Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas 51 Benjamin M. Scirica y David A. Morrow Patrones cambiantes en la incidencia y la asistencia, 1068 Mejoras en el pronóstico, 1068 Hallazgos anatomopatológicos, 1070 Fisiopatología, 1079 Para el diagnóstico anatomopatológico del infarto de miocardio (IM) se necesitan pruebas que confirmen la muerte de las células miocárdicas a causa de la isquemia. Los hallazgos característicos consisten en necrosis por coagulación y necrosis de banda de contracción, a menudo con zonas irregulares de miocitólisis en la periferia del infarto. Durante la fase aguda del IM, los miocitos mueren en la zona infartada y, posteriormente, se produce inflamación, limpieza de restos necróticos y reparación con formación de una cicatriz. Para el diagnóstico clínico de infarto de miocardio se requiere un síndrome clínico indicativo de isquemia miocárdica con alguna combinación de pruebas de necrosis miocárdica en los estudios bioquímicos, electrocardiográficos o de imagen. Los métodos clínicos empleados para diagnosticar el IM tienen una sensibilidad y una especificidad muy variables, dependiendo del momento de realizar la evaluación tras el comienzo del infarto. Las sociedades de profesionales de la cardiología han establecido conjuntamente una serie de criterios actualizados para el diagnóstico del IM (tabla 51-1).1 La definición universal revisada de infarto de miocardio clasifica el IM en cinco tipos, dependiendo de las circunstancias en las que se produce el mismo (tabla 51-2).1 Estas revisiones de la definición de IM y la aparición de biomarcadores más sensibles de lesión miocárdica han repercutido considerablemente tanto en la asistencia clínica de los pacientes como en los estudios epidemiológicos, las políticas públicas y los estudios clínicos.2,3 Actualmente, se considera que los pacientes con molestias isquémicas están experimentando un síndrome coronario agudo (SCA), que abarca los diagnósticos de angina inestable, IM sin elevación del segmento ST (IMSEST) e IM con elevación del segmento ST (IMEST) (fig. 51-1). El principal medio para diagnosticar a los pacientes con un posible SCA es el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, que permite discriminar entre los pacientes con elevación del segmento ST (el tema de los capítulos 51 y 52) y aquellos sin elevación del segmento ST (el tema del capítulo 53). PATRONES CAMBIANTES EN LA INCIDENCIA Y LA ASISTENCIA A pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento, el IMEST sigue siendo un problema importante de salud pública en los países industrializados, y está aumentando también en los países en vías de desarrollo (v. capítulo 1).4 En EE. UU., casi 600.000 pacientes son hospitalizados cada año con un diagnóstico primario de SCA. La cifra supera el millón de pacientes si se incluye el SCA como diagnóstico secundario.5 La incidencia del IM aumenta considerablemente con la edad tanto en los hombres como en las mujeres, y se observan también diferencias raciales: el IM es más frecuente en hombres y mujeres negros, independientemente de la edad. La proporción de pacientes con episodios de SCA que tienen IMEST varía entre los estudios de observación: entre el 29 y el 47% de los pacientes ingresados con SCA. En estas estimaciones no se incluyen los IM «silentes», que pueden no conllevar la hospitalización de los pacientes. Entre 1999 y 2008, la proporción de pacientes con un SCA e IMEST disminuyó casi un 50% (fig. 51-2A; v. también fig. 53-2).6 Desde una perspectiva global, resulta especialmente preocupante el hecho de que la incidencia de IM en los países en vías de desarrollo pueda estar acercándose a la que se observa actualmente en los Manifestaciones clínicas, 1084 Bibliografía, 1092 países desarrollados.4 Los recursos limitados disponibles para tratar el IMEST en los países en vías de desarrollo obligan a redoblar los esfuerzos internacionales para reforzar los programas de prevención primaria (v. también capítulo 1). MEJORAS EN EL PRONÓSTICO El número total de muertes por IMEST ha ido descendiendo ininterrumpidamente durante los últimos 30 años, pero se ha estabilizado en la última década (fig. 51-2B).6-9 A esta tendencia han contribuido una disminución de la incidencia de IMEST y un descenso del índice de mortalidad tras el IMEST.5 Según estimaciones de la American Heart Association, el índice de mortalidad a corto plazo de los pacientes con IMEST oscila entre el 5 y el 6% durante la hospitalización inicial, y entre el 7 y el 18% al cabo de 1 año.10 En las poblaciones participantes en estudios clínicos, los índices de mortalidad suelen ser aproximadamente la mitad de los observados en registros de pacientes consecutivos, debido, muy probablemente, a la exclusión de los pacientes con trastornos médicos comórbidos más extensos. Las mejoras en el tratamiento de los pacientes con IMEST han tenido lugar en varias fases.11 La «fase de observación clínica» de la asistencia coronaria abarcó la primera mitad del siglo xx y se centró en un registro detallado de los hallazgos físicos y de laboratorio, con muy poco tratamiento activo del infarto. La «fase de unidades de asistencia coronaria» comenzó a mediados de los años sesenta y se centró en la detección y el tratamiento precoces de las arritmias cardíacas, basados en el desarrollo de sistemas de monitorización y de cardioversión/desfibrilación. La «fase de tecnología avanzada» comenzó con la aparición del catéter de flotación de balón hinchable para la arteria pulmonar, y sentó las bases para una monitorización hemodinámica junto a la cabecera del paciente y un tratamiento hemodinámico dirigido. La moderna «era de la reperfusión» del tratamiento del IMEST comenzó con la fibrinólisis intracoronaria y continuó con la fibrinólisis intravenosa, con un mayor uso del ácido acetilsalicílico (v. capítulo 52) y, posteriormente, con el desarrollo de la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria (v. capítulo 55). Actualmente, la asistencia de los pacientes con IMEST ha entrado en una «fase de asistencia coronaria basada en las pruebas», en la que cada vez influyen más las directrices y las medidas de actuación para la práctica clínica.10,12,13 La puesta en marcha del tratamiento médico dirigido por directrices (TMDD) y de iniciativas de calidad regional ha permitido reducir significativamente la heterogeneidad en la asistencia, incrementar el seguimiento de tratamientos basados en pruebas y mejorar los resultados.14,15 La obligatoriedad de comunicar los resultados y los procedimientos utilizados ha permitido establecer puntos de referencia para valorar el éxito de las intervenciones y los índices de mortalidad en pacientes con IM atendidos en diferentes hospitales (www.hospitalcompare. hhs.gov). Limitaciones del tratamiento actual Los porcentajes de inicio correcto del tratamiento de reperfusión varían considerablemente; en algunos registros, hasta un 30% de los pacientes con IMEST que son candidatos potenciales al tratamiento de reperfusión no reciben este tratamiento salvador.16 Por consiguiente, para mejorar la asistencia es importante adoptar iniciativas que permitan incrementar 1068 © 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. TABLA 51-1 Definición universal de infarto de miocardio 51 Criterios para el infarto agudo de miocardio Criterios para un infarto de miocardio previo Cualquiera de los criterios siguientes satisface el diagnóstico de IM previo: • Ondas Q patológicas con o sin síntomas en ausencia de causas no isquémicas. • Indicios en las pruebas de imagen de una zona de pérdida de miocardio viable que ha disminuido de espesor y no se contrae en ausencia de una causa no isquémica. • Hallazgos anatomopatológicos de IM previo. BRI, bloqueo de rama izquierda; IDAC, injerto de derivación de arteria coronaria; LSR, límite de referencia superior; Tn, troponina. Tomado de Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al: Universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 60:1581, 2012. TABLA 51-2 Clasificación universal de los tipos de infarto de miocardio Tipo 1: infarto de miocardio espontáneo IM espontáneo relacionado con rotura, ulceración, resquebrajamiento, erosión o disección de una placa ateroesclerótica, con formación de un trombo intraluminal en una o más de las arterias coronarias que causa una disminución del flujo sanguíneo miocárdico o embolias plaquetarias distales con la subsiguiente necrosis miocítica. El paciente puede sufrir una EAC subyacente grave, pero, en ocasiones, tiene una EAC no obstructiva o no tiene ninguna EAC. Tipo 2: infarto de miocardio secundario a un desequilibrio isquémico En casos de lesión miocárdica con necrosis en los que un trastorno diferente a la EAC contribuye a que se produzca un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y/o la demanda de oxígeno del miocardio; por ejemplo, disfunción endotelial coronaria, espasmo arterial coronario, embolia coronaria, taquiarritmias/bradiarritmias, anemia, insuficiencia respiratoria, hipotensión arterial e hipertensión arterial con o sin hipertrofia VI. Tipo 3: infarto de miocardio con resultado de muerte cuando no se dispone de los valores de biomarcadores Muerte cardíaca con síntomas indicativos de isquemia miocárdica y cambios sistémicos presumiblemente nuevos en el ECG o un nuevo BRI, pero la muerte se ha producido antes de que se pudieran obtener muestras de sangre, antes de que pudieran aumentar los biomarcadores cardíacos o, en contadas ocasiones, cuando no se han recogido biomarcadores cardíacos. Tipo 4a: infarto de miocardio relacionado con una intervención coronaria percutánea El IM asociado a una ICP se define arbitrariamente por un aumento de los valores de Tn cardíaca a >5 × percentil 99° del LSR en pacientes con unos valores basales normales (≤percentil 99° del LSR) o un aumento de los valores de Tn cardíaca >20% si los valores basales son elevados y se mantienen estables o descienden. Además, se necesitan: 1) síntomas indicativos de isquemia miocárdica; 2) nuevos cambios sistémicos en el ECG o un nuevo BRI; 3) pérdida angiográfica de la permeabilidad de una arteria coronaria importante o una rama lateral, o flujo lento persistente, ausencia de flujo o embolización, o 4) demostración en las pruebas de imagen de una nueva pérdida de miocardio viable o una nueva anomalía regional en la motilidad de las paredes. Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas La denominación IM agudo debe utilizarse cuando haya indicios de necrosis miocárdica en un contexto clínico congruente con una isquemia miocárdica aguda. En estas condiciones, cualquiera de los siguientes criterios cumple el diagnóstico de IM: • Detección de un aumento y/o descenso de las concentraciones de biomarcadores cardíacos (preferiblemente Tn cardíaca), al menos con uno de los valores por encima del percentil 99° del LSR y con uno de los siguientes puntos como mínimo: • Síntomas de isquemia • Nuevos o supuestamente nuevos cambios significativos en el segmento ST y la onda T (ST-T) o un nuevo BRI • Aparición de ondas Q patológicas en el ECG • Indicios en las pruebas de imagen de una nueva pérdida de miocardio viable o una nueva anomalía en la movilidad regional de la pared • Identificación de un trombo intracoronario en la angiografía o la autopsia • Muerte cardíaca con síntomas indicativos de isquemia miocárdica y cambios sistémicos presumiblemente nuevos en el ECG o un nuevo BRI, pero la muerte se ha producido antes de que se midieran los biomarcadores cardíacos o de que aumentaran los valores de biomarcadores cardíacos. • El IM relacionado con una ICP se define arbitrariamente por una elevación de los valores de Tn cardíaca (a >5 veces el percentil 99° del LSR) en pacientes con unos valores basales normales (≤percentil 99° del LSR) o un aumento de los valores de Tn cardíaca >20% si los valores basales son elevados y se mantienen estables o descienden. Además, se necesitan: 1) síntomas indicativos de isquemia miocárdica; 2) nuevos cambios isquémicos en el ECG; 3) hallazgos angiográficos congruentes con una complicación por algún procedimiento, o 4) demostración en las pruebas de imagen de una nueva pérdida de miocardio viable o una nueva anomalía regional en la motilidad de las paredes. • Trombosis de una endoprótesis asociada a un IM cuando se detecta en una angiografía coronaria o una autopsia en el contexto de una isquemia miocárdica y con un ascenso y/o caída de los valores de biomarcadores cardíacos, y al menos uno de los valores por encima del percentil 99° del LSR. • El IM relacionado con un IDAC se define arbitrariamente por una elevación de los biomarcadores cardíacos (hasta >10 × percentil 99° del LSR) en pacientes con unos valores basales de Tn cardíaca normales (≤percentil 99° del LSR). Además, se necesitan: 1) nuevas ondas Q patológicas o un nuevo BRI; 2) nueva oclusión documentada angiográficamente de un injerto o una arteria coronaria nativa, o 3) indicios en las pruebas de imagen de una nueva pérdida de miocardio viable o una nueva anomalía en la motilidad regional de las paredes. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tipo 4b: infarto de miocardio relacionado con la trombosis de una endoprótesis El IM asociado a la trombosis de una endoprótesis se detecta mediante angiografía coronaria o autopsia en el contexto de una isquemia miocárdica y con un aumento y/o descenso de los biomarcadores cardíacos, con al menos uno de los valores por encima del percentil 99° del LSR. Tipo 5: infarto de miocardio relacionado con un injerto de derivación arterial coronaria El IM asociado a un IDAC se define arbitrariamente por una elevación de los biomarcadores cardíacos hasta >10 × percentil 99° del LSR en pacientes con unos valores basales normales de Tn cardíaca (<percentil 99° del LSR). Además, se necesitan: 1) nuevas ondas Q patológicas o un nuevo BRI; 2) nueva oclusión documentada angiográficamente de un injerto o una arteria coronaria nativa, o 3) indicios en las pruebas de imagen de una nueva pérdida de miocardio viable o una nueva anomalía en la motilidad regional de las paredes. BRI, bloqueo de rama izquierda; EAC, enfermedad arterial coronaria; IDAC, injerto de derivación de arteria coronaria; LSR, límite superior de referencia; Tn, troponina. Tomado de Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al: Universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 60:1581, 2012. la administración oportuna del tratamiento de reperfusión dirigido por directrices (v. capítulo 52). La edad avanzada es uno de los principales factores determinantes de la mortalidad en los pacientes con IMEST.17,18 Durante la hospitalización, cada vez se utilizan con más frecuencia el cateterismo cardíaco y otros métodos invasivos en pacientes mayores con IMEST. No obstante, las pruebas parecen indicar que las mayores reducciones en la mortalidad de los pacientes mayores se consiguen con las medidas aplicadas durante las primeras 24 h, un período de tiempo en el que es de vital importancia el uso inmediato y correcto del tratamiento salvador de reperfusión; esto pone de manifiesto la necesidad de extender a las personas mayores los avances en TMDD para el IMEST.19 1069 Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas VII FIGURA 51-1 Isquemia e infarto miocárdicos. La isquemia y el infarto miocárdicos suelen deberse a diferentes procesos patológicos coronarios, como el vasoespasmo, el aumento de la demanda miocárdica en el contexto de una lesión coronaria fija, y la erosión o rotura de una placa ateroesclerótica vulnerable que da lugar a la formación de un trombo agudo y la consiguiente isquemia. Todas estas alteraciones producen una desigualdad entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno, y pueden precipitar la aparición de síntomas isquémicos; cuando son muy graves o prolongados, todos estos procesos conducen a la necrosis o el infarto del miocardio. Los acontecimientos que no están mediados por trombos (mitad inferior, lado izquierdo) cursan, generalmente, sin elevaciones del segmento ST en el ECG, pero pueden acompañarse de un aumento de las concentraciones de biomarcadores cardíacos si la isquemia es bastante grave y prolongada, en cuyo caso se clasifican como IM de tipo II. La lesión aterotrombótica constituye el elemento histobiológico característico de un SCA. La disminución del flujo puede deberse a un trombo totalmente oclusivo (mitad inferior, lado derecho) o a un trombo que produce una oclusión subtotal (mitad inferior, centro). Las molestias isquémicas pueden acompañarse o no de una elevación del segmento ST en el ECG. La mayoría de los pacientes con elevación del segmento ST desarrollan, en última instancia, un IM de ondas Q, mientras que unos pocos pacientes desarrollan IM sin ondas Q. Los pacientes sin elevación del segmento ST pueden sufrir una angina inestable o un IMSEST, cuya distinción depende, en última instancia, de la presencia o ausencia de un marcador cardíaco sérico, como la CK-MB o la troponina cardíaca detectada en la sangre. La mayoría de los pacientes con IMSEST en el ECG desarrolla, finalmente, un IM sin ondas Q; unos pocos pueden desarrollar un IM de ondas Q. Un IM que se desarrolla como resultado de la lesión aterotrombótica de un SCA se clasifica como IM de tipo I. (Modificado de Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al: Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 60:1581, 2012.) Parece que el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con IMEST varían sustancialmente dependiendo del volumen de pacientes atendidos en el medio hospitalario. 20,21 Los índices de mortalidad en los pacientes con IMEST son menores en los hospitales con un gran volumen clínico, un porcentaje elevado de métodos invasivos y una buena valoración en informes de calidad. Por el contrario, los pacientes con IMEST que no son atendidos por un especialista cardiovascular alcanzan mayores índices de mortalidad. Se observan también variaciones en los patrones de tratamiento de determinados subgrupos de pacientes con IMEST, en particular las mujeres y 1070 los negros, aunque, después de realizar los ajustes pertinentes por procesos comórbidos y por el grado de ateroesclerosis, los resultados parecen ser similares.22 HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS De acuerdo con las investigaciones que comenzaron en los años setenta, actualmente se acepta que casi todos los episodios de SCA se deben a la ateroesclerosis coronaria, generalmente con superposición de una trombosis coronaria causada por la rotura o erosión de una lesión ateroesclerótica.23,24 Más adelante, en este mismo capítulo, describiremos las formas no aterógenas de enfermedad arterial coronaria, y en la tabla 51-3 presentamos las causas de IM sin ateroesclerosis coronaria. Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. TABLA 51-3 Causas de infarto de miocardio sin ateroesclerosis coronaria 51 Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas Enfermedad coronaria no ateroesclerótica Arteritis Sifilítica Granulomatosa (enfermedad de Takayasu) Panarteritis nudosa Síndrome ganglionar mucocutáneo (Kawasaki) Lupus eritematoso sistémico Espondilitis reumatoide Espondilitis anquilosante Traumatismo de arterias coronarias Desgarro Trombosis Yatrogenia Radiación (radioterapia antineoplásica) Engrosamiento mural con enfermedad metabólica o enfermedad proliferante de la íntima Mucopolisacaridosis (enfermedad de Hurler) Homocistinuria Enfermedad de Fabry Amiloidosis Esclerosis juvenil de la íntima (calcificación arterial idiopática de la infancia) Hiperplasia de la íntima asociada a anticonceptivos esteroideos o posparto Seudoxantoma elástico Fibrosis coronaria por radioterapia Estrechamiento de la luz por otros mecanismos Espasmo de las arterias coronarias (angina de Prinzmetal con arterias coronarias normales) Espasmo tras la retirada de nitroglicerina Disección aórtica Disección de la arteria coronaria Embolia en arterias coronarias Endocarditis infecciosa Endocarditis trombótica no bacteriana Prolapso de la válvula mitral Trombo mural en aurícula izquierda, ventrículo izquierdo o venas pulmonares Émbolo por prótesis valvular Mixoma cardíaco Asociado a cirugía con circulación extracorpórea y coronariografía Embolia paradójica Fibroelastoma papilar de la válvula aórtica («émbolo fijo») Trombos por catéteres o guías intracardíacas Anomalías congénitas de las arterias coronarias Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar Arteria coronaria izquierda del seno de Valsalva anterior Fístula coronaria arteriovenosa y arteriocavitaria Aneurisma arterial coronario © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Desproporción demanda-suministro de oxígeno Estenosis aórtica, todos los tipos Diferenciación incompleta de la válvula aórtica Insuficiencia aórtica Intoxicación por monóxido de carbono Tirotoxicosis Hipotensión prolongada Miocardiopatía de takotsubo Hematológicos (trombosis in situ) Policitemia vera Trombocitosis Coagulación intravascular diseminada Hipercoagulabilidad, trombosis, púrpura trombocitopénica Otras Abuso de cocaína Contusión miocárdica Infarto de miocardio con arterias coronarias normales Complicación de cateterismo cardíaco Modificado de Cheitlin MD, McAllister HA, de Castro CM: Myocardial infarction without atherosclerosis. JAMA 231:951, 1975. Copyright 1975, American Medical Association. FIGURA 51-2 A. Porcentajes de incidencia de IM agudo, ajustados en función de la edad y el sexo, entre 1999 y 2008. Las barras I representan los intervalos de confianza al 95%. B. Se muestran los cocientes de probabilidades ajustados para la mortalidad a los 30 días en función del año después de un IM (B, arriba), un IMEST (B, centro) y un IMSEST (B, abajo). Se realizó un ajuste de los modelos atendiendo a las características demográficas de los pacientes, los trastornos cardiovasculares previos, los factores de riesgo cardiovascular, la enfermedad pulmonar crónica y el cáncer sistémico. El año de referencia es 1999. Véase también la figura 53-2. (Tomado de Yeh RW, Sidney S, Chandra M, et al: Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med 362:2155, 2010.) 