Transición epidemiológica y demográfica Introducción. La disminución del nivel de la mortalidad en el tiempo está altamente relacionada a los cambios que han ocurrido en las políticas de atención de la salud a la población, debido tanto a los avances de la medicina y farmacología, así como las mejoras en los sistemas de atención de la salud, que han contribuido a elevar las condiciones de salud de importantes sectores de la población, sobre todo de los residentes en las áreas urbanas. Estos cambios se expresan a través del estudio de la transición epidemiológica. Sin embargo, la transición epidemiológica no es un proceso único y aislado que explique los cambios en los niveles de mortalidad, también se produce la transición demográfica, que explica las variaciones del crecimiento natural de la población a través de la mortalidad y la natalidad. Paralelamente se produce el fenómeno de la urbanización y el envejecimiento de la población que genera cambios en la estructura por edad de la población lo que a su vez modifica la estructura por edad de las defunciones donde la proporción de muertes en adultos aumenta considerablemente. Desarrollo La transición demográfica es una teoría que explica el paso de un régimen demográfico preindustrial, presidido por altas tasas de mortalidad y natalidad a otra industrial con un fuerte incremento de la población y, posteriormente, postindustrial con tasas muy bajas de mortalidad y natalidad 1. La transición epidemiológica se refiere a los cambios de frecuencia, magnitud y distribución de las condiciones de salud, expresadas en términos de muerte, enfermedad e invalidez 2. Este término hace pensar en una transformación general de servicios de salud pública o bien por la población, en cambios de hábitos de limpieza y nutrición; en la notificación de enfermedades, con resultados benéficos. Sin embargo, la transición epidemiológica no es un proceso único y aislado que explique los cambios en los niveles de mortalidad, también se produce la transición demográfica, que explica las variaciones del crecimiento natural de la población a través de la mortalidad y la natalidad. Paralelamente se produce el fenómeno de la urbanización y el envejecimiento de la población que genera cambios en la estructura por edad de la población lo que a su vez modifica la estructura por edad de las defunciones donde la proporción de muertes en adultos aumenta considerablemente 3. Transición epidemiológica. En 1971, Abdel R. Omran publicó su artículo Transición epidemiológica, una teoría epidemiológica del cambio poblacional, en el que analizaba la situación europea y concluía que las poblaciones pasan de una etapa donde los niveles de mortalidad son elevados, especialmente por acción de las enfermedades infecciosas, a otra etapa donde la mortalidad se reduce notablemente y las enfermedades degenerativas son la principal causa de muerte. En un principio la teoría caracterizaba tres etapas: La etapa de pestilencia y hambrunas. Caracterizada por mortalidad elevada sujeta a fuertes fluctuaciones, alta fecundidad, esperanza de vida baja y también fluctuante, y crecimiento poblacional determinado más por la reducción de la mortalidad que por el incremento en la fecundidad. Esta etapa se observa en poblaciones en que las hambrunas son comunes y la desnutrición severa; las epidemias son frecuentes, como también son elevados los niveles endémicos de enfermedades parasitarias y carenciales. La mortalidad se concentra en los niños y las mujeres jóvenes, en los primeros, por complejos patológicos en que se destacan la neumonía y la diarrea, y en las segundas, por tuberculosis y fiebres puerperales. La etapa de descenso y desaparición de las pandemias. En esta etapa, que sucede a la anterior, la desnutrición es menor, desaparecen progresivamente las enfermedades transmisibles y predominan los niveles endémicos elevados de enfermedades parasitarias y deficitarias. Los grupos más afectados siguen siendo los niños y las mujeres jóvenes afectados por patologías del período materno-infantil, especialmente de tipo infeccioso. La progresiva reducción de la frecuencia de enfermedades infecciosas implica que aumentan proporcionalmente las enfermedades no infecciosas. Esta etapa presenta tres características: La mortalidad disminuye debido a la reducción y desaparición de las epidemias; aumenta la esperanza de vida; y ocurre crecimiento poblacional debido tanto a la reducción de la mortalidad como a la elevada fecundidad. La etapa de las enfermedades degenerativas y producidas por el hombre. Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer predominan sobre las infecciosas. La morbilidad comienza a eclipsar a la mortalidad como indicadora de salud. Aumenta la 4 prevalencia de enfermedades mentales, adicciones y problemas de contaminación. Esta etapa presenta las siguientes características: la mortalidad continúa descendiendo y se estabiliza en niveles bajos; la esperanza de vida al nacer aumenta y supera los 50 años; y el crecimiento poblacional se hace más dependiente de la fecundidad que de la mortalidad. Para las regiones “no occidentales”, Omran plantea tres estadios: etapa de la peste y las hambrunas, etapa de la desaparición de las pandemias y etapa de la triple carga de la salud, esta última constituida por la persistencia de viejos problemas de salud (enfermedades transmisibles, mortalidad materna, mortalidad infantil, desnutrición, mala calidad del ambiente, pobreza, analfabetismo, etc.), aparición de nuevos problemas de salud (cardiovasculares, cáncer y trastornos metabólicos) y sistemas de salud mal preparados. En las regiones no occidentales, las etapas no son solo más tardías, sino también más prolongadas y aun “incompletas” La transición epidemiológica considera que las variaciones en ritmo e intensidad de la transición obedecen inicialmente a la reducción de la mortalidad y posteriormente a las variaciones en la fecundidad, cuyas variaciones se explican a su vez por tres tipos de factores Determinantes socioeconómicos, políticos y culturales: mejoras nutricionales que siguieron al desarrollo agrícola de fines del siglo XVII, hábitos higiénicos como el baño y el uso de jabón, la ventilación de las viviendas y la disposición de basuras. Determinantes ecológicos: esta categoría de determinantes se refiere a los agentes responsables de las enfermedades, las posibilidades de contagio que ofrece el medio ambiente y la susceptibilidad del hospedero. Determinantes científico-médicos: mejoras en el saneamiento público, vacunación y desarrollo de medidas terapéuticas. Apoyándose en la influencia de estos determinantes, Omran propuso seis modelos explicativos de la transición epidemiológica, ubicando a México en el modelo de transición intermedia: países con niveles de ingreso medio o medio bajo localizados en Latinoamérica. Sus patrones de mortalidad y fecundidad están entre los modelos rápido y lento. Enfrentan los viejos problemas de la malnutrición y los transmisibles, el rápido incremento de las crónicas y la expansión de las emergentes. Transición epidemiológica en México Invariablemente, cuando en México a lo largo del periodo que va de los años cincuenta a los setenta, y una parte importante de la década siguiente, se habla de transición epidemiológica, ello implica hablar de cambios que acontecen en el marco de transformación de las llamadas sociedades modernas En las etapas iniciales de este proceso hay una elevada mortalidad general e infantil, una baja esperanza de vida, alta fecundidad y un predominio de las enfermedades transmisibles como causa de muerte. En el año de 1903 las enfermedades que eran causa de morbilidad y letalidad eran brotes de peste bubónica en Mazatlán, fiebre amarilla y tifo en Veracruz, ciruela, tosferina, difteria y tuberculosis eran las responsables de las elevadas tasas de mortalidad infantil en ese año. Para 1910, a los muertos durante la etapa violenta de la revolución se agregaron fallecimientos por la pandemia de influenza de (1918-1920). Al término de la Revolución Mexicana, la red hospitalaria se encontraba en condiciones deplorables, la desnutrición de los niños una vergüenza nacional, la tuberculosis rampante y la parasitosis intestinal afectaba al 90% de los niños. A partir del 1930, se registraron 17,000 fallecimientos por viruela, y se iniciaron programas para mejorar la situación: los servicios sanitarios coordinados, la incorporación del componente materno-infantil en los centros de salud, y el reforzamiento de la campaña antivariolosa. En las últimas décadas la situación de salud en nuestro país en el comportamiento epidemiológico se ha modificado. En la década de los cincuenta del siglo XX las principales causas de muerte predominaban las enfermedades diarreicas, las neumonías, las enfermedades prevenibles por vacunación y otras como el paludismo (infectocontagiosas). En 1993 aumentaron las enfermedades crónico-degenerativas y los accidentes. Esto se debe primordialmente al impacto de las acciones de prevención, control, eliminación o erradicación de algunos padecimientos, a una mejor calidad de vida, a mejores condiciones socioeconómicas y culturales, entre otras más. Ya a partir de 2009 a la actualidad las principales causas de mortalidad son la diabetes, las enfermedades del corazón, los tumores malignos, y sólo aparece un rubro de infecciosas entre las primeras 10 causas de muerte el de las neumonías e influenza Transición demográfica en México. La transición demográfica alude al paso de altos niveles de natalidad y de mortalidad sin control, a bajos niveles controlados. México ha seguido el patrón típico de este proceso, experimentado un proceso acelerado de transición demográfica. Durante la fase pre transicional es evidente el irregular comportamiento demográfico derivado de la lucha armada de la Revolución Mexicana (1910-1921), provocando incluso que el número de habitantes del país se redujera de 16.2 millones en 1912 a 16.0 en 1921. Una vez restaurada la paz, comenzó la primera fase que se ubica a partir de los años 30 con el inicio del descenso de la mortalidad, que junto con la persistencia de elevados niveles de natalidad, trajo consigo un periodo caracterizado por un elevado crecimiento demográfico. En esta etapa se observó, incluso, un ligero incremento de la natalidad, como resultado de mejores condiciones de salud. Posteriormente la natalidad también disminuyó notablemente, lo que aminoró el crecimiento demográfico. La segunda fase puede ubicarse a partir de 1970, cuando el descenso de la fecundidad