustancias, hay que tener siempre en cuenta que no indican fracaso. El tratamiento exitoso de la adicción suele requerir una evaluación continua y modificaciones que sean apropiadas (semejantes al enfoque adoptado para otras enfermedades crónicas) (D) (NIDA 2010). La participación activa del paciente en el tratamiento es un componente esencial para alcanzar buenos resultados y puede beneficiar incluso a las personas con adicciones más severas. El uso de drogas durante el tratamiento debe ser supervisado constantemente con un monitoreo regular en cada consulta, pues el hecho de saber que el uso de drogas se vigila puede ser un gran incentivo para el paciente y puede ayudarlo a resistir el impulso de consumir sustancias. El monitoreo también sirve como indicador temprano de una recaída, lo que puede indicar que es necesario reajustar el plan de tratamiento del paciente para que se adapte mejor a sus necesidades(D) (NIDA 2010). Recomendaciones Seguimiento: D(+) 1 D(+) 1 D(+) 1 Se recomienda lo siguiente: Después de un ciclo de tratamiento intensivo (proceso de hospitalización en el programa de desintoxicación, deshabituación), se debe continuar con la fase de tratamiento ambulatoria por consulta externa psiquiátrica, tanto en sesiones individuales, como familiares y de terapia de grupo. Se debe brindar un tratamiento integral, que involucre además tratamiento de las comorbilidades asociadas (médicas y psiquiátricas). National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. 2010. Estrategias para favorecer adherencia al tratamiento: Se recomienda tener en cuenta los factores individuales del paciente y los factores asociados al programa de tratamiento: Factores individuales del paciente: o Motivación para cambiar el comportamiento de uso de drogas. o Grado de apoyo de la familia y amistades. o Grado de presión que ejerzan el sistema de justicia penal, los servicios de protección infantil, los empleadores o la familia. Factores del programa de tratamiento: o Se recomienda el establecimiento de una relación terapéutica positiva del psiquiatra con sus pacientes. o Se recomienda que se establezca un plan de tratamiento con la cooperación del paciente; comprometerlo a que sea cumplido y que se entiendan claramente las expectativas para el tratamiento. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. 2010. Estrategias para disminución de recaídas: Se recomienda tener en cuenta que: Las recaídas en el abuso de drogas no indican fracaso. El tratamiento exitoso de la adicción suele requerir una evaluación continua y modificaciones que sean apropiadas (semejantes al enfoque adoptado para otras enfermedades crónicas). La participación activa del paciente en el tratamiento es un componente esencial para alcanzar buenos resultados y puede beneficiar incluso a las personas con las adicciones más severas. El uso de drogas durante el tratamiento debe ser supervisado constantemente con un monitoreo regular en cada consulta. El hecho de saber que el uso de drogas se vigila puede ser un gran incentivo para el paciente y puede ayudarlo a resistir el impulso de consumir drogas. El monitoreo también sirve como indicador temprano de una recaída en el uso de drogas, lo que puede indicar que es necesario reajustar el plan de tratamiento del paciente para que se adapte mejor a sus necesidades. Se debe realizar un tratamiento integral que conste de: Terapias de la conducta: como terapia individual o de grupo, terapia cognitivo conductual o manejo de contingencias. Medicamentos: Para tratamiento del Trastorno por Consumo de Sustancias y para el tratamiento de comorbilidades asociadas, tanto de tipo psiquiátrico (Trastorno Depresivo, Trastornos de Ansiedad, Trastorno Afectivo Bipolar, Esquizofrenia, etc.) como orgánico (VIH/Sida, Hepatitis B o C, infecciones de la piel, etc.). Deben tratarse de forma concurrente otros problemas de salud (incluyendo otros trastornos mentales), ocupacionales, legales, familiares y sociales. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. 2010. 5.12. Valoración del Riesgo de Suicidio Evidencia: A todo paciente que asista a consulta en el ICSN-Clínica Montserrat se le debe evaluar la presencia de riesgo suicida con una adecuada valoración clínica y la utilización de la Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD Persons). De existir un riesgo de suicidio en el paciente, éste debe ser hospitalizado, y se definirá, según los modelos de atención, su manejo en Unidades de Cuidado Agudo y se brindarán las medidas de protección adecuadas para disminuir este riesgo (D). Se deben realizar intervenciones psicoeducativas al paciente y a su familia/red de apoyo, que enfaticen en el conocimiento y entendimiento de la enfermedad, en la que los trastornos por consumo de sustancias están asociados con riesgo de conductas suicidas (D). El suicidio es previsible y evitable sí se identifica a tiempo. La mayor parte de la población tiene la creencia que si se hace hablar a una persona acerca del suicidio aumentará el riesgo de hacerlo; esto es erróneo. Cuando una persona que tiene ideas de suicidio puede hablar al respecto, se disminuye la posibilidad de hacerlo, lo que hay que explicar a la familia y al paciente (D). Se ha observado la importancia de determinar en el paciente (D) (American Psychiatric Association, 2006): La presencia o ausencia de pensamientos, intentos o planes suicidas. La historia de intentos de suicidio (por ejemplo la letalidad del método, las circunstancias). Los antecedentes familiares de suicidio. La existencia de historia previa de agresión (por ejemplo el uso de armas). La intensidad de síntomas depresivos y otros síntomas del estado de ánimo. El tratamiento actual y su respuesta. Estresores recientes (por ejemplo separación, pérdida del empleo). Los patrones de consumo de sustancias. La existencia de síntomas psicóticos. La situación de vida actual (por ejemplo el apoyo social, la disponibilidad de armas). Además de la valoración clínica realizada al paciente, se debe utilizar la Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD Persons) para determinar el riesgo suicida. Ver anexo Valoración Riesgo de Suicidio y Escala SAD-Persons Recomendaciones Valoración del riesgo suicida: D(+) 1 ✓ 1 ✓ 1 Se recomienda determinar: La presencia o ausencia de pensamientos, intentos o planes suicidas. La historia de intentos de suicidio (por ejemplo la letalidad del método, las circunstancias). Los antecedentes familiares de suicidio. La existencia de historia previa de agresión (por ejemplo el uso de armas). La intensidad de síntomas depresivos y otros síntomas del estado de ánimo. El tratamiento actual y su respuesta. Estresores recientes (por ejemplo separación, pérdida del empleo). Los patrones de consumo de sustancias. La existencia de síntomas psicóticos. La situación de vida actual (por ejemplo el apoyo social, la disponibilidad de armas). American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, 2nd edition. 