Yo, ___________________________, venezolano, mayor de edad, de profesión contador público, domiciliado en la ciudad de Caracas, República Bolivariana de Venezuela, aquí de paso y titular de la Cédula de Identidad N° V-____________, por medio del presente documento y de conformidad con lo establecido en los Artículos 391 y 392 de la Ley Orgánica para la Protección de los Niños, Niñas y Adolescentes; declaro: autorizo a mis menores hijos, _______________, de nacionalidad venezolana, menor de edad, domiciliada en la ciudad de Caracas, República Bolivariana de Venezuela y titular de la cédula de identidad N° V______________; con Acta de Nacimiento N° ______, expedida por el Registro Civil del Municipio El Hatillo, Parroquia El Hatillo del Estado Bolivariano de Miranda, con Pasaporte número ____________, nacida en la ciudad de Caracas, en la fecha 10/07/2000; y a __________________, venezolano, menor de edad, domiciliado en la ciudad de Caracas, República Bolivariana de Venezuela y titular de la cédula de identidad N° V-____________, con Acta de Nacimiento N° ____, expedida por el Registro Civil del Municipio El Hatillo, Parroquia El Hatillo del Estado Bolivariano de Miranda, con Pasaporte número _____________, nacido en la ciudad de Caracas, en fecha 07/10/2000; para que viajen por vía aérea a la Ciudad de __________________, en fecha 06/08/2015, haciendo escala en la Ciudad de BOGOTA, COLOMBIA, para luego continuar su viaje hasta el destino pautado y con fecha de regreso el día 06/11/2015, haciendo escala en LIMA, PERU; siendo AVIANCA el nombre de la empresa que provee el traslado aéreo y el número de vuelo de salida es el 0069 y el número de vuelo de Regreso 0924, los menores viajan acompañados de la madre _______________________, venezolana, mayor de edad, odontóloga, domiciliada en la ciudad de Caracas, República Bolivariana de Venezuela, titular de la Cédula de Identidad Nº V-_________ y con pasaporte Nº ___________.----------------------------------------------En la Ciudad de Santiago, Chile a la fecha de su presentación.----------------------------------------