1071 Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas Cuando se produce una aterotrombosis coronaria aguda, el tromVII bo intracoronario resultante puede causar una obstrucción parcial, que generalmente produce isquemia miocárdica sin elevación del segmento ST, o puede provocar una oclusión completa y causar isquemia miocárdica transmural e IMEST. Antes de la aparición de los fibrinolíticos, los clínicos solían clasificar a los pacientes con IM en pacientes que desarrollaban una onda Q en el ECG y pacientes con un IM sin onda Q en la evolución del patrón ECG a lo largo de varios días. En muchos casos, se consideraba que la denominación infarto de onda Q era prácticamente sinónima de infarto transmural, mientras que los infartos sin onda Q recibían, a menudo, el nombre de infartos subendocárdicos. Estudios más recientes en los que se ha utilizado la resonancia magnética cardíaca (RMC) indican que la aparición de una onda Q en el ECG depende más del tamaño del infarto que de la profundidad de la lesión mural. Debido a ello, la denominación SCA como base conceptual amplia más apropiada ha desbancado esta terminología, anclada por la fisiopatología unificadora FIGURA 51-3 Representación esquemática de la progresión de la necrosis miocárdica tras la oclusión arterial coronaria. La subyacente (v. fig. 51-1). Es preferible necrosis comienza en una pequeña zona de miocardio por debajo de la superficie endocárdica en el centro de la zona isquémica. realizar una subclasificación adicioToda esa zona de miocardio (línea discontinua) depende del vaso ocluido para su perfusión y es el área de riesgo. La necrosis respeta una estrecha zona de miocardio inmediatamente por debajo del endocardio que puede oxigenarse por difusión desde nal de los pacientes en función de la el ventrículo. (Tomado de Schoen FJ: The heart. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N [eds]: Robbins & Cotran Pathologic Basis of elevación del segmento ST (IMEST) Disease. 8th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2009.) o la ausencia de la misma (SCA sin elevación del segmento ST) en lugar de basarse en la evolución de las ondas Q, ya que algunas decisiones Fisura y rotura de la placa clínicas inmediatas, como la fibrinólisis o la ICP primaria, dependen En los estudios de autopsia, la rotura y la erosión de la placa son las de la identificación de una elevación diagnóstica del segmento ST en principales causas subyacentes de IM y muerte cardíaca repentina. Casi el ECG inicial. en tres cuartos de los casos se observa la rotura de la placa, y es más frecuente en los hombres. La erosión de la placa es más frecuente en las Placa (v. también capítulo 41) mujeres menores de 50 años, aunque la prevalencia de la rotura aumenta La placa ateroesclerótica empieza a formarse muy pronto en la vida y va con la edad de las mujeres.23 Es muy probable que una placa ateroescreciendo lentamente a lo largo de varias décadas.25 En el mundo actual clerótica propensa al deterioro o la erosión sea, en realidad, una placa es casi constante la presencia de algo de ateroesclerosis, aunque la mayor que ha evolucionado a una morfología que incluye un núcleo necrótico parte de la placa se mantiene asintomática durante toda la vida. Otras lleno de lípidos y células inflamatorias y cubierto por una capa fibrosa fina placas pueden formarse lentamente y causar síntomas estables. Son poco e inflamada. En un estudio prospectivo de 697 pacientes con SCA que frecuentes las placas que precipitan un episodio de SCA por la trans- se sometieron a una angiografía coronaria perivascular y una ecografía formación brusca y catastrófica de una placa vulnerable, pero estable, intravascular por radiofrecuencia de escala de grises tras una ICP, se comen una placa inestable caracterizada por alteraciones o erosiones, con probó que tres características de las lesiones (contenido de lípidos superior desarrollo posterior de una trombosis superpuesta.23,26 Los factores de al 70%, morfología del fibroateroma de capa fina y una superficie luminal riesgo tradicionales y la consiguiente inflamación crónica favorecen una mínima de 4 mm2 o menos) eran correlatos independientes de futuros gran parte del desarrollo de la ateroesclerosis, aunque algunos pacientes episodios ateroescleróticos (fig. 51-4).27 Otras características morfológicas presentan una predisposición sistémica al deterioro de la placa que no asociadas a las placas propensas a la rotura son un remodelado expansivo depende de los factores de riesgo tradicionales. La rotura de la placa que reduce la obstrucción luminal (estenosis leve en la angiografía), la produce exposición a sustancias que favorecen la activación y agregación neovascularización (angiogenia), la hemorragia en la placa, la inflamación plaquetaria, generación de trombina y finalmente la formación de un de la adventicia y un patrón de calcificación «moteado».23 trombo.23,26 Finalmente, el trombo resultante que se forma interrumpe el La inflamación estimula la sobreexpresión de enzimas que degradan flujo sanguíneo y produce un desequilibrio entre suministro y demanda de los componentes de la matriz extracelular de la placa.23,26 Los macrófaoxígeno, y si este desequilibrio es intenso y persistente, surge la necrosis gos y los mastocitos activados que se encuentran en los lugares de las miocárdica (fig. 51-3). erosiones ateromatosas y de la rotura de la placa en los pacientes que mueren de un IMEST pueden elaborar estas proteinasas. Además de estos Composición de las placas aspectos estructurales de placas vulnerables o de alto riesgo, el estrés Las placas ateroescleróticas asociadas a una oclusión trombótica total provocado por la presión intraluminal, el tono vasomotor coronario, la de una arteria coronaria epicárdica, localizada en los vasos relacionados taquicardia (estiramiento y compresión cíclica) y la rotura de los microcon el infarto, son generalmente más complejas e irregulares que las de vasos se combinan para producir una rotura de la placa en el borde de los vasos no asociados a un IMEST.23,26 Los estudios histológicos de estas la cubierta fibrosa cerca de un segmento de la pared arterial coronaria lesiones revelan a menudo la rotura o erosión de la placa (v. capítulo 41). libre de placa (región del hombro de la placa). 25 En los momentos de La composición del trombo puede variar a diferentes niveles: los trombos sobrecarga aumentan varios parámetros fisiológicos clave como presión blancos contienen plaquetas, fibrina o ambas y los trombos rojos contie- arterial sistólica, frecuencia cardíaca, viscosidad sanguínea, activador del plasminógeno tisular (t-PA) endógeno, inhibidor del activador del 1072 nen eritrocitos, fibrina, plaquetas y leucocitos (v. capítulo 82). Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 51 eran. Esta figura muestra los porcentajes de acontecimientos correspondientes a 595 lesiones no responsables que fueron caracterizadas como FACF y a 2.114 que no lo fueron por medio de la ecografía intravascular por radiofrecuencia de escala de grises de acuerdo con la superficie luminal mínima (SLM) y la carga de placa (CP). Las lesiones que tenían una mayor carga de placa (es decir, un mayor contenido ateroesclerótico) y una luz más reducida corrían el mayor riesgo de desencadenar posteriormente un episodio coronario agudo. La imagen insertada es un ejemplo de un FACF visualizado mediante ecografía de radiofrecuencia. El rojo indica el núcleo necrótico, el verde oscuro indica tejido fibroso, el blanco indica la confluencia de calcio denso, y el verde claro indica tejido fibroadiposo. IC, intervalo de confianza. (Tomado de Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al: A pro­ spective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med 364:226, 2011). ­plasminógeno-1 (PAI-1) y ­concentración plasmática de cortisol y adrenalina que presentan variaciones circadianas y estacionales. Dichos parámetros actúan de forma combinada para aumentar la propensión a la rotura de la placa y a trombosis coronaria, lo que hace que los IMEST se acumulen a primeras horas de la mañana, sobre todo en invierno y tras catástrofes naturales.28-30 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Síndromes coronarios agudos La rotura de la placa expone sustancias aterógenas que pueden producir un trombo extenso en la arteria relacionada con el infarto (v. fig. 51-1). Una red colateral adecuada que impida la necrosis puede dar lugar a episodios asintomáticos de oclusión coronaria; además, muchas roturas de placa son asintomáticas si la trombosis no es oclusiva. Los trombos completamente oclusivos producen de forma característica una lesión transparietal de la pared ventricular en el lecho miocárdico irrigado por la arteria coronaria afectada (fig. 51-5; v. figs. 51-1 y 51-3). El infarto altera la secuencia de despolarización, lo que se refleja en cambios en el QRS.31 El cambio más característico en el QRS que aparece en la mayoría de los pacientes con IMEST es la aparición de ondas Q en las derivaciones situadas sobre la zona del infarto (v. fig. 51-1 y 51-5).31 En una minoría de los pacientes con elevación del ST no aparecen ondas Q, pero se ven con frecuencia otras anomalías del complejo QRS, como una disminución de altura de la onda R y una hendidura o división del complejo QRS (v. capítulo 12). Los pacientes que tienen síntomas isquémicos sin elevación del ST suelen diagnosticarse de angina inestable o, si existe evidencia de necrosis miocárdica, IMSEST (v. fig. 51-1). Los pacientes con elevación persistente del segmento ST son candidatos a reperfusión (bien farmacológica o con catéter) para restablecer el flujo en la arteria epicárdica relacionada con el infarto (v. capítulo 52).10 Los pacientes con SCA sin elevación del ST no son candidatos a reperfusión farmacológica, pero deben recibir tratamiento con terapia antiisquémica, seguida en la mayoría de los casos de una ICP (v. capítulo 53). Por tanto, el ECG de 12 derivaciones sigue siendo el centro de la vía de decisión para el tratamiento de los pacientes con SCA a fin de distinguir entre presentaciones con y sin elevación del ST (v. fig. 51-1 y 55-5).32 Músculo cardíaco Los efectos celulares de la isquemia comienzan a los pocos segundos del inicio de la hipoxia con la interrupción de la síntesis de trifosfato de adenosina (ATP). Esto compromete la relajación-contracción del miocardio, y puede empezar a formarse una lesión celular irreversible incluso cuando solo han transcurrido 20 min. La necrosis suele ser total al cabo de 6 h, a menos que se produzca una reperfusión o que exista una circulación colateral muy extensa (fig. 51-6). Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas FIGURA 51-4 Comparación de porcentajes de episodios cardiovasculares correspondientes a lesiones que eran fibroadenomas de cubierta fina (FACF) y a lesiones que no lo Hallazgos de la anatomía patológica macroscópica. A la inspección macroscópica, el IM puede dividirse en dos tipos: infarto transmural en el que la necrosis miocárdica afecta a todo (o casi todo) el grosor de la pared ventricular e infarto subendocárdico (no transmural) en el que la necrosis afecta al subendocardio, el miocardio intramural o ambos sin extenderse a todo el espesor de la pared ventricular hasta el epicardio (fig. 51-7). La trombosis coronaria oclusiva es bastante más frecuente cuando el infarto es transmural y se localiza en el territorio de distribución de una sola arteria coronaria (v. fig. 51-5). Sin embargo, los infartos no transmurales ocurren a menudo asociados a arterias coronarias con estenosis importantes, pero aún permeables, o cuando la región infartada tiene suficiente circulación colateral. El infarto transmural parcheado puede producirse a consecuencia de la fibrinólisis o de la ICP, o cuando se restablece el flujo sanguíneo en un trombo que era oclusivo antes de que el frente de onda de la necrosis se hubiera extendido desde el subendocardio a todo el grosor de la pared ventricular (v. fig. 51-3). Hallazgos histológicos y ultraestructurales. Las alteraciones macroscópicas en el miocardio son difíciles de identificar hasta al menos 6 a 12 h desde el comienzo de la necrosis (fig. 51-8). Sin embargo, diferentes tinciones histoquímicas pueden identificar zonas de necrosis tan solo 2 a 3 h después (fig. 51-9).33 Después, el miocardio infartado sufre una secuencia de cambios patológicos macroscópicos (fig. 51-10; v. también fig. 51-8).34 A menudo, a las pocas horas de la muerte por IM puede detectarse la presencia de un infarto sumergiendo cortes de miocardio en cloruro de trifeniltetrazolio, que tiñe el miocardio no infartado de color rojo ladrillo, mientras que la zona infartada no capta la tinción (v. fig. 51-7). Hallazgos microscópicos. La evaluación histológica del IM revela varios estadios en el proceso de curación (v. figs. 51-8 a 51-10). En el infarto experimental, los primeros cambios ultraestructurales en el músculo cardíaco tras la ligadura de una arteria coronaria, que se observan a los 20 min, consisten en reducción del tamaño y número de gránulos de glucógeno, edema intracelular y tumefacción con distorsión del sistema tubular transverso, retículo sarcoplásmico y mitocondrias (v. fig. 51-8).35 Estos cambios tempranos son reversibles. Los cambios a los 60 min de la oclusión consisten en tumefacción de las células miocárdicas, tumefacción y alteración interna de las mitocondrias y agregación floculante y marginación de la cromatina nuclear, así como relajación de las miofibrillas. Entre 20 min y 2 h de isquemia, los cambios en algunas células son irreversibles y se produce una progresión de dichas alteraciones.34 1073 Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas VII FIGURA 51-5 Correlación entre las zonas de oclusión coronaria, las zonas de necrosis y las alteraciones electrocardiográficas. En la parte superior de la imagen se muestra un diagrama esquemático del corazón con la localización de las principales arterias coronarias epicárdicas. Inmediatamente por debajo hay otro diagrama que muestra una proyección en eje corto de los ventrículos izquierdo y derecho y la localización aproximada de la descendente anterior izquierda (DA), la circunfleja izquierda (CxI) y la arteria coronaria derecha (CD); la última da lugar a una arteria descendente posterior (DP) en la mayoría de los pacientes. La parte central de la figura muestra la localización de las zonas de necrosis tras la oclusión de una arteria coronaria epicárdica importante. La identificación de la arteria del infarto con el ECG de 12 derivaciones se muestra en la parte inferior. Los 17 segmentos miocárdicos en un formato de mapa polar (A) se muestran con una superposición del riego arterial proporcionado por la DA (B), la CD (C) y la CxI (D). E. Posición de las derivaciones electrocardiográficas estándar respecto al mapa polar. La arteria del infarto puede deducirse identificando las derivaciones que muestran la elevación del segmento ST y referenciando esa información a los grupos A a D. Por ejemplo, la elevación del ST que aparece de forma más destacada en las derivaciones situadas por encima de los segmentos 1, 2, 7, 8, 13, 14 y 17 indica que la DA es la arteria del infarto. D1, primera diagonal; DP, descendente posterior; OM, obtusa marginal; PB, posterobasal; PL, posterolateral; S1, primera septal. (Tomado de Bayes-de-Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, et al: A new terminology for the left ventricular walls and location of myocardial infarcts that present Q wave based on the 1074 standard of cardiac magnetic resonance imaging. Circulation 114:1755, 2006.) Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 51 y la arteria descendente anterior izquierda ocluida (oclusión por debajo de la tercera rama diagonal). A. La zona gris indica la zona isquémica con riesgo de IM (que corresponde, finalmente, al tamaño del infarto) en caso de producirse una oclusión de la arteria descendente anterior izquierda y en ausencia de colaterales. B. La zona con riesgo de IM es igual a cero, debido a la extensa presencia de colaterales. (Tomado de Traupe T, Gloekler S, de Marchi SF, et al: Assessment of the human coronary collateral circulation. Circulation 122:1210, 2010.) que esta forma de necrosis esté presente en todo el infarto después de la reperfusión (v. fig. 51-9). Miocitólisis. La isquemia sin necrosis no produce por lo general cambios agudos visibles en microscopia óptica. No obstante, una isquemia intensa y prolongada puede causar vacuolización de los miocitos, denominada con frecuencia miocitólisis. Una isquemia intensa prolongada potencialmente reversible causa un edema turbio, así como degeneración hidrópica, vascular y grasa. Apoptosis. Una vía adicional de muerte de los miocitos es la apoptosis o muerte celular programada. Al contrario que la necrosis coagulativa, los miocitos que sufren apoptosis muestran una contracción celular con fragmentación del ADN y fagocitosis pero sin el habitual infiltrado celular indicativo de inflamación.34 La importancia de la apoptosis en el IM es peor conocida que la de la necrosis coagulativa. La apoptosis puede ocurrir inmediatamente después del comienzo de la isquemia miocárdica, pero parece que su impacto es más importante en la pérdida tardía de miocitos y en el remodelado ventricular tras el IM.36 Conceptos actuales sobre los procesos celulares durante el infarto de miocardio y su cicatrización FIGURA 51-7 Superior. IM agudo, predominantemente en la porción posterolateral © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. del ventrículo izquierdo, que se demuestra mediante tinción histoquímica por la falta de tinción con cloruro de trifeniltetrazolio en las zonas de necrosis. El defecto de tinción se debe a la fuga enzimática que sigue a la muerte celular. La hemorragia miocárdica en un borde del infarto se asoció a una rotura cardíaca, y la cicatriz anterior (inferior izquierda) fue indicativa de un infarto antiguo. La muestra fue obtenida con la pared posterior arriba. Inferior. La respuesta tisular temprana al proceso del infarto implica una mezcla de necrosis blanda, inflamación y hemorragia. (Tomado de Schoen FJ: The heart. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster J [eds]: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 8th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2009.) Patrones de necrosis miocárdica Necrosis por coagulación. La necrosis coagulativa se produce por una isquemia marcada y persistente, y suele aparecer en la región central de los infartos; provoca la detención de las células musculares en estado relajado y una distensión pasiva de las células musculares isquémicas. El tejido presenta miofibrillas distendidas, muchas células con núcleos picnóticos, microvasos congestionados y fagocitosis de células musculares necróticas (v. fig. 51-8). Se producen daños mitocondriales con formación de densidades amorfas (floculentas) prominentes, pero no se observa calcificación. Necrosis con bandas de contracción. Esta forma de necrosis miocárdica, denominada también necrosis en banda de contracción o miocitóli­ sis coagulativa, se debe principalmente a isquemia pronunciada seguida de reflujo.34 Se caracteriza por miofibrillas hipercontraídas con bandas de contracción y daño mitocondrial, con frecuencia calcificación, congestión vascular marcada y cicatrización mediante lisis de las células musculares. Está causada por un aumento del flujo de entrada de Ca2+ al interior de las células agonizantes, lo que produce una parálisis de las células en estado de contracción. Se observa en la periferia de infartos de gran tamaño y es más amplia en los infartos no transmurales que en los transmurales. Es posible En los estudios clásicos se definía la secuencia de acontecimientos celulares que tienen lugar durante un IM humano por medio de estudios histológicos muy minuciosos.37 Los primeros días tras un IM se caracterizaban por una acumulación de granulocitos. Después de los primeros días, se acumulaban fagocitos mononucleares en el infarto tisular. Finalmente, se formaba un tejido de granulación caracterizado por la neovascularización y la acumulación de matriz extracelular (fibrosis). Estudios experimentales recientes en ratones han revelado la existencia de una secuencia de acumulación de subpoblaciones de fagocitos mononucleares.38 La primera oleada se produce aproximadamente 1-3 días después de la ligadura coronaria y está constituida por un subgrupo de monocitos proinflamatorios que se caracterizan por una gran capacidad proteolítica y fagocítica, y por la síntesis de citocinas proinflamatorias. En una fase posterior (días 3 a 7) predominan unos monocitos menos inflamatorios que sintetizan el mediador angiógeno factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), y el mediador fibrógeno factor transformador del crecimiento b (TGF-b). Probablemente, este reclutamiento secuencial tan orquestado de subpoblaciones de monocitos desempeña un papel importante en la cicatrización miocárdica. La primera oleada de células mononucleares proinflamatorias y con actividad fagocítica constituye una «cuadrilla de limpieza» que limpia los restos necróticos y prepara el camino para la segunda oleada de monocitos menos inflamatorios, que contribuyen a la cicatrización estimulando la formación de un tejido de granulación. Modificación de los cambios anatomopatológicos por la reperfusión Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas FIGURA 51-6 Diagrama esquemático de la circulación arterial coronaria sin anastomosis interarteriales (A) y con anastomosis interarteriales (B) entre la arteria coronaria derecha Cuando se produce una reperfusión del miocardio sometido a los cambios evolutivos desde la isquemia al infarto en un momento adecuado (es 1075 Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas VII FIGURA 51-8 Secuencia temporal de cambios bioquímicos, ultraestructurales, histoquímicos e histológicos tempranos tras el comienzo del infarto de miocardio. Superior. Esquema del marco temporal de la reperfusión precoz y tardía del miocardio en el territorio de una arteria coronaria ocluida. Aproximadamente durante 30 min después del comienzo de la isquemia más grave, la lesión miocárdica es potencialmente reversible. Después se produce una pérdida progresiva de viabilidad, que resulta completa a las 6-12 h. Los beneficios de la reperfusión son superiores cuando se realiza antes y van disminuyendo conforme se retrasa la reperfusión. Obsérvense las alteraciones en la secuencia temporal en el infarto reperfundido. El patrón de alteraciones anatomopatológicas tras la reperfusión es variable y depende del momento de la reperfusión, del infarto previo y del flujo colateral. TTC, cloruro de trifeniltetrazolio. (Tomado de Schoen FJ: The heart. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N [eds]: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 8th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2009.) decir, en un período de 15 a 20 min) es posible evitar que se produzca la necrosis. Después de este momento, el número de miocitos salvados y por tanto la cantidad de tejido miocárdico salvado (zona de necrosis/ zona de riesgo) está relacionado directamente con el tiempo que la arteria coronaria ha permanecido completamente obstruida, la magnitud del consumo miocárdico de oxígeno y el flujo sanguíneo colateral (fig. 51-11). Los signos anatomopatológicos típicos en el infarto con reperfusión son una mezcla de necrosis, hemorragia en el interior de zonas con miocitos con daño irreversible, necrosis coagulativa con bandas de contracción y distorsión de la arquitectura de las células en la zona reperfundida (fig. 51-12). La reperfusión del miocardio infartado acelera también la 1076 eliminación de proteínas intracelulares filtradas, lo que produce una concentración máxima exagerada y precoz de sustancias como la fracción MB de la creatina cinasa (CK-MB) y las troponinas cardíacas específicas I y T (v. a continuación).39 Anatomía coronaria y localización del infarto La coronariografía efectuada en las primeras horas de un IMEST detecta una incidencia aproximada del 90% de oclusión total del vaso relacionado con el infarto. La recanalización por trombólisis espontánea produce un descenso de la incidencia de vasos con oclusión total en la coronariografía en el período siguiente al comienzo del IM. La trombólisis farmacológica aumenta de forma notable la proporción de pacientes con una arteria relacionada con el infarto permeable poco después del IMEST. Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 51 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. comparación con las fibras normales adyacentes (inferior derecha). Espacios ensanchados entre las fibras muertas que contienen líquido de edema y neutrófilos dispersos. B. Infiltrado denso por leucocitos polimorfonucleares en una zona de infarto agudo de miocardio de 3 a 4 días de evolución. C. Eliminación casi completa de miocitos necróticos por fagocitosis (≈7 a 10 días). D. Tejido de granulación con una rica red vascular y depósito temprano de colágeno, aproximadamente 3 semanas después del infarto. E. Infarto de miocardio bien cicatrizado con sustitución de las fibras necróticas por una cicatriz colágena densa. Existen escasas células musculares cardíacas residuales. (En D y E el colágeno es azul por la tinción tricrómica de Masson.) F. Necrosis miocárdica con hemorragia y bandas de contracción, visible como bandas oscuras que abarcan varias miofibras (flechas). Este es el aspecto característico del miocardio con isquemia avanzada sometido a reperfusión. (Tomado de Schoen FJ: The heart. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N [eds]: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 8th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2009.) El IMEST con necrosis transmural se localiza distal a una obstrucción total aguda en la arteria coronaria con un trombo sobre una placa rota (v. fig. 51-5). No obstante, la oclusión total crónica de una arteria coronaria no se asocia siempre a IM. El flujo sanguíneo colateral y otros factores como el grado de metabolismo cardíaco, la presencia y localización de la estenosis en otras arterias coronarias, la velocidad de desarrollo de la obstrucción y la cantidad de miocardio que recibe sangre por el vaso obstruido influyen en la viabilidad de las células miocárdicas distales a la oclusión. En muchas series de pacientes estudiados mediante autopsia o coronariografía se ha detectado un número menor (5%) de pacientes con IMEST y arterias coronarias normales. En estos pacientes, la causa del infarto podría ser un émbolo ya lisado, un agregado plaquetario con oclusión transitoria o un episodio prolongado de espasmo coronario intenso. Los estudios en pacientes que acaban por desarrollar un IMEST tras una coronariografía en algún momento previo al mismo han permitido clarificar la anatomía coronaria antes del infarto. Aunque las estenosis avanzadas, cuando están presentes, producen IMEST con más frecuencia que las menos pronunciadas, la mayoría de las oclusiones tienen lugar en vasos con una estenosis previamente identificada menor del 50% en una coronariografía realizada meses o años antes.27 Este hallazgo apoya la idea de que el IMEST es el resultado de una oclusión trombótica rápida en la zona de rotura de una placa previamente no obstructiva pero rica en lípidos. Es posible un infarto a distancia de una oclusión coronaria cuando una zona del ventrículo recibe la sangre por vasos secundarios. Por ejemplo, tras una obliteración gradual de la luz de la arteria coronaria derecha, la pared inferior del ventrículo izquierdo puede mantenerse viable mediante vasos secundarios que nacen de la arteria coronaria izquierda descendente anterior. Más tarde, una oclusión de la arteria coronaria izquierda descendente anterior puede causar un infarto en la pared diafragmática. Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas FIGURA 51-9 Características microscópicas del infarto de miocardio. A. Infarto de 1 día con necrosis coagulativa, fibras onduladas con elongación y estrechamiento, en Infarto ventricular derecho Aproximadamente el 50% de los infartos de localización inferior afectan en parte al ventrículo derecho.40 El infarto ventricular derecho (VD) afecta exclusivamente a los pacientes con infarto transmural de la pared inferoposterior y porción posterior del tabique interventricular. El infarto ventricular derecho se produce casi siempre asociado a un infarto del tabique interventricular adyacente y del miocardio ventricular izquierdo (VI), pero solo en el 3-5% de los casos de IM confirmados mediante autopsia se detecta un infarto aislado en el ventrículo derecho. El infarto ventricular derecho es menos frecuente de lo que cabría esperar por la frecuencia de lesiones ateroescleróticas que afectan a la arteria coronaria derecha. El ventrículo derecho puede soportar períodos largos de isquemia con una recuperación excelente de la función contráctil tras la reperfusión. Infarto auricular Puede verse hasta en el 10% de los pacientes con IMEST si se emplea el desplazamiento del segmento PR como criterio de infarto auricular. Aunque el infarto auricular aislado solo se observa en el 3,5% de las 1077 Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas VII FIGURA 51-10 La cicatrización tras un IM comprende tres fases solapadas: inflamatoria, proliferativa y de cicatrización. Cada una de ellas se caracteriza por una serie de procesos y acontecimientos específicos (cuadros rojos) mediados por diferentes células controladas por quimiocinas específicas. El TGF-b y la IL-10 marcan la transición de la fase inflamatoria a la proliferativa. La matriz extracelular (MEC) evoluciona hasta formar una cicatriz madura (azul oscuro en la parte superior derecha), que garantiza la estabilidad y el funcionamiento del corazón. Los monocitos GR-1high inducen inflamación y fagocitosis, mientras que los monocitos GR-1low favorecen la cicatrización. CMM, célula madre mesenquimatosa; CPE, células progenitoras endoteliales; IL, interleucina; TGF, factor transformador del crecimiento. (Tomado de Liehn EA, Postea O, Curaj A, Marx N: Repair after myocardial infarction, between fantasy and reality: The role of chemokines. J Am Coll Cardiol 2011;58:2357, 2011). autopsias de pacientes con IMEST, también aparece con frecuencia asociado a infarto ventricular y puede provocar una rotura de la pared auricular.41 Este tipo de infarto es más frecuente en el lado derecho que en el izquierdo, es más frecuente en las orejuelas auriculares que en la pared posterior o lateral y puede dar lugar a la formación de un trombo. El infarto auricular se acompaña con frecuencia de arritmias auriculares y se ha asociado a una reducción de la secreción de péptido natriurético auricular y a un síndrome de gasto cardíaco bajo cuando coexiste con un infarto ventricular derecho. Circulación colateral en el infarto agudo de miocardio (v. capítulo 49) 1078 La circulación colateral coronaria está especialmente bien desarrollada en los pacientes con coronariopatía oclusiva, sobre todo cuando es grave, con reducción del área transversal mayor del 75% en uno o más vasos principales; en los pacientes con hipoxia crónica como en la anemia grave, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cardiopatía congénita cianótica, y en los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (v. fig. 51-6).42 La magnitud del flujo colateral coronario es un determinante importante del tamaño del infarto. Además, es bastante frecuente que los pacientes con vasos colaterales abundantes tengan arterias coronarias totalmente ocluidas sin signos de infarto en el territorio de distribución de dicha arteria, por lo que la supervivencia del miocardio distal a estas oclusiones debe depender del flujo sanguíneo colateral. Incluso si la perfusión colateral presente en el momento de la oclusión coronaria es insuficiente para prevenir el infarto, aún puede ejercer un efecto protector al evitar la formación de un aneurisma ventricular. Es probable que la presencia de una estenosis avanzada (90%), probablemente con Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 51 Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas Infarto de miocardio con coronarias normales en la coronariografía Los pacientes con IMEST y arterias coronarias normales tienden a ser jóvenes con relativamente pocos factores de riesgo coronario, salvo por el hecho de que a menudo tienen antecedentes de tabaquismo (tabla 51-4). En general, no tienen antecedentes de angina de pecho previa al infarto. Por lo general, estos pacientes no presentan un pródromo antes del infarto, pero, por lo demás, los datos clínicos, analíticos y electrocardiográficos de IMEST se parecen a los que aparecen en la inmensa mayoría de los pacientes con IMEST que tienen una coronariopatía ateroesclerótica obstructiva clásica. Los pacientes que se recuperan suelen tener áreas de discinesia e hipocinesia localizadas que son visibles en la angiografía ventricular izquierda. Muchos de estos casos se deben a espasmos arteriales coronarios, trombosis o ambos, quizá con disfunción endotelial subyacente o placas no visibles en la angiografía coronaria. El FIGURA 51-11 Consecuencias de la reperfusión en distintos momentos después de la oclusión coronaria. En este síndrome de abombamiento apical tranejemplo, el punto medio de la arteria coronaria descendente anterior izquierda se ha ocluido con el consiguiente desarrollo sitorio del ventrículo izquierdo (miocarde una gran zona de miocardio isquémico: el «área de riesgo». La reperfusión en menos de 20 min no produce una pérdida diopatía de takotsubo) se caracteriza por permanente de tejido, pero puede haber un período de disfunción contráctil en el miocardio reperfundido, cuadro que se conoce como «aturdimiento». La perfusión posterior produce una necrosis hemorrágica con bandas de contracción. La anomalías transitorias del movimiento de oclusión permanente provoca la necrosis del miocardio. (Tomado de Schoen FJ: The heart. In Kumar V, Abbas AK, Fausto la pared que afectan a la punta y a la zona N [eds]: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 8th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2009.) media del ventrículo izquierdo (fig. 51-13). Este síndrome se produce en ausencia períodos intermitentes de oclusión total, permita el desarrollo de vasos de enfermedad coronaria epicárdica obstructiva y puede simular un colaterales que se mantienen como conductos potenciales hasta que se IMSET.44,45 Generalmente, la aparición de una miocardiopatía de takotsubo produce o reproduce una obstrucción total. Esta oclusión total activa va precedida por un episodio de estrés psicológico. En los ECG iniciales por completo estos conductos. Los pacientes con signos angiográficos se aprecian elevaciones significativas y a menudo difusas del segmento de formación de colaterales tienen mejor pronóstico angiográfico y ST, que, unidas a las molestias torácicas típicas (frecuentemente muy intensas), justifican la pertinente derivación inmediata para una angioclínico tras el IM. grafía coronaria. Se desconoce la causa, pero la disfunción microvascular y el aturdimiento miocárdico mediados por catecolaminas desempeñan Causas no ateroescleróticas de infarto agudo un papel muy importante.46 de miocardio Otras causas posibles son: 1) émbolos coronarios (quizá de un trombo Numerosos trastornos diferentes de la ateroesclerosis pueden afectar a mural pequeño, prolapso de la válvula mitral o mixoma); 2) coronariolas arterias coronarias y provocar IMEST (v. tabla 51-3). Por ejemplo, las patía en vasos tan pequeños que no se detecta mediante coronariografía oclusiones arteriales coronarias pueden estar causadas por embolización o trombosis arterial coronaria seguida de recanalización; 3) trastornos de una arteria coronaria. Las causas de embolia coronaria son nume- hematológicos (policitemia vera, cardiopatía cianótica con policitemia, rosas: endocarditis infecciosa y endocarditis trombótica no bacteriana anemia drepanocítica, coagulación intravascular diseminada, tromboci­ (v. capítulo 64), trombos murales, prótesis valvulares, neoplasias, aire tosis y púrpura trombótica trombocitopénica) que ocasionan trombo­ introducido durante cirugía cardíaca y depósitos de calcio por manipula- sis in situ en presencia de arterias coronarias normales; 4) aumento ción quirúrgica de válvulas calcificadas. Puede producirse una trombosis de la demanda de oxígeno (tirotoxicosis, consumo de anfetaminas); in situ en las arterias coronarias secundaria a traumatismo en la pared 5) hipotensión secundaria a septicemia, hemorragia o medicamentos, torácica (v. capítulo 72). y 6) variantes anatómicas como el origen anómalo de una arteria coroDiferentes procesos inflamatorios pueden provocar alteraciones en las naria (v. capítulo 20), una fístula arteriovenosa coronaria o un puente arterias coronarias, algunos de los cuales simulan ateroesclerosis y pueden miocárdico. predisponer a la ateroesclerosis verdadera. Los resultados epidemiológicos indican que las infecciones virales, sobre todo por el virus de Coxsackie Pronóstico B, son una causa infrecuente de IM. En algunos casos, una infección viral El pronóstico a largo plazo de los pacientes que sobreviven a un IMEST precede al IM en personas jóvenes en las que más adelante se comprueba y arterias coronarias normales es bastante mejor que el de los pacientes que las arterias coronarias son normales. con IMEST y coronariopatía obstructiva.45 Tras la recuperación del infarto La aortitis sifilítica puede producir un estrechamiento importante u inicial, la recidiva del infarto, la insuficiencia cardíaca y la muerte son oclusión de uno o ambos orificios coronarios, mientras que la arteritis de inusuales en pacientes con arterias coronarias normales. De hecho, la Takayasu puede obstruir las arterias coronarias. La arteritis necrosante, mayoría de estos pacientes tienen unos hallazgos normales en el ECG panarteritis nudosa, síndrome ganglionar mucocutáneo (enfermedad de esfuerzo, y muy pocos desarrollan angina de pecho. de Kawasaki), lupus eritematoso sistémico (v. capítulo 84) y arteritis de células gigantes pueden provocar oclusión coronaria. Una dosis terapéuFISIOPATOLOGÍA tica de radiación mediastínica puede causar arterioesclerosis coronaria,43 con el consiguiente infarto. El IM puede ser el resultado de la afectación Función ventricular izquierda arterial coronaria en pacientes con amiloidosis (v. capítulo 65), sín- Función sistólica drome de Hurler, seudoxantoma elástico y homocistinuria. La cocaína Tras la interrupción del flujo anterógrado en una arteria coronaria epicárpuede producir IM en pacientes con arterias coronarias normales, dica, la zona de miocardio irrigada por dicho vaso (v. fig. 51-12) pierde IM previo, coronariopatía confirmada o espasmo arterial coronario de inmediato su capacidad para acortarse y realizar trabajo contráctil. Se producen cuatro modelos de contracción anormales en secuencia: 1079 (v. capítulo 68). Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas Los pacientes con IMEST también presentan con frecuencia una disminución de la función VII contráctil en las zonas no infartadas. Esto puede deberse a una obstrucción previa de la arteria coronaria que irriga la región no infartada del ventrículo y a la pérdida de colaterales por la obstrucción reciente del vaso relacionado con el infarto, circunstancia que se ha denominado isquemia a distancia. Por otro lado, la presencia de colaterales antes de IMEST puede permitir una mayor conservación de la función sistólica regional en el territorio irrigado por la arteria ocluida, así como una mejora de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) poco después del infarto (v. fig. 51-6).42 Si una cantidad suficiente de miocardio sufre lesión isquémica (v. fig. 51-12), se altera la función de bomba del VI: disminuye el gasto cardíaco, volumen sistólico, presión arterial y dP/dt y aumenta el volumen telesistólico. La magnitud del aumento del volumen telesistólico es quizá el factor predictivo de mortalidad tras un IMEST más potente.47 La paradójica expansión sistólica de una zona del miocardio ventricular disminuye aún más el volumen sistólico VI.48 Conforme los miocitos necróticos se deslizan entre sí, la zona del infarto se adelgaza y estira, sobre todo en pacientes con un infarto anterior extenso, lo que produce una expansión del infarto. En algunos pacientes se establece un círculo vicioso de dilatación que genera mayor dilatación. El grado de dilatación ventricular, que depende estrechamente del tamaño del infarto, permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) local en la zona no infartada del ventrículo, puede modificarse favorablemente con inhibidores de este sistema, incluso en ausencia de disfunción VI sintomática.49,50 Con el tiempo, el edema y finalmente la fibrosis aumentan la rigidez del miocardio infartado por encima y debajo de los valores de control. El aumento de rigidez en la zona de miocardio infartado mejora la función VI porque evita el movimiento sistólico paradójico de la pared (discinesia). La probabilidad de presentar síntomas clínicos se correlaciona con parámetros específicos de la función VI. La primera anomalía es una reducción de la distensibilidad diastólica (v. más adelante), que puede observarse en FIGURA 51-12 Varios posibles resultados de una lesión isquémica reversible e irreversible del miocardio. El diagrama esquemático de la parte inferior muestra el momento de los cambios en la función y la viabilidad. Un punto clave es infartos que afectan tan solo a una pequeña que, aunque la función disminuye de forma llamativa tras la oclusión coronaria, el tejido es todavía viable durante parte del ventrículo izquierdo mediante venun tiempo. Esta es la base de los esfuerzos tempranos intensivos en pacientes con IMEST. (Tomado de Schoen FJ: The triculografía. Cuando el segmento con contrac­ heart. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N [eds]: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 8th ed. Philadelphia, WB ción anormal supera el 15% es posible una Saunders, 2009.) reducción de la fracción de eyección y un aumento del volumen y la presión teledias1) desincronización, es decir, disociación temporal en la contracción de tólica VI. El riesgo de presentar signos y síntomas físicos de insuficiencia segmentos adyacentes; 2) hipocinesia, reducción del grado de acorta- VI aumenta también de forma proporcional al incremento de las zonas miento; 3) acinesia, detención del acortamiento, y 4) discinesia, expansión de movimiento anormal de la pared ventricular izquierda. La insuficiencia paradójica y abombamiento sistólico. Al principio, la disfunción del infarto cardíaca clínica aparece cuando la superficie de contracción anormal va acompañada de hipercinesia del resto del miocardio normal. Se cree es mayor del 25% y, si afecta a más del 40% del miocardio ventricular que la hipercinesia precoz de las zonas no infartadas es el resultado de izquierdo, se produce shock cardiógeno, con frecuencia mortal. mecanismos compensadores agudos, como un aumento de la actividad A menos que se produzca una extensión del infarto, durante la fase del sistema nervioso simpático y el mecanismo de Frank-Starling. Parte de cicatrización surge una cierta mejoría en el movimiento de la pared, de esta hipercinesia compensadora representa un trabajo ineficaz porque conforme se recupera la función en el miocardio con lesión inicial reverla contracción de los segmentos no infartados del miocardio provoca sible (aturdido) (v. figs. 51-11 y 51-12). Con independencia del tiempo discinesia en la zona infartada. El aumento de movilidad en la región no de evolución del infarto, los pacientes en los que persiste un movimiento infartada persiste a las 2 semanas del infarto y en este período de tiempo anormal de la pared en el 20-25% del ventrículo izquierdo tienen más se produce un cierto grado de recuperación en la propia región del infarto, probabilidad de presentar signos hemodinámicos de insuficiencia vensobre todo si se logra la reperfusión de la zona infartada y disminuye el tricular izquierda, que es un signo de mal pronóstico para la supervivencia a largo plazo. 1080 miocardio aturdido. Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. TABLA 51-4 Causas de lesión miocárdica Lesión por isquemia miocárdica primaria Lesión por isquemia miocárdica por desequilibrio entre el aporte y la demanda Taquiarritmias/bradiarritmias Disección aórtica o valvulopatía aórtica grave Miocardiopatía hipertrófica Shock cardiógeno, hipovolémico o séptico Insuficiencia respiratoria grave Anemia grave Hipertensión arterial con o sin hipertrofia del VI Espasmo coronario Embolia o vasculitis coronarias Disfunción endotelial coronaria sin enfermedad arterial coronaria significativa Lesión sin relación con isquemia miocárdica Contusión cardíaca, cirugía, ablación, colocación de marcapasos o descargas de desfibrilador Rabdomiólisis con afectación cardíaca Miocarditis Fármacos cardiotóxicos (p. ej., antraciclinas, trastuzumab) Lesión miocárdica multifactorial o indeterminada Insuficiencia cardíaca Miocardiopatía por estrés (de takotsubo) Embolia pulmonar grave o hipertensión pulmonar Sepsis y pacientes muy enfermos Insuficiencia renal Trastornos neurológicos agudos graves (p. ej., accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea) Procesos infiltrantes (p. ej., amiloidosis, sarcoidosis) Ejercicio extenuante Tomado de Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al: Universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 60:1581, 2012. Función diastólica Las propiedades diastólicas del ventrículo izquierdo (v. capítulos 21, 22 y 27) están alteradas en el miocardio infartado e isquémico. Estos cambios están relacionados con un descenso de la velocidad máxima de disminución de la presión VI (–dP/dt máximo), un aumento en la constante de tiempo de descenso de la VI y un aumento inicial de la presión telediastólica VI. Durante un período de varias semanas, el volumen telediastólico aumenta y la presión diastólica comienza a descender hacia la normalidad. Igual que la mejora de la función sistólica, la magnitud de la anomalía diastólica está relacionada con el tamaño del infarto. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Regulación circulatoria La regulación circulatoria de los pacientes con IMEST es anormal. El proceso comienza por una obstrucción anatómica o funcional del lecho vascular coronario, que produce isquemia miocárdica y, si se mantiene la isquemia, un infarto (fig. 51-14). Si el infarto alcanza un tamaño suficiente, deprime la función VI global de forma que el volumen sistólico VI baja y suben las presiones de llenado.51 Una reducción pronunciada del volumen sistólico VI acaba por reducir la presión aórtica y la presión de perfusión coronaria. Esto puede intensificar la isquemia miocárdica e iniciar un círculo vicioso (v. fig. 51-14) que conduce a un shock cardiógeno, que afecta al 5-8% de los pacientes con IMEST.52,53 La inflamación sistémica secundaria a la lesión miocárdica induce la liberación de citocinas que contribuyen a la vasodilatación y a la disminución de la resistencia vascular sistémica.52 La incapacidad del ventrículo izquierdo para vaciarse normalmente incrementa también la precarga; es decir, se dilata la parte del ventrículo izquierdo que está bien perfundida y funciona normalmente. Este mecanismo compensatorio tiende a restablecer el volumen de eyección a unos niveles normales, pero a expensas de una disminución de la fracción de eyección. No obstante, la dilatación del ventrículo izquierdo incrementa también la poscarga ventricular, ya que la ley de Laplace establece que, a una presión arterial determinada, las paredes del ventrículo dilatado deben desarrollar una mayor tensión. Este aumento de la poscarga deprime el volumen de eyección VI y eleva también el consumo miocárdico de oxígeno, lo que, a su vez, intensifica la isquemia miocárdica. Cuando la disfunción miocárdica regional es limitada y el Remodelado ventricular (v. también capítulo 22) Los cambios de tamaño, forma y grosor ventricular izquierdo que, como consecuencia de un IMEST, afectan tanto al segmento infartado como a los no infartados del ventrículo se denominan remodelado ventricular. Este proceso puede influir en la función y el pronóstico ventricular.54 Una combinación de cambios como dilatación e hipertrofia VI en el miocardio no infartado es responsable del remodelado. Tras el tamaño del infarto, otros factores importantes que estimulan el proceso de dilatación VI son el volumen ventricular, las circunstancias de la carga y la permeabilidad de la arteria del infarto.48,55 Una presión ventricular elevada contribuye al aumento de la tensión en la pared y al riesgo de expansión del infarto y una arteria del infarto permeable acelera la formación de una cicatriz miocárdica y aumenta la turgencia tisular en la zona del infarto, lo que reduce el riesgo de expansión del infarto y de dilatación ventricular. Expansión del infarto Un aumento de tamaño del segmento infartado, denominado expansión del infarto, se define como la «dilatación y adelgazamiento agudo de la zona de infarto no atribuible a necrosis miocárdica adicional». Parece que el infarto se expande por la combinación de un deslizamiento entre los fascículos musculares, que reduce el número de miocitos en la pared infartada; una alteración de las células miocárdicas normales, y una destrucción de la matriz extracelular dentro de la zona necrótica.56 La expansión del infarto conlleva un adelgazamiento y una dilatación de la zona infartada antes de que se forme una cicatriz fibrótica dura. Parece que el grado de expansión de un infarto depende del espesor de la pared antes del mismo, y es posible que la hipertrofia preexistente pueda proteger contra la disminución del espesor a causa del infarto. A nivel celular, el grado de expansión y de remodelado a peor depende de la intensidad de la respuesta inflamatoria a las células necróticas. La supresión de la expresión y la estimulación de las citocinas pueden limitar el grado de inflamación y, por consiguiente, el tamaño final del infarto.56 El ápex (la región más delgada del ventrículo izquierdo) es especialmente vulnerable a la expansión causada por el infarto. Un infarto del ápex por oclusión de la arteria coronaria descendente anterior izquierda hace aumentar el radio de la curvatura apical, exponiendo de ese modo esta región (que normalmente es muy delgada) a un aumento muy marcado de la tensión mural. La expansión del infarto se asocia a un aumento de la mortalidad y de la incidencia de complicaciones no mortales, como insuficiencia cardíaca y aneurisma ventricular. La expansión del infarto suele identificarse como una elongación de la región no contráctil del ventrículo en la ecocardiografía o la RMC. Si la expansión es muy marcada y llega a causar síntomas, los hallazgos clínicos más característicos son un deterioro de la función sistólica, la aparición o el agravamiento de una congestión pulmonar, y el desarrollo de arritmias ventriculares. Dilatación ventricular Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas Rotura de una placa Formación de un trombo intraluminal en una arteria coronaria resto del v­ entrículo izquierdo funciona normalmente, los mecanismos compensatorios (especialmente la hipercinesia de la parte intacta del ventrículo) permiten mantener la función VI global. Si deja de funcionar 51 una parte importante del ventrículo izquierdo, falla la bomba. Aunque la expansión del infarto es importante en el remodelado ventricular que tiene lugar poco después del infarto de miocardio, el remodelado también se produce por dilatación de la porción viable del ventrículo, que comienza inmediatamente después del IMEST y progresa durante meses o años a continuación. La dilatación puede ir acompañada de un desplazamiento a la derecha de la curva de presión-volumen ventricular izquierda, lo que aumenta el volumen VI para una presión diastólica determinada. Esta dilatación de la zona no infartada puede contemplarse como un mecanismo compensador que mantiene el volumen sistólico en el contexto de un infarto extenso. El IMEST añade una carga adicional al miocardio funcionante residual, carga que es muy posible que sea la responsable de la hipertrofia compensadora de este miocardio no infartado. Esta hipertrofia podría ayudar a compensar el deterioro funcional causado por el infarto y ser responsable de parte de la mejora hemodinámica observada en los meses siguientes al infarto en algunos pacientes. Efectos del tratamiento Hay varios factores que pueden alterar el remodelado ventricular tras un IMEST, y muy especialmente el tamaño del infarto (v. figs. 51-11 y 51-12). La reperfusión aguda y otras medidas para restringir el alcance de la 1081 Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas VII FIGURA 51-13 Uno de los mecanismos propuestos para la miocardiopatía de takotsubo, o mediada por el estrés, comienza con un episodio de estrés emocional repentino e intenso, que activa las neuronas del sistema nervioso autónomo central que expresan receptores estrogénicos. Al mismo tiempo, aumenta considerablemente el flujo hormonal medulosuprarrenal y neuronal simpático, con la consiguiente liberación de adrenalina (Adr) por la médula suprarrenal y de noradrenalina (NA) por los nervios simpáticos cardíacos y extracardíacos, que estimulan los receptores adrenérgicos de los vasos sanguíneos del corazón. La contracción de los vasos de resistencia incrementa rápidamente la presión arterial sistémica y la poscarga cardíaca. Las concentraciones circulantes elevadas de NA y Adr pueden precipitar una intoxicación catecolamínica de los miocardiocitos por una ocupación de los receptores adrenérgicos. La hipercontracción característica de las zonas basales del corazón, que da lugar a una obstrucción basal funcional del flujo de salida del ventrículo izquierdo, exacerba aún más la tensión de la pared del VI e incrementa la presión diastólica terminal. ANP, péptido natriurético auricular; HSP70, proteína de shock térmico 70; NO, óxido nítrico. (Tomado de Akashi YJ, Goldstein DS, Barbaro G, Ueyama T: Takotsubo cardiomyopathy: A new form of acute, reversible heart failure. Circulation 118:2754, 2008.) necrosis miocárdica permiten limitar el aumento del volumen ventricular tras un IMEST. Se han llevado a cabo estudios clínicos para valorar diferentes fármacos dirigidos a limitar el tamaño del infarto, aunque son muy pocos los que han proporcionado resultados significativos en estudios en fase III adecuadamente ponderados (v. capítulo 52). El segundo factor que influye es la formación de una cicatriz en el infarto. Los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos administrados en los primeros momentos tras un IM pueden reducir el espesor de la cicatriz y favorecer la expansión del infarto, mientras que los inhibidores del SRAA atenúan la dilatación ventricular.49 Otros efectos beneficiosos de la inhibición de la angiotensina II que pueden ayudar a proteger el miocardio son la atenuación de la disfunción endotelial y los efectos antiaterógenos directos. La inhibición de la acción de la aldosterona puede limitar la fibrosis excesiva y prevenir el desarrollo de arritmias ventriculares.57 Fisiopatología de otros sistemas orgánicos Función respiratoria La tensión de oxígeno arterial es inversamente proporcional a la presión diastólica arterial pulmonar, lo que parece indicar que, si los pacientes con IMEST desarrollan hipoxia, el aumento de la presión hidrostática en los capilares pulmonares puede favorecer el edema intersticial y, por consiguiente, causar una compresión arteriolar y bronquiolar, lo que en última instancia conduce a la perfusión de unos alvéolos mal ventilados y a la consiguiente hipoxemia (v. capítulo 22). Además de la hipoxemia se produce un deterioro de la capacidad de difusión. La hiperventilación es frecuente en los pacientes con IMEST y puede causar hipocapnia y alca1082 losis respiratoria, sobre todo en pacientes nerviosos y ansiosos con dolor. Existe una correlación entre el agua extravascular (intersticial) pulmonar, la presión de llenado VI y los signos clínicos y los síntomas de insuficiencia VI. El aumento del agua extravascular pulmonar puede ser responsable de las alteraciones de la mecánica respiratoria observadas en los pacientes con IMEST. Es decir, reducción de la conductancia de las vías respiratorias, distensibilidad pulmonar, volumen espiratorio forzado y velocidad de flujo mesoespiratorio y un aumento del volumen de cierre, relacionado este último con un cierre generalizado de las vías respiratorias dependientes pequeñas durante los 3 días siguientes al IMEST. Finalmente, un aumento pronunciado del agua extravascular puede ocasionar edema pulmonar. Prácticamente todos los índices de volumen pulmonar (capacidad pulmonar total, capacidad residual funcional y volumen residual, así como capacidad vital) disminuyen en presencia de IMEST. Reducción de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno En pacientes con IM, sobre todo cuando se acompaña de insuficiencia ventricular izquierda o shock cardiógeno, la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno está reducida, es decir, aumenta la P50. Este aumento de P50 se debe a un incremento de la concentración de 2,3-difosfoglicerol eritrocítico, que supone un mecanismo compensador importante, responsable de un aumento estimado del 18% de la liberación de oxígeno por la oxihemoglobina en pacientes con shock cardiógeno. Función endocrina Páncreas. Aunque los pacientes con IMEST suelen tener unas concentraciones absolutas de insulina en sangre dentro de los valores normales, estas concentraciones suelen ser inapropiadamente bajas para su nivel de Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 51 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. lugar a una disminución de la perfusión sistémica y coronaria. El descenso de la perfusión exacerba la isquemia y provoca la muerte celular en la zona limítrofe del infarto y la zona alejada del miocardio. El descenso de la perfusión sistémica desencadena una vasoconstricción refleja que no suele ser suficiente. La inflamación sistémica puede limitar la respuesta compensatoria vascular periférica y contribuir a la disfunción miocárdica. Se ignora si la inflamación desempeña un papel causal o es solo un epifenómeno. La revascularización alivia la isquemia. No se ha podido demostrar que un aumento del gasto cardíaco o de la fracción de eyección del VI constituya el mecanismo beneficioso de revascularización, pero esta incrementa significativamente las probabilidades de supervivencia con una calidad de vida aceptable. IL-6, interleucina 6; NO, óxido nítrico; PTDVI, presión telediastólica del VI; TNF-a, factor de necrosis tumoral a. (Tomado de Reynolds HR, Hochman JS: Cardiogenic shock: Current concepts and improving outcomes. Circulation 117:686, 2008.) glucemia, y pueden presentar también una resistencia relativa a la insulina. A menudo, los pacientes con shock cardiógeno tienen una hiperglucemia muy marcada y unas concentraciones reducidas de insulina circulante. Parece que las anomalías en la secreción de insulina y la consiguiente intolerancia a la glucosa se deben a una disminución del flujo sanguíneo pancreático a causa de la vasoconstricción esplácnica que acompaña a la insuficiencia VI grave. Además, el aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, con el consiguiente aumento de las catecolaminas circulantes, inhibe la secreción de insulina y estimula la glucogenólisis, lo que contribuye, igualmente, a que aumente la glucemia.58 La glucosa permite que se sintetice ATP mediante glucólisis anaerobia, a diferencia de los ácidos grasos libres, que requieren condiciones aerobias para poder producir ATP.59 Dado que el músculo cardíaco hipóxico obtiene una parte considerable de su energía del metabolismo de la glucosa (v. capítulo 21) y que para que el miocardio pueda captar la glucosa se necesita insulina, la deficiencia de la misma puede comprometer la disponibilidad de energía. Estas consideraciones metabólicas, unidas a las observaciones epidemiológicas de que los pacientes con diabetes tienen un pronóstico mucho peor, sirvieron de base para la idea de administrar infusiones de insulina-glucosa a los pacientes diabéticos con IMEST. Sin embargo, hasta la fecha, ninguno de esos estudios ha podido demostrar que esa medida tenga un efecto beneficioso claro (v. capítulo 52).60,61 Médula suprarrenal. La concentración plasmática y urinaria de catecolaminas es máxima durante las 24 h siguientes al inicio del dolor torácico, con una elevación máxima de la concentración plasmática de catecolaminas durante la primera hora tras el inicio del IMEST. Estas concentraciones elevadas de catecolaminas circulantes en pacientes con IMEST se correlacionan con la presencia de arritmias graves y se deben a un aumento del consumo miocárdico de oxígeno, tanto directo como indirecto, como consecuencia de una elevación inducida por catecolaminas de los ácidos grasos libres. Como cabría esperar, la concentración de catecolaminas circulantes se correlaciona con la extensión del daño miocárdico y con la incidencia de shock cardiógeno, así como de la mortalidad precoz y tardía. Las catecolaminas circulantes favorecen la agregación plaquetaria. Cuando esto ocurre en la microcirculación coronaria, la liberación de tromboxano A2, un potente vasoconstrictor local, puede deteriorar aún más la perfusión ­miocárdica. El aumento pronunciado de la actividad simpática relacionado Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas FIGURA 51-14 Concepto vigente de la fisiopatología del shock cardiógeno. La lesión miocárdica produce una disfunción sistólica y diastólica. Un descenso del gasto cardíaco da con el IMEST es el fundamento para el tratamiento b-bloqueante en la fase aguda. Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En las regiones de miocardio no infartado se produce una activación del SRAA tisular con aumento de la producción de angiotensina II. Tanto la angiotensina II local como la sistémica pueden estimular la producción de varios factores de crecimiento, como el factor de crecimiento derivado de plaquetas y el factor transformador del crecimiento b, que estimulan una hipertrofia compensadora en el miocardio no infartado, así como el control de la estructura y el tono de la arteria coronaria relacionada con el infarto y en otros vasos miocárdicos. Otras acciones posibles de la angiotensina II que tienen un efecto más negativo sobre el proceso de infarto son la liberación de endotelina, PAI-1 y aldosterona, que pueden causar vasoconstricción, deterioro de la fibrinólisis y aumento de la retención de sodio, respectivamente. Péptidos natriuréticos. Los péptidos factor natriurético auricular (ANF) y pro-ANF N-terminal los liberan las aurículas en respuesta a una elevación de la presión auricular, y el péptido natriurético del tipo B (BNP) y su precursor, pro-BNP N-terminal, los secreta el miocardio auricular y ventricular humano. Dada la mayor masa de miocardio ventricular que auricular, la cantidad total de ARNm de BNP es mayor en los ventrículos que en las aurículas. Los péptidos natriuréticos se liberan poco después del IMEST, con un valor máximo a las 16 h aproximadamente. Las pruebas han demostrado que los péptidos natriuréticos liberados del ventrículo izquierdo durante el IMEST se originan en el miocardio infartado y en el miocardio no infartado viable. El aumento de BNP y pro-BNP N-terminal tras el IMEST se correlaciona con el tamaño del infarto y las alteraciones en el movimiento regional de la pared. La determinación de los péptidos natriuréticos puede proporcionar información temprana y tardía útil en el curso de un IMEST.62,63 Corteza suprarrenal. La concentración plasmática y urinaria de 17-hidroxicorticoesteroides y cetosteroides, así como de aldosterona, también está muy elevada en los pacientes con IMEST. La concentración se correlaciona directamente con la concentración máxima de CK, lo que implica que el estrés provocado por los infartos de mayor tamaño se asocia a una secreción más abundante de esteroides suprarrenales. La magnitud de la elevación del cortisol se correlaciona con el tamaño del infarto y la mortalidad. Los glucocorticoesteroides contribuyen también al deterioro de la tolerancia a la glucosa. 