2006. Además de la valoración clínica realizada al paciente, se debe utilizar la Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD Persons) para determinar el riesgo suicida. Ver anexo Valoración Riesgo de Suicidio y Escala SAD-Persons Medidas de intervención y cuidado en riesgo de suicidio: Se deben realizar intervenciones psicoeducativas al paciente y a su familia/red de apoyo, que enfaticen en el conocimiento y entendimiento de la enfermedad, en la que los Trastornos por Consumo de Sustancias están asociados con un mayor riesgo de conductas suicidas. De acuerdo a la evaluación global de riesgo suicida en el paciente, se definirá, según los modelos de atención, el manejo en Unidades de Cuidado Agudo y las medidas de protección adecuadas para disminuir el riesgo de suicidio. 6. Algoritmos de Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias 1. Extraído de: Mini Atención Integral en Farmacodependencia. 2004. . Actualización de la Guía Práctica de . Bogotá, octubre de 2. Extraído de: Mini Atención Integral en Farmacodependencia. 2004. . Actualización de la Guía Práctica de . Bogotá, octubre de 3. Extraído de: Mini Atención Integral en Farmacodependencia. 2004. . Actualización de la Guía Práctica de . Bogotá, octubre de 7. Bibliografía Altice, FL, Kamarulzaman, et. al. Treatment of medical, psychiatric, and substance-use comorbidities in people infected with HIV who use drugs. Lancet. 2010. American Psychiatric Association. 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Es importante preguntar al paciente por su patrón de consumo, incluyendo la edad de inicio del mismo, tipo de sustancia psicoactiva, dosis y frecuencia, vía de consumo, efectos psicológicos y físicos atribuidos a la sustancia, evolución de la historia del consumo pasada y actual, fecha del último consumo, identificación de la sustancia “preferida” y de mayor impacto, y otros factores asociados al consumo, por ejemplo si lo hace sólo o en compañía, conductas de riesgo asociadas, etc. Este indicador permite alertar sobre una posible dificultad en el tamizaje acerca del consumo de sustancias, en cualquier modalidad, que se debe realizar a todos los pacientes que consultan en la Institucion Nº de pacientes con tamizaje para consumo de sustancias ---------------------------------------------------------------------------x100 Nº de pacientes atendidos en la Institución Descripción de términos Tamizaje para consumo de sustancias: se define como el interrogatorio consignado en la historia clínica acerca de antecedente de consumo de sustancias psicoactivas. Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la Historia Clínica dentro del sistema electrónico. Tipo de indicador Proceso Fuente de datos Historia Clínica del paciente. Rango esperado 100% Indicador Evaluación de riesgo suicida en pacientes con diagnóstico de trastorno Mental y del Comportamiento debido al consumo de Sustancias Justificación A todo paciente que asista a consulta en el ICSN-Clínica Montserrat se le debe evaluar la presencia de riesgo suicida con una adecuada valoración clínica y la utilización de la Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD Persons). De existir un riesgo de suicidio en el paciente, éste debe ser hospitalizado, y se definirá, según los modelos de atención, su manejo en Unidades de Cuidado Agudo y se brindarán las medidas de protección adecuadas para disminuir este riesgo Identificar el riesgo es una de las principales formas de prevención. Fórmula Nº de pacientes adultos con evaluación de riesgo de suicidio, registrado en la historia clínica ---------------------------------------------------------------------------- x100 Nº de pacientes registrados con diagnóstico de trastorno Mental y del Comportamiento debido al consumo de Sustancias Descripción de términos Pacientes adultos: pacientes mayores de 18 años. Diagnóstico de trastorno Mental y del Comportamiento debido al consumo de Sustancias registrado: constancia escrita del diagnóstico en la Historia Clínica del paciente de que éste padeció de trastorno Mental y del Comportamiento debido al consumo de Sustancias (casos prevalentes). Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la Historia Clínica dentro del sistema electrónico. Evaluación del riesgo de suicidio: registro en la Historia Clínica de la valoración de riesgo estimado dentro de los datos aportados por el paciente, síntomas dentro de la enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, y una evaluación objetiva como la escala SAD PERSONS. Tipo de indicador Proceso Fuente de datos Historia Clínica del paciente Rango esperado 100% Indicador Estatificación del consumo de sustancias en pacientes con diagnóstico de trastorno Mental y del Comportamiento debido al consumo de Sustancias Justificación La evidencia recomienda clarificar desde la primera consulta si el paciente presenta un abuso ó una dependencia a sustancias, dentro de lo que hay que identificar la existencia de las diferentes modalidades de consumo que pueden requerir medidas especiales de manejo, ya que de acuerdo a esta clasificación se establecerán los planes de manejo y seguimiento correspondientes Fórmula Nº de pacientes con estatificación del consumo de sustancias ----------------------------------------------------------------------------------x100 Nº de pacientes con diagnóstico de Trastorno Mental y del Comportamiento debido al consumo de Sustancias Descripción de términos Estatificación del consumo de sustancias: registro en la Historia Clínica de ingreso, y/o evoluciones, de los antecedentes toxicológicos asociados con el consumo, evaluando: abuso, dependencia, abstinencia o intoxicación por sustancias psicoactivas (incluídos alcohol y tabaco). Diagnóstico de Trastorno mental y del Comportamiento debido al consumo de Sustancias : constancia escrita del diagnóstico en la Historia Clínica del paciente. Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la Historia Clínica dentro del sistema electrónico. Tipo de indicador Proceso Fuente de datos Historia Clínica del paciente Rango esperado >100% Indicador Justificación Fórmula Adecuado Manejo de Abstinencia a sustancias. La abstinencia conlleva clínicamente una serie de riesgos elevados para la vida del paciente, además la literatura científica respalda el manejo farmacológico de este estado para todos los pacientes con consumo de sustancias. Es por esta razón que en el ICSN siempre se debe dar manejo a la abstinencia de los pacientes y brindar tanto el manejo farmacológico como psicológico que se requiera, lo que entre otras cosas ayude a disminuir el riesgo de recaida. Nº de pacientes con diagnostico de abstinencia por sustancias y con evidencia de tratamiento iniciado de acuerdo a las recomendaciones de la guía. -----------------------------------------------------------------------------------x100 Nº de pacientes con diagnostico de abstinencia por sustancias Descripción de términos Pacientes con diagnóstico de abstinencia: según clasificación DSM o CIE 10, independiente del uso de cualquier sustancia. Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la Historia Clínica dentro del sistema electrónico. Pacientes adultos con diagnóstico abstinencia por sustancia y con evidencia de tratamiento iniciado de acuerdo a las guías: se considerara cuando quede registrado en la historia clínica, la clasificación de abstinencia, y el manejo farmacológico y terapéutico dado de acuerdo a las recomendaciones dadas en la guía, o en su defecto el manejo propuesto por su tratante haciendo la salvedad de la no adherencia. Tipo de indicador Proceso Fuente de datos Historia Clínica del paciente Rango esperado 100% Indicador Adherencia a las recomendaciones de seguimiento de pacientes con Consumo de Sustancias Justificación Después de un ciclo de tratamiento intensivo (proceso de hospitalización en el programa de desintoxicación, deshabituación), se debe continuar con la fase de tratamiento ambulatoria por consulta externa psiquiátrica, tanto en sesiones individuales, como familiares y de terapia de grupo. Y Se debe brindar un tratamiento integral, que involucre además tratamiento de las comorbilidades asociadas (médicas y psiquiátricas). El seguimiento estructurado de la evolución de los pacientes favorece la adherencia al tratamiento, disminuye el riesgo de recaídas y recurrencias y mejora el pronóstico Por lo anterior es necesario hacer medición de que se estén indicando y en medida de lo posible implementando las recomendaciones de seguimiento recomendadas por la literatura médica. Fórmula Nº de pacientes con diagnóstico de Trastorno por consumo de sustancias y con seguimiento. ------------------------------------------------------------------------------------- x100 Nº de pacientes con diagnóstico de Trastorno por consumo de sustancias Descripción de términos Pacientes con seguimiento: aquellos en quienes se encuentra registrado en la historia clínica cualquiera de las medidas de intervención de seguimiento documentadas en la guía para hacer seguimiento y prevenir recaídas. Diagnóstico de Trastorno por consumo de sustancia: constancia escrita en la Historia Clínica del paciente de que se realizó un diagnóstico nuevo de trastorno por consumo de sustancias en el periodo de tiempo de referencia. También se contabilizarán los nuevos episodios en pacientes con antecedentes previo documentado de trastorno de consumo de sustancias Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la Historia Clínica en el sistema electrónico. Tipo de indicador Proceso Fuente de datos Historia Clínica del paciente Rango esperado >80% 9. ANEXOS 9.1 Criterios Diagnósticos para los Trastornos por Consumo e Inducidos por Sustancias Psicoactivas-CIE-10 F1x.0 Intoxicación Aguda .00 No complicada .01 Con traumatismo o lesión corporal .02 Con otra complicación de índole médica .03 Con Delirium .04 Con distorsiones de la percepción .05 Con coma .06 Con convulsiones .07 Intoxicación patológica F1x.1 Consumo perjudicial F1x.2 Síndrome de dependencia .20 En la actualidad en abstinencia. .21 En la actualidad en abstinencia en un medio protegido. .22 En la actualidad en un régimen clínico de mantenimiento o sustitución supervisado. .23 En la actualidad en abstinencia en tratamiento con sustancias aversivas o bloqueantes. .24 Con consumo actual de la sustancia. .25 Con consumo continuo. .26 Con consumo episódico (dipsomanía). F1x.3 Síndrome de Abstinencia .30 No complicado .31 Con convulsiones F1x.4 Síndrome de Abstinencia con Delirium .40 Sin convulsiones .41 Con convulsiones F1x.5 Trastorno Psicótico .50 Esquizofreniforme .51 Con predominio de ideas delirantes .52 Con predominio de alucinaciones .53 Con predominio de síntomas polimorfos .54 Con predominio de síntomas depresivos .55 Con predominio de síntomas maniacos .56 Trastorno psicótico mixto F1x.6 Síndrome Amnésico F1x.7 Trastorno Psicótico Residual y Trastorno Psicótico de Comienzo Tardío Inducido Por Alcohol U Otras Sustancias Psicotropas .70 Con reviviscencias (“flashbacks”) .71 Trastorno de la personalidad o del comportamiento .72 Trastorno afectivo residual .73 Demencia inducida por alcohol u otras sustancias Psicotropas .74 Otro deterioro cognoscitivo persistente .75 Trastorno psicótico de comienzo tardío inducido por alcohol u otras sustancias Psicotropas. F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento sin especificación F1x.0 Intoxicación Aguda Se trata de un estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicotropas que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Este es el diagnóstico principal sólo en los casos en los que la intoxicación se presenta en ausencia de problemas más graves o persistentes relacionados con el alcohol u otras sustancias psicotropas. Si no fuera así, tienen preferencia los diagnósticos de Consumo Perjudicial (F1x.1), Síndrome de Dependencia (F1x.2) o Trastorno Psicótico (F1x.5) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Pautas para el diagnóstico: La intoxicación aguda suele tener una relación estrecha con la dosis de la sustancia, aunque hay excepciones en individuos con cierta patología orgánica subyacente (por ejemplo, con una insuficiencia renal o hepática) en los que dosis relativamente pequeñas pueden dar lugar a una intoxicación desproporcionadamente grave. La desinhibición relacionada con el contexto social (por ejemplo, en fiestas o carnavales) debe también ser tenida en cuenta. La intoxicación aguda es un fenómeno transitorio (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). La intensidad de la intoxicación disminuye con el tiempo, y sus efectos desaparecen si no se repite el consumo de la sustancia. La recuperación es completa excepto cuando el tejido cerebral esta dañado o surge alguna otra complicación. Los síntomas de la intoxicación no tienen por qué reflejar siempre la acción primaria de la sustancia. Por ejemplo, las sustancias psicotropas depresoras del sistema nervioso central pueden producir síntomas de agitación o hiperreactividad o las sustancias psicotropas estimulantes, dar lugar a un estado de introversión y retraimiento social. Los efectos de algunas sustancias como el cannabis y los alucinógenos son particularmente imprevisibles. Por otra parte muchas sustancias psicotropas pueden producir efectos de diferentes tipos en función de la dosis. Por ejemplo, el alcohol que a dosis bajas parece tener efectos estimulantes del comportamiento, produce agitación y agresividad al aumentar la dosis y a niveles muy elevados da lugar a una clara sedación (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Diagnóstico diferencial: Hay que tener en cuenta los Trastornos orgánicos cerebrales agudos (TCE) y la hipoglucemia. También hay que considerar que la intoxicación puede ser la consecuencia de un consumo mixto de sustancias (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). F1x.1 Consumo Perjudicial Se trata de una forma de consumo que puede estar afectando la salud física (como en el caso de la hepatitis por administración de sustancias psicotropas por vía parenteral) o la salud mental, como por ejemplo, los episodios de Trastornos Depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Pautas para el diagnóstico: El diagnóstico requiere que se haya afectado la salud mental o física del que consume la sustancia. Las formas perjudiciales de consumo son a menudo criticadas por terceros y suelen dar lugar a consecuencias sociales adversas de varios tipos. El hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean reprobados por terceros o por el entorno en general, no es por sí mismo indicativo de consumo perjudicial, como tampoco lo es sólo el hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativa tales como detención o ruptura matrimonial (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Las intoxicaciones agudas no son en sí mismas evidencia suficiente del “daño para la salud” requerido para el diagnóstico de consumo perjudicial. El consumo perjudicial no debe diagnosticarse si están presentes un síndrome de dependencia (F1x.2), un trastorno psicótico (F1x.5) u otras formas específicas de trastornos relacionados con alcohol u otras sustancias psicotropas (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). F1x.2 Síndrome de Dependencia Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas, en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. La manifestación más característica del síndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicotropas (aun cuando hayan sido prescritas por un médico). La recaída en el consumo de una sustancia después de un periodo de abstinencia lleva a la instauración más rápida del resto de las características del síndrome de lo que sucede en individuos no dependientes (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Pautas para el diagnóstico: El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si durante en algún momento en los doce meses previos, o de un modo continuo, han estado presentes tres o más de los siguientes rasgos: Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia. Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia psicoactiva, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo, para controlar la cantidad consumida. Síntomas somáticos de un Síndrome de abstinencia (F1x.3, F1x.4) cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, que se confirme por: el Síndrome de abstinencia característico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de otra muy próxima) con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas: son ejemplos claros los de la dependencia al alcohol y a los opiáceos, en las que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes para incapacitar o provocar la muerte a personas en las que no está presente una tolerancia. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del consumo de la sustancia, aumentando el tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos. Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal como daños hepáticos por consumo excesivo de alcohol, estados de ánimo depresivos consecutivos a periodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la misma. Reducción progresiva de las distintas formas de consumo de la sustancia (por ejemplo, tendencia a ingerir bebidas alcohólicas entre semana y los fines de semana al margen de las normas sociales aceptadas para un consumo adecuado de alcohol). Una característica esencial del Síndrome de dependencia es que deben estar presentes el consumo de una sustancia o el deseo de consumirla. La conciencia subjetiva de la compulsión al consumo suele presentarse cuando se intenta frenar o controlar el consumo de la sustancia. Este requisito diagnóstico excluye a los enfermos quirúrgicos que reciben opiáceos para el alivio del dolor y que pueden presentar Síntomas de un estado de abstinencia a opiáceos cuando no se les proporciona la sustancia, pero que no tienen deseo de continuar tomando la misma. El Síndrome de dependencia puede presentarse a una sustancia especifica (por ejemplo tabaco y Diazepam), para una clase de sustancias (por ejemplo, opiáceos) o para un espectro más amplio de sustancias diferentes (como en el caso de los individuos que sienten la compulsión a consumir por lo general, cualquier tipo de sustancia disponible y en los que se presenta inquietud). (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). F1x.3 Síndrome de Abstinencia Se trata de un conjunto de síntomas que se agrupan según diferentes modos y niveles de gravedad que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. El comienzo y la evolución del estado de abstinencia están limitados en el tiempo y están relacionados con el tipo de sustancia y la dosis consumida inmediatamente antes de la abstinencia (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Pautas para el diagnóstico: El Síndrome de abstinencia es uno de los indicadores de la presencia del Síndrome de dependencia (F1x.2), por lo cual este diagnóstico también debe ser tomado en consideración. El diagnóstico de Síndrome de abstinencia debe tener prioridad si es el motivo de la consulta y si tiene una gravedad suficiente como para requerir por sí mismo atención médica (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Se ha visto que los síntomas somáticos varían de acuerdo con la sustancia consumida; los trastornos psicológicos (por ejemplo ansiedad, depresión o trastornos del sueño) son también rasgos frecuentes de la abstinencia. Es característico que los pacientes refieran que los síntomas del Síndrome de abstinencia desaparecen cuando vuelven a consumir la sustancia (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Diagnóstico diferencial: Hay que tener en cuenta que muchos síntomas del Síndrome de abstinencia pueden ser consecuencia de otros trastornos psiquiátricos, por ejemplo de Trastornos de Ansiedad o Depresivos. Los Trastornos Orgánicos que producen ansiedad, temblor o cefalea de otra etiología no deben confundirse con los síntomas de un Síndrome de Abstinencia (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). F1x.4 Síndrome de Abstinencia con Delirium Se trata de un trastorno en el que el síndrome de abstinencia (F1x.3) se complica con un delirium. Se codifica aquí el Delirium Tremens inducido por el alcohol, que es un estado tóxico-confusional acompañado de trastornos somáticos, de corta duración y que a veces pone en peligro la vida. Suele ser consecuencia de la abstinencia absoluta o relativa de alcohol en personas con una grave y crónica dependencia. El Delirium Tremens comienza, por lo general, después de interrumpir el consumo de alcohol, aunque pueden ser provocados por otros factores (traumatismos o infecciones). En algunos casos se presenta durante episodios de consumo muy elevado de alcohol (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Los síntomas prodrómicos típicos son: insomnio, temblores y miedo. A veces el comienzo está precedido por convulsiones de abstinencia. La triada clásica de los síntomas consiste en obnubilación de la conciencia y estado confusional, alucinaciones e ilusiones vividas en cualquier modalidad sensorial y temblor intenso. Pueden aparecer también ideas delirantes, agitación, insomnio, inversión del ciclo sueño-vigilia y síntomas de excitación del sistema nervioso vegetativo (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). F1x.5 Trastorno Psicótico Se trata de un trastorno que por lo general se presenta acompañando al consumo de una sustancia o inmediatamente después de él, caracterizado por alucinaciones vívidas (por lo general auditivas, pero que afectan a menudo, más de una modalidad sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes (a menudo de persecución), trastornos psicomotores (excitación, estupor) y estados emocionales anormales, que van desde el miedo intenso hasta el éxtasis. Suele haber claridad del sensorio, aunque puede estar presente un cierto grado de obnubilación de la conciencia, que no llega al grado de un estado confusional grave. Lo característico es que el trastorno se resuelva parcialmente en un mes y de un modo completo en seis meses (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Pautas para el diagnóstico: Este diagnóstico está reservado para los Trastornos psicóticos que se presentan durante el consumo de una droga o inmediatamente después de él (por lo general dentro de las primeras 48 horas), siempre y cuando no sean una manifestación de un Síndrome de abstinencia con Delirium (F1x.4) o de comienzo tardío. Los trastornos psicóticos de comienzo tardío (comienzo después de dos semanas de consumo de la sustancia) pueden aparecer, pero deben codificarse como F1x.75 (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Los Trastornos psicóticos inducidos por sustancias psicotropas tienen síntomas variados que están en función de la sustancia y de la personalidad del paciente. En el caso de las sustancias estimulantes, como la cocaína y las anfetaminas, estos trastornos psicóticos se presentan por lo general tras consumos prolongados o a dosis altas de la sustancia (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). No debe hacerse el diagnóstico de Trastorno psicótico cuando sólo exista la presencia de distorsiones de la percepción o experiencias alucinatorias tras el consumo de sustancias de efectos alucinógenos primarios (por ejemplo LSD, mezcalina o cannabis a altas dosis). En estos casos y también en los estados confusionales, el diagnóstico posible a considerar es el de intoxicación aguda (F1x.0) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Debe tenerse un cuidado especial en no confundir un trastorno psiquiátrico más grave (por ejemplo, una Esquizofrenia) con un Trastorno psicótico inducido por sustancias psicotropas. Muchos de los Trastornos psicóticos inducidos por sustancias