PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico de la hematuria J.K. Peña Esparragoza* y J. Mancha Ramos Sección de Nefrología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. Palabras Clave: Resumen - Hematuria - Infección urinaria Se define hematuria como la presencia de más de 3 hematíes por campo de gran aumento en el examen microscópico de orina. La tira reactiva permite su detección principalmente en el ámbito extrahospitalario, con una gran sensibilidad, y debe confirmarse con un examen microscópico. Entre de las causas más frecuentes de hematuria se encuentran los tumores, la infección urinaria y las litiasis. Dentro del diagnóstico diferencial se deben considerar las enfermedades glomerulares. Keywords: Abstract - Hematuria Diagnostic protocol for hematuria - Tumores - Litiasis - Tumors - Lithiasis - Urinary infection Hematuria is defined as more than three red blood cells per high-power field in the urine sediment. For outpatients, reactive strip is useful, but the results must be confirmed by microscopic study. Tumors, urinary infections and lithiasis are the most common causes for hematuria. Glomerular disorders have to be taken into account for differential diagnosis. Introducción En condiciones normales, la cantidad de hematíes eliminados por la orina es muy pequeña, considerándose normal entre 1-3 hematíes por campo de gran aumento. La hematuria se define como la presencia de más de 3 hematíes por campo de gran aumento en el examen microscópico. La tira reactiva tiene alta sensibilidad para detectar incrementos en el número de hematíes y el sedimento urinario resulta muy útil para determinar la presencia de hematíes y otros elementos. Métodos de detección de la hematuria Los métodos básicos para el diagnóstico de la hematuria son la tira reactiva de orina y el examen microscópico. La tira de orina es muy sensible, detectando la hemoglobina proceden- *Correspondencia Correo electrónico: [email protected] te de la lisis de los glóbulos rojos. Por esta razón, presenta falsos positivos, ya que puede detectar la hemoglobina filtrada por el glomérulo procedente de hemolisis intravascular o la mioglobina secundaria a la rabdomiólisis. Ante una tira reactiva de orina, deberá confirmarse el diagnóstico con el examen microscópico del sedimento urinario. Antes de realizar el diagnóstico de certeza frente a una prueba positiva, es necesario descartar una hematuria transitoria. Entre estas causas se encuentran las infecciones del tracto urinario y el ejercicio intenso. Del mismo modo, se debe descartar que se trate de un paciente en tratamiento con anticoagulantes y/o antiagregantes, y en el caso de mujeres en edad fértil que no se encuentre con la menstruación. Igualmente se debe descartar la influencia de procedimientos urológicos recientes. Definiciones Basadas en el aspecto de la orina Hematuria macroscópica Es la presencia de hematíes en la orina observados a simple vista que producen cambios en la coloración de la orina (coMedicine. 2019;12(80):4745-8 4745 ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II) lor coñac o «coca-cola», roja o rosada). En ocasiones, la orina se colorea debido a la presencia de pigmentos en ausencia de hematíes como en presencia de mioglobina, hemoglobina y bilirrubina. Lo más frecuente es la hematuria macroscópica de color oscuro (coñac o «coca-cola») debido a que la orina permanece un tiempo en la vejiga. Es la coloración típica de la hematuria de origen glomerular. El color rojo vivo es común en la afectación de la vía urinaria y la hematuria con coágulos puede ocurrir en neoplasias o traumatismos genitourinarios. Hematuria microscópica Orina de aspecto normal con hematuria no visible que es detectada en la tira reactiva y sedimento urinario. Se puede descubrir de manera incidental. En ocasiones la hematuria puede ir acompañada de síntomas del tracto urinario inferior, como disuria, urgencia miccional o tenesmo vesical, denominándose hematuria sintomática. los y tras sufrir cambios debidos a la exposición a osmolaridades extremas y enzimas tubulares. Una diferencia mayor de 20 fl entre el volumen de hematíes urinarios y el volumen de hematíes sanguíneos, medida por citometría de flujo, sugiere una hematuria glomerular. 2. Cilindros eritrocitarios: formados por los cilindros tubulares a los que se les incorporan los eritrocitos procedentes del glomérulo. Pueden ser detectados en el sedimento urinario. En algunas ocasiones, la hematuria se puede acompañar de proteinuria, haciendo más probable que la hematuria sea de origen glomerular. Hematuria no glomerular Los hematíes provienen de la vía urinaria y son isomórficos (morfología normal). Las causas pueden ser diversas, como por ejemplo las infecciones urinarias, en donde la hematuria se suele acompañar de otras alteraciones en el sedimento urinario como piuria o bacteriuria y de síntomas del tracto urinario inferior. Basadas en el origen de la hematuria La determinación del origen de la hematuria puede orientar sobre la etiología y permite optimizar la evaluación del paciente con hematuria. Hematuria glomerular Se debe al paso de hematíes a través de la membrana glomerular con afectación de estos, secundario a una lesión en la pared capilar glomerular que altera la estructura de los hematíes, tanto por factores mecánicos como enzimáticos u osmóticos. Orienta al diagnóstico de hematuria glomerular la presencia de: 1. Hematíes dismórficos y pequeños: adquieren esta configuración después del daño estructural sufrido por su paso a través de la