1083 Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas VII Glándula tiroidea. Aunque por lo general los pacientes con IMEST son clínicamente eutiroideos, puede producirse un descenso transitorio de la concentración sérica de triyodotironina (T3), descenso que es más pronunciado hacia el tercer día tras el infarto. Este descenso de T3 suele acompañarse de un ascenso de T3 inversa, con cambios variables o sin cambios en la concentración de tiroxina (T4) y tirotropina. La alteración del metabolismo periférico de T4 se correlaciona con el tamaño del infarto y podría estar mediada por un aumento de la concentración de cortisol endógeno que acompaña al IMEST. Función renal. Tanto la azoemia prerrenal como la insuficiencia renal aguda pueden complicar la reducción tan marcada del gasto cardíaco que se observa en el shock cardiógeno. Por otra parte, tras un IMEST aumentan las concentraciones de péptido natriurético auricular circulante, lo que se correlaciona con la gravedad de la insuficiencia VI. También aumenta el péptido natriurético cuando un infarto de la pared inferior se acompaña de un infarto VD, lo que parece indicar que esta hormona podría contribuir a la hipotensión arterial que acompaña al infarto VD. Alteraciones hematológicas Plaquetas. El IMEST ocurre por lo general en presencia de placas ateroescleróticas coronarias y sistémicas extensas, que pueden ser el lugar de formación de agregados plaquetarios, una secuencia que se considera el paso inicial en el proceso de trombosis coronaria, oclusión coronaria y consiguiente IM. Las plaquetas de pacientes con IMEST tienen una mayor propensión a la agregación sistémica y local en la zona de placa rota y liberan sustancias vasoactivas.64 Marcadores hemostáticos. Se ha detectado una concentración elevada de productos de degradación del fibrinógeno sérico y de productos terminales de la trombosis, así como la liberación de proteínas características cuando se activan las plaquetas, como factor plaquetario 4 y b-­tromboglobulina, en algunos pacientes con IMEST. El fibrinopéptido A (FPA), una proteína liberada de la fibrina por efecto de la trombina, es un marcador de trombosis en curso y está elevado durante las primeras horas de un IMEST. Las elevaciones acentuadas de marcadores hemostáticos como FPA, complejo trombinaantitrombina (TAT) y fragmento de protrombina 1 + 2 (F1 + 2) se asocian a un mayor riesgo de muerte en los pacientes con IMEST. La interpretación de las pruebas de coagulación en los pacientes con IMEST puede ser difícil por una elevación de la concentración sanguínea de catecolaminas, shock concomitante o embolia pulmonar, problemas que pueden alterar varias pruebas de función plaquetaria y de la coagulación. Otros factores que influyen en las pruebas de coagulación en el IMEST son el tipo y la posología de los fármacos antitrombóticos y la reperfusión de la arteria relacionada con el infarto. Leucocitos. La leucocitosis que acompaña al IMEST suele ser proporcional a la magnitud del proceso necrótico, a la elevación de las concentraciones de glucocorticoides y posiblemente a la inflamación de las arterias coronarias. La magnitud de la leucocitosis está relacionada con la mortalidad intrahospitalaria tras un IMEST.65 Pruebas experimentales parecen indicar que la oleada de catecolaminas que se produce tras una oclusión coronaria puede movilizar progenitores leucocíticos de la médula ósea, manteniendo, de ese modo, la respuesta inflamatoria tras un infarto.66 Viscosidad sanguínea. Los estudios clínicos y epidemiológicos llevan a pensar que varios factores hemostáticos y hemorreológicos (p. ej., fibrinógeno, factor VII, viscosidad del plasma, hematocrito, agregación de eritrocitos, cifra total de leucocitos) intervienen en la fisiopatología de la ateroesclerosis y también son importantes en los episodios trombóticos agudos. En los pacientes con IMEST se produce también un aumento de la viscosidad sanguínea que se puede atribuir a hemoconcentración en los primeros días siguientes y más adelante a una concentración sérica elevada de a2-globulina y fibrinógeno, que son reacciones inespecíficas a la necrosis tisular y también son responsables de la velocidad de sedimentación elevada característica del IMEST. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Factores predisponentes Hasta en la mitad de los pacientes con IMEST puede identificarse un factor desencadenante o síntomas prodrómicos. Un ejercicio exagerado inusual (sobre todo en pacientes habitualmente inactivos o fatigados) y la tensión emocional pueden precipitar un IMEST.67 Estos infartos podrían ser el resultado de un aumento pronunciado del consumo miocárdico de oxígeno en presencia de un estrechamiento arterial coronario grave. La angina acelerada y la angina en reposo, dos tipos de angina inestable, pueden culminar en IMEST (v. fig. 51-1). Un IMEST puede ir precedido también por algunas intervenciones quirúrgicas extracardíacas. La estratificación del riesgo perioperatorio y las medidas preventivas podrían limitar los IMEST y la mortalidad cardíaca (v. capítulo 80).68 Una perfusión miocárdica reducida secundaria a hipotensión (p. ej., 1084 shock séptico o hemorrágico) y el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno secundario a estenosis aórtica, fiebre, taquicardia y agitación también pueden ser responsables de necrosis miocárdica. Otros factores predisponentes de IMEST son: infecciones respiratorias, hipoxemia de cualquier causa, embolia pulmonar, hipoglucemia, derivados ergotamínicos, consumo de cocaína, simpaticomiméticos, enfermedad del suero, alergia y, excepcionalmente, picadura de avispa. Los pacientes con angina de Prinzmetal (v. capítulo 54) pueden sufrir un IMEST en el territorio de la arteria coronaria que sufre episodios repetidos de espasmo. Periodicidad circadiana El ritmo circadiano tiene una influencia importante en el momento en que se produce el IMEST, de forma que la incidencia de los episodios es máxima por la mañana.28 Los ritmos circadianos afectan a numerosos parámetros fisiológicos y bioquímicos. En las primeras horas de la mañana se produce un aumento de las catecolaminas plasmáticas, el cortisol y la agregabilidad plaquetaria. De forma interesante, el pico máximo circadiano característico estaba ausente en pacientes que tomaban bbloqueantes o ácido acetilsalicílico antes de sufrir un IMEST. El concepto de «activación» de IMEST es complejo y probablemente implica la superposición de múltiples factores como momento del día, estación del año y estrés por catástrofes naturales.69 Anamnesis (v. capítulos 11, 50 y 53) Síntomas prodrómicos La anamnesis del paciente sigue siendo un elemento fundamental a la hora de establecer un diagnóstico de IMEST. El pródromo suele caracterizarse por unas molestias torácicas que recuerdan la angina de pecho clásica, aunque aparecen en reposo o con una actividad inferior a la habitual. Aun así, los síntomas no suelen ser lo bastante preocupantes como para inducir a los pacientes a acudir inmediatamente al médico y, si lo hacen, puede que no queden hospitalizados. A menudo, una sensación de malestar general o de agotamiento manifiesto acompaña a otros síntomas que preceden al IMEST. Naturaleza del dolor El dolor de los pacientes con IMEST es de intensidad variable; en la mayoría los casos, es muy intenso, y a veces llega a ser intolerable. El dolor es prolongado; generalmente dura más de 30 min y a menudo persiste durante varias horas. El paciente suele describir sus molestias como constrictivas, aplastantes, opresivas o compresivas, y a menudo se queja de que siente como si soportara un gran peso o le estrujaran el pecho. Aunque los pacientes describen, generalmente, las molestias como un dolor sofocante, atenazador o intenso, también pueden sentir un dolor penetrante, punzante, terebrante o urente. Las molestias suelen localizarse tras el esternón y a menudo se extienden a ambos lados de la cara anterior del tórax, con predilección por el lado izquierdo. En muchos casos, el dolor desciende por la región cubital del brazo izquierdo y produce una sensación de hormigueo en la muñeca, la mano y los dedos izquierdos. Algunos pacientes notan solo un dolor sordo o adormecimiento en las muñecas asociado a una molestia subesternal o precordial. En algunos casos, el dolor del IMEST puede comenzar en el epigastrio y simular diferentes trastornos digestivos, lo que hace que en ocasiones se confunda un IMEST con una «indigestión». En otros pacientes, el dolor del IMEST se irradia a hombros, extremidades superiores, cuello, mandíbula y región interescapular, con predominio en el lado izquierdo. En pacientes con angina previa, el dolor del infarto tiene una localización similar al de la angina, aunque suele ser mucho más intenso, prolongado y no desaparece en reposo o por la administración de nitroglicerina. El dolor del IMEST puede haber desaparecido en el momento en que el médico recibe al paciente (o el paciente llega al hospital) o puede persistir durante muchas horas. Los opiáceos, en especial morfina, suelen aliviar el dolor (v. capítulo 52). Se cree que tanto el dolor de la angina como el dolor del IMEST se originan en terminaciones nerviosas en el miocardio isquémico o lesionado, pero no necrótico. Por esta razón, en los casos de IMEST, es probable que el dolor se deba a la estimulación de fibras nerviosas en una zona isquémica del miocardio que rodea a la zona necrótica central de infarto. Con frecuencia el dolor desaparece bruscamente y por completo cuando se restablece el flujo sanguíneo en el territorio del infarto. En pacientes con reoclusión tras trombólisis, el dolor reaparece si la reperfusión inicial conserva miocardio izquierdo viable. Por tanto, lo que antes se consideraba «dolor de infarto», que en ocasiones duraba muchas horas, probablemente representa un dolor causado por isquemia mantenida. El reconocimiento Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Otros síntomas Puede haber náuseas y vómitos, presumiblemente por activación del reflejo vagal o estimulación de receptores ventriculares izquierdos, como parte de un reflejo de Bezold-Jarisch. Estos síntomas son más frecuentes en los pacientes con IMEST inferiores que en aquellos con IMEST anteriores. Por otro lado, las náuseas y vómitos son efectos secundarios frecuentes de los opiáceos. Cuando el dolor del IMEST se localiza en el epigastrio y se acompaña de náuseas y vómitos, el cuadro clínico puede confundirse fácilmente con colecistitis aguda, gastritis o úlcera péptica. En ocasiones el paciente se queja de diarrea o de una urgencia para evacuar el intestino durante la fase aguda del IMEST. Otros síntomas son una sensación de debilidad profunda, vértigo, palpitaciones, sudor frío y sensación de muerte inminente. En ocasiones, los primeros signos de IMEST son síntomas debidos a un episodio de embolia cerebral o de otro tipo de embolia arterial sistémica. Estos síntomas pueden no ir acompañados de dolor torácico. Diagnóstico diferencial El dolor del IMEST puede imitar el dolor de la pericarditis aguda (v. capítulo 71) que suele asociarse a características pleuríticas: empeora con los movimientos respiratorios y la tos y a menudo afecta al hombro, borde del trapecio y cuello. Una característica relevante que diferencia el dolor pericárdico del isquémico es que el isquémico nunca se irradia al borde del trapecio, una zona característica de irradiación del dolor pericárdico. El dolor pleural suele ser agudo, de tipo cuchillada y empeora de forma cíclica con cada respiración, lo que le distingue del dolor profundo, sordo y constante del IMEST. La embolia pulmonar (v. capítulo 73) produce por lo general dolor en la región lateral del tórax, suele ser de naturaleza pleurítica y puede acompañarse de hemoptisis. El dolor por disección aórtica aguda (v. capítulo 57) se localiza habitualmente en el centro del tórax, es extremadamente intenso y el paciente lo describe como una sensación de «desgarro» o «rotura», alcanza su intensidad máxima al poco de comenzar, persiste durante horas y a menudo se irradia a la espalda o las extremidades inferiores. Es frecuente la ausencia de uno o más pulsos arteriales principales. El dolor originado en las articulaciones costocondrales y condroesternales puede acompañarse de tumefacción y eritema localizados, suele ser agudo y «lancinante» y se caracteriza por una notable tumefacción localizada. Los episodios de dolor retroesternal por peristaltismo en pacientes con aumento de la rigidez esofágica y también los episodios de contracción esofágica mantenida pueden imitar el dolor del IMEST. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Infarto de miocardio silente con elevación del segmento ST y características atípicas El IMEST no mortal puede pasar desapercibido para el paciente y descubrirse de forma accidental en exploraciones electrocardiográficas o de autopsia. De estos infartos desapercibidos, aproximadamente la mitad son realmente silentes y los pacientes no pueden recordar ningún síntoma. La otra mitad de los pacientes con infarto silente pueden recordar un episodio con síntomas coherentes con un infarto agudo de miocardio tras el descubrimiento casual de anomalías electrocardiográficas. El infarto desapercibido o silente es más frecuente en los pacientes sin antecedente de angina de pecho y en caso de diabetes e hipertensión, y generalmente se detecta gracias a la identificación de nuevas anomalías en el movimiento de la pared, defectos fijos de perfusión u ondas Q patológicas.70 Un IMEST silente suele ir seguido de isquemia silente (v. capítulo 54). El pronóstico de los pacientes con IMEST silente y con manifestaciones sintomáticas parece bastante similar.71,72 Las características atípicas del IMEST son las siguientes: 1) insuficiencia cardíaca, es decir, disnea sin dolor reciente o empeoramiento de una insuficiencia establecida; 2) angina de pecho clásica sin episodio especialmente intenso o prolongado; 3) localización atípica del dolor; 4) manifestaciones del sistema nervioso central similares a las del accidente cerebrovascular, secundarias a una reducción brusca del gasto cardíaco en pacientes con ateroesclerosis cerebral; 5) aprensión y nerviosismo; 6) manía o psicosis súbita; 7) síncope; 8) debilidad importante; 9) indigestión aguda, y 10) embolia periférica. Las manifestaciones «atípicas» se 51 observan con más frecuencia en las mujeres que en los hombres, de ahí que el médico deba «sospechar» más en esos casos (v. capítulo 77). Exploración física (v. también capítulo 11) Aspecto general Los pacientes con IMEST están habitualmente ansiosos y presentan un sufrimiento considerable. Es frecuente la expresión facial angustiada y, a diferencia de los pacientes con angina de pecho grave que con frecuencia se tumban, sientan o permanecen quietos de pie al darse cuenta de que cualquier esfuerzo aumenta el dolor, algunos pacientes con IMEST se muestran inquietos y se mueven constantemente para encontrar una postura cómoda. A menudo se masajean o sujetan con firmeza el tórax y con frecuencia describen su dolor con el puño cerrado contra el esternón (signo de Levine, llamado así por el Dr. Samuel A. Levine). En pacientes con insuficiencia VI y estimulación simpática puede ser evidente la palidez cutánea y un sudor frío. Habitualmente se sientan o incorporan en la cama con disnea. Se quejan de dolor torácico o de una sensación de asfixia entre cada respiración. Puede aparecer una tos que produzca esputo espumoso, rosado o con hilos de sangre. Los pacientes con shock cardiógeno yacen con frecuencia apáticos, con escasos movimientos espontáneos. La piel está fría y pegajosa, con un color azulado o moteado en las extremidades y existe una palidez facial marcada con cianosis intensa de los labios y lechos ungueales. Según el grado de perfusión cerebral, el paciente en shock puede conversar con normalidad o estar confuso. Frecuencia cardíaca La frecuencia cardíaca puede variar entre una bradicardia pronunciada y una taquicardia rápida regular o irregular, según el ritmo subyacente y el grado de insuficiencia VI. Con más frecuencia, el pulso es rápido y regular inicialmente (taquicardia sinusal a 100-110 latidos/min), que se ralentiza conforme mejora el dolor y la ansiedad. Son frecuentes las extrasístoles ventriculares. Presión arterial Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas de que el dolor implica isquemia y no infarto destaca la importancia de las medidas que revierten la isquemia reflejada por dolor. Este hallazgo indica que el médico no debe ser complaciente con el dolor cardíaco continuo en ninguna circunstancia. En algunos pacientes, sobre todo adultos mayores, pacientes diabéticos y aquellos sometidos a un trasplante de corazón, el IMEST se manifiesta clínicamente no por dolor torácico, sino por síntomas de insuficiencia VI, debilidad pronunciada o síncope. Estos síntomas pueden acompañarse de diaforesis, náuseas y vómitos. La mayoría de los pacientes con IMEST no complicado son normotensos, aunque la disminución del volumen sistólico por la taquicardia puede provocar un descenso de la presión arterial sistólica y presión de pulso y un ascenso de la presión arterial diastólica. En los pacientes previamente normotensos se observa en ocasiones una respuesta hipertensiva en las primeras horas, presumiblemente como consecuencia de una descarga adrenérgica secundaria a dolor, ansiedad y agitación. Es frecuente que estos pacientes se vuelvan normotensos sin tratamiento tras un IMEST, aunque muchos de estos pacientes previamente hipertensos acaben por recuperar sus cifras elevadas de presión arterial a los 3 a 6 meses del infarto. En los pacientes con infarto masivo, la presión arterial desciende bruscamente debido a la disfunción VI, y puede disminuir aún más a causa de la morfina y/o los nitratos, que inducen estancamiento venoso; al recuperarse el paciente, la presión arterial tiende a recuperar los valores preinfarto. Los pacientes con shock cardiógeno tienen por definición una tensión sistólica menor de 90 mmHg y signos de hipoperfusión de órganos terminales. No obstante, la presencia de hipotensión no significa necesariamente que exista shock cardiógeno porque algunos pacientes con infarto inferior en los que se activa el reflejo de Bezold-Jarisch pueden tener también un descenso transitorio de la presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg. Esta hipotensión se corrige espontáneamente, aunque es posible acelerar el proceso mediante atropina i.v. (0,5-1 mg) y con posición de Trendelenburg. Otros pacientes que inicialmente presentan una hipotensión ligera pueden a su vez presentar un descenso gradual de la presión arterial con reducción progresiva del gasto cardíaco durante varias horas o días conforme desarrollan shock cardiógeno como consecuencia de isquemia creciente y extensión del infarto (v. fig. 51-14). Son frecuentes los signos de hiperactividad autónoma, diferentes según la localización del infarto. En algún momento desde el comienzo, más de la mitad de los pacientes con IMEST inferiores tienen signos de estimulación parasimpática excesiva, con hipotensión, bradicardia o ambas, mientras que alrededor de la mitad de los pacientes con IMEST anteriores presentan signos de hiperactividad simpática como hipertensión, taquicardia o ambas. 1085 Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Temperatura y respiración Enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas La mayoría de los pacientes con IMEST extensos tienen fiebre, una resVII puesta inespecífica a la necrosis tisular, en las 24 a 48 h siguientes al inicio del infarto. La temperatura corporal comienza a subir por lo general entre 4 y 8 h tras el inicio del infarto y la temperatura rectal puede elevarse alcanzar los 38,3-38,9 °C. La fiebre desaparece habitualmente al cuarto a quinto días del infarto. La frecuencia respiratoria puede estar ligeramente elevada poco después del IMEST. En los pacientes sin insuficiencia cardíaca se debe a la ansiedad y dolor porque se normaliza tras el tratamiento del malestar físico y psicológico. En caso de insuficiencia ventricular izquierda, la frecuencia respiratoria se correlaciona con la gravedad de la insuficiencia. Los pacientes con edema pulmonar pueden tener una frecuencia cardíaca superior a 40 por minuto. No obstante, la frecuencia respiratoria no está necesariamente elevada en los pacientes con shock cardiógeno. En las personas ancianas con shock cardiógeno e insuficiencia cardíaca puede aparecer respiración de Cheyne-Stokes (periódica), sobre todo tras el tratamiento con opiáceos y en presencia de enfermedad cerebrovascular. Pulso venoso yugular El pulso yugular venoso suele ser normal. La onda a puede ser prominente en caso de hipertensión pulmonar secundaria a insuficiencia VI o distensibilidad reducida. Por otro lado, el infarto ventricular derecho (acompañado o no de infarto VI) provoca con frecuencia una distensión venosa yugular pronunciada y, cuando se acompaña de necrosis o isquemia de los músculos papilares del ventrículo derecho, son evidentes ondas c-v de insuficiencia tricuspídea. En pacientes con IMEST y shock cardiógeno, la presión venosa yugular suele estar elevada. En caso de IMEST, hipotensión e hipoperfusión (hallazgos que pueden simular los de los pacientes con shock cardiógeno) pero con venas del cuello normales, es probable que el descenso del rendimiento VI pueda estar relacionado, al menos en parte, con hipovolemia. La distinción solo es posible mediante una evaluación del rendimiento VI con ecografía o determinación de la presión de llenado VI con un catéter de flotación en la arteria pulmonar. Pulso carotídeo La palpación del pulso arterial carotídeo proporciona información sobre el volumen sistólico VI. Un pulso débil refleja un volumen sistólico reducido, mientras que en pacientes con insuficiencia mitral o rotura del tabique interventricular con cortocircuito izquierda-derecha existe un pulso afilado breve. El pulso alternante refleja una disfunción VI grave. Tórax En pacientes con IMEST e insuficiencia VI o reducción de la distensibilidad VI pueden auscultarse crepitantes húmedos. Los pacientes con insuficiencia VI grave pueden tener sibilancias difusas. También puede haber tos con hemoptisis, que indica una embolia pulmonar con infarto. En 1967, Thomas Killip propuso una clasificación pronóstica basada en la presencia e intensidad de los crepitantes presentes en pacientes con IMEST. Los pacientes de clase I no tienen crepitantes ni tercer tono cardíaco. Los de clase II tienen crepitantes pero en grado leve a moderado (<50% de los campos pulmonares) y pueden tener o no S3. Los pacientes de clase III tienen crepitantes en más de la mitad de cada campo pulmonar y con frecuencia presentan edema pulmonar. Por último, los pacientes de clase IV tienen shock cardiógeno. A pesar de una mejora global de la mortalidad que se ha logrado en cada clase en la actualidad, en comparación con los datos observados durante el desarrollo original de esta clasificación, este sistema sigue siendo útil como demuestran los resultados de estudios amplios sobre IM en pacientes con IMEST.73,74 Exploración cardíaca Palpación La palpación precordial puede ser normal, pero en caso de IMEST transmural suele haber una pulsación presistólica, sincronizada con un cuarto tono cardíaco audible, que refleja una contracción auricular vigorosa para llenar el ventrículo con distensibilidad reducida. En pacientes con disfunción sistólica VI es posible palpar un movimiento hacia fuera del ventrículo izquierdo al comienzo de la diástole que coincide con el tercer tono cardíaco. Auscultación TONOS CARDÍACOS. Los tonos cardíacos, sobre todo el prime1086 ro, están amortiguados con frecuencia y en ocasiones son inaudibles inmediatamente después del infarto y su intensidad aumenta durante la convalecencia. Un primer tono cardíaco suave puede reflejar también la prolongación del intervalo PR. Los pacientes con disfunción ventricular avanzada o bloqueo de rama izquierda pueden tener un desdoblamiento paradójico del segundo tono. En casi todos los pacientes con IMEST en ritmo sinusal existe un cuarto tono que tiene un valor diagnóstico limitado porque es audible con frecuencia en la mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica y se detecta, aunque a menudo no es audible, en muchas personas sanas mayores de 45 años. La presencia de un tercer tono en los pacientes con IMEST refleja por lo general una disfunción VI avanzada con presión de llenado ventricular elevada. Está causado por la desaceleración rápida del flujo sanguíneo transmitral durante el llenado protodiastólico del ventrículo izquierdo y normalmente se oye en pacientes con infartos extensos. Este tono se detecta mejor en la punta con el paciente acostado sobre el lado izquierdo. El tercer tono puede estar causado no solo por insuficiencia VI, sino también por un aumento del flujo en el ventrículo izquierdo, como ocurre cuando aparecen complicaciones de un IMEST como insuficiencia mitral o defecto en el tabique interventricular. El tercer y cuarto tonos procedentes del ventrículo izquierdo se oyen con más nitidez en la punta. En los pacientes con infarto ventricular derecho, estos tonos se oyen a lo largo del borde esternal izquierdo y aumentan durante la inspiración. SOPLOS. Los soplos sistólicos, transitorios o persistentes, son frecuentes en los pacientes con IMEST y habitualmente son el resultado de una insuficiencia mitral secundaria a disfunción del aparato valvular mitral (disfunción de músculo papilar, dilatación VI). Un soplo holosistólico prominente y de comienzo reciente acompañado de frémito puede indicar una rotura de un músculo papilar (v. capítulo 52). Los hallazgos en los casos de rotura del tabique interventricular son similares, aunque el soplo y el frémito suelen ser más pronunciados a lo largo del borde esternal izquierdo y también pueden ser audibles en el borde esternal derecho. El soplo sistólico de insuficiencia tricuspídea (causado por insuficiencia ventricular derecha debida a hipertensión pulmonar o infarto ventricular derecho o por infarto del músculo papilar ventricular derecho) se oye también a lo largo del borde esternal izquierdo. Aumenta de forma característica durante la inspiración y se acompaña de una onda c-v prominente en el pulso venoso yugular y de un cuarto tono ventricular derecho. ROCES DE FRICCIÓN. En pacientes con IMEST pueden oírse roces por fricción pericárdica, sobre todo en aquellos con infartos transmurales extensos.75 Los roces destacan por su fugacidad, por lo que es probable que sean más frecuentes de lo estimado. La auscultación frecuente en los pacientes con infarto transmural permite descubrir a menudo un roce que en caso contrario habría pasado desapercibido. Aunque los roces por fricción pueden oírse a las 24 h o hasta 2 semanas después del comienzo del infarto, lo más frecuente es que se detecten al segundo o tercer días. En pacientes con infartos extensos puede auscultarse en ocasiones un roce intenso durante muchos días. En pacientes con IMEST y un roce por fricción pericárdica puede detectarse un derrame pericárdico mediante ecografía, pero es excepcional la presencia de cambios electrocardiográficos clásicos propios de la pericarditis. El inicio diferido del roce y el dolor asociado a pericarditis (hasta 3 meses después del infarto) son característicos del síndrome postinfarto de miocardio (Dressler), muy infrecuente en la actualidad. Los roces pericárdicos se auscultan con más facilidad en el borde esternal izquierdo o justo medial al punto de impulso máximo. Los roces intensos pueden ser audibles en toda la región precordial e incluso en la espalda. En ocasiones, solo se oye el componente sistólico de un roce, lo que obliga a diferenciarlo de un soplo sistólico, como el que puede producir la rotura del tabique ventricular o la insuficiencia mitral. Otros hallazgos Fondo de ojo Es frecuente que el IMEST se acompañe de hipertensión, diabetes y ateroesclerosis generalizada y pueden producir cambios característicos en el fondo de ojo. Una exploración de este puede aportar información útil sobre el estado vascular subyacente, lo que resulta especialmente útil en los pacientes en que no puede realizarse una anamnesis fiable. Abdomen El dolor abdominal acompañado de náuseas, vómitos, nerviosismo e incluso distensión abdominal se interpreta a menudo por los pacientes como un signo de «indigestión», lo que lleva a la automedicación con Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Extremidades La ateroesclerosis coronaria se asocia con frecuencia a ateroesclerosis sistémica, por lo que los pacientes con IMEST tienen por lo general antecedentes de claudicación intermitente y presentan signos físicos de vasculopatía periférica (v. capítulo 58). Por estas razones, la disminución de los pulsos arteriales periféricos, pérdida de vello y piel atrófica en las extremidades inferiores son frecuentes en caso de cardiopatía isquémica. El edema periférico es una manifestación de la insuficiencia cardíaca derecha y, al igual que la hepatomegalia congestiva, es inusual en los pacientes con infarto VI agudo. La cianosis de los lechos ungueales es frecuente en los pacientes con insuficiencia VI grave y es especialmente manifiesta en caso de shock cardiógeno. Hallazgos neuropsiquiátricos Excepto la alteración del estado mental en los pacientes con IMEST y una reducción notable del gasto cardíaco con hipoperfusión cerebral, los hallazgos de la exploración neurológica son normales a menos que el paciente presente embolia cerebral secundaria a un trombo mural. La coexistencia de estos dos trastornos puede explicarse por hipotensión sistémica debida a un IMEST que precipita un infarto cerebral y viceversa, así como a un émbolo mural desde el ventrículo izquierdo que produce embolia cerebral. Los pacientes con IMEST presentan con frecuencia alteraciones del estado emocional, como ansiedad intensa, negación y depresión. Los médicos que atienden a pacientes con IMEST deben ser sensibles a los cambios en su estado emocional. Una atmósfera profesional tranquila con explicaciones exhaustivas del tratamiento y pronóstico pueden ayudar a aliviar la tensión relacionada con los IMEST. Hallazgos de laboratorio Marcadores séricos de daño cardíaco Una lesión miocárdica puede detectarse por la presencia de proteínas circulantes liberadas por las células miocárdicas dañadas. Aun cuando la disponibilidad de marcadores cardíacos séricos y plasmáticos con una gran sensibilidad por la lesión miocárdica ha permitido a los médicos identificar lesiones mucho más pequeñas, conviene aclarar que las pruebas bioquímicas de lesión miocárdica no aportan información directa sobre la causa de la misma.76,77 IM es el diagnóstico que se emplea para designar una lesión miocárdica causada por la isquemia (fig. 51-15).1 Otros trastornos no isquémicos, como la miocarditis o las toxinas miocárdicas indirectas, pueden causar lesiones miocárdicas, pero no deben etiquetarse como IM. Además, la mayor capacidad para detectar daños miocárdicos ha hecho que aumente el número de casos de lesión miocárdica como consecuencia de procesos clínicos sin relación con la placa, lo que obliga a establecer nuevos criterios para el IM (v. tablas 51-1, 51-2 y 51-4) que encuadren la lesión dentro de su contexto clínico.1 Aunque la siguiente sección corresponde más a la decisión del diagnóstico en pacientes con posible SCA sin elevación del segmento ST (v. capítulo 53), este capítulo incluye una descripción general de los biomarcadores cardíacos debido al solapamiento que se produce entre la metodología y los conceptos fisiopatológicos cuando se utilizan biomarcadores para evaluar a los pacientes con IMEST. Hay que insistir en que los médicos no deben esperar a los resultados de los análisis de biomarcadores para iniciar el tratamiento de los pacientes con IMEST. Dada la urgencia de la reperfusión en los pacientes con IMEST, el ECG de 12 derivaciones debería bastar para poner en marcha las medidas necesarias. La necrosis compromete la integridad de la membrana sarcolémica; las macromoléculas intracelulares (marcadores cardíacos del suero y del plasma) comienzan a difundirse por el intersticio cardíaco y, finalmente, en la microvasculatura y los linfáticos en la región del infarto (fig. 51-16; v. también tabla 51-4). La velocidad de aparición de estas macromoléculas en la circulación periférica depende de varios factores, entre los que se encuentran la localización intracelular, el peso molecular, los flujos sanguíneo y linfático locales, y la velocidad de eliminación de la sangre.78 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Troponinas cardíacas específicas FIGURA 51-15 La isquemia miocárdica y la lesión miocárdica posterior pueden deberse a distintas entidades clínicas, como la insuficiencia renal, la insuficiencia cardíaca, las taquiarritmias o bradiarritmias, y diferentes procedimientos cardíacos o extracardíacos. Cada una de estas condiciones puede dar lugar a una lesión miocárdica con muerte celular marcada por la liberación de concentraciones circulantes detectables de troponina cardíaca. No obstante, cada uno de esos procesos puede asociarse también a un IM cuando existen indicios clínicos de isquemia miocárdica aguda con un aumento y/o descenso característico en las concentraciones de troponina cardíaca. (Tomado de Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al: Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 60:1581, 2012.) 51 Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas antiácidos y puede hacer sospechar un proceso abdominal agudo al médico. La insuficiencia cardíaca derecha caracterizada por hepatomegalia y reflujo abdominoyugular es inusual en los pacientes con infarto VI agudo, pero sí puede estar presente en pacientes con insuficiencia VI grave y prolongada o con infarto ventricular derecho. El biomarcador preferido para detectar la lesión miocárdica es la troponina cardíaca, que está formada por tres subunidades que regulan el proceso contráctil mediado por calcio en el músculo ­estriado.1 Esas subunidades están formadas por la troponina C que se une al Ca2+; troponina I (TnI) que se une a la actina e inhibe la interacción actinamiosina, y troponina T (TnT) que se une a tropomiosina uniendo así el complejo troponina al filamento delgado (v. fig. 51-16). Aunque la mayoría de la TnT está en el complejo troponina, aproximadamente el 6-8% está disuelto en el citosol, por el contrario, aproximadamente el 2-3% de la TnI está almacenado en el citosol. Tras la lesión miocárdica, la liberación inicial de TnT y de TnI específicas cardíacas procede de la dotación del citosol, y va seguida más tarde de la liberación procedente de la fracción estructural (unida a los miofilamentos) (v. fig. 51-16).78 Existen diferentes genes que codifican la TnT y la TnI en los músculos cardíaco y esquelético, lo que permite la síntesis de anticuerpos específicos contra las formas cardíacas (TnTc y TnIc) y la medición cuantitativa de las mismas (fig. 51-16).78,79 La detección de un aumento y un descenso de la TnTc o la TnIc dentro del contexto clínico apropiado constituye, actualmente, la base de los nuevos criterios utilizados para diagnosticar el IM.1 1087 Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. FIGURA 51-16 La liberación de biomarcadores a la circulación comienza con la isquemia prolongada y la necrosis posterior, lo que provoca la pérdida de la integridad de las membranas celulares. Tras la interrupción de la membrana sarcolémica del miocardiocito se libera, en primer lugar, la reserva citoplásmica de biomarcadores (flecha más a la izquierda en la parte inferior de la figura). Se liberan rápidamente marcadores como mioglobina e isoformas de la CK, y las concentraciones sanguíneas aumentan rápidamente por encima del límite de corte. Posteriormente se produce una liberación más prolongada de biomarcadores a partir de los miofilamentos en proceso de desintegración, que puede continuar durante varios días (flecha de tres puntas). Las concentraciones de troponina cardíaca aumentan hasta 20-50 veces el límite de referencia superior (el percentil 99° de los valores en un grupo de control de referencia) en los pacientes que tienen un IM agudo «clásico» y sufren bastante necrosis miocárdica, que da lugar a unas concentraciones de CK-MB anormalmente elevadas. Actualmente, los médicos pueden diagnosticar episodios de microinfarto mediante pruebas más sensibles que permiten detectar incluso aumentos muy pequeños de la troponina cardíaca por encima del límite de referencia superior, aun cuando las concentraciones de CK-MB y troponina determinadas con las pruebas de generaciones anteriores puedan estar todavía por debajo del límite de decisión del IM. Otras causas de lesión miocárdica, como la insuficiencia renal o la embolia pulmonar, pueden dar lugar a concentraciones detectables de troponina cardíaca incluso sin que exista ninguna enfermedad arterial coronaria (panel inferior). AI, angina inestable; EAC, enfermedad arterial coronaria; IAM, infarto agudo de miocardio. (Modificado a partir de Antman EM: Decision making with cardiac troponin tests. N Engl J Med 346:2079, 2002; Jaffe AS, Babiun L, Apple FS: Biomarkers in acute cardiac disease: The present and the future. J Am Coll Cardiol 48:1, 2006; y Reichlin T, Schindler C, Drexler B, et al: One-hour ruleout and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Arch Intern Med 172:1211, 2012.) Enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas VII Al interpretar los resultados de las pruebas de determinación de TnTc y TnIc, los médicos deben tener en cuenta varios aspectos analíticos.77,80 Las pruebas analíticas de TnIc son producidas por varios fabricantes utilizando distintos epítopos de la troponina para la detección, lo que ha producido diferentes valores de referencia78,79. La TnTc ha sido comercializada por un único fabricante, lo que ha conducido a una mayor uniformidad en los puntos de corte recomendados. El patrón de liberación de los com1088 plejos de troponina, los cambios conformacionales y la degradación en varios fragmentos de troponina pueden afectar diferencialmente los resultados de varias pruebas analíticas comerciales. Estas modificaciones postraslacionales pueden arrojar luz sobre la causa subyacente y tiempo de liberación (p. ej., diferenciando isquemia de miocarditis), pero estas aplicaciones están, en la actualidad, siendo investigadas. VALORES DE CORTE. Las variaciones en los valores de corte para las concentraciones anormales de TnIc en las pruebas analíticas disponibles clínicamente son, en parte, resultado de las diferentes especificidades de los anticuerpos utilizados para detectar la TnIc libre y compleja. Así, los médicos deberían utilizar los valores de corte avalados por las pruebas para la técnica analítica que específicamente se utilice en su laboratorio78,79. Tanto para la TnTc como para la TnIc, la definición de un nivel anormalmente elevado es un valor que excede el 99% del grupo control de referencia. Las pruebas que tienen un nivel de imprecisión (p. ej., coeficiente de variación) de menos del 10% en el valor de corte específico del 99% son óptimas para la práctica clínica.1 En pacientes con IM, la TnTc y TnIc comienzan a elevarse a aproximadamente 3 h después del inicio del dolor torácico. Debido a una liberación continua por un aparato contráctil en proceso de degeneración en los miocitos necróticos, las elevaciones de TnIc pueden prolongarse durante 7 a 10 días tras un IM y las elevaciones de TnTc pueden prolongarse durante 10 a 14 días. El período prolongado de elevación de TnIc y TnTc es beneficioso para el diagnóstico diferido de IM (v. fig. 51-16). Los pacientes con IMEST con recanalización satisfactoria de la arteria relacionada con el infarto liberan rápidamente troponinas cardíacas que pueden servir como indicador de reperfusión, aunque la mioglobina es ligeramente más eficiente para este propósito (fig. 51-17). TROPONINA CARDÍACA ULTRASENSIBLE. Nuevas pruebas ultrasensibles con un mayor rendimiento analítico nos permiten medir con más exactitud concentraciones muy bajas de troponina cardioespecífica. Los expertos recomiendan reservar la denominación de troponina ultrasensible (hsTn) para aquellas pruebas que permitan detectar la troponina cardíaca en más del 50% de una población aparentemente sana.78,79 Esas pruebas son mucho más sensibles que los estudios de generaciones anteriores, pero también demuestran menos especificidad clínica por el IM, ya que también detectan lesiones miocárdicas verdaderas en otros contextos clínicos.76 No obstante, en numerosos estudios de pacientes con dolor torácico no traumático, las pruebas de hsTn han permitido mejorar la exactitud diagnóstica global y detectar antes la lesión miocárdica81,82 (v. fig. 51-16). Por otra parte, incluso los pequeños aumentos de la troponina cardíaca que se detectan con las pruebas ultrasensibles se asocian a un pronóstico menos favorable.83 Creatina cinasa-MB Aunque no se dispone de una prueba para la troponina cardioespecífica, la mejor alternativa es la medición de la CK-MB mediante un análisis masivo. El músculo cardíaco contiene las isoenzimas MM y MB de la CK. Otros tejidos (como el intestino delgado, la lengua, el diafragma, el útero y la próstata) pueden contener pequeñas cantidades de la isoenzima MB Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 51 la troponina cardíaca en los pacientes que no han sufrido reperfusión se muestra en las curvas continuas azul y roja como múltiplos del límite superior de referencia (LSR). Cuando se hace una reperfusión en los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST), como se muestra en las curvas discontinuas azul y roja, los biomarcadores cardíacos se detectan antes y alcanzan valores máximos más elevados, pero disminuyen con mayor rapidez, lo que hace que el área bajo la curva sea menor y el tamaño del infarto sea más limitado. IAM, infarto agudo de miocardio. (Modificado de Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction]. Circulation 110:e82, 2004.) de la CK. El ejercicio agotador, especialmente en personas que se entrenan para correr largas distancias o en deportistas profesionales, puede hacer aumentar la CK total y la CK-MB. Dada la posibilidad de detectar la CK-MB en la sangre de los individuos sanos, se suele establecer el valor de corte para un aumento anómalo de la CK-MB algunas unidades por encima del límite de referencia superior para un laboratorio determinado (v. fig. 51-16). Como en el caso de la troponina cardioespecífica, para diagnosticar el IM se requiere una concentración máxima de CK-MB que supere el percentil 99° de los valores para unas concentraciones de referencia específicas para cada sexo en dos muestras consecutivas en un patrón de ascenso y descenso.1 La CK-MB no es exacta cuando existen lesiones del músculo esquelético. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Recomendaciones para la medición de los marcadores séricos Todos los pacientes con un posible IM deben someterse a una determinación de la troponina cardioespecífica lo antes posible tras el encuentro inicial. En los pacientes con IMEST, los resultados de la determinación de los biomarcadores no deben demorar las posibles intervenciones para conseguir una reperfusión inmediata. Desde el punto de vista de su rentabilidad, no es necesario medir la troponina cardioespecífica y la CK-MB.1 Se puede diagnosticar el IM de forma rutinaria realizando mediciones durante la evaluación inicial y 3-6 h después (v. tabla 51-1).1 Más adelante, solo habrá que repetir las pruebas si existe alguna duda acerca del comienzo del dolor o cuando aparezcan síntomas fluctuantes. La definición universal de IM recomienda clasificar los infartos en cinco tipos (v. tabla 51-2), junto con la magnitud del infarto expresada como el aumento de los biomarcadores cardíacos por encima del percentil 99° del límite de referencia superior. En la figura 51-18 se muestra un ejemplo de un estudio clínico en el que se compararon prasugrel y clopidogrel como tratamiento antiplaquetario de apoyo en pacientes con riesgo moderado o alto de SCA que se sometieron a una ICP.84 Otros biomarcadores. Se pueden usar otros biomarcadores para realizar una evaluación no invasiva de las posibles causas y complicaciones de un IM. La proteína C reactiva (CRP) aumenta sustancialmente en el IMEST debido a la respuesta inflamatoria a la necrosis miocítica y guarda relación con el riesgo posterior de muerte o de insuficiencia cardíaca. El BNP y otros péptidos relacionados reflejan el impacto hemodinámico del IM y guardan relación FIGURA 51-18 Panel superior. Riesgo de muerte vascular por IM de tipo I nuevo o recurrente, estratificado en función del tamaño del IM. Panel inferior. Porcentajes del efecto del prasugrel frente al clopidogrel en relación con el número total de IM nuevos o recurrentes; se ha clasificado la incidencia de IM (%) utilizando las categorías de biomarcadores recomendados por la definición universal de IM (v. tabla 51-2). Las categorías de biomarcadores son agrupamientos de múltiplos por encima del límite superior de referencia (LSR) de los valores normales. Los datos de cada barra se han obtenido mediante estimaciones de Kaplan-Meier para la incidencia de IM; las reducciones porcentuales representan las reducciones relativas en el cociente de riesgos de desarrollo de un IM en los grupos de prasugrel y de clopidogrel. RCR, reducción del cociente de riesgos. (Tomado de Morrow DA, Wiviott SD, White HD, et al. Effect of the novel thienopyridine prasugrel compared with clopidogrel on spontaneous and procedural myocardial infarction in the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. An application of the clas­ sification system from the universal definition of myocardial infarction. Circulation 119:2758, 2009; y Bonaca MP, Wiviott SD, Braunwald E, et al: American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of C ­ ardiology/World Heart Federation universal definition of myocardial infarction classification system and the risk of cardiovascular death: Observations from the TRITON-TIMI 38 trial [Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With PrasugrelThrombolysis in Myocardial Infarction 38]. Circulation 125:577, 2012.) con el pronóstico. Aunque tanto el BNP como la CRP permiten valorar mejor el riesgo, no existe