Unidad Médica de Alta Especialidad No. 2 Guía de Práctica Clínica Escleritis Dra. Alejandra Boniet Martínez Aguiñiga R1 Oftalmología Ciudad Obregón, Sonora, a abril del 2019 Introducción Se define como inflamación de la esclera, que provoca ojo rojo, dolor ocular y puede afectar córnea y úvea adyacentes y amenaza la visión y la integridad del globo ocular. Epidemiología • 1% de la población • Mujeres 2:1 • 20-60 años • Se asocia a enfermedades autoinmunes (AR+++) • 50% enfermedades del tejido conectivo • Asociada a cirugía ocular Complicaciones por escleritis: Adelgazamiento escleral, perforación escleral, ulceración corneal, uveítis anterior, aumento de la presión intraocular, catarata, desprendimiento exudativo de la retina y/o edema del nervio óptico. Complicaciones por tratamiento: catarata, glaucoma. DAÑO VISUAL IMPORTANTE Clasificación Diagnóstico en primer nivel de atención • Búsqueda dirigida e intencionada de signos y síntomas como: • Inflamación escleral con ojo rojo doloroso • Disminución de la agudeza visual • Edema e inyección vascular que afecta la esclera o epiesclera • Color azulado de la esclera (adelgazamiento) • Edema o engrosamiento de la esclera: presencia de nódulos, patrón difuso o sectorial La ausencia de blanqueamiento de los vasos inflamados, posterior a la instilación de fenilefrina al 2.5 o 10% apoyan el diagnóstico de escleritis Laboratorios 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Biometría hemática completa con diferencial Examen general de orina Glucosa Creatinina sérica Reactivos de fase aguda (velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva) Pruebas de funcionamiento hepático Enzima convertidora de angiotensina Anticuerpos fluorecentes de treponema Radiografía de tórax Electrocardiograma Prueba en piel de tuberculina Estudios diagnósticos en sospecha de enfermedad autoinmune. Criterios de referencia a segundo nivel A oftalmología • Baja visual documentada en la exploración • Alteraciones en el fondo de ojo • Falta de respuesta al tratamiento • Datos de escleritis necrotizante, área avascular de la esclera, adelgazamiento escleral (aspecto azuloso u obscuro en el área blanca de la esclera) • Recurrencia del cuadro Envío a medicina interna • Resultados de laboratorio que sugieran enfermedad sistémica • Antecedente de enfermedad inflamatoria sistémica Diagnóstico en segundo nivel • Clínica • Inflamación escleral dolorosa con ojo rojo • Reducción de la visión • Edema e inyección vascular que afecta la esclera o epiesclera • Adelgazamiento escleral • Edema o engrosamiento de la esclera (nódulo, sector o patrón difuso) • Exploración • Agudeza visual • Biomicroscopía del segmento anterior: búsqueda intencionada en la esclera de zonas de dilatación y tortuosidad vascular, zonas avasculares y de adelgazamiento escleral • PIO • Fondoscopía • En caso de sospecha de escleritis posterior: US modo B donde puede ser observada la imagen típica de signo en T. Estudios complementarios en segundo nivel que pueden incluir: FR, anti-CCP, ANA, ANCA-c, ANCAp,, HLA B-27, hemaglutinizacion de treponema palidum, estudio de Quantiferon TB, serología para HSV-1, HSV-2 y VVZ. VDRL, anticuerpos antinucleares fluorescentes (FANA), anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (c-ANCA), antiestreptolina o anticuerpos antiribonucleoproteina Tratamiento Primer nivel de atención Segundo nivel de atención Esteroides tópicos La inyección subconjuntival o subtenoniana de esteroides (escleritis no necrotizante ni infecciosa). 97% mejoraron con una sola aplicación. Los esteroides representan una opción de manejo inicial en escleritis necrotizante y no necrotizante. (40-60 mg/d) (Anti-TNF) Etarncecept Infliximab Adalimumab 2da línea: Terapia inmunomoduladora o Terapia biológica – Cuando no es posible mantener con dosis menores de 10mg de prednisona diarios por mas de 3 meses. 26% Metrotexate, Azatioprina, Ciclofosfamida, Clorambucil, Ciclosporinas Tacrolimus.