psicotropas son de corta duración, como sucede en las psicosis anfetamínicas y cocaínicas, a menos que vuelvan a ingerirse nuevas cantidades de la sustancia. Los falsos diagnósticos en estos casos tienen implicaciones desagradables y costosas tanto para los pacientes como para los servicios sanitarios (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Diagnóstico diferencial: Hay que tener en cuenta la posibilidad de que el consumo de una sustancia pudiera agravar o precipitar otro trastorno mental como una Esquizofrenia (F-20), un Trastorno del humor (afectivo) (F30-F39), un Trastorno paranoide o Esquizoide de la personalidad (F60.0- F60.1). En estos casos podría no ser adecuado el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias psicotropas (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). F1x.6 Síndrome Amnésico Se trata de un síndrome en el cual hay un deterioro notable y persistente de la memoria reciente y la memoria remota se afecta en algunas ocasiones, mientras que la capacidad de evocar recuerdos inmediatos está conservada. También suelen estar presentes un trastorno del sentido del tiempo, con dificultades para ordenar cronológicamente acontecimientos del pasado y una disminución en la capacidad para aprender nuevas cosas. Puede ser marcada la presencia de confabulaciones, aunque no siempre están presentes. El resto de las funciones cognoscitivas suelen estar relativamente bien conservadas y los defectos amnésicos son incomparablemente mayores que los de otras funciones (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Pautas para el diagnóstico: El síndrome amnésico inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas debe satisfacer las pautas generales del síndrome amnésico orgánico (F04). Los requisitos primarios para este diagnóstico son: Trastorno de memoria para hechos recientes (aprendizaje de material nuevo), trastorno del sentido del tiempo (alteración de la capacidad para ordenar cronológicamente los acontecimientos del pasado, aglutinación de acontecimientos repetidos en uno solo, etc.). Ausencia de alteración de la evocación de recuerdos inmediatos, menor alteración de la conciencia y en general de las funciones cognoscitivas. Antecedentes o la presencia objetiva de consumo crónico (y a dosis particularmente altas) de alcohol u otras sustancias psicotropas. Los cambios de la personalidad, que suelen consistir en apatía y pérdida de iniciativa y tendencia a descuidar el aseo personal, no son condiciones necesarias para el diagnóstico. Aunque la confabulación pueda ser marcada, no es necesariamente un requisito para el diagnóstico. Diagnóstico diferencial: Hay que tener en cuenta el Síndrome amnésico u orgánico (no alcohólico-F04), otros síndromes orgánicos con afectación importante de la memoria (Demencia o Delirium, F00-F03; F05) y el Trastorno Depresivo (F31-F33) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). F1x.7 Trastorno Psicótico Residual y de comienzo tardío inducido por Alcohol o por otras sustancias psicotropas Se trata de estados en los cuales ciertos trastornos cognoscitivos, afectivos, de la personalidad o del comportamiento debidos al consumo de alcohol u otras sustancias psicotropas, persisten más allá del tiempo de actuación de la sustancia. Pautas para el diagnóstico: La presencia de este trastorno debe estar directamente relacionada con el consumo de alcohol u otra sustancia psicotropa. Los casos cuyo comienzo tiene lugar con posterioridad a un episodio de consumo de sustancias, sólo deben ser diagnosticados de Trastorno psicótico residual inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas si hay una evidencia clara y sólida para atribuir al trastorno psicótico residual el efecto de la sustancia. Un trastorno psicótico residual implica un cambio o una exageración marcada de las normas de comportamiento previas y normales (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). El Trastorno psicótico residual debe persistir más allá del período en el cual puede asumirse razonablemente la presencia de los efectos directos de una sustancia en particular (F1x.0. Intoxicación aguda). La demencia secundaria al consumo de alcohol u otras sustancias psicotropas no es siempre irreversible, las funciones intelectuales y amnésicas pueden mejorar tras un período de abstinencia total (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Este Trastorno psicótico residual debe diferenciarse cuidadosamente del Síndrome de abstinencia (F1x.3 y F1x.4). En algunos trastornos y para algunas sustancias, los síntomas de un Síndrome de abstinencia pueden durar varios días o semanas, después de la interrupción del consumo de la misma (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Los Trastornos inducidos por sustancias psicotropas que persisten una vez interrumpido el consumo y que satisfacen las pautas para el diagnóstico de Trastorno psicótico, no deben ser diagnosticados aquí (recurrir a F1x.5, Trastorno psicótico). Los pacientes que presentan el estado crónico final del Síndrome de Korsakoff deberían codificarse en F1x.6 (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). Diagnóstico diferencial: Hay que tener en cuenta un trastorno mental preexistente enmascarado por el consumo de una sustancia que reaparece una vez que los efectos del alcohol o las sustancias psicotropas desaparecen (por ejemplo, Ansiedad Fóbica, Trastorno Depresivo, Esquizofrenia o Trastorno Esquizotípico). En el caso de las reviviscencias, hay que considerar también los Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios (F23). Hay que tener también en cuenta una posible lesión orgánica cerebral y el Retraso Mental leve o moderado que puede coexistir con el consumo patológico (F70-F71) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004). 9.2 Criterios Diagnósticos DSM-IV-TR Trastornos relacionados con sustancias Criterios para la dependencia de sustancias: Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses: 1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 1. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: a) El síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas). b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. 2. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía. 3. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 4. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia. 5. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. 6. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera). Especificar sí: Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2). Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2). Codificación del curso de la dependencia en el quinto dígito: 0 Remisión total temprana 0 Remisión parcial temprana 0 Remisión total sostenida 0 Remisión parcial sostenida 2 En terapéutica con agonistas 1 En entorno controlado 4 Leve/moderado/grave Criterios para el abuso de sustancias: A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses: 1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa). 2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia). 3. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p.ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia). 4. Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física). B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia. Criterios para la intoxicación por sustancias: A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su ingestión reciente (o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir síndromes idénticos o similares. B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p. ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después. C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Criterios para la abstinencia de sustancias: A. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. 9.3 Test de dependencia a la Nicotina-Test de Fagerström (1991): Población diana: Población general fumadora. Se trata de una escala heteroadministrada de 6 ítems que valora el grado de dependencia de las personas a la nicotina. Los puntos de corte son 4 y 7, donde menos de 4 es una dependencia baja, entre 4 y 7 es una dependencia moderada y más de 7 es una dependencia alta, sin embargo, las puntuaciones bajas no necesariamente indican un bajo grado de dependencia. Leer las preguntas del test y calcular su puntuación: Pregunta Respuesta ¿Cuánto tiempo pasa entre que se Menos de 5 minutos levanta y fuma su primer cigarrillo? 6-30 minutos 31-60 minutos Más de 60 minutos ¿Encuentra dificultad para no fumar Sí en los sitios donde está prohibido No (cine, biblioteca…)? ¿Qué cigarrillo le desagrada más El primero de la dejar de fumar? mañana Cualquier otro ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día? 31 o más 21-30 11-20 10 ó menos ¿Fuma con más frecuencia durante Sí las primeras horas después de No levantarse que durante el resto del día? ¿Fuma aunque esté tan enfermo Sí que tenga que guardar cama la No mayor parte del día? Puntuación 3 2 1 0 1 0 1 0 3 2 1 0 1 0 1 0 Extraido de la Guía APA. Fagerstrom KO Measuring degree of physical dependence to tobacco smokin with reference to individualization of treatment. Addict Behav 1978;3(3-4):235-41 9.4 Cuestionario para detectar patrón de consumo de Alcohol: Test de identificación de Trastornos por Consumo de Alcohol (AUDIT) (Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) questionnaire to detect pattern of consumption) El AUDIT es un cuestionario de la Organiza de dependencia de alcohol. El AUDIT contiene siete preguntas indicativas de consumo de riesgo o perjudicial de alcohol, y tres preguntas indicativas de dependencia de esta sustancia. Extraído de: Babor TF, de la Fuente JR, Saunders J, Grant M: AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Health Care. Geneva, World Health Organization, 1992 [G]. AUDIT: Clasifica: No riesgo Bebedor de riesgo Dependencia Después de administrar el AUDIT: Brindar retroalimentación sobre los resultados. Escuchar las inquietudes del paciente. Educar e informar al paciente sobre el alcohol (características, efectos, consecuencias del abuso). Establecer y planear metas de tratamiento. Discutir e implementar estrategias. 9.5 Cuestionario CAGE-medición del patrón de consumo de alcohol CAGE: C: ¿Ha sentido alguna vez que debe beber menos? Have you felt the need to Cut down drinking?: Busca intentar reducir el consumo de alcohol y revela los problemas individuales que surgen del abuso. A: ¿Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de beber? Have you ever felt Annoyed by criticism of drinking?: Encubre las consecuencias sociales negativas del consumo abusivo de alcohol y es el menos sensible y específico de los ítems. G: ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su forma de beber? Have you had Guilty feelings about drinking?: Los sentimientos de culpa pertenecen a la dimensión psicopatológica del consumo excesivo de alcohol y son realmente frecuentes en estos trastornos. E: ¿Alguna vez ha necesitado beber por la mañana para calmar los nervios o eliminar molestias por haber bebido la noche anterior? Do you ever take a morning Eye opener (a drink first thing in the morning to steady your nerves or get rid of a hangover)?: Es casi patognomónico de dependencia (especificidad alrededor del 100% y alto VPP, en torno a 84% en algunos estudios). No tiene prácticamente falsos positivos. El Cuestionario: El cuestionario CAGE fue originalmente desarrollado por Ewing y Rouse en 1968 para detectar bebedores rutinarios. En 1974, Mayfield ...) y poblaciones. hol. . tarios con los criterios de abuso y dependencia del DSM-IV-TR , a pesar del punto de corte considerado. . De este modo: 0-1: Bebedor social 2: Consumo de riesgo. Sensibilidad >85% y especificidad alrededor del 90% /dependencia 3: Consumo perjudicial 4: se aplica. Por eso, probabilidad de abuso es alta, como servi para estudiantes. y centros de salud Una respuesta positiva para al menos dos de las e los pacientes con alcoholismo , alrededor del 80% de los sujetos no alcohólicos tiene una respuesta negativa a las cuatro preguntas y ninguno responde de forma afirmativa a más de dos de las mismas. Como inconveniente principal se señala que es relativamente insensible para detectar consumos de alto riesgo en poblaciones como las mujeres, con más susceptibilidad para el daño hepático pero que no han desarrollado los estigmas sociales ni psicológicos que incluye el CAGE. Tampoco distingue entre consumo actual y pasado. 