ninguna pauta clara que permita estructurar unas medidas terapéuticas específicas en pacientes con IMEST en respuesta a estos biomarcadores.85 En el futuro, los estudios para evaluar nuevos biomarcadores deberían centrarse en aspectos clínicos sin cubrir, como la detección precoz del IM, la diferenciación entre los IM de tipo I y de tipo II, y una mejor estratificación del riesgo.86 Marcadores como la copeptina, la proteína A plasmática asociada a la gestación (PAPP-A), la tirosina cinasa similar al fms (flt-1), la proteína cardíaca transportadora de ácidos grasos (H-FABP) y el factor de diferenciación del crecimiento-15 (GDF-15), pueden aportar información sobre diferentes procesos fisiopatológicos en el IM.63,87 Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas FIGURA 51-17 La cinética de liberación de la creatina cinasa MB (CK-MB) y de Otras determinaciones de laboratorio Lípidos séricos (v. capítulo 45). Durante las primeras 24 a 48 h tras el ingreso, el colesterol total y el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL) permanece en o cerca de los valores iniciales, pero por lo general bajan poco después. El descenso del colesterol HDL tras IMEST es más pronunciado que el del colesterol total, por lo que la proporción colesterol total/colesterol HDL no es útil para la evaluación del riesgo poco después del IM. Hay que obtener un perfil lipídico en todos los pacientes con IMEST ingresados a las 24 h del comienzo de los síntomas.88 Las concentraciones de lípidos pueden tener todavía utilidad clínica en pacientes que ingresan más de 24-48 h después,89 aunque se obtienen mediciones más 1089 Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas VII exactas de las concentraciones séricas de lípidos unas 8 semanas después de haberse producido el infarto. Hallazgos hematológicos. La elevación de la cifra de leucocitos tiene lugar en las 2 h siguientes al comienzo del dolor torácico, alcanza el máximo a los 2 a 4 días después del infarto y vuelve a la normalidad en 1 semana. El pico máximo de leucocitosis suele oscilar entre 12 y 15 × 103/ml, pero en ocasiones llega a 20 × 103/ml en pacientes con IMEST extensos. Es frecuente un aumento del porcentaje de leucocitos polimorfonucleares y una desviación a la izquierda con presencia de cayados. Se ha detectado una relación epidemiológica que indica un peor aspecto de las lesiones responsables en la coronariografía y un aumento del riesgo de mal pronóstico clínico cuanto mayor es la cifra de leucocitos en la evaluación inicial de pacientes con un SCA.90 La velocidad de sedimentación globular (VSG) suele ser normal durante el primer día o dos días tras el infarto, aun cuando no existan fiebre ni leucocitosis. Después alcanza un pico máximo en el cuarto a quinto días y puede permanecer elevada durante varias semanas. El aumento de la VSG no se correlaciona bien con el tamaño del infarto o el pronóstico. El hematocrito se eleva con frecuencia durante los primeros días tras el infarto como consecuencia de la hemoconcentración. El valor de la hemoglobina en la evaluación inicial de un paciente con IMEST es un factor predictivo importante e independiente de episodios cardiovasculares mayores. Es interesante señalar la relación en forma de J entre los valores iniciales de la hemoglobina y los episodios clínicos. La mortalidad cardiovascular aumenta de manera progresiva cuando el valor inicial de la hemoglobina cae por debajo de 14 o 15 g/dl, pero también aumenta cuando la concentración de hemoglobina supera los 17 g/dl. Es probable que el mayor riesgo asociado a la anemia se deba a la menor liberación de oxígeno en el tejido, mientras que el aumento del riesgo con la policitemia puede estar relacionado con el incremento de la viscosidad de la sangre.91 Electrocardiografía (v. capítulo 12) En la mayoría de los pacientes con IMEST se producen cambios progresivos del ECG, pero existen múltiples factores que limitan la utilidad del ECG en el diagnóstico y localización del IM: la extensión de la lesión miocárdica, la edad del infarto, su localización, la presencia de trastornos de conducción, la presencia de infartos previos o de pericarditis aguda, cambios en la concentración de electrólitos o la administración de fármacos cardioactivos. Las anomalías en el segmento ST y la onda T son muy inespecíficas y se ven en muchas circunstancias como angina estable e inestable, hipertrofia ventricular, pericarditis aguda y crónica, miocarditis, repolarización precoz, desequilibrio electrolítico, shock, trastornos metabólicos y tras la administración de digital. Los ECG seriados resultan muy útiles para diferenciar estos trastornos de un IMEST. Los cambios transitorios van a favor de angina o desequilibrio electrolítico, mientras que los persistentes van a favor de infarto si pueden descartarse otras causas como shock, administración de digital y trastornos metabólicos persistentes. Sin embargo, los ECG de 12 derivaciones estándar seriados siguen siendo un método clínicamente útil para la detección y localización del IM.92 El análisis de la constelación de derivaciones electrocardiográficas con elevación del ST puede resultar útil para identificar el lugar de la oclusión en la arteria del infarto (v. fig. 51-5).31 La extensión de la desviación del ST en el ECG, la localización del infarto y la duración del QRS se correlacionan con el riesgo de un resultado adverso. Incluso cuando existe un bloqueo de rama izquierda en el ECG, es posible diagnosticar un IM cuando hay una desviación llamativa del segmento ST más pronunciada de lo que podría explicarse por el defecto de conducción (tabla 51-5). Además de la información diagnóstica y pronóstica que proporciona el ECG de 12 derivaciones, el grado de resolución del segmento ST aporta información no invasiva muy útil sobre el éxito de la reperfusión del IMEST, independientemente de que se haya conseguido mediante la fibrinólisis o mediante una intervención coronaria primaria (v. capítulo 52).93,94 Aunque existe un consenso general sobre los criterios electrocardiográficos y vectocardiográficos para la detección de infarto de la pared miocárdica anterior e inferior, es menor respecto a los criterios del infarto lateral y posterior. Un grupo de consenso recomienda la eliminación del término «posterior» y propone usar el de «lateral» para coincidir con los conocimientos actuales sobre la anatomía segmentaría del corazón y su asiento en el tórax.31 Sin embargo, en la definición universal de IM más reciente se mantiene la categoría de IM posterior.1 Los pacientes con onda R anormal en V1 (0,04 s de duración o cociente R/S ≥1 en ausencia de preexcitación o de hipertrofia ventricular derecha) y onda 1090 Q inferior o lateral tienen una mayor incidencia de oclusión aislada de TABLA 51-5 Manifestaciones electrocardiográficas del infarto de miocardio MANIFESTACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DE LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA AGUDA (EN AUSENCIA DE BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA) Elevación del segmento ST Nueva elevación del segmento ST en el punto J en dos derivaciones contiguas con los siguientes puntos de corte: • ≥0,1 mV en todas las derivaciones (excepto V2-V3) • En las derivaciones V2-V3 se aplican los siguientes puntos de corte: • ≥0,2 mV en hombres ≥40 años • ≥0,25 mV en hombres <40 años • ≥0,15 mV en mujeres Depresión del segmento ST y cambios en la onda T • Nueva depresión horizontal o descendente del segmento ST ≥0,05 mV en dos derivaciones contiguas • Inversión de la onda T ≥0,1 mV en dos derivaciones contiguas con una onda R prominente o un cociente R/S >1 MANIFESTACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DE ISQUEMIA EN EL CONTEXTO DE UN BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA Criterio electrocardiográfico Puntos Elevación del segmento ST ≥1 mm y concordancia con el complejo QRS 5 Depresión del segmento ST ≥1 mm en las derivaciones V1, V2 o V3 3 Elevación del segmento ST ≥5 mm y discordancia con el complejo QRS 2 Una puntuación ≥3 tiene una especificidad del 98% por el IM agudo CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS ASOCIADOS A UN INFARTO DE MIOCARDIO PREVIO (EN AUSENCIA DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA Y BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA) Cualquier onda Q en las derivaciones V2-V3 ≥0,02 s o un complejo QS en las derivaciones V2 y V3 Onda Q ≥0,03 s y ≥0,1 mV de profundidad o un complejo QS en las derivaciones I, II, aVL, aVF o V4-V6 en dos derivaciones cualesquiera de un grupo de derivaciones contiguas (I, aVL; V1-V6; II, III, aVF) Onda R ≥0,04 s en V1-V2 y R/S ≥1 con una onda positiva concordante en ausencia de un defecto de conducción Basado en criterios tomados de O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al: 2013 ACCF/ AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 61:e78, 2013. una arteria coronaria izquierda circunfleja dominante sin circulación colateral. Estos pacientes tienen una menor fracción de eyección, un mayor volumen telesistólico y una mayor tasa de complicaciones que aquellos con un infarto inferior debido a oclusión aislada de la arteria coronaria derecha. Aunque la mayoría de los pacientes continúa presentando cambios ECG por infarto durante el resto de su vida, sobre todo si tienen ondas Q, en una minoría sustancial los cambios típicos desaparecen, las ondas Q pueden desaparecer y el ECG puede volver a la normalidad tras varios años. En muchas circunstancias, los patrones de onda Q imitan un IM. Los trastornos que pueden imitar las manifestaciones electrocardiográficas del IM que producen un patrón de «seudoinfarto» comprenden hipertrofia ventricular, trastornos de conducción, preexcitación, enfermedad miocárdica primaria, neumotórax, embolia pulmonar, cardiopatía amiloide, tumores primarios y metastásicos del corazón, cardiopatía traumática, hemorragia intracraneal, hiperpotasemia, pericarditis, repolarización precoz y afectación cardíaca por amiloidosis. Infarto con y sin onda Q La presencia o ausencia de onda Q en el ECG de superficie no predice con fiabilidad la distinción entre IM transmural y no transmural (subendocárdico). Las ondas Q en el ECG indican una actividad eléctrica anormal, pero no son sinónimo de daño miocárdico irreversible. Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Isquemia a distancia Los pacientes con onda Q y elevación del segmento ST recientes diagnósticos de un IMEST en un territorio presentan con frecuencia descenso del segmento ST en otros territorios. Estos cambios adicionales en el segmento ST están causados por isquemia en un territorio distinto de la zona de infarto, denominada isquemia a distancia, o por fenómenos eléctricos recíprocos. Se ha dedicado mucha atención al descenso del segmento ST asociado en derivaciones anteriores cuando aparece en pacientes con un IMEST inferior agudo. Sin embargo, a pesar de la importancia clínica de la distinción entre las causas de descenso del segmento ST anterior en estos pacientes, como isquemia anterior, infarto de la pared posterior y cambios recíprocos verdaderos, esta distinción no es fiable mediante técnicas electrocardiográficas o vectocardiográficas. Aunque el descenso del segmento ST precordial se asocia con más frecuencia a un infarto extenso del segmento posterior, lateral o septal inferior en lugar de isquemia subendocárdica de la pared anterior, son necesarias técnicas de imagen como la ecocardiografía bidimensional para confirmar si existe una movilidad anormal de la pared anterior. Infarto ventricular derecho La elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas (V1, V3R-V6R) es un signo relativamente sensible y específico de infarto ventricular derecho.31 En algunas ocasiones, la elevación del segmento ST en las derivaciones V2 y V3 se debe a un infarto ventricular derecho agudo. Esto puede ocurrir solo cuando la lesión de la pared inferior izquierda es mínima.95 Por lo general, la lesión concurrente de la pared inferior suprime esta elevación del segmento ST anterior por lesión ventricular derecha. De forma similar, el infarto ventricular derecho reduce el descenso del segmento ST anterior observado con frecuencia en un infarto de la pared inferior. Un patrón QS o QR en las derivaciones V3R o V4R indica también necrosis miocárdica ventricular derecha, pero tiene menos precisión predictiva que la elevación del segmento ST en estas derivaciones. Técnicas de diagnóstico por imagen El diagnóstico por imagen no invasivo proporciona importante información sobre el diagnóstico y el pronóstico de los pacientes con IM. En la mayoría los casos de IMEST no se necesitan pruebas de imagen para alcanzar un diagnóstico, a no ser que el ECG no permita establecer el diagnóstico o que el escenario clínico sea cuestionable; pero el diagnóstico por imagen puede cumplir muchas funciones tras el diagnóstico, como la determinación del alcance del infarto, la identificación de posibles complicaciones mecánicas o el estudio de la función global de ambos ventrículos. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Radiología (v. capítulo 15) La radiografía de tórax inicial en los pacientes con IMEST suele realizarse casi siempre con un aparato portátil en el servicio de urgencias o en la unidad cardíaca. Una vascularización pulmonar prominente en la radiografía refleja una elevación de la presión telediastólica VI, aunque puede haber discrepancias temporales relevantes, por lo que se denominan retrasos diagnósticos y retrasos posterapéuticos. Pueden pasar 12 h antes de que se produzca edema pulmonar tras la elevación de la presión de llenado ventricular. La fase de retraso posterapéutico es más prolongada. Pueden transcurrir hasta 2 días antes de que se reabsorba el edema pulmonar y desaparezcan los signos radiológicos de congestión pulmonar tras el retorno a la normalidad de la presión de llenado ventricular. El grado de congestión y el tamaño del lado izquierdo del corazón en la radiografía son útiles para definir grupos de pacientes con IMEST con un mayor riesgo de sufrir complicaciones mortales. Ecocardiografía (v. capítulo 14) El carácter portátil relativo del equipo de ecocardiografía hace que esta técnica sea ideal para la evaluación de los pacientes con IM.96 En pacientes con dolor torácico compatible con IM pero con ECG no diagnóstico, el hallazgo ecocardiográfico de una región diferenciada con contractilidad alterada apoya el diagnóstico de isquemia miocárdica. La ecocardiografía resulta útil también para la evaluación de pacientes con dolor torácico y ECG no diagnóstico en los que se sospecha una disección aórtica. La identificación de un colgajo de íntima que pudiera deberse a una disección aórtica constituye una observación crucial, ya que este hallazgo implicaría cambios críticos en la estrategia terapéutica (v. capítulo 57), pero la 51 ecocardiografía transtorácica tiene menos sensibilidad para la disección aórtica que otras técnicas de imagen, como la angiografía por tomografía computarizada (TC). La función VI estimada mediante ecocardiografía bidimensional se correlaciona bastante bien con las mediciones realizadas mediante coronariografía y es útil para establecer el pronóstico tras el IM.96 Además, el uso temprano de la ecocardiografía puede contribuir a la detección precoz del miocardio aturdido pero potencialmente viable (reserva contráctil), isquemia provocada residual, pacientes con riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva tras el IM y complicaciones mecánicas del IM. Las técnicas más recientes aportan también información sobre el éxito de la reperfusión miocárdica a nivel tisular.97 Aunque la técnica transtorácica es adecuada en la mayoría de los pacientes, algunos presentan una mala ventana ecográfica, sobre todo si reciben tratamiento con ventilación mecánica. En estos pacientes puede realizarse de forma segura una ecocardiografía transesofágica que resulta útil para evaluar los defectos del tabique interventricular y la disfunción de los músculos papilares.10 Las técnicas Doppler permiten evaluar el flujo sanguíneo en las cavidades cardíacas y a través de las válvulas cardíacas. Utilizada junto con ecocardiografía bidimensional es útil para detectar y valorar la gravedad de una insuficiencia mitral o tricuspídea tras un IMEST, la localización de una rotura aguda del tabique interventricular, la cuantificación del flujo en el cortocircuito a través del defecto resultante y la evaluación de un taponamiento cardíaco agudo.10 Resonancia magnética (v. capítulo 17) Además de localizar y medir el tamaño de la zona de infarto, la resonancia magnética (RM) permite la identificación precoz del IAM y una evaluación de la gravedad del daño isquémico. Este método es atractivo por su capacidad para evaluar la perfusión en el tejido infartado y no infartado, así como en el miocardio reperfundido, para identificar zonas de miocardio amenazado pero no infartado, para identificar edema, fibrosis, adelgazamiento de la pared e hipertrofia del miocárdico, para evaluar el tamaño de la cavidad ventricular y la movilidad segmentaria de la pared y para identificar la transición temporal entre isquemia e infarto (fig. 51-19).98-101 Su aplicación práctica es limitada por la necesidad de trasladar al paciente con IM a la sala de RM; sin embargo, como se expone más adelante, es una técnica de imagen extraordinariamente útil en las fases subaguda y crónica del IM. La RMC con contraste de gadolinio permite definir con exactitud las zonas de necrosis miocárdica. La extensión transmural del realce tardío del gadolinio (RTG) en zonas de miocardio disfuncional permite predecir con gran exactitud las probabilidades de que la función contráctil se recupere tras el restablecimiento satisfactorio del flujo coronario mediante revascularización mecánica.102 Numerosos estudios clínicos han demostrado igualmente la gran sensibilidad del RTG («hiperrealce tardío») de la RMC a la hora de detectar pequeñas zonas de mionecrosis. El RTG permite identificar con exactitud la zona infartada en comparación con los estudios histológicos. El dato que mejor permite predecir el restablecimiento del espesor normal de la pared ventricular es una transmuralidad del RTG inferior al 25%. El RTG constituye también una técnica muy sensible para detectar infartos VD.99 En pacientes con un IM previo, el cálculo del tamaño de la zona periinfarto mediante la RMC con la técnica de realce tardío tiene un valor pronóstico superior al del volumen VI y la fracción de eyección. Además de detectar posibles infartos, esta técnica de imagen permite valorar la presencia y el tamaño de una obstrucción microvascular como consecuencia de un infarto, que puede constituir un hallazgo de pronóstico aún peor que el RTG. La detección mediante el RTG de una cicatriz miocárdica que no ha causado manifestaciones clínicas conlleva un riesgo elevado de acontecimientos cardíacos adversos en pacientes con signos y síntomas de enfermedad arterial coronaria, pero sin antecedentes de infarto.100 Técnicas nucleares (v. capítulo 16) Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas Además, la ausencia de onda Q puede ser un simple reflejo de la insensibilidad del ECG de 12 derivaciones, sobre todo en las zonas posteriores del ventrículo izquierdo irrigadas por la arteria circunfleja izquierda (v. fig. 51-5).31 Se puede emplear la angiografía con radioisótopos, gammagrafía de perfusión, gammagrafía del infarto y tomografía por emisión de positrones para evaluar a los pacientes con IMEST.100,103 Las técnicas de imagen cardíaca con radioisótopos pueden ser útiles para detectar IM, evaluar el tamaño del infarto, el flujo colateral y el miocardio amenazado, determinar 1091 Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas tres a cuatro veces superior a aquellos con elevación en 2 o 3 derivaciones. VII MARCADORES CARDÍACOS. La estimación del tamaño del infarto mediante el análisis de marcadores séricos o plasmáticos requiere tener en cuenta la cantidad de marcador perdida por el miocardio, su volumen de distribución y su velocidad de liberación. Las determinaciones seriadas de las proteínas liberadas por el miocardio necrosado pueden emplearse para ayudar a evaluar el tamaño del IM. En la práctica clínica, las concentraciones máximas de CK, CK-MB o troponina ofrecen una estimación aproximada del tamaño del infarto. La reperfusión arterial coronaria modifica espectacularmente la cinética de eliminación de los marcadores de necrosis del miocardio, lo que da lugar a unas concentraciones máximas precoces y exageradas (v. fig. 51-17). La determinación de la concentración de troponina específica del corazón varios días después de un IMEST, incluso en casos de reperfusión satisfactoria, puede ser una estimación fiable del tamaño del infarto, porque tales determinaciones tardías de la troponina reflejan la liberación tardía de la reserva no unida a miofilamentos en los miocitos dañados. TÉCNICAS DE IMAGEN NO INVASIVAS. Las técnicas de diagnóstico por imagen descritas anteriormente pueden facilitar la evaluación clínica y experimental del tamaño de un infarto. La ecocardiografía sigue siendo FIGURA 51-19 RM de eje longitudinal vertical con realce tardío correspondiente a un paciente con un IM anteroapical la técnica más utilizada para valorar transmural extenso (A). La cine-RM de eje longitudinal horizontal al comenzar (B), a los 4 meses (C) y después de 1 año (D) el tamaño del infarto y la función VI, muestra una dilatación progresiva del ventrículo izquierdo (índice de volumen telediastólico VI de 81,9 ml/m2 al comenzar, aunque la RMC con contraste permite 88,2 ml/m2 a los 4 meses y 112,7 ml/m2 al cabo de 1 año), con adelgazamiento progresivo de la pared del VI. (Tomado de Ganame J, Messalli G, Masci PG, et al: Time course of infarct healing and left ventricular remodelling in patients with reperfused detectar grados menores de isquemia e STEMI using comprehensive magnetic resonance imaging. Eur Radiol 21:693, 2011.) identificar zonas de miocardio dañado de forma permanente frente a zonas los efectos del infarto en la función ventricular y establecer el ­pronóstico «aturdidas», que podrían recuperarse. La RMC permite discernir también en pacientes con IMEST. Sin embargo, la necesidad de trasladar a un la heterogeneidad regional de los patrones de infarto entre los pacientes paciente en estado crítico desde la unidad coronaria al servicio de medi- con oclusión persistente de arterias infartadas u oclusión microvascular grave, y aquellos con microcirculación y reperfusión satisfactoria de la cina nuclear limita su aplicación práctica. macrocirculación.100 Tomografía computarizada (v. capítulo 18) La TC permite valorar las dimensiones de la cavidad y el espesor de las paredes, detectar aneurismas VI y (de especial importancia en los pacientes con IMEST) identificar trombos intracardíacos. En los casos agudos, la TC con contraste permite detectar focos de IM en forma de zonas menos realzadas. Los infartos antiguos aparecen hiperrealzados. Aunque la TC cardíaca es una técnica menos adecuada, probablemente sea más sensible que la ecocardiografía a la hora de detectar posibles trombos.104 La angiografía por TC coronaria es sensible a las obstrucciones coronarias, especialmente en el tercio proximal de la anatomía coronaria, y puede mejorar la evaluación diagnóstica de los pacientes con una probabilidad baja-media de SCA, pero no tiene ninguna indicación en el tratamiento de un posible IMEST.105 Estimación del tamaño del infarto ELECTROCARDIOGRAFÍA. El interés en limitar el tamaño del infarto, en gran parte por el hecho de que la extensión de miocardio infartado tiene importantes implicaciones pronósticas, ha centrado la atención en la determinación precisa del tamaño del IM. La suma de elevaciones del segmento ST observadas en múltiples derivaciones precordiales se correlaciona con la extensión de la lesión miocárdica en los pacientes con IM anterior.92 Una relación entre el número de derivaciones ECG con elevación del segmento ST y la mortalidad: los pacientes con ocho o nueve 1092 de 12 derivaciones con elevación del segmento ST tienen una mortalidad AGRADECIMIENTOS Los autores desean agradecer las contribuciones previas del doctor Elliott M. Antman, que han establecido las bases para este capítulo. Bibliografía Patrones cambiantes en la incidencia y mejoras en el pronóstico 1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al: Third universal definition of myocardial infarction, J Am Coll Cardiol 60:1581, 2012. 