se acentuó, habiendo empezado en los años sesenta. Para esta fase la natalidad se ubicó en 46 nacimientos por cada mil habitantes. La tercera etapa del proceso —cuando los niveles de natalidad y mortalidad convergen— tendrá lugar durante la primera mitad del presente siglo. Para el año 2000 este indicador descendió a 21 nacimientos. La fecundidad de las mujeres mexicanas disminuyó de 7.0 a 2.4 hijos por mujer en promedio, en el mismo periodo. En las últimas tres décadas este incremento se caracterizó por disminución del porcentaje de menores de cinco años y aumento en la proporción de adultos y adultos mayores. Uno de los factores más significativos para la reducción del crecimiento demográfico fue el uso extenso de la anticoncepción, que produjo uno de los cambios más significativos en el país. El inicio del proceso de envejecimiento demográfico es parte de este proceso. La mortalidad general en México descendió casi diez veces durante el siglo XX. Estos cambios en la mortalidad se ha acompañado de una modificación de sus causas, configurando una transición epidemiológica caracterizada por disminución de enfermedades transmisibles y en incremento de las enfermedades crónicas degenerativa. De acuerdo con cifras oficiales en 1930, la esperanza de vida para las mujeres era de 35 años y los hombres de 33; para 2010 ésta es a 78 y 73 años. Este cambio demográfico ha condicionado un cambio en la pirámide poblacional del país que se estima pase de tener una base ancha en 1930 a una forma con predominio en edades mayores en 2030 Bono demográfico El concepto de bono (o dividendo) demográfico fue acuñado por el economista y demógrafo David Bloom de la Universidad de Harvard para llamar la atención sobre la oportunidad de crecimiento económico que se presenta en un país cuando se producen cambios en la composición etaria de la población (pirámide poblacional) asociados a reducciones continuas y sostenidas de la fecundidad. El bono demográfico puede entenderse como los beneficios económicos que se derivan de un cambio demográfico en la población de un país. Estos beneficios pueden acumular a nivel de la sociedad y a nivel individual. Así, el dividendo puede resultar en aumentos de los niveles de vida, oportunidades de mayores ingresos para las personas, mayores niveles de consumo, mayores ahorros e inversiones, y mayores posibilidades para que un país tenga una fuerza de trabajo más productiva que conduzca a mayores niveles de crecimiento económico. Es decir, un incremento en la proporción de personas en edad de trabajar en una población puede crear una ventana de oportunidades (denominada ventana demográfica) para mejorar las condiciones económicas y sociales de un país. Sin embargo, existen dos limitaciones para el aprovechamiento del bono demográfico. Primero, es una situación extraordinaria que dura poco tiempo. Es decir, esta ventana de oportunidad consiste en un periodo de tiempo relativamente corto que puede durar entre 30 y 40 años, en el que la proporción de la población en edad de trabajar es particularmente predominante, en general por encima del 60 por ciento. El inicio y duración de esta ventana depende básicamente de las características que tiene el proceso de descenso de la fecundidad en cada país. Segundo, el bono demográfico no se traduce en crecimiento económico y mejores condiciones de vida para la población de manera automática. Si bien las presiones de la población disminuyen para todos cuando la fecundidad se reduce, sólo algunos países son capaces de tomar ventaja de esta situación Evolución de la pirámide poblacional. La estructura por edades de 1970, con una base muy amplia y una cúspide angosta, da cuenta del predominio de la población infantil que caracterizó la época de alta fecundidad. En aquel año, cerca de 50 por ciento de la población tenía menos de quince años de edad. En el año 2000 se presenta una pirámide abultada en el centro que refleja el aumento en el número de personas en edades jóvenes y laborales, así como con una base más estrecha, que es el resultado de la disminución en la proporción de niños de 0 a 4 años de edad. En 2000, sólo una tercera parte de la población tenía menos de 15 años de edad y cerca de 60 por ciento tenía entre 15 y 59 años. La evolución previsible de la fecundidad y de la mortalidad permiten anticipar que la base de la pirámide continuará reduciéndose, por lo que la población infantil tendrá menor peso relativo y será menos numerosa. Las cuantiosas generaciones que nacieron en la época de alta fecundidad (1960-1980) comenzarán a engrosar la parte superior de la pirámide conforme alcancen la edad de 60 años. Esto producirá notorios cambios en la forma de la pirámide, que será cada vez más amplia en su cúspide y más estrecha en su base. El proceso de envejecimiento demográfico de México no es reversible, pues los adultos mayores de mañana ya nacieron. Las generaciones más numerosas, las nacidas entre 1960 y 1980, ingresarán al grupo de 60 años y más a partir de 2020. Esto se refleja en el aumento de las proporciones de adultos mayores en las próximas décadas. En 2000 la proporción de adultos mayores fue de alrededor de 7.0 por ciento. Se estima que este porcentaje se incremente a 12.5 por ciento en 2020 y a 28.0 por ciento en 2050.