9.6 Escala de clasificación de la severidad de la abstinencia a alcohol-CIWAR-Ar 9.7 Escala objetiva de la Abstinencia de Opioides (Objetive Opiate Withdrawal Scale OOWS) (FUENTE Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito-UNODC) Frecuencia cardiaca (pulso) en reposo: pulsaciones/minuto Medida después de que el usuario ha estado sentado o recostado durante un minuto. 0 - 80 o menos latidos por minuto (l/m). 1 - 81-100 l/m. 2 - 101-120 l/m. 4 - Más de 120 l/m. Sudoración: En la última media hora, no debida a la temperatura ambiente o a la actividad del usuario. 0 - No reporta escalofríos o sofocos. 1 - Reporte subjetivo de escalofríos o sofocos. 2 - Piel de la cara húmeda o enrojecida. 3 - Gotas de sudor en la frente o la cara. 4 - Sudoración copiosa en la cara. Inquietud: Observación durante la evaluación. 0 - Puede permanecer sentado en reposo. 1 - Dificultad para permanecer sentado, pero lo logra. 3 - Cambio frecuente de posición o movimientos de brazos/piernas. 5 – Incapaz de quedarse quieto por más de unos segundos. Tamaño de la pupila. 0 - Pupilas normales para la luz de la habitación. 1 - Pupilas posiblemente dilatadas para la luz de la habitación. 2 - Pupilas moderadamente dilatadas. 5 - Pupilas tan dilatadas que sólo se ve el borde del iris. Dolor en los huesos o las articulaciones: Si el usuario tuvo dolor anteriormente, sólo se califica el componente adicional atribuible a la abstinencia de opiáceos. 0 - No hay dolor. 1 - Malestar leve, difuso. 2 - El usuario reporta dolor severo de articulaciones/músculos 4 - El usuario se frota las articulaciones o los músculos y no puede permanecer sentado a causa del malestar. Goteo nasal o lagrimeo: No corresponde a los síntomas de un resfriado o alergias. 0 - No se presenta. 1 - Congestión nasal u ojos inusualmente húmedos. 2 - Nariz acuosa y ojos llorosos. 4 - Secreción líquida constante de la nariz y lágrimas que corren por las mejillas. Malestar estomacal: En la última media hora. 0 - Sin malestar estomacal. 1 - Contracciones estomacales. 2 - Nausea o daño de estómago (‘soltura’). 3 - Vómito o diarrea. 5 - Múltiples episodios de diarrea o vómito. Temblor: Observación de las manos extendidas. 0 - No hay temblor. 1 - Siente temblor, pero no se observa. 2 - Ligero temblor observable. 4 - Temblor fuerte o tics musculares. Bostezos: Observación durante la evaluación. 0 - No bosteza. 1 - Bosteza una o dos veces durante la evaluación. 2 - Bosteza tres o más veces durante la evaluación. 4 - Bosteza varias veces por minuto. Ansiedad o irritabilidad. 0 - Ninguna. 1 - El usuario reporta irritabilidad o ansiedad crecientes. 2 - El usuario está visiblemente irritable o ansioso. 4 - El usuario está tan irritado o ansioso que es difícil su participación en la evaluación. Piel erizada (“piel de gallina”). 0 - Piel suave, normal. 3 - Piloerección de la piel que se puede sentir (vello erizado en los brazos). 5 - Piel notoriamente erizada (piloerección notable). Puntuación total El puntaje total es la suma de los 11 items Iniciales de la persona que realiza la evaluación 9.8 Valoración del riesgo suicida 1. Preguntar si tiene: Pensamientos de muerte o de suicidio ó ideas de desesperanza; por ejemplo si siente que la vida no vale la pena vivirla. Si ha tenido intentos suicidas previamente. 2. Si la respuesta es “Sí” pregunte: ¿Hace cuanto tiempo ha pensado sobre el suicidio? ¿Ha pensado en algún método? ¿Tiene acceso al material requerido para suicidarse? ¿Se ha despedido de alguien o ha pedido disculpas escribiendo una nota ó le ha dejado sus pertenencias a alguien? ¿Qué condiciones específicas precipitarían el suicidio? ¿Qué detendría el suicidio? 3. Identifique factores de riesgo para suicidio: Hombres Mayores de 60 años Ser soltero o vivir solo Intentos de suicidio previos Historia familiar de suicidio Historia familiar y personal de abuso de sustancias (alcohol principalmente) Desesperanza Psicosis Enfermedades crónicas, terminales, invalidantes y dolorosas Impulsividad Pobre capacidad para manejo del estrés 4. Considerar urgencia psiquiátrica si hay: Intento de suicidio actual Ideas persistentes de suicidio Historia previa de intento de suicidio Plan suicida actual Varios factores de riesgo para suicidio 9.9 Escala SAD-Persons Instrucciones: La Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio tiene que ser heteroaplicada. Los ítems tienen que ser complementados por el psiquiatra durante una entrevista semiestructurada. Elija y ponga una cruz en la alternativa de respuesta que mejor describa la situación y experiencia del paciente. SI S: Sexo masculino A: Edad (Age) < 20 o > 45 años D: Depresión P: Tentativa suicida previa E: Abuso de alcohol R: Falta de pensamiento racional (psicosis o trastornos cognitivos) S: Carencia de apoyo social O: Plan organizado de suicidio N. No pareja o cónyuge S: Enfermedad somática Puntuación (Patterson, W.M.; Dohn, H.H. y otros (1983). Evaluation of suicidal patients. Psychosomatics). Puntuación: De 0 a 2: Alta médica al domicilio con seguimiento ambulatorio. De 3 a 4: Seguimiento ambulatorio intensivo, considerar ingreso hospitalario. De 5 a 6: Recomendada hospitalización, sobre todo si hay ausencia de apoyo social. De 7 a 10: Ingreso hospitalario obligado, incluso en contra de su voluntad. NO 9.10 Percepción de la función familiar - Cuestionario APGAR Familiar 1. ¿ Está satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema ? 2. ¿Conversan entre ustedes los problemas que tienen en casa? 3. ¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en la casa? 4. ¿Está satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos? 5. ¿Siente que su familia lo quiere? Casi nunca A veces Casi siempre 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 Extraído de: Smilkstein G, Ashworth C, Montano D. Validity and reliability of the Family APGAR as a test of family function. J Fam Pract 1982; 15: 303-11. Resultados: Normofuncionales de 7 - 10 puntos Disfuncionales de 0 – 6 Graves de 0 – 2 Leves de 3 - 6