2. Bonaca MP, Wiviott SD, Braunwald E, et al: American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology/World Heart Federation universal definition of myocardial infarction classification system and the risk of cardiovascular death: Observations from the TRITON-TIMI 38 trial (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38), Circulation 125:577, 2012. 3. Costa FM, Ferreira J, Aguiar C, et al: Impact of ESC/ACCF/AHA/WHF universal definition of myocardial infarction on mortality at 10 years, Eur Heart J 33:2544, 2012. 4. Laslett LJ, Alagona P Jr, Clark BA 3rd, et al: The worldwide environment of cardiovascular disease: Prevalence, diagnosis, therapy, and policy issues: A report from the American College of Cardiology, J Am Coll Cardiol 60(Suppl 25):S1, 2012. 5. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al: Heart Disease and Stroke Statistics—2013 update: A report from the American Heart Association, Circulation 127:e6, 2013. 6. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, et al: Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction, N Engl J Med 362:2155, 2010. 7. Roger VL, Weston SA, Gerber Y, et al: Trends in incidence, severity, and outcome of hospitalized myocardial infarction, Circulation 121:863, 2010. 8. Rosamond WD, Chambless LE, Heiss G, et al: Twenty-two-year trends in incidence of myocardial infarction, coronary heart disease mortality, and case fatality in 4 US communities, 1987-2008, Circulation 125:1848, 2012. 9. Floyd KC, Yarzebski J, Spencer FA, et al: A 30-year perspective (1975-2005) into the changing landscape of patients hospitalized with initial acute myocardial infarction: Worcester Heart Attack Study, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2:88, 2009. Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Hallazgos anatomopatológicos 23. Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al: Update on acute coronary syndromes: The pathologists’ view, Eur Heart J 34:719, 2013. 24. Nabel EG, Braunwald E: A tale of coronary artery disease and myocardial infarction, N Engl J Med 366:54, 2012. 25. Libby P: Inflammation in atherosclerosis, Arterioscler Thromb Vasc Biol 32:2045, 2012. 26. Crea F, Liuzzo G: Pathogenesis of acute coronary syndromes, J Am Coll Cardiol 61:1, 2013. 27. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al: A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis, N Engl J Med 364:226, 2011. 28. Jia EZ, Xu ZX, Cai HZ, et al: Time distribution of the onset of chest pain in subjects with acute STelevation myocardial infarction: An eight-year, single-center study in China, PloS 7:e32478, 2012. 29. Russ TC, Stamatakis E, Hamer M, et al: Association between psychological distress and mortality: Individual participant pooled analysis of 10 prospective cohort studies, BMJ 345:e4933, 2012. 30. Paine NJ, Bosch JA, Van Zanten JJ: Inflammation and vascular responses to acute mental stress: Implications for the triggering of myocardial infarction, Curr Pharm Des 18:1494, 2012. 31. Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, et al: AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: Part VI: Acute ischemia/infarction: A scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee. Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology, J Am Coll Cardiol 53:1003, 2009. 32. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al: 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, J Am Coll Cardiol 60:645, 2012. 33. Chua S, Chang LT, Sun CK, et al: Time courses of subcellular signal transduction and cellular apoptosis in remote viable myocardium of rat left ventricles following acute myocardial infarction: Role of pharmacomodulation, J Cardiovasc Pharmacol Ther 14:104, 2009. 34. Schoen FJ: The heart. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N, editors: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th ed., Philadelphia, 2009, WB Saunders. 35. Vargas SO, Sampson BA, Schoen FJ: Pathologic detection of early myocardial infarction: A critical review of the evolution and usefulness of modern techniques, Mod Pathol 12:635, 1999. 36. Abbate A, Bussani R, Sinagra G, et al: Right ventricular cardiomyocyte apoptosis in patients with acute myocardial infarction of the left ventricular wall, Am J Cardiol 102:658, 2008. 37. Mallory FB, White PD, Salcedo-Salgar J: The speed of healing of myocardial infarction: A study of the pathologic anatomy in 72 cases, Am Heart J 18:647, 1939. 38. Nahrendorf M, Swirski FK, Aikawa E, et al: The healing myocardium sequentially mobilizes two monocyte subsets with divergent and complementary functions, J Exp Med 204:3037, 2007. 39. Noel TE, Kontos MC: Troponin and other markers of necrosis for risk stratification in patients with acute coronary syndromes. In de Lemos JA, editor: Biomarkers in Heart Disease, Oxford, 2008, Blackwell, pp 22-39. 40. Hamon M, Agostini D, Le Page O, Riddell JW: Prognostic impact of right ventricular involvement in patients with acute myocardial infarction: Meta-analysis, Crit Care Med 36:2023, 2008. 41. Rose KL, Collins KA: Left atrial infarction: A case report and review of the literature, Am J Forensic Med Pathol 31:1, 2010. 42. Traupe T, Gloekler S, de Marchi SF, et al: Assessment of the human coronary collateral circulation, Circulation 122:1210, 2010. 43. Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al: Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer, N Engl J Med 368:987, 2013. 44. Akashi YJ, Goldstein DS, Barbaro G, Ueyama T: Takotsubo cardiomyopathy: A new form of acute, reversible heart failure, Circulation 118:2754, 2008. 45. Brinjikji W, El-Sayed AM, Salka S: In-hospital mortality among patients with takotsubo cardiomyopathy: A study of the National Inpatient Sample 2008 to 2009, Am Heart J 164:215, 2012. 46. Ibrahim T, Nekolla SG, Langwieser N, et al: Simultaneous positron emission tomography/­magnetic resonance imaging identifies sustained regional abnormalities in cardiac metabolism and function in stress-induced transient midventricular ballooning syndrome: A variant of takotsubo cardiomyopathy, Circulation 126:e324, 2012. Fisiopatología 47. Funaro S, La Torre G, Madonna M, et al: Incidence, determinants, and prognostic value of reverse left ventricular remodelling after primary percutaneous coronary intervention: Results of the Acute Myocardial Infarction Contrast Imaging (AMICI) multicenter study, Eur Heart J 30:566, 2009. 48. Mann DL, Bogaev R, Buckberg GD: Cardiac remodelling and myocardial recovery: Lost in translation? Eur J Heart Fail 12:789, 2010. 49. Ishii H, Amano T, Matsubara T, Murohara T: Pharmacological intervention for prevention of left ventricular remodeling and improving prognosis in myocardial infarction, Circulation 118:2710, 2008. 50. Lang CC, Struthers AD: Targeting the renin-angiotensin-aldosterone system in heart failure, Nat Rev Cardiol 10:125, 2013. 51. Planer D, Mehran R, Witzenbichler B, et al: Prognostic utility of left ventricular end-diastolic pressure in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention, Am J Cardiol 108:1068, 2011. 52. Westaby S, Kharbanda R, Banning AP: Cardiogenic shock in ACS. Part: 1 Prediction, presentation and medical therapy, Nature Rev Cardiol 9:158, 2012. 53. Shah RV, Holmes D, Anderson M, et al: Risk of heart failure complication during hospitalization for acute myocardial infarction in a contemporary population: Insights from the National Cardiovascular Data ACTION Registry, Circ Heart Fail 5:693, 2012. 54. van der Laan AM, Nahrendorf M, Piek JJ: Healing and adverse remodelling after acute myocardial infarction: Role of the cellular immune response, Heart 98:1384, 2012. 55. Ruan W, Lu L, Zhang Q, et al: Serial assessment of left ventricular remodeling and function by echo-tissue Doppler imaging after myocardial infarction in streptozotocin-induced diabetic swing, J Am Soc Echocardiogr 22:530, 2009. 56. Frangogiannis NG: Regulation of the inflammatory response in cardiac repair, Circ Res 110:159, 2012. 57. Konstam MA: Patterns of ventricular remodeling after myocardial infarction: Clues toward linkage between mechanism and morbidity, JACC Cardiovasc Imaging 1:592, 2008. 58. Papak J, Kansagara D: Management of hyperglycemia in a hospitalized patient with diabetes mellitus and cardiovascular disease, Am J Cardiol 110(Suppl 9):24B, 2012. 59. Doenst T, Nguyen TD, Abel ED: Cardiac metabolism in heart failure: Implications beyond ATP production, Circ Res 113:709, 2013. 60. Zhao YT, Weng CL, Chen ML, et al: Comparison of glucose-insulin-potassium and insulin-glucose as adjunctive therapy in acute myocardial infarction: A contemporary meta-analysis of randomised controlled trials, Heart 96:1622, 2010. 61. Grossman AN, Opie LH, Beshansky JR, et al: Glucose-insulin-potassium revived: Current status in acute coronary syndromes and the energy-depleted heart, Circulation 127:1040, 2013. 62. Lorgis L, Zeller M, Dentan G, et al: Prognostic value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in elderly people with acute myocardial infarction: Prospective observational study, BMJ 338:b1605, 2009. 63. Waks JW, Scirica BM: Established and novel biomarkers in ST-elevation myocardial infarction, Future Cardiol 7:523, 2011. 64. White HD, Chew DP: Acute myocardial infarction, Lancet 372:570, 2008. 65. Smit JJ, Ottervanger JP, Kolkman JJ, et al: Change of white blood cell count more prognostic important than baseline values after primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction, Thromb Res 122:185, 2008. 66. Dutta P, Courties G, Wei Y, et al: Myocardial infarction accelerates atherosclerosis, Nature 487:325, 2012. Manifestaciones clínicas 51 Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas 10. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al: 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation 127:e362, 2013. 11. Walker DM, West NE, Ray SG: From coronary care unit to acute cardiac care unit: The evolving role of specialist cardiac care, Heart 98:350, 2012. 12. Peterson ED, Roe MT, Chen AY, et al: The NCDR ACTION Registry-GWTG: Transforming contemporary acute myocardial infarction clinical care, Heart 96:1798, 2010. 13. Steg PG, James SK, Atar D, et al: ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, Eur Heart J 33:2569, 2012. 14. Bradley EH, Curry LA, Spatz ES, et al: Hospital strategies for reducing risk-standardized mortality rates in acute myocardial infarction, Ann Intern Med 156:618, 2012. 15. Jernberg T, Johanson P, Held C, et al: Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction, JAMA 305:1677, 2011. 16. Gharacholou SM, Alexander KP, Chen AY, et al: Implications and reasons for the lack of use of reperfusion therapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Findings from the CRUSADE initiative, Am Heart 159:757, 2010. 17. Forman DE, Chen AY, Wiviott SD, et al: Comparison of outcomes in patients aged <75, 75 to 84, and ≥ 85 years with ST-elevation myocardial infarction (from the ACTION Registry-GWTG), Am J Cardiol 106:1382, 2010. 18. Shah P, Najafi AH, Panza JA, Cooper HA: Outcomes and quality of life in patients > or =85 years of age with ST-elevation myocardial infarction, Am J Cardiol 103:170, 2009. 19. Gale CP, Cattle BA, Woolston A, et al: Resolving inequalities in care? Reduced mortality in the elderly after acute coronary syndromes. The Myocardial Ischaemia National Audit Project 2003-2010, Eur Heart J 33:630, 2012. 20. Ruff CT, Giugliano RP, Antman EM, et al: Safety and efficacy of prasugrel compared with clopidogrel in different regions of the world, Int J Cardiol 155:424, 2012. 21. Krumholz HM, Merrill AR, Schone EM, et al: Patterns of hospital performance in acute myocardial infarction and heart failure 30-day mortality and readmission, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2:407, 2009. 22. Berger JS, Elliott L, Gallup D, et al: Sex differences in mortality following acute coronary syndromes, JAMA 302:874, 2009. 67. Bodis J, Boncz I, Kriszbacher I: Permanent stress may be the trigger of an acute myocardial infarction on the first work-day of the week, Int J Cardiol 144:423, 2009. 68. Fleischmann KE, Beckman JA, Buller CE, et al: 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation 120:2123, 2009. 69. Hamer M, Molloy GJ, Stamatakis E: Psychological distress as a risk factor for cardiovascular events: Pathophysiological and behavioral mechanisms, J Am Coll Cardiol 52:2156, 2008. 70. Scirica BM: Prevalence, incidence, and implications of silent myocardial infarctions in patients with diabetes mellitus, Circulation 127:965, 2013. 71. Burgess DC, Hunt D, Li L, et al: Incidence and predictors of silent myocardial infarction in type 2 diabetes and the effect of fenofibrate: An analysis from the Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study, Eur Heart J 31:92, 2010. 72. Chaitman BR, Hardison RM, Adler D, et al: The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes randomized trial of different treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with stable ischemic heart disease: Impact of treatment strategy on cardiac mortality and myocardial infarction, Circulation 120:2529, 2009. 73. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, et al: Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITONTIMI 38): Double-blind, randomised controlled trial, Lancet 373:723, 2009. 74. Morrow DA: Cardiovascular risk prediction in patients with stable and unstable coronary heart disease, Circulation 121:2681, 2010. 75. Dorfman TA, Aqel R: Regional pericarditis: A review of the pericardial manifestations of acute myocardial infarction, Clin Cardiol Mar 32:115, 2009. 76. Morrow DA, Antman EM: Evaluation of high-sensitivity assays for cardiac troponin, Clin Chem 55:5, 2009. 77. Newby LK, Jesse RL, Babb JD, et al: ACCF 2012 expert consensus document on practical clinical considerations in the interpretation of troponin elevations: A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents, J Am Coll Cardiol 60:2427, 2012. 78. Apple FS, Collinson PO: Analytical characteristics of high-sensitivity cardiac troponin assays, Clin Chem 58:54, 2012. 79. Apple FS: A new season for cardiac troponin assays: It’s time to keep a scorecard, Clin Chem 55:1303, 2009. 80. Jaffe AS: The 10 commandments of troponin, with special reference to high sensitivity assays, Heart 97:940, 2011. 81. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al: Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays, N Engl J Med 361:858, 2009. 82. Keller T, Zeller T, Peetz D, et al: Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction, N Engl J Med 361:868, 2009. 83. Bonaca M, Scirica B, Sabatine M, et al: Prospective evaluation of the prognostic implications of improved assay performance with a sensitive assay for cardiac troponin I, J Am Coll Cardiol 55:2118, 2010. 84. Morrow DA, Wiviott SD, White HD, et al: Effect of the Novel Thienopyridine Prasugrel Compared With Clopidogrel on Spontaneous and Procedural Myocardial Infarction in the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-­ Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. An application of the classification system from the universal definition of myocardial infarction, Circulation 119:2758, 2009. 85. Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, et al: National Academy of Clinical Biochemistry laboratory medicine practice guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes, Circulation 115:e356, 2007. 86. Mueller C: Counterpoint: Detection of myocardial infarction—Is it all troponin? Role of new markers, Clin Chem 58:162, 2012. 87. Scirica BM: Acute coronary syndrome: Emerging tools for diagnosis and risk assessment, J Am Coll Cardiol 55:1403, 2010. 88. Barth JH, Jackson BM, Farrin AJ, et al: Change in serum lipids after acute coronary syndromes: Secondary analysis of SPACE ROCKET study data and a comparative literature review, Clin Chem 56:1592, 2010. 89. Pitt B, Loscalzo J,Ycas J, Raichlen JS: Lipid levels after acute coronary syndromes, J Am Coll Cardiol 51:1440, 2008. 90. Arruda-Olson AM, Reeder GS, Bell MR, et al: Neutrophilia predicts death and heart failure after myocardial infarction: A community-based study, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2:656, 2009. 91. Giraldez RR, Sabatine MS, Morrow DA, et al: Baseline hemoglobin concentration and creatinine clearance composite laboratory index improves risk stratification in ST-elevation myocardial infarction, Am Heart J 157:517, 2009. 1093 Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas VII 92. Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, et al: AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: Part VI: Acute ischemia/infarction: A scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee. Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology, Circulation 119:e262, 2009. 93. Wong CK, de la Barra SL, Herbison P: Does ST resolution achieved via different reperfusion strategies (fibrinolysis vs percutaneous coronary intervention) have different prognostic meaning in ST-elevation myocardial infarction? A systematic review, Am Heart J 160:842, 2010. 94. Scirica BM, Morrow DA, Sadowski Z, et al: A strategy of using enoxaparin as adjunctive antithrombin therapy reduces death and recurrent myocardial infarction in patients who achieve early ST-segment resolution after fibrinolytic therapy: The ExTRACT-TIMI 25 ECG study, Eur Heart J 28:2070, 2007. 95. Goldstein JA: Acute right ventricular infarction, Cardiol Clin 30:219, 2012. 96. Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, et al: ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/ SCMR 2011 appropriate use criteria for echocardiography. A report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Critical Care Medicine, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance endorsed by the American College of Chest Physicians, J Am Coll Cardiol 57:1126, 2011. 97. Sadauskiene E, Zakarkaite D, Ryliskyte L, et al: Non-invasive evaluation of myocardial reperfusion by transthoracic Doppler echocardiography and single-photon emission computed tomography in patients with anterior acute myocardial infarction, Cardiovasc Ultrasound 16, 2011. 98. Kim HW, Farzaneh-Far A, Kim RJ: Cardiovascular magnetic resonance in patients with myocardial infarction: Current and emerging applications, J Am Coll Cardiol 55:1, 2009. 99. Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP, et al: ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents, J Am Coll Cardiol 55:2614, 2010. 100. Flachskampf FA, Schmid M, Rost C, et al: Cardiac imaging after myocardial infarction, Eur Heart J 32:272, 2011. 101. Lønborg J, Vejlstrup N, Kelbaek H, et al: Final infarct size measured by cardiovascular magnetic resonance in patients with ST elevation myocardial infarction predicts long-term clinical outcome: An observational study, Eur Heart J Cardiovasc Imaging 14:387, 2013. 102. Silva C, Cacciavillani L, Corbetti F, et al: Natural time course of myocardial infarction at delayed enhancement magnetic resonance, Int J Cardiol 148:e10, 2011. 103. Hendel RC, Berman DS, Di Carli MF, et al: ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging: A report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine, J Am Coll Cardiol 53:2201, 2009. 104. Schuleri KH, George RT, Lardo AC: Assessment of coronary blood flow with computed tomography and magnetic resonance imaging, J Nucl Cardiol 17:582, 2010. 105. Mark DB, Berman DS, Budoff MJ, et al: ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 expert consensus document on coronary computed tomographic angiography: A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents, J Am Coll Cardiol 55:2663, 2010. 1094 Descargado para Christian Caiza ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 22, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
