CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO
HOJA DE INFORMACIÓN
Título de la investigación:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Investigador: …………………………………………………………………………………………..
Institución/es Educativa/s donde se realizará el estudio:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nombres y apellidos del participante: ……………………………………………………………………….……………………
Me dirijo a usted para informarle sobre un estudio de investigación, en el que se le invita a
participar. Antes de decidir si participa o no debe conocer y comprender cada uno de los
siguientes apartados. Si durante la lectura tiene alguna duda cuenta con absoluta libertad para
preguntar, ya que estoy a su disposición para aclararle todas sus dudas.
Una vez que haya leído el estudio y si usted desea participar, le ruego que firme la hoja de
consentimiento (al final del documento), de la cual se le entregará una copia firmada y fechada.
Agradecerle de antemano su atención.
Lugar y fecha
_______________________
Nombres y apellidos del investigador
OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
En caso de aceptar participar en el estudio se le solicitará rellenar un cuestionario con preguntas
sobre …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ACLARACIONES

Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria.

En caso de no aceptar participar no habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted.

Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que lo desee.

No recibirá pago por su participación.

En el transcurso del estudio usted podrá solicitar información actualizada sobre el mismo.

Toda la información obtenida en este estudio será mantenida con estricta confidencialidad
por el investigador.

Si considera oportuno participar y así lo desea, deberá firmar el Consentimiento Informado
anexo a este documento, entregarlo, y posteriormente podrá cumplimentar el cuestionario.

Una vez que se hayan analizado los datos, el estudio se redactará y podrá ser enviado para
publicar. En el informe, mediante los datos, no será posible su identificación. Si lo desea
puede solicitar una copia del informe definitivo al investigador. Todos los datos se
archivarán en un lugar seguro.
EJEMPLO 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DEL PARTICIPANTE EN LA ENCUESTA “-------------------------------”
Por la presente acepto participar voluntariamente en la investigación conducida por el
doctorando: ……………………………………………………………………….., de la Universidad César Vallejo, sede
Huaraz,
quien
se
encuentra
abocado
en
la
elaboración
de
su
tesis
titulada:
“………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….” para optar el grado académico de Doctor en Educación.
Tengo
plena
información
de
que
el
objetivo
de
este
estudio
es
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;
asimismo,
se me ha indicado que tendré que responder un cuestionario sobre:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….., cuya
duración es …. minutos, aproximadamente.
Entiendo que la información que yo brinde en este cuestionario tiene el carácter de
estrictamente confidencial y anónimo y no será utilizada sin mi consentimiento para otros fines,
que no sean los de este estudio.
Lugar y fecha
Firma
__________________________________
Nombre/s y apellidos del participante
DNI (En caso de ser mayor de edad)
EJEMPLO 2:
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Título de la investigación:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Investigador/s: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Confirmo que he leído y comprendido la información que se me ha entregado para el estudio
mencionado anteriormente y que mis preguntas han sido respondidas.
He sido informado y he entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o
difundidos con fines científicos conservando el anonimato y la confidencialidad.
Comprendo que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme en cualquier momento.
Expreso mi conformidad en participar en este estudio de investigación.
Lugar y fecha
Firma
_______________________
Nombre/s y apellidos del participante
DNI (En caso de ser mayor de edad)