membrana de filtración, de su paso por los túbu- Evaluación del paciente con hematuria Las principales causas de la hematuria se presentan en la tabla 1. Una vez confirmada la presencia de hematuria a través de un sedimento urinario, se deben realizar pruebas complementarias dirigidas a intentar filiar la causa. Las principales pruebas diagnósticas y su utilidad se presentan en la tabla 2. Debe descartarse un origen tumoral, especialmente en pa- TABLA 2 Principales pruebas diagnósticas útiles para la evaluación de la hematuria Prueba diagnóstica TABLA 1 Utilidad Evaluar presencia de daño renal Estratificar la insuficiencia renal en caso de que exista Proteinuria en 24 horas Evaluar coexistencia de proteinuria Considerar glomerulopatías que cursen con hematuria y proteinuria Estudio inmunológico (ANA, antimembrana basal, ANCA, ASLO, estudio del complemento, inmunoglobulinas, serología para VHB, VHC, estudio del complemento) Correlaciona la hematuria Nefropatía IgA, lupus con un proceso eritematoso sistémico, glomerular vasculitis Urocultivo Descartar infección del tracto urinario Ecografía renal y del aparato urinario Evalúa potenciales malformaciones renales y alteraciones del aparato urinario Principales causas de hematuria Glomerulopatías Glomerulonefritis primarias Nefropatía IgA, glomerulonefritis membranoproliferativa, membrana basal fina Enfermedades sistémicas Lupus eritematoso sistémico, vasculitis, microangiopatía trombótica, síndrome de Goodpasture Infecciosas Glomerulonefritis postinfecciosa Hereditarias Enfermedad de Alport, enfermedad de Fabry Causas urológicas Tumores (prostático, vejiga, del paréquima renal, uroteliales) Litiasis Infecciones del tracto urinario Hipercalciuria y/o hiperuricosuria Traumatismo genitorurinario Infarto renal Otras causas Coagulopatías Poscirugía renal Tuberculosis genitourinaria 4746 Medicine. 2019;12(80):4745-8 Comentario Medición de función renal (urea, creatinina, FGe, Ccr) Estudio metabólico (índice Útil cuando se sospecha Ca:Cr o calciuria en 24 horas, hematuria de origen uricosuria, citraturia, urológico fosfaturia y oxaluria) Otras pruebas de imagen (Uro-TC, urografía IV, UroRM, cistoscopia) La hematuria desaparece al remitir el cuadro Considerar litiasis Útil cuando se sospecha hematuria de origen urológico ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos; ASLO: anticuerpo antiestreptolisina O; Ca: calcio; Cr: creatinina; Ccr: aclaramiento de creatinina; FGe: filtrado glomerular estimado; IV: intravenoso; Uro-RMN: urorresonancia magnética; Uro-TAC: urotomografía computarizada; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA HEMATURIA Tira reactiva positiva: hematuria Sedimento urinario Hematíes positivos: hematuria verdadera Sin hematíes Pigmentos endógenos Cilindros hemáticos Proteinuria Hematíes dismórficos Proteinuria importante y/o insuficiencia renal Positivo Negativo Hematuria glomerular Hematuria no glomerular Estudio serológico e inmunológico Urocultivo, calcio y úrico en orina 24 h, radiología Estudio seroinmunológico sugestivo de glomerulopatía Otras posibilidades Negativo Positivo Seguimiento Hematuria aislada Seguimiento por urología Valorar biopsia renal PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la hematuria. cientes mayores de 50 años, fumadores o exfumadores, en pacientes con exposición a químicos como benceno y aminas aromáticas y que hayan recibido tratamiento previo con cisplatino. Las pruebas de exploración de la vía urinaria invasivas deben ser realizadas por un urólogo y, en caso de que se confirme el origen urológico de la hematuria, será necesario el seguimiento por dicho especialista. Entre las principales pruebas destacan: 1. Ecografía de aparato urinario. Tiene baja sensibilidad para detectar tumores del urotelio y para las litiasis. Es muy sensible para quistes renales. 2. Urotomografía computarizada (uro-TC). Es una prueba eficaz para el diagnóstico de litiasis y tumores uroteliales. 3. Urografía intravenosa. Representa una imagen radiográfica de los riñones, uréteres y vejiga antes y después de la administración de contraste. Está siendo desplazada por la uro-TC. 4. Urorresonancia magnética. Menos disponible, útil para las lesiones tumorales pequeñas. 5. Pielografía retrógrada. Se realiza bajo sedación y en quirófano. Es un examen fluoroscópico de la vía urinaria. Útil para el diagnóstico de tumores uroteliales. 6. Cistoscopia. Es una prueba diagnóstica, invasiva, con visión directa del tracto urinario inferior. Se lleva a cabo cuando el riesgo o sospecha tumoral es alto. El algoritmo diagnóstico de la hematuria se presenta en la figura 1. Medicine. 2019;12(80):4745-8 4747 ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II) Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 4748 Medicine. 2019;12(80):4745-8 Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ Avellino GJ, Bose S, Wang DS. Diagnosis and management of hematuria. ✔ Surg Clin North Am. 2016;96:503-15. RA, Brown RS. Clinicalpractice. Microscopic hematuria. N Engl J ✔ Cohen Med. 2003;348:2330-8. JE, Ladva S, Cairns TD, Cattell V. Red cell traverse through thin ✔ Collar glomerular basement membranes. Kidney Int. 2001;59:2069. R, Jones JS, Barocas DA, Castle EP, Lang EK, Leveillee RJ, et ✔ al;• Davis American Urological Association. Diagnosis, evaluation and followup of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol. 2012;188:2473-81. Linder BJ, Bass EJ, Mostafid H, Boorjian SA. Guideline of guidelines: asymptomatic microscopic haematuria. Int. 2018;121:176-183. ✔ ••
